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Dr.

Ernesto Sarmento | AULAS | CONTACTOLOGIA 1 | 2005-2006

CONTACTOLOGIA BSICA

OBJECTIVOS:
1. Conhecer as directrizes do estudo prvio (pr-adaptao) e as tcnicas
fundamentais utilizadas na adaptao de LC e no seguimento peridico
posterior do utilizador.
2. Compreender as implicaes anatmicas e fisiolgicas1 relacionadas
com o processo de adaptao e utilizao de LC.
3. Aprender a teoria fundamental da adaptao das LC rgidas esfricas.
4. Aprender a teoria fundamental da adaptao das LC hidrfilas
esfricas.
5. Aprender a teoria fundamental da adaptao das LC rgidas tricas.
6. Aprender a teoria fundamental da adaptao das LC hidrfilas tricas.

Para adaptarmos umas LC devemos dominar os conhecimentos indispensveis, particularmente saber


quais as estruturas do sistema visual implicadas e como as LC podem interferir com a sade ocular do
sujeito. Neste sentido, justifica-se lembrar a matria essencial que estudaram na disciplina de Anatomia e
Fisiologia Oculares.

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TEMA 1
ESTUDO PRVIO

Todo o processo de adaptao de LC demanda um estudo prvio do


candidato. Este exame visa conhecer o paciente, sua motivao,
caractersticas anatmicas e fisiolgicas, tipo de ametropia, etc. A
informao obtida permitir decidir se est ou no indicado adaptar LC,
qual o tipo de lente a adaptar, o regime de uso, o sistema de higiene, ...
1. Seleco do paciente
Inicialmente, uma entrevista breve com o paciente possibilitar
perscrutar as suas expectativas. Aproveitaremos a ocasio para dar uma
explicao sucinta acerca do que uma LC, suas caractersticas e fases do
processo de adaptao. Avaliaremos o comportamento do sujeito, se
nervoso, reservado, tranquilo, apreensivo, ... e o aspecto externo (asseado,
caractersticas dos dedos das mos, unhas, plpebras, ...). Deste modo
agrupamos detalhes indispensveis, que fundamentaro a nossa deciso.
1.1. Motivao
O sujeito manifesta o desejo de usar LC? Qual o motivo? A razo pode ser
esttica, ptica, profissional, desportiva ou outra. Algum recomendou
que usasse LC? Quem? Conhece o argumento clnico dessa recomendao?
Controlo da miopia, aumento de percepo (retiniana e campo visual), por
patologia (queratocone, anisometropia, aniridia, albinismo, afaquia,
astigmatismo irregular, ...), porque pratica desporto, etc. Ou foi
aconselhado por familiares ou amigos? Neste caso, provavelmente no
saber a razo clnica.
Em todo o processo de adaptao fundamental que o paciente esteja
motivado, que receba todas as explicaes necessrias sobre as vantagens
e o comprometimento envolvido no uso das LC.
1.2. Anamnesis (histria do caso)
Existem distintos aspectos que so particularmente importantes. A
anamnesis contemplar informao geral e informao especfica.

Comentrio [ES1]: Todo o processo de


adaptao de LC confronta o especialista com as
seguintes questes bsicas: QUE LC mais
adequada (material, geometria, desenho)?
COMO se deve utilizar (regime de uso)?
QUANTO tempo dura a LC (frequncia de
substituio)? QUANTAS horas por dia se deve
usar?

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1.2.1. Informao geral
Elaborao da ficha do candidato, onde anotaremos os dados pessoais
(nome, morada, telefone, data de nascimento, profisso, ...). A profisso
permite-nos conhecer o ambiente de trabalho (ar condicionado, p,
produtos qumicos, ...).
O cliente j usa LC? Ou j usou? H quanto tempo as usa? Como as usa?
Se usou e presentemente no, porque abandonou? Quer dizer,
procuraremos obter o mximo de informao precisa e detalhada, de
temas gerais. Por exemplo, observaremos se existem anomalias fsicas,
assimetrias faciais ou desvios oculares que podem influir na adaptao.
1.2.2. Informao especfica
Existem algumas reas bsicas que devem orientar a anamnesis, cuja
finalidade avaliar possveis contra-indicaes ou limitaes para usar
LC. Obtm-se informao sobre sade geral e sade ocular, tratamentos e
medicao.
1.2.2.1. Sade geral
Devemos procurar saber se o paciente sofre de alguma doena sistmica.
Normalmente

existem

alteraes

sistmicas

que

influenciam

sensibilidade, curvatura corneal e sistema visual. Assim, na anemia,


ocorrem debilidade geral e ocular, bem como fragilidade epitelial; nas
constipaes, observa-se irritao ocular e maior sensibilidade; nos
regimes de emagrecimento, pode surgir debilidade geral e baixa da
acuidade visual; a toma de diurticos ocasiona a eliminao geral e ocular
de lquidos (a utilizao de laxantes tambm provoca a eliminao geral e
ocular de lquidos); nos transtornos hormonais, podem advir alteraes
palpebrais, edema destas e da conjuntiva, modificar-se a qualidade e a
quantidade do filme lacrimal; no diabetes, observa-se flutuaes do estado
refractivo, maior sensibilidade e fragilidade corneal; nas alergias, produzse fotofobia, lacrimejamento, sensao de areias (com picor e ardor);
enfim, nas doenas infecciosas h risco de contgio.
1.2.2.2. Medicamentos
Deve-se anotar toda a medicao que o paciente esteja tomando ou haja
ingerido no ltimo ano, para poder avaliar os seus efeitos. Por exemplo, os

Comentrio [ES2]: Na anamnese deve-se


ter o cuidado de saber que tipo de medicamentos
o paciente est ingerindo. Estes podem interferir
com o processo de adaptao de LC quer por
diminuio da secreo lacrimal como pela
alterao de sua qualidade. De um modo geral,
interferem o cido acetil saliclico, os
antihistamnicos, os corticides e os
antidepressivos...

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anticonceptivos orais produzem modificao da sensibilidade corneal e
um edema dos tecidos (alterando-se o seu contedo aquoso), o que pode
comprometer a tolerncia das LC; os antibiticos e corticoides por via oral
afectam a flora conjuntival, favorecendo a apario de fungos; os
ansiolticos podem originar diminuio e flutuaes da acuidade visual
(que desaparecem uma vez terminado o tratamento); enfim, os
antihistamnicos e descongestionantes orais podem ocasionar zonas de
secura sobre a superfcie corneal anterior.
1.2.2.3. Antecedentes oculares
Quais as alteraes patolgicas oculares que teve o paciente? Em caso
afirmativo, h que identificar, saber se so repetitivas e qual sua
periodicidade. Alguns exemplos provveis: blefarite, orzuelos, calzio,
dacrocistite, conjuntivite, meibomite, inflamaes da vea, ectrpio,
entrpio, anomalias corneais, cataratas, e outras. Actualmente ou
recentemente teve alguma doena ocular? Qual?
1.2.2.4. Tratamentos oculares
Anotar a medicao ocular utilizada actualmente ou recentemente.
Lembrar que a LCH absorve o medicamento, o que modifica a sua cor e
pode comprometer a eficcia do medicamento (libertao retardada). Todo
o paciente que use medicao ocular deve terminar o seu tratamento
antes de adaptar-se as LC.
1.2.2.5. Outros
Se o sujeito uma mulher, dependendo da idade, advertir sobre a
possibilidade de gravidez e que, nessas circunstncias, s desejvel
adaptar LC aps 6 meses depois do parto, pois ocorrem mudanas em seu
organismo (reteno de lquidos, edema geral dos tecidos, aumento da
sensibilidade, fragilidade epitelial, etc.) durante esse perodo que podem
causar intolerncia s LC.
Nas mulheres maiores de 42 anos, procuraremos saber se entrou no
perodo da menopausa, pois, as alteraes hormonais provocam secura
ocular, estando recomendado, em caso de adaptao da LC, usar lgrimas
artificiais, humectantes ou outras recomendaes nutricionistas.

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TEMA 2
BIOMICROSCOPIA

Examina-se o olho em vivo, particularmente suas estruturas anteriores:


plpebras, conjuntiva, lgrima, crnea, ris, cristalino e parte anterior do
vtreo.
A utilizao da lmpada de fenda indispensvel em todo o processo de
adaptao de LC. Por processo adaptativo entende-se o exame inicial, a
adaptao em si mesmo e as revises ps-adaptao.
O propsito desta tcnica advertir patologia ignorada ou condies
anatmica e fisiolgica que constituam uma contra-indicao ou limitao
(mais selectiva) da adaptao. A biomicroscopia faculta conhecer o estado
ocular preliminar que nos servir de referncia.
A observao depende do ngulo de incidncia da luz com os tecidos, da
qualidade reflectante das superfcies observadas, da diferena de ndices
de refraco dos meios observados e da intensidade da lmpada. Os tipos
de iluminao possibilitam uma anlise variada.
1.1. Biomicroscpio
Os componentes habituais a todos os biomicroscpios podem resumir-se a
dois sistemas, o de iluminao (ou lmpada de fenda) e o de observao
(ou microscpio binocular). H ainda os que permitem controlar a posio
do biomicroscpio.
1.1.1. Lmpada de fenda
O suporte de iluminao contm todo o sistema de iluminao, que
consiste de uma fenda sobre a qual se projecta a imagem da lmpada. O
ngulo do brao pode variar.
O brao de iluminao tem um controlo da fenda e filtros. Existem dois
controlos de tamanhos: 1) largura da fenda; 2) altura da fenda; (alguns
biomicroscpios permitem variar a orientao do feixe luminoso). Os
filtros utilizam-se para variar a aparncia do feixe de luz. Quando
interpostos no trajecto dos feixes de luz permitem variegadas condies
de iluminao e de observao. Existem filtros verde (anerita ou livre de
vermelho) prprio para a observao do fundo do olho; cinza, que reduz a

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intensidade da luz; cobalto, para observaes de quadros fluoroscpicos;
opaco, para luz difusa; polarizante, que permite eliminar reflexos
perturbadores ou para observar superfcies maleveis, como o filme
lacrimal.
1.1.2. Microscpio binocular
O brao do microscpio contm o sistema de observao, que est
constitudo pelas lentes da objectiva e da ocular. O ngulo do brao do
sistema de observao pode variar (normalmente mantm-se na posio
frontal).
O brao do microscpio tem duas oculares e o controlo dos aumentos. As
oculares so ajustveis para compensar a ametropia do observador e a
distncia (entre as oculares) segundo a sua DP, de modo a obter uma
viso binocular e estereoscpica. O controlo dos aumentos um sistema
de zoom.
1.1.3. Comando de elevao/direco
Normalmente nico, mas pode haver dois comandos separados. Situa-se
na base do instrumento. A regulao de direco controla o movimento
para a frente e para trs (focagem do biomicroscpio) e da direita para
esquerda e vice versa (alinhamento horizontal). O comando de elevao
permite o alinhamento vertical do microscpio.
1.2. Tipos de iluminao
(Fig.1: Tipos de iluminao. Modificado de A.L. Alemany et al).
A iluminao aparente do campo observado inversamente proporcional
ao nmero de aumentos que se utiliza, quer dizer, a menor aumento, com
iluminao constante, maior o campo observado.
Existem dois tipos bsicos de iluminao: directa e indirecta.
1.2.1. Iluminao directa
A luz foca sobre a zona a observar, seguindo uma das seguintes tcnicas
de iluminao: difusa, focal directa, reflexo especular e tagencial.

Comentrio [ES3]: Utilizar uma mo para


alinhar e focar e a outra para manejar os mandos
da fenda, variar o ngulo entre a lmpada de
fenda e o microscpio e manipular as plpebras
do paciente.

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Fig.1

1.2.1.1. Difusa
Esta modalidade possibilita observar zonas amplas, como sejam as
plpebras, bordos palpebrais, orifcios lacrimais, saco conjuntival, ... ou
seja, uma anlise de conjunto do segmento anterior do olho e seus anexos.
No contexto da Contactologia permite avaliar o comportamento da LC
adaptada, particularmente sua mobilidade e centragem.
O procedimento o seguinte:
O brao de iluminao e o microscpio binocular fazem um ngulo entre
30 a 50 entre si.
Usamos baixa intensidade.
Aumentos mnimos.
A fenda aberta ao mximo.
Aproximando ou afastando o microscpio binocular foca-se segundo a
estrutura que se pretende observar.

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1.2.1.2. Focal directa
Usando a fenda observamos uma zona limitada. Esta tcnica possibilita
uma anlise minuciosa. Existem trs formas de focagem directa:
paraleleppedo de Vogt, seco ptica e feixe cnico.
1.2.1.2.1 Paraleleppedo de Vogt
(Fig.2: Paraleleppedo corneal de Vogt (A.L. Alemany et al).
ngulo de iluminao inicialmente de 50.
Aumento mnimo.

Fig.2

Fenda aberta aproximadamente 3mm. No


curso do exame, o paraleleppedo pode
aumentar

de

largura

abrindo

feixe

luminoso.
Olhando fora do microscpio, aproximando ou afastando a lmpada de
fenda da crnea, observamos a definio da cesura cinzenta.
Atravs do microscpio observamos

o paraleleppedo corneal e

aproximando ou afastando o microscpio definimos a sua nitidez.


A explorao de toda a crnea faz-se deslocando o biomicroscpio desde
o lado temporal para o nasal, variando o ngulo de iluminao, evitando a
distoro.
Permite-nos observar as superfcies anterior e posterior da crnea e
possveis irregularidades, nervos da crnea, edema corneal, presena de
vasos sanguneos que invadem a crnea, membrana de Descemet,
cicatrizes, faces anterior e posterior do cristalino, podendo recorrer a
aumentos maiores para ver certos detalhes.
1.2.1.2.2. Seco ptica
(Fig.3: Seco ptica corneal (A.L. Alemany et al).
A tcnica igual que se utiliza para
obter o paraleleppedo de Vogt, mas,
obtendo-se a nitidez do paraleleppedo
corneal, estreitamos o feixe de luz (ou
reduzimos a largura do paraleleppedo ao
mnimo)

at

que

se

apague.

Depois

abrimos paulatinamente a fenda, formando-se um corte (seco corneal).


Utiliza-se para avaliar a estrutura corneal, filme lacrimal, cristalino e

Fig.3

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ngulo iridocorneal, permitindo inclusive apreciar a profundidade dos
defeitos.
1.2.1.2.3. Feixe cnico
Usamos o diafragma circular, quer dizer, se ademais de reduzir a largura,
tambm reduzimos a abertura do feixe de luz, obtm-se um feixe circular
muito pequeno (cnico). Para esta tcnica prefervel um ngulo de 40
entre os sistemas de iluminao e de observao. Permite-nos explorar o
humor aquoso (clulas e/ou protenas, fenmeno de Tyndall).
1.2.1.3. Reflexo especular
A luz reflectida pelas distintas superfcies de descontinuidade ptica
possibilita avaliar o tipo de lgrima, a estrutura lgrima/epitlio e o
endotlio, faces anterior e posterior do cristalino e as superfcies anterior
e posterior da LC.
O procedimento o seguinte:
Ajusta-se a fenda a um paraleleppedo de Vogt de largura mdia.
Inicialmente usamos um aumento baixo ou mdio.
Os sistemas de iluminao e observao formam um ngulo de
aproximadamente 30 entre si.
Ajustar a posio do microscpio (e/ou modificar o ngulo de
iluminao) de modo a que a fenda esteja sobre o reflexo do filamento da
luz na crnea (ponto onde o ngulo de reflexo igual ao ngulo de
incidncia). Na posio correcta observamos uma rea na superfcie
frontal do paraleleppedo com um reflexo muito brilhante. S se observa
atravs de uma ocular.
Incrementamos o aumento o mais possvel.
Focar novamente o biomicroscpio sobre o endotlio da crnea e
observar o mosaico das clulas endoteliais na superfcie posterior do
paraleleppedo.
Para observas estas reas do endotlio necessrio deslocar todo o
conjunto (biomicroscpio e lmpada de fenda).
1.2.1.4. Tangencial
Os sistemas fazem entre si um ngulo de 90. Com o biomicroscpio em
posio frontal e utilizando um feixe amplo, observamos a ris. Com o

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biomicroscpio na posio tangente crnea e utilizando um feixe
estreito, analisamos o perfil corneal e do cristalino.
1.2.2. Iluminao indirecta
A tcnica semelhante, mas neste caso ilumina-se uma zona e observa-se
ao lado (rea prxima).
1.2.2.1. Focal indirecta
Um feixe de aproximadamente 3mm incide numa determinada rea,
enquanto focamos nitidamente com o microscpio binocular outra rea
prxima.
1.2.2.2. Retroiluminao
Reflexo da luz incidente sobre a ris ou a face anterior do cristalino,
observando o humor aquoso e a crnea. Podemos observar pequenos
detalhes anormais, como microquistos, vacuolas, estrias, pregas. A
membrana de Descemet observa-se sobre sombra, ao lado do feixe
reflectido.
1.2.2.3. Disperso escleral
Fazendo incidir um feixe de luz no limbo esclero-corneal, devido aos
diferentes ndices de refraco, a luz penetra na crnea sofrendo uma
srie de reflexes internas. Nestas condies possvel avaliar alteraes
da transparncia normal da crnea, como por exemplo, edema corneal (se
no h alterao s se v o limbo esclero-corneal iluminado, designado de
anel de difuso escleral).
O procedimento o seguinte:
Ajustamos a fenda a um paraleleppedo estreito (largura do feixe da
fenda aproximadamente de 3 a 4mm).
Deslocar o microscpio a um lado observando frontalmente (na linha de
olhar do paciente) a crnea sem usar o microscpio (tambm se pode
usar).
ngulo entre os sistemas de observao e de iluminao de
aproximadamente 50.

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Focar o paraleleppedo no limbo esclero-corneal temporal do olho que
vamos examinar. A observao realiza-se quando aparece o halo
alaranjado ao seu redor.
Observamos a crnea sobre o fundo escuro da pupila buscando reas
enevoadas ou opacas que denunciem qualquer alterao de sua
transparncia normal. O aspecto de um edema corneal localizado o de
uma nvoa central circular.

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TEMA 3
QUERATOMETRIA

Esta tcnica permite avaliar a curvatura, a forma e regularidade da


crnea. Em Contactologia utilizamo-la para medir os raios da superfcie
anterior da crnea, em dois meridianos principais,

avaliando o

astigmatismo corneal correspondente a uma rea central entre 2 e 4

mm2.

A medida expressa-se em dioptrias e em milmetros. Com estes dados


podemos seleccionar os parmetros da LC de ensaio.
Quando a superfcie corneal normal, a imagem (das miras do
queratmetro) formada por reflexo sobre a superfcie anterior da crnea
(que se comporta como um espelho convexo) observa-se brilhante, regular
e contorno preciso. Quando a crnea irregular, perde o seu brilho e o
contorno no regular.

Comentrio [ES4]: Para medir


aproximadamente a topografia corneal podemos
tomar quatro medidas mais, alm da central, que
correspondem aos raios de curvatura corneal
superior, inferior, temporal e nasal. Para aplicar
este mtodo, pedimos ao paciente que fixe
diferentes pontos (sempre contrrio zona que
se quer medir). Deve-se realizar vrias medies
e determinar a mdia.
Comentrio [ES5]: A transio de curvatura
entre a crnea e a esclertica define um
determinado perfil, que devemos ter presente
quando adaptamos LC. Isto significa que h
outros factores a levar em conta, alm dos dados
queratomtricos.

Temos dois grupos de queratmetros: tipo Javal-Schiotz e tipo Helmholtz.


2.1. Tipo Javal-Schiotz
(Fig.4: Queratmetro Javal-Schiotz).
O queratmetro de javal-Schiotz
est composto por duas miras (Fig.5:
miras Javal-Schiotz), uma um
rectngulo vermelho dividido por

Fig.4

uma linha central (a que chamamos


linha de f ou linha crtica) e a outra
uma dupla escada de cor verde
igualmente separada por uma linha crtica. Estas cores quando
sobrepostas formam uma parte esbranquiada facilitando assim o
enfoque de ambas as miras tagencialmente, quer dizer, no devem estar
sobrepostas nem separadas mas
dispostas de maneira tagencial

Fig.5

entre si. Primeiro realiza-se a


medio

num

meridiano

posteriormente necessrio rodar 90 o instrumento em busca do outro


meridiano principal. A posio das miras nesta e outra direco indicam
ou que no existe astigmatismo (miras continuam dispostas de modo

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tagencial), que o astigmatismo inverso (as miras esto agora
separadas), ou bem astigmatismo directo (as miras encontram-se
sobrepostas).
2.2. Tipo Helmholtz
(Fig.6: Queratmetro Helmholtz)..
O queratmetro tipo Helmholtz
menos exigente na manipulao,
bastando

focar

reflectida,

movendo

Fig.6

imagem
o

aparato

adiante

ou

atrs,

de

modo

visualizarmos trs crculos ntidos. A


sobreposio dos sinais positivos dnos

leitura

do

Fig.7

meridiano

horizontal e a dos negativos a


medida do meridiano vertical. (Fig.7:
Miras Helmholtz).

2.3. Anotao de valores e sua interpretao refractiva


A anotao de valores pode ser como segue:
OD: 44.50 10 // 43.00 100
OE: 44.75 5 // 44.25 95
O valor da potncia do astigmatismo da crnea a diferena que existe
entre os dois meridianos. O eixo do astigmatismo calculado o que
corresponde leitura de menor potncia. Assim, no exemplo acima, o olho
direito apresenta o astigmatismo de

1.50 100 , quer dizer,

astigmatismo inverso uma vez que o meridiano de maior potncia o


horizontal. Igualmente, o olho esquerdo, cujo astigmatismo contra a regra
de 0.50 95 .
A experincia diz-nos que os valores da potncia da face anterior da
crnea situam-se entre as 48.00 D e as 39.75 D. Os seus raios esto
compreendidos entre 7.00 mm e 8.50 mm. Cada 0.05 mm de diferena
entre meridianos principais representa 0.25 D de astigmatismo.

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Comentrio [ES6]: O astigmatismo total


pode calcular-se aproximadamente aplicando a
regra de Javal. Javal disse que o astigmatismo
total (AR) deduz-se a partir do astigmatismo
corneal (AC), aumentado em do seu valor
menos o astigmatismo do cristalino (- 0,50 x
90) se a potncia do meridiano vertical maior
que a do horizontal (astigmatismo directo ou a
favor da regra); e , mais esse astigmatismo (0,50 x 90) se contra a regra. Expressando
matematicamente:
Astigmatismo directo
AR = 1,25 x AC (- 0,50) 90
Astigmatismo inverso
AR = 1,25 x AC + (- 0,50) 90
Javal elaborou uma tabela de converso (cf.
Anexos).
Ultimamente (1988) Grosvenor reflectindo
sobre o assunto definiu uma nova regra que
denominou simplificao da regra de Javal:
Astigmatismo directo
AR = 1 x AC (- 0,50) 90
Astigmatismo inverso
AR = 1 x AC + (- 0,50) 90
A experincia clnica diz-nos que a fiabilidade
de ambas as regras baixa para astigmatismos
corneais < 1,00 D. Entre 1,00 e 2,00 D mais
fivel a regra de Grosvenor. Nos astigmatismos
corneais > 2,00 D so confiveis uma e outra
regra.

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TEMA 4
VIDEOQUERATOSCOPIA

A curvatura corneal sofre aplanao do pice para o limbo esclerocorneal, originando uma curva asfrica, que no igual em todos os
sujeitos.
A

melhor forma

de obter

uma

topografia

corneal

mediante

videoqueratoscopia, a qual permite medir toda a crnea e obter uma


representao grfica analtica. As potncias esto codificadas numa srie
de cores. O modo de representao da informao varia de instrumento
para instrumento, mas habitualmente h quatro mapas opcionais que
apresentam os resultados: mapa axial (ou de curvaturas sagitais), mapa
de curvaturas tangenciais, mapa de elevao, mapa refractivo.
3.1 Mapa axial
Permite uma primeira aproximao e a opo prefervel no processo de
seleco da LC de ensaio, pois, considera-se a superfcie corneal como
uma superfcie esfrica de raios de curvatura coaxiais, de modo

Comentrio [ES7]: Outras formas de


apresentao de dados, so os mapas
queratomtricos, de perfil, numricos, fuso de
dados, etc. As opes para adaptao de LC, em
que o software conjuga os dados topogrficos
com outros parmetros (refraco, dimetro
pupilar, ...) auxiliam a eleio da LC de ensaio.
A opo mapas de cores possibilita classificar
qualitativamente a topografia corneal anterior
analisada, sendo fcil reconhecer as zonas de
igual curvatura, identificando-se as seguintes
tipologias: redonda, oval, lao simtrico, lao
assimtrico e irregular (segundo a classificao
de Bogan [esquematizada abaixo]).

semelhante ao desenho de muitas LC disponveis.


Fig.8a: Padro normal de uma crnea sem astigmatismo (redondo).
Fig.8b: Padro de uma crnea com astigmatismo segundo a regra (lao
em posio vertical).

Comentrio [ES8]: Se est em posio


horizontal, o astigmatismo inverso. Os
oblquos apresentam o lao inclinado 90 do
eixo do astigmatismo

3.2 Mapa tagencial


Representao semelhante do mapa axial, variando em que o clculo do
raio mais exacto, pois assume a crnea como uma superfcie asfrica.
Este mapa permite-nos avaliar cmbios mnimos na curvatura corneal
anterior. particularmente til em ortoqueratologia acelerada.
Fig.9a: Padro normal de uma crnea sem astigmatismo (redondo).
Fig.9b: Padro tipo de uma crnea com astigmatismo segundo a regra
(lao em posio vertical).
3.3 Mapa de elevao
O software determina a esfera que se adapta melhor crnea analisada.
Calcula as elevaes (ou depresses) da superfcie real relativamente a

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uma superfcie de referncia, expressando as diferenas de altura sagital
em micras. o melhor mtodo para obter a descrio da superfcie
corneal. A sua utilidade em Contactologia praticamente nula. revela-se
interessante no mbito do diagnstico diferencial de certas patologias (por
exemplo: queratocone).
Fig.10a: Padro normal de uma crnea sem astigmatismo

(cores

avermelhadas nos 360 da periferia).


Fig.10b: Padro tipo de uma crnea com astigmatismo (cores azuis no
meridiano mais curvo).
3.4 Mapa refractivo
De aspecto parecido com os mapas axial e tagencial. No representa
curvaturas, mas a potncia refractiva de cada ponto considerado (segundo
a Lei de Snell). Permite avaliar a qualidade ptica e visual do olho
humano analisado e utiliza-se para aferir o resultado refractivo ps
processos de cirurgia refractiva ou de ortoqueratologia.
Fig.11a: Padro normal de uma crnea sem astigmatismo (a aplanao
dos raios do centro para a periferia insuficiente, havendo maior grau
refractivo na periferia e consequentemente aberrao esfrica positiva).
Fig.11b: Padro tipo de uma crnea com astigmatismo (o lao topogrfico
est invertido relativamente aos mapas de curvatura [axial e tangencial]).

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TEMA 5
MEDIO DOS DIMETROS CORNEAL
E PUPILAR

A medio dos dimetros corneal e pupilar so referncias necessrias


para determinar algumas caractersticas das LC. Utiliza-se um rgua
milimtrica.
4.1. Dimetro corneal
Medimos a longitude horizontal da ris visvel (Fig.12: DHIV; as flechas
assinalam os limites do dimetro horizontal da ris visvel; A.L. Alemany
et al).
As crneas podem classificar-se como grandes, mdias e pequenas, em
funo do dimetro corneal. Assim,
valores

maiores

de

12,50

mm

correspondem a crneas grandes;

Fig.12

entre 11.00 e 12.50 mm situam-se as


crneas mdias; menores de 11.00
mm, crneas pequenas.
O valor mdio do dimetro corneal indicado na literatura de 12 mm no
dimetro vertical e de 13.60 mm no meridiano horizontal.
O dimetro horizontal da face anterior da crnea costuma estar
relacionado directamente com o raio de curvatura mdio no meridiano
horizontal.
4.2. Dimetro pupilar
Utilizando baixa iluminao, que permita observar o bordo pupilar,
pedimos ao sujeito que olhe ao longe (evitando assim o estmulo

Fig.13

acomodativo), medindo o dimetro pupilar com uma rgua milimtrica.


(Fig.13: Medida dos dimetros corneal e pupilar usando uma rgua
milimtrica; modificado de A.L. Alemany et al).

16

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TEMA 6
A LGRIMA2

Entendemos por lgrima o lquido que banha a superfcie anterior do


globo ocular, presente como filme lacrimal e assim distribudo: 4 l no
frnix, 3l no menisco lacrimal do bordo palpebral e 1l na superfcie
ocular no encoberta pelas plpebras.
O aparelho lacrimal est formado por estruturas e ductos que produzem e
transportam a lgrima.
O espao existente entre o globo
ocular

as

plpebras

Comentrio [ES9]: As alteraes lacrimais


na superfcie ocular podem derivar da
insuficincia funcional dos mecanismos de
produo, distribuio ou eliminao (ou de
uma descompensao entre eles).

receptculo slido que contm

Fig.14a

uma fase fluida, o mar lacrimal,


na qual deve flutuar a lente de
contacto (Fig.14a: 1, lgrima
fretica; 2, cisterna lacrimal; 3, menisco lacrimal; 4, filme lacrimal; 5,
lago lacrimal) (Fig.14b: menisco lacrimal).
1. Sistema secretor
Glndula lacrimal principal e glndulas
acessrias de Krause e de Wolfring, que
produzem a parte aquosa.

Comentrio [ES10]: As glndulas de


Meibomio, Zeiss e Moll segregam (suas
secrees) no bordo livre. A avaliao da
funcionalidade destas glndulas faz-se
pressionando o bordo livre, observando com a
lmpada de fenda.

Glndulas de Meibomio e Zeiss, que


produzem a parte lipdica.
Glndulas

caliciformes

Fig.14b
da

conjuntiva,

glndulas de Manz e criptas de Henle que


produzem a parte mucnica.
2. Sistema de distribuio
Plpebras.
3. Sistema excretor
Depende de um palpebrado integro e est constitudo pelos pontos
lacrimais, ducto lacrimal, saco lacrimal e o ducto naso-lacrimal.
2

Objectivos: O aluno deve compreender a importncia do filme lacrimal em Contactologia. Aprender a


avaliar qualitativa e quantitativamente o filme lacrimal. Ponderar a relao lente lgrima em todo o
processo de adaptao de LC.

17

Comentrio [ES11]: As plpebras


desempenham funes de defesa, limpeza da
superfcie ocular, formao e estabilizao do
filme lacrimal. Qualquer alterao anatmica ou
funcional compromete estas funes.

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Aproximadamente 10 a 20% da lgrima sofre evaporao e esta tanto
mais significativa em atmosfera seca. A evaporao3 tambm mais
notvel nos olhos proeminentes e na insuficincia do palpebrado. Os
restantes 80% transportado atravs do ducto naso-lacrimal. (Fig.15: a)
filme lacrimal estvel; b) adelgaamento local; c) formao de uma
mancha seca)
4. Funes da lgrima
As principais funes da lgrima so: ptica, nutricional (crnea),
transporte

de

produtos

metablicos,

assptica

antimicrobiana,

proteco, lubrificao.
5. Propriedades fsicas
Caudal de 1,2 l/minuto ou um
pouco menos4. Volume de 8 l.

Fig.15

Com os olhos abertos tem um PH


= 7,45. Ao fechar os olhos, o
dixido de carbono e o cido lctico
(derivados

do

metabolismo

da

glicose) baixam o PH.


6. Composio qumica
A lgrima constituda por diferentes camadas (modelo clssico), que so
da mais externa para a menos, a camada lipdica, a camada aquosa e a
camada mucnica.
6.1. Camada lipdica
A camada lipdica est constituda por lpidos no polarizados, tais como
o cido palmtico, oleico, linoleico e o colesterol; e por lpidos polarizados:
lecitina.
6.1.1. Tipologias segundo o aspecto da camada lipdica
A observao da camada lipdica pode realizar-se mediante lmpada de
fenda ou com o Tearscope, avaliando a espessura da camada atravs da
anlise dos diferentes padres de interferncia que a luz provoca nas
3

A evaporao torna as lgrimas hipertnicas, provocando a desturgncia corneana e a nitidez ptica,


bem como a desidratao das LC hidrfilas.
4
Com a idade diminui.

18

Comentrio [ES12]: A mucina diminui a


tenso superficial do filme lacrimal, elevando-se
a energia superficial do epitlio. Os lpidos
favorecem a estabilidade da estrutura trilaminar
do filme lacrimal, prolongando-a. Uma e outra
so fundamentais para a humectabilidade da
superfcie ocular. Se a energia superficial de
uma superfcie for inferior tenso superficial
da lgrima, o espalhamento e a estrutura do
filme lacrimal esto comprometidos, sobretudo
nas lentes com silicone.

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interfaces ar|lpidos e lpidos|gua. Segundo o aspecto da camada
lipdica definem-se os seguintes padres: marmreo de malha aberta,
marmreo de malha fechada, ondulado, amorfo, colorido de 1 ordem,
colorido de 2 ordem e contaminado (ou globular). A observao no se
limita aparncia cromtica mas tambm forma e ao movimento
dinmico do padro de interferncia. Na tabela 1 apresentamos o cnon
definido por Guillon. Maior estabilidade do filme lacrimal corresponde ao

Tabela 1

padro amorfo (espessura

100 microns). Os padres referncia de uma

camada lipdica anormal so o colorido e o globular. Uma camada lipdica


excessivamente grossa contribui para uma maior ocorrncia de depsitos
de natureza lipdica na superfcie da LC. Se a camada lacrimal muito

Fig.16

fina perde-se a estabilidade laminar do filme lacrimal. (Fig.16: 1,


marmreo malha aberta; 2, marmreo malha fechada; 3, ondulado; 4,
amorfo; 5, colorido 1 ordem; 6, colorido de 2 ordem; ).
6.2. Camada aquosa
Constituda por 98% de gua, por electrlitos (clcio, fosfatos, bicarbonato
este regula o PH lacrimal), glicose (0,65 g/l, mas nos diabticos est
elevada), protenas (5 g/l; equilibra a tenso superficial esta
importante para a repartio do filme lacrimal), albuminas (60%; sua
principal funo transportar substncias), globulinas (20%; sistema

19

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imunolgico)

lisozima

(20%,

bacteriostctica,

antihistamnica, hemosttica, analgsica e

antiinflamatria,

cicatrizante5).

6.3. Camada mucnica


Est formada por mucopolissacrios e glucoprotenas. Armam uma
superfcie apta para que a lgrima se distribua uniformemente sobre a
superfcie hidrofbica da crnea (seno esta repeliria a gua).
7. Gnese da secreo lacrimal
A secreo lacrimal origina-se por um mecanismo bsico ou secreo
lacrimal normal e por um mecanismo reflexo que responde a estmulos
sensoriais, luminosos e psicognicos. O mecanismo bsico realiza as
funes fisiolgicas principais.
Lembre que, ao aplicarmos uma LC estimulamos a resposta reflexa e que
esta provoca uma diminuio transitria dos electrlitos e protenas e a
osmolaridade da lgrima, conduzindo a crnea para uma condio de
hipertonia relativamente lgrima, pelo que a crnea capta gua e
observa-se um edema nos primeiros dias da adaptao de LC, que no
tem significado clnico.
8. Mtodos6 de anlise da lgrima utilizados em contactologia
8.1. Shirmer I
Teste quantitativo. Avalia o tipo de
secreo total ( basal mais reflexa
conjuntival).

Utiliza-se

uma

Comentrio [ES13]: Antecipadamente a


todo o processo de adaptao de LC devemos
analisar a lgrima. Particularmente, tratando-se
de LCRPG avaliaremos, ao adaptar a lente, a
relao desta com a crnea. No perodo psadaptao apreciaremos a integridade da
superfcie ocular e possveis alteraes na
secreo e distribuio da lgrima.

tira

5mm x 34 mm de papel Whatman 41


(Fig.17). Dispomos a tira no saco
conjuntival, mais propriamente no
tero temporal do frnix inferior
durante 5 minutos, mantendo a
iluminao do gabinete normal, sem
correntes de ar. tenha-se em conta

5
6

A lisozima diminui com a idade, com corticides e glucose.


Alguns mtodos aqui descritos no so da competncia do tcnico em Contactologia.

20

Fig.17

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que, se a temperatura ambiente alta existe menos secreo. Humidade
baixa, menos secreo. A norma contempla trs medidas:
- normal (15 a 30 mm/5 minutos)
- hipersecreo (> 30 mm/5 minutos)
- hiposecreo (< 10 mm/5 minutos)
Este mtodo permite aferir o componente aquoso do filme lacrimal.
8.2. Shirmer II
Teste quantitativo. Avalia o tipo de secreo basal (inibe a reflexa). Exige
a aplicao de anestesia tpica em ambos os olhos. Aps a sua instilao
esperamos 2 minutos. Depois secamos com algodo o frnix e acto seguido
colocamos a tira de Whatman 41. Os resultados so avaliados segundo a

Comentrio [ES14]: Verificando-se


insuficincia (dfice) ou falta de lgrima,
observa-se uma acumulao dos detritos na
superfcie ocular, diminuio da viso,
desconforto, debilitao dos epitlios da crnea
e da conjuntiva, havendo maior risco de
infeco. Adaptada a LC, necessrio que
exista lgrima pr-lente para garantir uma boa
viso, lgrima ps-lente para minimizar o atrito
e melhorar o conforto, lgrima volta da lente
para garantir a centragem e estabilidade. Nas
LCH importante que exista lgrima no interior
da lente para manter os seus parmetros e no
desidratar a superfcie ocular.

seguinte norma:
- normal (10 a 15 mm: 5 minutos)
- hiposecreo (< 10 mm: 5 minutos)
8.3. Rosa de Bengala
A finalidade conseguir colorar as clulas degeneradas ou mortas do
epitlio conjuntival anormal. til no diagnstico da queratoconjuntivite
seca. Utilizando uma tira embebida de corante e humedecida com soluo
salina tocamos a esclertica, lavamos e observamos com lmpada de
fenda procurando zonas que apaream tingidas de vermelho. Mede
indirectamente a secreo lacrimal.
8.4. B.U.T. (break up time)
Tempo de ruptura do filme lacrimal. Mediante esta tcnica avaliamos a
qualidade do filme lacrimal. Observamos o tempo que tarda em romperse, pois, o filme lacrimal no perfeitamente estvel (a camada lipdica
tende coalescncia, com a consequente evaporao rpida do contedo
aquoso)

(Fig.15;

fluorescena7

coalescncia

lacrimal).

Utilizando

uma

tira

de

impregnada de soluo salina tocamos a esclera e pedimos

ao paciente que palpebreie por instantes e pare. Depois observamos,


usando uma lmpada de Wood, como aparecem uns pontos negros.
Repetiremos e notaremos se a ruptura surge sempre na mesma zona. A

Sem o recurso da fluorescena (B.U.T. no invasivo) podemos realizar a observao da ruptura com o
disco de Plcido ou com as miras do queratmetro. D-nos um tempo de ruptura mais real.

21

Comentrio [ES15]: Os corantes vitais


(fluorescena, Rosa de Bengala, verde de
lisamina, ...) so um recurso vlido no
diagnstico da secura ocular, mas deve-se
ponderar que aproximadamente 35% dos
sujeitos que no tm problemas de olho seco
apresentam resultados positivos nalguns destes
testes.

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norma considera 10 a 30. Um valor inferior de 10 indica instabilidade.
Um valor superior a 30 pode denunciar aumento de lpidos.
A estabilidade do filme lacrimal ptima quanto maior for o seu
adelgaamento sem que se apresente a ruptura. Entenda-se: que estvel
no perodo compreendido entre dois palpebrados.
Um

B.U.T.

baixo

pode

indicar

diferentes

situaes,

tais

como

queratoconjuntivite seca, insuficincia de produo de mucnas (xerose),


patologia de Dellen, pterigium, pingucula, aumento de lpidos polares.
Num usurio de LCH, um B.U.T. baixo, requer a substituio frequente
das lentes. Se o cliente usa LCRPG, estas ficam engorduradas e
necessitam de limpeza frequente. Considere-se ainda que num usurio de
LCRPG o B.U.T. altera-se mais que naquele que usa LCH.
8.6. Altura do menisco lacrimal
Avaliam-se a altura, a regularidade, a
curvatura e o perfil. Utiliza-se o
biomicroscpio, realizando uma seco

Fig.18

ptica. Observa-se a plpebra inferior,


onde a quantidade lacrimal, por aco
da gravidade, maior. O valor normal
de 0,7 a 1 mm. (Fig.18: altura do menisco lacrimal).
8.7. Teste de Norm
Instila-se uma mistura de rosa de Benguela e fluorescena, observando a
colorao avermelhada imediata da lgrima. Medimos o tempo que
transcorre at surgir a colorao amarelada (devido diluio da mescla
pela lgrima). O valor normal de 5 minutos. Se superior, existe uma
secreo insuficiente. Se inferior, h excesso de secreo lacrimal.
8.8. Anlise por termografia
uma tcnica no invasiva, rpida e objectiva que permite uma
avaliao clnica atravs da anlise de padres de temperatura. No
mbito ocular os olhos mais frios so os menos sensveis. A temperatura
ocular mais baixa que no corpo e aumenta durante as inflamaes e se
h olho seco. So imensas as possibilidades da termografia clnica, no
sendo oportuno entrar aqui em maiores detalhes, dada a especializao

22

Comentrio [ES16]: Questionrio de


McMonnies para detectar olho seco:
1. Tem frequentemente sensao de ardor
ocular?
2. Tem constantemente a sensao de areias em
seus olhos?
3. Tem os olhos vermelhos amide?
4. Tem secrees abundantes ao levantar-se de
manh?
5. Tem infeces oculares repetidamente?
6. Usa lgrimas artificiais?
7. Sente-se incomodada em ambientes secos ou
contaminados?
8. Nota os seus olhos secos?
9. Tem dificuldade para mastigar sem beber
gua?
Nota: As perguntas devem fazer-se nesta ordem.

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do assunto8. As imagens termogrficas9 a continuao mostram diferentes
situaes:

Acima (esquerda) imagem termogrfica do olho de um paciente antes de


instilar lgrimas artificiais. Acima (direita) aps instilar lgrimas
artificiais. Note a temperatura fria do fluido lacrimal. Ao centro
(esquerda) minutos depois de ter instilado as lgrimas artificiais. Note a
temperatura fria do olho (compare com a imagem acima esquerda).
Entretanto adaptou-se uma LCRPG. Ao centro (direita) antes de

O autor Tcnico de Termografia Clnica e membro da APTDC (Associao Portuguesa de Termografia


e Diagnsticos Complementares). Os interessados podem visitar www.termografia.pt.vu.
9
As imagens foram captadas com uma NEC Thermal Imaging Cmara.

23

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pestanejar. Abaixo (esquerda) depois de pestanejar. Abaixo (direita)
fotografia da cmara de termografia utilizada.

24

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TEMA 7
PLPEBRAS10
As plpebras, dada sua funo, seu movimento, forma e disposio
influenciam quer as caractersticas das LC como o tipo de adaptao que
faremos.

Comentrio [ES17]: Os parmetros


palpebrais que particularmente condicionam a
adaptao de LC so a posio e a abertura
palpebrais e a frequncia e amplitude do
palpebrado.

A configurao da plpebra inferior, particularmente, condiciona a


adaptao de lentes truncadas, bifocais de viso alternante ...
1. Repasso anatmico
As plpebras tm uma funo de proteco e lubrificao do globo ocular.
A sua disposio conforma a fenda palpebral. Esto formadas por uma
poro externa (msculo cutnea) e outra interna (tarso conjuntival).
1.1. Msculos das plpebras
Orbicular, inervado pelo VII par. este msculo tem como funo fechar as
plpebras voluntria e involuntariamente. O seu antagonista, o elevador
palpebral (plpebra superior) inervado pelo III par.
O msculo de Mller inervado pelo simptico e sua aco coadjuvar a
elevao da plpebra superior e manter o seu tono.
1.2. Estrutura
Tegumento com glndulas sudorparas e sebceas. Tecido celular
subcutneo. O orbicular. Lmina tarsal com o septum orbital. Conjuntiva
palpebral.
As sobrancelhas e as pestanas so anexos das plpebras.
1.3. Funes das plpebras
Protegem o globo ocular. Espalham a lgrima, lubrificam a superfcie
anterior do globo ocular e favorecem o metabolismo.
Actuam como pra-brisas e como fenda estenopeica.
Activam a circulao do olho.
Intervm na mmica.

10

Objectivos: Avaliar a importncia do ritmo e amplitude palpebral, tono das plpebras, posio, fenda
palpebral, margens palpebrais e como estas medidas oculares interferem no processo de adaptao de LC.

25

Comentrio [ES18]: As plpebras


desempenham funes de defesa, limpeza da
superfcie ocular, formao e estabilizao do
filme lacrimal. Qualquer alterao anatmica ou
funcional compromete estas funes.

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2. Importncia do palpebrado
D-se o nome de palpebrado funo motora das plpebras que consiste
na ocluso da fenda palpebral pela aco da contraco do msculo
orbicular.
No usurio de LC esta aco particularmente necessria, pois, ao
palpebrar gera-se uma fora que comprime a LC contra o globo ocular,
favorecendo a renovao lacrimal ps-lente, favorecendo a oxigenao e
nutrio da crnea, bem como a eliminao de impurezas metablicas
acumuladas.
A LC move-se. Intercambia-se, em cada pestanejo, aproximadamente 20%
de lgrima em LCRPG e um 5% em LCH (estas so de maior dimetro e
seu movimento mais lento).
2.1. Tipos de palpebrado
O palpebrado espontneo automtico, bilateral e sincrnico. Afectam-no
factores psquicos, fsicos, luz, calor, vento.
Se o ritmo palpebral lento ocorre vascularizao conjuntival e a
evacuao lacrimal torna-se difcil.
O palpebrado de defesa de natureza reflexa e de origem sensitivo ou
sensorial. Ao adaptar uma LC pela primeira vez desencadeia-se um
pestanejo de defesa motivado pela LC, a qual inicialmente um corpo
estranho.
O palpebrado voluntrio variado e forma parte da mmica do indivduo.
O fenmeno, dito de Bell, enquadra-se aqui e, como se estudou,
caracteriza-se por um giro rpido do globo ocular para cima, em sentido
temporal (em direco s glndulas lacrimais) para depois retomar a sua
posio normal. Ao tomar consciencializao deste fenmeno, o paciente
beneficia o metabolismo da superfcie anterior do globo ocular,
optimizando inclusive o efeito bomba, sempre que o provoque. Modo de
explicar a tcnica de Bell ao paciente: fechar as plpebras com rapidez,
forar algo o movimento e de um modo completo; deixar as plpebras
cerradas por alguns instantes e consciencializar o movimento; reabrir
totalmente as plpebras.
Pode existir um pestanejo deficiente na seguintes condies: posio
anormal das plpebras; diminuio da frequncia; pestanejo incompleto.
Todo o palpebrado incompleto origina m humificao e pontos secos. Um

26

Comentrio [ES19]: Um ciclo de pestanejo,


desencadeia-se (valor mdio) cada 4 segundos,
espontaneamente, durando aproximadamente
0,3 segundos, ficando as plpebras
completamente fechadas cerca de 0,05
segundos. Quando o tempo entre dois ciclos de
pestanejo for superior ao tempo de estabilidade
do filme lacrimal (ou se o movimento
incompleto), a superfcie ocular sofre
desidratao. O mecanismo de pestanejo deve
avaliar-se particularmente no caso de queratite
superficial localizada.

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pestanejo inadequado pode ser a causa de uma adaptao de LC
problemtica (apesar da adaptao estar ptima!). As queixas e sinais que
denunciam

um

palpebrado

incompleto

ou

inadequado11

so:

engorduramento das LC; desidratao das LC; maior acumulao de


depsitos; diminuio da AV; sensao de corpo estranho; edema
corneano; marcas 3-9 horas (as clulas do epitlio secam, suas
membranas rompem-se); LC mal adaptadas que interferem com o
palpebrado normal.
2.2. Modalidades de palpebrado

O palpebrado pode caracterizar-se nas seguintes modalidades: normal (a


plpebra superior toca a inferior, a LC desloca-se, a lgrima estende-se e
a superfcie anterior lubrificada); parcial (palpebrado incompleto, pois
as plpebras no chegam a tocar-se); palpebrado nervoso (alguns autores
designam esta modalidade pela palavra pestanejo um tique!). (Fig.19:

Comentrio [ES20]: Uma vez que a falta de


pestanejo, um palpebrado excessivo, um
palpebrado lento, um palpebrado incompleto,
uma posio anormal das plpebras, margens
irregulares das plpebras ... provocam uma
distribuio insuficiente e deficiente do filme
lacrimal, constituem motivo de contra-indicao
para a adaptao de LC.

Tipos de palpebrado).

Fig.19

2.3. Causas frequentes de alteraes das plpebras


Alteraes de posio e de movimento: ptose. Esta pode ser congnita ou
adquirida. Neste caso adapta-se uma LC especial. Pseudoptose. Entropio
(senil, cicatrizes, espamdico). Pode estar indicada LC teraputica.
11

Podemos ensinar o paciente a pestanejar. Alguns exerccios simples permitem reeducar o ritmo e a
amplitude do palpebrado. Consciencializar o fenmeno de Bell um bom exerccio.

27

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Ectrpio. Epfora. Nestes casos (alis relacionados!) est contra-indicado
adaptar LC.
Alteraes dos bordos palpebrais: blefarite (escamosa, ulcerativa,
seborreica, roscea, parasitria. ptiriase). Calzio, orzuelo. Adaptao
contra-indicada ou muito ponderada.
Alteraes das pestanas: madarose ou ptilose, triquiase, distiquiase.
adaptao prudente.
Alteraes do epicanto: xantelasma. Contra-indicada.
3. Tonicidade palpebral
As plpebras exercem uma presso radial e tangencial sobre a crnea e o
globo ocular. Esta presso varia segundo o sujeito, aceitando-se uma
classificao em trs tipos: normotnicos, hipertnicos e hipotnicos.
Para avaliar a tonicidade palpebral invertemos o bordo da plpebra
superior e, esticando com o dedo ndice e polegar, largamos, observando o
reviramento. Este ser rpido se rgido. Tambm analisando o aspecto
do bordo palpebral superior. Ainda, verificando a tenso ao colocar a LC.
A

tonicidade

das

plpebras

interfere

na

centragem

das

LC,

comprometendo o seu movimento e o do filme lacrimal. Os pacientes


mopes costumam ter plpebras tensas e grossas que exercem uma
presso forte sobre a LC (tal pode entalar a LC, imobilizando-a, alterando
o intercmbio lacrimal, desencadeando leses corneanas e dificultando a
tarefa de retirar a LC). Nos hipermtropes normalmente as plpebras
so flcidas e os olhos afundados (tal perturba a posio de equilbrio da
LC).
Regra geral, se a plpebra tensa adapta-se dimetro menor e se
flcida dimetro maior.
4. Fenda palpebral
A fenda palpebral est delimitada pelo bordo livre das plpebras. A sua
largura de uns 25 a 30 mm e sua altura de 14 a 15 mm. Tem forma oval
e a plpebra superior cobre a crnea aproximadamente 1 a 2 mm. O bordo
inferior tangente ao limbo esclero-corneano.
O tamanho da fenda importante pois detrmina o dimetro da LC a
daptar e inclusive a tcnica de adaptao (interpalpebral e extrapalpebral
ou subpalpebral).

28

Comentrio [ES21]: A posio normal da


plpebra superior entre as 2 e as 10 horas,
enquanto que a plpebra inferior tangente ao
limbo esclero-corneal.

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Tenha-se presente que a fenda palpebral varia com a idade, estado
psquico e a fadiga.
Tomando como referncia a crnea, a fenda palpebral expressa-se em mm
da

seguinte

maneira:

se

plpebra tangente crnea


anota-se

valor

zero;

se

fica

abaixo damos sinal negativo; se


est sobre a crnea usamos o

Fig.20

sinal positivo. (Fig.20: Posio


das plpebras relativamente aos
limites da crnea).

5. Exame das plpebras


Devemos considerar diferentes momentos de avaliao: inicial e de
seguimento. O mtodo exige a
inverso das plpebras (Fig.21).
Devemos procurar folculos e
papilas, inspeccionar a pele da
face,

acne

rosceo,

blefarite

recorrente,

secreo

anormal,

alteraes do filme lacrimal12,


dificuldade

para

usar

LC

(rgidas ou hidrfilas).
Examinaremos13
palpebrais

para

irregularidades,

as

margens
identificar

falta

de

pestanas, edema das margens


palpebrais, obstruo dos orifcios das glndulas de Meibomio, secreo
alterada, atrofia das glndulas, quistos, blefarite ...

12

Estados inflamatrios ou infeces agudas ou crnicas das glndulas lipdicas implicam a formao de
lpidos anormais e provocam uma ruptura do filme lacrimal rpida.
13
O tcnico em Contactologia no faz o diagnstico mas a sua observao preliminar facilita a tarefa do
especialista.

29

Fig.21

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TEMA 8
CONJUNTIVA, ESCLERTICA
E LIMBO ESCLERO-CORNEAL
1. Conjuntiva
Membrana mucide que recobre a parte interna das plpebras e a poro
anterior do olho sobre a esclertica. A conjuntiva une as plpebras com o
globo ocular.
A conjuntiva est formada por epitlio conjuntival (clulas no
queratinizadas estratificadas e por clulas caliciformes) e o estroma (que
contm vasos e nervos).
A conjuntiva divide-se em bulbar, tarsal (superior e inferior) e frnix
(superior e inferior). Na regio do frnix diversos ductos das glndulas
segregam produtos que formam a lgrima.
As conjuntivites podem ser de natureza alrgica, infecciosa, vrica ou
provir de irritao por p, vento, raios UVA, vapores qumicos, LC.
A queratoconjuntivite lmbica superior pode ter como causa o uso de LC
(substncias qumicas da desinfeco, depsitos de protenas, hipoxia,
adaptao fechada). Esta patologia manifesta-se por vermelhido,
secrees, edema, dor, picor ... segundo as modalidades aguda, subaguda
e crnica. Pode provocar leucomas, neovasos, vasos fantasma, distoro
corneal, folculos (proliferao de tecido linftico debaixo do epitlio
conjuntival em resposta a uma irritao crnica, alrgica ou mecnica).
A conjuntivite papilar gigante caracteriza-se pela formao de papilas de
1 mm ou maiores, picor, secreo mucosa, aspecto turvo, pseudoptose ...
Pode estar relacionada com depsitos de protenas nas LC (mais
frequente nos usurios de LCH). Utilizando fluorescena pode-se observar
as papilas. um tipo de sensibilidade retardada e relaciona-se tambm
com alergia.
O ptergio uma prega membranosa triangular, cuja etiologia se acredita
ser a irritao pelo p ou o vento. Pode ocupar a fenda interpalpebral
desde qualquer zona da conjuntiva at crnea. Nalguns casos
desenvolve-se depois da pingcula. A LC no deve tocar o ptergio nem
enclausur-lo ( o que sucederia se adaptssemos uma LCH). prefervel
adaptar LCRPG.

30

Comentrio [ES22]: A sensibilidade (que


condiciona o conforto) e a vascularizao (que
condiciona a hiperemia) da conjuntiva, so
critrios fundamentais da tolerncia da
superfcie ocular s LC. A actividade
imunolgica anormal constitui uma contraindicao de adaptao de LC. As papilas, regra
geral, localizam-se na conjuntiva tarsal superior,
tm morfologia poligonal, so de tamanho
maior e apresentam uma maior densidade
vascular em seu centro, diferenciando-se dos
folculos, que so piramidais e frequentemente
menos elevados, manifestando-se habitualmente
na plpebra inferior.
Comentrio [ES23]: A anlise da
conjuntiva divide a conjuntiva bulbar em zonas
nasal, temporal, superior e inferior; e a
conjuntiva tarsal superior em 3 zonas centrais e
2 laterais. Cf. Anexos: CCLRU grading scales.

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A pingcula uma mancha amarelada que se situada prximo da crnea
formada por engrossamento da conjuntiva. A LC nunca deve ficar a tocar
a pingcula ou a envolver metade, mas cobri-la totalmente.
2. Esclertica
A esclertica uma tnica opaca e fibrosa, cuja funo primordial a de
sustentao e proteco. Sobre ela inserem-se os msculos extrnsecos do
globo ocular.
A esclertica, na perspectiva da Contactologia, relevante porque alguns
modelos de LC apoiam-se sobre ela: LCE-C (lentes esclero-corneanas) e
as LCH.
O raio (R) da esclertica de 12 mm a 12,5 mm. O raio (R) da crnea de
7,80 mm.
A esclertica est formada por tecido conjuntivo parecido ao da crnea,
fibras de colagnio, fibras elsticas e muito poucas fibras pigmentares.
Na esclerite os vasos dilatam-se e incham. Ao inspeccionar a esclertica
devemos procurar ndulos, reas de pigmentao ...
3. Limbo esclero-corneano
Anel pericorneano onde se sobrepem o tecido corneal, o

escleral e o

conjuntivo. uma referncia para medir o dimetro da crnea. uma


regio rica em vasos sanguneos que nutrem a crnea. Por este motivo a
LC no deve comprimir o limbo esclero-corneano.

Comentrio [ES24]: O limbo esclerocorneal indica-nos o estado da superfcie ocular,


evidenciando os efeitos de hipoxia relacionados
com o uso de LC, atravs de hiperemia e
neovascularizao.
Comentrio [ES25]: Acima esquerda
(hiperemia corneal normal); ao centro (hipoxia);
direita (conjuntivite por exposio). Em baixo
esquerda (conjuntivite bulbar); ao centro
(conjuntivite lmbica superior); direita
(vascularizao focal insuficincia lmbica).
(Adaptado de R. M. Herranz)

31

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TEMA 9
CRNEA14
A crnea tem uma forma quase circular, transparente e a sua funo
principal de natureza ptica15. Apresenta um raio de sua superfcie
anterior de 7 mm a 8,5 mm, aceitando-se o valor mdio de 7,80 mm. A
crnea pode ser esfrica, astigmtica e irregular. Apresenta um ndice de
refraco de 1,376. Tem uma espessura mdia de 0,56 mm. O seu poder
refractivo cifra-se em 43 D. Tem a forma de um menisco negativo.
1. Topografia corneal
Uma zona central (por simplificao, costuma-se dizer que corresponde
com o centro pupilar, ptico, visual e geomtrico). Uma zona intermdia.
Uma zona perifrica ou marginal.

Fig.22

A zona apical corresponde rea central. Rara vez corresponde com o


centro visual e com o centro geomtrico da crnea, mas a maioria dos
14

Objectivo: Compreender que a adaptao de uma LC implica no alterar a estrutura e metabolismo da


crnea. Salientar a importncia de conhecer valores tais como dimenses, potncia, raio, espessura, forma
...
15
Outras funes: proteco e metablica.

32

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instrumentos que medem o contorno da crnea assumem-no. A fig.22
resume o assunto. Hoje, considera-se que a zona perifrica da crnea
estende-se desde a margem da zona apical at ao limbo esclero-corneal
(no considerando a zona
intermdia

do

modelo

clssico) (Fig.23: Disposio


dos

componentes

superfcie

corneal.

da
MZA,

margem da zona apical; ZA,


zona

apical;

perifrica;

ZP,
CA,

zona
centro

anatmico da zona apical;


CV, centro visual; CG, centro geomtrico).
2. Medida do dimetro da crnea
Normalmente a crnea tem um dimetro de 11 a 12,5 mm. Referimo-nos
ao dimetro ptico e anatmico. Esta medida importante porque
permite seleccionar o tamanho da LC. Utiliza-se uma rgua milimtrica e
devemos medir ao mesmo tempo o dimetro pupilar, cuja medida
determina o dimetro da zona ptica posterior da LC. Considerar o arco
senil.
O seu dimetro (ut supra) ronda os 12 mm. Se este menor de 10 mm
denuncia microcrnea. Se o dimetro maior que 13 mm revela
megalocrnea.
3. Curvatura da crnea
A curvatura da crnea varia ao longo do dia, com a idade, com o uso de
LC, segundo o sexo, presso intra-ocular, osmolaridade da lgrima,
temperatura ambiente, gravidez, tumores palpebrais, edema palpebral e
estados patolgicos corneanos. As alteraes da curvatura corneal pode
classificar-se em fisiolgicas (segundo o momento do dia, temperatura,
ovulao, emoes), patolgicas (queratocone, astigmatismo irregular) e
provocadas (plpebra superior).
A crnea, sendo um tecido muito malevel (elstico) susceptvel, baixo
certas condies, de modificar a sua curvatura (fundamento da
Ortoqueratologia).

33

Fig.23

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O raio de curvatura mdio da superfcie anterior da crnea, na regio
apical, de uns 7,80 mm (7,20 a 8,50 mm). Quando o raio decresce abaixo
de 7,00 mm pode denunciar queratocone.

Fig.24
Comentrio [ES26]: As LC podem
deteriorar a superfcie das clulas mais externas
do epitlio corneal, comprometendo seriamente
a adeso da lgrimas superfcie anterior da
crnea, pois, toda a LC actua como inibidor do
ciclo normal de renovao celular do epitlio da
crnea.

A fig.24 resume as dimenses da crnea.


4. Estrutura da crnea16
Epitlio. Mitose. Possui microvilosidades, nas quais se acomoda o filme
lacrimal. Verifica-se uma reduo destes microvilli nos usurios de LC
(maioritariamente com LCRPG). Tambm pode haver uma reduo
temporal nas blefarites e meibomites.
Membrana Basal. A integridade desta membrana garante o intercmbio
metablico entre o epitlio e o estroma.
Membrana de Bowman. Barreira. destruda facilmente.
Estroma. Colagnio. O paralelismo das fibras e o nvel de hidratao
conferem crnea sua qualidade ptica.
Endotlio. Polimegatismo e pleomorfismo.
5. Contemplaes sobre o efeito das LC no metabolismo
corneano
A crnea frui energia para manter sua transparncia e estado de
desidratao. Bomba metablica activa de Na, K. Metabolismo. A direco
do fluido depende da tonicidade da lgrima. Se a lgrima hipotnica a
16

Lembramos que o aluno deve reler a matria estudada na disciplina de Anatomia e Fisiologia Ocular.
Aqui apenas resumimos.

34

Comentrio [ES27]: Nos usurios de LC


verifica-se um adelgaamento uniforme da
camada epitelial da crnea. Nos usurios de LC
em regime de uso prolongado h uma inibio
indiscutivelmente mais vincada da renovao
epitelial normal. Este efeito reversvel,
observando-se uma recuperao total da
espessura normal ao cabo de um ms, aps
deixar de utilizar a LC. Os estudos
confirmaram-no to-s para a regio central. O
adelgaamento do estroma corneal (durante o
uso de LC), o qual, entre outros factores de tipo
mecnico, atribui-se hipoxia crnica, no se
altera uniformemente e no recupera os valores
originais, pelo menos a curto prazo. Depreendese que qualquer medio da espessura corneal
em utilizadores de LC a longo prazo poder
disfarar o edema pelos efeitos simultneos de
adelgaamento epitelial e estromal, sendo
recomendvel determinar o edema real aps um
perodo de no utilizao das LC, mnimo, de 7
dias e desejvel, de 30 dias.
Comentrio [ES28]: A transparncia da
crnea resulta da distncia uniforme entre as
fibras de colagnio. O estroma corneano,
considerando sua composio bioqumica, tem
elevada afinidade pela gua (presses de
embebimento fundamentalmente originadas por
proteoglicanos do estroma). Os factores de
manuteno do equilbrio da hidratao
estromal so a presso de embebimento, a
presso intraocular, a evaporao e a bomba
endotelial. O endotlio corneal o principal
regulador da hidratao da crnea. O endotlio
no se regenera, verificando-se uma perda
progressiva de sua funcionalidade, com a idade
e o uso de LC.
Comentrio [ES29]: Sem LC adaptada, a
superfcie ocular recebe o impacto de uma
presso parcial de O2 de 159mmHg. Com LC
adaptada, a disponibilidade de O2 diminui para
1/3, aumentando significativamente a
concentrao de CO2, baixando o pH (e a
salinidade da lgrima) e elevando-se a
temperatura. Todo este conjunto de mudanas
compromete o equilbrio homeosttico da
superfcie ocular.

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crnea aumenta de espessura, sofre edema epitelial, d-se a separao
entre as clulas e a crnea mais vulnervel. Isto sucede quando
adaptamos

uma

momentneo17.

LC

pela

primeira

vez

nesta

conjuntura

Se a crnea hipertnica, passa gua da crnea. H

Comentrio [ES30]: Para no intrometer


alteraes significativas na espessura corneal
(induzir edema), uma LC deve possuir uma
transmissibilidade de 35barrer/cm para poder
usar-se em regime dirio e de 125barrer/cm
para regime de uso prolongado.

equilbrio quando o meio isotnico.


O edema epitelial manifesta-se atravs de viso blur, miopia creep,
diminuio dos raios de curvatura, microquistos, vacuolas e bolhas. Os
microquistos (10 a 15 de dimetro) crescem nas camadas profundas do
epitlio e chegam superfcie, no afectando a viso, causando um leve
desconforto. Como seu ndice de refraco maior, comportam-se como
lentes convergentes e apresentam inverso de campo (ao contrrio das
vacuolas).

Ao

examinar

paciente

confirmando-se

existirem

microquistos, devemos quantificar o seu nmero. Se existem em nmero


superior a 30, conceder um perodo de 7 dias de descanso e readaptar LC
com maior DK/L. No confundir os microquistos com debris (dejectos em
suspenso na lgrima). Os microquistos so uma desorganizao celular
por necrose do tecido.
O edema do estroma manifesta-se por embaciamento, sendo caracterstica
observar, nos usurios de LCPMMA, uma nuvem central na crnea. Os
signos prprios so as estrias (5% de edema) que tm a figura de linhas
brancas verticais, parecendo penas e, que no devem confundir-se com os
nervos; as pregas (10% de edema), que denunciam a separao das fibras
de colagnio; e a perda da transparncia no edema patolgico (maior de
15%).
O edema do endotlio revela-se na existncia de ampolas endoteliais.
Para solucionar o edema conceder um septenrio de repouso e readaptar 18
aumentando o DK, diminuindo a espessura da LC, mudando para LCH,
levantando o bordo da LC.
A presena de vasos sanguneos na crnea denuncia alteraes de sua
nutrio. Ao examinarmos a crnea deve-se levantar sempre a plpebra
superior. Identificar possvel pannus. Em no usurios de LC considerase normal uma neovascularizao de 0,2 mm. Nos usurios de LCRPG
estima-se normal uma neovascularizao 0,4 mm. Nos usurios de LCH
de uso dirio assume-se como habitual um valor de 0,6 mm. Nos usurios
17

O edema da crnea uma complicao latente em todo o usurio de LC. Por isso deve vigiar-se
periodicamente o estado da crnea. Problemas: edema do estroma, hipoxia, microvascularizao.
18
Esta deciso ser assumida dialogando com o especialista que supervisiona o tcnico.

35

Comentrio [ES31]: O edema fisiolgico


(ou nocturno) inferior a 5% e aps acordar
desaparece. O edema tem significado clnico
quando a espessura ultrapassa os 5%,
manifestando-se as primeiras alteraes
histolgicas em forma de estrias no estroma
e/ou pregas na membrana de Descemet (maior
de 8%). O edema superior a 10% pode
comprometer a transparncia da crnea. Acima
dos 15% distintamente patolgico (haze ou
central corneal clouding).
Comentrio [ES32]: Num usurio de LC, as
estrias no estroma corneal denunciam edema
superior a 5%, enquanto que as pregas na
membrana de Descemet indicam edema maior
que 8%.

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de LCH de uso prolongado comum 1,4 mm. Valores superiores a estas
normas requerem tratamento: aumentar DK/L, reduzir o tempo de uso,
controlar o paciente.
A insuficincia de fluxo de oxignio da atmosfera para a crnea relacionase com alguns signos: sensao de viso enevoada (com quebra da AV),
dor persistente, sensao insistente de queimadura, halos de luzes,
lacrimejo excessivo, viso turva ao retirar as LC e congesto conjuntival.
Levar em considerao as seguintes reflexes:
Na adaptao de LCRPG os factores que interferem no intercmbio do

Comentrio [ES33]: Muito do que aqui se


reala alerta para o facto iniludvel de que
durante o uso de LC ocorrem alteraes
histolgicas das distintas camadas que
constituem a crnea e, de um modo geral, de
toda a superfcie ocular, sendo de primeirssima
importncia avaliar o seu significado clnico,
reconhecendo-as em seu estado precoce. Isto
reclama exames peridicos exaustivos de
apreciao ps-adaptao, que lamentavelmente
no se realizam dada a propenso selvagem de
comercializao das LC.

oxignio so o alinhamento da LC com a crnea, o dimetro da LC, o raio


de curvatura, a frequncia e amplitude do palpebrado.
Na adaptao de LCH, a hidrofilia do material que torna as lentes
permeveis ao oxignio e influi particularmente a espessura da LC.
Os requisitos gerais da metodologia de adaptao de LC, resumindo, so:
paralelismo do raio base K, tcnicas abertas (crneas esfricas), tcnicas
fechadas (crneas astigmticas, paralelo a K ou menor que K), raios das
bandas apropriados, largura das bandas suficientes, bordo das LC no
agressivos, espessura central adequada.

Fig.25

O conceito de sgita (ou flecha) uma noo bsica em todo o processo de


adaptao. Entende-se por sgita ao distncia entre a base e o pice ao
colocar a LC sobre uma superfcie plana. A diferena de flecha entre a
superfcie

corneana

LC

induz

certo

desalinhamento

desta

relativamente quela. Para diminuir a sgita de uma LC devemos


diminuir o dimetro de dita LC ou aumentar o raio de curvatura
(tornando a lente mais plana). (Fig.25).

36

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6. Sensibilidade da crnea
A crnea conforma um tecido que o mais sensvel do organismo humano.
A inervao19 da crnea o esqueleto da integridade do tecido corneano,
verificando-se uma heterogeneidade na sua densidade, variando de um
mximo (no pice) a um mnimo (na periferia). O meridiano horizontal
mais sensvel que o vertical e a zona lateral mais que a medial.
Consideram-se diferentes sensibilidades: tctil (determinada com o
estesimetro),

trmica,

dolorosa,

objectiva,

subjectiva

(fisiolgica,

farmacolgica, patolgica).
A estesimetria fundamenta-se na determinao do umbral de sensao
tctil da crnea. Esta tcnica foi desenvolvida (1960) por Cochet e Bonnet.
Nos ltimos anos surgiu a estesiometria de no contacto. Avalia as
variaes de presso que transmite longitudinalmente um fio de nylon de
dimetro constante (0,12 mm) e de comprimento varivel (5 a 60 mm). A
presso transmitida de 12 a 200 mg. Estimula-se 100 terminaes
nervosas quando tocamos a crnea com a ponta do fio de nylon.
Normalmente o estesimetro incorpora-se lmpada de fenda.
Uma boa estesia indica boa tolerncia. Ao diminuir a sensibilidade
tambm baixam os mecanismos de defesa, pois, a dor um sinal de
alarme e obviamente tambm diminudo20.
As normas da estesimetria so: anestesia (0 cm de fio), hipoestesia (1-2
cm) normal (3-5 cm), hiperestesia (6 cm ou > 6 cm). A adaptao de LC
apenas estaria indicada nos casos ditos normais (3-5 cm).
6.1. Efeito das LC na sensibilidade corneana
As LCR (PMMA e RGP) provocam uma diminuio considervel. Nas
LCH a variao menor, dependendo da natureza do material e da
renovao das LC.
A hipoxia a causa primria de diminuio da sensibilidade da crnea. A
variao igual segundo o sexo e aumenta da manh tarde. Deve-se
avaliar e vigiar a hpoestesia corneana nos usurios, por muitos anos, de
LC.

19

Nervos ciliares com ramos da diviso oftlmica do trigmeo. Os nervos perdem a mielina.
A LC no se retirar, comprometendo a sade da crnea . A sensibilidade varia com a idade, cor da ris,
presso intra-ocular, variao diurna, fecho das plpebras, factores ambientais, queratotomia
fotorrefractiva, diabetes, albinismo, afaquia, neuralgia ps-herptica.
20

37

Comentrio [ES34]: A diminuio de


acetilcolina (ACh) em condies de hipoxia,
parece ser um dos factores principais
responsveis pela diminuio da sensibilidade
corneal durante o uso de LC.

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7. Fragilidade do epitlio da crnea
Por fragilidade entende-se a capacidade de resistncia do epitlio da
crnea s agresses mecnicas.
Avalia-se a fragilidade atravs do uso de LC, mediante estesiometria e
atravs do teste com o algodo (instilar fluorescena e ver se h eroso).
As causas frequentes de fragilidade do epitlio da crnea so diabetes,
tratamentos prolongados com corticides e antibiticos, desnutrio, curas
de emagrecimento, infeces otorrinolaringolgicas, gravidez.

38

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TEMA 10
ADAPTAO DE LC RGIDAS ESFRICAS

Hoje, a adaptao de LCR implicar adaptar LCRPG pelas vantagens


destas relativamente s PMMA. Estas ainda se adaptam naqueles casos
em que o paciente as usa com xito.
Analisaremos as vantagens e desvantagens da s LC rgidas esfricas, bem
como a teoria fundamental para a adaptao das mesmas.
1. Vantagens das LC rgidas esfricas
Este tipo de lentes possibilita corrigir astigmatismos maiores de 1,50 D
obtendo uma acuidade visual muito superior aquela que se obteria com
LCH (esfricas).
A viso estvel e muito boa. Por este motivo tambm esto indicadas no
queratocone e noutros tipos de irregularidades da superfcie corneal.
Os materiais com que so fabricadas as LC rgidas conferem-lhes maior
durabilidade (quanto maior a proporo de PMMA na composio do
copolmero da lente, maior durabilidade).
A composio das LC rgidas torna-as mais resistentes aos depsitos.
As LC rgidas, por no requererem hidratao, so preferveis em todos os
casos em que o paciente apresente problemas na quantidade e qualidade
do filme lacrimal.
A elevada transmissibilidade ao oxignio das LCRPG garantem a sua
biocompatibilidade.
As LC rgidas admitem modificar os seus parmetros, como o dimetro e
a potncia, em valores de 0,50 D, bem como o polimento de sua superfcie
para eliminar depsitos.
A manipulao das LC rgidas menos exigente do que as LCH, pelo que
podem preferir-se nos casos em que h dificuldade para manipular as LC.
Igualmente, a higiene, assepsia e manuteno das LC rgidas menos
problemtica que a das LCH.
O seu custo menor, considerando a durabilidade e a simplicidade dos
sistemas de manuteno.

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2. Desvantagens das LC rgidas esfricas
As LC rgidas so menos confortveis no incio de sua adaptao,
predominando a sensao de corpo estranho, com excesso de lacrimejo.
Numa adaptao correcta, esta sensao de incomodidade desaparece ao
cabo de alguns minutos. O perodo de adaptao mais rigoroso e
exigente do que com LCH. por este motivo no possvel o uso
intermitente das LC rgidas.
A adaptao de LC rgidas esfricas tambm requer maior destreza,
conhecimentos e experincia profissional do tcnico, que as LCH.
A interposio de partculas estranhas no espao ps-lente de uma LC
rgida mais irritante do que no espao ps-lente de uma LCH. Por esta
razo no se recomenda adaptar LC rgidas em sujeitos que trabalhem
em ambientes com muita poeira.
As LC rgidas no esto indicadas na prtica desportiva. Contrariamente
s LCH as LC rgidas podem saltar do olho. O movimento de uma LC
rgida mais pronunciado do que o de uma LCH. Nas LCR (de PMMA),
por seu menor dimetro (para compensar a sua falta de Dk/L) este
movimento pode provocar flutuaes na viso.
Plpebras tensas interferem na dinmica e esttica da LC rgidas.
3. Processo de adaptao
3.1. Aspectos gerais
O processo de seleco da LC rgida esfrica exige do adaptador conhecer
os diferentes materiais com que este tipo de LC se fabricam, considerar o
seu Dk/L, humectabilidade, flexibilidade, durabilidade e levar em conta o
uso. Regra geral, opta-se por uma LC de maior Dk/L possvel e que no
modifique outras caractersticas da lente.
3.1.1. LCR (PMMA)
As LCR (PMMA) devido sua impermeabilidade ao O2, adaptam-se com
dimetros menores que as LCRPG, minimizando assim a rea afectada. A
curva base deve ser mais fechada que K para garantir a centragem da
lente. Pode ser prefervel optar por um dimetro algo maior e adaptar
segundo uma curva base mais plana (ou aberta).

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Neste tipo de lentes, a oxigenao corneal ocorre atravs da lgrima pslente, renovando-se com cada palpebrado.
3.1.2. LCRPG
Este tipo de LC rgidas so permeveis aos gases. Esta caracterstica
permite obter dimetros maiores. O fluxo de O2 faz-se por duas vias:
atravs da periferia da lente com cada palpebrado e atravs da lente. A
adaptao

preferindo

dimetros

maiores

permite

optimizar

estabilidade, a acuidade visual (ao ser maior a zona ptica) e o conforto.


O desenho do bordo deve favorecer o conforto e a dinmica lacrimal pslente.
A sua estrutura qumica implica que sejam mais ou menos rgidas, e
portanto mais ou menos flexveis. As LCRPG compostas por copolmeros
de flor, de maior Dk, so mais flexveis que as lentes de acrilato de
silicone, de menor Dk. Quanto maior seja o Dk, maior o dimetro e a
adaptao mais plana. Para menor Dk, menor dimetro e adaptao
mais fechada.
3.2. Seleco da LC rgida inicial
3.2.1. Raio de curvatura base
O raio de curvatura base da zona ptica posterior da LC baseia-se nos
dados queratomtricos e no dimetro da LC.
regra geral, que para maior Dk, maior dimetro da lente. Um dimetro
maior significa uma relao com zonas da crnea mais perifricas, onde o
raio de curvatura maior e sua profundidade sagital (para igual raio de
curvatura) daria um comportamento mais fechado. Assim sendo,
seleccionam-se raios de curva base mais planos (ou abertos).
Existem monogramas quer orientam o adaptador. Os fabricantes
informam o adaptador como realizar os clculos de seleco da LC a
adaptar. Fundamentando-nos nos princpios gerais e levando em conta o
tipo de LC rgida, damos a seguir instruo para determinar o raio de
curvatura base da LC inicial, para trs tipos de lentes.
3.2.1.1. LCR (PMMA)
1. Astigmatismo corneal menor ou igual a 1,50 D
Adaptao igual a K

41

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2. Astigmatismo corneal 1,50 - 3,00 D
Adaptao acrescentando a K (em dioptrias), 33% da diferena
entre os dois meridianos principais da crnea.
3. Astigmatismo corneal maior de 3,00 D
Pode ser necessrio uma LC com curva base trica
Exemplo:
Queratometria: 44,00

46,00 (0)

Astigmatismo corneal igual a 2,00 D


44.00 + 0,66 = 44,66 D
O raio de curvatura que corresponde a 44,66 D 7,56 mm.
3.2.1.1. LCRPG de acrilato de silicone
1. Astigmatismo corneal menor ou igual a 0,75 D
Adaptao igual a K
2. Astigmatismo corneal 1,00 - 2,00 D
Adaptao acrescentando a K (em dioptrias) 25% da diferena
entre os dois meridianos principais da crnea.
3. Astigmatismo corneal maior de 2,00 D
Adaptao acrescentando a K (em dioptrias) 33% da diferena
entre os dois meridianos principais da crnea.
Exemplo:
Queratometria: 44,00

46,00 (0)

Astigmatismo corneal igual a 2,00 D


44.00 + 0,50 = 44,50 D
O raio de curvatura que corresponde a 44,50 D 7,58 mm.
3.2.1.1. LCRPG de fluorosilicone
1. Astigmatismo corneal menor ou igual a 0,75 D
Restar 0,75 D a K
2. Astigmatismo corneal 1,00 - 1,75 D
Restar 0,25 D a K
3. Astigmatismo corneal igual ou maior de 2,00 D
Acrescentar 0,25 D a K

42

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Exemplo:
Queratometria: 44,00

46,00 (0)

Astigmatismo corneal igual a 2,00 D


44.00 + 0,25 = 44,25 D
O raio de curvatura que corresponde a 44,25 D 7,99 mm (8.00 mm).
3.2.2. Dimetro corneal, pupilar e fenda palpebral
Estes parmetros influem no dimetro da LC.
Para um maior dimetro corneal, regra geral correspondem raios de
curvatura da crnea mais planos. Para um menor dimetro da crnea,
correspondem raios de curvatura da crnea mais fechados.
Para dimetros pupilares grandes, maior dimetro da LC (para evitar
reflexos e viso enevoada por descentramento da lente).
ara fendas palpebrais grandes, preferem-se adaptaes mais centradas,
em vez de adaptaes em posio superior.
3.2.3. Dimetro da zona ptica
Se o dimetro da zona ptica pequeno, manifestam-se viso enevoada e
halos luminosos, piorando em pupilas grandes em domnio escotpico.
O dimetro da zona ptica varia com o dimetro total da LC: maior
dimetro da LC, zona ptica maior.
Para determinar o valor da zona ptica, convertemos o valor (potncia) da
curvatura base em milmetros (raio): para uma LC de curva base 45 D
corresponde um raio de 7,50 mm e consequentemente uma zona ptica de
7,50 mm de dimetro.
3.2.4. Curvas perifricas
As curvas perifricas so mais planas que a curva base, adaptando-se
periferia corneal (que mais plana).
Quanto maior for o dimetro total da LC, mais planas sero as curvas
perifricas.
A largura das bandas perifricas varia em funo do seu nmero e do
dimetro total da LC. Quanto maior for o dimetro total da LC, mais
largas sero as bandas. Quanto mais bandas, menor a sua largura.
Normalmente oscilam entre 0,2 e 1,8 mm.

43

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3.2.5. Dimetro total
O dimetro total de uma LC rgida deve ser aproximadamente 2 mm
menor que o dimetro corneal (DIV), de forma a permitir um movimento
da lente entre 1 a 1,5 mm sobre a crnea (sem sobrepor-se no limbo
esclero-corneal).
3.2.6. Fuso de curvas
A fuso dos limites da curva base e das curvas perifricas, e a fuso entre
estas, originam curvas intermdias de raio de curvatura mdio (entre as
curvas a unir). realizvel fazer retoques (em unidades de retoque) para
melhorar o conforto e/ou a dinmica da lente. Hoje mais prtico
reenviar a lente ao fabricante, dando as instrues para que este proceda
ao melhoramento da LC, conforme o caso.
3.2.7. Bordo
O desenho do bordo pode favorecer o comportamento da LC quando
adaptada. Se queremos que a plpebra eleve a lente prefervel um bordo
da lente mais grosso. Se o que se pretende uma interaco mnima entre
a lente e as plpebras, o bordo deve ser mais fino.
3.2.8. Espessura central
A espessura ao centro condiciona a transmissibilidade do O 2, a resistncia
flexo, a adaptao (fora da gravidade) e a comodidade. A espessura
varia com o tipo de material e a potncia da LC. Quanto mais elevada for
a permeabilidade ao O2, maior a flexibilidade da LC, o que condiciona a
espessura (no pode ser to fina como outras lentes de Dk inferior e
menor flexibilidade).
Se a crnea em que se adaptar a LC astigmtica, a possibilidade da
lente flexionar-se maior que sobre uma crnea esfrica. Se a LC
flexvel deve desenhar-se mais espessa para contrariar dita flexo.
3.2.9. Potncia
A potncia da LC depende da ametropia. Para determinar a potncia da
LC comearemos por expressar a potncia cilndrica como negativa,
tomando ento apenas a potncia esfrica.

44

Comentrio [ES35]: Nas LCRPG (e nas de


PMMA) uma alterao de 0,05mm no raio de
curvatura base da LC modifica em 0,25
dioptrias a potncia da lgrima ps-lente.

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Exemplo:
Graduao da lente oftlmica: 4,50 + 1,00
Transposio: 3,50 1,00

90

A potncia da LC de ensaio dever ser de 3,50 D.


Para potncia maiores que 4,00 D h que calcular a potncia equivalente
em funo da distncia de vrtices.

Comentrio [ES36]: Para calcular a


potncia da LC usamos a seguinte frmula:

DLC

Adaptar a LC seleccionada. Determinar o estado refractivo utilizando


luneta de ensaio, afinando a potncia final da LC. Deste modo
corrigiremos tambm qualquer potncia induzida pela lente lacrimal
(Fig.26: Potncia do menisco

1
d
1

DP

Comentrio [ES37]: A potncia do menisco


lacrimal determina-se usando a frmula:

total ant post

lacrimal; modificado de A.L.

Fig.26

Alemany et al). Se a LC est

onde,

ant

adaptada sobre K, a potncia

1,336 1
11,336
; post
r
r

Exemplo:
Refraco: -2,00 Esf 2,00 Cil 0
Queratometria: 7,65 (44,00) x 7,35 (46,00) @ 0
LCRGP: 7,65 / - 2,00 / 9,60

do menisco lacrimal nula.


Se a curva base da LC
maior que K, a potncia do menisco lacrimal negativa. Se a curva base

total(0) 0,00 D

da LC menor que K, a potncia do menisco lacrimal positiva. Por cada

total(90) 1,75 Cil 0

0,25 D ou 0,05 mm de raio de curvatura aberto ou fechado, temos de fazer

Assim, o menisco lacrimal corresponde a uma


lente: 0,00 Esf 1,75 Cil 0.

a correco da potncia da LC. Assim, se K de 43,00 D e a curva base da

Comentrio [ES38]: Conceito de LC


equivalente. Designam-se lentes equivalentes a
duas lentes RGP de parmetros diferentes que
adaptadas mostram idntico comportamento.
Exemplo:
8,10 / - 2,50 / 9,60 (8,20)
A lente equivalente em dimetro 9,20 mm seria
8,00 /-3,00 / 9,20 (7,80).
A lente equivalente com raio 8,15 mm seria:
8,15 / - 2,25 / 9,80 (8,40).

LC de 42,00 D, a lente lacrimal tem 1,00 D negativas, pelo que


adicionaremos 1,00 D positivas LC; se a curva base da LC for de 44,00
D, a potncia do menisco lacrimal de 1,00 D positivas, pelo que
adicionaremos 1,00 D negativas LC.
3.3. Paradigmas de adaptao
As LC rgidas podem adaptar-se em posio alta (superior), central ou
baixa (inferior).
3.3.1. Posio alta
(Fig.27).
O paradigma de adaptao de LCRPG em

Comentrio [ES39]: No desejvel pedir


ao laboratrio uma LC definitiva, baseando-nos
apenas nos clculos necessrios de seus
parmetros, sem ter avaliado o comportamento
de uma LC de caractersticas semelhantes.
Adaptar LC no pura questo matemtica. O
mtodo mais seguro dispor de uma caixa de
provas, normalmente da mesma potncia e
dimetro e diferentes raios de curvatura base.
Em alguns casos a caixa de prova pode variar
inclusive o dimetro e a potncia. Quando a LC
de ensaio difere mais de 3,00 D da LC final
previsvel que o comportamento altere.

posio alta, ficando o bordo por baixo da


plpebra superior, o que diminui a sensao de
toque ao pestanejar, melhora a humificao da
lente e sua estabilidade. Esta tcnica requer que
a plpebra superior cubra o limbo superior a nvel das 10 e 2 horas. A LC

45

Fig.27

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deve ter um dimetro apropriado, de modo que a zona ptica cubra a
pupila. A curva base da LC normalmente mais plana que K e a imagem
fluorescenica mostra uma acumulao mnima de fluorescena baixo da
lente.
3.3.2. Posio central
(Fig.28).
A adaptao em posio central corresponde
adaptao entre os bordos palpebrais superior e
inferior. A curva base da LC mais fechada que

Fig.28

K para minimizar o seu movimento. O dimetro


menor do que a adaptao em posio superior.
As plpebras tocam o bordo da LC em cada pestanejo (por este motivo
preferem-se lentes mais finas e de bordos delgados para optimizar o
conforto).
3.3.3. Posio inferior
(Fig.29).
Esta posio de adaptao no desejvel. o
dimetro

tambm

seria

maior,

como

na

adaptao superior (para cobrir a pupila). O raio


de curvatura base deveria ser mais fechado que
K. O bordo deveria ser o adequado.

Fotografias de adaptao em posio alta (esquerda)


e inter-palpebral (direita) (A.L. Alemany et al)

46

Fig.29

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3.4. Avaliao clnica da LC adaptada
3.4.1. Posio e movimento da LC
(Fig.30: Avaliao do movimento e centragem de uma LCRPG em
diferentes posies do olhar. A. Inferior; B. Superior: C, Nasal; D.
Temporal. Note que em todas as posies a LC permanece centrada
apoiando-se sobre a crnea sem ultrapassar o limbo esclero-corneal; R. M.
Herranz).

Fig.30

Centragem e movimento proporcionados. O movimento deve ser de 1 a 2


mm vertical ou horizontal, de modo que o bordo da LC no toque a rea
do limbo esclero-corneal.
Uma LC de potncia negativa tem tendncia a situar-se superiormente e
uma LC positiva descai.
Um movimento excessivo indica-nos que a adaptao plana.
Um movimento diminuto significa que a adaptao curva.

47

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3.4.2. Imagens de fluorescena
A relao entre as superfcies posterior da LC e anterior da crnea
aprecia-se instilando fluorescena na lgrima. O paciente deve pestanejar
vrias vezes para que a lgrima se
espalhe. Utilizando luz de cobalto,
observa-se

cor

amarelo-

esverdeada da mistura. Quanto


mais

intensa

cor

Fig.31

amarelo-

esverdeada, maior a espessura


da

lgrima

ps-lente,

sendo

possvel identificar quais as zonas


de toque e de separao da LC relativamente crnea.
Quando a adaptao correcta, o alinhamento da curva base da LC com a

Comentrio [ES40]: A renovao da


lgrima ps-lente indispensvel sade
ocular. Esta renovao percentualmente maior
com LCRPG (20%). Para LCH inferior a 2%.
Depende da relao entre as curvaturas posterior
da LC e anterior da crnea.

superfcie anterior da crnea


apropriada,

sendo

visvel

uma

acumulao ligeira de fluorescena


na periferia da lente (onde as

Fig.32

curvas so mais planas) (Fig.31:


Imagem

fluoroscpica

de

adaptao correcta; modificado de


A.L. Alemany et al).
Se a adaptao fechada, observa-se uma acumulao de fluorescena na
zona central (Fig.32: Imagem fluoroscpica de adaptao fechada;
modificado de A.L. Alemany et al).
Se a adaptao aberta, observase

uma

acumulao

de

fluorescena na zona perifrica da


lente(Fig.33: Imagem fluoroscpica
de adaptao aberta; modificado
de A.L. Alemany et al).
Quando a crnea no esfrica
existe astigmatismo, a imagem fluorescenica varia segundo o meridiano
considerado havendo uma acumulao menor de fluorescena no
meridiano de raio de curvatura semelhante ao da curvatura base da LC e
uma acumulao maior no meridiano de maior diferena (Fig.34: Imagens

48

Fig.33

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fluoroscpicas de adaptao de LCR esfricas em crneas tricas;
modificado de A.L. Alemany
et al).
3.4.3. Qualidade da viso
Feita a adaptao de LC
mediremos a acuidade visual.
A viso deve ser estvel
durante o ciclo de pestanejo.
Se a acuidade visual insuficiente optimizamo-la de modo a que seja
igual ou maior que obtm com culos.
3.4.4. Comodidade de uso
Passadas 2 a 3 semanas, as LC devem ser confortveis. Se persiste algum
desconforto h que descobrir a causa, normalmente, um desenho
inadequado dos bordos ou um movimento excessivo.
3.4.5. Biocompatibilidade
A adaptao no deve alterar o metabolismo local.
O exame biomicroscpio permite avaliar o impacto das LC sobre a crnea.
Deve realizar-se na primeira consulta de reviso (passadas 2 ou 3
semanas) e nas restantes consultas de controlo.
3.5. Resoluo de problemas
3.5.1. Sensao de corpo estranho
A situao mais comum a sensao de corpo estranho devido a um
desenho do bordo inadequado (bordos finos ou muito grossos e fuso
imprpria de curvas perifricas). A soluo assenta no melhoramento do
bordo e/ou da fuso das bandas perifricas. H rejeitar a interposio de
corpos estranhos no espao ps-lente ou outra causa provvel.
3.5.2. Movimento da LC
Uma adaptao plana (ou aberta) origina irritao da conjuntiva
palpebral e do limbo esclero-corneal, observando-se (com a lmpada de
fenda) injeco vascular do limbo e eroso corneal (usar fluorescena). A

49

Fig.34

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soluo requer outras LC cujos raios de curvatura sejam mais fechados ou
se possvel modificar apenas o dimetro.
Uma LC demasiado fechada comprometer a troca lacrimal ps-lente.
Neste caso devemos abrir o raio de curvatura base ou diminuir o dimetro
total da LC.
3.5.3. Acuidade visual
O paciente queixa-se de viso enevoada, distoro ou viso intermitente.

Comentrio [ES41]: Para fechar uma


LCRGP temos vrias opes:
1. Diminuir o raio de curvatura base.
2. Aumentar o dimetro total.
3. Aumentar o dimetro da zona ptica.
4. Diminuir a espessura e/ou o raio das bandas
perifricas.
Comentrio [ES42]: Para abrir uma
LCRPG temos vrias opes:
1. Aumentar o raio de curvatura base.
2. Diminuir o dimetro total.
3. Diminuir o dimetro da zona ptica.
4. Aumentar a espessura e/ou o raio das bandas
perifricas.

Este tipo de problemas normalmente esto relacionados com uma LC


descentrada, mas pode derivar de alteraes das superfcies da LC (por
exemplo, excesso de depsitos nas superfcies), de deformao da LC, de
uma potncia incorrecta, ... O exame ps-adaptao (de reviso) incidir
na observao do comportamento da LC e tambm na anlise dos seus
parmetros, qualidade das suas superfcies, ... Identificada a causa
soluciona-se facilmente o problema.

Comentrio [ES43]: A estabilidade


dimensional de uma LCRPG depende da dureza
do material. O ndice de refraco, nas LCRPG,
aumenta com o contedo de PMMA.

3.5.4. Dinmica palpebral


Um palpebrado insuficiente (incompleto ou defeituoso) implica uma
alterao da humificao da LC e do plo
anterior do olho humano (eroso [tingido]
superficial 3-9 horas) (Fig.35: Esquema da
imagem fluoroscpica do tingido 3-9 horas;
modificado de A.L. Alemany et al). H que
ensinar a pestanejar de modo rtmico e
completo. Os usurios de computadores
tem tendncia para pestanejar menos vezes, tornando-se necessrio
recordar-lhes a necessidade de pestanejar mais frequentemente.
3.5.5. Filme lacrimal e depsitos
Concentraes elevadas de lpidos ou de mucina significa um aumento de
depsitos sobre as superfcies das LC, tornando-as hidrofbicas, causando
sensao de corpo estranho quando se pestaneja. A soluo exige maiores
cuidados de limpeza (surfactantes e enzimticos).
3.5.6. Flexibilidade
Uma flexibilidade excessiva da LC pode causar viso enevoada depois de
cada pestanejo. Neste caso deve-se optar por uma LC de maior espessura.

50

Fig.35

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3.5.7. Solues de higiene, assepsia e manuteno
O paciente ao colocar a LC sente-a incmoda. Observaremos atravs do
biomicroscpio (usando fluorescena) se existe eroso superficial difusa. O
problema liga-se (habitualmente) a uma reaco aos componentes (ou a
um componente) das solues de higiene, assepsia e manuteno de LC.
Soluciona-se recomendando outra soluo de composio diferente.

51

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TEMA 11
ADAPTAO DE LC HIDRFILAS ESFRICAS

Actualmente adaptam-se percentualmente mais LCH. Esta percentagem


ronda os 80%. So LC mais cmodas, versteis e aparentemente menos
exigentes de conhecimentos tcnicos por parte do adaptador. Discutiremos
as indicaes e contra-indicaes destas LC e a metodologia de adaptao.
1. Vantagens das LC hidrfilas esfricas
A principal vantagem sua comodidade. Dada sua estrutura mole, as
LCH sentem-se menos (provocam menor sensao de corpo estranho em
seu contacto com o plo anterior do olho e em sua relao com os bordos
palpebrais). O processo de adaptao mais rpido.
As LCH tm um dimetro maior que as LCR. A adaptao por debaixo
das plpebras (sob-palpebral). A aderncia superfcie ocular melhor,
preferindo-se este tipo de LC para certas actividades, como as
desportivas.
As caractersticas das LCH permitem o uso espordico.
As LCH, por sua estrutura no rgida (flexibilidade do material) e
desenho de suas superfcies, amoldam-se ao perfil crneo-conjuntival
admitindo menor rigor na aferio das medidas queratomtricas. Como
veremos trata-se de uma relevncia incompetente quando existe
astigmatismo.
A LCH no interfere com a curvatura ocular como sucede com as LCR, em
que o paciente manifesta uma baixa de acuidade visual temporria (at
normalizao da estrutura corneal) quando retira as LCR e coloca os
culos. O provvel edema corneal difuso que a LCH provoca no altera a
curvatura ocular, mas o edema circunscrito provvel com uma LCR
alterar a curvatura e consequentemente o seu poder refractivo.
O sndrome de sobre-uso que se manifesta por dor ocular e que est
relacionado com exagero de uso de LCR raro com LCH e quando ocorre
menos doloroso.
O dimetro total da LCH e concludentemente o maior dimetro da zona
ptica afasta a possibilidade de fotofobia, deslumbramento e transtorno

52

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da viso nocturna (que assinalam os momentos iniciais da adaptao s
LCR).
2. Desvantagens das LC hidrfilas esfricas
Ao reproduzir o perfil corneal anterior, as LCH apenas corrigem
astigmatismos menores que 0,75 D (nalguns casos at 1,50 D em funo
da maior ou menor flexibilidade da LCH que depende do material em
que est fabricada e da espessura). Esta desvantagem ilusria, pois
existem LCH de geometria trica.
As

LCH

tm

menor

durao

por

isso

substituem-se

mais

frequentemente, apresentando maior tendncia para acumular depsitos


e subsequentemente aumenta o risco de contaminao e de episdios
infecciosos. Estas caractersticas significam que a LCH sofre uma
degradao progressiva alterando-se os parmetros, desidratando-se e
tornando-se

hidrofbicas,

ocasionando

viso

instvel

reaces

indesejveis. Por tudo isto, os sistemas de manuteno das LCH so mais


exigentes (estritos). Subordinando-se s caractersticas do usurio as LC
tm um tempo de eficcia maior ou menor.
3. Processo de adaptao
Regra geral, o candidato ao uso de LCH no deve ter um astigmatismo
maior que 1,50 D. As LCH (pela sua espessura central e dimetro) esto
recomendadas nos operados a cataratas que no se corrigiu com lente
intra-ocular. O usurio deste tipo de LC deve compreender a imposio da
sua higiene, assepsia e manuteno.
3.1. Aspectos referidos ao material e ao desenho
No processo de seleco da LCH torna-se imprescindvel considerar o
material (e o mtodo de fabricao da LC) e o desenho da lente.
A composio do material determina a hidratao. Esta pode ser maior ou
menor. Uma LC de desenho idntico e menor hidratao ter uma
durabilidade maior, compensar melhor o astigmatismo, ter menor
transmissibilidade ao O2 e menos tendncia para acumular depsitos.
Tambm aumenta o risco de ocorrncia do sndrome de sobre-uso. Esto
mais indicadas para pacientes com problemas lacrimais. Apresentam
maior movimento quando adaptadas. Uma LC com maior hidratao (e

53

Comentrio [ES44]: Os diferentes mtodos


de fabricao de LC condicionam o seu
comportamento quando adaptadas. As LC
centrifugadas so mais flexveis e, assim, os
parmetros de adaptao podem ser mais
limitados, aceitando-se que as lentes tenham
menor movimento com o pestanejo do que as
lentes torneadas ou moldadas.

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desenho idntico) tem uma durao menor, no compensar to bem o
astigmatismo, ter maior transmissibilidade aos gases, maior tendncia
para acumular depsitos. Dificilmente se apresentar o sndrome de
sobre-uso. pouco provvel que surja episdio de secura ocular.
O desenho da LC relaciona-se com diferentes espessuras. O mesmo
material e uma espessura menor implicar maior transmissibilidade ao
O2, optimizao do conforto, possibilidade de adaptar mais fechada,
menor movimento do que com uma LC de maior espessura, mas diminui
sua capacidade para compensar astigmatismos. O mesmo material e uma
espessura maior implicar menor transmissibilidade aos gases, menor
conforto, maior aptido para corrigir astigmatismo, adaptando-se o mais
planas possvel e o seu movimento ser maior.
O peso da LC relaciona-se com a composio do material, hidratao
resultante e espessura. Quanto maior for a hidratao maior a
fragilidade, obrigando a desenhar as LC com maior espessura e peso
consequente. Maior peso provoca maior deslocamento para baixo (pela
aco da gravidade). Para evitar que as lentes interfiram com o limbo
esclero-corneal, preferem-se dimetros maiores.
A flexibilidade uma propriedade que depende do material (estrutura do
polmero), hidratao e espessura. Menor espessura manifesta maior
flexibilidade. Maior espessura expressa menor flexibilidade. Quanto
maior a hidratao maior a flexibilidade. Para hidratao menor, menor
flexibilidade. Em termos prticos, quanto menor a flexibilidade mais
plana (ou aberta) a adaptao.
A LCH deve ter um dimetro total que exceda o limbo esclero-corneal
1mm (em toda a circunferncia). Um dimetro menor originaria presso
contnua do bordo da LC sobre os vasos do limbo comprometendo a
circulao sangunea local. A relao entre o dimetro e a curvatura base
(posterior) da lente constitui um aspecto relevante. Considerando um
mesmo raio de curvatura base, quando o dimetro aumenta, a
profundidade sagital tambm maior, reclamando uma adaptao mais
fechada. Diminuindo o dimetro, a profundidade sagital menor e a
adaptao deve ser mais aberta. Para um mesmo dimetro, quando o raio
de curvatura base aumenta, diminui a profundidade sagital e a adaptao
ser mais aberta. Diminuindo a curvatura base, a profundidade sagital
aumenta e a adaptao deve ser mais fechada. Existe uma regra geral

54

Comentrio [ES45]: Nas LCH, o ndice de


refraco diminui medida que aumenta a
hidratao. Nos materiais hidrfilos, cuja
matria-prima de base o HEMA, a
permeabilidade aos gases aumenta
exponencialmente medida que aumenta o
contedo de gua (hidratao). Quer dizer,
aumenta com a hidratao. Nos materiais de
Silicone-Hidrogel (Si-Hi), aumenta a
permeabilidade medida que se reduz a
hidratao. Acima dos 50% de hidratao, as
lentes de Si-Hi apresentam uma permeabilidade
aos gases semelhante dos materiais hidrfilos
convencionais, prejudicando a humectabilidade
e as propriedades mecnicas do material., pelo
que no compensa.

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que permite alterar a curvatura base ou o dimetro da LC sem modificar
a relao (contacto): por cada 0,05mm de alterao do dimetro
modificaremos 0,20mm a curvatura base.
Outro aspecto importante o desenho do bordo. Se demasiado grosso
torna a LC inconfortvel. Se excessivamente fino pode rasgar-se.
3.2. Princpios gerais da adaptao
As LC devem adaptar-se obtendo um contacto (ou apoio suave) em trs
pontos: pice corneal e dois perifricos (Fig.36: Adaptao da LCH;
modificado de A.L. Alemany et al). O dimetro das LCH deve ser maior
que o dimetro corneal
para garantir a centragem
e a estabilidade do apoio.
Adaptam-se mais planas

Fig.36

que o raio de curvatura


mais plano (K) da crnea.
O apoio sobre o pice da
crnea pode requerer reduzir o dimetro da LC ou tornar mais plano o
raio de curvatura base da lente. Regra geral, as LCH de 12 a 13mm de
dimetro adaptam-se 2,00 a 3,00 D mais planas que K, enquanto que as
de dimetro de 14 a 15mm adaptam-se 3,00 a 5,00 D mais planas que K.
A adaptao de LCH fabricadas pelo processo de centrifugao impe o
uso de combinaes possveis de curvatura base, potncia e/ou dimetro.
Este mtodo exige um stock considervel.
A adaptao de LCH torneadas ou moldadas faz-se utilizando caixa de
provas que podem manter constante o dimetro e a potncia e variar a
curvatura base (ou em alguns casos, mantendo constante a potncia e a
curvatura base e alterando o dimetro).
Utilizando a caixa de prova, seleccionaremos a LC cuja curvatura base se
adapta melhor ao perfil corneal, realizando (uma vez adaptada a lente) a
refraco clnica para determinar a potncia final de correco. A LC final
no deveria ter uma potncia maior de 3,00 D que a LC de ensaio, sob
pena de o comportamento da lente definitiva no corresponder com o da
LC de ensaio. Em todo o processo de seleco e pr-adaptao de LC de
ensaio temos de proceder assepsia das lentes utilizadas e acessrios.

55

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3.3. Metodologia da adaptao
O processo de adaptao propriamente dito inicia-se com a seleco de
uma LC de ensaio em funo dos dados obtidos do exame preliminar, tais
como: raios de curvatura da face anterior das crnea, dimetro da ris
visvel e o estado refractivo.
Adaptada a LC de ensaio, observa-se o seu comportamento e processa-se a
sobre-refraco se necessrio.
Descrevemos a continuao as fases do mtodo.
1. Determinao do raio de curvatura mais plano (K) da crnea.
2. Medir o dimetro horizontal da ris visvel. A LC deve ter um dimetro
igual ou maior que 2mm que o DHIV.
3. Determinar a potncia esfrica da lente em funo do componente
esfrico da prescrio optomtrica com o cilindro expresso em negativo. Se
a potncia cilndrica superior a 0,50 D h que calcular o valor esfrico
equivalente21. Se a potncia maior que 4,00 D calcularemos o valor
equivalente da potncia ao nvel do plano corneal.
4. Seleccionaremos uma LC de ensaio cujo raio de curvatura base seja
2,00 ou 3,00 dioptrias (K + 0,40-0,60mm) mais plana que K (para uma LC
com um dimetro de 12 a 13mm). Se o dimetro de 14 a 15mm, o raio de
curvatura base da LC de ensaio ser 3,00 a 5,00 dioptrias (K + 0,601,20mm) mais plana que K. Devemos preferir uma LC de ensaio cuja
potncia seja a mais prxima da potncia final.
5. Observar o comportamento da LC de ensaio adaptada e se necessrio
modificar os parmetros para optimizar contacto. Encontrada esta lente,
avaliaremos a acuidade visual corrigindo com o mximo positivo (menor
negativo).
6. Se necessrio realizaremos os clculos de equivalncia entre os planos
culos de prova e corneal.
4. Avaliao clnica da LC adaptada
A avaliao do contacto da LCH processa-se observando a centragem da
LC relativamente ao limbo esclero-corneal, o movimento da LC sobre o
plo anterior do olho, a acuidade visual resultante, ... A seguir
21

Potncia esfrica cujo ponto focal coincide com o circulo de menor confuso de um sistema esfricocilndrica. O equivalente esfrico de uma prescrio esfrico-cilndrica igual soma algbrica do valor
da potncia esfrica e metade da potncia cilndrica. Na combinao esfrico-cilndrica 3,00 2,00
(180) o equivalente esfrico 4,00.

56

Comentrio [ES46]: O factor a somar a K


para determinar o raio de curvatura da LC
depende do sistema de fabricao e/ou da
hidratao da LC. As LC torneadas e de baixa
hidratao por serem mais espessas e apresentar
maior mobilidade podem adaptar-se somando
0,8 a 1,0mm, enquanto que as LC de alta
hidratao, moldadas ou centrifugadas, podem
adaptar-se com um incremento de adaptao de
0,3 a 0,6mm (mais fechadas).
Comentrio [ES47]: Encomenda-se a LC
ao laboratrio e quando se receba comprovar-seo os parmetros. Ensina-se o paciente a
manipular as LC e os cuidados de higiene,
assepsia e manuteno, definindo um plano de
visitas de seguimento.
Considere-se que a adaptao de LCH
centrifugadas impe o recurso a um stock de
lentes, de modo que os parmetros da LC
definitiva sejam muito semelhantes aos da LC
de ensaio.

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sumariamos

didctica

desta

apreciao

realando

aspectos

proeminentes.
A centragem da LCH avalia-se tomando como referncia o limbo esclerocorneal,

sucedendo

movimentos

pequenos

pela

aco

palpebral,

movimento ocular e gravidade, mas sem que a LC desencubra a crnea.


Quando a centragem correcta, aps o palpebrado a LC adquire a posio
ideal de apoio.
Entre as causas de descentramento da LC, esto plpebras tensas,
crneas grandes, astigmatismos contra a regra, crneas assimtricas ou
LC de elevado peso (afquia, altas miopias). A acumulao de depsitos
na superfcie anterior da LC dificulta o deslizamento das plpebras,
arrastando a lente, que inicialmente estava bem centrada.
O movimento apropriado da LC deve ser de 0,50 a 1mm, exibindo maior
movimento quando a hidratao menor (ou a transmissibilidade ao O 2) e
menor movimento quanto maior seja a hidratao ou transmissibilidade
ao O2. Se o movimento excessivo a adaptao plana. Se o movimento
menor o apoio fechado. (Fig.37: Esquema do comportamento da LC com
o palpebrado e o movimento ocular; adaptado de A.L. Alemany et al).

Fig.37

Quando o paciente move o globo ocular o movimento da LC deve ser em


sentido contrrio (sempre cobrindo a crnea) (Fig.38: Avaliao do
movimento e centragem de uma LCH em diferentes posies do olhar. A.

57

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Inferior; B. Superior: C, Nasal; D. Temporal. Note que em todas as
posies a LC permanece centrada cobrindo totalmente a crnea sem
ultrapassar o limbo esclero-corneal; R. M. Herranz).

Fig.38

Pressionando atravs da plpebra inferior o bordo inferior da LC, esta


deslocar-se- para cima. Quando
deixamos

de

pressionar,

LC

retoma suavemente a sua posio de


contacto inicial (Fig.39: push up). Se
no

deslocamento

ou

movimento de vai e vem lento, a


LC est fechada. Se o deslocamento
rpido e a LC descobre a crnea
superior (descaindo subitamente), a
adaptao aberta.
Quando o movimento lento a LC
est presa em seu apoio e a nica

58

Fig.39

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soluo mudar de LC, havendo duas possibilidades: mantendo o raio de
curvatura base mas diminuindo o dimetro ou conservando o dimetro
mas abrindo o raio de curvatura base. Contrariamente, se a adaptao
aberta utilizaremos uma LC de curvatura base mais fechada ou uma LC
de dimetro total maior.
Se o apoio da LC no estvel e harmonizado a viso no ser contnua
(sofre oscilaes). Outras causas que comprometem a acuidade visual
atravs das LC so secura ocular, depsitos na lente, alterao da
dinmica palpebral, astigmatismo residual, ...
Se a adaptao fechada, a viso ntida imediatamente depois do
palpebrado, sendo enevoada antes e depois dos primeiros segundos
seguidamente ao pestanejar. Este efeito resulta da presso palpebral que
rapidamente favorece o contacto da LC com o pice corneal melhorando a
viso durante uns segundos aps o pestanejar. Contrariamente, se a
adaptao aberta, pronuncia-se viso enevoada imediatamente depois
do pestanejar, sendo ntida antes e depois dos primeiros segundos
seguidamente ao palpebrado. Nesta situao a LC aberta apoia-se sobre o
pice corneal. Ao pestanejar altera-se o contacto e momentaneamente
ocorre o enevoamento da viso.
O apoio da LC assenta em trs pontos de contacto suave. Este toque
origina um menisco lacrimal negativo. Esta potncia negativa compensase adicionando + 0,25 a +0,50 dioptrias prescrio ptica de base,
dependendo do tipo de LC.
Para avaliar a relao entre a LC e a superfcie ocular observaremos a
qualidade das imagens das miras queratomtricas22 reflectidas na
superfcie anterior da LC. Numa adaptao correcta essas imagens so
ntidas, antes e depois do palpebrado. Numa adaptao plana as imagens
so ntidas antes do pestanejo e deformam-se imediatamente depois,
recuperando a sua nitidez seguidamente aos primeiros segundos.
Contrariamente, um contacto fechado mostra-se atravs de imagens que
apenas so ntidas imediatamente depois de pestanejar, deformando-se
antes

aps

uns

segundos

de

pestanejar

(Fig.40:

Imagens

queratomtricas antes e depois de pestanejar. A. Adaptao correcta; B.


Adaptao aberta; C. Adaptao fechada).
22

Tambm se pode utilizar o retinoscpio e as respectivas imagens formadas por reflexo na superfcie
anterior da LC. A acumulao excessiva de depsitos sobre as superfcies da LC pode comprometer a
aptido da prova.

59

Comentrio [ES48]: prefervel uma


adaptao mais aberta do que fechada, mas uma
LC excessivamente plana torna-se incmoda.
Por outro lado, h que considerar que a LCH
tem tendncia a fechar com o uso. A LCH
centrifugada excessivamente aberta soluciona-se
trocando por outra de dimetro maior.
Uma adaptao fechada habitualmente no
causa desconforto imediato, mas com o uso
torna-se incomoda. A LCH centrifugada
demasiado curva (fechada) soluciona-se
diminuindo o dimetro (ou a sua espessura).
conveniente dispor de vrios tipos de LC, de
diferente fabricao e fabricantes, diversos
desenhos e geometrias.

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Fig.40

60

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TEMA 12
ADAPTAO DE LC RGIDAS TRICAS

Nem sempre possvel corrigir um astigmatismo utilizando uma LCR


esfrica. A potncia do astigmatismo e a orientao do seu eixo so a
chave da deciso. Pode existir um astigmatismo residual no corrigido
pela LCR esfrica. A superfcie anterior corneal pode ser trica tornando
impossvel o apoio da LCR esfrica, que estar descentrada, roagando a
crnea e a conjuntiva. A adaptao nestes (e noutros similares) casos
exige a adaptao de uma LCR de desenho trico posterior (superfcie
posterior da lente) para compensar o astigmatismo e garantir a
estabilizao da lente numa crnea trica. A lente pode ser trica em sua
superfcie anterior para compensar um astigmatismo residual. Noutras
situaes a LC ser trica em ambas as superfcies (bi-trica).
1. Vantagens e desvantagens das LC rgidas tricas
As LCRT no permeveis aos gases ou as LCRT permeveis aos gases
tm as vantagens e as desvantagens das lentes PMMA e das RPG
indicadas em captulo precedente. A vantagem do desenho trico reside
na possibilidade de corrigir astigmatismos elevados que no se podem
corrigir com LCR esfricas.
O desenho trico acrescenta dificuldades tcnicas de adaptao.
2. Desenho das LC rgidas tricas
Existem diferentes desenhos de LCRT. A continuao sumariamos os
desenhos e os aspectos fundamentais relacionados. Na tabela 2
apresentamos uma sntese.
2.1. LCRT de curva base esfrica e curvas perifricas tricas
Nos casos em que uma LCR esfrica permite corrigir o astigmatismo mas
o apoio da LC instvel, soluciona-se adaptando uma LCRT de
curvaturas perifricas tricas.
necessrio informar o fabricante indicando as medidas queratomtricas
do caso.

61

Comentrio [ES49]: O astigmatismo resulta


de uma diferena de curvatura das superfcies
pticas em diferentes meridianos. A imagem de
um ponto objecto no um ponto imagem mas
dois pontos focais.
Para corrigir o astigmatismo h que determinar
o seu valor em dioptrias e a orientao do eixo.
Quando corrigimos com lentes oftlmicas no
necessitamos saber quais as estruturas do olho
que provocam o astigmatismo. Porm,
corrigindo com LC h que identificar todos os
componentes do astigmatismo total do olho.
O astigmatismo, segundo a regularidade das
superfcies, classifica-se como regular e
irregular. O astigmatismo diz-se regular
quando a refraco constante em toda a
extenso de cada meridiano, havendo dois
meridianos perpendiculares ditos principais (um
correspondendo ao meridiano de menor
potncia e o outro ao meridiano de maior
potncia). O astigmatismo diz-se irregular
quando a refraco varia entre os meridianos e
tambm nos distintos pontos de um mesmo
meridiano. O astigmatismo irregular resulta
normalmente de deformaes patolgicas da
crnea, traumatismos, cirurgia ocular, ...
Uma outra classificao, muito mais til ao
adaptador de LC, classifica o astigmatismo
segundo a estrutura ocular que o forma. Assim,
diz-se astigmatismo corneal, interno, total e
residual (externo). O astigmatismo da face
anterior da crnea o mais significativo de
todos eles. O astigmatismo interno todo aquele
que no corneal anterior (resultante da
toricidade posterior da crnea, cristalino ou
retina). O astigmatismo total a soma dos
astigmatismos corneal e interno. O astigmatismo
residual externo resulta do contacto de uma LC
sobre uma crnea astigmtica, devido
diferena de ndices de refraco entre a crnea
e o filme lacrimal e habitualmente tem um valor
aproximado de 1/nono do astigmatismo corneal.
Rememore o que estudou no mdulo de ptica
Geomtrica.

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2.2. LCRT de curva base trica
Se a toricidade da crnea significativa adapta-se uma LCR de superfcie
posterior trica optimizando o apoio da lente com crnea.
2.3. LCRT de superfcie anterior trica
A adaptao de uma LCR esfrica tem um ptimo contacto mas para
melhorar a acuidade visual necessitamos adicionar potncia cilndrica.
Neste caso adaptaremos uma LCR de superfcie trica anterior.
2.4. LCRT de superfcie anterior e posterior tricas
Quando necessitamos optimizar o contacto da superfcie posterior da LC
com a superfcie anterior da crnea e corrigir um astigmatismo residual.

Tabela 2

2. Metodologia da adaptao
No se dispe normalmente de caixa de provas deste tipo de lentes. Isto
obriga-nos a manter uma relao especial com o fabricante ou fornecedor
que facilite provar uma LCRT baseados nos clculos partindo dos
parmetros clnicos e da avaliao do apoio de uma LCR esfrica sobre a
crnea do paciente. os dados que daremos ao fabricante sero a potncia e
a curvatura base da LCR esfrica de ensaio, as medidas queratomtricas
(ou a curvatura base trica que calcularmos), o valor em dioptrias

62

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esfricas e cilndricas (e no o equivalente esfrico)da sobre-refraco,
dimetro e tipo de material da LC (de ensaio e final).
A seleco dos parmetros da LC inicial igual que estudmos para as
LCR esfricas, excepto para os parmetros que distinguem uma lente
esfrica da trica. Sintetizemos.
Quando uma LCR esfrica adaptada instvel sobre uma crnea
astigmtica, apesar de corrigir inteiramente o defeito, optaremos por uma
LCRT de curvaturas perifricas tricas. Se a eficcia ptica da LCR
esfrica adaptada est compremetida, optaremos por uma LCRT de
superfcie posterior trica.
Para o clculo dos raios de curvatura da superfcie posterior das LCRT
adoptaremos o seguinte mtodo:
1. Medidas queratomtricas
2. Diferena entre os meridianos principais (o de maior e menor potncia)
3. Determinar a quarta parte (1/4) da diferena anterior
4. Somar a quarta parte da diferena ao valor do meridiano de menor
potncia (mais plano)
5. Subtrair a quarta parte da diferena ao valor do meridiano de maior
potncia (mais curvo)
Exemplo:
1. Medidas queratomtricas:

42,00D 48,00 D a 0
2. Diferena entre os meridianos principais (o de maior e menor potncia):

48,00 42,00 6,00 D


3. Determinar a quarta parte (1/4) da diferena anterior:

6,00
1,50
4
4. Somar a quarta parte da diferena ao valor do meridiano de menor
potncia (mais plano):

K 42,00; 42,00 1,50 43,50


5. Subtrair a quarta parte da diferena ao valor do meridiano de maior
potncia (mais curvo):

48,00 1,50 46,50


Os raios de curvatura da superfcie trica posterior sero:

63

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43,50 e 46,50 dioptrias ou 7,76 e 7,26 milmetros

Admitindo que a LC esfrica de ensaio tem potncia de 3,00 D e que a


sobre-refraco indica 0,75 1,25 a 80, a potncia final da LCRT ser
de 3,75 1,25 a 80.
Se adaptamos esta LC e a viso no boa provvel que exista
astigmatismo residual, em cujo caso a LC

ter de ser bi-trica. A

estabilizao da lente atravs da superfcie posterior trica provvel,


seno haveria que optimizar este aspecto mediante um sistema de
estabilizao (balastro prismtico ou truncado).
O comportamento da LCRT final deve avaliar-se rigorosamente.

64

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TEMA 13
ADAPTAO DE LC HIDRFILAS TRICAS

As LCHT facilitam muito o processo de adaptao de LC em casos de


astigmatismo. Os materiais, o desenho e a oferta de parmetros
disponveis

no

mercado

permitiu

alcanar

uma

eficcia

clnica

surpreendente.
Rememorando, as LCH esfricas permitem neutralizar astigmatismos
baixos. O compromisso tanto mais aceitvel quanto maior a potncia
esfrica (regra geral: potncia cilndrica menor de 20% do grau esfrico).
Ao LCH esfricas amoldam-se ao perfil corneal trico de modo que existe
uma fina camada de lgrima ps-lente cuja potncia de correco no
mximo de 0,75 D, dependendo da espessura central, do grau de
hidratao e da flexibilidade da LC. Quanto maior a espessura central
(entre 0,15 e 0,22mm) e menor a flexibilidade e a hidratao (entre 38 e
40%) melhor a capacidade da LCH para compensar astigmatismos. Em
contrapartida, as LCH de espessura reduzida e de elevada hidratao no
facilitam corrigir astigmatismos, adaptando-se e reproduzindo totalmente
o desenho trico corneal.
Se o astigmatismo superior a 1,00 dioptrias ou existe astigmatismo
interno, adaptaremos LCHT.
1. Vantagens e desvantagens das LC hidrfilas tricas
A vantagem destas LC relativamente s LCRT a sua comodidade e
acessvel tcnica de adaptao. As apreciaes que fizemos sobre as
vantagens e as desvantagens das LCH relativamente s LCR aplicam-se
aqui.
2. Desenho e geometria das LCHT
2.1. LCH de superfcie posterior trica
A superfcie anterior esfrica e a superfcie posterior trica. O desenho
trico da superfcie interna possibilita um apoio (ou contacto) optimizado
com a superfcie trica corneal, contribuindo para a estabilizao da LC.

65

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Este desenho utiliza-se nos casos em que existe astigmatismo corneal
(no em caso de astigmatismo interno).
2.2. LCH de superfcie anterior trica
A superfcie posterior esfrica e a superfcie anterior trica. Neste tipo
de LC a geometria interna esfrica no garante a estabilizao da LC,
tornando-se necessrio incorporar sistemas de estabilizao (ut infra).
Este tipo de lentes possibilita corrigir qualquer tipo de astigmatismo,
tanto corneal como interno e segundo qualquer orientao do eixo.
2.3. Sistemas de estabilizao do eixo
Normalmente as LC tricas rodam em sentido nasal superiormente, pela
aco (presso sobre as lentes) palpebral e a interaco entre a geometria
da lente e a topografia corneal.

A estabilizao do eixo da potncia

cilndrica faz-se atravs de diferentes sistemas: balastro prismtico,


truncado, estabilizao dinmica e balastro truncado.
2.3.1. Balastro prismtico
O balastro prismtico situa-se na zona inferior da LC, actuando como
contrapeso dum sistema de gravidade perifrico e inferior. Este elemento
aumenta no s a espessura perifrica inferiormente mas a espessura
central da LC, preferindo-se materiais com uma hidratao maior de 40%
para aumentar a transmissibilidade do O2.
2.3.2. Truncado
Esta tcnica consiste num corte horizontal inferior facilitando o apoio da
LC sobre o bordo palpebral inferior. A LC no circular. um sistema
pouco

eficiente

clinicamente

controverso

(provoca

eroses

neovascularizao corneal na direco vertical s 6 horas).


2.3.3. Estabilizao dinmica
A LC em sua superfcie frontal contm duas zonas, uma superior e outra
inferior (opostas entre si e de menor espessura) que interagem com as
plpebras estabilizando a lente.

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2.3.1. Balastro truncado
uma combinao dos sistemas de truncado e balastro prismtico. Este
actua por gravidade e aquele por apoio sobre a plpebra inferior. um
mtodo pouco utilizado.
3. Metodologia da adaptao
No processo de adaptao de LCHT essencial relacionar o eixo do
astigmatismo corneal com o eixo do astigmatismo total, analisar a posio
das plpebras relativamente crnea, avaliar a presso e tonicidade
palpebral, estimar a qualidade e frequncia do palpebrado e medir o
tamanho da abertura palpebral. Tambm til conhecer os diferentes
tipos de LCHT (geometria, desenho e caractersticas tcnicas). A
experincia clnica ou tcnicoprofissional aperfeioar a tcnica.
A teoria que sintetizamos a continuao fundamental.
Para adaptar LCHT podemos utilizar LCH esfricas como primeira
abordagem ou dispor de um surtido de LCHT.
3.1. LCH esfrica
Servimo-nos de uma caixa de provas de LC hidrfilas esfricas. A
geometria da superfcie posterior da LCH esfrica de ensaio ser a mesma
que a da LCH trica definitiva (de toricidade anterior). Hoje existem
lentes de ensaio asfricas, cujos desenhos so congneres com a topografia
corneal.
A adaptao da LCH de ensaio deve ser do mesmo material, dimetro,
raio de curvatura base, igual hidratao e potncia o mais prxima do
grau esfrico.
Exemplo:
Grau de correco ptica com culos: 3,50 2,00 175 .
Medidas queratomtricas:

7,85 7,55 180

DHIV: 11,75 mm
Seja uma LCH esfrica de ensaio seleccionada em material Poli HEMA
com as seguintes caractersticas:
hidrofilia 38,5%

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14,00 mm de dimetro ( 2 mm que o DHIV)
raio de curvatura base 8,70 mm (K 0,80)
grau esfrico 3,00 D
A sobre-refraco apresenta os seguintes valores: 0,25 2,00 175 .
A LCHT prescrita seria em material Poli HEMA e com as seguintes
caractersticas:
hidrofilia 38,5%
superfcie anterior trica
dimetro 14,00 mm
raio de curvatura base 8,70 mm
grau 3,25 2,00 175

3.2. LCH trica


Utilizamos um surtido de LCHT de geometria interna e de geometria
externa, de diferentes parmetros, como lentes de ensaio.
Os parmetros fundamentais que temos de determinar so o dimetro da
LC, o raio de curvatura, a potncia e o eixo de equilbrio.
3.2.1. Dimetro
O dimetro da LC deve ser 2 a 3mm maior que o DHIV. So preferveis os
dimetros grandes (14,00mm) por corresponder uma zona ptica maior
(optimizando assim a acuidade visual, o campo visual e anulando os
reflexos nocturnos). A abertura palpebral (ou fenda palpebral) influi na
seleco do dimetro da LC, preferindo dimetros < 13,00mm quando a
fenda palpebral recta ou estreita.
3.2.2. Raio de curvatura
Podemos usar a seguinte regra:

Ro

K1 K 2
2

IA

O valor do incremento de adaptao (IA) varia entre 0,80 e 1,30mm,


dependendo do dimetro da lente seleccionada e da natureza da
ametropia. Quanto maior o dimetro maior o incremento de adaptao.
Os defeitos refractivos 10,00 D (grosso modo) impem um incremento de
adaptao menor (raio de curvatura base mais fechado), pois, ao

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aumentar a espessura aumenta o peso, facilitando o descentramento
vertical e a rotao (oscilao) da lente.
3.2.3. Potncia
A LCHT de ensaio deve ter uma potncia aproximada da prescrio. Se o
componente esfrico superior a 4,00 D levaremos em conta a distncia
de vrtices (o componente cilndrico habitualmente no se modifica).
A refraco sobre uma LCHT dificultada pela combinao de potncias
cilndricas e eixos, pelo que no se realiza. A potncia da LCHT
normalmente coincide com a prescrio de lentes oftlmicas (modificada,
quando necessrio, em funo da distncia de vrtices).
3.2.4. Eixo de equilbrio
As LCHT tm marcas gravadas na superfcie anterior que facilitam
relacionar o eixo do astigmatismo e o eixo do componente cilndrico do
grau da LC trica. O eixo da potncia cilndrica da LC trica o mesmo
eixo da potncia cilndrica da lente oftlmica. Porm, a LCHT, quando
adaptada, pode sofrer rotao. Um giro equivalente a uma hora do relgio
igual a 30 de rotao. Para quantificar o valor do giro orientamo-nos
pelas marcas de referncia verificando a estabilizao da LCHT (mtodos:
a) retculos adaptados s oculares do biomicroscpio binocular; b) uma
armao de prova e um teste para lentes tricas com escala graduada
segundo o sistema TABO; c) axmetro calibrado em graus; seco ptica
da lmpada de fenda do biomicroscpio [com o paciente olhando em posio
primria, usando uma seco ptica luminosa em posio vertical, rodando at
coincidncia com as marcas da lente; a posio das marcas quantifica-se usando a escala
graduada que existe na zona superior da maioria dos biomicroscpios]).

Anota-se a

magnitude e o sentido da rotao. Identifica-se trs tipos de rotao:


1. Rotao instvel: o dimetro e o raio de curvatura base so apropriados
mas existe rotao a 30 . problemtico adaptar LCHT.
2.

Rotao

5:

Os

parmetros da LCHT so

Fig.41

adequados.
3. Rotao 5: Neste caso
aplicaremos a regra DRES (direita restar e esquerda somar). (Fig.41).

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Para confirmar se a estabilizao da LCHT no acidental giramos (com
o dedo) a LC aproximadamente 45. Passados 5 minutos compararemos as
posies.
Exemplo:
Um

paciente

tem

seguinte

prescrio

de

culos

(OD):

4,00 2,50 180 .


As medidas queratomtricas so

8,00 7,80 180 .

O DHIV de 12,30mm
Adaptou-se uma LCHT de ensaio em material PHEMA, com uma
hidrofilia de 45%, superfcie anterior trica e superfcie posterior asfrica,
dimetro 14,50mm (12,30 + 2mm) e raio de curvatura base 8,90mm (7,90
+ 1). A potncia desta lente era de 3,00 2,50 180 . A LC rodou 20
para a esquerda. Somou-se 20 segundo a regra DRES.
A LCHT prescrita foi em material PHEMA, hidrofilia 45%, trica externa,
asfrica interna, sistema de estabilizao dinmica, dimetro de
14,50mm,

raio

de

curvatura

base

4,00 2,50 20 .

70

de

8,90mm

potncia