Martin Tinoco Npoles

Masculino
49 aos
Puerto Peasco, Sonora

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA

HOSPITAL NGEL LEAO

FACULTAD DE MEDICINA

PSIQUIATRA
HISTORIA CLNICA

Nombre: Lizeth Gpe. Mora Garibay

N. registro: 2803944
N.Lista: 60
Grupo: 2

Martin Tinoco Npoles

Masculino
49 aos
Puerto Peasco, Sonora

Guadalajara, Jalisco
4 / Septiembre / 2016
HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA

I.

II.

Ficha de identificacin
Nombre: Martn Tinoco Npoles
Edad: 49 aos
Fecha de Nacimiento: 12 / Mayo / 1967
Estado civil: Casado
Ocupacin: Cocinero
Religin: Testigo de Jehov
Lugar de nacimiento: Atotonilco del Alto, Jalisco
Lugar de Residencia: Puerto Peasco, Sonora
Vive con su esposa y 4 hijos.

Motivo de consulta

Paciente que acude al servicio de psiquiatra por presentarse estresado,

desesperado, con dolores recurrentes de cabeza, desde hace 2 meses.

III.

Sntomas principales
Depresin
Ansiedad
Estrs
Insomnio
Aumento del apetito
Irritable
Tristeza
Nervioso
Preocupado
Miedo

IV.

Padecimiento actual

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49 aos
Puerto Peasco, Sonora
El paciente refiere que desde hace dos meses se ha sentido desesperado,
estresado e irritable adems de presentar dolores de cabeza recurrentes. Cuenta
con el antecedente de un episodio en el cual menciona al estar en el bao
encerrado empez a escuchar voces que repetan su nombre, se cort el cabello y
senta que estaba en peligro por lo que se resista a salir de ah, en su
desesperacin menciona que sufri una cada quebrando los cristales de la
baera. Despus de un rato su esposa con la ayuda de varios policas logran
sacarlo de ah y fue internado; sali con tratamiento de olanzapina y lorazepam
no recuerda las dosis o mg notando mejora aunque dur aproximadamente dos
semanas ms escuchando las voces por la noche, menciona que tena insomnio,
sensacin de miedo, aumento del apetito. ste episodio fue hace 1 ao
aproximadamente. Actualmente al sentir sntomas parecidos decidi atenderse
nuevamente por miedo a recaer, su tratamiento actual es Pregabalina de 150 mg,
tomndo 1 tableta por las noches, tambin dice que ltimamente ha estado muy
triste y preocupado.

V.

Examen del Estado Mental

a) Apariencia Externa: Paciente masculino que se presenta al servicio de
psiquiatra, llega deambulando por su propio pie sin compaantes. Tiene
buena apariencia fsica como apariencia aseada y arreglado. Concuerda
la edad que menciona tener con su apariencia. Se muestra tranquilo,
feliz de estar mejor, aunque algo preocupado debido a que su hija ha
presentado sntomas parecidos a los de l.
b) Conducta y actividad Psico-Motriz: El paciente se muestra bastante
cooperador al interrogatorio, contestando todo lo que se le pide y se le
pregunta de manera correcta y muy detallado, muestra buena
disposicin y buena actitud. El paciente dentro del consultorio se
muestra tranquilo aunque por momentos un poco preocupado.

c) Conciencia: El paciente se encuentra ubicado y orientado en las

esferas de tiempo, espacio y persona. Se le pregunta la fecha, donde se
encuentra y nombre a lo que responde acertadamente a todo.

d) Lenguaje: En cuanto al curso, fue de buena velocidad, no iba ni muy

rpido ni muy lento, siendo entendible lo que nos comentaba. En cuanto
al contenido ste era muy completo, detallado y reflejaba totalmente el
sentir del paciente, haba tanto concordancia como congruencia entre lo
que senta y lo que deca y la forma de manifestarlo mediante el
lenguaje.

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e) Percepcin: Dice haber presentado alteraciones censo-perceptivas,
especficamente alucinaciones auditivas a raz del episodio psictico
que present have un ao. En cuanto alucinaciones visuales menciona
mientras vea la televisin ver en las caras de los personajes de algn
programa demonios.

f) Pensamiento:
Forma: Es real, lgico coherente y congruente.
Curso: La velocidad es de mediana a rpida, sin bloqueos, sin
tangencialidad ni circunstancial.
Contenido: ste refleja su sentir, refleja la preocupacin que est
sintiendo.
g) Afecto:
Talante: Me siento bien
Expresin emocional: Existe una congruencia ideo-afectiva, ya que el
paciente en sus facies se muestra tranquilo, tal como l dice sentirse.

h) Memoria: Tiene buena memoria reciente y a largo plazo. Se le pregunt

acerca del anterior presidente de la repblica a lo que se le dificult.
i) Abstraccin: Se le pregunt al paciente 5 semejanzas entre una
manzana y una naranja a lo que respondi correctamente por lo que
tiene una muy buena abstraccin.

j) Juicio: Al mencionarle al paciente sobre una situacin en la que se

encontrara una cartera con $10,000 y con identificacin del dueo y
preguntarle lo que hara dijo que la regresara con todo el dinero, por lo
que vimos que tiene buena abstraccin.

k) Atencin, concentracin y retencin: Al mencionarle al paciente el

nombre de 5 objetos del saln en el que estaba y despus preguntarle
unas cuantas restas como distractor, seguido de preguntarle el nombre
de los 5 objetos los record correctamente por lo que se dice que tiene
muy buena atencin, retencin y concentracin.

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l) Autocrtica: Me considero una persona amigable, que le gusta ofrecer
mi ayuda en lo que pueda, soy buena persona.

m) Conciencia de enfermedad mental: Estoy conciente de que necesito

ayuda debido a que me preocupo mucho y me siento muy nervioso.

VI.

Historia longitudinal

1. Antecedentes pre-natales, natales y post-natales: Refiere que el

embarazo de su madre fue planeado. Fue un parto sin complicaciones, sin
asistencia hospitalaria siendo realizado por una partera. Niega que su
madre se drogara o fumara durante el embarazo. No recuerda hasta que
edad dejo de recibir alimentacin de seno materno.
2. Desarrollo psicomotor: Dice haber empezado a caminar al ao y medio,
hablar a los 2 aos, no recuerda la edad en la que comenz a usar el bao
apropiadamente.

3. Historia familiar y genograma:

Ma. Del
Socorro
65 aos

Roberto
67 aos

Px
Martn
49 aos

Jaime

Roberto

Ismael

47 aos

45 aos

43 aos

Alicia
49 a

Celia
42 aos

Armand
o
40 aos

Ma. Del
Socorro
40 aos

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Alma
25 aos

Kelly
21 aos

Dulce
15 aos

Stephany1

4 aos

Jahziel
13 aos

Tiene muy buena relacin con sus padres.

Lleva 22 aos de casado, conoci a su esposa ya que ella trabajaba en frente de
su casa, duraron 10 aos de novios hasta casarse.
En cuanto a sus hijos refiere que Kelly es una nia responsable, tranquila aunque
ltimamente la ha notado rara ya que se ha percatado que ha tenido ataques de
ira, llanto fcil lo que es inusual.
Alma su hija mayor dice que es muy diferente a Kelly, menciona que era muy
noviera y se embaraz al empezar la preparatoria, por lo que ya no vive con ellos.
Dulce y Stephany son cariosas y tranquilas y Jahziel es muy trabajador y siempre
est con l.
4. Historia escolar: Logr estudiar hasta 4 semestre de la preparatoria, dej
la escuela por preferir trabajar para mantener su relacin con su novia.
Menciona que era muy buen estudiante con un promedio de 8 casi siempre.
Tena muy buena relacin con sus amigos y tena muchos, recuerda que
haba un compaero que lo molestaba por lo que lo enfrent, se pelearon y
desde entonces dejo de molestarlo. Tena buena relacin con sus
profesores y en cuanto a actividades extracurriculares le gustaba realizar
deportes con sus amigos por las tardes.
5. Historia laboral: Refiere que empez a trabajar: Menciona que empez a
trabajar desde los 11 aos en una carpintera, despus de intendente a los
13 aos en el cual duro 3 aos. Despus refiere que le ayudaba a su papa
trabajando como albail. A los 18 aos empez como chofer en una
empresa de plsticos en el cual curso un tiempo de 8 aos mencionando
haber estado en diferentes estados. A los 30 aos estuvo en Phoenix,
Arizona donde trabajo en el negocio de los autos. Menciona que regreso a
Mxico por qu extraaba mucho a su familia. Regreso a su antiguo trabajo
en el cual duro 1 ao y luego se fue a Sonora y trabajo en mantenimiento
de unos aos. Tiempo despus empez a trabajar en una empresa de
departamentos haciendo remodelaciones durante 6 aos, donde ah
empez a tener problemas laborales debido a un familiar de su jefe. Refiere
estuvo desempleado por 3 meses hasta que un amigo de l le ofreci
trabajo de cocinero donde se encuentra actualmente.

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6. Historia psico-sexual: Inicio de vida sexual a los 22 aos con una amiga,
diez que para el fue bonito. Ha tenido 3 parejas sexuales. Actualmente en
su vida sexual siente que tiene eyaculacin precoz desde hace 1 ao y
medio hasta ahora no ha acudido al doctor. Niega ITS y abusos sexuales.
7. Personalidad premrbida: Refiere que antes era ms alegra y feliz as
como ms platicador.
VII.
Antecedentes Heredo-Familiares:
-Padre de 67 aos de edad, diabtico e hipertenso, presenta CA de prstata
desde hace un ao.
-Madre de 65 aos de edad, diabtica e hipertensa, presento CA cervicouterino
hace 5 aos en la cual recurri a cx. Esquizofrnica
-Un hermano diabtico desde hace 5 meses
-Un to con diagnstico de esquizofrenia
VIII. Antecedentes personales patolgicos y no patolgicos
- APP: Tabaquismo (-), Alcoholismo ocasional en eventos sociales. A los 7
aos refiere fum mariguana. Hipertenso desde hace 4 aos tratados
actualmente, niega alguna ciruga, fractura o alguna trasfusin. No recuerda
alguna enfermedad de la infancia. Pre diabtico.
-

IX.

APNP: Refiere tener casa propia, que cuenta con todos los servicios de
agua, luz elctrica etc. Vive con su esposa y sus 4 hijos. Refiere llevar una
dieta alta en grasas hasta hace poco en el que se someti a una dieta baja
en grasas y azucares.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

a) rganos de los sentidos:

Vista: Menciona que no usa lentes. Niega diplopa, vista cansada o visin
borrosa.
Audicin: Refiere que percibe todos los sonidos. Niega otorrea y otalgia.
Olfato: Percibe todos los olores. Niega anosmia, rinorrea, rinorragia y
epistaxis.
Gusto: Distingue todos los sabores. Presenta Halitosis ocasionalmente,
sensibilidad de encas y ausencia de pizas molares.
Tacto: Niega tener agnosia tctil percibiendo e identificando texturas y
temperaturas, as como la consistencia de los objetos.

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b) Respiratorio: Disnea de esfuerzo moderado al subir escaleras. Refiere que
casi no se enferma durante el ao. Niega cianosis, tos ocasional con
flemas.
c) Cardiovascular: Refiere no tener dolor precordial, soplos y/o arritmias.
Niega presentar varices en piernas. Padece de hipertensin arterial desde
hace 4 aos.

d) Gastrointestinal: Padece gastritis y reflujo cuando consume alimentos con

mucho condimento o grasas. Niega disfagia y odinofaga. Menciona que ha
tenido estreimiento ltimamente pero usualmente evacua veces al da de
color amarillento, con consistencia dura sin presencia de moco o sangre
en las heces.

e) Genitourinario: Refiere de 5 micciones al da de color amarillo-cristalino

sin
mencionar
olores
caractersticos.
Menciona
que
ingiere
aproximadamente 2L de agua al da. Niega presentar disuria, hematuria o
presencia de alguna secrecin. Refiere ir una vez al bao por las noches.

f) Nervioso: Niega padecer migraas o cefaleas constantes, de buena

memoria. Duerme 8 horas diarias con varias almohadas, refiere que se
despierta 1-2 veces por las noches pero vuelve a conciliar el sueo. Siente
calambres al acostarse a dormir.

g) Msculo-esqueltico: Niega tener parlisis, flogosis ni mialgias.

h) Piel y tegumentos: Niega tener manchas ni cambios de coloracin en su

piel. Refiere tener una verruga que crece desde hace 6 aos de forma
regular e indolora abajo del ojo izquierdo.

X.

Exploracin Fsica y/o Neurolgica

Signos vitales

FC: 88 lpm
FR: 20 rpm

- Temp. 36.7 C
- T/A: 150/110 mmHg

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Somatometria

Talla: 95 kg
Estatura: 1.67 cm
MC: 35 (obesidad)

a) Cabeza:Crneonormocfalo,presencia de verruga en crneo,sinhundimientosni

prominenciasseas.Negando dolor alapalpacin.Presentacabelloasadoyconbuena
implantacin sin presencia de caspa o piojos.
b) Ojos:Reflejofotomotor, deacomodacin, consensualpresentesysinalteraciones.
Realiza movimientosocularessinproblemasnilimitaciones, exceptoporpresentar
ligeroestrabismoen el ojos izquierdo.

c) Odo: Niega dolor a la palpacin. Pabellones simtricos de implantacin

normal. En el conductivoauditivopresentaescasocerumen,
sinsecreciones
purulentasosanguinolentas.La
membranatimpnicaseencuentraintacta,
sin
lesiones,conreflejoalaluzyconcoloracin normal.
d)
Nariz:Niegadoloralapalpacin.Lamucosanasalseencuentraligeramente
hipermica, sin secrecionesybienhidratada.. Existebuenapermeabilidadnasal.

e) Boca:Mucosabucalrosada, hmeda, sinsecrecionesnilesionesulcerosas.La

lenguatambin seencuentrasinlesiones. Reflejonauseosoestpresente.Lefaltan3
muelas y presenta varias caries.

f) Cuello:Simtrico, cilndrico, central, sinlesiones, siningurgitacinyugular.

Trqueacentraly mvil, nopresentadoloraladeglucin, pulsoscarotdeospresentesy
rtmicos.

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g) Traxanterior: Simtrico, auscultacin de focos pulmonares sin ninguna
alteracin. Se palp choque de punta.

h) TraxPosterior: Simtrico. Sin dolor a la palpacin, ruidos pulmonares

normales.

i) Abdomen: No refiere dolor a al palpacin, perstasis disminuida.

j) Extremidadessuperiores:No se realiz.

k) Extremidadesinferiores: No se realiz.

l) Columna:Noserealiz.

XI. Anlisis y planes de manejo

a) Anlisis
-

Psicosis reactiva breve:

La psicosis reactiva breve es un despliegue sbito y de corta duracin de

comportamiento psictico, como alucinaciones o delirios, que ocurre con un
suceso estresante. Se desencadena por estrs extremo, como un accidente
traumtico o la prdida de un ser querido, y va seguida de un retorno a un nivel
previo de desempeo. La persona puede o no ser consciente del comportamiento
extrao.
Este padecimiento afecta con mayor frecuencia a las personas entre los 20, 30 y
40 aos. Las personas que padecen trastornos de personalidad corren un riesgo
mayor de sufrir este tipo de psicosis.
Los sntomas de una psicosis reactiva breve pueden incluir los siguientes:
Comportamiento que es raro o fuera de lugar
Ideas falsas acerca de lo que est sucediendo (delirios)
Escuchar o ver cosas que no son reales (alucinaciones)

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Lenguaje o discurso extrao

Los sntomas no se deben al consumo de alcohol ni de otras drogas y duran ms
de un da, pero menos de un mes.
Por definicin, los sntomas psicticos desaparecen por s solos en menos de un
mes. En algunos casos, la psicosis reactiva breve puede ser el comienzo de una
afeccin psictica ms crnica, como la esquizofrenia o el trastorno
esquizoafectivo. Los frmacos antipsicticos pueden ayudar a reducir o detener
los sntomas psicticos.
La psicoterapia tambin puede ayudarle a enfrentar el estrs emocional que
desencaden el problema.
- Trastorno psictico breve:
Un trastorno psictico breve es una enfermedad mental de corto plazo en la cual
usted presenta con sntomas psicticos como alucinaciones y delirio. Causas de
un trastorno psictico breve podran ser traumas o un acontecimiento estresante
tal como un accidente o la muerte de un ser querido. En muchos casos la causa
es desconocida.
Tpicamente los signos y sntomas comienzan sbitamente y duran por 1 mes o
menos. Usted podra sufrir cualquiera de las siguientes:
Delirios: Usted podra creer que algo es verdadero o correcto cuando no lo es.
Estas creencias falsas no desaparecen an cuando se ha probado que no son
verdadas. Usted podra pensar que alguien lo est espiando, persiguiendo o
controlando su mente. Usted tambin podra creer que hay algo errneo en el
funcionamiento de su cuerpo.
Lenguaje irregular: Usted podra comenzar a hablar cosas que no tienen sentido.
Podra inventar palabras o sonidos y cambiar de tema al azar.
Comportamiento desorganizado: Su comportamiento podra ser diferente que lo
normal. Usted podra vestirse de una manera diferente. Podra tener cambios de
estado de humor repentinos.
Alucinacin: Usted podra ver, or, oler, sentir o saborear cosas que no son
verdaderas. La alucinacin ms comn es escuchar voces. Usted podra creer que
alguien le est diciendo que haga cosas o le estn amenazando.

Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico

Trastorno psictico agudo en el cual los sntomas psicticos son

comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia pero cuya
duracin ha sido inferior a un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una
inestabilidad o variabilidad emocional, pero no con la extensin descrita en el
trastorno psictico agudo polimorfo.

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b) Planteamiento:
DX:
-

Una evaluacin psiquitrica puede confirmar el diagnstico. Un examen

fsico y pruebas de laboratorio pueden descartar una enfermedad como la
causa de los sntomas.
Criterios DSM-V

TX:
-

Antipsicticos
Psicoterapia

EX:
-

Acudir a terapias.
Continuar con tratamiento farmacolgico
Evitar situaciones de estrs

XI.

Evaluacin del eje Multi Axial

Eje I: Psicosis reactiva breve

Eje II: Eje III: Hipertensin Arterial, gastritis, prediabtico.
Eje IV: Anteriores problemas econmicos.
Eje V: GAF: 91