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Servicio: _______________
Cama: _______________
Ingreso Econmico Familiar Mensual: _______________
Motivo de la consulta o Principal problema________________________________________________
Tratamiento Actual: __________________________________________________________________
Antecedentes: _______________________________________________________________________
Enfermedades Anteriores:
PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE
LASALUD.
qu?
Caractersticas Higinicas de la vivienda:
) en caso
en el hogar:
Existencia de automedicacin (
) en caso
Cantidad?
) en
) en caso
Talla:
Temperatura Corporal:
Glucemia:
IMC:
Caractersticas de:
Piel:
Heridas ( ) especificar:
Cabello:
Infusiones (
) especificar:
Ua:
Drenajes ( ) especificar:
Mucosa oral:
Otros ( ) especificar:
Encas:
Resultados de estudio de laboratorio y
Lengua:
Labios:
Faringe:
Dentadura:
afirmativo Cules?
Anorexia ( )
Nauseas ( )
cantidad:
Vomito ( )
Pirosis ( )
Polifagia (
Polidipsia (
Regurgitaciones ( )
Disfagia (
Edema ( )
especificar:
Heces:
salida
drenaje
Sudor:
orina
urinario
Peristaltismo Intestinal:
disuria
( )
Dilisis
( )
peritoneal
Presencia de:
Ostomias especificar:
Halitosis
( )
poliuria
( )
flatulencia
( )
hematuria
( )
Masa
( )
coluria
( )
rectal
palpable
Esfuerzo
( )
al defecar
constipaci
proteinuri
( )
( )
glucosuria
( )
( )
polaquiuri
( )
es
Dolor al
( )
nicturia
( )
( )
Tenesmo
( )
para
( )
Incontinen
cia
urinaria
( )
( )
cia fecal
Retencin
Frec. Respiratoria:
( )
Urgencia
Caractersticas de:
( )
para
( )
Sonda de
Pulso:
Llenado capilar:
orinar
Goteo &
PVC:
( )
urinaria
Incontinen
Frecuencia cardiaca:
abdomina
fisuras
urinario
defecar
Distencin
evacuar
Urgencia
n
hemorroid
Otros especificar:
( )
Ritmo cardiaco:
Presin arterial:
Respiracin:
Secreciones broncopulmonares:
Fuerza muscular:
Trax:
soplos
diaforesis
Distencin
venosa
palpitacio
nes
piel
lipotimia
Vertigo
disnea
Acufenos
Aleteo
nasal
fosfenos
cianosis
Venas
varicosas
estertores
Malestar&debili
dad con el
ejercicio
tos
Inflamacin de
articulaciones
disfonia
Contracturas
musculares
tiraje
Limitaciones de
movimiento
sibilancias
Epitaxis
Ortopnea
Tubos
respiratorios
V PATRON SUEO/REPOSO.
Presencia actual de:
Bostezos ( )
Cansancio ( )
VI PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL.
Orientacin (persona, tiempo y espacio)
especificar:
audicin
( )
olfato
( )
equilibrio
( )
Escala de Glasgow:
Caractersticas del tono muscular,
Crisis
convulsiv
as
( )
afasia
( )
midriasis
( )
hipereste
sia
( )
miosis
( )
hipoestes
ia
( )
anisocori
a
( )
parestesi
a
( )
irritabilid
ad
( )
paralisis
( )
ataxia
( )
especificar:
Caractersticas de la informacin que tiene la
familia del paciente sobre la enfermedad &
sus cuidados:
) en caso negativo
dolor
( )
Problemas con:
VII PATRON DE
memoria
( )
Concentracion
( )
Razonamiento
( )
AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO.
Nerviosis
mo
suspiros
Sentimientos
de culpa
(
Mal contacto
ocular
temblore
( )
olfato
( )
Apata
Conducta
s
Dificultad
vista
de
relajarse
violenta
otros
rse
Cambios
en el
estado de
cometido:
animo
Tristeza
Llanto
Incapacid
) en caso
nes
Satisfaccin en el cumplimiento de su
Rememoracio
)
)
)
introversin
( )
Extroversin
( )
Dificultad en
ad para
la
llorar
comunicacin
negativo especificar:
Clera
( )
Dificultad
( )
es en la
otros
( )
participac
En caso negativo especificar Por qu?
in
Vive con su familia ( ) en caso negativo
personal:
Dificultad
( )
Aislamiento
para
concentra
) en
Existencia de Amistades ( )
sexo (
Cules?
X PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRS.
REPRODUCCION.
Inquietu
-MUJER:
Numero de embarazos (
Tensin
( )
muscular
Postura
caractersticas?
rigida
Manos
Autocompasi
( )
n
(
hmedas
-HOMBRE:
Conducta
manipulador
Conducta
autodestructi
va
Boca
seca
( )
vida
Negaci
Cambios en
el estilo de
critica
recuperacin de la salud (
dad a la
Nmero de hijos (
Hipersensibili
otros
n del
problem
a
Respuesta personal de la persona ante el
proceso de envejecimiento: