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Revista Odontolgica Mexicana

Vol. 17, Nm. 2

Facultad de Odontologa

Abril-Junio 2013
CASO CLNICO

pp 117-122

Ciruga guiada en implantologa

Guided surgery in implantology practice
Ivn Contreras Molina,* Gildardo Contreras Molina, Leonardo Bez,II
Ricardo de Souza Magini, Claudia ngela Maziero Volpato**
RESUMEN

ABSTRACT

En la implantologa han sido realizadas cirugas con el auxilio de

tomografas computarizadas asociadas a tecnologa CAD/CAM.
Las imgenes digitales obtenidas permiten que los profesionales
realicen una planeacin quirrgica virtual en software especficos,
obteniendo como resultado una gua prototipada que permite la realizacin de una ciruga con un menor tiempo clnico, sin colgajos y
suturas, y con un excelente resultado postoperatorio. El objetivo de
este artculo es presentar la secuencia de un caso clnico donde los
implantes fueron posicionados por ciruga guiada.

In the field of implantology, surgical procedures have been

performed with the assistance of computerized tomographies
associated to the CAD/CAM technology. Digital images thus
obtained, allow professionals to perform virtual surgical planning in
specific software. This results in a prototyped guide which enables
surgical procedures to be achieved in lesser clinical time, without
flaps or sutures, yielding excellent post-operative results. The aim of
the present article was to present the sequence of a clinical case in
which implants were placed using guided surgery.

Palabras clave: Implantes dentarios, prtesis, ciruga guiada.

Key words: Dental implants, prostheses, guided surgery.

INTRODUCCIN
Las tcnicas quirrgicas guiadas con base en
criterios clsicos de previsibilidad se han utilizado ampliamente en la implantologa con el objetivo de reducir la morbilidad quirrgica y ofrecer al paciente un
tratamiento quirrgico/protsico menos invasivo.1-4
En 2002, Van Steenberghe y colaboradores sugieren un protocolo para la ciruga guiada que preconizaba la planeacin con base en los datos proporcionados por una tomografa computarizada asociada a un
software tridimensional. La transferencia de la planeacin virtual para el campo operatorio fue realizada con
guas rgidas obtenidas por procesos de prototipos rpidos (SLA).En esta tecnologa, el polmero lquido es
inyectado y laser-curado de acuerdo con los datos de
la tomografa.1
Actualmente, las tomografas computarizadas y
software especializados (Nobel Guide, Simplant, BTI
Scan II, Implant Viewer, Dental Slice) han permitido la
planeacin quirrgico-protsica en un ambiente virtual
a partir de una precisa visualizacin sea tridimensional y su relacin con la futura prtesis. En la planificacin virtual es posible evaluar y medir la densidad
sea; seleccionar el tipo, tamao y nmero de implantes; verificar su localizacin, su inclinacin y el nivel
de profundidad en relacin al hueso; verificar la posibi-

lidad de bicorticalizacin de los implantes; analizar las

caractersticas de los intermediarios y la emergencia
del tornillo de fijacin de la futura prtesis; comprobar el posicionamiento adecuado de los arillos en la
gua quirrgica y la localizacin ideal de los pinos (as
se llaman o son lis pins o tornillos) de fijacin, que
son los responsables para la estabilidad de la gua en
boca durante el procedimiento quirrgico.5,6
Cuando es comparada con la tcnica convencional, la ciruga guiada trae mltiples beneficios para
el paciente y el profesional. El cuadro postoperatorio
de una ciruga guiada es excelente, como un procedi-

Cursando la Maestra en OdontologaImplantologa, Universidad Federal de Santa Catarina.

Profesor de la disciplina de Exodoncia, Universidad Michoacana

de San Nicols de Hidalgo, Morelia, Mxico.
II Maestra en OdontologaImplantologa, Universidad Federal de
Santa Catarina.

Profesor asociado do Departamento de Odontologa, Universidad Federal de Santa Catarina. Doctor en Periodoncia, Maestre
en Periodoncia, Facultad de Odontologa de Bauru.
** Profesor adjunto de la disciplina de Prtesis Parcial. Doctorado
en Odontologa Operatoria Dental, Maestra en OdontologaImplantologa, Universidad Federal de Santa Catarina.

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en

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miento mnimamente invasivo que no presenta colgajos quirrgicos y suturas, adems reduce el dolor y el
edema postoperatorio.7,8
A pesar de necesitar una mayor inversin financiera y una planeacin previa ms detallada y precisa,
la presencia de una gua quirrgica prototipada ayuda
a proteger las estructuras anatmicas crticas, simplificando los procedimientos clnicos y reduciendo el
tiempo quirrgico y protsico.9-12 Sin embargo, para la
indicacin de una ciruga guiada, la seleccin y la preparacin del caso son primordiales.2 El paciente debe
presentar una buena apertura bucal, una cantidad suficiente de mucosa queratinizada y una adecuada disponibilidad sea en altura y espesor.13,14
El objetivo de este artculo es presentar un caso clnico donde la opcin de tratamiento fue la realizacin
de una ciruga guiada para la colocacin de implantes
en una mandbula edntula.
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO
Se trat a un paciente de gnero femenino de 70
aos, portadora de prtesis totales superior y inferior
convencionales. De acuerdo con las tcnicas y conceptos clsicos, se realiz un nuevo juego de prtesis
totales con el objetivo de restablecer la relacin maxilomandibular, el soporte y el posicionamiento armnico de los labios. Una vez estuvo conforme el paciente
y el operador, la prtesis superior fue polimerizada por
el sistema convencional. El encerado de la prtesis
inferior fue duplicado en resina transparente para obtener una gua tomogrfica. Esta gua recibi marcadores radiopacos (en gutapercha) en el rea gingival
vestibular que sirvieron de referencia para alinear las
imgenes tomogrficas.
La construccin de la gua tomogrfica es un punto
crtico para el xito de la ciruga guiada. sta es responsable de la transferencia de las referencias para la
prtesis, dientes vecinos y fibromucosa, al software.
Posteriormente se realizar la planeacin quirrgica
virtual con base en estos datos. Por lo tanto, las etapas clsicas de impresin funcional, la construccin
del modelo de trabajo y el encerado efectivo de las
reas basales son primordiales para asegurar la precisin de la gua tomogrfica.
La gua fue probado en la boca, en cuanto a la
adaptacin y estabilidad oclusal (Figura 1). Despus,
un registro interoclusal fue confeccionado con silicona
de cuerpo pesado para mantener la gua en posicin
durante todo el examen tomogrfico. Esta maniobra
es importante para que el rea interna de la gua est
adecuadamente apoyada en el rea basal que est en
ntimo contacto con la mucosa, para que las imgenes

tomogrficas que muestran la relacin de la gua con

el reabordo sean las ms reales posibles. La adaptacin de la gua es confirmada por el aspecto isqumico
uniforme que se establece con la mucosa cuando el
paciente ocluye sobre el registro.
Durante el examen tomogrfico, las tomas fueron
realizadas tanto con la gua en posicin, como con la
gua fuera de la boca. Las imgenes obtenidas fueron
exportadas a un archivo 3D, permitiendo la manipulacin en el software de navegacin interactiva (Dental
Slice, Bioparts, Brasil). En funcin del doble escaneamiento, las imgenes pueden ser visualizadas individualmente o sobrepuestas, permitiendo analizar la
relacin existente entre la estructura sea y la gua.
Despus de obtener las imgenes tomogrficas,
la planeacin virtual fue realizada. Los implantes fueron localizados tridimensionalmente en funcin de la
prtesis y la anatoma sea determinado su posicin,
inclinacin y profundidad. La herramienta 3D posibilita
las visiones espaciales, en cuanto que las herramientas 2D ofrece cortes anatmicos donde son realizadas mediciones para una adecuada seleccin en el
tamao de los implantes, de los arillos y de los pinos
(igual al comentario anterior, son pins o tornillos o as
se llaman) de fijacin de la gua (Figuras 2 y 3).
La planeacin virtual fue enviada para una central
de confeccin, la gua quirrgica fue prototipada por
estereolitografa (Bioparts, Brasil). Esta gua contiene
proyecciones cilndricas donde los arillos metlicos
son insertados. Ellos corresponden a las zonas donde
los implantes sern posicionados y donde el cirujano
localizar las brocas y los montadores de los implantes en el centro de los arillos.
En el momento quirrgico, el registro en silicona
que fue utilizado para mantener la gua quirrgica

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Figura 1. Prueba de la gua tomogrfica. Observe los marcadores radioopacos en cara vestibular de la gua y la isquemia provocada por la misma en boca.

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Figura 2. Imagen tomogrfica inicial.

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Figura 4. Gua quirrgica prototipado estabilizado en boca

con un registro en silicona.

Figura 3. Planeacin virtual definiendo el nmero y tamao

de los implantes.
Figura 5. Perforaciones realizadas para fijacin en la gua.

en posicin, es colocado de nuevo con el objetivo de

mantener la gua en posicin para la instalacin de los
pinos de fijacin (Figura 4). Tres perforaciones fueron
realizadas para la instalacin de los mismos (Figura 5
y 6). En una ciruga guiada es importante que la gua
no se mueva durante el procedimiento clnico. Para la
instalacin de los implantes, toda la instrumentacin
quirrgica debe ser realizada con fresas secuenciales, conforme el protocolo quirrgico (Figuras 7 y 8).
Ningn colgajo quirrgico fue realizado, las fresas perforaron la mucosa, evitando suturas postoperatorias.
Se utilizaron cuatro implantes (Titamax Cone Morse,
Neodent, Brasil) que fueron posicionados en la mandbula edntula. Despus de la instalacin de los implantes, stos fueron trabados con un torque de 60N
para recibir una prtesis con un protocolo de carga
inmediata. Los intermediarios fueron instalados sobre
los implantes posicionados (Minipilar conico, Neodent,
Brasil) (Figura 9).
Despus, la gua tomogrfica ya abierta en su regin lingual y presentando ventanas en su parte ves-

tibular, fue utilizada como gua multifuncional para

impresionar el rea operada y registrar la relacin
maxilomandibular. Los transferentes de impresin
de cucharilla abierta fueron atornillados con tornillos
cortos sobre los intermediarios y unidos entre s con
resina acrlica (Patter Resin, CG, EUA) (Figura 10).
La gua multifuncional fue nuevamente probada para
analizar la presencia de espacio para el material de
impresin.
Tres puntos en resina acrlica (Pattern Resin, CG,
EUA) fueron creados sobre la cara oclusal de la gua
(dos posteriores y un anterior) con el objetivo de registrar la relacin maxilomandibular (Figura 11). Con
el paciente en oclusin, la gua fue ajustada a los
transfers con resina acrlica. Despus, la impresin
fue realizada con silicona de adicin fluida por medio
de una inyeccin de material por colocado dentro de
las ventanas vestibulares y de la abertura lingual. Con
el material incluido en la impresin, los transferentes
fueron desatornillados y removidos (Figura 12).

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Todas las etapas de laboratorio fueron realizadas
de forma tradicional (Figuras 13 y 14). En la sesin
clnica, la barra y los dientes montados en cera fueron
probados. Despus de confirmar el asentamiento cl-

nico y radiogrfico de la barra, se verific la presencia

de una oclusin equilibrada y de la armona facial; la
prtesis fue encaminada para su polimerizacin final.
Despus de algunas horas, la prtesis fue instalada
sobre los intermediarios con un nuevo juego de tornillos de fijacin (Figuras 15 y 16).
DISCUSIN
Aunque el protocolo tradicional para la instalacin de implantes osteointegrados establece el procedimiento quirrgico en dos etapas, 14 cada vez ms
profesionales y algunos pacientes vienen buscado
tratamientos menos invasivos y con resultados ms
rpidos, de esta forma, la seguridad y el dominio de
las tcnicas quirrgicas con carga inmediata vienen
posibilitando la realizacin de cirugas guiadas,4,6,8,11-13
as como los exmenes tomogrficos y los software

Figura 6. Pinos de fijacin instalados.

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Figura 7. Procedimiento quirrgico.

Figura 9. Minipilares cnicos (Neodent, Brasil) instalados

sobre los implantes. Observe cmo despus de la ciruga no
existen colgajos quirrgicos o suturas.

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Figura 8. Instalacin de implantes (Titamax Cone Morse,

Neodent, Brasil) por los arillos de la gua.

Figura 10. Transferentes a cucharilla unidos con resina

acrlica.

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Figura 11. Gua tomogrfica utilizada como gua multifuncional. Fue estabilizada con la prtesis superior por tres
puntos de resina.

Figura 13. Observe cmo la impresin obtenida se articula

con la prtesis superior.

Figura 12. Impresin obtenida en silicona de adicin.

Figura 14. Encerado de la prtesis protocolo inferior.

especializados permiten una adecuada planeacin

quirrgica/protsica, adems de garantizar la visualizacin tridimensional de los implantes y la precisin
quirrgica.1-3,5
Cuando el paciente presenta una buena abertura
bucal y existe cantidad suficiente de mucosa queratinizada y disponibilidad sea, las posibilidades de
utilizar esta tecnologa aumentan. Las guas prototipadas auxilian en la realizacin de una ciruga ms
simple y rpida, sin detrimento de los resultados clnicos clsicos. En casos de una exagerada atrofia sea,
la tcnica quirrgica convencional generalmente es la
mejor opcin para la visualizacin de las reas quirrgicas.6,11
Otro factor a considerar, es la preparacin cuidadosa de la gua tomogrfica y la planeacin virtual; pequeas alteraciones en el posicionamiento de la gua
podra traer serios compromisos quirrgicos.5 Un pro-

ceso de adquisicin de una imagen inadecuada, navegacin incorrecta del software, una produccin imprecisa de la gua quirrgica y el error humano son los
principales errores que pueden comprometer el xito
de la ciruga guiada.3
La planeacin quirrgica guiada an permite la
monitorizacin del relacionamiento entre el eje del implante y el posicionamiento del diente a ser confeccionado, evitando el uso no previsto de intermediarios
angulados para compensar eventuales inclinaciones
desfavorables de los implantes.12 Sin embargo, existe
una limitacin sobre la manipulacin de tejidos blandos y duros simultneamente a la instalacin de los
implantes, o la incorporacin de biomateriales en el
momento quirrgico. Otra situacin crtica del uso de
las tcnicas de instalacin de implantes en cirugas
guiadas, es la intervencin en individuos con lnea de
sonrisa alta, lo que puede tornar visible el reborde al-

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Figuras 15 y 16. Prtesis protocolo inferior colocada. Visin

oclusal y vestibular.

veolar; en esta condicin sera necesario, a travs de

osteotoma, mudar la zona de transicin entre mucosa
y la enca de la prtesis.10
CONCLUSIN
La determinacin de la posicin espacial real de las
estructuras anatmicas disminuye los riesgos quirrgicos, auxilia en la planeacin y ejecucin de cirugas
ms simples, rpidas y con menor morbilidad quirrgica.
Comparadas a la tcnica tradicional, la instalacin
de implantes por tcnicas guiadas requiere un inversin y un esfuerzo substancialmente mayor; sin embargo, propician un buen resultado clnico, en el sentido
de eliminar errores y sistematizar la reproduccin de
tratamientos con xito y longevidad.
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Direccin para correspondencia:

Ivn Contreras Molina
E-mail: dr.ivancontreras@gmail.com

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