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Sevoflurano
d- Todos
flucta
en
una
ciruga
como
e- Ninguno
b. Ligamento amarillo
e. Ligamento flavum
c.
Ligamento
infraespinoso
11
13-
15Cite cuatro contra indicaciones absolutas para realizar una anestesia subdural,
en una Herniorrafia inguinal:
Paciente no deja
Deshidratados severo
Paciente con presin intra craneal elevada
Antecedentes de espondilolistesis
Infeccin en sitio de puncin
Problemas neurolgicos
Deformidades en columna vertebral
16
Pka es 7,6
El tiopental es soluble en agua, es un cido dbil con un pKa de 7,6, y su fraccin no ionizada
es del 61 % con un pHde7,4 . Es posible obtener soluciones de sales sdicas de tiopental con un PH de
10,5. Pese a este pH alcalino, la solu-cin al 2,5 % no produce dolor tras su administracin
intra- venosa, pKa o pH onde o frmaco 50% ionizado e 50% no ionizado.
17-
e. Paraguayo
HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
El descubrimiento de la anestesia es uno de los grandes inventos del hombre porque ha facilitado las
intervenciones quirrgicas, antes de la anestesia se consideraba que la ciruga era una agona, ya que
para amputar por ej. Un miembro se aplicaba un tornillo de madera para bloquear las fibras A, B, C
nerviosas y proceder con la amputacin.
En esta poca el cirujano ms hbil era el que operaba ms rpido, actualmente hay operaciones como
el desprendimiento de siameses en ms de 30 horas de trabajo con varios equipos
Se han sintetizado nuevos productos, y se ha desarrollado tecnologas de monitoreo entre otros
En busca del anestsico ideal que an no se ha conseguido tendra las siguientes caractersticas:
1. No produce vasodilatacin cerebral, porque aumentara la presin intracraneana lo que producira
sangrado o edema
2. Debe ser de bajo costo
3. Que no sea de olor pungitivo (desagradable), ej. Para que un nio tolere bien la induccin
4. Que sea compatible con la adrenalina para que no produzca arritmias
5. Tenga baja solubilidad para que la induccin sea rpida
6. Rpida metabolizacin (para que el paciente no duerma mucho tiempo)
7. Que no sea depresor cardiaco
8. Produzca bronco dilatacin
9. No baje el ndice de filtracin glomerular
10.Que no sea emetizante (no produzca vmitos)
Actualmente no hay un anestsico con todas estas caractersticas
La anestesia puede ser balanceada (inhalatoria y endovenosa)
FECHA
DESCUBRIMIENTO
1500
ter
Paracelio
Derivados: Halotano (que se usan en zonas pobre),
ceboflurano, Isoflurano
1773
Joseph
xido nitroso N2O3 (gas hilarante)
britney
1842,
hace demostracin quirrgica con el ter
clinfordlon
g
1844,
H
Usa gas hilarante para extraer un diente - odontlogo
wells
1846,
ter, hace demostracin pblica
Morton
1853,
PADRE DE LA ANESTESIA usa el cloroformo a la reina victoria
John Snow
anestesia a la reina
1854,
aguja hipodrmica
Wood
1884,
koller
1885,
coering
1898,
augustbir
1904,
Buchanan
1905,
Einhom
1911
1917,
poultry
1920
Guedel
1923
mayross
1933,
waters
1936
1945
1943,
lof
lidocana es agente anestsico local
Green
1956
Halotano y Johnson es el primero en aplicarla
1972
Enfluorano indicado en nios y contraindicado en epilpticos
1975
sociedad de anestesia regional
1981
Isoflurano que se emplea hoy con xito en cirugas cardiacas
1989
Propofol
1992
Desfluorano
Historia universal de la anestesia:
1500 paracelio descubre el ter: hoy en da se usan muchos de sus derivados como el halotano (que
se usan en zonas pobre), otros derivados que se usan son ceboflurano, isoflurano
1773, Joseph britney descubre le xido nitroso N2O3 (gas hilarante), algunos jvenes inhalaban este
compuesto para divertirse
1842, clinfordlong, hace demostracin quirrgica con el ter
Nota: Long Wells y morton, los tres mueren de forma trgica. Era la competencia para ver cul de ellos
haba descubierto.
1844, H wells gas hilarante - odontlogo
1846, Morton, participa tambin en el descubrimiento del ter , hace demostracin pblica para la
utilizacin del ter.
1853, John Snow conocido como el PADRE DE LA ANESTESIA, usa el cloroformo a la reina victoria
para el nacimiento del prncipe Leopoldo, enfoca a la anestesia desde un punto de vista cientfico, se le
conoce como la anestesia a la reina es una anestesia a goteo, consiste en poner algodn en la
mscara y hacer gotear el ter hasta que se duerma y de esta manera la reina victoria aminora el
dolor o trabajo de parto.
1854, Wood descubre la aguja hipodrmica para la administracin de frmacos, se han dado
modificaciones como la branula esta es una aguja modificada porque por encima del metal tiene una
cubierta de plstico, el metal sirve para pinchar a la vena y una vez que se consigue tomar se saca la
aguja y se queda el plstico cosa que el px se pueda mover inclusive doblar sin que se infiltre
1884, kollerdescubre la cocana (hay muchos inmersos en su descubrimiento) se pueda usar de
forma tpica se sigue haciendo para ciruga ocular, porque produce vaso constriccin y en el campo
disminuye el sangrado
1885, coering descubre la anestesia peridural antes que la raqudea, la peridural tiene un
descubrimiento previo, se pensara que primero se descubrir la espinal porque es mucho ms fcil
pinchar la columna hasta que salga el lquido cfalo raqudeo.
Para esta misma poca Hallsted hace bloqueo por campos (infiltracin por planos)
ASA IV: Paciente con trastorno grave con riesgo de vida ej. Ruptura de aneurisma, Sx de shock
hipovolmico
ASA V: Paciente que no se espera viva ms de 24 h, est en terapia intensiva ej. Shock sptico,
tiene absceso residual, entonces porsiacaso se le drena el absceso
ASA VI: candidato a trasplante de rganos ej. Decerebrado
paciente de 70 aos, con obstruccin intestinal aguda, y que tenga que ser intervenido
elevado
70 aos: 5
Qx mayor: 3
Emergencia: 3
K elevado: 3
Grado
Grado
Grado
Grado
I: istmo de las fauces, vula, pilares anteriores, posteriores, paladar blando, duro
II: istmo de las fauces pequeo, no hay pilares
III: apenas se ve la base de la vula
IV: solo hay paladar blando
Al abrir la boca, lo ideal es que 3 traveses de dedo entren para evaluar la ATM
Con el labio inferior debe tapar el borde del labio superior
Mordida: normal, prognatismo, retrognatismo, micrognatia
Tamao de dientes: mientras ms grandes ms difcil, dan menos campos
Ver masas, tumores: ej. Bocio que colapsa la trquea, trquea desviada o deformada, glomus
carotideo
h. Lnea de Cruce: divido mandbula en 3 tercios, al pedirle que degluta entonces vemos que la
prominencia tiroidea se mueva, si esta en los 2/3 posteriores se puede intubar, si est en el 1/3
delantero ser muy difcil intubar, se valora entonces la va area
Nota: embarazada, por el peso del tero contra el estmago da mayor facilidad para que regurgite,
broncoaspire, da sndrome de mendelson, acaba en distres respiratorio, actualmente ha disminuido
porque la paciente esta despierta, no se aspira, esto gracias a la anestesia conductiva (espinal)
sndrome de Mendelsson: Complicacin de la anestesia, potencialmente mortal, que consiste en
una neumona por aspiracin perioperatoria del contenido gstrico.
Enfermeades relacionadas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilopoyetica, tumores supreioideos o
en el piso de la boca, abscesos (no permiten apertura bucal), anquilosis temporomandibular, tetania
(espasmo de maseteros), glomus carotideo, bocio aveces produce traqueomalacia
Cuando no se puede entubar se hace por la nariz o broncoscopia
Anestesia raqudea: no mueve los pies, peridural: mueve los pies
Actualmente si no se puede intubar en ms de 3 intentos se usa la mscara larngea, se mete pegada
al paladar, se infla para intubar
Si no puede abrir la boca por trauma, se da relajante con Propofol, con antracurio, al relajar se puede
intubar, tambin se podra intubar por la nariz, fibroscopia aqu se intuba por nariz, no abre nada la
boca ej. En quemados
El mdico general debe saber intubar en RCP, al no intubar y solo usar ANBU, una parte llega a la va
gstrica, puede vomitar y broncoaspirar, al inicio se usa solo ANBU y luego se debe intubar, tambin
puede aprender a ser anestesia espinal, ej. En una madre con complicacin obsttrica, no lo hacemos
cuando estamos en formacin; debemos saber asistir ej. En quemados con ketamina se da O2 y
disminuye la sialorrea
En nios: se hace ASA
El paciente generalmente toma alguna medicacin, entonces se piden pruebas para ver si esta
alterada su coagulacin, ej. Si la ciruga es grande se suspende 10 das el AINe, ej. Pacientes con
artritis
Diurticos, ej. Furosemida lleva a hipokalemia, entonces debemos pensar en compensar
Digitlicos: lleva a arritmias cardiacas
Inhibidores de la MAO para HTA, se suspende en hipertensos, pero se le da otro frmaco,
Antidepresivos, los tricclicos interactan con el sistema simptico, producen alteraciones en la presin,
FC, entonces se le da otro
Betabloqueantes: no se suspenden, llevan a hipotensin y bradicardia, el riesgo es broncoconstriccion
Corticoides: nunca se quita violentamente, es como resorte entonces no se suspende beta
bloqueantes, corticoides,, inhibidores de la ECA
Crisis hipertensiva, se puede o no controlar en el transoperatorio, pero en el post. Puede hacer infarto
sub endocardico, falla renal, ACV
Los lmites son 160/90, ms de eso hay mucho riesgo
Objetivos:
O. primarios:
o Ansiolisis
o Producir sedacin
o Disminuir el pH gstrico
o Disminuir la motilidad del estmago para que no se aspire
O.
o
o
o
o
secundarios:
Disminuir la respuesta vagal
Disminuir la dosis de induccin
Tratar las nuseas y vmitos
Tratar el dolor post operatorio
EFECTOS
COLATERALES
Dolor abdominal
Prurito bulbar en
DOSIS
4mg IV
AMP: 2,5 mg
IV
A 0,5 mg ya
tiene efecto
1 mg IV
10 mg IV
4 mg EV
su efecto es desconocido
hombres y mujeres
Prometazina: es antihistamnico,
Sequedad, tendencia al
bloquea los receptores
6.25 mg IV
sueo
antihistamnicos
Escopolamina, es un
Cicloplegia, bloquea las
anticolinergico (bloquea al vago),
glndulas sudorparas y
se usa en ciruga dental para evitar no puede disipar el calor , 0,5 a 1 mg
la salivacin a veces por la
es sedante del sistema
ketamina
nervioso
Un objetivo secundario de la medicacin es disminuir la dosis de la induccin, entonces si el paciente
est ms tranquilo entonces se usa menor dosis del inductor
Se usan adems para tratar el dolo post operatorio. Es til en el control en TCI (tarjet control infusin)
que es un tipo de anestesia que provoca dolor postoperatorio
Clasificacin de Anti arrtmicosvaughman William (cardiologa)
Se clasifican antagonistas del sodio, betabloqueantes, antagonistas del potasio y antagonistas del
calcio
I.
Entonces hay viejitos que vienen con su verapamilo porque tiene el antecedente de dolor anginoso
entonces es un riesgo suspenderlo, pero la mayora de estos nos e suspenden
No se suspenden del grupo Ia, Ib, Ic (es muy raro porque son severos bloqueantes del sodio), no se
deben suspender los beta bloqueantes, no se deben suspender los antiarritmicos inhibidores de la ECA
(son tiles porque aminoran la precarga la post carga)
Electrolitos:
El potasio es peligroso cuando est en ms o en menos los lmites que son Border Line o sea para
abajo estn por debajo de 2,9, es normal de 3,6 a 4,5, cuando est debajo de 2, 9 extracelular quiere
decir que tiene total dficit intracelular y si no tiene arritmias se procede con la ciruga no se debe
gotear rpido el potasio porque hace una arritmia, nunca se repone violentamente se repone en
semanas
Cuando el potasio esta alto:
6 mEq: t picuda
8 mEq: QT corto
10 mEq: QRS chato de bajo voltaje
Para meter el potasio se le da dextrosa al 10 % con 10 unidades de insulina y favorece la entrada del
potasio dentro de la clula pero es un error cuando se hace rpido.
La digitalizacin se hace en ms de media hora, por ejemplo la digoxina si el paciente esta con una
taquicardia severa producto del manipuleo de la glndula tiroides lo ideal es dar un betabloqueante
pero si no tenemos se debe recurrir a la digoxina y no se debe adelantarse en ms de 30 min; no acta
o produce arritmias a esto se le llama digitalizacin rpida.
Pacientes que crnicamente ingieren por epilepsia benzodiacepinas fenitoina por ejemplo no se
suspenden se mantienen, las benzodiacepinas potencializan su accin con opioides y tener mucho
cuidado si esta en sedacin el paciente
La sedacin no produce analgesia sedacin es la tendencia al sueo pero igual reacciona ante un
estmulo doloroso, si la sedacin es muy pesada se deprime y deja de respirar (ocurre generalmente
con benzodiacepinas)
El alcoholismo agudo hace que el px y hay que operar la dosis tiene menos que lo habitual porque ya
est intoxicado, no es lo mismo con un bebedor ocasional que se lo programa para la ciruga se
necesita ms dosis de lo habitual (en alcohlicos crnicos)
Saber el sinergismo, dosis, efectos colaterales
Ansiolticos del preoperatorio: las primeras son las benzodiacepinas y la ms usada es Midazolam, AMP
15mg/3ml; con dosis de 3mg ya hay sedacin, sino se da VO 10 mg 1h antes
Opioides: es para usar menor anestsico, ej. Codena para la tos es sedante, analgsica
Oxicodona para el dolor; entonces se mantiene
Antes
Del grupo IC, se puede usar una droga antagonica, ej. Severa bradicardia se puede usar atropina
Michael Jackson, muri por un efecto sinrgico
Ansilisis
Disminuir la acidez
Disminuir taquicardia, o hipertensin
Secundarios:
Disminuir la respuesta vagal
Decbito dorsal
Decbito lateral derecho
Decbito lateral izquierdo
Decbito prono: se debe poner un rollo en los pies, para evitar extrema flexin plantar y se dae
el nervio tibial anterior que produce pie cado
5. Sedente: est sentado, casi no se emplea, se usaba para operar fosa posterior (cerebelo), como
esta sobre el nivel cardiaco haba embolia, actualmente se prefiere el decbito prono; algunos
usan banco de playa para traumatologa
8. Nervio femoral: se puede daar con las valvas separadoras en la histerectoma abdominal o
vaginal; el paciente presenta hiporeflexia rotuliana y debilidad a nivel de la cadera
9. Nervio obturador: se daa por frceps en un parto eutosico. Ej. En parto complicado, en
primparas; entonces se pone las valvas y se jala el producto, entonces se daa la abduccin de
miembros inferiores
10.Nervio safeno: es terminal del citico poplteo externo, se puede daar por ej. En operacin de
varices. Ocasiona paresia, parestesia en el andar
11.Nervio citico: se daa porque por ej. Inyeccin IM que no se pone en el cuadrante superoexterno,
tambin se daa en litotoma extrema, hay debilidad, hiporeflexia, puede daarse por hernias de
ncleo pulposo, produce dolor agobiante no cede en ninguna posicin
Nota: a veces se usa un dispositivo en forma de dona en el ojo para proteger, toda eminencia sea se
debe acolchar, paciente en decbito ventral se debe acolchar codos, si es dama se deben cuidar las
mamas para que no se aplasten, en anestesia peridural o raqui. Para operaciones coprolgicas se
pueden daar los genitales
En las partes inferiores del empeine se pone tambin un rollo o almohada, para evitar la lesin del
tibial anterior. Paciente mucho tiempo en flexin plantar produce la lesin de este nervio
Mononeuropatia: lesin de un solo nervio
Nota: polineuropatia: lesin nerviosa simtrica (ambos lados); multineuropatia: lesin de varios nervios
pero no simtrica
Lesin de columna:
C5:
Debilidad: hombro, bceps
Alteracin de sensibilidad: parte lateral brazo
Es til en terapia del dolor
C6:
Debilidad: bceps, braquirradial
Alteracin: dedo pulgar e ndice
C7:
Debilidad: trceps, pronador redondo
Alteracin de sensibilidad: dedo mayor de la mano
L4:
Debilidad: lateral del muslo (meralgiaparestesica), es muy comn. En el que empuja con trabajo
pesado
Alteracin: medio de la pantorrilla
L5
Debilidad: dedo gordo
Alteracin de sensibilidad: lateral de la pantorrilla
S1:
Debilidad: flexor plantar
Alteracin de la sensibilidad: lateral del pie
Frmacos:
a. Propofol
b. Relajante: ej. Antracurio: 30mg para 25 min
c. fentanilo
Entonces se totaliza la dosis
Ceboflurano se contabiliza en porcentaje, as como todos los inhalatorios
Fentanil: analgsico opioide, entonces no hay dolor
Nota: hipertensin y taquicardia refiere dolor (diaforesis, midriasis)
TSI: tarjet control infusin, se aplica en bomba, es lo que ms se usa, la maquina da el frmaco
segn la valoracin o monitorizacin del paciente, entonces no permite hacer crisis. Se usa en
pacientes delicados ASA4, ASA5; de terapia intensiva
Buscar mquinas de ventilacin y parmetros
Cuando se ausculta el corazn se registra los hechos trascendentes en la valoracin pre anestsico
En el examen cardiaco se pone lo importante de cada ruido:
1R: Se debe al cierre casi sincrnico de la mitral y tricspide; no interesa tanto la amplitud
Ruido hiperfonetico:
Taquicardia Sinusal
Intervalo PQ corto
Gradiente de presin aumentado como en la estenosis mitral
Al cierre de la mitral, si hay sonido en la distole es chasquido si es en sstole se llama Clic como
ocurre en la enfermedad de Barlow o prolapso de la mitral
Entonces a veces no hay soplo hay chasquido o clic
Cuando el fenmeno es diastlico se produce un chasquido, porque en el primer ruido se cierra
mitral y tricspide y se abre pulmonar y aorta; en cambio en el segundo se cierra aorta y pulmonar
y se abren tricspide y mitral
El componente auditivo lo da el cierre
Si tuviera mayor gradiente de presin por una vlvula estrecha, el 1R y 2R son hiperfonetico, el 1R
brillante
Si las valvas estn engrosadas
Estados hipercineticos: son los relacionados a mayor anabolismo y catabolismo ej. Hipertiroidismo,
el gran quemado (el consumo y la oferta de oxigeno estn aumentados)
1R variable: ej. En
Fibrilacin auricular,
Bloqueo de wenckebach (bloqueo de primer grado) , entonces se va alargando el PQ hasta que no
se conduce, entonces el primer ruido va desapareciendo
Bloqueo de tercer grado, es variable porque los ventrculos no obedecen a las aurculas
Pulso alternante: en HTA sistmica y en IC
Taquicardia ventricular con disociacin auriculo ventricular; la taquicardia ventricular no es como la
Sinusal, a veces no se puede dar el movimiento sincrnico de las vlvulas, entonces hay disociacin
1R
hipofonetico:
IC: falla de la bomba
IM, IT: no se cierra la vlvula
Fenmeno agudo de IA
Intervalo PQ largo: como en las bradicardias
Calcificacin de la mitral, a pesar que se podra pensar que sonara mas fuerte
d. Desdoblamiento paradjico:
Se da en espiracin y primero se cierra el componente pulmonar y luego el artico, por:
BRIHH
Primeras horas post IAM
Sndrome de Dressler
Pericarditis
3R:
Es un ruido diastlico, tiene un componente fisiolgico y patolgico, se debe a la rpida entrada de
sangre en la primera fase de la distole
Fisiolgico: en nios porque su cmara es muy elstica, embarazada con anemia
Patolgico: es importante reconocerlo, es un signo de IC debido al aumento de la precarga por
vibracin de la mitral, es el ruido de galope, es adems un criterio mayor de Framingham para
reconocer IC
El tercer ruido adems de ritmo de galope, es tambin del golpe pericrdico, debido al impulso de
sangre que entra al ventrculo cuando esta engrosado el pericardio por pericarditis crnica, ej. En una
pericarditis crnica por TBC, hay un engrosamiento del pericardio, es difcil desenjaular el corazn en la
ciruga.
4R:
Por la contraccin activa de la aurcula para llenar el ventrculo se presenta en:
hipertrofia: en pesistas, corredores, deportistas, en estos casos es reversible, porque la funcin hace al
rgano, si la persona deja de hacer ejercicio se revierte la hipertrofia
En la MHO no se revierte y adems la principal hipertrofia es en el tabique, obedece a una
implantacin baja de la mitral, no se revierte, es gentico, causa sincope en el nio, causa muerte
sbita, el pronstico no mejora mucho incluso despus de la ciruga
Entonces la mayora de ruidos patolgicos se dan en la distole:
Chasquido de apertura: estenosis mitral
3R: 2 componentes
o Galope
o pericrdico
4R: MHO
Flat tumoral: en Mixoma auricular, acta como vlvula y es tambin diastlico
Roce pericardico: es patognomnico de pericarditis aguda, junto con fiebre y dolor se diagnostica
pericarditis aguda, es mayor por causa viral (coxaquie, Epstein bar, hepatitis, SIDA, varicela), bacterias,
etc. Pueden daar el pericardio
Nota: pericardio: da forma, evita el sobrellenado, favorece el deslizamiento de las dos hojas, barrera
protectora
Este frote o roce tiene 3 componentes:
Contraccin auricular
Distole ventricular
Sstole ventricular: es el ms auditivo
Estos son los ruidos accesorios
Sstole:
Click en MHO, prolapso valvular
El prolapso mitral, se debe a que degeneran las valvas como ptalos, entonces cuando se contrae el
ventrculo izquierdo, una parte va por la aorta y otra refluye a la aurcula izquierda
Origina un soplo que no se irradia porque el componente es imfravalvular, se debe diferenciar de MHO
Nota: por esto antes la MHO se llamaba hipertrofia sub aortica idioptica, sub era por debajo de la
vlvula, por eso el soplo no se irradia
Estos bajan de intensidad cuando el paciente puja, menos en la MHO y en S. de Barlow, por eso se
hace la maniobra del puo, luego de 30 segundos en la MHO baja de intensidad y en el prolapso se
mantiene
Se puede escuchar tambin chasquido protosistolico por HTA
La principal causa de hiperfonetismo del 2R en el componente artico es la HTA y en el componente
pulmonar la HTP
Triada de Ignacio Chavez: importante en el CorPulmonale, porque se relaciona a la HTP; la HTP que
acaba en corpulmonale se llama cardiopata hipertensiva pulmonar:
1. Reforzamiento del 2R
2. Palpacin del cierre de la pulmonar en 2 EIC
3. Matidez 2.5 cm por fuera del borde izquierdo
Esto se encuentra en HTP del lado pulmonar
Diferenciar el desdoblamiento del 3R, 4R
3r, 4R: hay frote, el 3R se pone en posicin de pachn, se oye mejor en la punta del corazn
Cuando hay roce pericardico se diferencia del pleural haciendo que el paciente deje de respirar,
entonces se hacen maniobras
Soplos:
Un foco no tiene relacin a otro foco, a nivel pulmonar si se podra comparar
rea de erb: soplo sistlico de estenosis aortica por degeneracin, es un foco adicional
Forma de realizar la auscultacin: parto del foco mitral, subimos por borde izquierdo llegamos al rea
de erb, luego al pulmonar, luego al artico y bajamos al tricuspideo, es una metodologa para
escuchar el corazn, es un recorrido rpido y sistmico precordial
Foco mitral: se puede or soplos (ej. Por fiebre reumtica), se daa la vlvula mitral
Estenosis: rufutata, con leve irradiacin a axila
Insuficiencia: soplo en banda sistlica o pansistolico
Soplos inocentes: no tienen componentes adicionales malos, son de baja intensidad, no se irradia, no
da frote, tienden a desaparecer, habitualmente sistlicos
Focos de la base: pulmonar y artico:
Soplo pulmonar: el ms comn es por EP, es un soplo mesositolico, irradiado hacia arriba clavcula
izquierda, es comn en el medio por la hipoxia
Diastlico: Graham Steel, es el que se irradia al borde izquierdo
Foco artico: el que tiene prioridad es el sistlico que a veces cubre al 2R, es mesosistolico en la
estenosis, asociada a disnea, dolor, sincope
De IA: da ms patologa, es de Austin Flint, semiolgicamente da, pulso de corrigan, martillo de agua,
soplo que se irradia abajo al borde izquierdo del esternn, signo de landolfi, musset, quin, signo del
escopetazo
Foco tricuspideo: los soplos son raros
Estenosis: diastlico
Insuficiencia: se da en corpulmonale, porque se dilata el ventrculo derecho por la hipertensin, es un
soplo sistlico irradiado
En corpulmonale: el paciente habitualmente tiene antecedente de hipoxia, hipo ventilacin porque
suele ser fumador, bronqutico crnico, alteracin de caja torcica (xifoescoliosis), enfisematoso, vive
en altura donde el FIO2 es ms bajo, presenta apnea del sueo en una noche puede tener 100 300
periodos de apnea; todo esto conlleva a hipoxia, hipercapnea, hipo ventilacin alveolar que son los 3
factores que estimulan quimiorreceptores en tallo cerebral, medula espinal, y producen estiramiento
de los pulmones, entonces el paciente tiene disnea y respiracin superficial
La hipoxia y la hipercapnea condicionan a vasoconstriccin pulmonar y alteracin en la vasculatura
pulmonar, esto conlleva a HTP que acaba en corpulmonale
El desfallecimiento del corazn derecho a causa primaria de la HTP
En la
Entonces el ventrculo derecho debe contraerse mas, entonces hace hipertrofia concntrica para
vencer la resistencia, esto estimula la medula osea y el paciente tiene eritrocitosis
Entonces en la miocardiopata hipertensiva derecha el paciente tiene signos de la triada de Ignacio
Chavez entonces puede tener desdoblamiento del 2R amplio y posteriormente acabar con falla del
ventrculo derecho cuando se agotan los mecanismos de compensacin
Entonces se puede diferenciar de la IC
En la IC hay edema: izquierdo es pulmonar y derecha es sistmico
En el Corpulmonale hay edema que es ascendente desde tobillos, piel color naranja, pero no se debe a
baja filtracin glomerular, es porque el CO2 condiciona a un mayor flujo aferente renal, entonces hay
mayor filtracin de agua, Na; que es diferente a la fisiopatologa y etiopatogenia de la IC, donde si por
falla de bomba hay menor filtracin glomerular
El paciente con cor pulmonar, adems puede tener edema en la cara por proximidad, por mayor flujo
en la arteria pulmonar y escapa lquido
Placa Rx:
Se encuentra botn pulmonar prominente
En el lado derecho hay crecimiento de ganglios y de ileo por HTP
Si el paciente es enfisematoso, hay aplanamiento diafragmtico y costillas horizontalizadas, el
paciente podra tener tambin bullas que condicionan el corpulmonale
EKG:
AVF, DI, son negativos, entonces el eje est en zona de nadie, extremo desvo
La isodifasica est en DIII
Unipolares:
V1, V2, V3: R grande, T negativa; son imgenes de sobrecarga por presin elevada
En la sobrecarga se ve T negativa, puede ser por sobrecarga de volumen o de presin
Esto es comn en nuestro medio por la hipoxia de la serrana, en la costa es menos comn donde la
PIO2 es menos de 100, y en la costa es ms de 140
HTA sistmica: podra producir corpulmonale, por el efecto ver heims, al haber hipertrofia del VI,
deplaza el septo al lado derecho, entonces altera el llenado del lado derecho
Yugulograma:
Ondas a grandes: estenosis pulmonar
Estenosis tricuspidea
Disociacin A V
Efecto Bern heim
Ver. Examen respiratorio
Prox. Ex. Respiratorio, general, peri
Un ruido es variable, cuando el paciente tiene una taquicardia ventricular por ej. Con disociacin, o un
bloqueo AV de 3er grado Wenckebach que hace que en un momento de la contraccin del ventrculo
estn las auriculoventriculares suenen muy fuerte al abrirse o las encuentre cerradas o suene menos
fuerte
Wewenckebach
Av completo
Taquicardia con disociacin-Av
Fibrilacin auricular
Austin Flint: se escucha mejor en el borde izquierdo del esternn, una vez que partimos del foco mitral
se oyen muchos soplos, es posible or soplos meso sistlicos de estado hipercineticos, por anemia,
embarazo, tirotoxicosis, es posible escuchar el soplo de la EA en el 3er EIC izquierdo (rea de Erb), 2do
ms arriba de la estenosis pulmonar
Borde esternal izquierdo soplos incipientes de la IM que son al inicio sistlicos
Clics de apertura por aortitis
Implicaciones anestsicas del soplo Austin Flint:
Es un soplo mesodiastolico de la IA, tiende a irradiarse hacia abajo, se acompaa de aortitis,
espondilitis anquilopoyetica, sndrome de Marfan, Colagenopatias, en la cual la intubacin puede estar
comprometida como en la espondilitis anquilopoyetica
Este paciente tiene disnea (a diferencia de la EA que tiene disnea, dolor pre cordial, sincope); se debe
investigar la causa de disnea
Que desdoblamiento acompaa a Hipertensin pulmonar:
Desdoblamiento amplio
Otros:
Desdoblamiento fisiolgico
Desdoblamiento fijo: CIA, Insuficiencia ventricular derecha
Amplio:BRDHH
Paradjico: BRIHH, post infarto
ANESTESIA GENERAL
Ej. En fractura en dorso de tenedor, de radio, curacin de quemados; pueden tardar hasta 30 minutos;
al desprender los apsitos en el quemado es doloroso, se lava y se vuelve a cubrir
Set de frmacos:
Pre anestesia:
Atropina: para que el paciente no este con bradicardia, no tenga saliva, es broncodilatadora, aumenta
FC, es parasimpaticolitico
Antagonista
Fentanil
Relajante:
Atracurium: a los 30 min, ya no
acta entonces no se requiere
antagonizar
Norcuron: si acaba antes la ciruga
se debe antagonizar
Benzodiacepina
Naloxona:
AMP
1ml/0,4mg;
se
disuelve en 9ml de agua y se hacen
toques de 2 3 cc
Nalorfina: es antagonista agonista
Anticolinesterasa:
Atropina: 1ml es 1 AMP
Neostigmina: 2 mg son 4 AMP de
0,5 mg
Monitoreo:
PA
FC
Oximetra
Capnometria
Temperatura
Se pone el mango y este registra cada 5 min. Valor sistlico, diastlico
Antes de empezar se debe ver con cuanto se est ingresando
FC: 60 100
Oximetra: 84 88% en nuestro medio
Capnometria: da una onda platismografica en perfil de paquidermo, esto asegura que estamos en va
area, entonces si entra al esfago no sale esta onda
Temperatura: debera ser esofgica, no suele usarse
La mesa quirrgica debe ser
quirrgico
buena, para que cumplir con las posiciones requeridas por el team
CASOS:
Nio quemado: preguntamos si ha comido, los medicamentos que usa, analgsicos generalmente usa
meperidina
Gran quemado 40%
Quemado 10% por ej. quemadura en glteo, si no hay mucha experiencia, lo intubamos lateralmente,
si lo pongo de barriga y deja de respirar en media ciruga se complica
Lo ideal es intubar, y se monitoriza, pero si el procedimiento va a durar 15 min, entonces no se
necesita usar este medio, se usa va generalmente y se le da Ketamina 2mg/Kg, se aplica lento, sigue
respirando, produce sialorrea, se puede poner atropina para evitar la sialorrea; entonces el nio sigue
respirando, se desconecta, a veces habla, pero no le duele; nos da 30 min. Se puede hacer as cirugas
como reduccin de fracturas, hemorroides
Si el paciente va estar en decbito ventral como en fistulas se debe hacer peri o raqui; se puede
monitorizar lo que habla
Entonces en cirugas pequeas
En la COLELAP se hace la pre anestesia, entra el paciente nos aseguramos que se el, se pone va y se
monitoriza antes de poner los frmacos
Debemos saber entonces los niveles base, esto sucede en menos de 5 min, se le puede dar 1 2mg de
Midazolam o Fentanyl para sedar al paciente para que se tranquilice
El Team debe estar listo, la presencia del cirujano, funcin de equipos, material, etc. Se prev esto
antes de empezar para no correr riesgos sin motivo
Entonces si todo esta listo damos:
2cc de Fentanyl
Inducir con propofol: 3 4 mg/Kg; tiempo de circulacin brazo cerebro el paciente se duerme, se asiste
con ANBU con mascara. Se revisa su oximetra, color (que no haya cianosis)
Se coloca el relajante: atracurio
En 3 min entonces est en condiciones para ser intubado; entonces agarramos el laringoscopio con el
lado izquierdo, la ranura desplaza la lengua a la izquierda, entramos al surco gosoepiglotico con
cuidado de los dientes y traccionamos hacia arriba
Se infla el globo y conectar a la maquina, que se encarga de asistir el tiempo necesario
Entonces observamos los signos vitales
Ej.
HTA: fentanyl 4cc, porque puede ser dolor
Viejitos baja a 60 la presin, entonces no le damos, se le pone suero para que suba la presin, si sube
recin se le da cebofluorano
COLELAP: empieza el cirujano, se ponen campos, aguja de verres se infla la cavidad, se punen los
puertos, se posiciona al paciente
Si es histeroscopia, es cabeza abajo
Termina la ciruga, se comienza a reanimar al paciente, se le va bajando la dosis de inhalatorio,
preparamos dosis para antagonizar
Entonces se va disminuyendo la dosis sin hacer que el paciente despierte, para que el paciente no este
consiente se usa el hipnotico (Propofol)
Debemos asegurarnos que respire antes de sacar el tubo
Respiracin: espontanea, asistida (con bolsa al poner Propofol), controlada (con maquina)
Pasamos de controlada a asistida, la finalidad es que se acumule CO2 en la bolsa, esta sirve de
monitoreo cuando respira, acumula CO2, asiste, sirve de Buffer; antes que reviente el pulmn revienta
la bolsa, entonces tiene 4 utilidades
Una vez que respira, se saca el tubo y se antagoniza hasta que respire en 5 min, y ah acaba
Entonces es bueno que termina la ciruga y el paciente despierte
Situaciones:
No se puede intubar: se usa entonces mascara larngea; este se adapta a via area, se mete sin
laringoscopio, se tracciona el maxilar inferior
Mujer de 60 70Kg: No 3
Varon de 80 Kg: No 4
Entonces se mete la mscara, se insufla con 20 a 30 cc de aire, y se presenta la onda en perfil de
paquidermo
Esto es til en cirugas abiertas, apendicectomia, fractura
En cesarea o colelap hay riesgo de vomito, la nica forma de aislar via area es intubar, entonces en
cesreas hay riesgo de vomito, por el peso del bebe se puede aspirar la paciente
Actualmente ha bajado la mortalidad porque se le da conductiva (peri o raqui)
En eclampsia la paciente convulsiona, operadas de columna, malformaciones, entonces no se puede
hacer conductiva, entonces se debe intubar; si no se puede ser usa tubo larngeo
Nota: actualmente hay mascaras larngeas iyell, es una gelatina que se adapta a la via, no se requiere
insuflar, se calienta y se adapta a la via
El tubo larngeo se usa en colelap o cesrea, se mete al esfago y se infla all y en la nasofaringe, hay
orificios por donde ventila
Presenta una jeringa de 50 ml de aire para insuflar el manguito, se usa en endoscopias por ej. Se usa
tambin en cncer de esfago, etc. Hay aditamento para aspirar
Se puede esterilizar, se intuba los 2 balones y no hay posibilidad que el paciente se aspire
El conbitubo: se usaba antes por paramdicos que no podan entubar, iba uno a esfago y otro a
trquea
Preguntas:
El CO2 es el principal estimulo ventilatorio, al conectar al paciente a la maquina nos da las
respiraciones que programamos, para restablecer respiracin espontanea se requiere acumulo de CO2
para que estimule la respiracin
Ej. Si tratamos de dejar de respirar, se acumula CO2 y es inevitable respirar
Se ve que se empae el tubo
Cuando respira: ya reacciona el paciente
Uso de laringoscopio: la ranura se mete al carrillo derecho, se desplaza la lengua, al llegar al surco
glosoepiglotico se levanta, hasta ver la lengua
Prox conductiva
La concentracin de la ketamina es 5%, 1ml/5mg
Tiopental: 2.5%, 1ml/25mg
Relajante de accin lenta: pancuronio: libera catecolaminas puede desencadenar crisis de tirotoxicosis
Relajante despolarizante: no tiene antagonista, se antagoniza con el tiempo con las anticolinesterasas
plasmticas, la succinil colina y decametonio entonces no se antagonizan, su vida media es corta
Entonces se usa en procesos cortos, en vegetarianos con dficit de enzimas dura mas
Antagonista de benzodiacepina: flumazenillanexato: AMP 5ml 1ml/0,1mg
Se diluye y se da poco a poco
La benzodiacepina no es depresora respiratoria, entonces en intoxicacin no se suele deprimir la
respiracin
ANESTESIA CONDUCTIVA
Anestesia peridural
Anestesia sub dural
ANESTESIA PERIDURAL
Indicaciones:
Ciruga obsttrica:
Cesrea
Histerectoma: abdominal o vaginal
Histeroscopias
Laparoscpica rpida ej. Para ver permeabilidad de trompas
Ciruga proctologca: fistulas anales, hemorroides, abscesos hemorroidales
Ciruga de coxis
A veces el paciente se opera en decbito ventral, entonces intubar es ms difcil, entonces es ms
prctico hacer la conductiva
Al intubar podra ocurrir en le decbito ventral: se debe fijar bien tubos, se requiere personal, se puede
lesionar cuello, compresin ocular, otras compresiones
En tanto que si est despierto el paciente puede colaborar
En la cesrea la intubacin es ms difcil, porque la paciente tiene ligera macroglosia, la paciente tiene
el estmago ocupado aunque no haya comido entonces el riesgo de vomito es mayor.
Contraindicaciones:
Rehso del paciente
Paciente operado de columna vertebral
Deformaciones de columna vertebral: ej. Xifoescoliosis, mielomeningocele
Paciente shockeado: por la inestabilidad hemodinmica, el bloqueo produce vasodilatacin del
ombligo para abajo, entonces se complica y hace paro cardiaco
Deshidratados severos
Aumento de presin intracraneal: porque si se punciona la duramadre, sale el LCR
o Aumento de la presin intra craneal: HTA, bradicardia; otros cefalea nauseas, vmitos,
antecedentes de tumor cerebral
Antecedentes de espondilolistesis
Espondilolistesis: Desplazamiento hacia adelante de una vrtebra sobre otra, generalmente de
la quinta lumbar sobre la primera sacra o de la cuarta lumbar sobre la quinta, debido con
frecuencia a un defecto del istmo interarticular, congnito o adquirido por estrs (anterolistesis).
Si el desplazamiento es hacia atrs se llama retrolistesis y suele ser por degeneracin artrsica
de las pequeas articulaciones y del disco intervertebral.
Tcnica:
Es una tcnica a ciegas, no se ve lo que se pincha
Se hace la antisepsia con alcohol yodado 2 veces, luego se pasa alcohol blanco para sacar el yodo,
porque este no debe entrar al espacio nervioso
Secar
Determinamos el lugar a puncionar: atravesamos piel, tejido celular sub cutneo, ligamento
supraespinoso, ligamento infra espinoso, ligamento amarillo se vence esta ltima resistencia y
estamos en el espacio peridural
Se deposita 18 15 ml de bupivacaina al 0,5%; da 3 horas de anestesia
Al llegar se puede dejar el catter, por si se prolonga la ciruga, entonces se puede seguir dando
anestesia, tambin se puede usar para tratar el dolor post quirrgico
Ej. Fistula anal; es rpida, no suele doler, entonces no se justifica dejar catter; en cambio en grandes
fracturas, artroplastias, pacientes pusilnimes, necesitan tratamiento de dolor
La aguja simple de peridural se llama perital, es rosada, si viene con catter es perigrips, si es para epi
y sub se llama espocam (alemn)
Ventajas:
La anestesia peridural con bupivacaina dura 3 horas, es de accin larga
Se puede dejar catter, para alargar ciruga, terapia post quirrgica, control del dolor ej. en cncer, se
puede dejar a cualquier nivel (cervical, torcico, lumbar), porque no se punciona duramadre
En comparacin con la subdural la cada de signos vitales no es tan grave
En pacientes complicados ej. Cncer, una sobre dosis puede bajar la presin y el paciente puede morir,
entonces al dejar catter se da por ej. 6 cc, si le sigue doliendo aumentamos 3 cc; se ha usado en
pacientes con severo riesgo cardiovascular
La epinefrina prolonga la vida de la anestesia, se usaba antes, ahora el catter prolonga la anestesia
entonces ya no es necesario
Con esta tcnica se puede hacer sedacin, dormirlo un poco
Diferencia peri y raqudea:
Indicaciones y contraindicaciones son similares:
Se diferencia en la aguja a usar:
Peri: 18
Raqui sub dural: 25, 26, 27 (ms delgada)
La aguja verde comn es N 21
La medula espinal en adulto termina en L2 y en nio L3; entonces la espinal no se puede hacer a
cualquier nivel (no cervical, torcica, lumbar) se hace L4, L5, o L3, L4
Se han dado casos de parlisis ms con aguja delgada, porque hay tendencia a atravesar hasta el
fondo, de puncionar un nervio
Al pasar el ligamento amarillo o flatum, sale el LCR, como cristal de roca; la 27 tiene una cmara para
ver si sale el LCR, pero la resistencia es mayor y sale poco
No se debe inyectar aire, entonces la 27 se ve apenas, se hace la raqui, sale el lquido, hay que
engarzar, se debe aspirar y ver el LCR, con la raqui a los 3 min se bloquea
Con la peri se bloquea hasta los 15 min, primero el simptico, sensorial y luego motor
Los equipos de peri raqui, tienen un anillo de sujecin, los de solo raqui no tienen anillo de sujecin
La anestesia raqudea es ms densa que la peridural; algunos dicen que en cesrea debe ser raqui. La
peri bloquea pero se debe suplementar porque la paciente se mueve, con la raqui no se mueve;
cuando se limpia fondo de saco en cesrea con peri duele y con raqui no duele
Ventajas de la raqui:
Bloqueo ms denso, mejor bloqueo
No se requiere mucha experticia
Se juega con la gravedad, ej. Se opera hemorroides, se hace raqui, se le deja sentado en 10 min, igual
al operar rotula, entonces no toma la parte de arriba; esto no se puede hacer con la peri
Mientras ms volumen ponemos en la peri no es mejor bloqueo, sino que seva subiendo, cuando llega
a T4 en tetillas el paciente no puede respirar, cuando puncionamos un vaso, sube el paciente siente un
sabor metlico, tinitus, deja de respirar
Ventajas de la peri sobre la raqui:
Peri se puede hacer a cualquier nivel
La peri dura ms, la raqui dura 1 a 2 horas ms
En la peri se puede dejar catter, se puede administrar por aqu fentanyl, morfina
Mejor estabilidad hemodinmica
Desventajas: se requiere ms experticia, si nos pasamos con la aguja gruesa, el paciente sufre de
severa cefalea postural (al sentarse), el paciente no se puede sentar, puede estar 10 das as, por la
salida del LCR
Al llegar al espacio peridural hay 2 mtodos:
Tuqui: gota colgante
Perdida de resistencia: se va con el embolo para vencer la resistencia
Entonces al llegar al ligamento amarillo se debe sentir con el tacto