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Novos dispositivos de gesto: Construindo o apoio e a funo apoiadora em ns

NOVOS DISPOSITIVOS DE GESTO CONSTRUINDO O APOIO E A

FUNO APOIADORA EM NS
Aps fortes tenses polticas no municpio de Lugar Comum, o secretrio de sade resolveu identificar
uma pessoa para cuidar das discusses tcnicas, liberando sua agenda para enfrentar a crise poltica.
Miriam Suzana foi nomeada secretria-adjunta.
Reunida com a equipe de gesto do nvel central, Miriam Suzana convidou os participantes para analisar
a situao da Secretaria. Muitos falaram sobre as tenses atuais.
O modelo de organizao da ateno o das aes programticas, os departamentos so caixinhas
fechadas, fragmentadas, autoprodutoras de si mesmas e para si mesmas, mal conseguimos saber,
enquanto gestores, o que est acontecendo nos diversos departamentos! Tenho tentado conversar com
os departamentos, mas ou um choror danado, ou uma crtica ao pessoal da ponta, fala Matilde
apreensiva.
Lucas complementa: Percebo, quando vamos s unidades, que as demandas do nvel central so sempre
entendidas como imposio. Alis, de certa forma, so impositivas mesmo, pois desconsideram a situao
de cada unidade de sade.
Pois , so muitos conflitos e a tenso intensa. Por um lado, usurios que no so acolhidos em suas
demandas e, por outro, trabalhadores insatisfeitos com seu trabalho, comenta Juliana.
Miriam Suzana diz que essas so, sim, caractersticas da situao da Secretaria. Mas, percebo tambm
que existe muita expectativa em relao ao nosso trabalho como gestores. Apesar de cansados,
trabalhadores e gestores locais desejam mudana. Assim, Miriam Suzana, mais livre para se movimentar,
estava buscando novos arranjos que convidassem os diretores, gerentes, enfim, os trabalhadores a uma
agenda que possibilitasse o mximo de conversa, o mximo de interaes e conexes entre todos da
gesto e entre a gesto e os trabalhadores.
Miriam Suzana acreditava que qualquer mudana no jeito de trabalhar s seria possvel se inclusse os
trabalhadores das unidades de sade, l onde acontece a produo de cuidado. As pessoas precisavam
ser convidadas a indagar o seu cotidiano! Acreditava ainda que a inveno de novas formas de agir poderia
ser produzida no encontro entre trabalhadores, trabalhadores e gestores, gestores e gestores,
trabalhadores, gestores e usurios. Mas como produzir um encontro capaz de colocar em anlise o modo
como cada um faz, tanto os trabalhadores da gesto como os do cuidado? Como isso poderia pertencer
agenda das equipes, de modo a ser percebido e acionado pelos trabalhadores/gestores como um espao
de apoio aos diversos processos necessrios ao cuidado? Enfim, como a educao permanente poderia
acontecer no cotidiano dos diversos lugares da Secretaria de Sade?
Assim, resolveu visitar vrias unidades de sade, pois achava que a gesto deveria se aproximar mais e
mais desse territrio. Foi e viu muitas coisas: unidades muito lotadas, baixa oferta de consulta mdica,
equipes de sade da ateno bsica desfalcadas e maior procura nos pronto-atendimentos. Novos
protocolos engavetados, epidemia de dengue, aumento dos casos de hepatite A, imprensa em cima o
tempo todo. Mudana do sistema operacional sade WEB (Cad os resultados dos exames? E os
pronturios?). Tambm encontrou muitos trabalhadores que, no seu cotidiano, faziam muitas
invenes! Conversou com muitas pessoas, falou do seu desejo e das suas preocupaes. Vivenciou uma
intensa discusso do processo de trabalho em algumas unidades e muita criatividade nas conversas do
caf e dos corredores. Vrios grupos debatendo nas Unidades de Sade. Por outro lado, existiam alguns
silncios, muita conversa por debaixo dos panos, resistncias: polticas, partidrias, de diferentes
projetos e estilos de gesto. Desconfiana, descrena...

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Miriam Suzana surpreendeu-se com as conversas que teve com os trabalhadores, havia muita potncia!
E se questionou: como esta movimentao dos trabalhadores que habitam os corredores e as conversas
na hora do caf pode ser convidada a inventar novas prticas cuidadoras?
Ficou muito afetada com as visitas que realizou, talvez porque nas reunies o que mais aparecia era a
sensao de sufocamento da equipe, ...falta isto, falta aquilo, falta de manuteno das instalaes fsicas,
dos equipamentos, falta de trabalhadores e bl, bl, bl, sem falar na reclamao da questo
salarial Por que ser que a sensao de sufocamento aparece mais forte do que a inveno que habita
o cotidiano das unidades? Afinal, os dois vetores esto presentes. Por que nos corredores inveno, e nas
reunies reclamao? Miriam Suzana lembrou-se que tinha lido um texto muito legal e procurou-o para
reler:

Ali, no dia-a-dia do fazer as prticas de sade, pode ser que um grupo de

trabalhadores esteja conversando sobre como agir com a dona Isaura ou o
senhor Antnio Jos e e troque ideias sobre isso. Essa conversa pode estar
ocorrendo ali no caf, em um espao dentro do estabelecimento (uma casa
onde a equipe de sade da famlia se rene, uma sala de refeies em um
hospital ou um ambulatrio, numa saleta de uma UPA, ou qualquer outro tipo
de lugar). Nessa conversa, h grande chance de alguns que esto ali se afetarem
com o que est sendo papeado e passarem a ver e agir de outro modo em
relao aos casos. Pode-se imaginar que ainda seja necessrio saber mais da
vida de cada um ou que algum novo exame possa ser feito. Pode ser que algum
pense que nem problema to grave deve ser e que talvez formar um grupo com
profissionais responsveis por eles, como uma equipe de cuidadores, possa ser
uma oferta de vnculo interessante. Ainda pode ser que faam exatamente o
contrrio. Podem inventar barreiras para a dona Isaura e o senhor Antnio Jos,
pois no aguentam mais v-los ali no servio. Vale ressaltar que essa roda de
conversa no pede licena para nenhum organograma oficial do servio, nem
para nenhuma hierarquia da organizao. Ela vai acontecendo no agir do
trabalho vivo em ato de cada um e de todos, nos espaos informais da
organizao que os prprios trabalhadores (e os gestores com G e os prprios
usurios) vo fabricando com suas aes conversacionais. Isso vai acontecendo.
E acontece que nesse acontecer vai se produzindo conhecimento para a ao de
um modo efetivo e isso impacta o mundo tecnolgico do cuidado, sem dvida.
Acontece que a h no s produo de novos conhecimentos construdos
coletivamente, mas h tambm novos processos de formao, sem que se tenha
formalmente designado esse como lugar de formao ou capacitao do
trabalhador para o exerccio das suas funes. (MERHY, 2013)

Ento, como apoiar as equipes a reconhecerem que elas inventam solues para seus problemas
cotidianos e que elas so autoras de suas experincias? Como apoiar as equipes a reconhecerem e
operarem essas invenes?

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Miriam Suzana continuou debatendo com a equipe gestora: como esses rudos dos corredores, das
conversas no caf, podem ser produtores de movimentos de mudanas? Como apoiar esses trabalhadores
a se reconhecerem como autores de seu cotidiano? Sabemos que quando h muito rdio corredor,
sinal de falta de espao para conversas, combinaes e novos acordos!
A grande questo do trabalho em sade refere-se aos modos como se produz o cuidado. Um conjunto de
atos de sade, produzido por vrios sujeitos so necessrios para a sua realizao. Uma ateno mais, ou
menos cuidadora, ser o resultado do modo de operar o trabalho vivo em ato, o que depender de uma
adequada articulao entre as tecnologias leves, leve duras e duras.
Ento, uma gesto que reconhece que todos governam faz convites e abre espaos de encontro. Assim
um dos dispositivos a ofertar para esse processo presente no dia a dia seria o apoio. Apoio para esse
processo j presente no dia a dia, pois se todos esto operando no campo da gesto, mas muitas vezes
despercebido... Haveria que se produzir oportunidade e ferramentas para construir esse movimento
coletivamente e de um modo intencional.
Em uma nova reunio, conversaram bastante sobre o apoio, na tentativa de buscar respostas as suas
dvidas.
Mas o que apoio afinal? Como ser a proposta de apoio que faremos? Quem ser apoiador? O apoiador
poderia atuar nessas unidades como agenciador de processos e aguar a possibilidade dos trabalhadores
reconhecerem o que tem de inveno e novidades nas aes das equipes de sade? Como potencializar
movimentos, quando identificados processos no colaborativos? Como disparar dispositivos para um agir
mais comunicativo e colaborativo?

A FUNO APOIO
Apoio algo que se produz no encontro, partindo das tenses e questes do cotidiano da gesto e da
ateno , produzido a partir de mltiplas relaes que afetam e mobilizam e que devem ser analisadas
pelo prprio grupo. Muitas vezes causam desconforto. Esse desconforto e a possibilidade de reflexo
crtica so fundamentais para a produo de novos arranjos e saberes.
O grupo conversou mais sobre isso, analisou que o apoio acontece no momento do encontro entre
trabalhadores e entre trabalhadores e usurios. Ento, vamos pensar no momento do encontro: Quando
eu trabalhador de sade, independente do lugar em que atuo e da minha formao profissional,
encontro com outro, que pode ser outro trabalhador ou um usurio , posso ter uma atitude de sabido,
de detentor exclusivo do saber; ou de escuta e de cooperao, Posso, apesar das diferenas, tambm
abrir-me e afetar-me com as histrias e dificuldades do outro.
no prprio encontro que podemos afetar uns aos outros, construir espaos de vizinhana de afetos, de
aes e de conceitos. Assim, construmos novas possibilidades de produo, singulares, no encontro,
porque elas so produzidas a, em ato, e em cada momento da interao com o outro. Pode-se produzir
assim um intenso processo intercessor, que redefine a ao como um comum no entre do encontro,
abrindo-o para a apario de situaes inusitadas e criativas, sem definio a priori, por meio do qual ,
novidades e questes no pensadas vazam. Isso importante: deixar-se interrogar pelo inusitado, sem
ficar aprisionado nas ofertas e respostas previamente existentes.
Por isso, Miriam Suzana lembrou-se de um debate sobre o lugar dos saberes ou conhecimentos nos
encontros. O saber no poderia ser o sujeito na construo dos encontros, mas sim ferramenta. No um
a priori, mas uma ferramenta para a construo das respostas necessrias.
Na reunio em que discutiram sobre essas questes, houve momentos de muitos questionamentos, em
que se destacava que os encontros so, s vezes, de discrdia, de muito conflito. Contaram uma histria:

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Um gerente de uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), Marcos, queria

melhorar o acolhimento, pois sempre havia muita reclamao para o prefeito
sobre mau atendimento. Resolveu fazer uma oficina durante um turno de
trabalho, para conversar sobre isso. Convenceu seus coordenadores a fechar a
UPA, combinou com as Unidades Bsicas de Sade que eram referncia, avisou
UPA mais prxima e divulgou aos rgos de comunicao que naquele perodo
a UPA estaria fechada. Marcou a oficina. Estava apreensivo. Pensou em vrias
formas de conduzir a reunio para que todos participassem e dessem sua
opinio sobre como melhorar o acolhimento. Pensou que primeiro teriam que
conversar sobre o que cada um entendia sobre acolhimento. Bem, chegou o dia
da oficina, inicialmente parecia que todos estavam satisfeitos, mas quando o
debate iniciou-se, o encontro ficou muito tumultuado. Muitas ideias diferentes,
todos comearam a discutir. Alguns achavam que no tem que mudar nada,
eles reclamam, mas a UPA vive lotada, esse povo reclama demais; outros
falavam o problema no nosso, so os postinhos que no atendem as
pessoas direito e todos vm para c; esta histria de acolhimento s para
arranjar mais trabalho para a gente, salrio nunca aumenta, s trabalho;
outro falou o problema que faltam mdicos na UPA, o aparelho de Raio X
vive estragado; a equipe de enfermagem da tarde disse que o problema que
o pessoal do turno da manh que grosseiro e deixa tudo para a gente
resolver tarde; por outro lado, a equipe de enfermagem do turno da manh
diz a equipe da tarde muito folgada, o sufoco mesmo de manh. Foi uma
confuso danada, cada um pensando de um jeito, o gerente ficou apavorado e
pensou e agora o que eu fao?

Diante desse relato, Miriam Suzana, lembrou o que tinham lido sobre o trabalho em sade: nem todos
pensam as mesmas coisas, existem diferentes concepes de sade, de acolhimento, de usurio. Tambm
existem diferentes interesses e projetos dos trabalhadores. Estes esto o tempo todo em disputa no
cotidiano e quando h possibilidade de falar, estas tenses aparecem.
Eis ento mais um motivo para procurarmos arranjos que possam dar visibilidade a estas tenses que
esto presentes no dia-a-dia, pois todos os trabalhadores vo tomando decises a partir de seus
interesses, sem necessariamente analisar os projetos da organizao e as necessidades dos usurios.
Precisamos desenvolver nossa capacidade de lidar com as diferenas, aprender a negociar, a pactuar,
colocando mais fortemente no debate os interesses em defesa da vida dos usurios e dos coletivos. em
ato, no calor das disputas e nos encontros, que se abrem as melhores oportunidades de interao.
Mas tambm precisamos cuidar da construo dos encontros, convidando inventividade e no
reclamao para os encontros... Pois difcil uma equipe sair bem de um tsunami de reclamaes ou
de uma reunio que no produz consequncias de algum tipo...
A equipe gestora, ao final dessa conversa ficou surpresa com tantas aprendizagens. Considerou que
tinha agora um pouco mais de compreenso sobre os distintos processos presentes na gesto do cuidado,
incluindo suas tenses e disputas. Entendeu a partir de suas discusses que a funo apoio no
necessariamente exclusividade do profissional denominado apoiador.
Todo gestor pode ter dentro de suas funes o papel de apoiador, todos trabalhadores da sade tm a
funo apoiadora como uma possibilidade entre suas ofertas, tanto no mbito da relao com os demais
trabalhadores, como em relao ao apoio que pode ser desenvolvido com o usurio no ato da produo
do cuidado. Assim, a equipe gestora entendeu que, caso tivesse dificuldade de contratar novos
profissionais para serem apoiadores, poderia identificar entre os trabalhadores da Secretaria aqueles que
agregariam a funo de apoiador. Mas como ser um apoiador?

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CONSTRUINDO O APOIADOR EM NS
Retomando a conversa sobre a potncia dos encontros, a equipe da Secretaria de Sade do municpio
Lugar Comum analisou ser necessrio compreender as dificuldades vividas pelos trabalhadores, os
conceitos operantes, os diferentes interesses e projetos. Seria preciso ser afetado pelas intensidades
existentes na produo do cuidado e, ao mesmo tempo, afetar. Comentou-se ento que: Dessa forma,
desenvolvemos a capacidade de olhar para ns mesmos, bem como a de considerar os efeitos do que
fazemos e o que isso provoca nas pessoas com quem trabalhamos.
A ideia que foi construda pela equipe gestora era a de se dar voz gesto que acontece no cotidiano.
Favorecer a produo de momentos de reflexo sobre as prticas, reconhecer as aprendizagens e novas
tecnologias produzidas nos espaos em que o cuidado acontece. Criar espaos de aes apoiadoras. Ou
seja, percebeu-se que no necessariamente sempre uma pessoa que produz o apoio: os espaos de
encontros constitudos podem tornar-se apoiadores. As conversas, reunies, oficinas de trabalho e outros
momentos podem ser espaos em que os coletivos produzem seu prprio apoio.
A equipe gestora, aps todas estas conversas, procurou mobilizar a rede para identificar e convidar alguns
trabalhadores para constituir uma equipe de apoiadores. Muitos ficaram muito mobilizados com a
proposta, mas com muitas dvidas sobre como se organizariam. Dentre estas pessoas, estava Carlos, um
fisioterapeuta da rede que j tinha uma experincia como apoiador em outro municpio.
Em uma primeira conversa, relatou que:

Quando comecei a trabalhar como apoiador, a proposta de apoio ainda era

muito recente. O primeiro desafio foi conhecer a rede, as UBS, as equipes, as
pessoas, seus problemas e conflitos, suas potncias; foi imprescindvel ganhar
a confiana das equipes, ser um aliado, ouvir [...].

Comentou-se que o apoiador deveria estar presente periodicamente no cotidiano das unidades de sade,
junto aos trabalhadores e servios que ele fosse apoiar. No, no d para ser apoiador distncia, disse
Carlos. ali no cotidiano das unidades, onde acontecem os mltiplos encontros, o lugar privilegiado para
atuao do apoio, afirmou.
Miriam Suzana se questionava quanto ao modo de organizar o apoio e o trabalho do apoiador, j que h
vrios arranjos sendo experimentados em distintos lugares. Ela no iria resolver sozinha; convidou, ento,
a equipe gestora e os apoiadores para uma oficina.

Na oficina...

Fonte:<http://www.bemnascer.org.br/2013/01/roda-ong-bem-nascer-municipal-120112.html>.

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Marcos: Eu conheci uma experincia de apoio, em que equipes multiprofissionais atuavam como
referncia especializada nos servios, realizando discusses sobre o cuidado dos casos mais complexos e
tambm atendendo os usurios em situaes que os profissionais das equipes no conseguiam
manejar; s vezes de forma conjunta, s vezes com uma agenda prpria.
Miriam Suzana: Conheo tambm experincias semelhantes, que produzem um movimento muito
interessante de discusso das prticas de cuidado. A Sade Mental, por exemplo, atua dessa forma em
muitos municpios.
Mas podemos encontrar tambm essa prtica de apoio no mbito da gesto. H vrios movimentos
possveis. Por exemplo, aproximar as vrias reas da Secretaria seus departamentos,
superintendncias, diretorias do cotidiano do cuidado em um territrio de sade com seus problemas
e potencializar as aes da gesto do cuidado. Esse arranjo possibilita ampliar o lugar da produo do
cuidado na agenda do gestor e colocar as estruturas da Secretaria a favor da produo do cuidado:
removendo barreiras, produzindo encontros, apoiando, compartilhando saberes, mobilizando recursos.
A equipe, mobilizada por esses relatos produziu uma grande discusso em que outras experincias
conhecidas foram trazidas para a roda. Em um determinado momento, Carlos pronunciou-se:

Eu conheci o trabalho desenvolvido no municpio de Mil Faces. L no era possvel verificar uma
diviso entre o apoio para o cuidado e para a gesto. O apoio era realizado tanto por uma equipe de
apoiadores, contratada e formada para realizar esse trabalho na rede, como por outros profissionais do
cuidado e da gesto, que tambm entravam fortemente em um processo que visava a apoiar as equipes
de sade em situaes de sade individuais e coletivas complexas existentes nos territrios.
Nesse processo, eles agenciavam o compartilhamento de experincias, sensaes e saberes para
enfrentar os problemas identificados. Realizavam muitas trocas, discutiam casos, articulavam conexes
com outros servios da rede, faziam visita domiciliar junto com as equipes... Assim, a partir da
problematizao do cotidiano, iam produzindo relaes de cooperao para lidarem com os conflitos e
tenses do dia-a-dia...
Mas tinha havido um investimento muito forte da gesto para propor a funo apoiadora como
constituinte dos processos de trabalho na rede. Para isso, a ferramenta de educao permanente foi
mobilizada. Mltiplos espaos coletivos de encontros foram criados: entre apoiadores e equipes nas
unidades, entre as equipes de apoiadores e a gesto central. Tambm foram constitudos espaos de
articulao territorial como dispositivos para a articulao da rede e o engendramento de pactuaes
coletivas para o enfrentamento das dificuldades. Nesses espaos, encontravam-se os diferentes servios
do territrio, equipamentos de referncia municipal, os apoiadores e representantes do nvel central.
Juliana comenta que fundamental este movimento de troca de saberes, dificuldades, experincias para
a inveno de novas prticas.
Bem, considera Carlos, entendi que neste tipo de apoio so desenvolvidas aes compartilhadas, entre
equipes de sade, apoiadores, gestores e profissionais. Isso potencializa a capacidade de anlise destas
situaes complexas e pode ampliar as possibilidades de cuidado, em qualquer lugar da rede. H uma
compreenso de que a lgica do apoio deve transversalizar as prticas, mas percebi tambm que
enfrentam muitas dificuldades para que de fato essa transversalizao acontea, pois no so todos os
trabalhadores e gestores que apostam neste arranjo de gesto.
Miriam Suzana fica empolgada com a troca de experincias e as possibilidades que comeavam a se
articular para o municpio de Lugar Comum. Considera que a oficina produziu tambm, alm do
compartilhamento de diferentes saberes, uma mobilizao importante da equipe. Todos estavam se
conformando como um coletivo implicado para a produo desse novo jeito de se organizar de forma a
ampliar a potncia do cuidado em rede.
Diminuir a fragmentao do processo de trabalho e a distncia da gesto entre reas e setores da
Secretaria era um desafio que precisava ser enfrentado. Criar espaos de escuta, de dilogo, de modo que

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os objetivos da organizao pudessem dialogar com os saberes e interesses dos diversos trabalhadores e
usurios, fazendo com que os agires do cotidiano adquirissem maior visibilidade e entrassem nas
conversas, que mobilizassem afetos, relaes de poder, interesses e projetos presentes no trabalho em
sade... Essa era uma necessidade importante e uma oportunidade potente para agenciar uma mudana
nas prticas de gesto e de cuidado em Lugar comum.
Ao final do dia, sentiram que tinham aprendido muito e perceberam como j sabiam sobre apoio, arranjos
apoiadores. Havia sido mesmo um momento de educao permanente!
Seguiriam conversando, analisando, debatendo, lidando com seus conflitos. Terminada a oficina, vrias
ideias e acordos sobre a constituio do Apoio no municpio j haviam se desenhado. Dava para ver que
no seria to simples, havia uma complexidade nessa aposta coletiva, mas o movimento comeara e era
promissor!

E voc, como v o papel do apoio em um servio de sade ou em uma rede? Na sua viso, como deve atuar
um apoiador? Quem pode fazer apoio? Que relao podemos construir entre apoio e a educao
permanente?

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TEXTOS DE APOIO
BERTUSSI, D. C. O apoio matricial rizomtico e a produo de coletivos na gesto municipal em sade.
Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Medicina, 2010. 234 p.
BADUY, R. S. Gesto municipal e produo do cuidado: encontros e singularidades em permanente
movimento. Rio de Janeiro: UFRJ/ Faculdade de Medicina, 2010. 191 p.
MERHY, E. E; FEUERWERKER, L. C. M. Novo olhar sobre as tecnologias de sade: uma necessidade
contempornea. In: MANDARINO, A. C. de S.; GOMBERG, E. (Org.). Leituras de novas tecnologias e
sade. Salvador: UFBa, 2009. p. 29-56.
MERHY, E. E. Palestra realizada na linha de pesquisa Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade na
Ps-Graduao de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFRJ no dia 6 de jun de 2008.
_____________________________________________________________________________________
Como incluir este artigo em sua lista de referncias, utilizando o formato ABNT (conforme a NBR 6023
- Informao e Documentao - Referncias - Elaborao.)
Exemplo:
EPS EM MOVIMENTO. Novos dispositivos de gesto. 2014. Disponvel em:
<http://eps.otics.org/material/entrada-textos-em-cena/novos-dispositivos-de-gestao>. Acesso em: dd
mmm. aaaa.
Ateno!!
- substitua a data de "acesso em", do exemplo acima, de acordo com a data em que voc acessou o
documento. Exemplo: 29 jul. 2014. (o mes abreviado)
- o recurso tipogrfico utilizado acima (itlico), pode ser substitudo por negrito, se voc optar por este
padro em suas referncias (consulte a NBR 6023).
- para verificar como citar documentos dentro de um texto, consulte a NBR 10520:2002 - Informao e
documentao - Citaes em documentos - Apresentao