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Question mise jour le 31 octobre 2011

institut

la

ConfrenCe

H i p p o C r at e

www.laconferencehippocrate.com

la Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

pHarMaColoGie
raniMation - urGenCes
Thrapeutiques antalgiques,
mdicamenteuses
et non mdicamenteuses
I-6-66

Dr Cline ROUSSEL
Interne
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos
tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et
plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de
la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque
spcialit mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des
tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate


Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Thr apeu tique s antalgi ques , m d icament eu ses et n on m dicamen teuses

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thrapeutiques antalgiques,
mdicamenteuses
et non mdicamenteuses

Objectifs :
Argumenter la stratgie de prise en charge globale dune douleur
aigu ou chronique chez ladulte.
Prescrire les thrapeutiques antalgiques mdicamenteuses (P).et
non mdicamenteuses
Evaluer lefficacit dun traitement antalgique

A - THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE
1. Classification OMS
LOMS a propos une classification en trois paliers ou niveaux, hirarchisant les antalgiques
en fonction de leur efficacit :
Le niveau 1 correspond aux analgsiques non morphiniques aussi appels antalgiques
priphriques ( tort tant donn laction centrale de certains AINS). Ils sont indiqus dans
les douleurs lgres modres.
Le niveau 2 correspond aux agonistes morphiniques faibles (ainsi nomms en raison de leur
faible affinit pour les rcepteurs morphiniques). Ils sont parfois associs des antalgiques
de niveau 1 notamment pour la codine en raison de la synergie daction. Ils sont indiqus
pour des douleurs modres non calmes par des antalgiques de niveau 1, et des douleurs
intenses.
Le niveau 3 correspond aux agonistes morphiniques forts regroupant les agonistes purs
(morphine, pthidine), les agonistes partiels (buprnorphine), et les agonistes-antagonistes
(pentazocine et nalbuphine). Le niveau 3a correspond ladministration par voie orale et le
niveau 3b ladministration parentrale. Leur prescription est contrle (liste des stupfiants,
ordonnance scurise).
l Les niveaux 1 et 2 sont limits par une dose plafond. Au-del les effets antalgiques augmentent
peu linverse des effets secondaires.
l Sauf en cas de douleur trs intense pouvant justifier de lutilisation demble de morphine,
on dbutera un traitement antalgique par ladministration dun antalgique de niveau 1 aux
doses prconises. Le passage dun niveau lautre se fera en fonction de lvolution du
symptme. Afin dobtenir le meilleur schma thrapeutique, on veillera ne pas oublier
ladministration ventuelle de co-antalgiques et le traitement tiologique. Si le patient est
l

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insuffisamment soulag, on vrifiera le respect de lintervalle entre les prises, le bon dosage
du mdicament, la compliance du patient et ventuellement on sassurera de la prise en charge
psychologique. Enfin si un patient est intolrant ou rsistant la morphine, il ne faudra pas
hsiter raliser une rotation des opiacs en saidant des tableaux dquivalence. Il arrive
que certains patients soient rceptifs une partie seulement des opiacs.

2. Antalgiques de niveau 1
a) Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et laspirine
Les AINS sont trs utiliss dans les douleurs de type rhumatologiques, et en automdication.
Ils ont des proprits anti-inflammatoires, anti-pyrtiques et antalgiques par leur action antiprostaglandine par inhibition des cyclo-oxygnases (COX 1 et 2) et sur la lipo-oxygnase, de
faon dfinitive pour laspirine et rversible pour les AINS. En plus de ce mode daction
priphrique, les AINS ont un effet central. Tous les AINS prsentent des contre-indications
communes de type maladie hmorragique (antcdents dulcre gastro-duodnal, gastrite),
chirurgie hmorragique, chirurgie intra-crnienne, processus infectieux volutif, insuffisance
rnale, hypovolmie, grossesse, allergie et des effets indsirables potentiels : hmorragique,
allergique et aggravation de la fonction rnale. Le tableau 1 rsume les proprits des
principaux AINS utiliss, avec un exemple par famille.
Voir tableau en pages 4 et 5
b) Le paractamol
Cest un antalgique priphrique et antipyrtique sans proprit anti-inflammatoire. Il agit
de faon synergique avec les antalgiques de niveau 2 et 3. La posologie est variable: entre
500-1000 mg, 3 4 fois par jour en fonction de lintensit douloureuse et au maximum 4g/j.
En cas dinsuffisance rnale svre (Cl < 10ml/min), la posologie unitaire doit tre rduite
de moiti et lintervalle entre deux prises largie 8h. Contrairement aux AINS, il est
utilisable chez la femme enceinte. Son utilisation sera plus prudente en cas dintoxication
thylique chronique et contre indique chez linsuffisant hpatique et lallergique. On
rappelle que la dose toxique chez ladulte est de 10g en une prise, mais quelle est abaisse
5g en cas de dysfonctionnement hpatique. Les effets secondaires sont rares, et sont
essentiellement lis un surdosage (atteinte hpatique cytolytique, atteinte rnale type de
nphrite interstitielle).

3. Antalgiques de niveau 2
a) La codine
Il sagit dun driv alcalode de lopium dont leffet antalgique est 10 15 fois moins fort
que celui de la morphine, de mme que ses effets secondaires. Aux doses utilises, les effets
toxicomanognes et dpresseurs respiratoires sont faibles. Les autres effets secondaires
possibles sont la somnolence, la constipation, les nauses-vomissements et le bronchospasme.
Elle peut tre utilise seule sous forme de dihydrocodine (Dicodin60 LP 1cp toutes les
12h) ou en association notamment avec le paractamol (Codoliprane, Efferalgan codin).
En cas dassociation paractamol (300-600mg) / codine (8-50mg), la posologie est d1-2cp
toutes les 8h, conduisant habituellement la prescription de 3g/j de paractamol et 150180mg/j de codine. Il faut alors prvenir le patient ou sassurer quil ne consomme pas de
paractamol (Doliprane) en plus. Les effets secondaires et les contre-indications de chaque
constituant sajoutent dans le cas dassociation. La codine est contre-indique en cas
dinsuffisance respiratoire, dallergie, dasthme, dinsuffisance hpatique ou rnale svre, de
patient dj trait par un agoniste-antagoniste.
b) Le dextropropoxyfne
Driv de la mthadone, sa commercialisation a t arrte en mars 2011. Il pouvait tre
utilis en association avec le paractamol (Di-Antalvic) ou la cafine (Propofan).
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l

Inducteur enzymatique
(interactions
mdicamenteuses)
l Digestifs (nause, ulcre, )
l Hmatologiques: aplasie
l Cutans: rash voire sd de
Lyell
l Rnaux (oligurie, protinurie,
nphropathie aigu)
l Hypersensibilit cutane,
respiratoire, hpatique

Anti-inflammatoire puissant dont


l'utilisation doit tre restreinte
certaines maladies inflammatoires
chroniques comme la
spondylarthrite ankylosante
l Antalgique/antipyrtique

Driv pyrazol:
Phnylbutazone
(Butazolidine 100 ou
suppositoires 250)

Digestifs (nause, ulcre,


hmorragie,)
l Allergique (hypersensiblit,
dme de Quincke)
l Hmorragique
l Hyperuricmiant faible dose
l

Digestifs (nause, douleur,


ulcre, pancratite,)
l Neurologiques (cphales,
confusion, hallucination,
vertiges, dpression, troubles
visuels)
l Cutans (rash, prurit)

A forte dose: anti-inflammatoire


A dose intermdiaire :
Analgsique et antipyrtique<
l A faible dose: anti-aggrgant
plaquettaire

Effets secondaires principaux

Anti-inflammatoire principalement
Antalgique
l Antipyrtique
l Inhibiteur de courte dure des
fonctions plaquettaires

Salicyl :
Aspirine
(Aspirine 500)

Proprits

Driv indnique:
Indomtacine
(Indocid 25 ou 75)

Type

Les AINS

Au cours des repas


Si antcdent d'ulcre, en
association avec un antiscrtoire
l Augmentation de la dose par
palier pour amliorer la
tolrance
l 50-200mg/j
Au cours des repas
Si antcdent d'ulcre, en
association avec un antiscrtoire
l 200mg x 2-3/j
l ne pas dpasser 600mg/j
l

Forte dose: 3-5g/j


Intermdiaire: 1-3g/j
l Faible dose: 100-300mg/j
l

Posologie

Rectite hmorragique pour


la forme suppositoire

Intervention chirurgicale
programme dans les 10j

LED, syndrome de Sjgren


Affections thyrodiennes
l Rectite hmorragique pour
la forme suppositoire
l

contre-indications*

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Anti-inflammatoire
Antalgique/antipyrtique
l Inhibiteur de courte dure des
fonctions plaquettaires
l Son utilisation doit tre restreinte
certaines maladies inflammatoires
chroniques comme la
spondylarthrite ankylosante

Fnamate :
acide niflumique
(Nifluril 250)

Digestifs
Cutans (rash, Lyell)
l Neurologiques (cphales,
vertiges)

Digestifs
Cutans (rash, lyell)
l Hypersensibilit cutane,
respiratoire
l Neurologiques (cphales,
vertiges)
l

Au cours des repas


Si antcdent d'ulcre,
n association avec un antiscrtoire
l Ibuprofne: 200mg x 1-4/j

Au cours des repas


Si antcdent d'ulcre, en
association avec un antiscrtoire
l 250mg x 3-4/j
l

LED

les femmes enceintes ou allaitant, l'allergie, les antcdents d'asthme dclench par la prise d'un AINS et l'ulcre gastro-duodnal volutif.

* Contre-indications du produit en plus des contre-indications pour la classe que sont l'insuffisance hpatique ou rnale svre, l'insuffisance cardiaque non contrle,

Anti-inflammatoire moins puissant


que les prcdents (mais mieux
tolr)
l Antalgique/antipyrtique
l Inhibiteur de courte dure des
fonctions plaquettaires

Driv propionique :
ibuprofne
(Advil 200) ou
ktoprofne
(Profnid)

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c) Le tramadol (Contramal ou Topalgic 100, 150 ou 200mg)


Analgsique opiode agoniste pur non slectif avec une affinit plus forte pour le rcepteur
mu (). Sa puissance est 6 10 fois moindre que celle de la morphine. Il a aussi une action
sur la libration de la srotonine et sur linhibition de la recapture neuronale de la
noradrnaline intervenant dans la rgulation des phnomnes douloureux. Le tramadol a
moins deffets dpresseurs respiratoires et digestifs que la morphine. Les effets secondaires
les plus frquents sont les nauses-vomissements et les vertiges chez prs de 10% des patients.
De faon plus rare on peut retrouver des cphales, des effets cardiovasculaires, des sueurs,
une somnolence. Les contre-indications sont la grossesse, lallaitement,
lallergie/hypersensibilit, les patients traits par IMAO, linsuffisance respiratoire svre,
linsuffisance hpatocellulaire grave, lpilepsie non contrle, lge < 15 ans. Les prcautions
demploi sont linsuffisance rnale, insuffisance hpatocellulaire, lpilepsie, lhypertension
intra-crnienne (HTIC) les toxicomanes en cours de sevrage, lintoxication aigu par lalcool
ou les hypnotiques. Le traitement sera initi la dose de 100mg matin et soir puis augment
en fonction de lintensit douloureuse avec un maximum de 800mg/j en 3-4 prises par jour.
Le tramadol peut tre associ au paractamol (Ixprim (325mg/37,5mg) et Zaldiar).

4. Antalgiques de niveau 3
l

Les opiodes forts agissent par lintermdiaire de 5 rcepteurs (mu, delta, eta, kappa et sigma).
En fonction des rcepteurs sur lesquels ils agissent, on distingue trois catgories: les agonistes
purs, les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes (ou agonistes mixtes), qui vont
dterminer le soulagement des douleurs intenses mais galement les effets indsirables de
chacun des mdicaments opiodes. Il existe une catgorie supplmentaire: les antagonistes
purs.

a) Les agonistes purs


La morphine :
* Cest un driv alcalode de lopium. Elle agit dans les douleurs aigus et chroniques, de
faon plus importante sur les douleurs par excs de nociception que sur les douleurs
neuropathiques. Elle peut tre utilise par voie orale, parentrale (IV, SC, IM), rachidienne
et pridurale.
* Les effets secondaires sont nombreux, mais pour la plupart ils peuvent tre prvenus par
une juste prescription ou par ladministration de mdicaments dassociation :
u La dpression respiratoire, effet secondaire constant, dose-dpendant, pouvant aller
jusqu larrt respiratoire. La surveillance du score de respiration (frquence respiratoire
> 10/min et rgularit de la respiration) est donc primordiale et obligatoire. Et il faut
viter lassociation avec dautres mdicaments dpresseurs respiratoires.
u Effets neurologiques: Lapparition dune somnolence est trs frquente. Il faut surveiller
le score de sdation. Par ailleurs, certains patients dveloppent des phnomnes
hallucinatoires pouvant ncessiter lintroduction dhalopridol (Haldol) petites
doses, voire larrt du traitement. Il faudra toujours rechercher une autre tiologie.
u Effets digestifs: la morphine induit une constipation par diminution du pristaltisme,
qui pourra tre prvenue par ladministration systmatique de laxatifs. En dbut de
traitement, certains patients prsentent des nauses-vomissements, facilement calmes
par les anti-nauseux classiques. Elles disparaissent gnralement en quelques jours.
u Effets urinaires: la morphine augmente la tonicit des sphincters, donc chez certains
patients prsentant le plus souvent un facteur prdisposant (adnome de la prostate,
stnose urthrale), il faut surveiller labsence de survenue dun globe vsical.
u Autres : le prurit.
u Le surdosage: il se traduit par une somnolence pouvant aller jusquau coma, une
dpression respiratoire, une hypotension et un myosis. Son traitement repose sur
ladministration dun antidote, la naloxone (Narcan).
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u Le syndrome de sevrage: il survient dans les heures aprs larrt brutal dun traitement

au long court, en cas dadministration dun antagoniste ou dun agoniste-antagoniste. Il


peut tre soulag par la clonidine et les neuroleptiques ou la rintroduction de la
morphine, si le traitement a t arrt par erreur.
* La morphine se justifie demble en cas de douleur aigu trs intense (post-opratoire,
infarctus du myocarde...) ou en cas de douleur chronique rsistant aux antalgiques de
niveau 2 bonne dose. Elle existe sous deux formes, le chlorhydrate de morphine injectable
ou administrable per os (Actisknan ou Svrdol) daction rapide et le sulfate de
morphine forme orale libration prolonge (Moscontin ou Sknan LP 10, 30, 60 ou
100). Enfin il existe une forme libration trs prolonge, le Kapanol (20, 50, 100), dont
la dure daction est de 24h.
* En cas de douleur aigu trs intense, la titration morphinique consiste administrer au
patient 1mg par 1mg de morphine, avec valuation de la rponse toutes les 5 10mn jusqu
soulagement du patient (EVA < 4) puis relais par une autre voie (SC par exemple).
* Lanalgsie contrle par le patient (PCA) consiste en lauto-administration de bolus (doses
unitaires IV) de morphine par le patient. Cette technique est particulirement adapte en
post opratoire de chirurgie douloureuse et ncessite une bonne comprhension du patient.
Elle comporte des contre-indications lies la technique (refus, difficult de
comprhension du patient) et la morphine (insuffisant respiratoire, syndrome dapne
du sommeil, etc.). La dose par bolus, la dose maximale sur 4 heures et la priode
dinterdiction (dure minimum entre 2 bolus) auront t rgls au pralable par le
mdecin.
* En cas de douleur chronique ncessitant un morphinique chez un patient naf (cest-dire ne recevant pas dautre morphinique), on se basera sur une dose initiale de 1mg/kg
(0,5 si patient g ou fragile) en 2 prises par jour de morphine PO. En cas de douleur
persistante, le patient recevra des interdoses quivalentes 1/6 de la dose toutes les 4h,
voire plus souvent sous contrle mdical en labsence damlioration. La dose du jour
suivant sera gale la dose de fond reue plus les interdoses; pour un adulte de 60kg, on
dbutera la dose de 30mgx2/j de sulfate de morphine PO (ou 20mg/j de chlorhydrate IV).
Les interdoses PO seront de 10mg toutes les 4h (3-5mg en IV). Si le sujet consomme 4
interdoses, la dose administre PO le lendemain sera 60 + (10x4)=100mg soit 50mgx2 et
ainsi de suite jusqu obtenir la dose la plus efficace sans effet indsirable. On noubliera
pas de prvenir les effets secondaires les plus frquents par ladministration concomitante
dun laxatif et au dbut dun anti-nauseux. Aprs quilibration du traitement de fond, on
veillera laisser au patient la possibilit de prendre des interdoses en cas de recrudescence
de la douleur, spontane ou prvisible (augmentation de lactivit, soin). Linterdose sera
l aussi environ 1/6 de la dose de fond.
Le fentanyl :
* Cest un morphinomimtique de synthse 100 fois plus puissant que la morphine lors
dune utilisation intraveineuse (rserv lanesthsie). En cas de douleurs chroniques
ncessitant un antalgique de niveau 3, la forme transdermique en patch (Durogsic25,
50, 75, 100 mg) pourra tre propose, si la douleur est stable et le patient quilibr. Le
patch doit tre pos selon des recommandations rigoureuses : sur une peau saine et sche,
sans poils ni plis. Aprs pose, le patch met environ 12h avant dtre actif, puis doit tre
chang tous les trois jours. Il faut se mfier de la fivre qui augmente le passage du fentanyl.
Lors de larrt de la forme en patch il faut 17h pour que le fentanyl ne fasse plus effet. Son
mtabolisme est hpatique et son limination rnale. Les effets secondaires sont peu prs
les mmes que pour la morphine, avec un peu moins deffets digestifs. En cas de pics
douloureux ponctuels, on pourra utiliser de la morphine libration immdiate ou le
fentanyl sous forme dapplicateur buccal (Actiq 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 g), pour
lequel la dose efficace nest pas en fonction de la dose de morphine de fond, il faudra donc
titrer le patient en commenant par la dose la plus faible.
Lhydromorphone (Sophidone 4, 8, 16, 24 mg) :
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* Cest un agoniste slectif des rcepteurs mu. Les effets pharmacologiques sont peu
diffrents de ceux de la morphine. Lhydromorphone est 7,5 fois plus puissante que la
morphine par voie orale. Elle est indique en cas de rsistance ou dintolrance la
morphine. Les effets secondaires sont les mmes que pour la morphine surtout en dbut
de traitement. La somnolence, la confusion, les nauses/vomissements sont transitoires.
Leur persistance doit faire rechercher une autre cause. La dose initiale sera choisie en
fonction de la dernire dose de morphine et de lintensit de la douleur, sachant que 30mg
de morphine per os correspond 4mg dhydromorphone.
Loxycodone (Oxycontin LP 5, 10, 20, 40, 80, 120 mg ; Oxynorm LI 5, 10, 20 mg existe
en orodispersible) :
* Cest un analgsique opiode agoniste pur. De mme que lhydromorphone, loxycodone
est un peu mieux tolre que la morphine. On retrouve cependant sensiblement les mmes
effets secondaires. Son mtabolisme est hpatique do lintrt en cas dinsuffisance
rnale. En labsence de traitement pralable par la morphine, on dbutera par la dose la
plus faible, sinon on adaptera les doses en fonction de lquivalence: 10mg doxycodone
correspondent 20mg de morphine orale.
b) Les agonistes partiels
La buprnorphine (Temgsic) est plus puissante que la morphine mais compte tenu de son
caractre partiel, lefficacit thrapeutique relle est moins importante. Les effets secondaires
sont similaires ceux de la morphine, sauf en cas de surdosage o la naloxone est peu efficace
car la liaison rcepteur mu et buprnorphine est trs forte. Le Temgsic se prsente sous
forme de comprims sub-linguaux 0,2mg. La dure daction est de 8 12h. Pour mmoire
il existe une deuxime forme de buprnorphine, un dosage plus fort, le Subutex dont
lusage est destin au sevrage des toxicomanes. Il devra tre arrt 8h avant ladministration
dun agoniste pur.
c) Les agonistes-antagonistes
Ils sont ainsi nomms car ils sont la fois agonistes des rcepteurs kappa et antagonistes des
rcepteurs mu. Ceci implique donc la ncessit de maintenir un intervalle libre entre la
dernire dose dun agoniste-antagoniste et la premire dose dun agoniste pur en cas de
modification thrapeutique en raison du risque de comptition. Dans cette catgorie on
trouve la pentazocine (Fortal) et la nalbuphine (Nalbuphine, anciennement Nubain).
Ces deux produits ont une dure daction courte et ne peuvent donc tre utiliss que pour la
prise en charge de la douleur aigu, notamment post-opratoire. Leurs effets indsirables
sont les mmes que ceux des agonistes. La nalbuphine est galement lopiac le plus utilis
chez lenfant, la dose de 0,2mg/kg toutes les 4-6h IV ou SC. Chez ladulte on utilisera 10
20mg en injection IM, IV ou SC, renouveler toutes les 4-6h. Elle est contre-indique en cas
dhypersensibilit aux opiacs ou en cas de douleur abdominale non diagnostique. La
pentazocine a t retire du march.
d) Les antagonistes purs
La naloxone (Narcan) :
* Cest un antagoniste pur comptitif des opiacs. Elle est utilise en cas de surdosage avec
dpression respiratoire (sauf pour la buprnorphine par manque defficacit). On dbutera
par une injection de 0,4mg IV puis 0,1mg IV jusqu rcupration dune ventilation
efficace. Elle peut aussi tre utilise vise diagnostique en cas de coma toxique. Elle est
sans effet sur les dpressions respiratoires dorigine autre que opiace.
La naltrexone (Nalorex) :
* Forme orale de longue dure daction, elle est utilise en prvention des rechutes chez le
toxicomane.
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e) Tableau dquivalences
Morphine
IV/24h
interdose

Morphine
IV
interdose

morPhine
SC
forme LP

Morphine
PO
interdose

Morphine
PO

Durogsic Oxycontin Sophidone


(/72h)

20mg

3-5mg x 6

5mg x 6

30mg x 2

10mg x 6

30mg

5mg x 6

40-50mgx2

15mg x 6

40mg

5-10mgx6

10mg x 6

60mg x 2

20mg x 6

50g/h

30mg x 2

8mg x 2

60mg

10mg x 6

15mg x 6

90mg x 2

30mg x 6

75g/h

40-50mgx2

12mg x 2

25g/h

10-20mgx2

4mg x 2

20mg x 2

(La dose de morphine PO par jour correspond 3 fois la dose IV, 2 fois la dose SC, 2 fois la dose
doxycodone, et 7,5 fois la dose dhydromorphone)
f) Rgles de prescription
Les opiodes sont soumis une rglementation spcifique: la prescription doit tre faite sur
une ordonnance scurise (arrt du 31 mars 1999), o figurent les noms, prnom, ge du
patient, la date, le nom du mdecin et son numro dordre, ainsi que le nombre de produits
prescrits et le dosage crit en toutes lettres. En cas de renouvellement dordonnance, avec
modification de la dose, la mention ordonnance de chevauchement avec lordonnance du
date de lordonnance prcdente devra figurer afin de permettre une bonne
comptabilisation des comprims par le pharmacien. En cas de prise en charge 100 %, la
mention ALD 30 devra galement figurer sur lordonnance. Enfin ces produits sont soumis
la rgle des 7 jours :
* Morphine injectable : prescription limite 7 jours.
* Morphine injectable pour systmes actifs de perfusion : 28 jours.
* Sulfate de morphine (PO) : 28 jours.
* Oxycodone : 28 jours.
* Hydromorphone : 28 jours.
* Fentanyl (patch) : 28 jours, dlivrance limite 14 jours.
* Fentanyl (applicateur buccal) : 28 jours, dlivrance limite 7 jours.

5. Co-antalgiques
l

Ils peuvent savrer utiles pour certaines douleurs mal calmes par les antalgiques classiques,
ou calmes par des doses importantes avec effets secondaires peu supportables.

a) Les antidpresseurs
Ils sont utiles dans les douleurs neuropathiques. Leffet antalgique existe plus rapidement et
des doses plus faibles que pour leffet antidpresseur. Ils sont aussi efficaces dans les
migraines, les algies faciales et la fibromyalgie. Les antidpresseurs tricycliques (amitriptyline
(Laroxyl), clomipramine (Anafranil), imipramine (Tofranyl)) sont les plus utiliss
des doses comprises entre 75 et 100mg/j. Les prcautions seront les mmes que pour
linstauration dun traitement antidpresseur. Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine
et de la noradrnaline ont montr une efficacit sur les douleurs neuropathique (ex:
paroxtine (Deroxat), Venlafaxine (Effexor), Duloxtine (Cymbalta)).
b) Les antipileptiques
Ils ont montr leur efficacit dans la composante fulgurante des douleurs neuropathiques
pour la gabapentine (Neurontin), la prgabaline (Lyrica), la carbamazpine (Tgrtol)
ou particulirement dans la nvralgie du trijumeau pour la carbamazpine (Tgrtol) ou
la lamotrigine (Lamictal).
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Comme pour les antidpresseurs, leur introduction doit tre ralise doses faibles et
progressivement croissantes. Leur dlai daction est retard, de lordre de 7 15 jours. Les
principaux effets indsirables sont la somnolence, les vertiges, les nauses, la scheresse
buccale, la prise de poids.
c) Les corticodes
Par leur proprit anti-inflammatoire importante, ils peuvent tre utiliss en traitement
continu dune douleur inflammatoire de type rhumatismale, ou dune douleur inflammatoire
aigu en labsence de pousse infectieuse. Ils peuvent tre utiliss localement en topique,
injection intra-articulaire ou par voie gnrale. Chez le patient cancreux, avec atteinte
mtastatique osseuse ou hpatique douloureuse, ils peuvent aider diminuer rapidement les
phnomnes douloureux les premiers jours. De mme en cas de cphales lies une
hypertension intracrnienne tumorale, ils permettent une diminution du phnomne algique
par diminution de ldme. Dans cette situation, on dbutera la dose de 1-2mg/kg puis on
diminuera progressivement en fonction des symptmes.
d) Autres
La ktamine (Ktalar) :
* Cest un bloquant canalaire des rcepteurs NMDA. Elle est utilise comme co-analgsique
le plus souvent avec la morphine afin de permettre une diminution de la consommation
en opiac lorsque les patients ont une stimulation douloureuse chronique avec hyperalgsie
centrale.
Les antispasmodiques :
* Il en existe deux sortes, les antispamodiques musculotropes agissant directement sur les
fibres musculaires lisses (phloroglucinol Spasfon 1-2cp trois fois par jour, trimbutine
Dbridat 1cpx3/j) ou les antispasmodiques anticholinergiques (dihexyvrine
Spasmodex 1-2cp trois fois/j). Ces mdicaments sont utiliss dans les douleurs
spasmodiques digestives, utrines, urinaires et dans les coliques hpatiques ou
nphrtiques. On se mfiera du risque de glaucome par fermeture de langle et de rtention
urinaire en cas dutilisation dantispasmodiques anticholinergiques. Le timonium
(Viscralgine), antispasmodique mixte (musculotrope et anticholinergique faible), a t
retir du march.
Les myorelaxants :
* Ils permettent de diminuer les douleurs lies des contractures musculaires rflexes en
diminuant les rflexes mdullaires polysynaptiques leur origine. En dehors dune
somnolence possible, ils ont peu deffets secondaires. Les plus utiliss sont le ttrazpam
(Myolastan 50mg le soir) ou la mphnsine (Dcontractyl 500 1-2cp trois fois par jour)
Les anxiolytiques :
* Ils nont pas dactivit analgsique mais peuvent avoir un effet bnfique indirect dans le
traitement de certaines douleurs rebelles aux traitements prcdemment entrepris, ou dans
les cphales de tension.
Les anesthsiques locaux :
* Ils entrainent un blocage rversible de la conduction nerveuse (lidocaine (Xylocaine),
ropivacane (Naropeine), bupivacaine (Marcane) et peuvent sintgrer dans le cadre
danesthsie locorgionale primdullaire (pridurale, rachianesthsie) ou priphrique
(blocs des membres). Ils peuvent casser le cercle vicieux de la douleur auto-entretenue.

B - THERAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES


1. Chirurgie
l

En cas de nvrome par exemple, une reprise chirurgicale de la zone concerne peut tre
envisage. Il existe diffrentes techniques, telles que la rsection simple du nvrome, ou des
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techniques denfouissement du lambeau ou dencapuchonnement nerveux distal.


l Les autres techniques font appel la neurochirurgie en vue de traiter des douleurs par excs
de nociception: thermocoagulation du ganglion de Gasser dans la nvralgie du trijumeau par
exemple, ou dautres petites fibres nociceptives dans les algies faciales quelle que soit lorigine.
Cette technique est surtout efficace pour les nerfs crniens et peu pour les nerfs priphriques.
Au niveau mdullaire on peut raliser une drezotomie afin de dtruire slectivement les petites
fibres nociceptives. Les indications sont trs limites et se posent en milieu spcialis. Enfin
la cordotomie antrolatrale uni ou bilatrale permet dobtenir un effet antalgique pouvant
durer entre 6 et 12 mois.

2. Neurostimulation
l

Ralise grce des lectrodes gnrant un courant de faible intensit, il en existe deux sortes:
La neurostimulation transcutane qui a pour but de renforcer le gate-controle des grosses
fibres. Elle est utilise dans les douleurs chroniques de dsaffrentation.
La neurostimulation mdullaire qui permet de renforcer laction inhibitrice des voies
cordonales postrieures. Les lectrodes sont positionnes en sous-cutan. Cette technique
est utilise dans les douleurs chroniques de dsaffrentation en cas dchec de la stimulation
transcutane.

3. Kinsithrapie
l

Elle peut permettre de diminuer la douleur par la diminution des contraintes locales :
Rtablir des postures inadquates par exemple dans le cas des douleurs articulaires ou le
patient tendance avoir des attitudes vicieuses pouvant aggraver le problme de base.
Diminuer un dme compressif par drainage lymphatique (mauvaise circulation veineuse,
curage ganglionnaire).
Relaxer des muscles
Rtablir la souplesse articulaire
La rducation fonctionnelle permet de limiter les douleurs lies la spasticit pyramidale
en cas datteinte neurologique centrale.

4. Autres
a) Prise en charge psychologique
La persistance dune douleur malgr une tentative thrapeutique peut tre anxiogne pour
le patient et favoriser la chronicisation dune douleur. La dimension psychologique doit
toujours tre prise en charge.
b) Cryothrapie
Lapplication de froid diminue les phnomnes inflammatoires locaux, par exemple lors
dune entorse de cheville.
c) Toxine botulinique
Elle agit comme un myorelaxant mais laction est plus prolonge.
d) Radiothrapie
Elle peut tre utile en cas de lsion tumorale osseuse douloureuse en labsence de traitement
local possible.
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C - STRATEGIE THERAPEUTIQUE
1. Prise en charge de la douleur
Les causes de douleur sont multiples et les traitements proposs varis. La prise en charge de
la douleur sera souvent multidisciplinaire afin doptimiser les traitements.
l Il faut en premier lieu valuer le mcanisme et lintensit de la douleur, ainsi que sa
topographie et son volution spontane ou sous traitement. Un bon interrogatoire est
primordial. Si le traitement symptomatique est important, il ne faudra pas oublier le traitement
tiologique (antibiothrapie, chimiothrapie, chirurgie, biphosphonates....).
l Pour une douleur lgre et discontinue, un traitement la demande sera le mieux adapt.
l En cas de douleur lgre modre, on dbutera par un antalgique de niveau 1. En cas de
douleur importante, on pourra commencer demble par un antalgique de niveau 3. Toute
douleur rcurrente ou continue doit faire proscrire un traitement la demande. Le traitement
devra tre pris heures fixes en fonction de la dure daction de la molcule utilise. En cas
dpisode aigu se rajoutant une douleur chronique quilibre, on pourra saider dinterdoses
ponctuelles ou dun antalgique de palier diffrent.
l On essaiera le plus possible de maintenir la voie orale sil sagit de patients cancreux dont le
maintien de lautonomie doit tre prserv. Par contre chez un patient ayant une carcinose
pritonale et des douleurs ncessitant un morphinique, on prfrera le Durogsic qui a moins
deffet digestif et dont ladministration pourra tre maintenue pendant les priodes docclusions.
l En cas dutilisation dun antalgique en prvention dun acte douloureux on tiendra compte
du dlai daction exig ainsi que de la dure ncessaire.
l

2. Evaluation de lefficacit du traitement


Aprs linitiation dun traitement il faut sassurer de son efficacit, de sa bonne adaptation et
de labsence deffets secondaires importants pouvant interfrer soit avec la compliance soit
avec lautonomie du patient.
l Si la douleur persiste, il faudra sassurer du bon dosage de lantalgique, de la compliance au
traitement. Labsence defficacit est alors soit due une volution du phnomne douloureux
soit un niveau dantalgie inadquat. Dans les deux cas le passage au palier suprieur sera
ncessaire. Il faudra, chaque modification thrapeutique avoir la mme attitude systmatique.
l Si la douleur a totalement disparu, on pourra proposer une diminution du traitement
antalgique. Si une diminution rapide est attendue de la douleur par traitement du phnomne
causal, on fera attention au risque de surdosage en cas dutilisation dun morphinique et on
diminuera les doses de 30 50% par jour si besoin.
l Lvaluation du niveau de douleur est la mme en cours de traitement quau moment du
diagnostic, laide des chelles de douleur. On saidera aussi de la consommation dantalgiques,
notamment des interdoses en cas de traitement par morphinique.
l En cas de persistance de la douleur malgr lutilisation dun morphinique, on pourra
augmenter la dose en labsence deffet secondaire notable, et lassociation avec du paractamol
en vue dune synergie daction doit tre systmatique. Labsence de rponse un traitement
morphinique doit faire rvaluer le mcanisme initial de la douleur ou son volution sous
traitement. En cas dinefficacit ou deffet secondaire limitant, on pourra raliser une rotation
des opiacs en saidant du tableau dquivalence, avec prcaution si modification pour
inefficacit, et en respectant dure daction de la molcule en cours et le dlai daction de la
nouvelle molcule. Par exemple si le patient est sous morphine LP, la dure daction est de 12
heures. Si on veut raliser un relais avec le fentanyl transcutan dont le dlai daction est de
12 heures, la dernire prise de morphine correspondra la premire utilisation du fentanyl.
l Dans tous les cas, il faudra toujours se rapporter aux priorits du patient. Les patients
prfrent parfois garder un fond douloureux plutt que daugmenter les antalgiques au prix
deffets secondaires importants, notamment de somnolence ou troubles digestifs.
l

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