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Tumores del mediastino

Dr. Bartolom C. Vassallo


Sector Ciruga Torcica, Mdico de Planta, Hospital Italiano
de Buenos Aires
Jefe del Equipo de Trasplante Pulmonar

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Dr. Enrique Beveraggi (h.)
Sector Ciruga Torcica, Mdico de Planta, Hospital Italiano
de Buenos Aires

Lic. Mara Luz Brambilla


Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Diseo didctico

Introduccin
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
El mediastino ocupa la regin central del trax. Desde el punto de
vista anatmico se encuentra delimitado por:
Hacia arriba: el oprculo torcico (continuando sin lmites anatmicos netos con las estructuras del cuello).
Hacia abajo: el diafragma.
Lateralmente: los pulmones a travs de ambas pleuras mediastnicas.
Anteriormente: el esternn y los cartlagos costales.
Posteriormente: la columna dorsal.

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Es de destacar que:
- el tejido celular adiposo que ocupa el espacio mediastnico se contina con el cervical y el retroperitoneal sin solucin de continuidad.

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Esta caracterstica anatmica puede favorecer la propagacin de ciertas
afecciones de un sector al otro de la economa.

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PROACI

El contenido mediastnico est constituido por estructuras propias:


tejido celuloadiposo
timo
ganglios linfticos
corazn
cayado artico y sus ramas
aorta descendente
trquea
VCS

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o bien por elementos que atraviesan esa regin anatmica provenientes del cuello y se dirigen al abdomen o viceversa:
neumogstrico
esfago
nervio frnico
conducto torcico

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Esta variedad de estructuras anatmicas con sus diversos componentes histolgicos permite el desarrollo de diferentes tipos de quistes y/o tumores (benignos o malignos). A su vez, la presencia de numerosas cadenas ganglionares agrega la posibilidad de ser asiento
adems de patologa primaria como los linfomas de numerosa patologa metastsica, como cncer:
del pulmn
de la mama
gastrointestinal

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Si bien la patologa tumoral del mediastino puede afectar a personas de cualquier edad, suele ser ms frecuente en jvenes y adultos
entre 40 y 60 aos. Puede ocasionar sntomas (especficos o inespecficos) o evolucionar en forma asintomtica. Esto ltimo acontece
sobre todo en los tumores benignos, los cuales suelen ser descubiertos en estudios radiolgicos sistemticos, laborales, etc.
De acuerdo con los datos estadsticos obtenidos en los ltimos
aos, cerca del 30% de los tumores acaecidos en pacientes de
20 aos o menos, 50% de las lesiones diagnosticadas en los enfermos
entre los 20 y los 40 aos y 30% de la patologa tumoral por encima
de los 40 aos sern malignos.

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La naturaleza exacta de la lesin slo se obtendr definitivamente


mediante el estudio de la pieza operatoria o bien a travs de algn
mtodo de biopsia (puncin transparietal, mediastinoscopia, mediastinotoma anterior). Sin embargo, la ubicacin topogrfica del

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Tumores del mediastino

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tumor en relacin con las diferentes estructuras mediastnicas puede orientar considerablemente el diagnstico anatomopatolgico si
se lo considera junto con:
edad
sntomas
antecedentes

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De aqu se desprende la importancia y utilidad del empleo de los diferentes estudios por imgenes radiografa simple, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM) y de la compartimentalizacin
del mediastino acompaadas del conocimiento preciso de las diferentes estructuras que aloja cada uno de esos compartimientos.

Analizaremos en primer lugar la compartimentalizacin del mediastino, los cuadros clnicos, los procedimientos diagnsticos y
las vas de abordaje. Veremos luego estos aspectos en los tumores
prevalecientes en cada uno de los compartimientos.

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Objetivos
Despus del estudio de este material usted podr:

Reconocer
las patologas
prevalecientes segn
la ubica Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
cin topogrfica de la lesin.
Emplear con criterio los recursos diagnsticos, de imge nes y/o invasivos.
Establecer de manera adecuada las indicaciones tera puticas, clnicas o quirrgicas.
Elegir la va de abordaje correcta.
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Red conceptual
Tumores del mediastino

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Compartimentalizacin

Cuadros clnicos

Tumores prevalecientes en cada


uno de los compartimientos

Procedimientos diagnsticos
Vas de abordaje

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PROACI

Compartimentalizacin del mediastino


El anlisis etiolgico de las anormalidades mediastnicas se ver muy
facilitado si dividimos la regin en compartimientos.

Se describi una variedad de divisiones segn se utilicen diferentes reparos anatmicos para delimitar cada uno de los compartimientos: Martnez (1955); Sabiston (1980); etc.

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Una forma sencilla y prctica de hacerlo consiste en trazar dos lneas que pasan por:
Cara anterior del corazn y de los grandes vasos.
Cara posterior del esfago.
Ambas Derlin
lneas divisorias establecen
tres compartimientos
mediastDoctor
Marcio
Juarez
Muas
nicos:
anterosuperior
medio
posterior
En la figura 1 se resume la patologa tumoral prevaleciente en
relacin con su ubicacin topogrfica.

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Fig. 1.

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En el cuadro 1 se ofrece una lista de tumores primarios y quistes


del mediastino de acuerdo con su ubicacin compartimental.

Cuadro 1. Tumores y quistes del mediastino *.


Compartimiento
Compartimiento
Compartimiento
Doctor
Derlin
Marcioposterior
Juarez Muas
anterosuperior
visceral
Tumores malignos
Timoma (otros
tumores tmicos)
Linfoma
Cncer aberrante
del tiroides
Liposarcoma
Disgerminoma
extragonadal

Tumores qusticos
Quiste entergeno
Quiste pleuropericrdico
Quiste mesotelial
Quiste del conducto torcico
Quiste hidatdico
Quiste neuroentrico
Quiste broncognico

Tumores malignos
Schwannoma
maligno
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Paraganglioma
Feocromocitoma
Linfoma

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Tumores benignos
Disembrioma
(teratoma)
Linfangioma
Hemangioma
Lipoma
Adenoma paratiroideo
Bocio endotorcico

Tumores benignos
Neurilemoma
Neurofibroma
Ganglioneuroma

Tumores malignos
Doctor Derlin
Marcio Juarez Muas
Linfoma
Paraganglioma
Feocromocitoma
Adenopatas metastsicas
Tumores benignos
Hamartoma linfoideo

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* Se resaltan los tumores y quistes prevalecientes.

Cuadros clnicos
Como ya dijimos, muchos tumores benignos y quistes del mediastino suelen ser asintomticos y constituyen hallazgos radiogrficos
casuales. En los nios, cerca del 30-35% de los casos (tumores-quistes) resultan asintomticos. En la poblacin adulta alrededor del 30%
de las lesiones generan algn tipo de manifestacin clnica.

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PROACI

La existencia o no de sntomas se relaciona bsicamente con los siguientes factores:


- Tamao de la lesin
- Ubicacin
- Condiciones de benignidad o malignidad
- Elaboracin de productos biolgicamente activos (hormonas, anticuerpos, etc.)

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En lneas generales, los signos y los sntomas ocasionados por
compromiso de las estructuras vitales se deben a la presencia de patologa maligna primaria o metastsica:
Sndrome de la vena cava superior (SVCS).
Disnea. Obstruccin traqueal.
Disfagia.
Parlisis recurrente.
Parlisis frnica.
Sndrome de Claudio Bernard-Horner.
Dolor torcico.

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Ciertos tipos tumorales se acompaan de manifestaciones sistmicas debido a la produccin de sustancias bioactivas, como en el
caso de la miastenia grave (MG) asociada con determinados timomas (casi siempre malignos) o bien, de ciertos feocromocitomas
que pueden presentarse acompaados de hipertensin, hipermetabolismo y diabetes debido a la produccin de adrenalina o noradrenalina.
Rara vez, adenomas o adenocarcinomas paratiroideos de ubicacin
mediastnica pueden ser responsables de cuadros como hipercalcemia, hipercalciuria o litiasis renal, por eliminacin elevada de
parathormona.

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Doctor
Derlindiagnsticos
Marcio Juarez Muas
Procedimientos
La mayor parte de los tumores mediastnicos son diagnosticados mediante radiografas simples del trax, ya sea en estudios de chequeo o
bien en pacientes sintomticos (dolor, disfagia, disnea, disfona, SVCS,
etc.).

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Tumores del mediastino

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Esto requiere hallarse familiarizado con los contornos normales que


producen los rganos mediastnicos teniendo en cuenta la posibilidad
de defectos tcnicos, de falsas imgenes o de la presencia de lesiones
seudotumorales que pueden deberse a formaciones vasculares, desenrolladas o aneurismticas de la aorta y/o de las cartidas, sobre todo
en los pacientes aosos.

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El tejido graso, en ocasiones de tratamiento corticoide prolongado
(lipomatosis mediastnica) y la hiperplasia tmica pueden generar
imgenes que hagan pensar en un tumor mediastnico.
Una imagen frecuente en la radiografa frontal es el ensanchamiento mediastnico. Las causas ms comunes son:
adenopatas
disgerminomas
timomas
bocio cervicotorcico (fig. 2)

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Fig. 2. Ensanchamiento mediastnico cor respondiente a un timoma.

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PROACI

El desplazamiento de la trquea hacia uno u otro hemitrax suele


traducir la existencia de una masa tumoral.
La presencia de una imagen hidroarea en el mediastino posteroinferior puede deberse a una hernia diafragmtica voluminosa.
En ocasiones, el uso complementario de relleno esofgico puede
ayudar a definir con mayor exactitud la ubicacin topogrfica del tumor y/o su origen.

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En lneas generales, los datos aportados por el par radiolgico simple
(frente y perfil) suelen ser bastante limitados y hoy da se impone completar la evaluacin con procedimientos por imgenes de mayor precisin:
- Tomografa computarizada
- Resonancia magntica

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Veamos su utilidad diagnstica.
Tomografa computarizada
Como bien lo establecen Eleta y col. en su obra Diagnstico por
imgenes en medicina, la TC presenta sobre la radiologa simple las
siguientes ventajas:

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
Realiza
cortes anatmicos del
trax muy precisos,
lo que permite establecer una topografa exacta del tumor en relacin con los
rganos vecinos.
Indica el tamao exacto de la lesin y su densidad (slido-lquido). Por otra parte, el empleo de la TC helicoidal brinda la posibilidad de evaluar el tumor en sus tres dimensiones.
Permite descubrir lesiones pequeas, no discernibles con la radiologa simple.

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Evala zonas ocultas o dificultosas de examinar, como los espacios:
paravertebrales
retrocardacos
intertraqueobrnquicos
Es de gran valor en el estudio de ambos hilios pulmonares.

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Puede complementarse con la angiotomografa, la cual aporta datos muy precisos sobre las relaciones del tumor con los vasos. Por
otra parte, diferencia las alteraciones propiamente vasculares.

Tumores del mediastino

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Es el mtodo adecuado para guiar la puncin-biopsia transparietal de ciertas lesiones.


El uso de la TC es de principal importancia en la evaluacin de ciertas
masas paraespinales con el objeto de establecer el compromiso o no
de los cuerpos vertebrales (hueso horadado o foramen intervertebral
aumentado de tamao).

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En otras circunstancias, puede demostrar:
invasin de estructuras adyacentes
presencia de metstasis pleurales y/o pulmonares (fig. 3)

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Fig. 3. Liposarcoma del mediastino posterior.

Resonancia magntica
Si bien Derlin
la TC contina siendoMarcio
el mtodo por imgenes
de eleccin
Doctor
Juarez
Muas
en el estudio de un tumor mediastnico, la RM tiene indicacin precisa en algunas circunstancias y posee ventajas especficas que es
importante destacar:

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PROACI

Es superior a la TC en la evaluacin del compromiso intrarraqudeo de los tumores neurognicos de la gotera costovertebral (tumores en reloj de arena) (fig. 4).
Permite una mejor diferenciacin entre las estructuras slidas y
los vasos o conductos areos (trquea, bronquios, aorta) sin requerir medios de contraste.

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Derlin Marcio Juarez Muas
Resulta de utilidad en la demarcacin de tumores ubicados en
las regiones limtrofes del mediastino:
diafragma
esternn
columna
oprculo torcico

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Fig. 4. Tumor neurognico en reloj de arena.

Otros estudios por imgenes


Ciertos tumores muestran predileccin por la captacin de determinados elementos, que al ser marcados con sustancias radiactivas
establecen el origen de la lesin mediastnica en estudio a travs de
centellogramas.

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Centellograma tiroideo con 131I: til en establecer la etiologa


tiroidea en ensanchamientos mediastnicos de los compartimientos anterior y superior:
bocio plongeant
tiroides ectpica
Metaiodobencilguanidina con
mocitomas.

131

I: en la evaluacin de feocroDoctor Derlin Marcio


Juarez Muas
Galio-67: en algunas circunstancias permite diferenciar las formaciones tumorales benignas de las malignas (estas ltimas
suelen captar el galio 67) aunque en el caso de una patologa
degenerativa como la sarcoidosis tambin puede arrojar resultados positivos (falsos positivos).
Tecnecio 99: es captado por el revestimiento mucoso de ciertos
quistes neuroentricos.

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Biomarcadores
Si bien podra mencionarse un nmero mayor de marcadores biolgicos en la determinacin de diferentes tumores mediastnicos, los
dos tipos ms utilizados son:
-fetoprotenas y gonadotrofinas corinicas: los valores se encuentran elevados en los disgerminomas no seminomatosos
(tumores del mediastino anterior). Su determinacin resulta til
no slo desde el punto de vista diagnstico sino tambin durante el seguimiento (ndice de curacin, recidivas, metstasis).
Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina): elevadas en:

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ciertos tumores neurognicos paravertebrales
(neuroblastomas, ganglioneuroblastomas);
feocromocitomas.

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Procedimientos diagnsticos invasivos
La indicacin de biopsia de un tumor mediastnico a travs de tcnicas
invasivas para establecer sus caractersticas anatomopatolgicas slo
es necesaria en casos muy seleccionados.
En lneas generales, la mayora de los tumores del mediastino deben
ser resecados, y la ubicacin topogrfica, la edad, los antecedentes,
etc. orientan suficientemente los diagnsticos posibles como tambin
las vas de abordaje (toracotoma, esternotoma).

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PROACI

La decisin de establecer un diagnstico histopatolgico mediante


algn tipo de tcnica invasiva con el objeto de plantearse una estrategia teraputica se halla sujeta a las siguientes pautas:
Presencia o ausencia de sntomas y signos locales.
Localizacin y extensin de la lesin.
Sospecha de lesin metastsica (p. ej.: adenopatas).
Sospecha de patologa no quirrgica o que requiere inicialmente quimioterapia:
linfomas
disgerminomas
Indicios de tumor inoperable por invasin local:
timoma invasor
SVCS
derrame pleural

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Analizaremos
a continuacinMarcio
los procedimientos diagnsticos
inDoctor
Derlin
Juarez
Muas
vasivos.

Puncin-biopsia transparietal
Este procedimiento se utiliza con mayor frecuencia en el caso de tumores alojados en los compartimientos anterosuperior y posterior y suele
realizarse guiado por TC.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
De acuerdo con el calibre de la aguja empleada puede obtenerse
material para estudio citolgico o histolgico.

En los tumores de la celda anterosuperior debe evitarse la puncin


cuando se sospecha un timoma que puede ser resecado quirrgicamente (estadio I) con el fin de no lesionar la cpsula y correr el riesgo de
efectuar un implante extracapsular.

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Asimismo, la ausencia de marcadores elevados (gonadotrofina corinica, -fetoprotenas) que alejan la sospecha de un tumor de clulas
germinales maligno no seminomatoso hace innecesaria la puncinbiopsia transparietal y establece con claridad la indicacin quirrgica.
En los tumores del compartimiento posterior ubicados entre el
esfago y/o la trquea y la columna vertebral que presentan dudas
de inoperabilidad una tcnica interesante resulta la puncin-biopsia
a travs del pedculo lateral o el cuerpo vertebral:

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Tumores del mediastino

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1 Se atraviesa la formacin sea con aguja gruesa bajo TC.


Se introduce una aguja ms fina dentro de la gruesa para efec2 tuar la biopsia (fig. 5).

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Fig. 5. Puncin-biopsia de adenopatas en el mediastino medio guiada por TC transesternal.

Debe evitarse la puncin de tumores qusticos ante la posibilidad de


que se trate de un quiste hidatdico.

Mediastinoscopia
transcervical
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Su indicacin precisa es la presencia de adenopatas pretraqueales y/o
laterotraqueales (compartimiento visceral).

Permite establecer si esas adenopatas se deben a:


Metstasis de un cncer pulmonar (u otros).
Linfoma.
Sarcoidosis.
Tuberculosis.
Puede complementarse con la mediastinotoma anterior (Chamberlain) en caso de adenopatas hiliares o de la ventana aortopulmonar, las cuales quedan fuera del alcance del mediastinoscopio.

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PROACI

Videotoracoscopia
Si bien aqu la mencionamos como recurso diagnstico, en ciertas
circunstancias puede aplicarse con criterio teraputico.
Constituye un procedimiento muy til en presencia de adenopatas mediastnicas inaccesibles por su ubicacin a la puncin bajo TC o a la
mediastinoscopia.

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Las indicaciones clsicas de la toracoscopia diagnstica suelen ser:
Adenopatas del compartimiento visceral:
laterotraqueales
periesofgicas
ventana aortopulmonar
Adenopatas hiliares y/o retrocava.
Estadificacin del cncer pulmonar.

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Actividad 1
a. Qu ventajas diagnsticas presenta la radiografa simple del
trax? Qu aspectos se deben tener en cuenta al analizar sus resultados?

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


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...........................................................................................................................
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b. En qu aspectos la RM es superior a la TC en el estudio de un


tumor mediastnico?
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...........................................................................................................................
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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


c. Mencione los casos de tumor mediastnico en los que utilizara
tcnicas invasivas para el diagnstico.
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Tumores del mediastino

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Vas de abordaje
Es de suma importancia la eleccin de una va de abordaje adecuada
que permita una reseccin completa y segura de la lesin, otorgando
un campo quirrgico suficientemente amplio y cmodo para la realizacin de los gestos quirrgicos necesarios.

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En este sentido, la compartimentalizacin resulta muy til en el momento de establecer la incisin ya que existe una vinculacin estrecha
entre las diferentes celdas mediastnicas y sus vas de abordaje.

Analizaremos las siguientes vas de abordaje.

Toracotoma
posterolateral
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Es la incisin clsica que se utiliza para abordar los tumores de los
compartimientos medio (visceral) y posterior.

Ofrece un amplio campo y puede realizarse, en esa ubicacin,


cualquier tipo de reseccin.
En los tumores del compartimiento posterior puede ser til extender la incisin principalmente sobre la regin dorsal del trax.

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Esternotoma vertical
Constituye la va de abordaje de eleccin para los tumores que asientan en el compartimiento anterior (timomas, disgerminomas).

Permite una evaluacin correcta de:


el compromiso pericrdico
la vena cava superior y el cayado artico
la vena braquioceflica

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Esta evaluacin es de extrema importancia en los timomas invasores.
Es tambin una va adecuada en los tumores que atraviesan el
oprculo torcico, ya que resulta sencillo extender la diseccin a los
planos cervicales.
En los casos en que el tumor se extienda mucho hacia un hemitrax puede combinarse con una toracotoma anterolateral a la altura
adecuada.

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PROACI

Bitoracoesternotoma
Implica la realizacin de dos toracotomas anteriores unidas por una
esternotoma transversa. Esta ltima suele hacerse a nivel del cuartoquinto espacio.

Esta va de abordaje es muy til en los grandes tumores del meDoctor


Derlin
Marcio
Juarez
Muas
diastino anterior
que se extienden
hacia ambos hemitrax
y que incluso pueden comprometer uno o ambos pulmones.
A pesar de tratarse de una incisin extensa es muy bien tolerada y
en la mujer, si se efectan ambas toracotomas anteriores sobre los
surcos submamarios, resulta muy esttica (fig. 6).

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

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Fig. 6. Trazado de la incisin.

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Actividad 2
Complete el siguiente cuadro indicando la tcnica adecuada para cada tumor.
Tcnica de abordaje

Tumor / localizacin

Toracotoma
posterolateral Marcio Juarez Muas
Doctor
Derlin
Esternotoma vertical
Bitoracoesternotoma

Tumores del mediastino

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Tumores prevalecientes en cada uno


de los compartimientos
Antes de comentar los tumores y quistes ms frecuentes del mediastino es interesante destacar algunas caractersticas generales
de cada compartimiento que sern sumamente tiles para ubicarnos en el escenario clnico de un paciente con un simple par radiolgico del trax (frente y perfil).

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En el compartimiento anterior se encuentran alrededor del 60% de
las masas mediastnicas y en l, la mayora de stas son malignas:
entre el 50 y 70% segn las series.
El tumor ms frecuente es el timoma, que a su vez es el ms comn de los tumores mediastnicos. Le siguen:
tumor
germinal extragonadal
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
linfomas.
Otras dos lesiones de este compartimiento que no son estrictamente tumores pero se presentan como masas y, por lo tanto, deben
ser consideradas en los diagnsticos diferenciales, son el bocio endotorcico y los aneurismas y lesiones vasculares del arco artico y
sus grandes troncos arteriales. Son tiles para descartarlos: el centellograma con 133I para el primer caso (aunque slo el 50% de las veces capta); los estudios con contraste intravenoso (TC, coronariografa) o la RM para el caso de las lesiones vasculares.

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En el compartimiento medio o visceral se asientan el 15-20% de
las masas mediastnicas y se distinguen claramente dos grupos:
las lesiones originadas en los rganos propios del sector, que
son en su mayora benignas y qusticas;
el agrandamiento de los ganglios linfticos que all abundan.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Esta es la causa ms frecuente de masa mediastnica si consideramos todas las etiologas posibles:
lesiones malignas:
primarias (linfomas)
secundarias (metstasis de carcinoma) (fig. 7)
infecciones (tuberculosis)
granulomatosis (sarcoidosis)
otras entidades ms raras, como la enfermedad de Castleman.

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PROACI

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 7. Adenopatas mediastnicas que corresponden a metstasis.

En el compartimiento posterior se alojan alrededor del 25% de las


masas mediastnicas. La mayora de stas son benignas. Es el reino de los tumores neurognicos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Pasaremos ahora a analizar los tumores y quistes de cada compartimiento.

Compartimiento anterior
Tumores y quistes del timo
Es preciso
definirlos correctamente
para no incurrirJuarez
en un error
Doctor
Derlin
Marcio
Muas
comn:
Timoma no es sinnimo de tumor del timo sino slo una clase particular de stos y, por mucho, la ms frecuente.

Pero existen otros tumores primarios del timo, aunque no son habituales. La clasificacin es la siguiente:
Timoma
Epitelial
Linfoctico
Linfoepitelial

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Tumores del mediastino

91

Timolipoma
Carcinoma del timo
Pavimentoso
Linfoepitelial
Indiferenciado
Carcinoide del timo
Linfoma del timo
Quiste del timo

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Timoma
Es la neoplasia que se origina en las clulas epiteliales del timo, tanto de
la corteza como de la medular, con escasa o ninguna atipia citolgica.

Por ello su estadificacin se basa ms en el comportamiento biolgico tumoral que en los criterios clsicos de TNM.
Es el tumor ms frecuente del mediastino, correspondindole la
tercera o cuarta parte de las mayores series (20-35%). Se presenta
mayoritariamente entre la quinta y la sexta dcadas de la vida y es
excepcional en los nios. No hay diferencia en cuanto al gnero.

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Se localiza en el mediastino anterior (95% de los casos) aunque se
conocen descripciones de timomas en:
cuello
pulmn
pleura
mediastino posterior

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En alrededor del 50% de los pacientes los timomas son asintomticos y se descubren como hallazgos radiolgicos.
En los pacientes que evidencian sntomas, stos se relacionan con:
la presencia del tumor en el mediastino (sntomas locales)
las enfermedades sistmicas asociadas a menudo con los timomas
la combinacin de ambas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Entre los sntomas locales, los ms comunes son:
dolor torcico
tos
disnea
Ms infrecuente y muy sugestiva de un tumor maligno extendido
es la presentacin de sndromes mediastnicos:

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
sndrome en esclavina (obstruccin de la vena cava superior)
parlisis hemidiafragmtica (compromiso del nervio frnico)
disfona (compromiso del nervio larngeo recurrente)
Tambin puede observarse derrame pleural o pericrdico.

92

PROACI

Como anticipamos, suele asociarse con enfermedades sistmicas


autoinmunes. La ms conocida y frecuente es la miastenia grave,
presente en el 30% de los pacientes con timomas. Pero existen otros
sndromes paratmicos a saber:
Musculares
miotona distrfica
polimiositis
Hematolgicos
mieloma mltiple
aplasia roja
De inmunodeficiencia
hipogammaglobulinemia
Enfermedades del colgeno
lupus
polimiositis

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
El diagnstico se sospecha por:
los sntomas (si estn presentes),
la aparicin de un tumor redondeado u oval, que deforma la silueta del mediastino superior en una radiografa del trax. Habitualmente se proyecta hacia uno de los hemitrax y puede contener calcificaciones. En el perfil ocupa el espacio claro retroesternal.

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
El diagnstico
diferencial ms,
importante se plantea
con los linfomas y se efecta sobre la base de:
edad
antecedentes
sntomas
Se impone la realizacin de una tomografa computarizada.

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Si en la TC se aprecia un conglomerado ganglionar se descarta la presencia de un timoma.

Este mtodo posee el 97% de sensibilidad:


Denota el reemplazo de la grasa mediastnica por una lesin
ms densa.
Descarta lesiones qusticas.
Es til para discernir la presencia de un plano graso perilesional.
Puede alertar sobre la extensin pleural o pericrdica (fig. 8).

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Tumores del mediastino

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Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 8. Imagen de TC correspondiente a una paciente portadora de un timoma no invasor asociado con miastenia grave.

La resonancia magntica no aporta mucho ms pero es de suma


Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
utilidad cuando se sospecha el carcter invasor de la lesin para
evaluar las estructuras mediastnicas vecinas, en especial las vasculares, sin necesidad de utilizar contraste intravenoso.
En cuanto a los marcadores humorales, ante la sospecha de un timoma deben medirse los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina
(AchRA) presentes en los pacientes con miastenia grave. Algunos
pacientes preentan un cuadro miasteniforme despus de resecado
un timoma, aun careciendo de antecedentes de la enfermedad.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Existe controversia acerca de si el estudio diagnstico se contina
con una puncin percutnea con aguja fina o se indica directamente la ciruga.
Proponemos la puncin percutnea cuando:
el diagnstico es dudoso
se sospecha invasin
el paciente tiene alto riesgo quirrgico

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
No la creemos aconsejable cuando se trata de un tumor clnica y
radiolgicamente no invasor con el objeto de no transgedir la cpsula.

94

PROACI

El tamao es variable y cuanto ms grande, ms alto el porcentaje de tumores invasores. El crecimiento es muy lento y las metstasis son infrecuentes. Cuando las hay, afectan:
pulmn
ganglios
hgado

Doctor
Juarez
Muas
Por su cDerlin
omportamiento se los Marcio
estadifica segn Masaoka
(cuadro 2):
Cuadro 2.
Estadio I
(no invasor)

Por macroscopia est completamente encapsulado, sin invasin microscpica de la cpsula

Estadio II
(invasor)

a. Invasin macroscpica del tejido graso


peritumoral o de la pleura mediastnica
b. Invasin microscpica de la cpsula

Estadio III

Invasin macroscpica de rganos vecinos:


- pericardio
- grandes vasos
- pulmn

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Diseminacin pleural o pericrdica


Estadio IVa
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
Metstasis linfo o hematgena
Estadio IVb

El tratamiento es la reseccin quirrgica completa.


El abordaje ms apropiado es la esternotoma mediana.
Sin embargo,
se han utilizado:Marcio Juarez Muas
Doctor
Derlin
esternotomas transversas en timomas pequeos de aspecto no
invasor,
toracotomas posterolaterales para tumores grandes de marcada
ubicacin unilateral.
En los ltimos aos se han propuesto y realizado resecciones videotoracoscpicas pero no las consideramos como va adecuada
pues la reseccin debe ser en block junto con todo el tejido tmico
residual (incluidos los polos cervicales) y todo el tejido adiposo circundante.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Tumores del mediastino

95

Ante tumores localmente invasores se efectan resecciones ampliadas a:


pericardio
pulmn
vasos (p. ej., tronco venoso braquioceflico)
nervio frnico

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
La mortalidad
operatoria es baja
y las complicaciones
estn asociadas con la morbilidad previa, como por ejemplo, en los pacientes
con miastenia grave.
El estudio anatomopatolgico posquirrgico es fundamental para completar la estadificacin previamente descrita, y por ende, establecer el
pronstico e indicar un eventual tratamiento complementario.

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
En todas
las series se mencionan
tumores macroscpicamente
capsulados (estadio I) que mostraron microscpicamente la invasin
de la cpsula (estadio II). A la inversa, en ciertas adherencias que
provocaron resecciones ampliadas slo se demostraron procesos desmoplsicos (fibrosis) pero no invasin.
El tratamiento quirrgico se complementa con irradiacin mediastnica en los casos invasores. As:

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Se indica radioterapia posoperatoria en todos los estadios II y
III. Estos pacientes logran mayor supervivencia y tienen menor
ndice de recidiva local.
En los pacientes en estadio III que recidivan o progresan y en
los que estn en el estadio IV se debe considerar el tratamiento
combinado con radioterapia y quimioterapia.
En el caso de los pacientes con timomas invasores, pero resecables, se ha utilizado la quimioterapia con criterio neoadyuvante.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Por tratarse de un tumor de crecimiento muy lento y con escasa
propensin a la diseminacin hemtica se logran buenas y prolongadas supervivencias aun en los pacientes con enfermedad avanzada.
La supervivencia global de los pacientes operados es de:
60-85% a los 5 aos
mayor del 50% a los 10 aos

Doctor
Juarez
Muas
Para el Derlin
estadio I es del 95% y Marcio
para el II con radioterapia
posoperatoria, cercana al 90%.

96

PROACI

La reseccin incompleta es un dato de peor pronstico. Los pacientes


con timoma tienen riesgo de recidivas an tardas. Por ello se los debe
seguir por lo menos durante 10 aos.

Cuando los tumores se asocian con miastenia grave los pacientes


presentan peor supervivencia alejada que aquellos sin esa enfermedad; esta ltima es la causa ms frecuente de muerte.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Tumores germinales
Este grupo individual de tumores es el segundo en frecuencia en el
compartimiento anterior; constituyen el 10 al 15% de los tumores
mediastnicos y la mayora (60-80%) son benignos. Las variedades
malignas eran consideradas antes como metstasis de tumores gonadales.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Reconocidos ahora como entidad propia, constituyen la ubicacin ms
frecuente de los tumores germinales fuera de las gnadas. Por eso se
los denomina tambin disgerminomas extragonadales.

Se presentan a una edad ms temprana (segunda y tercera dcadas) que el resto de los tumores del mediastino.
Se los clasifica en:
- benignos (teratoma maduro)
- malignos
A su vez, los malignos en:
- seminomatosos
- no seminomatosos

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Los teratomas maduros afectan a ambos sexos por igual; el 60%
son asintomticos y se detectan como hallazgos radiolgicos caractersticos:
tumor bien delimitado,
de contornos netos con calcificacin sea o dentaria en el 25%
de los casos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La TC muestra imgenes qusticas y de distintas densidades que
corresponden a los diferentes tejidos componentes del teratoma.
Los marcadores humorales son normales.
La reseccin quirrgica confirma el diagnstico y lleva a la curaDoctor
Derlin Marcio Juarez Muas
cin en todos los casos.

Tumores del mediastino

97

Los tumores malignos son casi exclusivos de los varones jvenes


y su crecimiento es rpido.
Provocan sntomas por compresin e invasin de:
rbol bronquial
pleura o pericardio
vena cava superior
pared anterior del trax

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Pueden dar metstasis a:
pulmn
hgado
cerebro
ganglios
Los valores de gonadotrofinas (marcadores humorales) en sangre
estn elevados. Esto explica la presencia de ginecomastia en algunos casos.
Por lo tanto, ante un paciente varn joven, con una masa en el
mediastino anterior se debe adoptar la siguiente conducta:

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Sospechar un tumor germinal.
Descartar la existencia de:
tumor gonadal primitivo (mediante examen fsico ms
ecografa testicular) o extragonadal retroperitoneal (extender la TC al abdomen y la pelvis).

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Solicitar marcadores en sangre:
-fetoprotena (-FP)
-gonadotrofina corinica (-GCH)
LDH
Estos ltimos sern de fundamental importancia no slo para el diagnstico sino para el seguimiento alejado y para evaluar la respuesta teraputica.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Valores mayores de 500 ng/mL de -FP o -GCH certifican el diagnstico de tumor germinal maligno y justifican el uso de quimioterapia aun sin confirmacin histolgica.
Si sta fuese necesaria, la puncin percutnea guiada por TC es
de eleccin.

Doctor
Marcio
Juarez
Muas
CiertasDerlin
marcaciones inmunohistoqumicas
ayudan al
diagnstico;
por ejemplo, la positividad para fosfatasa alcalina en los seminomas.

98

PROACI

An as, en ciertos casos se debe llegar a la biopsia quirrgica. En


estas instancias, la mediastinotoma anterior (operacin de Chamberlain) es la va de eleccin.
Como ya dijimos, los tumores malignos se dividen en:
seminomatosos
no seminomatosos

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Los seminomatosos son los ms frecuentes, pueden crecer lentamente y, por lo tanto, alcanzan gran tamao antes de dar sntomas o
ser descubiertos. Suelen dar metstasis. Son radiosensibles y responden a la quimioterapia.
El tratamiento es un esquema combinado:
Con poliquimioterapia sobre la base de cisplatino se alcanzan
remisiones del 80 al 90%.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Si existe tumor residual luego del tratamiento se indica la reseccin quirrgica para descartar la persistencia de la enfermedad
posquimioterapia.
Si esto ocurriese se debe realizar radiacin de consolidacin.
Los no seminomatosos crecen rpido y presentan sntomas de
compresin e invasin local, con tendencia a la diseminacin en:
hgado
pulmn
cerebro
hueso

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Por ende, presentan peor pronstico y mortalidad elevada.

En cuanto
al tratamiento, sonMarcio
poco sensibles a la radiacin
y la ciDoctor
Derlin
Juarez
Muas
ruga no tiene lugar como tratamiento de inicio.
S se indica quimioterapia agresiva.
De obtenerse una buena respuesta tumoral y la normalizacin de
los marcadores humorales se justifica efectuar la ciruga de rescate sobre las masas residuales.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Tumores del mediastino

99

Si persiste un tumor viable en ellas corresponde una nueva lnea


de tratamiento quimioterpico.
Siempre se debe incluir en el seguimiento la determinacin de los marcadores biolgicos.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Compartimiento medio
Linfoma en el mediastino
Definimos as al linfoma que slo afecta clnica y radiolgicamente el
mediastino sin presentar adenopatas perifricas ni rganos comprometidos ms all del trax.

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
Es el tumor
de mediastino ms
frecuente en los nios
y constituye
casi el 20% en el adulto, siendo el segundo ms comn despus del
timoma. Ocupa casi exclusivamente los compartimientos anterior y
medio pero se lo describi tambin en los surcos paravertebrales y
en ubicacin retroesofgica. Su frecuencia ha ido en aumento en las
ltimas tres dcadas.
Afecta a los pacientes jvenes preferentemente en la tercera y
cuarta dcadas de la vida.

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
Casi todos
son sintomticos, sea
por:
sntomas locales, como:
dolor
tos
disnea
compresin de la vena cava superior
manifestaciones sistmicas de la enfermedad, como:
fiebre
prdida de peso
fatiga
prurito

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En las radiografas suele presentarse como un tumor:
voluminoso
policclico
bilateral que puede desplazar las estructuras vecinas o invadirlas
La TC puede mostrar:
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
interfases
definidas en su interior
que indican la constitucin
multinodular
reas de baja densidad que corresponden a zonas necrticas
(fig. 9)

100

PROACI

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Fig. 9. Imagen de TC correspondiente a un linfoma del mediastino anterior.

Aunque la RM muestra imgenes caractersticas en los linfomas es


muy infrecuente que sea necesario su requerimiento.
El diagnstico
final se logra con
la biopsia de la lesin.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Muas
Hay discusin acerca de la forma ms adecuada de obtener la
biopsia. Si bien mediante la puncin percutnea los centros con experiencia logran el diagnstico de linfoma en el 90% de los casos, en
muchas oportunidades no se puede determinar especficamente la
variedad histolgica, lo que es fundamental para el pronstico y para
la eleccin adecuada del tratamiento.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


All radica la ventaja y el papel de la biopsia quirrgica que obtiene
muestras ms grandes de tejido facilitando el estudio con diferentes
tcnicas histolgicas, de inmunomarcacin (p. ej. anticuerpos monoclonales), citometra de flujo y microscopia electrnica.

El abordaje se decidir segn la ubicacin. Indicamos:


Mediastinoscopia para el compartimiento medio.
Mediastinotoma
anterior para
las lesiones prevasculares
hiliaDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
res o de la ventana aortopulmonar.
En los dos ltimos casos va ganando espacio la videotoracoscopia,
as como en el compartimiento posterior.

Tumores del mediastino

101

En algunos casos de presentacin con cuadros graves por sndrome de la vena cava superior o compresin traqueobronquial es aceptable:
instaurar tratamiento emprico con corticoides
subsanar las estenosis por compresin mediante stents
Recin despus proceder a la biopsia correspondiente.

Doctor
Marcio
Juarez Muas
ExistenDerlin
dos grandes variedades
de linfoma:
el linfoma (o enfermedad) de Hodgkin
el linfoma no Hodgkin.
El linfoma de Hodgkin es el ms frecuente (60% de los casos) y
tiene mejor pronstico.
Existen cuatro variedades:
escleronodular (el ms comn en el mediastino)
predominio linfocitario
celularidad mixta
depresin linfocitaria
Su caracterstica histolgica patognomnica es la presencia de clulas de Reed-Stemberg.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Los linfomas no Hodgkin presentan una subdivisin muy variada.


En esta ubicacin predominan:
el linfoma linfoblstico
el linfoma difuso

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Se presentan con un curso clnico de corta evolucin y con signos
tempranos de invasin local. El pronstico es menos favorable.
Todo linfoma debe estadificarse incluyendo:
TC del abdomen
biopsia de la mdula sea

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


El tratamiento se basa en quimioterapia y radioterapia, cuyos diferentes esquemas y la combinacin de stos dependen de la variedad histolgica y de la estadificacin.
En los linfomas de Hodgkin se logran tasas de remisin del 80 al
90%.
En las adenopatas pequeas, muy localizadas, en linfomas de baja
agresividad, puede optarse por la irradiacin, reservando la
quimioterapia para los casos de recada.
En situaciones de mediana y alta agresividad se debe administrar
la mayor cantidad de frmacos (cuatro) en el menor tiempo posible.
Los resultados no son favorables.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

102

PROACI

En algunos casos son necesarias reexploraciones mediastnicas para efectuar la biopsia de masas residuales postratamiento y diferenciar restos fibrosos de enfermedad persistente o recurrente.

Quistes
Representan del 6 al 15% de los tumores mediastnicos. Pueden
ubicarse en cualquier compartimiento pero predominan en el medio. La mayora son benignos y asintomticos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


La radiologa muestra una lesin redondeada y bien circunscripta. Puede tener un nivel hidroareo si est comunicado con el rbol
bronquial o el tubo digestivo, o si est complicado (infeccin). El
perfil con relleno esofgico es til para indicar su origen, demostrar
una comunicacin con el esfago o marcar una impronta sobre ste.
La TC aporta ms precisiones y confirma su condicin qustica
por su contenido homogneo y de baja densidad.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Desde el punto de vista anatomopatolgico la pared est constituida por tejido fibroso con un revestimiento interno cuya histologa
define su origen. A un 10% de los quistes se los denomina inespecficos por no poder establecerlo.
El tratamiento es la reseccin quirrgica.
La ciruga videoasistida es una buena indicacin para estas lesiones. Cuando la pared muestra adherencias firmes a las estructuras
vecinas como la trquea y el esfago, que pueden provocar su lesin se acepta el destechamiento y la reseccin de toda la porcin
libre dejando un medalln residual al cual se le cauteriza el epitelio
de revestimiento.
El quiste pericardiocelmico suele ubicarse en el mediastino anterior e inferior, preferentemente en el ngulo pericardiofrnico derecho.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Para el tratamiento de los quistes pericardiocelmicos asintomticos algunos autores proponen la puncin diagnstica y luego un
control peridico.
Tanto el quiste broncognico como el entergeno son defectos embriolgicos del intestino anterior.

El broncognico es la lesin qustica ms frecuente del mediastino. Se ubica en el compartimiento medio, en especial a la derecha o
en forma subcarinal.
Puede presentar sntomas por compresin del rbol traqueobronquial o si se infecta.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Tumores del mediastino

103

En este ltimo caso debe sospecharse la presencia de una comunicacin con la va area. Es uniloculado, de pared fina y contenido
mucoide. Se desaconseja la puncin y aspiracin como tratamiento
por las frecuentes recidivas.
El quiste entergeno o duplicacin esofgica se ubica ms posteriormente y desplazado a la derecha.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En nuestro pas no debe olvidarse la posibilidad de la presencia de un
quiste hidatdico de localizacin mediastnica (constituyen el 5% de
los quistes hidatdicos del trax).

Debern pedirse los estudios complementarios de la enfermedad


(arco 5, etc.) y ser muy cauto en indicar la puncin percutnea en
los quistes mediastnicos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Compartimiento posterior
Tumores neurognicos
Se llaman as por derivar de la cresta neural ectodrmica y pueden originarse en cualquier estructura nerviosa presente en el mediastino,
desde los nervios perifricos hasta las cadenas neurovegetativas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Segn su origen y caracterstica histolgica se clasifican en:
Cuadro 3.
Tumores de la vaina
nerviosa

Benignos

Neurofibroma
Neurilemoma (schwannoma)

Neurilemoma (schwannoma
MalignoMarcio
Doctor Derlin
Juarez Muas
maligno)
Tumores del sistema
ganglionar simptico

Tumores del sistema


paraganglionar

Benigno

Ganglioneuroma

Malignos

Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma

Benignos

Quemodectoma
Feocromocitoma

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Maligno

Feocromocitoma maligno

104

PROACI

Constituyen entre el 10-25% de los tumores del mediastino, con


mayor incidencia en la tercera y la cuarta dcadas de la vida, sin
preferencia de sexo y con amplia prevalencia de las formas benignas. El 90% se ubican en el compartimiento posterior y se originan
entre los nervios intercostales y la cadena simptica.
Ms de la mitad de los pacientes cursan asintomticos y son desDoctor
Juarez
Muas
cubiertosDerlin
en una radiografa de Marcio
control, aun en los casos
de tumores
voluminosos.
Cuando s hay sntomas lo ms frecuente es un dolor leve, sordo,
de pesadez aunque puede llegar a ser de tipo neurlgico en las variedades malignas. Los muy grandes, sobre todo los malignos, pueden provocar sntomas por compresin e invasin:
tos
disnea
parlisis frnica

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Son de particular inters los tumores en reloj de arena (dumbbell tumors) que penetran en el canal raqudeo a travs del agujero
de conjuncin y pueden presentar sntomas neurolgicos por compresin medular.
Otro cuadro clnico particular lo presenta la neurofibromatosis de
von Recklinghausen, enfermedad congnita que se caracteriza por
tpicas manchas cutneas color caf con leche y tumores neurognicos mltiples de diversa ubicacin, incluidos los mediastnicos, que
tienen un alto ndice de malignidad y/o recidiva.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


En la radiografa simple, el 80% muestra una imagen densa, homognea, redondeada y bien delimitada; de ubicacin unilateral posterior yuxtavertebral y que por sus ngulos suaves denota el desplazamiento pleural (extrapleural). Para esto es muy importante la incidencia de perfil.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
La TC casi confirma el diagnstico por su ubicacin, caractersticas y comportamiento. Algunos pueden presentar distintas densidades o imgenes qusticas en su interior, con calcificaciones pericapsulares o mostrar ensanchamiento del espacio intercostal.
En los tumores en reloj de arena (hasta el 10% de los casos, segn las series) se debe complementar con RM para evaluar el compromiso medular y el abordaje ms adecuado, que casi siempre es
multidisciplinario (cirujano torcico y neurocirujano) (figs. 10 y 11).

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Tumores del mediastino

105

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Fig. 10. Neurofibroma yuxtavertebral. Resonancia magntica.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

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Fig. 11. Pieza operatoria de un neurofibroma yuxtavertebral.

106

PROACI

Casi nunca es necesaria la puncin percutnea diagnstica para


decidir la reseccin quirrgica, que constituye el tratamiento adecuado en todos los casos. Slo la indicamos cuando el diagnstico es
dudoso y el tumor tiene aspecto invasor.
El abordaje quirrgico preferido y clsico es la toracotoma posterolateral, sobre todo en los tumores grandes y cuando resultan necesarias resecciones ampliadas. En casos ms pequeos y localizados,
se pueden utilizar tcnicas menos invasivas, como la toracotoma
axilar o la ciruga toracoscpica o videoasistida.
Como ya mencionamos, en los tumores en reloj de arena el
abordaje debe ser combinado accediendo al mediastino y al canal
vertebral. Se aconseja la ciruga en un tiempo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Los tumores benignos de la vaina nerviosa, el neurilemoma


(schwannoma) y el neurofibroma son los ms frecuentes de los tumores neurognicos y abarcan el 80% de las observaciones.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Se curan con la reseccin.
Los tumores malignos, aun con reseccin completa, requieren tratamiento adyuvante con radioterapia y/o quimioterapia segn los
casos.

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
El schwannoma
maligno no responde
a estos tratamientos,
es de
mal pronstico y presenta un alto ndice de recidiva y metstasis
alejadas en:
pulmn
hgado
piel
hueso
pleura

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
Los tumores
malignos del sistema
ganglionar simptico,
como el
ganglioneuroblastoma, son sensibles a la quimioterapia. El neuroblastoma se presenta casi exclusivamente en los nios. El 80% aparece en menores de 8 aos y es muy agresivo.
Los tumores del sistema paraganglionar son infrecuentes y sus caractersticas resultan similares a las de estos tumores en otras localizaciones. Estos tumores son:
feocromocitoma (clulas cromafines)
quemodectoma (clulas no cromafines)

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Si bien la mayora son no funcionantes y asintomticos, algunos
feocromocitomas sintetizan y secretan aminas provocando el sndrome correspondiente.

Tumores del mediastino

107

Hay que recordar que se pueden identificar en orina los productos de


degradacin de las catecolaminas (p. ej., cido vainilllmandlico).

Las variables malignas suelen ser irresecables, no responden al


tratamiento adyuvante y tienen mal pronstico.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Conclusiones
Los tumores del mediastino constituyen un motivo relativamente
frecuente de consulta. Muchos de ellos son asintomticos y de hallazgo casual. En general puede establecerse que la patologa tumoral mediastnica, excepto raras excepciones, es de resolucin quirrgica, se trate de lesiones benignas o malignas.
El conocimiento de la compartimentalizacin de esta peculiar regin anatmica, sumado a los recursos actuales en diagnsticos por
imgenes que permiten una ubicacin topogrfica precisa de la lesin, hace que en un porcentaje mayoritario de casos pueda establecerse el diagnstico etiopatolgico en forma clnica con aceptable
aproximacin. Si agregamos la posibilidad de evaluar los resultados
de los marcadores biolgicos, la mediastinoscopia, la puncin-biopsia bajo TC, etc., veremos que no sern muchas las veces que abordaremos quirrgicamente el mediastino sin un diagnstico preestablecido con bastante exactitud.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Las vas de abordaje son de capital importancia y su eleccin se basa
fundamentalmente en la ubicacin del tumor. Las dos ms utilizadas
son la toracotoma clsica y la esternotoma.

El conocimiento de la prevalencia segn el compartimiento y la edad y


de las caractersticas propias de cada una de las patologas por enfrentar es fundamental para una toma de decisiones correcta y la adopcin
de conductas apropiadas. El mejor ejemplo lo constituyen los timomas,
que representan la patologa ms frecuente.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Es importante reconocer las enfermedades que no son, inicialmente al
menos, de resolucin quirrgica como:
- adenopatas metastsicas
- linfomas
- carcinoma embrionario

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

108

PROACI

Con la sospecha previa y la confirmacin histopatolgica apropiada se evitarn toracotomas innecesarias.

Actividad 3
Para finalizar
esta Unidad didctica
le proponemosJuarez
que responDoctor
Derlin
Marcio
Muas
da a esta ltima actividad.
a. Ante un paciente con miastenia grave y sospecha de timoma
indique su conducta desde el examen clnico hasta la decisin teraputica.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


b. Indique con qu lesiones establece el diagnstico diferencial de
timoma.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
c. Caracterice los tumores germinales en cuanto a su:
Localizacin
Estudios diagnsticos
Tratamiento

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


d. Cules son las tcnicas de abordaje quirrgico para los tumores neurognicos?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Tumores del mediastino

109

Lecturas sugeridas
Branda M. Patrn radiolgico mediastinal en trax. Manejo clnico quirrgico. Corrales Ediciones Mdicas; 2000.
Galms MA. Mediastino En: Ciruga de Michans. 4 ed., El Ateneo; 1994.
San Romn JL. Diagnstico por imgenes. En: Eleta F, Velan O y col. Medicina II. 1 ed. Buenos Aires; Industria Grfica; 1997.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas


Shaffer K. Diseases of the mediastine. En: Freundlich I, Bragg D. A radiologic approach to diseases of the chest. 2 ed., Williams and Wilkins; 1997.

Shields TW. Primary lesions of the mediastine and their investigation and
treatment. En: General thoracic surgery. 4 ed., Williams and Wilkins; 1994.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas