You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA

BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Fikri Rozan

NIM

: 1613101010042

Program Studi

: Pendidikan Dokter Gigi Universitas Syiah Kuala

Tempat tanggal lahir

: Langsa, 21 Juli 1998

Alamat

: Jl.SMEA Desa Tualang Tengoh Kota Langsa

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak
manapun. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebaru-barunya dan penuh
kesadaran tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia
mengembalikan, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya
terbukti menerima beasiswa dari pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan
Beasiswa Prestasi Periode 2016.
Banda Aceh, 31 Agustus 2016
Yang Menyatakan,

Fikri Rozan