Traumatismes du bassin 349

TRAUMATISMES DU BASSIN:
PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE

P. Vandelet, S. Pease, B. Dureuil, Dpartement dAnesthsie-Ranimation et

SAMU 76 A, Hpital Charles Nicolle, 76031 Rouen Cedex, France.

INTRODUCTION
Les traumatismes du bassin sont frquents et graves [1]. A lexception du sujet g,
ces traumatismes sont en gnral secondaires des accidents de la voie publique
haute nergie ou des chutes de grande hauteur expliquant ainsi la frquence des
lsions associes. Le pronostic vital tant le plus souvent engag, la prise en charge de
ces patients constitue un vritable dfi pour les quipes mdicales pr-hospitalires.
Les objectifs de la prise en charge initiale sont de traiter les dfaillances cardiocirculatoires et les dtresses ventilatoires aigus en ralisant de faon concomitante un
bilan lsionnel le plus prcis possible. Cette tape capitale permettra un accueil du
patient dans la structure hospitalire la plus adapte et dans les meilleures conditions au
sein dune quipe multidisciplinaire associant ranimateur, chirurgien, radiologue et
biologiste.
1. ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE
1.1. MECANISMES LESIONNELS
Il est dcrit classiquement trois mcanismes lsionnels principaux [2] :
1- Les traumatismes par compression latrale sont les plus frquents (50 % des cas
environ). Ils associent le plus souvent des lsions de laile iliaque, des branches ilio
et ischiopubiennes. Ces traumatismes sobservent classiquement lors des accidents
de la voie publique impliquant les pitons ou les deux roues.
2- Les traumatismes par compression antro-postrieure (25 % des cas), dont le choc
frontal entre deux vhicules reprsente lexemple typique, entranent des lsions, le
plus souvent, bilatrales avec disjonction de la symphyse pubienne open-book et
frquemment des lsions sacro-iliaques.
3- Les fractures par cisaillement, classiquement conscutives aux chutes de grande hauteur sont plus rares (5 % des cas). Il existe un dplacement du bassin dans le plan
vertical associant des lsions antrieures et postrieures trs svres. Le dplacement est souvent important entranant une instabilit majeure.
La combinaison de ces trois mcanismes principaux, responsable de pathologies
complexes, sobserve dans 20 % des cas.

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La frquence des lsions associes (pritonale, thoracique, crbrale) et limportance du saignement sont les deux lments cls du pronostic la phase initiale.
Dans une tude sur les traumatismes du bassin, Cryer et coll. [3] ont montr que le
saignement reprsentait la cause principale de mortalit la phase initiale (environ
50 % des dcs). Par ailleurs, ces auteurs ont montr que le risque hmorragique tait
plus important lors des traumatismes par compression antro-postrieur et lors des fractures par cisaillement. Le saignement tait surtout corrl au caractre instable de la
fracture indiquant que le dplacement (suprieur 0,5 cm) constituait un facteur pronostic important.
Dans un autre travail, Brenneman et coll. [4] ont montr que le saignement tait
plus important lors des fractures ouvertes. Le caractre ouvert des traumatismes pelviens constituait galement un facteur pronostic majeur. Dautres lments comme les
complications gnito-urinaires ou les complications neurologiques reprsentent des risques de morbidit, mais ninterfrent pas dans la prise en charge initiale pr-hospitalire.
1.2. HYPOVOLEMIE AIGUE
Au cours de la phase initiale de prise en charge, la rponse hmodynamique et
neurohormonale lhypovolmie aigu progressive comporte deux phases distinctes.
Au cours de la premire phase (choc hypovolmique), la chute de la pression artrielle
diminue lactivit des barorcepteurs artriels ce qui conduit une lvation du tonus
sympathique. Paralllement, lhypovolmie et lhypotension dclenchent la mise en
jeu du systme rnine angiotensine aldostrone renforant leffet du systme sympathique. Au total, la chute du dbit cardiaque est compense par la vasoconstriction
adrnergique priphrique et la pression artrielle reste proche de sa valeur basale. En
labsence dintervention extrieure, une deuxime phase se dveloppe brutalement en
cas de prennisation de lhypovolmie avec rduction du volume sanguin circulant audessous dune valeur seuil, conduisant au choc traumatique. Au cours de cette phase
qualifie de sympatho-inhibitrice, se constituent des mcanismes auto-entretenus qui
aggravent le choc et aboutissent une souffrance mtabolique priphrique. Il en
rsulte une hypotension artrielle profonde avec une bradycardie absolue ou relative.
Une meilleure connaissance de ces lments physiopathologiques permettra une prise
en charge optimale ds la phase pr-hospitalire.
2. DIAGNOSTIC
Le diagnostic peut tre trs difficile. Tout polytraumatis inconscient doit tre considr comme suspect de lsions du bassin surtout en cas dinstabilit hmodynamique.
Les donnes de lanamnse qui sont fondamentales conviennent dtre prcises
trs rapidement. Celles de lexamen clinique sont peu spcifiques. Linterrogatoire se
rvle souvent peu contributif. Linspection du patient dvtu recherche une contusion,
une dformation, une ecchymose des flancs ou des organes gnitaux externes. La
recherche dune hmaturie doit tre systmatique. Lexistence dune douleur exquise
la palpation peut orienter le diagnostic. Les touchers pelviens systmatiques peuvent
mettre en vidence une protrusion osseuse ou un hmatome.
3. MISE EN CONDITION
3.1. OBJECTIFS SPECIFIQUES
3.1.1. DONNEES DE LA LITTERATURE
Lexistence dune dtresse hmodynamique chez les patients victimes dun traumatisme du bassin est un facteur pronostic majeur. En effet, chez des patients victimes de

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fractures du bassin, Mucha et coll. [5] ont rapport une mortalit de 42 % lorsquil
existe un tat de choc contre 3,4 % en cas de traumatisme sans altration hmodynamique. Cependant, le dogme de la normotension au cours de la prise en charge est caduque.
Dans un modle exprimental de choc hmorragique chez le rat, Capone et coll. [6]
ont reproduit la prise en charge dun traumatis. Aprs une saigne suivie dune amputation de la queue, une premire phase dite pr-hospitalire diffrenciait quatre groupes
de rats : abstention thrapeutique dans les deux premiers groupes (groupes 1 et 2) et
une expansion volmique par du Ringer lactate de faon obtenir une PAM 40 mmHg
(groupe 3) ou 80 mmHg (groupe 4). La deuxime phase dite hospitalire consistait en
une hmostase chirurgicale associe lexpansion volmique incluant la transfusion
pour obtenir une PAM 80 mmHg et un hmatocrite 30 % dans tous les cas sauf dans
le groupe 1 non trait reprsentant le groupe tmoin. La dernire phase de ltude consistait observer les animaux sur une priode de trois jours. Aucun rat sans traitement
na survcu la phase hospitalire, la moiti des animaux exclusivement ranims en
phase hospitalire a survcu avec un taux de mortalit atteignant 90 % distance. Concernant les animaux ranims en phase pr-hospitalire, les auteurs ont montr une
augmentation significative de la mortalit initiale dans le groupe 4 (normalisation de la
PAM) avec paralllement une augmentation significative du volume sanguin perdu. Au
3e jour, aprs contrle chirurgical de la lsion vasculaire, 60 % des animaux du groupe 3
taient vivants alors que tous les animaux du groupe 4 taient morts. Chez tous les
animaux morts tardivement, il tait retrouv une ncrose intestinale. Ce travail exprimental constitue le support du concept de ranimation diffre ou dhypotension
contrle. Une ranimation agressive visant rtablir une pression artrielle normale
avant lhmostase chirurgicale pourrait majorer le volume de saignement conduisant
une issue fatale.
Dans une tude clinique, concernant la prise en charge de patients avec traumatisme
thoracique pntrant et hypotension artrielle, Bickell et coll. [7] ont compar une ranimation diffre avec une ranimation agressive. Les auteurs ont ainsi montr une
augmentation significative de la morbidit et de la mortalit dans le groupe de patients
ranims de faon optimiser les paramtres hmodynamiques. En dpit de nombreux
problmes mthodologiques, ce travail a le mrite de souligner le risque de lexpansion
volmique excessive avant lhmostase chirurgicale.
Au total, la stratgie de restriction liquidienne est logique dans le cadre de la prise
en charge de choc hmorragique avec plaie pntrante chez des sujets jeunes sans antcdent. Inversement, le concept de ranimation diffre ne peut pas sappliquer aux
sujets gs, aux victimes de traumatisme ferm et aux patients ncessitant un dlai de
prise en charge trs important avant le geste dhmostase [8].
3.1.2. CONCEPTS ACTUELS
A la lumire de ces rsultats, il parat indispensable de diffrencier deux situations
radicalement opposes :
1- dans le cadre de la prise en charge dun traumatisme du bassin isol chez un sujet
jeune, lhypotension artrielle relative est tolre pour viter de majorer le saignement dans lattente du geste dhmostase. Grce aux techniques de radiologie
interventionnelle, cette situation sapparente en effet aux traumatismes avec plaie
pntrante. Dans ces conditions, lobjectif de la PAS est de 80 mmHg correspondant
au seuil dautorgulation des circulations crbrale et coronaire en labsence de
lsions spcifiques.

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2- Dans le cadre de la prise en charge dun traumatisme du bassin chez un sujet g ou
souffrant de cardiopathie ischmique ou hypertensive, et surtout en cas de polytraumatis avec suspicion de lsions crbrales ou thoracoabdominales associes,
lobjectif de PAS est de 120 mmHg.
3.2. STRATEGIE INITIALE
La procdure de prise en charge initiale de tout traumatis doit tre standardise. Le
contrle des voies ariennes, la mise en place dun collier cervical rigide avec immobilisation de la tte en rectitude et loxygnothrapie au masque sont un pralable
indiscutable. Aprs la mise en place dune voie dabord veineuse, lintubation orotrachale doit tre ralise en cas daltration de la conscience (score de Glasgow 7),
dtat de choc (PAS < 80 mmHg) ou dune dtresse respiratoire associe. Lanesthsie
gnrale pr-hospitalire est une pratique haut risque rpondant des rgles trs
strictes [9]. La base du monitorage est constitue par la surveillance cardiovasculaire
(lectrocardioscope), de la pression artrielle automatique intermittente (Dynamap),
de la SpO2 et si possible de la capnographie au niveau des gaz expirs. Le sondage
urinaire est toujours contre-indiqu en cas de suspicion de traumatisme du bassin. Tous
les lments marginaux daggravation doivent tre pris en compte (parage et sutures de
plaies du scalp, tamponnement rhinopharyng...).
Dans tous les cas, il est fondamental dassurer la contention orthopdique par lintermdiaire dun matelas coquille et de soustraire la victime de lenvironnement hostile.
Il sagit dune tape indispensable avant de dbuter des protocoles danalgsiesdation. Cette tape sachve par une dtermination du groupage sanguin-rhsus et
surtout par le calcul du taux dhmoglobine au doigt (HemoCue) avant de raliser
une expansion volmique. Knottenbelt et coll. [10] ont dmontr quun taux dhmoglobine initial bas (< 8 g.dL-1) constituait un facteur de risque de gravit indpendant.
Le bilan lsionnel et la dtermination du taux dhmoglobine initial reprsentent deux
lments fondamentaux permettant linfrastructure hospitalire de prparer laccueil
du traumatis dans les meilleures conditions.
3.3. OUTILS THERAPEUTIQUES
3.3.1. EXPANSION VOLEMIQUE
Il existe deux grandes catgories de produits de remplissage : les cristallodes et les
collodes. Tous ces produits sont defficacit gale condition dtre administrs aux
doses tenant compte de leur espace de diffusion. Dans un travail de synthse bibliographique concernant plus de 800 patients, Choi et coll. [11] concluent labsence de
diffrence de mortalit et de morbidit quant lutilisation de ces deux produits. En cas
dexpansion volmique par collode, lANAES recommande lemploi des hydroxythylamidon (HEA) de bas poids molculaire. En effet, lusage des glatines expose un
risque allergique plus important et surtout le risque biologique de ces produits dorigine bovine ne peut tre considr comme nul. Toutefois, malgr leurs limites, les
glatines constituent encore actuellement une alternative valable dans le remplissage
vasculaire pr-hospitalier. Compte-tenu des interfrences possibles des HEA avec
lhmostase, la posologie maximale est de 33 mL.kg-1 pour le premier jour. En ce qui
concerne les cristallodes, il faut privilgier lutilisation du Ringer lactate sauf en cas
dinsuffisance hpatocellulaire ou de traumatisme crnien.
De nombreuses tudes exprimentales permettent actuellement de mieux apprhender les modalits de lexpansion volmique en phase pr-hospitalire. Dans un modle
de choc hmorragique dorigine veineuse chez le rat, Smail et coll. [12] ont dmontr

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que laugmentation du volume de remplissage vasculaire nentranait pas damlioration des paramtres hmodynamiques et de la perfusion tissulaire. Par ailleurs, le taux
de mortalit 5 jours augmentait avec lampleur de lexpansion volmique. Ces rsultats ont t renforcs par Soucy et coll. [13] qui ont montr dans un travail exprimental
de choc hmorragique un bnfice en termes de survie chez des rats femelles aprs une
expansion volmique modre. Par ailleurs avec un mme volume, les auteurs ont dmontr quun remplissage rapide tait associ une augmentation significative du taux
de survie. A la lumire de ces rsultats, lexpansion volmique doit tre limite avec un
dbit rapide.
En phase pr-hospitalire, la transfusion est rare. La transfusion est cependant
recommande par lANAES pour un taux dhmoglobine infrieur 7 g.dL-1 chez le
sujet sain et pour un taux infrieur 10 g.dL-1 chez un patient coronarien. Des situations exceptionnelles avec dsincarcration longue et difficile justifieront alors une telle
pratique. En revanche, les substituts aux drivs sanguins constitueraient une alternative notamment dans le cadre de restriction liquidienne chez le sujet jeune avec
traumatisme isol en contribuant au maintien du transport artriel en oxygne. Bien
que des tudes prliminaires soient en cours lheure actuelle, ces produits ne peuvent
pas encore tre prescrits. La situation est identique pour le srum sal hypertonique dont
lefficacit semble bien dmontre notamment en cas de traumatisme crnien associ.
3.3.2. COMBATTRE LHYPOTHERMIE
Dans un modle exprimental de choc hmorragique chez le rat, Kim et coll. [14]
ont montr quune hypothermie modre associe une hypotension artrielle contrle augmentait le taux de survie des animaux avant et aprs le contrle de lhmorragie.
Cependant dans une tude prospective et randomise, Gentilello et coll. [15] ont conclu que lhypothermie post-traumatique tait un facteur de risque de dcs prcoce. Ils
ont galement montr quune lutte agressive contre lhypothermie la phase aigu
diminuait les besoins pour le remplissage vasculaire augmentant par consquent la probabilit de survie long terme des polytraumatiss. La lutte contre lhypothermie
constitue donc une priorit. Les techniques de rchauffement sont bien connues mais
trs limites en phase pr-hospitalire. Le rchauffement externe passif qui consiste
limiter la thermolyse et favoriser la thermogense peut tre obtenu dans un vhicule
conditionn (environnement thermique neutre) au moyen de couvertures isothermes.
Ces manuvres associes au rchauffement des soluts permettent dans la plupart des
cas dobtenir une temprature centrale entre 36 et 37C.
3.3.3. CATECHOLAMINES
La ncessit de limiter le volume liquidien perfus et la volont dune efficacit
thrapeutique rapide imposent un support inotrope prcoce au cours de la prise en charge. Compte-tenu de sa maniabilit, la dopamine est le plus souvent utilise. Ainsi, dans
une tude rtrospective concernant des patients traumatiss en tat de choc, Smail et
coll. [16] ont rapport un bnfice en termes de morbidit avec une rduction significative de la dure de sjour en ranimation et de lincidence du syndrome de dfaillance
multiviscrale post-traumatique, chez les patients traits par dopamine aux doses de 7
10 g.kg-1.min-1 aprs un remplissage initial par 500 mL de collodes. La prescription
de catcholamines permet de contrecarrer la phase sympatho-inhibitrice du choc
hmorragique diminuant ainsi les besoins en remplissage vasculaire (principal mdiateur de la rponse inflammatoire post-traumatique). Dautres tudes seront ncessaires
afin de dfinir lagent vasoactif idal dans ces conditions.

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3.3.4. PANTALON ANTICHOC
Le pantalon antichoc encore appel MAST (Military Anti Shock Trouser) prsente
un double intrt hmodynamique et hmostatique [17]. Cependant, ses contreindications multiples, notamment au plan respiratoire, imposent dans tous les cas une
intubation trachale et la ventilation mcanique. De principe, le pantalon antichoc est
contre-indiqu chez le polytraumatis suspect de lsions thoraciques graves. Il existe
galement un risque dischmie des membres infrieurs responsable dans certains cas
de syndrome des loges. Ce risque impose une surveillance trs attentive et lutilisation
de pressions de gonflage basses.
La combinaison antigravit prsenterait un intrt spcifique dans le cadre de la
prise en charge dun traumatisme du bassin isol chez un patient en tat de choc. Son
rle bnfique sur lhmostase et la douleur est comparable celui des fixateurs mis en
place en intra-hospitalier. Cependant, son utilisation ne se conoit quaprs un remplissage vasculaire et la prescription de catcholamines chez un patient intub et ventil. Il
sagit alors de situation de sauvetage avant embolisation artrielle. Vermeulen et coll. [18]
ont rcemment rapport leur exprience concernant lutilisation dun nouveau systme
de compression externe du bassin aux effets secondaires trs limits. Ce procd trs
simple dapplication en milieu pr-hospitalier constituerait une alternative au pantalon
antichoc renforant ainsi larsenal thrapeutique dans la prise en charge des traumatismes du bassin.
4. HOSPITALISATION
Lembolisation artrielle a transform le pronostic de ces patients. La prise en
charge initiale des traumatismes graves du bassin doit, par consquent, aboutir une
hospitalisation de premire intention dans un centre de traumatologie disposant dun
service de radiologie interventionnelle et dune quipe chirurgicale entrane au traitement de ce type de pathologie. Par ailleurs, compte-tenu de la gravit volutive, une
suspicion de fracture du bassin doit conduire un bilan hospitalier spcifique prcoce
afin denvisager un ventuel transfert secondaire vers le centre adapt. Cette stratgie
pr-hospitalire est superposable celle de prise en charge des traumatismes crniens
graves ou des fractures du rachis vers un plateau neuro-chirugical.

CONCLUSION
La Figure 1 rsume les modalits de prise en charge initiale des traumatiss du
bassin. Cet algorithme met en vidence le rle capital du bilan lsionnel transmis au
mdecin rgulateur qui tablira rapidement des accords de collaboration entre les diffrents partenaires susceptibles dintervenir. La prise en charge doit tre rapide et raisonne,
dicte par les donnes de lexamen clinique et celles de lanamnse. Des protocoles
rgionaux doivent tre formaliss pour permettre une prise en charge optimale de ces
patients.

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Prise en charge pr-hospitalire des traumatismes du bassin

Examen clinique - HemoCue
Mesures systmatiques : immobilisation,
O2, VAV, lutte contre lhypothermie
BILAN LESIONNEL
au centre 15
PAM

< 80 mmHg

Sujet g
ou
lsions associes
objectif : PAS 120 mmHg

> 80 mmHg

Sujet jeune
et
traumatisme isol
objectif : PAS = 80 mmHg

Epreuve de remplissage n 1
(macromolcules type HEA 15 mL.kg-1 en 15 min)

Expansion volumique modre

Echec
Epreuve de remplissage n 2
(macromolcules type HEA 15 mL.kg-1 en 15 min)
Intubation - ventilation mcanique - sdation
Catcholamines
Echec
Pantalon antichoc

SAS de dchocage
Figure 1 : Algorithme de prise en charge initiale des traumatismes du bassin

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