Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
OLEH:
dr. Ni Putu Sasmita Lestari
PEMBIMBING:
dr. Ita Patriani, MARS
PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA
RSUD KOTA MATARAM
Dengan judul/topik
Nama Pendamping
Nama Wahana
No Nama Peserta
No
Tanda Tangan
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping
Tujuan
Bahan Bahasan
Cara Membahas
Data Pasien
Nama Wahana
Audit
Pos
No. Registrasi: 19.xx.xx
Pasien laki-laki datang keluhan 8 Jam SMRS pasien merasa tangan kiri dan kaki kiri sulit di gerakkan, terasa berat untuk di angkat.
Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang serupa. Selama ini pasien menyadari bahwa tensi
Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran FKUI Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000:
17-8.
Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke Iskemik. UNDIP. Semarang. 2010.
http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf
(1 Agustus 2013)
Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit jilid 2. EGC. Jakarta. 2006: 1110-19.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16617/4/Chapter%20II.pdf
Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006.
Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
6
Nadi
RR
: 20x/menit
Suhu
: 37,0 0C
Status generalis:
a. Kepala :
Normocephali, rambut berwarna hitam bercampur abu-abu, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.
b. Mata :
Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra superior et inferior tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, kornea jernih, pupil bulat dan isokor.
c. Telinga :
Bentuk normal, Meatus Akustikus Eksterna lapang, sekret -/-, serumen -/d. Hidung :
Sekret (-), hipertrofi konka inferior (-), konka pucat (-)
e. Mulut :
Bentuk normal, sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis.
f. Leher
Bentuk normal, Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar. JVP meningkat.
g. Thorax anterior
Paru
Inspeksi
:Dinding dada simetris dalam statis dan dinamis, barrel chest (-),
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
: Ictus cordis teraba di sela iga V 3 jari sebelah kiri dari garis midklavikula kiri
Perkusi
Auskultasi
h. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: BU (+)
i. Ekstremitas
j.
k.
l.
m.
n.
Orientasi
Jalan pikiran
Daya ingat
Artikulasi
Leher
: baik
: baik
: baik
: jelas
: sikap normal, gerakan bebas, kaku kuduk tidak ada
Saraf cranial
8
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
N I (olfactorius)
N II (optikus)
N III
(okulomotorius)
N IV
(troklearis)
N V(trigeminus)
N VI
(abdusen)
N VII (fasialis)
N VIII (vestibulo-koklearis)
N IX (glosofaringeus)
N X (vagus)
N XI (assesorius)
N XII (hipoglosus)
: normal
: normal
: gerak bola mata (+) normal, pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+)
: gerak bola mata (+) normal
: normal
: gerak bola mata (+) normal
: normal
: normal
: normal
: normal
: normal
: normal
Lengan bawah
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Gerakan
terbatas
bebas
terbatas
bebas
Kekuatan
5
9
Tonus
+N
+N
+N
+N
Trofi
Tungkai bawah
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
terbatas
bebas
Kekuatan
Tonus
+N
+N
+N
+N
Trofi
terbatas
Kanan
bebas
Reflek Patologis
Kiri
kanan
Babinski
Chaddock
Hoffman
Tromer
Fungsi vegetative
aa. Miksi : inkontinensia urin (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)
ab. Defekasi: inkontinensia alvi (-)
10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
GDS
Na
Kalium
Clorida
14,4
39,6
11.100
226.000
62,0
1.8
13.3-16.6
41.3-52.1
3.370-8.380
172.000-378.000
17-43
0.9-1.3
80-120
136-145
3.5-5.1
97-111
475
140
4,8
93
11
CT SCAN
12
2. Assesment
- Hemiparese sinistra ec stroke non hemoragik
- DM tipe II
3. Plan
TERAPI
1. Head up 30
2. Inj. Citicolin 1 amp/12 jam
3. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
4. Inj. Antarin inj 2x1 amp
5. Clopidorel 1x75 mg
6. Asetosal 1x100 mg
7. Asam folat /12 jam
8. diet rendah garam 1600 kkal
9. Lantus 0-0-10 unit (sc)
10. apidra 12 unit setiap makan (sc)
13
Edukasi :
1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien
3. Mengingatkan kelurga pasien untuk mobilisasi tubuh pasien untuk mencegah ulkus dekubitus
4. Motivasi pasien dan keluarganya supaya rajin melatih anggota gerak yang mengalami parese, hingga mempercepat proses pemulihan
atau meminimalisasi kemungkinan kecacatan
5. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
6. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat di ubah
7. Edukasi anggota keluarga yang lain tentang kemungkinan adanya penyakit yang dapat di turunkan
TINJAUAN PUSTAKA
14
Trombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik arteri karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari. Proses
ini sering timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak dan lengkap. Defisit neurologi bisa timbul progresif dalam beberapa
jam atau intermiten dalam beberapa jam atau hari.4
Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vetebralis atau cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber
proksimal, seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung. Emboli dari bifurkasio karotis biasanya akibat perdarahan ke dalam plak atau ulserasi
di atasnya di sertai trombus yang tumpang tindih atau pelepasan materi ateromatosa dari plak sendiri. Embolisme serebri sering di mulai
mendadak, tanpa tanda-tanda disertai nyeri kepala berdenyut.4
D. Patofisiologi Stroke Non Hemoragik
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara :
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan aterom
c. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli
d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek
Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan. Bila
anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai
nekrosis beberapa jam kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya cairan serta sel-sel radang .
Disekitar daerah iskemi timbul edem glia, akibat berlebihannya H+ dari asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia
disertai rentensi air yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan daerah sekitar nekrosis mengalami
gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan tetapi jaringan otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra.
Bila terjadi stroke, maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan (baik karena infark maupun perdarahan). Neuronneuron di daerah tersebut akan mati, dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel
disekitarnya. Glutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan merusak
16
membran sel neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels). Kemudian terjadi influks kalsium yang mengakibatkan kematian sel.
Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya.
Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang
akan merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan terjadilah influks kalsium . Stroke iskemik
menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan kematian sel.6
E. Klasifikasi Stroke Non Hemoragik
Berdasarkan onset penyakitnya stadium stroke non hemoragik terbagi atas:
1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan
menghilang dalam waktu lebih lama 24 jam. Tapi tidak lebih seminggu.
3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologik semakin lama akan semakin berat.
4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), apabila ditemukan gejala klinis sudah menetap.
Berdasarkan penyebab stroke iskemik terbagi atas :
1. Stroke iskemik trombosis
Sumbatan pembuluh darah serebral oleh trombus yang kebanyakannya berasal dari arterosklerotik. Etiologi yang banyak adalah
aterosklerosis,namun bisa juga disebabkan oleh trauma, trombosis obliterans, polisitemia vera dan penyakit kolagen. Gejala klinis yang timbul
antara lain adalah onset penyakit ini perlahan-lahan, keluhan sering timbul pada pagi hari saat bangun tidur. Biasanya didahului oleh gejala
prodromal berupa vertigo, sakit kepala, kesemutan, afasia serta gangguan mental dan kesemutan pada ujung-ujung ekstremitas. Gejala umum
berupa kesadaran baik, hemiparese atau hemiplegi, disatria, afasia, mulut mencong kadang-kadang hemianopsia, dengan gejala fokal otak
lainnya dan neurogenic bladder
2. Stroke iskemik emboli
17
Sumbatan pembuluh darah serebral oleh embolus yang berasal dari jantung. Etiologi yang banyak terjadi antara lain atrium fibrilasi
(50%), gangguan atau penyakit katub, kardiomiopati, infark miokard, terutama 4 minggu setelah serangan, stenosis dan regurgitasi katub
mitral, endocarditis infeksiosa. Gejala klinis yang dapat ditemukan onset serangan ini mendadak, keluhan sering pada waktu menjalankan
aktivitas.adanya gangguan motorik atau sensorik sesuai lesi. Apabila emboli besar, bisa menyebabkan delirium, pingsan, gelisah, kejang dan
kesadaran menurun. 6
F. PENATALAKSANAAN TERAPI
1. Penatalaksanaan Umum
a. Airway and breathing
Pasien dengan GCS 8 atau memiliki jalan napas yang tidak adekuat atau
kemungkinan terjadinya herniasi otak besar maka target pCO2 arteri adalah 32-36 mmHg. Dapat pula diberikan manitol
intravena untuk mengurangi edema serebri.
b. Circulation
Pasien dengan stroke non hemoragik akut membutuhkan terapi intravena dan pengawasan jantung. Pasien dengan stroke akut berisiko
tinggi mengalami aritmia jantung dan peningkatan biomarker jantung. Sebaliknya, atrial fibrilasi juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke.
c. Pengontrolan gula darah
d. Posisi kepala pasien
e. Pengontrolan tekanan darah
Pada keadaan dimana aliran darah kurang seperti pada stroke atau peningkatan TIK, pembuluh darah otak tidak memiliki kemampuan
vasoregulator sehingga hanya bergantung pada maen arterial pressure (MAP) dan cardiac output(CO) untuk mempertahankan aliran
darah otak. Oleh karena itu, usaha agresif untuk menurunkan tekanan darah dapat berakibat turunnya tekanan perfusi yang nantinya
akan semakin memperberat iskemik.
18
f. Pengontrolan demam
g. Pengontrolan edema serebri
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Terapi Trombolitik
b. Antikoagulan
c. Hemoreologi
d. Antiplatelet (Antiaggregasi Trombosit)
a) Aspirin
Obat ini menghambat siklooksigenase, dengan cara menurunkan sintesis atau mengurangi lepasnya senyawa yang mendorong adhesi
seperti thromboxane A2. Aspirin merupakan obat pilihan untuk pencegahan stroke. Dosis yang dipakai bermacam-macam, mulai dari
50 mg/hari, 80 mg/hari samapi 1.300 mg/hari.
b) Tiklopidin (ticlopidine) dan Clopidogrel
Pasien yang tidak tahan aspirin atau gagal dengan terapi aspirin, dapat menggunakan tiklopidin atau clopidogrel. Obat ini bereaksi
dengan mencegah aktivasi platelet, agregasi, dan melepaskan granul platelet, mengganggu fungsi membran platelet dengan
penghambatan ikatan fibrinogen-platelet yang diperantarai oleh ADP dan antraksi platelet-platelet.
e. Terapi Neuroprotektif. 8
G. Prognosis
Tingkat kesembuhan dan serangan stroke berikutnya dipengaruhi oleh beberapa faktor, yang paling penting adalah sifat dan tingkat
keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. Usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi
prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat
19
20