You are on page 1of 15

UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN

FACULTAD DE CIENCIAS JURDICAS Y SOCIALES


ESCUELA DE DERECHO
SEGURIDAD SOCIAL

CAEC
INTEGRANTES: Alain Johnson G
Carla Sepulveda C.
Daniela Valencia M.
PROFESOR: Diego Rosas B.

Concepcin, julio de 2016.

En Amrica, a fines del siglo XIX se experimentaron enormes cambios econmicos


y sociales, los trabajadores y sus familias demandaron mejores condiciones
laborales y de subsistencia. A principios del siglo XX se constituyen, entre otros,
los seguros sociales y se firman los convenios internacionales.
La Seguridad Social en Chile se encuentra consagrada en la Constitucin poltica
de la Repblica de Chile de 1980, en su artculo 19 nmero 18, como un derecho
garantizado a todas las personas. Es por esto que el estado la utiliza como un
instrumento de justicia social que en casos como vejez, desempleo, enfermedad,
invalidez, accidentes de trabajo, maternidad o prdida del sostn de familia, tiene
la obligacin de propiciar leyes y medidas de proteccin social, para que las
personas en distintas etapas y situaciones afronten las eventualidades que se les
presentes.
En este trabajo analizaremos un seguro adicional de salud destinado a cubrir
enfermedades de alto costo, entendindose que son catstrofes distintas de
afrontar.
El CAEC (cobertura adicional de enfermedades catastrficas) tiene su origen en la
circular n59 de la Superintendencia de Salud, en donde se indicaban las
condiciones de dicha cobertura. Esta se dict el 29 de Febrero de 2000, entrando
en vigencia en Julio del mismo ao. En el presente trabajo este seguro adicional
ser analizado desde su concepto y contenidos bsicos para terminar con la
influencia que este ha tenido en la contingencia nacional.

Qu es el CAEC?

Cobertura adicional para enfermedades catastrficas. Es un beneficio adicional al


plan de salud otorgado por algunas isapres que permite financiar, cumplidos
ciertos requisitos, hasta en un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto
costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el pas. Es
una cobertura que tiene por finalidad aumentar los beneficios del plan
complementario de salud, dentro de una red cerrada de prestadores, para
enfermedades catastrficas.
De la definicin que se dio de Cobertura adicional para enfermedades
catastrficas, tambin se infiere que son solo algunas de las isapres las que tienen
este beneficio adicional a su plan de salud. Con respecto a esto, se seala por la
Superintendencia de Salud, que es la encargada de llevar a cabo la fiscalizacin
de estas instituciones de salud previsional, que las isapres que otorgan este
beneficio son:

Isapre Banmdica S.A.


Consalud S.A.
Colmena Golden Cross S.A.
Cruz Blanca S.A.
MasVida S.A.
ptima
Fundacin de Salud El Teniente (FUSAT)
Vida Tres S.A.

Actualmente las instituciones de salud previsional son un sistema privado de


seguros de salud que est conformado por 13 aseguradoras: las ya mencionadas
y que cuentan con el beneficio adicional CAEC y las que no cuentan con este
beneficio y son las siguientes: Chuquicamata Ltda, Cruz del Norte Ltda, Fundacin
Ltda, Ro Blanco Ltda y San Lorenzo Ltda. Todas isapres cerradas, que por lo
tanto cuentan con un plan de salud para trabajadores de una determinada
empresa o institucin y no son de oferta pblica.

Enfermedades catastrficas

Una enfermedad catastrfica es todo diagnstico, enfermedad o patologa cuyos


copagos (montos a pagar por el afiliado) sean superiores al deducible que le
corresponde pagar al afiliado o beneficiario. De esta manera se debe considerar
que existen prestaciones que no son cubiertas por la CAEC y son las siguientes:
prestaciones cubiertas en las garantas exclusivas de salud (GES)
las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no
aranceladas)
las hospitalizaciones y tratamientos de patologas psiquitricas, adicciones
a drogas o alcoholismo
las cirugas y hospitalizacin fuera de la red o en el extranjero
las patologas derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos
cosmticos o con fines de embellecimiento
los tratamientos de infertilidad o esterilidad
los tratamientos odontolgicos
la atencin y hospitalizacin domiciliaria en todas sus formas
las prestaciones homologadas (entendiendo por homologacin el
reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del
contrato de salud)
los tratamientos quirrgicos de la obesidad mrbida, sus complicaciones y
secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de
obesidad, tanto quirrgico como no quirrgico, que tenga el carcter de
cosmtico, tales como abdominoplasta u otra correccin derivada de la
baja de peso
Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas
inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotxicas aplicadas
en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cncer y los
medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se
usan antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia que estn
considerados en los programas del Ministerio de Salud)
Y los frmacos que tengan el carcter experimental para la patologa en
tratamiento o que no estn avalados por las sociedades cientficas
correspondientes y los medicamentos que no estn registrados por el
Instituto de Salud Pblica.

FISCALIZACION CAEC

La fiscalizacin es realizada por la Superintendencia de Salud, la cual velar por el


cumplimiento de las siguientes materias:

a) Difusin de la CAEC: Se verifican los mecanismos implementados para


difundir la red de prestadores CAEC y las condiciones para acceder al
beneficio, a travs de la pgina web de cada Isapre, con los datos
informados a esta Superintendencia y la informacin directa al pblico en
sus sucursales.
b) Solicitud y Acceso a la CAEC: Se examina el cumplimiento de los plazos
de autorizacin, designacin de prestadores y de los tiempos de espera
para el otorgamiento de las atenciones.
c) Cobertura Financiera: Se verifica el clculo que la Isapre realiz del
deducible y las prestaciones a las cuales no otorg cobertura.

Procedimiento para acceder al CAEC


*Ver ANEXO 1
La CEAC da una cobertura financiera adicional al plan de salud del afiliado, para
optar a este seguro en primer lugar l se debe comprobar si est en una de las
instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato de salud. Si es asi
debe actiarlo dentro de un plzo muy breve (48 horas).
El procedimiento consiste en que el afiliado o su representante debe concurrir a
las oficinas de la isapre, llenar y firmar los documentos dispuesto para ello, entre
otros el formulario denominado solicitud de incorporacin a la red cerrada de la
CAEC Y GES-CAEC. Dichos documentos deben ser tramitados internamente por
la isapre.
Una vez que la Isapre ha aceptado tal solicitud, derivar al paciente a un
prestador, que se encuentra dentro de la red de prestadores (RED CAEC) que la
respectiva entidad aseguradora tiene a disposicin de sus afiliados.
(Hay que recordar que el beneficio no cubre aquellas atenciones mdicas que se
realicen fuera de la red de prestadores y fuera del territorio nacional.)
Esta derivacin que hace la isapre debe realizarla en un plazo de 2 a 3 das
hbiles, dependiendo si el beneficiario est o no hospitalizado. El afiliado, o quin
lo representa, deber concurrir a cualquier oficina de la respectiva isapre para
firmar la aceptacin o rechazo de la asignacin de prestador. Si rechaza tal
asignacin deber indicarlo en el Formulario de derivacin CAEC y por lo tanto
quedar excluido de tal beneficio.
Ahora si el beneficiario acepta el prestador e ingresa a la red CAEC, comienza el
cmputo de los copagos para acumular el deducible. Si el prestador designado no
puede otorgar las prestaciones por insuficiencia tcnica o fsica, la isapre debe
derivar al beneficiario a otro prestador sealado en la red.
La red de prestadores depender de cada isapre. Por ejemplo en Concepcin la
Isapre MASVIDA cuenta con los siguientes prestadores:
-Clnica Universitaria de Concepcin, que se especializa en todas las
enfermedades del pal adicional CAEC, excepto trasplantes de rganos.
-RED Scardincorp - Clnica Bo Bo que se especializa en hemodinamia y
Cirugas Cardiovasculares, excepto trasplantes de corazn.
-MV Clinical Health care spa Concepcin, que se especializa en hospitalizacin
domiciliaria.
*

ver ANEXO 2

Deducible de la CAEC

Deducible se define este como la suma de los copagos correspondientes a un


mismo diagnstico, que deben ser acumulados por el afiliado para tener derecho a
esta cobertura.
El deducible se calcula de acuerdo a la cotizacin pactada en el plan de salud. El
deducible es el equivalente a la cantidad de 30 veces la cotizacin pactada, por
cada beneficiario que lo utilice, con un mnimo de 60 UF y un mximo de 126 UF,
para cada enfermedad catastrfica o diagnstico.
Hay que sealar que la cotizacin se calculara segn los distintos tipos de planes:
1) planes individuales pactados en UF o pesos:
La cotizacin vigente corresponde a la cotizacin total pactada de acuerdo
al plan complementario actual de cada afiliado. El total de la cotizacin
pactada est conformado por la suma del precio del plan de salud
complementario, el precio de las Garantas Explcitas en Salud, GES, y el
precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas, CAEC y
de los beneficios adicionales.
2) Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotizacin
legal, 7 %:
La cotizacin vigente, slo para efectos de clculo, ser determinada en
base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los ltimos 6
meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad
laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la
cotizacin declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la
solicitud de la cobertura catastrfica CAEC.
Si en el referido perodo, se registraran menos de 6 cotizaciones declaradas
o pagadas, la cotizacin vigente se determinar en base al promedio del
nmero de meses que registren informacin. En el caso de no existir
informacin dentro del aludido perodo de 6 meses, se considerar el 7%
aplicado al ltimo dato de la renta imponible que haya sido declarada o
pagada.
3) Planes individuales, compensados, grupales o matrimonios:
La cotizacin vigente, slo para efectos de determinar el deducible, se
calcular en funcin del precio base del plan complementario contratado y
los factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al
procedimiento aplicado para la determinacin de la cotizacin para un plan
de salud individual.

Ejemplo de clculo deducible:

La cobertura por parte del seguro de la Isapre opera una vez que el monto de los
copagos supera el deducible. El deducible es equivalente a la cotizacin que
pagas mensualmente por tu plan de salud multiplicada por 30 veces (con un
mnimo de 60 UF y un mximo 126 UF).
Si tu cotizacin mensual es:
$45.000 x 30 veces

Tu deducible resulta ser:


$1.350.000

En este caso concreto, si tu copago (o pago de bolsillo), a cancelar en una clnica


por una operacin catastrfica es en total $ 4.000.000 (cuatro millones de pesos)
t slo deberas pagar $ 1.350.000 (un milln trescientos cincuenta mil pesos). Lo
que exceda a esto, ser cubierto por la isapre a travs de la CAEC. El requisito
ms importante para que la Isapre respete este beneficio adicional es que la
atencin se realice en uno de los establecimientos mdicos que se destinen para
ello.
Una vez pagado el deducible correspondiente, la Institucin de Salud cubrir en un
100% los gastos originados por la enfermedad catastrfica. Este deducible es
anual, acumulndose desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la
primera prestacin que tenga su origen en una enfermedad catastrfica. Una vez
cumplido un ao, el beneficio debe ser renovado por el afiliado en su isapre.

COBERTURA ESPECIAL CATASTRFICA PARA LAS GARANTAS


EXPLCITAS EN SALUD, GES-CAEC

Las Garantas Explcitas en Salud - GES, contemplan un listado especfico de


prestaciones taxativo para cada problema de salud, condiciones y diagnsticos
comprendidos en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud.
La cobertura especial GES-CAEC se aplica slo para las prestaciones no
contenidas en el listado antes referido, pero considerados en los protocolos para la
solucin de los problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud.
Tratndose de Problemas de Salud contemplados en dicha GES, el beneficiario
podr optar por atenderse bajo las condiciones de la GES o de su plan
complementario de salud, segn se indica a continuacin:
1) Si opta por la atencin en la GES
a) Cobertura
Si opta por la atencin segn las Garantas Explcitas en Salud - GES podr
acceder adems a esta cobertura especial para aquellas prestaciones no cubiertas
por la GES, incluidas en la solucin del problema de salud segn protocolos
mdicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud y que cuentan con la
cobertura del plan complementario de salud. La Isapre integrara en sus convenios
con los prestadores de la Red dichos protocolos. En todo caso, respecto de las
prestaciones no ajustadas a protocolo, la Isapre otorgar slo la cobertura prevista
para ellas en el plan complementario pactado. Esta cobertura especial de
enfermedades catastrficas denominada GES-CAEC, rige con las mismas
condiciones definidas para la CAEC, salvo lo siguiente:
i. Toda referencia a enfermedad catastrfica, debe entenderse referida a los
diagnsticos comprendidos en la GES.
ii.

Toda referencia a Red CAEC debe entenderse referida a red GES-CAEC.

iii. Se abonar para la acumulacin del deducible de la Cobertura Especial para


las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, lo acumulado como copago en las
atenciones GES, por un mismo diagnstico y beneficiario.
iv.

La atencin debe haberse iniciado en la cobertura GES.

b) Condiciones de acceso al beneficio GES-CAEC


El beneficiario podr acceder a la cobertura especial catastrfica GES-CAEC para
aquellas condiciones de salud y enfermedades GES, de acuerdo a lo siguiente:
i)

Estar utilizando la modalidad de atencin GES en la Isapre.

ii) Las prestaciones GES-CAEC se entregarn a travs de una red GES,


conforme a lo sealado en la ley 19.966, Red que puede ser distinta a la de la
CAEC;
iii) Las prestaciones cubiertas por este beneficio son aquellas que aparecen en
los protocolos referenciales del Ministerio de salud y forman parte de los aranceles
de la Isapre;
iv) Haber cumplido con el procedimiento de ingreso a la Red GES de acuerdo a
los procedimientos y condiciones estipulados por la Isapre.
2) Si no opta por la atencin en la GES
Slo tendr la cobertura de su plan complementario, quedando excluido de las
coberturas adicional y especial
3) Vigencia inicial de la cobertura adicional GES-CAEC
El afiliado y sus beneficiarios tienen derecho a esta Cobertura Especial
Catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, desde el primer
da del mes subsiguiente a la fecha de suscripcin del contrato de salud o de la
incorporacin del beneficiario, en su caso

Noticas sobre la Cobertura adicional para enfermedades


catastrficas
El ao 2013 la superintendencia de salud entreg un informe dando a conocer las
principales cifras en relacin al caec, el cual indicaba que desde la instauracin del
CAEC a la fecha (2000-2013) se haban presentado un total de 64501 casos a las
isapres con el fin de obtener la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastrficas, lo cual nos advierte que solo uno de cada mil afiliados a las isapres
utiliza el caec.
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas rige desde de julio del
ao 2000 y en ese entonces, un 57,8% de la cartera de beneficiarios de las
Isapres tenan incorporados en sus contratos este beneficio. Al mes de junio del
ao 2013, la CAEC cubra al 97,3% de los usuarios de estas aseguradoras.
Las enfermedades ms frecuentemente cubiertas por la CAEC al ao 2013 fueron
los cnceres representando un 31,5%, seguida por los males que afectan el
sistema circulatorio con 23,3%; problemas del sistema osteomuscular y del tejido
conjuntivo con un 6,6%; sistema digestivo 5,5%; sistema respiratorio 5%; y otros
diagnsticos 28,1%.
La isapre que a la fecha ms beneficios caec cubri fue Cruz Blanca con un total
de 13730 casos, de un total de 16.598 que fueron solicitados a esta aseguradora.
Seguido por Consalud, quien cubri 7980 casos, sobre 17297 informados.
El costo total de una enfermedad catastrfica al ao 2013 alcanzaba en promedio
$ 21,3 millones, de los cuales $ 9,8 millones eran cubiertos por el plan de salud y $
8,7 millones por la CAEC, el afiliado desembolsa $ 2,8 millones en promedio por
concepto de copago.
El nmero de personas beneficiadas por el caec supera los 37000 y a junio del
ao 2013 se encontraba un total de 5413 casos activos

Corte orden a isapre Cruz Blanca entregar tratamiento a joven


con Morquio
Esta fue la noticia que dio cuenta de un fallo pronunciado por la corte de
apelaciones de Santiago, en virtud del cual esta acogi el recurso de proteccin en
favor de Fabian Ibarra, joven de 17 aos que padece el Sndrome de Morquio,
debido a que la isapre Cruz Blanca declin financiar su tratamiento.
En dicho fallo se indica que la isapre deber entregar el medicamento Elosufalsa
Alfa Vimizim, bajo la modalidad de Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastrficas.
El Sndrome de Morquio se relaciona con la ausencia o produccin insuficiente de
una enzima que el cuerpo necesita para descomponer una larga cadena de
molculas de azcar de keratn sulfato, lo que genera la acumulacin de
cantidades anormales de glucosaminoglicanos en el cuerpo, causando daos a
distintos rganos, deformacin sea, desarrollo anormal del trax y estatura baja.
La terapia que necesitaba el joven, a la poca del fallo haba sido aprobada en
Estados Unidos por la FDA y en Europa por la EMA, mientras que su internacin
en Chile fue autorizada por el ISP. El valor de dicho medicamento llegaba a los 56
millones de pesos mensuales, por lo cual la familia del joven no poda costearlos
sin el beneficio adicional que les prestaba la isapre. El tratamiento consiste en una
infusin que es inyectable una vez a la semana y que le quitara la progresin de
la enfermedad al adolescente.
Segn el abogado de la familia, Esteban Barra, explic que "este fallo marca un
precedente muy importante para las enfermedades raras en cuanto de l se
desprende la plausibilidad de suministrar un medicamento sin previo registro, pero
con autorizacin expresa del ISP y que, a su vez, no existe norma especial que
haga modificar esa conclusin para el caso de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas (CAEC)".

CONCLUSION

Los derechos sociales tienen como fin que los ciudadanos o habitantes de un pas
se sientan en libertad e igualados en sus derechos.
El derecho a la salud es un derecho fundamental tan importante que el estado
debe constantemente introducir cambios en dicho sistema para lograr la mayor
proteccin posible.
Es por eso que se crea la cobertura adicional por enfermedades catastrficas.
Del trabajo realizado se puede concluir que la mayora de las isapres abiertas
otorgan este beneficio a sus afiliados, en cambio las cerradas que son aquellas
que cuentan con un plan de salud para trabajadores de una determinada empresa
o institucin no cuentan con l.
A pesar de esta gran cobertura del caec por parte de las isapres, el nmero de
afiliados que hace uso de ella es muy bajo, esto debido en parte al
desconocimiento que tienen las personas respecto de los servicios que otorgan
sus instituciones de salud previsional y que es una de las reas de las cuales la
superintendencia de salud se debe encargar an ms de fiscalizar con el fin de
que los individuos conozcan sobre esta ayuda econmica de las cuales pueden
hacer uso en situaciones complejas como lo es el enfrentar una enfermedad de
alto costo.
A pesar de la existencia de beneficios como el GES y el CAEC que entregan un
gran amparo a personas que padezcan de enfermedades costosas, sigue
existiendo en nuestro pas un considerable caso de afecciones onerosas que no
gozan de ningn tipo de ayuda para los afectados, por lo cual uno de los
principales desafos en esta materia es seguir incrementando la lista de
enfermedades cubiertas por este tipo de beneficios.

ANEXO 1

ANEXO 2