EDEMA PULMONAR AGUDO:

Los siguientes dos tipos diferentes fundamentales de edema pulmonar se

producen en los seres humanos: edema pulmonar cardiognico (tambin
denominado hidrosttico o edema hemodinmico) y edema pulmonar no
cardiognico (tambin conocido como edema de aumento de la permeabilidad
pulmonar, lesin pulmonar aguda o sndrome de dificultad respiratoria aguda).
Aunque tienen causas distintas, el edema pulmonar cardiognico y el no
cardiognico puede ser difcil de distinguir debido a sus manifestaciones
clnicas similares. El conocimiento de la causa del edema pulmonar agudo tiene
implicaciones importantes para tratamiento. Los pacientes con edema
pulmonar cardiognico tpicamente se tratan con diurticos y reduccin de la
poscarga, aunque la causa subyacente puede requerir otro tratamiento,
incluyendo pacientes coronarios con revascularization.
Pacientes con edema pulmonar no cardiognico requiere ventilacin mecnica
deben ser ventilados con un volumen corriente bajo (6 ml por kilogramo de
peso corporal predicho) y una va area con presin de menos de 30 cm de
agua. Esta estrategia de proteccin pulmonar de la ventilacin reduce la
mortalidad en pacientes con lesin pulmonar aguda
Adems, para los
pacientes con sepsis grave, la protena activada recombinante C4 y la baja
dosis de hidrocortisona debe ser considerada. El diagnstico temprano de la
causa del edema pulmonar agudo con el uso de mtodos no invasivos,
complementados con la cateterizacin de la arteria pulmonar cuando hay
incertidumbre en el diagnstico, facilita el tratamiento oportuno y adecuado.
El diagnstico preciso de edema pulmonar agudo requiere una comprensin del
intercambio microvascular de fluido en el pulmn (Fig. 1). En el pulmn normal
(Fig. 1A), la fuga de lquido y protenas se cree que ocurre principalmente a
travs de pequeos espacios entre las clulas endoteliales de los capilares.
Fluidos y solutos que se filtran de la circulacin en el espacio intersticial
alveolar normalmente no entran en los alvolos debido a que el epitelio
alveolar se compone de uniones muy ajustadas. Ms bien, una vez que el fluido
filtrado entra en el espacio intersticial alveolar, se mueve proximalmente en el
espacio peribroncovascular. En condiciones normales, los vasos linfticos
eliminan la mayor parte de este fluido filtrado desde el intersticio y lo
devuelven a la circulacin sistmica. El movimiento de mayores protenas
plasmticas es restringido. La fuerza hidrosttica para la filtracin de lquidos a
travs de la microcirculacin pulmonar es aproximadamente igual a la presin
hidrosttica en los capilares pulmonares, que se compensa por un gradiente de
presin generado por una protena osmtica.

Un rpido aumento de la presin hidrosttica en los capilares pulmonares que

conducen a un aumento de la filtracin transvascular de fluido es el sello de
edema cardiogenico agudo o edema por sobrecarga de volumen (Fig. 1B).El
aumento de la presin hidrosttica en los capilares pulmonares es por lo
general debido a la elevada presin venosa pulmonar por una mayor presin
telediastlica del ventrculo izquierdo y la presin de la aurcula izquierda.
Elevaciones leves de presin de la aurcula izquierda (18 a 25 mm Hg) causan
edema en los espacios intersticiales perimicrovasculares y peribroncovascular.
Como la presin de la aurcula izquierda se eleva an ms (> 25 mm Hg), el
fluido del edema pasa a travs del epitelio pulmonar, inundando los alvolos
con lquido pobre en protenas (Fig. 1B).
Por el contrario, edema pulmonar no cardiognico es causado por un aumento
de la permeabilidad vascular del pulmn, lo que resulta en un aumento del
flujo de fluido y protenas al intersticio pulmonar y los espacios de aire (Fig.
1C). El edema pulmonar no cardiognico tiene un alto contenido de protenas,
porque la membrana vascular es ms permeable al movimiento hacia afuera
de las protenas plasmticas. La cantidad neta de edema pulmonar acumulado
se determina por el equilibrio entre la velocidad a la que se filtra el fluido en el
pulmn y la velocidad a la que se retira el lquido de los espacios de aire y el
intersticio pulmonar.
Estrategias y evidencia
Evaluacin
Historia y examen fsico:
Las caractersticas de presentacin del edema agudo pulmonar cardiogenico y
no cardiogenico son similares. El edema intersticial provoca disnea y
taquipnea. Inundaciones alveolares conduce a la hipoxemia arterial y puede
estar asociada con tos y expectoracin de lquido de edema espumoso. La
historia debe centrarse en la determinacin del trastorno clnico subyacente
que ha dado lugar a un edema pulmonar. Las causas ms comunes de edema
pulmonar cardiognico incluyen la isquemia con o sin infarto de miocardio, la
exacerbacin de la insuficiencia crnica sistlica o diastlica y disfuncin de la
vlvula mitral o artica. La sobrecarga de volumen tambin debe ser
considerada. Una historia tpica de la disnea paroxstica nocturna u ortopnea
sugiere edema pulmonar cardiognico.
Sin embargo, un infarto de miocardio silencioso o disfuncin diastlica oculta
tambin pueden manifestarse como edema pulmonar agudo, con pocos
indicios proporcionados por la historia. En contraste, el edema pulmonar no
cardiognico se asocia principalmente con otros trastornos clnicos, incluyendo
la neumona, sepsis, aspiracin del contenido gstrico, y los traumatismos

graves asociados con la administracin de multiples productos sanguneos. La

historia debe centrarse en los signos y sntomas de la infeccin, una
disminucin en el nivel de conciencia asociada con vmitos, trauma, y los
detalles de los medicamentos y la ingestin. Desafortunadamente, la historia
no es siempre fiable para distinguir edema pulmonar no cardiognico y
cardogenico. Por ejemplo, un infarto agudo de miocardio (lo que sugiere edema
cardiognico) puede complicarse por sncope o paro cardaco con la aspiracin
del contenido gstrico y edema no cardiognico. Por el contrario, en pacientes
con traumatismos graves o infecciones (sugerente de edema no cardiognico),
la reposicin de lquidos puede provocar sobrecarga de volumen y el edema
pulmonar por un aumento de la presin hidrosttica pulmonar vascular.
Los pacientes con edema pulmonar cardiognico a menudo tienen un examen
cardiaco anormal. La auscultacin de un galope S3 es relativamente especfico
para la presin elevada del ventrculo izquierdo al final de la distole y
disfuncin ventricular izquierda y sugiere edema pulmonar cardiognico. La
especificidad de este hallazgo es alta (90 a 97 por ciento), pero su sensibilidad
es baja (del 9 al 51 por ciento). La amplia gama de sensibilidad probablemente
refleja la dificultad de identificar claramente un galope S3 en el examen fsico,
un desafo particular en un paciente crticamente enfermo en quien los sonidos
intratorasicos creados por la ventilacin mecnica interfieren con la
auscultacin.
Se carece de datos sobre la sensibilidad y especificidad de otros hallazgos en el
examen para el edema cardiognico. Un murmullo consistente con estenosis
valvular o regurgitacin debe plantear la sospecha para el diagnstico de
edema cardiognico. Venas elevadas en el cuello, un agrandamiento del hgado
y aumento en la sesibilidad, y edema perifrico sugieren elevacin de la
presin venosa central. Sin embargo, la evaluacin de la presin venosa central
mediante un examen fsico en un paciente crticamente enfermo puede ser
difcil. Tambin, el edema perifrico no es especfico para la insuficiencia
cardaca izquierda y puede estar asociado con insuficiencia heptica o renal,
insuficiencia cardaca derecha, o infeccin sistmica. El examen de los
pulmones no es til, ya que la inundacin alveolar por cualquier causa se
manifestar como estertores inspiratorios y, a menudo ronquidos.
Los exmenes abdominales, plvicos y rectales son importantes. Una crisis
intraabdominal como la perforacin de una vscera puede causar dao
pulmonar agudo con edema no cardiognico, y los pacientes con asistencia
respiratoria mecnica pueden ser incapaces de proporcionar un historial de
sntomas abdominales. Los pacientes con edema no cardiognico a menudo
tienen extremidades calientes, incluso en ausencia de sepsis, mientras que los
pacientes con edema cardiognico y pobres gasto cardaco por lo general
tienen extremidades fras.

Prueba de laboratorio
Los hallazgos electrocardiogrficos pueden sugerir la isquemia miocrdica o
infarto. Niveles elevados de troponina pueden indicar dao a los miocitos. Sin
embargo, los niveles elevados de troponina pueden ocurrir en pacientes con
sepsis grave en ausencia de evidencia de un sndrome coronario agudo. En un
paciente que est obnubilado y tiene edema pulmonar de causa desconocida,
la medicin de electrolitos, la osmolaridad srica y un examen toxicolgico
puede conducir al diagnstico de una ingesta insospechada. Los niveles
elevados de amilasa y lipasa sugieren pancreatitis aguda.
Los niveles plasmticos de pptido natriurtico cerebral (BNP) se utilizan a
menudo en la evaluacin de edema pulmonar. BNP es secretado
principalmente por los ventrculos cardacos en respuesta al estiramiento de la
pared o aumento de la presin intracardiaca.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, los niveles de BNP en
plasma se correlacionan con la presin diastlica final del ventrculo izquierdo y
la presin de oclusin de la arteria pulmonar. De acuerdo con un panel de
consenso, un nivel de BNP por debajo de 100 pg por ml indica que la
insuficiencia cardiaca es poco probable (valor predictivo negativo,> 90 por
ciento), mientras que un nivel de BNP superiores a 500 pg por ml indica que la
insuficiencia cardiaca es probable (,> 90 por ciento). Sin embargo, los niveles
de BNP entre 100 y 500 pg por ml proporcionan discriminacin diagnstica
inadecuada.
Los niveles de BNP deben ser interpretados con precaucin en pacientes en
estado crtico, ya que el valor predictivo de los niveles de BNP es incierto en
este grupo. Algunos informes indican que los niveles de BNP pueden ser
elevados en pacientes crticamente enfermos, incluso en ausencia de
insuficiencia cardaca. Los niveles entre 100 y 500 pg por ml son comunes en
estos pacientes. En un informe, los ocho pacientes con sepsis con funcin
ventricular izquierda normal tenan niveles de BNP por encima de 500 pg por
ml. Por lo tanto, la medicin de BNP es ms til en pacientes en estado crtico
si el nivel est por debajo de 100 pg por ml.
Los niveles de BNP son tambin ms altos en los pacientes con insuficiencia
renal independientemente de la insuficiencia cardaca, y un corte de debajo de
200 pg por ml se ha sugerido para excluir la insuficiencia cardaca cuando la
tasa de filtracin glomerular estimada es inferior a 60 ml por minuto.
BNP tambin puede ser secretada por el ventrculo derecho, y tienen
elevaciones moderadas ha informado en pacientes con embolismo pulmonar
agudo, cardiopata pulmonar, e hipertensin pulmonar.
La radiografa de trax

Los distintos mecanismos de edema pulmonar cardiognico y no cardiognico

resultan en algunos hallazgos moderadamente distintivos en una radiografia de
torax posteroanterior o anteroposterior (Fig. 2).En un estudio de 45 pacientes
con edema pulmonar en que la causa fue determinada clnicamente y con el
uso de muestras de lquido de edema pulmonar, una puntuacin compuesta en
base a las caractersticas radiogrficas de la Tabla 1 identific correctamente
87 por ciento de los pacientes que tenan edema cardiognico y 60 por ciento
de los que tenan el edema no cardiognico. Una medicin de la anchura del
pedculo vascular puede mejorar la exactitud diagnstica de la radiografa de
trax, pero su utilidad para distinguir cardiognico de edema no cardiognico
necesita ms evaluacin.
Hay varias explicaciones para el diagnstico de la enfermedad limitada de la
radiografa de trax. El edema no puede ser visible hasta que la cantidad de
agua aumenta en el pulmn en un 30 por ciento. Adems, cualquier material
radiotransparente que llena los espacios de aire (tales como hemorragia
alveolar, pus, y carcinoma bronco alveolar) producir una imagen radiogrfica
similar a la de edema pulmonar.
Cuestiones tcnicas tambin pueden reducir la sensibilidad y la especificidad
de la radiografa de trax, incluida la rotacin, la inspiracin, la ventilacin con
presin positiva, la posicin del paciente, y la baja penetracin o penetracin
excesiva de la pelcula. Tambin hay considerable variabilidad interobservador
en la interpretacin de las radiografas.
Ecocardiografa:
La ecocardiografa transtorcica puede evaluar la funcin miocrdica y valvular
y puede ayudar a identificar la causa de un edema pulmonar. Entre 49
pacientes crticamente enfermos con edema pulmonar inexplicable o
hipotensin, la evaluacin de la funcin ventricular izquierda con el uso de la
ecocardiografa transtorcica bidimensional y datos generados a partir de un
catter de arteria pulmonar estaba de acuerdo en el 86 por ciento de los
pacientes.
Estos datos, combinados con otros datos de pacientes en estado crtico,
sugieren que la ecocardiografa transtorcica debe ser el primer enfoque de la
evaluacin del ventrculo izquierdo y la funcin valvular en pacientes en los
exmenes de la historia, fsicos y de laboratorio, y la radiografa de trax no
establecen la causa de edema pulmonar. En algunos pacientes en estado
crtico el ecocardiograma transtorcico puede no ser lo suficientemente
informativo. Como alternativa, la ecocardiografa transesofgica puede ser til,
con tasas de eventos adversos como hemorragia orofarngea, hipotensin
relacionada con la sedacin, arritmias y desalojo de los tubos de alimentacin

reportados en 1 por ciento a 5 por ciento en los pacientes crticamente

enfermos.
Aunque la ecocardiografa es eficaz en la identificacin de la disfuncin
sistlica del ventrculo izquierdo y disfuncin valvular, es menos sensible en la
identificacin de la disfuncin diastlica. Por lo tanto, un ecocardiograma
normal mediante mtodos estndar no descarta edema pulmonar cardiognico.
Las nuevas tcnicas ecocardiogrficas como las imgenes por Doppler tisular
del anillo de la vlvula mitral se pueden utilizar para determinar la presin
diastlica final del ventrculo izquierdo y para evaluar la disfuncin diastlica.
La cateterizacin de la arteria pulmonar
La cateterizacin de la arteria pulmonar, que se utiliza para evaluar la presin
de oclusin de la arteria pulmonar, se considera el estndar de oro para
determinar la causa de un edema pulmonar agudo.La cateterizacin de la
arteria pulmonar tambin permite la monitorizacin de las presiones de llenado
cardacas, el gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica durante el
tratamiento. Una presin de oclusin de la arteria pulmonar por encima de 18
mm Hg indica edema pulmonar cardiognico o edema pulmonar debido a la
sobrecarga de volumen.
En los ltimos dos grandes ensayos aleatorios, de cateterizacin de la arteria
pulmonar para el tratamiento de la insuficiencia cardaca o enfermedad crtica,
la tasa de advenimientos adversos fue de 4.5 a 9.5 por ciento. Las
complicaciones ms frecuentes incluyen hematoma en el sitio de insercin,
puncin arterial, hemorragias, arritmias e infeccin del torrente sanguneo; no
hubo vctimas. La medicin de la presin venosa central no debe ser
considerada como un sustituto vlido para la cateterizacin de la arteria
pulmonar, ya que los datos disponibles sugieren que a menudo existe una
pobre correlacin entre los dos. La presin venosa central elevada puede
reflejar la hipertensin arterial pulmonar aguda o crnica y sobrecarga del
ventrculo derecho en ausencia de cualquier aumento de la presin de la
aurcula izquierda.

Enfoque gradual
Nuestro algoritmo para la aproximacin diagnstica al paciente con edema
pulmonar (Fig. 3) no ha sido validado pero en cambio est basado en nuestra
experiencia clnica y en los datos sobre el valor de diversos hallazgos clnicos y
de laboratorio para distinguir la causa del edema pulmonar. Debido a que los
mtodos no invasivos para el diagnstico conducir inevitablemente a la
clasificacin errnea de algunos pacientes, repetida y evaluacin continua es
necesaria.

Aunque la presentacin del algoritmo es por etapas, proporcionar atencin al

paciente crtico es un proceso dinmico, que a menudo requiere el diagnstico
y el tratamiento simultneo. Por lo tanto, algunos tratamientos (tales como
tratamiento con diurticos para la sospecha de edema cardiognico, en
ausencia de una contraindicacin) pueden ser iniciadas empricamente antes
de que la prueba (por ejemplo, ecocardiografa) se lleva a cabo. Adems, tal
vez 10 por ciento de los pacientes con edema pulmonar agudo tiene mltiples
causas de edema. Por ejemplo, un paciente con shock sptico y lesin
pulmonar aguda puede tener una sobrecarga de volumen debido a la
resucitacin agresiva de lquidos o disfuncin del miocardio, y un paciente con
exacerbacin aguda de la insuficiencia cardiaca congestiva pueden tener
neumona y la lesin pulmonar aguda asociada. En pacientes con una causa
incierta o posibles mltiples causas de edema, la insercin de un catter de
arteria pulmonar puede ser necesaria.
reas de incertidumbre
No sabemos de ningn estudio clnico prospectivo que han evaluado la
contribucin relativa de los mtodos de diagnstico actualmente en uso para
determinar la causa de un edema pulmonar. En un estudio que compar la
cateterizacin de la arteria pulmonar con la evaluacin clnica de los mdicos,
el cateterismo fue superior para determinar la causa de edema pulmonar
agudo. Sin embargo, ese estudio es anterior al uso rutinario de BNP y la
ecocardiografa, ambos de los cuales es probable que aumenten la sensibilidad
y especificidad de la determinacin no invasiva de la causa del edema
pulmonar.
Directrices
Actualmente no hay directrices publicadas de las sociedades profesionales para
la diferenciacin entre edema pulmonar cardiognico y no cardiognico.
Conclusiones y Recomendaciones
Para los pacientes que presentan edema pulmonar agudo, como el que se
describe en la vieta, la evaluacin debe comenzar con una historia cuidadosa
y examen fsico. Especial atencin debe presentarse a los signos y sntomas de
la aguda o crnica enfermedad cardiaca, as como la evidencia de un proceso
pulmonar primario como neumona o una fuente no pulmonar de infeccin,
tales como peritonitis. Un electrocardiograma se debe obtener para descartar
cambios isqumicos, aunque tales cambios por s sola no estableceran que el
edema pulmonar fue cardiognico.
La medicin de plasma BNP est justificada, y es ms til si el valor est por
debajo de 100 pg por mililitro, un nivel en el cual la insuficiencia cardaca
congestiva es poco probable. La radiografa de trax debe ser revisada con

atencin para resaltar caractersticas que sugieren edema cardiognico (por

ejemplo, el aumento del tamao del corazn y la distribucin central de
edema) en lugar de edema no cardiognico.
Si el diagnstico sigue siendo incierto, una ecocardiografa transtorcica puede
evaluar la funcin sistlica ventricular y la funcin aortica y de la vlvula
mitral. Con el uso de la estrategia por etapas en el algoritmo diagnstico, la
mayora de los pacientes con edema agudo de pulmn se diagnostica de forma
no invasiva, y el tratamiento puede ser proporcionado mientras se toman las
medidas de diagnstico.
Por ejemplo, si la infeccin se sospecha, la terapia con antibiticos debe ser
iniciada despus de obtener cultivos apropiados. Similar, si el paciente requiere
ventilacin mecnica, y hay incertidumbre sobre la causa del edema pulmonar,
y luego una estrategia de pulmn de proteccin de la ventilacin con un
volumen corriente bajo se recomienda. En algunos pacientes, particularmente
aquellos en quien choque complica el edema pulmonar, es necesaria la
insercin de un catter de arteria pulmonar para identificar la causa del edema
pulmonar y orientar la terapia apropiada.

El asma o EPOC sndrome de superposicin

Aproximadamente 1 de cada 12 personas en todo el mundo estn afectadas

por el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); una vez
considerados como dos entidades distintas de la enfermedad, estas dos
condiciones son ahora reconocidos como condiciones heterogneas y con
frecuencia se superponen.
El trmino "sndrome de superposicin asma o EPOC" (ACOS) se ha aplicado a
la condicin en la cual una persona tiene caractersticas clnicas de asma y
EPOC.
El asma es una enfermedad inflamatoria que afecta a las vas respiratorias
grandes y pequeas. Normalmente se desarrolla en la infancia y suele ir
acompaada por las alergias, el asma, aunque se desarrolla en la edad adulta
en un subgrupo de pacientes. Los pacientes con asma tienen episodios de falta
de aire, opresin en el pecho, tos y sibilancias que se deben a la obstruccin de
las vas respiratorias generalizada, que se manifiesta como una disminucin de
las tasas de flujo sobre todo la capacidad vital y una disminucin del volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) que por lo general se revierte por
completo despus del ataque. Esta obstruccin de las vas respiratorias es el
resultado del espasmo predominante del msculo liso (Fig. 1), la mucosidad de
las vas respiratorias y los infiltrados inflamatorios tambin contribuyen. La
hiperreactividad bronquial, una respuesta de broncoconstriccin mejora a los
estmulos inhalados, es una caracterstica comn del asma y el ncleo, pero no
es suficientemente especfico para establecer un diagnstico firme.
EPOC es tambin una enfermedad de las vas respiratorias inflamatorias, que
afecta a las vas respiratorias pequeas en particular. En la bronquitis crnica,
hay infiltrados inflamatorios en las vas respiratorias, especialmente el aparato
de secrecin de moco, mientras que en el enfisema, son grupos de clulas
inflamatorias cerca de las zonas de ruptura alveolar de tejido (Fig. 1).
La bronquitis crnica y el enfisema a menudo coexisten, aunque hay pacientes
en los cuales predomina un fenotipo. El EPOC generalmente se convierte en
sintomtico con disnea en personas mayores de 40 aos a 45 aos de edad y
se asocia con frecuencia con tos crnica, flemas, sibilancias, o una combinacin
de stos. La obstruccin de la va area resulta de la contraccin del msculo
liso, el moco de las vas respiratorias, la descomposicin del tejido, o una
combinacin de stos, con prdida de la retraccin elstica pulmonar que lleva
al cierre de la va area. Esta forma de obstruccin de vas respiratorias es
progresiva en muchos pacientes. EPOC es causada principalmente por fumar,
aunque el tabaquismo pasivo, la contaminacin del aire, y las exposiciones
ocupacionales pueden causar la enfermedad tambin.

La inflamacin de las vas respiratorias en el asma difiere de la de la EPOC. El

asma se caracteriza predominantemente por una inflamacin eosinoflica y la
inflamacin que implica linfocitos tipo T helper 2 (Th2), mientras que la EPOC
se caracteriza predominantemente por una inflamacin neutroflica y la
inflamacin que implica linfocitos CD8.
Los extremos clnicos del asma y la EPOC son fcilmente reconocibles en las
diferencias en los sntomas y en la edad de los pacientes. Particularmente en
pacientes de mayor edad, la presentacin del asma y la EPOC puede converger
clnicamente e imitarse entre s (Tabla 1). La obstruccin irreversible de las vas
respiratorias se desarrolla con el tiempo en algunos pacientes con asma debido
a la remodelacin de las vas respiratorias, con el resultado de que estos
pacientes con asma se parecen a los de EPOC (Fig. 1 y Tabla 1). En contraste, la
obstruccin reversible de las vas puede ocurrir en pacientes con EPOC, con el
resultado de que estos pacientes con EPOC se parecen a las personas con
asma.
Recientemente, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) y la Iniciativa Global
para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD) emiti un
documento conjunto que describe ACOS como una entidad clnica y propone
que los mdicos deben reunir las caractersticas para el asma y la EPOC que
mejor describe el paciente y comparar el nmero de funciones a favor de cada
diagnstico. En la prctica, si tres o ms caractersticas de asma o EPOC estn
presentes, que se sugiere el diagnstico; si hay un nmero similar de
caractersticas del asma y la EPOC, el diagnstico de ACOS debe ser
considerado.
Las variables relevantes son la edad de inicio, el patrn y evolucin temporal
de los sntomas, antecedentes personales o familiares, limitacin variable o
persistente del flujo areo, la funcin pulmonar entre los sntomas, y la
hiperinflacin severa. De acuerdo con una definicin de caso de ACOS que ha
sido ampliamente promulgado, el sndrome se calcula que esta presente en 15
a 45% de la poblacin con la enfermedad obstructiva de las vas respiratorias,
y la prevalencia aumenta con la edad.
Sin embargo, a pesar de esta elevada presunta prevalencia, no se han
realizado estudios prospectivos, doble ciego para proporcionar informacin
sobre cmo tratar a este tipo de pacientes. De hecho, los estudios de la EPOC
han excluido a los no fumadores y pacientes con alguna reversibilidad
broncodilatadora, mientras que los estudios de asma han excluido a los
fumadores y los pacientes sin reversibilidad broncodilatadora sustancial. Por lo
tanto, sigue siendo desconocido el tratamiento ms eficaz de los pacientes con
ACOS.

En esta revisin, frente a las dos preguntas siguientes: cmo se determina en

un paciente si una etiqueta de diagnstico de asma, EPOC, o ACOS es
apropiada? Y qu tratamiento deben recibir los pacientes con ACOS? La
respuesta a estas preguntas no puede estar basada en la evidencia, porque los
estudios que abordan ACOS como una entidad de la enfermedad y la
exploracin de las estrategias de tratamiento pertinentes an no se han
llevado a cabo.
La obstruccin de las vas respiratorias progresiva
El pulmn humano crece de manera constante desde el nacimiento hasta la
edad adulta; detiene el crecimiento en la tercera dcada de la vida. El
crecimiento de pulmn conduce al aumento de los volmenes pulmonares y la
mejora de la funcin pulmonar, medida por el FEV1. A partir de la edad adulta
temprana, FEV1 normalmente disminuye en aproximadamente 25 a 50 ml al
ao. En los pacientes con enfermedad obstructiva de las vas respiratorias, la
disminucin puede ser mayor hasta 80 ml por ao en algunos pacientes con
asma y hasta 150 ml por ao en algunos pacientes con EPOC.
Sin embargo, no hay pruebas convincentes de que la tasa de disminucin del
FEV1 se puede utilizar para distinguir entre el asma y la EPOC (Fig. 1). La
tendencia mundial de aumento de la esperanza de vida desplaza la edad
media de la poblacin con asma hacia arriba. Esto aumenta la probabilidad de
superposicin con EPOC como se define por FEV1; la prevalencia estimada de
ACOS es de hecho altamente dependiente de la edad. Los potenciales
poblaciones se superponen con antecedentes de asma son por lo tanto los
pacientes con asma desde hace mucho tiempo (con inicio en la infancia o en la
edad adulta) y aquellos con asma grave.
Hiperreactividad bronquial
El aumento de la respuesta bronco constrictora que significa la hiperreactividad
bronquial puede ser especfica de alrgenos, pero tambin puede ser no
especfica, tal como la respuesta a aire fro y seco o para agentes
broncoactivos tales como histamina o metacolina.La hiperreactividad bronquial
durante mucho tiempo ha sido considerado como una caracterstica del asma y
de hecho es muy comn en el asma y un factor de riesgo para el desarrollo de
la enfermedad (Fig. 2). Actualmente no es parte de la definicin del asma, ya
que no distingue definitivamente el asma de la EPOC.La hiperreactividad
bronquial es impulsada por varios factores, tales como la reduccin del
dimetro de las vas respiratorias, el aumento de espesor de la va areapared, aumento de la masa del msculo liso y la reactividad del msculo liso,
aumento de la (peri) vascularizacin bronquial, prdida de retroceso elstico, la
inflamacin de las vas respiratorias, lesin epitelial, y el aumento de actividad
neurognica.

En los pacientes con asma, existe una buena evidencia de que el grado de
hiperreactividad bronquial est relacionada con la inflamacin eosinoflica
subyacente y fenotpica y alteraciones funcionales del msculo liso de las vas
respiratorias (en particular, una mayor proliferacin), alteracin de la respuesta
de glucocorticoides, y la disfuncin de la va area pequea.
Es discutible si la hiperreactividad bronquial se asocia con la disminucin
acelerada de FEV1 en pacientes con asma, pero la hiperreactividad bronquial
ha demostrado ser reducida en gran medida despus de 3 meses de
tratamiento con glucocorticoides inhalados, que no es convincente en el caso
de pacientes con EPOC. Cabe destacar que el tratamiento a largo plazo con
glucocorticoides inhalados incluso puede normalizar la hiperreactividad
bronquial en pacientes con asma.
La prevalencia de la hiperreactividad bronquial en los pacientes con EPOC se
ha informado en 60%, y puede ocurrir incluso en pacientes con enfermedad
leve, en los que el nivel basal de FEV1 debe influir mnimamente la medicin
de la hiperreactividad bronquial. Un estudio demostr la hiperreactividad
bronquial en el 90% de los pacientes con EPOC que no tenan antecedentes de
asma. Un estudio reciente mostr que la hiperreactividad bronquial ms grave
se asocia con un mayor volumen residual (una medida de retencin de aire que
est relacionada con la disfuncin de la va area pequea) en la EPOC.
Adems, la hiperreactividad bronquial se asocia con la inflamacin de las vas
respiratorias, es decir, aumento de los niveles de neutrfilos, macrfagos y
linfocitos en el esputo y muestras de biopsia bronquial y el aumento de los
niveles de linfocitos CD8 y eosinfilos en el tejido pulmonar perifrico en
pacientes con EPOC.La asociacin entre el aumento de los niveles de
eosinfilos con hiperreactividad bronquial vez se pens que se limitaba a los
pacientes con asma. Cules son las implicaciones clnicas de la
hiperreactividad bronquial en la EPOC? Los estudios han demostrado que la
disminucin del VEF1 se acelera en los pacientes con EPOC que tienen
hiperreactividad bronquial, y que la disminucin es an ms prominente en los
fumadores.
Por lo tanto, la asociacin de la hiperreactividad bronquial con el curso del
cambio de la funcin pulmonar y con la respuesta a los glucocorticoides
inhalados difiere entre la EPOC y el asma. La hiperreactividad bronquial es un
factor de riesgo de muerte por EPOC en la poblacin general. Por lo tanto, la
hiperreactividad bronquial es un marcador de enfermedad ms grave tanto en
asma y la EPOC, pero no hay datos suficientes para indicar si existe un
beneficio a largo plazo para la reduccin de la hiperreactividad bronquial y, en
caso afirmativo, cmo lograr esto en los pacientes con asma y EPOC.
La reversibilidad de la obstruccin de la va area

La reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias despus de la

inhalacin de un frmaco broncodilatador, como albuterol es un sello distintivo
en el asma temprana y durante mucho tiempo ha sido considerada como un
criterio para distinguir el asma de la EPOC. Sin embargo, la cantidad de
reversibilidad puede disminuir o incluso desaparecer con el asma de larga
evolucin.
Est bien establecido que la funcin pulmonar se puede normalizar despus de
la inhalacin de frmacos broncodilatadores o despus de la utilizacin de los
glucocorticoides inhalados en formas ms leves de asma.Por el contrario,
puede haber reversibilidad limitada en el asma ms grave; por lo tanto, la falta
de reversibilidad no descarta un diagnstico de asma. La reversibilidad de la
obstruccin de la va area es frecuente en la EPOC, as; en dos estudios, se
observ en la reversibilidad de hasta 44% y el 50% de los pacientes con EPOC.
La reversibilidad no se asoci significativamente con el riesgo de exacerbacin,
hospitalizacin o muerte en pacientes con EPOC. Los estudios sobre la
asociacin entre la reversibilidad y la disminucin del VEF1 han mostrado
resultados contrastantes, pero en general, no se encontr asociacin
significativa cuando FEV1 basal fue tomada en cuenta.En particular, los
estudios han sugerido que la reversibilidad se produce en las vas respiratorias
ms grandes de pacientes con EPOC, pero de una manera ms generalizada en
pacientes con asma.
Atopia en asma y EPOC
La atopia es un factor de riesgo para el asma (fig. 2), y la mayora de las
personas con asma son atpicos. El asma alrgica generalmente responde al
tratamiento con glucocorticoides inhalados. La atopia puede estar presente
tambin en la EPOC, y es an un factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC.
Dos estudios han investigado las cohortes de las personas con EPOC la
presencia de
atopia y han demostrado prevalencia de 18% y 30%. El estudio de la European
Respiratory Sociedad de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EUROSCOP), un ensayo prospectivo aleatorizado y controlado de la eficacia a
largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la EPOC leve a moderada,
mostr que aproximadamente el 18% de los pacientes tenan atopia. Los
pacientes con atopia eran algo ms jvenes, tenan ms probabilidades de ser
varn, y tena un ndice de masa corporal (IMC) que aquellos sin atopia. El sexo
masculino y alto ndice de masa corporal tambin se asociaron con eosinofilia
en sangre, un marcador de la atopia, en la evaluacin de la EPOC estudio
observacional de 1 ao con pacientes con EPOC leve a severa, Longitudinally to
Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE).

En EUROSCOP, la atopia no se asoci significativamente con la gravedad inicial

de la obstruccin de las vas respiratorias o la tasa de disminucin del FEV1,
pero la atopia se asocia con tos y flema en los que recibieron el placebo, y los
pacientes con atopia que recibieron tratamiento con budesonida tena un
menor nmero de tales sntomas, que los que sin atopia.Esta observacin es
consistente con los resultados de un estudio anterior que sugiere que pacientes
con EPOC tiene un mayor beneficio del tratamiento con glucocorticoides.
La inflamacin en las vas respiratorias asma y la EPOC
Existe un amplio consenso de que el asma tiene tpicamente un eosinoflia y un
patrn de citocinas Th2 impulsada por la inflamacin, mientras que la
inflamacin neutroflica domina en la EPOC. Estudios de biopsia bronquial,
estudios de esputo, y estudios de aire espirado han proporcionado pruebas de
heterogeneidad significativa en la inflamacin de la mucosa.
Los pacientes con asma que tienen infecciones graves o enfermedad de
aparicin tarda o crnicas o que fuman tambin pueden presentar
inflamaciones neutroflica y CD8 en las vas respiratorias, los cuales una vez se
crea que eran caractersticas de la EPOC. Debido a que el nmero de
neutrfilos en las vas respiratorias aumenta con la edad, este patrn
inflamatorio puede imitar la EPOC en personas mayores con asma. Los datos
recientes sugieren que el reclutamiento de eosinfilos se rige por varias vas
distintas de las va clsica Th2 que implican tipo 2 clulas linfoides innatas,
interleucina-33, GATA-3, y receptores para CRTH2.
Esto implica que los cambios inflamatorios y marcadores son probablemente
ms diversos de lo que se pensaba en el asma. Es importante tener en cuenta
que la ausencia de eosinofilia y la falta de una respuesta a los glucocorticoides
inhalados en un paciente no descartan el asma. Una firma inflamatoria Th2
tambin puede estar presente en la EPOC. Por ejemplo, se expres la
interleucina-13 (una citocina Th2) en ms clulas T en el lquido de lavado
broncoalveolar de pacientes con EPOC que en aquellos sin EPOC.En un
subgrupo de pacientes con EPOC, una firma de expresin de genes
relacionados con la inflamacin Th2 se regul en muestras de biopsia de las
paredes de las vas respiratorias, un hallazgo similar al de los pacientes con
asma. Este perfil de expresin de genes tambin se asoci con la inflamacin
eosinoflica en la EPOC. El perfil de Th2 , sin embargo, no se asocia con una
respuesta FEV1 a los glucocorticoides inhalados, como en el asma, sino que
ms bien se asoci con una disminucin en la relacin del volumen residual a
la capacidad pulmonar total, un marcador de la hiperinflacin.
Estos hallazgos muestran la complejidad y deficiencias de la traduccin de un
fenotipo de asma que se basa en Th2 o la inflamacin eosinoflica a un patrn
de respuesta a los glucocorticoides inhalados en la EPOC. Los eosinfilos estn

presentes en 15-40% de los pacientes con EPOC estable en el esputo, lavado

bronco alveolar, y el tejido pulmonar, incluso despus de exclusin cuidadosa
de los pacientes con reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias,
hiperreactividad bronquial, la atopia, o una historia infantil del asma; la
activacin de eosinfilos est asociada con la gravedad de la enfermedad.
Los niveles de eosinfilos tambin se pueden aumentar en el esputo de
pacientes con exacerbaciones de la EPOC. En el estudio ECLIPSE, el 37,4% de
los 1483 pacientes con EPOC tena eosinofilia persistente de sangre (nivel de
eosinfilos> 2%) durante 3 aos de seguimiento. En comparacin con los
pacientes sin eosinofilia, aquellos con eosinofilia eran menos propensos a ser
fumadores actuales, eran un poco mayores, tenan ms probabilidades de ser
varnes, y tuvieron menos sntomas, una mejor calidad de vida, un ndice de
masa sin grasa superior, y los valores de FEV1 superiores.
En otro estudio, los pacientes con EPOC que tenan un mayor nmero de
eosinfilos en sangre, aunque sobre todo en el rango normal, mantiene los
valores de FEV1 en la disminucin de seguimiento, mientras que aquellos con
recuentos de eosinfilos en sangre inferior haba acelerados en posbronco
dilatador FEV1. Los pacientes con asma o EPOC que tienen eosinofilia en el
esputo tienen una mejor respuesta a los glucocorticoides inhalados que los que
no tienen eosinofilia. El tratamiento dirigido con glucocorticoides inhalados
para reducir los niveles de eosinfilos en los pacientes con EPOC se ha
demostrado para prevenir las exacerbaciones y hospitalizaciones, y los
glucocorticoides han demostrado ser eficaces en el tratamiento de
exacerbaciones acompaados de datos eosinophilia.
Estos sugieren que la inflamacin eosinoflica en sangre, esputo, o de pulmn
tejido significa un endotipo de EPOC con una enfermedad ms grave como se
refleja en las exacerbaciones, pero la enfermedad menos grave al ser
evaluados mediante disminucin del FEV1.
El xido ntrico exhalado en el asma y la EPOC
El xido ntrico exhalado (FeNO) se ha descrito como un marcador de la
inflamacin de las vas respiratorias asmticas. ONeF puede servir para
establecer un diagnstico de asma, aunque su papel en el seguimiento de la
enfermedad, especialmente en los nios, todava se est debatiendo. Los
niveles de FeNO son ms bajos en los fumadores que en no fumadores, lo que
hace mediciones de los niveles de FeNO menos til para diferenciar el asma de
la EPOC. Los niveles de FeNO se asocian con esputo (y sangre) eosinofilia en el
asma; si esto es cierto en la EPOC no se conoce.Aunque los niveles de FeNO en
pacientes con asma pueden disminuir drsticamente despus del tratamiento
con glucocorticoides inhalados, algunos pacientes tienen elevaciones
persistentes a pesar del tratamiento con altas dosis de glucocorticoides orales.

En estos casos, las vas aparte de la va clsica Th2 puede ser operativo (como
se discuti anteriormente).
ACOS es relevante para la prctica clnica?
A pesar de que los solapamientos entre el asma y la EPOC son una realidad
clnica (Fig. 2), GINA y documentos oro no han dado una definicin especfica
de ACOS y han declarado que se necesitan ms pruebas sobre los "fenotipos
clnicos y los mecanismos subyacentes".
El peligro de ver ACOS como una entidad de la enfermedad es que es posible
borrar las lneas divisorias entre el asma y la EPOC, ya que los estudios frente a
la poblacin de pacientes con ACOS especficamente faltan, lo que podra
conducir a un tratamiento excesivo, sobre todo con glucocorticoides inhalados.
Otro problema es que las diferentes definiciones de ACOS se estn aplicando
en diversos estudios (Tabla S1 en el anexo complementario, disponible con el
texto completo de este artculo en NEJM.org), lo que impide establecer
conclusiones firmes con respecto a la gravedad clnica, manejo y pronstico de
ACOS. Las definiciones inconsistentes utilizadas en los estudios de tratamiento
hacen que sea casi imposible determinar el tratamiento ms eficaz para un
paciente individual. Por lo tanto, se sugiere una amplia caracterizacin
fenotpica de los pacientes individuales antes de su inclusin en ensayos
clnicos.
El tratamiento actual de la EPOC y el asma
GINA y GOLD proporcionan los planes de tratamiento y de gestin bien
definidos para los casos claros de asma y EPOC, respectivamente. Por ejemplo,
para el paciente con asma "fcil" (Tabla 1), un enfoque paso a paso se
recomienda sobre la base de la gravedad de la enfermedad, con el objetivo
clnico de control de enfermedades y reduccin de riesgos futuros. Los
principales pilares del tratamiento son los glucocorticoides inhalados en
combinacin con frmacos broncodilatadores, en particular los de accin corta
beta-agonistas y agonistas beta de accin prolongada (ABAP). Los receptores
de leucotrienos antagonistas son una opcin alternativa en la enfermedad ms
leve. Para el asma alrgica severa con niveles de IgE apropiados, el
tratamiento anti-IgE es una opcin aprobada; Antagonistas muscarnicos de
accin prolongada (Lamas) han demostrado su trabajo en los ensayos
controlados y ahora se incluye en el tratamiento del asma grave, pero no estn
aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos para este uso.
Para el paciente con EPOC "fcil" (Tabla 1), tambin se recomienda un enfoque
de tratamiento por etapas, con un enfoque en la reduccin de los sntomas y
las exacerbaciones y el reconocimiento del papel de las condiciones
coexistentes. El nfasis principal est en dejar de fumar y el uso de LABA y
lamas. El papel de los glucocorticoides inhalados se ha debatido durante aos y

est limitado a los pacientes con enfermedad ms grave y aquellos con

exacerbaciones frecuentes.
Los pacientes con asma y de los signos de la EPOC concomitante:
Dada la falta de estudios de intervencin aleatorizados de ACOS, es difcil
proporcionar una gua de tratamiento firme para pacientes con el sndrome
(tabla 1). Creemos que el tratamiento con glucocorticoides inhalados debe
continuarse en pacientes con asma desde hace mucho tiempo, incluso si un
componente de obstruccin de vas respiratorias irreversible desarrolla;
modificadores de leucotrienos pueden ser de valor en aquellos con atopia. La
terapia de combinacin con un LAMA y LABA es un tratamiento bien
establecido y es un enfoque razonable para los pacientes con asma ms severa
o EPOC o con las condiciones que se solapan. Sin embargo, dado el actual
debate sobre la seguridad de los ABAP en las personas con asma, cualquier
sospecha de un componente asmtico en una persona determinada
definitivamente debe impulsar el uso de glucocorticoides inhalados.
Los pacientes con EPOC y de los signos de asma concomitante:
Tradicionalmente, la EPOC se caracteriza por una historia relevante de fumar,
obstruccin de las vas areas persistente y progresiva, la falta de
reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias, y la infiltracin de
neutrfilos en las vas respiratorias. Como se seal anteriormente, ahora
sabemos que la reversibilidad, eosinofilia, y la hiperreactividad bronquial
pueden estar presentes en los pacientes con EPOC. Creemos que los pacientes
que tienen alguna de estas caractersticas podran beneficiarse de los
glucocorticoides inhalados. Este enfoque debe ser evaluado en grandes
estudios de eficacia clnica con amplia fenotipificacin al inicio del estudio.
Cabe destacar que este tipo de estudios tienen que ampliar las medidas de
resultado alternativas, ya que los pacientes con EPOC y signos concomitantes
de asma pueden no tener cambios fcilmente medidos en FEV1 en respuesta al
tratamiento y durante un corto perodo de tiempo.
Conclusiones
El debate actual sobre ACOS no es nuevo. En 1961, una "hiptesis holandesa",
presentado por Orie y sus colegas, reconoci los problemas frecuentes en la
diferenciacin entre el asma y la EPOC. Los mdicos e investigadores que
desarrollaron esta hiptesis puedieron haber estado muy por delante de su
tiempo: sugirieron que el asma y la EPOC pueden diferir en sus extremos, pero
que en los adultos, la expresin clnica depende de la edad, sexo y factores
ambientales (Fig. 2). Este fue sin duda un precursor de los enfoques actuales
de fenotipado y est en lnea con lo que proponemos hoy.

Sobre la base de la informacin presentada en la revisin actual, creemos que

es prematuro recomendar la designacin de ACOS como una enfermedad en la
atencin primaria y especializada. Se necesita ms investigacin para
caracterizar mejor a los pacientes y para obtener una definicin estandarizada
de ACOS que se basa en marcadores que mejor predicen la respuesta al
tratamiento en pacientes individuales. Sugerimos que los profesionales de la
salud mantengasn registros claros con medidas objetivas en todos los
pacientes, incluidos los sntomas, las exacerbaciones , la funcin pulmonar, y la
respuesta a los tratamientos. Esperamos que estos datos observacionales,
junto con los datos de los ensayos clnicos an no se ha realizado, guiarn
nuestro lado en el tratamiento de pacientes con sospecha de un solapamiento
entre el asma y la EPOC.