Sistema Linfático, Exposición

INFORME DE
EXPOSICIN
Universidad Nacional de Cajamarca - Medicina Veterinaria
I.
RESUMEN:
En el presente trabajo estudiaremos todo lo que concierne a los siguientes temas.

Introduccin a la morfopatologa, mecanismos de respuesta a los agentes
patgenos. Ndulos linfticos y placas de peyer. Hiperplasias. Disciclias. Ndulo
reactivo. Lesiones parasitarias. Bazo. Atrofia y lesiones del desarrollo. Hiperplasia
y deplecin. Ruptura. amiloidosis. Congestin, torsin, hematomas. Esplenitis.
Lesiones por parsitos. Tumores.
Etiopatogenia y lesiones asociadas a las anemias: hemorrgicas, hemolticas,
carenciales
aplasicas.
Tumores,
linfomas
en
las
diversas
especies
animales. Timo. Lesiones asociadas al desarrollo tmico. Respuesta inflamatoria.

Tumores. Principales lesiones de la bolsa de Fabricio todos estos temas sern
explicados detallada mente en el desarrollo del trabajo.
Patologa Veterinaria II
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II.
ABSTRACT:
In this paper we study everything related to the following topics. Introduction to

morphopathology, mechanisms of response to pathogens. Lymph nodes and
Peyer's patches. Hyperplasias. Disciclias. reactive nodule. Parasitic injuries. Spleen.
Atrophy and lesions development. Hyperplasia and depletion. Breaking off.
amyloidosis. Congestion, twisting, bruising. Splenitis. Injuries parasites. Tumors.
Etiopathogenesis and anemias associated with injury: bleeding, hemolytic, and
aplastic deficiency. Tumors, lymphomas in various animal species. Timo. Thymic
lesions associated with development. inflammatory response. Tumors. Major injuries
bursal all these issues will be detailed esplanades mind in the development work.
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III.
INTRODUCCIN:
A lo largo de su vida, un individuo est expuesto a muchos agentes infecciosos; sin

embargo, en la mayora de las situaciones la enfermedad es la excepcin ms que
la regla. La mayora de los microorganismos infecciosos no logran ingresar al
individuo, gracias a las barreras fsicas y qumicas que ste presenta. La barrera
fsica ms importante es la piel; la integridad de sta, junto a la secrecin de
mediadores qumicos, evita el ingreso de microorganismos patgenos. Asimismo,
las mucosas poseen una serie de atributos (secreciones, flujo ciliar) que dificultan
el ingreso de microorganismos por esa va. Adems, la existencia de poblaciones
microbianas no patgenas residentes (flora normal), tambin impide la colonizacin
de las mucosas por agentes infecciosos. La mayora de los microorganismos que
logran evadir estas barreras y producir infeccin, son destruidos en pocas horas por
mecanismos no especficos de induccin rpida (inmunidad innata). Sin embargo,
si un agente infeccioso es capaz de superar esas primeras lneas de defensa, se
activar, en la mayora de los casos, un tipo de respuesta de defensa (inmunidad
adaptativa), altamente especializada y especfica. sta lograr, en la mayora de las
situaciones, controlar la infeccin y suprimir la enfermedad. Adems, de este
proceso resultar la generacin de memoria inmunolgica, que permitir al individuo
en el prximo contacto con el mismo agente, responder ms rpida y efectivamente
(ver figura 1). La importancia fundamental que tiene el sistema inmune en la
sobrevida de los individuos, est evidenciada por las enfermedades que padecen
los individuos con alguna disfuncin de este sistema. Por otro lado, la correcta
regulacin de la homeostasis del sistema inmune es central, porque la exacerbacin
de la respuesta puede provocar enfermedad en el individuo. As, la inmunopatologa
es una consecuencia frecuente de la respuesta inmune contra muchos agentes
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infecciosos. En este captulo describiremos, en trminos generales, las
caractersticas centrales de la respuesta inmune innata y adaptativa, analizando las
caractersticas fundamentales de la respuesta inmune desarrollada contra distintos
microorganismos. La inmunologa como ciencia ha tenido gran desarrollo y existen
excelentes libros de texto bsicos en esta materia que deberan ser consultados
para un conocimiento ms detallado.
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IV.
MARCO TERICO:
4.1: Introduccin a morfopatologa:

Con frecuencia, durante el examen mdico general, el clnico observa
adenomegalias, localizadas o generalizadas, que son la respuesta a estmulos o
procesos variados: infecciones, hipersensibilidad a medicamentos, autoinmunidad,
yatrogenia y tumores benignos o malignos primarios o secundarios. Comnmente,
en los nios las adenomegalias son consecuencia de procesos benignos y
reactivos, en especial infecciones bacterianas o virales. En gran parte de los casos,
el pediatra hace el diagnstico de acuerdo con los hallazgos clnicos, radiolgicos y
de laboratorio. En los adultos, las adenomegalias casi siempre son localizadas y
predominantemente cervicales o inguinales, con frecuencia causadas por
neoplasias primarias o metastsicas. En pacientes con adenomegalias voluminosas
o persistentes hay que recurrir a la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF),
gruesa (trucut), incisional o escisional para lograr un diagnstico definitivo. La
biopsia transoperatoria o perioperatoria no se justifica en ningn paciente cuando
las adenopatas son superficiales, slo se restringe a las localizadas en el
mediastino, el abdomen o el retroperitoneo. La biopsia por aspiracin con aguja fina
es el mtodo diagnstico de eleccin en el estudio inicial de pacientes con
adenomegalias. El procedimiento es sencillo, rpido, econmico, con mnima o nula
morbilidad y generalmente suficiente para hacer el diagnstico; sin embargo, debe
hacerlo un citopatlogo capacitado que garantice que el material obtenido es el
adecuado para la interpretacin. En casi todos los casos puede lograrse el
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diagnstico con las preparaciones coloreadas con Diff-Quik o Papanicolaou (se
aconseja evitar en lo posible las tinciones con hematoxilina-eosina); en otros, hay
que integrar tcnicas como citometra de flujo, inmunocitoqumica y biologa
molecular. La biopsia escisional debe realizarla un cirujano experimentado que
obtenga el ganglio linftico completo ms grande, independientemente de su
localizacin y profundidad, y no el ms accesible o superficial, que con frecuencia
no es representativo de la enfermedad. Cuando hay adenomegalias generalizadas
y uniformes, debe hacer biopsia de un ganglio cervical, supraclavicular o axilar, y
enviarla a la brevedad posible al laboratorio de patologa quirrgica, sin fijar y con
una cantidad adecuada de solucin salina.
Figura 1: Biopsia escisional de ganglio linftico. El ganglio es pequeo, completo y est

seccionado a la mitad.
El patlogo quirrgico o el personal tcnico de patologa debern seccionarlo, hacer

improntas, obtener muestras para estudios especiales y fijarlo rpidamente en
formol amortiguado (tamponado) al 10% durante 24 horas. Los cortes histolgicos
son de 4 a 6 micras de grosor y se colorean con hematoxilina-eosina o WrightGiemsa (figura 2). En caso de que ocurran problemas tcnicos, el material puede
volver a procesarse; sin embargo, no hay que olvidar que no existe procedimiento
alguno con el que se recupere un tejido mal fijado. El patlogo quirrgico o
hematopatlogo, para estar en condiciones ptimas de hacer un diagnstico preciso
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basado en la biopsia de ganglio linftico, debe conocer las caractersticas
citolgicas, histolgicas y la potencialidad reactiva del tejido linfoide, adems de
poseer informacin clnica completa. No obstante, en ocasiones tiene que recurrir a
diferentes tcnicas especializadas, la mayor parte de las cuales pueden realizarse
en tejido fijado en formol e incluido en parafina, como: citoqumica, histoqumica,
microscopia electrnica de transmisin, inmunocitohistoqumica, citometra de flujo,
hibridacin in situ con o sin inmunofluorescencia (FISH o ISH), citogentica,
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y gentica molecular. No hay que
olvidar que todas son complementarias y no excluyentes. Pese a que algunas no
pueden llevarse a cabo en muchos laboratorios debido a diversos factores, gran
parte de ellas son accesibles, e incluso algunos anticuerpos de inmunohistoqumica
pueden usarse con varios aos (hasta 10) de caducidad, dependiendo de la
conservacin de la inmunorreactividad en los controles. En relacin con el
procedimiento, hay que agregar que para mejorar la recuperacin antignica en el
tejido fijado en formol es necesario calentar los cortes histolgicos en medio lquido,
de preferencia alcalino, durante un tiempo inversamente proporcional a la
temperatura: aproximadamente 2 a 3 minutos en el microondas y 30 minutos en la
olla de presin o autoclave (las ms recomendables).20-39 En un hospital
universitario o general, la mayor parte de las biopsias de ganglio linftico que se
reciben en el laboratorio de patologa quirrgica corresponden a linfadenopatas
reactivas variadas que histolgicamente simulan neoplasias, en especial linfomas.
Aun cuando las alteraciones arquitectnicas y citolgicas del parnquima ganglionar
son similares e inespecficas en muchas de ellas, a veces muestran caractersticas
morfolgicas que permiten diagnosticarlas y distinguirlas de los linfomas y los
tumores metastsicos.
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Figura 2: Ganglio linftico con hiperplasia folicular sin fijar y

fijado en formol al 10% durante 24 horas (H-E).
4.1.1: Linfadenopatas predominantemente foliculares:

La hiperplasia folicular reactiva inespecfica es la ms frecuente y en la mayora de
los pacientes, en especial peditricos, es secundaria a infecciones orofarngeas,
odontolgicas, otolgicas y cutneas. Histolgicamente muestra caractersticas
arquitectnicas y citolgicas que permiten su identificacin: folculos linfoides
reactivos de forma y tamao irregular (aspecto geogrfico) con manto linfocitario
conservado, polimorfismo celular, mitosis y fagocitosis, casi siempre limitados a la
regin cortical. Los ganglios linfticos con folculos de forma y tamao uniformes,
con escaso o nulo polimorfismo celular, mitosis y fagocitosis, que afectan las
regiones cortical y medular (con infiltracin o no de la cpsula) corresponden a
linfomas foliculares. En caso de duda diagnstica, se puede recurrir a estudios
inmunofenotpicos o genotpicos para lograr la diferenciacin (figuras 3 y 4). Las
hiperplasias foliculares son policlonales y no demuestran bcl2 ni la translocacin t
indicativas de los linfomas foliculares. La plasmocitosis en el parnquima
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interfolicular en la hiperplasia sugiere la posibilidad de artritis reumatoide; si adems
se acompaa de vasculitis y granulomas epitelioides, probablemente se trata de
sfilis secundaria. La linfadenitis tipo I asociada con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) expresa cambios arquitectnicos y citolgicos que
permiten un diagnstico de compatibilidad:
Hiperplasia folicular reactiva.
Disminucin o ausencia del manto linfocitario.
Linfocitos intrafoliculares (lisis folicular).
Grados variables de plasmocitosis y proliferacin vascular interfolicular
Numerosos neutrfilos en sinusoides subcapsulares.
En la ultraestructura se aprecian ocasionalmente partculas virales en clulas
intrafoliculares, y los estudios inmunofenotpicos revelan una disminucin marcada
de linfocitos-T ayudantes o CD4 intra y extrafoliculares. Las otras linfadenopatas
con arquitectura folicular que pueden interpretarse errneamente como linfomas
son la enfermedad de Castleman y la transformacin progresiva de centros
germinales; sin embargo, ambas tienen caractersticas histolgicas que hace
posible identificarlas y distinguirlas.
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Figura 3: Ganglio linftico con hiperplasia folicular y linfoma folicular adecuadamente

procesado (H-E).
Figura 4: Ganglio linftico con linfoma folicular con inmunorreactividad para kappa y
negatividad para lambda (PAP).
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4.1.2: Linfadenopatas predominantemente histiocticas:
Los procesos histiocticos en el ganglio linftico incluyen diferentes padecimientos
tumorales y no tumorales: histiocitosis de clulas de Langerhans, enfermedad
(histiocitosis) de Rosai y Dorfman, sndromes hemofagocticos, linfadenitis
dermatoptica, lepra y enfermedad de Wipple. En todas ellas la proliferacin celular
es predominan temente sinusoidal o paracortical y, con excepcin de casos aislados
de histiocitosis de clulas de Langerhans, muestran caractersticas histolgicas de
benignidad. Aun cuando pueden diagnosticarse los tres primeros procesos
mediante biopsia por aspiracin con aguja fina, en algunos casos es preferible la
biopsia escisional debido a su asociacin con tumores malignos. La histiocitosis de
clulas de Langerhans puede estar confinada al ganglio linftico (granuloma
eosinoflico) o ser parte de la enfermedad ms generalizada, aguda o crnica. Sus
caractersticas histolgicas (figura 5), la presencia ultraestructural de grnulos de
Birbeck o Langerhans e inmunorreactividad con CD1a y protena S-100, ayudan a
diferenciarla de otras histiocitosis y linfomas de Hodgkin de celularidad mixta y no
Hodgkin de clulas grandes. La enfermedad de Rosai y Dorfman afecta
predominantemente los ganglios linfticos cervicales, en forma bilateral y
voluminosa, de pacientes peditricos y adultos jvenes. La imagen histolgica de
histiocitos intrasinusoidales con hemofagocitosis, sobre todo de linfocitos
(emperipolesis), plasmocitosis y fibrosis de la cpsula la distingue de otros procesos
que la simulan, como linfomas no Hodgkin.
La linfadenitis dermatoptica es un hallazgo histolgico inespecfico en los ganglios
linfticos, principalmente axilares, de pacientes adultos; sin embargo, puede
confundirse con los linfomas cutneos de linfocitos-T tipo micosis fungoide con
infiltracin ganglionar focal; para identificar estos casos son tiles los estudios
ultraestructurales e inmunofenotpicos. La proliferacin histiocitaria en los
sndromes hemofagocticos, familiar y espordico, lepra y enfermedad de Wipple es
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una manifestacin de un padecimiento sistmico o extraganglionar que afecta al
ganglio linftico. La tcnica histoqumica correspondiente facilitar el diagnstico.
4.1.3: Linfadenopatas predominantemente inmunoblsticas:
En este grupo de linfadenopatas se incluyen diferentes procesos virales,
posvacunales, hipersensibilidad a medicamentos, lupus eritematoso sistmico y
linfadenopata angioinmunoblstica. En todos ellos, con excepcin del ltimo, la
biopsia de ganglio linftico rara vez se justifica porque complica la diferenciacin
con linfomas de tipo no Hodgkin. Sus caractersticas histolgicas son, en gran parte,
similares:
Hiperplasia folicular y paracortical en etapas tempranas
Proliferacin celular polimrfica de linfocitos con grados variables de
transformacin o estimulacin, inmunoblastos y clulas plasmticas.
Clulas binucleadas o multinucleadas, algunas de ellas similares a las de
Reed-Stemberg.
reas, generalmente focales, de necrosis.
Proliferacin vascular (figura 6).
En muchos casos, la correlacin clnico-patolgica permite hacer un diagnstico
especfico; en otros, ste se logra mediante el uso de tcnicas especializadas que
demuestran ultraestructuralmente, con hibridacin in situ o reaccin en cadena de
la polimerasa, partculas virales en herpes simple, varicela-zoster y citomeglica, o
la presencia de anticuerpos heterfilos o antgeno de la cpside del virus de EpsteinBarr en la mononucleosis infecciosa. La linfadenopata angioinmunoblstica es una
enfermedad sistmica que afecta sobre todo a pacientes adultos, tiene una
evolucin clnica impredecible y grados variables de agresividad. Los casos menos
agresivos muestran histolgicamente:
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Alteracin difusa de la arquitectura con o sin infiltracin capsular y
pericapsular.
Folculos linfoides aislados, pequeos y perifricos.
Polimorfismo celular con predominio de inmunoblastos.
Proliferacin vascular frecuentemente ramificante.
Mitosis y necrosis en cantidad diversa. Por su parte, los casos ms agresivos
se distinguen por proliferacin difusa de inmunoblastos, abundantes mitosis
e invasin vascular.
Figura 5: Ganglio linftico con histiocitosis de clulas de Langerhans (H-E).
Figura 6: Ganglio linftico con mononucleosis infecciosa (H-E y Wright-Giemsa).
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4.1.4: Linfadenopatas miscelneas:
Estos padecimientos afectan en forma focal, parcial o total la arquitectura y citologa
del ganglio linftico: linfadenitis toxoplsmica, granulomatosas necrotizantes y
enfermedad de Kimura. La toxoplasmosis, frecuente en nuestro medio y en otros
pases latinoamericanos, se identifica con facilidad en la mayor parte de los casos,
por lo que slo ocasionalmente se hace biopsia de ganglio linftico. Los hallazgos
histolgicos son de compatibilidad:
Hiperplasia folicular marcada con forma y tamao variables.
Cmulos intra o extrafoliculares de histiocitos epitelioides.
Dilatacin sinusoidal subcapsular focal con abundantes linfocitos de aspecto
monocitoide.
Cantidad variable de clulas plasmticas e inmunoblastos en reas
paracorticales.
Focos de necrosis.
Las formas qusticas del toxoplasma (hallazgo ocasional) y los estudios
inmunohistoqumicos
cnfirman
la
enfermedad
(figura
7).
Las
linfadenitis
granulomatosas necrotizantes incluyen, adems de la tuberculosis y las micosis, las

vinculadas con enfermedad por araazo de gato, linfogranuloma inguinal, yersinia
enterocoltica, sndrome mucocutneo ganglionar (de Kawasaki) y la secundaria a
infarto. La informacin clnica, la localizacin topogrfica de la adenopata y los
hallazgos histolgicos sugieren posibles diagnsticos. A veces la citohistoqumica y
los cultivos son suficientes para corroborar el diagnstico; en otras, hay que recurrir
a la hibridacin in situ o reaccin en cadena de la polimerasa para identificar el
agente causal (Rochalimae henselae en el araazo de gato y Chlamidia trachomatis
en el granuloma inguinal). La linfadenitis necrotizante de Kikuchi y Fujimoto, debido
al predominio de inmunoblastos en su etapa inicial, puede simular linfomas no
Hodgkin de clulas grandes; por lo que se requieren estudios inmunofenotpicos
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para diferenciarla. La linfadenitis en la enfermedad de Kimura, aun cuando
frecuentemente es concomitante con las lesiones subcutneas de las regiones
periauricular y las glndulas salivales mayores, puede afectar a los ganglios
linfticos cervicales, sobre todo al comienzo. Los hallazgos histolgicos consisten
en: hiperplasia folicular reactiva y eosinofilia marcadas, depsito de material
proteinceo intra e interfolicular, clulas gigantes multinucleadas de tipo WarthinFinkeldey del sarampin, proliferacin vascular intra y perifolicular, hiperplasia de
mastocitos y plasmocitosis; as como inmunorreactividad para IgE en folculos
linfoides, clulas plasmticas y mastocitos.
Figura 7: Ganglio linftico con toxoplasmosis (H-E).
Figura 8: Ganglio linftico con carcinoma metasttico intrasinusoidal (H-E).
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4.1.5: Linfadenopatas metastsicas:
Los carcinomas y melanomas son los
tumores metastsicos ms comunes en los ganglios linfticos de los adultos, y en

los nios, los tumores malignos de clulas redondas. Las metstasis de tumores de
tejidos blandos, neuroendocrinos y hematolgicos (leucemia mieloide aguda y
mastocitosis) son ms raras en ambos grupos. En la mayora de los pacientes, las
adenopatas son superficiales, solitarias, unilaterales y generalmente regionales al
sitio primario del tumor. En ausencia de informacin clnica de un primario conocido,
la localizacin anatmica del ganglio linftico biopsiado, en conjunto con las
caractersticas histolgicas de la neoplasia, permiten al patlogo quirrgico sugerir
el posible sitio primario (carcinoma nasofarngeo indiferenciado en el ganglio
linftico cervical posterior y superior); sin embargo, en los melanomas amelanticos,
carcinomas indiferenciados y otras neoplasias de clulas redondas, hay que recurrir
a tcnicas especializadas, principalmente inmunofenotpicas, para hacer un
diagnstico preciso (figuras 8 y 9). Los inmunomarcadores a usar dependen de las
posibilidades diagnsticas consideradas en los cortes histolgicos y la informacin
clnica disponible. No obstante, las limitaciones presupuestarias obligan a ser ms
selectivos y a usar un panel inicial restringido de anticuerpos: AE1/AE3, HMB45,
CD45, mieloperoxidasa, CD68, CD20, CD3 y cromogranina. Los tumores malignos
de clulas pequeas redondas metastsicos generalmente se identifican mediante
estudios inmunohistoqumicos o de gentica molecular. El panel de anticuerpos
debe incluir al menos: CD20, CD3, b2-microglobulina, miogenina, mieloperoxidasa,
CD56, enolasa neuronal, cromogranina y EA1/EA3.74-81 Las metstasis de
adenocarcinomas, aun cuando se reconocen histolgicamente, deben diferenciarse
de inclusiones glandulares benignas, concomitantes o no, con neoplasias en
rganos adyacentes: mamarias en los ganglios axilares, tiroideas en los cervicales,
mesoteliales en los mediastinales, mllerianos en los retroperitoneales o plvicos;
as como endometriosis y endosalpingiosis. Los sarcomas metastsicos en los
ganglios linfticos pueden confundirse con lesiones fusocelulares benignas:
miofibroblastomas, leiomiomas y seudotumor inflamatorio. En el caso del sarcoma
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de Kaposi metasttico, hay que diferenciarlo de la transformacin vascular de
sinusoides, hemangiomas, tumor hemorrgico celular con fibras amiantoides,
angiomatosis bacilar y angiosarcoma.
Figura 9: Ganglio linftico con carcinoma metasttico positivo

para citoqueratina AE1/AE3 y negativo para CD20 (PAP).
4.1.5: Linfomas en los ganglios linfticos: Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin

generalmente son primarios y afectan sobre todo a los ganglios linfticos que se
localizan en la regin cervical. El diagnstico puede hacerse con biopsia de
aspiracin con aguja fina, en especial en los no Hodgkin. Se aconseja que en los
linfomas de Hodgkin el cirujano obtenga una biopsia escisional, debido al escaso
nmero de clulas tumorales y a la infiltracin focal del ganglio linftico. La
identificacin y clasificacin de los linfomas y su diferenciacin de los padecimientos
que los simulan dependen de que el material se obtenga y procese de manera
adecuada. Las variedades histolgicas del linfoma de Hodgkin, independientemente
de la edad y el gnero de los pacientes son, en frecuencia decreciente: nodular
esclerosante, celularidad mixta, deplecin linfocitaria y predominio linfocitario. El
linfoma de Hodgkin nodular esclerosante puede confundirse histolgicamente con:
linfadenitis crnica, carcinoma indiferenciado con eosinofilia y plasmocitosis
(linfoepitelioma), y con melanoma metastsico. El de tipo celularidad mixta (figura
10) se confunde con linfoepitelioma, linfoma no Hodgkin inmunoblstico polimrfico,
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de clulas grandes de linfocitos B con abundantes linfocitos T reactivos y de clulas
grandes anaplsicas; as como con diferentes linfadenitis, principalmente
toxoplsmica, mononucleosis infecciosa y otras provocadas por estimulaciones
antignicas. En la variedad de disminucin linfocitaria, el diagnstico diferencial
incluye los carcinomas y sarcomas pleomrficos, la infiltracin por leucemia
megacarioblstica aguda (M7) y el linfoma de clulas grandes anaplsicas. El
linfoma de Hodgkin con abundantes linfocitos puede ser similar a los linfomas no
Hodgkin linfoctico pequeo y linfoplasmocitario.
Figura 10: Ganglio linftico con linfoma de Hodgkin de celularidad mixta (H-E).
Figura 11: Ganglio linftico con linfoma de Hodgkin. Clula de Reed-Sternberg con
positividad para CD15 y negatividad para CD45 (PAP).
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INFORME DE
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Si existen dudas, hay que recurrir a estudios inmunofenotpicos para hacer la
diferenciacin.
Las
clulas
de
Reed-Sternberg
muestran,
casi
siempre,
inmunorreactividad con CD30, Ki67, CD15, CD20, EBV (LMP1), BSAP (activador
proteico especfico de las clulas B); as como negatividad para CD45, EMA y factor
de transcripcin Oct2 o su coactivador BOB1 (figura 11). Algunas veces (menos del
10%) slo se aprecia inmunorreactividad para fascina y CD21. En la mayor parte
(98%) de los casos, se observa rearreglo gentico monoclonal de inmunoglobulinas
y ocasionalmente (2%) del TCR. Los estudios citogenticos revelan aneuploidia e
hipertetraploidia, pero no cambios cromosmicos recurrentes o especficos. Los
linfomas no-Hodgkin en los ganglios linfticos, de acuerdo con los criterios ms
recientes de la OMS, son arquitectnica, citolgica e inmunofenotpicamente
heterogneos. Los linfomas difusos son los ms comunes (30 a 70 %) y afectan
sobre
todo
pacientes
adultos,
con
ligero
predominio
en
hombres.
Histolgicamente, prevalecen los de clulas grandes, e inmunofenotpicamente los

de linfocitos B (figuras 12 y 13). Las otras variedades citolgicas e
inmunohistoqumicas son raras o excepcionales; no obstante, pueden ser simuladas
por diferentes linfadenopatas benignas y malignas, primarias y secundarias, ya
mencionadas.
Para
establecer
el
diagnstico,
se
requieren
estudios
inmunofenotpicos o genotpicos. Los anticuerpos indispensables son: kappa,

lambda, CD20 o CD79a, CD3 o CD45 RO, Bcl 2, CD5, CD23, ciclina D1, ALK,
mieloperoxidasa, AE1/AE3 y HMB 45. Los linfomas foliculares, segundos en
frecuencia del tipo no Hodgkin (25 al 45%), se observan ms en adultos.
Histolgicamente, son de tres tipos o grados, segn elnmero de clulas grandes
no hendidas (centroblastos) foliculares por campo microscpico de 40X: grado I, 05 (el ms comn); grado II y grado III, con ms de 15 centroblastos (el ms raro).
Pocas veces son de tipo linfoplasmocitario o con clulas en anillo de sello. En caso
de duda diagnstica, puede utilizarse microscopia convencional. Si hay kappa o
lambda, Bcl2, Bcl6, CD10 y translocacion cromosmica t se confirma el linfoma. En
conclusin, la biopsia por aspiracin con aguja fina del ganglio linftico, tienen que
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realizarla citopatlogos, en tanto que los otros tipos de biopsia requieren la
experiencia de los cirujanos. Una vez que se toman las muestras, se fijan con formol
al 10% durante 24 horas, despus se procesan en el laboratorio de patologa y son
interpretadas por un patlogo quirrgico o hematopatlogo. En la mayora de los
casos puede establecerse el diagnstico mediante la biopsia por aspiracin con
aguja fina y los cortes histolgicos teidos con hematoxilina y eosina; en otros
casos, hay que recurrir a estudios inmunofenotpicos o genotpicos. (Pineda, et al.,
2008)
Figura 12: Ganglio linftico con linfoma no-Hodgkin difuso de clulas grandes (H-E y WrightGiemsa).
Figura 13: Ganglio linftico con linfoma no Hodgkin de clulas grandes con
inmunorreactividad para CD20 y negatividad para CD3 (PAP). (Pineda, et al., 2008)
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4.2: Respuesta ante los agentes patgenos:
Una respuesta inmune efectiva del husped frente a organismos extraos requiere
de la accin coordinada y conjunta del sistema inmune innato y adaptativo. Durante
muchos aos se estudi ambas formas de inmunidad como entidades separadas,
las cuales actuaban en forma secuencial. Sin embargo, hoy se sabe que ambos
mecanismos son dependientes de un nico sistema integrado. La respuesta inmune
innata brinda la primer lnea de defensa contra los microorganismos invasores pero
adems provee el contexto biolgico y las seales que instruirn al sistema inmune
adaptativo para montar su respuesta. As, los eventos ocurridos en el contexto de
la inmunidad innata, determinan el perfil del tipo de respuesta adaptativa que se
desarrollar contra el agente patgeno. Asimismo la respuesta inmune adaptativa
recurre a mecanismos efectores y mediadores caractersticos de la inmunidad
innata para eliminar los microorganismos.
4.2.1: Inmunidad Innata:

El objetivo de la inmunidad innata es evitar la instalacin del proceso infeccioso; si
ste se produce, dicho mecanismo inmunitario logra establecer un ambiente para
que se desarrolle una respuesta adaptativa. Los mecanismos efectores de defensa
de la inmunidad innata estn compuestos por clulas que cumplen funciones
defensivas
(fagocitosis,
citotoxicidad)
factores
solubles
(citoquinas
quimioquinas, interferones, complemento) que controlan y destruyen los

microorganismos que ingresan. Estos mecanismos si bien son generales y durante
mucho tiempo se los consider inespecficos, hoy se sabe que incluyen mecanismos
de reconocimiento acoplados a sistemas de sealizacin intracelular, que permiten
identificar el tipo de agente patgeno que est ingresando a la clula. Ello permite
activar una respuesta rpida y efectiva contra el microorganismo, adems de definir
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INFORME DE
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el perfil de respuesta inmune adaptativa que se generar contra el agente patgeno
si ste logra sobrepasar la primera lnea de defensa.
Los fagocitos poseen receptores que reconocen componentes microbianos El
reconocimiento de los microorganismos por el sistema inmune innato, est
determinado por receptores conocidos como "Pattern Recognition Receptors"
(PRRs) que reconocen patrones moleculares conservados: "Pathogen Associated
Molecular Patterns" (PAMP), compartidos por grandes grupos de microorganismos.
Como ejemplos de esos patrones asociados a patogenicidad mencionamos el
lipopolisacrido (LPS) en bacterias gramnegativas y los proteoglicanos de la pared
de bacterias grampositivas. Existen receptores de superficie en las clulas del
sistema inmune innato, que reconocen estos patrones y activan las vas de
sealizacin celular que iniciarn una serie de eventos coordinados en la inmunidad
innata. Entre estos receptores se encuentran los llamados "Toll Like Recpetors"
(TLRs); son una familia de receptores conservados en trminos evolutivos,
altamente especializados en transducir seales. Son esenciales para traducir el
reconocimiento de componentes microbianos en activacin del sistema inmune. En
la actualidad hay ya descritos 10 TLRs diferentes, que inetractan con una gran
cantidad de PAMPS, como LPS (TLR-4), peptidoglicanos (TLR-2), o secuencias de
ADN (TLR-9). Esta es adems un rea de gran acrtividad de investigacin en la
actualidad. Los macrfagos tisulares residentes tienen un rol crtico en el inicio de
la respuesta inmune innata en el tejido. Dichos fagocitos profesionales expresan
PRRs, reconocen antgenos extraos como patgenos y desencadenan la
respuesta inmune innata mediante la activacin de uno o ms TLRs. La activacin
de TLRs en macrfagos tisulares residentes y clulas dendrticas (DCs), induce la
liberacin de mediadores inflamatorios (includas las quemoquinas) y modula la
expresin de receptores de quemoquinas en las DCs. Los eventos mediados por
TLRs son esenciales, tanto para el reclutamiento de DCs a los sitios de entrada de
patgenos, como para su posterior migracin a los ndulos linfticos regionales para
22
INFORME DE
EXPOSICIN

activar a los linfocitos T vrgenes especficos para el antgeno, iniciando as la
respuesta inmune adaptativa. Adems, las quemoquinas liberadas por las clulas
tisulares residentes despus de su activacin guiarn a esas clulas T activadas
desde el ndulo linftico al sitio de entrada o de replicacin del microorganismo. Por
lo tanto, las quemoquinas son un factor central que une eventos de la inmunidad
innata y adaptativa. Estas sustancias pueden dividirse en inflamatorias y
constitutivas.
Las quemoquinas inflamatorias son inducidas o
reguladas
positivamente por estmulos inflamatorios (LPS, peptidoglicanos, cidos teicoicos,

motivos CpG) y son responsables del reclutamiento de clulas inflamatorias. Como
ejemplo de stas citamos: interleuquina 8 (IL8), MIP-1, MIP-1, RANTES,
exotaxina, protena quimiotctica monoctica 1 (MCP-1) y protena inducible por IFN (IP-10). Las quemoquinas constitutivas (SLC, ELC, TARC) estn presentes solo
en mdula sea, timo y rganos linfoides secundarios. Son las responsables del
control homeosttico de los leucocitos y de dirigir el encuentro de las clulas que
necesitan interaccionar para generar una respuesta inmune: DCs y clulas T y B.
En conclusin, la discriminacin de los microorganismos a travs de los TLRs y la
posterior produccin de un conjunto de quemoquinas determinadas, podra ser el
primer punto en el cual el sistema inmune delimita su respuesta ante agentes
patgenos especficos. Por otro lado, demuestra que los microorganismos
determinan la naturaleza de la respuesta inmune por la activacin diferencial de
TLRs y los patrones de expresin de quemoquinas que determinarn los tipos
celulares reclutados.
4.2.2: Inmunidad Adaptativa:
Cuando un microorganismo logra evadir los mecanismos de la respuesta inmune
innata y en el individuo se acumula una cantidad de antgeno mayor a un umbral
determinado, se activarn los mecanismos de la inmunidad adaptativa. Dicho
proceso provocar la activacin de las clulas con alta especificidad por el
microorganismo en cuestin, y de mecanismos efectores especficos contra el
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INFORME DE
EXPOSICIN

agente patgeno. Esta respuesta demora varios das en activarse y est mediada
por linfocitos T y B especficos para el microorganismo, que se activan y proliferan
induciendo mecanismos efectores que eliminan el agente infeccioso y generan
memoria inmunolgica.
Como ya se mencion, hoy se sabe que la activacin de inmunidad adaptativa y el
tipo de respuesta generada, depende de eventos inducidos como consecuencia del
proceso de reconocimiento y sealizacin de la inmunidad innata. La respuesta
inmune adaptativa se inicia en los ndulos linfticos que drenan el sitio de infeccin,
cuando las clulas T naive circulantes encuentran su antgeno especfico. El
antgeno es capturado en el tejido por DCs que se activan y se transforman en
clulas presentadoras de antgeno (APC) profesionales y lo llevan hacia los ndulos
linfticos regionales. Cuando llegan al ndulo, las DCs activadas presentan el
antgeno a clulas T naive que se activarn y diferenciarn a clulas efectoras.
Estas clulas activadas abandonan el ndulo y migran hacia el sitio de inflamacin
dirigidas por citoquinas y quemoquinas; all realizan la actividad efectora de la
inmunidad celular o permanecern en el rgano linftico para participar en la
inmunidad humoral por activacin de linfocitos B especficos por el antgeno. El tipo
de respuesta que se genere estar determinada en gran parte por el ambiente de
citoquinas generadas desde la inmunidad innata y durante la presentacin
antignica, esto determinar la expansin de clulas T de tipo 1 o 2 (clulas Th1 o
Th2). Dependiendo de que tipo de clulas T se expandan, ser el tipo de inmunidad
y los mecanismos efectores que se activarn.
4.2.3: Inmunidad frente a bacterias extracelulares:
Las bacterias extracelulares pueden causar enfermedad por dos mecanismos
distintos. El primero es la inflamacin que provoca destruccin de los tejidos en el
sitio de infeccin. Como ejemplo de esto citamos las infecciones supuradas
producidas por Staphylococcus sp. y Streptococcus sp.
24
INFORME DE
EXPOSICIN

El segundo mecanismo es la produccin de toxinas con distintos efectos nocivos.
La endotoxina de las bacterias gramnegativas es un potente estimulador de la
produccin de citoquinas y activador de los macrfagos. Muchas exotoxinas son
primariamente citotxicas, pudiendo matar por distintos mecanismos a las clulas a
las que se fijan. Otras interfieren con las funciones celulares esenciales, por ejemplo
la toxina diftrica inhibe la sntesis proteica bloqueando la funcin del factor de
elongacin, necesario para la sntesis de todos los polipptidos. Otro ejemplo seran
algunas toxinas clostridiales como las producidas por Clostridium perfringens
histotxico, que provocan una extensa necrosis de los tejidos, desarrollando
gangrena gaseosa.
a) Inmunidad innata: Los mecanismos fundamentales de la inmunidad innata
operantes contra bacterias extracelulares son la fagocitosis, la respuesta
inflamatoria y la activacin del complemento. Los fagocitos pueden unirse a
bacterias extracelulares mediante una serie de receptores; dicha interaccin,
junto con la sealizacin intracelular realizada por los TLRs, activa los
fagocitos incrementando su capacidad fagoctica y microbicida. De ah que
la resistencia de las bacterias a la fagocitosis y a la digestin dentro de los
macrfagos, es un determinante importante de la patogenicidad y virulencia
de las mismas. La activacin de los fagocitos tambin provoca la secrecin
de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF-a) y
las interleuquinas IL-1, IL-6 e IL-8, que inducen la adhesin de neutrfilos y
monocitos al endotelio vascular en el sitio de la infeccin, seguida por la
migracin, acumulacin local y activacin de las clulas inflamatorias que
eliminan las bacterias. Sin embargo, la produccin de grandes cantidades de
citoquinas puede ser perjudicial y de hecho son responsables de algunas
manifestaciones clnicas de las infecciones por bacterias extracelulares. El
dao de tejidos normales adyacentes es un efecto colateral de estos
mecanismos de defensa. La consecuencia ms grave inducida por la
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INFORME DE
EXPOSICIN

secrecin descontrolada de citoquinas, es el shock sptico que puede
presentarse con coagulacin intravascular diseminada, falla multiorgnica y
muerte, propio de algunas infecciones por bacterias gramnegativas
(desencadenado por el LPS) y grampositivas (donde el peptidoglicano y los
cidos teicoicos desencadenan efectos similares). La activacin del
complemento en ausencia de anticuerpos, tambin tiene un rol importante en
la eliminacin de estas bacterias. El peptidoglicano de las paredes celulares
de las bacterias grampositivas y el LPS de las paredes celulares
gramnegativas, activan la va alterna del complemento promoviendo la
formacin de C3 convertasa. Las bacterias que expresan manosa en su
superficie, pueden unir una lectina (MBL), homloga a C1q, que activa el
sistema de complemento por la va de las lectinas. Como resultado de la
activacin de este sistema, se genera C3b que opsoniza a las bacterias y
mejora su fagocitosis. Adems, la activacin de la cascada del complemento
podra terminar en la formacin de un complejo de ataque a membranas que
lisa a las bacterias.
b) Inmunidad adaptativa La inmunidad humoral es la principal respuesta

especfica protectora contra estas bacterias. Los polisacridos de las
paredes celulares y de las cpsulas de estos microorganismos constituyen
uno de los componentes ms inmunognicos de las mismas y son el prototipo
de antgeno T independiente.
Dichos antgenos estimulan a las clulas B que generan una respuesta de
inmunoglobulina (Ig) M especfica, aunque tambin pueden generarse otros
isotipos de Ig. Probablemente sea la liberacin de citoquinas la que
promueva el cambio de isotipos de cadena pesada de la Ig. Los anticuerpos
producidos contra los antgenos de superficie (polisacardicos o proteicos) y
las toxinas bacterianas, estimulan tres tipos de mecanismos efectores:
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INFORME DE
EXPOSICIN

Las IgG opsonizan a las bacterias favoreciendo la fagocitosis; stas se unen
a los receptores Fc presentes en los monocitos, los macrfagos y los
neutrfilos.
Las IgG y las IgM neutralizan las toxinas bacterianas impidiendo que se unan
a sus clulas blanco, promoviendo su fagocitosis. Por ejemplo, la
inmunizacin pasiva con anticuerpos dirigidos contra la toxina tetnica, es un
tratamiento que podra salvar la vida del paciente en una infeccin aguda por
Clostridium tetani. En la mucosa respiratoria y gastrointestinal, la IgA
secretoria tiene un rol importante en la neutralizacin de toxinas y en la
prevencin de la colonizacin de dichos tejidos.
Tanto la IgG como la IgM activan el sistema del complemento, que conducen
a la formacin, en la superficie bacteriana, de un complejo de ataque a la
membrana (MAC), cuya funcin ltica es importante slo para eliminar
algunos
microorganismos.
Los
individuos
con
deficiencia
en
los
componentes tardos del complemento (C5 a C9), involucrados en la

formacin del MAC, tienen mayor sensibilidad a la infeccin por determinados
microorganismos como especies de Neisseria; aunque no a otras infecciones
bacterianas. La principal respuesta de las clulas T frente a las bacterias
extracelulares, est mediada por los linfocitos T CD4+ que fueron activados
por los antgenos bacterianos, presentados por molculas del complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II. Estos linfocitos actuaran como
clulas T helper secretando citoquinas que estimulan la produccin de
anticuerpos especficos y activando las funciones fagocticas y microbicidas
de los macrfagos.
27
INFORME DE
EXPOSICIN

Algunas toxinas bacterianas (superantgenos) pueden estimular inespecficamente
a las clulas T, en consecuencia se liberan grandes cantidades de citoquinas y
mediadores inflamatorios que finalizan con la produccin del sndrome de shock
txico. Como ejemplos de estos superantgenos mencionamos: la toxina del
sndrome del shock txico de S. aureus (TSST) y la exotoxina pirgena de S.
pyogenes. La inflamacin aguda y el shock (txico o sptico) son dos consecuencias
nocivas de la defensa contra las bacterias extracelulares. Una complicacin tarda
de las respuestas inmunes humorales frente a infecciones bacterianas, puede ser
debida a la produccin de anticuerpos productores de enfermedad. Son ejemplos
conocidos de este fenmeno las enfermedades postestreptocccicas, que pueden
darse como secuelas de infecciones producidas por S. pyogenes (fiebre reumtica
y glomerulonefritis difusa aguda).
Evasin de mecanismos inmunes por bacterias extracelulares La virulencia o
patogenicidad de estas bacterias se relaciona con atributos que favorecen la
colonizacin e invasin de los tejidos del husped y que les permiten resistir a la
accin del sistema inmune. stos incluyen: protenas de superficie bacteriana con
propiedades de
adhesinas, mecanismos antifagocitarios e inhibicin del
complemento
inactivacin
de
sus
productos.
Por
ejemplo,
algunos
microorganismos como N. meningitidis, H. influenzae y S. pneumoniae, secretan

proteasas de IgA (anticuerpo presente en las mucosas que colonizan); S. pyogenes
y S. agalactiae, presentan proteasas de C5a. Las cpsulas de muchas bacterias
grampositivas y gramnegativas, confieren resistencia a la fagocitosis; adems
algunas tienen residuos de cido silico que inhiben la activacin de la va alterna
del complemento. Por lo tanto, la produccin de cpsula constituye un mecanismo
importante de evasin inmune y las bacterias encapsuladas son ms virulentas que
cepas carentes de cpsula. Muchas bacterias que causan meningitis (N.
meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae) son capsuladas. Las cpsulas
constituyen un elemento comn y esencial de estas bacterias, que les permite
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INFORME DE
EXPOSICIN

sobrevivir en la sangre. Despus de una fase de bacteriemia en la cual las bacterias
evaden la fagocitosis y resisten la accin bactericida del complemento, llegan al
espacio subaracnoideo y se multiplican activamente en un ambiente donde los
mecanismos de defensa son inefectivos.
El husped tiene algunos mecanismos para oponerse al efecto antifagoctico de las
cpsulas bacterianas; pero stos slo son efectivos luego del desarrollo de
anticuerpos anticapsulares especficos que opsonizan al microorganismo para
mejorar la fagocitosis y activan al complemento. En el individuo no inmunizado,
mientras se desarrolla una respuesta adecuada de anticuerpos especficos, la
bacteria puede multiplicarse en la sangre e invadir las meninges causando una
meningitis aguda supurada. Por lo antedicho es que las vacunas desarrolladas
contra estos microorganismos tienen antgenos capsulares de la bacteria como
componente principal. Otro mecanismo usado por las bacterias para evadir la
respuesta inmune adaptativa, es la variacin gentica de antgenos de superficie.
Muchas bacterias como Escherichia coli y Neisseria gonorroheae, presentan pili
(estructuras implicadas en la adhesin bacteriana a las clulas del husped,
constituidos por la protena pilina). En las N. gonorroheae, los genes que codifican
la pilina consisten en uno o dos loci de expresin y diez a veinte loci silenciosos,
cada uno conteniendo seis secuencias codificantes llamadas minicassettes. La
variacin antignica de la protena pilina resulta de una alta tasa de conversin entre
loci silenciosos y de expresin. As, es posible crear ms de 106 combinaciones
cuyos productos proteicos son antignicamente distintos. Este mecanismo de
variacin antignica ayuda a la bacteria a escapar de los anticuerpos especficos,
aunque el significado principal para el microorganismo sea seleccionar el pili que
mejor se adhiera a las clulas epiteliales del husped.
29
INFORME DE
EXPOSICIN

4.2.4: Inmunidad frente a bacterias intracelulares:
Algunas bacterias son capaces de sobrevivir y replicarse dentro de clulas del
husped.
Ciertas
bacterias
patgenas
como
Mycobacterium
Listeria
monocytogenes, son capaces de sobrevivir y multiplicarse an dentro de los

fagocitos. Como estas bacterias estn en un nicho inaccesible a los anticuerpos
circulantes, su eliminacin requiere mecanismos inmunes distintos a los ya vistos
para las bacterias extracelulares.
a) Inmunidad innata: Los mecanismos centrales de la inmunidad innata frente
a estas bacterias son la fagocitosis y la accin de clulas natural killer (NK).
Sin embargo, las bacterias intracelulares son resistentes a la degradacin
dentro de los fagocitos mononucleares. Dicha resistencia contribuye en gran
medida a que algunos patgenos intracelulares como M. tuberculosis sean
capaces de permanecer por largos perodos en el husped, recidivar luego
de curas aparentes y establecer infecciones crnicas de difcil erradicacin.
Por otro lado, las bacterias intracelulares inducen la activacin de clulas NK,
ya
sea
directamente
mediante
la
produccin
de
citoquinas
(especficamente interleuquina 12 o IL-12) derivadas de macrfagos. Las

clulas NK activadas secretan interfern (IFN-), que es a su vez un potente
activador de los macrfagos, mejorando su capacidad fagoctica y
microbicida. Este proceso podr retrasar el crecimiento de la bacteria; sin
embargo, la resolucin definitiva de la infeccin requiere de la inmunidad
adaptativa. En tal sentido, se considera que las clulas NK son las clulas
claves para la contencin de las bacterias intracelulares mientras se
desarrolla la inmunidad adaptativa.
b) Inmunidad adaptativa: La principal respuesta inmune protectora contra las

bacterias intracelulares es la inmunidad mediada por clulas. Muchos
antgenos proteicos de estas bacterias estimulan las respuestas de clulas T
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INFORME DE
EXPOSICIN

CD4+ y CD8+ y ambos tipos celulares contribuyen al desarrollo de inmunidad
protectora contra las bacterias intracelulares. Una funcin efectora central
para eliminar estos microorganismos es mediada por macrfagos activados
por citoquinas (particularmente IFN-), derivadas de clulas Th1 activadas.
Por otro lado, las clulas T CD8+ activadas pueden actuar como linfocitos
citotxicos sobre clulas infectadas, que presentan antgenos bacterianos en
el contexto de MHC clase I. Las diferencias en el tipo de respuesta mediada
por clulas T, puede explicar las distintas manifestaciones clnicas que
determina la infeccin por un microorganismo en individuos diferentes. En
algunas situaciones, esto se ha explicado por el entorno de citoquinas
secretadas en el transcurso de la respuesta, que determina la expansin de
un grupo de clulas Th1 o Th2, que inducen mecanismos efectores distintos.
Mientras una respuesta de tipo 1 favorece la inmunidad celular y determina
niveles bajos de anticuerpos, una respuesta de tipo 2 determinar lo contrario
(altos ttulos de anticuerpos y baja inmunidad celular). Por otro lado, como ya
se mencion, estas bacterias han desarrollado mecanismos que las hacen
resistentes a la fagocitosis y que persisten por largos perodos an en
individuos con inmunidad celular efectiva. Dicha persistencia genera una
estimulacin antignica crnica, que puede conducir a la formacin de
colecciones locales de macrfagos activados (granulomas) que rodean los
microorganismos impidiendo su diseminacin. La inflamacin granulomatosa
es una caracterstica histolgica propia de muchas infecciones producidas
por micobacterias y que se asocia con necrosis y fibrosis, conduciendo a
lesiones funcionales severas. As, la respuesta inmune del husped es la
causa principal de la lesin tisular y la enfermedad en muchas infecciones
por bacterias intracelulares como las micobacterias. La respuesta inmune
montada frente a este tipo de infecciones puede variar entre los individuos,
siendo determinante de la progresin de la enfermedad y del pronstico
clnico.
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INFORME DE
EXPOSICIN

4.2.5: Inmunidad frente a los virus:
Los virus son microorganismos intracelulares obligados, que generalmente ingresan
a las clulas susceptibles usando como receptores las molculas normales de
superficie celular. Por ejemplo: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se
absorbe a la clula por medio de una glicoprotena de la envoltura viral (Gp 120)
que se une al receptor CD4 de superficie, en este proceso tambin participan como
coreceptores otras molculas de superficie celular. Los rinovirus (virus causante del
resfro comn) se unen a molculas de adhesin intercelular (ICAM-1) expresadas
en las clulas de muchos tejidos como las del epitelio respiratorio. Cuando el virus
est dentro de la clula husped, causa lesin celular por diferentes mecanismos.
La replicacin viral puede interferir con la sntesis proteica celular y provocar la
muerte de la clula por lisis, liberndose muchas partculas virales nuevas (virus
citolticos). Otros virus pueden causar infecciones latentes y permanecer
quiescentes por largos perodos de tiempo, sin conducir a la muerte inmediata de la
clula husped. La inmunidad contra los virus debe ser capaz de actuar en las
distintas poblaciones de clulas infectadas (dado que distintos virus infectan
distintas clulas). Dicho mecanismo inmunitario opera a dos niveles: previo a la
invasin celular, en la etapa inicial de la infeccin y despus de la invasin cuando
los virus son inaccesibles a los anticuerpos y fagocitos.
a) Inmunidad innata: En primer lugar, la infeccin viral estimula la produccin,
por parte de las clulas infectadas, de IFN tipo 1 (que comprende dos grupos
serolgicamente distintos, el y el ). El IFN tipo 1 tiene muchas acciones
biolgicas. En principio inhibe la replicacin viral estimulando la sntesis de
enzimas celulares que interfieren con la replicacin del cido ribonucleico
(ARN) o desoxirribonucleico (ADN) viral. Su accin antiviral tambin es
ejercida sobre las clulas vecinas no infectadas, que quedan as protegidas
de la infeccin. Adems, el INF tipo 1 inhibe la proliferacin celular por
induccin de las mismas enzimas mencionadas anteriormente y de otras que
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INFORME DE
EXPOSICIN

actan inhibiendo la sntesis de aminocidos. Tambin aumenta el potencial
ltico de las clulas NK cuya funcin principal es matar las clulas infectadas
por virus. Por ltimo, modula la expresin de molculas MHC, aumentando
la expresin de las molculas MHC clase I e inhibiendo las de clase II. As
mejorar la eficiencia de los linfocitos T citolticos que reconocen antgenos
extraos asociados a molculas MHC de clase I. En segundo lugar, las
clulas NK lisan muchas clulas infectadas por virus, constituyendo uno de
los mecanismos efectores principales en los estados iniciales de la infeccin
viral. Adems del IFN tipo 1, el IFN-, el TNF y la IL-2, aumentan el potencial
ltico de estas clulas.
b) Inmunidad adaptativa: La inmunidad especfica contra virus est mediada
tanto por mecanismos celulares como humorales. En las etapas iniciales de
la infeccin, los anticuerpos especficos antivirales son muy importantes. Los
dirigidos contra las protenas de envoltura o de las cpsides virales que
participan en la adsorcin, impiden la unin con el receptor celular y por lo
tanto el ingreso a la clula susceptible; stos son llamados anticuerpos
neutralizantes. Adems, opsonizan a los virus, mejorando las funciones
fagocticas, aunque tambin pueden facilitar la infeccin de aquellas clulas
portadoras de receptores Fc. La IgA de las mucosas es importante en la
neutralizacin de virus que ingresan al organismo por va respiratoria o
digestiva; de hecho la induccin de inmunidad secretoria es una de las bases
para el desarrollo de vacunas orales o nasales. Desafortunadamente, la
vacuna oral contra la poliomielitis es una de las pocas que lo ha logrado. La
activacin del complemento tambin puede participar de la inmunidad
mediada por anticuerpos, principalmente lisando virus envueltos y
promoviendo la fagocitosis. La inmunidad humoral es un componente
importante de la respuesta inmune contra los virus, pero no es suficiente para
erradicar muchas infecciones virales. Los anticuerpos tienen efecto protector,
slo en las primeras etapas de la infeccin viral; adems, es importante
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INFORME DE
EXPOSICIN

destacar que su capacidad neutralizante in vitro, tiene poca correlacin con
la capacidad protectora in vivo y que es difcil transferir inmunidad antiviral a
animales no inmunes slo con anticuerpos purificados. Un mecanismo
fundamental de la inmunidad especfica contra las infecciones virales
establecidas
est
constituido
por
los
linfocitos
citotxicos,
fundamentalmente los linfocitos T CD8+ que reconocen antgenos virales

asociados a molculas MHC clase I, sintetizados en el interior de las clulas
infectadas. En este momento es importante recordar que las molculas MHC
de clase I estn en la superficie de cualquier tipo celular. Para su
diferenciacin y activacin, los linfocitos T citotxicos requieren dos tipos de
seales; la primera es el reconocimiento especfico del antgeno en la clula
blanco en asociacin al MHC clase I y la segunda son citoquinas producidas
por las clulas T helper CD4+ que reconocen antgenos virales asociados a
MHC clase II. Los linfocitos T citotxicos diferenciados, ejercen su efecto
antiviral por tres mecanismos: a) lisis de las clulas infectadas por liberacin
de grnulos que contienen, entre otras macromolculas, una protena
formadora de poros (perforina o citolisina); b) estimulacin de enzimas
intracelulares que degradan los genomas virales; c) secrecin de citoquinas,
ms especficamente IFN- y linfotoxina (LT), en menor grado IL-2. Aunque
estas clulas producen citoquinas, no lo hacen en cantidades suficientes o
en los tipos necesarios para generar la diferenciacin completa de sus
precursores en linfocitos T citolticos activos y diferenciados; de ah la
necesidad de las citoquinas producidas por las clulas T helper CD 4+
mencionadas anteriormente. En algunas infecciones virales esta respuesta
inmune es la causante de la lesin tisular. Por ejemplo, en la infeccin
producida por el virus de la hepatitis B, la lesin heptica est mediada
principalmente por la respuesta inmune celular generada. De hecho, los
individuos con deficiencias en las clulas T, padecen una enfermedad con
menor dao heptico, pero con mayor tendencia a la cronicidad y los
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INFORME DE
EXPOSICIN

inmunocompetentes padecen una enfermedad con lesiones hepticas ms
severas, pero raramente se produce la enfermedad crnica.
Evasin de los mecanismos inmunes por los virus Variacin antignica En
muchos virus se ha identificado un gran nmero de tipos serolgicamente
diferentes. La capacidad viral de variar antignicamente es uno de los
mecanismos de evasin ms difundido e ilustrado por muchos virus. En el
VIH, por ejemplo, se observa una importante variabilidad gentica,
fundamentalmente en los genes env, debida a los errores cometidos por la
enzima transcriptasa reversa viral que pueden conducir a cambios de hasta
un 30% en regiones hipervariables de la Gp 120. Otro ejemplo conocido es
el virus Influenza, en el cual la variacin antignica puede ser de dos tipos:
menor o deriva antignica, resultado de mutaciones puntuales en genes que
codifican para HA y NA; y mayor o cambio antignico, que obedecen a
sustituciones o reordenamientos de segmentos enteros de ARN viral que
producen un nuevo virus para el que la poblacin general no tiene inmunidad,
ocasionando pandemias de gripe. (Chabalgoity, et al., 2008)
4.3: Sistema linftico:
4.3.1: Ndulos linfticos:
Los ndulos linfticos son rganos linfoides secundarios y parenquimatosos,
situados en series interpuestas en el trayecto de los vasos linfticos que los
atraviesan, filtrando la linfa. En la mayora de los mamferos, cuando los vasos
linfticos aferentes se acercan al ndulo se dividen en numerosas ramas que
penetran por varios puntos de su superficie convexa, saliendo por el vaso eferente
a travs del hilio. El estroma de los ndulos linfticos lo forma una cpsula de tejido
conectivo de la que irradian trabculas hacia el parnquima. Bajo la cpsula aparece
un vaso linftico denominado seno linftico subcapsular, que recoge la linfa de los
vasos linfticos aferentes. El seno linftico subcapsular se contina con los senos
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INFORME DE
EXPOSICIN

trabeculares, adyacentes a las trabculas, que se ramifican en los senos medulares
y se anastomosan para constituir el vaso linftico eferente. En el parnquima,
constituido por tejido linfoide difuso y nodular, se diferencian corteza y mdula. La
corteza aparece fuertemente teida al estar ocupada por linfocitos densamente
agrupados en forma de tejido linfoide difuso y folicular, pudindose diferenciar en
ella dos zonas, una corteza externa o subcapsular donde predominan las clulas B
al estar constituida por folculos linfoides (primarios ms externamente y
secundarios ms internamente) separados por reas interfoliculares de tejido
linfoide difuso, y una corteza interna o paracorteza, que slo presenta tejido linfoide
difuso y se corresponde con un rea de linfocitos T. En la corteza interna aparece
un tipo de clulas dendrticas interdigitadas con ncleo eucromtico y citoplasma
plido que poseen molculas MHC II y actan como clulas presentadoras de
antgeno. En el lmite entreambas, que no es neto, aparecen vnulas postcapilares
de endotelio cbico, siendo el lugar por donde los linfocitos abandonan el torrente
circulatorio para incorporarse al parnquima de los ndulos linfticos. La mdula
aparece menos teida al estar ocupada por tejido linfoide difuso fragmentado en
cordones separados por los senos linfticos medulares, que procedentes de los
trabeculares, se ramifican y anastomosan para constituir los vasos linfticos
eferentes. En la mdula aparecen tambin clulas plasmticas, macrfagos y un
reducido nmero de granulocitos.
a) Los senos linfticos: Son canales anchos, tortuosos e irregulares,
revestidos por una capa de clulas
endoteliales a modo de endotelio
continuo en la porcin subcapsular y trabecular pero discontinuo hacia el

parnquima del ndulo linftico. Sobre la luz de los senos se proyectan
macrfagos y prolongaciones de clulas reticulares conectadas entre s y con
la pared del seno que asientan sobre una red de fibras de reticulina. Por ello,
la pared de los senos es permeable para los componentes de la linfa y es
atravesada continuamente por clulas emigrantes que se mueven libremente
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INFORME DE
EXPOSICIN

entre la linfa y el parnquima. La organizacin de los senos est bien
adaptada a la funcin de filtro del ndulo, permitiendo que los antgenos
vehiculados por la linfa sean captados por las clulas presentadoras de
antgenos, que tras su procesamiento, migran desde los senos a las
correspondientes reas B y T de la corteza del ndulo para presentarlos a
los linfocitos, que proliferaran dando lugar a clulas efectoras y de memoria
antgeno especficas. Una parte de estas clulas permanecen en el
parnquima y otra abandonar la corteza para dirigirse hacia la mdula,
donde se incorporarn a los senos medulares y va linftica alcanzan el
torrente circulatorio para dirigirse a los lugares donde sean requeridas para
luchar especficamente frente al antgeno que las origin. (Bernab, et al.,
2012)
4.3.2: Placas de Peyer:
Agregados de tejido linfoide difuso y folicular situados entre la lmina propia y
submucosa del yeyuno, leon y vlvula ileocecal. Podemos diferenciar las siguientes
regiones: cpula, folculos y rea interfolicular. La cpula es la regin situada entre
el epitelio y el folculo y est revestida por un epitelio simple cbico constituido por
clulas especializadas en la captacin de antgenos, denominadas clulas M. Son
acidfilas y presentan apicalmente pliegues o prolongaciones citoplasmticas y
basalmente grandes invaginaciones donde aparecen linfocitos y macrfagos. Su
funcin es la captacin de antgenos y su transporte a las clulas del sistema
inmune de la mucosa para elaborar una respuesta adecuada. No son clulas
presentadoras de antgeno. Tambin transportan IgA producida por las clulas
plasmticas hacia la luz intestinal, que adherida en el glucocalix inhibe la unin de
bacterias y neutraliza virus y toxinas. Los folculos linfoides son reas B, mientras
que las reas interfoliculares y la cpula, constituidas por tejido linfoide difuso, se
corresponden con reas T. (Bernab, et al., 2012)
37
INFORME DE
EXPOSICIN

4.4: Hiperplasia Ganglionar:
Las hiperplasias reactivas son proliferaciones benignas de clulas de uno o ms de
los diferentes compartimientos anatmicos e inmunolgicos de los tejidos linfoides.
As, las hiperplasias pueden comprometer los folculos, que son zonas B, las reas
interfoliculares o paracorticales que son timo dependiente (clulas T) o las clulas
de los senos que pertenecen al sistema macrfago-monocitoide. La plasmocitosis
de los cordones medulares, que suele acompaar a la hiperplasia folicular, es
tambin un signo de respuesta de clulas B. Las proliferaciones en la regin
paracortical a menudo son hiperplasias T, aunque pueden ser tambin
proliferaciones de clulas B que han migrado a esta zona a partir de centros
foliculares estimulados.
El estmulo para las hiperplasias no se conoce, pero muchas de ellas son resultado
de agentes bacterianos o virales o de sus productos. El aspecto morfolgico de las
diversas hiperplasias, aun de aqullas debidas a los mismos estmulos, vara con la
edad, capacidad inmunolgica y contacto previo con el agente. Adems, el cuadro
histopatolgico vara con el tiempo de exposicin y la duracin del estmulo.
Los caracteres morfolgicos comunes de las hiperplasias son: conservacin de la
arquitectura fundamental del ganglio, expansin de alguna de las zonas o
compartimientos del ganglio, y proliferacin policlonal de los elementos linfoides o
de estirpe macrofgica.
4.4.1: Formas histopatolgicas de la hiperplasia:
b) Hiperplasia folicular: En ella predomina la hiperplasia de los folculos
linfticos. Ejemplos son la hiperplasia folicular inespecfica, la enfermedad de
Castleman.
38
INFORME DE
EXPOSICIN

c) Hiperplasia folicular inespecfica: Es manifestacin intensa de una
respuesta de linfocitos B ante un estmulo, con aumento de volumen de
ganglios regionales. Muy comn en nios y en adolescentes. En la mayora
de los casos no se detecta la causa. Cuando es muy intensa en adultos, debe
pensarse en la posibilidad de SIDA , artritis reumatoide o sfilis.
Macroscopa: ganglio aumentado de tamao, generalmente entre 1,5 y
2,5 cm.; en casos excepcionales puede medir ms de 4 cm. Se reconoce
aumento en el nmero y tamao de los folculos. Microscopa: variacin
en la forma de los folculos, centros germinales presentes, bien
delimitados, se puede acompaar de abundante infiltracin de
plasmocitos en los cordones medulares.
d) Hiperplasia gigante de ganglios linfticos (enfermedad de Castleman):
No tiene preferencia por sexo ni edad. Ms comn en el mediastino, pero
pueden afectarse otros grupos ganglionares o tejidos linfoides. A veces se
acompaa de anemia, fiebre, hipergamaglobulinemia, que desaparecen al
remover la lesin.
Macroscopa: caracterizada por una masa localizada de 1,5 a 16 cm.,
que impresiona como neoplsica. Microscopa: la masa est constituida
por tejido linfoide con numerosas formaciones pequeas como folculos.
En cada una de stas destaca un capilar que lo penetra desde su periferia:
las clulas son linfocitos pequeos dispuestos concntricamente. En
raras ocasiones el cuadro histopatolgico es el de una hiperplasia folicular
inespecfica con centros germinales.
En las escasas ocasiones en que la lesin se presenta como un aumento
de volumen ganglionar generalizado, debe investigarse la posibilidad de
SIDA.
39
INFORME DE
EXPOSICIN
Hiperplasia interfolicular: Hay hiperplasia linfoide de la zona

parafolicular, con linfocitos, inmunoblastos y plasmocitos; folculos
linfticos poco aparentes. Ejemplos: hiperplasia interfolicular en
infecciones virales, postvacuna, reaccin a la terapia con
difenilhidantona, lupus eritematoso.
Hiperplasia sinusal (histocitosis de los senos): Los senos

marginal y medulares del ganglio linftico, que estn ensanchados,
aparecen rellenos de macrfagos, derivados de las clulas
litorales. Ejemplos: ganglios que drenan los miembros, ganglios
que drenan rganos con cncer, en particular mamario. En
anemias hemolticas y post transfusin, histiocitosis sinusal con
hemosiderina y eritrocitos en el citoplasma
Hiperplasia mixta: Hay hiperplasia folicular e interfolicular; a

veces se agrega la hiperplasia sinusal. Ejemplos: mononucleosis
infecciosa, toxoplasmosis.
e) nucleosis infecciosa:
Enfermedad linfoproliferativa benigna, autolimitada, causada por el virus de
Epstein-Barr. En la mayora de los pases, en particular en condiciones de
subdesarrollo, hay una infeccin primaria por virus Epstein Barr,
generalmente asintomtica, que deja inmunidad. Adolescentes o adultos
jvenes de mejor condicin socio-econmica, que no han sufrido la infeccin
en la infancia, pueden contagiarse por la saliva (enfermedad del beso
Patogenia: el virus se une a los linfocitos B por los receptores de superficie;
se integra al genoma y transforman una pequea proporcin de las clulas B
que se multiplican (hiperplasia). Las clulas B estimulan intensa respuesta
de clulas T, en forma de clulas linfoides atpicas T o inmunoblastos T; stos
son citotxicos: destruyen las clulas B y cesa la infeccin.
40
INFORME DE
EXPOSICIN

Microscopa: los ganglios presentan hiperplasia folicular e interfolicular; en
los seos pueden observarse las clulas linfoides atpicas, algunas a veces
binucleadas, que pueden confundirse con las clulas de Reed-Sternberg de
la enfermedad de Hodgkin.
f) Hiperplasia Linfatica Extraganglionar (Pseudolinfoma):
Hiperplasia folicular en tejidos linfoides extraganglionares, que pueden
confundirse macroscpicamente con neoplasias. Ejemplos: plipos linfoides
del intestino, pseudolinfoma gstrico, pseudolinfomas orbitario, cutneo y
pulmonar.
g) Linfoadenopatia Angioinmunoblastica:
La linfoadenopata angioinmunoblstica es una hiperplasia de clulas
linfoides que determina un aumento de volumen generalizado de los ganglios
linfticos.
Se
acompaa
de
hepato-esplenomegalia,
lesiones
maculopapulares de la piel, fiebre y baja de peso. La lesin es poco

frecuente; predomina en ancianos. Generalmente es idioptica; otras veces
es secundaria a medicamentos, por ejemplo la penicilina.
Microscopa: arquitectura ganglionar borrada por una proliferacin
difusa policlonal de linfocitos, plasmocitos e inmunoblastos, con
infiltracin de eosinfilos. Los vasos sanguneos del ganglio son
prominentes, con ramificacin arboriforme. Se observa depsito de
material PAS positivo intersticial, constituido por inmunoglobulinas
y restos celulares. Puede haber un infiltrado celular similar en otros
rganos. Ej: mdula sea, piel. (Duarte, 2007)
41
INFORME DE
EXPOSICIN

4.5: Disciclias:
Alteraciones (lesiones) relacionadas con el sistema vascular (sangre y vasos), de
carcter general, es decir, comunes a todos los rganos y tejidos e
independientemente de la especie animal y del agente etiolgico que las provocan.
Asimismo, se estudiaran los mecanismos por los que se producen estas lesiones.
Alteraciones o trastornos locales: Hiperemia, isquemia, hemorragia, edema,
trombosis embolia e infarto
-Alteraciones o trastornos generales:
De origen cardaco
De origen vascular
4.5.1: edema:
El edema es la hinchazn causada por la acumulacin anormal de lquidos en el
cuerpo. El lquido se acumula bajo la piel, dentro de los tejidos que estn fuera del
sistema circulatorio. El sistema circulatorio transporta la sangre por todo el cuerpo.
El edema se da con mayor frecuencia en los pies y las piernas. Tambin puede
ocurrir en las manos, los brazos, la cara y el abdomen.
La supervivencia de las clulas depende de un aporte sanguneo normal y, por
tanto, de que llegue sangre suficiente a travs de un sistema circulatorio permeable.
Las clulas dependen tambin de un equilibrio hidroelectroltico normal entre los
lquidos. Las alteraciones del aporte sanguneo o del equilibrio de los lquidos
determinan algunos de los trastornos ms frecuentes de la prctica mdica. En
condiciones normales, el lquido sale al intersticio desde el extremo arteriolar que
est en equilibro con el venular. Los linfticos retiran una pequea cantidad residual
de lquido intersticial. (Buyo, et al.,2008)
42
INFORME DE
EXPOSICIN

Adems de la hinchazn se puede apreciar porque al apretar fuerte con el dedo y
soltar el hundimiento permanece un tiempo, puede ser muy pocos segundos o
varios minutos. Es la acumulacin de cantidades anormales de lquido en los
espacios intercelulares de los tejidos o en las cavidades corporales.
4.5.1.1: Tipos de edema segn su origen:
a. Edema Inflamatorio: que se debe a un aumento de la
permeabilidad vascular con aumento de la presin hidrosttica
intravascular y disminucin de la presin coloidosmtica del
plasma.
b. Edema No Inflamatorio: se debe a alteraciones de las fuerzas
hemodinmicas a travs de la pared capilar (edema
hemodinmico).
4.5.1.2: Tipos de edema segn su extensin: El edema puede ser
localizado o generalizado.
a. Localizado: que se produce en una parte del cuerpo, por
ejemplo ante una inflamacin o hinchazn de una pierna en
caso de trombosis venosa.
b. Generalizado o sistmico: que cuando es intenso provoca

una hinchazn difusa de todos los tejidos y rganos del cuerpo,
especialmente el tejido celular subcutneo, llamndose
entonces anasarca.
4.5.1.3: Tipos de edema segn su localizacin: La presencia de edema en
las
diversas
cavidades serosas del cuerpo recibe las
siguientes
denominaciones: Hidrotrax o derrame pleural (acmulo de lquido en la

cavidad
pleural o torcica), hidropericardio
o derrame pericrdico
43
INFORME DE
EXPOSICIN

(acumulacin de lquido en la cavidad pericrdica), e hidroperitoneo o ascitis
(acmulo de lquido en la cavidad peritoneal o abdominal). El lquido del
edema no inflamatorio es un trasudado, tiene bajo contenido en protenas y
otros coloides, con una densidad inferior a el edema inflamatorio (exudado)
es rico en protenas y tiene una densidad mayor, habitualmente superior a
1,020. El exudado puede ser o no purulento. (Buyo, et al.,2008)
a. Etiopatogenia: Existe un equilibrio entre el intercambio de agua
entre el espacio intravascular, intersticial e intracelular, que
depende de las fuerzas de Starling. El volumen del lquido
intersticial depende de:
La presin hidrosttica de la sangre en la microcirculacin:

La hipertensin hidrosttica de las venas produce una
disminucin de fluidos como ocurre en la trombosis venosa,
insuficiencia cardiaca, varices.
El nivel de protenas plasmticas: sobre todo albmina, que

determina la presin onctica. Cuando disminuye el nivel de
protenas disminuye la presin onctica como ocurre en la
cirrosis heptica, malnutricin y sndrome nefrtico.
Contenido de sodio en el organismo: Por retencin de sodio

y agua. La retencin de sal puede ser causa primaria de edema
cuando existe una reduccin aguda de la funcin renal, como
ocurre en la glomerulonefritis o en la insuficiencia renal aguda.
El agua y la sal retenidas aumentan el volumen de lquido
intravascular, la presin hidrosttica, y como consecuencia
producen edema.
44
INFORME DE
EXPOSICIN
Integridad del drenaje linftico: La inflamacin produce

edema debido a la secrecin activa de lquido hacia ese espacio
intersticial y a un trastorno de la permeabilidad capilar. Los
efectos opuestos entre la presin coloidosmtica del plasma y
la presin hidrosttica intravascular son los factores principales
a tener en cuenta en la produccin del edema. En el extremo
arteriolar la presin hidrosttica es de 35mm Hg. En el extremo
venular disminuye a 12-15 mm Hg. La presin coloidosmtica
del plasma es de 20-25 Hg. Por tanto, el lquido sale por el
extremo arteriolar y retorna por el extremo venular. No todo el
lquido del espacio intersticial regresa a las vnulas; parte pasa
a travs de los linfticos al torrente circulatorio.
Se producir edema no inflamatorio cuando existan:
Aumento de la presin hidrosttica intravascular;

Esto ocurre por un obstculo al drenaje venoso, es ms
frecuente en el miembro inferior y, secundario a
trombosis obstructivas. El edema se localiza en las
piernas. El aumento generalizado de la presin
hidrosttica
ocurre
en
la
insuciencia
cardiaca
congestiva, que afecta a la funcin del ventrculo

derecho. La insuciencia cardiaca congestiva se asocia a
una disminucin del gasto cardaco y del ujo sanguneo
renal. La disminucin de la perfusin renal o de la
presin
de
perfusin
activa
el
sistemarenina-
angiotensina-aldosterona, que condiciona la retencin

hidrosalina
por
el
rin
(hiperaldosteronismo
secundario). Con la sobrecarga adicional de lquidos,

existe un mayor aumento de la presin venosa y de la
45
INFORME DE
EXPOSICIN

formacin de edema. Por tanto, se pone en marcha un
crculo vicioso de retencin de lquido y aumento del
edema.
Disminucin de la presin coloidosmtica del

plasma:
Se produce en situaciones en las que existe:
Prdida o disminucin de la sntesis de
albmina: la causa ms importante de esto es el
sndrome nefrtico, un trastorno renal que se
caracteriza por una membrana basal glomerular
excesivamente
permeable
por
edema
generalizado.
Disminucin de la sntesis de protenas
sricas: Se da en enfermedades difusas del
hgado como la cirrosis asociada a malnutricin.
En estas situaciones hay una disminucin del
volumen plasmtico lo que condiciona una
disminucin de la perfusin renal, con la aparicin
de un hiperaldosteronismo
secundario. Sin
embargo, el agua y la sal retenidas no consiguen

corregir el dficit de volumen plasmtico, ya que
persiste la escasez de las protenas sricas.
Por obstruccin linftica: La alteracin del drenaje

linftico y el consiguiente linfedema son habitualmente
localizados y pueden deberse a obstruccin inflamatoria
o neoplsica. El cncer de mama se trata, a veces, con
la extirpacin o la irradiacin de toda la mama junto con
los ganglios linfticos axilares. Como consecuencia, el
46
INFORME DE
EXPOSICIN

edema del brazo homolateral en el postoperatorio es una
complicacin frecuente.
Localizacin del edema: Se encuentra con mayor

frecuencia en: los tejidos subcutneos, habitualmente de
las extremidades inferiores, los pulmones y el cerebro.
El edema es mayor en las extremidades inferiores, pues
estn sometidas a mayores presiones hidrostticas. El
edema producido por la disfuncin renal y el sndrome
nefrtico tiende a ser generalizado y ms intenso que el
de origen cardaco, aparece en tejidos con tejido
conectivo laxo, como los prpados. Se origina por
proteinuria y retencin de sodio. El edema subcutneo
de las partes inferiores del organismo es una
manifestacin notoria de insuficiencia cardiaca, en
particular del ventrculo derecho. Los pulmones,
compuestos de tejido laxo son en particular susceptibles
al edema. El edema pulmonar es una manifestacin
prominente de insuficiencia del ventrculo izquierdo. El
edema cerebral se observa en diversas circunstancias
clnicas, como traumatismo enceflico, meningitis,
encefalitis, crisis hipertensivas y cualquier obstruccin
de la circulacin venosa del cerebro. Se denomina
anasarca al edema grave y generalizado con intensa
tumefaccin del tejido subcutneo. La presin con el
dedo sobre el tejido subcutneo edematoso redistribuye
el lquido y produce una huella, se dice que deja fvea.
(Buyo, et al., 2008)
47
INFORME DE
EXPOSICIN

4.5.2: Hiperemia y Congestin:
Estos trminos se utilizan para describir un aumento del volumen de sangre en un
rgano o tejido. Puede suponer un aumento del tamao y del peso visceral. Cuando
es muy intensa puede provocar necrosis. (Buyo, et al.,2008)
Clasificacin de la hiperemia: Generalizada o localizada y aguda o crnica
Hablamos de hiperemia, tambin llamada hiperemia activa (sangre
oxigenada) para distinguirla de la congestin o hiperemia pasiva (sangre
poco oxigenada).
a) Hiperemia Activa: Se produce cuando la dilatacin arterial o arteriolar

permite un aumento del flujo sanguneo (hiperflujo) a los lechos capilares,
con apertura de capilares inactivos. La hiperemia activa causa un
enrojecimiento de la parte afectada, acompaado de un aumento de
temperatura y volumen (ya que hay ms sangre de lo normal). En los
enfermos con fiebre este mecanismo permite la prdida de calor. En la
inflamacin, la congestin es un factor importante que permite la aparicin
de los signos clsicos de Celsio, especialmente el rubor (mientras el
edema es la tumefaccin). (Buyo, et al.,2008)
Etiopatogenia: La dilatacin arterial y arteriolar se producen por
mecanismos neurgenos simpticos, liberacin de sustancias
vasoactivas, estmulos trmicos, estmulos mecnicos y estmulos
qumicos.
Morfologa:
Los
rganos
afectados
presentan:
tumefaccin,
enrojecimiento y mayor calor por aumento de la temperatura. Las

superficies de corte de los rganos hipermicos o congestionados,
sangran en exceso. Tipos de hiperemia activa:
48
INFORME DE
EXPOSICIN
Fisiolgico: se encuentra hiperemia de la piel siempre que se

ha de disipar un exceso de calor en el cuerpo, como en el
ejercicio muscular o en el rubor.
Patolgico: ocurre en estados inflamatorios e infecciosos,

hipertiroidismo.
b) Hiperemia Pasiva (Congestin):

Etiopatogenia: Se produce por una alteracin del drenaje venoso
con remanso de sangre en el territorio afectado. Formas de
presentacin de la congestin:
Fenmeno sistmico: ocurre en la insuficiencia cardiaca

congestiva, cuando tanto el ventrculo izquierdo como el
ventrculo derecho estn descompensados. Puede afectar slo
al circuito pulmonar cuando fracasa el ventrculo izquierdo y
puede afectar a todo el cuerpo, respetando los pulmones, en el
fracaso del ventrculo derecho.
Fenmeno localizado: cuando el retorno venoso de una

extremidad est obstruido o cuando se afecta slo la circulacin
portal, como es el caso en la hipertensin portal, secundaria a
cirrosis heptica; en tumores; en cicatriz retrctil. La congestin
de los capilares est estrechamente relacionada con el
desarrollo de edema, por tanto, congestin y edema con
frecuencia aparecen juntos. En los congestivos pasivos
crnicos pueden encontrarse focos de necrosis ya que esta
congestin puede causar hipoxia e incluso anoxia de algunos
territorios tisulares.
49
INFORME DE
EXPOSICIN

Morfologa: La hiperemia pasiva condiciona una coloracin
azulada-rojiza, al remansarse sangre venosa. El tinte azul se
acenta cuando la congestin determina un aumento de la
hemoglobina desoxigenada en la sangre (cianosis). Ejemplo: En
este caso el aumento del contenido sanguneo intravascular se
debe
un
drenaje
insuficiente
de
sangre
venosa.
Macroscpicamente el rgano afectado muestra aumento de

volumen, cianosis y disminucin de la temperatura local. La
hiperemia afecta a todos los rganos cuando hay insuficiencia
cardaca. Se trata de una hiperemia pasiva general, en la que cabe
distinguir la que afecta los rganos de la circulacin mayor (por
insuficiencia cardaca derecha) y la que afecta los pulmones (por
insufciencia cardaca izquierda). Cuando el impedimento del
drenaje venoso est en una vena tributaria de las cavas, la
hiperemia resultante se considera local. (Buyo, et al.,2008)
4.5.2: Hemorragia:
La hemorragia es una condicin que se reere a la prdida de sangre (salida de
sangre del torrente circulatorio) la cual puede ser interna (cuando la sangre gotea
desde los vasos sanguneos en el interior del cuerpo (rotura de vasos sanguneos));
externa, por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto) o a travs
de una ruptura de la piel. (Buyo, et al., 2008)
a. Segn el vaso afectado:
Hemorragia arterial: el sangrado procede de una arteria rota. Es

menos frecuente que la sangre venosa pero ms grave. La sangre es
de color rojo brillante y suele salir a presin, en saltos rtmicos que
coinciden con el pulso cardaco, es pulstil. Si no se ejerce presin o
cohibe la hemorragia, la muerte puede sobrevenir en pocos minutos.
50
INFORME DE
EXPOSICIN
Hemorragia venosa: el sangrado procede de alguna vena lesionada.

La sangre perdida es de color rojo oscuro y fluye lentamente de forma
contnua, pues la sangre es pobre en oxgeno y est de regreso al
corazn.
Hemorragia capilar: Es la ms frecuente y la menos grave pues los

capilares sanguneos son los ms abundantes y los que menos
presin de sangre tienen. La sangre fluye en sbana. La posibilidad
de coagular y cerrar el vaso es casi imposible.
Cardiaca: La rotura de una arteria, de una vena o del corazn son

causas de hematomas, de colecciones hemticas en una cavidad o de
hemorragias infiltrativas laminares. La hemorragia capilar se
manifiesta tpicamente en forma de petequias, pero puede dar origen
a prdidas cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a
colecciones hemticas mayores es la menos frecuente.
b. Segn la localizacin:
Externa, si la sangre sale al exterior: Puede ser directa o indirecta

(a travs de cavidades orgnicas (epistaxis, otorragia, etc).
Interna, si se acumula en una cavidad o parnquima del

organismo: Puede ser intracavitaria, intraparenquimatosa (se
produce dentro de rganos slidos) e intersticial (hematomas,
equimosis, etc)
Segn la forma de produccin: Puede ocurrir por:

Rexis o rotura de la pared la cual puede producirse por diresis
(secundario a agente fsico traumtico) o por diabrosis (tumores;
secundario a la accin de procesos que inducen erosin/corrosin
de la pared).
51
INFORME DE
EXPOSICIN

Diapdesis, es la salida de elementos formes de la sangre a travs
de paredes vasculares ntegras. Esta situacin la vemos en
determinados procesos como hipertensin, escorbuto, consumo
de txicos, etc. Se produce por aumento la permeabilidad. En esta
forma patogentica la hemorragia se produce principalmente en
capilares, con menor participacin de vnulas y aun menor, de
metarteriolas.
Rexis y diapdesis, ocurre en aquellos procesos inflamatorios en
los que se ven involucrados vasos sanguneos: arteritis, lcera
pptica aguda, infecciones, y en la periarteritis nodosa. (O.P.M.B.)
Segn la causa desencadenante: traumticas, son las ms
frecuentes, bien por traumatismo directo o indirecto. inflamatorias
(infecciones), como ocurre en las neumonas, vasculitis, sfilis.
Agentes qumicos (txicos): arsnico, mercurio plomo
Tumoral, las neoplasias producen invasin de la pared de los
vasos con la consiguiente hemorragia, que puede ser la causa de
la muerte. Ditesis hemorrgica, fragilidad congnita en los
capilares asociadas a trastornos inmunolgicos.
Asociadas a alteraciones de los componentes sanguneos:
Fibrinopenia (congnita/adquirida) fibrinlisis.
Hipoproteinemia
(dficit
de
vitamina
hepatopatas)
trombopatas oclusin brusca por embolia.

Trombopenias: Prpura trombtica, trombocitopnica, prpura
trombtica idioptica.
Hiperesplenismo: Drogas, aplasia de mdula sea.
Segn el origen: Apopleja, cuando son de origen cerebral, epistaxis,

origen nasal, melena, en segmento digestivo bajo, se pone de manifesto
con las heces (deposicin negruzca)
52
INFORME DE
EXPOSICIN

Hematemesis, si tiene origen digestivo alto y se manifiesta con el
vmito.
Rectorragias: hemorragia anal con sangre fresca y de origen distal.
Hemopericardio, de origen cardiaco.
Hemartros, si es articular.
Hemoperitoneo, si se produce en cavidad peritoneal.
Hematocolpa, origen vaginal.
Hematocele, si se producen en la albugnea testicular.
Hemoptisis, de origen broncopulmonar, sale al exterior por medio
del esputo.
Hematuria: sangre en orina.
Menorragia: hemorragia de origen uterino dentro del periodo
menstrua.
Hemorragias en Piel:
Petequia:
hemorragia
puntiforme
(pequeas
hemorragias
discoidales o anulares de hasta 2 mm de dimetro)

Prpura: hemorragia entre petequia y equmosis.
Equmosis: hemorragia extensa en superficie corporal.
Sufusin: hemorragia que infiltra los tejidos.
Hematoma: coleccin de sangre en tejido celular subcutneo u
otros tejidos
Segn volumen extravasado:

Hemorragia leve: prdida del 10% de la volemia total. Aparecen
reflejos vasovagales.
Hemorragia grave: prdida del 10% al 30%. Para compensar se
produce: Taquicardia, taquipnea, descenso de la presin venosa
central, vasoconstriccin, movilizacin de sangre a rganos vitales,
aumento de formacin de formas jvenes.
Hemorragia muy grave: prdida 30-60% del volumen total.
53
INFORME DE
EXPOSICIN
Momento de presentacin:
Primaria-primitiva: inmediata a trauma.
Secundaria: ha pasado cierto tiempo y aparece.
Recidivente: recuperacin antes de 120 das: tiempo de
regeneracin de glbulos rojos.
Morfologa de las Hemorragias: Cuando se produce extravasacin de

sangre, el tejido o la cavidad afectada aparece teido de coloracin rojiza
o parda. Los rganos afectados estn aumentados de peso y de tamao.
Al estudio microscpico se observa la formacin de nuevos espacios, por
dilaceracin de los tejidos que estn ocupados por elementos
sanguneos. Consecuencias de las Hemorragias Cuando el sangrado es
importante e implica una prdida de volumen de sangre que se aproxima
al 50%, suele ocurrir un shock hipovolmico. Desde el punto de vista
teraputico y pronstico tiene una gran importancia en la gravedad de la
hemorragia la velocidad con que se produce la misma. Hay hemorragias
crnicas (prdidas de sangre prolongadas en el tiempo) que causan una
anemia, mientras que las agudas pueden producir la muerte en pocos
minutos por el shock hipovolmico. La velocidad con que se produce la
hemorragia depende del vaso en el que tiene lugar; as, son muy agudas
las hemorragias cardiacas y arteriales y ms lentas las venosas y
capilares tambin es importante valorar el volumen de sangre perdido as
como la edad del paciente y las posibles enfermedades que padezca.
Algunas enfermedades vasculares adquiridas de carcter degenerativo
tambin causan hemorragias por rotura o desgarro de la pared, como la
arterioesclerosis o los aneurismas de cualquier tipo. En determinadas
circunstancias por anomalas de la sangre se producen hemorragias, que
a veces adquieren una mayor importancia clnica, como ocurre en
pacientes hipertensos o con ditesis hemorrgicas. Pueden distinguirse
efectos generales y efectos locales.(Buyo et al.,2008)
54
INFORME DE
EXPOSICIN

Entre los primeros los ms frecuentes son:
Shock hipovolmico
Muerte por hemorragia aguda
Anemia por pequeas hemorragias repetidas.
Los efectos locales se deben principalmente a la presin que ejerce la sangre

a su alrededor. En esta accin mecnica puede tratarse de compresin de
rganos, adems, de dislaceraciones de tejido, como se observa en el borde
de los hematomas cerebrales. La gravedad del efecto local depende
naturalmente del rgano comprometido. As, un pequeo hematoma de 5 a
10 ml puede ser fatal en el mesencfalo. Mecanismos de defensa frente a las
hemorragias.
Contraccin del bazo con descarga de hemates.
Redistribucin del flujo sanguneo a rganos vitales.
Activacin de barorreceptores y quimiorreceptores (vasoconstriccin y

taquicardia).
Hiperpnea (para disminuir la acidosis).
Descenso de la presin venosa central.
Aumento de la frecuencia respiratoria: taquipnea.
Paso de lquidos del espacio extravascular al vascular.
Refejos vasovagales. (Buyo et al.,2008)
4.5.3: Trombosis:
Es un proceso patolgico que implica la formacin de una masa slida de sangre
en el rbol vascular sin que exista en l solucin de continuidad. Es una propagacin
patolgica de la hemostasis. Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto
en las venas como en las arterias de pequeo y mediano calibre tienden a ocluir
55
INFORME DE
EXPOSICIN

lumen. Patogenia Las tres influencias principales que predisponen a la formacin
de trombos, la llamada Triada de Virchow. (Buyo et al., 2008)
a. La lesin endotelial es la influencia dominante y puede provocar trombosis
por s misma. Ocurre de preferencia en el territorio arterial en relacin 103 con
placas ateroesclerticas ulceradas. Para que se desarrolle una trombosis, no
hace falta que el endotelio se desprenda o se interrumpa fsicamente; cualquier
alteracin del equilibrio dinmico entre los efectos pro y antitrombticos puede
influir en la aparicin de acontecimientos locales de coagulacin. As pues,
puede producirse una disfuncin endotelial significativa a causa de las tensiones
hemodinmicas de la hipertensin arterial, del flujo turbulante sobre vlvulas con
cicatrices o de endotoxinas bacterianas. Independientemente de su causa, la
prdida fsica del endotelio da lugar a la exposicin del colgeno subendotelial,
adherencia de las plaquetas, liberacin del factor tisular y agotamiento local de
PGI2 y AP. El endotelio disfuncional puede sintetizar mayores cantidades de
efectores anticoagulantes. Entre las alteraciones del endotelio, podemos
distinguir:
Degenerativas (aterosclerosis, aneurismas, anoxia local)
Inflamatorias (artritis, tromboflebitis)
Fsicas (traumatismos, congelaciones, radiaciones)
Qumicas (tabaco, hipercolesterolemia)
Inmunolgicas
Neoplasias: En el ventrculo izquierdo es relativamente frecuente en el
infarto del miocardio; en las vlvulas cardacas y en el endocardio parietal
la trombosis por lesin endotelial es muy frecuente en endocarditis.
Tpicamente se forma un trombo blanco a partir de un tapn plaquetario
que se produce en la parte en que la membrana basal ha quedado
expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colgeno y liberan
56
INFORME DE
EXPOSICIN

sustancias que provocan la agregacin de nuevas plaquetas y la
formacin de fibrina; a esta masa se adhieren nuevas plaquetas y as
sucesivamente se forma el trombo por aposicin (conglutinacin o
precipitacin). En los aneurismas articos el trombo suele ser mixto, con
un trombo blanco en relacin con la pared arterial alterada, y una masa
de trombo rojo; a veces el trombo mixto de los aneurismas es estratificado
como en hojas de cebolla, en que alternan trombos rojos y blancos
laminares.
b. Alteraciones del flujo sanguneo normal: La turbulencia contribuye a la
trombosis cardiaca y arterial porque causa lesin o disfuncin del endotelio y
tambin porque forma contracorrientes y bolsas localizadas de estasis, factor
principal en el desarrollo de trombos venosos. El flujo sanguneo normal es
laminar, de forma que las plaquetas fluyen en posicin central en la luz,
separadas del endotelio por una zona de plasma acelular que se mueve con
mayor lentitud. Por tanto, la estasis y las turbulencias: alteran el flujo laminar y
hacen que las plaquetas entren en contacto con el endotelio, impiden la dilucin
de los factores de coagulacin activados por la sangre en continuo movimiento.
Retrasan el flujo interno de los inhibidores de la coagulacin y permiten la
formacin de trombos y favorecen la activacin de las clulas endoteliales,
predisponiendo a la trombosis local, la adherencia de los leucocitos y otros
muchos efectos de las clulas endoteliales. Factores coadyuvantes en la
alteracin del flujo sanguneo: obesidad, encamados, ancianos, valvulopatas,
varices, aneurismas, etc.
c. Alteraciones de los componentes sanguneos:
Hemates (anemias hemolticas, policitemia vera)
Plaquetas
(CID-coagulacin
intravascular
diseminada,
trombocitemia
fibringeno,
liberacin
esencial).
Plasma
(aumento
de
la
liberacin
de
tromboplastina en neoplasia signo de Trousseau).
57
de
INFORME DE
EXPOSICIN

d. Morfologa Los trombos pueden aparecer en cualquier parte del aparato
cardiovascular: dentro de las cavidades cardiacas, sobre las valvas valvulares
y arterias, venas o capilares. Su tamao y forma son variables, dependiendo del
lugar de origen y las circunstancias que condujeron a su formacin. Los trombos
arteriales o cardiacos suelen iniciarse en un foco de lesin endotelial; los
trombos venosos ocurren en zonas de estasis.
Todos los trombos tienen como caracterstica comn, un rea de unin al vaso
subyacente o a la pared cardiaca, a menudo ms firme en el punto de origen.
Se caracterizan por presentar tres partes: una cabeza (adherido a la pared
vascular), un cuerpo (es la parte intermedia) y una cola (es el extremo libre,
mvil). El extremo en crecimiento puede no estar bien fijado y, sobre todo en las
venas, presenta tendencia a fragmentarse, provocando una embolia. Cuando se
forman en el corazn o en la aorta, los trombos pueden presentar un aspecto
macroscpico (y microscpico) de laminaciones llamadas lneas de Zahn,
debidas a la alternancia de capas plidas de plaquetas y fibrina, y capas ms
oscuras y ricas en eritrocitos. Estas lneas slo son destacables porque indican
el desarrollo de trombosis en un lugar donde hay flujo sanguneo; en las venas
o arterias de menor calibre, las laminaciones no suelen ser tan evidentes.
Cuando los trombos arteriales se originan en las cavidades cardiacas o en la luz
de la aorta, suelen estar adosadas a la pared de la estructura subyacente y se
llaman trombos murales. La contraccin anmala del miocardio o la lesin de la
superfcie endomiocrdica provoca la formacin de trombos murales cardiacos,
mientras que las placas aterosclerticas ulceradas y las dilataciones
aneurismticas son los precursores de la formacin de trombos articos. Los
trombos arteriales suelen ser oclusivos. Se localizan en las arterias coronarias,
cerebrales y femorales. El trombo suele recubrir una placa aterosclertica.
Aunque a veces se encuentran otras formas de lesin vascular (vasculitis,
traumatismos). Lo habitual es que los trombos se adhieran con firmeza a la pared
arterial lesionada y que sean de color blanco grisceo, compuestos de una masa
58
INFORME DE
EXPOSICIN

de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos en proceso de degeneracin. La
trombosis venosa o flebotrombosis es casi siempre oclusiva; el trombo tiende a
generar un largo cilindro que modela la luz del vaso. Como estos trombos se
forman en una sangre venosa que se desplaza lentamente, tienden a contener
un mayor nmero de eritrocitos atrapados y, por tanto, como trombos rojos o de
estasis. Esta trombosis afecta principalmente a los miembros inferiores. En la
autopsia los cogulos postmortem pueden confundirse con trombos venosos.
Sin embargo, los cogulos postmortem son de consistencia gelatinosa, con una
porcin rojo oscuro en declive, donde los eritrocitos se depositaron por efecto de
la gravedad, y un sobrenadante amarillo que parece "grasa de pollo". En general,
no estn fijos a la pared subyacente. Por otro lado, los trombos rojos son ms
firmes, tienen casi siempre un punto de unin con la pared y en los cortes
transversales muestran lneas mal definidas de fibrina de un color gris plido.
Evolucin del trombo Si un paciente sobrevive a los efectos inmediatos de una
obstruccin vascular trombtica, el trombo experimentar una combinacin de
los siguientes sucesos, en los das o semanas posteriores. (Buyo, et al.,2008)
Disolucin-Reabsorcin: los trombos pueden ser eliminados por la accin

fibrinoltica. El vaso vuelve a la normalidad total o parcial.
Embolizacin: los trombos pueden desprenderse y llegar a lugares ms

distales del rbol vascular, ocluyendo luces vasculares de menor calibre.
Propagacin: el trombo puede acumular ms plaquetas y fibrina,

propagarse y terminar por causar obstruccin de algn vaso de mayor
calibre, distante del sitio donde se origin.
Incorporacin a la pared: el trombo es recubierto por una proliferacin de

clulas endoteliales. Con el paso del tiempo podr quedar slo un
engrosamiento fibroso en el lugar de la trombosis.
Infeccin: pueden causarse sepsis, abscesos mltiples, y supuracin.
59
INFORME DE
EXPOSICIN
Endotelizacin: Organizacin-Revascularizacin-Recanalizacin cuando

un trombo persiste in situ durante unos pocos das, es probable que se
organice. Este trmino se refiere al desarrollo en el interior del trombo de
tejido
de
granulacin,
tejido
celular
subendotelial
clulas
mesenquimales.
Con el tiempo, el trombo se puebla de estas clulas fusiformes y se forman
canales capilares. Simultneamente, la superficie del trombo se reviste de
una capa de clulas endoteliales. Los canales capilares pueden
anastomosarse para crear pasillos desde un extremo del trombo a otro, a
travs de los cuales puede circular la sangre, restableciendo hasta cierto
punto la luz del vaso. Este proceso se conoce como recanalizacin del
trombo. De este modo, el trombo se convierte en una masa de tejido
conectivo subendotelial vascularizado que termina por incorporarse a la luz
del vaso. Esta consecuencia es probable en grandes trombos en las
dilataciones aneurismticas o en trombos murales de las cavidades
cardiacas. (Buyo et al., 2008)
4.5.4: Embolia:
Un mbolo es una masa intravascular slida, lquida o gaseosa desprendida, capaz
de obstruir un vaso, y que se transporta por la sangre hasta un lugar distante de su
punto de origen. Embolia es el proceso clinicopatolgico consecuente a la aparicin
de un mbolo. Casi todos los mbolos representan alguna parte de un trombo
desalojado, de ah el trmino habitualmente empleado de tromboembolismo.
Inevitablemente, el mbolo se aloja en los vasos de menos calibre y los ocluye, con
la consiguiente obstruccin vascular parcial o completa. El destino final de todos los
mbolos es la red arterial pulmonar, la red arterial del circuito mayor de la circulacin
y las ramas intrahepticas de la vena porta (sistema porta). Con frecuencia, los
mbolos sirven de vehculo para la propagacin de un proceso patolgico, como
60
INFORME DE
EXPOSICIN

infecciones o tumores, en este ltimo se conoce con el nombre de metstasis. La
importancia clnicopatolgica de la embolia depende del tamao del mbolo, del
lugar de origen, del destino, de su naturaleza, del grado de obstruccin vascular que
produzca y de la velocidad de instauracin. (Gonzlez, 2011)
4.5.4.1: Tipos de embolia:
a) Dependiendo del trayecto:
Embolia directa o antergrada: el mbolo sigue el camino de la

circulacin sangunea. Ocurre cuando desde las venas del crculo mayor
o a partir del corazn derecho, los mbolos llegan por las arterias
pulmonares al pulmn, se conoce con el nombre de embolia pulmonar.
Los mbolos que penetran o se forman en el corazn izquierdo o en las
arterias del crculo mayor producen embolias en las ramas terminales del
bazo, riones, cerebro o extremidades inferiores.
Embolia retrgrada: Tiene lugar en las venas de las cavidades torcica

y abdominal, cuando por mecanismos de hiperpresin, como ocurre
cuando tosemos o al contraer la prensa abdominal, cambia la direccin
de la corriente sangunea.
Embolia paradjica/cruzada: Ocurre como consecuencia de un mbolo

que sigue un camino anormal, desde el sistema venoso al arterial, a
travs de una comunicacin derecha izquierda, por el agujero de Botal
(interauricular), por una comunicacin interventricular o una malformacin
arteriovenosa pulmonar. Por ello un mbolo entra en corazn derecho y
produce una embolia en la red arterial del crculo mayor. Para que se
produzca, las presiones de las cavidades derechas tienen que superar a
las de cavidades izquierdas. Este tipo de embolia es poco frecuente.
61
INFORME DE
EXPOSICIN

b) Dependiendo de su constitucin:
Embolia slida: es la ms frecuente, en particular el mbolo trombtico,

proveniente de un trombo. La embolia trombtica puede ser: masiva,
representada por un gran mbolo que incluso puede enclavarse en la
bifurcacin de la arteria pulmonar (mbolo cabalgante); con trombos de
pequeo tamao, que ocluyen ramas de pequeo calibre y condicionan
hemorragias, hipertensin pulmonar e infarto pulmonar; y, por ltimo, se
pueden dar numerosas masas emblicas trombticas.
Tromboembolia pulmonar: su origen est en los miembros inferiores y

en el corazn derecho. El recorrido del mbolo es: venas profundas de
los miembros inferiores, vasos venosos de mayor calibre, cava inferior,
corazn derecho, hasta la circulacin arterial pulmonar.
Tromboembolia sistmica: se localiza principalmente en cerebro, rin,

bazo y extremidades inferiores. Su origen est en el ventrculo izquierdo
despus de un infarto de miocardio, en la aurcula izquierda de corazones
con cardiopata reumtica y en arterias con lesiones de arteriosclerosis
complicada. La fibrilacin auricular aumenta el riesgo de embolia.
Otros mbolos slidos relativamente frecuentes son el de mdula sea,

el de material ateromatoso y el de tejido tumoral. La embolia de mdula
sea se produce en pacientes con fracturas en que fragmentos de este
tejido penetran en venas desgarradas. La embolia ateromatosa puede ser
espontnea a partir de una placa de ateroma ulcerada, o iatrognica, por
trituracin de una placa al pinzar la aorta durante una operacin. La
embolia de tejido tumoral se puede observar en la diseminacin
hematgena de algunos tumores, entre ellos el coriocarcinoma, el
neuroblastoma, el tumor de Wilms, el melanoma, el carcinoma de clulas
62
INFORME DE
EXPOSICIN

renales. De menor importancia son las microembolias con impactacin en
capilares: embolia de megacariocitos, de clulas hepticas en
traumatismos del hgado, de sinciciotrofoblasto en el tercer trimestre del
embarazo y de material extrao introducido en fleboclisis. (Gonzlez,
2011)
Embolia lquida: a este tipo de embolia pertenecen la embolia grasa y la

embolia de lquido amnitico.
Embolia grasa: la embolia grasa supone una obstruccin de los vasos

por partculas grasas circulantes. Se produce tras fracturas de hueso
largo (con una mdula sea rica en grasa), tras masajes cardiacos
prolongados, tras la liberacin de depsitos grasos titulares por
pancreatitis agudas, osteomielitis, etc. La grasa se desprende de la
mdula sea o del tejido adiposo lesionado y penetra en la circulacin
debido a una rotura de los sinusoides vasculares de la mdula sea o de
las vnulas. En la mayora de los casos, la embolia grasa es clnicamente
asintomtica. Sin embargo, los casos graves cursan con un sndrome de
embolia grasa, que se manifiesta de 1 a 3 das despus de la lesin con
insuficiencia respiratoria, cambios mentales, trombocitopenia y petequias
diseminadas. La patogenia de este sndrome probablemente supone
tanto una obstruccin mecnica como una lesin qumica. Al mismo
tiempo que los micrombolos de grasa neutra producen oclusin de la
microvascularizacin pulmonar o cerebral, los cidos grasos liberados de
los glbulos grasos provocan lesin txica local del endotelio.
Embolia de lquido amnitico: se trata de una complicacin grave, pero

infrecuente, del parto y del perodo postparto inmediato (1 de cada 50.000
partos). Ocurre por la penetracin de lquido amnitico o de tejido fetal en
la circulacin materna a causa de un desgarro en las membranas
placentarias o a travs de una rotura de las venas uterinas. El lquido
amnitico contiene escamas epiteliales, lanugo, meconio, grasa,
63
INFORME DE
EXPOSICIN

tromboplastina tisular y sustancias vasoactivas, como prostaciclina y
tromboxano. Las prostaglandinas causan una vasoconstriccin pulmonar
y alteran la contractibilidad cardiaca y la tromboplastina contribuye al
desarrollo del cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID).
Clnicamente, se manifiesta por hemorragias, cianosis, disnea, edema
pulmonar, vrtigo, obnubilacin, convulsiones, coma y muerte. Si se
sobrevive, suele quedar como secuela una insuficiencia renal por
necrosis cortical.
Embolia gaseosa: la presencia de burbujas de gas en el rbol vascular

puede obstruir el flujo sanguneo, y causar una lesin isqumica distal,
casi tan fcilmente como lo pueden hacer las masas trombticas. Existen
dos tipos bsicos de embolismo gaseoso: arterial y venoso.
El embolismo venoso se produce al entrar aire en las venas del crculo

mayor cercanas al corazn despus de traumatismos, al penetrar aire por
las venas uterinas durante el parto, en ciruga torcica o en el
neumotrax, donde la entrada de aire en las venas rotas tiene lugar
durante la inspiracin, al disminuir la presin venosa. Se produce tambin
en operaciones neuroquirrgicas, durante cirugas laparoscpicas, en la
insercin o retirada de catter venoso central estando el paciente sentado
(debe estar en Trendelenburg: tumbado con los pies ms altos). La
entrada de 100-150 cc de aire es suficiente para causar la muerte. El aire
penetra hasta el ventrculo derecho, donde forma una espuma con la
sangre, que colapsa el corazn e impide la entrada y salida de sangre al
ventrculo. As, se produce un grave colapso cardiovascular pudindose
dar tambin una oclusin emblica de las arterias cerebrales.
El embolismo arterial se produce por cambios bruscos de la presin

atmosfrica. Se trata de embolia por descompresin (nitrgeno), que
ocurre en los buzos o en los vuelos a gran altura. Se conoce tambin
64
INFORME DE
EXPOSICIN

como barotrauma. En condiciones de alta presin, aumenta la
concentracin en la sangre, grasa y lquidos del organismo de O2, CO2 y
nitrgeno. Al producirse una descompresin rpida y pasar de una
presin alta a una situacin de baja presin (al ascender del fondo del
mar o al iniciar la ascensin de los vuelos areos en cabinas no
presurizadas), se liberan estos gases. El O2 y el CO2 se absorben
rpidamente, sin embargo no ocurre lo mismo con el nitrgeno, que al ser
soluble en la grasa se acumula en el tejido celular subcutneo y en la
mielina del cerebro. Las burbujas de N pueden formar masas espumosas
de la misma manera que el aire, migrando distalmente y pudiendo
producir obstruccin arterial cerebral o coronaria. El N puede, tambin,
precipitar la cascada de la coagulacin.
El cuadro clnico de la embolia por descompresin despende de los

tejidos donde se acumula el gas, causando dolor muscular, trastornos
mentales con desorientacin temporoespacial, disnea, dolor seo por
infartos y alteraciones cardiacas como palpitaciones, extrasstoles e
infartos de miocardio. Este embolismo arterial puede darse tambin en
ciruga cardiaca con circulacin extracorprea. (Gonzlez, 2011)
4.5.5: Isquemia:
Isquemia es el suministro inadecuado y/o insuficiente de sangre a un tejido. Como
consecuencia de la isquemia se produce una disminucin de llegada de O2 a los
tejidos. Si la hipoxia es mantenida en el tiempo se puede llegar a la anoxia. Los
tejidos no reciben la nutricin necesaria y hay un defecto en la eliminacin de los
productos de desecho. Infarto es una zona de necrosis isqumica en un tejido u
rgano, producida por la oclusin de su irrigacin arterial o de su drenaje venoso.
Causas de la isquemia Podemos encontrar dos tipos de causas: (Gonzlez, 2011)
65
INFORME DE
EXPOSICIN

4.5.5.1: Orgnicas:
a. Intrnsecas: Entre ellas se encuentran los acontecimientos trombticos o
emblicos, casi todos como consecuencia de una oclusin arterial, la
arteriosclerosis, arteritis y shock.
b. Extrnsecas: Debidas a ligaduras quirrgicas, retorcimiento de los vasos (en la
torsin testicular, ovrica o intestinal), la compresin extrnseca de una vaso
(tumores, quistes, abscesos) as como por la rotura traumtica del riego
sanguneo.
4.5.5.2: Factores de severidad de lesin por isquemia: La aparicin, desarrollo
y gravedad de la lesin dependen de diversos factores, como son: el estado de la
sangre, el estado del sistema cardio-circulatorio, el tipo de riego arterial de la zona
afectada, la velocidad y extensin con que se desarrolla la obstruccin, y de la
resistencia del tejido afectado a la isquemia.
a. Influencia del estado general del sistema circulatorio: un buen estado
cardaco permite una buena fraccin de eyeccin, con la consiguiente llegada
de flujo adecuado a los distintos territorios del organismo. La posibilidad de
aparicin de un infarto est relacionada con la capacidad de transporte de O2
por la sangre, por ello suponen un mayor riesgo aquellas personas que padecen
de anemia, diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
b. Naturaleza del aporte vascular: la disponibilidad de un riego sanguneo

alternativo (circulacin colateral) es un factor de gran importancia en la
determinacin de si la oclusin de un vaso causar dao. Por ejemplo, los
pulmones tienen un riego sanguneo arterial dual, pulmonar y bronquial; as, la
obstruccin de una arteriola pulmonar pequea no produce infarto. De forma
similar, el hgado, con su circulacin dual de la arteria heptica y de la vena
porta, es relativamente insensible al infarto. Por el contrario, las circulaciones
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INFORME DE
EXPOSICIN

renal y esplnica son terminales arteriales, y la obstruccin de tales vasos
generalmente produce infarto.
c. Velocidad y tamao de la oclusin: la obstruccin rpida de un vaso casi
siempre va seguida de la aparicin de un infarto. La obstruccin lenta, sin
embargo, como ocurre en la arteriosclerosis, permite la adaptacin de los tejidos
a la isquemia relativa o gradual, a la vez que da tiempo para desarrollar vas de
perfusin alternativas, que retrasarn la aparicin del infarto. Cuanto ms
extenso es un trombo, ms importante es la isquemia y mayor es el infarto.
d. Sensibilidad del tejido a la isquemia: la vulnerabilidad del tejido a la hipoxia
influye en la probabilidad de infarto. Las neuronas sufren un dao irreversible
cuando quedan privadas del riego sanguneo durante tan slo de 3 a 4 minutos.
Las clulas miocrdicas, aunque algo ms resistentes que las neuronas,
tambin son bastante sensibles y mueren tras 20-40 minutos de la isquemia. Por
el contrario, el tejido conjuntivo, msculo y huesos permanecen viables incluso
tras varias horas de isquemia.
4.5.5.3: Circulacin colateral: Existen diversos tipos de riego arterial:
Riego arterial doble: existe en el hgado y pulmn. En el hgado, como ya

sabemos, por medio de la arteria heptica y la vena porta. Los infartos slo
tienen lugar cuando existe una hipertensin portal, que supera la tensin de la
arteria heptica. El pulmn se halla prefundido por la arteria pulmonar y las
arterias bronquiales, lo que hace que slo se produzcan infartos en aquellos
casos en los que existe alguna otra alteracin crnica pulmonar, y/o cardiaca o
circulatoria.
Sistemas arteriales paralelos: ocurre en las extremidades superiores y en el

cerebro. En ambos casos existen comunicantes entre los dos sistemas. Estos
comunicantes suelen ser insuficientes para suplir totalmente la obstruccin de
una de las arterias principales.
67
INFORME DE
EXPOSICIN
Riego nico con pocas anastomosis: se encuentra en corazn, bazo y

riones. La obstruccin de una arteria condiciona en todos los casos la aparicin
de infarto.
Riego nico con mltiples anastomosis: en estmago e intestino. Se

producira una menor tendencia a infarto.
4.5.5.4. Isquemia e infarto:

Evolucin en el tiempo Podemos diferenciar varias fases evolutivas, en funcin del
tiempo transcurrido desde que se produce la oclusin vascular: (Gonzlez, 2011)
Primera fase: caracterizada por la ausencia de alteraciones morfolgicas.
Segunda
fase:
en
ella
las
alteraciones
morfolgicas
son
visibles.
Microscpicamente, a las 12-24 horas hay ya necrosis celular, con picnosis

nuclear y eosinofilia citoplasmtica. A las 24 horas aparecen neutrfilos en la
periferia. Entre las 36-78 horas se da la aparicin de macrfagos que se cargan
de hemosiderina y grasas (membranas celulares).
Tercera fase, de reblandecimiento: a los 7 das la zona infartada se hace blanda

por liberacin de restos celulares, especialmente enzimas lisosomales,
infiltracin de leucocitos polinucleares neutrfilos y necrosis.
Cuarta fase, de reaccin inflamatoria: la liberacin de restos celulares,

especialmente enzimas lisosomales, provoca una reaccin inflamatoria del
borde del infarto con congestin, infiltracin de polinucleares neutrfilos,
macrfagos y presencia de clulas en apoptosis.
Quinta fase, de granulacin: a partir de la periferia, el infarto comienza a

organizarse, hasta formar una cicatriz con pigmentacin residual perifrica y
frecuentemente calcificacin distrfica, dependiendo del tamao y del tejido en
que ha tenido lugar. Al mes comienza la reparacin, formndose una cicatriz,
que se completa al ao de aparecer el infarto. Las fibras que no se han
necrosado se hipertrofian. Evolucin del infarto
68
INFORME DE
EXPOSICIN

Desaparicin: si son pequeos.
Quistificacin: el infarto se quistifica, reabsorbindose el tejido.
Calcificacin distrfica: se depositan sales de calcio.
Supuracin: - mbolo infectado. - Infeccin del tejido vecino.
4.5.5.5: Infarto:
Infarto es la necrosis del parnquima y estroma en un territorio vascular producida
por isquemia. La necrosis del estroma se acompaa de destruccin del material
intercelular. La palabra infarto viene del latn infarcire, que significa rellenar
(infarctum = rellenado). En efecto, en un infarto anmico reciente la zona
comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina.
El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel de rgano o de estructuras
compuestas organoides, como una mucosa. No pueden infartarse clulas o tejidos
aislados. El concepto, adems, lleva implcita una determinada patogenia: la
isquemia. (Gonzlez, 2011)
4.5.5.5.1: Forma del Infarto: El infarto adopta aproximadamente la forma del
territorio vascular comprometido en el espesor del rgano. Puesto que a partir
de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio cada vez
mayor, el infarto tiene una forma parecida al de una pirmide o una cua
(figura 3.10). Se lo describe tpicamente como cuneiforme. El vrtice est
hacia la zona arterial obstruida, la base corresponde al territorio distal. La
obstruccin suele estar antes del vrtice, pero en el infarto hemorrgico del
pulmn de regla se halla englobada en el infarto.
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INFORME DE
EXPOSICIN
Fuente: (Gonzlez, 2011)
Figura 14: Forma habitual del infarto (zona cuneiforme) Cuando en el espesor de un rgano
las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen ms o menos en la misma direccin,
la forma del infarto es laminar, como en la corteza cerebral o en el intestino. En el rin el
infarto por obstruccin de una arteria arciforme, de la que sus ramas nacen casi en ngulo
recto, tiene la forma de una pirmide trunca; en cambio, los por obstruccin de una lobular
o interlobulillar son cuas completas.
4.5.5.5.2: Disposicin del Infarto: La disposicin del infarto depende de la

del rbol vascular. En los rganos que tienen hilio, las arterias atraviesan el
espesor del rgano desde el hilio a la periferia a medida que se van
ramificando. El territorio terminal se halla en la superficie externa, donde se
producir la base de la cua infartada (figura 3.11). Este modelo vale para el
infarto renal, el esplnico y el pulmonar. La posicin del vrtice depende del
calibre de la arteria obstruida, suele estar en el espesor del rgano, pero en
los grandes infartos se encuentra cerca del hilio. (Gonzlez, 2011)
70
INFORME DE
EXPOSICIN
Figura 15: Disposicin de los infartos.

A) En rganos con hilio (ejemplo: rin)
B) En rganos sin hilio (ejemplo: corazn)
Otros rganos carecen de hilio, las arterias se distribuyen por la superficie

externa y desde all penetran en el espesor. Este modelo se da en los
rganos huecos, como el corazn y el intestino (figura 3.11). En el corazn la
base de la cua infartada se encuentra hacia el endocardio; el vrtice, hacia
el epicardio. En el intestino el territorio terminal corresponde a la mucosa. En
el encfalo y la mdula espinal el sistema de irrigacin es similar al del
corazn. (Gonzlez, 2011)
4.5.5.5.2: Causas de Isquemia en el Infarto: La causa ms frecuente es la

obstruccin arterial por embola trombtica o por trombosis. La embola
trombtica es con mucho la causa ms frecuente de los infartos pulmonares,
renales y esplnicos. A la inversa, la inmensa mayora de los infartos del
miocardio se debe a trombosis. En los infartos cerebrales la embola
trombtica es ms frecuente que la trombosis. Existen, sin embargo, infartos
sin oclusin arterial (obstruccin arterial completa). Los factores ms
71
INFORME DE
EXPOSICIN

importantes que condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la
hipotensin. Otro factor importante en el corazn es una brusca demanda de
trabajo que exija un aumento de flujo mayor que la reserva coronaria. En
estos infartos se compromete el sector que tiene mayor riesgo de que la
irrigacin se haga insuficiente. Estos sectores son los territorios terminales y
los limtrofes; territorios terminales son, en el intestino, la mucosa; en el
miocardio, las capas subendocrdicas. Es probable que en algunos territorios
limtrofes, como en los cerebrales superficiales, puedan producirse infartos
por insuficiencia circulatoria perifrica, como en el shock, sin que medie otro
factor, aparte el dado por la disposicin particular del rbol arterial y la
hipotensin (Gonzlez, 2011)
Figura 15.Territorios limtrofes del cerebro: arriba, entre arteria

Cerebral media y anterior; abajo, entre arteria cerebral media y posterior
72
INFORME DE
EXPOSICIN

4.6: Ndulo reactivo:
Por definicin, los ganglios linfticos reactivos hacen referencia a una
afeccin de los ganglios linfticos. Reactivos porque reaccionan, tanto a los
ataques de los virus como de las bacterias, los cuales pueden provocar
infeccin o inflamacin. En la mayora de los casos no se trata de un trastorno
grave, siendo generalmente el sntoma de una infeccin o inflamacin en
curso.
Como norma general, el aumento de tamao de los ganglios linfticos
requiere estudio cuando aparecen uno o ms nuevos ganglios de dimetro
igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida. En la valoracin
clnica de la adenopata hay que tener en cuenta muchos factores como la
naturaleza exacta de la tumoracin que se palpa, tamao de la adenopata,
edad y sexo del paciente, caractersticas fsicas de la adenopata, intervalo
entre la aparicin de la adenopata y la consulta al mdico, y la localizacin,
que no por ser la ltima es la menos importante. (Buyo, et al., 2008)
4.6.1: Naturaleza de la tumoracin: La simple aparicin de una tumoracin

superficial no es suficiente para asegurar que la misma corresponde a una
adenopata, muy importante a tenerlo en cuenta en localizaciones cervicales
e inguinales. En la regin cervical puede corresponder a hipertrofia de la
glndula tiroides, quistes del conducto tirogloso, quistes branquiales o
higromas qusticos, hipertrofia de la glndula salival parotdea o de las
submandibulares, aneurismas, tumores del glomus carotdeo. En la regin
axilar pueden parecer adenopatas desde hidrosadenitis hasta foliculitis. En
la regin inguinal se suelen confundir con hernias de difcil reduccin.
73
INFORME DE
EXPOSICIN

4.6.2: Tamao: No existe un tamao a partir del cual se valore que una
adenopata es patolgica, pero se acepta por lo general que a partir de 2 cm
(en nios a partir de 1 cm), de consistencia dura, con un periodo de evolucin
de 3 semanas en adelante y para la cual no se ha hallado proceso de tipo
inflamatorio o infeccioso que la cause, est requiriendo una valoracin
detallada etiolgica. En las adenopatas que superan los 4 cm, el estudio
debe ser urgente. No obstante, de las adenopatas de pequeo tamao no
hay que olvidarse, pues pueden ser el primer signo de un proceso maligno.
4.6.3: Caractersticas fsicas: Las adenopatas de origen infeccioso o
inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces
fluctuantes, y la piel superficial suele estar caliente y eritematosa. Las
adenopatas de origen linfomatoso suelen ser indoloras y de consistencia
elstica. Las adenopatas de origen neoplsico suelen ser indoloras, de
consistencia dura, se suelen encontrar adheridas a planos profundos, por lo
que no son rodaderas. Las adenopatas pueden producir fstulas, siendo ms
frecuente en las de origen tuberculoso. (Buyo, et al., 2008)
4.7: Lesiones parasitarias:
a. Filariasis: Distincin entre los cambios patolgicos inducidos por el
parsito y los inducidos por el sistema inmunolgico.
Los sistemas basados en modelos experimentales han proporcionado
pruebas muy claras de que, si bien gran parte de los cambios
patolgicos causados por la infeccin con parsitos de tipo Brugia son
consecuencia de la respuesta inmunoIgica del husped a los
mismos, algunos de estos cambios tambin se originan en la accin
directa que ejercen en el tejido linftico los parsitos mismos o las
molculas que estos liberan. La demostracin ms convincente de ello
es que en ratones inmunodeficientes infectados con parsitos de tipo
Brugia se producen una proliferan de clulas endoteliales y una
dilatacin de los vasos linfticos, ambas muy marcadas y
74
INFORME DE
EXPOSICIN

acompaadas de linfedema y elefantiasis, oz ausencia de una
respuesta inmunolgica apreciable al parsito. La reconstitucin de
estos
ratones
inmunodeficientes
mediante
clulas
inmunocompetentes provenientes de ratones normales sensibilizados

a las filarias da por resultado reacciones infIamatorias en la zona
donde estn los parsitos, con formacin de granulomas locales y
obstruccin de los vasos linfticos, factor que lIeva nuevamente al
linfedema y a la elefantiasis. Por consiguiente, parece haber dos
fuerzas separadas que menoscaban la funcin linftica de los
animales infectados: una que involucra al sistema inmunolgico y otra
que no depende de l. Los resultados obtenidos en estos modelos
animales son similares a 10s descritosanteriormente en seres h
umanos afectados (es decir, proliferacin y dilatacin linfticas y
formacin de edema en presencia de gusanos vivos, con reacciones
obliterantes y obstructivas en 10s vasos linfticos que rodean alos
parsitos
muertos).
observaciones
Adems,
anteriores
10s
segn
resultados
las
cuales
coinciden
las
con
personas
microfilarmicas, que parecen hiporreactivas a los antigenos del

parsito (vase ms adelante la seccin titulada lnmunorregulacin)
a menudo son asintomticas, mientras que aquellas con infecciones
pasadas o amicrofilarmicas son las que tienen una mayor reactividad
inmunolgica y las que a menudo presentan un trastorno linftico
obstructivo. Muchas nociones generales sobre la histopatologa
linftica de la filariasis de Bancroft son inferencias que parten de la
observacin de tejidos de soldados que adquirieron la filariosis
despus de servir en regiones endmicas del Pacifico durante la
segunda guerra mundial. Las reacciones patolgicas descritas fueron
inflamatorias en su mayor parte y se caracterizaban por gran
infiltracin de eosinfilos y clulas mononucleares en los espacios
75
INFORME DE
EXPOSICIN

linfticos y perilinfticos. Ahora se sabe, sin embargo, que las
respuestas patolgicas y clinicas de personas expatriadas que, como
las citadas, ingresan en regiones endmicas y adquieren la infeccin
son muy distintas de las de individuos que pasan toda la vida en
regiones endmicas. En un estudio reciente de la patologa linftica
en una zona donde Ia filariasis de Bancroft es endmica (Recife,
Brasil) se vieron claramente no las reacciones inflamatorias
exuberantes observadas en los casos expatriados, sino un estado
mucho ms atenuado, sin actividad inflamatoria o con muy poca
rodeando a los gusanos adultos y a las microfilarias, en pacientes
asintomticos cuyas muestras de tejido se obtuvieron por razones
ajenas a Ia sospecha de filariasis (es decir, las muestras no se
tomaron a causa de un sndrome inflamatorio agudo similar al descrito
en los soldados infectados) . Estos resultados indican que la
hiporreactividad inmunolgica identificada en estudios de los
linfocitos perifricos de esos pacientes refleja con precisin las
alteraciones inmunolgicas (o su ausencia) observadas en los ndulos
linfticos locales de Ia mayora de los pacientes infectados que
permanecen asintomticos.
Factores que predisponen a la aparicin de lesiones linfticas

Una revisin bibliogrfica reciente indica que tanto Ia prevalencia
de Ia filariasis linftica como el grado de microfilaremia son ms
bajos en mujeres que en hombres. Asimismo, la enfermedad
clnica es menos frecuente en mujeres, en quienes los trastornos
se inician y alcanzan su prevalencia mxima a una edad ms
avanzada que en el caso de los hombres. La idea de que un
condicionamiento prenatal pudiera influir en las ulteriores
respuestas inmunolgicas (y por lo tanto patgenas) a la filariasis
se ha confirmado en estudios recientes en Hait, en que se ha
76
INFORME DE
EXPOSICIN

demostrado que la microfilaremia materna predispone a la
microfilaremia en 10s hijos, observacin que concuerda con
observaciones previas en jerbos y perros. Esto puede ser muy
importante a la hora de explicar las diferencias observadas, ya sea
entre los propios residentes de zonas endmicas o entre estas
personas y las que emigran a dichas zonas, en trminos de las
manifestaciones clnicas que produce la filariasis linftica. La forma
en que un individuo infectado reacciona a los antigenos de las
filarias
(es
decir,
la
manera
en
que
los
procesa
inmunolgicamente) puede determinar, si se producir o no un

trastorno linftico. Son compatibles con esta hiptesis, aunque no
Ia comprueban, algunos datos segn los cuales en el ser humano
las respuestas de anticuerpos IgG3 a los antgenos de las filarias
se presentan casi exclusivamente en aquellos pacientes que
desarrollan un trastorno Iinftico, mientras que Ia produccin de
anticuerpos
IgG4
predomina
entre
los
que
permanecen
asintomticos pero microfilarmicos. De ser correcta, sin embargo,

la hiptesis tendr profundas consecuencias en lo que respecta a
la elaboracin de vacunas antifilricas, ya que la respuesta
inmunolgica correcta podra ser protectora, mientras que la
respuesta incorrecta a la misma vacuna podra llevar a Ia
filariasis. (Ms adelante, en la seccin titulada Inmunidad
protectora, se examina una hiptesis de trabajo diferente: que la
resistencia y los trastornos son causados por reacciones
inmunolgicas a diferentes antgenos.) Aunque los estudios en
modelos animales indican que las infecciones bacterianas pueden
agravar 10s trastornos linfticos causados por las filarias y a pesar
de
que
en
muchas
zonas
endmicas
los
antibiticos
ordinariamente se usan junto con una quimioterapia antifilariana
77
INFORME DE
EXPOSICIN

especfica, sigue siendo tema de especulacin si las infecciones
bacterianas (o mitticas) contribuyen o no a Ia patogenia de la
filariasis aguda o crnica en el ser humano, ya que no hay
suficiente informacin al respecto.
b. Obstruccin linftica:
Es un bloqueo de los vasos linfticos que drenan lquido desde los
tejidos a travs de todo el cuerpo y permiten que las clulas del
sistema inmunitario viajen hasta donde se necesiten. La obstruccin
linftica puede causar linfedema, que significa inflamacin debido a un
bloqueo de los conductos linfticos.
La razn ms comn para la obstruccin linftica es la extirpacin o
inflamacin de los ganglios linfticos. Las causas de la obstruccin
linftica incluyen:
Infecciones parasitarias como la filariasis
Infecciones cutneas como celulitis (ms comn en pacientes

obesos)
Una causa comn de linfedema es la extirpacin de las mamas

(mastectoma) y del tejido linftico por debajo del brazo por cncer de
mama. Esto causa linfedema del brazo en algunos pacientes, debido
a que el drenaje linftico del brazo pasa a travs de la axila
Las formas raras de linfedema que se presentan desde el nacimiento
(congnitas) pueden resultar de problemas en el desarrollo de vasos
linfticos. El sntoma principal es la hinchazn persistente (crnica),
usualmente de brazos o piernas.
El linfedema es una enfermedad crnica que normalmente requiere de
un manejo de por vida. En algunos casos, esta afeccin mejora con el
paso del tiempo. Algn grado de hinchazn generalmente es
permanente.
78
INFORME DE
EXPOSICIN

4.8: BAZO:
rgano linfoide secundario, localizado en la parte izquierda de la cavidad

abdominal. Con mltiples funciones siendo las ms conocidas las que se refieren
a la linfopoyesis (formacin de glbulos blancos), eritropoyesis (formacin de
globulos rojos) y hematlisis (destruccin de los globulos rojos). Adems, juega un
importante papel en los procesos inmunolgicos considerndosele parte del sistema
linftico. Forma alargada y estrecha y es de color rojo brillante. Tiene doble Funcin:
Filtro a nivel sanguneo, para realizar el reconocimiento de antgenos (funcin
inmunolgica).
Almacn y produccin de clulas sanguneas, principalmente eritrocitos y
plaquetas (funcin hematopoytica)
Formado por una moderada cpsula de fibras musculares lisas, de las que parten
hacia el interior unas trabculas de fibras musculares lisas y colgeno, que sirven
de soporte para la parte funcional del bazo, constituida por: pulpa esplnica blanca
y la pulpa esplnica roja.
El bazo tambin es importante en el sistema inmune, contiene linfocitos T y B y
macrfagos. Los lpidos en exceso tambin son removidos de la sangre,
encontrndose clulas cargadas de lpidos en pacientes diabticos. El bazo humano
tambin es considerado un rgano de almacenaje de sangre. Finalmente, el bazo
constituye un rgano hematopoytico durante la vida fetal. (Herrera et al. 2008).
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INFORME DE
EXPOSICIN

ESTUDIO COMPARATIVO DEL BAZO
Fuente: Gracia, 2012.
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INFORME DE
EXPOSICIN
81
INFORME DE
EXPOSICIN

4.8.1: Atrofia y lesiones del desarrollo:
4.8.1.1: Atrofia
La Atrofia del bazo o "atrofia esplnica" se refiere a la prdida del bazo, un
rgano cuya importancia para el correcto funcionamiento del sistema inmune
est convirtindose en cada vez ms reconocido, en parte debido a las
consecuencias de la esplenectoma. Atrofia esplnica aparece en asociacin
con un nmero de enfermedades. Atrofia del bazo puede causar
"hyposplenism" y a veces "asplenia," que puede tener consecuencias graves.
Fuente: (Gmez, 2010.)
Figura 16: Atrofia esplnica focal en perro.
Fuente: (Gmez, 2010).
Figura 17: Histopatologa de la atrofia focal del bazo.
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INFORME DE
EXPOSICIN
Figura 18: Atrofia de pulpa blanca producida por parvovirus.
4.8.1.2: Lesiones del desarrollo del bazo

Bazo accesorio: Es un foco de tejido esplnico normal separado del bazo. Est
presente en un 10-30% de las autopsias y su tamao oscila entre pocos
milmetros a varios centmetros. Puede ser nico o mltiple y su localizacin ms
frecuente es el hilio esplnico, Aunque la mayora de las veces constituye un
hallazgo en las pruebas de imagen su deteccin y caracterizacin es importante
es ciertos casos, ya que puede simular adenopatas y tumores, puede ser
sintomtico al sufrir alguna patologa (torsin, ruptura, etc) y puede hipertrofiarse
provocando recurrencia de enfermedades en pacientes esplenectomizados.
Mediante ecografia y TC se muestran como estructuras slidas redondeadas,
menores de 2 cm, cercanas al hilio del bazo y con las mismas caractersticas
que el tejido esplnico.
Fuente: (Snchez, 2012).
Figura 19: Bazo accesorio en perro.
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INFORME DE
EXPOSICIN

Poliesplenia y asplenia: Son sndromes raros que consisten en la presencia de
mltiples pequeos focos de tejido esplnico y ausencia congnita del bazo,
respectivamente. Ambas alteraciones estn asociadas a otras anomalas
congnitas. (Snchez, 2012).
4.8.2: Hiperplasia y deplecin.
4.8.2.1: Hiperplasia
a. Hiperplasia nodular:
Proliferacin reactiva, solitaria o mltiple, del tejido linfoide esplnico. Puede
ser idioptica o venir favorecida por cualquier tipo de estmulo antignico que
induzca reactividad en la pulpa blanca del bazo. Citolgicamente puede
mostrar criterios de malignidad, pero es una lesin reactiva. Aun as, se
manifiesta porqu el carcter expansivo favorece un cierto grado de
secuestro vascular y trombocitopenia, aunque tiene escaso significado
clnico. (Terrones,2007).
Fuente: (Terrones,2007).
Figura 20: Se observa hiperplasia nodular.
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INFORME DE
EXPOSICIN
Fuente: (Terrones, 2007).
Figura 21: Se observa hiperplasia folicular.
4.8.2.2: Deplecin
Se puede observar una alteracin a nivel de los compartimentos del bazo, con un
aumento del compartimento de la pulpa roja, una deplecin en el tamao y nmero
de folculos linfoides y de la zona marginal. A su vez, se observ prdida de la
celularidad de la vaina linfoide periarteriolar y que este proceso de deplecin puede
relacionarse como un efecto directo del tratamiento aplicado. Por ejemplo, en un
estudio realizado en ratones con metadona (AZT) se observ una disminucin del
tamao de la pulpa blanca, con ausencia de folculos y disminucin del PALS.
La zona marginal es una regin nica del bazo situada en la zona de transicin de
la pulpa roja y el folculo. Considerada por muchos autores como un compartimento
separado y no como parte de la pulpa blanca. Est diseada para detectar de la
circulacin sistmica, antgena y patgena, desempeando un papel muy
importante en el procesamiento de antgenos. (Burgos, 2013)
4.8.2.3: Ruptura del bazo
Una ruptura de bazo es una condicin de emergencia que se presenta cuando el
bazo sufre un desgarro soltar sangre en el abdomen.
Causas: Cualquiera de los siguientes factores pueden actuar como causa la
ruptura de bazo:
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INFORME DE
EXPOSICIN

Lesin abdominal: Un golpe en el lado izquierdo de la parte superior del
abdomen o en la parte baja del pecho puede causar la ruptura del bazo..
Esto pronto podra dar lugar a dolor abdominal y, finalmente, la ruptura del
rgano en muchos casos. En el dolor abdominal roto el bazo es el sntoma
principal. (Herrera et al. 2008).
Bazo agrandado:Las enfermedades como las enfermedades del hgado,
cncer de la sangre, la malaria o la mononucleosis puede causar el
agrandamiento del bazo por lo que es vulnerable a las rupturas. (Herrera et
al. 2008).
Sntomas: Ruptura del bazo puede dar lugar a una serie de sntomas. Algunos
de los sntomas ms comunes de bazo son rotos (Herrera et al. 2008).
4.8.2.4: Amiloidosis:
Es un trastorno en el cual se acumulan protenas anormales en tejidos y rganos.
Las aglomeraciones de las protenas anormales se denominan depsitos amiloides.
La causa de la amiloidosis primaria no se entiende bien. Los genes pueden ser parte
de la causa.
Esta afeccin est relacionada con una produccin anormal y excesiva de protenas.
Grupos de protenas anormales se acumulan en ciertos rganos. Esto disminuye su
capacidad para trabajar correctamente.
La amiloidosis primaria puede ocasionar afecciones como:
Sndrome del tnel carpiano.
Dao al miocardio (miocardiopata), lo cual lleva a insuficiencia cardaca
congestiva.
Malabsorcin intestinal.
Hinchazn del hgado.
Insuficiencia renal.
Sndrome nefrtico.
Problemas de nervios (neuropata).
Hipotensin ortosttica (cada en la presin arterial al pararse).
86
INFORME DE
EXPOSICIN

La amiloidosis se muestra en el bazo de dos formas por su aspecto macroscpico.
Una de ellas es el bazo en sag que se refiere a la presencia en superficie de corte
de
nodulaciones
pequeas,
milimtricas,
de
color
gris
blanquecino;
microscpicamente, el amiloide se encuentra en los folculos linfoides. La otra forma,

el bazo ajamonado porque en la superficie de corte se ven bandas blancogrisceas
que separan las reas rojas dando el aspecto de una loncha de jamn curado;
microscpicamente, la sustancia amiloide se sita en la pulpa roja. (Herrera et al.
2008 )
Figura 22: Amiloidosis. Esta es una tincin de Rojo Congo para revelar depsitos de
amiloide, que es un material proteinceo que puede almacenarse en clulas y tejidos. Es
una sustancia homognea, hialina, acidfila, amorfa y extracelular.
Figura 23: Bazo Lardceo - Acumulacin de Amiloide. Sustancia protenica amorfa de

paredes de los senos esplnicos dando lugar a un bazo "lardceo". En otros casos la
acumulacin de amiloide est limitada a los folculos, produciendo un bazo "zag" con
grnulos parecidos a tapioca. Cerdo.
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INFORME DE
EXPOSICIN

4.8.3: Congestin
Aumento de volumen del bazo, por la gran cantidad de sangre que contiene.
Fundamentalmente en perros con trastornos cardiacos y pulmonares (insuficiencia
cardiaca congestiva y congestin pulmonar). aunque tambin puede presentarse
por el uso de barbitricos: cloroformo y drogas similares para anestesia o eutanasia
y trastornos en la circulacin portal
Macro. En la forma aguda el rgano esta aumentado de tamao y de color rojo
oscuro y azulado. De la superficie de corte fluye una abundante cantidad de sangre
de color rojo oscuro. La pulpa esplnica es tambin oscura y los corpsculos de
Malpigio no son fciles de observar.
Tambin se debe a golpes, conmociones, heridas o debido al estancamiento de
sangre en el sistema de la vena porta. En ste ltimo caso, se puede llegar a una
inflamacin aguda. Por otro lado, las fiebres graves infecciosas tambin pueden
ocasionar
Congestin del bazo.
Fuente: (Gmez, 2010)
Figura 24: Congestin crnica en bazo de perro y corte.
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INFORME DE
EXPOSICIN

4.8.4: Torsin: La torsin esplnica, es una entidad poco frecuente en la clnica de
pequeos animales. Ocurre cuando el bazo rota sobre el pedculo esplnico. La
oclusin de los vasos esplnicos resultante lleva a una trombosis vascular,
congestin, hemorragia y necrosis del bazo. Se ve principalmente en perros de
razas grandes o gigantes, con mayor predisposicin en el Dogo y el Pastor alemn.
La palpacin de una masa abdominal craneal es un hallazgo frecuente pero no
constante en los casos de torsin esplnica. La ecografa es la tcnica
complementaria de diagnstico que ms ayuda en el diagnstico presuntivo de
torsin del pedculo esplnico.
4.8.4.1: Sntomas:
Falta de apetito Intermitente
Vmito
Prdida de peso
Orina de color rojo a marrn
Dolor abdominal
Encas plidas
Aumento de la frecuencia cardaca
Abultamiento abdominal que se puede sentir
Fuente (Gmez, 2010)
Figura 25: Torsin del bazo.
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INFORME DE
EXPOSICIN

4.8.5: Hematoma (necrosis hemorrgica esplnica): Es un trastorno de difcil
diagnstico debido a su carcter multifactorial. Algunas lesiones que pueden
producir un hematoma esplnico incluyen: una hiperplasia linfoide que genere
mucha compresin, un traumatismo, la fragmentacin o involucin de una
neoplasia vascular, una retraccin incompleta tras un cuadro de shock o un infarto
esplnico. (Vilafranca, 2014.)
Fuente:(Vilafranca, 2014.)
Figura 26: Hematoma-Necrosis hemorrgica esplnica.
4.8.6: Esplenitis. La respuesta inflamatoria del bazo frente a estmulos (toxicos o

infecciosos se manifiesta de una forma peculiar. Este tipo de reaccin inflamatoria
en cl bazo tiene carcter no especifico y en general se presentan (trastornos
circulatorios: hiperemia aguda, degeneracin y reactividad de los folculos linfoides
e hiperplasia y movilizacin de las clulas reticulares (Vilafranca, 1014.)
Fuente (Gmez, 2010)
Figura 27: Esplenitis nodular.
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INFORME DE
EXPOSICIN

4.9: TUMORES
4.9.1: Hemangiosarcoma: Neoplasia vascular maligna. En el bazo, suelen ser ms
agresivos que sus homlogos cutneos. Cuando genera necrosis y hemorragia
puede resultar muy difcil de distinguir de un hematoma esplnico. Metastatiza por
implantacin directa tras su fragmentacin, o va sangunea especialmente a
pulmn. La alta agresividad local y distante le confiere un mal pronstico,
especialmente si se fragmenta.
(Gmez, 2010)
Figura 28: Hemangiosarcoma en bazo.
4.9.2: Sarcoma: En el bazo se desarrolla un espectro amplio de tumores

mesenquimatosos
malignos
(leiomiosarcoma,
fibrosarcoma,
osteosarcoma,
condrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno), la mayora derivados del estroma del

rgano. En general, sin embargo, suelen ser tumores ms agresivos a nivel local
que distante de manera que la esplecnotoma puede resultar curativa en la mayora
de casos. (Vilafranca, 2014.)
4.9.3: Complejo Sarcoma Histioctico: Proliferacin agresiva de clulas
dendrticas intersticiales que puede tener lugar de forma local en el bazo (entre otros
rganos) (Sarcoma Histioctico -SH-Focal) o diseminada (antiguamente llamada
Histiocitosis maligna). Puede aparecer como un ndulo solitario o mltiple. El
Sarcoma Histioctico Hemofagoctico (SHH) es una variante, de peor pronstico que
el SH, derivada de macrfagos y que no genera ndulos sino que produce un
engrosamiento difuso del bazo. Algunos autores consideran que la lesin conocida
como Ndulos Fibrohistiocticos Esplnicos engloba algunas variantes de linfoma y
el SHH.
91
INFORME DE
EXPOSICIN
Fuente:(Vilafranca, 2014.)
Figura 29: Sarcoma Histioctico.
4.9.4: Linfoma: El bazo puede verse afectado en trastornos sistmicos linfoides (57% en
perros y 43% en gatos) y especialmente en procesos leucmicos mieloides y linfoides.
Como tumor primario, los linfomas esplnicos pueden responder a diferentes tratamientos
quimioterpicos e incluso mostrar un pronstico favorable tras la esplecnotoma (incluso sin
quimioterapia) al tratarse en muchos casos de neoplasias de bajo grado e indolentes. El
Linfoma de Zona Marginal es la forma ms frecuente y raramente se extiende a otros tejidos
excepto ganglios esplnicos. Otros linfomas primarios del bazo que tambin pueden ser
indolentes son algunos Linfomas de Clulas B grandes (5% primarios de bazo), el Linfoma
de Clulas del Manto y el Linfoma Folicular. El Linfoma Hepatoesplnico () tiene un curso
agresivo.
(Gmez, 2010)
Figura 30: Linfoma bazo de perro.
92
INFORME DE
EXPOSICIN

4.10: ANEMIAS
La anemia es una enfermedad de la sangre que se define como la disminucin de
la concentracin de hemoglobina en el organismo, siendo generalmente los valores
normales por encima a los 12 gramos por decilitro en la mujer, y a 13,5 en el hombre.
La hemoglobina es una protena que se encuentra dentro de los glbulos rojos, a la
que se une el oxgeno para su posterior transporte y utilizacin por los distintos
tejidos del organismo. Los glbulos rojos son los corpsculos de la sangre
encargados de transportar el oxgeno a los tejidos. Se originan en la medula sea,
un rgano que se halla dentro de algunos huesos y donde se fabrican la mayora de
los componentes sanguneos. Cuando desciende el nivel de la hemoglobina en la
sangre aparecern los sntomas: el individuo se notar cansado, plido, irritable,
con menor tolerancia al ejercicio y con aceleracin del ritmo cardiaco (Moreira VF,
Lpez A. 2009)
Definimos anemia como la disminucin de la masa de hemoglobina circulante. En
la actualidad no es correcto el diagnstico segn el recuento de hemates, debido a
las variaciones de tamao que experimentan estos. Debemos tener siempre
presente que la anemia es un hecho clnico (signo) y no una entidad diagnstica
(enfermedad), por lo que siempre debemos buscar y tratar el hecho causal.
Los hemates circulan en sangre perifrica unos 90-120 das, siendo necesario un
recambio del 1% al da, siendo el bazo el principal rgano hemocatertico. La
anemia, o disminucin de masa de hemoglobina puede tener su origen en un
desorden hematolgico primario dentro de la mdula sea y/o prdida, o destruccin
aumentada.
Tambin existen como la insuficiencia cardiaca congestiva, esplenomegalia masiva,
mieloma mltiple, gestacin, en las que hay un aumento del volumen plasmtico
que dando origen a una pseudoanemia dilucional, aceptndose en el embarazo,
como cifras normales Hb>11 g/dl.(Rosell, 2008)
93
INFORME DE
EXPOSICIN

4.10.1: Etiopatogenia de la anemia: Las anemias pueden producirse por tres
mecanismos:
Prdidas de sangre: anemias posthemorrgicas
Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas
Falla de la mdula sea en la produccin de hemates: anemias
arregenerativas
4.10.2: Tipos de Anemias:
Posthemorrgicas
Hemolticas
Arregenerativas
Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la
mdula sea incrementa su actividad eritropoytica en un intento compensador de
la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definicin no
cursan con esta respuesta medular. Los conceptos de anemias regenerativas y
arregenerativas son importantes porque se pueden mensurar y nos sirven para
orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles, no son absolutos por cuanto
dos o ms mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar
cuadros mixtos.
a) Anemias post hemorrgicas: Las enfermedades locales sangrantes o las
ditesis hemorrgicas ocasionan este tipo de anemia.Las hemorragias
pueden ser
Crnicas
Agudas
b) Anemias hemolticas: La destruccin anormal de hemates puede deberse

a dos mecanismos:
94
INFORME DE
EXPOSICIN

Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias
hemolticas intracorpusculares.
Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos:
Anemias hemolticas extracorpusculares.
Anemias hemolticas:
Extracorpusculares
Intracorpusculares
c) Anemias intracorpusculares: Los hemates se vuelven frgiles por :
Falla en la funcin de la membrana celular: Anemia microesferoctica

hereditaria de Chauffard Minkovski
Defectos enzimticos del citoplasma eritrocitario que alteran el

metabolismo: favismo (anemia por la ingestin de habas), porfiria.
Hemoglobinas anormales, inestables que no se mantienen en

suspensin en el citoplasma celular, precipitan y llevan a la hemlisis:
talasemia, anemia drepanoctica, hemoglobinuria paroxstica.
d) Anemias extracorpusculares: Los hemates son normales pero existe un

medio ambiente a su alrededor que los destruye por:
Agentes txicos: plomo, venenos de serpientes, toxinas bacterianas

(clostridium perfringens), parsitos (plasmodios del paludismo).
Factores mecnicos: irregularidades y anfractuosidades en el aparato

circulatorio que traumatizan los eritrocitos y los rompen: anemia
hemoltica microangioptica de algunas vasculitis y anemia hemoltica
por prtesis cardacas o vasculares.
Anticuerpos que se unen a antgenos eritrocticos y los destruyen:

Autoanticuerpos como en la anemia hemoltica autoinmune primaria y
anemia
hemoltica
secundaria
Lupus
eritematoso
95
INFORME DE
EXPOSICIN

sistmico. Anticuerpos inducidos por drogas que funcionan como
haptenos de constituyentes del hemate e inducen la produccin de
anticuerpos: antibiticos betalactmicos o macrlidos, alfa metil dopa,
fenotiazinas, ranitidina, sulfas, isoniazida, etc.
Secuestracin de hemates en el bazo: hiperesplenismo. Cualquier

enfermedad que produzca esplenomegalia puede producir este tipo
de anemia como por ejemplo las cirrosis hepticas.
e) Anemias arregenerativas: La mdula sea es incapaz de producir hemates

por:
Desaparicin de las clulas progenitoras de hemates nicamente o de
todas las lneas medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia aplstica
por: txicos industriales (benceno), drogas (cloranfenicol, dipirona,
AINES, citostticos antineoplsicos) radiaciones ionizantes) y de causa
desconocida (anemia aplstica primaria).
Invasin de la mdula sea por clulas extraas que reemplazan las
clulas progenitoras por: leucemias, metstasis de carcinomas,
granulomas inflamatorios como TBC o sarcoidosis, tejido conectivo
fibroso (mieloesclerosis). Esta son las anemias mieloptsicas.
Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a
hemates y son destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis
ineficaz). Estas son anemias mielodisplsicas. Este tipo de anemia se
puede
producir
por
drogas
antineoplsicas
radiaciones.
En
circunstancias se instalan sin causa aparente, en forma primaria o

idioptica.
Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material
suficiente para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales.
96
INFORME DE
EXPOSICIN

Las carencias pueden ser de:
a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero
incapacidad de utilizar el hierro como sucede en algunas
enfermedades crnicas inflamatorias no infecciosas e infecciosas
(artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, TBC,
osteomielitis)
b) Vitamina B12 y/o cido flico: Anemias megaloblsticas.
c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenal,

hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal
(Villanueva, 2001)
4.10.3: Lesiones que causa la anemia

Lengua roja y despapilada (brillante) indica carencia de hierro, cido flico o
vitamina B12. Marcha taloneante (por ataxia), hiporreflexia osteotendinosa y
apalestesia (falta de sensibilidad vibratoria) u otra sensibilidad profunda abolidas
(batiestesia=sensibilidad
la
posiciones
del
cuerpo,
barognosia
barestesia=sensibilidad a la presin, y al dolor profundo) deponen a favor de anemia

perniciosa (falta de B12). La polineuropata distal y simtrica tambin se suele ver
en este caso. Ictericia flavnica (amarillo limn por combinacin de anemia con
ictericia) se ve en las anemias hemolticas. A sta se pueden agregar lceras
crnicas maleolares y esplenomegalia en el caso de las hemlisis hereditarias. Las
orinas suele ser de color marrn claro (urobilinuria) y las heces marrn negruzco
(hipercolia por exceso de estercobilina). Petequias y equimosis con fiebre e
infecciones por bacilos gram negativo u hongos oportunistas hablan de aplasia
medular (Villanueva, 2001)
97
INFORME DE
EXPOSICIN

4.11: Anemias hemoltica.
Figura 31: Este frotis de sangre perifrica pone de manifiesto numerosos hemates pequeos que
carecen de la zona de palidez central: esferocitos. Hay algunos reticulocitos de mayor tamao, teidos de
azul, liberados por la mdula para compensar la prdida de hemates. Este paciente sufra una anemia
hemoltica autoinmune debida al revestimiento de la superficie de los hemates con anticuerpos.
4.11.1: La anemia hemoltica inmunomediada. Es un desorden del sistema

inmunitario, encuadrado dentro de las llamadas reacciones de hipersensibilidad tipo
I, en la que la vida de los eritrocitos es notablemente ms corta, ya que stos son
destruidos por el sistema fagoctico (hemlisis extravascular) o por los anticuerpos
circulantes (hemlisis intravascular). De los cinco tipos de anemia hemoltica
inmunomediada conocidos, los tipos II y III, intravascular y extravascular
respectivamente, son los ms frecuentes en cuanto a su presentacinta. La media
de edad de 6 a 7 aos es la ms afectada, siendo en las hembras ms frecuente la
presentacin que en los machosw. Los primeros sntomas de la enfermedad son
inespecficos y los frecuentes son: ictericia, vmitos, diarreas, anorexia y, sobre
todo, palidez extrema de las mucosas; tambin podemos encontrarnos con
animales que presentan shock circulatorio. En casos de hemlisis intravascular
tambin podemos hallar la orina de un color vinoso muy intenso que no se aclarar
una vez centrifugada la misma. En la exploracin fsica encontramos un animal con
palidez de mucosas, taquicardia, taquipnea y en algunas ocasiones fiebre. Hay,
adems, un claro aumento de los casos en primavera y verano. En la exploracin
98
INFORME DE
EXPOSICIN

radiolgica los hallazgos ms significativos son la aparicin de hepatomegalia y
esplenomegalia. Todos los animales afectados presentan anemias y, sobre todo,
una fuerte regeneracin. Los valores del hematocrito pueden variar mucho, pero
suelen haber valores medios del 15% y extremos de 5% a 35%, siempre acompaados de marcada regeneracin. En algunas ocasiones, la enfermedad se puede
presentar sin sntomas de regeneracin; en este caso, posiblemente, ser debido a
una destruccin directa de los precursores en la misma mdula antes de su
aparicin en la sangre perifrica'. Otros signos de regeneracin fundamentales a
la hora de evaluar el frotis son, la anisocitosis y la policromasia. Los eritrocitos
nucleados en sangre perifrica son otro hallazgo a tener presente en la inspeccin
del frotis, ya que siempre deben ir acompaados de signos de regeneracin; ya que
stos solos, sin evidencia de regeneracin, indican enfermedad medular
primaria(4,6). Tambin podemos encontrarnos trombocitopenias aadidas que
seran debidas al mismo proceso inmunomediado, dando lugar as a bicitopenias
conjuntas; esto es un hallazgo importante, ya que este tipo de bicitopenias pueden
encontrarse incluso en el 60% de los casos juntamente con la anemia hemoltica
inmunomediadac.O. Las trombocitopenias tambin se pueden presentar por otro
mecanismo, como es un consumo excesivo de plaquetas por vasculitis o por
coagulacin intravascular diseminada (C.I.D.), aunque estos mecanismos son
menos frecuentes (Laporta et al., 1996)
4.11.2: Anemia hemoltica autoinmune. La Anemia hemoltica auto-inmune
(AHAI) surge cuando los glbulos rojos (o precursores eritroides de la mdula sea)
se destruyen a travs de mecanismos de hipersensibilidad tipo II, tras la unin de la
inmunoglobulina a la membrana celular.1,2,3 La AHAI en caninos ocurre con mayor
frecuencia como un trastorno idioptico, en un 60% a 75% de los casos,
caracterizado por la desregulacin del sistema inmune, la produccin de
anticuerpos contra glbulos rojos alterados y la ausencia de una enfermedad
DG\DFHQWH LGHQWLFDEOH3,4 En esta presentacin de la enfermedad, no
99
INFORME DE
EXPOSICIN

existe evidencia de enfermedad subyacente o de la administracin de alguna droga
o vacuna, y el anticuerpo (Ac) es considerado como un verdadero auto-anticuerpo
FRQ HVSHFLFLGDG SDUD XQ DQWtJHQR SURSLR GH OD membrana del
corpsculo rojo.1,2,5 Slo esta presentacin de la enfermedad es una verdadera
AHAI o AHIM primaria; por lo que no se deberan usar los trminos AHIM y AHAI
como uno solo Resume o sinnimos.1,2 AHAI puede ocurrir como una entidad nica
o puede aparecer acompaada por trombocitopenia inmunomediada autoinmune
primaria (TIM; combinadas son llamadas el Sndrome de Evans).1,2,6 Con menor
frecuencia, las enfermedades infecciosas, las neoplasias o la administracin de
frmacos son capaces de alterar el antgeno de membrana del eritrocito, lo cual
genera una produccin de anticuerpos auto-reactivos y desencadena una anemia
hemoltica inmunomediada (AHIM).3,5,7 La anemia hemoltica inmunomediada
secundaria, ocurre cuando existe una causa de base que genera la unin de la
inmunoglobulina al eritrocito (Hillanes, 2013)
4.12: Anemias carenciales
4.12.1: Anemia ferropnica. La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de
anemia en el nio. Prevalece mayormente en la edad preescolar, en especial entre
los 6 y 24 meses de edad. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutricin y
Salud, en nuestro pas presentan anemia 16% de los menores de 5 aos, 35% de
los nios de 6-24 meses de edad y 20% de las mujeres en edad frtil. Esta
prevalencia vara en las distintas regiones, con valores considerablemente mayores
en las de peores condiciones socioeconmicas; por ejemplo, en el noreste, la
prevalencia de anemia en menores de 2 aos llega a casi 46%. Se han comunicado
cifras an ms elevadas. Un estudio sobre prevalencia en nios de 6-24 meses del
Gran Buenos Aires mostr que 60% presentaba deficiencia de hierro y 47% estaban
anmicos. En el mismo grupo etario, en Chaco, se comunic una prevalencia de
anemia de 66%.El recin nacido normal de trmino tiene reservas adecuadas de
hierro, suficientes para cubrir los requerimientos hasta los 4-6 meses de edad. stas
100
INFORME DE
EXPOSICIN

provienen fundamentalmente del aporte de hierro materno durante la vida
intrauterina y, en menor medida, del originado por la destruccin de los eritrocitos
por envejecimiento durante los primeros 3 meses de vida. Como el hierro materno
es incorporado por el feto durante el tercer trimestre del embarazo, el nio
pretrmino nace con menores reservas de hierro. Si bien actualmente se discute la
influencia de la deficiencia materna sobre el estado del hierro en el neonato, los
datos ms slidos parecen indicar que los hijos de madres con anemia ferropnica
nacen con depsitos disminuidos de hierro.6,7 A partir de los 4-6 meses de vida el
nio depende, en gran medida, de la ingesta diettica para mantener un balance
adecuado de hierro,5,8 por lo cual la anemia ferropnica en el lactante y en la
primera infancia generalmente est determinada por una dieta insuficiente o mal
balanceada. El defecto habitual es la introduccin tarda en la dieta o el rechazo de
alimentos ricos en hierro. Este tipo de alimentacin, aunque pobre en hierro, es
generalmente adecuada en caloras; su resultado es un nio con anemia
ferropnica, pero dentro del peso normal, u ocasionalmente con sobrepeso, para su
edad. Las recomendaciones de esta gua estn en general basadas en aspectos
fisiopatolgicos y en opiniones de expertos. No hay otros niveles de evidencia en la
bibliografa publicada (Donato, 2009)
Figura 32: Queilosis angular
101
INFORME DE
EXPOSICIN

a) Causas
La cantidad de hierro en el organismo refleja un balance entre las demandas
fisiolgicas y la cantidad ingerida. Hay determinados perodos de la vida en los
que este balance es negativo y el organismo debe recurrir al hierro de depsito
para poder mantener una eritropoyesis adecuada. Por lo tanto, durante dichas
etapas una dieta con insuficiente cantidad o baja biodisponibilidad de hierro
agrava el riesgo de desarrollar una anemia ferropnica. Estos perodos en la
edad pedi- trica son fundamentalmente tres:
Primer ao de vida: Los requerimientos por crecimiento son mximos,
mientras que la ingesta es relativamente pobre.
Adolescencia: - Varones: Los requerimientos por crecimiento vuelven a
ser elevados (aunque no tanto como en el primer ao de vida) y la dieta
puede no aportar la cantidad necesaria de hierro. - Mujeres: Al igual que
los varones, presentan elevados requerimientos por crecimiento, pero
adems presentan prdidas menstruales. Como agravante, la dieta, por
motivos socioculturales, suele ser marcadamente deficiente en hierro.
Embarazo: Los requerimientos son elevados, desde 1 mg/kg/da en los
primeros meses a 6 mg/kg/da en el tercer trimestre
La cantidad de hierro que asimila el organismo depende de la cantidad ingerida,
la composicin de la dieta y la regulacin de la absorcin por la mucosa
intestinal. La biodisponibilidad depende del estado qumico en que se encuentra
(hemo o no-hemo) y de su interrelacin con otros componentes de la dieta,
facilitadores (cido ascrbico, fructosa, cido ctrico, cido lctico) o inhibidores
(fosfatos, fitatos, calcio, fibras, oxalatos, tanatos, polifenoles) de la absorcin. El
hierro hemo es el de mejor biodisponibilidad, pues se absorbe sin sufrir
modificaciones y sin interactuar con otros componentes de la dieta. Por tanto,
los alimentos que ms hierro aportan son los de origen animal (Donato, 2001)
102
INFORME DE
EXPOSICIN

b) Diagnstico
Examen fsico: La deficiencia de hierro puede provocar alteraciones a
casi todos los sistemas del organismo. La palidez cutneo-mucosa es el
signo principal; tambin se puede observar: retardo del desarrollo
pondoestatural, esplenomegalia leve, telangiectasias, alteracin de
tejidos epiteliales (uas, lengua) y alteraciones seas.
Adems, se ha asociado a la anemia ferropnica con el espasmo del
sollozo
con
elevada
predisposicin
desarrollar
accidente
cerebrovascular isqumico, aunque estas asociaciones no han sido aun

plenamente establecidas.
Estudios de laboratorio:
Hemograma:
Hemoglobina y hematcrito: disminuidos
Recuento de reticulocitos: normal. Si estaumentado, investigar
prdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnstico.
Recuento de plaquetas: normal o elevado.
Recuento leucocitario: normal.
ndices hematimtricos:
Prueba teraputica: Consiste en administrar sulfato ferroso a dosis
teraputicas (3-6 mg/ kg/da) y evaluar la respuesta eritropoytica. La
positividad de la prueba puede establecerse por un pico reticulocitario a
los 5-10 das o un aumento de hemoglobina 1 g/dl a los 30 das (Donato,
2009)
c) Tratamiento Una vez hecho el diagnstico de anemia ferropnica y

establecida su causa, se proceder a la correccin de esta y al tratamiento
de la anemia propiamente dicha.
103
INFORME DE
EXPOSICIN

Si la anemia es muy intensa, a veces se decide iniciar el tratamiento con una
transfusin, pero esto no es necesario en la mayora de los casos. Slo ser
preciso dar hierro para que la mdula sea se recupere. Existen suplementos
de hierro para ser administrados va oral e intravenosa.
Habitualmente se prefiere la ferroterapia por va oral, habiendo en los
mercados distintos preparados. Las sales ferrosas son las ms baratas y
efectivas, aunque algunas personas las toleran mal. Otros preparados (sales
frricas, compuestos de ferritina) son en general mejor toleradas aunque se
absorben menos.
Cuando se ingiere, el hierro es absorbido principalmente en las primeras
porciones del intestino delgado (duodeno y yeyuno). Aunque el tratamiento
puede iniciarse tomando la medicacin con las comidas, para una absorcin
mxima debe tomarse, si se puede, por lo menos una hora separado de las
comidas y dos horas de los anticidos. La toma junto con vitamina C, como
la contenida en el zumo de naranja, aumenta su absorcin. El t, el caf, los
cereales, los anticidos y las dietas con mucha fibra pueden disminuir la
absorcin de hierro. Es preciso saber que los preparados de hierro tien las
heces de negro-gris (Moreira et al, 2009)
4.12.2: Anemia megaloblstica
Las anemias megaloblsticas son anemias debidas a una alteracin en la sntesis
del cido desoxirribonucleico (DNA)- las clulas se dividen lentamente pero el
desarrollo del citoplasma es normal por lo que las clulas son grandes 1,2. La
mayora de estas anemias se deben a un dficit de vitamina B12 (cobalamina) y/o
cido flico. En la tabla I se reflejan las enfermedades que cursan con anemia
megaloblstica. Primeramente se comentarn las anemias por dficit de vitamina
B12 y luego las debidas a falta de cido flico.
104
INFORME DE
EXPOSICIN
Figura 33: Se observan neutrfilos hipersegmentados y macroovalocitos en un caso de

anemia perniciosa. El neutrfilo a la izquierda tiene ocho lbulos en lugar de los tres o
cuatro habituales. La anemia perniciosa puede deberse a deficiencia de folato o de vitamina
B12. El aumento de tamao de los hemates (macrocitosis) es difcil de apreciar en un frotis
de sangre.
a) Anemia secundaria a dficit de vitamina B12 La vitamina B12 se refiere

especficamente a la cobalamina 3. Es sintetizada por las bacterias y se
encuentra en el suelo y en las aguas contaminadas. Los alimentos de origen
animal (huevos, carne, leche) son la fuente diettica principal. Una dieta
tpica occidental administra 3-30 g de vitamina B12 diariamente. Las
recomendaciones diarias son 2-5 g 1. La reservas de esta vitamina son
importantes, mas de 1.5 mg, y se almacenan principalmente en el hgado. Se
precisan por tanto ms de 5 aos para que aparezcan sntomas tras un
aporte continuado insuficiente.
La deficiencia de vitamina B12 (cobalamina) es una causa frecuente de
anemia megaloblstica. Adems de causar anemia, el dficit de vitamina B12
provoca alteraciones neurolgicas importantes y otras alteraciones (tabla II).
La incidencia de este problema es difcil de conocer, pero es mayor a medida
que aumenta la edad de los pacientes, pudiendo estar presente en alrededor
del 20% de los ancianos 1,2. La utilizacin masiva de bloqueantes del cido
105
INFORME DE
EXPOSICIN

clorhdrico es una de las causas mas frecuentes, ya que impiden la
separacin de la vitamina B12 de los alimentos dificultando su absorcin.
Consideraciones bioqumicas En los humanos la vitamina B12 participa
solo en dos reacciones enzimticas 1,3. La primera es la conversin del
cido metilmalnico en succinil coenzima A- portanto el dficit de B12
conlleva aparejado la elevacin del cido metilmalnico; esto provoca
alteraciones en la sntesis del DNA y son afectados especialmente los
tejidos que se dividen con gran intensidad como la mdula
hematopoytica y el tracto digestivo. La segunda reaccin es la
conversin de homocisteina en metionina que es clave en la funcin del
sistema nervioso y precisa, adems de la vitamina B12, la presencia del
cido flico y vitamina B6 la ausencia de cualquiera de estas vitaminas
provoca elevacin de homocisteina.
Absorcin de la vitamina B12. En presencia de cido clorhdrico en el
estmago, la vitamina B12 unida a los alimentos se desdobla. A esta
vitamina B12 libre, se une el factor intrnseco (FI), que es liberado por las
clulas parietales gstricas en el estmago, formndose un complejo
vitamina B12-FI que se absorbe en el ileon terminal. Existe un segundo
mecanismo de absorcin independiente del FI y de la integridad del ileon
terminal recientemente descrito que entra en accin con dosis altas de
vitamina B12 oral y que justifica que la administracin oral sea til en
ausencia de FI o de enfermedad del ileon terminal. Este mecanismo es
de simple difusin pasiva de cobalamina libre en su forma cristalina, de la
que solo se absorbe un 1-5% de lo administrado, por lo que se precisan
dosis altas para ser eficaces y resolver la anemia. Una vez absorbida la
vitamina B12 se une a la transcobalamina II y es transportada por todo el
organismo. La interrupcin de alguno de estos pasos provocar un dficit
de vitamina B12
106
INFORME DE
EXPOSICIN

Diagnstico del dficit de vitamina B12. El dficit de vitamina B12 se
basa en demostrar niveles bajos de la misma en sangre, menores de 200
pg/mL. Deben de demostrarse estos niveles descendidos en al menos
dos ocasiones separadas. La presencia de niveles elevados de
homocisteina (mayores de 13 mol/L) o cido metil-malnico (mas de 0.4
mol/L) asociados a una nica determinacin baja de vitamina B12 en
plasma (menor de 200 pg/mL) en ausencia de dficit de flico, vitamina
B6 o insuficiencia renal (ya que pueden estar elevados los niveles de
homocisteina y metilmalnico por una disminucin de su eliminacin) es
otro criterio diagnstico (tabla III). Existen otras causas de elevacin de
homocisteina y cido metil-malnico diferentes al dficit de flico o B12
(tabla IV), por lo que no es recomendable realizar el diagnstico de
anemia megaloblstica con niveles elevados de estos metabolitos sino se
demuestra simultneamente una disminucin de B12 y/o flico. Algunos
autores sugieren que se puede establecer el diagnstico de dficit de B12
con cifras normales de esta vitamina en sangre si se demuestra una
elevacin concomitante de homocisteina o cido metilmalnico y se
descartan otras causas (dficit de flico, de B6 e insuficiencia renal)
aunque este criterio no es admitido por todos
Tratamiento. El tratamiento clsico del dficit de vitamina B12,
especialmente cuando el origen no se debe a una dieta insuficiente, es la
administracin de vitamina B12 parenteral, usualmente por va
intramuscular en la forma de cianocobalamina o hidroxicobalamina
Recientemente se ha demostrado que la administracin por va oral en
dosis altas de vitamina B12 es til, incluso en casos de anemia perniciosa,
ya que la vitamina
B12 se puede absorber por difusin pasiva 1,2. La administracin oral sin
embargo tiene el inconveniente que no asegura la administracin del
principio activo por el mal cumplimiento por parte del paciente, por lo que
107
INFORME DE
EXPOSICIN

nos parece es menos recomendable. Posiblemente la adherencia al
tratamiento es mayor con una inyeccin intramuscular mensual que la
toma diaria de varios comprimidos de por vida. Sin embargo, en algunos
pacientes la inyeccin intramuscular puede tener el inconveniente de su
dificultad para su administracin por la necesidad de precisar personal de
enfermera, el dolor que produce la inyeccin y el mayor precio que el de
la administracin oral por lo que a la hora de decidir cual es la mejor va
de administracin a un paciente concreto deben tenerse en cuenta todos
estos factores (Bilbao, 2006)
b) Anemia secundaria de dficit de cido flico. el cido flico designa a un
compuesto especfico, el cido pteroylglutmico, pero comnmente se utiliza
para designar a una clase de compuestos relacionados llamados folatos
que tienen una actividad bioqumica similar. Los folatos son sintetizados por
las bacterias y las plantas y estn muy ampliamente distribuidos en la dieta.
Las fuentes mas importantes son las frutas, verduras, cereales y productos
lcteos. Una dieta occidental estndar aporta de 200-300 g diarios que son
equivalentes a las necesidades recomendadas
Las reservas de folatos son escasas (5-20 mg) por lo que el dficit de flico
aparece rpidamente, en meses, si el aporte es insuficiente. Una parte de
flico consumido con la dieta es destruido en el proceso de coccin de los
alimentos y otra parte no puede ser absorbido por formar conjugados polares
muy estables con el cido glutmico con lo que solo se absorbe menos del
50% de flico de los alimentos.
Una vez absorbido el flico en la parte alta del intestino delgado se transporta
en el plasma en forma de tetrahidrofolato. El flico participa en el
metabolismo de las purinas y de los aminocidos, y junto con la vitamina B12,
en la reaccin de conversin de homocisteina en metionina, por lo que el
dficit de flico provoca una elevacin de la homocistena en sangre.
108
INFORME DE
EXPOSICIN

Causas del dficit de flico. Puede clasificarse en falta de aporte,
malabsorcin, aumento de las necesidades e interferencia con frmacos.
Las principales causas pueden ser:
Aporte insuficiente: una dieta pobre en frutas, verduras y leche, como
la que hacen los alcohlicos y los pacientes malnutridos como son los
dementes, adictos a drogas, indigentes y muchos adolescentes, es una
causa frecuente de dficit de flico ya que las reservas de folatos son
escasas en el organismo.
Aumento de las demandas: en pacientes con demandas aumentadas,
como los pacientes con anemias hemolticas, mujeres embarazadas,
nios, adolescentes y pacientes en hemodilisis, es frecuente encontrar
dficit de flico.
Malabsorcin de flico: debida a enfermedades intestinales como, la
enfermedad celaca y otras enfermedades del intestino delgado, son
causa de dficit de flico.
Frmacos: algunos medicamentos, como los anticonvulsivantes
(difenilhidantoina,
fenobarbital,
primidona),
contraceptivos
orales,
sulfasalazina, metotrexato, trimetoprima, triamtereno y el alcohol, son

causa de dficit de flico. En el caso del metotrexato y la trimetoprima, el
mecanismo por el cual se produce un dficit de flico es por antagonismo
metablico. Los anticonvulsivantes interfieren con la absorcin y el
almacenamiento heptico del flico. En otros casos el mecanismo no es
bien conocido
Tratamiento del dficit de flico El tratamiento del dficit de flico es su
reposicin por va oral. La dosis habitual es de 1 mg/da aunque dosis
ms altas de 5 mg/da pueden ser necesarias si existe malabsorcin. En
la tabla V aparecen los productos disponibles en el mercado.
109
INFORME DE
EXPOSICIN

c) Otras anemias carenciales. Algunos dficits nutricionales de vitaminas y/o
minerales pueden ser causa de anemia. La mayora de estos casos no son
deficiencias aisladas y los pacientes presentan varias deficiencias
vitamnicas combinadas. Muchos de los pacientes son malnutridos,
alcohlicos o pacientes con dietas especiales muy restrictivas como los
vegetarianos estrictos u otras dietas especiales muy restrictivas y peligrosas
como la dieta macrobitica. El alcoholismo, las dietas muy hipocalricas y las
hipoprotecas tambin pueden producir anemia por diferentes mecanismos.
Analizaremos brevemente algunos de estos problemas.
Dficit de vitamina A. El cuadro clnico del dficit de vitamina A,
frecuentemente observado en pases subdesarrollados y en nios
malnutridos, es el de un nio con problemas visuales (xeroftalmia que
evoluciona a la ceguera, inicialmente nocturna, posteriormente total),
malnutricin
severa
alteraciones
cutneas
(piel
seca
con
hiperqueratosis folicular). Los pacientes presentan anemia similar a la

anemia ferropnica: los hemates son pequeos e hipocrmicos, pero la
anemia no se resuelve con hierro. El tratamiento consiste en administrar
vitamina A, corregir la malnutricin y suplementar con un polivitamnico
(Bilbao, 2006)
Dficit de vitaminas del grupo B. Las deficiencias de las diferentes
vitaminas del grupo B de forma aislada son excepcionales en los humanos
salvo en el caso de la vitamina B12. Los dficits aislados provocados en
animales de experimentacin o en voluntarios humanos cursan
habitualmente con anemia. Sin embargo, no hay casos de pacientes con
una clara demostracin en la que se asocie anemia a una deficiencia
aislada de tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), piridoxina (B16) o
cido pantotnico. El dficit de vitamina B1 (tiamina) es el Beri-beri, que
se observa habitualmente en alcohlicos y cursa con afectacin
neurolgica (neuropata, encefalopata de Wernicke y sndrome de
110
INFORME DE
EXPOSICIN

Korsakoff) e insuficiencia cardiaca que no se asocia a anemia. La pelagra
(provocada por el dficit de niacina, vitamina B3), cursa con dermatitis,
demencia, diarrea y si no se trata con la muerte, tampoco presenta
anemia entre sus datos clnicos. Se han descrito casos de anemia en
pacientes que tomaban tuberculostticos, isoniazida que interfiere con la
piridoxina, que respondieron a la vitamina Debe sospecharse dficit de
vitaminas del grupo B en malnutridos y alcohlicos y administrar un
polivitamnico a estos pacientes para evitar el desarrollo de un beri-beri
siendo prctica habitual utilizar tiamina (B1) en todos los alcohlicos que
ingresan en el hospital. Sin embargo, si existe anemia en estos pacientes
se debe a un origen distinto al dficit de estas vitaminas del grupo B (con
excepcin del dficit de B12) y suele ser debida a dficit de cido flico,
de vitamina B12, malnutricin o el propio alcohol.
Dficit de vitamina C. La deficiencia de vitamina C provoca el escorbuto,
caracterizado por la presencia de hemorragias cutneas (petequias,
equimosis y hemorragias perifoliculares), encas inflamadas y fcilmente
sangrantes y otras hemorragias internas en articulaciones, peritoneo o
pericardio. Se observa en alcohlicos y ancianos malnutridos. La anemia
que presentan estos pacientes, que puede aparecer hasta en un 80% de
los casos, no suele ser debida a la deficiencia de vitamina C y suele
deberse a un dficit concomitante de cido flico o de hierro, ya que por
un lado la ausencia de vitamina C interfiere con el metabolismo del flico
impidiendo su normal actividad y por otro disminuye la absorcin de hierro
intestinal. Por eso este tipo de anemia puede ser microctica, normoctica
o
incluso
claramente
megaloblstica,
dependiendo
del
dficit
predominante. Por tanto, los pacientes con escorbuto y anemia, deben

recibir concomitantemente flico y hierro lo que resolvera la anemia que
padecen 15.
111
INFORME DE
EXPOSICIN

Dficit de vitamina E. El dficit de vitamina E (alfa-tocoferol) es
excepcional en humanos por la amplia distribucin de esta vitamina en los
alimentos. Se trata de una vitamina liposoluble que funciona como
antioxidante. En humanos el dficit de vitamina E se restringe a pacientes
recin nacidos con importante malabsorcin de grasas. Estos nios tienen
anemia hemoltica asociada a trombocitosis y edema en dorso de pies
que se resuelve administrando vitamina E.
Deficiencia de cobre. El dficit de cobre produce anemia microctica
hipocroma y es prcticamente exclusivo de pacientes que reciben
nutricin parenteral completa prolongada con poco aporte de cobre. La
anemia no mejora con hierro. Adems de la anemia, puede observarse
leucopenia y en las radiografas osteoporosis, fracturas espontneas de
costillas y alteraciones en las metfisis de los huesos largos y de los
metacarpianos. Al diagnstico se llega demostrando niveles bajos de
ceruloplasmina (menores de 15 mg/dL) y disminucin de la cupremia
(menor de 40 /dL). La administracin de cobre (0.2 mg/Kg) resolver el
problema.
Anemia del hambre. Estudios en prisioneros durante la segunda Guerra
Mundial y en sujetos en huelga de hambre, demostraron que se produce
anemia normocrmica-normoctica a las 24 semanas de un semi-ayuno.
La causa es una hemodilucin y una disminucin de la celularidad
medular como respuesta al estado hipometablico producido. Este es el
tipo de anemia que suelen presentar las pacientes con anorexia nerviosa
que se observa en el 39% de las mismas.
Anemia de la malnutricin proteica. La disminucin de la eritropoyetina
y de los niveles de T3 y T4 secundarios a la malnutricin proteica
producen disminucin de los eritrocitos y anemia normocrmicanormoctica. La mdula sea es hipocelular con bloqueo de la maduracin
a nivel de los eritroblastos. Muchos pacientes pueden tener asociados
112
INFORME DE
EXPOSICIN

deficiencias multivitamnicas y minerales por lo que es necesario
reponerlas adems de dar hierro y dieta rica en protenas.
Anemia inducida por el alcohol. El alcoholismo frecuentemente produce
anemia debido a factores nutricionales deficitarios, hemorragias
gastrointestinales, disfuncin heptica y efecto txico directo del alcohol
sobre la mdula sea. Es comn la macrocitosis con VCM de 100 a 110
fl. La presencia de anemia megaloblstica casi siempre es debida a dficit
concomitante de cido flico. La disminucin del VCM puede tardar en
desaparecer
hasta
meses
tras
la
abstinencia
alcohlica.
Ocasionalmente el paciente puede tener asociado un dficit de vitamina

C. (Bilbao, 2006)
4.13: anemia aplsica o aplstica (aa)
Figura 34: La reduccin de los elementos hematopoyticos de esta mdula sea, en la que quedan
principalmente adipocitos, produce pancitopenia (anemia, neutropenia, trombocitopenia).
a) Definicin y epidemiologa. La aplasia es una enfermedad de la mdula

sea que se caracteriza por la presencia de una disminucin (aplasia
moderada) o desaparicin (aplasia grave) del tejido hematopoytico que
es sustituido por tejido adiposo, sin evidencia de infiltracin neoplsica ni
de sndrome mieloproliferativo. Puede afectar a toda la hemopoyesis
113
INFORME DE
EXPOSICIN

(insuficiencia medular global) o a una sola lnea celular (insuficiencia
medular selectiva).
Anemia aplsica se refiere a un sndrome de fracaso hematopoytico
primario crnico y la pancitopenia consecuente. Se sospecha de aplasia
de la mdula sea en un paciente que se encuentre con pancitopenia y
disminucin del nmero de reticulocitos en sangre perifrica. La presencia
de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnstico de aplasia, y
debera orientarnos hacia otras patologas. Es ms comn en personas
de 15-25 aos, y hay mayor incidencia en el Lejano Oriente. El desarrollo
de anormalidades citogenticas clonales como la trisoma 8 y la
monosoma 7 relacionan a esta enfermedad con el SMD y la leucemia
mieloide aguda. 15-20% de estos pacientes desarrollan SMD en 5 aos.
Se cree que aproximadamente el 50% de los pacientes con AA tienen
inmunofenotipo de HPN.
b) Etiopatologa El origen de la anemia aplsica puede ser congnito o
adquirido.
4.13.1: Aplasias congnitas:
25% de las aplasias en la infancia son de causa hereditaria o congnita o forman
parte del sndrome. Es importante conocer los sndromes para tratarlos de la
manera correcta.
a) Anemia de Fanconi (AF):
Es la aplasia medular congnita ms frecuente y se suele manifestar a los 510 aos. Es una enfermedad gentica autosmica recesiva, frecuente en los
africanos y en los descendientes europeos. En 1982 se cre un Registro
Internacional de AF en la Universidad Rockefeller y se ha estimado que su
frecuencia en EEUU y Europa es de 1 recin nacido entre 300 nacimientos.
114
INFORME DE
EXPOSICIN

Existe un defecto en estabilidad del ADN, la reparacin del DNA y una mayor
sensibilidad a los radicales libres de oxgeno en los linfocitos de sangre
perifrica o las clulas de mdula sea. Las clulas de los pacientes con AF
muestran tendencia a presentar quiebres cromosmicos espontneos. En la
actualidad se han reconocido 8 genes de AF y de ellos 7 han sido clonados,
se denominan FANCA (ms frecuente), FANCB, FANCC, FANCD, FANCE,
FANCF, FANCG. Evidencias clnicas sugieren que el
La anemia aplsica aparece generalmente a los 11 aos de vida en los
de herencia ligada a X. El 94% de los que llegan a los 40 aos de edad
presentan la anemia aplsica. Ocurre en la mitad de los autosmicos
recesivo y pocas veces en los autosmicos dominantes.
-Otros: 20% de los pacientes desarrollan complicaciones pulmonares con
disminucin de la capacidad de difusin y defectos restrictivos. Tienen
alteraciones oculares que incluyen epifora por bloqueo del conducto
lacrimal, blefaritis, prdidas de pestaas, lceras, ectropin y conjuntivitis.
Son frecuentes las caries y prdidas dentales. El cabello se cae en forma
prematura y se torna grisceo. Adems tienen retardo de crecimiento,
talla baja, alteraciones en el aprendizaje y retardo mental, microcefalia,
hiperhidrosis, y alteraciones seas (osteoporosis, necrosis avascular y
escoliosis).
-Hallazgos de laboratorio: son similares a la AF, pero la fragilidad
cromosmica es normal, los progenitores hematopoyticos se encuentran
disminuidos o ausentes y los factores estimulantes de colonias no son
efectivos.
-Esta enfermedad generalmente es mortal por el desarrollo de aplasia,
cncer o las complicaciones de su tratamiento.
115
INFORME DE
EXPOSICIN

b) Aplasias selectivas congnitas: son aquellas en donde la lesin de la
mdula sea afecta una sola serie hematopoytica.
Aplasia congnita de la serie roja:
Sndrome
de
Blackfan-Diamond,
Eritrognesis
imperfecta
Eritroblastopenia Congnita: es una disminucin de precursores eritroides

donde hay anemia y reticulocitopenia asociada a eritropoyetina elevada
para compensar el dficit. Es posible que intervenga un mecanismo
autoinmune.
anemia macroctica, normocrmica, hiporregenerativa con hipoplasia

medular selectiva de precursores eritroides, asociada en un 50% a
anomalas fenotpicas.
Se manifiesta antes de los 18 meses de vida y se asocia a alteraciones
cromosmicas y a trastornos fsicos como anomalas faciales,
esquelticas y enanismo.
macroctica con aumento de Hb fetal y antgeno i fetal. El mielograma

presenta celularidad conservada con ausencia o marcada reduccin de
progenitores de la serie roja. Los niveles de eritropoyetina, hierro srico,
ferritina, cido flico, y vitamina B12 estn en valores elevados. Adems
de altos niveles de adenosin deaminasa (ADA) en los glbulos rojos.
c) Aplasia congnita de la serie blanca
neutropenia que asocia insuficiencia pancretica exocrina con esteatorrea

secundaria
anormalidades
esquelticas
(displasia
metafisaria).
116
INFORME DE
EXPOSICIN

Enfermedad hereditaria, autosmica recesiva. Resulta de mutaciones en
el gen SBDS en el cromosoma 7q11, que induce una apoptosis celular
acelerada en la va de FAS. La hiperproliferacin resultante puede
deberse al acortamiento de los telmeros documentado en los leucocitos
de las personas con esta condicin. El mecanismo patogentico no es
an entendido.
pancretica y disostosis metafisiaria.
La neutropenia puede mejorar con factor estimulante de colonia de

granulocitos. Cuando desarrollan una aplasia severa est indicado el
trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) y su xito es de un
50% con donante no relacionado.
d) Aplasia pura de los megacariocitos:
a en
ausencia de radio)
una trombocitopenia hipomegacarioctica grave aislada durante los

primeros aos de vida que se convierte posteriormente en insuficiencia
de la mdula sea y pancitopenia.
disminucin o ausencia de megacariocitos.
117
INFORME DE
EXPOSICIN

Fisiopatologa. La patogenia de la anemia aplsica no se conoce con
detalle y es improbable que tenga un nico mecanismo que explique todos
los casos, aunque se han propuesto una serie de hiptesis para explicar
la lesin medular en la aplasia:
1) Defecto intrnseco de las clulas germinales de la mdula sea.
Se apoya en la presencia de las aberraciones cariotpicas en muchos
casos, en la trasformacin ocasional de las aplasias en neoplasias
mieloides, tpicamente en mielodisplasia o leucemia mieloide aguda, y en
la asociacin con telmeros anormalmente cortos. Parte del dao medular
podra dar a lugar a una lesin suficiente para limitar la capacidad
proliferativa y diferenciadora de las clulas germinales.
2) Defecto del denominado microambiente de la mdula sea (tejido
vascular y conectivo de soporte). Una parte decisiva en el desarrollo
celular es el control que ejerce el microambiente en la regulacin de la
hematopoyesis, ms importante para el compartimento de clulas madre
que para el resto de clulas. Esta hemopoyesis est regulada por
mecanismos de gran complejidad, en los que las clulas hemopoyticas
interactan entre s, con su microambiente, con factores de crecimiento y
con la matriz extracelular.
La clula germinal hematopoytica
pluripotente, capaz de auto renovarse y dar lugar a todas las lneas

celulares
sanguneas,
estar
influida
condicionada
por
este
microambiente en su diferenciacin. Por lo tanto, un dao en el

microambiente puede generar una falta de crecimiento de clulas
hemopoyticas como en el caso de la anemia aplsica.
3) Anomalas en la regulacin inmunolgica (humoral y/o celular) de
la hemopoyesis. La alteracin de la capacidad funcional de las clulas
del compartimiento accesorio (comprenden diferentes subpoblaciones de
118
INFORME DE
EXPOSICIN

linfocitos T, linfocitos B, clulas NK y monocitos) por un probable
mecanismo inmunolgico, corresponde a uno de los aspectos de la
anemia aplsica ms estudiados y es el que se considera ms probable.
Esta hiptesis est sustentada por la recuperacin en pacientes que
fueron tratados con terapia inmunosupresora.
Se cree que ocurre ante la alteracin antignica por la exposicin a
frmacos, agentes infecciosos u otros agentes nocivos ambientales no
identificados, de manera adquirida, lo que provoca la respuesta
inmunitaria celular durante la cual los linfocitos TH1 activados producen
citocinas que por accin directa o por activacin de receptor FAS
desencadena el dao celular, como interfern gamma y TNF, que
suprimen y matan a los progenitores hematopoyticos.
4) Dao directo. En estos casos los agentes actan directamente o a
travs de intermediarios daando el DNA celular impidiendo la
proliferacin y/o desencadenando mecanismos apoptticos (muerte
celular programada). Este mecanismo de dao tambin puede explicar la
presencia de reacciones idiosincrticas de algunos medicamentos, ya que
el polimorfismo gentico en alguna de las enzimas responsables de su
degradacin produce metabolitos intermediarios que actan como txicos
medulares.
4.13.2: Tipos de Anemia Aplstica
Los doctores clasifican la anemia aplstica en tres grupos con el propsito de
facilitar la decisin teraputica, ensayos clnicos comparativos y el intercambio
internacional de datos. La clasificacin est basada en los conteos de sangre
(principalmente en el conteo de neutrfilos) y en el grado de hipocelularidad de la
mdula.
119
INFORME DE
EXPOSICIN

a) Anemia aplstica moderadamente grave: es la clasificacin cuando hay
un conteo sanguneo significativamente reducido pero no tan reducido
como suele ocurrir en la anemia aplstica severa o muy severa. En
muchos casos los doctores simplemente monitorean los conteos
sanguneos que podran mantenerse sin cambios durante muchos aos.
b) Anemia aplstica grave: se define por una celularidad de la mdula sea
menor de un 25% y al menos dos de las siguientes:
Conteo absoluto de neutrfilos menor de 500 neutrfilos por microlitro
(<500/L)
Conteo absoluto de reticulocitos menor de 20 mil reticulocitos por
microlitro (<20,000/L)
Conteo de plaquetas menor de 20 mil plaquetas por microlitro
(<20,000/L)
c) Anemia aplstica muy grave: se define por un conteo absoluto de

neutrfilos menor de 200 por microlitro (<200/L).
d) Cuadro clnico. Los enfermos con aplasia presentan manifestaciones
clnicas derivadas de la disminucin de las clulas sanguneas de las tres
series hematopoyticas. Clnicamente presenta la siguiente triada:
1. Sndrome anmico: palidez, debilidad, disnea y fatiga.
2. Infecciones de repeticin, consecuencia de la neutropenia y
monocitopenia
3. Fenmenos hemorrgicos por la trombopenia (petequias, hematomas,
epistaxis, sangrado vaginal y sangrados inesperados) amen fsico es
generalmente poco revelador excepto si hay evidencia de anemia o
sangrado cutneo, sangrado gingival o purpura intraoral. Linfadenopatias
y
esplenomegalias
no
son
caractersticas
de
la
AA,
dichas
120
INFORME DE
EXPOSICIN

manifestaciones sugieren un diagnstico alternativo como el de
enfermedad clonal linfoide o mieloide, hepatopata grave, tricoleucemia,
mielofibrosis con metaplasia mieloide, policitemia vera en fase gastada,
enfermedad de kala-azar, enfermedad de Gaucher, sndrome de Banti.
e) TRATAMIENTO: El abordaje en este paciente es el siguiente:
adquiridos.
pancitopenia.
En un paciente con sntomas moderados y tolerables, se recomienda una
estrategia de observacin y espera o tratamiento de soporte para el
manejo o para evitar que se agrave la enfermedad. Se corrigen los efectos
de la anemia, leucopenia y trombopenia.
El monitoreo de los sntomas consiste en realizar pruebas cada cierto
tiempo, realizar transfusiones, dar antibiticos o algn otro tratamiento
que pueda ser necesario. Esta estrategia es una decisin til cuando se
quiere evitar la complicacin de la vida del paciente para que ste pueda
tener una vida ms o menos normal.
El tratamiento a largo trmino de transfusiones no es recomendado
porque las transfusiones frecuentes de glbulos rojos pueden llevar a una
sobrecarga de hierro, una condicin en que el hierro en exceso de la
sangre puede hacerle dao a rganos clave como el corazn e hgado. A
pesar de que existan agentes quelantes para remover el exceso de hierro,
estos son difciles de administrar y poco tolerados en los pacientes.
121
INFORME DE
EXPOSICIN

En caso de una trombocitopenia muy severa o en sangrado
trombocitopnico: considerar dar cido -aminocaproico; transfusin de
plaquetas si es requerido.
Irradiacin de glbulos blancos requerida en caso de una anemia severa.
En caso de una infeccin se recomienda iniciar con tratamiento emprico

de alto espectro con un betalactmico en monoterapia o junto a un
aminoglicsido o glucopptido dependiendo del foco clnico y la situacin
del paciente. Si el paciente permanece febril y se inestabiliza, se asocia
un segundo o tercer antibitico y si a los 5 a 7 das la infeccin contina y
los cultivos son negativos, se procede a la administracin de antifngico.
Si los cultivos son positivos, se acta de acuerdo con el antibiograma
correspondiente.
Factores de crecimiento: a pesar de que la mayora de los enfermos con
AA pueden tener niveles inusualmente elevados de factores de
crecimiento en sangre, dosis medicinales muy elevadas pueden a veces
ayudar a que la mdula sea trabaje mejor. A pesar de no curar la
enfermedad, pueden servir como terapia de soporte, elevando los conteos
sanguneos hasta tener la oportunidad de revertir el proceso mediante
otro tratamiento.
f) Otros tratamientos
-CSF (Filgrastima y Neupogen), estimula a los glbulos blancos.

-CSF (Leukine, Sargamostima), estimulan a los glbulos blancos.
122
INFORME DE
EXPOSICIN

4.14: TUMORES, LINFOMAS EN LAS DIVERSAS ESPECIES ANIMALES.
Neoplasia es el trmino apropiadamente utilizado para nombrar la formacin de un
neoplasma o tumor, es decir, cualquier crecimiento descontrolado de clulas o
tejidos anormales en el organismo. El neoplasma puede ser benigno o maligno. Los
neoplasmas benignos no crecen agresivamente y sin control, no invaden los tejidos
corporales adyacentes y no se diseminan a lo largo del organismo. Por el contrario,
los neoplasmas malignos, tienden a crecer rpidamente, invaden los tejidos
circundantes y se propagan o diseminan a otras partes del cuerpo mediante un
proceso llamado metstasis. La palabra tumor o masa con frecuencia se utiliza
para describir la inflamacin perceptible u otra apariencia fsica de un neoplasma.
La palabra cncer a menudo se confunde con neoplasia, pero solamente los
neoplasmas malignos son realmente los cnceres.
El cncer se origina cuando las clulas en el cuerpo comienzan a crecer en forma
descontrolada. Las clulas en casi cualquier parte del cuerpo pueden convertirse en
cncer y pueden extenderse a otras reas del cuerpo.
4.14.1: Linfoma
El linfoma es una forma comn de neoplasia en perros y gatos. Se caracteriza por
el crecimiento de uno o varios ganglios linfticos en el cuerpo. En algunos gatos, el
contagioso virus de la leucemia felina puede ser la causa de linfoma.
El linfoma es una de las neoplasias malignas ms comunes en el perro, siendo la
neoplasia hematopoytica que se presenta con mayor frecuencia en esta especie.
Generalmente se presenta en perros de edad media a avanzada (6 a 12 aos de
edad). Se puede presentar en peros de cualquier raza, siendo frecuente en razas
como Boxer, Cobrador Dorado y Rottweiler. La causa del linfoma se desconoce. Es
probable que factores genticos compongan gran parte de su etiologa, sin
123
INFORME DE
EXPOSICIN

embargo, aunque no ha sido comprobado, es posible que otros factores ambientales
o infecciosos, pudieran llegar a estar relacionados (lvarez 2011)
a) Signos clnicos El linfoma es una proliferacin maligna de linfocitos
pudiendo presentarse en cualquier rgano que contenga tejido linfoide. Se
reconocen distintas formas de presentacin anatmica del linfoma en el
perro, incluyendo a la presentacin multicntrica (generalizada), alimentaria
(gastrointestinal), mediastnica y extranodal (cutnea, renal, del sistema
nervioso y ocular). Independientemente del sitio anatmico de origen, la
enfermedad puede diseminarse e involucrar otros tejidos linfoides y no
linfoides, como ndulos linfticos, bazo, hgado y mdula sea. La
presentacin anatmica difiere entre el perro y el gato, siendo la presentacin
multicntrica la ms comn en el perro (80%), mientras que la presentacin
alimentaria y mediastnica son las ms comunes en el gato (lvarez 2011)
4.14.2: Linfoma multicntrico (generalizado) La presentacin multicntrica se
caracteriza por presentar una linfadenopata generalizada (linfadenomegalia sin
presencia de dolor) con o sin hepatomegalia, esplenomegalia o lesiones
extranodales. En ciertos casos (estado clnico I y II) slo se llegan a encontrar uno
o ms ndulos linfticos afectados. Tambin es comn encontrar signos clnicos no
especficos como fiebre, letargia, prdida de peso y anorexia. Si la linfadenomegalia
es muy marcada, pueden causar obstruccin mecnica de los vasos linfticos y
sanguneos, lo que llega a causar edema en extremidades y cara, efusin pleural o
peritoneal, e incluso se llega a presentar obstruccin parcial de las vas
respiratorias. Aproximadamente 10 a 20% de los pacientes con linfoma multicntrico
presentan hipercalcemia. Los pacientes con hipercalcemia generalmente presentan
signos secundarios como poliuria, polidipsia, anorexia, vmito, diarrea, debilidad,
depresin, azotemia y arritmias cardiacas. La hipercalcemia es ms frecuente en
linfomas de origen celular T, presentndose hasta en un 40% de los casos (lvarez
2011)
124
INFORME DE
EXPOSICIN

4.14.3: Linfoma mediastnico. La presentacin mediastnica se caracteriza por la
presencia de signos respiratorios como disnea, intolerancia al ejercicio y tos.
Algunos pacientes presentan efusin pleural, disfagia y/o regurgitacin. Estos
signos se deben a la compresin causada por la linfadenomegalia del(los) ndulo(s)
linftico(s) mediastnico(s) y/o por una efusin pleural maligna. La mayora de los
linfomas mediastinicos son de clulas T y la hipercalcemia se presenta hasta en un
40 % de los casos de linfoma mediastnico en el perro (lvarez 2011)
4.14.4: Linfoma alimentario o gastrointestinal. En el linfoma gastrointestinal, se
presentan signos gastrointestinales como vmito, anorexia, diarrea, mala absorcin
y prdida de peso. Algunos casos pueden presentar presencia de efusin peritoneal,
obstruccin intestinal o peritonitis. Puede presentarse como una masa solitaria o de
manera difusa en el tracto gastrointestinal. Los ndulos linfticos mesentricos
generalmente se encuentran involucrados con o sin involucramiento de hgado y
bazo (lvarez 2011)
4.14.5: Linfoma extranodal. El linfoma extranodal presenta signos clnicos
relacionados al rgano o sistema involucrado. Los ndulos linfticos pueden o no
estar afectados (lvarez 2011)
4.14.6: Linfoma cutneo. El linfoma cutneo es la forma extranodal ms comn en
el perro, abarcando aproximadamente un 5% de los linfomas en el perro. El linfoma
cutneo se clasifica en epiteliotrpico y no epiteliotrpico.
El linfoma epiteliotrpico, tambin llamado mucosis fungoides se caracteriza por la
presencia de linfocitos neoplsicos de origen celular T afectando a la epidermis y
epitelio anexo, y es comn encontrar lesiones en bordes mucocutneos y mucosas.
Los linfocitos malignos pueden afectar la epidermis de manera difusa o en pequeos
agregados (llamados microabscesos de Pautrier). En casos avanzados, la
infiltracin puede afectar la dermis. El linfoma no-epiteliotrpico puede ser de origen
celular T, B o no-T/no-B y se caracteriza por la presencia de linfocitos neoplsicos
125
INFORME DE
EXPOSICIN

en la dermis y tejido subcutneo. La infiltracin de linfocitos neoplsicos puede
afectar cualquier rea de la piel de manera focal o diseminada y puede ocurrir como
una forma primaria o bien como resultado de la diseminacin del tumor a partir de
otras reas anatmicas. En base a los signos clnicos, el diagnstico del linfoma
cutneo, es fcil de confundir con otras patologas debido a su presentacin clnica
tan variable y por su similitud con otras enfermedades cutneas. En ocasiones los
pacientes son presentados para una segunda opinin despus de haber cursado
por fallidas y prolongadas terapias tpicas y sistmicas con antibiticos,
antimicticos o corticosteroides. Las lesiones pueden ser aisladas o generalizadas,
incluyendo la presencia de ndulos, placas, pstulas, lceras, eritroderma,
despigmentacin o dermatitis exfoliativa. El tamao de las reas afectadas va desde
pequeas (milmetros) hasta grandes placas o ndulos (varios centmetros).
Inicialmente aparecen lesiones coalescentes de parches eritematosos con alopecia
y escaras focales, que progresan a otros sitios de la piel. Esta forma evoluciona a
placas eritematosas circulares a irregulares, algunas con ulceracin central y
formacin de costras en bordes mucocutneos. La presencia de prurito es variable.
Tanto los parches como las placas pueden sufrir regresin y reaparecer tiempo
despus, o progresar en una forma ms agresiva, apareciendo ndulos de tamao
variable, solitarios o mltiples, firmes, elevados, rojizos, con escalas o ulcerados, y
con exudado seroso que tiende a formar costras. Si las costras son removidas, la
piel se observa hemorrgica e hipermica. Es comn encontrar infecciones
bacterianas secundarias, que ocasionan una mayor inflamacin, prurito y mal olor.
En este estado el progreso hacia los ndulos linfticos y otros rganos puede
ocurrir. En ms de un tercio de los casos la cavidad oral est involucrada y presenta
lesiones en forma de ndulos o placas eritematosas en mucosa, encas y labios
(lvarez 2011)
126
INFORME DE
EXPOSICIN

4.14.7: Linfoma renal. El linfoma renal de presentacin primaria es relativamente
comn en gatos, pero es raro en perros. Los signos clnicos incluyen signos de
insuficiencia renal. Se puede encontrar renomegalia unilateral o bilateral, de
consistencia firme y forma irregular (lvarez 2011)
4.14.8: Linfoma ocular. El linfoma ocular se presenta en el perro con mayor
frecuencia de manera secundaria a la presentacin multicntrica, mientras que en
el gato es ms comn encontrarlo de presentacin primaria. Los signos clnicos y
lesiones oculares incluyen uvetis, iritis, hemorragia retinal, infiltrado conjuntival,
queratitis intersticial, hipema, hipopin, glaucoma, masas oculares e infiltracin
retinal o al nervio ptico (lvarez 2011)
4.14.9: Linfoma del sistema nervioso central. El linfoma del sistema nervioso
central puede afectar tanto al sistema nervioso central como al perifrico. Los signos
clnicos asociados con esta presentacin incluyen anormalidades neurolgicas
asociadas al sitio afectado, pudiendo ser focales o multifocales. Convulsiones,
paresis y paralisis pueden llegar a presentarse (lvarez 2011)
4.14.10: Linfoma Canino. El 80% de los casos de linfoma en el perro se presenta
en animales de entre 5 y 11 aos de edad, aunque puede haber presentaciones en
animales jvenes o muy jvenes. El Boxer, Scottish Terrier, Bulldog, San Bernardo,
Airedale, Bul mastiff, Rottweiler y Basset Hound parecen tener cierta predisposicin.
En cuanto a sexos, ambos presentan riesgos similares.
El linfoma multicntrico es quiz la forma ms frecuente en el perro. La presentacin
habitual es una linfadenomegalia perifrica bilateral simtrica, con ganglios de
superficie lisa y movilidad al tacto. No suele haber ni fiebre ni dolor. nicamente un
10 a 20% de los pacientes acuden a la clnica con signos inespecficos aadidos
(anorexia, caquexia, apata). La existencia o no de otros signos depende de la
implicacin de otros rganos. As, se observa esplenomegalia en muchos casos. La
implicacin heptica o de mediastino no es infrecuente. En aquellos casos en que
127
INFORME DE
EXPOSICIN

haya afeccin de la mdula sea suele haber anemia, petequias y fiebre. La
hipercalcemia, asociada a menudo a poliuria, es un sndrome paraneoplsico
frecuente.
Un 5-7% de los linfomas muestran presentacin alimentaria, observndose

prdida de peso y diarrea.
El linfoma tmico ocupa un 5% del total. En estos casos la hipercalcemia es

especialmente frecuente.
Las formas solitarias o cutneas de linfoma son infrecuentes en el perro.
La mayora de pacientes con linfoma son hematolgicamente normales. En

aproximadamente un tercio de pacientes puede observarse una leve anemia no
regenerativa normoctica y normocrmica atribuible a enfermedad crnica. Entre un
25 a 40% de casos pueden mostrar una leve o moderada neutrofilia inespecfica.
Un 20% de animales mostrarn linfocitosis o linfopenia. Un 30 a 50% de perros
afectados puede presentar trombocitopenia. La hipercalcemia se refiere en
aproximadamente un 10% de los casos, especialmente asociada a linfomas de
clula T mediastnicos.
Macroscpicamente, los ganglios linfticos muestran un aspecto agrandado, con
una consistencia blanda y generalmente sin adherencias a tejidos adyacentes. En
la seccin muestran un aspecto homogneo, blando o cremoso, con prdida de la
diferenciacin crticomedular, con coloracin rojiza clara o gris-blanquecina.
En los casos de afeccin esplnica o heptica pueden observarse dos patrones: un
engrosamiento difuso, simtrico o bien un crecimiento nodular. En las formas
alimentarias suele haber un engrosamiento difuso anular de un segmento intestinal.
Desde el punto de vista histolgico, los linfomas de alto grado (inmunoblstico,
linfoblstico y linfoma de clula pequea, no hendida) suponen las dos terceras
partes del total de linfomas. Aproximadamente un 20% corresponde a linfomas de
128
INFORME DE
EXPOSICIN

grado medio. Las formas de bajo grado o los linfomas foliculares suponen un
porcentajeescaso.
La mayora de linfomas se diagnostican en fases relativamente avanzadas, siendo
la imagen caracterstica del ganglio linftico la presencia difusa y homognea de
una poblacin linfoctica monomorfa. Se pierde as la estructura arquitectnica del
ganglio normal o reactivo. Generalmente hay infiltracin neoplsica capsular y
extracapsular. Slo de forma ocasional se detectan linfomas en fases iniciales,
siendo entonces el diagnstico bastante ms complejo debido a la convivencia
intraganglionar de clula residente no neoplsica y clula neoplsica (Albinyana
2016)
Figura 35
Aunque la citologa es una herramienta til en el diagnstico de linfomas, en la

mayora de los casos es altamente recomendable la confirmacin del diagnstico
mediante biopsia. Esto es especialmente importante en gatos jvenes, debido a la
existencia relativamente frecuente de linfadenopatas no neoplsicas imitadoras de
linfoma. Es aconsejable evitar el muestreo de ganglios que puedan estar drenando
tejidos reactivos (por ejemplo, los ganglios submandibulares en animales con
enfermedad periodontal), ya que una hiperplasia reactiva puede enmascarar un
linfoma.
Aproximadamente el 70% de linfomas caninos son de clula B. La frecuencia de
129
INFORME DE
EXPOSICIN

linfomas T oscila entre el 10 y el 40% segn el estudio consultado. Estos ltimos
suelen tener un curso ms rpido, con periodos de supervivencia ms cortos.
De entre los factores pronsticos relevantes en los casos de linfoma, el
inmunofenotipo y el estado clnico del paciente son los ms consistentes. Los
linfomas de clula T (CD3 positivos) se asocian con recurrencias ms tempranas y
supervivencias ms cortas. Igualmente, los pacientes que debutan con enfermedad
clnica evidente presentan peor pronstico (Albinyana 2016)
4.14.11: Linfoma Felino. El linfoma felino es la enfermedad neoplsica ms
frecuente en esta especie. Muestra dos picos de edad en su presentacin, uno
entorno a los 2 aos y otro en animales maduros, de 6 a 12 aos. Los gatos de raza
siams parecen mostrar predisposicin.
Los signos clnicos, como en el caso del perro, varan en funcin del rgano u
rganos afectados. Sin embargo, la linfadenopata perifrica es infrecuente en el
gato en relacin a las presentaciones mediastnicas o abdominales. As, sntomas
como la dificultad respiratoria, adelgazamiento, vmitos o estreimiento son
relativamente frecuentes.
Aproximadamente 2/3 de los gatos con linfoma presentan algn tipo de alteracin
hematolgica. En la mitad de los casos hay una afeccin de la mdula sea, y
tambin en la mitad de los pacientes se observa una severa anemia no regenerativa.
Las citopenias mltiples son ms frecuentes cuanto ms avanzada est la
enfermedad (Albinyana 2016)
130
INFORME DE
EXPOSICIN
Figura 36
Como en el caso del perro, las formas de alto grado son las ms frecuentes. A
diferencia de lo que ocurre en el perro, las formas de clula T no estn claramente
relacionadas con un peor pronstico (Albinyana 2016)
4.14.12: El linfoma Hodgkin. Es nico en cuanto a morfologa y presentacin
clnica entre los cnceres linfoides. En personas, se describe como una neoplasia
de crecimiento lento y usualmente curable, que crece a partir de un linfonodo o
cadena de stos. Histopatolgicamente, se caracteriza por una poblacin
heterognea de clulas linfoides e inflamatorio con una minora de clulas malignas
de ReedSternberg distribuidas en el tejido. La presencia de estas clulas no es
patognomnica pero es esencial para su diagnstico. Los reportes de Linfoma tipo
Hodgkin en medicina veterinaria involucran especies no domsticas y animales de
compaa como caballos, perros y gatos. Aqu se describe un caso de esta variante
poco usual de linfoma, en un paciente felino domstico, y su manejo mdicoquirrgico a largo plazo (Frvega 2014)
El linfoma no Hodgkin es un cncer que comienza en las clulas llamadas linfocitos,
el cual es parte del sistema inmunolgico del cuerpo. Los linfocitos se encuentran
en los ganglios linfticos y en otros tejidos linfticos (tal como el bazo o la mdula
sea). Estos se describen con detalles ms adelante. Algunos otros tipos de cncer,
131
INFORME DE
EXPOSICIN

por ejemplo el de pulmn o el colon, pueden propagarse al tejido linftico, tal como
a los ganglios linfticos. Sin embargo, los cnceres que se originan en otros tejidos
y que luego se propagan al tejido linftico no son linfomas. Los tipos principales de
linfoma son:
Linfoma no Hodgkin Estos diferentes tipos de linfomas se comportan,
propagan y responden al tratamiento de manera diferente. Por lo general, los
mdicos pueden diferenciarlos al observar las clulas cancerosas con un
microscopio. En algunos casos, es necesario hacer anlisis de laboratorio
sensibles para poder diferenciarlos. La enfermedad de Hodgkin se explica en
otro documento de la Sociedad Americana Contra El Cncer. Tambin
contamos con otros documentos que se enfocan en el linfoma no Hodgkin en
nios y los linfomas de la piel.
El linfoma de Hodgkin (tambin conocido como enfermedad de Hodgkin) se
llama as en honor al Dr. Thomas Hodgkin, quien lo describi por primera
vez.
4.14.13: Diagnstico
Aunque el linfoma es una enfermedad sistmica, es importante determinar la
extensin de la enfermedad en los distintos rganos e identificar padecimientos
secundarios o no relacionadas que necesiten ser tratados o controlados antes de
instituir un tratamiento o durante el mismo. En todos los casos debe ser realizado
como mnimo un hemograma, qumica sangunea y examen general de orina. El
diagnstico se basa normalmente en los resultados de citologa, histopatologa,
inmunohistoqumica, citometra de flujo y prueba de clonalidad por PCR (PARR).
Existen distintos estados en la presentacin clnica. Idealmente el estado clnico
debe de ser determinado, ya que este puede ser importante en determinar el
pronstico. Para determinar el estado clnico, se utiliza el esquema de la
Organizacin Mundial de la Salud. Este se basa en los resultados del examen fsico,
132
INFORME DE
EXPOSICIN

resultados de pruebas de laboratorio, estudios de imagenologia, evaluacin
citolgica y/o histolgica de rganos afectados y mdula sea, y evaluacin
oftalmolgica. Las tcnicas de citometra de flujo y prueba de clonalidad por PAR
(PARR; PCR del reacomodamiento del receptor de antgeno) tambin pueden ser
implementadas, de ser necesario (lvarez 2011)
Las clulas tumorales en el tipo de linfoma de clulas B se caracterizaron como
sigue: medio o de tamao grande, ncleo redondo o polimrfico con la cromatina en
bruto con algunas clulas tumorales que contienen un ncleo enrevesado. Estas
clulas tumorales de tipo linfoma de clulas B estaban presentes en la pulpa roja y
la vaina linfoide periarteriolar. Las clulas tumorales del tipo de linfoma de clulas T
fueron uniformemente inferior a un tipo de clulas B y el presente alrededor de las
arterias o sustituida pulpa roja del bazo (Tani 1997)
4.15: TIMO
Es un rgano localizado en el trax, por encima del corazn. Su origen embrionario
es endodrmico, de la tercera y cuarta bolsa farngea en donde las clulas
epiteliales crecen adentrndose en el mesnquima y formando cordones slidos
que pierden sus conexiones con sus lugares de origen. Esta manera semejante a la
formacin de las glndulas endocrinas fue la causante que durante mucho tiempo
se pensara que este rgano perteneca al sistema de secrecin interna. Dos lbulos
conforman el timo, rodeados ambos por una delgada cpsula de tejido conjuntivo
que emite tabiques hacia el interior del mismo, los cuales forman trabculas que a
su vez dividen los lbulos, en mltiples lobulillos incompletos, constituyendo una
parte del estroma del rgano. Estos lobulillo estn llenos de clulas linfoides
denominadas timocitos, distribuidas en una corteza de gran densidad celular y una
mdula de menor densidad celular. Existe un gradiente de maduracin de estas
clulas tmicas que van desde las ms inmadura en la corteza hasta las que se
encuentran en una etapa de maduracin ms tarda en la mdula. Tanto en la
133
INFORME DE
EXPOSICIN

corteza como la en la mdula se encuentra una red de clulas no linfoides que
constituyen el estroma tmico, y que consta de varios tipos celulares: De seis tipos
de clulas reticuloepiteliales: en la corteza ms externa, las clulas nodriza (tipo I y
II) en la corteza, clulas corticales epiteliales (tipo III y IV) en la mdula, clulas
medulares epiteliales (tipo V y VI). Aunque algunos autores consideran que solo
existen tres tipos y las restante son variantes funcionales de las mismas. Clulas
dendrticas interdigitantes sobre todo en el lmite cortico-medular. Macrfagos, con
una localizacin similar a las dendrticas. Todas estas clulas no linfoides del
estroma expresan en sus superficies molculas MHC de tipo I y/o II, y participan en
la maduracin y seleccin de los timocitos hacia clulas T maduras. El proceso de
proliferacin, diferenciacin y maduracin de los timocitos hasta linfocitos T es
complejo y estn involucradas no solo las clulas, sino tambin factores solubles
que intervienen en los mismos. A continuacin exponemos de una manera breve
como se lleva a cabo en este rgano dichos procesos. Los progenitores linfoides de
los linfocitos, procedentes de la mdula sea, entran en el timo y comienzan a
dividirse activamente en la corteza; sin embargo, una buena parte de los mismos
(ms del 95%) mueren por apoptosis, y eliminadas por los macrfagos, pues
durante este procesos han ido interactuando con las clulas estromales provistas
de MHC en sus membranas (clulas nodrizas, corticales epiteliales y clulas
dendrticas) dando lugar a dos fases de seleccin. Una fase de seleccin positiva,
donde solo sobreviven aquellos timocitos capaces de reconocer con su TCR las
molculas MHC propias con una adecuada afinidad, mientras que los otros mueren
por apoptosis. Y una segunda fase de seleccin denominada negativa, en la cual
slo sobreviven aquellos timocitos que no reconocen lo propio es decir que no son
autoreactivos de manera tal, los sobrevivientes van emigrando hasta la mdula,
donde terminan de madurar, y salen del timo como clulas T vrgenes maduras
(inmunocompetentes), por medio de las vnulas postcapilares del timo. De esta
forma slo salen como linfocitos T maduros aquellas clula autotolerantes (no
inmunidad a lo propio) y capaces de reconocer antgenos (molculas extraas al
134
INFORME DE
EXPOSICIN

propio individuo) en el contexto del haplotipo propio del MHC. Este fenmeno de
seleccin y maduracin nos permite explicar las caractersticas morfolgicas de este
rgano. Como se ha podido observar la corteza es la parte perifrica del timo y en
ella se encuentra una alta densidad de timocitos que junto a los componentes del
estroma dan una coloracin ms oscura a esta zona, encontrndose clulas de gran
tamao semejantes a los linfoblastos descritos al inicio. Por su parte en la mdula
se observa una aclaracin dado al menor nmero de clulas linfoide. En el interior
de esta se encuentran unas formaciones acidfilas que reciben el nombre de
corpsculos de Hassall y estn constituidos por estructura de clulas epiteliales
dispuestas concentricamente en cuyo centro se pueden observar signos de
degeneracin como son los ncleo pignticos, material hialino y queratinizacin
(Niurka 2004)
4.15.1: FUNCIONES DEL TIMO. Es el rgano linfoide primario esencial para el
desarrollo de los linfocitos T. Es un rgano fundamental en la linfocitopoyesis y la
inmunognesis. Controla la funcin inmunolgica de otros rganos linfoideos
(ganglios, bazo y ndulos). Sintetiza la hormona timulina, timopoyetina, factor
humoral tmico, timosina y otras sustancias necesarias para la formacin de los
linfocitos T. Acta como antagonista de la funcin gonadal durante el desarrollo
embrionario. Juega un importante papel en la inmunidad del recin nacido. El timo
totalmente desarrollado tiene forma de pirmide, con un color rojizo en estado fresco
debido a su gran vascularizacin y un peso mximo de 20 a 50 g a los 12 aos, est
bien encapsulado y formado por 2 lbulos unidos. La cpsula presenta expansiones
que dividen a cada lbulo en muchos lobulillos, cada uno de los cuales tiene una
capa cortical externa que rodea a la mdula central. Las arterias que irrigan a esta
glndula provienen de ramas de las arterias mamarias internas y de la arteria
tiroidea inferior, a veces existe irrigacin de la arteria tiroidea superior. Se ha
observado que hay un escaso movimiento de macro molculas desde la sangre al
parnquima tmico a travs de las paredes de los capilares corticales, mientras que
135
INFORME DE
EXPOSICIN

los grandes vasos de la mdula son muy permeables a las sustancias del plasma.
Por tanto, solo la poblacin linfoide de la corteza est protegida frente a la influencia
de macromolculas circulantes. Esta es la base estructural de la llamada barrera
hematotmica frente a los antgenos (Niurka 2004)
a) Hormonas tmicas: La timulina, se une vidamente a los receptores de los
linfocitos inmaduros para inducir la sntesis de marcadores de superficie de
clulas T. El factor humoral tmico, es esencial para la diferenciacin y
expansin clonal de linfocitos T. La timopoyetina, promueve la diferenciacin
de los timocitos, aunque puede tener otras funciones no directamente
relacionadas con el sistema inmunitario. Se ha visto que tiene una gran
afinidad para unirse a los receptores de acetilcolina y se sospecha que est
involucrada en la patognesis de la miastenia gravis. En la actualidad se ha
demostrado que aparece como una molcula la protimosina, la cual acta
como un pptido seal, cuyo objeto diana es el ncleo. No se encuentra
confinada al timo y aunque pueda jugar un papel en la replicacin del ADN
no existen pruebas de que sea liberada de la clula por lo que probablemente
no tenga ningn efecto paracrino en el timo, sino autocrino. La inyeccin de
hormonas tmicas mejora la inmunocompetencia del hombre y los animales
pues modulan los eptopos de superficie en pacientes con deficiencias
inmunitarias. Cada vez es mayor la importancia que se concede a estas
hormonas y mundialmente ya se muestran resultados muy esperanzadores
en la utilizacin de las sustancias tmicas por su amplio espectro de accin
teraputica
valor
diagnstico
en
inmunodeficiencias
primarias,
enfermedades infecciosas autoinmunes, envejecimiento, las relacionadas

con el estrs y el sistema neuroendocrino (incluyendo el reproductor), cncer,
quemaduras, alergias, entre otras. Existen pocos datos a favor de los efectos
a distancia de las hormonas tmicas, sin embargo s se conoce que la
secrecin de otras glndulas endocrinas influye en el timo (Niurka 2004)
136
INFORME DE
EXPOSICIN

4.15.2: Lesiones asociadas al desarrollo tmico. El timo es altamente activo
durante el periodo prenatal, trabaja al mximo a los 6 meses de edad y contina
su crecimiento durante la niez alcanzando su mximo tamao durante la
pubertad. Despus de esta etapa la glndula comienza una involucin gradual
fisiolgica, llamada involucin natural con el consiguiente descenso en la
produccin de linfocitos y es representada por pequeos vestigios en el adulto. Sin
embargo, el tejido linfoide que persiste mantiene algo de funcin. Al nacer, el timo
pesa de 10 a 35g, y su tamao sigue aumentando hasta la pubertad momento en
el que alcanza su peso mximo de 20 a 50g. El timo puede involucionar por el
efecto de varios factores que han sido clasificados como fisiolgicos y patolgicos.
Por lo general, la hipoplasia de la glndula timo provoca una serie de trastornos
inmunolgicos que estn relacionados con la disminucin del nmero y de la
competencia de los linfocitos T. Los principales factores fisiolgicos que pueden
provocar una involucin o hipoplasia del timo generalmente se presentan a causa
de cambios hormonales por: pubertad, el embarazo y el envejecimiento. (Niurka
2004)
a) Descripcin de la enfermedad. Los timomas y los carcinomas tmicos son
tumores epiteliales del timo. El trmino timoma generalmente se utiliza para
describir neoplasias que no presentan atipia manifiesta del componente
epitelial. Un tumor epitelial tmico que exhibe claramente atipia citolgica y
caractersticas histolgicas que ya no son especficas del timo se conoce
como carcinoma tmico (tambin conocido como timoma tipo C) (Niurka
2004)
b) Incidencia y mortalidad. Los timomas invasivos y los carcinomas tmicos
son tumores relativamente poco frecuentes y juntos representan entre 0,2 y
1,5% de todas las neoplasias malignas. La incidencia general del timoma es
de 0,15 casos por 100.000, segn los datos del National Cncer Institute
Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program. Los
137
INFORME DE
EXPOSICIN

carcinomas tmicos son poco frecuentes y se notific que constituyen
solamente 0,06% de todas las neoplasias tmicas. En general, los timomas
son tumores de escasa malignidad, con ms tendencia a la recidiva local que
a la metstasis. Sin embargo, los carcinomas tmicos son tpicamente
invasivos con un riesgo ms alto de recada y muerte (Niurka 2004)
c) Edad en el momento de presentacin. La mayora de los pacientes de
timoma o carcinoma tmico tienen entre 40 y 60 aos de edad.
d) Caractersticas distintivas de la enfermedad. Se desconoce las
caractersticas etiolgicas de estos tipos de tumores. En alrededor de 50%
de los pacientes, los timomas o los carcinomas tmicos se detectan por
casualidad con una radiografa simple de trax.
e) Caractersticas anatmicas. De los timomas y carcinomas tmicos, 90% se
presentan en el mediastino anterior. Estas son las neoplasias malignas ms
comunes del mediastino anterior.
f) Caractersticas histolgicas. La clasificacin patolgica de los tumores del
timo de la Organizacin Mundial de la Salud y el estadio se correlacionan con
el pronstico. Aunque algunos tipos histolgicos de timoma tienen ms
probabilidades de ser invasivos y de gran malignidad desde el punto de vista
clnico, el resultado del tratamiento y la probabilidad de recidiva parecen
correlacionarse ms estrechamente con las propiedades invasivas o
metastatizantes de las clulas tumorales. Por lo tanto, algunos timomas que
parecen ser relativamente benignos segn criterios histolgicos, se pueden
comportar con mucha malignidad. En las evaluaciones independientes se
debe combinar tanto la capacidad invasiva (utilizando un criterio de
estadificacin) como la histologa del tumor para predecir la conducta clnica
de un timoma (Niurka 2004)
El timoma y el carcinoma tmico se deben diferenciar de una variedad de
neoplasias tmicas no epiteliales como las siguientes:
138
INFORME DE
EXPOSICIN
Tumores neuroendocrinos.
Tumores de clulas germinativas.
Linfomas.
Tumores del estroma.
4.15.2.1: Lesiones de tipo tumoral (como la hiperplasia tmica verdadera).
Quiste tmicos.
Tumores metastsicos.
Cncer de pulmn. (Niurka 2004)
4.15.2.2: Lesiones del timo

Las neoplasias epiteliales primarias de timo, son lesiones infrecuentes y muy
heterogneas. Actualmente existen mltiples subclasificaciones de estos tumores,
sin existir un consenso sobre su nomenclatura.
La evolucin que presentan estos pacientes es muy diversa, dependiendo
principalmente de la variedad histolgica de neoplasia epitelial y de su estadio en el
momento del diagnstico. Las variedades ms frecuentes son los llamados timomas
benignos o malignos, siendo mucho ms raros los carcinomas tmicos (Ros 2001)
Son tumores que se caracterizan por un alto grado de malignidad, con invasin
rpida y extensa de los tejidos y rganos vecinos, sndrome de vena cava superior,
disnea y dolor torcico, pero stos se hacen patentes cuando el tumor ya presenta
estadios avanzados (estadios III o IV de Masaoka), haciendo que la reseccin
completa del tumor sea difcil y de pobre pronstico, por ello mltiples tratamientos
se han empleado a lo largo de los aos.
Si bien no hay muchos documentados en la literatura, se sabe que son tumores
capaces de responder a quimioterapia y radioterapia; el papel de la ciruga es muy
importante, ya que es la forma ms eficaz de eliminar el tumor, pero no siempre
139
INFORME DE
EXPOSICIN

puede ser llevada a cabo por las caractersticas del mismo, por lo cual se deben de
buscar alternativas.
Por este motivo nosotros presentamos la casustica recogida en nuestro centro que
rene 4 casos de pacientes tratados con tratamiento neoadyuvante (QT) seguido
por ciruga y tratamiento adyuvante (RT, QT u hormonoterapia) (Mier 2006)
a) Caractersticas patolgicas. La enfermedad autoinmunitaria relacionada
con el timoma incluye una alteracin en los subconjuntos de linfocitos T
circulantes. La anomala principal de los linfocitos T parece relacionarse con
la adquisicin del fenotipo CD45RA+ por los linfocitos T CD4+ indiferenciados
durante la timopoiesis intratumoral terminal, seguido de una exportacin de
estos linfocitos T CD4+ activados hacia la circulacin. Adems de los
defectos de los linfocitos T, se observ linfopenia de clulas B en la
inmunodeficiencia relacionada con el timoma, con hipogammaglobulinemia
(sndrome de Good) e infecciones oportunistas. Los pacientes de miastenia
grave relacionada con un timoma pueden producir anticuerpos contra una
variedad de antgenos neuromusculares; en particular, el receptor de
acetilcolina y titina, un antgeno de msculo estriado (Niurka 2004)
b) Diagnstico. Aproximadamente 50% de los timomas se diagnostican
cuando se localizan dentro de una cpsula y no se infiltran.En el momento
del diagnstico, la mayora de los pacientes de timoma o carcinoma tmico
son asintomticos. Los sntomas y signos clnicos tpicos que indican una
masa anterior mediastnica incluyen los siguientes:
Tos.
Dolor de pecho.
c) Signos de congestin de las vas respiratorias superiores. Los

sndromes auto inmunitarios paraneoplsicos se relacionan con un timoma y
raras veces se relacionan con carcinomas tmicos (Niurka, 2004)
140
INFORME DE
EXPOSICIN

4.16: RESPUESTA INFLAMATORIA DEL TIMO
4.16.1: Respuesta celular primaria
Las respuestas T y B primarias son iniciadas cuando el antgeno se localiza en reas
discretas del tejido linfoide (senos linfticos periarteriolares del bazo y zonas
paracorticales de los ganglios linfticos).Estas zonas son ricas en clulas vrgenes,
de modo que el reconocimiento del antgeno implica el secuestro de clulas T y B
especficas. La captura de clulas B tiene lugar por interaccin directa con el
antgeno libre; la de clulas T por interaccin con el antgeno asociado a MHC
(Complejo mayor de Histocompatibilidad), de la membrana de las clulas
presentadoras (clulas interdigitales).De este modo se produce una rpida
proliferacin de ambos tipos celulares linfocitos T y B que ser de mayor o menor
magnitud en funcin de la concentracin de antgeno y de la afinidad por el de las
clulas respondedoras. Estas celas en divisin adquieren funciones efectoras y son
liberadas al torrente circulatorio sanguneo y linfticos principales.
4.17: TUMORES DEL TIMO
1.17.1: Timoma
El timoma es un tumor que se origina en el timo, un rgano linfoide situado detrs
de la parte superior del esternn que fabrica glbulos blancos. Hay formas benignas
y malignas. Estas ltimas reciben el nombre de timomas malignos o carcinomas
tmicos. El timoma es una enfermedad cancerosa infrecuente. En principio, puede
aparecer a cualquier edad, si bien la mayora de pacientes tienen entre 50 y 60
aos. Existen diversas patologas que se manifiestan en muchos casos asociadas
a un timoma benigno, como por ejemplo la miastenia grave, una enfermedad
autoinmune. Sin embargo, las causas exactas por las que se desarrolla un timoma
maligno, un cncer de timo, an no se han esclarecido.
141
INFORME DE
EXPOSICIN

La mayor parte de los tumores tmicos son benignos. Aproximadamente, un cuarto
es de naturaleza maligna. Las molestias aparecen cuando el timoma constrie
estructuras adyacentes, sobre todo, la trquea y el esfago.
Etiopatogenia. La enfermedad autoinmunitaria relacionada con el timoma
incluye una alteracin en los subconjuntos de linfocitos T. La anomala
principal de los linfocitos T parece relacionarse con la adquisicin del fenotipo
CD45RA+ por los linfocitos T CD4+ (Linfocitos T helper), indiferenciados
durante la timopoyesis intratumoral terminal, seguido de una exportacin de
estos linfocitos T CD4+ activados hacia la circulacin.
En el caso de la Miastenia Grave asociada al timoma, se produce una serie
de anticuerpos en contra de Ags neuromusculares, en especial, con el
receptor de Ach (Acetil colinesterasa).
Signos y sntomas. Un tercio de todos los pacientes con timoma debutan
por sntomas asociados a la compresin de las estructuras que rodean el
timo. Por ejemplo, sndrome de la vena cava superior, disfagia, disnea, tos y
dolor torcico. Entre un 30-40% de los pacientes, debutan con una miastenia
grave en donde el timoma es un hallazgo secundario.
Diagnstico. Ante la sospecha (principalmente en casos de miastenia grave)
se realiza una TAC (Tomografa axial computarizada) de trax y una posterior
biopsia con el fin de descartar la posible malignidad del timoma.
Tratamiento. El tratamiento de primera lnea es la timoidectoma, la cual
puede ir o no precedida por quimioterapia neoadyudante (principalmente,
cisplatino). En el caso de los adultos, no existen cambios en el sistema
inmune del paciente.
142
INFORME DE
EXPOSICIN
Fuente:(Roberto, 1987).
Figura 37: Un timoma encapsulado de tipo linfoctico y epitelial combinado.
1.18: TIPOS HISTOLGICOS DE TIMOMA SON LOS SIGUIENTES
Timoma tipoA. El timoma tipo A (tambin conocido como timoma de clulas

fusiformes y timoma medular),constituye aproximadamente de 4 a 7% de
todos los timomas. Aproximadamente 17% de este tipo de timoma se puede
relacionar con la miastenia grave.
Morfolgicamente, el tumor se compone de clulas epiteliales tmicas
neoplsicas con forma de huso o huevo, carecen de atipia nuclear o estn
acompaadas, si acaso, de linfocitos no neoplsicos. La apariencia de este
tumor se puede confundir con la de una neoplasia mesenquimatosa, pero las
caractersticas inmunohistoqumicas y ultraestructurales corresponden
claramente a las de un neoplasma epitelial. La mayora de los timomas de
tipo A estn encapsulados Sin embargo, algunos pueden invadir la cpsula
y, en raras ocasiones, diseminarse hasta el pulmn. Las anomalas
cromosmicas, cuando estn presentes, se pueden correlacionar con una
143
INFORME DE
EXPOSICIN

evolucin clnica dinmica. El pronstico para este tipo de tumor es excelente
y tiene tasas de supervivencia a largo plazo (15 aos o ms) notificadas en
estudios retrospectivos de cerca de 100%.
Timoma tipo AB. El timoma tipo AB (tambin conocido como timoma mixto)
constituye aproximadamente de 28 a 34% de todos los timomas
.Aproximadamente 16% de este tipo de timoma se puede relacionar con la
miastenia grave.Morfolgicamente, el timoma de tipo AB es un tumor tmico
en el que los focos que tienen caractersticas de timoma tipo A se mezclan
con focos ricos en linfocitos no neoplsicos. La segregacin de los diferentes
focos puede ser aguda o indistinta, y hay una gama amplia en la cantidad
relativa de los dos componentes. El pronstico para este tipo de tumor es
bueno y tiene tasas de supervivencia a largo plazo ( 5 aos) que
recientemente se notific que son de aproximadamente 90%.
Timoma tipo B1. El timoma tipo B1 (tambin conocido como timoma rico en
linfocitos, timoma linfoctico, timoma con predominio cortical y timoma
organoide) constituye aproximadamente de 9 a 20% de todos los timomas
segn el estudio que se cite. Aproximadamente 57% de todos los casos se
pueden relacionar con miastenia grave. Morfolgicamente, este tumor se
asemeja al timo funcional normal porque contiene un gran nmero de clulas
cuya apariencia es casi indistinguible de las clulas de la corteza tmica
normal, con reas que se asemejan a la mdula tmica. Las similitudes entre
este tipo de tumor y el timo normal activo son tales que la distincin entre
ambos puede resultar imposible en un examen microscpico. El pronstico
de este tipo de tumor es bueno y tiene una tasa de supervivencia a largo
plazo (20 aos o ms) de alrededor de 90%.
144
INFORME DE
EXPOSICIN
Timoma tipo B2. El timoma tipo B2 (tambin conocido como timoma cortical
y timoma de clulas poligonales) constituye aproximadamente de 20 a 36%
de todos los timomas segn el estudio que se realise . Aproximadamente
71% de todos los casos se pueden relacionar con la miastenia grave.
Morfolgicamente, el componente epitelial neoplsico de este tipo de tumor
aparece en forma de clulas rollizas dispersas con ncleos vesiculares y
nuclolos diferenciados entre una poblacin extremadamente numerosa de
linfocitos no neoplsicos. Los espacios perivasculares son comunes y, en
ocasiones, muy prominentes. Se puede
observar una disposicin
perivascular de estas clulas tumorales que da lugar a un efecto de

empalizada. Este tipo de timoma se asemeja al timoma tipo B1 en su
predominio de linfocitos, pero los focos de diferenciacin medular son menos
conspicuos o estn ausentes. La supervivencia a largo plazo es
decididamente peor que para los tipos del timoma A, AB y B1. La tasa de
supervivencia a 20 aos (definida como libre de muerte por el tumor) para
este tipo de timoma es de aproximadamente 60%.
Timoma tipo B3. El timoma tipo B3 (tambin conocido como timoma epitelial,
timoma atpico, timoma escamoide y carcinoma tmico bien diferenciado)
constituye de 10 a 14% de todos los timomas. Aproximadamente 46% de
este
tipo
de
tumor
se
puede
relacionar
con
la
miastenia
grave.Morfolgicamente, este tipo de tumor se compone predominantemente

de clulas epiteliales de forma redonda o poligonal, y no presenta atipia o
presenta atipia leve. Las clulas epiteliales estn mezcladas con un
componente menor de linfocitos no neoplsicos, lo que resulta en un
crecimiento en forma de vaina de clulas epiteliales neoplsicas. La
supervivencia a 20 aos (definida como libre de muerte por el tumor) de este
tipo de timoma es de aproximadamente 40%.
145
INFORME DE
EXPOSICIN

Timoma combinado. Dentro de un mismo tumor se puede presentar las
combinaciones de los tipos histolgicos citadas ms arriba. En estos
casos, se puede utilizar el trmino timoma combinado seguido de una lista
de los componentes y la cantidad relativa de cada componente.
1.19: CARCINOMA TMICO
El carcinoma tmico (tambin conocido como timoma tipo C) es un tumor epitelial
tmico que presenta una clara atipia citolgica y un conjunto de caractersticas
citolgicas que ya no son especficas del timo, sino ms bien similares a aquellas
caractersticas citolgicas que se observan en los carcinomas de otros rganos. En
contraste con los timomas tipo A y B, los carcinomas tmicos carecen de linfocitos
inmaduros. Cualquier linfocito presente es maduro y generalmente est mezclado
con clulas plasmticas. Hipotticamente, el carcinoma tmico puede surgir de la
transformacin maligna de un timoma preexistente. Esta evolucin hipottica puede
ser la causa de lesiones epiteliales tmicas que presentan caractersticas
combinadas de timoma y carcinoma tmico dentro del mismo tumor.
Los carcinomas tmicos habitualmente se encuentran avanzados en el momento del
diagnstico y tienen una tasa ms alta de recidiva y una supervivencia ms precaria
que el timoma. En un estudio retrospectivo de 40 pacientes de carcinoma tmico, las
tasas de supervivencia general actuarial a los 5 aos y 10 aos fueron de 38 y 28%
respectivamente. En contraste con los timomas, es poco frecuente hallar un vnculo
entre el carcinoma tmico y una enfermedad autoinmunitaria.
Entre los subtipos histolgicos del carcinoma tmico se incluyen los
siguientes:
146
INFORME DE
EXPOSICIN

Carcinoma tmico de clulas escamosas (epidermoides). Este tipo de
carcinoma tmico presenta una atipia citolgica muy clara. En secciones de
tincin rutinaria, la forma queratinizante exhibe una prueba igualmente clara
de diferenciacin escamosa en forma de puentes intercelulares o perlas
escamosas, mientras que la forma no queratinizante carece de sntomas
obvios de queratinizacin. Otro subtipo, el carcinoma basaloide, se compone
de lbulos compactos de clulas tumorales que exhiben una empalizada
perifrica y un patrn de tincin general basoflico causado por el alto
coeficiente nucleocitoplasmtico y la ausencia de queratinizacin.
Carcinoma tmico similar al linfoepitelioma. Este tipo de carcinoma tmico
tiene caractersticas morfolgicas indistinguibles del carcinoma linfoepitelial
de las vas respiratorias. El diagnstico diferencial con los tumores de clulas
germinales, en particular los seminomas, puede resultar difcil pero es
importante para el tratamiento.
Carcinoma tmico sarcomatoide (carcinosarcoma). Este es un tipo de
carcinoma tmico en el que el tumor se asemeja total o parcialmente a uno
de los tipos de sarcoma de tejido blando.
Carcinoma tmico de clulas claras. Este es un tipo de carcinoma tmico
compuesto predominante o exclusivamente por clulas con citoplasma
pticamente claro.
Carcinoma tmico mucoepidermoide. Este tipo de carcinoma tmico tiene
una apariencia similar al carcinoma mucoepidermoide de las glndulas
salivales mayores y menores.
Adenocarcinoma tmico papilar. Este tipo de carcinoma tmico crece en
forma papilar. Esta histologa puede estar acompaada de una formacin
corporal sarcomatosa que resulta en una marcada similitud con el carcinoma
papilar de la glndula tiroides.
147
INFORME DE
EXPOSICIN

Carcinoma tmico no diferenciado. Este es un tipo poco frecuente de
carcinoma tmico que crece en forma slida indiferenciada, pero sin exhibir
caractersticas sarcomatoides (clulas fusiformes o pleomrficas).
1.20: TIMOLIPOMAS: El timolipoma es una neoplasia benigna poco frecuente
(constituye del 2 al 9% de los tumores tmicos).
Imagen 38 : Fuente:(Romero ,2004).
Ubicacin de la bolsa de Fabricio
Imagen 39: Fuente:(Villegas ,2006).
148
INFORME DE
EXPOSICIN

BOLSA DE FABRICIO
Formada de la unin del ectodermo y endodermo.
Desarrollada de la membrana del urodeo.
Aparece: 5 da de incubacin.
Posee pliegues con corteza y mdula.
Relacionada con la respuesta humoral.
Crece a partir de la 3 semana hasta la 12 semana.
Involuciona a partir de la 12 hasta la 25 semana.
Principales lesiones de la bola de Fabricio
Fuente:(Villegas, 2006).
Figura 40: Bolsa de Fabricio inflamada
149
INFORME DE
EXPOSICIN
Fuente: (Villegas, 2006).
Figura 41: Hemorragias severas en la mucosa bursal por infeccin muy virulento de la infeccin de la bolsa
de Fabricio.
Fuente:(Villegas, 2006).
Figura 42: Lesiones en la bolsa de Fabricio, Hemorragias, Necrosis de linfocitos. Infiltracin de heterfilos.
150
INFORME DE
EXPOSICIN
Fuente:(Valladares, 2007).
Figura 43: Corte histolgica de bolsa de Fabricio para la determinacin del Grado de Lesin Linfoide
Bursal.
151

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En el presente trabajo estudiaremos todo lo que concierne a los siguientes temas.

animales. Timo. Lesiones asociadas al desarrollo tmico. Respuesta inflamatoria.

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In this paper we study everything related to the following topics. Introduction to

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A lo largo de su vida, un individuo est expuesto a muchos agentes infecciosos; sin

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4.1: Introduccin a morfopatologa:

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Figura 1: Biopsia escisional de ganglio linftico. El ganglio es pequeo, completo y est

El patlogo quirrgico o el personal tcnico de patologa debern seccionarlo, hacer

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Figura 2: Ganglio linftico con hiperplasia folicular sin fijar y

4.1.1: Linfadenopatas predominantemente foliculares:

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Figura 3: Ganglio linftico con hiperplasia folicular y linfoma folicular adecuadamente

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Figura 5: Ganglio linftico con histiocitosis de clulas de Langerhans (H-E).

Figura 6: Ganglio linftico con mononucleosis infecciosa (H-E y Wright-Giemsa).

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granulomatosas necrotizantes incluyen, adems de la tuberculosis y las micosis, las

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Figura 7: Ganglio linftico con toxoplasmosis (H-E).

Figura 8: Ganglio linftico con carcinoma metasttico intrasinusoidal (H-E).

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Los carcinomas y melanomas son los

tumores metastsicos ms comunes en los ganglios linfticos de los adultos, y en

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Figura 9: Ganglio linftico con carcinoma metasttico positivo

4.1.5: Linfomas en los ganglios linfticos: Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin

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Histolgicamente, prevalecen los de clulas grandes, e inmunofenotpicamente los

inmunofenotpicos o genotpicos. Los anticuerpos indispensables son: kappa,

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4.2.1: Inmunidad Innata:

quimioquinas, interferones, complemento) que controlan y destruyen los

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Las quemoquinas inflamatorias son inducidas o

positivamente por estmulos inflamatorios (LPS, peptidoglicanos, cidos teicoicos,

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b) Inmunidad adaptativa La inmunidad humoral es la principal respuesta

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componentes tardos del complemento (C5 a C9), involucrados en la

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adhesinas, mecanismos antifagocitarios e inhibicin del

microorganismos como N. meningitidis, H. influenzae y S. pneumoniae, secretan

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monocytogenes, son capaces de sobrevivir y multiplicarse an dentro de los

(especficamente interleuquina 12 o IL-12) derivadas de macrfagos. Las

b) Inmunidad adaptativa: La principal respuesta inmune protectora contra las

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