2014 Directrices del CES sobre el diagnstico y

tratamiento de la embolia pulmonar aguda

1. Prembulo
Directrices resumir y evaluar toda la evidencia disponible en el momento del
proceso de escritura, en un tema en particular con el objetivo de ayudar a los
profesionales de la salud en la seleccin de las mejores estrategias de gestin para
un paciente individual, con una condicin dada, teniendo en cuenta el impacto en
los resultados, as como el beneficio-cociente de riesgos particulares de medios de
diagnstico o teraputicos. Las directrices y recomendaciones deberan ayudar a
los profesionales de la salud a tomar decisiones en su prctica diaria. Sin embargo,
las decisiones finales relativas a un paciente individual deben ser realizadas por el
profesional de la salud responsable (s) en consulta con el paciente y el cuidador,
segn corresponda.
Un gran nmero de Directrices se han publicado en los ltimos aos por la
Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), as como por otras sociedades y
organizaciones. Debido al impacto en la prctica clnica, criterios de calidad para la
elaboracin de directrices se han establecido con el fin de tomar todas las
decisiones transparente para el usuario. Las recomendaciones para abordar y
formular las directrices de la ESC se pueden encontrar en el sitio Web de
ESC (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/ruleswriting.aspx). Lineamientos DESC representan la posicin oficial del CES sobre un
tema determinado y se actualizan con regularidad.
Los miembros de este grupo de trabajo fueron seleccionados por el CES para
representar a los profesionales involucrados en la atencin mdica de los pacientes
con esta patologa. Expertos seleccionados en el campo llevaron a cabo una
revisin exhaustiva de la evidencia publicada para la gestin (incluyendo el
diagnstico, tratamiento, prevencin y rehabilitacin) de una condicin dada de
acuerdo con la Comisin de la ESC para las Guas de Prctica poltica (CPG). Se
realiz una evaluacin crtica de los procedimientos diagnsticos y teraputicos,
incluida la evaluacin del beneficio-riesgo relativo. Las estimaciones de los
resultados de salud esperados para poblaciones ms grandes se incluyeron, donde
existen datos. El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin de opciones de
gestin particulares se pesaron y clasificado de acuerdo a escalas predefinidas,
como se indica en las Tablas 1 y 2.

Agrandar mesa

Mesa 1

Clases de recomendaciones

Agrandar mesa

Tabla 2
Niveles de evidencia

Los expertos de los grupos de redaccin y de revisin llenos en las declaraciones

de las formas de intereses que pudieran percibirse como fuentes reales o
potenciales de conflictos de intereses. Estas formas fueron compilados en un
archivo
y
se
pueden
encontrar
en
el
sitio
Web
de
ESC(http://www.escardio.org/guidelines). Cualquier cambio en las declaraciones de
intereses que puedan surgir durante el periodo de escritura deben ser notificadas a

la ESC y actualizados. El Grupo de Trabajo recibi la totalidad de su apoyo

financiero de la ESC sin ninguna participacin de la industria de la salud.
El CES CPG supervisa y coordina la preparacin de nuevas directrices elaboradas
por grupos de accin, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit
tambin responsable del proceso de aprobacin de las presentes Directrices. Las
directrices de la ESC se someten a revisin extensa por el CPG y expertos
externos. Despus de las revisiones pertinentes que sea aprobada por todos los
expertos que participan en el Grupo de Trabajo. El documento final es aprobado por
la GPC para su publicacin en el European Heart Journal. Fue desarrollado despus
de una cuidadosa consideracin de los conocimientos cientficos y mdicos y la
evidencia disponible en el momento de su noviazgo.
La tarea de desarrollar directrices ESC cubre no slo la integracin de las
investigaciones ms recientes, sino tambin la creacin de herramientas
educativas y programas de implementacin de las recomendaciones. Para poner
en prctica las directrices, condensados versiones guas de bolsillo, diapositivas de
resumen, folletos con mensajes esenciales, tarjetas de resumen para los no
especialistas, la versin electrnica para aplicaciones digitales (smartphones, etc)
se producen. Estas versiones son abreviada y, por lo tanto, si es necesario, se debe
consultar siempre la versin de texto completo que est disponible gratuitamente
en la pgina web del CES. Se alienta a las Sociedades Nacionales de la ESC para
endosar, traducir y poner en prctica las directrices de la ESC. Se necesitan
programas de aplicacin ya que se ha demostrado que el resultado de la
enfermedad puede ser favorablemente influenciada por la aplicacin exhaustiva de
recomendaciones clnicas.
Se necesitan encuestas y los registros para verificar que en la vida real la prctica
diaria est en consonancia con lo que se recomienda en las directrices,
completando as el crculo entre la investigacin clnica, la escritura de directrices,
su difusin y su aplicacin a la prctica clnica.
Se anima a los profesionales de la salud a adoptar las directrices de la ESC
plenamente en cuenta en el ejercicio de su juicio clnico, as como en la
determinacin y la aplicacin de estrategias mdicos preventivos, diagnsticos o
teraputicos. Sin embargo, las guas de la ESC no anulan en modo alguno la
responsabilidad individual de los profesionales de la salud para tomar decisiones
adecuadas y precisas en consideracin de la condicin de salud de cada paciente y
en consulta con el paciente y el cuidador del paciente en su caso y / o
necesario. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud para verificar las
normas y reglamentos aplicables a los medicamentos y dispositivos en el momento
de la prescripcin.

2. Introduccin

Este documento sigue las dos directrices anteriores del CES se centra en la gestin
clnica de embolia pulmonar, publicado en 2000 y 2008. Muchas de las
recomendaciones han mantenido o reforzado su validez; Sin embargo, los nuevos
datos se ha extendido o modificado nuestros conocimientos en materia de
diagnstico ptimo, la evaluacin y el tratamiento de los pacientes con EP. Los
nuevos aspectos de mayor relevancia clnica de esta versin 2014, en comparacin
con su versin anterior publicada en 2008 se refieren a:
1.

Factores predisponentes recientemente identificadas de tromboembolismo

venoso

2.

La simplificacin de las reglas de prediccin clnica

3.

D-dmero cortes ajustadas por edad

4.

Embolia pulmonar Sub-segmentaria

5.

Embolia pulmonar incidental, clnicamente insospechado

6.

La estratificacin del riesgo de embolia pulmonar avanzado de riesgo

intermedio

7.

El inicio del tratamiento con antagonistas de la vitamina K

8.

El tratamiento y la profilaxis secundaria de la tromboembolia venosa con los

nuevos anticoagulantes orales directos

9.

Eficacia y seguridad del tratamiento de reperfusin en los pacientes con

riesgo intermedio

10.

Alta temprana y el hogar (ambulatorio) tratamiento de la embolia pulmonar

11.

Diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar tromboemblica

crnica actual

12.

Recomendaciones formales para la gestin de la embolia pulmonar en el

embarazo y de la embolia pulmonar en pacientes con cncer.
Estos nuevos aspectos se han integrado en los conocimientos previos que sugieren
ptima y siempre que sea posible, las estrategias objetivamente validado de
gestin para los pacientes con sospecha de embolia pulmonar o confirmada.

Con el fin de limitar la longitud del texto impreso, la informacin adicional, tablas,
figuras y referencias estn disponibles como adiciones web en la pgina web del
CES (www.escardio.org).

2.1 Epidemiologa
El tromboembolismo venoso (TEV) engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la
embolia pulmonar (EP). Es la tercera enfermedad cardiovascular ms frecuente,
con una incidencia anual global de 100 a 200 por cada 100 000 habitantes. 1, 2 TEV
puede ser letal en la fase aguda o conducir a la enfermedad crnica y
discapacidad, 3 - 6 pero tambin es a menudo prevenible .
Agudo PE es la presentacin clnica ms grave de TEV. Desde PE es, en la mayora
de los casos, la consecuencia de la TVP, la mayora de los datos existentes sobre
su epidemiologa, factores de riesgo, y la historia natural se deriva de los estudios
que han examinado la TEV en su conjunto.
La epidemiologa de la PE es difcil de determinar debido a que pueden permanecer
asintomticos, o su diagnstico puede ser un hallazgo incidental; 2. En algunos casos,
En general, PE es una causa
importante de mortalidad , la morbilidad y la hospitalizacin en Europa. Como
la primera presentacin de PE puede ser la muerte sbita 7, 8

estimaron sobre la base de un modelo epidemiolgico, ms de 317 000 muertes

estuvieron relacionadas con TEV en seis pases de la Unin Europea (con una
poblacin total de 454,4 millones) en el ao 2004. 2 De estos casos, 34% present
con EP fatal repentino y 59% fueron muertes resultantes de PE que qued sin
diagnosticar durante la vida; slo el 7% de los pacientes que murieron a principios
fueron diagnosticados correctamente con PE antes de la muerte. Dado que los
pacientes mayores de 40 aos estn en mayor riesgo en comparacin con los
pacientes ms jvenes y el riesgo se duplica aproximadamente cada dcada
siguiente, se espera que un nmero cada vez mayor de pacientes a ser
diagnosticados con (y quizs morir de) PE en el futuro. 9
En los nios, los estudios informaron una incidencia anual de tromboembolia
venosa entre el 53 y el 57 por 100 000 en los pacientes hospitalizados, 10, 11 y
entre 1,4 y 4,9 por 100 000 en la comunidad en general.

12, 13

2.2 Los factores predisponentes

Una lista de los factores predisponentes (riesgo) de TEV se muestra en la Addenda
Web Tabla I. Hay una extensa coleccin de factores predisponentes genticos y
ambientales. TEV se considera que es una consecuencia de la interaccin entre
factores permanente riesgo relacionados con el paciente por lo general, y por lo
general relacionados con ajuste-factores de riesgo temporal. TEV se considera que
est "provocado" en presencia de un factor de riesgo temporal o reversible (como
la ciruga, traumatismo, inmovilizacin, embarazo, uso de anticonceptivos orales o
terapia de reemplazo hormonal) en los ltimos 6 semanas a 3 meses antes del

diagnstico,

14

y 'no provocado "a falta de ella. PE tambin puede ocurrir en

ausencia de cualquier factor de riesgo conocido. La presencia de persistentes,

como opuesto a los principales factores, riesgo temporal puede afectar a la
decisin sobre la duracin de la terapia anticoagulante despus de un primer
episodio de PE.
Mayor trauma, ciruga, fracturas de las extremidades inferiores y reemplazos
articulares y lesiones de la mdula espinal, son factores provocadores fuertes de
TEV. 9, 15 cncer es un factor predisponente bien reconocido de TEV. El riesgo de
TEV vara con los diferentes tipos de cncer; 16, 17 neoplasias hematolgicas,
cncer de pulmn, cncer gastrointestinal, cncer de pncreas y cncer cerebral
llevar el mayor riesgo. 18, 19 Por otra parte, el cncer es un fuerte factor de riesgo
de mortalidad por cualquier causa despus un episodio de TEV. 20
En mujeres en edad frtil, anticoncepcin oral es el factor predisponente ms
frecuente para TEV. 21, 22Cuando se produce durante el embarazo, el TEV es una
causa importante de mortalidad materna. 23 El riesgo es ms alto en el tercer
trimestre del embarazo y durante las 6 semanas del puerperio, siendo hasta 60
veces mayor de 3 meses despus del parto, en comparacin con el riesgo en las
mujeres no embarazadas. 23 In vitro la fertilizacin aumenta an ms el riesgo de
TEV asociada al embarazo. En un estudio transversal derivada de un registro
sueco, el riesgo general del PE (en comparacin con el riesgo de las mujeres de la
misma edad cuyo primer hijo naci sin in vitro fecundacin) se increment en
particular durante el primer trimestre del embarazo [hazard ratio ( HR) 6,97; 95%
intervalo de confianza (IC) 2,21 a 21,96]. El nmero absoluto de mujeres que
sufrieron PE fue baja en ambos grupos (3,0 frente a 0,4 casos por cada 10 000
embarazos durante el primer trimestre, y 8,1 vs. 6,0 por cada 10 000 embarazos
en general). 24 En las mujeres posmenopusicas que reciben de reemplazo
hormonal terapia, el riesgo de TEV vara ampliamente dependiendo de la
formulacin utilizada. 25
La infeccin se ha encontrado

para

ser

un

desencadenante

comn

de

hospitalizacin para TEV. 15, 26,27 La transfusin de sangre y agentes estimulantes

de la eritropoyesis tambin estn asociados con un mayor riesgo de TEV. 15, 28
En los nios, la EP se asocia generalmente con la trombosis venosa profunda y rara
vez no provocado.Enfermedades crnicas graves y lneas venosas centrales se
consideran probables desencadenantes de PE. 29
TEV puede ser visto como parte de la continuidad enfermedad cardiovascular y
factores de riesgo comunes tales-como el tabaquismo, la obesidad, la
hipercolesterolemia, la hipertensin y la diabetes mellitus treinta - 33. -son
Sin
embargo, al menos en parte, esto puede ser una asociacin indirecta, mediada por
Compartidos con enfermedad arterial, en particular la aterosclerosis treinta y cuatro - 37

los efectos de la enfermedad de la arteria coronaria y, en el caso de fumar,

cncer. 38, 39 de miocardio e insuficiencia cardaca miocardio aumenta el riesgo de

PE;

40, 41

por el contrario, los pacientes con TEV tienen un aumento del riesgo de

infarto de miocardio y accidente cerebrovascular subsiguiente.

42

2.3 Historia natural

Los primeros estudios sobre la historia natural de la ETV se llevaron a cabo en el
mbito de la ciruga ortopdica durante la dcada de 1960. 43 La evidencia
recopilada ya que este informe inicial ha demostrado que la TVP desarrolla con
menos frecuencia en la ciruga no ortopdica. El riesgo de TEV es mayor durante
las primeras dos semanas despus de la operacin, pero sigue siendo elevado
durante dos o tres meses. Profilaxis antitrombtica reduce significativamente el
riesgo de TEV perioperatorio. La incidencia de TEV se reduce al aumentar la
duracin de la tromboprofilaxis tras ciruga ortopdica y (en menor medida) la
ciruga de cncer:. Esta asociacin no se ha demostrado para ciruga
general 44, 45 La mayora de los pacientes con TVP sintomtica tiene cogulos
proximal, complicado por PE en el 40-50% de los casos, a menudo sin
manifestaciones clnicas. 44, 45
Registros y conjuntos de datos de alta hospitalaria de pacientes no seleccionados
con PE o TEV produjeron 30 das las tasas de mortalidad por todas las causas entre
el 9% y el 11%, y la mortalidad de tres meses que oscila entre 8,6% y
17%. 46 - 48 Siguiendo el episodio PE aguda, Resolucin de trombos pulmonares,
como lo demuestran los defectos de perfusin pulmonar, es con frecuencia
incompleta. En un estudio, la perfusin pulmonar gammagrafa demostr
anormalidades en el 35% de los pacientes un ao despus de PE aguda, aunque el
grado de obstruccin vascular pulmonar era <15% en el 90% de los casos. 49 Dos
estudios de cohortes relativamente recientes que cubren 173 y 254 pacientes
cedidos incidencias que se acercan al 30%. 50, 51 La incidencia de la hipertensin
tromboemblica crnica confirmada pulmonar (HPTEC) despus PE no provocado
se estima actualmente en aproximadamente el 1,5% (con un amplio rango
reportado por la mayora de estudios a pequea cohorte), con la mayora de los
casos que aparecen en los 24 meses del ndice de eventos. 52,53
El riesgo de recurrencia de TEV se ha examinado en detalle.

Cincuenta

Basado en datos histricos, la proporcin acumulada de

pacientes con principios de recurrencia de TEV (bajo tratamiento anticoagulante)
cuatro - cincuenta y seis

es de 2,0% a las 2 semanas, 6.4% a los 3 meses y 8 % a los 6 meses; ms

reciente, los ensayos de anticoagulacin aleatorios (discutidos en la seccin sobre
tratamiento de la fase aguda) indican que las tasas de recurrencia pueden haber
disminuido considerablemente recientemente. La tasa de recurrencia es mayor
durante las primeras dos semanas y disminuye posteriormente. Durante el perodo
de tiempo, el cncer activo y el fracaso para lograr rpidamente niveles

teraputicos de anticoagulacin parecen predecir independientemente un mayor

riesgo de recurrencia. 56, 57
La proporcin acumulada de pacientes con fines de recurrencia de TEV (despus
de seis meses, y en la mayora de los casos despus de la interrupcin de la
anticoagulacin) Se ha informado al llegar a 13% a 1 ao, 23% a los 5 aos, y 30%
a los 10 aos. 56 En general, , la frecuencia de recurrencia no parece depender de
la presentacin clnica (TVP o PE) del primer evento, pero TEV recurrente es
probable que ocurra en la misma forma clnica como el episodio ndice (es decir, si
TEV se repite despus de PE, lo har muy probablemente PE de nuevo). La
recurrencia es ms frecuente despus de mltiples episodios de TEV en lugar de
un solo evento, y despus de TEV no provocada por oposicin a la presencia de
factores de riesgo de carcter temporal, en especial la ciruga. 58 Tambin es ms
frecuente en mujeres que continan ingesta hormonal despus de un episodio de
TEV, y en pacientes que han sufrido PE o trombosis venosa proximal en
comparacin con distal (pantorrilla) vena trombosis. Por otra parte, los factores
para que una asociacin independiente con recurrencia tarda no han sido
definitivamente establecidos incluyen la edad, el sexo masculino, 59, 60 una historia
familiar de TEV, y un mayor ndice de masa corporal. 54, 56 elevados de dmero-D,
ya sea durante o despus de la interrupcin de la anticoagulacin, indicar un
mayor riesgo de recurrencia;

sesenta y uno - 63, por otra parte, los defectos tromboflicos

individuales tienen un bajo valor predictivo y la gestin de la anticoagulacin con base en las
pruebas de trombofilia no se ha encontrado para reducir la recurrencia de TEV. 64, 65

2.4 Fisiopatologa
Aguda PE tanto interfiere con la circulacin y el intercambio de gases. Ventrculo
derecho (VD) fracaso debido a la sobrecarga de presin se considera la causa
principal de muerte en PE severa.
Aumenta la presin de la arteria pulmonar slo si ms de 30-50% del rea de
seccin transversal total de la cama arterial pulmonar se ocluye por
tromboembolia. 66 vasoconstriccin inducida por PE-, mediada por la liberacin de
tromboxano A2 y la serotonina, contribuye al aumento inicial en la resistencia
vascular pulmonar despus de PE, 67 un efecto que puede ser revertida por los
vasodilatadores. 68, 69 anatmico obstruccin y vasoconstriccin conducen a un
aumento en la resistencia vascular pulmonar y una disminucin proporcional en la
distensibilidad arterial. 70
El abrupto incremento en los resultados de la resistencia vascular pulmonar en la
dilatacin del VD, que altera las propiedades contrctiles del miocardio del VD a
travs del mecanismo de Frank-Starling. El aumento de la presin RV y el volumen
conduce a un aumento de la tensin de la pared y el estiramiento de los
miocitos. RV tiempo de contraccin es prolongada, mientras que la activacin

neurohormonal conduce a inotrpicos y estimulacin cronotrpica. Junto con la

vasoconstriccin sistmica, estos mecanismos compensatorios aumentan la
presin arterial pulmonar, mejorando el flujo a travs del lecho vascular pulmonar
obstruida, y por lo tanto estabilizar temporalmente la presin arterial sistmica
(BP). 71 El grado de adaptacin inmediata es limitado, ya que un nopreacondicionado, delgada amurallado ventrculo derecho (RV) es incapaz de
generar una presin arterial pulmonar media por encima de 40 mm Hg.
La prolongacin de RV tiempo de contraccin en la distole temprana en el
ventrculo izquierdo conduce a la inclinacin hacia la izquierda del tabique
interventricular. 72 La desincronizacin de los ventrculos puede ser exacerbada
por el desarrollo de bloqueo de rama derecha. Como resultado, del ventrculo
izquierdo (LV) de llenado se impide en la distole temprana, y esto puede conducir
a una reduccin del gasto cardiaco y contribuir a hipotensin sistmica y
inestabilidad hemodinmica. 73
Como se describi anteriormente, la activacin neurohumoral excesivo en PE
puede ser el resultado tanto de la tensin anormal de la pared de RV y shock
circulatorio. El hallazgo de los infiltrados masivos en el miocardio del VD de los
pacientes que fallecieron dentro de las 48 horas de aguda PE se explica por los
altos niveles de epinefrina liberados como resultado de la inducida PE-'miocarditis
". 74 Esta respuesta inflamatoria podra explicar la desestabilizacin hemodinmica
secundaria que a veces ocurre despus de 24-48 horas PE aguda, aunque la
recurrencia temprana de PE puede ser una explicacin alternativa en algunos de
estos casos. 75
Por ltimo, la asociacin entre los niveles circulantes elevados de los marcadores
biolgicos de dao miocrdico y un resultado pronto adverso indica que la
isquemia del VD es de importancia fisiopatolgica en la fase aguda de la
EP. 76 - 78 Aunque infarto del VD es poco comn despus de PE, es probable que el
desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno puede provocar daos en los
cardiomiocitos y reducir an ms las fuerzas contrctiles.
Los efectos perjudiciales de PE aguda sobre el miocardio RV y la circulacin se
resumen en la Figura 1.

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Figura 1
Los factores clave que contribuyen al colapso hemodinmico en la embolia
pulmonar aguda
Insuficiencia respiratoria en PE es predominantemente una consecuencia de
alteraciones hemodinmicas. 79 resultados de bajo gasto cardaco en la
desaturacin de la sangre venosa mixta.Adems, las zonas de reduccin de flujo en
los vasos obstruidos, combinadas con zonas de sobre flujo en el lecho capilar
servido por buques no obstruido, como resultado desajuste ventilacin-perfusin,
lo que contribuye a la hipoxemia. En alrededor de un tercio de los pacientes, de
derecha a izquierda de maniobras a travs de una patente foramen oval se puede
detectar mediante ecocardiografa: esto es causado por un gradiente de presin
invertida entre la aurcula derecha y la aurcula izquierda y puede llevar a la
hipoxemia severa y un aumento del riesgo de la embolizacin paradjica y
accidente cerebrovascular. 80 Por ltimo, aunque no afectan a la hemodinmica,
pequeas embolias distales pueden crear reas de hemorragia alveolar resultantes
en hemoptisis, pleuritis, y derrame pleural, que suele ser leve. Esta presentacin
clnica se conoce como "infarto pulmonar '. Su efecto sobre el intercambio de

gases

es

normalmente

leve,

excepto

en

pacientes

con

enfermedad

cardiorrespiratoria pre-existente.

2.5 Clasificacin clnica de la gravedad de la embolia

pulmonar
La clasificacin clnica de la gravedad de un episodio de TEP aguda se basa en el
riesgo de mortalidad estimada por TEP-principios definidos por hospitalaria o
mortalidad a los 30 das (Figura 2). Esta estratificacin, lo que tiene importantes
implicaciones tanto para las estrategias diagnsticas y teraputicas propuestas en
estas directrices, se basa en el estado clnico del paciente en la presentacin,
con alto riesgo de PE que se sospecha o confirma la presencia de shock o
hipotensin arterial persistente y no es alto -Riesgo PE en su ausencia.

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Figura 2
Estratificacin del riesgo inicial de TEP agudo.

3. Diagnstico
A lo largo de las presentes Directrices y con el propsito de la gestin clnica,
'confirm PE' se define como la probabilidad de PE lo suficientemente alto como
para indicar la necesidad de tratamiento-PE especfica, y 'PE excluidos "como una
probabilidad del PE lo suficientemente bajo como para justificar la retencin de PE
el tratamiento especfico de con un riesgo aceptablemente bajo.

3.1 La presentacin clnica

PE puede escapar diagnstico precoz ya que los signos y sntomas clnicos no son
especficos (Tabla 3). Cuando la presentacin clnica plantea la sospecha de PE en
un paciente individual, se debe impulsar ms pruebas objetivas. En la mayora de
los pacientes, el PE se sospecha sobre la base de la disnea, dolor torcico,
presncope o sncope, y / o hemoptisis. Ochenta y un - ochenta y tres hipotensin
arterial y shock son raros pero importantes presentaciones clnicas, ya que indican
PE central y / o una reducido gravemente reserva hemodinmica. El sncope es
poco frecuente, pero puede ocurrir independientemente de la presencia de
inestabilidad hemodinmica. 84 Por ltimo, el PE puede ser completamente
asintomtica y ser descubierto incidentalmente durante trabajo de diagnstico de
otra enfermedad o en la autopsia.

Agrandar mesa

Tabla 3
Caractersticas clnicas de los pacientes con sospecha de EP en el departamento de
emergencia (adaptado de Pollack et al. (2011)).

82

TVP = trombosis venosa profunda.

Dolor en el pecho es un sntoma frecuente de PE y por lo general es causada por

una irritacin pleural por embolias distales causando infarto pulmonar. 85 En PE
central, dolor en el pecho puede tener un carcter tpico de pecho, posiblemente
reflejando la isquemia autocaravanas y requiere un diagnstico diferencial con el
sndrome coronario agudo ( ACS) o diseccin artica. La disnea puede ser agudo y
grave en PE central; en pequea PE perifrica, a menudo es leve y puede ser
transitoria. En los pacientes con insuficiencia cardaca preexistente o enfermedad
pulmonar, empeoramiento de la disnea puede ser el nico sntoma indicativo de
PE.
El conocimiento de los factores predisponentes de TEV es importante para
determinar la probabilidad de PE, que aumenta con el nmero de factores de
predisposicin presentes; Sin embargo, hasta en el 30% de los pacientes con EP,
no hay factores que provocan pueden ser detectados. 86 En el anlisis de gases en
sangre, la hipoxemia se considera un hallazgo tpico en educacin fsica aguda,
pero hasta el 40% de los pacientes tienen la saturacin normal de oxgeno arterial
y el 20% un gradiente normal alveolar-arterial de oxgeno. 87, 88 hipocapnia
tambin suele estar presente. La radiografa de trax es con frecuencia anormal y,
aunque sus resultados son por lo general no especfica en educacin fsica, es til
para excluir otras causas de disnea o dolor en el pecho. 89 electrocardiogrfico
cambia indicativo de la cepa de RV, tales como la inversin de las ondas T en las
derivaciones V1-V4, un patrn QR en V1, patrn S1Q3T3 y bloqueo de rama
incompleta
o
completar
derecha,
puede
ser
til. Estos
cambios
electrocardiogrficos se encuentran generalmente en los casos ms graves de
PE; 90 en los casos ms leves, la nica anomala puede ser taquicardia sinusal,
presente en el 40% de los pacientes. Por ltimo, las arritmias auriculares, con ms
frecuencia la fibrilacin auricular, pueden estar asociados con PE aguda.

3.2 Evaluacin de la probabilidad clnica

A pesar de la limitada sensibilidad y especificidad de los sntomas individuales,
seales y pruebas comunes, la combinacin de los resultados evaluados por el
juicio clnico o mediante el uso de reglas de prediccin permite clasificar a los
pacientes con sospecha de TEP en distintas categoras de probabilidad clnica o
pre-test que corresponden a un aumento de la prevalencia real de confirmado PE.A
medida que el post-test (por ejemplo, despus de la tomografa computarizada)
probabilidad de PE no slo depende de las caractersticas de la prueba de
diagnstico en s, sino tambin en la probabilidad pre-test, se ha convertido en un
paso clave en todos los algoritmos de diagnstico de la EP.
El valor de juicio clnico se ha confirmado en varias series grandes, noventa y
un - noventa y tres incluyendo el estudio prospectivo en la embolia pulmonar

Diagnstico (PIOPED).

94

Tenga en cuenta que el juicio clnico suele incluir pruebas

comunes como la radiografa de trax y un electrocardiograma para el diagnstico

diferencial. Sin embargo, el juicio clnico carece de normalizacin; Por lo tanto, se
han desarrollado varias reglas de prediccin clnica explcitos. De stas, la regla de
prediccin ms utilizado es el ofrecido por Wells et al. (Tabla 4). 95 Esta regla ha
sido validado extensivamente utilizando tanto un esquema de tres categoras
(baja, moderada o alta probabilidad clnica de PE) y un esquema de dos categora
(PE probable o improbable). 96 - 100 Es simple y basado en informacin que es fcil
de obtener; por el contrario, el peso de un elemento subjetivo ('diagnstico
alternativo menos probable que el PE ") puede reducir la reproducibilidad entre
observadores de la regla Wells. 101 - ciento tres La regla de Ginebra revisado es
tambin
simple
y
estandarizada (Tabla 4).
adecuadamente. ciento cuatro - ciento seis

Tabla 4
Reglas de prediccin clnica para el PE

93

Ambos

se

han

validado

bpm = latidos por minuto; TVP = trombosis venosa profunda; PE = embolia

pulmonar.

Ms recientemente, tanto el Wells y la regla de Ginebra revisada se han

simplificado en un intento de aumentar su adopcin en la prctica
clnica (Tabla 4), 107, 108 y
las
versiones
simplificadas
fueron
validados
externamente. 105, 109 Cualquiera que sea la que se utilice, la proporcin de
pacientes con confirmado PE se puede esperar a ser alrededor del 10% en la
categora de baja probabilidad, 30% en la categora moderada probabilidad, y el
65% en la categora de alta clnica probabilidad de que utilizando la clasificacin de

tres niveles.

104

Cuando el dos se utiliza la clasificacin del nivel, la proporcin de

pacientes con EP confirmado en la categora-PE probable es de alrededor de

12%. 104

Prueba 3.3 D-dmero

Dmero-D son elevados en plasma en presencia de trombosis aguda debido a la
activacin simultnea de la coagulacin y la fibrinlisis. El valor predictivo negativo
del dmero-D es alto y un nivel de dmero D normal, hace PE agudo o TVP poco
probable. Por otro lado, la fibrina tambin se produce en una amplia variedad de
condiciones tales como el cncer, la inflamacin, hemorragia, trauma, ciruga y
necrosis. En consecuencia, el valor predictivo positivo de dmero-D elevado es baja
y dmero-D no es til para la confirmacin de PE.
Un nmero de ensayos de D-dmero estn disponibles. 110, 111 El ligado a enzimas
cuantitativa ensayo inmunoenzimtico (ELISA) o ensayos de derivados de ELISA
tienen una sensibilidad diagnstica del 95% o mejor y por lo tanto se pueden
utilizar para excluir PE en pacientes con ya sea una baja o moderada probabilidad
pre-test. En el servicio de urgencias, un ELISA dmero D negativo, en combinacin
con la probabilidad clnica, puede excluir la enfermedad sin ms pruebas en
aproximadamente
el
30%
de
los
pacientes
con
sospecha
de
TEP. 100, 112, 113 estudios de resultados han demostrado que el tromboemblica de
tres meses riesgo fue <1% en pacientes deja sin tratar sobre la base de un
resultado negativo de la prueba (Tabla 5); 99, 112 - 116. estos hallazgos fueron
confirmados por un metanlisis 117

Tabla 5
Rendimiento diagnstico de diversos ensayos de dmero-D en la exclusin de TEP
agudo acuerdo con los estudios de resultados

IC = intervalo de confianza; PE = embolia pulmonar.

una

estudios.

probabilidad baja o intermedia clnica, o PE poco probable, en funcin de los

Ensayos de ltex derivado cuantitativo y un ensayo de aglutinacin de sangre

entera tienen una sensibilidad de diagnstico <95% y se conocen como
moderadamente sensibles as a menudo. En los estudios de resultados, los ensayos
demostraron segura para descartar PE en pacientes-PE poco probable, as como en
pacientes con una probabilidad clnica baja. 99, 100, 105 Su seguridad para descartar
PE no se ha establecido en la categora de probabilidad clnica intermedia. Pruebas
de punto de atencin tienen una sensibilidad moderada, y los datos de los estudios
de resultados en PE se carece, con la excepcin de un estudio basado en la
atencin primaria reciente utilizando el ensayo de dmero D Simplificar, 118 en la
que el riesgo tromboemblico de tres meses fue de 1,5 % en los pacientes-PE poco
probable con un dmero D negativo.
La especificidad del dmero D en sospecha de TEP disminuye progresivamente con
la edad, a casi el 10% en pacientes> 80 aos. 119 La evidencia reciente sugiere el
uso de puntos de corte ajustadas por edad para mejorar el rendimiento de las
pruebas de dmero-D en los ancianos. 120, 121 En un reciente meta-anlisis, los
valores de corte ajustadas por edad (edad x 10 mg / L por encima de 50 aos)
permiti aumentar la especificidad 34-46%, manteniendo una sensibilidad superior
al 97%. 122 Un estudio multicntrico, prospectivo gestin evaluada este punto de
corte ajustada por edad en una cohorte de 3346 pacientes. Los pacientes con un
valor normal de dmero D ajustada por edad no se sometieron a angiografa
pulmonar por tomografa computarizada y se dejaron sin tratar y siguieron
formalmente por un perodo de tres meses. Entre los 766 pacientes de 75 aos o
ms, 673 tenan un no-alta probabilidad clnica. Sobre la base de dmero-D,
utilizando el punto de corte ajustada por edad (en lugar de los 500 g / L de corte
"estndar") aument el nmero de pacientes en los que PE podra ser excluido de
43 (6,4%; 95% IC 4,8-8,5%) y 200 (29.7%, IC 95% 26,4-33,3%), sin ningn tipo de
resultados falsos negativos adicionales. 123 D-dmero es tambin elevada con
mayor frecuencia en pacientes con cncer, 124, 125 en los pacientes
hospitalizados, 105, 126 y durante el embarazo. 127, 128 De este modo, el nmero de
pacientes en los que el dmero-D debe medirse excluir una PE (nmero necesario
para poner a prueba) vara entre el 3 en el servicio de urgencias y 10 en las
situaciones especficas mencionadas anteriormente . El valor predictivo negativo
de una prueba de dmero D (negativo) sigue siendo alta en estas situaciones.

3.4 angiografa pulmonar por tomografa computarizada

Desde la introduccin de multi-detector de tomografa computarizada (TCMD) con
alta resolucin y la calidad de la opacificacin arterial espacial y temporal,
tomografa computarizada (TC) la angiografa se ha convertido en el mtodo de
eleccin para obtener imgenes de la vasculatura pulmonar en pacientes con
sospecha de TEP. Permite la visualizacin adecuada de las arterias pulmonares

hasta al menos el nivel segmental.

131 - ciento treinta y

tres. El juicio PIOPED II

observ una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% para (principalmente
de cuatro detector) TCMD 134 PIOPED II tambin destac la influencia de la
probabilidad clnica sobre el valor predictivo de la TCMD. En los pacientes con una
probabilidad clnica baja o intermedia de PE segn la evaluacin de la regla Wells,
una TC negativa tuvo un alto valor predictivo negativo para el PE (96% y 89%,
respectivamente), mientras que esto era slo el 60% en aquellos con un alto
probabilidad pre-test. Por el contrario, el valor predictivo positivo de una TC
positiva fue alta (92-96%) en los pacientes con una probabilidad clnica intermedia
o alta, pero mucho ms bajo (58%) en los pacientes con una baja probabilidad
pretest de PE. Por lo tanto, los mdicos deben ser especialmente cautelosos en
caso de discordancia entre el juicio clnico y el resultado TCMD.
Cuatro estudios proporcionaron evidencia a favor de la tomografa computada
como una prueba de imagen independiente para excluir PE. En un estudio de
gestin prospectiva que cubre 756 pacientes consecutivos que se refiere al servicio
de urgencias con sospecha clnica de PE, todos los pacientes, ya sea con una alta
probabilidad clnica o un no-alta probabilidad clnica y una prueba positiva de
dmero D ELISA fueron sometidos tanto la ecografa de miembros inferiores y
TCMD. 113 La proporcin de pacientes en los que, a pesar de una TCMD-TVP
proximal negativo fue encontrado en la ecografa fue slo el 0,9% (IC 95% 0,32,7). 113 En otro estudio, 99 todos los pacientes clasificados como-PE probable por
el dicotomizada regla Wells, o aquellos con una prueba de dmero D positivo, se
someti a una TCMD pecho. El riesgo tromboemblico de tres meses en los
pacientes no se trata ya de un CT negativo fue bajo (1,1%; IC del 95%: 0,6 a
1,9). 99 Dos ensayos controlados aleatorios lleg a conclusiones similares. En un
ensayo canadiense comparando exploracin V / Q y la TC (principalmente TCMD),
slo siete de los 531 pacientes (1,3%) con una TC negativa tenido una trombosis
venosa profunda, y uno tena un evento tromboemblico durante el
seguimiento. 135 Por lo tanto, los tres -mes riesgo tromboemblico habra sido del
1,5% (IC del 95%: 0,8 a 2,9) aunque slo CT se haba utilizado. 135 Un estudio
europeo compar dos estrategias de diagnstico basado en el dmero D y la TCMD,
uno con- y el otro sin compresin miembro inferior ecografa venosa (CUS). 116 En
el brazo de dmero-D-CT, el riesgo tromboemblico de tres meses fue del 0,3% (IC
del 95%: 0,1 a 1,2) entre los 627 pacientes sin tratamiento, basado en un dmero D
o TCMD negativa.
Tomado en conjunto, estos datos sugieren que una TCMD negativa es un criterio
adecuado para la exclusin de la educacin fsica en los pacientes con un no-alta
probabilidad clnica de TEP. Ya sea que los pacientes con una TC negativa y una
alta probabilidad clnica debe investigarse ms es controvertido. TCMD muestra PE
en la segmentaria o el nivel ms proximal es prueba suficiente de la educacin
fsica en los pacientes con una probabilidad clnica no baja; Sin embargo, el valor

predictivo positivo de la TCMD es menor en pacientes con baja probabilidad clnica

de TEP y ms pruebas puede ser considerada, sobre todo si los cogulos se limitan
a segmentaria o arterias sub-segmentarias.
La importancia clnica de aislados sub-segmentaria PE en la angiografa TC es
cuestionable. Este hallazgo estaba presente en el 4,7% (2,5-7,6%) de los pacientes
con EP fotografiados por un solo detector angiografa por TC y el 9,4% (5,5 a
14,2%) de los presentados a la TCMD. 136 El valor predictivo positivo es bajo y
entre observadores Acuerdo es pobre en este nivel distal. 137 Puede haber un
papel para CUS en esta situacin, para garantizar que el paciente no tiene TVP que
requerira tratamiento. En un paciente con aislados sub-segmentaria PE y sin TVP
proximal, la decisin sobre si se debe tratar debe hacerse sobre una base
individual, teniendo en cuenta la probabilidad clnica y el riesgo de sangrado.
Venografa por tomografa computarizada se ha defendido como una forma sencilla
de diagnosticar TVP en pacientes con sospecha de TEP, ya que se puede combinar
con la angiografa TC de trax como un nico procedimiento, utilizando slo una
inyeccin intravenosa de medio de contraste. En PIOPED II, combinando venografa
TC con angiografa TC mayor sensibilidad para el PE de 83% a 90% y tena una
especificidad similar
correspondiente en

(en torno al 95%);

el valor predictivo

sin
negativo

134, 138

embargo,
no fue

el aumento
clnicamente

significativa. Venografa TC aade una cantidad significativa de radiacin, lo que

puede ser un problema, especialmente en las mujeres ms jvenes. 139 Como
venografa TC y CUS dieron resultados similares en pacientes con signos o
sntomas de TVP en PIOPED II, 138 ecografa debe utilizarse en lugar de TAC
flebografa si est indicado (vase la Seccin 3.10).
El descubrimiento incidental de PE clnicamente insospechado en la TC es un
problema cada vez ms frecuente, que surge en el 1-2% de todos los exmenes
torcicos CT, con mayor frecuencia en pacientes con cncer, sino tambin entre las
personas con fibrilacin auricular paroxstica o la insuficiencia cardaca y la historia
de la fibrilacin auricular . 140 - 143 No hay datos slidos para guiar la decisin
sobre la forma de gestionar PE insospechada con anticoagulantes, pero la mayora
de los expertos coinciden en que los pacientes con cncer y aquellos con cogulos
en el lobar o el nivel ms proximal deben ser tratados con anticoagulantes.

144

3.5 pulmn gammagrafa

Gammagrafa de ventilacin-perfusin (exploracin V / Q) es una prueba de
diagnstico establecido por sospecha de TEP. Es seguro y pocas reacciones
alrgicas se han descrito. La prueba se basa en la inyeccin intravenosa de
tecnecio (Tc) -99m marcado con partculas de macroagregados de albmina, que
bloquean una pequea fraccin de los capilares pulmonares y de ese modo
permitir la evaluacin de centellografa de la perfusin pulmonar. Escaneos de

perfusin se combinan con los estudios de ventilacin, para los que se pueden
utilizar mltiples trazadores tales como gas xenn-133, aerosoles Tc-99metiquetados, o micropartculas de carbono marcados con Tc-99m (Technegas). El
propsito de la gammagrafa de ventilacin es aumentar la especificidad: en
educacin fsica aguda, se espera que la ventilacin a ser normal en segmentos
hipoperfundidos (desajuste). 145, 146 Segn la Comisin Internacional de Proteccin
Radiolgica (ICRP), la exposicin de radiacin de una gammagrafa pulmonar con
100 MBq de Tc-99m macroagregados de partculas de albmina es 1.1 mSv para un
adulto de tamao promedio, y por lo tanto es significativamente menor que la de
la angiografa CT (2-6 mSv). 147, 148
Ser un medio de contraste por radiacin y ahorradores de procedimiento, la
exploracin V / Q preferentemente se puede aplicar en pacientes ambulatorios con
baja probabilidad clnica y una radiografa de trax normal, en pacientes jvenes
(sobre todo mujeres), en el embarazo, en pacientes con historia de contrastar la
anafilaxia inducida por el medio y fuerte historia alrgica, en la insuficiencia renal
grave y en pacientes con mieloma y paraproteinemia. 149
Pulmn resultados del anlisis se clasifican con frecuencia de acuerdo a los
criterios establecidos en el estudio PIOPED:. (No diagnstico), y la alta probabilidad
normal o casi normal, bajo, intermedio del PE 94 Estos criterios han sido objeto de
debate, tras lo cual se . se revisaron 150, 151 Para facilitar la comunicacin con los
mdicos, una clasificacin de tres niveles es preferible: exploracin normal
(excluyendo PE), gammagrafa de alta probabilidad (considerado diagnstico de EP
en
la
mayora
de
los
pacientes),
y
la
exploracin
no
diagnstico. 135, 152 , 153 estudios de resultados clnicos prospectivos sugieren que
es seguro retirar el tratamiento anticoagulante en pacientes con una gammagrafa
de perfusin normal. Esto fue confirmado recientemente por un ensayo aleatorio
que compara la V / Q exploracin con TC. 135 Un anlisis de la reciente estudio
PIOPED II confirm la eficacia de la exploracin V / Q de alta probabilidad para el
diagnstico de PE y de la exploracin de perfusin normal para descartar que .
cabo 154 solamente actuar una gammagrafa de perfusin es aceptable en
pacientes con una radiografa de trax normal; cualquier defecto de perfusin en
esta situacin ser considerada como una falta de coincidencia. 155 La alta
frecuencia de no diagnsticos exploraciones de probabilidad intermedia ha sido
motivo de crtica, ya que indican la necesidad de realizar ms pruebas de
diagnstico. Se han propuesto varias estrategias para superar este problema, en
particular, la incorporacin de probabilidad clnica. 91, 156, 157
Estudios recientes sugieren que la adquisicin de datos en el modo tomogrfico de
emisin de fotn nico tomografa computarizada (SPECT), con o sin TC de baja
dosis
puede
reducir
la
frecuencia
de
las
exploraciones
no
diagnsticos.

152, 158 - ciento sesenta y uno

SPECT puede incluso permitir el uso de

algoritmos de deteccin automatizados para PE.

162

estudios prospectivos a gran

escala son necesarios para validar estos nuevos enfoques.

3.6 La angiografa pulmonar

La angiografa pulmonar tiene desde hace dcadas se mantuvo el "estndar de
oro" para el diagnstico o exclusin de PE, pero rara vez se realiza ahora, como la
angiografa TC menos invasiva ofrece precisin diagnstica similar. 163 La
angiografa pulmonar se utiliza ms a menudo para guiar el tratamiento dirigida
por catter percutneo de EP agudo. Angiografa por sustraccin digital (DSA)
requiere menos un medio de contraste que cineangiografa convencional y tiene
una excelente calidad de imagen de los vasos pulmonares perifricas en pacientes
que pueden contener la respiracin; es menos til para obtener imgenes de las
principales arterias pulmonares, debido a artefactos de movimiento cardaco.
El diagnstico de PE aguda se basa en la evidencia directa de un trombo en dos
proyecciones, ya sea como un defecto de llenado o como amputacin de una rama
arterial pulmonar. 94 Los trombos tan pequeas como 1-2 mm dentro de las
arterias sub-segmental puede ser visualizado por DSA, pero no es importante
variabilidad entre observadores en este nivel. 164, 165 signos indirectos de PE, como
el flujo lento de contraste, hipoperfusin regional, y el retraso o el flujo venoso
pulmonar disminuida, no estn validados y por lo tanto no son de diagnstico. La
puntuacin Miller se puede usar en la cuantificacin de la magnitud de la
obstruccin luminal. 166
La angiografa pulmonar no est libre de riesgo. En un estudio de 1111 pacientes,
la mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0,5%, las principales
complicaciones no mortales se produjeron en el 1%, y las complicaciones menores
en un 5%. 167 La mayora de las muertes ocurrieron en pacientes con compromiso
hemodinmico o insuficiencia respiratoria. El riesgo de complicaciones
hemorrgicas relacionadas con el acceso aumenta si la trombolisis se intent en
pacientes con TEP diagnosticados mediante angiografa pulmonar. 168
Mediciones hemodinmicas siempre deben ser registrados durante la angiografa
pulmonar para la estimacin de la severidad de la PE y porque pueden sugerir
trastornos cardiopulmonares alternativas.En los pacientes con compromiso
hemodinmico, la cantidad de agente de contraste debe ser reducida y las
inyecciones no selectivos evitarse. 169

3.7 angiografa por resonancia magntica

La angiografa por resonancia magntica (ARM) ha sido evaluado por varios aos
en educacin fsica, pero a gran escala los estudios sospechosos fueron publicados
recientemente. 170, 171 Sus resultados muestran que esta tcnica, aunque
prometedor, an no est listo para la prctica clnica debido a su baja sensibilidad ,

alta proporcin de exploraciones MRA no concluyentes, y la baja disponibilidad en

la mayora de las situaciones de emergencia. La hiptesis de que un MRA negativo
combinado con la ausencia de TVP proximal en CUS puede descartar con seguridad
fuera clnicamente PE-es significativa siendo probado en un estudio de resultados
multicntrico (ClinicalTrials.gov NCT 02059551).

3.8 La ecocardiografa
Agudo PE puede conducir a la sobrecarga de presin del VD y la disfuncin, que
puede ser detectada por ecocardiografa. Dada la peculiar geometra de la RV, no
hay ningn parmetro ecocardiogrfico individual que proporciona informacin
rpida y fiable en el tamao o la funcin del VD. Esta es la razn por criterios
ecocardiogrficos para el diagnstico de PE han diferido entre los estudios. Debido
al valor predictivo negativo informado de 40-50%, un resultado negativo no puede
excluir PE. 157, 172, 173 Por otro lado, signos de sobrecarga de RV o disfuncin
tambin se pueden encontrar en ausencia de PE y ser aguda debido a cardiaca
concomitante o enfermedades respiratorias. 174
Dilatacin del VD se encuentra en al menos el 25% de los pacientes con EP, y su
deteccin, ya sea por ecocardiografa o TC, es til para la estratificacin de riesgo
de la enfermedad. Hallazgos ecocardiogrficos basada ya sea en un patrn de
eyeccin del VD perturbada (los llamados '60 -60 signo ') o en depresin de la
contractilidad de la pared libre del VD en comparacin con el vrtice RV ("signo
McConnell') - se inform de retener un alto positivo valor predictivo para el PE,
incluso en presencia de enfermedad preexistente cardiorrespiratoria. 175 puede ser
requerido signos ecocardiogrficos adicionales de sobrecarga de presin para
evitar un falso diagnstico de EP aguda en pacientes con RV hipocinesia de la
pared libre o acinesia debido a infarto del VD, lo que puede imitan el signo
McConnell. 176 Medicin de la excursin avin anillo tricspide sistlica (TAPSE)
tambin puede ser til. 177 Nuevos parmetros ecocardiogrficos de funcin del
VD, derivados del Doppler tisular y la evaluacin de la tensin de la pared, se
inform a ser afectados por la presencia de aguda PE, pero no son especficos y
pueden ser normales en pacientes hemodinmicamente estables, a pesar de la
presencia de PE. 178 - ciento ochenta y una
El examen ecocardiogrfico no se recomienda como parte del trabajo de
diagnstico en pacientes hemodinmicamente estables, normotensos con
sospecha de EP (no de alto riesgo). 157 Esto est en contraste con sospecha de TEP
de alto riesgo, en el que la ausencia de signos ecocardiogrficos de RV sobrecargar
o disfuncin excluye prcticamente PE como la causa de la inestabilidad
hemodinmica.En este ltimo caso, la ecocardiografa puede ser de ms ayuda en
el diagnstico diferencial de la causa del choque, mediante la deteccin de
taponamiento pericrdico, disfuncin valvular aguda, disfuncin ventricular

izquierda global o regional grave, diseccin artica o hipovolemia. Por el contrario,

en un paciente hemodinmicamente comprometido con sospecha de TEP, signos
inequvocos de la sobrecarga de presin del VD y la disfuncin justifican el
tratamiento de reperfusin de emergencia para el PE si inmediata angiografa por
TC no es factible. 182
Mobile trombos cardaca derecha son detectadas por ecocardiografa transtorcica
o transesofgica (o CT angiografa) en menos de 4% de los pacientes no
seleccionados con PE, ciento ochenta y tres - 185 pero su prevalencia puede llegar a
18% en la unidad de cuidados intensivos. 185 Mobile trombos corazn derecho
esencialmente confirmar el diagnstico de PE y su presencia se asocia con
disfuncin del VD y la alta mortalidad temprana. 184, 186, 187 En consecuencia, la
ecocardiografa transesofgica se puede considerar en la bsqueda de embolias en
las principales arterias pulmonares en situaciones clnicas especficas, 188, 189 y
que puede ser de valor diagnstico en pacientes hemodinmicamente inestables
debido a la alta prevalencia de embolia pulmonar central bilateral en la mayora de
estos casos. 190
En algunos pacientes con sospecha de TEP aguda, la ecocardiografa puede
detectar el aumento de espesor de la pared del VD y / o velocidad del chorro de
insuficiencia tricspide all de los valores compatibles con la sobrecarga de presin
del VD aguda. En estos casos, la hipertensin pulmonar crnica, y HPTEC, en
particular, deben incluirse en el diagnstico diferencial.

3.9 Compresin ecografa venosa

En la mayora de los casos, PE origina a partir de la TVP en una extremidad
inferior. En un estudio con venografa, la TVP se encontr en el 70% de los
pacientes con probada PE. 191 Hoy en da, el miembro inferior CUS ha sustituido en
gran medida venografa para el diagnstico de la TVP. CUS tiene una sensibilidad>
90% y una especificidad del 95% aproximadamente para la TVP
sintomtica. 192, 193 CUS muestra una TVP en el 30-50% de los pacientes con
EP, 116, 192, 193 y la bsqueda de una TVP proximal en pacientes con sospecha de
PE se considera suficiente para justificar el tratamiento anticoagulante sin ms
pruebas. 194
En el ajuste de sospecha de PE, CUS puede limitarse a una simple examen de
cuatro puntos (ingle y la fosa popltea). El nico criterio de diagnstico validado
para la TVP es la compresibilidad incompleta de la vena, lo que indica la presencia
de un cogulo, mientras que las mediciones de flujo no son fiables. El rendimiento
diagnstico de sospecha CUS en PE puede aumentar an ms mediante la

realizacin de la ecografa completa, que incluye las venas distales. Dos estudios
recientes evaluaron la proporcin de pacientes con sospecha de TEP y un resultado
positivo de dmero-D, en el que una TVP puede ser detectado por completo
CUS. 195, 196 El rendimiento diagnstico de completa CUS era casi el doble que la
CUS proximal, pero un alto proporcin (26-36%) de los pacientes con TVP distal no
tena PE en TCMD torcica. Por el contrario, un resultado positivo CUS proximal
tiene un alto valor predictivo positivo para el PE, segn lo confirmado por los datos
de un gran estudio de resultados prospectivo, en el que 524 pacientes fueron
sometidos tanto TCMD y CUS. La sensibilidad de la CUS la presencia de PE en
TCMD fue del 39% y su especificidad fue del 99%. 194 La probabilidad de un CUS
proximal positivo en sospecha de EP es mayor en pacientes con signos y sntomas
relacionados con las
asintomticos. 192, 193

venas

de

las

piernas

que

en

los

pacientes

3.10 Estrategias diagnsticas

La prevalencia del PE confirmado en pacientes sometidos a trabajo de diagnstico,
debido a la sospecha de la enfermedad ha sido ms bien baja (10-35%) en grandes
series. 99, 100, 113, 116, 197 Por lo tanto, se justifica el uso de algoritmos de
diagnstico, y se han propuesto y validado varias combinaciones de evaluacin
clnica, la medicin plasmtica de dmero-D, y las pruebas de imagen.Estas
estrategias fueron probados en pacientes con sospecha de TEP en la sala de
emergencia, 99, 113,114, 116, 197 durante la estancia en el hospital y, ms
recientemente, en el mbito de la atencin primaria. 118, 126 El incumplimiento de
las estrategias de diagnstico cuando se basa en la evidencia retencin
anticoagulacin se asoci con un aumento significativo en el nmero de episodios
de TEV y muerte cardaca sbita a los tres meses de seguimiento. 198 Los
algoritmos de diagnstico ms sencillos para la sospecha de PE-con y sin shock o
hipotensin, se presentan en las Figuras 3 y 4 , respectivamente;Sin embargo, se
reconoce que el enfoque de diagnstico para sospecha de PE puede variar,
dependiendo de la disponibilidad de-y experiencia en pruebas especficas en varios
hospitales y entornos clnicos. En consecuencia, la Tabla 6 proporciona la
evidencia necesaria para los algoritmos de diagnstico basados en pruebas
alternativas.

Agrandar mesa

Tabla 6
Criterios validados de diagnstico (basados en pruebas no invasivas) para el
diagnstico de EP en pacientes sin shock o hipotensin segn la probabilidad
clnica

+ / verde = criterio de diagnstico vlidos (sin ms pruebas requerido); - / rojo

= criterio vlido (ms pruebas obligatorias); / amarillo = criterio controvertido
(ensayos adicionales a ser considerados).

un

TC = tomografa computarizada; CUS extremidad proximal = menor ecografa

pulmn baja o intermedia probabilidad scan segn la clasificacin PIOPED.

venosa; TVP = trombosis venosa profunda; PE = embolia pulmonar; PIOPED =

Investigacin Prospectiva de la embolia pulmonar Diagnstico; V / Q gammagrafa
exploracin = ventilacin-perfusin.

figura 3
Algoritmo diagnstico propuesto para los pacientes con sospecha de TEP de alto
riesgo, es decir, que presentan shock o hipotensin.

Figura 4
Algoritmo diagnstico propuesto para los pacientes con embolia pulmonar no se
sospecha de alto riesgo.
La estrategia de diagnstico por sospecha de TEP agudo en el embarazo se discute
en la Seccin 8.1.

3.10.1 sospecha de embolia pulmonar con shock o hipotensin

La estrategia propuesta se muestra en la Figura 3. Sospecha de TEP de alto riesgo
es una situacin inmediatamente peligrosa para la vida, y los pacientes con shock
o hipotensin presenta un problema clnica distinta. La probabilidad clnica suele
ser alta, y el diagnstico diferencial incluye la disfuncin aguda valvular,
taponamiento, sndrome coronario agudo (SCA), y la diseccin artica. La prueba
inicial ms til en esta situacin es de noche ecocardiografa transtorcica, que di
pruebas de hipertensin y RV disfuncin pulmonar aguda si PE aguda es la causa
de la descompensacin hemodinmica del paciente. En un paciente altamente
inestable, pruebas ecocardiogrficas de disfuncin del VD es suficiente para
provocar la reperfusin inmediata y sin ms pruebas. Esta decisin puede ser
reforzada
por
el
(raro)
visualizacin
de
la
derecha
trombos
corazn. 184, 199, 200 pruebas de imagen de cabecera auxiliares incluyen la
ecocardiografa transesofgica que, si est disponible, puede permitir la
visualizacin directa de los trombos en la arteria pulmonar y sus ramas
principales, 188, 190, 201 y CUS de cabecera, que puede detectar TVP proximal. Tan
pronto como el paciente puede ser estabilizado por tratamiento de apoyo, se debe
buscar la confirmacin definitiva del diagnstico por angiografa TC.
Para los pacientes inestables admitidos directamente a la sala de hemodinmica
con sospecha de SCA, la angiografa pulmonar puede ser considerada como un
procedimiento de diagnstico despus de la ACS se ha excluido, siempre que la EP

es una alternativa de diagnstico probable y especialmente si el tratamiento

dirigida por catter percutneo es una opcin teraputica.

3.10.2 Se sospecha embolia pulmonar sin shock o hipotensin

Estrategia basada en la angiografa por tomografa computarizada (Figura 4)
La angiografa por tomografa computarizada ha convertido en la principal prueba
de imagen torcica para la investigacin de sospecha de TEP, pero como la
mayora de los pacientes con sospecha de TEP no tienen la enfermedad, la TC no
debe ser la prueba de primera lnea.
En los pacientes ingresados en el servicio de urgencias, la medicin plasmtica de
dmero-D, junto con la evaluacin de la probabilidad clnica, es el primer paso
lgico y permite PE a ser descartada en alrededor del 30% de los pacientes, con un
riesgo tromboemblico de tres meses en los pacientes dejaron sin tratar de
<1%. Dmero D no debe medirse en los pacientes con una alta probabilidad clnica,
debido a un bajo valor predictivo negativo en esta poblacin. 202 Tambin es
menos til en pacientes hospitalizados debido a que el nmero necesario para
poner a prueba para obtener un resultado negativo clnicamente relevante es alta .
En la mayora de los centros, la angiografa TCMD es la prueba de segunda lnea en
pacientes con un nivel de dmero D elevado y la prueba de primera lnea en
pacientes con una alta probabilidad clnica.La angiografa CT se considera que es
diagnstico de PE cuando se muestra un cogulo al menos en el nivel segmental
del rbol arterial pulmonar. Los resultados falsos negativos de la TCMD han sido
reportados en pacientes con una alta probabilidad clnica de TEP; 134 sin embargo,
esta situacin es poco frecuente, y el riesgo tromboemblico de tres meses fue
baja en estos casos. 99 Por lo tanto, tanto la necesidad de realizar ms pruebas y la
naturaleza de estas pruebas en dichos pacientes siguen siendo controvertido.
Valor de la extremidad inferior ecografa de compresin
Bajo ciertas circunstancias, CUS todava puede ser til en el estudio diagnstico de
sospecha de TEP.CUS muestra una TVP en el 30-50% de los pacientes con
EP, 116, 192, 193 y la bsqueda de la TVP proximal en una paciente con sospecha de
EP es suficiente para justificar el tratamiento anticoagulante sin ms
pruebas. 194 Por lo tanto, la realizacin de CUS antes TC puede ser una opcin en
pacientes con contraindicaciones relativas para la TC como en la insuficiencia
renal, alergia al medio de contraste, o el embarazo.
Valor de la gammagrafa de ventilacin-perfusin

195, 196

En los centros en los que V / Q gammagrafa es fcilmente disponible, sigue siendo

una opcin vlida para los pacientes con un dmero D elevado y una
contraindicacin para la CT. Adems, V / Q gammagrafa puede ser preferible a la
TC para evitar la radiacin innecesaria, sobre todo en los pacientes ms jvenes y
mujeres en quienes la TC torcica puede aumentar el riesgo de cncer de
mama. 139 V / Q gammagrafa pulmonar es diagnstico (ya sea normal o alto

hallazgos de probabilidad) en aproximadamente el 30-50% de los pacientes con

sospecha de sala de emergencia. PE 83, 94, 135, 203La proporcin de diagnsticos
exploraciones V / Q es mayor en los pacientes con una radiografa de trax normal,
y esto apoya la recomendacin de utilizar la exploracin V / Q como la prueba de
imagen de primera lnea para la educacin fsica en los pacientes ms jvenes. 204
El nmero de pacientes con resultados no concluyentes tambin puede ser
reducida al tener en cuenta la probabilidad clnica. 94 Por lo tanto, los pacientes
con una gammagrafa pulmonar no diagnstico y baja probabilidad clnica de TEP
tienen una baja prevalencia de confirmado PE. 94, 157, 203 La negativa valor
predictivo de esta combinacin es an mayor por la ausencia de una trombosis
venosa profunda en miembros inferiores CUS. Si una gammagrafa pulmonar de
alta probabilidad se obtiene a partir de un paciente con baja probabilidad clnica de
TEP, la confirmacin por otras pruebas puede ser considerada en una base de caso
por caso.

3.11 reas de incertidumbre

A pesar del considerable progreso en el diagnstico de EP, persisten varias reas
de incertidumbre. El valor diagnstico y la importancia clnica de los defectos subsegmentos en la TCMD son an objeto de debate. 136, 137 Un anlisis retrospectivo
reciente de dos cohortes de pacientes con sospecha de TEP mostr resultados
similares (en trminos de tres meses las tasas de recurrencia y mortalidad) entre
los pacientes con sub-segmentaria y ms PE proximal; los resultados fueron
determinados en gran medida por las comorbilidades. 205 La definicin de subsegmentaria PE an no se ha normalizado y un solo defecto sub-segmentaria
probablemente no tiene la misma relevancia clnica como mltiple, trombos subsegmentaria.
Tambin hay cada vez ms evidencia que sugiere un exceso de diagnstico de
EP. 206 Una comparacin aleatoria mostr que, aunque la TC detect PE con ms
frecuencia que V / escaneo Q, los resultados de tres meses fueron similares,
independientemente del mtodo de diagnstico utilizado. 135Los datos de los
Estados Unidos muestran un aumento 80% en la aparente incidencia de PE
despus de la introduccin de CT, sin un impacto significativo sobre la
mortalidad. 207, 208
Algunos expertos creen que los pacientes con incidental (insospechada) PE en la
TC deben ser tratados, 144 especialmente si tienen cncer y un cogulo proximal,
pero la evidencia slida en apoyo de esta recomendacin es deficiente. El valor y la
rentabilidad de la CUS en sospecha de EP deben aclararse an ms.
Por ltimo, "triple regla-out" (para la enfermedad de las arterias coronarias, PE y la
diseccin artica) angiografa por TC para los pacientes con dolor torcico no
traumtico parece ser precisa para la deteccin de la enfermedad arterial
coronaria.

209

Sin embargo, los beneficios y los riesgos (incluyendo una mayor

exposicin a la radiacin y contraste) de un enfoque de este tipo de diagnstico

necesitar evaluacin exhaustiva, dada la baja (<1%) la prevalencia de la EP y la
diseccin artica en los estudios publicados hasta el momento.

TC = tomografa computarizada (angiografa pulmonar); CUS = compresin ecografa

venosa; TVP = trombosis venosa profunda; MRA = angiografa por resonancia magntica; PE =
embolia pulmonar; RV = ventrculo derecho;TOE ecocardiografa transesofgica =; V / Q =
ventilacin-perfusin.

una

clase de recomendacin.

Grado de comprobacin.

Referencias.

Se refiere a la TC multi-detector.

Recomendaciones para el diagnstico

4. evaluacin pronstica
4.1 Parmetros clnicos
Disfuncin del VD aguda es un determinante crtico de los resultados en educacin
fsica aguda. De acuerdo con ello, los sntomas y signos clnicos de insuficiencia del
VD aguda como la hipotensin arterial persistente y shock cardiognico indican un
alto riesgo de muerte prematura. Adems, el sncope y taquicardia-as como los
parmetros clnicos disponibles habitualmente relacionados con condiciones
preexistentes y la comorbilidad, se asocian a un pronstico desfavorable a corto
plazo. Por ejemplo, en la Cooperativa embolia pulmonar Registro Internacional
(ICOPER), edad> 70 aos, la PA sistlica <90 mm Hg, frecuencia respiratoria> 20
respiraciones / min, cncer, insuficiencia cardaca crnica y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), eran todos identificado como factores
pronsticos. 48 En el Registro Informatizado de la Enfermedad Thomboembolica
venosa estudio (RIETE), la inmovilizacin de enfermedad neurolgica, edad> 75
aos, y el cncer se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de
muerte dentro de los primeros tres meses despus de TEV agudo. 47 El diagnstico
de TVP concomitante tambin se ha notificado a ser un predictor independiente de
muerte dentro de los tres primeros meses despus del diagnstico. 210
Varias reglas de prediccin basados en parmetros clnicos han demostrado ser
tiles en la evaluacin pronstica de los pacientes con TEP aguda. De ellos, el
ndice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI; Tabla 7). Es la valoracin
ms ampliamente validado hasta la fecha doscientas once - doscientos catorce En
un estudio, 215 del PESI se comport mejor que la anterior Ginebra puntuacin
pronstica 216para la identificacin de pacientes con un efecto adverso 30
resultado -da. La fuerza principal de la PESI radica en la identificacin fiable de
pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 das (PESI Clase I y II). Un ensayo
aleatorizado emple una baja PESI como el criterio de inclusin para el tratamiento
domiciliario de EP agudo. 217

Agrandar mesa

Tabla 7
Original y simplificada PESI

bpm = latidos por minuto; PESI = ndice de severidad de la embolia pulmonar.

una

basada en la suma de puntos.

Debido a la complejidad del original PESI, que incluye 11 variables ponderadas de

manera diferente, una versin simplificada conocido como spesi (Tabla 7) ha sido
desarrollado y validado. 218, 219 En pacientes con PE, la spesi se inform de
cuantificar su 30-da pronstico mejor que el ndice de choque (que se define como
la frecuencia cardaca, dividido por la PA sistlica), 220 y PESI simplificada de 0 fue
al menos tan precisa para la identificacin de pacientes de bajo riesgo como los
parmetros de imagen y biomarcadores de laboratorio propuestos por las
directrices anteriores del CES. 221 Combinacin del spesi con las pruebas de
troponina proporciona informacin pronstica adicional, 222 especialmente para la
identificacin de pacientes de bajo riesgo.

76

4.2 Imagen del ventrculo derecho por ecocardiografa o

angiografa por tomografa computarizada
Hallazgos ecocardiogrficos que indican disfuncin del VD se han reportado en
25% de los pacientes con EP.

223

Han sido identificados como predictores

independientes de un resultado adverso,

224

pero son heterogneos y han

demostrado ser difciles de estandarizar. 225 Sin

hemodinmicamente estables, normotensos con

embargo, en pacientes
el PE, la evaluacin

ecocardiogrfica de la morfologa y la funcin de la RV puede ayudar en la

estratificacin pronstica.
Como ya se mencion en la seccin anterior sobre el diagnstico de PE, hallazgos
ecocardiogrficos utilizados para estratificar los pacientes de riesgo con PE
incluyen dilatacin del VD, una relacin de dimetro RV-LV aumentado, hipocinesia
de la pared libre del VD, el aumento de la velocidad del chorro de regurgitacin
tricspide, disminucin de la tricspide excursin sistlica plano del anillo, o
combinaciones de los anteriores. Meta-anlisis han demostrado que la disfuncin
del VD detectada por ecocardiografa se asocia con un riesgo elevado de
mortalidad a corto plazo en pacientes sin inestabilidad hemodinmica, pero su
valor predictivo positivo general es baja (Tabla 8). 226, 227 Adems de la disfuncin
del VD, La ecocardiografa tambin puede identificar cortocircuito derechaizquierda a travs de una patente foramen oval y la presencia de trombos derecho
del corazn, los cuales se asocian con una mayor mortalidad en pacientes con EP
agudo.

80, 184

Agrandar mesa

Tabla 8
Imgenes y Pruebas de laboratorio
en PE aguda

una

para la prediccin de principios

mortalidad

BNP = pptido natriurtico cerebral; TC = tomografa computarizada; H-FABP =

protena de unin de cidos grasos de tipo cardaco; HR = razn de riesgo; LV =
ventrculo izquierdo; VAN = valor predictivo negativo; NR = No se inform en la
referencia

citada; NT-proBNP

pptido

natriurtico

N-terminal

pro-cerebro; O

proporcin la cuota; PE = embolia pulmonar; PPV = valor predictivo positivo; RV =

ventrculo derecho.

un

La tabla muestra los resultados de los meta-anlisis o, en su defecto, de los

ms grandes estudios de cohorte prospectivos.

En la mayora de los estudios, "temprana" se refiere al perodo en el hospital o

los primeros 30 das despus del evento ndice.

En los estudios incluidos en este meta-anlisis, los valores de corte para los

ensayos de troponina cardaca utilizados correspondan a los 99

sanos con una variacin del coeficiente de <10%.

percentil de sujetos

ensayo de alta sensibilidad.

Estos estudios incluyeron slo pacientes normotensos y utilizaron un (muerte

por todas las causas o complicaciones mayores cardiovasculares) resultado combinado.

Puntos de vista de cuatro cmaras del corazn de la angio-TC pueden detectar

crecimiento del VD (dimetro diastlico final, en comparacin con la del ventrculo
izquierdo) como un indicador de disfuncin del VD. Tras una serie de estudios
retrospectivos primeros, 227 el valor pronstico de un RV ampliada en la
angiografa TC fue confirmado por un estudio de cohorte prospectivo multicntrico
de 457 pacientes (Tabla 8). 228 En el hospital la muerte o deterioro clnico se
produjo en 44 pacientes y con- en 8 pacientes sin disfuncin del VD en la TC
(14,5% frente a 5,2%; p <0,004). La disfuncin ventricular derecha fue un predictor
independiente de un resultado adverso en el hospital, tanto en la poblacin
general (RR 3,5; IC del 95%: 1.6 a 7.7; P = 0,002) y en pacientes
hemodinmicamente estables (HR 3,8; IC del 95% 1.3 a 10.9 ; P =
0,007). Publicaciones recientes, adems, han confirmado estos hallazgos. 229, 230

4.3 Las pruebas de laboratorio y biomarcadores

4.3.1 Los marcadores de disfuncin ventricular derecha
Sobrecarga de presin ventricular derecha se asocia con aumento del estiramiento
del miocardio, lo que conduce a la liberacin de pptido natriurtico cerebral (BNP)
o N-terminal (NT) -proBNP. Los niveles plasmticos de los pptidos natriurticos
reflejan la gravedad de compromiso hemodinmico y (presumiblemente) disfuncin
del VD en PE aguda. 231 Un meta-anlisis encontr que el 51% de los 1132
pacientes no seleccionados con EP agudo haba elevado las concentraciones al
ingreso BNP o NT-proBNP. Estos pacientes tenan un riesgo 10% de muerte
temprana (IC del 95%: 8,0 a 13) y un 23% (95% CI 20-26) riesgo de un resultado
clnico adverso. 232
En pacientes normotensos

con

EP,

el

valor

predictivo

positivo

de

las

concentraciones de BNP o NT-proBNP elevados de mortalidad temprana es

baja. 233 En un estudio de cohorte prospectivo multicntrico que incluy 688
pacientes, las concentraciones plasmticas de NT-proBNP de 600 pg / mL fueron
identificados como el valor ptimo de corte para la identificacin de riesgo
elevado (Tabla 8). 234Por otro lado, los bajos niveles de BNP o NT-proBNP puede
identificar a los pacientes con una evolucin clnica favorable a corto plazo basada
en su alto valor predictivo negativo. 226, 232, 235, 236pacientes hemodinmicamente
estables con bajos niveles de NT-proBNP pueden ser candidatos para el alta
temprana y el tratamiento ambulatorio.

237

4.3.2 Los marcadores de dao miocrdico

Transmural de miocardio RV pesar de las arterias coronarias de patentes se ha

encontrado en la autopsia de los pacientes que murieron de embolia pulmonar
masiva. 238 elevadas concentraciones de troponina plasmticas al ingreso se han
reportado en conexin con PE y se asocia con un peor pronstico. Un meta-anlisis
que abarca un total de 1985 pacientes mostr troponina I elevada o
concentraciones -T en aproximadamente el 50% de los pacientes con TEP
aguda (Tabla 8). 239concentraciones de troponina elevados se asociaron con una
elevada mortalidad tanto en pacientes no seleccionados [odds ratio (OR) 9,44; IC
95% 4,14-21,49] y en pacientes hemodinmicamente estables [OR 5,90; IC del
95% 2,68 a 12,95], y los resultados fueron consistentes para la troponina I o -T; Sin
embargo, otros informes han sugerido un valor pronstico limitado de troponinas
elevadas en pacientes normotensos. 240
El valor predictivo positivo reportado de elevacin de la troponina para la
mortalidad temprana por TEP oscila desde 12 hasta 44%, mientras que el valor
predictivo negativo es alta, independientemente de los ensayos y los valores de
corte utilizados. Desarrollado recientemente ensayos de alta sensibilidad han
mejorado el rendimiento pronstico de este biomarcador, en particular con
respecto a la exclusin de los pacientes con un resultado adverso a corto
plazo. 241 Por ejemplo, en una cohorte prospectivo y multicntrico de 526
pacientes normotensos con EP agudo, troponina las concentraciones de T <14 pg /
ml, medida mediante un ensayo de alta sensibilidad, tenan un valor predictivo
negativo del 98% con respecto a un curso clnico complicado, que era similar a la
de la spesi. 76
Protena de tipo Corazn grasos de unin a cido (H-FABP), un marcador precoz de
lesin miocrdica, tambin se encontr que poseen valor pronstico en PE
aguda. 242, 243 En pacientes normotensos, los niveles circulantes de H-FABP 6 ng /
ml tena un valor predictivo positivo del 28% y un valor predictivo negativo del
99% para un resultado adverso de 30 das (Tabla 8). 244 Una puntuacin simple,
basado en la presencia de taquicardia, sncope, y una prueba de noche positivo
para H-FABP , la informacin proporcionada pronstico similar a la de la disfuncin
del VD en la ecocardiografa. 245, 246

4.3.3 Otros marcadores biolgicos de laboratorio (no cardiaco)

Niveles elevados de creatinina srica y una (calculado) la tasa de filtracin
glomerular disminuido estn relacionados con 30 das por todas las causas de
mortalidad en el TEP agudo. 247 neutrfilos elevada asociada a gelatinasa
lipocalina (NGAL) y la cistatina C, tanto indicando lesin renal aguda, tambin han
sido encontrado para ser de valor pronstico. 248 elevadas concentraciones de
dmero D se asociaron con una mayor mortalidad a corto plazo en algunos
estudios,

249, 250, mientras que los niveles de <1.500 ng / ml tuvo un valor predictivo negativo

del 99% para la exclusin de tres meses todo- las causas de mortalidad. 251

4.4 modalidades y las puntuaciones combinadas

En los pacientes con TEP aguda que parecen hemodinmicamente estable al
momento del diagnstico, sin clnica, tratamiento de imgenes, o hallazgo
individuo laboratorio se ha demostrado para predecir el riesgo de un resultado
adverso en el hospital que podra ser considerado lo suficientemente alto como
para justificar la reperfusin primaria. Como resultado, se han propuesto varias
combinaciones de hallazgos clnicos con estudios por imgenes y de laboratorio y
probado en los registros y estudios de cohortes en un intento de mejorar la
estratificacin del riesgo. 222, 246, doscientos cincuenta y cuatro - doscientos cincuenta y
la relevancia clnica de la mayora de estas modalidades y las puntuaciones,
particular con respecto a las implicaciones teraputicas, queda por

nueve

en

determinar; Sin embargo, la combinacin de disfuncin del VD en el

ecocardiograma (o CT angiografa) con una prueba de troponina cardaca
positivo 256, 260 se utiliz como criterio de inclusin en un ensayo aleatorizado
trombolisis recientemente publicado, 261 en el que participaron 1006 pacientes
normotensos con EP agudo. Los pacientes tratados con anticoagulacin estndar
tuvieron una incidencia de 5,6% de muerte o descompensacin hemodinmica
dentro de los primeros 7 das siguientes de la aleatorizacin.

253

4.5 estrategia de evaluacin pronstica

Para la prediccin de principios de los resultados (en el hospital o 30 das) en
pacientes con TEP agudo, se deben tomar tanto el riesgo por TEP y el estado y las
comorbilidades clnica del paciente en consideracin. La definicin de nivel de
riesgo clnico se muestra en la Tabla 9. Las estrategias teraputicas ajustadas al
riesgo y los algoritmos recomendados en base a esta clasificacin se discuten en la
siguiente seccin y se resumen en la Figura 5.

Agrandar mesa

Tabla 9
Clasificacin de los pacientes con TEP aguda basado en el riesgo de mortalidad
temprana

PE = embolia pulmonar; PESI = ndice de severidad de la embolia pulmonar; RV

= ventrculo derecho; spesi = simplificada ndice de severidad de la embolia pulmonar.

un

PESI clase III a V indica a muy alto riesgo de mortalidad moderada de 30

das; spesi 1 punto (s) indican un alto riesgo de mortalidad a 30 das.

criterios ecocardiogrficos de disfuncin del VD incluyen dilatacin del VD y / o

un aumento de la relacin de dimetro RV-LV-diastlica final (en la mayora de los

estudios, el valor umbral reportado fue de 0,9 o 1,0);hipocinesia de la pared libre del
VD; aumento de la velocidad del chorro de regurgitacin tricspide; o combinaciones
de los anteriores. En la tomografa computarizada (TC) la angiografa (vistas de cuatro
cmaras del corazn), disfuncin del VD se define como un aumento de la RV
telediastlico / LV (ventricular izquierda) Relacin de dimetro (con un umbral de 0,9 o
1,0).

marcadores de dao miocrdico (troponina cardaca elevada, por ejemplo I o -T

concentraciones en plasma), o de la insuficiencia cardaca como resultado de (a la

derecha) la disfuncin ventricular (concentraciones elevadas de pptidos natriurticos
en el plasma).

Ni clculo del PESI (o spesi), ni las pruebas de laboratorio se considera

necesario en pacientes con hipotensin o shock.

Los pacientes en el PESI Clase I-II, o con spesi de 0, y los biomarcadores o

signos de disfuncin del VD en las pruebas de imagen cardiaca elevadas, son tambin
para ser clasificados en la categora intermedia de bajo riesgo. Esto puede aplicarse a
situaciones en las que imgenes o biomarcadores resultados estn disponibles antes
del clculo del ndice de severidad clnica.

Figura 5
Las estrategias de gestin de riesgo ajustados en PE agudo (ver Tabla 9 para la
definicin de las categoras de riesgo).
En la etapa de la sospecha clnica de TEP, los pacientes hemodinmicamente
inestables con shock o hipotensin inmediatamente deben ser identificados
como pacientes de alto riesgo (Figura 2).Requieren un algoritmo de diagnstico de
emergencia como se indica en la seccin anterior y, si se confirma PE,
farmacolgico (o, alternativamente, quirrgico o intervencionista) terapia de
reperfusin primaria.
Los pacientes sin shock o hipotensin que no estn en alto riesgo de un resultado
adverso temprano.Adems la estratificacin del riesgo debe ser considerado
despus de que se haya confirmado el diagnstico de PE, ya que esto puede influir
en la estrategia teraputica y la duracin de la hospitalizacin (ver seccin 5.8). En
estos pacientes, la evaluacin de riesgos debe comenzar con una puntuacin
validada clnica pronstica, preferiblemente el PESI o spesi, su versin simplificada,
para distinguir entre el riesgo intermedio y bajo. Alrededor de un tercio de los
pacientes de PE estn en bajo riesgo de un resultado adverso temprano como
indica mediante un PESI clase I o II, o una PESI simplificada de 0. Por otra parte, en

los registros y estudios de cohortes, los pacientes en PESI Clase III- V tuvo una tasa
de mortalidad a los 30 das de hasta el 24,5%, 214 y los que tienen un PESI
simplificada 1 hasta un 11%. 218 En consecuencia, los pacientes normotensos en
PESI Clase III o una PESI simplificada de 1 se considera que constituyen
un riesgo intermedio grupo. Dentro de esta categora, nueva evaluacin de riesgos
debe ser considerada, centrndose en el estado de la RV en respuesta a la
sobrecarga de presin aguda inducida por PE. Los pacientes que muestren
evidencia de la disfuncin del VD (por ecocardiografa o angiografa TC) y los
niveles de biomarcadores cardacos elevados en la circulacin (en particular, una
prueba de troponina cardaca positiva) deben ser clasificados en un intermedioalto riesgo categora. Como se analiza con ms detalle en la siguiente seccin, se
recomienda una estrecha vigilancia en estos casos para permitir la deteccin
precoz de la descompensacin hemodinmica y la necesidad de iniciar la terapia
de reperfusin rescate. 253 Por otra parte, los pacientes en los que la RV es normal
en la ecocardiografa o angiografa por TC y / o niveles de biomarcadores cardacos
tambin son normales, pertenecen a un intermedio-bajo riesgo grupo.
Los datos de los registros y estudios de cohortes sugieren que los pacientes en
PESI Clase I-II, o con spesi de 0, pero con biomarcadores o signos de disfuncin del
VD en las pruebas de imagen cardiaca elevadas, tambin deben ser clasificados en
la categora intermedia de bajo riesgo. 76 , 222, 262 Sin embargo, el rendimiento de
la rutina de pruebas de imagen o de laboratorio en presencia de un PESI bajo o un
PESI simplificada de 0 No se considera necesario en la actualidad ya que, en estos
casos, no ha demostrado tener implicaciones teraputicas.
Recomendaciones para la evaluacin pronstica

TC

tomografa

computarizada

(angiografa

pulmonar); PE

embolia

pulmonar; PESI = ndice de severidad de la embolia pulmonar; spesi = simplificada

ndice de severidad de la embolia pulmonar.

una

Grado de comprobacin.

Referencias.

clase de recomendacin.

5. El tratamiento en la fase aguda

5.1 hemodinmica y soporte respiratorio
Insuficiencia del VD aguda con resultado bajo gasto sistmico es la causa principal
de muerte en los pacientes con EP de alto riesgo. Por lo tanto, el tratamiento de
apoyo es vital en pacientes con EP y la insuficiencia del VD. Los estudios
experimentales indican que la expansin de volumen agresivo es de ningn
beneficio e incluso puede empeorar la funcin del VD causando overstretch
mecnica, o volviendo mecanismos fl ex que deprimen la contractilidad. 263 Por
otra parte, modesta (500 ml) fl desafo lquido puede ayudar a aumentar el ndice
cardaco en pacientes con EP, bajo ndice cardaco y PA normal. 264
El uso de vasopresores es a menudo necesario, en paralelo con (o mientras espera)
farmacolgico, quirrgico, o el tratamiento de reperfusin intervencionista. La
norepinefrina parece mejorar la funcin del VD a travs de un efecto inotrpico
positivo directo, adems de mejorar la perfusin coronaria RV por vascular
perifrica estimulacin alfa-receptor y el aumento de BP sistmica. Su uso
probablemente se debe limitar a los pacientes hipotensos. Con base en los
resultados de series cortas, el uso de dobutamina y / o dopamina puede
considerarse para pacientes con EP, bajo ndice cardaco y PA normal; sin embargo,
elevar el ndice cardaco encima de los valores fisiolgicos puede agravar la falta
de coincidencia de ventilacin-perfusin por ms redistribucin flujo a partir de
(parcialmente) obstruido a los vasos sin obstculos. 265 Epinefrina combina las
propiedades ciales beneficio de la norepinefrina y la dobutamina, sin los efectos
vasodilatadores sistmicos de este ltimo. Por consiguiente, puede ejercer efectos
beneficiosos en pacientes con EP y el shock.
Los vasodilatadores reducen la presin arterial pulmonar y la resistencia vascular
pulmonar, pero la principal preocupacin es la falta de especificidad de estos
frmacos para la vasculatura pulmonar despus (intravenosa) sistmica. Segn los
datos de los pequeos estudios clnicos, la inhalacin de xido ntrico puede
mejorar el intercambio de estado y gas hemodinmica de los pacientes con
EP. 266,267 Los datos preliminares sugieren que el levosimendn puede restaurar
acoplamiento arterial-ventricular pulmonar derecha en PE aguda mediante la
combinacin de vasodilatacin pulmonar con un aumentar la contractilidad RV.

268

La hipoxemia e hipocapnia se encuentran con frecuencia en los pacientes con EP,

pero son de gravedad moderada en la mayora de los casos. Una patente foramen
oval puede agravar la hipoxemia debido a maniobras cuando atrial- derecho
excede la presin de la aurcula izquierda. 80 La hipoxemia se suele revertir con la
administracin de oxgeno. Cuando se requiere ventilacin mecnica, se debe
tener cuidado para limitar sus efectos hemodinmicos adversos. En particular, la
presin intratorcica positiva inducida por la ventilacin mecnica puede reducir el
retorno venoso y empeorar la insuficiencia del VD en pacientes con EP masiva; Por
lo tanto, la presin espiratoria final positiva se debe aplicar con
precaucin. Volmenes corrientes bajos (aproximadamente 6 ml / kg de peso
corporal magra) se debe utilizar en un intento de mantener la presin meseta de
fin inspiratorio <30 cm H 2 O.
La evidencia experimental sugiere que el apoyo cardiopulmonar extracorporal
puede ser un procedimiento eficaz de EP masiva. 269 Esta idea es apoyada por los
informes de casos ocasionales y series de pacientes. 270 - doscientos setenta y dos

5.2 La anticoagulacin
En los pacientes con TEP agudo, se recomienda la anticoagulacin, con el objetivo
de evitar tanto la muerte temprana y TEV sintomtica o fatal recurrente. La
duracin estndar de la anticoagulacin debe cubrir por lo menos 3 meses (vase
tambin la seccin 6). Dentro de este plazo, el tratamiento de la fase aguda
consiste en la administracin de la anticoagulacin parenteral [heparina no
fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux o] en los
primeros 5-10 das. Heparina parenteral debe coincidir con el inicio de un
antagonista de la vitamina K (AVK); alternativamente, puede ser seguido mediante
la administracin de uno de los nuevos anticoagulantes orales: dabigatran o
edoxabn. Si rivaroxaban o apixaban se da lugar, el tratamiento oral con uno de
estos agentes debe iniciarse directamente o despus de una administracin de 1-2
das de HNF, HBPM o fondaparinux. En este ltimo caso, el tratamiento de la fase
aguda consiste en un aumento de la dosis del anticoagulante oral durante las
primeras 3 semanas (por rivaroxaban), o durante los primeros 7 das (para
apixaban).
En algunos casos, se extendi la anticoagulacin ms all de los primeros 3 meses,
o incluso indefinidamente, sean necesarios para la prevencin secundaria, despus
de sopesar el riesgo de recurrencia de cada paciente frente a riesgo de sangrado.

5.2.1 anticoagulante parenteral

En los pacientes con probabilidad clnica alta o intermedia para el PE (ver Seccin
3), anticoagulacin parenteral debe iniciarse a la espera de los resultados de las
pruebas de diagnstico. Anticoagulacin inmediata se puede lograr con
anticoagulantes parenterales tales como HNF intravenosa, subcutnea HBPM,

fondaparinux o subcutnea. HBPM o fondaparinux son preferibles a la HNF para la

anticoagulacin inicial en el PE, ya que llevan un menor riesgo de inducir
hemorragia grave y trombocitopenia inducida por heparina (TIH). 273 - doscientos
Por otro lado, la HNF se recomienda para los pacientes en los que la
reperfusin primaria es considerado, as como para aquellos con deterioro grave
setenta y seis

renal (aclaramiento de creatinina <30 ml / min), o la obesidad severa.Estas

recomendaciones se basan en la corta vida media de la HNF, la facilidad de
seguimiento de sus efectos anticoagulantes, y su rpida reversin de protamina. La
dosificacin de HNF se ajusta, basado en el tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa; Web Addenda Tabla II.) 277
Las HBPM aprobados para el tratamiento de la EP aguda se enumeran en la
Tabla 10. HBPM no necesita la vigilancia de rutina, pero la medicin peridica de
los anti-actividad del factor Xa (los niveles de anti-Xa) puede ser considerado
durante el embarazo. 279 valores mximos de actividad anti-factor Xa se debe
medir 4 horas despus de la ltima inyeccin y los valores valle justo antes la
siguiente dosis de HBPM sera debido; del rango meta es 0,6 a 1,0 UI / ml para la
administracin dos veces al da, y de 1,0 a 2,0 UI / ml para la administracin una
vez al da.

280

Tabla 10
La heparina de bajo peso molecular y pentasacrido (fondaparinux) aprobado para
el tratamiento de la embolia pulmonar

Todos los regmenes administrados por va subcutnea.

UI = unidades internacionales; HBPM = heparina de bajo peso molecular.

una

inyeccin una vez al da de la enoxaparina en la dosis de 1,5 mg / kg est

aprobado para pacientes internados (hospital) el tratamiento de PE en los Estados

Unidos y en algunos, pero no todos, los pases europeos.

En pacientes con cncer, dalteparina se da a una dosis de 200 UI / kg de peso

corporal (mximo, 18 000 IU) una vez al da durante un perodo de 1 mes, seguido de
150 UI / kg una vez al da durante 5 meses.

278

Despus de este perodo , la

anticoagulacin con un antagonista de la vitamina K o una HBPM se debe continuar

indefinidamente o hasta que se considera el cncer de curado.

Nadroparina est aprobado para el tratamiento de PE en algunos, pero no

todos, los pases europeos.

El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa se administra una vez al da

mediante inyeccin subcutnea en dosis ajustadas al peso, sin la necesidad de
supervisin (Tabla 10). En los pacientes con TEP aguda y ninguna indicacin para
el tratamiento tromboltico, fondaparinux se asoci con TEV recurrente y las
principales tasas de hemorragia similares a los obtenidos con HNF
intravenosa. 281 No hay casos probados de HIT se han reportado con
fondaparinux. 282 fondaparinux subcutneo est contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml / min), ya que se
acumular y aumentar el riesgo de hemorragia. Acumulacin tambin se produce
en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de 30-50 ml / min) y,
por lo tanto, la dosis debe reducirse en un 50% en estos pacientes. 283

5.2.2 antagonistas de la vitamina K

Los anticoagulantes orales debe iniciarse tan pronto como sea posible, y
preferiblemente en el mismo da que el anticoagulante parenteral. AVK han sido el
"patrn oro" de la anticoagulacin oral por ms de 50 aos y la warfarina,
acenocumarol, fenprocumona, fenindiona y flunidione siguen siendo los
anticoagulantes predominantes prescriben para el PE. 284 La anticoagulacin con
heparina no fraccionada, HBPM o fondaparinux debe continuar por lo menos 5 da y
hasta que el ndice internacional normalizado (INR) ha sido 2,0 a 3,0 durante dos
das consecutivos. 285
La warfarina se puede iniciar con una dosis de 10 mg en menores (por ejemplo,
<60 aos de edad), pacientes ambulatorios por lo dems sanos, y en una dosis de
5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos que estn hospitalizados. La
dosis diaria se ajusta de acuerdo a la INR en los prximos 5-7 das, con el objetivo
para un nivel de INR de 2.0-3.0. Pruebas farmacogenticas rpido de respuesta
puede aumentar la precisin de la dosis de warfarina. 286, 287 En particular, las
variaciones en dos genes pueden representar ms de un tercio de la variabilidad

de dosificacin de warfarina. Un gen determina la actividad de citocromo CYP2C9,

la isoenzima heptica que metaboliza el S-enantimero de la warfarina en su forma
inactiva, mientras que el otro determina la actividad de la vitamina K epxido
reductasa, la enzima que produce la forma activa de la vitamina
K. 288 Farmacogentica algoritmos incorporan genotipo y la informacin clnica y
recomiendan dosis de warfarina de acuerdo con la integracin de estos datos. Un
estudio publicado en 2012 indica que, en comparacin con la atencin estndar,
orientacin farmacogentica de la dosificacin de warfarina produjo una reduccin
absoluta del 10% en INR fuera de rango en un mes, debido principalmente a un
menor nmero de valores de INR <1,5; esta mejora coincidi con una tasa de 66%
por debajo de la TVP. 289 En 2013, se publicaron tres grandes ensayos
aleatorios. 290 - doscientas noventa y dos Todo utilizados, como la variable principal, el
porcentaje de tiempo en rango teraputico (TTR) (un sustituto para la calidad de la
anticoagulacin) para el INR durante las primeras 4-12 semanas de terapia. En 455
pacientes, el genotipo guiada por dosis de warfarina, con una prueba de punto de
cuidado, result en un aumento significativo pero modesto en TTR durante las
primeras 12 semanas, en comparacin con un 3-da rgimen de dosis de carga fija
(67,4% vs . 60,3%; p <0,001). . El tiempo medio para alcanzar un INR teraputico
se redujo de 29 a 21 das 292 Otro estudio en 1015 pacientes con warfarina en
comparacin de carga basado en los datos de genotipo en combinacin con
variables-clnicos con un rgimen de carga en base a los datos clnicos por s
solos; ninguna mejora significativa se encontr en ninguno de los grupos en
trminos de la TTR logrado entre los das 4 y 28 de la terapia. 291 falta de mejora
tambin fue demostrado por un ensayo con 548 pacientes, comparando
acenocumarol o femprocumona carga-basado en el genotipado de punto de
cuidado en combinacin con las variables clnicas (edad, sexo, altura, peso, uso de
amiodarona) -con un rgimen de carga basado enteramente en la informacin
clnica. 290
En resumen, los resultados de ensayos recientes parecen indicar que las pruebas
de farmacogentica, que se utiliza en la parte superior de los parmetros clnicos,
no mejora la calidad de la anticoagulacin.Tambin sugieren que la dosificacin en
base a los datos clnicos del paciente es posiblemente superior a los regmenes de
carga fijos, y sealan la necesidad de poner nfasis en la mejora de la
infraestructura de la gestin de la anticoagulacin mediante la optimizacin de los
procedimientos que enlazan determinacin de INR con el suministro de informacin
al paciente y adaptar individualmente los ajustes de dosis.

5.2.3 Los nuevos anticoagulantes orales

El diseo y las conclusiones principales de la fase III de ensayos clnicos sobre el
tratamiento de la fase aguda y la duracin estndar de la anticoagulacin despus
de PE o TEV con nuevos anticoagulantes no dependientes de vitamina K por va

oral (NOACs) se resumen en la Tabla 11. En el ensayo RE-COVER, el dabigatrn

inhibidor directo de la trombina se compar con la warfarina en el tratamiento del
TEV. 293 El resultado primario fue la incidencia de 6 meses de la recurrente,
sintomtica, confirmada objetivamente VTE. En total, 2539 pacientes fueron
matriculados, el 21% con PE y slo 9.6% con PE plus TVP. Parenteral
anticoagulacin se administr durante una media de 10 das en ambos grupos.Con
respecto a la variable de eficacia, dabigatrn no fue inferior a la warfarina (HR
1,10; IC del 95%: 0,65 a 1,84). No se observaron diferencias significativas con
respecto a los principales episodios de sangrado
(Tabla 11), pero hubo menos episodios de cualquier sangrado con
dabigatrn (HR 0,71; IC 95% 0,59-0,85). Su estudio de gemelos, RE-COVER
II, 294 matriculados 2589 pacientes y confirm estos resultados (variable principal
de eficacia: HR 1,08; IC del 95%: 0,64 a 1,80; hemorragia mayor: HR 0,69; IC del
95%: 0,36 a 1,32) (Tabla 11). Para la poblacin RE-COVER agrupada, el HR para la
eficacia fue (IC del 95%: 0,76 a 1,57) 1,09 y hemorragia mayor 0,73 (IC del 95%:
0,48 a 1,11).294

Tabla 11
Descripcin general de la fase III de ensayos clnicos con nuevos anticoagulantes
no dependientes de vitamina K por va oral (NOACs) para el tratamiento de la fase
aguda y la duracin estndar de la anticoagulacin despus de TEV

Oferta = bis in die (dos veces al da); CRNM = clnicamente relevante no

mayor; TVP = trombosis venosa profunda; od = die omnidireccional (una vez al da); PE
= embolia pulmonar; HNF = heparina no fraccionada; VTE = tromboembolismo venoso.

una

dosis aprobadas de dabigatrn son 150 mg dos veces y 110 mg dos veces

En los ensayos EINSTEIN-DVT y EINSTEIN-PE, 295, 296 tratamiento farmacolgico

oral nica con el factor directo Xa rivaroxaban inhibidor (15 mg dos veces al da
durante 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al da) se puso a prueba en contra
de la enoxaparina / warfarina en pacientes con TEV mediante un estudio aleatorio,
de etiqueta abierta, diseo de no inferioridad. En particular, EINSTEIN-PE
matriculados 4832 pacientes con TEP aguda sintomtica, con o sin
TVP. Rivaroxaban no fue inferior al tratamiento estndar para el resultado primario
de eficacia de TEV sintomtico recurrente (HR 1,12; IC del 95%: 0,75 a 1,68). El
resultado principal de seguridad [(CRNM) hemorragia grave o clnicamente
relevante no mayor] se produjo con una frecuencia similar en los dos grupos de
tratamiento (HR de rivaroxaban, 0.90, IC 95% 0,76-1,07) (tabla 11), pero la
hemorragia grave fue menos frecuentes en el grupo rivaroxaban, en
comparacin con el grupo de terapia estndar (1,1% vs. 2,2%, HR 0,49; IC
del 95%: 0,31 a 0,79).

El apixaban para el manejo inicial de la embolia pulmonar y trombosis venosa

profunda como el estudio de primera lnea Terapia (amplificacin) compar el
tratamiento farmacolgico oral nica utilizando el factor directo inhibidor Xa
apixaban (10 mg dos veces al da durante 7 das, seguido de 5 mg dos veces) con
la terapia convencional (enoxaparina / warfarina) en 5395 pacientes con TEV
agudo, 1,836 de los cuales presenta con PE (Cuadro 11). 297 La variable principal
de eficacia fue TEV sintomtico recurrente o muerte relacionada con TEV. Los
resultados de seguridad principales fueron hemorragia mayor solo, y el sangrado
ms CRNM hemorragia mayor. Apixaban no fue inferior a la terapia convencional
para el resultado primario de eficacia (riesgo relativo [RR] 0,84; IC 95% 0,601,18). La hemorragia mayor ocurri con menos frecuencia en virtud de apixaban en
comparacin con la
0,55; p <0,001 para la

terapia convencional (RR 0,31; IC 95% 0,17superioridad) (Tabla 11). El resultado compuesto de

sangrado y CRNM hemorragia mayor se produjo en el 4,3% de los pacientes del

grupo de apixaban, en comparacin con el 9,7% de los que estn en el grupo de
terapia convencional (RR 0,44; IC del 95%: 0,36-0,55; p <0,001).
El estudio Hokusai-VTE compar el factor directo edoxabn inhibidor Xa con la
terapia convencional en 8240 pacientes con TEV agudo (3.319 de los cuales se
present con PE) que haban recibido inicialmente heparina durante al menos 5
das (Cuadro 11). 298 pacientes recibieron edoxabn a una dosis de 60 mg una vez
al da (reducida a 30 mg una vez al da en el caso de la depuracin de creatinina
de 30-50 ml / min o un peso corporal <60 kg), o warfarina. El frmaco en estudio
se administr durante 3-12 meses; todos los pacientes fueron seguidos durante 12
meses. Edoxaban no fue inferior a la warfarina con respecto a la variable principal
de eficacia del recurrente TEV sintomtica o EP fatal (HR 0.89, IC 95% 0,701,13). El resultado principal de seguridad, hemorragia grave o CRNM, ocurri con
menos frecuencia en el grupo de edoxabn (HR 0.81, IC 95% 0,71-0,94; p = 0,004
para la superioridad) (Tabla 11). En 938 pacientes que se presentaron con PE
agudo y elevadas concentraciones de NT-proBNP (500 pg / ml), la tasa de TEV
recurrente fue del 3,3% en el grupo edoxabn y el 6,2% en el grupo de warfarina
(HR 0.52, IC 95% 0.28- 0,98).
En resumen, los resultados de los ensayos que utilizaron NOACs en el tratamiento
del TEV indican que estos agentes no son inferiores (en trminos de eficacia) y,
posiblemente, ms seguro (en particular en trminos de hemorragia mayor) que la
heparina / rgimen de AVK estndar. 299 Alto valores TTR se lograron bajo
tratamiento con AVK en todos los ensayos; por el contrario, las poblaciones de
estudio incluy a pacientes relativamente jvenes, muy pocos de los cuales tenan
cncer. En la actualidad, NOACs pueden ser vistos como una alternativa al
tratamiento estndar. En el momento de publicacin de estas directrices,
rivaroxaban, dabigatrn y apixaban estn aprobados para el tratamiento del TEV
en la Unin Europea; edoxabn est actualmente bajo revisin regulatoria. La

experiencia

con

NOACs

es

an

limitada,

pero

se

sigue

acumulando. Recomendaciones prcticas para el manejo de NOACs en diferentes

escenarios clnicos y la gestin de sus complicaciones hemorrgicas han sido
recientemente publicado por la Asociacin Heart Rhythm Europea.

300

5.3 El tratamiento tromboltico

El tratamiento tromboltico de PE aguda restaura la perfusin pulmonar con mayor
rapidez que la anticoagulacin con solo HNF. 301, 302 La resolucin temprana de la
obstruccin pulmonar conduce a una reduccin rpida en la presin arterial
pulmonar y la resistencia, con una mejora concomitante en funcin de RV. 302 Los
beneficios hemodinmicos de trombolisis se limita a los primeros das; en los
supervivientes, las diferencias ya no son evidentes en una semana despus del
tratamiento. 301, 303, 304
Los regmenes de agentes trombolticos para PE aprobadas se muestran en la web
Addenda Tabla III;las contraindicaciones para la tromblisis se muestran
en Addenda Web Tabla IV. Regmenes acelerados administrados durante 2 horas
son preferibles a las infusiones prolongadas de agentes trombolticos de primera
generacin durante 12-24 horas. Trescientas cinco - trescientas ocho Reteplasa y
desmoteplasa han sido probados contra el activador del plasmingeno tisular
recombinante (rtPA) en educacin fsica aguda, con resultados similares en
trminos de parmetros hemodinmicos, 309, 310tenecteplasa fue probado contra
un placebo en pacientes con riesgo intermedio PE. 253, 303, 311 En la actualidad,
ninguno de estos agentes est aprobado para uso en educacin fsica.
Infusin de heparina no fraccionada debe interrumpirse durante la administracin
de estreptoquinasa o uroquinasa; que se puede continuar durante rtPA infusin. En
los pacientes que recibieron HBPM o fondaparinux en el momento en que se inicia
la tromblisis, la infusin de HNF debe retrasarse hasta 12 horas despus de la
ltima inyeccin de HBPM (dos veces al da), o hasta 24 horas despus de la ltima
HBPM o inyeccin de fondaparinux (dan una vez al da) . Dados los riesgos de
sangrado asociados con la trombolisis y la posibilidad de que puede ser necesario
interrumpir o revertir el efecto anticoagulante de la heparina inmediatamente,
parece razonable continuar la anticoagulacin con heparina no fraccionada durante
varias horas despus del final del tratamiento tromboltico antes de cambiar a
HBPM o fondaparinux.
En general,> 90% de los pacientes parecen responder favorablemente a la
tromblisis, a juzgar por la mejora clnica y ecocardiogrfica dentro de las 36
horas. 313 Se observa el mayor beneficio cuando se inicia el tratamiento dentro de
las 48 horas de aparicin de los sntomas, pero la trombolisis todava puede ser til
en pacientes que han tenido sntomas durante 6-14 das. 314
Una revisin de los ensayos aleatorios realizados antes de 2004 indic que la
trombolisis puede estar asociado con una reduccin en la mortalidad o EP

recurrente

en

pacientes

de

alto

riesgo

que

presentan

inestabilidad

hemodinmica. 168 En un informe epidemiolgico reciente, en el hospital de la

mortalidad atribuible al PE fue menor en pacientes inestables que recibieron
terapia tromboltica, en comparacin con aquellos que no lo hicieron (RR 0,20; IC
del 95% ,19-0,22; P <0,0001). 315 La mayora de las contraindicaciones para la
tromblisis (Web Addenda Tabla IV) deben considerarse en relacin en los
pacientes con amenaza para la vida , PE de alto riesgo.
Ante la falta de compromiso hemodinmico en la presentacin, los beneficios
clnicos de tromblisis se han mantenido controvertido durante muchos aos. En
una comparacin aleatoria de heparina versus alteplasa en 256 pacientes
normotensos con TEP aguda y evidencia de disfuncin del VD o hipertensin
pulmonar obtenida mediante el examen clnico, la ecocardiografa, o el tratamiento
tromboltico-cateterizacin
cardiaca
derecha
(trombolisis
principalmente
secundaria) redujo la incidencia de la escalada de tratamiento de emergencia (de
24,6% a 10,2%; P = 0,004)., sin afectar la mortalidad 252. Ms recientemente, la
Este fue un estudio
multicntrico, aleatorizado comparacin, doble ciego de la trombolisis con un solo
embolia

pulmonar

trombolisis

(PEITHO)

ensayo

se

public 253

peso-adaptado bolo intravenoso de tenecteplasa ms heparina versus placebo ms

heparina. Los pacientes con EP agudo fueron elegibles para el estudio si tenan
disfuncin del VD, confirmada por ecocardiografa o angiografa por TC, y la lesin
del miocardio confirmado por un I troponina positiva o prueba -T. Un total de 1006
pacientes fueron incluidos. La variable principal de eficacia, un compuesto de
todas las causas de muerte o hemodinmica descompensacin / colapso dentro de
los 7 das de la aleatorizacin, se redujo significativamente con tenecteplasa (2,6%
frente a 5,6% en el grupo placebo; p = 0,015; OR 0,44; IC del 95% 0,23 a 0,88). El
beneficio de la tromblisis se debi principalmente a una reduccin significativa de
la tasa de colapso hemodinmico (1,6% vs. 5,0%; P = 0,002); todas las causas de
mortalidad de 7 das fue baja: 1,2% en el grupo de tenecteplasa y el 1,8% en el
grupo placebo (P = 0,43). En otro estudio que comparaba la HBPM aleatorizado
sola vs. HBPM ms un bolo intravenoso de tenecteplasa en Educacin Fsica de
riesgo intermedio, los pacientes tratados con tenecteplasa tuvieron menos
resultados adversos, mejor capacidad funcional, y una mayor calidad de vida a los
3 meses. 311
El tratamiento tromboltico conlleva un riesgo de hemorragia grave, incluyendo
hemorragia intracraneal.Tasas de anlisis de los datos agrupados de los ensayos
que utilizaron varios agentes trombolticos y regmenes informaron hemorragias
intracraneales entre 1,9% y 2,2%. 316, 317 Aumento de la edad y la presencia de
comorbilidades se han asociado con un mayor riesgo de complicaciones
hemorrgicas.318 El juicio PEITHO mostr una incidencia del 2% de ictus
hemorrgico despus del tratamiento tromboltico con tenecteplasa (frente al 0,2%
en el grupo placebo) en pacientes con EP intermedio-alto riesgo. Principales

eventos de sangrado no intracraneales tambin se incrementaron en el grupo de

tenecteplasa,
en
comparacin
con
placebo
(6,3%
frente
a
1,5%; p <0,001). 253 Estos resultados subrayan la necesidad de mejorar la
seguridad del tratamiento tromboltico en pacientes con mayor riesgo de
intracraneal u otro sangrado potencialmente mortal. Una estrategia utilizando
dosis reducida rtPA pareci ser seguro en el entorno de educacin fsica 'moderada'
en un estudio que incluy a 121 pacientes, 319 y otro estudio en 118 pacientes con
inestabilidad hemodinmica o "obstruccin pulmonar masiva 'reportado resultados
similares. 320 Una alternativa enfoque puede consistir en, el catter entregado,
trombolisis asistida por ultrasonido local utilizando pequeas dosis de un agente
tromboltico. (Ver Seccin 5.5.)
En los pacientes con trombos mvil corazn derecho, los beneficios teraputicos de
la trombolisis siguen siendo controvertidos. Los buenos resultados se presentaron
en algunas series,

199, 200, pero en otros informes mortalidad a corto plazo super 20% a

pesar de la trombolisis. 184, 321, 322

5.4 embolectoma quirrgica

La primera embolectoma pulmonar quirrgica exitosa se realiz en 1924, varias
dcadas antes de la introduccin de un tratamiento mdico para el PE. Equipos
multidisciplinarios que disfrutan de la participacin temprana y activa de los
cirujanos cardacos han reintroducido recientemente el concepto de embolectoma
quirrgica para el PE de alto riesgo, y tambin para pacientes seleccionados con PE
intermedio-alto riesgo, sobre todo si la trombolisis est contraindicada o ha
fallado. Embolectoma quirrgica tambin se ha realizado con xito en pacientes
con trombos derecho del corazn a caballo entre el tabique interauricular travs de
una patente foramen oval. 323, 324
Embolectoma pulmonar es tcnicamente una operacin relativamente sencilla. El
sitio de atencin quirrgica no parece tener un efecto significativo en los
resultados operativos, y por lo tanto, los pacientes no necesitan ser trasladados a
un centro cardiotorcico especializado si embolectoma en el lugar utilizando
circulacin extracorprea es posible. 325 sistemas de asistencia extracorprea
transportables con canulacin femoral percutnea puede ser til en situaciones
crticas, lo que garantiza la circulacin y la oxigenacin hasta el diagnstico
definitivo. 326, 327 Despus de la transferencia rpida a la sala de operaciones y la
induccin de la anestesia y la esternotoma media, bypass cardiopulmonar
normothermic debe ser instituido. Pinzamiento artico y paro cardaco
cardioplgica deben ser evitados. 328 Con incisiones bilaterales PA, cogulos
pueden ser removidos de ambas arterias pulmonares hasta el nivel segmental bajo
visin directa. Los perodos prolongados de bypass cardiopulmonar postoperatorio
y el destete pueden ser necesarios para la recuperacin de la funcin del VD.

Con un enfoque rpido multidisciplinario e indicaciones individualizadas para

embolectoma
perioperatoria

antes del
de
6%

colapso hemodinmico, las tasas de mortalidad

o
menos
se
han
reportado. 326, 328- trescientas

tromblisis pre-operatorio aumenta el riesgo de sangrado, pero no es una

contraindicacin absoluta para quirrgica embolectoma. 331
treinta

En el largo plazo, la tasa de supervivencia despus de la operacin, la clase

funcional de la Organizacin Mundial de la Salud, y la calidad de vida fueron
favorables en las series publicadas. 327,329, 332, 333
Los pacientes que presentan un episodio de TEP aguda superpuesta sobre una
historia de disnea de larga duracin y la hipertensin pulmonar son propensos a
sufrir de hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. Estos pacientes deben
ser trasladados a un centro especializado para la endarterectoma pulmonar (ver
seccin 7).

5.5 de tratamiento dirigida por catter percutneo

El objetivo del tratamiento intervencionista es la eliminacin de obstruir los
trombos de las arterias pulmonares principales para facilitar la recuperacin de
autocaravanas y mejorar los sntomas y. Supervivencia 169 para los pacientes con
contraindicaciones absolutas para la tromblisis, las opciones de intervencin
incluyen: (i) la fragmentacin del trombo con la coleta o un globo sonda, ( ii)
trombectoma reoltica con dispositivos de catter hidrodinmico, (iii)
trombectoma de succin con catteres de aspiracin y (iv) la trombectoma
rotacional. Por otra parte, para los pacientes sin contraindicaciones absolutas para
la tromblisis, la tromblisis dirigida por catter o la trombolisis farmacomecnica
se prefieren enfoques. Una visin general de los dispositivos y tcnicas para el
tratamiento dirigida por catter percutneo de PE disponibles se da en la Web
Addenda Tabla V. 169,334
Una revisin sobre el tratamiento intervencionista incluy 35 estudios no aleatorios
que cubren 594 pacientes. 334 El xito clnico, que se define como la estabilizacin
de los parmetros hemodinmicos, la resolucin de la hipoxia, y la supervivencia al
alta, fue del 87%. La contribucin de la intervencin catter mecnica per se para
el xito clnico es incierto, porque el 67% de los pacientes tambin recibieron
tromblisis local de adyuvante. El sesgo de publicacin, probablemente como
resultado subregistro de complicaciones mayores (segn los informes, que afecta
al 2% de las intervenciones), que pueden incluir la muerte por insuficiencia
empeoramiento RV, embolizacin distal, la perforacin de la arteria pulmonar con
hemorragia pulmonar, complicaciones hemorrgicas sistmicas, taponamiento
pericrdico, bloqueo cardaco o bradicardia, hemlisis , nefropata inducida por
contraste, y las complicaciones relacionadas con la puncin.

169

Mientras que la anticoagulacin con heparina sola tiene poco efecto sobre la
mejora de tamao y rendimiento RV dentro de las primeras 24-48 horas, 304 el
grado de recuperacin RV temprano despus de una dosis baja de tromblisis
dirigida por catter parece comparable a la que despus de la dosis estndar de la
trombolisis sistmica. 303 , 335 En un ensayo clnico aleatorizado y controlado de 59
pacientes con riesgo intermedio, en comparacin con el tratamiento con heparina
sola, dirigida por catter de ultrasonido acelerado por trombolisis-administracin
de 10 mg de t-PA por pulmn tratado a ms de 15 horas-significativamente redujo
el RV subanular / LV relacin de dimensin entre la lnea de base y de 24 horas de
seguimiento sin un aumento de complicaciones hemorrgicas.

336

5.6 filtros venosos

Filtros venosos se colocan generalmente en la porcin infrarrenal del inferior vena
cava (IVC). Si un trombo se identifica en las venas renales, la colocacin
suprarrenal puede ser indicada. Filtros venosos estn indicados en pacientes con
TEP aguda que tienen contraindicaciones absolutas a frmacos anticoagulantes, y
en pacientes con confirmada objetivamente EP recurrente a pesar del tratamiento
anticoagulante adecuado. Los estudios observacionales sugieren que la insercin
de un filtro venoso podra reducir las tasas de mortalidad por TEP en la fase
aguda, 337, 338 beneficios posiblemente venir a costa de un mayor riesgo de
recurrencia de TEV. 338
Las complicaciones asociadas con filtros permanentes IVC son comunes, a pesar de
que rara vez son mortales. 339 En general, las primeras complicaciones que
incluyen la insercin sitio trombosis ocurren en aproximadamente el 10% de los
pacientes. La colocacin de un filtro en el superior vena cavaconlleva el riesgo de
taponamiento pericrdico. 340 Las complicaciones tardas son ms frecuentes e
incluyen TVP recurrente en aproximadamente el 20% de los pacientes y el
sndrome post-trombtico en hasta un 40%. La oclusin de la vena cava inferior
afecta a aproximadamente el 22% de los pacientes a los 5 aos y 33% a los 9
aos,
independientemente
de
la
utilizacin
y
la
duracin
de
la
anticoagulacin.341, 342
Ocho aos de seguimiento de un estudio aleatorizado en 400 pacientes con TVP
(con o sin PE), todos los cuales haban recibido inicialmente el tratamiento
anticoagulante durante al menos 3 meses, mostr que los pacientes sometidos a la
insercin del filtro IVC permanente haba un riesgo de recurrencia reducida PE-a
costa de un mayor riesgo de DVT-y recurrente ningn efecto sobre la supervivencia
global. 341
Filtros no permanentes IVC se clasifican como dispositivos temporales o
recuperables. Filtros temporales deben ser retirados dentro de pocos das, mientras
que los filtros recuperables se pueden dejar en su lugar por perodos ms

largos. Cuando se utilizan filtros no permanentes, se recomienda que se eliminarn

tan pronto como sea seguro de usar anticoagulantes. A pesar de esto, a menudo se
dejan in situ durante perodos ms largos, con una tasa de complicacin tarda de
al menos el 10%;esto incluye la migracin del filtro, la inclinacin o la deformacin,
la penetracin de la cava de la pared por las extremidades de filtro, fracturando del
filtro y la embolizacin de fragmentos, y trombosis del dispositivo. 343, 344
No hay datos que apoyen el uso rutinario de filtros venosos en pacientes con
trombos de libre flotacin en las venas proximales; En una serie, entre los
pacientes de PE que recibieron tratamiento anticoagulante adecuado sola (sin filtro
venoso), la tasa de recurrencia fue baja (3,2%). 345 Tampoco hay evidencia que
apoye el uso de filtros de VCI en los pacientes programados para la tromblisis
sistmica, embolectoma quirrgica o thrombendarterectomy pulmonar.

5.7 Alta temprana y tratamiento en el hogar

Al considerar el tratamiento temprano de descarga y ambulatoria de los pacientes
con TEP aguda, la cuestin crucial es seleccionar aquellos pacientes que estn en
bajo riesgo de un resultado adverso temprano. Una serie de modelos de prediccin
de riesgo se han desarrollado (vase la Seccin 4). 346De ellos, el PESI (Tabla 7)
es la puntuacin ms ampliamente validado hasta la fecha. 211 -doscientos
catorce Un ensayo aleatorizado emple una baja (clase I o II) PESI como uno de los
criterios de inclusin para el tratamiento domiciliario de la TEP aguda. 217 La forma
simplificada de este ndice (spesi) posee una alta sensibilidad para la identificacin
de PE de bajo riesgo,

76, 221, pero su valor para la seleccin de candidatos para el alta

temprana y el hogar tratamiento an no se ha investigado directamente.

Los criterios Hestia comprenden un conjunto de parmetros clnicos que se pueden

obtener fcilmente en la cabecera. En un estudio de gestin de un solo brazo que
utiliza estos criterios para seleccionar a los candidatos para el tratamiento en el
hogar, la tasa de TEV recurrente fue de 2,0% (0,8-4,3%) en pacientes con TEP
agudo que fueron dados de alta dentro de las 24 horas.
tienen todava sido validado externamente.

347

Los criterios Hestia no

El valor de NT-proBNP como biomarcador de laboratorio para la seleccin de

candidatos para tratamiento en el hogar se ha evaluado en un estudio de gestin
de un solo brazo en el que, de 152 pacientes (el margen superior del IC del 95%:
2,4%) con clnicamente definida muy bajo -Riesgo PE y los niveles de BNP <500
pg / ml, ninguno muri o sufri recurrencia de TEV o mayores complicaciones de
sangrado durante tres meses de seguimiento. 237 El valor de los procedimientos de
imagen (ecocardiografa o escaneo CT) para excluir disfuncin del VD antes del
alta temprana no se ha investigado en ensayos clnicos de resultado.
Tabla 12 resume los diseos de los ltimos ensayos clnicos multicntricos que
investigaron el resultado clnico de tres meses de los pacientes con EP, que fueron

dados de alta temprana o tratadas en su totalidad en forma ambulatoria. En

general, la proporcin de pacientes seleccionados que fueron identificados como
elegibles para el tratamiento en casa vari desde 13 hasta 51%. 348 Dos de los
estudios se asignaron al azar, una asignacin de los pacientes a recibir tratamiento
ya sea en el hospital por slo 3 das (seguido de descarga) o una estancia
'completo' hospital, 349 mientras que el otro les asign recibir anticoagulacin, ya
sea totalmente fuera del hospital (pacientes fueron dados de alta dentro de las 24
horas) o en parte, en el hospital. 217 El primero de estos estudios, en el que se
utiliz una regla de prediccin prospectiva desarrollado para definir bajo riesgo, se
termin prematuramente debido a un aumento de la tasa de mortalidad a corto
plazo en el brazo-alta temprana;dos pacientes (2,8%) en este brazo murieron
temprano, uno de sangrado gastrointestinal y el otro como resultado de un paro
cardaco en presencia de un trombo corazn derecho. . La mortalidad global fue del
4,2% en el grupo-alta temprana, en comparacin con 8,3% en el grupo de
hospitalizacin349 En el segundo ensayo, que era ms grande, haba un no-muerte
relacionada con TEV en cada grupo de tratamiento (0,6%); un paciente en el grupo
de pacientes ambulatorios (0,6%), pero ninguno en el grupo hospitalario sufri TEV
recurrente no fatal. 217 En un meta-anlisis de 14 estudios (sobre todo cohort-), las
incidencias agrupadas de TEV recurrente, hemorragia grave y la mortalidad total
no difiri significativamente entre los pacientes ambulatorios, los pacientes dados
de alta temprana, y aquellos tratados como pacientes hospitalizados. 351
Cuadro 12
Diseo de los ensayos multicntricos recientes sobre el tratamiento domiciliario de
la TEP aguda (modificado a partir de (348))

BP = (sistlica) la presin arterial; EPOC = enfermedad obstructiva crnica

(grave) pulmonar; ClCr = aclaramiento de creatinina; ED = servicio de urgencias
(s); HIT = trombocitopenia inducida por heparina; iv = intravenosa;HBPM = heparina
de bajo peso molecular; NT-proBNP = pptido natriurtico N-terminal pro-cerebro; PE =
embolia pulmonar; PESI = embolia pulmonar ndice de gravedad (ver Tabla 7); RV =
ventrculo derecho; sc = subcutnea;TTE = ecocardiografa transtorcica; AVK =
vitamina K antagonista.

5.8 Las estrategias teraputicas

Un algoritmo de las estrategias teraputicas recomendadas para PE aguda se
muestra en la Figura 5.

5.8.1 La embolia pulmonar con shock o hipotensin (alto riesgo de

embolia pulmonar)
Los pacientes con EP presentan con shock o hipotensin estn en alto riesgo de
muerte en el hospital, sobre todo durante las primeras horas despus del
ingreso. Adems del apoyo hemodinmico y respiratorio, HNF intravenosa se debe
administrar a estos pacientes como el modo preferido de la anticoagulacin inicial,
como HBPM o fondaparinux no se han probado en el entorno de la hipotensin y
shock.

Tratamiento de reperfusin primaria, en particular la tromblisis sistmica, es el

tratamiento de eleccin para los pacientes con TEP de alto riesgo. En pacientes con
contraindicaciones para la tromblisis, y en aquellos en los que la trombolisis no ha
logrado mejorar la embolectoma quirrgica-estado hemodinmico se recomienda
si la experiencia y los recursos quirrgicos estn disponibles. Como alternativa a la
ciruga, el tratamiento dirigida por catter percutneo se debe considerar si la
experiencia con este mtodo y los recursos adecuados estn disponibles en el
sitio. En estos casos, las decisiones de tratamiento deben ser realizadas por un
equipo interdisciplinario que involucra un cirujano torcico o cardilogo
intervencionista, segn corresponda.

5.8.2 La embolia pulmonar sin shock o hipotensin (intermedia o

embolia pulmonar bajo riesgo)
Para la mayora de los casos de TEP agudo sin hemodinmica compromiso, HBPM o
fondaparinux, administrado por va subcutnea en dosis ajustadas al peso sin
vigilancia, es el tratamiento de eleccin a menos que haya una disfuncin renal
grave.
Los pacientes que no sufren de shock o hipotensin requieren una mayor
estratificacin del riesgo despus de que se haya confirmado el diagnstico de
PE. En estos pacientes, la evaluacin de riesgos debe comenzar con una
puntuacin clnica validado, preferiblemente el PESI o spesi.
De bajo riesgo los pacientes en el PESI clase I o II, y, probablemente, los que tienen
spesi de 0 (Tabla 9), debe ser considerado para el alta temprana y el
tratamiento ambulatorio, si esto parece factible basado en el
cumplimiento anticipado del paciente, as como su / su familiar y
social.Para el resto de los pacientes, la evaluacin de la funcin del VD por
ecocardiografa (o angiografa por TC) y la prueba de troponina cardaca debe ser
considerado.
Con base en los resultados de un ensayo aleatorio publicado recientemente, 253 y
como se explica en el apartado de evaluacin de pronstico, los pacientes con TEP
agudo, un ecocardiograma o una tomografa computarizada que indica disfuncin
del VD, y una prueba de troponina cardaca positiva pertenecen a una de alto
riesgo intermedio grupo (Tabla 9). Dosis completa terapia tromboltica sistmica,
dado como terapia de reperfusin primaria, puede prevenir potencialmente mortal
descompensacin hemodinmica o colapso en estos pacientes, pero este beneficio
se ve compensada por un alto riesgo de ictus hemorrgico o sangrado mayor no
intracraneal. 253 En consecuencia, sistmica tromblisis no se recomienda de
forma rutinaria como tratamiento primario para pacientes con PE intermedio-alto
riesgo, pero se debe considerar si aparecen signos clnicos de descompensacin
hemodinmica. Embolectoma pulmonar quirrgica o tratamiento dirigida por
catter percutneo pueden considerarse procedimientos alternativos, "rescate"

para los pacientes con PE intermedio-alto riesgo, en los que la descompensacin

hemodinmica parece inminente y el riesgo de sangrado esperado bajo la
tromblisis sistmica es alta.
Otros marcadores de laboratorio, tales como BNP, NT-proBNP y H-FABP, tambin se
han demostrado poseer valor pronstico aditivo a los parmetros clnicos y de
imagen en estudios de cohortes; sus potenciales implicaciones teraputicas an no
se han investigado en ensayos prospectivos.
Pacientes normotensos en el PESI Clase III o superior, o spesi de al menos 1, en el
que el ecocardiograma (o angiografa TC) o la troponina cardaca son a la vez
normal de prueba o, pertenecen a un intermedio de bajo riesgo del grupo. La
anticoagulacin est indicada. La evidencia existente no es compatible con el
tratamiento de reperfusin primaria. No hay evidencia que sugiera que el reposo
en cama tiene ningn efecto beneficioso sobre la evolucin clnica de estos
pacientes.

5.9 reas de incertidumbre

Aunque un gran nmero de estudios de cohortes recientes han ayudado a
perfeccionar la estratificacin del riesgo en pacientes sin alto riesgo con PE
confirmado, las implicaciones clnicas de pronstico evaluacin y, en particular, la
estrategia teraputica para los pacientes de intermedio-alto orden riesgo mayor
investigacin . Ser necesario elaborar en (i) si la dosis reducida tromblisis
intravenosa es de hecho seguro y efectivo y (ii) si el tratamiento dirigida por
catter puede evolucionar para convertirse en una opcin alternativa ampliamente
disponible (y asequible). Los resultados de la gran fase completada III de los
ensayos sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales en el tratamiento de la
EP y la prevencin secundaria de VTE parecen convincentes y confirman que el
gran avance en la terapia de anticoagulacin ha ampliado para incluir TEV. Sin
embargo, la acumulacin de la experiencia clnica con estos frmacos en
condiciones "mundo real" tendr que proceder a un ritmo prudente. Por ltimo, los
ensayos adicionales de gestin son necesarios para "cristalizar" los criterios que
podran permitir el alta temprana y el tratamiento domiciliario de los pacientes de
bajo riesgo con EP agudo.

Agrandar mesa

Recomendaciones para el tratamiento de fase aguda

PE = embolia pulmonar; HNF = heparina no fraccionada.

una

Grado de comprobacin.

Referencias.

Si la experiencia y los recursos necesarios estn disponibles en el sitio.

clase de recomendacin.

Agrandar mesa

Recomendaciones para el tratamiento de fase aguda

* ATENCIN: Edoxaban es actualmente objeto de revisin regulatoria para el

tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa en la Unin Europea.

= TTPa activan el tiempo de tromboplastina parcial; INR = ndice internacional

normalizado; HBPM = heparina de bajo peso molecular; PE = embolia pulmonar; HNF =
heparina no fraccionada; AVK = vitamina K antagonista.

una

Grado de comprobacin.

Referencias.

Ver Tabla 9 para la definicin de las categoras de riesgo.

RE-COVER y RE-COVER II se consideran un ensayo general.

creatinina aclaramiento <30 ml / min para rivaroxaban, dabigatrn y

clase de recomendacin.

edoxabn; y <25 mL / min para apixaban.

Si la experiencia y los recursos necesarios estn disponibles en el sitio.

Recomendaciones para filtros venosos

IVC = inferior vena cava; PE = embolia pulmonar.

una

Grado de comprobacin.

Referencias.

clase de recomendacin.

6. Duracin de la anticoagulacin

El objetivo del tratamiento anticoagulante en pacientes con EP es para prevenir la

recurrencia de TEV.AVK se utilizan en la mayora de los casos, aunque se prefiere la
HBPM en pacientes con TEV y. El cncer 356, 357 de tres nuevos agentes
anticoagulantes orales se han evaluado en el tratamiento prolongado de TEV.
La mayora de los estudios centrados en la anticoagulacin a largo plazo de TEV
han incluido pacientes con TVP, con o sin PE, y slo un estudio centrado
especficamente en pacientes con EP. 358 La incidencia de TEV recurrente no
depende de la manifestacin clnica de la primera evento (es decir, es similar
despus de PE y despus de la trombosis venosa profunda); Sin embargo, en los
pacientes que han sufrido PE, TEV recurrente con mayor frecuencia como un
sntoma PE, mientras que, en los pacientes que han sufrido TVP, tiende a repetirse
con ms frecuencia como TVP. 359
Los ensayos clnicos han evaluado

diferentes

duraciones

del

tratamiento

anticoagulante para TEV. Las principales conclusiones de estos estudios fueron (i)
de los pacientes con EP deben recibir por lo menos 3 meses de tratamiento
anticoagulante, (ii) despus de la retirada del tratamiento anticoagulante, el riesgo
de recurrencia si los anticoagulantes son detenidos despus de 6 o 12 meses se
puede esperar que sea similar a la que despus de 3 meses y (iii) el tratamiento
indefinido reduce el riesgo de TEV recurrente en un 90%, pero este beneficio se ve
parcialmente compensado por un 1% o ms alto riesgo anual de sangrado
mayor. trescientos sesenta - trescientos sesenta y tres En general, los AVK son altamente
efectiva en la prevencin de TEV recurrente durante el tratamiento, pero no
eliminan el riesgo de recurrencia posterior al suspender el tratamiento. 361, 362 De
este modo, los anticoagulantes se interrumpen cuando la percepcin del riesgo de
sangrado relacionados con la anticoagulacin y la inconveniencia de permanecer
en tratamiento superan el riesgo de TEV recurrente.
Cncer activo es un importante factor de riesgo para la recurrencia de TEV, la tasa
de recurrencia es aproximadamente un 20% durante los primeros 12 meses
despus del evento ndice. 364, 365 Por lo tanto, los pacientes con cncer son
candidatos para el tratamiento anticoagulante indefinido despus de un episodio
inicial de PE . En un ensayo aleatorizado de pacientes con TVP y el cncer, la
dalteparina HBPM, dada a la dosis de 200 U / kg una vez al da durante 4-6
semanas, seguido por el 75% de la dosis inicial una vez al da durante un mximo
de 6 meses, fue ms eficaz que la warfarina en la prevencin de TEV
recurrente. 278 En consecuencia, al menos 3-6 meses de tratamiento con HBPM se
recomiendan para pacientes con TEV y el cncer (ver seccin 8.2). El tratamiento
ptimo que se da despus de los primeros 6 meses es menos clara, pero el
tratamiento con HBPM o AVK se recomienda siempre que la enfermedad se
considera activo.
Con la excepcin de los pacientes con cncer, el riesgo de TEV recurrente despus
de la interrupcin del tratamiento se relaciona con las caractersticas del evento

TEV ndice. Un estudio que sigui a los pacientes con un primer episodio de TEP
aguda encontr que la tasa de recurrencia despus de la interrupcin del
tratamiento fue de aproximadamente 2.5% por ao despus de PE asociada con
factores de riesgo reversibles en comparacin con el 4,5% por ao despus de PE
no provocado. 358Observaciones similares fueron hechas en otros estudios
prospectivos en pacientes con TVP. 360 Las tasas de recurrencia puede ser mayor,
hasta un 10%, en el primer ao despus de la retirada del tratamiento
anticoagulante. Como se mencion en la introduccin, la TEV se celebra a ser
"provocado" en presencia de un factor de riesgo temporal o reversible (como la
ciruga, traumatismo, inmovilizacin, embarazo, uso de anticonceptivos orales o
terapia de reemplazo hormonal) en el momento del diagnstico, y 'no provocado "a
falta de ella. Para los pacientes con EP provocado, el tratamiento con AVK durante
3 meses es preferible a un perodo ms corto. En general, no se recomienda el
tratamiento durante ms de 3 meses, a condicin de que el factor de riesgo
transitorio ya no existe. 358
La evaluacin del riesgo de recurrencia en pacientes con TEP no provocado es ms
compleja. 54 - 56Los siguientes factores de riesgo pueden ayudar a identificar a los
pacientes en mayor riesgo a largo plazo relativo de recurrencia (1,5 a 2,0): (i) una
o ms anterior episodios de TEV, (ii) el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos,
(iii) la trombofilia hereditaria y (iv) la trombosis residual en las venas
proximales. Un factor de riesgo adicional para la recurrencia despus de PE se
inform de que la persistencia de la disfuncin del VD al alta hospitalaria segn la
evaluacin de la ecocardiografa. 366Por otra parte, una prueba de dmero D
negativo un mes despus de la retirada de los AVK parece ser un factor protector
para recurrencia de TEV (RR 0,4). 367
Entre los portadores de trombofilia molecular, los pacientes con lupus
anticoagulante, los que tienen un dficit confirmado de protena C o protena S, y
los pacientes con factor de homocigotos V Leiden o la protrombina G20210A
homocigotos (PTG20210A), pueden ser candidatos para el tratamiento
anticoagulante indefinido despus de una primera TEV no provocada . No hay
evidencia de beneficio clnico del tratamiento anticoagulante prolongado est
actualmente disponible para los portadores del factor V Leiden heterocigoto o
PTG20210A.
No se evalan adecuadamente sin sangrado puntuaciones de riesgo para los
pacientes que reciben tratamiento anticoagulante para TEV. Con base en la
evidencia disponible actualmente, factores de riesgo incluyen: (i) la vejez (en
particular> 75 aos), (ii) gastrointestinal previa sangrado (sobre todo si no se
asocia con una causa reversible o tratable), (iii) ictus previo, ya sea hemorrgico o
isqumico , (iv) la enfermedad renal o heptica crnica, (v) el tratamiento
antiplaquetario concomitante (que hay que evitar, si es posible), (vi) otra

enfermedad aguda o crnica grave, (vii) pobre control de la anticoagulacin y (viii)

la vigilancia subptima de La terapia anticoagulante.
Con base en el equilibrio entre el riesgo de recurrencia de TEV y la de sangrado, los
pacientes con no provocado PE deben ser tratados con AVK durante al menos 3
meses. Despus de este perodo, la terapia de anticoagulacin indefinida se debe
considerar para los pacientes con un primer TVP proximal no provocada o PE y un
bajo riesgo de sangrado, siempre que ello sea compatible con la preferencia del
paciente. Cabe destacar que el trmino "anticoagulacin indefinida" no es
sinnimo de "tratamiento de por vida '; simplemente indica que la duracin del
tratamiento no se puede definir a los tres meses de seguimiento despus del
evento agudo. En estos pacientes, la opcin de retirar el tratamiento
anticoagulante debe peridicamente ser re-evaluado, basado en el equilibrio
dinmico entre los riesgos de recurrencia y sangrado. Se recomienda tratamiento
de por vida para la mayora de los pacientes con un segundo TVP no provocado o
PE.
En dos ensayos recientes con un total de 1224 pacientes, el tratamiento
prolongado con aspirina (despus de la terminacin de la anticoagulacin oral
estndar) se asoci con una reduccin del 30-35% en el riesgo de recurrencia
despus de la TVP no provocado y / o PE. 368, 369, lo que corresponde a menos de la
Por otra parte, las
tasas de hemorragia asociados con la aspirina fueron bajos (Tabla 13).
mitad de la reduccin de riesgos alcanzado por los anticoagulantes orales;

Cuadro 13
Los ensayos clnicos sobre el tratamiento extendido de tromboembolismo venoso

Oferta = bis in die (dos veces al da); CRNM = clnicamente relevante no

mayor; SD = desviacin estndar; AVK = antagonistas de la vitamina K; VTE =
tromboembolismo venoso.

un

aspirina)

'activo' denota en la tabla de la trombina o factor Xa inhibidor oral directa (o

probado; el

grupo

comparador

tambin

recibi

anticoagulacin

(un

antagonista de la vitamina K) en algunos de los estudios.

Incidencia por paciente-ao.

Aprobado dosis de dabigatrn son 150 mg dos veces y 110 mg dos veces

Esta es la dosis aprobada de apixaban para el tratamiento prolongado.

6.1 Los nuevos anticoagulantes

tratamiento prolongado

orales

para

el

Tres NOACs se han evaluado en el tratamiento prolongado de pacientes con TEV:

dabigatrn, rivaroxaban y apixaban. En todos los estudios, los pacientes con EP
compuesto por aproximadamente un tercio de toda la poblacin de estudio,
mientras que los dos tercios restantes fueron pacientes con TVP pero PE
clnicamente manifiesta. Para ser incluido en los estudios prolongados, los
pacientes tenan que haber completado la fase inicial ya largo plazo
anticoagulacin.
El diseo y las principales conclusiones de los estudios recientes sobre la
anticoagulacin prolongada se resumen en la Tabla 13. El dabigatrn se compar
con warfarina o placebo en dos estudios diferentes. En RE-MEDY, 2866 pacientes
fueron aleatorizados para recibir etexilato 150 mg dos veces al da, o warfarina
(INR 2-3). Dabigatrn no fue inferior a la warfarina para la prevencin de la
recurrencia confirmado TEV sintomtica o muerte relacionada con TEV (HR 1,44; IC
del 95%: 0,78 a 2,64; P = 0,01 para no inferioridad). 370 La tasa de hemorragia
mayor fue de 0,9% bajo dabigatrn, en comparacin con 1.8% bajo warfarina (HR
0.52, IC 95% 0,27-1,02). En el estudio RE-SONATE, 1353 pacientes fueron
aleatorizados para dabigatrn o placebo durante un periodo de anticoagulacin
adicional de 6 meses. 370) El dabigatrn se asoci con una reduccin del riesgo del 92% en
Se observ
una tasa de 0,3% de hemorragia mayor en el grupo de dabigatran vs. 0% en el
TEV recurrente sintomtica o muerte inexplicable (HR 0,08; IC del 95%: 0,02 -0,25).

grupo placebo; hemorragia mayor o CRNM se produjo en el 5,3% y el 1,8% de los

pacientes, respectivamente (HR 2.92, IC 95% 1,52-5,60). 370
El doble ciego estudio EINSTEIN Extensin aleatorizado evalu la eficacia y
seguridad de rivaroxaban para el tratamiento prolongado de TEV. 295 Un curso de 6
12 meses adicionales de rivaroxaban (20 mg una vez al da) se compar con el

placebo en pacientes que haban completado 6 -12 meses de tratamiento

anticoagulante para una primera TEV. Rivaroxaban tuvo una eficacia superior al
placebo para la prevencin de TEV recurrente (1,3% vs. 7,1%; HR 0.18, IC 95%
0,09-0,39). Hemorragias graves no mortales se produjo en el 0,7% de los pacientes
en el brazo de rivaroxaban frente a ninguno en el grupo de placebo. La incidencia
de hemorragia mayor o CRNM fue de 6,0% en el grupo de rivaroxaban y el 1,2% en
el grupo placebo (HR 5,19; IC del 95%: 2,3 a 11,7).
El estudio AMPLIFY Extensin fue un estudio doble ciego en el que los pacientes
con TEV se asignaron al azar para recibir dos dosis diferentes de apixaban (2,5 mg
o 5 mg dos veces al da) o placebo. 371pacientes fueron elegibles para su inclusin
si haba equilibrio clnica sobre la continuacin o el cese de la terapia
anticoagulante. El tratamiento del estudio fue dado por un perodo de 12
meses. TEV recurrente sintomtica o muerte por cualquier causa se produjo en el
11,6% de los pacientes que recibieron placebo, en comparacin con el 3,8% de los
que recibieron 2,5 mg de apixaban (HR 0,33 frente a placebo, IC 95% 0,22 a 0,48)
y con el 4,2% de los pacientes que estaban recibiendo 5 mg de apixaban (HR 0,36
frente a placebo, IC 95% 0,25-0,53). Las tasas de hemorragia grave fueron 0,5% en
el grupo placebo, 0,2% en el grupo de apixaban 2,5 mg y 0,1% en el grupo de
apixaban 5 mg;hemorragia mayor o CRNM se produjo en el 2,7%, 3,2% (HR 1,20
frente a placebo; IC del 95%: 0,69 a 2,10) y 4,3% (HR 1,62 frente a placebo, IC
95% 0,96-2,73) de los pacientes, respectivamente.
En resumen, los resultados de los ensayos que utilizaron NOACs en el tratamiento
prolongado de TEV estn en lnea con los de los estudios que probaron estos
agentes en el tratamiento de la fase aguda y la duracin estndar de la
anticoagulacin despus de PE o TEV (discutido en la seccin anterior) .Indican que
NOACs son eficaces (en trminos de prevencin de la recurrencia sintomtica o
fatal de TEV) y seguros (en particular en trminos de hemorragia mayor)
-probablemente ms seguro que los regmenes estndar AVK.
Recomendaciones para la duracin de la anticoagulacin despus de la embolia
pulmonar

HBPM = heparina de bajo peso molecular; PE = embolia pulmonar; AVK =

vitamina K antagonista.

una

clase de recomendacin.

Grado de comprobacin.

Referencias.

Los datos a largo plazo sobre los pacientes que toman nuevos anticoagulantes

orales para la profilaxis secundaria de educacin fsica no est disponible todava.

B se refiere a la evidencia disponible para cada frmaco por separado.

7. hipertensin
crnica

pulmonar

tromboemblica

7.1 Epidemiologa
La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica es una enfermedad debilitante
causada por obstruccin crnica de las principales arterias pulmonares. Aunque la
prevalencia exacta y la incidencia anual de la HPTEC es desconocida, los datos del
Reino Unido sugieren que esta condicin puede ocurrir en aproximadamente cinco
personas por milln de habitantes por ao. 378 De acuerdo con las Directrices del
CES 2009 en la hipertensin pulmonar (HP) 379 y el recientemente actualizado
clasificacin clnica de la HP, 380 HPTEC aparece como un subgrupo distinto de PH
(grupo 4).
La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica se ha notificado a ser una
complicacin a largo plazo de PE, con una incidencia acumulada reportada de 0,1 a
9,1% en los dos primeros aos despus de un evento EP sintomtica. 381 El gran
margen de error se debe probablemente al sesgo de referencia , la ausencia de los
primeros sntomas, y la dificultad en la diferenciacin de "verdadero" PE aguda de
un episodio agudo superpuesto sobre preexistente HPTEC. Deteccin de rutina
para la HPTEC tras PE no es apoyada por la evidencia actual; un nmero
significativo de casos de HPTEC desarrollar en ausencia de TEP agudo anterior.

7.2 Fisiopatologa
La evidencia disponible indica que la HPTEC es causada principalmente por
tromboembolismo pulmonar. En un registro internacional reciente, una historia
clnica
HPTEC.

de
TEV
se
registr
en
el
382 anticoagulacin
inadecuada, la

80%
masa

de
los
pacientes
con
trombo grande, trombos

residuales, y la recurrencia de TEV puede contribuir al desarrollo de la HPTEC. Por

otro lado, la HPTEC no comparte el mismo perfil de factores de riesgo con TEV y se
ha asociado con slo unos pocos factores tromboflicos especficos. Estos incluyen
la presencia de anticoagulante lpico o anticuerpos antifosfolpidos y niveles
elevados de factor de coagulacin VIII. 4, 383 Se ha propuesto que, en algunos
pacientes, PE puede ser seguido por un proceso pulmonar vascular remodelacin
modificada por la infeccin, 384 inflamacin, 385 circulantes y las clulas
progenitoras vasculares residentes, 386, 387reemplazo de la hormona tiroidea, o
malignidad.

Hipercoagulabilidad, las clulas rojas de la sangre 'pegajosos', los

recuentos altos de plaquetas, y 'uncleavable' fibringeno pueden contribuir an

ms a la obliteracin de las arterias pulmonares en la HPTEC. 388 En por adicin,
no plasmtica factores de riesgo como la esplenectoma, derivacin ventriculoatrial
para la terapia de la hidrocefalia, enfermedad inflamatoria intestinal, y la
osteomielitis crnica se asocian con una mayor incidencia y un peor pronstico de
la HPTEC. 4, 389
Adems de gran obstruccin vascular pulmonar, la fisiopatologa de la HPTEC
incluye una enfermedad microvascular pulmonar, 390 que puede ser responsable
de los pobres resultados en algunos casos de la endarterectoma
pulmonar. 391 Esta condicin puede originarse a partir de un alto flujo o estado de
alta presin en previamente vasos afectados, o pueden ser impulsadas por la
hipoxia, infeccin o inflamacin.

7.3 La presentacin clnica y el diagnstico

La edad media de los pacientes al momento del diagnstico de HPTEC es de 63
aos, y ambos sexos son igualmente afectados; 392. Casos peditricos son
sntomas y signos clnicos son inespecficos o inexistentes a principios
de HPTEC, con signos de insuficiencia cardaca derecha solamente cada vez ms
raros 393, 394

evidente en la enfermedad avanzada; por lo tanto, el diagnstico precoz sigue

siendo un reto en la HPTEC, con un tiempo medio de 14 meses entre el inicio de los
sntomas y el diagnstico en los centros de expertos. 392 Cuando est presente, los
sntomas clnicos de la HPTEC pueden parecerse a los de PE agudo, o de la
hipertensin arterial pulmonar idioptica ( HAPI); en este ltimo contexto, el
edema y la hemoptisis ocurren ms a menudo en la HPTEC, mientras que el
sncope es ms comn en la HAPI.
El diagnstico de HPTEC se basa en los resultados obtenidos despus de al menos

3 meses de anticoagulacin eficaz, con el fin de discriminar esta condicin de PE

'subaguda'. Estos resultados son los siguientes:
media de la presin arterial pulmonar 25 mm Hg, con la presin de
enclavamiento arterial pulmonar 15 mm Hg;

al

menos

un

defecto

(segmentaria)

de

perfusin

detectados

por

gammagrafa pulmonar de perfusin, o la obstruccin de la arteria pulmonar visto

por angiografa TCMD o cineangiografa pulmonar convencional.
Algunos pacientes, particularmente aquellos con obstruccin unilateral completa,
pueden presentarse con la hemodinmica pulmonar normal en reposo, a pesar de
la enfermedad sintomtica. Estos pacientes tambin son considerados como
teniendo HPTEC y gestionados en consecuencia. La terminologa adecuada para
describir esta condicin de la enfermedad vascular pulmonar tromboemblica
crnica que an falta.

Un algoritmo para el diagnstico HPTEC se muestra en la Figura 6. Aunque la

angiografa TCMD es la prueba de eleccin para el diagnstico de TEP agudo, plano
V / Q gammagrafa pulmonar sigue siendo la principal modalidad de imagen de
primera lnea para la HPTEC, ya que lleva un 96 a 97% de sensibilidad y 90 a 95%
de especificidad para el diagnstico . 395 En cambio, en la HAPI y enfermedad
pulmonar veno-oclusiva, escaneos de perfusin son normales o presentan defectos
sub-segmentaria.396

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Figura 6
Algoritmo para el diagnstico de la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
(adaptado de Langet al. (2010)).

397

Cateterizacin cardaca derecha es una herramienta de diagnstico esencial. La

presin media de la arteria pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y presin de
enclavamiento pulmonar arterial son parmetros hemodinmicos clave. En

candidatos

para

la

ciruga,

la

resistencia

vascular

pulmonar

tiene

valor

pronstico. 398
Multi-detector CT angiografa se ha convertido en una tcnica de imagen
establecida para la HPTEC,399 pero la TC por s sola no puede descartar la
enfermedad. 397 CT angiografa puede ayudar a identificar las complicaciones de la
enfermedad, tales como la distensin de la arteria pulmonar, lo que resulta en la
compresin de la arteria coronaria izquierda.
Una tomografa computarizada de alta resolucin de trax proporciona imgenes
del parnquima pulmonar, e identifica el enfisema, enfermedad bronquial o
enfermedad pulmonar intersticial, as como infartos, vascularizacin y
malformaciones pericrdico y deformidades de la pared torcica. Las
desigualdades de perfusin se manifiestan como un patrn de parnquima
mosaico con zonas oscuras correspondientes a relativamente disminucin de la
perfusin. Aunque un patrn de mosaico es frecuente en la HPTEC, tambin se
puede observar hasta en el 12% de los pacientes con hipertensin arterial
pulmonar. 400 de resonancia magntica de imagen de la vasculatura pulmonar an
se considera inferior a la TC, 401 pero esta modalidad, as angioscopia, 402 de
ultrasonido intravascular o la tomografa de coherencia ptica, se pueden utilizar
de acuerdo con la experiencia y la prctica local.
El paso final en la va de diagnstico es la angiografa selectiva lado pulmonar en
las proyecciones antero-posterior y lateral, que ilustra las arterias pulmonares
redes y bandas, irregularidades de la pared, estenosis, aneurismas,
obstrucciones vasculares completas, as como colaterales bronquiales.

7.4 Tratamiento y pronstico

Un algoritmo propuesto para el tratamiento de la HPTEC se muestra en la
Figura 7. Endarterectoma pulmonar (PEA) es el tratamiento de eleccin para la
enfermedad. En Europa, la mortalidad hospitalaria es actualmente un precio tan
bajo como 4,7% en los centros de expertos. 398 La mayora de los pacientes
experimentan un alivio sustancial de los sntomas y la casi normalizacin de la
hemodinmica. 391, 398, 403 A diferencia de embolectoma quirrgica para TEP
agudo, el tratamiento de HPTEC hace necesario una verdadera endarterectoma a
travs de la capa media de las arterias pulmonares, que se realiza bajo hipotermia
profunda y paro circulatorio. 404

Figura 7
Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
(adaptado de Ghofrani et al. (2013)).

412

La operatividad de los pacientes con HPTEC est determinada por mltiples

factores que no pueden ser fcilmente estandarizados; estos estn relacionados
con la idoneidad del paciente, la experiencia del equipo quirrgico, y los recursos
disponibles. Criterios generales incluyen preoperatoria New York Heart Association
clase funcional II-IV y la accesibilidad quirrgica de trombos en el principal, lobar o
segmentaria
arterias
pulmonares. La
edad
avanzada por
s ninguna
contraindicacin para la ciruga. No existe un umbral de resistencia vascular
pulmonar o la medida de la disfuncin del VD que se opone absolutamente PEA.
Los pacientes que no se someten a ciruga o sufren de hipertensin pulmonar
persistente o residual despus de la PEA, se enfrentan a un mal pronstico. Los
avances en la angioplastia con baln pulmonar continan en un intento de hacer
esta tcnica una alternativa teraputica para pacientes seleccionados con HPTEC
no operable. Cuatrocientos cinco - 408

Tratamiento mdico ptimo para la HPTEC se compone de los anticoagulantes,

diurticos y oxgeno.Se recomienda anticoagulacin permanente, incluso despus
de la PEA, mientras que no existen datos sobre la eficacia y seguridad de los
nuevos anticoagulantes orales directos. Aunque no
rutina cava colocacin
del
filtro
no
es
justificado

hay
por

consenso, la
la
evidencia

disponible. Enfermedad microvascular pulmonar en HPTEC ha proporcionado la

justificacin para el uso de medicamentos aprobados para la hipertensin arterial
pulmonar (HAP). 409 Estas drogas pueden estar justificadas (i) en los pacientes
inoperables, (ii) en pacientes con hipertensin pulmonar persistente o residual
despus de la PEA o ( iii) en presencia de una relacin quirrgico inaceptable
riesgo-beneficio.
La doble bosentan antagonista de la endotelina se evalu ms de 16 semanas en
157 pacientes con HPTEC inoperable o hipertensin pulmonar persistente /
recurrente despus de la PEA; la variable principal combinada de una disminucin
de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento en la distancia recorrida
en 6 minutos no se cumpli. 410 PVR se define como la presin arterial pulmonar
media menos la presin de enclavamiento pulmonar arterial, dividida por el
gasto cardiaco. Riociguat, un estimulador soluble oral de guanilato ciclasa, se
administr a 261 de 446 pacientes seleccionados con HPTEC-o inoperables
hipertensin pulmonar persistente / recurrente despus PEA-durante 16 semanas,
y dio lugar a un incremento medio de 39 metros en el 6 minutos a pie (P <0,001;
variable principal) y una diferencia media menos cuadrado de 246 dyn.cm.s -5 de
la resistencia vascular pulmonar (P <0,001; variable secundaria); el tiempo hasta
el empeoramiento clnico se mantuvo sin cambios. 411 riociguat ha recibido la
aprobacin para su uso en el tratamiento de adultos con HPTEC persistente o
recurrente despus del tratamiento quirrgico, o HPTEC inoperable, para mejorar la
capacidad de ejercicio y funcional de la OMS clase. Uso fuera de etiqueta de los
medicamentos aprobados para la HAP, o el uso de riociguat como un puente
teraputico a la PEA en pacientes considerados de alto riesgo debido a la
hemodinmica pobres, actualmente no se justifica.

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Recomendaciones para la hipertensin pulmonar crnica tromboenblica

HPTEC

hipertensin

pulmonar

tromboenblica

crnica; PE

embolia

pulmonar; PEA = endarterectoma pulmonar.

una

Grado de comprobacin.

Referencias.

clase de recomendacin.

8. Problemas especficos
8.1 Embarazo
La embolia pulmonar es la principal causa de muerte materna relacionada con el
embarazo en los pases desarrollados. 415 El riesgo de PE es mayor en el perodo
post-parto, sobre todo despus de una cesrea. Recomendaciones para el manejo
de la enfermedad tromboemblica venosa en el embarazo se incluyen en las
Directrices del CES 2011 en el manejo de las enfermedades cardiovasculares

durante el embarazo.

416

En la presente seccin est de acuerdo con esas

directrices.
El embarazo no altera las caractersticas clnicas del PE, pero, como las mujeres
embarazadas a menudo se quejan de falta de aire, este sntoma debe ser
interpretado con cautela. La sangre arterial debe elaborarse con el paciente en la
posicin vertical, ya que la presin parcial de oxgeno puede ser menor en la
posicin supina durante el tercer trimestre. Los datos sobre la validez de las reglas
de prediccin clnica para la educacin fsica en el embarazo faltan, pero una
reciente serie retrospectiva de 125 mujeres embarazadas que fueron remitidos
para angiografa por tomografa computarizada mostr que ningn paciente con
una partitura original de Wells de <6 puntos tena un PE. 417 Estos datos deben ser
confirmados en estudios prospectivos a gran escala.

8.1.1 Diagnstico de embolia pulmonar en el embarazo

La exposicin del feto a la radiacin ionizante es una preocupacin en la
investigacin de sospecha de TEP durante el embarazo; aunque esta preocupacin
se anul en gran medida por los peligros de la falta de un diagnstico
potencialmente mortal. Esto es particularmente cierto para los pacientes
embarazadas con sospecha de alto riesgo PE. Por otra parte, la asignacin errnea
de un diagnstico de la EP a una mujer embarazada tambin est lleno de riesgos,
ya que expone innecesariamente a la madre y al feto a los riesgos del tratamiento
anticoagulante y tendr un impacto en los planes de entrega, futuro
anticoncepcin y la tromboprofilaxis durante embarazos futuros. Por lo tanto, las
investigaciones deben tener como objetivo la certeza diagnstica.
La utilidad del dmero D en el embarazo es controvertido. Un valor normal de
dmero-D tiene el mismo valor de exclusin de la educacin fsica en las mujeres
embarazadas como para otros pacientes con sospecha de TEP, pero se encuentra
ms raramente, porque los niveles de dmero D en plasma aumentan
fisiolgicamente durante todo el embarazo. 127, 418 Estudio de una serie de
pacientes embarazadas con sospecha de TVP encontr que un ensayo de
aglutinacin habra descartado la enfermedad en el 55% de los casos con un valor
predictivo negativo del 100%. 418 El mismo estudio trat de establecer mayores
niveles de corte en el embarazo para varios dmero D de uso comn
ensayos. 419 Estos umbrales aguardan validacin prospectiva y, mientras tanto, el
valor normal de corte dmero D debe aplicarse para descartar PE en el
embarazo. Si el resultado dmero-D es anormal, trabajo de diagnstico puede
continuar con CUS de miembros inferiores, ya que garantiza la TVP proximal
tratamiento anticoagulante y hace de imagen torcica innecesario. Si la ecografa
es negativa, debe llevarse a cabo el diagnstico.
La cantidad de radiacin absorbida por el feto durante las diferentes pruebas de
diagnstico se muestra en la Tabla 14. El umbral de peligro de lesiones al feto se
considera que es de 50 mSv (50 000 Gy), 420 y todas las pruebas radiolgicas caer

muy por debajo de esta cifra; sin embargo, la gammagrafa pulmonar, cuando est
disponible, puede ser preferible a la TC porque evita la dosis alta de radiacin
entregada a la mama de la mujer por angiografa TC y el pequeo pero significativo
aumento resultante del riesgo de cncer de mama. 421 Como regla general, un
pulmn de ventilacin exploracin es innecesario, ya que la radiografa de trax
suele ser normal, lo que limita an ms exposicin a la radiacin. La rentabilidad
diagnstica de la gammagrafa es de alrededor de 80%, con el 70% de las pruebas
de rendimiento escaneos de perfusin normales y 5-10% rendimiento escaneos de
alta probabilidad. 422 - 428 Esta es al menos tan alta como la de la TC en esta
poblacin en particular, debido a la una mayor proporcin de las TC no
concluyentes durante el embarazo. 425 Una gammagrafa de perfusin normal y
una TC negativa son igualmente seguros para descartar PE en el embarazo, como
lo demuestran varias series retrospectivas. 427, 429

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Tabla 14
Radiacin absorbida estimada en los procedimientos utilizados para el diagnstico
de PE (adaptado de Bajc et al. (2009)

430

y Chunilal et al. (2009)).

431

mSv = milisievert; PE = embolia pulmonar

Angiografa pulmonar convencional lleva una significativamente mayor exposicin

a la radiacin para el feto (2.2 a 3.7 mSv) y debe evitarse durante el embarazo.

420

8.1.2 Tratamiento de la embolia pulmonar en el embarazo

El tratamiento de la EP en el embarazo se basa en la anticoagulacin con heparina,
ya que la heparina no atraviesa la placenta y no se encuentra en la leche materna
en cantidades significativas. El aumento de la experiencia sugiere que las HBPM

son seguros durante el embarazo,

cuatrocientas treinta y dos -cuatrocientos treinta

cinco. Y su uso est aprobado en varios informes 436, 437 El tratamiento debe
consistir en una dosis ajustada al peso de la HBPM. Adaptacin de acuerdo a antiy

Xa de monitoreo se puede considerar en mujeres con condiciones extremas de

peso corporal o con enfermedad renal, pero el monitoreo de rutina por lo general
no se justifica. 279, 436, 437 heparina no fraccionada no est contraindicado en el
embarazo, a pesar de que requiere un seguimiento TTPa y es probablemente ms
propensos a causar osteoporosis si se utiliza durante perodos ms
largos. Fondaparinux no debe utilizarse en el embarazo debido a la falta de
datos. AVK cruzan la placenta y se asocian con una embriopata bien definida
durante el primer trimestre. La administracin de AVK en el tercer trimestre puede
resultar en hemorragia fetal y neonatal, as como desprendimiento de la
placenta. La warfarina puede estar asociada con anomalas del sistema nervioso
central durante el embarazo. Nuevos anticoagulantes orales estn contraindicados
en pacientes embarazadas.
La gestin de la mano de obra y entrega requieren especial atencin. La analgesia
epidural no se puede utilizar a menos HBPM ha sido descontinuado por lo menos
12 horas antes de la entrega. El tratamiento puede reanudarse 12-24 horas
despus de la retirada del catter epidural. Se recomienda una estrecha
colaboracin entre el obstetra, el anestesilogo, y el mdico tratante.
Despus del parto, el tratamiento con heparina puede ser sustituido por la
anticoagulacin con AVK. El tratamiento anticoagulante debe administrarse
durante al menos 6 semanas despus del parto y con una duracin del tratamiento
global mnimo de 3 meses. AVK se puede dar a las madres en periodo de lactancia.
Los datos publicados en 28 mujeres embarazadas tratadas con agentes
principalmente trombolticos con rtPA a la dosis de 100 mg durante 2 horas,
sugieren que el riesgo de complicaciones para la madre puede ser similar a la de la
poblacin no embarazada. 438 El tratamiento
periparto, a excepcin de casos crticos.

tromboltico

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Recomendaciones para la embolia pulmonar en el embarazo

no

debe

utilizar

TC = tomografa computarizada; TVP = trombosis venosa profunda; HBPM =

heparina de bajo peso molecular;PE = embolia pulmonar.

una

Grado de comprobacin.

Referencias.

clase de recomendacin.

8.2 La embolia pulmonar y el cncer

El riesgo global de tromboembolismo venoso en pacientes con cncer es cuatro
veces mayor que en la poblacin general. 8 Aunque el mayor nmero absoluto de
episodios de TEV se producen en pacientes con cncer de pulmn, colon y cncer
de prstata, el riesgo relativo de TEV es mayor en mltiples mieloma, el cerebro y
el cncer de pncreas (46-, 20-, y 16 veces mayor frente a controles sanos,
respectivamente). 439 En la etapa, estmago, vejiga, tero, renal y cncer de
pulmn metastsico tambin se asocian con un alto incidencia de TEV. 17
Los pacientes que reciben quimioterapia tienen un aumento de seis veces en la
razn de riesgo ajustada de TEV en comparacin con una poblacin
saludable. 8 Sin embargo, la anticoagulacin profilctica no se recomienda de
forma rutinaria durante la quimioterapia contra el cncer ambulatoria, con la
excepcin de talidomida o regmenes basados en lenalidomida en mieloma
mltiple.

440, 441HBPM

o AVK no son eficaces en la prevencin de la trombosis

relacionada con el uso de lneas venosas centrales permanentes en pacientes con

cncer. 441
El riesgo de TEV aumenta ms de 90 veces en las primeras 6 semanas despus de
la ciruga del cncer, en comparacin con la de los controles sanos, y slo es
superado por el riesgo de TEV despus de la ciruga de reemplazo de cadera o de
rodilla. Cabe destacar que el riesgo de TEV despus de la ciruga del cncer sigue
siendo elevada (hasta 30 veces) entre el cuarto y duodcimo mes despus de la
operacin. 442 vigilancia continua es necesario, por tanto, como la anticoagulacin
profilctica recomendada actualmente cubre slo los primeros 30 das despus de
la ciruga del cncer.

8.2.1 Diagnstico de embolismo pulmonar en pacientes con cncer

Malignidad se tiene en cuenta en la estimacin de la probabilidad clnica de TEP
(ver Seccin 3). Una prueba de dmero D negativo tiene el mismo valor diagnstico
como en pacientes sin cncer. Por otro lado, los niveles de D-dmero son no
especficamente aumentado en muchos pacientes con cncer. En un estudio, la
elevacin del nivel de corte de dmero-D y 700 mg / L, o el uso de niveles de corte
dependientes de la edad, el aumento de la proporcin de pacientes con cncer en
quienes PE podra descartarse 8,4-13% y 12% , respectivamente; las tasas de
falsos negativos correspondientes aparecieron aceptable. 443 Esta estrategia
requiere mayor validacin.
El uso generalizado de equipos de TC se ha traducido en un creciente nmero de
diagnosticados de forma incidental, pes asintomticos en pacientes con
cncer. 444 Su importancia, sobre todo si se limita a segmentaria o arterias subsegmentarias, est claro; Sin embargo, en vista del alto riesgo de un resultado
adverso reportado por estudios no controlados, 445 - 449 las estrategias de
tratamiento recomendadas para sintomtica PE deben ser tambin considerados
para PE incidental encontrado en pacientes con neoplasia maligna.

8.2.2 El pronstico para la embolia pulmonar en pacientes con cncer

El cncer es un factor de riesgo de un resultado adverso en el TEP agudo. En un
anlisis multivariado de 570 pacientes con EP, la presencia de cncer se triplic el
riesgo de 30 das de la muerte, shock, o la repeticin del PE. 257 En el Registro
RIETE, en pacientes con y sin cncer, mortalidad por cualquier causa de tres meses
fueron 26,4% y 4,1%, respectivamente (p <0,001). Entre ms de 35 000 pacientes
con TEV, el cncer fue el ms fuerte factor de riesgo independiente para ambos
por todas las causas y la mortalidad por TEP. 20 El peor resultado se debe al
aumento en el riesgo de sangrado durante la terapia de anticoagulacin y la alta
tasa de recurrencia de TEV. 450 - 454
El riesgo de recurrencia del PE en el cncer fue evaluada recientemente en un
estudio de cohorte de 543 pacientes y se valid en un conjunto independiente de
819 pacientes.

453

Una puntuacin de predecir el riesgo de recurrencia incluido el

cncer de mama (menos 1 punto), el nodo tumor Etapa metstasis sugerido I o II

(menos 1 punto), el sexo femenino, el cncer de pulmn, y TEV anterior (ms 1
punto cada uno). Los pacientes con una puntuacin 0 eran de bajo riesgo
(4.5%) y los que tienen una puntuacin> 1 estaban en alto riesgo (19%) de
recurrencia de TEV. 453 La puntuacin puede ayudar a tomar decisiones adaptadas
individualmente en cuanto a la duracin de tratamiento anticoagulante.

8.2.3 Gestin de la embolia pulmonar en pacientes con cncer

Al seleccionar el modo de la anticoagulacin en pacientes con cncer y PE aguda,
HBPM administrada en la fase aguda (a excepcin de PE de alto riesgo) y continu
durante los primeros 3-6 meses debe considerarse como tratamiento de primera
lnea. Sin embargo, esta estrategia se basa en gran medida en los resultados de un
nico ensayo con una reduccin del 50% observado en la tasa de recurrencia de
TEV sin aumentar el riesgo de sangrado, en comparacin con la transicin
anticipada de heparina para AVK. 376, 377 Evidencia con respecto al tratamiento de
PE cncer relacionados con fondaparinux y los nuevos anticoagulantes orales es
limitado.
Anticoagulacin crnica puede consistir en la continuacin de la HBPM, la
transicin a AVK, o la interrupcin de la anticoagulacin. Las decisiones deben
tomarse sobre una base caso por caso, despus de considerar el xito de la terapia
contra el cncer, el riesgo estimado de recurrencia de TEV, el riesgo de sangrado, y
la preferencia del paciente. Reevaluacin peridica de la relacin riesgo-beneficio
del tratamiento anticoagulante crnico es una estrategia razonable.
La recurrencia de TEV en pacientes con cncer de AVK o terapia HBPM puede ser
administrado por el cambio a la dosis ms alta permitida de HBPM u optar por la
vena cava colocacin del filtro. 455 filtros venosos principalmente deben ser
considerados cuando la anticoagulacin es imposible debido a la hemorragia; sin
embargo, el riesgo de trombosis filtro en ausencia de anticoagulacin puede ser
particularmente alta en pacientes con cncer. En un reciente ensayo prospectivo
aleatorizado en pacientes con cncer con TVP o EP, ninguna ventaja clnica se
encontr en la colocacin de una vena cava filtro, adems de la anticoagulacin
con fondaparinux. 456

8.2.4 presentacin Cncer oculto como embolia pulmonar no provocado

Aproximadamente el 10% de los pacientes que presentan no provocado PE
desarrollarn cncer dentro de los prximos 5-10 aos, con la mayora de los casos
que aparecen en los primeros 1-2 aos despus del diagnstico de la
EP. 457 Recientemente, Sorensen et al. Inform que el cncer emerger con una
alta incidencia de manera similar despus de TEV no provocada y despus de que
la provocada por la ciruga, pero ms a menudo que despus de TEV
postraumtico.

458

Las pruebas que apoyan el cribado de cncer oculto tras TEV no

provocada es concluyente. Di Nisio et al.Recomendada, ya que el mtodo ms

eficaz y menos perjudicial para estos pacientes, una estrategia de cribado de
realizar la TC plvica y abdominal combinado con la mamografa y la citologa de
esputo.459 Sin embargo, cuando una extensa estrategia de cribado se compar con
la evaluacin clnica bsica , ningn beneficio fue encontrado en trminos de
supervivencia a los 5 aos. 460 Por lo tanto, la bsqueda de cncer oculto tras un
episodio de TEV puede limitarse a la historia cuidadosa, examen fsico, pruebas
bsicas de laboratorio, y una radiografa de trax.

461, 462

Agrandar mesa

Recomendaciones para la embolia pulmonar en el cncer

HBPM = heparina de bajo peso molecular; PE = embolia pulmonar.

una

Grado de comprobacin.

Referencias.

clase de recomendacin.

8.3 embolia pulmonar no trombtica

Diferentes tipos de clulas pueden causar la embolizacin no trombtica,
incluyendo adipocitos, hematopoytica, amnitico, trofoblstica y clulas
tumorales. Adems, las bacterias, hongos, parsitos, materiales extranjeros y gas
pueden conducir a la PE. Los sntomas son similares a los de TEV agudo e incluyen
disnea, taquicardia, dolor en el pecho, tos, y ocasionalmente hemoptisis, cianosis y
sncope.
Diagnstico de la no-trombtico PE puede ser una. Desafo

464

En el caso de

partculas pequeas, microembolias no pueden ser detectados en las imgenes de

CT. Un resumen de hallazgos radiolgicos tpicos para los distintos tipos de PE no

trombtico se ha proporcionado.

465

Dada la rareza de esta enfermedad, la

evidencia clnica es limitada y basada principalmente en pequeas series de casos.

8.3.1 embolismo sptico

Embolismo sptico a la circulacin pulmonar es un evento clnico relativamente

rara y se asocia comnmente con endocarditis derecha. Los factores de riesgo
incluyen el abuso de drogas intravenosas y los catteres permanentes infectados o
cables de marcapasos. Otras causas son la tromboflebitis sptica de las amgdalas
y la yugular, dental y de la regin plvica. El diagnstico se basa en la
identificacin de la fuente de mbolos spticos, las pruebas de hemocultivo
positivo, y la radiografa de trax o TC despus de considerar el contexto
clnico. Aunque Staphylococcus aureus es el patgeno bacteriano ms comn, el
creciente nmero de pacientes inmunocomprometidos y aquellos con catteres
permanentes y vasculares Prtesis-conduce a un aumento en la incidencia de
bacterias gram anaerbico positivos y negativos, especies bacterioide y
hongos. 466 Especfica tratamiento de la micro-organismo bacteriano o fngico
responsable es necesario.

Embolia pulmonar 8.3.2 Relaciones Exteriores material

El creciente uso de tcnicas de intervencin en la medicina moderna ha
aumentado drsticamente la incidencia de PE-material extrao. 467 Ejemplos de
materiales extraos incluyen silicona, catteres rotos, cables de gua, la vena
cava filtros, bobinas de embolizacin, y los componentes de stent endovascular. Si
se deben quitar posibles objetos extraos, intravasculares, ya que el material
puede causar an ms la trombosis y sepsis.

8.3.3 embolia grasa

La embolizacin de grasa se produce en casi todos los pacientes con fracturas
plvicas o de huesos largos y en los que se someten clavado endomedular o la
colocacin de las prtesis de rodilla y de cadera, sino tambin durante los lpidos y
la infusin de propofol, la infusin y la mdula sea cosecha intra-seo, y en
clulas falciformes la enfermedad, la enfermedad de hgado graso, pancreatitis, y
despus de la liposuccin. La afectacin pulmonar es no slo debido a la
obstruccin vascular, sino tambin a la liberacin de sustancias que desencadenan
una cascada inflamatoria, lo que explica por qu algunos pacientes con embolia
grasa desarrollan el sndrome de dificultad respiratoria aguda. 468
La trada clsica de la embolizacin grasa se caracteriza por alteracin del estado
mental, dificultad respiratoria, y erupcin petequial que ocurre tpicamente 12-36
horas despus de la lesin. Glbulos de grasa se pueden encontrar en la sangre,
orina, esputo, lavado bronco-alveolar, y el lquido cefalorraqudeo. 469 En la
mayora de los casos la condicin es autolimitante. El tratamiento debe ser de
apoyo. Aunque la utilizacin con xito de altas dosis de prednisolona de metilo ha
sido reportado en los seres humanos, junto con los efectos positivos de forbol

miristato acetato y sivelestat en animales, no hay evidencia de que estos frmacos

alteran el curso de la enfermedad.

470

8.3.4 embolia gaseosa

Aunque la embolia de aire puede ocurrir en sistemas tanto de la venosa y arterial,
embolia venosa son ms comunes. Embolizacin de aire venosa es a menudo una
complicacin iatrognica de la manipulacin de los catteres venosos centrales y
de hemodilisis. El volumen letal de aire despus de la inyeccin en los seres
humanos se estima en un rango de 100 a 500 mL. 471 El principal efecto de
embolia gaseosa venosa es la obstruccin del tracto de salida ventricular, o de las
arteriolas pulmonares, por una mezcla de burbujas de aire y fibrina. Aunque el
diagnstico puede hacerse por medio de rayos X o la ecocardiografa, la TC puede
ser la prueba diagnstica ms sensible, que muestra una imagen nica de
densidades redondas o en forma de espejo-localizada ventralmente en el paciente
en posicin supina. 465 El tratamiento incluye el mantenimiento de la circulacin, la
prevencin de una mayor entrada de gas, y la expansin de volumen. El paciente
debe ser colocado en la posicin de decbito lateral izquierdo para evitar la
obstruccin de salida del ventrculo derecho por esclusa de aire. 472 En el caso de
grandes cantidades de aire central, aspiracin con el uso de un catter venoso
central podra ser una opcin. Administracin de hasta 100% de oxgeno puede
disminuir el tamao de burbuja mediante el establecimiento de un gradiente de
difusin que favorece la eliminacin del gas.

471

8.3.5 embolia de lquido amnitico

Embolia de lquido amnitico es una rara pero catastrfica complicacin nica de
embarazo. Incidencias estimadas, obtenidos a travs de la identificacin de casos
validados, rango entre 1,9 y 2,5 casos por 100 000 maternidades. 473 El
mecanismo ms probable es que el lquido amnitico es forzado en las venas
uterinas durante el parto normal o cuando la placenta se ve interrumpida por una
ciruga o un traumatismo. Como consecuencia, los vasos pulmonares estn
obstruidas por grupos celulares y meconio, y una reaccin inflamatoria se produce
debido a la liberacin de metabolitos activos. La mayora de los pacientes
desarrollan convulsiones. Algunos pacientes son diagnosticados con edema
pulmonar y sndrome de dificultad respiratoria aguda ms tarde en el transcurso
del evento. La mortalidad es alta hasta el 21%, incluso en estudios de cohortes
recientes.

473

La administracin debe ser de apoyo.

8.3.6 tumor embolia

Pulmonar mbolos tumorales intravasculares son vistos en hasta el 26% de las
autopsias de pacientes con tumores malignos slidos, aunque el diagnstico es
raramente hecha antes de la muerte. 474 El carcinoma de la glndula de la
prstata,

sistema

digestivo,

hgado

mama

es

ms

comnmente

implicados. Radiolgicamente,

microembolismo

tumor

puede

imitar

muchas

afecciones pulmonares, como la neumona, la tuberculosis y la enfermedad

pulmonar intersticial, mientras macroembolism tumor es indistinguible de TEV. El
tratamiento debe dirigirse a la enfermedad maligna subyacente.