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Determinantes sociales de la salud y la enfermedad

Francisco Maglio
Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina
Antropolgica, Asociacin Mdica Argentina,
Buenos Aires, Argentina.

PRIMERA PARTE
Salud
Ya resulta clsica la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): "Es el completo
estado de bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades".
En una primera lectura, tal definicin parece impecable, pero analizndola en profundidad,
aparecen tres inconvenientes:
1) Es utpica: "el completo estado de bienestar..." es imposible, al menos en esta vida.
2) Es retrica: no sirve operativamente para planificar un programa de salud.
3) Es "medicalizante": esto es lo ms grave, ya que todo aquello que no sea "completo estado
de bienestar..." es decir, la cotidianeidad, pertenece al mbito de la medicina.
La medicalizacin [1] no es una funcin de la medicina cientfica, ms bien es un requisito
funcional de los sistemas dominantes con el objetivo de control social, a travs de funciones de
normatividad, disciplinamiento y estigmatizacin.
Como efectos de sta, el Estado se desresponsabiliza de su funcin sustantiva y activa de
proteger y cuidar la salud de los ciudadanos y, por otra parte, se "individualiza" en los pacientes
la "culpa" de lo que les sucede en una clara "criminalizacin de la vctima" (si te enfermaste,
"por algo ser")
Los conflictos sociales se transforman en patologas individuales. Pero tambin "medicaliza" a los
mdicos, a travs de sistemas perversos de atencin (por ejemplo, asistir a un paciente en cinco
o diez minutos) y a la presin de la industria frmacotecnolgica en medicina, a ejercer una
prctica individualista, biologicista, mercantilista, pragmtica, deshumanizada (tanto para el
paciente como para el mdico) a-histrica y a-social.
En conclusin, los mdicos se ven obligados a "canjear" quejas sociales por recetas (en especial,
psicofrmacos); ms que victimarios, vctimas (junto con los pacientes) de un modelo "mdico
hegemnico" [2].
Veamos, en cambio, otra definicin de salud propuesta por el X Congreso Cataln de Mdicos y
Bilogos, Barcelona, 1988: "Salud es la manera de vivir libre, solidaria, responsable y feliz. Es
un bien ser y no un bien-estar" (en obvia alusin a la definicin de la OMS).

Esta definicin des-medicaliza a la salud y la considera un derecho humano y como tal es


universal, igualitario, innegociable y un deber del Estado asegurar su acceso a toda la poblacin.
La concepcin neoliberal, en cambio, la considera una mercanca que debe entrar en las leyes del
mercado y cuando esto ocurre los enfermos se vuelven ms enfermos.
En el informe de la OMS, Salud en el Mundo, ao 1999, los 10 mejores pases en sistemas de
salud justamente son aquellos en que el Estado tiene una participacin activa y sustantiva en
este rubro (Francia, Inglaterra, Alemania, pases escandinavos, Cuba, entre otros).
Desafortunadamente la Argentina figura en el puesto 75 sobre un total de 199 pases. En
definitiva, la salud es una decisin poltica.
Enfermedad
Considerar tres dimensiones:
A. - La enfermedad biolgica, esto es, la mirada mdica, las objetivaciones medibles, sntomas y
signos por registrar.
B. - El padecimiento [3], o sea, la mirada del propio paciente (apcope de padeciente). La
experiencia social de lo vivido humano como enfermo, las subjetividades dolientes.
C. - El sufrimiento, la construccin social de la enfermedad [4,5] que analiza lo histrico, lo
poltico, lo ideolgico, lo econmico y lo social.
De all que se puede afirmar que las enfermedades tienen dos causas fundamentales: las
necesidades bsicas insatisfechas y las esperanzas frustradas.
Estas causas son el "campo de cultivo" para las causas "mdicas", que no son ms que la
expresin biolgica de la construccin social de la enfermedad.
Un desocupado se enferma no solamente porque no tiene acceso a una buena alimentacin y a
remedios, sino tambin y fundamentalmente, porque sistemas polticos injustos le han
destrozado la esperanza (y la posibilidad) de un trabajo digno para mantener decorosamente a
su familia. Est ampliamente aceptada en todos los medios cientficos la repercusin psicosocial
sobre los mecanismos defensivos inmunolgicos [6].
En los tiempos que corren a las dos ya citadas causas bsicas de enfermedad, cabe agregar una
tercera: la corrupcin. Esta debe ser visto desde el campo sanitario, ms all de las
consideraciones ticas y sociales, como causa de enfermedad, porque cuando se "distraen" (para
emplear un eufemismo) recursos de salud para fines menos dignos, cuando no francamente
espreos, hay ms gente enferma.
Nos est pasando algo peor que la corrupcin, es acostumbrarnos a la corrupcin porque de all
a admirar al corrupto hay un solo y fcilmente franqueable paso, y de admirarlo premiarlo.
Cuando veo no slo en nuestro pas, que engalan con medallas las solapas de ciertos seores,
recuerdo los versos atribuidos a Benedetti: "En la poca de las brbaras naciones, de las cruces
colgaban los ladrones y ahora en la poca de las naciones de las luces, del pecho de los ladrones
cuelgan las cruces". Esto es hablar de medicina, es hablar profundamente de medicina, porque
como deca Carillo. "Tengo miedo de los mdicos que solamente saben medicina". Quizs

inspirado en aquel dictum de Larramendi, filsofo espaol del siglo XVIII, "los mdicos que
solamente saben medicina, ni medicina saben".
Si se toma a la tuberculosis como enfermedad emblemtica de la pobreza, las cifras en nuestro
pas son elocuentes: 17.000 casos nuevos por ao y una muerte cada 8 horas [7], correlacionado
con el aumento de la pobreza: segn el INDEC para el 2000, el 40% de familias con necesidades
bsicas insatisfechas.
Como puede ser esto en un pas que produce 90 millones de toneladas anuales de alimentos [8],
suficientes para 300 millones de personas y, sin embargo, se muere un chico menor de 5 aos
cada 50 minutos [9], fundamentalmente por desnutricin (aunque los certificados de defuncin
mencionen neumona, meningitis u otras causas "mdicas").
Es que estamos viviendo un modelo ideolgico (no econmico) que instrumenta la economa
para conseguir fines polticos y sociales de concentracin de poderes y riquezas en unos pocos
comensales insaciables con exclusin de muchos espectadores hambrientos.
Los resultados estn a la vista: segn datos del INDEC, la brecha entre el 10% ms rico y el
10% ms pobre en 1986 era de 22 veces y, para 1999, ascendi a 176 veces.
Para un modelo as, la corrupcin es un requisito funcional; el informe de Transparency
International publicado en los medios (Diario La Nacin, 15 de Mayo de 2002) sobre 191 pases,
de menor a mayor corrupcin, la Argentina figura en el puesto 75.
Resulta interesante que los pases menos corruptos coinciden con los de mejor sistema de salud,
segn el informe de la OMS a que se hizo referencia.
Por lo tanto, no es "natural" la pobreza, tampoco la enfermedad ni la corrupcin; todas ellas son
decisiones polticas, en tanto son construcciones sociales.
No es un problema de falta de recursos, sino de distribucin injusta, inmoral de stos. De
acuerdo con el ya mencionado informe sobre salud de la OMS, el 80% de los recursos del rea
se aplican solamente en el 20% de la poblacin mundial.
Pero, para esto, segn Carillo [10], se necesitan: unidad de comando, coherencia ideolgica,
administracin transparente y eficiencia de los recursos, circunstancias todas que, por ahora,
brillan por su ausencia.
Segn datos de los Ministerios de Salud y de Economa [11], el gasto total en salud para 2002
fue de 26 mil millones de pesos distribuidos segn los subsectores: privado 42%, obras sociales
38% y estatal 20%. Si sumamos estos dos ltimos y con las 5 premisas de Carillo, tendramos
una cpita mensual de 60 pesos para todos los argentinos que no tienen cobertura privada.
Entonces, los recursos son escasos?.
Bibliografa. 1era. parte
1.

Conrad P. Deviance and Medicalization. Ohio: Merril Publish; 1985.

2.

Menndez E. Modelo mdico hegemnico. Cuadernos Mdicos Sociales, Rosario 1985, nmero
33.

3.

Littlewood R. From disease to illness and back again Lancel 1991; 337:1013-1016.

4.

Grimberg M. El proceso salud-enfermedad-atencin. Departamento de Antropologa, Facultad


de Filosofa y Letras, Universidad de Bs. As., Documento de Trabajo 1-9, 1992.

5.

Herzlich C, Pierret J. De ayer a hoy: construccin social del enfermo. Cuadernos Mdicos
Sociales, Rosario, 1988, nmero 43.

6.

Maglio F. El sida como "enfermedad social"?. Quirn 1995; 26: 57-64.

7.

Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Ministerio de Salud de la Nacin, 1998.

8.

Instituto Nacional de Tecnologa Agropecuaria, 1991.

9.

Sociedad Argentina de Pediatra, 1991.

10. Carillo R. Contribucin al Conocimiento Sanitario. Buenos Aires: EUDEBA; 1974.


11. Datos de los Ministerios de Salud y de Economa de la Nacin.

SEGUNDA PARTE
Etica y justicia en la distribucin de recursos en salud
Encuadre ideolgico
Hay dos posiciones claramente antagnicas: la salud como derecho humano personalsimo y la
salud como mercanca en la economa de mercado.
Para la primera, jurdicamente es un derecho positivo y en consecuencia una decisin poltica en
tanto el Estado interviene activa y sustantivamente para asegurar a toda la poblacin no slo la
promocin y proteccin de la salud sino el derecho a la atencin de la enfermedad, en forma
igualitaria en cantidad y calidad independientemente de la situacin social, econmica o cultural.
En cambio, para la segunda posicin ideolgica, la salud entra en el sistema de oferta y
demanda. Es un derecho, en trminos jurdicos negativo, esto es que el Estado simplemente
tutela la promocin y proteccin de la salud, mientras que la atencin de la enfermedad entra
como mercanca en la economa de mercado.
Quienes poseen los medios econmicos entran en ella y los que no, sern provistos por la
beneficencia pblica o privada.
En esta posicin la salud de la poblacin tambin es una decisin poltica pero enmarcada por las
leyes del mercado. Conviene aqu recordar lo expresado por Kennelh Arrow, Premio Nobel de
Economa en 1963: "La sola aplicacin de las leyes del mercado hace a los enfermos ms
enfermos" [1]
En los ltimos aos se ha profundizado la brecha entre ricos y pobres [2] como producto de un
proyecto ideolgico neoliberal que instrumenta la economa para perseguir fines polticos y
sociales con concentracin de saberes, riquezas y poderes en unos pocos comensales insaciables
con exclusin de muchos espectadores hambrientos.

Resultante de este modelo es que el 80% del gasto mundial en salud se concentre tan slo en el
20% de la poblacin, teniendo que arreglarse el 80% restante solamente con el 20% de los
recursos [3].
De tal manera que los as llamados "grupos de riesgo" para enfermarse son en realidad modelos
de fragilizacin social y esta ideologa imperante los convierte de vctimas en culpables de su
situacin [4].
Esta culpabilizacin de la vctima operando moralmente los estigmatiza con el mensaje, ya
clsico, que se "merecen" estar enfermos: por no trabajar, por no estudiar, por no cuidarse, en
fin por no estar "a la altura" de los sanos, son "candidatos" a enfermarse [5].
La antropologa mdica crtica nos muestra el proceso salud-enfermedad-atencin como un
constructo social y a su vez su producto, analizando y mensurando lo histrico, lo ideolgico, lo
poltico, lo econmico, lo social y lo cultural en la gnesis de dicho proceso [6].
Nada es al azar - en palabras de Borges-: "Todo encuentro casual es una cita", por lo tanto debe
abordarse el mencionado proceso como la articulacin entre construcciones sociales y mdicas
con relaciones hegemnicas, para problematizarlo de esta manera como un escenario poltico
con desiguales relaciones de poder y un "campus" (en el sentido de Bourdieu) de disputa entre
actores sociales [7].
En este aspecto toda decisin poltica necesita un encuadre ideolgico para el reconocimiento
crtico de la construccin social de la normatividad con sentidos morales de control y
estigmatizaron.
Tambin el mismo reconocimiento para las relaciones de poder que estructuran dicha
construccin.
De tal manera los as llamados derechos de los pacientes, son en realidad derechos humanos
en tanto que los enfermos son primariamente personas y, como tales, en el sentido kantiano,
tienen dignidad y no precio, son sujetos y no objetos, son fines en s mismos y no medios.
Plantear los derechos humanos ms que desde el discurso como:
- conflictos en su concrecin
- aspiraciones de justicia
- exigencias legales: donde hay una necesidad hay un derecho.
De no ser as los derechos humanos no son ms que "consuelos metafsicos" (R. Rorty)
La salud en tanto derecho humano bsico y personalsimo debe ser:
- universal, absoluto, innegociable, inalienable y positivo, esto es, el Estado se hace cargo y no
simplemente "tutela".
La dignidad no es un derecho humano ms, es la esencia y fundamento de todos los derechos
humanos, habida cuenta que la dignidad es la no-instrumentalizacin de la persona.

Jonathan Mann en el X Congreso Mundial sobre Sida en Japn, 1994, lo defini con claridad
meridiana: "Promover y proteger los derechos humanos es un trabajo tan concreto como
cualquier otro trabajo en el campo de la salud"
Propuestas
Un programa de salud debera basarse en los siguientes principios ticos:
1.- Universalidad
En tanto la salud es un derecho humano principalsimo ninguna persona puede quedar excluida.
No hay para esto excusas econmicas o polticas.
El pas gasta en salud el 8% de su Producto Bruto Interno, pero en un sistema inequitativo,
perverso y corrupto de distribucin de recursos. Costa Rica con una inversin de quinientos
dlares menos per cpita, tiene la mitad de mortalidad infantil [2].
En la distribucin de recursos debe evitarse cualquier "focalizacin". Asistencialismo sin fuentes
de trabajo, es humillacin.
2.- Igualdad
No hay una salud de mnimos y una salud de mximos, es como decir una salud "villera" y una
salud "VIP". Toda persona, independientemente de su condicin social, econmica y cultural
tiene derecho a la mejor calidad de atencin. La misma siempre es de mxima, no hay poca
salud o mucha salud, hay salud o no hay salud.
Muchas veces la atencin primaria de la salud se convierte en una atencin "primitiva" de la
salud, con niveles mnimos e insuficientes de atencin, invocando escasez de recursos.
Segn el gasto que hemos mencionado para Argentina cabe preguntarse: escasez para
quines? para todos o para los desposedos?
3.- Equidad
Siguiendo el segundo principio de la teora de la justicia de John Rawls, la equidad en la
distribucin de los recursos debe ofrecer algo menos a los que de por s tienen ms, para de esta
forma poder dar ms a los que de por s tienen menos. Ms an, siguiendo el tercer principio de
la teora en cuestin, el de la diferencia, sta es ticamente aceptable si beneficia al ms
desposedo [9].
4.-Participacin
La comunidad es nuestra auditora "natural" y como tal debe participar en todas las etapas de
una poltica de salud, tanto en la planificacin, como en la ejecucin y en la evaluacin.
Pero participar significa intervenir en la toma de decisiones, de no ser as es retomar a viejas
propuestas materialistas y funcionalistas que no hacen ms que cumplir funciones de control
social, legitimacin de la subalternidad y abaratamiento [10].
En la experiencia de Oregon en USA, se demostr que cuando la gente decida cmo distribuir
los recursos en salud, no solamente stos alcanzaron sino que aument sustancialmente el

grado de satisfaccin de los propios usuarios


[11].
5 - Solidaridad
La resignacin y la desesperanza son malas consejeras. La solucin vendr con el ejercicio de la
solidaridad. Esta deber implementarse en tres nivelea.
a- Nivel macro:
La solidaridad debe constituirse en una estrategia poltica para una redistribucin equitativa del
ingreso a fin de revertir la penosa e inmoral situacin en nuestro pas que en los ltimos diez
aos fueron transferidos al 20% ms rico treinta y cinco mil millones de dlares y sustrados
veinticuatro mil millones al 20% ms pobre [12].
Se necesita una decisin poltica para revertir esta situacin, por ejemplo, implementar la Tasa
Tobin en las transacciones financieras sin fines productivos, volcando ese producto en educacin
y salud como propone ATTAC (Asociacin para la aplicacin de Tasa Tobin y ayuda al ciudadano)
[13].
Otro ejemplo: en nuestro pas los impuestos que gravan la produccin y el consumo representan
el 11 % del Producto Bruto Interno, mientras que los que gravan la renta y la riqueza personal
son el 2% del mismo.
Apelando a la metfora podra definirse a esta poltica tributaria como el juego del Jenga se
sacan los de abajo y se los ponen arriba.
Revertir esta situacin seria una estrategia poltica de la solidaridad, como tambin implementar
un I.V.A. discriminado con valores muy bajos o nulos para consumos de primera necesidad y
altos para objetos suntuarios, para que los que tienen ms paguen ms y los que tienen menos,
paguen menos y no como ahora que es al revs. No es lo mismo el 21% para leche que para un
tapado de visn.
b.- Nivel meso:
Promocionar y proteger las redes sociales con las organizaciones intermedias elegidas y
constituidas democrticamente. En palabras de Joseph Conrad: "En la invencible conviccin de
redes solidarias que entretejen innumerables corazones" (Encyclopaedia Britannica 1969; 6:
364-365).
Esta participacin comunitaria debe encararse en trminos de control poltico, para superar lo
reivindicativo y constituirse en el eje central de la transformacin sociocultural y econmica [10].
Como profesionales y tcnicos nuestras funciones deben ser de promocin, asesora y
supervisin de dichas organizaciones, abstenindonos de lodo tipo de control social o ideolgico,
respetando sus procesos de autonoma y de autogestin. Aqu tambin se necesita una decisin
poltica de invertir en el tercer sector ya que se ha demostrado que por cada milln de dlares
invertido en industria pesada se generan treinta empleos, mientras que la misma cifra invertida
en el sector social crea trescientos cincuenta puestos de trabajo [14].

c - Nivel micro:
Incorporar la solidaridad en nuestra cotidianeidad, tratando a compaeros de trabajo y a
enfermos con la misma diligencia, dignidad y respeto con que nos dirigimos a nuestros
superiores.
Generar estrategias de oposicin a las injusticias sociales desde los mismos sectores
marginados, sin copiar estructuras coercitivas del poder. En el sentido de Foucault se trata de no
enamorarse del poder resistiendo a sus mecanismos de seduccin [15].
Como trabajadores de la salud se nos presenta una nueva funcin, una funcin proftica, esto es
denunciantes de las injusticias como primer paso al camino de la justicia.
Durante aos hemos confortado a los afligidos y debemos seguir as, pero agregando la funcin
proftica de afligir a los confortados.
Bibliografa. 2da. parte
1.
2.

en: Garca Canclini: "La Globalizacin Imaginada" Paids, Bs. As., 1999.
Informe PNUD, 1998.

3.

Informe "La salud en el mundo". OMS 1999.

4.

Almeida Filho N.: "A clnica e a epidemiologa". Apee Abrasco, Ro de Janeiro, 1992.

5.

Frankenberg R.: "The impact of HIV-AIDS on concepts relating to risk and culture within
British community epidemiology: Candidates or targets for prevention". Soc. Sci. Med. 1994,
30: 10-15.

6.

Menndez E.: "Grupo domstico y proceso salud-enfermedad-atencin" Cuadernos Mdicos


Sociales 1992, 59: 3-18.

7.

Grimberg M.: "Teoras, propuestas y prcticas sociales. Problemas tericos metodolgicos en


Antropologa y Salud". En: Alvarez M., Barreda V (comp): "Cultura, Salud y Enfermedad.
Temas de Antropologa Mdica" Instituto Nacional de Antropologa y Pensamiento
Latinoamericano, Bs. As., 1995.

8.

Grimberg M.: "De conceptos y mtodos: relaciones entre epidemiologa. En: Alvarez M
(comp): "Antropologa y Prctica Mdica" Instituto Nacional de Antropologa y Pensamiento
Latinoamericano, Bs. As., 1997.

9.

en: Gracia D.: "Qu es un sistema justo de servicios de salud?" En: "Biotica. Temas y
Perspectivas".Oficina Panamericana de la Salud, Washington DC, 1990.

10. Menndez E.: "Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social
privado". Cuadernos Mdicos Sociales 1998,73:5-22.
11. Brody H.: "Plan de reforma del sistema de salud americano". 2o Seminario Internacional del
Programa Integral hacia la Calidad Total. Fundacin Osde, Bs. As., 1995.
12. INDEC, 1999.
13. George S.: "Informe Lugano" Icaria, Bs. As., 2000.
14. Chomsky N.: "Poltica y cultura a finales del siglo XX" Ariel, Barcelona, 1994.
15. Foucault M.: "Las redes del poder"; Aimagesto, Bs. As., 2000.

- Integrante del Comit de Biotica, Hospital F.J. Muiz, Buenos Aires, Argentina.
- Doctor en Medicina. Universidad de Buenos Aires.
- Diplomado en Salud Pblica. Universidad de Buenos Aires.
- Especialista en Terapia Intensiva. Universidad de Buenos Aires.
- Profesor en el Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud. Asociacin de Mdicos
Municipales de la Ciudad de Buenos Aires.
- Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropolgica (Asociacin Mdica
Argentina).

Publicacin: Sptiembre 2005

Dr. Diego Esandi


Co-Presidente
Comit Cientfico

Dra. Silvia Nanfara


Co-Presidente
Comit Cientfico

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Prof. Dr. Armando Pacher


Presidente
Comit Tcnico/Organizador
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