Вы находитесь на странице: 1из 30

I-189

TcnIcaS quIrrgIcaS en cncer


de eSfago
SeMY SeIneLdIn

carLoS SeIneLdIn

Ex - Profesor Adjunto de Ciruga. Fac. de


Medicina de Rosario. U.N.R.
Jefe del Departamento de Ciruga - Hosp.
Provincial de Rosario

Docente de Ciruga. Facultad de Medicina de


Rosario. U.N.R.
Cirujano de Trax del Hospital Provincial de
Rosario

La ciruga del esfago neoplsico es la teraputica ms


desafiante, problemtica y exigente de los mtodos
quirrgicos programados y es posible conceptuar, que
es el rgano que tiene el privilegio de haber motivado la
descripcin del mayor nmero de procedimientos operatorios para el tratamiento de su patologa. Su particular ubicacin, interconectando a las regiones cervical,
torcica y abdominal, su profunda situacin y su inaccesibilidad en ciertos sectores, justipreciaron el inters en
su reseccin as como en el conveniente reemplazo del
trnsito digestivo. Es de destacar que muchas de las tcnicas fueron de inmediato abandonadas por los magros
resultados obtenidos, otras se afianzaron en el tiempo
mientras que algunas fueron rescatadas con la intencin
de minimizar la agresin quirrgica, pero el conocimiento de todas o casi todas ellas es, a nuestro criterio,
esencial para emplearlas en ciertas situaciones imprevisibles.
En este captulo se describen las tcnicas ms importantes y con las cuales se han obtenido significativas
experiencias. No existe en la actualidad un consenso
unnime que permita el empleo del recurso ms aceptado, pues al subsistir an muchos aspectos bsicos en
discusin, la prevalencia tcnica es discordante. Al final
de cada una de ellas, hemos credo conveniente hacer
conocer la opinin de los autores y es posible que se
motiven aceptaciones o disensos, situaciones aceptables
frente a un rgano y a una patologa en permanente
desafo que, en definitiva, redundar en un adecuado
anlisis para lograr una definitiva solucin.
Se tratarn las siguientes tcnicas:
1- Tcnica de Biondi-Sweet.
2- Tcnica transhiatal.
3- Tcnica de Ivor Lewis o transpleural derecha.
4- Reseccin por toracotoma derecha y anastomosis
cervical.
5- Tcnica de Graviliu.

6- Tcnica de Postlethwait.
7- Reemplazo del esfago con colon izquierdo.
8- Reemplazo del esfago con colon derecho.
9- Reemplazo del esfago con yeyuno.
10- Tcnica de Merendino
11- Reseccin por videoendoscopa toracolaparoscpica.
A) Esofagectoma transmediatinica videoasistida.
B) Esofagectoma transhiatal laparoscpica.
C) Esofagectoma toracoscpica.

1 - TcnIca de BIondI SweeT


oBjeTIvo
La lateralizacin anatmica hacia la izquierda del esfago torcico en su tercio distal, motiv que durante
muchos aos fuera considerada una tcnica accesible, de
una complejidad quirrgica aceptable y que no requera
de una extensa extirpacin del rgano.

IndIcacIoneS
Ha sido descripta para el tratamiento de los carcinomas localizados en la regin hiatal y en el tercio distal
del esfago.

va de aBordaje
Se realiza a travs de una toracotoma posterolateral
izquierda abordando la cavidad pleural por el 7 u 8
espacio intercostal. La reseccin costal no es necesaria y
si se requiere una mejor exposicin de los rganos intratorcicos es posible lograrlo seccionando el ligamento
costotransverso o resecando un segmento del extremo
posterior de las costillas superior e inferior.

SEINELDIN S y SEINELDIN C - Tcnicas quirrgicas en cncer de esfago.


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-189, pg. 1-30.
1

I-189
TcnIca operaTorIa
El pulmn es desplazado hacia arriba y previa seccin
del ligamento triangular inferior, se lo protege con una
compresa hmeda y se lo mantiene desplazado hacia
ceflico con valvas maleables. El esfago es localizado
en el espacio triangular que conforman el corazn por
delante, la aorta por detrs y la insercin del hemidiafragma distalmente (Fig. 1). Con maniobras digitales se
lo libera de los tejidos circundantes, se lo repara convenientemente con un tractor elstico y se ligan algunos
pedculos vasculares provenientes de la aorta que lo
abordan por la cara posterior (Fig. 2). De inmediato se
escinde la membrana frenoesofgica, el anillo muscular
es transfixionado y el diafragma es seccionado desde el
hiatus y en direccin hacia el extremo anterior de la
toracotoma, tratando de preservar en lo posible, el
mayor nmero de filetes provenientes del nervio frnico (Fig. 3). Por ltimo, ambos neumogstricos sern
seccionados a un nivel inmediatamente superior del

Fig. 3. Apertura del anillo hiatal.

probable sitio de la anastomosis. Si se reconocen adenopatas intertraqueobronquiales, estas deber, ser


extirpadas40.
En el abdomen retrocardial, se liberan las adherencias
mediante ligaduras tratando de obtener la mayor y mejor
exposicin del estmago corporal. Se trata de pedculos
que se anastomosan con las arterias diafragmtica
izquierda, gastroepiploica izquierda y eventualmente, con
la suprarenal del mismo lado. Si el tumor se extiende distalmente, el plano artico permite una separacin adecuada y si el hiatus se encuentra invadido, la exresis
deber incluir al rea diafragmtica circundante.
La liberacin gstrica comienza por el ligamento gastroesplnico, ligando y seccionando los vasos cortos
provenientes de la gastroepiploica izquierda bien cercanos a la curvatura mayor para obtener el acceso adecuado al epipln menor a travs de la trascavidad (Fig. 4).
Si el tumor demuestra cierto grado de progresin hacia
la arteria esplnica o ha comprometido la cola del pncreas, la extirpacin deber incluir al bazo y al segmento pancretico. Si as no aconteciera, es conveniente no
realizar una esplenectoma sistemtica. El ligamento
gastroclico es seccionado preservando sobre la curvatura mayor al pedculo de la gastroepiploica derecha
hasta aproximadamente el segmento antral. A continuacin, traccionando del estmago hacia la izquierda, se
incide al epipln gastroheptico hasta un nivel cercano
al ploro, evitando lesionar a la arteria gstrica derecha o
pilrica que se sita a lo largo de la curvatura menor. En
el sector proximal de este ligamento frecuentemente se
encuentra una rama accesoria heptica proveniente de la
coronaria estomquica que es necesario seccionar. Por
ltimo, para obtener la completa liberacin, el estmago es elevado y sobre el tronco celaco se extirpan las
adenopatas existentes que rodean a los vasos coronarios y a la rama celaca del neumogstrico derecho.
Todos ellos son ligados convenientemente, asegurndo-

Fig. 1. Apertura de la pleura mediastinal.

Fig. 2. Reparo del esfago.


2

I-189
se su firme oclusin (Fig. 1-5). Previa proteccin del
campo quirrgico con compresas, el estmago es seccionado con un margen apropiado de seguridad distal al
tumor y preservando una extensin de la curvatura
mayor que permita un desplazamiento torcico adecuado mediante clamps ubicados de izquierda a derecha y
de arriba abajo o preferentemente empleando sutura
mecnica (Fig. 6). En la primera situacin, la brecha se
ocluye con una sutura continua de material reabsorvible
pero en ambas se refuerza por seguridad con una segunda sutura continua empleando material irreabsorvible.
Convenientemente protegido el extremo proximal de la
seccin gstrica, se controla el adecuado desplazamiento del estmago remanente hasta el nivel que se posicionar la futura anastomosis esofagogstrica. En la
eventualidad que el operador considere que cierta tensin podra originarse en la lnea de sutura por insuficiente seccin del epipln gastroclico o por una reseccin demasiado extensa del estmago, un ltimo recurso sera prolongar la liberacin de este rgano hasta el
ploro, siempre con la extrema precaucin de no lesionar al pedculo de la gastroepiploica derecha antes de
optar por un reemplazo yeyunal. En ltima instancia, se

Fig. 5. Ligadura de los vasos coronarios.

te menor al del esfago. Con esta precaucin, se evita un


orificio gstrico que siempre tiende a ensanchar sus dimetros con la consiguiente divergencia orificial. Se procede a realizar la anastomosis, como ha sido descripta en
el captulo anterior, con material reabsorvible y aguja
atraumtica en un plano mucosomucoso reforzado por
un segundo plano aventiciomuscular esofgico con el
seromuscular gstrico39 (Fig. 7). Al finalizar el plano posterior, se avanza un catter nasogstrico y su extremo
distal es ubicado en el antro pilrico actuando como
descompresor gstrico en las primeras 72 hs. y posteriormente para la introduccin de preparados calricos
hasta la comprobar la completa adhesin de los extremos anastomticos.

Fig. 4. Seccin del epipln gastroesplnico con preservacin del pedculo gastroepiploico derecho.

recurrir al decolamiento duodenopancretico. La indicacin de un drenaje pilrico es opcional.


En la cara anterior de la plastia gstrica, cercano a su
extremo superior, pero relativamente alejada de la sutura de la seccin distal para prevenir una isquemia del
puente de pared que quedara interpuesto, se realiza una
incisin circular de la serosa y muscular. El dimetro de
esta abertura que se utilizar para la anastomosis, deber
ser aproximadamente similar, o sugerimos discretamen-

Fig. 6. Seccin gstrica superior.


3

I-189
cin adems, cuando por razones tcnicas u operatorias,
el cirujano era obligado a realizar una anastomosis ms
proximal. En estas circunstancias, la presencia del pedculo pulmonar y del cayado artico, dificultaban las maniobras quirrgicas que sumado a un abordaje torcico inadecuado, no permita asegurar una unin adecuada.

coMenTarIoS
El defecto mayor que esta tcnica presentaba era la
recidiva anastomtica y la progresin mediastinal superior7. Durante la realizacin de la anastomosis, el cirujano requera de una traccin firme de la pieza a eliminar
y ello era logrado exagerando la elongacin de un rgano anatmicamente elongado. En la inmediata evaluacin del segmento esofgico proximal en la pieza de
reseccin, era posible comprobar que no exista un margen de seguridad apropiado que neutralizara a la progresin linftica submucosa.

Fig. 7. Plano posterior de la anastomosis esofagstrica.

La tensin sobre la anastomosis o la prevencin de


una herniacin del contenido abdominal hacia el trax,
se evita fijando el estmago con puntos separados a los
bordes del diafragma sin comprimirlo mientras que su
incisin anterior es aproximada con sutura discontinua
(Fig. 8). Una inmediata reexpansin del parnquima
pulmonar lograda por el drenaje adecuado de la cavidad
pleural, intercede a bloquear el rea de sutura pero no
garantiza una posible filtracin.

2 - TcnIca TranShIaTaL
oBjeTIvoS
A pesar de los mejores conocimientos fisiopatolgicos del esfago, de las modernas tcnicas anestesiolgicas y de los efectivos cuidados intensivos, los mltiples
abordajes con amplios decolamientos y extensas movilizaciones de vsceras sustitutas, implican una agresin
quirrgica que un organismo debilitado no siempre se
encuentra en condiciones de resistir. La prescindencia
de la apertura de la cavidad pleural ha demostrado que
no disminuye los riesgos de complicaciones pulmonares
pero la integridad de la caja torcica externa posibilita
un mejor control de las mismas mediante recursos mnimos y en un perodo de tiempo limitado.

IndIcacIoneS
En principio se la ha indicado para los carcinomas
localizados en los extremos del esfago o en aquellos
casos considerados como de recurso paliativo. En la
experiencia de los autores y en concordancia con otros
trabajos, se utiliza la tcnica transhiatal en las neoplasias
de cualquier ubicacin siempre que no demuestre exteriorizacin del proceso.

Fig. 8. Oclusin de la brecha diafragmtica y fijacin de la plastia.

coMpLIcacIoneS

va de aBordaje

La ms grave es la dehiscencia anastomtica que en


escaso margen de tiempo provoca un cuadro txico e
infeccioso general severo as como el compromiso de la
cavidad pleural izquierda. Su frecuencia tena cierta rela-

El paciente es ubicado en decbito dorsal con su


cabeza suavemente lateralizada a la derecha y el cuello
en ligera extensin. Su brazo derecho en abduccin, es
flexionado y la mano es introducida en la oquedad de la
4

I-189
regin lumbar homolateral con el objeto de permitir un
rpido y adecuado acceso al hemitrax derecho si alguna circunstancia imprevista lo exigiera. El brazo izquierdo, en discreta pronacin, es situado en paralelo al eje
longitudinal del cuerpo. Se cateterizan la arteria radial
izquierda, la vena yugular interna derecha o ceflica
izquierda en el brazo y la vejiga. Los electrodos para la
monitorizacin cardaca se ubican en las regiones escapulares y hombro derecho. El abordaje abdominal se
realiza a travs de una laparotoma mediana supraumbilical, con o sin reseccin del apndice xifoides y el cuello por una incisin preesternocleidomastoidea izquierda (Fig. 9).

traveses de dedo para el abordaje mediastinal posterior


(Fig. 10). Traccionando suavemente del reparo esofgico en sentido caudal, se evalan las posibilidades de
resecabilidad de las lesiones intratorcicas, justipreciando la infiltracin tumoral a lo largo de la pared del esfago as como el compromiso de las pleuras mediastnicas y del tejido periartico (Fig. 11). La diresis de
ambos neumogstricos posibilita un mayor descenso del
esfago.

Fig. 10. Apertura del hiatus y diafragma.

Fig. 9. Posicin operatoria que permite adecuado acceso al hemitrax derecho, si el


abordaje torcico es requerido.

deScrIpcIn operaTorIa
1 Tiempo abdominal. Examinado el contenido
abdominal en la bsqueda de infiltraciones neoplsicas
y metstasis linfticas o viscerales, regionales o a distancia, as como de patologa asociada no detectada en las
evaluaciones preoperatorias, se procede a exponer la
regin del orificio hiatal diafragmtico mediante la seccin del ligamento triangular que facilita la separacin
medial del lbulo heptico izquierdo. El esfago abdominal es aislado a travs de la apertura del epipln gastroheptico, de la reflexin peritoneal posterior y de la
escisin de la hoja descendente de la membrana frenoesofgica, rodendolo con tractor de polivinilo o ltex.
Acto seguido, previa ligadura por transfixin del anillo muscular anterior del hiatus y su seccin que involucra a los vasos frnicos, se incinde el diafragma en su
rea aponeurtica en una extensin de 4 a 6 cm. o tres

Fig. 11. Comienzo de la diseccin digitomanual del esfago distal.

La reseccin comienza por la cara posterior del esfago con la separacin digital de su pared de la adventicia
artica hasta su cayado. Cuando se visualizan, los pedculos vasculares inferiores sern convenientemente ligados. A continuacin, las pleuras mediastinales son liberadas en forma manual o instrumental, desde los planos
5

I-189
posteriores a los laterales y en sentido centrpeto, obtenindose comodidad al comenzar con la serosa izquierda. En la eventualidad de comprobarse infiltracin carcinomatosa, sin mayores inconvenientes se procede a su
amplia reseccin.
A nivel proximal de la diseccin, es imprescindible
identificar perfectamente a la carina y bronquios fuentes as como a la pared membranosa posterior de la traquea. Las adenopatas intertraqueobronquiales sern
reconocidas y manualmente extirpadas. La mano del
cirujano introducida en el espacio retrocardaco asla de
las estructuras vecinas la mayor longitud del esfago y
es en este tiempo operatorio que el control cardiolgico
y de la presin arterial debe extremarse, suspendiendo
hasta su normalizacin toda vez que se advierta alteraciones del ritmo o descenso tensional por debajo de 40
mmHg. La diseccin desde el abdomen finaliza cuando
el esfago ha sido totalmente liberado hasta la carina.

Fig. 12. Liberacin digital del esfago cervicotorcico.

2 Tiempo cervical. Por la cervicotoma, separado


el esternocleidomastoideo, se seccionan los msculos
omohioideo, esternocleidohioideo y esternotiroideo. El
lbulo izquierdo de la tiroides es suavemente luxado
hacia la lnea media con los dedos del ayudante y la
yugular interna y la cartida primitiva con un separador
en sentido opuesto. No es necesario ligar a la arteria
tiroidea inferior. Se le indica al anestesista que desinsufle el manguito del tubo endotraqueal para evitar desgarros de la membranosa, se incinde la fascia y previo
reconocimiento del nervio recurrente en el surco traqueoesofgico, se inicia la separacin del esfago con la
pared posterior de la trquea. Una vez disecado y reparado con un catter de polivinilo, con diseccin exclusivamente digital y manteniendo permanentemente un
contacto ntimo con la pared del esfago (Fig. 12), se lo
separa de las estructuras mediastinales superiores con la
asistencia simultnea de maniobras manuales desde el
abordaje diafragmtico (Fig. 13). La liberacin completa del rgano se reconoce si al traccionarlo desde la
regin cervical se observa que la unin esofagogstrica
se introduce libremente en el espacio mediastnico posterior.

Fig. 13. Liberacin bimanual del esfago.

4 Liberacin del estmago. La liberacin gstrica


puede facilitarse mediante el empleo de algunas maniobras simples. Primeramente se coloca una compresa de
gasa embebida en suero fisiolgico o povidona yodada,
convenientemente reparada, en la lodge esplnica con el
objeto de luxar el bazo hacia el campo operatorio. Esta
maniobra, complementada con la extraccin del colon y
epipln mayor de la cavidad abdominal, y con la posicin de Trendelemburg invertida, nos ha permitido disminuir las lesiones del bazo durante la liberacin de la
curvatura mayor.
A travs del ligamento gastroheptico seccionado
desde el cardias, se introduce la mano izquierda en la
trascavidad de los epiplones y empujando hacia arriba y
adelante el epipln gastroclico, se pone en evidencia la

3 extraccin del esfago. A continuacin, se secciona al esfago cervical entre ligaduras transficcionadas a un nivel inferior del que previamente ha sido escogido para la futura anastomosis con el rgano sustituto.
Al hilo distal se le acopla un catter de polivinilo que se
ubica en el lecho esofgico deshabitado al traccionarse
el rgano desde el abdomen y que actuar como futuro
reparo tractor de la plastia elegida (Fig. 14).

I-189
tes en la cara posterior gstrica a travs de planos avasculares. El borde superior del pncreas y el tronco celaco son expuestos y la existencia de adenopatas a este
nivel obliga a su extirpacin previamente a la seccin
entre ligaduras del pedculo coronario estomquico.
5 preparacin del tubo gstrico. Liberado el estmago de los ligamentos circundantes, su nutricin
queda bsicamente asegurada por el pedculo gastroepiploico derecho y la arcada de la curvatura mayor, siendo
limitada la participacin de la arteria pilrica.
Si bien el estmago en su totalidad puede ser desplazado hacia el cuello, preferimos su tubulizacin mediante la reseccin de la curvatura menor por: 1 permitir
una mayor radicabilidad quirrgica en el cncer al extirpar las adenopatas metastsicas, 2 facilita la elongacin parietal y, 3 aumento relativo de la nutricin vascular al reducirse la superficie gstrica30.
El procedimiento se inicia verticalizando el estmago
para escoger el extremo ms elevado de la cpula (high
point), lugar de la futura anastomosis (1) (Fig. 15). Para
ello, se tracciona de la unin cardioesofgica hacia abajo
al tiempo que se realizan maniobras de estiramiento y
elevacin de la curvatura mayor, como tratando de
enderezar al rgano. Un punto seromuscular lo repara convenientemente. A continuacin, se apoya el
estmago sobre el trax del paciente y con bistur se
procede a la seccin solamente de la capa seromuscular
siguiendo una linea recta que conecte en direccin caudal los puntos donde los cuatro o cinco primeros ramos
de los vasos coronarios se profundizan en la pared gstrica. De inmediato, los labios se separan y los vasos
submucosos visibles son ligados por transfixin para
evitar posibles hematomas en la lnea de sutura o hemorragia interna en la plastia. La misma maniobra se repite en la cara posterior. Dejando por lo menos un excedente de 5 mm. de mucosa gstrica con el futuro tubo,
se procede por ltimo a la reseccin de la curvatura
menor (Fig. 16). Ambos planos, mucoso y seromuscular,
son ocludos por separado mediante sutura continua
con material reabsorbible de cido poligliclico (000)
con aguja atraumtica (26 mm.) el primero y de polipropilene (000) el segundo, en prevencin de filtraciones mediastinales por retraccin del tejido muscular38.
Ambas suturas manuales es posible reemplazarlas
mediante el procedimiento mecnico, indistintamente
realizado desde la curvatura menor hacia el fundus o
viceversa (Fig. 17 y 18). Los extremos terminales de los
pedculos gastroepiploico y pilrico son sujetados a los
bordes gstricos para evitar desgarros durante la translocacin1.

Fig. 14. Oclusin del esfago cervical y unin de cinta tractora.

arcada vascular gastroepiploica. Otra variante a la


misma es que uno de los ayudantes tome con cada mano
el estmago y el colon respectivamente, elevndolos del
plano de la mesa. El estmago debe ser manipulado lo
ms suavemente posible, as como se evitar cualquier
toma de su pared con pinzas pues el uso indiscriminado
de la traccin instrumental predispone a trombosis localizadas factibles de engendrar ulteriores perforaciones.
La gastrolisis puede ser iniciada desde la regin cardial
o, como preferimos, en el sector medio de la curvatura
mayor donde las arcadas vasculares se visualizan adecuadamente en el epipln gastroclico. En direccin
ceflica y mediante ligaduras o coagulacin ultrasnica,
los vasos se ocluyen por fuera del pedculo gastroepiploico cercano al colon, hasta el inicio de los vasos cortos. A partir de all, las ligaduras mediales se apoyan
sobre la pared gstrica tratando, en lo posible, que el
menor residuo de epipln permanezca sobre su superficie. Como esta zona se constituir en el extremo superior de la futura plastia, es importante que en la regin
cervical se evite la presencia de todo posible foco de
necrosis tisular en las adyacencias de la anastomosis.
Caudalmente la diseccin prosigue hasta el inicio del
duodeno, donde las arterias gastroepiploica derecha y la
clica media en estrecha vecindad, debern ser preservadas. Por debajo y a la derecha del ploro, los vasos gastroepiplocos son expuestos antes de su divergencia. Si el
mximo de longitud del estmago se requiere, ambos
vasos debern ser adecuadamente disecados para permitir la elongacin del ngulo duodenal. Particular cuidado merecer la vena porque su efraccin o ligadura
implicar con seguridad el fracaso de la sustitucin.
A continuacin, elevando hacia la lnea media al estmago liberado en su curvatura mayor, se procede a la
seccin de las diversas fascias de coalescencias existen7

I-189

Fig. 15. Seleccin del extremo ms elevado del fundus (high point) por verticalizacin del estmago. La lnea demarca la profundizacin de los vasos coronarios en la
pared.

Fig. 17. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde el fundus a
la curvatura menor)

Fig. 16. Seccin de la capa seromuscular del estmago y ligaduras trnasfixionadas de


los vasos submucosos. Los extremos de los pedculos vasculares se unen a los bordes gstricos. Sutura continua en ambos planos.

Fig. 18. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde la curvatura
menor al fundus)

Prescindimos del drenaje gstrico cualquiera fuese la


conformacin pilrica, a excepcin de existencia de
procesos cicatriciales localizados. Fundamentamos esta
posicin en que la piloroplastia favorece el reflujo bilioyeyunal en las esofagoplastias retromediastinales y en
circunstancias, si bien excepcionales, puede condicionar
filtraciones de secreciones digestivas por disrupcin de
la lnea de sutura.

El tubo gstrico habitualmente presenta un dimetro


mnimo de 4 5 cm. y una longitud promedio de 28
cm., con mximo de 33 cm., lo que posibilita su elevacin al cuello sin tensin. En la eventualidad que la plastia no logre abordar a la regin cervical sin tensin, preferimos su elongacin manual o las incisiones de descarga en la seromuscular; con el decolamiento duodenopancretico (maniobra de Kocher), no hemos logrado anular la tensin en la anstomosis.
8

I-189
coMpLIcacIoneS

6 Translocacin del tubo gstrico. La gastroplastia es elevada hacia la regin cervical preferentemente
por el mediastino posterior y eventualmente a travs del
espacio retroesternal.
Confirmada la ausencia de vasos sangrantes en el
lecho esofgico, se anuda el reparo fndico (high point)
al extremo distal del catter o cinta tractora mediastinal.
El cirujano toma con sus dedos ndice y medio derechos
al neofundus y lo eleva dirigindolo a travs del mediastino posterior hasta prcticamente la entrada del trax,
mientras desde la cervicotoma, el ayudante tensiona
suavemente sin traccionar del catter. Esta maniobra
evita indseables desgarros parietales as como factibles
rotaciones de la plastia.
El fundus translocado es recibido en la regin cervical
y mediante traccin digital sostenida sobre el eje de la
curvatura mayor, se intenta obtener un capuchn gstrico de aproximadamente 6 a 8 cms. de longitud.

Esta intervencin, despus de una corta experiencia,


fue abandonada por las hemorragias provenientes del
mediastino. En nuestras observaciones, consideramos
que la efraccin de la pared membranosa traqueal
durante la separacin del esfago, es la complicacin
ms grave que puede acontecer. Magnificada por el
baln insuflado del tubo endotraqueal, condiciona una
situacin dramtica por la imposibilidad de mantener
una ventilacin adecuada y por la volatibilidad del agente anestsico. La progresin del catter hacia el bronquio izquierdo es perentorio, mientras que de inmediato se realiza una toracotoma anterolateral derecha para
taponar la brecha manualmente y tratar de ocluirla con
algunos de los procedimientos descriptos.
La hemorragia de origen mediastinal puede originarse
por lesin del cayado de la zigos o ms habitualmente,
en las ramas de la aorta torcica vecinas al hilio pulmonar. Su persistencia implica un abordaje torcico, preferentemente derecho. La diresis del hiatus esofgico,
cuando ha sido correctamente transfixionado, es raro
que pueda originar una hemorragia postoperatoria as
como el bazo cuando ha sido cuidadosamente resguardado. Es excepcional que el origen provenga de la plastia y si as ocurriese, se revelara por una prdida intraluminal.
La disfona temporaria por elongacin del recurrente
o la parlisis de la cuerda vocal izquierda por seccin del
mismo, exige para prevenirla una delicada separacin
digital de la trquea durante la diseccin cervical y la
visualizacin del nervio en el surco traqueoesofgico.
En la filtracin de la anastomosis esofagstrica intervienen varios factores, desde la isquemia del capuchn
gstrico por deficiente vascularizacin, su congestin
por inadecuado retorno venoso hasta su compresin
por el manubrio esternal. La torsin de la plastia en el
espacio retromediastinal es muy raro si su ascenso es
controlado meticulosamente. Habitualmente se trata de
una lesin circunscripta que en el lapso de 2 a 3 semanas tiende a ocluirse espontneamente. Una consecuente estenosis retrctil de la anastomosis requerir de dilataciones peridicas. Por el contrario, la necrosis del
capuchn gstrico obliga a su extirpacin parcial o a la
extraccin completa con reseccin de la plastia. En la
primera situacin, si el cabo distal en un segmento viable puede ser reparado en la regin cervical, es aconsejable reunir los extremos despus de un lapso de tiempo en que el proceso inflamatorio ha sido neutralizado.
Pero si la necrosis se extiende por debajo del pex torcico la alternativa ser un esofagostoma, alimentacin
enteral y reconstruccin del trnsito digestivo con el
colon como sustituto.

7 anastomosis esofagogstrica. El esfago remanente y el estmago son confrontados asegurndose la


inexistencia de tensin. Se escoge el extremo del
capuchn gstrico como lugar preferencial de la anastomosis o su cara posterior, como opcin alternativa,
aproximadamente 5 cm. por debajo del mismo. El
empleo de material de ciruga vascular minimiza la agresin tisular pero destacamos que durante el procedimiento los cabos no deben presentarse con pinzas sino
solamente mediante los hilos tractores. Evtese, adems,
la cauterizacin de vasos con electrobistur as como la
fijacin de la plastia a las estructuras aponeurticas del
cuello para evitar posibles reas de necrosis parietal por
hematomas. Finalizada la anastomosis cervical, traccionamos suavemente el estmago hacia el abdomen con el
objeto de rectificarlo en su longitud y con la intencin
de ubicar al ploro entre 10 y 15 cm. por debajo del anillo hiatal seccionado36.
De rutina realizamos yeyunostoma. Dejamos los
labios de la regin cervical parcialmente entreabiertos
con puntos de piel diferidos para ocluirlos solamente si
por la brecha se aspira aire hacia el mediastino con los
movimientos respiratorios, lo que es infrecuente. La o
las cavidades pleurales son drenadas si hubo reconocimiento intraoperatorio de desgarro de la pleura mediastinal u objetivacin de neumotrax por el control
radiolgico inmediato aunque, en la actualidad, se prefiere realizar el avenamiento sistemticamente.
Una desintubacin inmediata tan pronto las condiciones respiratorias lo permitan es aconsejable, lo que suele
acontecer por lo general dentro de la primera hora de
finalizada la intervencin. La asistencia mecnica rutinaria por 12 a 24 hs. incrementa, en nuestro concepto, las
posibilidades de complicaciones respiratorias y anastomticas.
9

I-189
va de aBordaje

La ubicacin preferencial de la plastia en el espacio


retrocardaco, implica que la misma queda expuesta a
los mayores gradientes de tensin negativa por los
movimientos de la caja torcica. Esta situacin favorece
el imprevisible ascenso de las secreciones digestivas por
lo que, en ciertas ocasiones como acontece despus de
una intubacin prolongada, con una cuerda vocal paralizada o en cuadros de excitacin psicomotriz, la aspiracin al rbol traqueobronquial puede originar diversas
situaciones que implican bsicamente un deterioro o
profundizacin de la capacidad respiratoria33.

Primeramente se aborda al abdomen a travs de una


laparotoma mediana supraumbilical con o sin reseccin
del apndice xifoides. Una vez liberado el estmago y el
esfago subcardial, se ocluye la brecha y el paciente es
ubicado en decbito lateral izquierdo para realizar una
toracotoma posterolateral con penetracin a la cavidad
pleural por el 5 espacio intercostal. La opcin opuesta,
abordaje torcico primero y abdominal posterior, es
tambin posible y depender de las particularidades de
la afeccin y del criterio del cirujano. Aunque es unnime el concepto actual que ambos procedimientos se
deben realizar en el mismo acto operatorio, las posibilidades de permitir un espacio de tiempo de aproximadamente 15 das, fue preconizada por el autor en su original experiencia personal.
Con la intencin de reducir el tiempo operatorio por
la necesidad de modificar la posicin del paciente y preparar nuevos campos aspticos, Santy35 propuso singularizar la disposicin del mismo y proceder a la reseccin del esfago mediante una toracotoma anterolateral (Fig. 19). En decbito dorsal, se sobreeleva su trax
45 sobre el plano de la mesa operatoria con un rodillo
posicionado debajo de la punta de la escpula mientras
que su brazo derecho es sostenido perpendicularmente
por un arco en la cabecera. Con un simple movimiento
rotatorio del eje longitudinal de la mesa, los abordajes
abdominal y torcico, ofrecen un adecuado abordaje de
su contenido en sus respectivos tiempos. Su inconveniente es la limitacin en la linfadectoma posterior e
intertraqueobronquial y la excesiva traccin del pulmn
derecho que debe realizar el ayudante para disecar al
esfago en el mediastino posterior.

coMenTarIoS
Es indudable que la preservacin de la integridad de
la caja torcica externa acta favoreciendo un mejor
control de las complicaciones respiratorias y, por ende,
la disminucin de la mortalidad postoperatoria. Si bien,
podemos considerarla como una tcnica que no respeta
la totalidad de los principios quirrgicos en el tratamiento de la patologa neoplsica, como es la reseccin
de las adenopatas mediastinales supracarinales, no existe un verdadero consenso sobre la sobrevida a largo
plazo cuando se la compara con los mtodos que utilizan el abordaje torcico.
Nosotros consideramos que el pronstico se basa en
la progresin circunferencial del tumor y en las condiciones inmunolgicas del paciente por lo que, ante una
patologa que hasta el presente no ha podido ser dominada adecuadamente y toda teraputica que se emplea,
con algunos matices diferenciales, no ha demostrado
una significativa eficacia, la sobrevida quirrgica que se
logra y la calidad de vida que se obtiene, justifican que
an se integre dentro del armamento del cirujano de
esfago.

3 - TcnIca de Ivor LewIS


o TranSpLeuraL derecha
oBjeTIvoS
Es preferida por numerosos autores, especialmente
orientales, porque favorece fundamentalmente la reseccin de los distintos grupos ganglionares torcicos as
como una estadificacin quirrgica ms eficiente. Es
una intervencin que requiere de dos abordajes operatorios: abdominal y torcico, lo que obviamente prolonga el tiempo quirrgico.

IndIcacIoneS
Fig. 19. Posicin de Santy para la exposicin simultnea del trax y abdomen.
Inclinancin de la mesa hacia la izquierda o derecha de acuerdo al campo operatorio.

Bsicamente, en las neoplasias ubicadas por debajo


del plano carinal1.
10

I-189
deScrIpcIn operaTorIa

Tiempo torcico. La maniobra clave en la diseccin


del esfago torcico es la ligadura con transfixin de los
cabos del cayado de la zigos (Fig. 22). Mediante diseccin roma instrumental o maniobras digitales, el rgano
inmediatamente subpleural, es liberado del lecho
mediastinal y reparado convenientemente con un tutor
elstico. Las ramas arteriales provenientes de las bronquiales son ligadas para evitar el desgarro por la traccin, De inmediato se secciona la pleura retrohiliar en
sentido distal as como el ligamento pulmonar o triangular inferior y el esfago es separado con el tejido celuloadiposo que lo rodea de la adventicia artica. Las arterias directas pueden ser ligadas o la misma traccin condiciona su oclusin por retraccin de sus endotelios. Si
es posible, los ramos bronquial y cardaco del neumogstrico debern ser preservados. De inmediato,
antes de iniciar la linfadenectoma, el conducto torcico
es ligado selectivamente o en bloque con la vena zigos
y el tejido periartico cuando se introduce en el trax
inmediatamente cercano al hemidiafragma (Fig. 23). Por
ltimo, se realiza la extirpacin ganglionar.
Entreabriendo la pleura mediastnica entre la trquea y
la vena cava superior, se extirpan todas las adenopatas
paratraqueales derechas, e incluso, es posible disecar las
adyacentes al cayado artico en el fondo, preservando al
recurrente izquierdo. Se palpa al bronquio fuente derecho y continuando su direccin se extraen los grupos
intertraqueobronquiales hasta palpar al bronquio fuente
izquierdo completamente libre de ganglios linfticos.
Las adenopatas pre y retrohiliares son fcilmente de
objetivar y disecar25.

Tiempo abdominal. Es similar al descripto para la gastrolisis en la tcnica transhiatal precedente (Figs. 20 y
21). El estmago puede ser utilizado en su totalidad
suturando la regin cardial o preferentemente por tubulizacin mediante la reseccin de la curvatura menor,
dependiendo de la ubicacin del carcinoma en el esfago.
Si el mtodo empleado es el de Lewis, se ocluye la brecha abdominal pero si el paciente ha sido ubicado en la
posicin descripta por Santy, es conveniente abordar el
trax sin proceder al cierre de la laparotoma para lograr
una mayor seguridad de posicionamiento de la plastia
translocada.

Fig. 20. Esquema de las secciones de los pedculos vasculares del estmago.

Fig. 22. Seccin del cayado de la zigos

Fig. 21 Diseccin del hiato y reparo del esfago.


11

I-189

Fig. 23. Carina traqueobronquial libre de adenopatas. El cuadrado a la derecha seala el lugar de posible efraccin del conducto torcico, entre la vena zigos y la aorta

Fig. 24. Jareta sobre el extremo proximal del esfago e introduccin del cabezal.

anastomosis esofagogstrica intratorcica. Si la


decisin es realizarla en el pex torcico, es conveniente emplear una sutura mecnica circular (CEEA 25)
pues el acceso para una unin manual es dificultoso29.
Previa proteccin con compresas de la cavidad pleural,
el primer tiempo de la anastomosis consiste en la ejecucin de una jareta sobre el esfago proximal con una
sutura de material monofilamento irreabsorbible N 0
que comprometa la totalidad de las capas anatmicas. Se
toma a este extremo con un clamp en ngulo recto con
un margen de seguridad apropiado y seccionando completamente la pared, se lo separa del esfago distal. Con
esta maniobra se intenta evitar que la mucosa se desplace del plano muscular durante la introduccin del cabezal. El extremo distal convenientemente protegido para
prevenir la contaminacin pleural, es ubicado en el
fondo de saco posterior. Inmediatamente por arriba de
la pinza se realiza una hemiseccin parietal anterior y de
acuerdo a su calibre, con bujas de Hegar es posible la
dilatacin progresiva de la luz para minimizar cualquier
tipo de desgarro muscular o mucoso. Cuando se obtuvo un dimetro adecuado del lumen esofgico, que
correspondera a un calibre N 16 de los dilatadores de
Hegar, se introduce al cabezal con maniobras suaves y
rotativas (Fig. 24). Se ajusta la jareta sobre el eje metlico y el remanente de pared esofgica es resecado (Fig.
25).

Fig. 25. Fijacin del cabezal.

En el tubo gstrico, a travs de una pequea gastrostoma, se introduce el instrumento apoyando el extremo
distal del mismo sobre la pared en un lugar equidistante entre la sutura de la curvatura menor y las terminaciones vasculares de la gastroepiploica derecha. Se perfora la pared con el tutor y este se confronta con el eje
del cabezal (Fig. 26).
La anastomosis esofagogstrica manual se reserva
cuando el mun esofgico presenta un edema en sus
paredes o su extremo se muestra engrosado o fibrtico29
pues estas condiciones locales actan como factores
desfavorables para una seguridad que la unin mecnica no puede ofrecer. El lugar ideal es la pared gstrica
12

I-189
coMpLIcacIoneS
La ms importante es la filtracin de la anastomosis
intratorcica. En escasas horas, el paciente presenta un
cuadro de excitacin psicomotriz y por el drenaje pleural
una secrecin saniosa, mezcla de saliva y contenido gstrico, comienza a fluir con un volumen que se incrementa
paulatinamente. La pleura y el mediastino presentan las
alteraciones tpicas de una irritacin qumica que prontamente se torna en infecciosa. La absorcin de las sustancias txicas compromete de inmediato a las funciones respiratoria y renal y un cuadro toxo-infeccioso se desencadena alterando sustancialmente la regulacin corporal.
Ante esta situacin y dependiendo de la gravedad de la filtracin y el deterioro del cuadro clnico, la opcin menor
es preservar la plastia y tratar de equilibrar al paciente
desde el punto de vista humoral, infeccioso, cardaco, respiratorio, metablico y renal. Pero, si el agravamiento de
las funciones es ostensible, la nica alternativa ser la
extraccin de la plastia y la realizacin de un esofagostoma cervical. El drenaje torcico y la asistencia respiratoria,
son esenciales. El dolor por la toracotoma acta limitando la excursin respiratoria y condicionando la posible
retencin de secreciones bronquiales con atelectasia lobular o total del pulmn. Una adecuada analgesia con provocacin de la tos por kinesioterapia y humidificacin
bronquial, permite soslayar la situacin. Como ltimo
recurso, para evitar todo posible traumatismo sobre la
mucosa faringoesofgica y en la anastomosis, se indicar la
aspiracin mediante una fibroscopa traqueobronquial.

Fig. 26. Preparacin de la anastomosis mediante la introduccin del eje del cabezal
en el tutor del instrumento.

anterior y a un nivel inferior que cuando se realiza sutura mecnica. Previos puntos de afrontamiento posterior
empleando material irreabsorbible, la boca esofgica se
la ampla seccionndola en pico de flauta. Un doble
plano, el primero muco-mucoso y el segundo sero-muscular gstrico con el adventicio-muscular esofgico, en
sutura continua o con puntos separados, complementan
la aproximacin.
La mayora de los autores preconizan la fijacin de la
plastia a las pleuras mediastnica y parietal para evitar un
excesivo desplazamiento de la misma hacia el trax por
la negatividad de la presin intrapleural (Fig. 27). Dos
avenamientos, anterosuperior y posteroinferior, aseguran la reexpansin del parnquima pulmonar y la evacuacin de todo fludo en la cavidad.

coMenTarIoS
Los defensores de esta va de abordaje invocan cuatro
argumentos favorables. El primero, anatmico, por la
simplicidad en el reparo del esfago torcico mediante
la ligadura y seccin del cayado de la zigos. El segundo,
quirrgico, por la posibilidad de disecar fcilmente al
esfago proximal y poder realizar una anastomosis esofagogstrica prcticamente en el pex torcico. El tercer
argumento, fisiolgico, se basa en que la diseccin del
esfago por va derecha respeta las terminaciones nerviosas cardacas que cruzan por la cara anterior del cayado artico. Y por ltimo, la cuarta, porque la reseccin
de los grupos ganglionares posibilita una estadificacin
ms adecuada del proceso tratante.
Como reflexin adversa, el abordaje no permite a
travs del hemidiafragma derecho realizar la gastrolisis
indispensable para la elevacin del estmago y la
reconstruccin del trnsito digestivo, por lo que requiere de un abordaje abdominal previo. Otro de sus inconvenientes cuando es indicada para un carcinoma del tercio medio se refiere a las metstasis resurgentes que
pueden transcurrir desapercibidas.

Fig. 27. Finalizacin del procedimiento.


13

I-189
4 - reSeccIn
por ToracoToMa derecha
Y anaSToMoSIS cervIcaL

deScrIpcIn operaTorIa
Tiempo torcico. No vara al descripto precedentemente. Una vez finalizada la diseccin y seccin previa
ligaduras y proteccin del esfago por debajo del pex
pulmonar, el cirujano moviliza el miembro superior
hacia una ubicacin paralela al cuerpo del paciente, e
introduciendo su mano derecha en el trax, presiona
con su dedo ndice sobre el esfago a la altura de su segmento cervical por delante del esternocleidomastoideo.
El pulpejo eleva los tegumentos inmediatamente por
arriba de la clavcula mientras el ayudante incide la piel
y las fascias hasta percibir al dedo del operador. Con
una pinza aprisiona su guante delicadamente y este la
atrae al interior de la cavidad pleural. La pinza toma la
ligadura del extremo proximal del esfago y mediante
suave traccin lo hace emerger a travs de la pequea
incisin cervical. Una vez ubicado los dos drenajes
pleurales y controlada la hemostasia, se ocluye el trax
si la plastia ser elevada por va retroesternal o queda
entreabierto si se prefiere la ruta transpleural.
Tiempo abdominal. Es tambin similar al precedente.
Tiempo cervical. Traccionando del mun esofgico hacia abajo, se ampla la brecha de la cervicotoma
mediante la seccin de los planos musculares. La plastia
es elevada a travs del tnel retroesternal preparado previamente mediante maniobras digitales desde el abdomen y cuello (Fig. 29) o empleando las paletas de
Cmara- Lpes de dimetros progresivos27 (Fig. 30) que
se introducen por la laparotoma y cuyo extremos distales progresan adosadas a la pared posterior del
esternn. La anastomosis esofagogstrica se realiza en
uno o dos planos, empleando sutura continua o puntos
separados de material irreabsorbible.

oBjeTIvoS
Al contrario de la operacin de Ivor Lewis, este procedimiento se bas en la reseccin amplia del esfago,
en una anastomosis digestiva extratorcica y en la posibilidad, que por el estado nutricional del paciente, tuviera que realizarse en dos tiempos operatorios distintos,
separados por un intervalo de 15 a 30 das con la intencin de minimizar la agresin quirrgica.

IndIcacIoneS
Para las neoplasias de cualquier tercio del esfago
pero preferentemente para las ubicadas en el sector
medio y superior.

va de aBordaje
En su tcnica original, requiere de un abordaje transtorcico y laparotmico similar a la de Ivor Lewis, pero
el campo operatorio incluye a la regin cervical derecha
o izquierda. En respuesta a la disminucin del tiempo
quirrgico, hemos utilizado la misma modificacin propuesta por Santy pero con la diferencia que el miembro
superior derecho es protegido totalmente hasta la
regin axilar con compresas estriles que nos permitiera movilizarlo hacia arriba durante la toracotoma y
hacia abajo en la cervicotoma (Fig. 28).

Fig. 28. Posicin del paciente. Ntese la envoltura del brazo derecho con compresas aspticas para evitar un nuevo campo operatorio. Lateralizando la mesa quirrgica hacia un lado u otro se obtiene un adecuado abordaje de ambas cavidades.
Fig. 29. Preparacin digital del tnel retroesternal.
14

I-189
5 - TcnIca de gravILIu
oBjeTIvo
Se basa en lograr un tubo a expensas de la curvatura
mayor del estmago que acte como reemplazo del esfago y que, a la vez, al no implicar una reseccin gstrica, preserva la capacidad de los diversos mecanismos de
estimulacin del tono y de las secreciones, previniendo
los sntomas de evacuacin acelerada12 (Fig. 31).

IndIcacIoneS
Es una tcnica modificada original de Beck Jianu que
emplea un tubo gstrico anisoperistltico vascularizado
por la gastroepiploica izquierda. Ha sido preferentemente utilizada en el tratamiento de diversas lesiones
benignas del esfago que obstruyen el pasaje del bolo
deglutido. En patologa neoplsica irresecable, el procedimiento no ha suscitado una aceptacin amplia por la
deficiente calidad nutricional del paciente, su significativa morbimortalidad y la posibilidad actual de sustitucin
por otros mtodos paliativos menos agresivos.

Fig. 30. Paletas de Cmara-Lpes.

coMpLIcacIoneS
Son similares a las descriptas a propsito de la va cervicoabdominal y la transtorcica, destacando que con
esta tcnica, se soslaya la posibilidad de filtraciones
intrapleurales.
Uno de los ms serios inconvenientes es la necrosis de
todo el capuchn gstrico por la compresin que produce el manubrio esternal y la trquea contra la columna cervicodorsal. Orringer28 preconiz que cuando la
anastomosis permanece por arriba del plano del borde
superior del manubrio esternal y la transposicin por el
desfiladero superior del trax ha sido dificultosa, la conveniencia de extirpar profilcticamente el sector izquierdo del esternn conjuntamente con el cartlago de la 1
costilla y la epfisis de la clavcula.

va de aBordaje
Se emplea una laparotoma supraumbilical y un abordaje cervical izquierdo preesternocleidomastoideo.

TcnIca operaTorIa
El procedimiento se inicia con la seccin del peritoneo posterior para liberar el bazo (Fig. 32) y el pncreas,
y mediante maniobras digitales, se progresa medialmente a travs del tejido conjuntivo laxo hasta la visualizacin del epipln gastroesplnico que coincide con el
plano de la aorta. Una vez movilizados estos dos rganos, en el hilio esplnico se visualiza al nacimiento de la
gastroepiploica izquierda y, prcticamente en pleno
parnquima, se procede a la ligadura del cabo medial. El
bazo es extirpado y el pncreas separado convenientemente del plano prerenal para su posterior verticalizacin (Fig. 33). A continuacin, se diseca el epipln gastroclico preservando la arcada vascular hasta una distancia aproximada de 3 a 4 cm. del ploro, donde se liga
y secciona (Fig. 34). A partir de all, las dos caras de la
curvatura mayor gstrica son incididas, las que conformarn el extremo superior de la futura plastia. Previa
introduccin de un tubo plstico de 1 cm. de dimetro,
que apoyado sobre la curvatura mayor tutoriza un dimetro regular (Fig. 35), mediante sutura mecnica recta
se seccionan las paredes longitudinalmente reducindose significativamente el tiempo operatorio. Una sutura
continua seromuscular asegura la hermeticidad de la

coMenTarIoS
Hipotticamente, es la intervencin ideal porque permite la extirpacin completa del esfago y la extraccin
de los distintos grupos ganglionares en el abdomen
superior y en la cavidad torcica, todo bajo visin directa. Pero, la morbimortalidad de estos pacientes disminuidos en su complexin corporal y en su capacidad de
respuesta inmunolgica se encuentra relacionada principalmente a los numerosos abordajes operatorios, a las
amplias disecciones, a las translocaciones orgnicas y al
tiempo quirrgico. Por estos factores numerosos cirujanos en occidente optaron por tcnicas menos agresivas
en el tratamiento de una patologa que, hasta el presente, no se ha logrado una adecuada sobrevida alejada.
15

I-189
extendida seccin. Con esta tcnica, un tubo de aproximadamente 8 a 10 cm. es logrado, el que complementado con la verticalizacin del pncreas que se une a su
pared con puntos (Fig. 36), empleando la va retroesternal, aborda sin tensin la regin cervical. La anastomosis con un remanente de esfago se realiza en forma termino terminal o terminolateral si fuese con la faringe.
Solamente 2 cm. del extremo inferior del tubo pueden
permanecer en el abdomen para evitar su acodadura y
por intermedio de puntos separados este segmento es
fijado al borde del diafragma.

Fig. 33. Liberacin del pncreas para su verticalizacin.

Fig. 31. Esquema de la seccin gstrica.


Fig. 34. Epipln gastroclico seccionado.

Fig. 35. Se tutoriza la curvatura mayor realizando la seccin gstrica con sutura
manual o mecnica.

Fig. 32. Seccin del peritoneo posterior y liberacin del bazo.


16

I-189
IndIcacIoneS
Al igual que la tcnica precedente, ha sido empleada
como procedimiento paliativo de la disfagia en los carcinomas irresecables2.

va de aBordaje
El abdomen es abordado a travs de una laparotoma
supraumbilical y el cuello por una incisin preesternocleidomastoidea izquierda.

TcnIca operaTorIa (Figs. 37 a 41)


El epipln gastroclico comienza a seccionarse entre
ligaduras en la regin del antro, aproximadamente a 3 o
4 cm. del ploro, preservando la arcada vascular de la
gastroepiploica derecha. La liberacin de la curvatura
mayor progresa hacia la regin fndica hasta que el operador considere haber obtenido una longitud adecuada
de tubo gstrico. Dos o tres vasos cortos deben ser
ocludos cercanos a la pared. Lograda la liberacin de la
curvatura gstrica, en la actualidad mediante sutura
mecnica, la seccin de ambas paredes se simplifica disminuyendo significativamente el tiempo operatorio. Se
comienza realizando a 4 o 5 cm. del ploro una reseccin
circunferencial mecnica preservando un calibre adecuado para el pasaje de los alimentos al duodeno. Desde
all, con secciones proximales hacia la regin esplnica,
utilizando entre 5 a 7 cartuchos de sutura mecnica, se
prepara el tubo que deber conservar un dimetro aproximado y regular de 3 a 3.5 cm. de dimetro. En la ltima toma, la sutura ocluye la terica boca anastomtica
proximal.

Fig. 36. Procedimiento finalizado.

coMpLIcacIoneS
Se describen la necrosis del tubo, las fstulas anastomticas, estenosis, abscesos subfrnicos, empiema y
lcera duodenal.

coMenTarIoS
En nuestro concepto, ante la presencia de una fstula
traqueoesofgica con rpido deterioro del estado fsico
y psquico por los accesos tusgenos repetitivos, el mtodo es un recurso a considerar ante la imposibilidad o
fracaso del taponamiento de la misma por una prtesis
autoexpandible y la negacin a desfuncionalizar al estmago.
No ha sido comprobado que la ligadura de la arteria
esplnica incremente el flujo vascular en la gastroepiploica derecha y la esplenectoma puede ser evitada si se
demuestra que el parnquima esplnico puede mantener
su viabilidad por vasos colaterales adyacentes.

6 - TcnIca de poSTLeThwaIT
oBjeTIvo
A diferencia del procedimiento de Graviliu, el procedimiento de este autor34 es tambin obtener un tubo a
expensas de la curvatura mayor gstrica pero nutrido
por la gastroepiploica derecha.
Fig. 37. Esquema de la seccin gstrica.
17

I-189

Fig. 41. Plano seroseroso de proteccin.


Fig. 38. Seccin del epipln gastroclico.

De inmediato, empleando material reabsorbible o


irreabsorbible, toda la seccin gstrica se protege con
una sutura continua seromuscular con especial recaudos
de no disminuir la luz de la plastia. Cercano al extremo
proximal de esta, la sutura continua es reemplazada por
puntos separados para permitir mayor laxitud al preparar el cabo anastomtico.
Obviamente, la va requerida para la transposicin es
la subesternal por la irresecabilidad del esfago tumoral.
Si la preparacin ha sido correcta y meticulosa, el extremo proximal puede llegar a la regin cervical, e incluso
hipofaringe sin tensin y la anastomosis puede ser realizada en forma terminoterminal.
La indicacin de una piloroplastia al preservarse a
ambos neumogstricos es relativa.

coMpLIcacIoneS
En la experiencia del autor, la ms importante ha sido
la filtracin anastomtica temporaria en un tercio de sus
pacientes. La necrosis parcial o total del tubo no fue
corroborada pero observ un elevado nmero de reflujo gastroesofgico por la secrecin de gastrina.

Fig. 39. Seccin del tubo gstrico.

coMenTarIoS
Comparndolo con la tcnica de Graviliu, la preservacin del bazo y la innecesidad de movilizar el pncreas,
sumado al flujo regular y confiable que proviene de los
vasos gastroepiploicos derechos, permite sugerir una
mayor confiabilidad postoperatoria. Con respecto al
reflujo gastroesofgico, segn Henderson y colab.15, en
experiencias de laboratorio, observaron que el mismo
poda ser neutralizado ubicando un segmento remanente del tubo en la regin subdiafragmtica. No ha sido
documentado que la plastia tubular preserve su peristalsis.

Fig. 40. Finalizacin del tubo gstrico.


18

I-189
7 - reeMpLazo con coLon
IzquIerdo
oBjeTIvoS
Por su dimetro y su amplio margen de desplazamiento, el colon izquierdo es ms apropiado que el derecho
para reemplazar al esfago pero el inconveniente se presenta en las personas con hbito tabquico, dislipmicos
o con obstrucciones total o parcial de la aorta subrenal
en los cuales el compromiso de la mesentrica inferior
puede incidir en la viabilidad de la plastia.

IndIcacIoneS
Aunque numerosos autores prefirieron durante un
perodo prolongado al colon como sustituto preferencial en las extirpaciones del esfago neoplsico, en la
actualidad el tubo gstrico lo ha reemplazado por la simplicidad del procedimiento, el requerimiento de una sola
anastomosis y el menor tiempo quirrgico requerido.
En sus indicaciones prevalece el criterio de su empleo
cuando el estmago ha sido previamente extirpado en
forma total o parcial o se han detectado tumores sincrnicos que comprometen a ambos rganos o si por alguna circunstancia imprevista la inseguridad de un deficiente aporte vascular plantea la posibilidad de una
necrosis distal en el postoperatorio inmediato. Como
tcnica paliativa ante un carcinoma irresecable, el colon
empleado como by pass, es raramente indicado en la
actualidad.

Fig. 42. Esquema de la seccin colnica para la utilizacin del colon izquierdo y
transverso y de los pedculos vasculares.

establece la distancia hasta la mandbula y rotndola


sobre el transverso, la flexura heptica y el ascendente,
se determina casi con exactitud el segmento requerido,
marcndolo con un nuevo punto al sector que corresponder a la anastomosis proximal.

va de aBordaje
Es fcilmente accesible a travs de una laparotoma
mediana supraumbilical complementada con una prolongacin infraumbilical de tres traveses de dedos. El
abordaje cervical es el izquierdo a travs de una incisin
preesternocleidomastoidea.

deScrIpcIn operaTorIa
El epipln mayor es disecado del colon transverso y
los ngulos esplnico y heptico liberados de sus respectivos ligamentos. A continuacin el colon ascendente y el descendente son movilizados hacia la lnea media
mediante la diresis de las hojas peritoneales posteriores. Expuesto todo el colon, la arteria clica izquierda es
fcilmente identificada por su direccin hacia la flexura
esplnica (Fig. 42). La maniobra inicial para determinar
la longitud necesaria para el reemplazo esofgico es elevar al colon izquierdo y a su arcada hacia el apndice
xifoides y repararlo con un punto en su borde antimesentrico. Con una cinta tipo hilera, desde este reparo se

Fig. 43. Reparos del colon y lneas de seccin del mesocolon.

El pedculo clico medio es disecado casi en su origen


en los vasos mesentricos superiores, proximalmente a
su bifurcacin (Fig. 43). Un clamp vascular atraugrip
tipo bulldog los ocluye temporariamente mientras se
comienzan a ligar y seccionar los vasos de las arcadas
perifricas del colon derecho reparado. Se observa meticulosamente la viabilidad del segmento y por palpacin
de la onda del pulso y, si despus de 10 minutos aproximadamente, no se percibe ningn signo de isquemia, se
19

I-189
retira el clamp y se ligan y seccionan los vasos clicos
medios. En este paso es tambin fundamental evaluar el
retorno venoso. La distensin de las venas o el edema
mesentrico significar que existe un impedimento al
drenaje de las mismas. La preservacin de los pedculos
medios por diseccin y ligadura en su origen, tiende a
evitar la isquemia por discontinuidad de la arcada marginal de Riolano.
Por cervicotoma izquierda preesternocleidomastoidea, se diseca al esfago cervical o se libera al esofagostoma si la reseccin fue realizada anteriormente. En este
paso, el operador tiene dos opciones. La primera, si su
preferencia es elevar a la plastia por el retromediastino,
reparar convenientemente el trayecto con un tutor de
polivinilo una vez extrado el rgano. Pero, si la decisin
es la va retroesternal, depender del trayecto de esfago conservado la necesidad de extirpar a la mitad
izquierda del manubrio esternal conjuntamente con la
epfisis interna de la clavcula y el cartlago de la primer
costilla, si la anastomosis permanecer en el cuello. Por
el contrario, si esta se asentar por debajo del oprculo
torcico, las resecciones seas no sern necesarias pues
el bolo alimenticio ser activamente propulsado por las
contracciones peristlticas del segmento esofgico.

nal es realizada en uno o dos planos con material reabsorbible y puntos separados y una vez finalizada, recin
se proceder a la seccin distal.
El segmento caudal de la plastia colnica, es escindida
a 10 cm. por debajo del hiatus diafragmtico si fue
transpolada por el retromediastino o de la apertura de
los haces anteriores del diafragma si la ruta elegida es la
retroesternal. En el sitio de la seccin, el colon es seccionado y liberado del mesenterio en una distancia de 2
a 3 cm. preservando minuciosamente la integridad de
sus arcadas marginales para evitar entorpecer el aporte
arterial as como el drenaje venoso. En la opinin de
DeMeester y Kauer10, si el estmago ha sido desnervado, es recomendable realizar una gastrectoma de los
2/3 proximales y anastomosar el colon al 1/3 distal.
Esta reseccin evita la formacin de un reservorio atnico en la interposicin con la plastia, retardando la evacuacin gstrica y la regurgitacin del contenido alimenticio. La anastomosis gastroclica es realizada en dos
planos o mediante la utilizacin de instrumental mecnico. El drenaje pilrico es discutible.
Por el contrario, si la integridad vagal ha sido preservada, el extremo distal de la plastia se une al estmago
en su cara posterior a una distancia equidistante entre el
ploro y el fundus. Esta ltima tcnica es ms factible de
indicar en los procesos benignos quirrgicos estenosantes del esfago.
La continuidad colnica es reestablecida con la exclusiva movilizacin del segmento colnico derecho hacia
el extremo ceflico del izquierdo con una anastomosis
termino-terminal o, si se prefiere, previa extirpacin del
primero, mediante una sutura ileo-colnica. Por ltimo,
el mesenterio del colon derecho es suturado al del colon
izquierdo para evitar la herniacin interna del yeyuno.
Una yeyunostoma a 40 cm. del ngulo de Treitz permitir un aporte alimenticio precoz postoperatorio.
Previa a la oclusin de la laparotoma, unos puntos
entre la plastia y los bordes diafragmticos previenen la
elevacin indeseable del extremo abdominal y las posibles acodaduras y flexiones de la luz del rgano o de los
vasos nutricios.

Fig. 44. Elevacin de la plastia colnica. El mesocolon y los vasos clicos deben permanecer a la derecha del rgano translocado.

coMpLIcacIoneS

Preparada la ruta de ascenso, se vuelve a examinar la


viabilidad colnica y si la vascularizacin permanece
intacta, se secciona el mesocolon con la intencin de
elevar al extremo derecho para la anastomosis cervical.
Todo el colon es apoyado sobre la pared anterior del
trax para liberarlo de cualquier adherencia que ha pasado desapercibida y que pudiera entorpecer la translocacin. Los vasos clicos debern posicionarse a la derecha y la vscera a la izquierda para evitar torsiones indeseables (Fig. 44). La anastomosis cervical terminotermi-

La ms temida y que puede acontecer en los primeros


das del postoperatorio inmediato es la filtracin anastomtica y la necrosis del injerto colnico en la regin
cervical. Las causales son numerosas. Generalmente se
encuentra en relacin a la isquemia por lesin imprevista, obstruccin por torsin, compresin del pedculo
vascular o por trombosis venosa. Han sido mencionados adems los errores tcnicos, la excesiva tensin
sobre la sutura, la infeccin o los movimientos descontrolados de la cabeza y del cuello. Su incidencia es varia20

I-189
ble, oscilando entre el 2 y 22% de las intervenciones21.
Con menor frecuencia, la dehiscencia acontece en la
unin cologstrica, coloyeyunal, ileocolnica o colocolnica. La teraputica bsica ante estas circunstancias
es asegurar un amplio drenaje, administrar antibiticos,
suspender todo tipo de ingesta oral e indicar un adecuado aporte nutricional a travs de la va parenteral o yeyunal. Ante la presencia de una ostensible necrosis, la reintervencin es prioritaria y de acuerdo al lugar y a la gravedad de las circunstancias, se actuar apropiadamente.
La necrosis colnica es la principal causa de muerte y
ante cualquier duda, no se vacilar en la extraccin de la
plastia.
La complicacin alejada ms frecuente es la estenosis
por fibrosis. Si la misma es documentada en el tercio
superior de la plastia, su etiologa es similar a los factores descriptos anteriormente en las fstulas cervicales.
Pero si se localiza en el tercio inferior, su origen puede
relacionarse con un reflujo del contenido gstrico que
erosiona y ulcera a la mucosa primeramente para luego
comprometer a la capa muscular con una infiltracin
fibroblstica. La incidencia de la lcera pptica es, segn
Malcom22 del 0,5 al 8% y la anastomosis del extremo distal de la plastia sobre la pared anterior gstrica favorecera su desarrollo. Belsey3 tambin ha destacado la
importancia de la unin anastomtica posterior.
El colon redundante por excesiva extensin utilizado
en el reemplazo, es usualmente un problema que puede
ser previsto. Puede presentarse en la regin cervical,
torcica o ms comunmente subcardial previa a la anastomosis cologstrica ocasionando flexuosidades que
entorpecen al pasaje del bolo alimenticio. En esta ltima
localizacin, incluso, por la presin negativa de las cavidades pleurales, es posible su herniacin al trax.
Golding-Wood y Randall11 han comunicado que por la
natural tendencia a dilatarse que posee el colon translocado y a pesar de las debidas precauciones tomadas en
cuanto a la longitud de la plastia sustituta, la redundancia es una situacin factible e impredecible.
La disfuncin como disfagia, regurgitacin, evacuacin acelerada y ms raramente, cuadros de vmitos, es
tambin factible de observar an mucho tiempo despus del reemplazo.

trata de un colon. Con este ltimo, el retardo del trnsito en ocasiones es tan evidente y sintomtico, que la
posibilidad de su extraccin puede ser contemplada. Por
otra parte, la complejidad de reemplazo colnico se
incrementa, comparado con el gstrico, por el requerimiento de una evaluacin previa muy meticulosa, por la
necesidad de una preparacin preoperatoria, por la
complejidad de las maniobras intraoperatorias, y por los
mayores controles posteriores inmediatos y alejados.
Por ltimo, todo el colon puede ser endoscpicamente
evaluado para descartar la presencia de alguna patologa
propia del rgano que contraindique su eleccin pero el
disenso persiste en cuanto a la evaluacin de los pedculos vasculares por los angiogramas selectivos. Es posible que con el empleo de las tcnicas de sustraccin
pueda determinarse con seguridad el estado de permeacin de los vasos requeridos para la nutricin de la plastia41.

8 - reeMpLazo deL eSfago


con coLon derecho
oBjeTIvoS
El colon derecho es irrigado por los vasos clicos
medios que se originan en la mesentrica superior. Su distribucin vascular es relativamente constante y la distancia
del origen del pedculo medio hasta el extremo del ciego
es casi similar a la existente desde que emerge en la
mesentrica y el hueco supraesternal; de tal manera que
cuando se moviliza y rota la mitad derecha del colon, el
ciego alcanza generalmente el cuello sin dificultad13.
Algunas tcnicas preconizaron el empleo de los ltimos 5
cm. del ileon con la intencin que la vlvula ileocecal acte
como mecanismo esfinteriano y barrera antireflujo.

IndIcacIoneS
Son similares a las descriptas a propsito del colon
izquierdo. Las preferencias del operador, de acuerdo a
su experiencia y al examen de las arcadas vasculares,
condicionarn la eleccin.

coMenTarIoS

va de aBordaje

En el carcinoma del esfago, no es frecuente y actualmente aceptable que el colon se utilice como plastia sustitutiva en la contiuidad del trnsito digestivo superior
mientras es factible emplear al estmago. Es evidente
que con el tubo gstrico tambin se presentan situaciones que entorpecen una adecuada nutricin del paciente esofagectomizado, pero las mismas son factibles de
solucionarlas con medidas de contencin que cuando se

Por laparotoma mediana supraumbilical, con o sin


reseccin del apndice xifoides, es posible su completa
diseccin.

deScrIpcIn operaTorIa
La diseccin comienza con el decolamiento del ligamento colo-epiploico. El ayudante tensa ambas estruc21

I-189
turas mientras el cirujano lo secciona cerca de la pared,
ligando los pequeos vasos existentes. El estmago y su
pedculo de la curvatura mayor son separados permitiendo la objetivacin de la insercin del mesocolon. A
continuacin se procede a la movilizacin del sector
derecho mediante la diresis del repliegue coloparietal.
La traccin medial del mismo permite separarlo de la
segunda y tercera porcin del duodeno y de la cabeza
pancretica. Completamente separado de las estructuras
ad y subyacentes, es aconsejable tomar la medida del
requerimiento exigido para utilizar como plastia. Sobre
la piel del trax, se mide la extensin desde el hueco
supraesternal y cuatro traveses de dedo por debajo del
apndice xifoides con una cinta, la cual se desenrolla
desde los ltimos 5 cm. del leon o desde el ciego, para
medir la longitud que deber tener el colon a transposicionar, marcando este punto con un reparo. Esta
maniobra permite evitar redundancias que al acodarse
puedan dificultar el trnsito alimenticio en los perodos
mediatos a la intervencin. Elevando con ambas manos
al colon liberado y con el auxilio de la transiluminacin
si fuese necesario, se reconoce a la clica media que se
preservar mientras que se ligan y seccionan, cercano a
su origen, a la clica derecha y a la ileobicecoapendicoclica (Fig. 45). Todos estos pasos se aseguran
mediante la oclusin temporaria de los vasos a ligar con
clamps bulldogs delicados para comprobar que la plastia estar exenta de cualquier isquemia posterior. Por
ltimo, el mesocolon es incidido cercano a su insercin
y se procede a la seccin entre clamps intestinales de los
extremos del colon a translocar. Todos ellos de inmediato se protegen mediante gasas con yodo povidona. El
colon movilizado debe rotar libremente sobre el pedculo de los vasos clicos medios. Un hilo tractor que
toma al apndice o al extremo del ciego o a los ltimos
5 cm. del ileon que ha sido preservado, hace avanzar al
extremo proximal por detrs del estmago. De acuerdo
a la va de ascenso a utilizar, si es la retroesternal, la plastia emerge por un rea avascular del epipln menor (Fig.
46) pero si es la retromediastinal, la ubicacin detrs del
estmago otorga una mayor longitud, evita la posibilidad de una de una dilatacin gstrica aguda as como la
elongacin excesiva o la obstruccin del pedculo clico
medio. Es conveniente la extirpacin del apndice ileocecal previa a la transposicin. La anastomosis cologstrica es conveniente realizarla en la cara posterior del
estmago, como un intento de anular o disminuir el
reflujo gastrocolnico (Fig. 47) mediante sutura manual
en dos planos o mecnica. En el cuello se une al segmento esofgico cervical (Fig. 48) y la intervencin finaliza con una yeyunostoma y una anastomosis ileocolnica terminiterminal o, preferible, laterolateral (Fig. 49).

Fig. 45. Esquema de la seccin colnica y de los pedculos clicos derecho y cecoileal.

Fig. 46. El ciego es elevado a travs del epipln menor al espacio retroesternal.

22

I-189

Fig. 47. Esquema de la vascularizacin de la plastia.

Fig. 49. Esquema de los abordajes y de la posicin retroesternal de la plastia.

coMpLIcacIoneS
Son las descriptas a propsito del reemplazo con
colon izquierdo.

coMenTarIoS
La clica media es un vaso cuya permeabilidad no es
tan afectada por la edad, el tabaquismo y los trastornos
lpidos como la clica izquierda pero, a la vez, el ciego
no es un segmento convincente de seguridad para una
anastomosis fiable alejada.

9 - reeMpLazo ToTaL
deL eSfago con YeYuno
oBjeTIvoS
Es un rgano a considerar como reemplazo cuando se
requiere sustituir completamente al esfago mediante
una tcnica sencilla y que no requiera extensas disecciones. A diferencia del tubo gstrico19 y de la interposicin
colnica37 que no retoman su peristalsis hasta casi tres
aos posterior a la transposicin, el ansa yeyunal retoma
la motilidad despus del segundo mes del postoperatorio, lo que redunda en un adecuado transporte alimenticio, en una menor incidencia de episodios de broncoas-

Fig. 48. Anastomosis cervical.

23

I-189
piracin as como de alteraciones metaplsicas en la
mucosa del esfago cervical remanente26.

IndIcacIoneS
Su empleo debe contemplarse en situaciones muy
especiales como es ante una gastrectoma total o parcial
que ha sido realizada con anterioridad, cuando han sido
detectados carcinomas sincrnicos en el esfago y estmago o ante la imposibilidad de utilizar al colon por
presentar alteraciones orgnicas o disfuncionales que, a
criterio del operador, no ofrecen un adecuado margen
de seguridad. Una yeyunostoma realizada precedentemente, no modifica la indicacin para su eleccin.

va de aBordaje
El procedimiento se realiza a travs de una laparotoma mediana supraumbilical mientras que el esfago
cervical es disecado por va preesternocleidomastoidea.

deScrIpcIn operaTorIa
Fig. 50. Preparacin de la plastia yeyunal.

La plastia se logra mediante el empleo de las primeras


ansas yeyunales y por la extirpacin de un segmento
intestinal distal que permita su movilizacin. La primera ansa y su pedculo vascular originado en la mesentrica superior, deben ser preservados. La segunda y tercera ramas se ligan y seccionan cercanamente a su nacimiento para resguardar las arcadas perifricas. El
mesenterio, que tambin tracciona y no permite la elongacin de los vasos, es seccionado longitudinalmente en
paralelo a las ansas y luego perpendicularmente entre
los ejes vasculares con maniobras mesuradas tratando
de evitar la efraccin de los pequeos pedculos y la formacin de hematomas. A continuacin, la arcada vascular primaria es seccionada entre la primera y segunda
rama y el yeyuno es dividido entre clamps en ese sector
(Fig. 50). Una vez logrado su liberacin, todo el segmento es apoyado sobre la pared anterior del trax con
su extremo proximal en direccin ceflica para evaluar
la extensin del mismo de acuerdo al lugar seleccionado
para la anastomosis. Si se comprueba que la plastia es de
longitud adecuada, el extremo distal es entonces seccionado y todo el segmento redundante hasta la 4 rama
mesentrica, es extirpado mediante ligaduras de los
vasos rectos muy proximalmente al borde interno para
preservar y evitar el estrechamiento de las arcadas primarias. Por ltimo, el mesenterio es incidido distalmente y en forma paralela a esta arcada y ser el nico vaso
nutricional de la plastia. La extirpacin de las ansas
retrgradas mejora el flujo sanguneo del segmento
requerido como sustituto.

Por el dimetro del intestino, muy similar al del esfago, la anastomosis cervical puede ser realizada en forma
termino-terminal, en uno o dos planos.

coMpLIcacIoneS
La necrosis de la plastia es la ms grave pues los vasos
sanguneos de la misma, por su limitado calibre, no se
correlacionan anatmicamente con el sector intestinal
correspondiente. Por otra parte y a pesar de las incisiones de descargas realizadas sobre la serosa mesentrica
el yeyuno persiste redundante sobre el lecho mediastinal
y, aunque raramente, puede motivar pseudoobstrucciones al paso del bolo alimenticio por acodadura de sus
paredes.

coMenTarIoS
La longitud del yeyuno como plastia sustituta depende fundamentalmente del desarrollo de las arcadas vasculares, las que habitualmente no presentan una correlacin con el segmento intestinal que irrigan. De acuerdo
al sector esofgico a reemplazar, para una simple elevacin intratorcica se requiere entre 20 a 40 cm. de extensin yeyunal mientras que para una anastomosis cervical
es necesario incrementar su longitud a 60 cm. La va de
ascenso tambin modifica los requerimientos.
Habitualmente, la translocacin se realiza a travs del
mesocolon, por detrs del estmago si es preservado y
24

I-189
por el propio lecho esofgico deshabitado. Pero, si la
nica va de ascenso posible es la retroesternal, su longitud deber ser mayor y particularmente cuando se asocia un lbulo heptico izquierdo hipertrfico26.

El estmago es liberado comenzando por la diseccin


y preservacin del pedculo gastroepiploico derecho en
el ligamento gastroclico, desde aproximadamente la
unin entre los dos tercios superiores con el tercio inferior de la curvatura mayor. Los vasos cortos son ligados
cercanos a la pared gstrica. Las fascias posteriores son
seccionadas y elevando al estmago hacia la lnea media,
se ligan los vasos coronarios estomquicos.
A partir de la unin esofagocardiotuberositaria, una
distancia de aproximadamente 4 a 8 cm., otorga un margen de seguridad aceptable aunque es conveniente certificar su indemnidad por la evaluacin histopatolgica de
los bordes. El estmago se secciona mediante sutura
mecnica o manual en dos planos continuos con material reabsorbible el mucoso e irreabsorbible el seromuscular.
En la regin infracolnica, se procede a la eleccin de
un ansa yeyunal inmediata al ngulo de Treitz (Fig. 51).
Es aconsejable seleccionar un segmento de por lo
menos 15 cm. de longitud, aunque fuese suficiente con
menos, para que acte como barrera antireflujo.
Habitualmente, el ansa escogida es la irrigada por la
segunda o tercera rama arterial proveniente de la
mesentrica superior la cual debe ser correctamente evaluada mediante transiluminacin, para reconocer defectos en su continuidad. Estableciendo cual es el pedculo
vascular responsable de su viabilidad, se procede a la
ligadura proximal en el nacimiento de los restantes
vasos mayores que irrigan las arcadas vasculares del segmento propuesto24.

10 - TcnIca de MerendIno
oBjeTIvoS
Propuesta para el tratamiento de las estenosis distales
benignas del esfago por reflujo clorhidropptico,
ingestin de lcali, vrices por hipertensin portal o por
fibrosis consecutiva a una cardiomiotoma, en sus conceptos bsicos es un procedimiento conservador del
rgano, relativo sustituto por su isoperistaltismo del
mecanismo esfinteriano y que permite restablecer una
ingesta oral adecuada23.

IndIcacIoneS
En la opinin de Hlscher16, ante una displasia severa
y persistente en una metaplasia intestinal (Barrett) o por
el reconocimiento de un adenocarcinoma incipiente de
la regin cardial, la tcnica otorga un margen de seguridad neoplsica a la vez que reduce la morbimortalidad
operatoria.

va de aBordaje
Actualmente, el esfago distal puede ser extirpado a
travs de una laparotoma mediana supraumbilical con
acceso al mediastino mediante la transeccin del hiatus
diafragmtico4. La toracotoma es un abordaje alternativo y la apertura de las cavidades abdominal y torcica
por una toracofrenolaparotoma, como fuera preconizada por el autor, prcticamente ha sido abandonada.

deScrIpcIn operaTorIa
Mediante la seccin del ligamento triangular y el rebatimiento medial del lbulo izquierdo del hgado, el esfago es liberado de sus fascias en la regin hiatal y se lo
repara convenientemente con un catter plstico o de
ltex. A contiuacin, se diseca el hiatus y entre dos pinzas de Kocher se lo secciona. Con puntos transficcionados, los vasos diafragmticos son convenientemente
ocludos. Traccionando del reparo esofgico, este es
liberado hasta la altura de la vena pulmonar inferior o,
incluso la bifurcacin traqueobronquial, sin dificultad,
tratando de evaluar palpatoriamente el probable sector
libre de todo proceso inflamatorio para la anastomosis
proximal. En esta maniobra, la serosa mediastinal pleural izquierda es frecuentemente lacerada.

Fig. 51. Eleccin del segmento yeyunal a transpolar.


25

I-189

Fig. 52. Apertura en el mesocolon avascular.


Fig. 53. Ubicacin del segmento yeyunal entre el esfago y el estmago.

Elevando el mesocolon transverso, en un rea avascular a la derecha o izquierda de la clica media, se realiza
una apertura para el desplazamiento retroclico del
reemplazo intestinal (Fig. 52). El ansa es seccionada
entre clamps y a travs de la brecha se la eleva hacia la
trascavidad de los epiplones. Es imprescindible observar que el pedculo no quede tensionado ni presente
rotaciones sobre su eje.
A travs del abordaje abdominotransdiafragmtico, la
anastomosis esofagoyeyunal se logra con mayor seguridad mediante el empleo de una sutura mecnica circular
de 25 mm. Previo reparo del esfago en su lmite distal,
se lo secciona y toda la pieza es retirada del campo
quirrgico.
La anastomosis esfago-gstrica se realiza indistintamente en el fundus o en la cara posterior del estmago,
mediante sutura manual en dos planos o mecnica,
cuando precedentemente una sonda nasogstrica ha
sido ubicada en su interior (Fig. 53).
Por ltimo, la brecha mesocolnica se ocluye parcialmente, se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal y el ansa
trasposicionada se fija con algunos puntos laxos a los
bordes de la brecha diafragmtica.
Empleando el doble abordaje, primero se libera el
ansa y el estmago en el abdomen. Ocluda la laparotoma mediante pinzas aproximadoras, una toracotoma
posterolateral izquierda se realiza a travs del 7 o 6
espacio intercostal. El hemidiafragma es seccionado
longitudinalmente, desde el hiatus diafragmtico hacia el
extremo anterior de la incisin toracotmica, paralela al
pericardio y por dentro del nervio frnico para preservar su funcionalismo. Translocada el ansa yeyunal se

entreabren las pinzas oclusoras de la laparotoma para


asegurarse que no existe torsin del pedculo intestinal24.

coMpLIcacIoneS
La ms importante es la dehiscencia de la anastomosis
intratorcica. La apertura intraoperatoria de una o
ambas pleuras no adquieren una significativa relevancia.

coMenTarIoS
Rescatada por Hlscher para incluirla dentro del
armamento quirrgico en el tratamiento de los adenocarcinomas incipientes del tercio inferior y de la metaplasia intestinal con displasia severa persistente, uno de
sus mayores inconvenientes es que requiere de tres lneas de suturas. Adems, la eleccin, diseccin y transpolacin del segmento yeyunal merecen una meticulosa
atencin para preservar el aporte sanguneo. Un cambio
de color del mismo y la aparicin de petequias puede
indicar el comienzo de un infarto congestivo.

11 - reSeccIn
por vIdeoendoScopa
Toraco-LaparoScpIca
oBjeTIvoS
El advenimiento de la ciruga laparoscpica y toracoscpica, empleadas en diversas patologas benignas,
26

I-189
motiv a numerosos cirujanos a su empleo en el tratamiento de las neoplasias del esfago. La intencin en su
indicacin se fundament en la menor agresin quirrgica que se obtiene con el mtodo, en el control del
dolor postoperatorio muy minimizado por los abordajes
limitados que se requieren y por la pronta reinsercin
laboral. La experiencia actual se circunscribe a escasos
centros quirrgicos por lo que una evaluacin correcta
sobre sus beneficios en cuanto al control de la enfermedad, la incidencia de complicaciones, el tiempo quirrgico, el costo operativo y los resultados alejados, hasta el
presente no ha logrado un consenso absoluto.
Han sido descriptas tres tcnicas: la esofagectoma
mediastinoscpica asistida, la esofagectoma transhiatal
laparoscpica y la esofagectoma toracoscpica con o
sin la movilizacin gstrica laparoscpica.

tal se dificulta por arriba de la bifurcacin carinal por lo


que se requiere del complemento de la diseccin digital
desde el abordaje cervical.
Buess y colab.5 a travs del abordaje cervical y Capitaine
Funes6 desde el hiatus han descripto instrumentales que
permiten una diseccin visual en las resecciones sin el
recurso de la toracotoma, permitiendo una segura hemostasia y reconocimiento de la estructura traqueobronquial,
as como de las adenopatas del mediastino inferior y del
nervio recurrente (Figs. 54 y 55).

IndIcacIoneS
La videociruga es posible emplearla para estadificar
las lesiones intratorcicas, permitiendo una adecuada
seleccin de pacientes para radioquiomioterapia. Es
indudable que evita una apertura indeseada del abdomen o del trax y, en el caso de la suspensin de la
reseccin, permite insertar un catter de yeyunostoma
o realizar un acceso venoso.
Indicada en la reseccin tumoral, es sugerida su eleccin cuando el estado es incipiente, con grupos ganglionares muy localizados, accesibles y fcilmente disecados. Ciertos territorios linfonodales comprometidos
en reas crticas, como los ubicados en la regin subcarinal, peribrnquicos y paratraqueales, son difciles o
laboriosos de extirpar. Adems, se destaca que los bordes de la pieza de reseccin deben ser examinados de
inmediato por la dificultad de identificar instrumentalmente la progresin linftica emergente.

Fig. 54. Mediastinoscopio de Buess.

a eSofagecToMa
TranSMedIaSTnIca vIdeoaSISTIda
va de aBordaje
Mediante una laparotoma mediana supraumbilical, la
movilizacin gstrica y la apertura del hiatus se realiza
segn la tcnica habitual.

Fig. 55. Mediastinoscopio transhiatal de Capitaine Funes.

B eSofagecToMa TranShIaTaL
LaparoScpIca

deScrIpcIn operaTorIa

va de aBordaje

La ptica se introduce en el mediastino covenientemente entreabierto por separadores y desde su extremo


caudal, el esfago es liberado de las estructuras circundantes mientras que los pedculos vasculares son ocludos mediante clips metlicos. La progresin instrumen-

Es una tcnica que ha sido empleada por De Paula y


colab.9 con el objetivo fundamental de reducir las complicaciones intra y postoperatorias.
27

I-189
El instrumental es el habitualmente utilizado en
ciruga laparoscpica con una ptica de 30 y sutura
mecnica lineal de 60 mm. La posicin del paciente es
en decbito dorsal, con sus miembros inferiores entreabiertos y la cabeza torsionada a la derecha para la diseccin cervical. La mesa operatoria es inclinada en
Trendelemburg invertido de aproximadamente 30. El
cirujano se sita entre las piernas del paciente. La ptica es manipulada por un auxiliar a su izquierda y a su
derecha se posicionan el ayudante responsable de la
visin hiatal mediante la separacin del lbulo izquierdo
del hgado y la instrumentista. El monitor de video es
ubicado en la cabecera.
Previo neumoperitoneo, se introducen 5 trcares en la
pared abdominal32 (Fig. 56). El primero (A), de 10 mm.
de calibre para la ptica, en un punto equidistante entre
el 1/3 medio e inferior de la lnea media supraumbilical;
el segundo, en la lnea medioclavicular derecha, inmediatamente por debajo del reborde costal, de 5 mm. para
el manejo de los instrumentales de la mano izquierda del
cirujano; el tercero, en la misma localizacin pero a la
izquierda, mediante un trcar de 10 mm. es para las
manipulaciones de la mano derecha del operador; El
cuarto, por debajo del apndice xifoides, de 10 mm. es
para el separador heptico y el quinto, posicionado en el
flanco izquierdo del paciente, de 10 mm. para las tracciones y presentacin de las estructuras.

deScrIpcIn operaTorIa

mecnica y refuerzo de la misma con un surget manual


con material reabsorvible (vicryl 3-0), lo que otorga
mayor seguridad al procedimiento quirrgico, o en ciertas circunstancias, realizaron la oclusin mediante dos
planos de sutura manual.
Simultneamente se ha efectuado la cervicotoma
disecando el esfago cervical y mediastnico superior
hasta contactarse con la diseccin transhiatal pero es
importante que el estmago haya sido previamente preparado porque, por la diseccin digital cervical, se produce la prdida del contenido gaseoso dificultando el
mantenimiento del neumoperitoneo.
El ascenso gstrico hasta el cuello se efecta por la
misma va mediastnica, pasando una sonda gruesa (K10) por la cervicotoma a la que se sutura el extremo del
tubo gstrico el cual es traccionado hasta el cuello para
efectuar la esofagogastroanastomosis a este nivel o,
como propone de Hoyos8, no secccionar totalmente a la
curvatura menor y traccionar del tubo gstrico desde el
cuello. En ese sector se ocluira la ltima brecha. Con
esta modificacin, se evitara la torsin de la plastia
durante el trayecto ascendente.
Una vez ocupado el mediastino por el estmago, las
prdidas gaseosas se neutralizan y el paso siguiente es
realizar una piloroplastia, piloromiotoma o prescindir
de ellas. Una yeyunostoma es conveniente. Ambas cavidades pleurales pueden ser drenadas sistemticamente o
si el operador prefiere, solamente aquella cuya pleura
mediastnica fue lacerada.

Explorada la cavidad abdominal y decidida la reseccin, se procede a la liberacin del estmago ligando,
clipando o cauterizando con bistur bipolar o ultrasnico y seccionando los vasos del ligamento gastroclico, el
pedculo gastroepiploico izquierdo, los vasos cortos y
los coronarios estomquicos.
El esfago intramediastnico se aborda seccionando
completamente a la membrana frenoesofgica y al pilar
derecho del hiatus. Traccionando el esfago se procede
a la diseccin de todo su contorno incluyendo los ganglios periesfagicos, el tronco vagal posterior y coagulando o clipando todos los tractos vasculares inferiores
provenientes de la aorta. El conducto torcico, si es visible, se puede ligar. La liberacin contina en direccin
ceflica mediante gancho coagulador, tijera ultrasnica o
hisopos, superando el limite tumoral y llegando al nivel
mediastnico superior supracarinal
El estmago puede ser utilizado en su totalidad como
plastia o tubulizado por reseccin de la curvatura menor
mediante el empleo de sutura mecnica lineal. Braguetto
y colab.4, lo exteriorizan mediante una minilaparotoma
de 5 cm. una vez seccionado el esfago cervical y traccionado hacia la cavidad abdominal y efectan la tubulizacin gstrica en forma extracorprea mediante sutura

Fig. 56. Ubicacin de los trcares laparoscpicos. 1- lnea media para la ptica; 2subxifoideo para la introduccin del separador de hgado; 3 - izquierdo y derecho
para la manipulacin instrumental por el cirujano; 4 - para la traccin de estructuras intraabdominales.
28

I-189
c eSofagecToMa ToracoScpIca

La hemostasia, especialmente de las ramas provenientes de las bronquiales y de la aorta, debe ser minuciosa.
Los neumogstricos son divididos convenientemente
por debajo de la carina para evitar la disrrupcin recurrencial. Una vez obtenida la completa diseccin tumoral, se recomienda que la cinta tractora o el Penrosse, se
posiciones sobre el pex de la caja torcica para que a
travs del abordaje cervical, se lo extraiga favoreciendo
la diseccin del esfago proximal. El pulmn es suavemente expandido, observando meticulosamente cualquier prdida area desde la trquea o proveniente del
bronquio fuente. Un drenaje pleural es insertado en el
mediastino posterior a travs del orificio del trcar de la
ptica y todos los abordajes son ocludos en dos planos
empleando material reabsorvible.
La intervencin se completa con el abordaje laparoscpico, laparotmico o mini laparoscpico.

va de aBordaje
El paciente es intubado con un catter oro-traqueal de
doble luz. Una sonda nasogstica es ubicada en la luz
esofgica para identificar al rgano y facilitar la manipulacin intraoperatoria. El paciente es ubicado en decbito lateral izquierdo, con el miembro superior derecho
extendido hacia adelante, elevndose su trax por
medio de un rodillo subaxilar. Es til disponer de un
fibroendoscopio para una transiluminacin de necesidad. La ptica requerida es generalmente la de visin
recta aunque para la diseccin mediastinal es conveniente la angulada de 30. El operador se ubica por
detrs del paciente mientras que el primer ayudante se
posiciona por delante.
La cavidad pleural es abordada mediante 4 trcares. El
primero, de 10 mm., para la cmara, se inserta en el 8
espacio intercostal, lnea axilar anterior; el segundo, de 5
mm, en el 8 o 9 espacio intercostal, a 2 cm. por detrs
de la lnea axilar posterior, como disector y coagulador
ultrasnico; el tercero, de 5 mm., es ubicado por detrs
del ngulo de la escpula para la manipulacin instrumental y el cuarto, de 10 mm., en el 4 espacio lnea axilar anterior, para separar y retraer el pulmn.

coMpLIcacIoneS
Se han descripto problemas relacionados con los abordajes mltiplas de la pared torcica, como el dolor residual y ciertas alteraciones en la cicatrizacin de las mismas. Las complicaciones respiratorias, con una frecuencia
y caractersticas similares cuando se realiza un abordaje
amplio, es producido por el excesivo tiempo de colapso
quirrgico y por la inadecuada graduacin de la compresin por los separadores durante la intervencin17-18.

deScrIpcIn operaTorIa

coMenTarIoS

El anestesista anula la ventilacin del pulmn derecho


y aspira a travs del lumen del catter las secreciones y
el aire residual para obtener el completo colapso parenquimatoso. Todo el pulmn es reclinado anteriormente
para la completa visualizacin del mediastino posterior.
Se comienza seccionando al ligamento pulmonar inferior hasta el nivel de la vena pulmonar inferior y desde
all se contina abordando en direccin ceflica al
mediastino incindiendo la pleura que recubre al esfago
hasta la vena zigos. Este reparo debe ser cuidadosamente disecado horizontalmente en una extensin de 3
cm. para permitir su divisin mediante endo-GIA vascular de 25 mm.
La movilizacin circuferencial del esfago se obtiene
fcilmente en su trayecto inferior o 2 a 3 cm. por debajo de la carina. Mediante cinta tractora se libera todo el
rgano hasta el mediastino superior cuidando en este
sector de no lacerar a la pared membranosa traqueal y al
nervio recurrente larngeo. El conducto torcico puede
ser identificado en el ngulo interartico-esofgico y
ligado, si corresponde, con clips metlicos. Las adenopatas intertraqueobronquiales y los tejidos circundantes
del esfago son extrados as como los planos con el
pericardio y la pleura contralateral, son reconocidos.

Numerosos inconvenientes han sido detallados con


respecto a esta tcnica. Entre sus desventajas se destacan que en la visualizacin de las imgenes se pierde el
concepto de la tridimensin y con ello, la profundidad
del campo operatorio y la precisin de los movimientos
instrumentales. As tambin, ha sido comunicado que
una eventual efraccin de vasos mayores requiere de un
abordaje amplio inmediato pues la misma es incontrolable a travs de maniobras endoscpicas. El colapso permanente del pulmn derecho durante varias horas en la
toracoscopa es enfatizado como factor de complicaciones broncopulmonares en el postoperatorio.
Entre los aspectos oncolgicos discutibles, se ha argumentado que la diseccin tumoral se realice sobre tejidos exentos de tumor para evitar la implantacin de
clulas neoplsicas en el sitio de los trcares durante el
intercambio de los instrumentos utilizados.
Pensamos que su verdadera indicacin es, en la actualidad, como mtodo evaluatorio complementario cuando
exista una duda diagnstica o cuando se requiera evaluar
las posibilidades de reseccin. Para la estadificacin de las
lesiones en la cavidad torcica y abdominal, el mtodo es
indiscutible18.
29

I-189
BIBLIografa
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

AKIYAMA H, MIYAZONO H, TSURUMARU M, HASHIMOTO C, KAWAMURA T: Use of the stomach as an esophageal substitute. Ann Surg 1978;188:606-10.
ALBERTI: Tcnica de Postlethwait en la paliacin del cncer de
esfago. 67 Congreso Argentino de Ciruga. Buenos Aires,
1996.BELSEY R: Reconstruction of the esophagus with colon. J
Thorac Cardiovasc Surg, 1965;49:33-8.
BRAGUETTO I., CSENDES A, CARDEMIL G, BURDILES
P, KORM O, DIAZ J, RAMIREZ C, PUCHI A, RAMREZ C:
Ciruga mnimamente invasiva en cncer de esfago. Gastr
Latinoam, 2005; 16: 164-9.
BUESS G, BECKER H, NARHUN M, MENTGES, B.:
Endoscopic esophagectomy without thoracotomy. Probl Gen
Surg, 1991;8:478-86.
CAPITAINE FUNES C: Rol de la videomediastinoscopia en la
reseccin esofgica transhiatal - Tema libre. 71 Congreso
Argentino de ciruga. Ao 2001
CUILLERET J, BUSGRAT G, BOU B, CHAFFANJON P,
BONAMOUR D: Les indications restantes de lopration de
Sweet. Lyon Chir, 1991;87:188-90.
de HOYOS A, LITLE V, LUKETICH J: Minimally invasive
esophagectomy. Surg Clin N Am, 2005;85:631-47.
de PAULA A, HASHIBA K, FERREIRA E, PAULA R,
GRECCO E: Laparoscopic transhiatal esophagectomy with
esphagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc, 1995;5:1-5.
DEMEESTER T, KAUER W: Esophageal reconstruction: The
colon as an esophageal substitute. Dis. Esophagus, 1995;8:20-9.
GOLDING-WOOD D, RANDALL C: Pouch formation in the
interposed colon. J Laryngol Otol, 1985;99:1043-8.
GRAVILIU D, DOR J, REBOUD E, NOIRCLERC M,
CHAUVIN G: Loesophaplastie. Encyclopedie MedicoChirurgicale - Pars. Fas. 40215.
GROVES L, TURNBULL R: Reemplazo del esfago por el
colon derecho. En: Cooper, Ph. Y colab.: El oficio de la ciruga.
Lopez Libreros Editores S.R.L. - Buenos Aires. 1972. Pag.28993.
HEITMILLER R: Impact of gastric tube diameter on upper
mediastinal anatomy after transhiatal esophagectomy. Dis
Esophagus, 2000;13:288-92.
HENDERSON R, BOSZKO A, MUGASHE F, AZSZEPANSKI M, MARRYATT G: Oesophageal replacement by a
gastric tube: an experimental study of the properties of the gastric tube. Br J Surg, 1974;61:533-39.
HLSCHER A: Parcial resection of the esophagus. Meeting of
The International Society for Diseases of the Esophagus.
Brasil,2000.
KRASNA M: The role of thoracoscopy limph node staging in
esophageal cancer. Int Surg, 1997;82:7-11.
KRASNA M, FLOWERS J, ATTAR S, y colab.: Combined thoracoscopy, laparoscopy staging of esophageal cancer. J Thorac
Cardiovas Surg, 1996;111:800-6.
LAM K, WONG J, LIM S, ONG G: Pharingogastric anastomosis following pharingo-laringoesophagectomy. World J Surg,
1981;5:509-16.
LEWIS I: The surgical treatment of carcinoma of the esophagus with special reference to a new operation for the growths of
the middle third. Br J Surg,1946;34:18-31.
LOTARD-JACOB J, GIULI R: Esophageal replacement. Prog
Surg, 1973;12:77-81.
MALCOLM J: Occurrence of peptic ulcer of the esophagus in

23.

24.
25.
26.

27.
28.
29.
30.
31.
32.

33.
34.
35.
36.
37.
38.

39.
40.
41.

30

colon used for esophageal replacement. J Thorac Cardiovasc


Surg, 1968;55:763-8.
MERENDINO K, DILLARD D: The concept of sphincter
substitution by an interposed jejunal segment for anatomic and
physiologic abnormalities at the esophagogastric junction, with
special reference to reflux esophagitis, cardiospasm and esophageal varices. Ann Surg, 1955;142:486-509.
MERENDINO K: Operacin de interposicin yeyunal. En:
COOPER, P. y colab.: El oficio de la ciruga. Lopez Libreros
Editores (Buenos Aires), 1972. Pag.309-15.
NICHOLS F, ALLEN M, DESCHAMPS C, CASSIVI S, PAIROLERO P: Ivor Lewis esophagogastrectomy. Surg Clin N
Am, 2005;85:583-92.
NISHIHIRA T, SUGAWARA K, SATO Y, ENDO Y, y colab.:
Reconstruction of the thoracic esophagus with jejunal pedicle
segments for cancer of the thoracic esophagus. Dis Esophagus,
1995;8:30-9.
OLACIREGUI JC: Curso de enfermedades del esfago. Hosp.
Rawson. Buenos Aires, 1975.
ORRINGER M, SLOAN H: Substernal gastric bypass of the
excluded thoracic esophagus for palliation of esophageal carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975,70:636-40.
PERACCHIA A, BONAVINA L: Carcinoma del cardias.
Studio Tipografico SP- Roma, 1999. Pag.124.
PIERIE,J DE, GRAAF P, POEN H: Incidence and management of bening anastomotic strictures after cervical oesophagogastrostomy. Br J Surg., 1993;80:471-74.
PINOTTI H: Acesso ao esofago toracico por transeccao mediana do diafragma. Atheneu (Sao Paulo), 1999. Pag.149-52.
PINOTTI H, DOMENE C: O emprego da videocirurgia nas
afecces do esfago. En. Acceso ao esfago torcico por transeccao mediana do diafragma. Atheneu (Sao Paulo). 1999. Pag.
233-5.
POSTLETHWAIT R: Complications and deaths after operations for esophageal carcinoma. J.Thorac. Cardiov. Surg.,
1983;85:827-31.
POSTLETHWAIT R: Surgery of the esophagus. AppletonCentury-Crofts. N.Y. 1979. Pag.463-67.
SANTY P, MOUCHET A: Position du malade pour dabort loesophage thoracic. 4 Congrs Francais de Chirurgie. Paris,
1947.
SEINELDIN S, LUQUE A, FORGOSO M, TALARN C,
TODESCHINI F: Reseccin del esfago neoplsico por va
cervicoabdominal. Rev. Argent. Cir., 1988;54:10-16.
SKINNER D: Reconstruction of esophagus using left colon.
En: Skinner, D.: Atlas of esophageal surgery. Churchill,
Livingstone, Inc. - New York. 1991.Pag. 62-71.
SUGIMACHI K, YAITA A, UEO H, MATSUDA Y, INOKUCHI K: A safer and more reliable operative technique for esophageal reconstruction using a gastric tube. Am. J.Surg.,
1980;140:471-74.SWEET R.: Thoracic Surgery. 2 nd. edition. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1954, pag.309.
TERRACOL J, SWEET R: Enfermedades del esfago. Librera
Bernades- Bs.As. 1961. Pa.g. 584-95.
VENTEMIGLIA R, KHALIL K, FRAZIER O y colab.: The
role of preoperative mesenteric arteriography in colon interposition. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977;74:98-104.