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SAUDAO. ......................................................................................................... 2
SUGESTO DE UM (NOVO) MTODO DE ESTUDO. ......................................... 3
PR-REQUISITOS PARA A SEMIOLOGIA. ......................................................... 6
RECOMENDAES INICIAIS SUJEITAS S PARTICULARIDADES E
MTODOS DE CADA PROFESSOR. ....................................................................7
5- PARA REFLEXO. ................................................................................................. 9
6- A ANAMNESE...................................................................................................... 10
6.1 Anamnese abrangente............................................................................ 10
6.2 Transio para o exame fsico. ............................................................... 18
7- EXAME FSICO: ABORDAGEM E VISO GERAL. ............................................... 19
7.1 Viso global de um exame fsico abrangente. ........................................ 23
7.2 Mtodo para um exame fsico minucioso. .............................................. 25
7.3 Equipamento para exame fsico ........................................... 27
8- A CONSULTA DE RETORNO. .................................................................................. 28
9- RACIOCNIO CLNICO: DOS DADOS AO PLANO DE AO..................................31
9.1 Da Base de Dados ao Plano ....................................................................... 31
9.2 Avaliao: O Processo de Raciocnio Clnico .......................................... 32
9.3 Dificuldades e Variaes ............................................................................ 34
9.4 Interao entre Avaliao e Coleta de Dados ........................................... 38
10- O PRONTURIO CLNICO. ELABORAO DE UMA LISTA DE PROBLEMAS
E DE UM PLANO DE AO. ....................................................................................40
11- REFERNCIAS. .............................................................................................................43
12- TEMAS TERICOS QUE SERO ABORDADOS NA AVALIAO FINAL DA
DISCIPLINA. .............................................................................................................. 43
13- BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 44
principalmente, em
funo do curso de graduao, em funo dos estudantes; este lugar seu e chegou o momento
de voc se apropriar dele; no se permita sentir-se em segundo plano, como uma pea
acessria, incmoda ou inoportuna, nem para os professores e muito menos para os pacientes.
Estes no esto em busca de sbios ou sumidades para atend-los; o que eles pedem ateno, respeito e interesse pelas suas questes - voc lhes pode oferecer.
Em uma escola no existem perguntas idiotas; existem, porm, trs categorias de
pessoas idiotas: os que no respondem a perguntas, os que nunca perguntam e os que apenas
perguntam (e nunca estudam); pense nisto. Lembre-se ainda que a sua identidade e as suas
responsabilidades so as de um estudante de medicina e no de um mdico; isto tornar mais
realista e mais ameno o seu percurso.
Procure logo conhecer bem a sua Faculdade, que sua casa, os vrios setores e o seu
funcionamento, bem como o currculo e o que fazem os seus colegas dos demais perodos, para
ter uma idia global do curso que est comeando. A passividade o diminui, transformando-o em
um simples figurante. Tome a iniciativa. Voc tem livre trnsito na sua prpria casa e ser
sempre bem recebido. Observe com ateno, participe, exera a boa crtica e contribua para o
aperfeioamento do curso para as prximas geraes.
Lembre-se do privilgio que conquistou - por seus prprios mritos - de fazer o curso
numa escola federal, patrocinada por essa mesma sociedade brasileira cheia de contrastes e de
carncias. fcil recompens-la cumprindo o seu papel de estudante e oferecendo-se a ela, no
futuro, como um cidado e um mdico de boa formao tcnica e humana, sensvel e
identificado com os seus problemas.
Neste momento de incio do ciclo profissional, o sentimento dos estudantes, em geral,
de alivio e de satisfao; afinal, o grande objetivo torna-se realidade: o curso prtico e o
trabalho com o paciente. Algumas questes, no entanto, merecem profunda reflexo. A radical
mudana das caractersticas do curso, exigindo adaptao; o contato com a pessoa do paciente;
e, a constatao da grande dimenso da tarefa que esto empreendendo, podem trazer a alguns
de vocs certos problemas e dificuldades. Assim, muitas vezes surgem questionamentos sobre o
curso e sobre a vida, desnimo, cansao, angstia, pouco tempo de lazer, com piora da
qualidade de vida, sentimentos de impotncia ou de ignorncia e muitas outras questes,
que interferem com o seu desempenho. Estes so problemas freqentes e conhecidos, muitos
professores os percebem e existem muitas publicaes cientficas sobre o assunto; portanto,
caso algo semelhante lhe acontea, voc no ser o nico, no h motivos para se sentir inferior
ou fraco. Existem solues e caminhos para estas dificuldades, elas podem ser discutidas com
professores e outros profissionais e muitas delas podem ser passageiras, medida que se
decorrente
da
assistncia
mdica
em
ambulatrios
(consultrios),
com
1 - O estudo sobre o(s) sintoma(s) que ele mencionou e o estudante tentou "dissecar" durante
a anamnese a melhor chance de estudar a Semiologia, motivado pela vivncia real do caso e
pela responsabilidade que ir assumir, pois o paciente voltar dentro de alguns dias para dar
seqncia ao tratamento. Assim, aps este primeiro contato, cabe ao estudante a iniciativa
(autonomia) de estudar sobre o (s) sintoma(s) e se capacitar a fazer perguntas e buscar
informaes adicionais na consulta seguinte, numa experincia que ficar memorizada. Um
exemplo: um paciente se queixou de "dor no peito" e disse tambm sentir-se incomodado com
antiga "insnia" e ocasionais crises fortes de "dores de cabea". Aps exame e discusso do
caso durante a consulta-aula, vrios problemas ou hipteses diagnsticas foram levantados:
angina, dor de origem esofagiana, depresso, enxaqueca, cefalia tipo tensional etc. Certo nvel
de informao surgir ali mesmo na aula; um incio, mas muito pouco e o estudante perceber
que preciso ir alm e este algo mais est nos livros. Cabe a ele buscar se aprofundar no
estudo dos temas, especialmente dos sintomas, para se informar e assistir o paciente,
lembrando que a aula prtica no esgota os assuntos que nela surgem, mas tem a virtude de
estimular o seu estudo. Pretender aprender apenas de "orelhada" em aulas prticas o melhor
atalho para a mediocridade. No se aprende de graa, sendo indispensvel buscar clareza de
objetivos, de prioridades, de organizao, de mtodos, alm de disposio e trabalho.
conceito;
etiologia;
fisiopatologia;
quadro
clnico;
diagnstico
diferencial
3 - Se o tempo curto - todos sabemos que o curso muito denso - nada impede que, em
determinado momento ou dia, sejam estudados apenas um ou alguns tpicos daquele
assunto, especialmente os que atendam necessidade do paciente - que voltar dentro de
alguns dias - e ao interesse e curiosidade do estudante; surgiro posteriormente oportunidades
para novas incurses sobre o mesmo tema e a aparente fragmentao do aprendizado no o
prejudica. Se o estudante refletir por um instante, descobrir que o curso mdico que viveu at
agora composto, essencialmente, pela gradual incorporao de fragmentos.
4 - Se o tempo for curtssimo, ainda assim haver margem para, em poucos minutos,
acrescentar algo mais. Um exemplo: um problema observado em um paciente que est
usando um medicamento prescrito na consulta anterior poderia ser um efeito colateral
dele? Voc capaz de responder esta pergunta em menos de 10 minutos, usando o seu livro de
Farmacologia. Ser ainda melhor se a pergunta tiver sido formulada por voc mesmo! Outro
exemplo: aps exame de um paciente, foram levantadas as hipteses diagnsticas, no final da
consulta, de asma e doena do refluxo gastresofgico. Aps a aula, ao se lembrar e refletir sobre
o caso, voc se recorda da proximidade anatmica e funcional dos dois rgos comprometidos e
se pergunta: existe relao entre estas duas doenas? Um pequeno tpico de um captulo de
livro sobre qualquer das duas lhe responder; resolva voc mesmo esta questo, pois a
experincia ser mais rica do que perguntar ao professor; a sua prpria resposta pode ser
melhor que a dele. Assim, estamos lhe sugerindo que seja curioso e interessado, tome a
iniciativa, teste uma nova maneira de estudar e comece a aprender tambm consigo mesmo.
Este mtodo no cansa, no toma um tempo significativo e costuma funcionar como um carimbo
definitivo em sua memria.
5 - Outros temas e questes surgiro durante a consulta, alm dos sintomas e das
doenas, assuntos de igual importncia para a formao e a prtica mdica e tambm
objeto de reflexo, discusso e estudo, tais como: problemas mdico-legais, problemas
ticos, dificuldades econmicas e sociais como obstculo conduta mdica, erro mdico,
transferncia e contratransferncia, preconceito; impotncia, onipotncia e poder mdico; os
limites e dificuldades pessoais do mdico, o alcance do saber e do conhecimento, os
problemas do estudante relacionados ao curso mdico, o mdico (ou o estudante) como
paciente; o carter humanitrio da medicina e do mdico; benevolncia e compaixo; suporte
social e familiar do paciente; o acompanhante. Sistema Pblico de Sade. O trabalho e a
doena. O mdico e o dinheiro etc.
curso
terico, talvez associado a algumas simulaes de casos clnicos, durante um perodo de pelo
menos um ano, entre o ciclo bsico e o profissional. Mas, seria pedir demais a quem j esperou
tanto pelo primeiro paciente. Assim, na Faculdade de Medicina da UFMG, h cerca de 30 anos,
considera-se que a melhor opo iniciar logo o estudante no exame do paciente, no
ambulatrio, promovendo, ao mesmo tempo, a sua definitiva imerso no estudo e no
aprendizado da clnica. Na verdade, trata-se de verdadeiro mergulho do qual o mdico no ir
mais emergir, a menos que renuncie profisso, pois se aprende durante toda a vida.
Por outro lado, os estudantes do quinto perodo, muitas vezes apreensivos com o incio
do contato com o paciente, trazem consigo a idia de que no sabem nada, num claro
menosprezo pelas suas duas dcadas de idade. De fato, muitos aspectos importantes j foram
aprendidos e incorporados na fase pr-universitria, atravs das experincias na vida familiar,
social e escolar, das vivncias na escolha da profisso e na luta para ingressar na
Universidade. Na verdade, dessa fase h pouco saber tcnico-cientfico relevante que possa
ser agora aplicado, mas existe um outro acervo igualmente importante, de conhecimento e
experincia humanos, que foram decisivos na caracterizao da individualidade de cada
estudante, cujos traos pessoais iro agora aflorar e compor o universo da relao com o
paciente.
Aps o ingresso na Universidade, os primeiros dois anos se passaram no Instituto de
Cincias Biolgicas, alvo de crticas de estudantes e docentes. Na Faculdade de Medicina, da
mesma forma que no ICB, os estudantes continuaro a observar virtudes e defeitos, mas
preciso perceber que o ICB acrescenta uma preciosa carga de conhecimentos e que ningum
sai de l exatamente como entrou, seja pelo que estudou, seja pelo que viveu. Nem sempre o
seu contedo objetivamente ensinado em funo da prtica clnica e, neste aspecto, a crtica
pode ser vlida. O que se percebe uma dificuldade ou incapacidade dos estudantes em
mobilizar seu conhecimento prvio, no momento do contato com o paciente, tal como uma ficha
de arquivo colocada fora de ordem, de difcil localizao. Quando estimulados e motivados, os
estudantes so capazes de recuperar as suas fichas e, curiosamente, muitos se surpreendem
ao perceberem que sabem muito mais do que pensam saber. Ser importante que o
estudante preserve sua auto-estima, e valorize mais o seu passado, o seu trabalho e o enorme
nus que assumiu, desde o momento em que decidiu enfrentar um curso de medicina. O
estudante do quinto perodo no uma folha de papel em branco, pois j tem nela inmeras
inscries valiosas e definitivas.
No demais repetir que o estudante j possui um conjunto de conhecimento tcnico e
experincia humana, disponveis para serem utilizados no momento do contato com o paciente.
Tal acervo passar a ter um constante acrscimo medida que acontecem juntos - a aquisio
de habilidades prticas e de conhecimentos tericos, muito mais eficazes quando associados. O
estudante ir perceber que est diante de uma situao nova e que o momento de reavaliar os
seus mtodos de estudo. Abrir-se para esta perspectiva torna-se indispensvel para o seu
crescimento; ajud-lo nesta tarefa, funo bsica do professor, mas procurar esta ajuda
depende da iniciativa do estudante. Precisa ainda se conscientizar de que o currculo prev o
aprendizado centrado na atividade prtica, que isso dever ser cumprido em cada disciplina,
sendo do direito e do dever do estudante criticar e contestar toda atividade meramente terica,
qualquer que seja a disciplina ou a justificativa que lhe seja dada. Convide cada professor para
se aproximar do paciente, pois s assim ele estar mais perto de voc. O que ele fala na aula
terica est escrito em dezenas de livros, que ele apenas repete; j o que ele faz - junto com
voc - durante uma consulta, torna-se uma experincia rica e nica, pois ir motiv-lo a aprender
em torno de uma situao prtica, real, que muitas vezes se transforma em registro definitivo. De
tudo que se afirmou at aqui, um detalhe merece ser repetido com destaque: a individualidade
de cada uma das pessoas - paciente e mdico - que compem a consulta mdica que define o
contedo humano da relao que entre eles se estabelece.
Com tudo isto, pretende-se dizer que o quinto perodo um bom momento para comear
a aprender clnica, a partir da Semiologia, ou seja, de uma tcnica especfica, que pode ser
plenamente exercida por iniciantes, com um conhecimento terico ainda limitado. Alis, a
literatura destaca pesquisas nas quais ficou evidente que um estudante, ao aplicar corretamente
a tcnica semiolgica, pode realizar um trabalho de melhor qualidade do que mdicos
experientes que desprezem os princpios fundamentais da semiologia.
Registre em sua agenda os seus retornos. muito importante que voc acompanhe a
nome do professor. Seu relato ser revisto pelo professor que o assinar, tornando-o documento
sigiloso e de valor legal, arquivado no SAME
16) Os colegas que assistem o atendimento, sem interferir no mesmo, devem acompanhar
atentamente e fazer anotaes que sero teis para fazer o relatrio do dia a ser entregue na
aula seguinte. Tenha um caderno prprio para as anotaes sobre a disciplina. Anote
as
5-PARA REFLEXO
ateno. Se no aprendermos refletindo sobre os nossos erros, estaremos fadados a repetIos. Eles podero ser simples e sem conseqncias, mas podero ser graves e custar a sade
ou a vida a alguma pessoa.
A iatrogenia a induo de doena por parte de quem exerce a prtica de cuidar de
pessoas. Uma das formas mais freqentes de causar iatrogenia pela palavra. Por isto,
temos que escutar mais, com interesse, inteligncia e sensibilidade, e temos que falar menos.
Muitas pessoas vm ao mdico at porque esto doentes. Um grande nmero delas quer ser
ouvido, quer ter um interlocutor interessado, inteligente e sensvel, capaz de aproveitar o
privilgio nico de pesquisar objetos que falam. E que falam at com palavras.
Nos prximos encontros, ns vamos ouvir pessoas que desconhecemos e que no
nos conhecem, mas que apesar desse desconhecimento recproco, nos confiaro informaes
importantes sobre suas vidas. Muitas delas revelam fatos de sua intimidade, to confidenciais
que nunca foram compartilhados com quem quer que seja. Ns tambm vamos tocar nos
seus corpos para examin-Ias e o ato de tocar , tambm, uma forma de desvelar
6-A ANAMNESE
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9) Significado para o paciente (o que ele imagina ser a sua doena, medos, fantasias, relao
com experincia de doena grave, em parentes ou amigos, que ele considere semelhante
sua). Em muitas ocasies, so as fantasias o principal motivo do medo e do sofrimento e que
levam o paciente consulta; neste caso, so elas que de fato molestam o indivduo;
10) Repercusses objetivas sobre a vida do paciente, principalmente quanto a sua autonomia,
famlia, ao trabalho, sociabilidade, ao lazer, ao prazer, s atividades da vida diria;
11) Relao do trabalho com a doena: se o paciente menciona ou voc suspeita, verificar o que
faz e como faz, situaes incmodas no trabalho, ambiente fsico e pessoal, riscos, ritmo,
trabalho noturno, melhora nos fins de semana ou nas frias, licenas mdicas pelo mesmo
problema etc.;
12) A seguir, completar a HMA com a Anamnese Especial do(s) aparelho(s) ao(s) qual (is)
est(o) relacionado(s) o sintoma prioritrio, como parte de um mesmo conjunto.
Doenas Preexistentes e Medicamentos em Uso: Antecedentes pessoais patolgicos de
natureza clnica ou cirrgica. Traumatismos. Hospitalizaes. Transfuso de sangue. Alergia.
Anotar local, datas, evoluo, desfecho, repercusses e significado para o paciente e
relacionados. Estabelecer ou no vnculo(s) com a HMA. Verificar atendimentos simultneos
e/ou recentes. Pedir para trazer resultados de exames prvios, no retorno. Anotar medicamentos
em uso: nome, substncia, apresentao e posologia. Inclua tambm medicaes caseiras,
remdios vendidos sem receita mdica, automedicao, suplementos vitamnicos e minerais,
plulas anticoncepcionais. Registrar se fez uso de medicao no dia da consulta. Pedir para
trazer receitas e medicamentos no retorno.
Reviso de Sistemas (RS) ou Anamnese Especial (AE): Tambm neste tpico a ordem
relativa. Se, em sua fala inicial ou durante o relato da HMA, o paciente mencionou outro(s)
sintoma(s), no relacionado(s) diretamente com o seu problema principal, eles devem agora
retornar pauta. Imagine que, na HMA, uma cefalia foi o tema abordado e j esgotado. Neste
momento, o estudante poderia dizer ao paciente: Agora que o senhor j me explicou tudo sobre
a sua dor de cabea, me lembrei que existe tambm um problema nos joelhos, uma dor...;
vamos conversar sobre isto? Deste modo, voc inicia a reviso pelo Aparelho Locomotor, numa
seqncia que mantm a ordem de prioridades do paciente. (Voltar a um assunto mencionado
em outro momento da anamnese demonstra ateno, valorizao, interesse e respeito pelas
queixas do paciente, decisivo para consolidar a relao com o mesmo). Aproveitando o exemplo
sobre a dor nos joelhos, voc dever dissec-la de modo semelhante ao que fez quanto ao
problema ou queixa principal, de forma mais resumida e, em seguida, complementar com os
outros dados da anamnese especial do Aparelho Locomotor. Caso existam outros sintomas
secundrios, detectados na fala inicial ou durante a anamnese, proceda da mesma forma, at
esgot-lo.
Agora o estudante poder completar a reviso de sistemas, buscando informaes sobre
aparelhos ou sistemas em que, at aquele momento, no surgiram quaisquer sintomas. Desta
forma, esta etapa da reviso fica mais simplificada e racional, com um papel quase tercirio no
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conjunto da anamnese. Mesmo assim, ela precisa ser realizada, pois ainda podem surgir dados
importantes. Mas, no ser necessrio e muito menos sensato, fazer perguntas detalhadas
sobre todos os possveis sintomas de cada aparelho. Sero suficientes perguntas genricas, que
tragam ao paciente a oportunidade de acrescentar eventuais informaes que foram esquecidas.
Exemplos: e a respirao...?, algum problema com a alimentao ou com os intestinos?, e as
menstruaes?, e assim por diante. Caso apaream novos sintomas, tambm eles devem ser
detalhados e sua real importncia dimensionada em relao ao conjunto. Dados importantes
podem surgir em qualquer momento da anamnese e durante o exame fsico; alguns pacientes
mostram-se constrangidos para falar de certos sintomas, cabendo ao mdico criar oportunidades
para que eles apaream. Algumas vezes o verdadeiro motivo da consulta fica explcito somente
quando o paciente est se despedindo e nos pergunta, por exemplo: Doutor, o senhor me
garante que no AIDS?.
Procure familiarizar-se com os termos tcnicos. Busque nos dicionrios de termos
mdicos o significado preciso de cada um deles. Use-os criteriosamente, quando tiver
certeza de que expressam aquilo que o paciente informa. No o fato de us-los ou no
que far de voc um mdico melhor ou pior.
1) Sintomas Gerais: perda ou ganho de peso (quanto, em quanto tempo, fatores contribuintes),
alteraes do apetite, astenia, fraqueza, mal-estar, febre, calafrios, sudorese, palidez;
2) Pele e Anexos: prurido, petquias, equimoses, mculas, ppulas, eritema, exantema,
vesculas, bolhas, pstulas, crostas, lceras, alteraes de cor, textura, umidade e elasticidade
da pele, feridas, alopcia, hipertricose, hirsutismo, calvcie, alteraes das unhas.
3)Cabea, Olhos, Ouvidos, Nariz e Cavidades Paranasais, Cavidade Bucal e Anexos,
Faringe: cefalia, tonteiras, vertigens, traumatismo; hipoacusia, surdez, zumbidos, otalgia,
otorria, otorragia; tontura e vertigem; rinorria, espirros, obstruo e congesto nasal, epistaxe,
hiposmia, gotejamento ps-nasal; dor de garganta (odinofagia, disfagia); rouquido, disfonia,
afonia; halitose, lceras (aftas), crie e outros problemas dentrios, gengivorragia, piorria,
alteraes da lngua; acuidade visual, amaurose, escotomas, fotofobia, diplopia, borramento da
viso, lacrimejamento, vermelhido, secreo, dor ocular, corpo estranho, estrabismo,
hemeralopia, alucinaes visuais;
4) Pescoo: mobilidade, dor, torcicolo, aumento do dimetro, bcio, ndulos (linfadenomegalia);
5) Aparelho Respiratrio (AR): dor torcica (tipo, localizao, intensidade, durao, relao
com o esforo, movimentos, respirao e posio), dispnia (vide AC), tosse, expectorao
(caractersticas fsicas, quantidade, horrio), vmica, hemoptise, hemopticos, chieira ou
sibilncia;
6) Aparelho Circulatrio (AC): dor precordial (localizao, tipo, intensidade, durao, relao
com o esforo e com as emoes, sintomas concomitantes, especialmente sudorese,
dispnia, ansiedade, medo); dispnia (contnua, de esforo, ortopnia, dispnia paroxstica
noturna, dispnia suspirosa, taquipnia), palpitaes, tonturas, sncope, edemas; claudicao
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intermitente, fenmeno de Raynaud, varizes dos membros inferiores (dor, edema, sintomas
inflamatrios);
7) Aparelho Digestivo (AD): apetite, halitose, sialorria e xerostomia, hiporexia, anorexia,
bulimia, odinofagia, disfagia, eructao, regurgitao, ruminao; pirose e azia (ritmo, relao
com a alimentao, com o jejum e com a posio), plenitude ou empachamento ps-prandial,
saciedade precoce, nuseas, vmitos (quantidade, freqncia, contedo, cor, cheiro, relao
com a alimentao etc.); hematmese, melena, enterorragia; dor abdominal (localizao, horrio,
tipo, ritmicidade, periodicidade, irradiao, relao com a alimentao, com as evacuaes, os
movimentos, a respirao); constipao e diarria (agudas ou crnicas, freqncia das dejees,
quantidade ou volume, caractersticas fsicas das fezes, presena de sangue, pus, gordura,
parasitos, muco, alimentos no digeridos), flatulncia, distenso abdominal, tenesmo,
incontinncia fecal, prurido anal, hemorridas, dor perineal, uso ou abuso de laxativos e
anticidos;
8) Aparelho Geniturinrio (AGU): algria (total, inicial, terminal), tenesmo vesical, disria,
oligria, poliria, polaciria, urgncia, incontinncia (total ou de esforo), alteraes do jato
urinrio (fora, calibre, gotejamento, reteno), hematria, piria, enurese; alteraes do aspecto
da urina; clica nefrtica e dor lombar; leucorria, prurido vulvar; menarca, menopausa; sintomas
pr-menstruais; intervalo, durao e regularidade dos perodos menstruais, volume de fluxo, dor
menstrual, data da ltima menstruao, nmero de gravidezes, partos e abortos (G-P-A),
intercorrncias nas gravidezes e partos, puerprio; mtodos contraceptivos; esterilidade; vida
sexual, libido, ejaculao precoce, impotncia, disfuno ertil; dispareunia, anorgasmia;
prticas sexuais (hetero, homo ou bissexuais);
9) Sistema Hemolinfopoitico (SHL): astenia, palidez, petquias, equimoses, hematomas,
gengivorragia, hematria, hemorragia digestiva, linfadenomegalias, sintomas em outros rgos e
aparelhos.
10) Sistema Endcrino: nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce, puberdade
atrasada, galactorria, poliria, polidipsia, polifagia, bcio, dor cervical anterior, rouquido,
manifestaes de disfuno tireoidiana, de paratireides, supra-renais e gnadas.
11) Aparelho Locomotor (AL): alteraes articulares (dor, calor, rubor, restrio de
movimentos, distribuio, simetria ou assimetria, deformidades, evoluo etc.); lombalgia; dor e
restrio aos movimentos; escoliose, lordose, cifose; dor nas pernas e claudicao na marcha;
sintomas musculares (mialgia, contraturas, tremores, fasciculaes, cimbras, fraqueza, atrofia);
histria de fraturas e traumatismos; seqelas.
12) Sistema Nervoso (SN): cefalia (prdromos, localizao, intensidade, durao, freqncia),
sintomas associados, fatores predisponentes ou desencadeantes, resposta a analgsicos;
equilbrio e marcha (ataxia, desequilbrio, tontura, vertigem etc.); coordenao motora;
alteraes sensitivas (ttil, trmica, vibratria, posicional, parestesia, anestesia, hipoestesia,
hiperestesia); convulses (tipo, freqncia, prdromos, perda da conscincia, relaxamento de
esfncteres, durao, estado ps-critico); movimentos involuntrios (mioclonia, fasciculaes,
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tics, hipertonia, coria); alteraes da conscincia, coma; insnia (tipos), sonolncia, hipersonia;
memria (imediata, mediata, remota, confuso mental); fala (disfasia, afasia, disartria etc.);
histria de traumatismo crnio-enceflico, tenase, tocotraumatismo, convulses.
13) Aparelho Psquico (AP): Os fundamentos para a avaliao do aparelho psquico so os
mesmos propostos para a anamnese geral e seus tpicos bsicos (cabealho, HMA, Reviso de
sistemas, HP, HF, HS etc.), sendo que a forma sugerida, especialmente o estmulo ao discurso
livre do paciente e a busca do desenvolvimento da capacidade de escuta do mdico, se aplicam
integralmente abordagem do psiquismo. A diferena fundamental est na atitude do mdico: a
sua disposio ou a sua eventual averso abordagem dos sintomas e problemas relacionados
ao aparelho psquico. A formao mdica tradicional muitas vezes tende a ignor-los,
valorizando apenas os sintomas considerados psicosomticos e s se lembrando, s vezes, do
psquico, quando se exclui, usando at o ltimo refinamento tecnolgico, a possibilidade de uma
causa orgnica para o problema. Tal como na abordagem dos problemas considerados
orgnicos, os psquicos tambm podem ser diagnosticados diretamente, no
necessitando,
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abstrao). Senso-percepo (alucinao, iluso, pseudo-alucinao). Impulso-instintovontade. Situao existencial atual: adolescncia, namoro, paixo, casamento, nascimento de
filhos, separao conjugal, luto, desajustes na famlia, filho-problema, drogas, alcoolismo,
desemprego, falncia, envelhecimento, crise financeira, doena mental na famlia, vida sexual
(em todas estas situaes o mais importante perceber o significado que elas tm para o
paciente e no para o mdico).
Antecedentes Pessoais Fisiolgicos: Gestao e nascimento. Desenvolvimento fsico e
intelectual.
Condies Atuais de Sade: Tabaco, inclusive tipo utilizado (por exemplo, cigarros, tabaco
mastigvel) alm de quantidade e durao do uso. O tabagismo freqentemente descrito em
termos de maos-anos (uma pessoa que fumou um mao e meio por dia durante 12 anos tem
uma histria de 18 maos-ano). Quando a pessoa tiver parado de fumar, anote h quanto tempo
isso aconteceu. lcool, Drogas e Substncias Relacionadas. Veja antes os mtodos de
entrevista sugeridos. Dieta, Exerccio e Lazer, inclusive freqncia de exerccios, consumo
dirio usual de alimentos e quaisquer suplementos ou restries dietticas. Pergunte sobre caf,
ch ou outras bebidas que contenham cafena. Imunizao, como vacina contra ttano,
coqueluche, difteria, plio, sarampo, rubola, caxumba, influenza, hepatite B, Haemophilus
influenzae tipo B e pneumoccica. Em geral, essa informao obtida de fichas mdicas.
Exames de Rastreamento indicados ao paciente, como PPD, Papanicolaou, mamografia,
pesquisa de sangue oculto nas fezes, PSA e dosagens de colesterol, alm de resultados e datas
em que foram realizados pela ltima vez. O paciente s vezes no tem essa informao. Pode
ser preciso consultar o pronturio ou obter a permisso do paciente para solicitar registros
mdicos antigos. Medidas de Segurana, como posse ou guarda de armas, uso ou no de cinto
de segurana, capacete de bicicleta ou moto, filtro solar, detectores de fumaa e outros
dispositivos relacionados a perigos especficos no trabalho.
Histria social (HS): Histria ocupacional (profisso atual e anterior, idade em que comeou a
trabalhar, acidentes do trabalho, jornada, turno, satisfao, presses por produo, medo de
demisso, situao previdenciria e sindical, proteo contra acidentes, agentes txicos ou
infecciosos); condies da habitao (atual e anteriores); grau de instruo, relacionamento
amoroso, vida familiar e social; situao econmica (salrio, oramento familiar, quantas
pessoas trabalham e contribuem para o mesmo, responsabilidade do paciente, dificuldades e
limitaes).
Histria Familiar (HF): Ser tambm iniciada com perguntas abertas para que o paciente
discorra livremente sobre o assunto, com especial ateno para o significado que tm para ele
as eventuais doenas da sua famlia; perguntar sobre a causa e idade dos que morreram;
particular ateno a problemas genticos e ambientais (cncer, enxaqueca, tuberculose,
hansenase, hipertenso arterial e outras doenas vasculares, distrbios mentais, suicdio,
anemias, diabetes, obesidade, distrbios da tireide, nefropatias, doenas hepticas e biliares,
asma, alergia, lcera pptica, morte sbita etc.).
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cada
regio do corpo e, ao mesmo tempo, percebe o paciente como um todo, observa o franzir
do rosto ou um olhar preocupado e acalma, explica e tranqiliza.
Em suas primeiras experincias, os estudantes, do mesmo modo que os pacientes,
ficam apreensivos. Sentem-se desconfortveis em seus papis ambguos de estudantes e
profissionais e inseguros em relao a suas competncias recm-adquiridas. O fato de tocar as
regies ntimas do corpo de uma pessoa, bem como de causar desconforto ao paciente, muitas
vezes motivo de muita preocupao. A ansiedade inevitvel.
Entretanto, com o decorrer do tempo, a competncia e a autoconfiana aumentam.
Atravs do estudo e da prtica repetida, o fluxo do exame fica mais natural e o mdico passa,
gradualmente, a conseguir deslocar a ateno de onde colocar as mos ou os instrumentos para
o que ele ouve, v e sente. Ao mesmo tempo, acostuma-se ao contato fsico, fica mais hbil em
19
minimizar o desconforto e passa a ter mais conscincia das reaes do paciente do que de seus
prprios sentimentos. Logo, consegue realizar em 5 a 10 minutos o que inicialmente lhe tomava
1 ou 2 horas. Um progresso permanente uma meta a ser alimentada durante toda a vida.
Apesar das inevitveis incertezas quando se comea a examinar pacientes, preciso
dominar a prpria postura. Tente parecer tranqilo, organizado e competente, mesmo que no
se sinta exatamente dessa forma. Caso voc esquea uma parte do exame (o que, sem dvida,
ocorrer), no fique perturbado. Simplesmente d andamento a essa parte fora da seqncia naturalmente. Se voc j tiver deixado o paciente, volte e pergunte se pode verificar mais um
detalhe. Evite expressar desgosto, alarme, desagrado ou outras reaes negativas. No faz
sentido t-las ante o paciente, mesmo que voc se depare com uma massa ominosa, uma lcera
profunda ftida ou, at mesmo, um piolho pubiano.
Como na anamnese, tenha sensibilidade em relao aos sentimentos do paciente. Uma
expresso facial ou uma pergunta aparentemente casual, do tipo est tudo bem?, por parte
dele, podem trair preocupaes previamente no mencionadas. Sonde essas inquietaes
sempre que possvel. Leve em considerao, tambm, o bem-estar e as necessidades do
paciente. Ajuste a inclinao da cama ou da mesa de exames de forma compatvel com as
necessidades dele e use travesseiros, para maior conforto, ou cobertores, para aquec-lo, se
necessrio. Proporcione o mximo de privacidade possvel, utilizando campos e biombos de
forma adequada, e fechando as portas.
Voc tambm deve se sentir vontade como examinador, pois posies
incmodas podem prejudicar suas percepes. Ajuste a cama para uma altura conveniente e
pea ao paciente para chegar mais perto de voc se isso o ajudar a examinar mais
confortavelmente uma regio do corpo.
Uma boa iluminao e um ambiente tranqilo trazem importantes contribuies ao que
se v e escuta, porm pode ser extremamente difcil obt-los. Faa o melhor possvel.
Mantenha o paciente informado medida que for dando prosseguimento ao exame,
principalmente se houver previso de um possvel constrangimento ou desconforto. Os
pacientes variam em relao aos seus conhecimentos sobre o exame e sua necessidade de
informao. Algumas pessoas querem saber o que o mdico est fazendo quando ausculta os
pulmes ou palpa um fgado, enquanto outras j sabem ou no se importam. Com palavras e
gestos, seja o mais claro possvel em suas instrues. Ao explicar ao paciente o que ele deve
fazer, seja corts. Agora, gostaria de examinar seu corao. Por favor, queira deitar-se.
Os clnicos diferem quanto forma e o momento de descreverem para os pacientes o
que descobrirem. Estudantes iniciantes devem evitar praticamente qualquer tipo de
declarao interpretativa, pois no so os responsveis bsicos pelo paciente e podem
oferecer informaes conflitantes ou equivocadas. Entretanto, conforme aumentarem sua
experincia e responsabilidade, vale a pena compartilhar as descobertas com o paciente. Se
voc souber ou suspeitar que o paciente tem preocupaes especficas, pode ser procedente
fazer algum comentrio tranqilizador ao terminar de examinar a rea relevante. Entretanto, uma
20
21
os
clnicos realiz-los periodicamente para manterem sua destreza. A melhor maneira de dividir o
tempo restrito de que o mdico dispe entre escuta, anlise ou orientao do paciente, de um
lado, e o seu exame fsico, de outro, depende do bom senso e da experincia.
Seqncia. A seqncia do exame abrangente visa a minimizar a necessidade de mudanas de posio do paciente e maximizar a eficincia do examinador. Obviamente, variaes
so possveis e voc pode querer desenvolver um estilo prprio. Todavia, aconselha-se uma
seqncia da cabea aos ps, evitando-se realizar o exame da face ou da boca aps examinar
os ps, a genitlia ou o reto do paciente, bem como o exame vaginal depois do retal. Uma forma
adequada de se iniciar o exame fsico, a forma socialmente mais aceita de se iniciar um contato
fsico com outrem, pelo exame desarmado (sem aparelho de qualquer tipo) das mos: dedos,
unhas, articulaes, palmas.
Posio e Mo Dominante do Examinador. Este texto recomenda o exame do paciente em decbito dorsal a partir do seu lado direito, dirigindo-se, em seguida, para os ps do
leito ou para o outro lado, conforme necessrio. Acostumar-se a trabalhar principalmente de um
lado ajuda a dominar a destreza no exame com mais rapidez e aumenta sua eficincia. O lado
direito tem vrias vantagens em relao ao esquerdo: as veias jugulares direita so mais
confiveis como estimativa da presso venosa, a mo que realiza a palpao se apia mais
confortavelmente no ictus cordis, o rim direito palpado com mais freqncia do que o
esquerdo, e as mesas de exame s vezes so colocadas contra uma parede, de modo a
favorecer a abordagem com a mo direita. Todavia, as mesas de exame devem ser colocadas
de forma a permitir a livre circulao em seu redor, propiciando acesso ao paciente por todos os
lados, confortavelmente para todos: paciente, estudantes e professor.
Estudantes canhotos podem, de incio, considerar essa posio incmoda, porm devem
ser encorajados a adot-la. Entretanto, a menos que sejam razoavelmente ambidestros, tero
mais facilidade no uso da mo esquerda para a percusso ou para segurar instrumentos como
um otoscpio ou um martelo de reflexos.
Exame do Paciente em Decbito Dorsal. A seqncia do exame em determinadas
circunstncias tem de ser diferente daquela descrita a seguir. Alguns pacientes, por exemplo,
no conseguem ficar sentados no leito, nem de p. Pode-se examinar cabea, pescoo e a parte
anterior do trax dessas pessoas em decbito dorsal. Em seguida, vire o paciente de um lado e
de outro, para auscultar os pulmes, examinar as costas e inspecionar a pele. O restante do
exame concludo com o paciente em decbito dorsal.
Iluminao Tangencial. Para a inspeo de estruturas como o pulso venoso jugular, a
glndula tireide e o ictus cordis, recomendada uma iluminao tangencial. Esse um mtodo
de projetar a luz sobre uma superfcie, de forma a maximizar o sombreamento. As sombras
ajudam a revelar quaisquer elevaes ou indentaes - em deslocamento ou estacionrias -
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Ectoscopia. Observe o estado geral do paciente, mea peso e altura (depois calcule o IMC), o
bitipo e desenvolvimento sexual. Observe postura, atividade motora e marcha; traje, arrumao
e higiene pessoal, alm de quaisquer odores corporais e hlito. Observe as expresses faciais
do paciente e registre o comportamento, a afetividade e a reao a pessoas e coisas no
ambiente. Atente para a forma de falar do paciente e seu estado de vigilncia ou nvel de
conscincia. A ectoscopia comea j na anamnese e se estende ao longo de todo o
atendimento clnico.
Sinais Vitais. Conte o pulso e a freqncia respiratria. Mea a presso arterial e a temperatura
axilar.
Pele e Fneros. Observe a pele da face e suas caractersticas. Identifique leses, registrando
localizao, distribuio, disposio, tipo e colorao. Inspecione e palpe os cabelos e as unhas.
Estude as mos do paciente. Continue sua avaliao da pele no decorrer do exame de outras
regies corporais.
Cabea. Examine cabelo, couro cabeludo, crnio e face.
Olhos. Verifique a acuidade visual e rastreie os campos visuais. Observe a posio e o
alinhamento dos olhos, bem como as plpebras. Inspecione a esclertica e a conjuntiva dos dois
olhos. Com uma iluminao oblqua, inspecione a crnea, a ris e o cristalino de ambos os olhos,
individualmente. Compare as pupilas e teste suas reaes luz. Avalie os movimentos extraoculares. Com um oftalmoscpio, inspecione o fundo de olho.
Ouvidos. Inspecione as orelhas, os canais e os tmpanos. Use o otoscpio. Verifique a acuidade
auditiva. Se estiver diminuda, avalie a lateralizao (teste de Weber) e compare a conduo
area e ssea (teste de Rinne).
Nariz e Seios Paranasais. Examine a mucosa externa e, com a ajuda de iluminao e espculo,
inspecione mucosa nasal, septo e cornetos. Palpe para verificar presena de hipersensibilidade
dos seios frontais e maxilares. Use o foco de transiluminao.
Boca e Faringe. Inspecione lbios, mucosa oral, gengivas, dentes, lngua, palato, amgdalas e
faringe. Remova prteses se presentes. Avalie a ocluso dentria e a articulao
temporomandibular.
Pescoo. Inspecione e palpe os linfonodos cervicais. Registre quaisquer massas ou pulsaes
incomuns no pescoo. Palpe desvios da traquia. Observe o rudo e esforo da respirao do
paciente. Inspecione e palpe a glndula tireide.
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A essa altura, voc j ter feito algumas observaes preliminares sobre o sistema
musculoesqueltico. J ter inspecionado as mos, analisado as costas e, pelo menos nas
mulheres, feito uma estimativa razovel do raio de movimento dos ombros. Utilize esta
observao e outras subseqentes para decidir se existe justificativa para um exame
musculoesqueltico minucioso.
Sistema Musculoesqueltico. Caso haja indicao, examine mos, braos, ombros, pescoo e
articulao temporomandibular com o paciente ainda sentado.
lnspecione
palpe as
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adequadamente.
1)
Pergunte ao paciente: se est com alguma queixa no momento (dor, dispnia, nusea,
outros); se est com sede; se est de bexiga cheia; quando foi a ltima evacuao intestinal;
qual
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quanto e h quanto tempo; se tomou algum medicamento no dia da consulta; se dormiu bem
noite; se fez exerccio fsico logo antes da consulta; e, como est em relao consulta
(apreensivo, nervoso, ansioso, constrangido, com vergonha, com medo, tranqilo, esperanoso
etc.). A partir disto veja o que pode ser feito para amenizar o procedimento tornando-o o mais
confortvel possvel. Conduza o exame com respeito e acolhimento.
2) Pea permisso ao paciente para iniciar o exame fsico, inclusive para ele trocar de roupa,
permanecendo com as peas ntimas, e usar o calo ou a camisola, esta com a abertura para
frente. Lembrar de pedir para retirar calados e meias. Ocasionalmente o paciente se apresenta
com roupas que permitem o exame seqencial sem a necessidade de troc-las. Usar o lenol
para cobrir segmentos do corpo ou protege-lo do frio.
3) Verifique o aspecto geral, tipo fsico, impresso pessoal.
4) Lave e enxugue suas mos. Esfregue uma na outra para recuperar a temperatura delas.
5) Com o paciente descalo, de roupa trocada, mea e anote peso e altura. Depois calcule o
IMC e o peso ideal. Leve em considerao a idade e o gnero, bem como massa gorda e massa
magra.
6)
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Estetoscpio, esfigmomanmetro, termmetro, foco de luz, transiluminador, otooftalmoscpio, midritico, martelo, diapaso, abaixador de lngua, escala para acuidade visual,
filamento para testar sensibilidade, substncias para testar gustao e olfato, luvas de
procedimento e lubrificante.
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a sua observao, fruto da sua compreenso do caso e base do raciocnio clnico e das
hipteses diagnsticas formuladas; estas ltimas sero anotadas com clareza e destaque.
Resumir a observao clnica um excelente exerccio para o aprendizado; uma sntese correta
significa plena compreenso do caso. Leia a seguir o raciocnio clnico, como ele se processa.
Neste ponto voc estar apto a atender ou responder consulta que o paciente lhe fez.
7.5 Lista de Problemas e Planos de Ao: Um problema pode ser um sinal, um sintoma, um
diagnstico, uma sndrome, bem como problema de ordem psico-afetiva, scio-econmica e
tudo que provoque sofrimento ou incomode o paciente. Identifique os problemas ativos e inativos
e faa uma lista em ordem cronolgica de entrada dos mesmos. Estabelea os planos de ao
propedutica, teraputica e educativa. Registre a data do retorno. Anote recomendaes para o
retorno. Neste tpico devero ser anotadas as decises tomadas ao final da consulta, tais como:
medicamentos prescritos (doses, durao etc.), prescrio de cuidados e orientao,
interconsultas solicitadas, exames complementares pedidos, data marcada para a consulta de
retomo. A clareza destas anotaes ser muito importante para a seqncia do tratamento, na
verdade a ponta do fio que voc ir retomar na consulta seguinte. como deixar um recado
para si mesmo - potente auxiliar da sua memria - ou para outro mdico que venha a examinar o
mesmo paciente.
Assinaturas do(a) estudante e do(a) professor(a).
8- A CONSULTA DE RETORNO
agora
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paciente est fazendo corretamente, para que ele mantenha o interesse, o envolvimento e a
participao ativa no tratamento. Neste momento, o mdico est exercendo, na sua
plenitude, a chamada relao teraputica, uma vez que adeso ao tratamento, com efetivo
envolvimento do paciente, ser essencialmente fruto de uma relao mdico-paciente
apropriada e bem estabelecida durante a consulta; somente assim o mdico se tomar
acreditado e respeitado pelo paciente e isto depender muito mais da sua atitude do que
do seu saber tcnico.
Finalmente, do ponto de vista da formao do mdico, os retornos representam uma
excelente oportunidade didtica, como j abordado sob o ttulo: Sugesto de um (novo) mtodo
de estudo,
O estudante dever desenvolver um roteiro prprio tambm para atender s chamadas
consultas de retorno, levando em conta as observaes que acaba de ler; com isto ter
apreendido uma metodologia de trabalho automtica e completa, que se torna aplicvel a todos
os pacientes. Neste momento da sua formao, necessita desenvolver hbitos de trabalho, com
os quais vai assumindo a sua autonomia na execuo do ato mdico, de forma segura e plena.
Abaixo, estamos sugerindo uma referncia inicial para o atendimento dos retornos, baseada nos
mesmos princpios aplicados na elaborao do modelo de anamnese (primeira consulta); no
futuro, tenha o seu prprio mtodo de trabalho, fruto de experincia pessoal, estudo e
criatividade.
1) Consulte o pronturio e faa anotaes parte de pontos relevantes e dos aspectos
relacionados aos planos de ao estabelecidos na consulta anterior. Oriente-se pela lista de
problemas.
2) Convide o paciente a entrar na sala, e no se esquea de cumpriment-lo pelo nome, pois
vocs j se conhecem; controle sua eventual ansiedade para ver logo os exames que ele traz;
receba-os e os deixe a seu lado por alguns minutos.
3) De alguma forma, estimule-o a falar livremente: Como vai? Como tem passado? Alguma
novidade? Tem alguma coisa a acrescentar nossa conversa da outra consulta? etc.
4) Em seguida, voc poder assumir um maior controle do dilogo, para colocar perguntas
destinadas a complementar os dados que considere necessrios e que no foram colhidos na(s)
consulta(s) anteriores; sempre tempo para melhor se informar.
5) O passo seguinte, poder ser a busca de esclarecimentos sobre a evoluo dos sintomas, da
doena e do tratamento, includos os eventuais efeitos colaterais das drogas; ser til ter em
mente que o paciente tende a destacar os eventuais pontos negativos da sua evoluo, muitas
vezes omitindo os aspectos positivos; fundamental verificar se ele est seguindo corretamente
o que foi planejado, quanto ao uso dos medicamentos e aos cuidados a ele recomendados,
ocasio excelente para o estudante avaliar a sua prpria eficcia na educao do seu paciente.
O sucesso (tambm ele) ou a falha devem ser analisados e compreendidos.
6) Se necessrio, o paciente ser ento reexaminado (exame fsico), em parte ou
completamente.
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compreendidos, repetir se preciso for, pois agora estaremos cumprindo a ltima funo da
consulta: a educao do paciente e a prescrio do plano teraputico.
11) Antes de encerrar este tpico, indispensvel lembrar dois erros comuns que muitos
mdicos costumam repetir vida afora. O primeiro que, no final da consulta, muitos dizem ao
paciente que, somente aps os resultados dos exames daro explicaes sobre o diagnstico;
nesta atitude mostram desrespeito pelos direitos e faltam com a solidariedade por uma pessoa
muitas vezes angustiada e apreensiva com o seu problema; alguma coisa que represente a
verdade, sempre poder e dever ser dita no final de cada consulta, mesmo que o diagnstico
ainda no esteja definido. Eis a mais um excelente material didtico para discusso com o seu
professor. O segundo erro, tambm grosseiro, se d quando o mdico pronuncia a seguinte
frase: A senhora no tem nada, aps ter ouvido as queixas (sintomas) da paciente. Ora, ela
tem, no mnimo, os sintomas que acabou de mencionar, muitas vezes suficientes para deix-la
amedrontada com o que ainda no conhece. uma frase solta, mgica, sem nexo, igualmente
desrespeitosa, pois, se existem sintomas, eles devem ter uma origem e a nossa funo
procurar compreend-la, para atender paciente. Talvez, nestas circunstncias, seja
mais
correto dizer: No sei ou algo semelhante. Caso parea exagerado destacar estes dois tipos de
erros, basta que o estudante se imagine, por um instante apenas, no lugar do paciente.
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Oportuno lembrar que as pessoas se tornam pacientes por necessidade e ns nos tornamos
mdicos por opo.
12) Registre no pronturio no sistema SOAP: Subjetivo. Objetivo. Avaliao. Plano.
Por exemplo: Problema # 3: Enxaqueca.
Subjetivo (S) manifestou apenas dois episdios de cefalia, ambos leves, sem sintomas
associados. No est mais preocupada com a cefalia. No conseguiu detectar fatores
desencadeantes e agravantes.
Objetivo (O) no foi reexaminada.
Avaliao (A) melhora.
Plano (P) retornar conforme a necessidade.
13) Atualize a lista de problemas.
Os dados clnicos, como as tintas na paleta de um artista, carecem de forma e significado. O clnico deve no s recolher os dados atravs da anamnese e do exame fsico, como
tambm analis-los, identificar os problemas do paciente, avaliar suas respostas s doenas e,
junto com ele, formular um plano para lidar com a situao. Este trecho descreve tal seqncia
de atividades e concentra-se no raciocnio clnico subjacente.
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lgica. Um paciente que se queixe de uma garganta arranhando e de nariz entupido, por
exemplo, juntamente com as suas observaes de edema de mucosa nasal e discreta hiperemia
da faringe, fornece dados subjetivos e objetivos que servem como base para uma hiptese
diagnstica de nasofaringite viral.
A avaliao inclui, tambm, as respostas do paciente doena e s suas idias diagnsticas e teraputicas. Quais so os sentimentos, as preocupaes, as dvidas e os objetivos
do paciente? Uma vez que voc tenha avaliado esses pontos, estar pronto para elaborar um
plano com o paciente. No sistema de registro orientado por problemas, tal planejamento
apresenta trs partes: diagnstica, teraputica e educacional. Voc pode decidir, por exemplo,
solicitar uma cultura da orofaringe, prescrever um descongestionante para a congesto nasal do
paciente, aconselh-lo a no se cansar muito e fazer uma breve reviso das infeces
respiratrias superiores, suas causas e formas de transmisso.
A definio de uma parte do plano como educacional tem uma conotao enganadora:
a de que o processo de comunicao unidirecional. Isto no deve ser assim. O paciente deve
participar na elaborao do plano. A educao apropriada depende do que o paciente j sabe e
quer saber. D a ele uma oportunidade para lhe informar isto. As outras partes do plano tambm
so influenciadas pelos objetivos, recursos econmicos e responsabilidades conflitantes do
paciente, bem como pelas opinies da famlia ou de amigos, apenas para citar algumas
variveis. O estabelecimento de um plano bem sucedido exige habilidade na anamnese e
sensibilidade interpessoal, e no apenas o conhecimento de tcnicas diagnsticas
teraputicas. Aps a implementao do plano, o processo se recicla. O clnico colhe mais dados,
avalia a evoluo do paciente, modifica a lista de problemas, quando h indicao, e ajusta o
planejamento de forma apropriada.
9.2 Avaliao: O Processo de Raciocnio Clnico
Como a avaliao ocorre na mente do clnico, os seus processos, muitas vezes, parecem inacessveis e, at mesmo, misteriosos para o estudante iniciante. Alm disso, os clnicos
experientes raciocinam to rapidamente, com to pouco esforo consciente ou evidente, que
eles mesmos, s vezes, tm dificuldade para explicar a sua prpria lgica. Eles tambm
raciocinam de maneiras diferentes, segundo estilos pessoais e individuais. Entretanto, h alguns
princpios gerais subjacentes aos processos analticos, e determinadas etapas explcitas podem
ajud-lo a pensar de forma construtiva e intencional sobre os dados. O processo de raciocnio
comea quando nos defrontamos com o paciente, desde o incio, e no ao final do encontro;
mas considere, por agora, que j conta com uma base de dados, para analisar. Voc deve
responder s seguintes perguntas: O que h de errado com o paciente? Quais so os
problemas dele? Para faz-lo, tente considerar as seguintes etapas:
- Identifique os achados anormais na base de dados do paciente. Faa uma lista dos
sintomas observados pelo paciente, dos sinais que voc observou no exame fsico e de
quaisquer exames laboratoriais disponveis.
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- Localize anatomicamente esses achados. Tal etapa pode ser fcil. O sintoma de garganta arranhando e o sinal de hiperemia da faringe localizam claramente o problema na faringe.
Contudo, outros dados impem dificuldades maiores, como a dor torcica, que pode originar-se
no corao, nas superfcies pleurais, no esfago ou no sistema musculoesqueltico. Quando a
dor ocorre sistematicamente com o exerccio e desaparece em repouso, provavelmente est
envolvido o corao ou o sistema musculoesqueltico. Quando o paciente s percebe a dor ao
carregar compras com o brao esquerdo, aparentemente o responsvel o sistema
musculoesqueltico. Seja to explcito na sua localizao quanto os seus dados permitirem,
porm no mais do que isso. Voc pode decidir-se por uma regio do corpo (p.ex., o trax) ou
um sistema (p.ex. o musculoesqueltico), ou pode at definir a estrutura exata (p.ex., o msculo
peitoral esquerdo). Alguns sinais e sintomas, como o cansao e a febre, no tm valor de
localizao, mas podem ser teis na etapa seguinte.
- Interprete os achados em termos de um processo provvel. O problema do paciente
pode provir de um processo patolgico que envolva uma estrutura do organismo. H inmeros
processos desse tipo, classificados de forma varivel, e que incluem processos congnitos,
inflamatrios, imunolgicos, neoplsicos, metablicos, nutricionais, degenerativos, vasculares,
traumticos e txicos. Outros problemas so fisiopatolgicos, tais como um aumento da
motilidade
gastrintestinal
ou
insuficincia
cardaca
congestiva.
Outros,
ainda,
so
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sintomas desafiam a anlise, e possvel que voc nunca consiga passar de categorias
descritivas, como cansao ou anorexia. Outros problemas esto relacionados mais vida do
paciente do que a seu corpo. A perda de um emprego ou de um ente querido, por exemplo,
ameaam uma pessoa e podem aumentar o risco de uma doena posterior. A identificao
desses eventos da vida do dia-a-dia, com a avaliao das respostas do paciente a elas, e a
elaborao de um plano para ajudar a pessoa a enfrent-los so medidas to adequadas quanto
o diagnstico de faringite ou lcera duodenal. A manuteno da sade tornou-se um elemento
legtimo da lista de problemas, e o plano pode incluir, por exemplo, a atualizao de
imunizaes, conselhos sobre nutrio, a explorao dos sentimentos sobre um acontecimento
importante na vida e recomendaes quanto ao uso de cinto de segurana ou exerccios fsicos.
Problemas Isolados X Mltiplos. Uma das maiores dificuldades com que o estudante
se depara decidir se rene os sintomas do paciente em um problema isolado ou os considera
como mltiplos. A idade pode ajudar, pois as pessoas jovens apresentam uma tendncia maior a
apresentar doenas nicas, e as mais velhas, doenas mltiplas. A cronologia dos sintomas
costuma ser til. O episdio de faringite h 6 semanas provavelmente no guarda relao com a
febre, os calafrios, a dor torcica e a tosse atual. Para empregar a cronologia de modo eficaz,
voc tem que conhecer a histria natural das vrias doenas. A eliminao de uma secreo
amarelada pelo pnis, acompanhada 3 semanas aps por uma lcera peniana indolor, sugere,
por exemplo, dois problemas: gonorria e sfilis primria. Por outro lado, a lcera peniana,
acompanhada 6 semanas aps por erupo cutnea maculopapular e por linfadenopatia
generalizada, sugere dois estgios do mesmo problema: sfilis primria e secundria.
O envolvimento de diferentes sistemas do organismo tambm pode ajud-lo a
agrupar os dados. Os sinais e sintomas, em um nico sistema, podem amide ser explicados por
uma nica patologia, mas as manifestaes em sistemas diferentes e aparentemente no
relacionados, quase sempre, exigem mais de uma explicao. Novamente, faz-se necessrio
conhecer os padres de doena. Voc pode decidir, por exemplo, reunir em um nico grupo a
hipertenso arterial do paciente e o ictus cordis forte e sustentado com hemorragias retinianas
em chama de vela, localiz-los no sistema cardiovascular e classificar a constelao como
doena cardiovascular com retinopatia hipertensiva. provvel que voc desenvolvesse uma
outra explicao para a diarria e dor no quadrante inferior esquerdo.
Algumas patologias afetam mais de um sistema orgnico. medida que aumentam o
seu conhecimento e experincia, voc se tomar cada vez mais capaz de reconhecer estas
condies
multissistmicas e
formular explicaes
plausveis
para
manifestaes
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concentrar-se
no
sistema
cardiovascular
(possivelmente
tambm,
no
sistema
36
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a proporo de mulheres
sem
ndulos
suspeitos
que efetivamente no
fsicos
provvel
38
ser
erradas. Isto faz com que voc negligencie dados importantes e pode impedi-lo de formular
39
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fornecida pelo paciente, a menos que existam ressalvas em contrrio. Empregue palavras curtas
em vez de termos mais longos e, provavelmente, bonitos, quando significarem a mesma coisa:
visto por visualizado e ouvido por auscultado. Tente descrever o que observou e no o
que fez. Discos pticos observados pode assinalar um momento excitante na sua carreira,
quando voc os visualizou pela primeira vez, e, em seus primeiros exames oftalmolgicos, pode
ser tudo o que voc tem a declarar. Margens do disco definidas, entretanto, fornece
informaes importantes, com poucas letras adicionais.
Seja objetivo. Hostilidade, comentrios moralizantes e desaprovao no tm lugar no
pronturio do paciente, no importa se descritos com palavras ou reticncias. Observaes do
tipo Paciente atrasado e bbado de novo! informam mais sobre o carter do examinador do
que sobre o paciente, e, alm disso, podem causar constrangimento num tribunal.
Os pronturios devem ser sempre inteligveis, considerando que so documentos
cientficos e legais. Empregue abreviaturas e smbolos apenas quando forem de uso comum e
compreensveis. Alguns mdicos podem preferir um estilo elegante e rebuscado, e devem ser
encorajados a faz-lo. O tempo costuma ser escasso, e o estilo sempre sacrificado em favor
da conciso. comum o uso de palavras e frases curtas no lugar de frases inteiras. A
legibilidade , logicamente, sempre uma virtude. A sua ausncia pe a perder todo um trabalho
de comunicao com possveis leitores.
Registre todas as medidas em centmetros, e no em termos de frutas, vegetais ou
castanhas. As leses do tamanho de ervilhas ou nozes do idias vagas e tornam
impossveis avaliaes exatas e futuras comparaes. Qual o tamanho das ervilhas? A noz tinha
casca?
Voc deve redigir o pronturio o mais cedo possvel, antes que os dados desapaream
da sua memria. Nas suas tentativas iniciais de anamnese, provvel que prefira apenas fazer
anotaes, enquanto fala com o paciente. medida que voc ganha experincia, entretanto,
tente anotar j em sua forma final a histria patolgica pregressa, a histria familiar e a reviso
dos sistemas durante a confeco da anamnese.
Deixe espaos para serem preenchidos mais tarde, com a histria da molstia atual, a
histria psicossocial e quaisquer outras reas complexas. Durante o exame fsico melhor
anotar logo medidas especficas, como os nveis de presso arterial nas trs posies. Contudo,
o registro de uma grande quantidade de itens e descries interrompe o fluxo do exame e, em
pouco tempo, voc aprender a lembrar-se dos achados aps ter concludo o exame.
O registro da anamnese e do exame fsico simplificado, obviamente, quando h
formulrios padronizados. Caso o seu hospital ou local de trabalho utilize este tipo de formulrio,
espera-se que voc o preencha. Ainda assim, necessrio que voc consiga tambm criar o
seu prprio registro.
Observe as diferenas nas assertivas que introduzem a anamnese e o exame fsico. Os
dados bsicos de identificao iniciam a anamnese, e um pargrafo descritivo que resume a
somatoscopia introduz o exame fsico.
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11- REFERNCIAS
Este texto resultou de uma compilao de textos dos professores Eduardo Costa Ferreira,
Sebastio Soares Leal, Leonardo Maurcio Diniz e Maria Mnica Freitas Ribeiro e foi
elaborado por Sebastio Soares Leal e Maria Mnica Freitas Ribeiro
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