PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

LABORATORIUM UPF PUSKESMAS LINGGAR

LABORATORIUM UPF PUSKESMAS LINGGAR

NAMA PASIEN
UMUR
ALAMAT
TANGGAL
DOKTER

NAMA PASIEN
UMUR
ALAMAT
TANGGAL
DOKTER

HEMATOLOGI
HB
LEKOSIT
TROMBOSIT
GOLONGAN DARAH

HASIL

1.
2.
3.
4.

KIMIA KLINIK
GLUKOSA PUASA
GLUKOSA 2 JPP
GLUKOSA SEWAKTU
ASAM URAT
CHOLESTEROL

HASIL

1,
2.
3.
4.
5.

URINALISA
WARNA
PH
PROTEIN URINE
GLUKOSA URINE
SEDIMEN URINE :
- Eritrosit
- Lekosit
- Epitel
- Kristal
- Silinder
- Lain - lain

HASIL

1.
2.
3.
4.
5.

6. TES KEHAMILAN
PEMERIKSAAN LAIN
PREPARAT GRAM

Bandung, .................................

SATUAN
NILAI RUJUKAN
gr%
L. 13,0 - 18,0 P. 11,5 - 16,5
mm
4000 - 11.000
mm
150.000 - 450.000

SATUAN
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

NILAI RUJUKAN
70 - 110
< 140
< 110 (Diagnosa DM >199)
L. 3,0 - 7,2
P. 2,0 - 6,0
< 200

HEMATOLOGI
HB
LEKOSIT
TROMBOSIT
GOLONGAN DARAH

HASIL

1.
2.
3.
5.

SATUAN
gr%
mm
mm

KIMIA KLINIK
GLUKOSA PUASA
GLUKOSA 2 JPP
GLUKOSA SEWAKTU
ASAM URAT
CHOLESTEROL

HASIL

1,
2.
3.
4.
5.

SATUAN
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

URINALISA
WARNA
PH
PROTEIN URINE
GLUKOSA URINE
SEDIMEN URINE :
- Eritrosit
- Lekosit
- Epitel
- Kristal
- Silinder
- Lain - lain

HASIL

NILAI RUJUKAN
1.
2.
3.
4.
5.
0 - 1/lp
1 - 4/lp
5 - 15/lp

HASIL

Yang Memeriksa,

(..........................................)

6. TES KEHAMILAN
PEMERIKSAAN LAIN
PREPARAT GRAM

Bandung, .................................

HASIL

Yang Memeri

(...........................

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

LABORATORIUM UPF PUSKESMAS LINGGAR

NILAI RUJUKAN
L. 13,0 - 18,0 P. 11,5 - 16,5
4000 - 11.000
150.000 - 450.000

NILAI RUJUKAN
70 - 110
< 140
< 110 (Diagnosa DM >199)
L. 3,0 - 7,2
P. 2,0 - 6,0
< 200
NILAI RUJUKAN

0 - 1/lp
1 - 4/lp
5 - 15/lp

HASIL

Yang Memeriksa,

(..........................................)

INVENTARIS LABORATORIUM PUSKESMAS GEGESIK

SEPTEMBER 2015

NO.
I

II

SET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

JENIS PERALATAN

LABORATORIUM
Batang Pengaduk
Beker Gelas
Botol Pencuci
Corong Kaca 5cm
Erlenmayer Gelas
Fotometer
Gelas Pengukur 100cc
Gelas Pengukur 500cc
Hematology Analizer
Hemositometer Set
Lemari Es
Mikroskop Binokuler
Pipet Mikro: 5-50, 100-200, 500-1000l
Pipet Berskala Vol. 1 cc
Pipet Berskala Vol. 2 cc
Pipet Tetes
Pot Spesimen Dahak Mulut lebar
Pot Spesimen Urine Mulut lebar
Rotator Plate
Sentrifuge Listrik
Sentrifuge Mikrohematokrit
Tip Pipet Kuning & Biru
Tabung Kapiler Mikrohematokrit
Tabung Reaksi 12mm
Tabung Reaksi dg tutup Karet Gabus
Tabung Sentrifuge Tanpa Skala
Telly Counter

28 Termometer 0-500C
29 Urinometer
30 Wadah Aquades
31 Westergren Set/Tabung LED
BAHAN HABIS PAKAI
1 Blood Lancet dg Autoklik
2 Kawat Asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Saring
5 Kaca Objek
6 Kaca Penutup/Dek Glass

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

PUSKESMAS
NON RAWAT INAP

Sesuai
Sesuai

Sesuai
Sesuai
Sesuai

3
3
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
12
Kebutuhan
Kebutuhan
1
1
Kebutuhan
3
Kebutuhan
Kebutuhan
12
6
1
1
1
1
3

Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

III

IV

7 Penghisap Karet
PERLENGKAPAN
1 Kaki Tiga
2 Lampu Spirtus
3 Pembendung
4 Penjepit Tabung dari Kayu
5 Pensil Kaca
6 Pemanas/Penangas dg Air
7 Rak Pengering
8 Rak Pewarna Kaca Preparat
9 Rak Tabung Reaksi
10 Stopwatch
11 Sengkelit/ose
12 Sikat Tabung Reaksi
13 Timer
MEUBELAIR
1 Kursi Kerja
2 Lemari Peralatan
3 Meja Tulis
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku Register Pelayanan
2 Formulir Informed Consent
3 Formulir & Surat Keterangan lain
Sesuai Kebutuhan Pelayanan
yang Diberikan

3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

Cirebon, 25 September 2015

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Gegesik

H. HERI SETYO GUNAWAN, SKM

NIP. 19630802 198302 1 001

MAS GEGESIK

MLAH MINIMAL PERALATAN

PERSEDIAAN
KEBUTUHAN
DI LAB
3
1
1
1
1
1
4
300
20
50
200
3
1

3
2
2
1
1
1
1
1
3
3
8
1
1
1
12
9
6
-

1
-

1
1
3

350/2
15
-

1 pak
1 pak

2
1
1
2
1
1
1
1
-

1
1
1
1
1
2
1

2
1
1

3
11
2

Cirebon, 25 September 2015

Petugas Laboratorium,

Izzatul Maula, Amd.AK

Pengajuan Pengadaan Alat, Bahan dan Perlengkapan Laboratorium

No.
1
2
4
5
6
7
9
10
11
12
13
18
21

Alat/Bahan
Batang Pengaduk
Beker Gelas
Erlenmayer Gelas
Fotometer
Gelas Pengukur 100cc
Gelas Pengukur 500cc
Pipet Berskala Vol. 1 cc
Pipet Berskala Vol. 2 cc
Pipet Tetes
Rotator Plate
Sentrifuge Listrik
Telly Counter
Westergren Set/Tabung LED

Harga
7000
60000
55000
82000000
50000
150000
23000
25000
5000
3500000
3800000
30000
1500000

Satuan
buah
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah
buah
set
set
buah
set

Kebutuhan
2
3
2
1
1
1
3
3
8
1
1
1
1

JUMLAH

Cirebon, 24 Agustus 2015

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Gegesik

H. HERI SETYO GUNAWAN, SKM

NIP. 19630802 198302 1 001

Petugas Laboratorium,

Izzatul Maula, Amd.AK

atorium
Harga
14000
180000
110000
82000000
50000
150000
69000
75000
40000
3500000
3800000
30000
1500000
91518000

on, 24 Agustus 2015

ugas Laboratorium,

atul Maula, Amd.AK