Choosing a Future for Epidemiology:

II. From Black Box to Chinese Boxes

and Eco-Epidemiology
Mervyn Susser, MB. Bch, FRCP (E), DPH, and Ezra Susser, MD, DrPH
Si los factores provocadores son inherentes. en
la poblacin, a travs de sus genes, sus clulas y sus
parsitos; Si son fracasos para conocer las
influencias ambientales de naturaleza social, fsica o
biolgica constituyen la preocupacin de la
epidemiloga. ... En consecuencia, epidemiologa
debe buscar constantemente imaginativos e
ingeniosos profesores e investigadores para crear un
nuevo gnero de ecologistas mdicos... quienes
puedan interpretar la interaccin de fuerzas que
resultan en la enfermedad.

Thomas Francis

Introduccin
En este documento sobre las opciones
antes de epidemiologa, abogamos por un
paradigma para una era emergente de ecoEpidemiologa. Para connotar la inclusin
de sistemas en diferentes niveles, tenemos el
paradigma del trmino Cajas chinas. Este
paradigma surge de una particular distincin
entre el "universalismo" de las ciencias
fsicas y el "ecologismo" de las ciencias
biolgicas. La Epidemiologa pone sobre la
pista del ecologismo, una perspectiva que
pretendemos explicar y justificar a
continuacin.
La implicacin prctica de una
localizacin del paradigma ecolgico para el
diseo de investigacin epidemiolgica es
un enfoque exclusivo en los factores de
riesgo a nivel individual dentro de las
poblaciones Incluso dando los nmeros
ms grandes no va a servir. Tenemos que
estar igualmente preocupados con los
caminos causales a nivel social y con la
patognesis y causalidad a nivel molecular.
Aqu observamos que las investigaciones en
todos estos niveles se encuentran en la
historia de la medicina y epidemiologa
desde pocas tempranas. Hipcrates estaba
preocupado por los efectos de las
condiciones ambientales generales sobre la
salud. Despus Galeno, quien destac el
husped individual en la forma de los
cuatro humores, no descuid la interaccin
de susceptibilidad con el estilo de vida.
Paracelsus, en el siglo XVI, apunt a captar
varios niveles. Intent aplicar la qumica a

la medicina, y tambin estudi la influencia

de los astros en la fisiologa.

La necesidad de un Nuevo Paradigma

La necesidad y el potencial de un
nuevo paradigma se pueden ilustrar por la
enfermedad infecciosa de virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y la
enfermedad crnica de la lcera pptica.
Mientras que estas dos enfermedades fueron
seleccionadas para representar a las
enfermedades infecciosas y crnicas de
nuestro tiempo, cada uno de ellos tambin
muestra un desdibujamiento de la distincin
entre enfermedades infecciosas y crnicas.
Esto es a s mismo un sello de identidad de
la nueva era.
Para poder comprender y contener la
epidemia global de VIH requiere
pensamiento causal en varios niveles de
anlisis. A nivel molecular, se requiere la
precisin de la biologa molecular para
determinar los medios y el tiempo de
transmisin y para encontrar una manera de
interrumpirlo. En un nivel intermedio, el
comportamiento social especfico de
personas fomenta formas sexuales y otras de
transmisin del virus. A nivel de poblacin,
la dinmica de la epidemia se rige por la
prevalencia de la infeccin por s mismo, as
como por otras caractersticas de la
poblacin
Mervyn Susser is the Editor of the Journal. Ezra
Susser is with the School of Public Health,
Columbia University, and the New York State
Psychiatric Institute, New York, NY.
Requests for reprints should be sent to
Mervyn Susser, MB, Bch, FRCP(E), DPH,
Columbia University, Gertrude H. Sergievsky
Center, 630 W 168th St, 19th Floor, New York,
NY 10032.
This paper was accepted January 17,
1996.
Editors Note. Dr. George Silver was the
editor responsible for this paper. As is our
practice, Dr. Mervyn Susser had no part in the
review and decision process.
See related editorial by Winkelstein (p 621)
and comment by Koopman (p 630) in this issue.

May 1996, Vol. 86. No. 5

por ejemplo, los patrones de las relaciones

sexuales y de la lactancia materna, la
prevalencia de otras enfermedades de
transmisin sexual y factores nutricionales
como los niveles de la vitamina A maternos.
A nivel mundial, las interconexiones entre
sociedades determinan la ruta de la
infeccin.
Como
investigadores,
naturalmente estamos limitados por nuestras
capacidades y el reduccionismo necesario
para establecer firmemente la conexin entre
una cosa y otra y, sobre todo, sus relaciones
causales. Sin embargo las mejores
esperanzas para contener la epidemia
reclinan sobre una estrategia coherente que
pueda abordar todos estos niveles.
lcera pptica ilustra de manera similar las
limitaciones de un estrecho marco de
referencia para una enfermedad crnica. El
marco causal del gastro-fisilogo es probable
que se centre en la pared del estmago; la del
neurofisilogo, sobre el sistema nervioso
autnomo. El psico-somaticismo ampla el
marco para incluir factores estresantes
internos y ambientales, el genetista humano
considera la familiaridad en los grupos
sanguneos y estado secretor y el
microbilogo trae los descubrimientos
recientes acerca de Helicobacter pylori que
tenga. El epidemilogo incluye todo lo
anterior y agrega tabaquismo como factor de
riesgo individual.
Pero el misterio y el desafo de la lcera
pptica en materia de epidemiologa se
encuentra en el nivel ecolgico de gran
cambio secular. Todava tenemos que
desentraar los factores causantes de la
lcera pptica compleja primero a la cera y
luego a decaer. Esta condicin (o complejo
de condiciones) misteriosamente alcanz un
pico en la dcada de 1950 y luego, no menos
misteriosamente, comenz a declinar. Esto
era un fenmeno de cohortes que comenz
su ascenso en cohortes nacidas antes de la
vuelta del siglo XIX, con una disminucin
constante en cohortes nacidas despus de
eso. Un modelo causal totalmente adecuado
para la salud pblica debe explicar la
enfermedad a nivel ecolgico, as como en
los niveles inferiores y ms refinados de la
organizacin. Esto sigue siendo as aunque la
mejor
explicacin
resulta
ser
el
comportamiento
histrico
de
los
microorganismos Heicobacter.

Universalismo vs Ecologismo

El camino est abierto para los

epidemilogos a trabajar al mismo tiempo a
nivel molecular y en los niveles sociales.
Para ello, necesitamos ser guiados por

conceptos causales apropiados, un asunto ya

se est discutiendo en Epidemiologa.
Como todas las ciencias, epidemiologa
busca generalizacin de conceptos para
explicar las causas de las cosas. En la
historia de la ciencia, sin embargo, se pueden
rastrear pistas conceptuales no uno sino dos.
El universalismo bien descrito de las ciencias
fsicas debe ser complementado por el
ecologismo a menudo no reconocido en las
ciencias biolgicas. En contraste con el
universalismo, el ecologismo conlleva la
localizacin y atencin a los lmites que
limitan las generalizaciones acerca de los
sistemas biolgicos, humanos y sociales.
Un concepto de causalidad basado en
leyes universales es generalizado en las
ciencias. La mayora de los filsofos de la
ciencia ha limitado la empresa casi en su
totalidad al marco universalista, aunque, por
supuesto, existen excepciones. Creemos que
los epidemilogos entre otros han sido
engaados por interpretaciones estndar de la
naturaleza de la ciencia.
La bsqueda de las leyes universales
del mundo material debe lidiar con una
paradoja. Los ms pequeos los elementos
micro csmicos interactuantes que tales leyes
explican, lo ms probable que esos
elementos han de ser universales.
Universalidad implica una visin del espacio
y del tiempo expandiendo hacia el exterior a
travs de las fronteras y horizontes de
nuestro mundo y otros, sin impedimentos sin
por las acumulaciones y las caractersticas de
las estructuras que intervienen, tales como
planetas, continentes o nuestro mundo
biolgico, incluyendo a las personas.
Algunas leyes pueden mantener a
travs de nuestro planeta para las especies y
los procesos evolutivos que produccin. Pero
por encima del nivel de molculas, ninguna
entidad
biolgica
puede
ajustarse
completamente a las leyes universales debido
a los contextos globales y las interacciones
entre los niveles dentro de una estructura
biolgica. Y el hecho banal que cada
sociedad est influenciada por sus
circunstancias econmicas, polticas y
culturales, as como por su mezcla de
pueblos, clima y topografa. Lo que es ms
universal es menos biolgico y, sobre todo,
menos humano.
Ello desprende que universalismo no es
universalmente aplicable a la tarea cientfica.
As, cuando entramos en los reinos fsicos,
biolgicos y sociales del mundo humano,
necesitamos un conjunto paralelo de ideas
entretejida con la bsqueda de la
generalidad. En epidemiologa, el pobre
ajuste del universalismo con la realidad

humana mejor es substituido por un

constructo contrastante del ecologismo.
Construcciones ecolgicas trata de lidiar con
la verdadera complejidad del mundo
biolgico. Tales construcciones deben en
grado variable ser localizadas; debe limitar si
son para abarcar todos los biolgicos niveles
menos-que-universal del mundo y sus
interacciones particulares.

Cajas chinas: Un paradigma

para Eco-Epidemiologa
In Al proponer un paradigma en la
vena del ecologismo, dibujamos y desarrollar
una formulacin anterior de contacto con el
agente y husped en un ambiente que
comprende sistemas en mltiples niveles.
Nuestro
concepto
prev
sistemas
interactivos. Un sistema es un sistema o
conjunto de factores conectados entre s en
alguna forma de relacin coherente. Por lo
tanto, un sistema es una abstraccin que
permite un conjunto de factores relacionados
con ser descrito en trminos de una
estructura coherente o funcin coherente.
Hablamos adecuadamente de sistemas
(estructurales) anatmicos y fisiolgica
(funcional),
circulatorio,
nervioso
o
reproductiva. El cuerpo humano es en s
mismo un sistema que abarca todo el stos.
Las sociedades comprenden sistemas mucho
ms complejos de relaciones persistentes y
ordenados. El universo es un sistema de gran
escala, una molcula de escala minscula.
Cada sistema puede ser descrito en sus
propios trminos. Cada uno define los lmites
de un determinado nivel de organizacin y la
estructura dentro de esos lmites. Por lo
tanto, se puede identificar un conjunto de
factores que conforman un sistema. Su
coherencia implica un grado de estabilidad y
persistencia. Esta estabilidad, sin embargo,
coexiste con la capacidad para el cambio.
Porque los factores contenidos en un sistema
se relacionan de alguna manera, el cambio y
la actividad en un sector afecta a y afecta a
otros sectores.
Sistemas tambin se refieren a uno al
otro; No existen de forma aislada. Una
metfora puede servir para iluminar este
punto de vista ecolgico. Lo comparan con
cajas chinas nido de un prestidigitador de
cajas, conteniendo cada uno una sucesin de
pequeos. As, dentro de las estructuras
localizadas, prevemos sucesivos niveles de
organizacin, cada uno de los cuales abarca
el nivel siguiente y sencillo, todos con
vnculos ntimos entre ellas.
Dentro de cada nivel, una estructura
relativamente acotada como una nacin o

Epidemiology's Future,
II.

sociedad o comunidad puede caracterizarse

por relaciones lcitas que se localizan a esa
estructura y pueden ser descubiertas. En
cualquier nivel dado dentro de la jerarqua de
la escala y complejidad, estas relaciones
legales son generalizables, pero slo en la
medida en que sostienen para otras
estructuras similares, si son sociedades,
ciudades, comunidades o individuos.
El paradigma representado por la
metfora de cajas chinas podra ser adecuado
para un nuevo eco-Epidemiologa (tabla 1).
Este paradigma trata a las relaciones dentro
deparadigm treats relations within

May 1996, Vol. 86, No. 5

American Journal of Public Health 675

TABLE 1-Eras In the Evolution of Modern Epidemiology and an Emergent Era

Era

Paradigm

Analytic Approach

Preventive Approach

Miasma: envenenamiento por

Introducir el drenaje,
Foui emanaciones del suelo, Demostrar la agrupacin de la
alcantarillado, saneamiento
el aire y el agua
morbilidad y la mortalidad
interrumpir la transmisin
Estadsticas Sanitarias (primera
Teora de los grmenes: los
Aislamiento en laboratorio y la
(vacunas, el aislamiento de los
mitad del siglo 19) enfermedad
agentes individuales se
cultura de los sitios de la
afectados a travs de la
infecciosa (finales del siglo 19 a
relacionan doce y cincuenta
enfermedad, la transmisin y la
cuarentena y los hospitales de
travs de la primera mitad del
y nueve de la noche a
reproduccin experimental de
la fiebre, y en ltima instancia
siglo 20)
enfermedades especficas
lesiones
los antibiticos)
Epidemiologa de las
Blck Box: la exposicin
Ratio de riesgo de la exposicin Control de los factores de riesgo
enfermedades crnicas
relacionada con los
a los resultados a nivel individual mediante la modificacin del
(segunda mitad del siglo 20)
resultados, sin necesidad de en las poblaciones
estilo de vida (dieta, ejercicio,
factores que intervienen o
etc), agente (armas, comida, etc),
patognesis
o el medio ambiente
(contaminacin, el tabaquismo
pasivo,
Aplicar etc)
tanto la informacin como
Anlisis de los factores
Cajas chinas: determinantes y los resultados en los
la tecnologa biomdica para
encontrar apalancamiento a
Eco-epidemiologa (emergente) las relaciones dentro y entre diferentes niveles de organizacin:
localizadas ras estructuras
niveles eficaces, desde
organizadas en una jerarqua de dentro y fuera de los contextos
contextual para molecular
(utilizando nuevos sistemas de
niveles
Eco-epidemiologa (emergente) informacin) y en profundidad
(utilizando nuevas tcnicas
biomdicas)

y entre las estructuras que estn delimitadas

socialmente,
biolgicamente
o
topogrficamente localizadas. El enfoque
epidemiolgico apropiado es analizar los
determinantes y los resultados en los
diferentes niveles de organizacin. Tal
anlisis contextual dibujara en nuevos
sistemas de informacin tanto dentro como
entre los niveles para lograr amplitud. Que
reunir en nuevas tcnicas biomdicas para
lograr una profundidad. La accin que sigue
sera necesario buscar aprovechar los niveles
en el ms eficaces, contextual o molecular o
los dos juntos.

fundamentales". Steven Weinberg llama este

"gran reduccionismo," que implica una
visin de la naturaleza. Sin embargo,
epidemilogos deben necesariamente vivir
con y utilizar lo que Weinberg llamadas
"mezquino reduccionismo," que implica un
procedimiento de investigacin o un
programa.
Pero estos enfoques no deben ocultar la
estructura contextual de sistemas de
ensobrado. Para lidiar con tal una jerarqua
de sistemas de Ensobrado, es patente la
necesidad de un nuevo paradigma..

La metfora de cajas chinas tal vez no es

apto en todas sus dimensiones, en que
existen niveles de una jerarqua no slo de
escala, sino tambin de la complejidad, con
mltiples interacciones entre y dentro de los
niveles. La caja externa podra ser el entorno
fsico general que, a su vez, contiene las
sociedades y las poblaciones (el terreno
epidemiolgico), personas individuales y
sistemas fisiolgicos individuales, tejidos y
clulas, y finalmente (en biologa)
molculas.

Aunque
escuchamos
agitaciones,
todava tenemos que adoptar, desarrollar y
aplicar este tipo de paradigma en
Epidemiologa. Lo que presentamos aqu no
es ms que un marco esqueltico. Como este
paradigma embrionario es probado en el
campo, sin duda surgir su simplificaciones e
insuficiencias, y algunas de sus deficiencias
sern reparado.

Para estudiar los sistemas ecolgicos incluso

en profundidad, todava tenemos que utilizar
los procedimientos metodolgicos bsicos de
la ciencia y limitar los campos de la
observacin. Epidemiologa nunca puede
aspirar al reduccionismo que Freeman Dyson
se define como el "esfuerzo para reducir el
mundo de los fenmenos fsicos a un
conjunto
finito
de
ecuaciones

Eligiendo el futuro

El paradigma est obligado a

evolucionar y cambiar las limitaciones del
pensamiento existente estn rotas, y uno
puede esperar que confieren nueva potencia
en Epidemiologa. Tal paradigma requerir
una serie de mtodos sofisticados
prestado, adaptado y creado una nueva
que permiten que los epidemilogos probar
modelos de niveles desde el molecular al
social.

En este momento, la tarea parecer

difcil, incluso imposible, para muchos de
nosotros. Algunos epidemilogos estn
equipados para emprenderlo. Sin embargo, a
principios de este siglo, Ronald Ross fue
pionera en un enfoque anlogo. En 1902,
gan el Premio Nobel para establecer (en la
dcada de 1890 por microscopia laboriosa)
que los mosquitos transmiten el paludismo.
Despus de eso tom un enfoque
epidemiolgico a la erradicacin de la
enfermedad.
Epidemiologa
y
una
inclinacin matemtica lo llevaron a
modelado multivariable para determinar lo
que podra ser la eficacia de las
intervenciones de distintos tipos.
Nos basamos ms en precedentes
histricos para justificar el optimismo. Un
estudio de la literatura de la era temprana de
la enfermedad crnica confirma la
experiencia directa del diseo elemental y
herramientas analticas en uso en la apertura
de la poca. Principios de diseo slo fueron
tomando forma, y anlisis multivariante era
casi inaccesible. El contraste con los diseos
de gran alcance y sofisticados anlisis de los
ltimos aos de la era apenas podra ser
mayor. Muchos tales precedentes nos dan
razones para creer que las herramientas
analticas necesarias estn a su alcance,
siempre que se centra la atencin de los
epidemilogos en su desarrollo y uso.
Aqu uno debe reconocer que un
paradigma molecular asumido su propio es
enormemente atractivo debido a su poder

Epidemiology's Future,
II.

explicativo. Sin conciencia compensatorias

esfuerzo, ese paradigma ser muy
probablemente vamos a dominar la
epidemiologa no menos que hizo la teora
del germen en su momento. En ese caso, con
el sacrificio de amplitud conceptual y
analtico, epidemiologa otra vez podra
reducirse a una persecucin derivada de la
ciencia de laboratorio, y la corriente
principal de nuestro tema podra perderse a
la
ciencia
creativa.
Una
fuerza
compensatoria, que al mismo tiempo restaura
la salud pblica a la epidemiologa, reside en
una versin desarrollada del paradigma de
cajas chinas.
Uno tambin debe prestar atencin de
otro paradigma emergente. Combinado con
sistemas de anlisis de sistemas de
informacin podran conducir a un
paradigma de sistemas, con sus

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American Journal of Public Health 675

Propias atracciones para epidemilogos

matemticamente una mentalidad. De pie
solo, este paradigma sacrificara profundidad
biolgica y la direccin directa a trastornos
de salud. Para evitar la constriccin, ambos
los temas emergentes de la biologa y la
informacin, as como la caja negra de
nuestra necesidad de poca ser subsumido en
un paradigma ms amplio como las cajas
chinas
aqu
propuesto
por
ecoEpidemiologa.
Un paradigma cientfico convincente solo no
basta para epidemilogos de anclaje para la
salud pblica, sin embargo. Qu ms es
necesario para lograr el acoplamiento, uno se
puede preguntar, ms all de la simple
evangelismo para una epidemiologa
inviolably ligada a la salud pblica?

Socialization
At the least, a practical program must
be devised to ensure that, in the course of
then" education, epidemiologists are
socialized in a manner that keeps alive the
idea of improving the public health as a
primary value. Epidemiologists must be
scientific but also in some degree professional in the sense traditional to medicine,
the law, and the clergy. That is, society
accords them a privileged and autonomous
function founded on special training. That
autonomy carries reciprocal and primary
ethical obligations for service to individuals
or society.
To maintain such an ethic, we shall
have to choose and act accordingly. The
power of the socialization process to imbue
values is well documented in the work in
medical education pioneered by Robert
Merton and his colleagues18 and in much that
followed.
In this respect, epidemiology and
public health face ambiguities of role and
status. As emphasized above, the public
health function has been to serve populations
and, informed by notions of social equity, to
prevent and control disease in those
populations. Yet the historic origins of
epidemiology are predominantly if not
exclusively in medicine. And for millennia,
the medical function, enshrined in ethics and
teaching, has been primarily to serve sick
individuals.
In this century, epidemiology and
public health have often withered in a

medical environment that almost inevitably

must give primacy to the individual care of
sick persons who solicit care. It follows that
autonomous schools of public health among
others can have a crucial role in
socialization.
The diversification of public health
professions has resulted in further role
ambiguities. In addition to the doctors and
sanitarians who were its original mainstay,
the public health corps now comprises
statisticians, economists, social scientists,
professional administrators, organization and
other specialists and epidemiologists without
medical training. This diversification has
centrifugal force. To imbue these diverse
groups with the values of public health,
schools of public health will have to give due
weight to the process of socializing their
students to common values.
Socialization of students to public
health will require conscious induction
through learning about its traditions and its
history. They will need exposure to faculty
and others who understand and embody
public health values. They will need learning
experiences in community situations as vivid
and telling as those provided for medical
students by clinicians at the bedside. They
will need to comprehend the hurt and waste
of deprived or disordered communities. They
will need to recognize the true scale of the
effects that a few percentage points in a
cogent indicator can have on a nations
health.
Without intense socialization and
learning, we may well findbecause of the
natural momentum and narrow focus that
specialization generatesthat the links
between the values of public health and its
specialized disciplines dissolve as we watch.
In this respect, epidemiology is most
certainly at risk.

Acknowledgments

Link, John McKinlay, Gerald Oppenheimer, Nigel

Paneth, Charles Poole, and Xena Stein.

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A first version of this paper and its companion
served as the keynote (given by M. S.) for the PanAmerican Epidemiology Congress, Salvador,
Brazil, In April 28, 1995. Thanks are due to
Maurido Barreto and his organizing committee for
posing the challenge. The current version was the 18.
basis for the Thomas Francis Memorial Lecture
(given by M. S.) at the University of Michigan,
Ann Arbor, in February 23, 1996.
For their careful reading and comments on 19.
earlier versions, we also owe thanks to Rodney
Ehrlich, Elizabeth Fee, Nancy Krieger, Bruce

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