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EL INFORME PSICOLGICO

Para realizar un informe psicolgico se requiere tener ciertas habilidades como: a


nalizar, sintetizar e integrar una serie de datos obtenidos con las diferentes tc
nicas e instrumentos como la entrevista, las pruebas proyectivas y las psicomtric
as.
En el informe psicolgico se describe la personalidad de tal manera que cualquiera
que lo lea, se espera, que al terminar de leerlo, tenga una impresin cercana a l
a realidad, del examinado. Antes de redactar el informe, se debe formar un todo
coherente con los datos obtenidos, para que se presente un cuadro comprensivo de
la persona que se evala.
Para llegar al paso del informe primero se debe realizar una evaluacin de la pers
onalidad durante la cual se debe anotar desde las respuestas del examinado hasta
los detalles observados durante el examen.
Informe Incluye:
Ficha de identificacin: nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimie
nto, escolaridad, ocupacin, estado civil, telfono, direccin, quin lo refiere, fuente
de informacin, fecha de estudio, fecha de primer ingreso, nmero de ingresos, fech
a de entrega del informe. (se ajusta segn el objetivo del estudio e informe, se p
ueden agregar datos)
Pruebas administradas
La de inteligencia
Las que indican dao orgnico o perceptomotoras
Las de personalidad: estructuradas y proyectivas
Motivo de consulta o de estudio: Las razones por las que fue referido. El cuadro
sintomatolgico que presenta y que requiere atencin. Con frecuencia el motivo de c
onsulta no es, necesariamente, lo que est ntimamente relacionado con el diagnstico,
sin embargo es muy importante explorar exhaustivamente lo que el examinado est d
ando como motivo del estudio porque puede ser lo que est encubriendo el motivo re
al y tambin nos dar informacin respecto al mecanismo que el evaluado est utilizando
para no hacer contacto, intelectual o afectivo, con el conflicto que lo lleva a
solicitar o requerir un estudio psicolgico.
Descripcin del paciente: Observaciones generales; cmo se port el examinado, cooper
se esforz, su atencin, habla, fluidez verbal, vocabulario, si ste est de acuerdo a s
u nivel acadmico y cultural o lo supera o est muy por debajo de su nivel, espontan
eidad, estado de nimo, manifestaciones de ansiedad, impresin general; para realiza
r esta tarea se requiere de entrenamiento ya que se debe utilizar la observacin d
irecta.
Como parte de la descripcin: el genograma, para conocer el origen del evaluado, s
u contexto familiar, qu lugar ocupa dentro de la familia, historia clnica: pre, pe
ri y postnatal, para conocer sus antecedentes y detectar indicadores de algn prob
lema orgnico que est ocasionando el cuadro clnico que presenta o que haya una relac
in cercana con el motivo del estudio, la historia escolar nos va a permitir averi
guar respecto a las condiciones que rodearon esta nueva etapa de la vida del exa
minado, su rendimiento en esta rea, sus relaciones con pares y autoridad escolar,
la historia sexual, se dice que si esta rea est afectada se afectarn las otras.
Resultados de las pruebas: C.I. cuantitativo y cualitativo, dao orgnico cerebral,
disfuncin cerebral, personalidad, orientacin vocacional, depende del objetivo de l
a evaluacin, si hay o no insight, qu mecanismos de defensa utiliza, con qu partes s
anas o recursos cuenta el paciente. Este ltimo aspecto es esencial para el pronsti
co.
Recomendaciones o Sugerencias: estas deben ser claras, concretas, individualizad
as, tratamiento, pronstico.
Resumen, este es optativo: debe ser breve, un slo prrafo. Quien esto escribe consi
dera este rubro innecesario ya que la impresin diagnstica puede hacer las veces de
resumen; claro que esta decisin la debe tomar el responsable del informe psicolgi
co.
El informe puede centrarse en las pruebas o en el examinado, ejemplo: Juan obtuvo
un puntaje normalizado de 13 en vocabulario (WAIS); centrado en el sujeto sera Ju
an tiene un manejo del vocabulario de un nio de 8 aos de edad; claro que se puede
utilizar los dos estilo simultneamente, ste ltimo es el que se recomienda, ya que e

l objetivo del informe es describir al sujeto, tanto cuantitativa como cualitati


vamente, (se debe recordar que todo este trabajo, desde la evaluacin debe ser per
sonalizado).
Generalmente el informe incluye ambas formas, no se debe olvidar que el informe
se realiza para responder todas las interrogantes que surgen acerca del examinad
o, de aqu que la batera de pruebas psicolgicas tambin debe ser personalizada.
El material que se incluya en el informe depende:
del problema que se quiere evaluar
finalidad de las pruebas
caractersticas de las personas a quien se va a entregar el informe
En un informe psicolgico, en el momento de REDACTARLO, se debe procurar que NO:
o
Hable de ausencia de rasgos, es decir se habla de presencia de rasgos.
o
Presente trminos que no entienda la mayora, si es necesario usarlos se deb
en aclarar ampliamente, por ejemplo siglas.
o
Fragmente la personalidad del examinado. Se debe interrelacionar los res
ultados.
o
Sustente rumores o informacin que no ha sido verificada.
o
De informacin que no aporta (depende para qu se solicit la evaluacin).
o
Omita las fuentes de informacin (si es necesario, escribir: su madre, espo
sa, informa )
o
Haga afirmaciones no comprobadas sin usar una aclaracin como: parece , es pro
bable , de acuerdo con mi juicio profesional . Sin embargo se debe tener presente que
no es recomendable el abuso de este tipo de aclaraciones.
o
Incluya informacin que sea nociva para el examinado; de ser necesario de
comunicarla, debe ser en forma verbal, directamente al otro profesional.
o
Presente abstracciones
o
Ambigedades
o
Presente disculpas
o
Rarezas: frases ambiguas, vagas, abstractas o superfluas, palabras inapr
opiadas.
o
Incluya generalizaciones inapropiadas. Basarse en datos confiables y suf
icientes para conclusiones.
o
Presentar regateos. Por eso los datos deben ser claros para que el infor
me sea directo y firme, no confundir con cautela, la cual s se recomienda.
o
Presente cambios repentinos. Las frases deben ser coordinadas, ligadas,
preparar al lector para el cambio.
o
Incluya tantos tecnicismos
o
Incluya abreviaturas como el ETC, porque puede resultar engaoso.
CONCLUSIN: EL INFORME PSICOLGICO INCLUYE
o
Ficha de identificacin
o
Motivo de consulta
o
Pruebas aplicadas
o
Descripcin del paciente
o
Antecedentes: familiograma, personales, patolgicos, heredofamiliares, edu
cacionales, hbitos, evolucin del padecimiento y estado actual, dinmica familiar, co
nducta, eventos importantes (ltimo ao)
o
Resultados:
?
rea intelectual
?
rea percepto
motora
?
rea Afectiva o Personalidad: esta incluye
?
tono afectivo
?
forma de demandar y expresar el afecto
?
caractersticas de control de impulsos
?
relaciones interpersonales
?
autoconcepto
o
Capacidad de insight y sus caractersticas
o
Mecanismos de defensas
o
reas libres de conflictos
o
Diagnstico
o
Pronstico (eje IV y eje V del DSM)

o
Tratamiento: recomendaciones
CMO REDACTAR EL INFORME
Lenguaje bien definido, especfico y concreto:
?
especfico, no general
?
definido, no vago
?
concreto, no abstracto
No sacrificar la claridad por lo tanto no abreviar, no siglas como WAIS, DFH, HT
P
Ser claro, no enigmtico: quin dijo, quin es
Evitar palabras rebuscadas
Evitar palabras innecesarias: frases de adornos, ejemplo: su hermano que tambin es
miembro del mismo club, porque tiene buenos ingresos
Agrupar, la informacin que se refiere a lo mismo, ideas afines, por ejemplo, el d
esarrollo temprano, las fechas de los ingresos, si los hay.
No ser jactancioso o crtico o exagerado: pueden creer que fue capaz de..!
No exagerar: no usar superlativos o ser muy categrico: no existe
es muy
Evitar el uso de calificativos: bueno, malo, bastante, poco, mucho.
Procurar ser positivo o no ser negativo. Decir lo que s puede, no lo que no puede
hacer, ejemplo: el examinado no reconoce los colores sin embargo logr
Se debe tomar en cuenta para redactar el informe psicolgico algunos elementos teri
cos, a saber:
La Psicodinamia. Se refiere a que en el reporte se debe explicar el comportamien
to inconsciente tomando en cuenta las motivaciones e impulsos ya que se consider
a que el sntoma es una expresin inconsciente. Para lograr este entendimiento es ne
cesario que el (la) psiclogo (a) tenga un amplio conocimiento de la teora psicoana
ltica de Freud, no slo por la psicodinamia, sino porque la interpretacin de las pru
ebas proyectivas estn basadas en el mismo marco terico. El retomar la psicodinamia
permite que se informe de una manera completa y profunda del examinado; nos per
mite entender su realidad psquica, cunto monto energtico deposita en sus experienci
as y por lo tanto en sus representaciones mentales.
Psicognesis. Este trmino se refiere al origen de los sntomas del examinado; en el r
eporte se debe aterrizar la informacin que se obtuvo de las entrevistas y de las
pruebas psicolgicas para explicar cmo se originaron las conductas actuales (psicod
inamia). Cules fueron sus experiencias tempranas que hicieron proclive la aparicin
del trastorno, si lo hay. Tambin se retomarn factores genticos y somticos, adems de
las experiencias tempranas.
Consecuencias. Se refiere a la explicacin que se debe hacer en el informe de qu va
a pasar en un futuro en caso de no poner atencin a la conducta actual. Se explic
a en qu va a desencadenar. En el pronstico se aborda algo de esto.
Como ya se ha mencionado el, (la) psiclogo (a) debe tener una formacin adecuada pa
ra poder realizar una evaluacin e informe psicolgico adecuado:
* Conocer profundamente las tcnicas psicolgicas que utilizar en las evaluaciones de
la personalidad, de lo contrario, las interpretaciones que haga sern distorsiona
das, por lo tanto el tratamiento sugerido difcilmente ayudar al paciente.
* Tener un buen manejo del marco terico de los instrumentos psicolgicos utilizados
para obtener datos confiables y vlidos.
* El psiclogo (a) debe tratar de ser objetivo, lo ms que pueda, en el momento de e
valuar la personalidad y de realizar el reporte. No nos debemos olvidar de que t
ambin tenemos una estructura dinmica de nuestras caractersticas psicolgicas y no es
tan literal que nuestra personalidad queda totalmente de lado al interpretar las
pruebas y al redactar el informe. Hay algunas formas, que el mismo psiclogo (a)
puede idear, para tener cierto control y lograr ser objetivos, por ejemplo que o
tro psiclogo (a) clnico (a), con experiencia, lea las interpretaciones y el report
e.
* Siempre debe tener, el estudio psicolgico, un objetivo bien definido (orientacin
vocacional, psicodiagnstico, tratamiento, seleccin de personal etc.), para hacer
un buen uso de la informacin que se obtenga durante la evaluacin; de esta manera n
o se dar informacin de ms o informacin de menos.
* El (la) psiclogo (a) invariablemente debe ser respetuoso y tico (a) con el pacie
nte.

Aunque parece que es bastante claro que esta caracterstica se tiene, por la forma
cin profesional, es conveniente insistir; en la evaluacin psicolgica, desde la entr
evista hasta el reporte, vamos a obtener informacin muy personal del paciente por
lo que siempre sta se debe tratar de una manera, invariablemente, tica.
* Como parte de la formacin est el tener una supervisin.
INDICADORES DE CADA REA
Ahora veremos a qu se refieren cada una de las reas del informe psicolgico que son
cubiertas por las pruebas psicolgicas y cules son los indicadores (Rivera, 1987),
a los que debemos poner atencin en la interpretacin e integracin de datos, para as p
oder concluir con el informe.
Funcionamiento Intelectual.Existen pruebas psicolgicas especialmente construidas para explorar esta rea; el t
ener la informacin respecto a la inteligencia nos permite aclarar factores import
antes de la psicodinamia y psicognesis del comportamiento del examinado y del cua
dro sintomatolgico.
Al evaluar la inteligencia, con instrumentos apropiados, tenemos suficiente info
rmacin para explicarla desde dos puntos de vista: CUANTITATIVO y CUALITATIVO, lo
que nos permite describir ms ampliamente qu es lo que sucede con el paciente, si s
u rendimiento es de acuerdo a las capacidades del examinado ya que como se sabe,
cuantitativamente la capacidad intelectual puede ser normal brillante, sin emba
rgo la persona puede no saber hacer buen uso de sus recursos intelectuales, por
lo tanto su rendimiento est por debajo de sus capacidades reales.
En esta rea se debe poner atencin para obtener la informacin, acerca de sus interes
es y/o aptitudes; si el examinado es creativo o si su inteligencia es de tipo re
productivo.
En este punto debemos recordar que la inteligencia del adulto se espera que sea
prctica, es decir primero pensar y despus actuar.
terica
El recabar todos los indicadores, de este aspecto, nos permitir comprender por qu
rinde de tal manera el paciente y sobre todo cmo se relaciona con su personalidad
, con su psicodinamia, su rendimiento; asimismo la evaluacin de esta parte del ex
aminado nos sirve de apoyo para detectar y/o prevenir posibles problemas psicopa
tolgicos, tambin si cuenta con este recurso intelectual.
En el informe psicolgico empezamos con reportar cul es la dotacin intelectual y cul
es el uso de estos recursos intelectuales cuando el paciente se encuentra ante u
na situacin conflictiva o ante un problema, si es capaz de solucionar o por el co
ntrario cada movimiento que el paciente hace se hunde ms.
Aunque no exclusivamente, no se debe olvidar que el rendimiento de la inteligenc
ia mucho va a depender del medio ambiente sociocultural que rode al examinado, de
las oportunidades acadmicas que ha tenido, y es precisamente lo que va a determi
nar los intereses y posibilidades de accin.
Ahora slo falta determinar, en caso de que est rindiendo por debajo de su capacida
d real, o por debajo de lo normal, a qu se debe el rendimiento, a factores orgnico
s (retraso mental, demencia, farmacodependencia, accidente vascular etc.), o emo
cionales (neurosis, psicosis, borderline).
Dependiendo del rendimiento intelectual es el estilo de adaptacin a diferentes am
bientes, situaciones, cambios, problemas, etc.
La evaluacin del rea intelectual y su funcionamiento, permite al psiclogo establece
r un diagnstico y pronstico en relacin, a la adaptacin intelectual.
Caractersticas del Pensamiento y del Contacto con la Realidad o Prueba de Realida
d.Este rubro est muy relacionado con la inteligencia, por lo que ya se sealaron algu
nos indicadores, ya que depende de cmo el paciente percibe, organiza y elabora lo
s estmulos que estn en el medio es que va a responder a ellos, por lo tanto va a s
er su forma de relacionarse con la realidad.
La persona que tiene una inteligencia terica-prctica va a tomar en cuenta las dema
ndas del medio ambiente externo para solucionar sus problemas, conflictos, situa
ciones pero despus de pensarlo. Por el contrario, el paciente que tiene un pensam
iento mgico trata de resolverlos tomando ms en cuenta sus fantasas que la realidad,
por lo que su percepcin y solucin no son objetivas ya que no toma en cuenta su en
torno slo sus demandas internas.

En esta rea se evala la capacidad de juicio, la lgica, el grado de objetividad, inc


luso, la capacidad para establecer empata en diferentes situaciones.
rea Percepto Motora o de Dao Orgnico Cerebral.Este rubro se refiere al aspecto en el cual se encuentra comprometido el sistema
nervioso central, por lo que en la evaluacin de la personalidad se pone atencin a
las alteraciones perceptuales, motoras y conductuales asociadas a dao orgnico cer
ebral o disfuncin del mismo, los cuales pueden ser permanentes o temporales.
De la evaluacin de este aspecto depende el diagnstico diferencial y el tratamiento
. Esta rea va a determinar si el conflicto que presenta el paciente es de origen
o tipo orgnico o de origen emocional.
Esta rea es complementaria con el rea de la inteligencia, es decir, estn ntimamente
ligadas ya que si hay antecedentes de alteraciones en algunas funciones intelect
uales, por ejemplo la memoria, capacidad para hacer asociaciones, problemas en e
l pensamiento, atencin, concentracin, etc. ya es un indicador de probables problem
as relacionados con dao orgnico cerebral, o por lo menos de una disfuncin cerebral.
rea Afectiva o Emocional.Es en este momento que ms se necesita de la objetividad del psiclogo para poder in
tegrar los datos de la evaluacin y as realizar el informe psicolgico de tal manera
que no se mezcle la personalidad del profesional (contratransferencia), con la d
el paciente. Este riesgo se da porque los instrumentos psicolgicos que informan s
obre esta rea promueven respuestas subjetivas, sin embargo si el psiclogo se apega
a las indicaciones que cada autor dio para la aplicacin y calificacin de su instr
umento, este riesgo se logra mantener bajo control.
Se debe:
A.
Observar objetiva y cuidadosamente la actitud del paciente
B.
Hacer un registro preciso de las respuestas que da el examinado Como pue
de observarse, a lo largo de la lectura, todos los instrumentos aportan datos pa
ra esta rea ya que se refiere al resultado de factores innatos, aprendidos y las
presiones del medio ambiente que finalmente forman la estructura de la personali
dad, el carcter del paciente.
Para evaluar esta parte de la personalidad se explora: tono afectivo, forma de d
emandar y expresar afecto, relaciones interpersonales, autoconcepto, control de
impulsos, insight.
a.
Autoconcepto.Dentro de las caractersticas del individuo bien ajustado o adaptado est el autocon
cepto adecuado; ste se refiere a la opinin que se tiene de s mismo, al conocimiento
; qu pienso de m, cmo me describo, me califico o descalifico, o me califico con cer
o o con 10, cmo creo que me ven los dems. El autoconcepto est muy vinculado con la
autoestima, ya que dependiendo de qu opino de m as me quiero.
Estas caractersticas (autoconcepto, autoestima), a su vez dependen de la maduracin
del rea percepto-motora porque a partir del tono muscular es nuestra imagen corp
oral y tono afectivo y ste influye en nuestro estado de nimo y ste a su vez tiene i
njerencia sobre nuestro autoconcepto y viceversa.
En cuanto a lo perceptual dependiendo de cmo me veo, opino de m y as viene el efect
o carambola, una detrs de la otra; si todo va bien, se tiene un buen autoconcepto
y si no es as vamos a tener tropiezos en esta rea.
En los individuos que no tienen buena salud mental su autoconcepto est muy compro
metido y afecta todas las reas manifestndose en sus actitudes, comportamiento, dif
icultad en relaciones interpersonales rendimiento escolar, laboral, personal etc
. No debemos olvidarnos del uso de mecanismos de defensas al funcionar o disfunc
ionar con el medio ambiente, por lo que debemos estar muy atentos ya que el auto
concepto puede ser muy diferente a lo que la persona expresa verbalmente.
b.
Capacidad de Insight y sus Caractersticas.El evaluado siente que participa en sus conflictos o toda la responsabilidad la
pone afuera de l o ella. Logra el cambio al hacer el insight o slo logra el insigh
t intelectual. Logra pasar del sntoma al problema? Indica buena capacidad de insig
ht, as como la capacidad de introspeccin en el examinado. Este apartado se refiere
a la capacidad del individuo de verse a s mismo, de hacer contacto con su propio
mundo interno. El Insight tambin se puede entender como el unir lo de aqu y ahora
con el ayer y entonces, atribuir significado y causalidad.

MECANISMOS DE DEFENSA
Para poder informar acerca de este rubro, se necesita, ya, realizar una integrac
in de aspecto inconscientes y cmo se mueve (psicodinmica), el mundo interno del pac
iente. Desde la primera entrevista se debe estar observando cmo y con qu se defiend
e la persona; de qu se defiende?, de s mismo, el enemigo no est afuera, se encuentra e
l mismo.
El mecanismo defensivo est ntimamente relacionado con el diagnstico, es decir si es
paranoico utiliza el mecanismo de defensa de la proyeccin.
La nica defensa exitosa es la SUBLIMACIN, se canaliza el impulso logrando liberar
la energa libidinal evitando as tensin interna, por lo tanto no hay patologa.
REAS LIBRES DE CONFLICTO
Es necesario explorar esta rea para saber con qu recursos cuenta el paciente y tom
arlo en cuenta para las sugerencias teraputicas y el pronstico.
Se observa cul es la actitud del paciente ante los conflictos si est esperanzado,
si se enfoca hacia las soluciones, si se encuentra comprometido para el cambio,
es decir, se evala la fortaleza yoica del paciente.
Impresin Diagnstica.- En cuanto a este rubro la tarea es empatar todos los hallazg
os que se encontraron y ubicarlo en una nosologa: DSM o CIE (clasificacin internac
ional de las enfermedades). Se debe diferenciar entre los sntomas y signos que pr
esenta el paciente los criterios diagnsticos que sugiere la nosologa utilizada, co
n la intencin de que el diagnstico sea objetivo y pueda ser entendido por cualquie
r profesional que lea el reporte psicolgico. As mismo, a partir del diagnstico se t
omar la decisin respecto al tratamiento.
Pronstico.- Bueno, malo; favorable, desfavorable; a corto, largo plazo. Depende d
e las conclusiones a las que se lleg, el objetivo es decir cul va a ser el comport
amiento del paciente durante el tratamiento por lo tanto en qu va a terminar el t
rastorno, cul ser la situacin del paciente respecto a la enfermedad, qu se espera de
l paciente.
El pronstico es una inferencia que hacemos con base a las conclusiones obtenidas
a lo largo del proceso de evaluacin del paciente, se lleva a cabo una proyeccin a
futuro sobre qu es lo que va a suceder con la enfermedad (diagnstico). El pronstico
se hace en dos niveles: con respecto al comportamiento esperado del evaluado de
ntro del proceso teraputico, incluyendo si se encuentra internado, y respecto al
comportamiento esperado en caso de que se le externalice o despus del tratamiento
, se deben tomar en cuenta ambos aspectos.
El que el pronstico sea favorable o desfavorable, bueno o malo depende de los res
ultados obtenidos en la evaluacin y de la impresin diagnstica. Los parmetros para to
mar la decisin seran: Favorable: esto se pronostica cuando el paciente cuenta con
capacidad y habilidades, con recursos, que le permitan lograr una buena relacin c
on su entorno (trabajo, relaciones interpersonales, autoridad etc.), el apego a
las normas establecidas, participacin en las actividades cotidianas y la colabora
cin que tenga en el tratamiento.
Desfavorable: cuando el paciente no cuenta con lo mencionado en el prrafo anterio
r; con las capacidades y habilidades suficientes que le permitan lograr una adec
uada adaptacin al medio que lo rodea; no tiene conciencia de las consecuencias de
su conducta; se muestra refractario al tratamiento.
Tratamiento.- Se sugiere el tipo de terapia que le conviene y/o cules seran los ob
jetivos teraputicos, los que dependen de las necesidades especficas del paciente y
las demandas del medio ambiente.