DEMENCIAS HEREDITARIAS

De acuerdo con el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales

(DMSV-IV) de la Academia Americana de Psiquiatra, la demencia consiste en el
desarrollo de mltiples dficits cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y
al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o
una alteracin de la capacidad de ejecucin.
Si los dficits cognoscitivos se presentan de manera exclusiva durante el delirium, no
debe realizarse el diagnostico de demencia. Sin embargo, el diagnostico de demencia y
delirium podr establecerse si la demencia est presente a veces, en ausencia del
delirium.
Para establecer el diagnostico de demencia se requiere que el deterioro de la memoria
sea el sntoma ms precoz y prominente. Los sujetos con demencia tienen deteriorada
la capacidad para aprender informacin nueva y olvidan el material aprendido con
anterioridad.
El deterioro del lenguaje (afasia) puede manifestarse por dificultades en la
pronunciacin de nombres de sujetos y objetos. El lenguaje puede ser vago o vaco,
con largos circunloquios y uso de trminos de referencia indefinida como cosa y ello.
En las fases avanzadas de demencia los sujetos pueden enmudecer o presentar un
patrn de lenguaje deteriorado.
Los sujetos con demencia pueden presentar apraxia (deterioro de la capacidad de
ejecucin de las actividades motoras, a pesar de que las capacidades motoras, la
funcin sensorial y la comprensin de la tarea a realizar estn intactas).
El deterioro de la memoria, la afasia, apraxia y agnosia o alteracin de la actividad de
ejecucin, deben ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro
significativo de la actividad social o laboral y han de representar un dficit respecto al
nivel previo de actividad.
La demencia aparece de modo predominante en la vejez, aunque algunos factores
etiolgicos especficos pueden provocar demencia a cualquier edad. Las causas ms
comunes de demencia son: 1) la enfermedad de Alzheimer, que representa, segn las
diferentes series estudiadas, entre 50 y 60% de todos los casos; 2) la enfermedad
vascular es causa de 20% de las demencias; 3) otro 20% de los casos se deben a
etiologas diversas que pueden ser adquiridas y hereditarias.
En trminos generales, en todo paciente con demencia deben realizarse los siguientes
estudios: 1) historia clnica completa; para efectuarla deber obtenerse informacin del
paciente y otro informante, en muchas ocasiones de varios informantes; 2)
exploraciones neurolgicas y psiquitricas completas y 3) examen del estado mental, el
cual determina directamente determina el dficit cognoscitivo; para este fin son de uso
comn pruebas como la de Holstein y la de Blessed.

Los exmenes de laboratorio deben incluir: biometra hemtica completa, qumica

sangunea, pruebas de funcin heptica y tiroidea, cifras de vitaminas B12 y folatos,
pruebas para sfilis y HIV. Estos exmenes ayudan a identificar la presencia de
enfermedades sistmicas y metablicas que son causas poco frecuentes de demencia.
La RM es la ms sensible que la TC para detectar infartos mltiples o la atrofia de
ncleo caudado y otras alteraciones como las observadas en la leucodistrofia
metacromatica.
Enfermedad de Huntington
Es un padecimiento del sistema nervioso central, de inicio por lo general tardo,
progresivo y fatal; se hereda en forma autosmica dominante, con Penetrancia
incompleta y una frecuencia de mutaciones de novo de alrededor de 3%. El gen
responsable de la EH esta en 4 p l6 .3. En el primer exn cerca de la regin terminal 5
contiene un triplete repetido CAO que codifica para un tracto de poliglutaminas.

En personas normales este trinucletido se repite de 9 a 26 veces.Los alelos entre 36 a

39 repetidos se han relacionado con manifestaciones clnicas y se consideran en el
rango anormal; sin embargo, en algunos casos raros, estos alelos se han encontrado
en individuos asintomticos mayores de 70 aos, Todas las personas con 40 o ms
repetidos presentan enfermedad de Huntington. Los alelos intermedios (27 a 35) son el
origen de las mutaciones de novo en la EH cuando se transmiten por va paterna.

Epidemiologia
tiene una prevalencia de 5 a 10 en 100 000 en poblacin europea. Existen en zonas de
elevada prevalencia en el oeste de Inglaterra, Tasmania y en la zona del Lago
Maracaibo en Venezuela.
Cuadro clnico
La edad promedio de inicio es de 38 aos; sin embargo existen casos juveniles con
inicio antes de los 19 aos, asi como formas de inicio tardo hasta despus de los 70
aos. En la mayora de los pacientes juveniles la enfermedad es transmitida por via
paterna.
Los movimientos coreicos son las manifestaciones iniciales en la mayora de los casos;
suelen comenzar en dedos de las manos o pies o como gesticulaciones; conforme la
enfermedad avanza las manifestaciones motoras se extienden al tronco y orogaringe,
lo cual produce incoordinacin progresiva, dificultad para tragar, disartria. La Distonia
es mas prominente en los casos de inicio temprano. El control oculomotor se altera en
estadios temranos, habiendo movimientos sacadicos lentos. El deterioro mental se

inicia en diferences estadios del padecimiento y corresponde a una demencia

subcortical.
Los pacientes presentan una amplia variedad de alteraciones psiquitrica; se pueden
observar conductas antisociales, preocupaciones, somaticas, irritabilidad y apata estn
presentan en 50% de los pacientes, hay labilidad emocional e impulsivilidad y se
observa agresividad en 60% de los casos. Las alteraciones conductuales pueden
aparecer hasta 10 aos antes de los movimientos coreicos. En 30% de los pacientes
hay depresin, 5%alteraciones distmicas y el suicidio se presenta del 0.28 a 12.7% de
los enfermos.
La tomografa computarizada (TC) y la de resonancia magntica (RM) revelan atrofia
cortical y subcortical adems de la atrofia de ncleos caudados.
Tratamiento
Hasta el momento no existe tratamiento curativo para la EH; sin embargo, para su
manejo es necesario el asesoramiento gentico del paciente y su familia, as como
brindar apoyo psicolgico. El tratamiento sintomtico requiere del uso de antidepresivos
y neurolpticos para el control de la depresin, ansiedad, psicosis y corea.
Enfermedad Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) est relacionada con la edad; a mayor edad, mayor
probabilidad de desarrollarla; los estudios de prevalencia han mostrado que entre 3 y
10% de las personas mayores de 65 aos tienen demencia.
El grupo formado por el Instituto de Enfermedades Neurolgicas y Desrdenes
Vasculares y la Asociacin Internacional de EA y enfermedades relacionadas ha
establecido criterios diagnsticos para EA. Se han observado que con el examen
clnico puede alcanzarse una seguridad diagnstica de 80%; si se agregan los
exmenes de laboratorio y gabinete, la confiabilidad aumenta a ms de 90%; sin
embargo, el diagnstico definitivo de EA requiere del estudio histopatolgico obtenido
por biopsia cerebral o autopsia.
Neuropatologa
Los hallazgos caractersticos son las maraas de neurofibriilas formadas por
agregados de microtbulos que contienen protena tau, la cual est hiperfosforilada.
Las maraas de neurofibrillas se ven en el microscopio electrnico como filamentos
helicoidales apareados. Las placas neurticas o seniles resultan de la acumulacin de
varias protenas y reaccin inflamatoria alrededor de depsitos de amiloide (J (AP) Las
terminales nerviosas degeneradas en las placas tambin contienen protena tau.
Herencia
Se considera que 60% de los casos son espordicos y no tienen antecedentes
familiares; en 10% de los pacientes se observa un patrn de herencia autosmico

dominante (AD); en el resto puede observarse la presencia de algn familiar afectado,

sin poder definir un patrn de herencia especfico.
En las familias con herencia AD se buscaron los genes causantes y por la relacin con
el sndrome de Down la bsqueda inici en el cromosoma 21 y se asocia con el
aumento de los depsitos de amiloide.
Se han descrito siete mutaciones diferentes en el gen PPA, las cuales aumentan la
produccin del amiloide de 1-42 aa.
Los genes que codifican para las presenilinas 1 y 2 tienen una homologa de 67% con
la mayor similitud observada en los dominios trafismembranales; todas las mutaciones
descritas hasta la fecha involucran aminocidos que estn conservados en las dos
presenilinas. Ambas se expresan en muchos tejidos, como corazn, hgado, pncreas,
bazo, rin, testculo y cerebro.
El anlisis histoqumico de cerebro de pacientes con EA usando anticuerpos
policlonales permite localizar a la presenilina 1 en placas neurticas en forma similar al
pptido A. Se desconocen hasta el momento las funciones especficas del PPA y de las
presenilinas; estas ltimas podran estar involucradas en la traduccin de Seales.
En 1993 se report que la apolipoprotena E (ApoE) tiene una elevada afinidad para
unirse al pptido A y existe un aumento en la frecuencia del alelo 4 en pacientes con
EA. El gen que codifica para ApoE se encuentra en 19q, la proporcin de individuos
afectados aumenta con el nmero de alelos afectados, y la edad de inicio disminuye.
La interrelacin entre el alelo 4 de ApoE y la EA se ha confirmado en diferentes
poblaciones y se ha calculado que el riesgo para desarrollar la enfermedad aumenta de
2.2 a 4.4 para heterocigotos con alelo 4 y de 5.1 a 17.9 para homocigotos.
Demencia Frontotemporal
Padecimientos que comprenden a la demencia frontotemporal, la afasia progresiva
nofluente, y la demencia semntica.
La demencia frontotemporal es la demencia cortical ms comn en edad presenil
despus de la EA.
Las caractersticas de la demencia frontotemporal son las alteraciones de conducta,
sntomas afectivos, alteraciones de lenguaje, preservaciones de la orientacin espacial
y praxis, EEG normal, atrofia predominante frontal o temporal anterior evidente en
estudios de neuroimagen y disfuncin frontal en las pruebas neuropsicolgicas.
Existe agregacin familiar hasta en 60% de los casos, y en algunas familias se
encontr ligamento con marcadores del cromosoma 17q, y mutaciones en el gen de la
protena tau, el cual se encuentra en 17q.
Enfermedad de Parkinson

Es un padecimiento neurodegenerativo muy frecuente y su prevalencia aumenta con la

edad. Se estima que afecta a cerca del 1% de los sujetos de 65-69 aos y que
asciende a cerca del 3% en los de ms de 80 aos de edad.
Las manifestaciones clnicas son esencialmente motoras: temblor, rigidez, acinesia,
perdida de los reflejos posturales, pero tambien se describen numerosos sntomas no
motores, entre los cuales se encuentra un tipo particular de deterioro cognoscitivo que
solo afecta a algunos pacientes.
Un sndrome no motor tardo es representado por la demencia, cuya prevalencia vara
mucho en las diferentes series, ya que va desde un 23%2 hasta un 83% de los casos
que sobreviven 20 aos con la enfermedad. En general, el tiempo de evolucin para
desarrollar DEP es de 10 aos, aunque aqu tambin hay variabilidad entre los
diferentes estudios
Hay varios factores de riesgo que predicen la DEP, como la edad avanzada, la
severidad de los sntomas parkinsnicos, el predominio de rigidez, la inestabilidad
postural, las alteraciones de la marcha, las alucinaciones y el dficit cognoscitivo leve
documentado en la primera consulta.
El gen de la -sinuclena (SNCA) se encuentra en el locus PARK1/PARK4 localizado en
el brazo largo del cromosoma 4 (4q21). Las mutaciones en este gen resultan en EP con
un patrn de herencia autosmico dominante.
Recientemente el Grupo de Trabajo de DEP de la Sociedad de Trastornos del
Movimiento desarroll una gua en la que se definen los criterios clnicos para el
diagnstico de DEP probable y posible, destacndose en los mismos la necesidad de
que el sndrome demencial haya aparecido en el contexto de una EP idioptica ya
establecida (caractersticas principales), contando tambin con caractersticas clnicas
de apoyo y en contra de dichos diagnsticos15. (Tablas 1 y 2) Este grupo de trabajo
public tambin una gua de recomendaciones sobre los procedimientos para llegar al
diagnstico de DEP, en la cual divide los test a realizar en 2 niveles87. El primer nivel
(nivel I) est dirigido principalmente a profesionales sin un conocimiento particular en
mtodos neuropsicolgicos, e implica llevar a cabo procedimientos simples y que no
demanden una cantidad de tiempo excesiva, utilizndose como una herramienta de
bsqueda de DEP. Las pruebas includas en el nivel I pueden utilizarse de manera
aislada o en conjunto con las del nivel II, que involucra test ms descriptivos que
permiten una mejor definicin del patrn y de la severidad del cuadro demencial. Los
procedimientos del nivel II tambin pueden ser tiles cuando luego de utilizar los del
nivel I el diagnstico de la DEP no puede realizarse con certeza87.
En el nivel I el diagnstico se basa en 5 criterios:
1) Diagnstico de EP, segn los criterios del Queens Square Brain Bank, excepto el
item que implica ausencia de demencia.
2) El cuadro de EP se desarroll previamente al inicio de la demencia.

3) La EP se asocia con una eficiencia cognitiva global disminuida, medida a travs del
MMSE71 con un puntaje menor a 26, debiendo el valor obtenido correlacionarse
tambin con la edad y la escolaridad del individuo considerado.
4) Los trastornos cognitivos tienen una intensidad suficiente como para provocar
dificultades en la vida cotidiana.
5) Afectacin de 2 o ms de las siguientes 4 funciones cognitivas:
a) Funciones atencionales, evaluadas por medio de alguna de las siguientes pruebas:
Sustraccin al 100 de 7 (del MMSE), se considera alterado si el paciente presenta 2 o
ms errores.
Meses del ao en orden inverso, se considera alterado si el paciente presenta 2 o
ms errores, si el orden no es adecuado o si demora ms de 90 segundos en
completar el test.
b) Funciones ejecutivas, evaluadas por medio de alguna de las siguientes pruebas:
Fluencia fonolgica, palabras que comiencen con una letra determinada en 1 minuto,
se considera alterado si el paciente menciona < de 10 palabras.
Test del reloj, se considera alterado si el paciente no puede colocar los nmeros o la
hora indicada por medio de agujas.
c) Habilidades visuoespaciales, evaluadas por:
Copia de interseccin de pentgonos (del MMSE), se considera alterado si el
paciente no puede copiarlos correctamente.
d) Memoria, evaluada por:
Recuerdo de las 3 palabras (del MMSE), se considera alterado si olvida 1 o ms
palabras.
Para el nivel II la gua recomienda tests especficos que pueden brindar informacin
ms detallada sobre los dominios cognitivos y conductuales involucrados en la DEP,
permitiendo una mejor tipificacin del patrn y grado de severidad presentes y
posibilitando el seguimiento de una manera ms completa, ya sea con fines
asistenciales o en estudios de investigacin.