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LUMBALGIA •Generalidades Dr. Pablo Monge Zeledón 2
LUMBALGIA
•Generalidades
Dr. Pablo Monge Zeledón
2
Lumbalgia Dolor, tensión muscular o rigidez localizada por debajo de la reborde costal y por
Lumbalgia
Dolor, tensión muscular o rigidez localizada por
debajo de la reborde costal y por encima del pliegue
glúteo inferior
• Con o sin dolor en la pierna (ciática)
3
Lumbalgia • Prevalencia durante la vida del 49 – 70% • Incidencia anual del 5%
Lumbalgia
• Prevalencia durante la vida del 49 – 70%
• Incidencia anual del 5%
• La prevalencia de ciática durante la vida es del 40%
• Solamente 1% con síntomas radiculares
• Edad de inicio más frecuente: 30-50 años
Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300
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Lumbalgia • Factores de riesgo • Ocupaciones que requieren levantamiento repetitivo • Vibraciones de vehículos
Lumbalgia
• Factores de riesgo
• Ocupaciones que requieren levantamiento repetitivo
• Vibraciones de vehículos y maquinaria industrial
• Tabaquismo
Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300
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Lumbalgia • No aumentan el riesgo • Lordosis y escoliosis <60° • Estatura • El
Lumbalgia
No aumentan el riesgo
• Lordosis y escoliosis <60°
• Estatura
• El peso es controversial
• Asimetría de longitud de miembros inferiores
Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300
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Lumbalgia • El diagnóstico se centra en clasificar los pacientes • Dolor lumbar específico o
Lumbalgia
• El diagnóstico se centra en clasificar los pacientes
• Dolor lumbar específico o no específico
• Lumbalgia específica
Hernia núcleo pulposo
Infección
Fractura
Espondiloartritis
Tumor
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Lumbalgia • Clasificación • Aguda <6 semanas • Subaguda 6 - 12 semanas • Crónica
Lumbalgia
• Clasificación
• Aguda
<6 semanas
• Subaguda
6 - 12 semanas
• Crónica
>12 semanas
Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300
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Lumbalgia • Mayoría de casos son autolimitados • Se resuelven con poca intervención • Riesgo
Lumbalgia
• Mayoría de casos son autolimitados
• Se resuelven con poca intervención
• Riesgo acumulado de al menos una recurrencia por
año es de 73% (IC95: 59 - 88%)
• Sólo 5% de las personas con lumbalgia aguda
desarrollará dolor lumbar crónico y discapacidad
relacionada
Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: a systematic review of its
prognosis. BMJ 2003;327:323-5.
9
10
10
Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, DevilleW. On the course
Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, DevilleW. On the course of low back pain in
general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998;57:13-9.
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Lumbalgia • Trastorno multifactorial • Varias posibles etiologías • Sin diagnóstico preciso en 80% de
Lumbalgia
• Trastorno multifactorial
• Varias posibles etiologías
• Sin diagnóstico preciso en 80% de los pacientes
• En atención primaria existe 0.2% de probabilidad de
que exista una causa específica y tratable
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Diagnóstico diferencial del dolor lumbar • Lumbalgia mecánica (97%) • Lumbalgia inespecífica 70% •
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
• Lumbalgia mecánica (97%)
• Lumbalgia inespecífica
70%
• Degeneración del disco o proceso facetario
10%
• Hernia de disco
4%
• Fractura por compresión osteoporótica
4%
• Estenosis espinal
3%
• Espondilolistesis
2%
1)
2)
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
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Diagnóstico diferencial del dolor lumbar • Lumbalgia no mecánica (1%) • Neoplasia 0,70% • Espondiloartritis
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
• Lumbalgia no mecánica (1%)
• Neoplasia
0,70%
• Espondiloartritis
0,30%
• Infección
0,01%
1)
2)
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
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Diagnóstico diferencial del dolor lumbar • Enfermedad visceral (2%) • Órganos pélvicos • Prostatitis,
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
• Enfermedad visceral (2%)
• Órganos pélvicos
• Prostatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis
• Órganos renales
• Nefrolitiasis, pielonefritis
• Aneurisma aórtico
• Sistema gastrointestinal
• Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica
• Herpes zóster
1)
2)
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
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Banderas Rojas • Edad > 50 años, especialmente con osteoporosis • Uso prolongado de corticoesteroides
Banderas Rojas
• Edad > 50 años, especialmente con osteoporosis
• Uso prolongado de corticoesteroides
• Trauma severo
• Pérdida de peso, fiebre
• Antecedente de ITU
• Antecedente de cáncer
• Dolor nocturno
• Uso de drogas IV
• Déficit neurológico focal con síntomas progresivos
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Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Condición (prevalencia) Signos y síntomas Lumbalgia mecánica (97%)
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
Condición (prevalencia)
Signos y síntomas
Lumbalgia mecánica (97%)
Lumbalgia inespecífica
70%
• Dolor difuso en músculos
lumbares
• Alguna irradiación a las
nalgas
• Empeora con el movimiento y
mejora con el reposo
Degeneración del disco o
proceso facetario (10%)
• Dolor lumbar localizado
• Hallazgos similares a la
distensión lumbar
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Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Hernia de disco 4% • Dolor en las piernas •
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
Hernia de disco
4%
• Dolor en las piernas
• Irradia por debajo de la
rodilla frecuentemente
• Peor que el dolor lumbar
1. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010.
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Hernia Raíz Dolor 19
Hernia
Raíz
Dolor
19
Lasègue Bragard 20
Lasègue
Bragard
20
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Fractura por compresión osteoporótica • Historia de trauma •
Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
Fractura por compresión
osteoporótica
• Historia de trauma
• Sensibilidad lumbar
4%
Estenosis espinal
• Empeora de pie y caminar
3%
• Mejora con la flexión o al
estar sentado
• Síntomas bilaterales
1. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010.
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22
22
Estudios de gabinete • Rx simple: • Poco útil • Expone al paciente a radiación
Estudios de gabinete
• Rx simple:
• Poco útil
• Expone al paciente a radiación
• Muchas personas con lumbalgia no muestran
anomalías
• Alteraciones radiológicas en 40 - 50% personas sin
lumbalgia
• Degeneración y espondilosis
1)
2)
Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific
low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22:427-34.
Roland M, van Tulder M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the
spine? Lancet 1998;352:348-9.
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Dosis de radiación efectiva promedio de procedimientos de imágenes médicas Procedimiento Dosis media de radiación
Dosis de radiación efectiva promedio de procedimientos
de imágenes médicas
Procedimiento
Dosis media de radiación
efectiva (mSv)
# Rx PA tórax con misma
dosis efectiva
Rx columna lumbar
(De tres vistas)
1.5
115
Mamografía
0,2
15
Tórax (PA y lat)
0,1
8
DEXA
0.04
3
Tórax (PA solamente)
0.013
1
TAC lumbar
7
538
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Estudios de gabinete • Lumbalgia aguda no complicada y sin banderas rojas • Condición benigna
Estudios de gabinete
• Lumbalgia aguda no complicada y sin banderas
rojas
• Condición benigna
• Autolimitada
• No requ ere eva uac
i
l
n de m genes
i
á
• Guías clínicas recomiendan ser restrictivos en
lumbalgia inespecífica.
• Sólo se indicarán en casos con bandera roja
Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging.
Ann Int Med 2002;137:586-97.
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Estudios de gabinete • TAC y MRI son igualmente precisos • Hernia de disco •
Estudios de gabinete
• TAC y MRI son igualmente precisos
• Hernia de disco
• Estenosis lumbar
• MRI es más preciso para el diagnóstico de
infecciones y enfermedades malignas
• La prevalencia de estas patologías específicas es
baja.
Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging.
Ann Int Med 2002;137:586-97.
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Estudios de gabinete • MRI desplazo al TAC y la mielografía como la técnica de
Estudios de gabinete
• MRI desplazo al TAC y la mielografía como la
técnica de imagen de elección en el dolor lumbar
complicado
• El TAC es útil en el paciente con contraindicación de
resonancia magnética.
W.G. Bradley, Jr. ACR Appropriate criteria. Low Back Pain. Am J Neuroradiol
2007 28: 990-992
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Enfoque de manejo en lumbalgia • Los objetivos del tratamiento son • Aliviar el dolor
Enfoque de manejo en lumbalgia
• Los objetivos del tratamiento son
• Aliviar el dolor
• Mejorar la función
• Reducir el tiempo fuera del trabajo
• Desarrollar estrategias de adaptación a través de
la educación.
• Optimizar el tratamiento puede minimizar el
desarrollo de dolor crónico
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Enfoque de manejo en lumbalgia Primera visita • Educación al paciente • Tranquilizar al paciente
Enfoque de manejo en lumbalgia
Primera visita
• Educación al paciente
• Tranquilizar al paciente
• El pronóstico suele ser bueno
• Mayoría de casos se resuelven con poca intervención
• Mantenerse activo, evitar el reposo en cama
• Regresar a sus actividades normales lo más pronto posible
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Enfoque de manejo en lumbalgia Primera visita • Iniciar prueba de AINEs o acetaminofen •
Enfoque de manejo en lumbalgia
Primera visita
• Iniciar prueba de AINEs o acetaminofen
• Relajante muscular basado en la intensidad del dolor
• Curso corto de con opiáceos si el dolor es severo
• Referencia para terapia física si no es el primer
episodio
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Efectividad Lumbalgia aguda Beneficioso • Mantenerse activo • AINEs Compensación • Relajantes musculares
Efectividad
Lumbalgia aguda
Beneficioso
• Mantenerse activo
• AINEs
Compensación
• Relajantes musculares
Probable que sea
beneficioso
• Manipulación espinal
• Terapia conductual
• Programas de tratamiento multidisciplinario
(Dolor lumbar subagudo)
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Desconocido • Analgésicos • Acupuntura • Escuela de la espalda • Infiltraciones epidurales • Soporte
Desconocido
• Analgésicos
• Acupuntura
• Escuela de la espalda
• Infiltraciones epidurales
• Soporte lumbar
• Masaje
• Tratamiento multidisciplinar
(Lumbalgia aguda)
• TENS
• Tracción
• Termoterapia
• Biofeedback EMG
Ineficaz o perjudicial
• Reposo en cama
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Banderas Amarillas • Kendall y colegas acuñó el término "banderas amarillas" • Factores de riesgo
Banderas Amarillas
• Kendall y colegas acuñó el término "banderas
amarillas"
• Factores de riesgo psicológicos. sociales y
ambientales
• Discapacidad prolongada
• Fracaso para volver al trabajo
• Consecuencia de síntomas musculoesqueléticos
prolongados.
• Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk
Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and
Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
33
Banderas Amarillas a. Creencia que el dolor y la actividad son nocivos b. Reducción de
Banderas Amarillas
a. Creencia que el dolor y la actividad son nocivos
b. Reducción de los niveles de actividad
c. Estado de ánimo depresivo
d. Episodios previos de dolor lumbar
e. Factores relacionados con el trabajo
f. Expectativas del paciente
34
Banderas Amarillas • El concepto despertó mucha atención y debate • Adoptada en algunas guías
Banderas Amarillas
• El concepto despertó mucha atención y debate
• Adoptada en algunas guías en el manejo inicial
• Su impacto en la práctica clínica no está clara
• Los factores de riesgo psicosocial se han criticado por
ser tan amplios como para tener sentido
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Guías Europeas Lumbalgia crónica Diagnóstico a. Clasificación diagnóstica para excluir patología específica y
Guías Europeas
Lumbalgia crónica
Diagnóstico
a. Clasificación diagnóstica para excluir patología
específica y dolor radicular
b. Evaluación de las banderas amarillas
c. Imágenes no se recomiendan a menos que existan
fuertes sospechas de una causa específica
d. MRI es la mejor opción para síntomas radiculares,
discitis, o neoplasia
e. Rx simple para deformidades estructurales
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
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Guías Europeas Lumbalgia crónica Tratamiento Recomendado a. Terapia conductual cognitiva b. Terapia física
Guías Europeas
Lumbalgia crónica
Tratamiento
Recomendado
a. Terapia conductual cognitiva
b. Terapia física supervisada
c. Intervenciones educativas breves
d. Tratamiento multidisciplinario (biopsicosocial)
e. Uso de corto plazo de AINEs y opioides débiles
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
37
Guías Europeas Lumbalgia crónica Tratamiento A considerar a. Escuela de la espalda b. Cursos cortos
Guías Europeas
Lumbalgia crónica
Tratamiento
A considerar
a. Escuela de la espalda
b. Cursos cortos de manipulación y movilización
c. Antidepresivos selectivos (ISRS) o duales
d. Relajantes musculares
e. Parches de capsaicina
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
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Guías Europeas Lumbalgia crónica Tratamiento No recomendado a. Tratamientos pasivos Ultrasonido y onda corta b.
Guías Europeas
Lumbalgia crónica
Tratamiento
No recomendado
a. Tratamientos pasivos
Ultrasonido y onda corta
b. Gabapentina.
c. Tratamientos invasivos
No en lumbalgia crónica inespecífica
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
39
Resumen 1) La mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo tienen un pronóstico favorable,
Resumen
1)
La mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo
tienen un pronóstico favorable, pero las
recurrencias en un año son comunes
2)
La clasificación diagnóstica se centra en la exclusión
de patología específica y dolor radicular
3)
Imágenes están indicadas sólo en pacientes con
bandera roja
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
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Resumen 4) La evidencia favorece principalmente los tratamientos activos en comparación con los pasivos 5)
Resumen
4) La evidencia favorece principalmente los
tratamientos activos en comparación con los pasivos
5) Guías basadas en evidencia para el manejo de
lumbalgia están disponibles en muchos países, pero
su implementación necesita más esfuerzo
6) El reto principal es la identificación precoz (con
base en factores de riesgo psicosocial) de pacientes
con riesgo de cronicidad y, posteriormente, prevenir
que ocurra
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.
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Muchas Gracias Dr. Pablo Monge Zeledón 43
Muchas Gracias
Dr. Pablo Monge Zeledón
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