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Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificacin o Baja


NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA

SELECCIONE EL TIPO DE TRMITE Y LA MODALIDAD:

AVISO DE FUNCIONAMIENTO

AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DEL


ESTABLECIMIENTO

AVISO DE RESPONSABLE
SANITARIO

AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DE


RESPONSABLE SANITARIO

AVISO DE FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE INSUMOS PARA LA SALUD


FBRICA DE DISPOSITIVOS MDICOS

FARMACIA HOMEOPTICA
FARMACIA ALOPTICA
BOTICA

ALMACN DE MEDICAMENTOS NO CONTROLADOS O DE


REMEDIOS HERBOLARIOS

ALMACN DE DISPOSITIVOS MDICOS

SIN VENTA DE MEDICAMENTOS


CONTROLADOS NI PRODUCTOS
BIOLGICOS

FBRICA DE REMEDIOS HERBOLARIOS

ALMACN DE MATERIAS PRIMAS PARA LA ELABORACIN


DE MEDICAMENTOS (NO CONTROLADOS)

DROGUERA

AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD


ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA QUE NO REALIZA ACTOS QUIRRGICOS U OBSTTRICOS

CONSULTORIO

COMERCIO AL POR MENOR DE ANTEOJOS Y ACCESORIOS

CONSULTORIO DENTAL

LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS

AMBULANCIA (SI MARCA ESTA OPCIN


FAVOR DE REQUISITAR EL RECUADRO No. 4)

SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL

AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD AMBIENTAL


ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR PLAGUICIDAS

ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR NUTRIENTES VEGETALES

ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR SUSTANCIAS TXICAS DE USO INDUSTRIAL

PRODUCTOS CON LMITE DE METALES PESADOS

IMPORTANTE: INDIQUE LA CLAVE Y SU DESCRIPCIN DEL SCIAN QUE CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD QUE SE REALIZA EN EL ESTABLECIMIENTO,
CONSULTE LA PAGINA WWW.COFEPRIS.GOB.MX, EN LA SECCIN DE TRMITES Y SERVICIOS
CLAVE (S.C.I.A.N.)

DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N.

DATOS DEL PROPIETARIO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL)

R.F.C.
C.U.R.P.

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

ENTRE CALLE

(DATO OPCIONAL)

DELEGACIN O MUNICIPIO

Y CALLE

ENTIDAD FEDERATIVA
TELFONO

FAX

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C.

Escuela Secundaria 39 Cooperativa Escolar


CALLE, NMERO EXTERIOR Y NUMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

Blvd. Abelardo L. Rodrguez s/n

Progreso

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

Mexicali
ENTRE CALLE

Mexicali

Y CALLE

Sinaloa

HORARIO:

DELEGACIN O MUNICIPIO

DE

DE

REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO

ENTIDAD FEDERATIVA

Baja California
TELFONO

7:00

A
A

C.U.R.P.

686 5685242
19:00 FECHA DE INICIO DE
ACTIVIDADES

(DATO OPCIONAL)

Gabriela Ramona Reyes Llamas


PERSONA AUTORIZADA

NOMBRE COMPLETO

FAX

DA

MES

AO

CORREO ELECTRNICO

Sec39mexicali@hotmail.com

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO PARA CADA TRMITE Y PRESNTELO EN ORIGINAL Y COPIA SIMPLE

DATOS DE LA AMBULANCIA: (LLENAR UN AVISO POR CADA AMBULANCIA)


CARACTERSTICAS

AMBULANCIA DE CUIDADOS INTENSIVOS

AMBULANCIA DE URGENCIAS

AMBULANCIA DE TRASLADOS

MARCA
MODELO
No. DE PLACAS
No. DE MOTOR

DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO:


EXCEPTO PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS
ALTA

BAJA

MODIFICACIN O ACTUALIZACIN

NOMBRE COMPLETO

C.U.R.P.

R.F.C.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO
HORARIO:

CON TTULO PROFESIONAL DE

TTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR

ESPECIALIDAD DE

TTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR

DE

DE

No. DE CDULA PROFESIONAL

No. DE CDULA DE LA ESPECIALIDAD

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO

EN CASO DE MODIFICACION DE RESPONSABLE, INDIQUE EL NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR

1)

R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR

DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO NUEVO O A MODIFICAR:


APLICA PARA ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS, INSUMOS PARA LA SALUD Y SALUD AMBIENTAL

SOLO LLENAR ESTE APARTADO EN CASO DE PRODUCTO O SERVICIO

NOTIFIQUE UN PRODUCTO POR CADA COLUMNA EN CASO DE NUEVO O BAJA. EN CASO DE MODIFICAR UN PRODUCTO UTILICE LA PRIMER
COLUMNA PARA ANOTAR LOS DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO A MODIFICAR Y LA SEGUNDA COLUMNA PARA LOS DATOS DEL
PRODCUTO YA MODIFICADO.
PRODUCTO O SERVICIO

NUEVO

PRODUCTO O SERVICIO

A MODIFICAR

BAJA

NUEVO

CATEGORA

YA MODIFICADO

BAJA

CATEGORA

PRODUCTO O SERVICIO
2)

ANOTE LA CATEGORA DEL PRODUCTO O SERVICIO CONFORME A LA


TABLA "B"

GRUPO

GRUPO

Expendio y Suministro de Alimentos


SUBGRUPO

SUBGRUPO

Cafetera
3)

DENOMINACIN GENRICA Y ESPECFICA DEL PRODUCTO O SERVICIO

4)

MARCA COMERCIAL

5)

SI MAQUILA ESTE PRODUCTO, SEALE EL R.F.C. Y RAZN SOCIAL DE LA


EMPRESA A LA CUAL MAQUILA

R.F.C.

R.F.C.

RAZN SOCIAL

RAZN SOCIAL

R.F.C.

R.F.C.

6)

SI ESTE PRODUCTO ES MAQUILADO, SEALE EL RFC Y RAZN SOCIAL


RAZN SOCIAL
DE LA EMPRESA MAQUILADORA

7)

PRODUCTO NACIONAL O IMPORTADO

8)

RAZN SOCIAL

NACIONAL

IMPORTADO

NACIONAL

IMPORTADO

PROCESO

10

13

10

13

MARQUE CON UNA X CADA UNO DE LOS PROCESOS QUE SE RELACIONEN CON SU
PRODUCTO CONFORME A LA TABLA "A"

11

14

11

14

12

12

15

PODR REPRODUCIR ESTE RECUADRO, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.

TABLA "A"
1.-

Obtencin

5.-

Conservacin

9.-

2.-

Elaboracin

6.-

Mezclado

10.- Transporte a temperatura ambiente

3.-

Fabricacin

7.-

Acondicionamiento

11.- Transporte a temperatura de refrigerador

4.-

Preparacin

8.-

Envasado

12.- Distribucin

Manipulacin

13.- Almacenamiento a temperatura ambiente


14.- Almacenamiento a temperatura de refrigeracin y/o
congelado
15.- Expendio o suministro al pblico

PARA LA MODIFICACIN O ACTUALIZACIN DE DATOS PARA ESTABLECIMIENTOS QUE PRESENTARON AVISO DE


FUNCIONAMIENTO, SELECCIONE LA (S) MODIFICACIN (ES) QUE DESEE REALIZAR, ENSEGUIDA ESCRIBA EN LA COLUMNA "DICE"
LOS DATOS COMPLETOS QUE DESEA MODIFICAR Y EN LA COLUMNA "DEBE DE DECIR" LOS DATOS COMPLETOS YA ACTUALIZADOS
TIPO DE MODIFICACIN

DICE

DEBE DE DECIR

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL


ESTABLECIMIENTO

PROPIETARIO

DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C.

DOMICILIO DEL PROPIETARIO (DOMICILIO FISCAL)

CLAVE SCIAN Y SU DESCRIPCIN DE PRODUCTOS

REPRESENTANTE LEGAL

PERSONA AUTORIZADA

HORARIO

OTROS (TELFONO, FAX, CORREO ELECTRNICO)

SUSPENSIN DE ACTIVIDADES
DE

A
DA

MES

AO

BAJA DEFINITIVA DEL


ESTABLECIMIENTO

REINICIO DE ACTIVIDADES
FECHA
DA

MES

AO

DA

MES

AO

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE, PODR AMPLIAR LOS CAMPOS


LOS DATOS DECLARADOS EN ESTE FORMATO SERN LOS UTILIZADOS EN LOS TRMITES QUE LA EMPRESA REQUIERA POSTERIORMENTE. ASEGRESE DE QUE SEAN CORRECTOS Y MANTENERLOS
ACTUALIZADOS.

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO
SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD.

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL ESTA DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?

SI

NO

Gabriela Ramona Reyes Llamas


NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA DE LA COFEPRIS, EN EL D.F.
DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL
REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.

DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL
REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.

TABLA B CATEGORIA DEL PRODUCTOS


CATEGORA

PROCESO

GRUPO

SUBGRUPO
Crnicos
Lcteos
Conservas de baja acidez
Conservas acidificadas
Productos de panificacin
Rastros y obradores
Productos de la pesca frescos y congelados

Alimentos

Alimentos congelados
Pastas, granos y semillas
Tortillas, harina y cereales
Azcar y productos de confitera
Ts y productos para infusin
Condimentos
Suplementos Alimenticios
Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas)
Huevo y derivados
Agua purificada
Jugos y Nctares

Bebidas no alcohlicas

Bebidas no carbonatadas
Bebidas carbonatadas
Gelatinas y bebidas congeladas

Productos

Obtencin
Elaboracin
Fabricacin
Preparacin
Conservacin
Mezclado
Acondicionamiento
Envasado
Manipulacin
Transporte a Temperatura Ambiente
Transporte a Temperatura de Refrigeracin
Distribucin
Expendio o Suministro al Pblico
Almacenamiento a Temperatura Ambiente
Almacenamiento a Temperatura de Refrigeracin y/o Congelado

Bebidas alertantes (con taurina, cafena, gluconolactona, etc.)


Fermentadas
Bebidas alcohlicas

Destiladas
Preparadas
Lociones, perfumes y desodorantes
Tintes
Productos para los ojos
Productos para los labios

Productos Cosmticos

Cremas, lociones y productos para la cara


Cremas, bloqueadores, bronceadores y productos para el cuidado del cuerpo
Shampoo y productos para el cuidado del cabello
Jabones de tocador y toallas faciales de tocador
Detergentes (polvo, lquido y pasta)

Productos de Aseo y Limpieza

Blanqueadores o agentes oxidantes


Aromatizantes
Desinfectantes a base de amoniaco
Lcteos y crnicos

Materia Primas

Fculas, harinas y derivados


Aceites y grasas
Corredores Industriales
Restaurantes, taqueras, etc.

Expendio y suministro de alimentos

Servicio de banquetes
Bares, cantinas, discotecas, etc.
Cafeteras
Gelificantes o espesantes
Edulcolorantes

Aditivos

Colorantes
Saborizantes
Antioxidantes
Conservadores
Tatuajes

Servicios

Servicio de tatuajes, micropigmentaciones y perforaciones

Tatuajes

Micropigmentaciones
Perforaciones
Medicamentos Alopticos (adems indicar la fraccin del medicamento segn
tipo de suministro o venta al pblico)

Almacenamiento
Expendio o suministro al Pblico

Medicamentos

Medicamentos Homeopticos
Medicamentos Herbolarios

Distribucin

Medicamentos vitamnicos
Materias Primas para Medicamentos
Equipo mdico

Insumos para la Salud

Prtesis, rtesis y ayudas funcionales


Fabricacin
Almacenamiento
Distribucin
Expendio o suministro al Pblico

Dispositivos Mdicos

Agentes de diagnstico
Insumos de uso odontolgico
Materiales quirrgicos y de curacin
Productos Higinicos

Remedios Herbolarios
Origen qumico
Plaguicidas

Botnicos
Microbianos
Miscelneos

Sustancias Txicas

Salud Ambiental

Almacenamiento
Comercializacin o Distribucin
Expendio o suministro al Pblico

Precursor Qumico y/o Producto Qumico


Esencial
Nutrientes Vegetales

Nombre de la sustancia txica


Nombre del Precursor Qumico y/o Producto Qumico Esencial
Orgnicos
Inorgnicos
Ceramica vidriada

Productos con limite de metales pesados

Juguetes
Artculos escolares
Otros