Universidad Austral de Chile

Facultad de Medicina
Instituto de Enfermera Materna
Obstetricia y Puericultura

Anlisis de Caso Clnico

Cesrea Anterior por DCP y
prueba de trabajo de parto
fracasada.

Integrantes:
Daniel Barra Y.
Yosseline Burgos S.
Asignatura:
ENFM-133

Prof. Tutora: Matr. Karina Carrasco Nege

VALDIVIA CHILE
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1

2010
INDICE:
1.INTRODUCCIN

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2.OBJETIVOS: -2.1.OBJETIVO GENERAL

PAG. 4
-2.2.OBJETIVO ESPECFICO
PAG. 4
-2.3.INTERROGANTE
PAG. 4
3.PRESENTACIN DEL CASO CLNICO: -3.1.IDENTIFICACION
PAG. 5
-3.2.HISTORIA CLNICA ACTUAL
PAG. 5
-3.3.ANTECEDENTES DE PARTOS
PAG. 6
4.MARCO TERICO:-4.1.TRABAJO DE PARTO:4.1.1.FENMENOS ACTIVOS
PAG. 7
4.1.2.FENMENOS PASIVOS
PAG. 8
-4.2.ANORMALIDAD DEL TRABAJO DE PARTO
PAG. 9
-4.3.MEDIOS DIANOSTICOS DE ALTERACIN DEL T. DE P.
PAG. 10
-4.4.PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
PAG. 11
-4.5.ANTECEDENTE DE CESREA ANTERIOR
PAG. 12
5.PLAN DE ATENCIN DE MATRONERA: -5.1.PROBLEMAS REALES
PAG. 14
-5.2.PROBLEMAS POTENCIALES
PAG. 14
-5.3PLAN DE ATENCIN
IDEAL
PAG. 14
6.ANLISIS CRTICO
PAG.16
7.ROL DE MATRN/A
PAG. 16
8.CONCLUSIN
PAG. 17
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2

9.BIBLIOGRAFA
18

PAG.

1.INTRODUCCIN
La cesrea, como mtodo para culminar embarazos de alto riesgo, tiene
innegables beneficios, tanto para la madre como para el recin nacido. Sin
embargo el aumento de este tipo de intervencin hace que el 25 a 30% de
las cesarizadas anteriores deban repetir la cesrea y el resto de mujeres
que puede ser sometida a un parto vaginal, corre ciertos riesgos que
requieren mayor atencin e inversin de recursos, tanto humanos como
materiales.
Si a estos riesgos inherentes a la repeticin de la cesrea le sumamos la
observacin de desproporcin cfalo-plvica diagnosticada por una prueba
de trabajo de parto fracasada los riesgos aumentan a una posible rotura
uterina, posible detencin o prolongacin del trabajo de parto.
Por los antecedentes de nuestra usuaria, un primer parto con frceps, y el
segundo, cesrea por fracaso de la prueba de trabajo de parto, nos parece
interesante evaluar y analizar el manejo que se llev a cabo con la Sra.
Rosario Cortez, y el manejo ideal que debi tener con su respectiva
comparacin.

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3

2.OBJETIVOS:
2.1.Objetivo general:
Adquirir conocimientos sobre el problema clnico sealado y realizar un
anlisis crtico del manejo mdico obsttrico y de matronera segn
evidencias y normativa vigente.
2.2.Objetivos especficos:
Analizar los indicadores de normalidad y anormalidad en el desarrollo del
trabajo de parto
Describir medios diagnsticos de alteracin del trabajo de parto.
Analizar la repercusin de una cesrea anterior en un parto vaginal.
Analizar la atencin otorgada a la usuaria por parte del equipo medico y de
matronas del HBV, en relacin a la evidencia y normativa existente.
Proponer un modelo ideal de atencin para la situacin clnica elegida, de
acuerdo a evidencia actualizada y a las normativas vigentes.
Describir el rol del/la matrn/a en el manejo del caso y como influye sta en
el trabajo de parto prolongado.

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2.3.Interrogante:
Cul debe ser el manejo correcto, en una paciente con antecedentes de
cesrea anterior por desproporcin cefalopelvica, para lograr un trabajo de
parto efectivo y qu criterio usar para la eleccin de la va de resolucin del
parto?

3.PRESENTACIN DEL CASO CLNICO:

3.1.Identificacin:
La Sra. Rosario del Carmen Cortez Paredes de 31 aos, residente en la
cuidad de valdivia, casada, alfabeta con escolaridad enseanza media
incompleta, control su embarazo en el CESFAM de Angachilla. Posee
antecedentes familiares de Alzheimer por parte de su madre y no posee
antecedentes personales de morbilidad.
3.2.Historia clnica actual:
EL da 25 de agosto del presente ao, ingresa a la Asistencia Publica a las
3:00 am consultando por contracciones uterinas sensibles desde las 16:00
hrs del da anterior, muy quejumbrosa. Diagnostico medico-obsttrico: M2,
embarazo de 39+ 5 semanas, CIE anictrica, cesarizada anterior, prdromo
de trabajo de parto.
Se le realiza un TNS que resulta reactivo con una dinmica uterina de 2 en
10 min.

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Al tacto vaginal se encuentra un cuello semicentral, tenso, borrado 90%, 2

cms de dilatacin, membranas integras, y ceflica rechazable.
Altura uterina 32 cms, tono uterino normal y movimientos fetales positivos.
SE INDICA TRASLADO A PREPARTOS
A las 6:45 am en prepartos se le realiza tacto vaginal en el que se corrobora
el borramiento de 90%, la dilatacin es de 3 cms, ceflica rechazable y
membranas ntegras
A las 7:30 la usuaria se encuentra quejumbrosa, incmoda y con 3
contracciones en 10 minutos.
A las 8:00 am se auscultan latidos cardiacos fetales y se encuentran 120 por
minuto.
A las 8:25 am se realiza nuevamente tacto vaginal, donde se aprecia
borramiento de 100%, 5 cms de dilatacin, membranas ntegras y se
practica RAM que muestra lquido amnitico claro.
Se indica realizacin de prueba de trabajo de parto, analgesia peridural y
BIC correctora
A las 8:30 se administra analgesia peridural y se controlan signos vitales,
encontrando una presin arterial de 129/72 mmHg y un ritmo cardiaco de
78 latidos por minuto.
A las 9:00 se registra presin arterial 123/72 mmHg y ritmo cardiaco de 78
latidos por minuto
A las 9:40 am se produce un episodio brusco de hipotensin y bradicardia
fetal. P/A: 91/50 mmHg y pulso 77 por minuto. Y LCF 108 latidos por
minuto.
A las 10:00 am la presin arterial es de 91/62 y pulso 75 por minuto.
A las 10:30 se registra nuevamente la presin arterial 112/85 y 83 latidos
por minuto. Se indica el traslado a pabelln por diagnstico de pelvis
estrecha a los 8 cms de dilatacin. Y LCF 145 por minuto
Durante la maana que estuvo en el servicio de prepartos la usuaria refiere
que ya a tenido cesrea por DCP, y piensa que su actual embarazo tendr el
mismo resultado; refiere adems que no tiene ninguna estimacin de peso
fetal.
La cesrea es realizada entre 11:30 am y 12:55 pm y se registra extraccin
de feto por polo ceflico en buenas condiciones generales con lquido
amnitico de tinte meconial. Presencia de desgarro de 8 cms en cara
anterior del tero y hemorragia.
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La usuaria es esterilizada por ligamiento de trompas.

3.3.Antecedentes de los partos:
Caracterstica.

1 gestacin

2 gestacin

3 gestacin

Tipo de parto

Vaginal, forceps

Cesrea

Cesrea

Sexo del/a RN

Masculino

Femenino

Femenino

Peso del/a RN

3650 grs.

4050 grs.

3950 grs.

Talla del/a RN

50 cms.

51 cms.

50 cms.

4.-MARCO TEORICO.
Vigilancia del trabajo de parto
4.1.-Trabajo de parto:
Esta descrito diferenciando multparas de nulparas;

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Multparas: la duracin de este es de un mximo aprox. de 20 hrs., en donde

la fase latente tiene una duracin de 14 horas, la activa aprox. 4 horas, la
desaceleratoria 1 hora, el expulsivo hasta 60 minutos, y el alumbramiento
hasta 30 minutos.
Nulparas: la duracin de este es de un mximo aprox. de 30 horas, en
donde la fase latente es de 20 horas, la activa de 6 horas, la desaceleratoria
de 2 horas, el expulsivo de 90 min, y el alumbramiento hasta 45 min.
Todos estos tiempos estn estipulados como un mximo dentro de un
trabajo de parto ideal, basado en la curva de Friedman.
Dentro de los aspectos a considerar para obtener un trabajo de parto
normal, hay que tener en cuenta:
4.1.1.-Fenmenos activos: *4.1.1.1.motor uterino: es la principal fuerza para
la expulsin del mvil fetal; dependiendo la fase del T de P en que se
encentre, ser el tipo de actividad uterina.
Caracterstica/Fa
se

Fase latente

Fase activa

Fase
desaceleratoria
(periodo
expulsivo)

Frecuencia

3 en 10 min.

4-5 en 10 min.

5 en 10 min.

Tono basal

8 mmHg.

10 mmHg.

12 mmHg.

Intensidad

28 mmHg.

40 mmHg.

50 mmHg.

Adems de poseer estas caractersticas, deben ser coordinadas, poseer el

triple gradiente descendente e invadir todo el tero, alcanzando la presin
mxima en todo el rgano a la ves.
*4.1.1.2.prensa abdominal: son contracciones de los msculos espiratorios
de la pared torcica y abdominal. Durante el periodo expulsivo refuerzan la
actividad uterina al distender la vagina, comprimiendo los nervios durante
el descenso de la cabeza, provocando pujos fisiolgicos, estos se producen
slo cuando hay alguna contraccin, y suman una fuerza de 60 mmHg. al a
contraccin, dando un total de 120 mmHg. a veces ms, en una
contraccin al momento de la expulsin.

4.1.2.-Fenmenos pasivos: son los cambios fisiolgicos ocurridos durante el

trabajo de parto, entre os cuales encontramos:

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*4.1.2.1.Formacin del segmento inferior: se inicia las ltimas semanas de

gestacin y concluye durante el parto y corresponde al istmo, el cual se va
modificando debido a la presin ejercida por la actividad uterina, la que
produce un elongamiento de las fibras miometriales.
*4.1.2.2.Borramiento y dilatacin del cuello uterino: debido a la actividad
uterina, el cuello va sufriendo modificaciones, las que se denominan
maduracin del cuello, las cuales son:
>Posicin: de posterior se hace anterior, centralizndose en la
vagina.
>Borramiento: se inicia inmediatamente despus que se ha
centralizado. Se va acortando hasta transformarse en un anillo de 10
cm.
>Dilatacin: se produce por la traccin centrpeta sobre el anillo
cervical, a lo cual contribuye la presin ejercida por la bolsa de las
aguas y el polo del ovoide fetal, los que actan como dilatante.
Cuando se rompen las membranas, la accin de la fuerza dilatante
esta dada slo por el feto. En las primparas se borra primero y luego
se dilata, mientras que en las multparas ambos sucesos se producen
a la vez.
>Ablandamiento: ocurre por una acumulacin de agua en el tejido
conectivo por accin de las PGs sintetizadas a nivel del cuello uterino
las cuales:
- atraen linfocitos los que secretan enzimas que degradan el
colgeno
- inhiben la sntesis de colgeno y aumentan su solubilizacin y
degradacin
- estimulan la produccin de colagenasa por macrfagos
- estimulan la sntesis de cido hialurnico por los fibroblastos
*4.1.2.3.Expulsin del tapn mucoso: los cambios cervicales determinan que
el moco cervical que tapona el cuello se desprenda del canal cervical
cayendo a la vagina y de all al exterior. Este fenmeno ocurre 24 a
48 horas antes del comienzo del trabajo de parto.
*4.1.2.4.Formacin de la bolsa de las aguas: Las membranas ovulares, que
constituyen el polo inferior del huevo, se desprenden de su insercin en el
segmento al cambiar las condiciones cervicales y tienden a protruir a travs
de canal cervical al producirse una contraccin uterina. Su rol es actuar
como fuerza dilatante, lo normal es que se presente en forma convexa, pero
en un oligohidroamnios es pequea o ausente y en podlica adquiere forma
de reloj de arena.
*4.1.2.5.Descenso y expulsin de feto: El mvil es impulsado por el motor
uterino, a travs de un canal que se distiende y que facilita su avance,
desde su encajamiento en el estrecho superior hasta el exterior a nivel
vulvar. A las contracciones uterinas generadas se agrega la fuerza del pujo
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materno provocado por la presencia de la cabeza fetal en el canal del parto

que comprime las terminaciones nerviosas de la zona del recto, ano, vejiga
y a nivel del perin.
*4.1.2.6.Cambios adaptativos del feto: Modificaciones plsticas de la cabeza
fetal que se producen por el deslizamiento y el cabalgamiento de los huesos
craneales del feto cuando este atraviesa el canal del parto. Esto ocurre de
forma variable de acuerdo a la pelvis materna y al tamao fetal,
determinando que los parietales sean empujados hacia el centro para
reducir el dimetro biparietal en 1 cm. Los huesos frontal y occipital se
acomodan debajo de estos, lo que significa una disminucin de la sutura
sagital y disminucin de las fontanelas anterior y posterior, dificultando el
diagnstico de posicin en el expulsivo fetal. Es excepcional el
cabalgamiento de la sutura longitudinal. Entre los cambios fetales se
encuentran:
>Bolsa serosangunea o Caput Succedaneum: es el edema del cuero
cabelludo, de superficie equimtica, que se produce cuando el parto
ha evolucionado con membranas rotas y es la cabeza fetal la que
acta como polo dilatante. Se reabsorbe 24-48 horas despus del
parto en forma espontnea.
>Cfalo hematoma subperistico: es una hemorragia subperistica
que afecta a los huesos craneanos, especialmente los parietales.
Puede ser espontneo provocado por la accin de los huesos de la
pelvis materna durante el encajamiento, desprendiendo el periostio, o
por accin forzada de los dedos de quien atiende el parto en su afn
por rotar y cambiar una posicin distcica del polo ceflico fetal. Se
reabsorbe en 10-90 das, lo cual depende del tamao y de la eventual
calcificacin (que retarda su absorcin), constituyendo una verdadera
exostosis.
>Mscara equimtica: se produce por la presencia de circulares
apretadas al cuello fetal impidiendo el retomo venoso. Se presenta
como un color violceo circunscrito a la cara (aspecto ciantico) que
se acompaa de edema palpebral, petequias y que no responde a la
administracin de oxgeno. Se reabsorbe en 3-4 das sin requerir
tratamiento.
>Deformacin de la caja torcica: se da producto del paso por el
canal del parto, sufriendo el feto una compresin externa a nivel
torcico, permitiendo la expulsin de secreciones contenidas dentro
de las vas respiratorias fetales.
*4.1.2.7.Fenmenos pasivos del canal del parto: La distensin del canal del
parto se produce gracias a la fosa isquiorrectal, que acta como una
almohadilla de grasa capaz de comprimirse contra las paredes de la pelvis
permitiendo la distensin de msculos, vasos, nervios y linfticos de la
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regin. La compresin de los plexos nerviosos gatilla el reflejo del pujo

involuntario. Adems se produce gran distensin de la vagina, la cual es
desplazada en forma centrfuga, ejerciendo presin y desplazando a los
rganos pelvianos como vejiga, urteres, uretra, recto, sigmoides, ano,
vasos, nervios, linfticos y tejido conectivo que acompaa a las estructuras
anatmicas. La estructura sea tambin sufre cambios durante el trabajo de
parto, producto del movimiento de desplazamiento del cccix hacia
posterior por la cabeza fetal y luego pasivamente hacia anterior, conocido
como nutacin y contranutacin respectivamente.
4.2.Anormalidad del trabajo de parto
Es cuando existe una alteracin en los tiempos estipulados dentro del
margen normal de tiempo en cada una de las fases de t de p, los cuales
pueden hacernos inferir alguna distocia en alguna de las variables del parto,
ya sea un feto macrosmico, una distocia en la actividad uterina,
desproporcin cfalo-plvica (DCP), etc. Y con esto sabremos el manejo
correcto para cada situacin.
Dentro de las anormalidades se consideran:
Anormalidad

Multpara
(caracterstica)

Nulpara (caracterstica)

Fase latente prolongada

> 14 horas de duracin

> 20 duracin

Dilatacin estacionaria

Avance < 1,5 cm/hr., Avance < 1,2 cm/hr.

con una duracin > 1 con una duracin > 3
hr.
hrs.

Fase
Prolongada

desacel. Duracin > 1 hr.

Duracin > 2 hr.

Descenso prolongado

< 2 cm/hr. que se

detenga el avance por
mas de 1 hr.

< 1 cm/hr. que se

detenga el avance por
mas de 1 hr.

Parto precipitado

Dilatacin o descenso Dilatacin o descenso

mayor a 10 cm/hr.
mayor a 10 cm/hr.

4.3.Medios diagnsticos de alteracin del trabajo de parto

Las alteraciones del trabajo de parto descritas por la OMS son:
Se acepta un tiempo mximo de 20 horas en la nulpara y 4 en la multpara.
Ya que lo normal es que esta fase dure 4-5 horas en multparas y 6-8 horas
en primigestas. Segn la OMS esta fase no debe durar ms de 8 horas.
Luego se recomienda intervenir. Si no se alcanza la fase activa se
recomienda una cesrea.

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Para pesquisar oportunamente y evitar complicaciones dadas por las

distocias del trabajo de parto (como dilatacin estacionaria, falla en el
descenso, parto precipitado, etc.) se recomienda el uso del partograma, un
medio diagnostico que se basa en la grfica de Friedman, en la que se
describen los tiempos de progreso en un trabajo de parto ideal,
diferenciando multparas de nulparas; este medio es la representacin
grfica de aquella curva en la cual se relaciona la dilatacin cervical y el
descenso de la presentacin en funcin del tiempo. Esta tcnica es de fcil
interpretacin y de buen valor predictivo.
Segn la OMS, el partograma se comienza cuando la mujer esta con 4 cm
de dilatacin, se deben escribir en l, adems del progreso cervical,
informacin relevante para este progreso, como RAM, uso de oxitocina,
anestesia, etc.
El uso del partograma permite tomar decisiones clnicas oportunas con solo
el hecho de mirar la grfica, adems nos permite evaluar el progreso del T
de P, identificar patrones de distocias. Para comprobar la eficacia del
partograma, se han hecho mltiples investigaciones sobre su correcto uso
durante el trabajo de parto y los beneficios para el mismo.
Segn un estudio de la OMS (1994) mostr los resultados obtenidos en
mujeres normales antes de la implementacin del partograma (N = 8.428) y
despus de haberse implementado (N = 7.869), con los siguientes
resultados:
Tipo de parto
Parto
espontneo,
ceflica
Parto frceps

presentacin

% con partograma
partograma
86,3% vs 83,9%

vs

sin

2,5 % vs 3,4%

*respecto a las cesreas no hubo variacin en relacin al uso del

partograma
Luego de la implementacin del partograma, se mostro que la tasa de
trabajo de parto prolongado (sobre 18 hrs.) descendi de un 6,4 % a un 3,4
%; la tasa sepsis postparto tambin descendi de un 0,70% a un 21%.
Otro estudio multicntrico, realizado por Souverbielle B.E. & cols. (1994)
demostr que:
Parmetros medidos

% con partograma
partograma

Trabajo de parto prolongado

6,4% vs. 3,4%

Intervenciones

20,7% vs. 9,1%

Cesrea de urgencia

9,9% vs. 8,3%

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vs

sin

Cesrea embarazo simple sin factor

de riesgo

6,2% vs. 4,5%

Complicaciones intraparto

0,5% vs. 0,3%

Una revisin realizada por la Cochrane, encontr un trabajo de Lauzon y

Honnet (2000) en donde hallaron los siguientes resultados: uso del
partograma disminuye la cesrea por distocia del parto (2% vs 8%), el uso
de oxitcicos (24% vs 42%), la utilizacin de cualquier tipo de analgesia
(84% vs 96%) y la analgesia epidural (83% vs 94%).
Por lo que podemos concluir que, adems de ser un instrumento de bajo
costo econmico, de fcil uso e interpretacin, es de gran utilidad para el
proceso del trabajo de parto.
4.4.Prueba de trabajo de parto
La prueba de trabajo de parto es un procedimiento dinmico que nos
permite saber el moldeamiento y encajamiento de la cabeza fetal a la
pelvis, esta prueba permite definir si hay una buena proporcin feto-plvica
y si el parto se puede llevar a cabo o no, esta prueba se realiza cuando
existe una actividad uterina apropiada (si es necesario, se potencia con
oxitocina), deben existir membranas rotas y que la mujer se le haya
administrado anestesia epidural, la prueba debe realizarse durante 2-4
horas, esta prueba se realiza para tomar una decisin precoz del parto por
va alta o para evitar sufrimiento fetal al tomar una decisin tardamente.
Pero podramos practicarla en una mujer cesarizada anterior por DCP y que
quizs nuevamente tenga un feto grande? En un estudio realizado por
Romero A. y cols., publicado en Febrero 2004) en el hospital PerrandoCasteln de resistencia, en la provincia de Chaco, Argentina, en el cual se
escogieron un total de 547 mujeres que tenan como factor comn una
cesrea anterior, se obtuvieron los siguientes resultados:
Resultado del parto y causa

Total (%)

Cesrea por exclusin*

68 (12%)

Cesrea por prueba de trabajo de

parto fracasada **

103 (18,8%)

Parto vaginal

376 (71,2%)

*criterios de exclusin:
distcicas.3. Macrosoma

1. Presentacin podlica.2. Presentaciones

fetal.4. Malformaciones fetales.5. Gestacin

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mltiple.6. Placentas oclusivas.7. Distocia sea materna.8.

intergensico breve (menor 6meses).9. Cicatriz uterina corporal.

Periodo

**criterios de prueba de parto fracasada: 1. Sufrimiento fetal agudo. 2. Falla

en el descenso.
3. Crvix desfavorable. 4. Inminente rotura uterina. 5.
Deterioro de la salud fetal. 6. Dilatacin estacionaria. 7. Induccin fallida
Del universo de pacientes, slo 5 (0,91%) pacientes tuvieron
complicaciones, de las cuales 2 fueron roturas uterinas completas y 3
roturas incompletas, ambas con buena recuperacin en el puerperio. Y no se
registraron muertes maternas.
4.5.Antecedente de cesrea anterior:
Por muchos aos se pens que si una mujer haba tenido una cesrea, su
siguiente parto era obligatoriamente por la misma va, esto a travs del
tiempo se ha ido descartando, dado que la cesrea hoy en da es
segmentaria, adems un parto vaginal con antecedentes de cesrea
anterior posee un xito de un 70%, y segn el Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos (ACOG) recomienda someter a todos los casos con
cesrea previa a intento de parto vaginal, salvo que exista alguna de las
siguientes circunstancias:
1. Que persista la indicacin anterior.
2. Que la cesrea fuese clsica o desconocida.
3. Que el feto pese 4.000 gramos o ms.
4. Que haya alguna contraindicacin para el parto vaginal.
5. Que no se pueda monitorizar el parto y,
6. La falta de un anestesilogo y un neonatlogo.
Este procedimiento es considerado como seguro, en donde el porcentaje de
complicaciones es mnimo (cercano al 1%), a pesar de que las
complicaciones sean graves tales como rotura uterina completa (en donde
todo el contenido uterino sale hacia la cavidad abdominal) rotura
incompleta (en donde el peritoneo permanece indemne), las cuales
requieren intervencin quirrgica.
Segn
un meta anlisis comparativo de 15 estudios realizado por
Altamirano R. & cols. (2003) a 45.244 pacientes, con antecedente de una
cesrea anterior, de las cuales 27504 fueron sometidas a una prueba de
trabajo de parto (PTP) y 17740 sometidas a cesrea electiva a repeticin
(CER), en donde se obtuvieron los siguientes resultados:
.-De las sometidas a PTP, 22982 (72,3%) tuvo xito en parto vaginal y de
estas slo 90 (0,4%) tuvo rotura uterina, versus 26 (1,46%) en aquellas en
que se realizaban CER.
.-Muerte materna: sometidas a PTP se registraron 3 (0,01%) vs 0 en 17.740
CER. Diferencia no significativa.
.-Mortalidad fetal y neonatal: en 23.286 PTP se produjeron 136 (0,6%) vs 56
(0,3%) en 16.239 CER.

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.-Apgar a 5 min menor a 7: ms frecuente en PTP

.-Complicaciones como morbilidad febril, riesgo de transfusin sangunea,
histerectoma: menos frecuentes en PTP
Para corroborar estos resultados se clasificaron los diferentes trabajos de
acuerdo a calidad, otorgando puntaje de 1 a 7. Clasificaron 6 estudios con
nota 6 7, y en ellos se analizaron nuevamente las variables antes
mencionadas, no obteniendo diferencia a lo ya expuesto.
Como conclusin debemos recordar que la rotura uterina como complicacin
es 2 veces ms frecuente al someter a pacientes con antecedentes de una
cesrea, a PTP, versus CER. Sin embargo, este riesgo sigue siendo bajo, sin
siquiera alcanzar al 1% y quizs mujeres pueden seguir eligiendo la CER
para prevenir 1 muerte fetal en 171 partos prevenir el apgar bajo 7 a los 5
min. que es ms probable en PTP, pero no as la histerectoma, y otras
complicaciones ms probables en una CER, por lo que es una opcin
bastante legible someter a PTP. adems que la recuperacin para la madre
es mas rpida y mientras ms natural sea el parto, mejor para la madre y su
recin nacido/a.

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5.PLAN DE ATENCIN DE MATRONERA

5.1.Problemas Reales:

Dolor relacionado con contractilidad

cervicales, manifestado por la usuaria.

Alteracin de la solucin de continuidad de las membranas ovulares

relacionada con RAM, manifestado por prdida de lquido amnitico.

Alteracin del patrn circulatorio relacionado con vasodilatacin,

relacionado con analgesia peridural, manifestado por crisis
hipotensiva.

Alteracin de integridad cutnea relacionada con

quirrgica, manifestado por cicatriz de cesrea anterior.

Alteracin del patrn de bienestar relacionado con CIE anictrica,

manifestado por prurito palmo-plantar.

uterina

modificaciones

intervencin

5.2.Problemas potenciales:

Riesgo de detencin del trabajo de parto relacionado con observacin

de Desproporcin Cfalo-plvica

Riesgo potencial de rotura uterina relacionado con trabajo de parto

prolongado y cicatriz de cesrea anterior.

Riesgo potencial de intervencin quirrgica relacionado con

antecedentes maternos de partos distcicos y partos con frceps.

5.3Plan de atencin ideal:

Problemas Reales:

Actividades:

Dolor
relacionado
con
contractilidad
uterina
y
modificaciones
cervicales,
manifestado por la usuaria.

Aplicar medidas no farmacolgicas

para el dolor: masajes lumbares,
ejercicios en baln kinsico, cambios
de posicin y deambulacin.

Alteracin de la solucion de Restringir el numero de tactos

continuidad
de
las vaginales, por lo menos por parte de
membranas
ovulares los y las estudiantes en prctica.
relacionada
con
RAM,
manifestado por prdida de
lquido amnitico.
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Alteracin
del
patrn
circulatorio relacionado con
vasodilatacin producida por
analgesia
peridural,
manifestado
por
crisis
hipotensiva.
Alteracin del patrn de
bienesar relacionado con CIE
anictrica, manifestado por
prurito palmo-plantar.

Administrar suero expansor del

volumen plasmtico (Ringer Lactato)
Controlar
presin
arterial,
al
instante, y luego cada hrs?

Administrar corticoides de uso tpico

cuando comiencen las molestias del
prurito

Problemas potenciales:

Riesgo de detencin del

trabajo de parto relacionado
con
observacin
de
Desproporcin Cefalo-pelvica

Promover
las
actividades
que
favorezcan el descenso, por ejemplo,
la
deambulacin,
la
posicin
sentada, los ejercicios en el baln
kinsico

Riesgo potencial de rotura

uterina
relacionado
con
trabajo de parto prolongado y
cicatriz de cesrea anterior.

Educar a la usuaria para que evite

pujos intensos.
Vigilar el ingreso oportuno a sala de
parto o pabelln, dependiendo del
resultado de la prueba de trabajo de
parto.

Riesgo potencial de
intervencin quirrgica
relacionado con resultado
pendiente de prueba de
trabajo de parto

Realizar y verificar la preparacin

preoperatoria: toma de exmenes
(prueba de compatibilidad, Grupo y
Rh)
profilaxis
antibitica??
Y
preparacin de material para sonda
Foley,
corte
de
vello,
aseo
abdominal.

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6.ANALISIS CRTICO:
Considerando las implicancias tanto biolgicas como psicolgicas en la vida
de la madre, el hijo que esta por nacer y la familia que rodea al binomio
adems de la atencin que fue entregada a la mujer durante el periodo que
permaneci en la unidad de prepartos consideramos interesante analizar:
El hecho de que en esta situacin clnica se haya decidido realizar un a
prueba de trabajo de parto, considerando que la usuaria en cuestin ya
presentaba antecedentes que indicaban distocias durante los trabajo de
parto que haba tenido en embarazos anteriores, el primer parto que tuvo la
usuaria fue mediante frceps, cuya causa no fue especificada en los
registros clnicos; sumado a esto, se encuentra el antecedente de que el
segundo parto tambien fue distcico, presentando una desproporcin
cefalo-plvica la que trajo como consecuencia la realizacin de una cesrea
de urgencia.
Si bien el antecedente de un trabajo de parto distcico no necesariamente
indica la reaparicin de este tipo de episodios en un prximo embarazo, la
aparicin repetitiva de distocias del parto si puede ser un indicador de que
el embarazo actual llevara el mismo curso, y si bien las decisiones que toma
el personal de salud pueden variar de acuerdo al profesional que las toma,
la lgica indica que se debe realizar un anlisis de las ventajas y
desventajas que traera someter nuevamente a una usuaria con estos
antecedentes a una nueva prueba de trabajo de parto, creemos que por
conocimiento lo mas acertado debi ser la programacin de una cesrea
electiva, sobretodo considerando adems el precedente de que la usuaria
haba sido sometida a una intervencin de este tipo en la anterioridad. Es
importante adems recalcar el hecho de que la usuaria debe ser informada
en todo momento del porqu de cada procedimiento y las condiciones de
salud en la cual se encuentra ella y su hijo en gestacin, pues por esta
misma causa en el momento de la atencin la usuaria se encontraba
desorientada, no entendiendo porque se le iba a realizar una prueba de
trabajo de parto si tenia antecedentes de distocias y de cesrea anterior.
Dentro de la intencin que se realiz previa al trabajo de parto, creemos que
durante los controles prenatales realizados en consultorio debi resultar de
importancia trascendental el hecho de realizar una ecografa cercana al
momento del parto que pusiera nfasis en la estimacin de peso fetal,
considerando el antecedente de desproporcin cfalo-plvica en un
embarazo anterior; esto obtiene validez si se considera que la resolucin de
este parto fue por cesrea debido a que la prueba de trabajo de parto
fracas.

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A pesar de las falencias que hemos considerado dentro del anlisis critico de
este caso clnico, creemos que la atencin brindada por el personal del
servicio fue lo suficientemente oportuna y efectiva (principalmente por los
profesionales no mdicos y personal tcnico) lo que qued de manifiesto en
un RN y purpera en buenas condiciones generales luego de un periodo de
hipotensin severa, una prueba de trabajo de parto fracasada y la cesrea
realizada.
7.ROL DE MATRN/A:
En cuanto a este caso, nuestro rol es de acompaar a la mujer en su
proceso de parto, resolver inquietudes, miedos, realizar manejo de dolor,
dar un cuidado ptimo, preocupndonos del bienestar de la usuaria y
cumplir y vigilar que se cumplan las indicaciones mdicas.

8.CONCLUSIN:
Indudablemente de un caso patolgico como este podemos extraer
mltiples conclusiones y enfocarla desde distintos mbitos, por un lado
tenemos el manejo estndar del caso, el cual fue adecuado, desde un
punto de vista protocolar, y que a pesar de sus antecedentes el riesgo era
mnimo y se tomo la decisin oportunamente, y que adems mltiples
investigaciones abalan el manejo dadopero Qu hay de lo referido por
la usuaria en cuestin? Por qu no dejar un poco de lado el manejo
protocolar y haber tomado mas en cuenta los deseos de la usuaria y haber
indagado ms en sus antecedentes de partos para haber evitado riesgos?
Por qu se pasa a llevar el principio de autonoma y no escuchamos como
corresponde, siendo que la base de nuestra enseanza es esa? Eso por un
lado, pero si en ves de haber hecho una prueba de trabajo de parto, se
habra hecho una ecografa, para tener una estimacin de peso fetal y evitar
el riesgo de rotura uterina, sufrimiento fetal, agotamiento de la usuaria,
sufrimiento de la usuaria? Quizs nos dejamos llevar mucho por el stress
que se genera en la unidad y se forma una suerte de psicosis por tener
partos lo antes posible, siendo que a veces en esta psicosis pasamos a
llevar la opinin de las principales protagonistas de este proceso
Por otro lado nos hemos dado cuenta que sabiendo ocupar nuestras
herramientas de trabajo correctamente, como el partograma, nos sirve para
tomar las decisiones correctas en el momento correcto, y que como futuros
matrones y matronas nos ayudaran a evitar riesgos innecesarios que
pueden significar un fuerte dolor psicoemocional, como la perdida de un hijo
por sufrimiento fetal, o la posibilidad de ser madre otra ves debido a una
rotura uterina, o incluso la propia muerte de una mujer por esa causa.

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