September 2013

Volume 6, Issue 5

EDITORIAL
Jorge Gutierrez-Aceves
Winston Salem, North
Carolina

A travs de programas educacionales continuados

en Latinoamrica
la AUA ha logrado
facilitar la comunicacin entre lideres regionales y los Urlogos de
cada regin para tener acceso a
educacin de calidad en Urologa.
Es as como se llevo a cabo con un
gran xito el 1er Programa de lo sobresaliente Highlights de la AUA
en la regin de Amrica Central y el
Caribe en conjunto con la Asociacin
de Mdicos Urlogos de Costa Rica
en la ciudad de San Jos del 11 al

13 de Agosto pasados. Mas de 100

participantes de mas de 10 pases,
incluyendo los Estados Unidos, tuvieron la oportunidad de escuchar lo
sobresaliente del congreso anual de
la AUA llevado a cabo en San Diego,
California del 4 al 8 de Mayo pasado,
en una variedad de tpicos. Para
ratificar el xito de este programa de
2013, nuevamente lo sobresaliente de
AUA 2014 se presentara en un programa AUA-Centro Amrica/Caribe
que se llevara a cabo de nueva cuenta
en San Jos, con la intencin de continuar con este evento en 2015 en la
Republica Dominicana.
El Secretario General de
la AUA, Dr. Gopal Badlani,
tiene el placer de informar que
la AUA va a tener una fuerte

se van a cubrir una variedad de tpicos incluyendo cncer de prstata,

cncer renal, incontinencia, urologa
ginecolgica y pediatra.
Finalmente durante el congreso
CAU, la AUA informa que va a contar con un espacio de exhibicin en
donde personal de la AUA va a aceptar solicitudes para membresa, va a
proporcionar material educativo de
la AUA y va a estar disponible para
contestar cualquier pregunta acerca
de la membresa de la AUA, as como
de la AUA en general. Si esta planeando asistir al congreso de la CAU en
Lima, la AUA le invita a que participe
en estas actividades educacionales y a
que pase por su espacio de exhibicin
para conocer mas de los beneficios
que la AUA puede ofrecerle. u

presencia en el prximo congreso

de la Confederacin Americana
de Urologa (CAU) que se llevara a
cabo del 2 al 5 de Octubre prximo
en Lima, Per. La AUA presentara
in simposio conjunto con la CAU el
jueves 3 de Octubre de las 11.45 a la
1.20 pm. Este simposio esta dirigido
a Urlogos y profesionales relacionados que pretenden mejorar su conocimiento en las reas de urodinamia,
urologa ginecolgica y cncer de
prstata.
Adicionalmente, la AUA llevara
a cabo el curso para residentes en
Urologa el 4 de Octubre, este evento
se presenta tambin durante el congreso CAU. 11 profesores de la AUA
van a participar en este curso de un
da completo de duracin en donde

Severidad de la Diabetes y Riesgo para Enfermedad Renal Litiasica

Dr. Aviva E. Weinberg Dr. John T. Leppert

Stanford, California Los Angeles, California

La incidencia de por vida de litiasis

renal esta aumentando, el mas reciente Estudio de Examen Nutricional
y de Salud Nacional (NHANES
2007-2010) reporta una prevalencia de 8.8% de la poblacin con un
significativo incremento de 5.2%
reportado en la primera muestra de
la NHANES (1). Este importante
y rpido aumento en la incidencia
de litiasis significa que cambios en
factores ambientales y de comportamiento, mas que factores genticos,
son los responsables del incremento
de la litiasis.
Interesantemente, estudios de la
poblacin en EU han documentado
en forma semejante un incremento

en la prevalencia de obesidad, del

sndrome metablico y de la diabetes
mellitus tipo 2 (DMT2) (2,3). Se ha
identificado una clara asociacin entre la obesidad, DMT2 y la incidencia de enfermedad renal litiasica (5).
Hay evidencia de que la diabetes
modifica los parmetros de la orina
(fig. 1). La interaccin fisiopatolgica
entre nefrolitiasis y diabetes parece
centrase en 2 caractersticas de la diabetes, principalmente la resistencia a
la insulina y el control glicmico.
La resistencia a la insulina es asociada con trastornos en la produccin
de amonio renal, incremento en
la acidificacin de la orina, hipocitraturia e incremento en la excrecin
urinaria de calcio, todo lo cual puede
llevar a la formacin de clculos de
acido rico y de calcio. Adems, la hiperglicemia y la glicosuria resultante
han sido implicados en incrementos
en la excrecin de calcio urinario,
fosforo y acido rico en pacientes con
DMT2 (6,7).
A pesar de los datos que apoyan la
asociacin de diabetes y litiasis renal,
poco se sabe acerca de cmo afecta la

Glycemic Control

Hyperglycemia
Glycosuria
Urine Calcium
Urine Phosphorus
Urine Uric Acid
Urine Oxalate

Insulin Resistance

Renal NH4+
Urine pH

Urine Calcium
Urine Uric Acid
Urine Citrate

Uric Acid Stones

Calcium Oxalate Stones

Fig. 1. Mechanisms associated with increased risk of kidney stone formation in patients with diabetes

severidad de la diabetes en el riesgo

de nefrolitiasis. Los autores presentan un estudio en donde utilizaron
la muestra de NHANES como los
datos fuente de anlisis. Usaron

varios mtodos para determinar si

una DMT2 mas severa aumentaba el
riesgo de enfermedad litiasica.
continued on page 2

AUANews

2 September 2013
Severidad de la Diabetes y Riesgo
para Enfermedad Renal Litiasica
t Continued from page 1

En este anlisis cruzado de 12,110

adultos participantes en NHANES
2007-2010, se investigaron la

asociacin entre la medicin de control de glicemia y la resistencia a la

insulina y las posibilidades de enfermedad litiasica renal (fig. 2).
Los autores encontraron una
asociacin significativa entre las
mediciones individuales de control

de glicemia y la resistencia a la insulina y una historia de nefrolitiasis.

Las mayores posibilidades de enfermedad litiasica fueron encontradas
entre aquellos participantes con los
mayores niveles de HbA1c (mayores
de 6.5%), aquellos que reportaron
uso de insulina y aquellos con la
mas severa resistencia a la insulina.
Notablemente, aquellos pacientes
con HbA1c mayor a 6.5% (pobre control de glicemia) tuvieron las mayores
posibilidades de enfermedad litiasica
renal (OR 1.92, CI 1.34-2.76).
Los autores estiman que 1.36 millones de casos de litiasis pueden ser
atribuidos a la presencia de DMT2 y
680,000 al pobre control de glicemia
(HbA1c mayor a 6.5%). Estos datos,
junto con una creciente base de evidencia, sugieren que la severidad de
la diabetes puede ser un nuevo factor
de riesgo modificable para pacientes
con enfermedad litiasica renal.

Trabajo premiado como mejor

poster durante el congreso anual de
la AUA, San Diego, California, Mayo
4-8, 2013. u
1. Scales CD, Smith AC, Hanley JM et al: Prevalence of kidney stones in the United States.
Eur Urol 2012; 62: 160.
2. de Boer IH, Rue TC, Hall YN et al: Temporal
trends in the prevalence of diabetic kidney
disease in the United States. JAMA 2011;
305: 2532.
3. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL et al:
Prevalence and trends in obesity among US
adults, 1999-2008. JAMA 2010; 303: 235.
4. Ferraro PM, Taylor EN, Gambaro G et al:
Soda and other beverages and the risk of kidney stones. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:
1389
5. Taylor EN, Stampfer MJ and Curhan GC: Diabetes mellitus and the risk of nephrolithiasis.
Kidney Int 2005; 68: 1230.
6. Sakhaee K, Adams-Huet B, Moe OW et al:
Pathophysiologic basis for normouricosuric
uric acid nephrolithiasis. Kidney Int 2002;
62: 971.
7. Eisner BH, Porten SP, Bechis SK et al: Diabetic kidney stone formers excrete more oxalate
and have lower urine pH than nondiabetic
stone formers. J Urol 2010; 183: 2244.

Fig. 2. Logistic regression models of biochemical measures of diabetes severity and odds of kidney stone
disease.

Protocolo de Recuperacin Mejorado

Despus de Cistectoma Radical

Dr. Hooman Djaladat

Dr. Hamed Ahmadi

Dr. Siamak
Daneshmand

Los Angeles, California

El carcinoma urotelial de la vejiga

(CUV) es la segunda mas frecuente
malignidad genitourinaria, mas de 72
nuevos casos son diagnosticados cada
ano (1). La cistectoma radical (CR),

el tratamiento de eleccin para CUV

invasor a musculo, es un procedimiento mrbido. La estancia hospitalaria promedio (EHP) despus
de cistectoma se reporta en 9 das

Fig. 1. Perioperative protocol for patients undergoing radical cystectomy and urinary diversion. IV, intravenous. PPI, proton pump inhibitor.

Fig. 2. Length of hospital stay after radical cystectomy and urinary diversion in patients receiving perioperative ERAS protocol and matched controls group.

en los Estados Unidos y 17 das en

Europa (2,4). Los autores reportan
un protocolo para acelerar el tiempo
de recuperacin de la funcin intestinal y disminuir la EHP sin aumentar
las complicaciones y el numero de
readmisiones.
50 pacientes consecutivos tratados
con CR recibieron cuidados peri operatorios basados en el nuevo protocolo. La derivacin urinaria incluyo
neo vejiga ortotpica intestinal (Bolsa
de Studer) en 38 pacientes (76%),
derivacin cutnea continente en 3
(6%) y conducto ileal en 9 (18%). Los
detalles del protocolo peri operatorio
se muestran en la figura 1. Un grupo

control fue seleccionado del reciente

cohorte antes de la aplicacin del
protocolo.
La perdida sangunea y el tiempo
quirrgico promedio fue de 350 ml
(rango 200 a 2,000) y 352 minutos
(rango 215 a 600), respectivamente.
El tiempo medio de la ciruga a la
recuperacin del movimiento intestinal e inicio de la dieta regular fue
de 2 das. 39/50 pacientes (78%)
toleraron una dieta regular en el da
postoperatorio (DPO) 2 y solo 4(8%)
no pudieron iniciar dieta regular para
el DPO 4. EHP promedio fue de 4
das, en general 30 pacientes (60%)
continued on page 3

AUANews
Protocolo de Recuperacin
Mejorado Despus de Cistectoma
Radical
t Continued from page 2

fueron dados de alta del hospital en o

antes del DPO 4. Comparado con el
grupo control, la EHP fue disminuida
a la mitad en los pacientes dentro del
nuevo protocolo (4 vs 8 das, p<0.001,
fig. 2).
La incidencia de complicaciones a 30 das fue de 64% incluyendo 31 (62%) pacientes con complicaciones menores y 6 (12%) con

September 2013

complicaciones mayores. La complicacin mas comn fue anemia requiriendo transfusin en 11 pacientes
(22%) seguida de infeccin del tracto
urinario en 9 (18%) y deshidratacin
en 9 (18%). La incidencia de readmisiones en 30 das fue de 11/50 pacientes (22%) y 3 (6%) tuvieron mas
de 1 readmisin durante estos 30 das.
El tiempo medio desde el alta del
hospital a la primera readmisin fue
de 11 das (rango 1 a 25) y el tiempo
medio de EHP en las readmisiones
fue de 3 das.
No hubo diferencia significativa

entre los pacientes en el protocolo

nuevo y el grupo control con respecto
a las complicaciones a 30 das (64%
vs 58%, p=0.4) o a la incidencia de
readmisiones (22% vs 22%, p=0.9).
Este reciente protocolo para pacientes sometidos a cistectoma radical
significativamente redujo el tiempo
de recuperacin de la funcin intestinal y la EHP sin aumentar la incidencia de complicaciones tempranas
o de readmisiones.
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual de
la AUA, San Diego, California, Mayo

4-8, 2013. u
1. Siegel R, Naishadham D and Jemal A: Cancer
statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62:
10.
2. Kim SP, Shah ND, Karnes RJ et al: The implications of hospital acquired adverse events on
mortality, length of stay and costs for patients
undergoing radical cystectomy for bladder
cancer. J Urol 2012; 187: 2011.
3. Melnyk M, Casey RG, Black P et al: Enhanced
recovery after surgery (ERAS) protocols: time
to change practice? Can Urol Assoc J 2011; 5:
342.
4. Arumainayagam N, McGrath J, Jefferson KP
et al: Introduction of an enhanced recovery
protocol for radical cystectomy. BJU Int 2008;
101: 698.

Imgenes de Trasplantes Renales

Utilizando Tomografa de Coherencia
ptica

Dr. Yu Chen
Dr. Peter M. Andrews
College Park, Maryland
Washington, D.C.

La tomografa de coherencia ptica

(TCO) es una tecnologa de imagen
medica emergente que utiliza las
imgenes micro estructurales in situ y
en tiempo real. La TCO puede lograr
una resolucin de 1 a 10 micras y una
penetracin de 1 a 2 mm de profundidad, acercndose a la capacidad
de una biopsia escisional y a la histopatologa, pero sin la necesidad de
remover y procesar especmenes de
tejido.
La TCO es anloga a las imagen
de ultrasonido, excepto que la imagen es lograda a travs de la medicin
del retraso en el eco y la intensidad
de la reflexin retrograda de la luz
mas que del sonido. Las imgenes de
TCO pueden ser realizadas con fibra
ptica utilizando aditamentos como
transductores manuales, endoscopios, catetes, laparoscopios y agujas
que utilizan imgenes internas no
invasivas o mnimamente invasivas.
Adicionalmente la TCO puede detectar flujo sanguneo en vivo utilizando el efecto Doppler.
La TCO Doppler (TCOD) combina la capacidad de la TCO para
capturar imgenes estructurales de
alta resolucin con la correspondiente velocidad Doppler que puede

ser fusionada para identificar flujo

sanguneo. Por lo tanto TCO/TCOD
es una herramienta poderosa que
combina informacin estructural y
funcional que puede ser utilizada
para evaluar el status renal en vivo y
en tiempo real (1).
Los autores presentan el trabajo
realizado en animales y en riones
humanos en donde han sido capaces
de demostrar una correlacin histolgica con imgenes de TCO del
glomrulo, de los tbulos urinferos
y de los capilares peri tubulares (fig.
1). Tambin lograron demostrar la
vascularidad de arteriolas aferentes
y eferentes del glomrulo, es decir
donde la sangre entra y sale del glomrulo utilizando TCOD.
Esta investigacin fue despus
llevada a la evaluacin clnica de riones trasplantados in situ. Imgenes
de TCO fueron realizadas antes del
trasplante (ex vivo) as como despus
del trasplante y re-perfusin (in
vivo). Una disminucin del dimetro
del lumen del tbulo contorneado
proximal se correlaciono cercanamente con una peor funcin renal
post-trasplante.
Despus del trasplante y de restablecer el flujo sanguneo al rin
donador, imagen de TCO/TCOD
fueron realizadas en el rin dentro
de la cavidad abdominal del paciente. Las aperturas de los lmenes de
los tbulos reflejo un rin funcional
despus del trasplante (fig. 2).
En conclusin, la TCO es una
tecnologa de imagen medica
poderosa que puede revelar la microestructura y el flujo sanguneo en
tejidos biolgicos en tiempo real Los

Fig. 1. OCT and DOCT imaging of rat glomerulus. OCT en face view of single glomerulus (A, D and G). DOCT
en face view of same glomerulus (B, E and H). Fused OCT/DOCT image showing spatial agreement between
OCT image and corresponding DOCT image (C, F and I). In each row 3 images correspond to same imaging
plane in depth, measuring 440 m (parts A to C), 470 m (parts B to F) and 545 m (parts G to I). Arrow (H)
identifies arteriole extending away from glomerular body. Overall image size 325 278 m.

Fig. 2. Combined OCT and DOCT of post-transplant human kidney in vivo. Renal microanatomy (revealed by
OCT) is shown in gray color map and DOCT is shown in red-blue color map. Small holes seen below renal
capsule (in bracket) represent functioning uriniferous tubules. Red and blue spots represent bidirectional
peritubular blood flow. Large colored spot represents larger blood vessel. Arrow identifies thin layer of
Tegaderm that acts as moisture and sterile barrier between kidney and OCT imaging probe.

estudios preliminares presentados,

demuestran que la TCO es un procedimiento seguro, no invasivo, que
puede evaluar el estatus del rin
donador en tiempo real en la sala de
operaciones y proveer informacin
importante que puede ser utilizada
para predecir la funcin renal post
trasplante. u

1. Tojo A: Optical coherence tomography in

the kidney: a step toward echo microscopy.
J Urol 2010; 183: 1669.
2. Wierwille J, Andrews PM, Onozato ML
et al: In vivo, label-free, three-dimensional
quantitative imaging of kidney microcirculation using Doppler optical coherence tomography. Lab Invest 2011; 91: 1596.
3. Onozato ML, Andrews PM, Li Q et al: Optical
coherence tomography of human kidney. J
Urol 2010; 183: 2090.

AUANews

4 September 2013

Disfuncin Urinaria, Sexual e

Intestinal Pre-tratamiento a travs
de 2 Dcadas de Cncer de Prstata

Dr. David. F.
Penson

Dr. Matthew J.
Resnick

Nashville, Tennessee

El tratamiento de cncer de prstata

tiene implicaciones de corto, mediano y largo plazo en la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS),
particularmente en relacin a funcin urinaria, sexual a intestinal (1,2).
Es mas, reportes de resultados por los
pacientes (RRP) se han convertido en
parte fundamental de los puntos de
comparacin de varias estrategias de
manejo del cncer de prstata.
En el presente trabajo los autores

evaluaron cambios en la prevalencia

de disfuncin sexual, urinaria e intestinal en 2 cohortes prospectivos,
longitudinales de cncer de prstata
llevados a cabo casi 20 anos aparte.
Los datos fueron obtenidos del
Estudio de Resultados de Cncer de
Prstata (PCOS siglas en Ingles), que
registro datos entre Octubre de 1994
y Octubre de 1995 y del estudio de
Anlisis de Efectividad Comparativo
de Ciruga y Radiacin (CEASAR
siglas en ingles), que registro datos
entre Enero de 2011 y Febrero de
2012 (3).
Despus de ser incluidos en los
estudios de PCOS o CEASAR, los
pacientes elegibles completaron una
encuesta de autoevaluacin que
incluyo temas relacionados a datos
clnicos y socioeconmicos, condiciones de comorbilidad y CVRS especifica de la enfermedad. El cohorte
final de estudio comprendi 5,469

Fig. 1. Unadjusted rates of pretreatment dysfunction stratified by study. Asterisk denotes statistically significant difference at p <0.05.

Fig. 2. Adjusted odds ratios for pretreatment dysfunction with PCOS as referent. Results adjusted for age,
race, overall health status, insurance, employment, education, marital status, hypertension, diabetes mellitus,
colitis, emphysema, heart failure, stroke and angina.

hombres, de los cuales 2,334 (42.7%

fueron incluidos en el estudio PCOS
y 3,135 (57.3%) que fueron incluidos en el estudio CEASAR. La edad
media de los participantes en ambos
estudios fue de 65 anos.
Los participantes en el estudio
CAESAR reportaron mayor incidencia de disfuncin en los temas
de incontinencia urinaria y funcin
sexual pre-tratamiento. A diferencia,
los pacientes en este estudio reportaron menor frecuencia de urgencia
intestinal previa al tratamiento.
Este presente estudio sugiere
que, en comparacin con pacientes
incluidos en un cohorte histrico
de cncer de prstata, los pacientes contemporneos reportan mas
comnmente disfuncin urinaria y
sexual pre-tratamiento, con numerosas explicaciones para este hallazgo.
Es posible que la creciente prevalencia de comorbilidades relevantes
incluyendo obesidad, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares,
todos factores de riesgo conocidos
para disfuncin sexual y urinaria,
estn produciendo las alteraciones

en la CVRS previas al tratamiento.

Ni el peso ni el tamao de los pacientes fueron datos evaluados en los
dos estudios, por tanto, no fue posible
evaluar la obesidad, limitando los
hallazgos de este estudio
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual de
la AUA, San Diego, California, Mayo
4-8, 2013. u
1. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J et al: Quality of life and satisfaction with outcome
among prostate-cancer survivors. N Engl J
Med 2008; 358: 1250.
2. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH et al: Longterm functional outcomes after treatment
for localized prostate cancer. N Engl J Med
2013; 368: 436.
3. Barocas DA, Chen V, Cooperberg M et al: Using a population-based observational cohort
study to address difficult comparative effectiveness research questions: the CEASAR
study. J Comp Eff Res 2013; 2: 445.
4. Donohue JM, Cevasco M and Rosenthal MB:
A decade of direct-to-consumer advertising of
prescription drugs. N Engl J Med 2007; 357:
673.
5. An S and Kang H: Stigma-reducing components in direct-to-consumer prescription ads:
onset controllability, offset controllability,
and recategorization. Health Commun 2011;
26: 468.

Radiacin y Terapias para Incontinencia Urinaria Masculina: Cinchos

(Slings), Balones o Esfnteres Artificiales?

Dr. Hajar I. Ayoub

Dr. O. Lenaine Westney

Houston, Texas

En este articulo los autores presentan la evidencia contempornea

de las alternativas de ciruga para el
tratamiento de incontinencia masculina posterior a radioterapia, incluyendo el sling bulbouretral masculino
(anclado al hueso, transobturador
con sin brazo prepubico ajustable),
balones de continencia ajustables y
esfnteres urinarios artificiales (EUA).

Slings Bulbouretrales Masculinos

Sling anclado al hueso: Aunque
este sling (InVase) ya no esta disponible, los resultados en pacientes
tratados con radiacin sirvieron como
precursores para subsecuentes slings.
En un estudio, 10 de 44 pacientes
tuvieron antecedentes de radiacin
(8 adyuvante y 2 primaria) (2). Los
dos pacientes tratados con radiacin

primaria tuvieron falla al tratamiento

con el sling. Los casos de radiacin
adyuvante, tuvieron resultados semejantes a los pacientes no radiados.
Otro estudio incluyo 8 pacientes con
antecedentes de radiacin si especificar terapia adyuvante o primaria
(3). Solo 1 de 8 pacientes tuvo un
resultado exitoso, que fue definido
continued on page 5

AUANews
Radiacin y Terapias para
Incontinencia Urinaria Masculina:
Cinchos (Slings), Balones o
Esfnteres Artificiales?

ventajas adicionales en pacientes

tratados con radiacin.

como usar un protector delgado al

da. Debido al numero bajo de eventos, es difcil establecer una relacin
entre radiacin y complicaciones. Sin
embargo parece haber una tendencia
hacia un mayor numero de infecciones y complicaciones en pacientes
tratados con radiacin.
Slings transobturadores: Hay una
gran variabilidad en los reportes de
radiacin como un factor de falla
con el uso de estos slings. Un factor
para esto puede ser la variacin en
la configuracin de los slings (2 vs.
4 brazos), el tamao de la malla, la
tcnica para pasar la aguja y la colocacin en relacin al musculo bulboesponjoso. Un estudio prospectivo
utilizando slings de 2 brazos reporto
un riesgo relativo de falla de 7.94 en
pacientes con radiacin adyuvante
(91% vs. 35%) (5). Otros reportes no
comprueban este dato (6). No hay
informacin que indique si brazos
adicionales en el sling o una malla
mas grande o la colocacin superficial al musculo bulboesponjoso tiene

Los dispositivos ajustables se distinguen por su capacidad de lograr

compresin para optimizar la continencia. Los reportes de xito en
pacientes tratados con radiacin han
sido mixtos, aun cuando se comparan
dispositivos idnticos, con reportes
que varan desde 15% hasta 90% de
pacientes secos (8-9). En contraste,
los balones de continencia ajustables
han consistentemente demostrado
ndices inferiores de pacientes secos
posterior a radiacin, con mayor frecuencia de complicaciones incluyendo erosin uretral, migracin de
balones y perforacin intraoperatoria
(11).
Esfnteres Urinarios Artificiales
El EUA (AMS 800) es considerado
el estndar de oro para el tratamiento
de la incontinencia urinaria masculina, especialmente en casos considerados moderados a severos. La conclusin de series quirrgicas es dividida
en relacin a si la radiacin es un
factor de riesgo para complicaciones
tales como erosin, probablemente

Table 1. Bone anchor slings

Mean Mos
Followup

Total No.

No.
Radiated

Nonradiated
Success (%)*

Radiated
Success
(%)*

Carmel et al4

36

45

12

79

75

Guimares M:
BJU Int 2009;
103: 500

Up to 48

62

18

96

72

Gallagher BL:
Urology 2007;
69: 1090

15

31

3.40.8
Pads/day

4.52.5
Pads/day

Castle et al3

18

42

47

13

Comiter2

48

42

10

82

80

*Success defined as dry and improved.

Table 2. Transobturator slings

References

Mean Mos
Followup

Total No.

No.
Radiated

Nonradiated
Success (%)*

Radiated
Success
(%)*

36 (min)

153

22

65

54

21

136

23

78

p=0.053

24

136

17

91

35

Greater
than 12

103

87

Not applicable

2-Arm outside-in:
Rehder et al6
Cornu JN: BJU
Int 2011; 108: 236
2-Arm inside-out:
Leruth et al5
4-Arm
transobturator:
Grise et al7

Table 3. Adjustable devices

References

Mean Mos
Followup

Total No.

Dispositivos Ajustables (slings y

balones)

t Continued from page 4

References

September 2013

*Success defined as dry and improved.

p Value for comparison between success rates.

Extrinsic to the bulbospongiosus muscle.

No.
Radiated

Nonradiated
Success (%)*

Radiated
Success
(%)*

Slings
ATOMS:
Hoda MR: BJU
Int 2013; 111: 296

18

99

31

64

58

BochoveOvergaauw
and Schrier8

27

95

14

79

15

Hbner et al9

25

101

22

87

90

42

51

10

65

Not reported

Argus:

MRS:
Sousa-Escandn
et al10

Balloons
11

56

128

30

73

46

Gregori A: Eur
Urol 2010; 57:
430

31

62

14

75

36

Kocjancic E:
Scand J Urol
Nephrol 2007; 41:
324

19

64

11

74

36

Mean Mos
Followup

Total No.

No.
Radiated

Nonradiated
Erosions (%)

Radiated
Erosions
(%)

18.8

83

24

Walsh IK: BJU

Int 2002; 89:
364

46

98

22

11

41

Gomha MA: J
Urol 2002; 167:
591

31-35

86

28

Manunta A: BJU
Int 2000; 85:
490

35

72

15

20

Rouprt et al

*Success defined as dry.

Table 4. Artificial urinary sphincter
References

Sotelo TM: BJU

Int 2008; 101:
1124

debido a una muestra reducida de pacientes y a un seguimiento corto. Una

serie reporta un riesgo relativo de
2.97 (95% CI 1.69-5.20) para erosin
en paciente con historia de radiacin
(12), mientras que en otra serie, la
radiacin fue un factor de riesgo para
infeccin (p=0.03, OR 3.99, 95% CI
1.03-15.42) (13). Mltiples estrategias para disminuir la frecuencia de
erosin/atrofia han sido sugeridas
con malos resultados. Sin embargo,
la implementacin de desactivacin
nocturna, el abordaje transcorporal y
la utilizacin de tejido de injertos autologos entre la uretra y el mango del
EUA en pacientes con riesgo o con
historia de erosin han demostrado
utilidad.
Conclusin
La radiacin es un factor de
riesgo, aunque no consistente, para

disminuir la eficacia en pacientes

sometidos a la colocacin de slings
masculinos. Mientras que los slings
ajustables han sido asociados con
resultados mixtos, en general, los
dispositivos ajustables son asociados
a mejores incidencias de pacientes
secos, comparado con dispositivos
no ajustables. Reportes a largo plazo
de EUA han demostrado un mayor
riesgo relativo de erosin e infeccin
en pacientes tratados con radiacin.
Sin embargo, no hay suficiente informacin para determinar si el nivel de
riesgo varia dependiendo de la dosis
de radiacin, el tiempo de radiacin
en relacin a prostatectomia o al tipo
de radiacin.
1. Westney OL: Do refinements in radiation delivery and robotic prostatectomy mean decreased urinary morbidity? AUANews 2013;
18: 21, August.

continued on page 6

AUANews

6 September 2013
Radiacin y Terapias para
Incontinencia Urinaria Masculina:
Cinchos (Slings), Balones o
Esfnteres Artificiales?
t Continued from page 5
2. Comiter CV: The male perineal sling: intermediate-term results. Neurourol Urodyn
2005; 24: 648.
3. Castle EP, Andrews PE, Itano N et al: The
male sling for post-prostatectomy incontinence: mean followup of 18 months.
J Urol 2005; 173: 1657.
4. Carmel M, Hage B, Hanna S et al: Longterm efficacy of the bone-anchored male

sling for moderate and severe stress urinary

incontinence. BJU Int 2010; 106: 1012.
5. Leruth J, Waltregny D and de Leval J: The
inside-out transobturator male sling for
the surgical treatment of stress urinary
incontinence after radical prostatectomy:
midterm results of a single-center prospective
study. Eur J Urol 2012; 61: 608.
6. Rehder P, Mitterberger MJ, Pichler R et al:
The 1 year outcome of the transobturator
retroluminal repositioning sling in the
treatment of male stress urinary incontinence.
BJU Int 2010; 106: 1668.
7. Grise P, Vautherin R, Njinou-Ngninkeu B
et al: I-STOP TOMS transobturator male
sling, a minimally invasive treatment for
post-prostatectomy incontinence: continence
improvement and tolerability. Urology 2012;

79: 458.
8. Bochove-Overgaauw DM and Schrier BP:
An adjustable sling for the treatment of all
degrees of male stress urinary incontinence:
retrospective evaluation of efficacy and
complications after a minimal followup of 14
months. J Urol 2011; 185: 1363.
9. Hbner WA, Gallistl H, Rutkowski M et
al: Adjustable bulbourethral male sling:
experience after 101 cases of moderate-tosevere male stress urinary incontinence. BJU
Int 2011; 107: 777.
10. Sousa-Escandn A, Cabrera J, Mantovani
F et al: Adjustable suburethral sling (male
remeex system) in the treatment of male
stress urinary incontinence: a multicentric
European study. Eur Urol 2007; 52: 1473.
11. Rouprt M, Misra V, Gosseine PN

et al: Management of stress urinary

incontinence following prostate surgery with
minimally invasive adjustable continence
balloon implants: functional results from a
single center prospective study. J Urol 2011;
186: 198.
12. Raj GV, Peterson AC and Webster GD: Outcomes following erosions of the artificial urinary sphincter. J Urol 2006; 175: 2186.
13. Wang R, McGuire EJ, He C et al: Long-term
outcomes after primary failures of artificial
urinary sphincter implantation. Urology
2012; 79: 922
14. Margreiter M, Farr A, Sharma V et al:
Urethral buttressing in patients undergoing
artificial urinary sphincter surgery. J Urol
2013; 189: 1777.

Terapia con Testosterona en

Hombres con Cncer de Prstata no
Tratado

Dr. Mariam Hult

Dr. William P.
Conners, Jr.

Dr. Abraham
Morgentaler

Boston, Massachusetts

Por muchas dcadas la terapia con

testosterona (TT) ha sido considerada
una contraindicacin absoluta para
hombres con diagnostico de cncer
de prstata (CaP) (1). Sin embargo
varios estudios han reportado resultados benignos con TT en hombres
despus de diversas opciones de tratamiento para CaP localizado.
Los autores presentan en este
trabajo su experiencia con la TT especficamente en hombres que estn
bajo vigilancia activa. Incluyeron en
el trabajo hombres que haban recibido TT durante 6 meses mientras se
encontraban en vigilancia activa para
CaP, todos los hombres tenan sntomas sexuales sugestivos de deficiencia
de testosterona y tenan niveles de
testosterona total menor de 350 ng/dl
y/o testosterona libre menor a 15 pg/
ml. Todos los hombres en el estudio
tuvieron enfermedad clnicamente
localizada, con riesgo bajo a intermedio, Gleason 6-7, 3 o menos biopsias
positivas y antgeno prosttico especifico (APE) menor a 20 ng/ml.
33 hombres, edad media 62.1
anos, 16 de ellos haban recibido TT
antes de haber sido diagnosticados
con cncer de prstata. El tiempo
de tratamiento medio con TT fue de

31.2 +/- 22 meses (rango 6.2 a 73.5).

Varias formas de terapia con testosterona fueron utilizadas incluyendo gel
transdermico (14 hombres), inyecciones intramusculares (8 hombres) o
grnulos de testosterona (6 hombres).
Hubo un incremento significativo en
los niveles de T total de una media
basal de 335 +/- 178 ng/dl a 630 +/- 178
ng/dl a 6 meses (p= 0.0007) (tabla 2).
La T libre tambin tuvo un aumento
significativo. El APE medio fue de
3.3 +/- 2.6 ng/ml basal y no cambio
significativamente en ningn punto
despus del inicio de TT (figura). En
biopsias de seguimiento 2 hombres tuvieron incremento en el Gleason de 1
punto que despus revirti al Gleason
original en la siguiente biopsia y un
paciente tuvo un incremento en el
numero total de muestras positivas de
1 a 3 de 10 muestras sin cambios en
el Gleason, no hubo ningn otro caso
de progresin. Todos los hombres con
excepcin de 2, presentaron mejora
subjetiva en la libido (85% de los
hombres), en la energa (85% de los
hombres) y/o en la calidad de ereccin (64% de los hombres).
La evidencia actual apoya el modelo de saturacin, en el cual hay una
finita capacidad de los andrgenos

para estimular el desarrollo de CaP,

y la mxima estimulacin de andrgenos para el desarrollo de CaP se
logra con concentraciones muy bajas
de testosterona (3). Una vez que esta
concentracin se ha producido, el
desarrollo de CaP es indiferente a
niveles mayores de testosterona.
Varios estudios han reportado
antes resultados benignos de TT en
hombres despus de prostatectomia radical y braquiterapia (4). Los

resultados de este estudio indican

que la creencia tradicional de que el
incremento en la testosterona srica
necesariamente causa un incremento
rpido y universal en el CaP no es
verdadera.
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual de la
AUA en San Diego, California, Mayo
4-8, 2013 . u
continued on page 7

Table 1. Patient characteristics

No. (%)
Symptoms:
Low libido

21 (64)

Erectile dysfunction

33 (100)

Fatigue

16 (48)

Affected mood

11 (33)

Anemia

1 (3)

Osteoporosis

1 (3)

Muscle weakness

7 (21)

Pathology:
Gleason 6

27 (82)

Gleason 7 (3+4)

6 (18)

AUANews

September 2013

Terapia con Testosterona en

Hombres con Cncer de Prstata
no Tratado
t Continued from page 6
Table 2. Baseline vs 6-month followup laboratory results

PSA (ng/ml)

Mean
Baseline (SD)/

Mean 6 mos
Followup (SD)/

Range

Range

3.3 (2.6)/
0.3-11.6

4.3 (2.8)/
0.8-11.0

p Value

1. Morgentaler A: Testosterone therapy in men

with prostate cancer: scientific and ethical
considerations. J Urol 2009; 181: 972.

0.2772

2. Morgentaler A: Testosterone and prostate cancer: an historical perspective on a modern

myth. Eur Urol 2006; 50: 935.
3. Morgentaler A and Traish AM: Shifting the
paradigm of testosterone and prostate cancer:

TT (ng/dl)

335 (178)/
64-705

630 (178)/
248-905

0.0007

FT (pg/ml)

9.2 (7.2)/
1.2-41.1

17.9 (19.7)/
5.3-91.4

0.0113

Hematocrit (%)

43.1 (3.9)/
35.4-55.9

44.9 (5.1)/
34.3-55.6

0.064

Luteinizing
hormone (mIU/ml)

4.9 (5.5)/
0.1-27.3

2.3 (2.3)/
0.1-6.8

0.0409

Estradiol (ng/dl)

37.1 (13.9)/
5.5-64

55.3 (21.1)/
15-85.8

0.0113

RADIOLOGY Corner

the saturation model and the limits of androgen-dependent growth. Eur Urol 2009; 55:
310.
4. Pastuszak AW, Pearlman AM, Lai WS et al:
Testosterone replacement therapy in patients
with prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol 2013; 190: 639.
5. Morgentaler A, Lipshultz LI, Bennett R et al:
Testosterone therapy in men with untreated
prostate cancer. J Urol 2011; 185: 1256.

El Uso de Tomografa Computarizada

de Doble Energa para Urolitiasis

Dr. Sammy E.
Elsamra

Dr. Zeph Okeke

New Hyde Park, New York

Los autores presentan el caso clnico

de un paciente en donde la tomografa computada de doble energa
(TCDE) demostr un calculo de 6
mm en el ureter medio izquierdo y
se determino estar compuesto de oxalato de calcio.
La composicin de un calculo es
importante cuando se consideran
opciones de tratamiento. El grado
de atenuacin del calculo medido
en unidades Hounsfield (UH) en
la tomografa computada (TC) ha

sido utilizado para discernir la composicin del calculo en el tracto urinario, pacientes que lograron quedar
libre de calculo despus de litotricia
extracorprea tuvieron consistentemente clculos con mas bajo ndice
de UH que aquellos con litiasis residual (aproximadamente 500 vs 900
UH) (1), la mitad de los clculos con
oxalato de calcio quedaron libres
vs casi todos los que tuvieron acido
rico. Mientras que la TC es certera
en la diferenciacin de clculos formados por acido rico de los clculos
con base de calcio, diferenciar entre
otros clculos no es posible.
La TCDE es distinta de la TC de
energa nica porque utiliza 2 fuentes
de radiacin (2 nodos). Dos sets de
datos (imgenes) simultaneas son obtenidas con diferentes energas y un
procesador post imgenes es despus
utilizado para estimar las diferencias
en las atenuaciones de los tejidos y

A, effective Z-score histogram of area of interest (outlined to stone). B, DECT revealing stone without area
of interest. C, DECT revealing same stone with characterization showing similar outline to bone.

obtener as mas informacin (2).

La TCDE ha revelado resultados
prometedores en determinar la composicin de los clculos, alguna serie
ha demostrado no solo la posibilidad
de distinguir entre clculos de acido
rico y de calcio, sino tambin entre
clculos de oxalato de calcio y de
fosfato de calcio (3). Sin embargo la
TCDE tiene limitaciones como la
obtencin de resultados mixtos (especialmente para clculos pequeos
y clculos de composicin mixta), la
falta de disponibilidad y un posible
aumento en la exposicin a radiacin
(5). u

1. Pareek G, Armenakas NA and Fracchia JA:

Hounsfield units on computerized tomography predict stone-free rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2003; 169:
1679.
2. Dual Source CT Experts Community: The
technical background of dual energy imaging, May 13, 2009. Available at www.dsct.
com/index.php/dual-energy-imaging.
3. Matlaga BR, Kawamoto S and Fishman E: Dual
source computed tomography: a novel technique to determine stone composition. Urology 2008; 72: 1164.
4. el-Assmy A, Abou-El-Ghar ME, el-Nahas AR et
al: Multidetector computed tomography: role
in determination of urinary stones composition and disintegration with extracorporeal
shock wave lithotripsy--an in vitro study. Urology 2011; 77: 286.
5. Pearle MS: Shock-wave lithotripsy for renal calculi. N Engl J Med 2012; 367: 50.

AUANews

8 September 2013

Medicin del Angulo del Jet Ureteral

para la Deteccin de Reflujo
Vesicoureteral en Nios
Dr. Hiroshi Asanuma
Tokyo, Japan

El reflujo vesicoureteral (RVU) es

una causa principal de infeccin
del tracto urinario
(ITU) y un factor
de riesgo para desarrollar cicatrices
renales en nios (1). La cistouretrografia de vaciamiento (CUV) es el
estndar de oro para detectar RVU
y se recomienda en nios despus
del primer cuadro de ITU con fiebre
(2). Sin embargo este es un estudio
invasivo y molesto que requiere de la
introduccin de un catter y del uso
de radiacin.
El bolo de orina es eyaculado en
forma mas perpendicular a la base
de la vejiga en un RVU de alto grado
debido a que el RVU de alto grado
tiene un tnel ureteral intramural
mas corto (fig.1). El autor presenta
un trabajo en donde evalu el ngulo

del jet ureteral (AJU) con ultrasonido

Doppler a color (US) como un mtodo no invasivo para detectar RVU
de alto grado.
61 pacientes peditricos (43 nios
y 18 nias) que presentaron ITU
febril y que eran menores de 36
meses (media 11) fueron evaluados.
A todos los pacientes se les practico
CUV y US despus del tratamiento
para ITU. No se incluyeron pacientes
con valvas uretrales o vejigas neurogenicas. El ngulo del jet ureteral
fue definido como el ngulo entre la
direccin del jet ureteral y el trgono
interureteral (fig. 2).
RVU fue diagnosticado en 32 pacientes (52.5%) con 48 unidades renales (39.3%) por CUV. Un total de
33 unidades (68.8%) tuvieron reflujo
grado III a V. El jet ureteral fue visible en todos los 61 pacientes. El AJU
fue significativamente mayor para
unidades con reflujo (70.2 +/- 20.6
grados) que para unidades sin reflujo
(47.9 +/- 16.5 grados) (p<0.01). El

Characteristics of UJA thresholds for detection of grade III to V or grade IV and V

VUR

Sensitivity/Specificity (%)

UJA Threshold (degrees)

Grade III-V

55 or greater
60 or greater
65 or greater
70 or greater

84.8/58.5
75.8/67.1
75.8/75.6
66.7/90.2

numero medio de grados del AJU

fue 47.9 +/- 16.5, 55.3 +/- 19.2, 60.0
+/- 14.8, 64.3 +/- 19.5, 78.8 +/- 21.5 y
88.0 +/- 11.3 en casos de RVU grado
0, I, II, III, IV y V, respectivamente
(fig. 3). Un AJU de 55 grados o mayor
detecto RVU grado III a V con una
sensibilidad de 84.8% y 65 grados o
mas detectaron RVU grado IV y V
con una sensibilidad de 90.0% (ver
tabla). En particular un AJU de 70
grados o mayor diagnosticaron RVU

Grade IV, V
95.0/54.7
90.0/64.2
90.0/71.6
80.0/85.3

grado IV y V con una sensibilidad de

80.0% y una especificidad de 85.3%.
US Doppler color mide el AJU,
el AJU aumenta con mayor grado de
RVU, por tanto puede ser utilizado
como una herramienta para medir
RVU de alto grado en nios con ITU.
Trabajo premiado como mejor
poster durante el congreso anual de
la AUA en San Diego, California,
Mayo 4-8, 2013. u

Fig. 3. UJA in each VUR grade

Fig. 1. Ureterovesical junction

Fig. 4. ROC curves of UJA for grade III to V or grade IV and V VUR detection

1. Khoury AE and Bgli DJ: Vesicoureteral reflux.

In: Campbell-Walsh Urology, 10th ed. Edited
by AJ Wein, LR Kavoussi, AC Novick et al.
Philadelphia: Elsevier Saunders 2012; vol 4,
chapt 122, pp 3267-3309.

Fig. 2. Measurement of UJA

2. Tekgl S, Riedmiller H, Hoebeke P et al: EAU

guidelines on vesicoureteral reflux in chil-

dren. Eur Urol 2012; 62: 534.

3. Jequier S, Paltiel H and Lafortune M: Ureterovesical jets in infants and children: duplex
and color Doppler US studies. Radiology
1990; 175: 349.