Вы находитесь на странице: 1из 11

Reviso de Literatura

Fisioterapia em cuidados paliativos


Artigo submetido em 14/05/04; aceito para publicao em 01/12/04

O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com cncer


Physiotherapy on palliative care with cancer patients

Fernando Cesar Iwamoto Marcucci1

Resumo

Os Cuidados Paliativos adotam uma abordagem humanista e integrada para o tratamento de pacientes sem
possibilidade de cura, reduzindo os sintomas e aumentando a qualidade de vida. Para isto necessita-se de uma
equipe multiprofissional apta a compreender todas as necessidades fsicas, psicolgicas e espirituais presentes
nestes casos. Com o objetivo de delinear a funo do profissional fisioterapeuta nos Cuidados Paliativos foi
realizada uma reviso abrangente da literatura atual, conjeturada de forma crtica. Conclui-se que a fisioterapia
possui um grande nmero de mtodos de intervenes teis no tratamento paliativo de pacientes com cncer. Para
isso importante a este profissional adequar-se aos aspectos ticos e filosficos exigidos no tratamento de pacientes
terminais, como manter a comunicao com os pacientes e demais profissionais, cultivar responsavelmente a
independncia funcional e a esperana destes pacientes e lidar com o momento de bito. As principais intervenes
fisioteraputicas analisadas para os pacientes sem possibilidade de cura so os mtodos analgsicos, as intervenes
nos sintomas psico-fsicos como depresso e estresse, a atuao nas complicaes osteomioarticulares, os recursos
para a melhora da fadiga, as tcnicas para melhoria da funo pulmonar, o atendimento aos pacientes neurolgicos
e as particularidades do tratamento peditrico. Devido ao potencial benefcio da insero da fisioterapia nos
Cuidados Paliativos, necessrio difundir aos fisioterapeutas a discusso de temas relacionados humanizao,
morte e Cuidados Paliativos e a realizao de maiores investigaes para otimizar a atuao deste profissional nos
processos oncolgicos.
Assistncia Paliativa; Fisioterapia; Doente Terminal; Neoplasias.
Palavras-chave:

Fisioterapeuta especialista em Biologia Aplicada Sade, Universidade Estadual de Londrina


Fernando C. I. Marcucci - Rua Javari 116 - Vila Nova Londrina - Paran - 86025-500

Endereo para correspondncia:

Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

67

Marcucci FCI

Abstract

Palliative care adopts a humanistic and integrated approach for terminal patients treatment, controling the symptoms
and increasing the quality of life. In order to achieve an complete assistence, it is necessary a multiprofessional
team able to accomplish all physical, psychologic and spiritual needs of these patients. Aiming to define the
physiotherapist performance in the Palliative Care, we had done an extensive review of the present literature, and
we had analyzed it critically. We had verified that physiotherapy has many useful interventionist methods to apply
in palliative care with cancer patients. Indeed, it is important for this professional to be adapted to philosophical
and ethical aspects required for the treatment of terminal patients, keeping the communication with patients and
with others professionals, cultivating, with responsibility, the patients functional independence and hope, learning
to deal with obit moments. The main physiotherapeutic interventions analized for terminal patients were analgesic
methods, interventions on psyco-physical symptoms like depression and stress, physiotherapeutic care in
osteomyoarticular complications, tecniques to improve fatigue and pulmonary function, performance in neurologic
patients care and in the particularities of pediatrics treatment. We concluded that due to the potential benefits of
physiotherapy on Palliative Care, it is necessary to diffuse related themes as humanization, death and Palliative
Care for physiotherapist and more investigations about the thema are necessary in order to otimize the performance
of this professional in oncologic process.
Palliative Care; Physiotherapy; Terminally ill; Neoplasms.
Key words:

INTRODUO
Os Cuidados Paliativos desenvolvem a ateno aos
pacientes sem possibilidades teraputicas de cura
buscando controlar ou amenizar os sintomas e sinais
fsicos, psicolgicos e espirituais destes. Devido ao grande
nmero de indivduos portadores de processos
oncolgicos sem disponibilidade de tratamento curativo,
os Cuidados Paliativos so de extrema importncia para
o atendimento integrado destes pacientes.
A Organizao Mundial da Sade 1 define os
Cuidados Paliativos como:...Medidas que aumentam a
qualidade de vida de pacientes e seus familiares que
enfrentam uma doena terminal, atravs da preveno e
alvio do sofrimento por meio de identificao precoce,
avaliao correta e tratamento de dor e outros problemas
fsicos, psicossociais e espirituais.

A abordagem multidisciplinar importante para os


Cuidados Paliativos porque implica em demonstrar que
nenhuma profisso consegue abranger todos os aspectos
envolvidos no tratamento de pacientes terminais, o que
faz destacar a significncia do trabalho coletivo,
permitindo a sinergia de habilidades para promover uma
assistncia completa2.
neste contexto que o fisioterapeuta pode atuar, de
forma a complementar a abordagem paliativa a fim de
obter, dentro de seu alcance profissional, o cuidado que
o paciente necessita. Objetivando delinear a atuao do
68

Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

fisioterapeuta e investigar os recursos teraputicos


disponveis nos Cuidados Paliativos foi realizada uma
reviso da literatura existente, convergidas numa anlise
conceitual.
METODOLOGIA

Foi realizada a captao de publicaes, em lngua


portuguesa, espanhola e inglesa, relacionados aos temas
Cuidados Paliativos, Fisioterapia e Oncologia atravs
de bancos de dados cientficos eletrnicos (MEDLINE,
Scielo, Lilacs, OVID, Biblioteca Cochrane, Science
Direct), sites de organizaes ou instituies voltadas
pesquisa ou ao atendimento de pacientes com cncer e
disponveis em instituies de ensino superior.
Foi dada preferncia s publicaes mais recentes
sobre os temas em questo e s revises sistemticas
concludas. A seleo ocorreu de junho de 2003 a agosto
de 2004. Os textos foram analisados e sintetizados de
forma reflexiva a fim de obter informaes consistentes.
O PAPEL DA FISIOTERAPIA

O fisioterapeuta, assim como as demais profisses


da rea da sade, est sujeito a presenciar
freqentemente situaes de bito, devendo este estar
preparado para tais ocorrncias. No entanto, durante
os cursos de formao profissional, primou-se pela

Fisioterapia em cuidados paliativos

qualidade tcnico-cientfica, subvalorizando os aspectos


humanistas. Os cursos de fisioterapia raramente
abordam as necessidades dos pacientes terminais e
tampouco o tema morte, resultando em profissionais
que se baseiam somente em conceitos tcnicos e do
pouco crdito ao relato do paciente.
Existem cursos de especializao ou informativos
voltados para suprir a necessidade de esclarecer sobre
os Cuidados Paliativos, mas estes cursos atraem
efetivamente aqueles profissionais que j tm interesse
sobre o assunto e reconhecem seus valores2.
Os Cuidados Paliativos implicam numa viso
holstica, que considera no somente a dimenso fsica,
mas tambm as preocupaes psicolgicas, sociais e
espirituais dos pacientes3. Para estes casos o problema
no somente de diagnstico e de prognstico, mas
necessrio que o profissional e o paciente revejam e
estabeleam suas prprias definies de vida e morte.
Sendo que a impossibilidade de cura no significa a
deteriorao da relao profissional-paciente, mas sim
o estreitamento desta relao que certamente pode trazer
benefcios para ambos os lados. Por vezes necessrio
ver o paciente como ser ativo no seu tratamento podendo
participar dos processos de deciso e dos cuidados
voltados para si2.
A comunicao essencial para o alvio do
sofrimento e ajudar o paciente a achar um senso de
controle. A comunicao pode dissipar o sentimento
de abandono, que um dos principais desagrados
enfrentados pelo paciente e familiares. Atravs da
discusso do prognstico e explicao do tratamento,
os profissionais podem demonstrar sua ateno e
mutualidade frente ao estado do paciente, respeitando
as diferenas culturais e convencendo que o crescimento
pode ocorrer mesmo no fim da vida. A esperana
instintiva e benfica no ser humano, auxiliando-o na
busca de melhores condies e satisfao. Porm, em
alguns casos esta esperana deve ser redirecionada a
objetivos mais simples como a reintegrao do paciente
sociedade, desenvolvimento de atividades culturais,
fsicas ou recreacionais4.
Nestes casos o fisioterapeuta deve valorizar pequenas
realizaes e divid-las com seus pacientes, sendo
necessrio para isso manter uma linha de contato aberta
com o paciente. A discusso de casos entre profissionais
extremamente til, pois acrescenta dados sobre o caso
e sobre as diretrizes do tratamento, o que contribui para
o crescimento profissional e o xito do atendimento5.
A manuteno da esperana para pacientes com
cncer importante, e uma dificuldade que os
profissionais da sade enfrentam desenvolver meios
para providenciar um atendimento sensvel que permita

a manuteno da esperana simultaneamente em


confronto com a natureza terminal da doena. Um
recurso vivel a este desafio redirecionar a esperana
do paciente para objetivos em curto prazo e
maximizando a qualidade de vida6.
A veracidade a base da confiana nas relaes
interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e aos
seus familiares constitui um benefcio para eles, pois
permite a possibilidade de sua participao ativa nas
tomadas de deciso (autonomia). Isto difcil quando
se trata de dar ms notcias, sendo que muitos
profissionais adotam uma atitude paternalista, ocultando
a verdade e omitindo informaes, formando um crculo
vicioso denominado "conspirao do silncio" que
impe novas aflies ao indivduo3. Para evitar tais
ocorrncias o treinamento profissional essencial, sendo
este uma parte importante dentro dos Cuidados
Paliativos7. Em geral, aspectos sobre o diagnstico,
evoluo da patologia e tratamento mdico ficam a cargo
da equipe mdica e da enfermagem. Aos fisioterapeutas
necessrio manter um contato aberto com toda a
equipe para no conflitar com as opinies de outros
profissionais o que pode afetar a credibilidade da equipe.
preciso deixar claro os objetivos da fisioterapia tanto
para a equipe quanto para os pacientes e familiares,
facilitando assim a aceitao e a efetividade do
atendimento.
Outro aspecto a ser sempre considerado na
fisioterapia o carter preventivo. Antecipar possveis
complicaes de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos, implementando as medidas
preventivas necessrias e aconselhando os pacientes e
familiares para evitar sofrimentos desnecessrios.
Quando o profissional est apto a prever as possveis
complicaes conseqentemente estar mais bem
preparado para o caso destas ocorrerem. A ocorrncia
de lceras de decbito, infeces, dispnia ou parada
cardiorrespiratria, so alguns exemplos de complicaes
que se forem deixados para terem seus cuidados
decididos na hora em que acontecem podem levar a
tomada de decises equivocadas ou errneas, alm de
causar um custo adicional ao tratamento desta
complicao3.
Para a terapia fsica a seleo de tcnicas deve
respeitar sua utilidade e os resultados esperados.
Implementar tcnicas fisioteraputicas sem estabelecer
objetivos claros gera insegurana para o profissional e
diminuem a confiana do paciente.
O benefcio a ser buscado preservar a vida e aliviar
os sintomas, dando oportunidade, sempre que possvel,
para a independncia funcional do paciente3. Num
estudo sobre as razes citadas por pacientes para a
Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

69

Marcucci FCI

realizao de suicdio assistido, 52% relatou o


sofrimento causado pelas dores e sintomas fsicos, mas
47% referiram perda de sentido na vida. Assim, o
sentimento de inutilidade e o desconforto de incomodar
os outros traz desejos negativos ao bem-estar do
paciente8.
Assim, necessrio promover um sistema de suporte
que ajude o paciente viver mais ativamente possvel e
sinta-se satisfeito em suas atividades. Manter um carter
superprotetor ao atendimento, impedindo a atividade
funcional do paciente ou prolongando a hospitalizao,
pode ser um fator desencadeante para complicaes
psicofsicas e diminui o tempo junto aos familiares e
amigos. A simples idia de "fazer" em vez de "ser
atendido" d ao paciente a oportunidade de ser produtivo
e facilita os cuidados dos profissionais envolvidos3.
A reabilitao parte integrante dos Cuidados
Paliativos porque muitos pacientes terminais so
restringidos desnecessariamente at mesmo pelos
familiares, quando na verdade so capazes de realizar
atividades e ter independncia. A reinsero do paciente
em suas atividades de vida diria restaura o senso de
dignidade e auto-estima. A fisioterapia contribui
efetivamente na retomada de atividades da vida diria
destes pacientes, direcionando-os a novos objetivos9.
Inerente ao profissional fisioterapeuta, o Cdigo de
tica Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional10
determina as responsabilidades do fisioterapeuta
envolvido no tratamento de pacientes terminais.
RECURSOS FISIOTERAPUTICOS

A fisioterapia possui um arsenal abrangente de


tcnicas que complementam os Cuidados Paliativos,
tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade
de vida. Entre as principais indicaes esto:
Terapia para a dor

O alvio da dor tem um papel de destaque nos


Cuidados Paliativos, buscando acima de tudo o bemestar e o conforto do paciente. Existem vrios meios de
aliviar a dor, muitos dos quais j comprovados, outros,
porm carecem de estudos aprofundados. A dor
constituda por componentes fsicos, mentais, sociais e
espirituais, o que revela a importncia da atuao
multiprofissional11.
Dentre as intervenes fisioteraputicas para a dor
a eletroterapia traz resultados rpidos, no entanto traz
alvio varivel entre os pacientes. No contexto
teraputico atual, no possvel tratar a dor oncolgica
somente com o uso de corrente eltrica analgsica, mas
possvel diminuir de forma significativa o uso de
70

Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

analgsicos e conseqentemente seus efeitos colaterais12.


Um estudo de Hamza et al.13 comparou o uso de
TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) e a
quantidade de morfina utilizada para analgesia em
pacientes aps cirurgia ginecolgica (histerectomia ou
miomectomia), e verificou que o uso de TENS diminui
em at 47% o uso de morfina comparado com o TENS
placebo (no ligado). Para a percepo de dor o uso de
TENS diminuiu o escore da escala anloga visual (VAS),
a incidncia de nuseas e de prurido local de forma
significativa. Dados semelhantes foram encontrados por
Ahmed et al.14 para metstase ssea.
McQuay et al.15, numa ampla reviso sistemtica
no encontraram suporte para o uso de TENS em dor
em fase aguda, porm, encontraram efeitos analgsicos
em dor crnica. O Instituto Nacional de Cncer apia
que 70% dos pacientes com dor crnica respondem ao
TENS, porm, aps um ano de uso este ndice pode
cair para 30%11.
O uso da Corrente Interferencial bem estabelecido
para diminuio da dor, no entanto ainda no h
consenso sobre qual variao da amplitude modulada
de freqncia (AMF) mais eficaz. No foram
encontradas diferenas na analgesia em grupos com AMF
de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferena
esteja relacionada com as caractersticas individuais de
tecidos da pele e msculos durante passagem da corrente,
sendo que variaes de lpides, gua e ons interferem
na gerao da Corrente Interferencial, no sendo possvel
definir o quo reprodutvel o fenmeno no interior
dos tecidos16.
Os mtodos de terapia manual podem ser utilizados
para complementar o alvio da dor, diminuindo a tenso
muscular, melhorando a circulao tecidual e
diminuindo a ansiedade do paciente17,18. Tambm para
diminuio da tenso muscular gerada pela dor, o uso
de alongamentos eficaz e pode ser utilizado com relativa
facilidade e baixo custo, sempre que possvel com
orientao de um fisioterapeuta ou fisiatra11.
A crioterapia tem um histrico expressivo como
tratamento de dor, com eficcia comprovada, baixo custo
e fcil aplicao. No entanto, talvez por sua simplicidade,
deixou de ser utilizada com rigor e seu uso ficou reduzido
a tores e contuses19. No h estudos conclusivos
sobre a diminuio de dor oncolgica atravs de
crioterapia, mas sua aplicao pode til para dores
msculo-esquelticas, sendo realizada por bolsas ou
imerso em gua gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a
20 minutos11.
O uso do calor no recomendvel para pacientes
com cncer, em especial no local do tumor, pois aumenta
a irrigao sangnea local11,18,21.

Fisioterapia em cuidados paliativos

Alvio dos sintomas psicofsicos

O estresse e a depresso podem ser um agente


agravador de uma srie de doenas, todas elas relacionadas
de alguma forma ativao excessiva e prolongada do
eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Para pacientes que
enfrentam uma doena sem teraputica curativa
disponvel, o estresse intenso e contnuo, agravando
uma doena para a qual j no h tratamento22.
Nas ocasies estressantes ocorre uma gama de
perturbaes de comportamento ou exacerbao de
problemas sociopticos como irritabilidade, fraqueza,
nervosismo, medos, ruminao de idias, exacerbao
de atos falhos e obsessivos, alm de rituais compulsivos.
A angstia comum e as exacerbaes de sensibilidade
com provocaes e discusses so mais freqentes. Do
ponto de vista depressivo, a queda ou o aumento do
apetite, as alteraes de sono, a irritabilidade, a apatia,
o torpor afetivo e a perda de interesse e desempenhos
sexuais so comumente encontrados22.
As tcnicas de relaxamento esto bem envolvidas na
prtica fisioteraputica, podendo ser proveitoso o
trabalho conjunto com o psiclogo, psiquiatra e o
educador fsico. Dentre as diversas tcnicas cita-se como
exemplo as tcnicas de terapias manuais, o watsu, o
yoga, o relaxamento induzido, o tai-chi-chuan e
exerccios fsicos23.
A atividade fsica traz vigor e bem-estar a humanos,
sendo que a atividade fsica moderada pode atuar na
depresso, ser benfica para o sistema imunolgico e tem
sido proposta como aliviadora de estresse emocional. Por
exemplo, indivduos fisicamente ativos tm baixa incidncia
de doenas oportunistas durante perodos de alto estresse
e respondem melhor a testes imunolgicos experimentais.
Em pacientes com diagnstico de depresso o sistema
imune afetado o que pode influenciar no curso clnico da
doena j existente alm de possibilitar a ocorrncia de
doenas oportunistas, diminuindo assim, a qualidade de
vida destes pacientes24,25.
Atuao nas complicaes osteomioarticulares

Pacientes em fase terminal tm a Sndrome de


Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade fsica, o
que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras
complicaes. A Sndrome do Desuso composta por
fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamento
cardiovascular, respirao superficial e alteraes
posturais18.
A imobilizao do sistema msculo-esqueltico gera
alteraes em todos os tipos de tecidos envolvidos, nos
msculos, nas fibras de colgeno, na juno
miotendinosa, ligamentos e tecido conjuntivo. Os
primeiros msculos a serem afetados pelo longo perodo
de repouso so os antigravitacionais e de contrao lenta,

como o sleo, eretores da coluna e da cabea, em seguida


so afetados os biarticulares, como gastrocnmios e reto
femoral, e os menos afetados so os de contrao rpida.
As mudanas ocorrem em curto perodo de tempo, e
aps uma semana de desuso, j aparecem alteraes
teciduais, como aumento das cisternas do retculo
sarcoplasmtico, desalinhamento de sarcmeros e
diminuio dos tecidos contrteis, resultando em
fraqueza e hipotrofia. Alm das alteraes musculares,
ocorre aumento da fibrose em tecidos periarticulares,
diminuio da massa ssea, diminuio da sntese de
lquido sinovial, desorganizao das fibras de colgeno,
diminuio da extensibilidade dos tecidos e aumento
da rea de contato das fibras musculares com o colgeno
do tendo, o que diminui a fora gerada26.
Especificamente para os casos de cncer, o desuso
pode ser agravado tanto pela quimio ou radioterapia
quanto por metstases sseas, gerando osteopenia e
osteoporose. Osteopenia a causa mais comum de
escoliose em adultos aps o tratamento de cncer e gera
alteraes no desenvolvimento sseo da criana. Alm
disso, o risco de ocorrer uma fratura secundria ao
cncer deve ser considerado antes de qualquer
interveno teraputica27.
Fraturas patolgicas ocorrem entre 8 a 30% em
pacientes com metstases, sendo o fmur o osso mais
acometido28. A perda da capacidade de andar freqente
e o tratamento fisioteraputico deve comear o mais
cedo possvel para aumentar a funcionalidade e readaptar
o cotidiano do paciente, como por exemplo, o treino
com a cadeira de rodas.
Exerccios com pesos leves ou moderados para os
principais grupos musculares podem ser inseridos,
considerando sempre o torque gerado e o estgio que o
paciente se encontra. O retorno atividade gera um
processo de regenerao aps um perodo de desuso.
Aps uma semana, o retculo sarcoplasmtico retorna
ao normal, aumenta a sntese protica e o realinhamento
das fibras musculares. Atividades com descarga de peso
como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas
tanto na fase teraputica quanto na preventiva. Estes
exerccios tm a capacidade de aumentar o estmulo
mecnico sobre a articulao o que aumenta a produo
de lquido sinovial e aumenta a massa ssea. Os
exerccios de alongamento tambm devem ser inseridos
com o intuito de facilitar o retorno dos sarcmeros e
fibras conjuntivas ao realinhamento funcional,
melhorando a relao comprimento-tenso26.
Reabilitao de Complicaes Linfticas

A principal complicao linftica originada dos


processos oncolgicos o linfedema ps-mastectomia29.
Estima-se que as maiores taxas de incidncia de cncer
Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

71

Marcucci FCI

em mulheres sejam pelas neoplasias de mama, afetando


cerca de 33,58/100000 habitantes, sendo tambm a
primeira causa de bito entre as mulheres brasileiras.
Esta alta taxa de mortalidade est possivelmente ligada
ao fato de que, no Brasil, a maioria dos casos
diagnosticada na fase avanada do cncer30-32.
O linfedema pode ser definido como o acmulo
anormal de lquido rico em protenas no espao
intersticial decorrente da drenagem linftica deficiente,
sendo freqente para os casos ps-mastectomia devido
a retirada de ndulos linfticos axilares juntamente com
o cncer ou devido a irradiao teraputica30, 33-35.
Sua freqncia varia de 5 a 80% dos casos, sendo
que 25% dos casos apresentam grau moderado e 10%
grau severo de linfedema34, 36.
O diagnstico do linfedema realizado atravs da
diferena de pelo menos 2 cm na cirtometria comparativa
entre os membros ou diferena de 200 ml de gua
deslocada atravs do mtodo de infuso do membro32, 35.
Por cirtometria bilateral considera-se um linfedema leve
quando a diferena entre os membros inferior a 3 cm,
moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm, sendo
que os locais de mensurao mais usuais so na altura
das articulaes metacarpo-falangianas, nos punhos, 10
cm distais e 15 cm proximais do epicndilo lateral do
mero35, 36.
O linfedema traz incmodos fsicos como diminuio
da amplitude de movimento, sobrepeso do membro e
assimetria na composio corporal, alm disso envolve
aspectos emocionais como perda de auto-estima, prejuzo
esttico e dificuldades para o relacionamento interpessoal
e sexual36.
Entre a possveis intercorrncias relacionadas ao
linfedema esto o ceroma, deiscncia dos pontos
cirrgicos, dor, infeces, aderncias e celulite. Alguns
aspectos podem influenciar no aparecimento do linfedema
como radioterapia e quimioterapia, pouca utilizao do
membro ipsilateral cirurgia, estadiamento da doena,
inflamao no local de insero do dreno aspirativo,
cirurgia com dissecao intensa e obesidade33, 36.
A fisioterapia tem um papel importante no manejo
do linfedema, tanto na preveno quanto no tratamento.
As intervenes com melhor efetividade teraputica so
o uso de bandagens elsticas, a realizao de drenagem
linftica manual e aparelhos de compresso pneumtica.
Os mtodos so freqentemente utilizados em
conjunto29, 35, 37.
O uso de medicamentos, como os diurticos no
apoiado devido pouca efetividade e possveis efeitos
colaterais. As bandagens compressivas devem ser
colocadas diariamente e removidas durante o repouso
noturno, sendo as pacientes previamente treinadas por
72

Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

profissionais qualificados29, 35.


A compresso pneumtica intermitente realizada
por um aparelho que insufla uma manga que envolve o
membro edemaciado. Estes aparelhos possuem uma
compresso varivel de 10 a 100 mm Hg determinada
pelo terapeuta. recomendado utilizar-se de presso
distal para proximal decrescente, sendo que as presses
exercidas no devem superar 40 mm Hg. Acima deste
valor ocorre a compresso das vias venosas responsveis
pela drenagem do lquido excedente37, 38.
Para prevenir rigidez articular a mobilizao passiva
e ativa necessria durante o perodo ps-operatrio,
no excedendo a 90 de flexo e abduo de ombro, e a
rotao externa at a tolerncia da paciente. Aps a
retirada do dreno e dos pontos, se no houver
intercorrncias, a amplitude pode ser completa. Durante
o repouso a elevao do membro recomendvel32.
A eletroterapia raramente utilizada para a drenagem
do edema em si, seu uso se justifica para sintomas
associados, como dor ou rigidez. O uso de ultrassom
teraputico no recomendado sobre reas com cncer
ativo ou potencialmente metastticas35.
Atuao na fadiga

A fadiga um fenmeno complexo composto por


uma percepo subjetiva de cansao, alteraes do tecido
neuromuscular e dos processos metablicos, diminuio
da performance fsica, diminuio da motivao e
deteriorao das atividades fsicas e mentais. As
intervenes para a fadiga tm sido sugeridas em dois
nveis: o manejo dos sintomas que contribuem para a
fadiga e a preveno da fadiga mantendo o equilbrio
do perodo de descanso com o de atividade39.
A prevalncia de fadiga pode chegar a 96% durante
a quimioterapia, radioterapia ou aps a cirurgia40. Para
alguns pacientes o dficit de capacidade fsica to severo
que limita atividades dirias simples como banho,
alimentao e vesturio, o que contribui para a
diminuio da independncia e da qualidade de vida41.
Parte da fadiga aps o tratamento decorre da anemia,
sendo necessrio na fase aguda otimizar o gasto
energtico, impedir os sangramentos e prover nutrientes
como ferro e protena42.
A orientao de repouso necessria em alguns
momentos, mas no deve ser mantida durante toda a
evoluo da patologia, ou a fadiga ser perpetuada e
agravada em seus sintomas. importante estabelecer
um balano entre atividade fsica e conservao de
energia. A capacidade funcional diminui como resultado
da inatividade. Vrios estudos sobre o uso de exerccios
no tratamento de mulheres com cncer de mama
reportaram benefcios psicolgicos, que possibilitaram

Fisioterapia em cuidados paliativos

s pacientes adaptar mais facilmente ao diagnstico da


patologia e tratamento, e tambm benefcios quanto
massa muscular41, 42.
Uma opo de treinamento fsico o exerccio
aerbico, como caminhada, corrida, ciclismo e natao.
Existe uma relutncia por meio de pacientes e
profissionais de sade para a insero desta modalidade,
porm estudos tm demonstrado que o treinamento
fsico pode ser benfico para pacientes com cncer.
Courneya43 (2001) revisou sistematicamente a influncia
do exerccio nos sintomas relacionados ao cncer. Dos
ensaios clnicos revisados, os resultados que tiveram
melhoras significantes dentre os fatores fsicos foram
capacidade funcional, fora muscular, composio
corporal, ndices hematolgicos, padres de sono e
fadiga, diminuio de dores, nuseas e diarria. Entre
os sintomas psicolgicos os benefcios demonstrados
foram satisfao corporal, melhora do humor
(diminuio de ansiedade, irritabilidade e depresso) e
melhora na qualidade de vida.
Um programa de atividades a ser implementado a
realizao de uma atividade a ser escolhida pelo paciente,
que seja realizada com satisfao, pelo menos trs vezes
por semana por 30 minutos. Alm das atividades
reconhecidas como exerccio (natao, ciclismo,
caminhada, etc.), atividades funcionais tambm podem
ser utilizadas, como jardinagem, trato de animais, dana
ou outros hobbies, sendo importante a participao de
um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional39.
As intervenes para a conservao de energia
direcionam a escolha individual sobre as atividades do
paciente priorizando os objetivos, identificando os recursos
disponveis, distribuindo tarefas para membros da famlia
ou cuidadores e considerarando como realizar as tarefas
dirias com menor investimento de energia. Para isso a
fisioterapia pode ajudar os pacientes a acharem meios
diferentes para realizar as atividades dirias42.
Melhora da funo pulmonar

Uma complicao freqente em pacientes acamados


a atelectasia, que o fechamento parcial ou total do
alvolo com resultado de diminuio da capacidade
funcional residual, da respirao superficial e diminuio
dos movimentos ativos e mudanas de decbito. A
atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de
secreo, e pode ser prevenida com mudanas de
decbitos, incentivo da atividade voluntria e aumento
da profundidade da respirao44.
A dispnia um sintoma comum, ocorrendo em 45
a 70% dos pacientes com cncer avanado, sendo
definida como uma sensao subjetiva e desconfortvel
de falta de ar quando a demanda de oxignio maior

que o suprimento. Este sintoma pode ser decorrente de


alteraes no parnquima pulmonar ou reduo da trama
vascular com aumento do espao morto como resultado
de quimioterapia, de excesso de secreo,
descondicionamento fsico, etc39, 45.
A sensao de falta de ar limita as atividades dirias
do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho,
alimentar e se concentrar, dentre outros. Alm dos
aspectos fisiopatolgicos da dispnia, esta tambm sofre
grande influncia de componentes psicossociais, sendo
que medidas objetivas como saturao de oxignio,
gasometria arterial, etc. nem sempre se correlacionam
com a severidade da dispnia. Os meios fisioteraputicos
para o manejo da dispnia so exerccios de controle
respiratrio, que auxiliam o paciente na sintomatologia
e evitam a ansiedade durante um ataque dispnico;
orientaes sobre gasto energtico, diminuindo a
demanda metablica; o relaxamento, til na diminuio
da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnia, e
alvio da tenso muscular gerada pelo esforo
respiratrio45. Quando ocorre a queda da saturao para
menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a
oxigenioterapia indicada, podendo se valer de recursos
como ventilao no-invasiva por presso positiva
intermitente (VNPPI), CPAP (presso positiva contnua)
ou BiPAP (presso positiva com nveis alternados)46.
Outra complicao pulmonar em pacientes acamados
o acmulo de secreo pulmonar devido diminuio
da movimentao do transporte mucociliar e
enfraquecimento da tosse39. A fisioterapia respiratria
atua em patologias pulmonares obstrutivas atravs de
percusses, drenagem postural e manobras respiratrias
como tosse assistida. Outro mtodo til para a
mobilizao de secreo pulmonar o instrumento de
oscilao expiratria (p.ex: Flutter), que se utilizado
seqencialmente por quatro semanas h a diminuio
da viscoelasticidade do muco47.
O posicionamento importante para o paciente
acamado. A posio sentada aumenta os volumes
pulmonares e diminui o trabalho respiratrio dos
pacientes. A posio em prono aumenta a capacidade
residual funcional e a relao ventilao/perfuso,
enquanto que as posies laterais, aumentam a ventilao
e a mobilizao de secreo pela ajuda da gravidade.
Tcnicas de vibrao e percusso auxiliam na higiene
brnquica atravs da propagao de energia mecnica
atravs da parede torcica48.
Um modo de aumentar a efetividade da tosse a
manobra chamada huffing, onde se orienta ao paciente
criar uma base de suporte para os abdominais abraando
um travesseiro, solicita-se ento a realizao de trs
expiraes com a boca aberta e ento, segue-se tosse39.
Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

73

Marcucci FCI

Em alguns casos necessrio realizar a aspirao da


secreo atravs de sonda. A realizao da aspirao
no deve ser sistemtica e sim baseada na necessidade
individual. A avaliao de rudos pulmonares, agitao
do paciente, diminuio da oximetria e mudanas do
padro respiratrio so indicativos de acmulo de
secreo, no entanto nenhum parmetro foi validado
ainda49. Apesar de ser claro que aspirao remove as
secrees das vias areas, esta tambm est associada
ao desenvolvimento de hypoxemia, instabilidade
hemodinmica, leses e hemorragias locais49, 48. O uso
de sedao tpica na sonda, pr-oxigenao e preparo
profissional minimizam estas ocorrncias48.
Atendimento de pacientes neurolgicos

Tumores cerebrais so relativamente raros, mas sua


incidncia e mortalidade vm aumentado nas ltimas
dcadas. Os tumores cerebrais so responsveis por 4,4%
das mortes por cncer no Brasil, em 1998, sendo 80%
destes malignos50. Alm disso, a sintomatologia da leso
neurolgica pode ser to variada e ampla, dependente
de tantos aspectos, que nem sempre possvel prever
todas as complicaes que o paciente pode desenvolver.
Os sintomas podem ser alteraes de comportamento e
de conscincia, dficits motores de um hemicorpo, de
algum segmento ou global, movimentos involuntrios,
paralisias, dificuldades de comunicao, alteraes na
percepo e alteraes autonmicas39.
Mukand et al.51 analisaram os resultados de um
programa de reabilitao em pacientes com tumores
cerebrais e encontraram resultados significativos de
melhora funcional.
Uma complicao neurolgica que pode afetar at
5-10% dos casos de cncer a compresso da medula
espinhal, originada de tumores primrios ou metstases.
A regio torcica a mais acometida, seguida pela regio
lombar e cervical respectivamente. Os principais
sintomas so dor, fraqueza muscular, parestesias e
disfunes vesicais. Os objetivos do tratamento so o
alvio da sintomatologia e evitar a deteriorao
neurolgica, em alguns casos a remisso dos sintomas
total ou parcial, porm na maioria dos casos os pacientes
com compresso da medula espinhal tm um
prognstico ruim, com mdia de 3 a 6 meses52, 53.
Os objetivos da fisioterapia so corrigir as alteraes
da postura e do equilbrio, manter a fora muscular,
evitar encurtamentos e prevenir complicaes
respiratrias. Estes objetivos podem ser conseguidos
atravs de exerccios ativos livres funcionais, exerccios
de incentivo respiratrio, atividades com bola
teraputica, hidrocinesioterapia e adequao de rteses.
74

Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

Cuidados s lceras de Presso

Uma complicao freqente enfrentada por pacientes


acamados a ulcerao de presso. Esta rea lesionada
visvel na pele ou nos tecidos subjacentes tendo como causa
principal o longo perodo de permanncia no leito54, 55.
As lceras de presso ocorrem geralmente em reas
de proeminncia ssea como a regio sacral,
trocantrica, maleolar, nos calcanhares, nos epicndilos
dos joelhos e cotovelos. Os pacientes mais acometidos
so os ortopdicos, neurolgicos e aqueles em UTI,
sendo que a sua ocorrncia facilitada ou agravada por
fatores intrnsecos como o estado nutricional, a idade,
o uso de alguns medicamentos, a perfuso tecidual, o
diabetes mellitus, doenas cardiovasculares e a falta de
sensibilidade que gera um quadro de abandono da rea
em questo54-56.
A lcera pode vir acompanhada de odor, drenagem
e desfigurao, em alguns casos podem ser fonte de dor,
e o tratamento quando j instalada base de curativos
e desbridamentos que nem sempre alcanam a cura54.
As ulceraes de decbito conotam cuidados de
pobre qualidade e o foco deve ser a preveno. O alvio
de presso essencial para a preveno sendo necessrio
o trabalho conjunto da equipe na mobilizao do
paciente54, 55.
Os recursos fisioteraputicos mais comum so o
ultrassom, o laser e luz ultravioleta (UV). Segundo reviso
sistemtica de Flemming e Collum57 (2004), h pouca
evidncia sobre a efetividade do ultra-som no tratamento
de lceras de decbito. O laser de baixa intensidade
ainda alvo de discusso, estudos indicam que sua
efetividade limitada57, 58. O uso de eletrotermoterapia
para lceras de presso ainda inconclusivo, sendo
necessrio mais estudos de qualidade para estabelecer
parmetro teraputico.
Fisioterapia nos Cuidados Paliativos peditricos

O objetivo dos Cuidados Paliativos para a Pediatria


preservar, at onde for possvel, a normalidade. Alguns
aspectos do tratamento paliativo de adultos tambm
podem ser utilizados para os cuidados com a criana.
No entanto, a gama de condies que limitam a vida de
uma criana mais ampla por se tratar de um organismo
ainda frgil e sem condies de identificar suas
necessidades.
Watterson e Hain 59 referem o uso de TENS e
massagens para o alvio da dor no Reino Unido. Mtodos
que distraiam a criana ou de carter ldico so teis
para desviar a ateno do sentimento de dor.
Para a dispnia deve ser considerado o uso de
oxignio e nebulizao para a melhora da ventilao. A
fisioterapia respiratria tende a ser muito mais passiva

Fisioterapia em cuidados paliativos

em criana. O uso de recursos ldicos facilita o manejo


e estimula a atividade da criana. Sempre que possvel
devem ser utilizados incentivadores de fluxo, manobras
respiratrias como apoio abdominal e PET, a mudana
de decbito e atividades na posio sentada45, 46, 48.
O excesso de secreo deve ser eliminado atravs de
manobras como percusso teraputica, ginga torcica,
tique traqueal, etc48. Quando possvel, o profissional
deve realizar a terapia aps o uso de fluidificadores e
expectorantes prescritos pela equipe mdica. Em casos
onde a higiene brnquica no foi satisfatria a realizao
de aspirao dever ser considerada.
Das manobras mais simples a at mesmo a aspirao
podem ser orientadas para a realizao em casa. O
treinamento dos pais ou familiares deve ser realizado
primeiramente na presena do fisioterapeuta ou outro
profissional qualificado, at o cuidador adquirir
segurana e destreza.
CONSIDERAES FINAIS

Os Cuidados Paliativos surgiram para suprir as


necessidades especficas de pacientes sem possibilidades
teraputicas. Sua insero no atendimento de pacientes
oncolgicos de extrema importncia, sendo uma
necessidade crescente nos hospitais e instituies de
sade. Para os fisioterapeutas, primeira vista, pode
ser difcil visualizar o campo de sua atuao, mas a partir
do momento que a empatia e inter-relao ocorram, os
objetivos tendem a tornar-se mais claros e a terapia mais
eficiente.
Para desenvolver um melhor preparo profissional,
os conceitos empregados nos Cuidados Paliativos devem
ser difundidos entre os fisioterapeutas, e estudos de
qualidade so uma necessidade urgente para estabelecer
os recursos fisioteraputicos teis aos pacientes sem
possibilidades teraputicas de cura.
Ao afrontar situaes de bito, o despreparo
profissional pode causar insegurana e a evaso destas
ocorrncias. Para os profissionais de sade o bito
muitas vezes encarado como fator negativo, mas sua
discusso no deve ser evitada, e muito menos excluda
da formao destes profissionais.
A Fisioterapia Paliativa tem como objetivo principal
melhora da qualidade de vida dos pacientes sem
possibilidades curativas, reduzindo os sintomas e
promovendo sua independncia funcional. Para que isto
seja alcanado preciso manter um canal de
comunicao aberto com o paciente, familiares e demais
profissionais envolvidos.
O fisioterapeuta detm mtodos e recursos
exclusivos de sua profisso que so imensamente teis

nos Cuidados Paliativos, e sua atuao corrobora com


o tratamento multiprofissional e integrado necessrio
para o atendimento de pacientes com cncer.
REFERNCIAS
1. World Health Organization. Paliative care [cited 2003 Nov
24]. Available from: http://www.who.int
2. McCoughlan MA. Necessidade de cuidados paliativos.
Mundo Sade. 2003;27(1):6-14.
3. Pessini L. A filosofia dos cuidados paliativos: uma resposta
diante da obstinao teraputica. Mundo Sade.
2003;27(1):15-34.
4. Abrahm JL. Update in palliative medicine and end-of-life
care. Ann Rev Med. 2003;54:53-72.
5. Melo AGC. Os cuidados paliativos no Brasil. Mundo
Sade. 2003;27(1):58-63.
6. Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, Shannon SE, Ambrozy
DM, Ramsey PG. Patients' perspective on physician skill
in end-of-life care. Chest. 2002;122:356-62.
7. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA,
Kudelka AP. SPIKES - a six-step protocol for delivering
bad news: application to the patiente with cancer.
Oncologist. 2000;5:302-11.
8. Meier DE, Emmons CA, Wallenstein S, Quill T, Morrison
RS, Cassel CK. A national survey of physician-assisted
suicide and euthanasia in the United States. N Engl J
Med. 1998;338:1193-201.
9. Santiago-Palma J, Payne R. Palliative care and rehabilitation.
Cancer. 2001;92 Suppl 4:1049-52.
10. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Cdigo de tica profissional de fisioterapia e terapia
ocupacional. Resoluo no. 10, de 3 de julho de 1978
[citado em 20 nov 2003]. Disponvel em: http://
www.coffito.org.br
11. Instituto Nacional de Cncer; Ministrio da Sade.
Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor. Rio de
Janeiro (Brasil): INCA; 2001.
12. International Association for Hospice and Palliative Care.
Manual of palliative care. IAHPC; 2003 [cited 2003 Nov
26]. Available from: http://www.hospicecare.com .
13. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, Ghoname EA. Effect
of the frequency do transcutaneous eletrical nerve
stimulation on the postoperative opioid analgesic
requirement and recovery profile. Anesthesiology.
1999;91(5):1232-8.
14. Ahmed HE, Craig WF, White PF, Huber P. Percutaneous
electrical nerve stimulation (PENS): a complementary
therapy for the management of pain secondary to bony
metastasis. Clin J Pain. 1998;14(4):320-3.
15. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams
AC. Systematic review of outpatient services for chronic
Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

75

Marcucci FCI

pain control. Health Technol Assess. 1997;1(6):i-iv, 1-135.


16. Johnson MI, Tabasam G. An investigation into the analgesic
effects of different frequencies of the amplitude-modulated
wave of interferential current therapy on cold-induced pain
in normal subjects.Arch Phys Med Rehabil.
2003;84(9):1387-94.
17. Main CJ, Watson PJ. Psychological aspects of pain. Man
Ther. 1999;4(4):203-15.
18. Pimenta CAM. Dor oncolgica: bases para avaliao e
tratamento. Mundo Sade. 2003;27(1):98-110.
19. Knight KL. Crioterapia no tratamento das leses esportivas.
So Paulo(SP): Manole; 2000.
20. Cailliet R. Dor: mecanismos e tratamento. Porto Alegre (RS):
Artmed; 1999.
21. Low J, Reed A. Eletroterapia explicada: princpios e prtica.
3a ed. So Paulo(SP): Manole; 2001.
22. Bernik V. Estresse: o assassino silencioso [citado em 23 nov
2003]. Disponvel em: http://www.epub.org.br/cm/
23. World Health Organization. Traditional medicine strategy
2002-2005. Geneva: WHO; 2002.
24. Miller Ge, Cohen S, Herbert TB. Pathways linking major
depression and immunity in ambulatory female patients.
Psychosom Med. 1999;61:850-60.
25. Moraska A, Fleshner M. Voluntary physical activity prevents
stress-induced behavior depression and anti-KLH antibody
suppression. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.
2001;281:484-9.
26. Soderberg GL. Kinesiology: application to pathological
motion. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.
27. Croarkin E. Osteopenia in the patiente with cancer. Phys
Ther. 1999;79(2):196-201.
28. Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and
treatment. Pain. 1997;69(1):1-18.
29. Kligman L, Wong RKS, Johnston M, Laetsch NS. The
treatment of lymphedema related to breast cancer: a
systematic review and evidence summary. Support Care
Cancer. 2004;12:421-31
30. Bergmann A. Prevalncia de linfedema subsequente a
tratamento cirrgico para cncer de mama [dissertao].
Rio de Janeiro (RJ): Fundao Oswaldo Cruz, Escola
Nacional de Sade Pblica; 2000.
31. Almeida AM, Prado MA, Guidorizzi LLF, Rossini FP.
Mulheres com cncer de mama: um estudo de morbidade.
Acta Oncol Bras. 2002;22(2):263-9.
32. Instituto Nacional de Cncer; Ministrio da Sade.
Controle do cncer de mama: documento de consenso.
Rev Bras Cancerol. 2004;50(2):77-90.
33. Marie GC, Soria JB, Moliner RB, Leon LH. Incrementar la
esperanza de vida: una possibilidad real. Rev Cubana Hig
Epidemiol. 2000;38(2):102-11.
34. Freitas R Jr, Ribeiro LFJ, Taia L, Kajita D, Fernandes MV,
Queiroz GS. Linfedema em pacientes submetidas
76

Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

mastectomia radical modificada. Rev Bras Ginecol Obstet.


2001;23(4):205-8.
35. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical
practice guidelines for the care and treatment of breast
cancer: 11. Lymphedema. CMAJ. 2001;164(2):191-9.
36. Panobianco MS, Mamede MV. Complicaes e
intercorrncias associadas ao edema de brao nos trs
primeiros meses ps-mastectomia. Rev Latinoam
Enfermagem. 2002;10(4):544-51.
37. Erickson VS, Pearson, ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL.
Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst.
2001;93(2):96-111.
38. Segers P, Belgrado JP, Leduc A, Leduc O, Verdonck P.
Excessive pressure in multichambered cuffs used for
sequential compression therapy. Physic Ther.
2002;82(10):1000-8.
39. Ferrel BR, Coyle N. Textbook of palliative nursing. 1st ed.
New York: Oxford University Press; 2001.
40. Portenoy RK, Itri LM. Cancer-related fatigue: guidelines for
evaluation and manegement. Oncologist. 1999;4:1-10.
41. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy
for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(4):475-8.
42. Witt J, Murray-Edwards D. Living with fatigue: managing
cancer-related fatigue at home and in the workplace. Am J
Nurs. 2002;102:28-31.
43. Courneya KS. Exercise interventions during cancer
treatment: biopsychosocial outcomes. Exerc Sports Sci Rev.
2001;29(2):60-4.
44. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, King A,
Sriraman R, et al. Effect of combined kinetic therapy and
percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically
ill patients. Chest. 1999;115:1658-66.
45. Silva YB, Silva JA. Cuidados paliativos: manejo da dispnia.
Mundo Sade. 2003;27(1):133-7.
46. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso
Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, 1. J
Pneumol. 2000;26 Suppl 1.
47. Grotberg JB. Respiratory fluid mechanics and transport
processes. Annu Rev Biomed Eng. 2001;3:421-57.
48. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an
evidence-based practice. Chest. 2000;118:1801-13.
49. Guglielminotti J, Alzieu M, Maury E, Guidet B, Offenstadt
G. Bedside detection of retained tracheobronchial secretions
in patients receiving mechanical ventilation: is it time for
tracheal suctioning? Chest. 2000;118(4):1095-9.
50. Monteiro GTR, Koifman S. Mortalidade por tumores de
crebro no Brasil, 1980-1998. Cad Sade Pblica.
2003;19(4):1139-51.
51. Mukand JA, Blackinton DD, Crincoli MG, Lee JJ, Santos
BB. Incidence of neurologic deficits and rehabilitation of
patients with brain tumors. Am J Phys Med Rehabil.
2001;80(5):346-50.

Fisioterapia em cuidados paliativos

52. Cowap J, Hardy JR, A'Hern R. Outcome of malignant


spinal cord compression at a cancer center: implications for
palliative care services. J Pain Symptom Manage.
2000;19(4):457-64.
53. Guo Y, Young B, Palmer JL, Mun Y, Bruera E. Prognostic
factors for survival in metastatic spinal cord compression: a
retrospective study in a rehabilitation setting. Am J Phys
Med Rehabil. 2003;82(9):665-8.
54. Eisenberguer A, Zeleznik J. Pressure ulcer prevention and
treatment in hospices: a qualitative analysis. J Palliat Care.
2003;19(1):9-14.
55. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW.
Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention

and treatment. Cochrane Library. 2004;(2).


56. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliao clnica
e epidemiolgica das lceras por presso em pacientes
internados no Hospital So Paulo. Rev Assoc Med Bras.
2004;50(2):182-7.
57. Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for
pressure sores. Cochrane Library. 2004;(2).
58. Lucas C, Coenen CHM, De Haan RJ. The effect of low level
laser therapy (LLLT) on stage III decubitus ulcers (pressure
sores); a prospective randomised single blind, multicentre
pilot study. Lasers Med Sci. 2000;15(2):94-100.
59. Watterson G, Hain RDW. Palliative care: moving forward.
Curr Paediatr. 2003;13(3):221-5.

Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77

77