Dermatite atpica

Hlio Miguel Lopes Simo

Membro do Departamento Cientfico de Alergia e Imunologia da Sociedade
Brasileira de Pediatria.Doutor em Alergologia pela Universidade Autnoma de
Madrid.Professor Adjunto de Pediatria da UNISC.Presidente do Comit de
Alergia e Imunologia da SBP-RS.

INTRODUO
A dermatite atpica (DA) uma doena inflamatria de curso crnico,
recidivante, de etiologia multifatorial, que causa expressivo comprometimento
da qualidade de vida nos pacientes afetados. Caracteriza-se por prurido
intenso, xerodermia, hipereatividade cutneas e leses de morfologia e
distribuio tpicas varivel conforme a faixa etria da criana. Em pacientes
peditricos atpicos, a inflamao caracterizada por nveis elevados de IgE.
O termo atopia atualmente significa tendncia pessoal e/ou familiar para tornarse sensibilizado e produzir anticorpos especficos classe IgE em resposta
alrgenos. A prevalncia tem aumentado nos ltimos anos e os fatores
provavelmente implicados neste aumento de casos seriam a predisposio
gentica, poluio, infeces e exposio alergnica1.
EPIDEMIOLOGIA
O projeto ISAAC (InternationalStudyAsthmaandAllergyChildhood), atravs de
metodologia epidemiolgica padronizada e reconhecida internacionalmente,
um estudo multicntrico, realizado na sua ltima fase em 99 pases, que
avaliou em torno de um milho cento e oitenta e sete mil crianas2,3. No Brasil,
ISAAC (fase III), a prevalncia de DA em 20 cidades foi de 8,2% em crianas
entre 6 e 7 anos e de 5% entre adolescentes de 13 a 14 anos4. A DA a
doena cutnea mais prevalente na infncia, acometendo entre 7 e 17% das
crianas nos Estados Unidos5. Em torno de 85% dos pacientes apresentam as
manifestaes clnicas iniciais antes dos 5 anos de vida6,7. Aproximadamente
60% das crianas afetadas tem o incio do quadro na fase de lactente. A DA
pode persistir na idade adulta em cerca de 40% dos pacientes6,7. Os principais
fatores de risco para permanncia dos sintomas so gravidade inicial da
dermatite e sensibilizao atpica8.Conforme dados publicados a prevalncia
mdia de asma nos pacientes com DA de 30%7.
FISIOPATOLOGIA
1

A DA o resultado da herana multifatorial associada a fatores de natureza

ambiental, observa-se disfuno da resposta imunolgica, alteraes da
barreira cutnea e interao entre suscetibilidade para infeco na pele e o
ambiente9. A DA tem comprovada predisposio gentica10. Observou-se
aumento de casos em famlias com antecedentes de atopia, podendo chegar a
75% em crianas que tinhampais com esta dermatose10,11.
Podemos classificar a DA em extrnseca e intrnseca. A DA extrnseca
caracterizada por eosinofilia, nveis elevados de IgE total e especfica,
interleucina 4 (IL-4), interleucina 5 (IL-5) e interleucina 13 (IL-13), quando
expostos a alrgenos alimentares e aeroalrgenos. Aproximadamente 85% dos
pacientes com DA esto neste grupo. A DA intrnseca apresenta fentipo
clnico similar, eosinofilia e ausncia de anticorpos especficos para
sensibilizaes alrgicas. As diferenas em relao s ativaes imunolgicas
entre as duas formas de DA so controversas12.
Em investigaes recentes constatou-se associao entre mutaes nos genes
que codificam a filagrina e dermatite atpica extrnseca. As filagrinas so
protenas estruturais fundamentais para a composio da barreira cutnea,
importantes componentes do queratincito. As alteraes nestes genes que
codificam essas protenas ocasionam ausncia das mesmas, diminuindo a
estrutura da barreira e facilitando a perda de gua transepidrmica.
Acarretando maior penetrao de alrgenos e microrganismos na reao
imunoinflamatria da pele13,14.
Os dois distrbios capitais da dermatite atpica so disfuno da barreira
epidrmica e disfuno imunolgica. A disfuno da barreira parece implicar
uma alterao da imunidade cutnea inata (particularmente em queratincitos e
clulas de Langerhans), com gerao de sinais de ativao linfocitria para um
desvio Th2. As clulas mononucleares do sangue de pacientes com DA tm
uma capacidade diminuda para a produo de interferon-gama, o qual
inversamente correlacionado com a concentrao srica de IgE. Essa
associao poderia dever-se a uma deficincia de interleucina 18 (IL-18).
Na fase aguda, antgenos ativam as clulas de Langerhans, apresentadoras de
antgenos, com estimulao dos linfcitos Th2 cutneos e produo de
citocinas IL-4 e IL-13. Essas citocinas induzem a proliferao de Linfcitos B
produtores de IgE e tambm expresso de molculas de adeso, como
VCAM-1, as quais esto envolvidas na infiltrao de eosinfilos e na diminuio
da regulao da ativao de citocinas do tipo Th1.
Na DA crnica, desenvolve-se uma dominncia Th1, com aumento de
interferon-gama (IFN-gama), interleucina 12 (IL-12), interleucina 5 (IL5) e fator
estimulante de colnias de granulcitos e macrfagos. As clulas T tambm
2

desempenham funo significativa na patognese da DA. Essas clulas

expressam os antgenos cutneos linfocitrios (CLA), envolvidos no
recrutamento de clulas T alrgeno-especficas na pele. Estes antgenos
somente so expressos em pacientes com DA15,16.
Pacientes com DA freqentemente apresentam infeces cutneas
bacterianas, virais e fngicas. Staphylococcus aureus encontrado em mais de
90% das leses de pele de pacientes com DA. Em contraste, somente 5% de
indivduos saudveis apresentam crescimento dessa bactria na pele. Muitos
pacientes so colonizados por Staphylococcus aureus e apresentam
potencializao do processo inflamatrio secundrio infeco por este
agente. O sistema imunolgico inato fica comprometido na DA, as diminuies
de peptdeos antimicrobianos levam ao aumento da colonizao do S.aueusna
pele. Em torno de 60% dos pacientes com forma moderada e grave da doena
apresenta IgE antiexotoxinas, consideradas superantgenos, so prinflamatrias, causando ativao de clulas T e exacerbando o processo
inflamatrio. Aumentam tambm a beta-isoforma de competio dos receptores
de glicocorticoesterides nas clulas mononucleares, causando resistncia ao
tratamento com corticides17,18. Em crianas com DA, as infeces cutneas
virais mais freqentes so por Herpes simplex eMolluscumcontagiosum, essa
maior suscetibilidade ocorre devido supresso da resposta Th1. Tambm
observa-se nestes pacientes infeces fngicas (Malasseziafurfur),
predominantemente em adolescentes19.

QUADRO CLNICO
Os critrios utilizados para diagnosticar DA so fundamentalmente clnicos. A
presena de prurido essencial dentro das manifestaes desta doena. Os
achados histopatolgicos so inespecficos e exames complementares
laboratoriais auxiliam no diagnstico, porm no so patognomnicos.
Deve-se realizar uma anamnese minunciosa, incluindo morfologia, distribuio,
presena de prurido, pele seca, infeces secundrias, alergopatias
associadas, histria familiar de atopia, fatores desencadeantes e
medicamentos utilizados. O exame fsico complementa a histria clnica:
caracterizar as leses cutneas em relao morfologia e distribuio, avaliar
grau de hidratao da pele e buscar sinais de outras doenas alrgicas.
A DA raramente inicia nos primeiros 2 meses de vida, as caractersticas e
distribuio das leses so distintas dependendo da idade. No lactente o
eczema ocorre predominantemente na face, couro cabeludo e pescoo,
erupo eritematosa, papulosa ou papulovesiculosa, com descamao
3

furfurcea e pele brilhante. O processo localiza-se inicialmente na regio malar,

poupando o tringulo nasolabial e regio periocular. Posteriormente a dermatite
progride para a regio frontal, pregas retro e infra-auriculares e couro cabeludo.
As leses podem disseminar-se para regio anterior do trax, deltide, glteos,
rea genitoanal e extremidades. Geralmente no acomete a rea das fraldas.
O prurido pode acarretar irritabilidade, transtorno no sono e agitao. A fase
aguda inicia com prurido, sem presena de leses aparentes, com
aparecimento posterior da dermatite. Predomina nesta fase o eczema agudo:
exsudato e vesiculao.
Durante a infncia, perodo de 2 a 12 anos, predomina o eczema subagudo e
crnico, com localizao preferencial em superfcies de extenso, existe menor
tendncia a exsudao, prurido intenso, pele muito seca e liquenificao
residual persistente.
Na adolescncia, a DA pode acometer qualquer parte do tegumento, com mais
freqncia as superfcies de flexo, punhos, tornozelos, dorso das mos,
pescoo e plpebras.
A xerodermia faz parte do quadro, os pacientes com DA, em todas as fases da
doena, vo apresentar algum grau de ressecamento da pele. Caracteriza-se
pela descamao fina, sem inflamao, na maior parte da superfcie cutnea. A
alterao da barreira da pele, pela diminuio de ceramidas e lipdeos, faz com
que ocorra uma perda de gua transepidrmica, contribuindo para desidratao
de queratincitos e aumento de citocinas pr-inflamatrias causadoras de
prurido. Estas mudanas na barreira cutnea podem instalar um quadro de
maior suscetibilidade s infeces na pele e provocar maior vulnerabilidade a
irritantes e alrgenos.
MANIFESTAES ASSOCIADAS DERMATITE ATPICA
Ictiose alba
Caracteriza-se por pele seca, escamosa, hipopigmentada, de forma
arredondada, limites difusos e finamente descamativa. A localizao predomina
em reas mais expostas ao sol (rosto e membros superiores), acomete 30 a
40% dos pacientes e a maior incidncia ocorre entre 6 e 12 anos.
Ceratose pilar
Hiperceratose folicular aparece em 55% dos pacientes com DA, tende a
melhorar com a idade. Caracteriza-se por ppulas de 1 a 2 cm de dimetro,
speras e foliculares. Mais comum em pr-escolares, apresenta pico na
adolescncia. As faces pstero-laterais dos antebraos e a parte anterior das
coxas esto freqentemente envolvidas.
4

Hiperlinearidadepalmoplantar
o aumento de linhas de palmas e plantas, sendo observada em mais de 90%
dos pacientes. Pode ser a manifestao de xerose nestas reas.
Obscurecimento periorbitrio
Acomete 60% dos pacientes atpicos e 38% de pacientes no-atpicos.
Linhas de Dennie-Morgan
Caracteriza-se pela presena de uma prega dupla sob a borda das plpebras
inferiores.
Pregas anteriores do pescoo
Grande nmero de pregas no pescoo anterior em fases precoces da vida.
Ceratoconjuntivite alrgica
Geralmente bilateral, muito pruriginosa e associada dermatite atpica.
Alteraes vasculares
O dermografismo branco que surge aps friccionar a pele com objeto rombo
deve-se vasoconstrio direta de pequenos vasos sanguneos cutneos.
FORMAS ATPICAS DE DERMATITE ATPICA
Classificao quanto a localizao
Dermatite palmoplantar
Cerca de 70% das crianas com DA apresentam dermatite palmoplantar, que
se caracteriza por espessamento da pele das palmas e/ou plantas, atingindo ou
no o dorso das mos e dos ps. A dermatite plantar juvenil uma variante
dessa patologia e acomete o dorso dos ps, originando uma dermatite
exsudativa ou liquenificada com eritema, descamao e fissuras dolorosas,
principalmente a superfcie plantar do primeiro dedo.
Dermatite de plpebras
Manifesta-se com eritema e descamao bilateral, que podem progredir para a
liquenificao. Em casos graves por causa do prurido intenso, observa-se
rarefao da sobrancelha (sinal de Hertoghe).

Fissuras infrauriculares, retroauriculares e infranasais

Decorrem da coceira prolongada, sendo que as fissuras infranasais so
freqentes em pacientes com rinite alrgica persistente.
Queilite e dermatite oral
Umidificao constante com a saliva e ingesto de alimentos irritantes pioram
as leses.
Dermatite vulvar crnica
Xerose recidivante em lbios vulvares.
Dermatite ou eczema de mamilo
mais freqente em adolescentes femininas e caracteriza-se por apresentar
exsudato e prurido, afetando 3 a 20% das pacientes com DA.
Classificao quanto morfologia
Eczema folicular
So ppulas foliculares, s vezes pruriginosas, eritematosas ou da cor da pele,
agrupadas em reas laterais do tronco, pescoo e superfcie extensora das
extremidades.
Eczema numular
Apresenta-se como placas eritematosas arredondadas, coberta por crostas
amarelas, principalmente em membros inferiores e muito pruriginosas.
Desidrose
Acomete mais palmas que planta dos ps. Pode evoluir para descamao em
forma de colar.
Dermatite atpica invertida
Afeta as reas extensoras de cotovelos, joelhos e dorso das mos. Apresentase na forma de ppulas arredondadas ou poligonais, planas, com descamao
discreta e leve prurido.
FATORES DESENCADEANTES contribuem para manuteno do processo
inflamatrio:

Agentes
infecciosos:
bactrias
(Staphylococcus
aureus),
fungos
(Malasseziafurfur) e vrus (Herpes simples), constituindo os principais
microorganismos representantes de cada classe.
Alrgenos alimentares: a histria clnica adequada de grande utilidade na
suspeita de piora da dermatite por ingesto de alrgeno alimentar. Em torno de
30% dos pacientes com DA grave apresentam exacerbao da doena devido
alrgenos alimentares. Observou-se que os alimentos: ovo, leite de vaca, trigo,
soja e amendoim, so os principais responsveis pela agudizao do quadro
cutneo.
Estudos de preveno primria para doenas alrgicas indicam o aleitamento
materno exclusivo nos primeiros quatro meses de vida, evitando-se introduzir
alimentos slidos nesse perodo, no sentido de promover a preveno do
surgimento de doenas alrgicas (nvel de evidncia B)20.
Aeroalrgenos: Os pacientes com DA so mais sensveis exposio a
alrgenos do meio ambiente. O caro da poeira domestica o protagonista
entre os alrgenos ambientais, na exacerbao da DA. Esta demonstrado que
pacientes com alergia a caros, com uma agudizao leve de DA, expostos a
altas concentraes deste aeroalrgeno, podem desencadear um quadro grave
de eczema20. Alguns atpicos que apresentam contato com determinados
aeroalrgenos podem apresentar exacerbao de sua doena. Este achado foi
demonstrado mediante provocao com testes de contato e cutneos de leitura
imediata21.
Pacientes com dermatite atpica, asma e rinite comprovadamente alrgicos a
aeroalrgenos (caros da poeira domstica, barata e epitlios de animais)
apresentaram melhora significativa com controle maior de sintomas e
preveno de agudizaes aps eliminao ou reduo de exposio a esses
antgenos (grau de evidncia A e B)20. A implantao de medidas efetivas para
reduzir de modo significativoa populao de caros da poeira domstica est
associada com um controle mais adequado da DA.
Fatores psicolgicos: a participao de fatores emocionais cada vez mais
observada na exacerbao da DA. Em torno de 55% dos pacientes com DA
refere que o fator emocional um desencadeante da crise. A privao o sono
causa alterao significativa na dinmica familiar e escolar. O prurido grave
causa desconforto no convvio dirio social do paciente22.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Na situao em que no esto presentes os critrios essenciais para o
diagnstico de DA, as seguintes hipteses diagnsticas devem ser lembradas:
dermatite seborrica, escabiose, psorase e infeces cutneas. A escabiose
7

causa prurido intenso, entretanto, a morfologia e distribuio das leses

possibilitam a diferenciao. Deve-se considerar as substncias contactantes
naqueles pacientes que no respondem ao tratamento da dermatite atpica. A
distribuio tpica da dermatite de contato pode auxiliar na suspeita desse
diagnstico, estando indicada a realizao de testes cutneos de contato.
Em caso de pele seca (xerodermia), preciso excluir ictiose vulgar; nesse
caso, alm dos aspectos clnicos, so necessrias as caractersticas
ultramicroscpicas para confirmar o diagnstico. A dermatite seborrica infantil
acomete em primeiro lugar o couro cabeludo e, posteriormente, as faces
flexoras inguinais, axilares e o sulco retroauricular.
Imunodeficincias primrias podem apresentar eczemas, alguns exemplos
destas doenas so a sndrome da hiper-IgE, a sndrome de DiGeorge e a
sndrome de Wiskott-Aldrich. As desordens metablicas metablicas
(fenilcetonria, deficincia de cidos graxos) e neoplasias (linfoma cutneo de
clulas T) tambm podem cursar com dermatite similar a DA.
EVOLUO
O curso da dermatite atpica crnico, apresentando perodos de
exacerbaes e remisses. O incio precoce da doena esta relacionado com
sua maior gravidade. Em torno de 60% dos pacientes desenvolvem a
enfermidade no primeiro ano de vida e 90% antes dos 5 anos.
Aproximadamente 50% apresentam remisso total aos 3 anos de vida e
somente 25% dos casos diagnosticados na infncia persistem na idade adulta.
Nestes pacientes observa-se associao com alergia respiratria e
comprometimento flexural precoce.
TRATAMENTO
O manejo da DA inclui vrias medidas no farmacolgicas, iniciando pelo
esclarecimento da natureza crnica da doena, suas agudizaes e
tratamentos de controle da inflamao e do prurido. Como tratamento auxiliar
da DA, podem-se utilizar antibiticos orais e tpicos para tratamento de
infeces secundrias bacterianas, antivirais e antifngicos quando for
indicado.
Em algumas situaes, nas quais o nvel de ansiedade alto, a auto-estima
baixa, pouca interao social ou introspeco acentuada, a abordagem de
aspectos emocionais deve ser realizada por meio de interveno psicolgica.
O tratamento de manuteno da dermatite persistente ou recorrente consiste
em utilizao de inibidores da calcineurina e uso intermitente de
corticoesterides tpicos. Na doena refratria grave, esta indicado utilizar
8

fototerapia, esterides tpicos potentes, esterides orais, ciclosporina,

metotrexato, azatioprina e psicoterapia.Os pilares do tratamento da DA so:
1- Educao e Autocuidados
2- Hidratao cutnea
3- Controle dos fatores desencadeantes
4- Tratamento com medicamentos

DERMATITEATPICACONTROLADA

EDUCAOE

HIDRATAO

CONTROLEDOS

MEDICAMENTOS

AUTOCUIDADOS

DAPELE

DESENCADEANTES

TPICOORAL

EE

Fonte:Arquivodeimagemdoautor

EDUCAO DO PACIENTE E SEUS FAMILIARES

Os programas educacionais fazem parte da estratgia global de manejo da DA.
A abordagem multidisciplinar, que contemple alergologista, pediatra,
nutricionista e psiclogo, um fator que agrega qualidade de vida ao paciente,
melhorando o controle da doena e aderncia ao tratamento institudo23. A
informao sobre a histria natural da doena, fatores desencadeantes e
manejo teraputico so fundamentais para estimular a tomada de medidas
preventivas, melhorar a segurana do paciente e dar seguimento ao
tratamento. Recomenda-se que sejam fornecidos para os pacientes,
orientaes por escrito para a preveno e controle da DA, para que ele e seus
familiares tenham um material de apoio no domiclio.

HIDRATAO E HIGIENIZAO DA PELE

A pele deve ser limpa de forma mecnica e cuidadosa para retirada de
secrees e descamaes, desta forma beneficiando absoro de
medicaes tpicas
Uma das principais medidas recomendadas a adequada hidratao da pele.
Desta forma contribuindo para a reduo da perda transepidrmica de gua.
Sua principal aplicao restabelecer a funo da barreira cutnea. O
aumento da camada gordurosa da epiderme (utilizando emolientes), tem
influncia direta na melhora do prurido e reduo de contaminao bacteriana
secundria24. A hidratao deve ser realizada nos primeiros 3 minutos aps o
banho. Os hidratantes essencialmente de aveia so os mais recomendados e,
nas peles mais ressecadas, os petrolados podem ser associados a leos.
prudente evitar o uso de hidratantes com uria em altas concentraes, lactato
de amnio, corantes e perfumes, porque frequentemente provocam irritao
cutnea. Deve-se hidratar a pele vrias vezes ao dia, entretanto a aplicao do
emoliente aps o banho e antes de dormir obrigatria. Uma nova
recomendao so banhos com hipoclorito de sdio (gua sanitria), diluir 100
ml de gua sanitria a 6% em 150 litros de gua), aps 10 minutos em imerso
utilizar gua corrente para retirar o produto, duas vezes por semana, associado
a mupirocina nasal, desta forma o controle da colonizao por estafilococos
aureus em pele e mucosa nasal25.

FATORES IRRITANTES E DESENCADEANTES

Os principais fatores agravantes para a pele do atpico so: detergentes,
alvejantes, sabes, amaciantes, roupas sintticas, sabonetes, etiquetas de
roupas, cloro de piscinas, materiais abrasivos, fumaa de cigarro, poluentes,
produtos qumicos, condies extremas de temperatura e umidade, uso de
emolientes inadequados, frico e estresse. As medidas gerais para evitar ou
minimizar estas exposies indesejadas devem ser implementadas
precocemente.
Deve-se utilizar sabo neutro de glicerina, evitando-se sabo em p, amaciante
ou alvejante, para a roupa de cama, banho e pessoal. Amaciantes e sabes
residuais na roupa funcionam como irritantes. Na mquina de lavar, usar sabo
liquido com pH neutro. Roupas novas devem ser lavadas previamente ao uso
para reduzir a concentrao de formaldedo e outros irritantes.
O vestirio deve ser leve, evitando-se atrito e, assim, ressecamento da pele:
recomenda-se que as roupas em contato com a pele sejam de algodo a 100%
ou mais prximo deste valor. Utilizar sabonetes e xampus de preferncia
10

base de aveia e sem fragrncias ou corantes, permitindo hidratar a pele sem

irritar, recomenda-se que os banhos sejam rpidos e mornos. Evitar contato
prolongado com gua.
A temperatura ambiente do domiclio e ocupacional no deve ocasionar
sudorese. A natao quando praticada deve ser em piscinas ionizadas ou
sistema misto com menor quantidade de cloro.
ALERGENOS AMBIENTAIS
necessrio instituir medidas visando controlar alrgenos ambientais aos
quais o paciente tem sensibilidade comprovada, por meio de provas
laboratoriais e evidncia clnica. Recomenda-se extremar as medidas
anticaros no quarto de dormir do paciente, utilizando colches, edredons e
travesseiros de espuma e com capas. No domiclio, orienta-se evitar tapetes,
carpetes, cortinas, bichos de pelcia e almofadas.
A limpeza da casa deve ser realizada com pano mido e aspirador de p com
filtro duplo, lembrando que no dia da faxina, o paciente precisa afastar-se de
casa. A utilizao de mquina de lavar com controle de temperatura (acima de
55C) possibilita a eliminao do caro. Tambm recomendado evitar focos
de umidade ambiental, manter a residncia ventilada e, quando possvel
permitir adequada exposio solar de todo o vesturio, roupa de cama e
banho.
Deve-se evitar que a criana entre em contato com bichos de pelcia e, quando
for complicado adotar essa medida, pode-se utilizar o seguinte recurso:
envolver o brinquedo com um plstico e congel-lo por 48 horas, pois as
temperaturas extremas eliminam os caros, e assim, durante 2 meses, o bicho
de pelcia mantido com baixa populao de caros.
ALRGENOS ALIMENTARES
Na realizao da anamnese fundamental averiguar se h envolvimento de
alrgenos alimentares na exacerbao da DA. Os testes cutneos positivos
apresentam baixa correlao com o quadro clnico causado pelo alimento
suspeito quando comprovado por meio de prova de provocao oral duplocego controlada por placebo. Porm, os testes cutneos tm um bom valor
preditivo negativo para a deteco de antgenos alimentares.
A dieta de excluso pode ser recomendada para se fazer o diagnstico,
observando-se alguns aspectos, como respeitar a retirada de um alimento por
vez, a durao do perodo de anlise clnica, que deve ser de 2 semanas, e ter
o cuidado de orientar uma dieta adequada para o paciente.
11

Estudos prospectivos e randomizados que avaliaram a combinao de medidas

de controle ambiental e alimentar durante a gestao demonstraram que a
preveno primria protege contra o desenvolvimento de DA na infncia26.
TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS
CORTICOESTERIDES (CE) TPICOS
Estes medicamentos atuam como antiinflamatrios, inibindo a atividade de
clulas dendrticas e dos linfcitos, evitando a sntese de interleucina. So
medicamentos utilizados como droga de primeira escolha para controle da
inflamao, nas agudizaes da DA. Os CE tpicos apresentam uma grande
variao quanto a sua potnciae a escolha de um determinado CE depende da
severidade e da extenso das leses. Os pacientes devem ser informados dos
possveis efeitos adversos destes medicamentos.

ORIENTAES
PARA
CORTICOESTERIDETPICO

UTILIZAO

ADEQUADA

DE

1- OS CEs TPICOS DE BAIXA E MDIA POTNCIA DIFICILMENTE

APRESENTAM EFEITOS INDESEJVEIS

2- NA FACE RECOMENDADA A UTILIZAO DE CE TPICO DE

BAIXA POTNCIA (ACETATO DE HIDROCORTISONA A 1%)

3- ESCLARECER AO PACIENTE O LOCAL E NMERO DE VEZES DE

SUA UTILIZAO (1 A 2 VEZES AO DIA)

4- APLICAR O CE TPICO EM HORRIO DIFERENTE DO MOMENTO

DA HIDRATAO (A APLICAO DO EMOLIENTE IMEDIATAMENTE
ANTES OU LOGO DEPOIS DO CE PODE DIMINUIR OS EFEITOS
DESSE MEDICAMENTO)

12

5- ORIENTAR O PACIENTE QUE ALGUMAS OCASIES PODEM

APARECER EFEITOS ADVERSOS COMO: ACNE, ESTRIAS,
HIPOPIGMENTAO, TELANGECTASIAS E ATROFIA DA PELE

6- OS CE TPICO DE MAIOR POTNCIA ESTO INDICADOS PARA

USO EM REAS DELIMITADOS E POR CURTOS PERODOS DE
TEMPO

7- A REGIO GENITAL O LOCAL DE MAIOR ABSORO, FACE,

AXILAS E VIRILHAS TAMBM APRESENTAM ELEVADAS TAXAS DE
ABSORO.

8- O CE TPICO DE POTNCIA ALTA PODEM SER UTILIZADOS POR

ALGUNS DIAS EM REAS LIQUENIFICADAS, EVITANDO FACE,
MAMILOS E GENITLIA

9- OS CREMES DEVEM SER UTILIZADOS EM LESES AGUDAS E

SENSVEIS, E AS POMADAS, PARA LESES MAIS CRNICAS

10- A
APLICAO
DE
CURATIVO
OCLUSIVO
AUMENTA
CONSIDERAVELMENTE A ABSORO PODENDO SER UTILIZADO
EM REAS DE LIQUENIFICAO ACENTUADA.

Fonte: Jacob CMA, Pastorino AC. Dermatoses Alrgicas. In: Alergia e

Imunologia para o Pediatra. Barueri-SP: Manole; 2009. Pag 250.
Pacientes com DA leve podem ter bom controle da doena com utilizao de
corticoesterides tpicos de baixa potncia, trs vezes na semana, somado a
hidratao intensiva da pele. A mais importante indicao para corticoterapia
tpica o controle das exacerbaes.
CORTICOESTERIDES SISTMICOS
Indicada para DA grave e resistente ao tratamento tpico. Deve-se utilizar por
perodos curtos para evitar as reaes adversas sistmicas e efeito rebote26.
IMUNOSSUPRESSORES TPICOS
Os imunomoduladoresmacroldeos so uma alternativa para o tratamento
antiinflamatrio da DA. Estes medicamentos foram desenvolvidos porque a
13

utilizao de corticide tpico pode apresentar vrios efeitos adversos. Estes

medicamentos so o Tacrolimo e o Pimecrolimo, e ambos atuam de forma
semelhante. Ao inibirem a calcineurina, impedem a transcrio das
interleucinas inflamatrias (principalmente IL-2, IL-4, IL-5, IL-10) e a ativao
das clulas T, que desempenham uma funo primordial no transtorno
imunolgico da DA.
TACROLIMO
um imunossupressor potente, que atua sobre os linfcitos T. O seu
mecanismo de ao principal ocorre por meio do bloqueio de transcrio
gentica de IL-2, causando diminuio da resposta de linfcitos T a antgenos.
O tacrolimo tpico usado nas concentraes de 0,03 e 0,1% em ungento.
Atua sobre os linfcitos T (CD4) da pele, formando complexos com as
imunofilinas, os quais, de forma competitiva, inibem a calcineurina, causando
assim, uma diminuio da ativao do gene que libera interleucinas
inflamatrias responsveis pela resposta imunolgica da DA.
Este medicamento no atua na sntese do colgeno, portanto no induz atrofia
da pele, como tambm no afeta vasos sanguneos, evitando a fragilidade
vascular. Pode ocorrer sensao local de queimadura e ardncia durante os
primeiros dias de tratamento, que diminui em 5 a 10 dias.
Deve ser utilizado em pacientes com mais de 2 anos de idade e DA de grau
moderado ou grave. necessrio realizar histria clnica para descartar
infeces cutneas ou sistmicas, neoplasias, gravidez, lactao e imunizao
nos 15 dias anteriores ao incio do tratamento. recomendado a utilizao 2
vezes ao da, pode ser aplicado at que as leses desapaream e deve ser
reduzido gradualmente.
Aps o controle da fase ativa da doena, recomenda-se substituir o tacrolimo
por emolientes. Vrios estudos clnicos demonstraram que a utilizao do
tacrolimo tpico segura e eficaz em pacientes peditricos, tornando-se uma
alternativa vivel aos corticoesteroides tpicos27,28.
PIMECROLIMO
um macroldeo que se une macrofilina e inibe a calcineurina, atuando
dessa forma, como imunomodulador. Interfere na estimulao das clulas T
apresentadoras de antgenos, inibe o fator de necrose tumoral e inibe a
liberao de triptase e histamina dos mastcitos. Atua seletivamente sobre as
cluals T (Th e Th2), diminuindo as interleucinas produzidas por estas clulas,
que esto aumentadas em pacientes com DA. Pode ser utilizado em pacientes
com mais de 3 meses de idade acometidos de DA leve ou moderada.
14

Observou-se risco maior de infeco pelos vrus da varicela zoster e herpes

simples; desta forma, seu uso est contra-indicado nessas infeces. No h
evidncias seguras para recomendar a utilizao de pimecrolimo durante a
gravidez e lactao. O medicamento apresentado na forma de creme a 1% e
deve ser utilizado 2 vezes ao dia, podendo ser mantido at 6 semanas. Caso
no ocorra melhora, o paciente deve ser reavaliado.
Os efeitos adversos mais freqentes so ardor e queimao no local. A
utilizao de pimecrolimo a 1% demonstrou-se segura e eficaz em pacientes
peditricos com DA29.O tratamento de manuteno com pimecrolimo tpico
reduziu significativamente as exacerbaes da DA e diminuiu a necessidade de
terapia com corticoesterides.
Em reviso sistemtica da literatura, foi evidenciado que o pimecrolimo tpico
menos eficaz para o tratamento da DA quando comparado aos
corticoesterides tpicos potentes, ou moderadamente potentes, e ao
tacrolimo.
Anti-histamnicos orais
Os anti-histamnicos clssicos (dexclorfeniramina, hidroxizina), sobretudo pelo
efeito sedativo, so preferencialmente recomendados nas crises para melhorar
a qualidade do sono. So medicamentos de limitada utilidade no manejo da
DA, exceto para pacientes com prurido intenso.
Os anti-histamnicos de segunda gerao (desloratadina, levocetirizina e
cetirizina), tambm apresentam pouca efetividade no controle do prurido.
Apresentam maior segurana para utilizao em menores de 2 anos.
O tratamento com anti-histamnicos tpicos deve ser evitado por causa da
potencial sensibilizao.
Fototerapia
A fototerapia deve ser considerada principalmente para adolescentes devido
aos riscos decorrentes das doses de penetrao em crianas. Pacientes que
apresentam DA extensa e necessitam tratamento tpico generalizado para
controle de sua DA. No deve ser utilizada na fase aguda da doena, nos
casos de liquenificao grave a luz ultravioleta B, A e combinada so
comprovadamente teis para o tratamento da DA. Esta alternativa de
tratamento esta reservada para dermatite grave e extensa, principalmente
quando no houve boa resposta com o uso de corticoesterides tpicos ou
quando estes medicamentos provocaram efeitos adversos significativos.
Efeitos adversos descritos, em longo perodo de utilizao, so envelhecimento
cutneo e risco para neoplasias30.
15

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO AVANADO

Grande parte dos pacientes com DA possvel realizar o controle, atravs de
medidas educacionais, hidratao adequada da pele, proteo contra
irritantes/alrgenos e tratamento tpico. Entretanto, em pacientes que no
respondem ao tratamento de primeira linha, alternativas teraputicas devem
ser adotadas.
A utilizao de inibidor de leucotrienos (montelucaste) em pacientes com DA
moderada e discreta resposta ao tratamento com anti-histamnicos e
corticoesterides tpicos mostrou-se alguma utilidade em reduzir o prurido,
melhorar o padro de sono e diminuir a extenso e severidade das leses31. H
poucos estudos clnicos controlados utilizando montelucaste para que
possamos preconizar sua utilizao de rotina.
Nos casos em que medidas de controle de fatores desencadeantes, medicao
tpica mais agressiva e a fototerapia no so suficientes para o controle da DA,
considera-se a utilizao de imunomoduladores sistmicos (ciclosporina,
interferon-gama, imunoglobulina intravenosa, azatioprina e anticorpos
monoclonais). A ciclosporina o imunossupressor mais indicado em pediatria,
devido ao seu perfil de segurana e eficcia satisfatria. Os paraefeitos mais
graves so hipertenso arterial e insuficincia renal. Nestes casos de DA grave
ou refratria, o paciente necessita ser acompanhado por alergologista.

CONCLUSO
A dermatite atpica uma enfermidade inflamatria crnica, com predisposio
gentica, caracterizada pela distribuio e aspectos tpicos das leses,
acompanhada de xerodermia e prurido. Podem ocorrer formas associadas a
dermatite atpica e apresentaes atpicas. As infeces bacterianas, fngicas
e virais so comuns no curso da dermatite atpica. O tratamento deve estar
centrado em quatro pilares: o primeiro so aos autocuidados, o segundo a
utilizao de emolientes para repor a barreira cutnea, o terceiro os cuidados
para evitar os fatores irritantes que pioram o quadro clnico e por ltimo o
tratamento medicamentoso propriamente dito. Para a abordagem teraputica
da dermatite atpica recomendado o atendimento interdisciplinar,
principalmente apoio psicolgico, visando a melhor adaptao e qualidade de
vida do paciente.

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