Вы находитесь на странице: 1из 43

FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA


Av. Prof. Alfredo Balena, 190 sala 246
Bairro: Centro CEP 30130-100 - BH
FONE: 3248-9746 FAX 3248-9745
Email: clm@medicina.ufmg.br

SEMIOLOGIA MDICA I: ADULTOS


Sumrio
1234-

SAUDAO. ......................................................................................................... 2
SUGESTO DE UM (NOVO) MTODO DE ESTUDO. ......................................... 3
PR-REQUISITOS PARA A SEMIOLOGIA. ......................................................... 6
RECOMENDAES INICIAIS SUJEITAS S PARTICULARIDADES E
MTODOS DE CADA PROFESSOR. ....................................................................7
5- PARA REFLEXO. ................................................................................................. 9
6- A ANAMNESE...................................................................................................... 10
6.1 Anamnese abrangente............................................................................ 10
6.2 Transio para o exame fsico. ............................................................... 18
7- EXAME FSICO: ABORDAGEM E VISO GERAL. ............................................... 19
7.1 Viso global de um exame fsico abrangente. ........................................ 23
7.2 Mtodo para um exame fsico minucioso. .............................................. 25
7.3 Equipamento para exame fsico ........................................... 27
8- A CONSULTA DE RETORNO. .................................................................................. 28
9- RACIOCNIO CLNICO: DOS DADOS AO PLANO DE AO..................................31
9.1 Da Base de Dados ao Plano ....................................................................... 31
9.2 Avaliao: O Processo de Raciocnio Clnico .......................................... 32
9.3 Dificuldades e Variaes ............................................................................ 34
9.4 Interao entre Avaliao e Coleta de Dados ........................................... 38
10- O PRONTURIO CLNICO. ELABORAO DE UMA LISTA DE PROBLEMAS
E DE UM PLANO DE AO. ....................................................................................40
11- REFERNCIAS. .............................................................................................................43
12- TEMAS TERICOS QUE SERO ABORDADOS NA AVALIAO FINAL DA
DISCIPLINA. .............................................................................................................. 43
13- BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 44

SEMIOLOGIA MDICA I: ADULTOS


o
1 SEMESTRE / 2008
1-SAUDAO
Voc bem-vindo! A Faculdade de Medicina da UFMG existe,

principalmente, em

funo do curso de graduao, em funo dos estudantes; este lugar seu e chegou o momento
de voc se apropriar dele; no se permita sentir-se em segundo plano, como uma pea
acessria, incmoda ou inoportuna, nem para os professores e muito menos para os pacientes.
Estes no esto em busca de sbios ou sumidades para atend-los; o que eles pedem ateno, respeito e interesse pelas suas questes - voc lhes pode oferecer.
Em uma escola no existem perguntas idiotas; existem, porm, trs categorias de
pessoas idiotas: os que no respondem a perguntas, os que nunca perguntam e os que apenas
perguntam (e nunca estudam); pense nisto. Lembre-se ainda que a sua identidade e as suas
responsabilidades so as de um estudante de medicina e no de um mdico; isto tornar mais
realista e mais ameno o seu percurso.
Procure logo conhecer bem a sua Faculdade, que sua casa, os vrios setores e o seu
funcionamento, bem como o currculo e o que fazem os seus colegas dos demais perodos, para
ter uma idia global do curso que est comeando. A passividade o diminui, transformando-o em
um simples figurante. Tome a iniciativa. Voc tem livre trnsito na sua prpria casa e ser
sempre bem recebido. Observe com ateno, participe, exera a boa crtica e contribua para o
aperfeioamento do curso para as prximas geraes.
Lembre-se do privilgio que conquistou - por seus prprios mritos - de fazer o curso
numa escola federal, patrocinada por essa mesma sociedade brasileira cheia de contrastes e de
carncias. fcil recompens-la cumprindo o seu papel de estudante e oferecendo-se a ela, no
futuro, como um cidado e um mdico de boa formao tcnica e humana, sensvel e
identificado com os seus problemas.
Neste momento de incio do ciclo profissional, o sentimento dos estudantes, em geral,
de alivio e de satisfao; afinal, o grande objetivo torna-se realidade: o curso prtico e o
trabalho com o paciente. Algumas questes, no entanto, merecem profunda reflexo. A radical
mudana das caractersticas do curso, exigindo adaptao; o contato com a pessoa do paciente;
e, a constatao da grande dimenso da tarefa que esto empreendendo, podem trazer a alguns
de vocs certos problemas e dificuldades. Assim, muitas vezes surgem questionamentos sobre o
curso e sobre a vida, desnimo, cansao, angstia, pouco tempo de lazer, com piora da
qualidade de vida, sentimentos de impotncia ou de ignorncia e muitas outras questes,
que interferem com o seu desempenho. Estes so problemas freqentes e conhecidos, muitos
professores os percebem e existem muitas publicaes cientficas sobre o assunto; portanto,
caso algo semelhante lhe acontea, voc no ser o nico, no h motivos para se sentir inferior
ou fraco. Existem solues e caminhos para estas dificuldades, elas podem ser discutidas com
professores e outros profissionais e muitas delas podem ser passageiras, medida que se

desenvolvem mecanismos de adaptao. A pior soluo pode ser a tentativa reiterada de


resolver por si mesmo, adiando indefinidamente a procura de ajuda.

2-SUGESTO DE UM (NOVO) MTODO DE ESTUDO

No ciclo profissional, que agora se inicia, e o estudante se encontra diante de um curso


voltado para a prtica clnica, centrado na realidade do atendimento do paciente que vem
procurar assistncia mdica, de modo especial nos ambulatrios. Est tomando contato com o
mtodo clnico, no qual est sendo introduzido pela Disciplina de Semiologia. Trata-se,
naturalmente, de uma situao nova, indita para as caractersticas colegiais que marcaram toda
a sua experincia prvia, no 1 e 2 graus e at mesmo no ICB. At ento, a ateno do
estudante foi essencialmente direcionada a obter notas em provas, cujo clmax foi o
vestibular. No ciclo profissional continuam a existir provas, algumas igualmente colegiais, mas
surge uma outra demanda: aprender para efetivamente exercer a medicina, o que vai muito
alm do simples interesse em obter notas em provas e mudar de perodo.
Estamos sugerindo um mtodo de estudo adequado s caractersticas prticas do
curso e que inicie o estudante no estudo da clnica, direcionando-o na busca da sua autonomia.
Este mtodo atende a modernos conceitos de ensino mdico, especialmente por estimular a
autonomia do estudante sobre o seu prprio aprendizado, por sugerir o estudo terico baseado
na soluo de problemas prticos e reais, e prever um sistema de ensino e de estudo
acoplado

decorrente

da

assistncia

mdica

em

ambulatrios

(consultrios),

com

responsabilidade integral sobre o paciente.

O mtodo pressupe dois objetivos de estudo:


a) Programa de Semiologia: estudo sistemtico dos sintomas que forem observados nos
pacientes examinados a cada dia, da tcnica de entrevista, do relacionamento mdico-paciente,
do raciocnio clnico, da educao do paciente, sempre baseado naquilo que ocorreu na
consulta. Alm deste precioso material terico-prtico, o estudante estar tambm atento ao
programa terico mnimo da Semiologia, divulgado no incio do semestre; este programa "cai"
nas provas da Disciplina; mas muitos dos temas ali propostos surgiro nos pacientes
examinados, o que facilita o seu estudo;
b) Programa de estudo de Clnica: este nem sempre "cai" nas provas de Semiologia,
mas ir "cair" na vida prtica de cada um, iniciando, de fato, a formao do mdico,
consagrando a Semiologia como instrumento de iniciao e estimulando-o a buscar sua
autodeterminao sobre o que, como, quando e quanto estudar.
Como transformar uma consulta em oportunidade de estudo e de informao? Como
torn-la o ncleo da formao tcnica e humana do futuro mdico? Como criar, em torno dela,
um hbito saudvel de estudo para a vida? Vejamos, a seguir, como se colocam estes objetivos
na prtica real do dia-a-dia do estudante e do futuro mdico.

Tomando como referncia a seqncia proposta pelo roteiro de anamnese, observemos


algumas das oportunidades de estudo que cada paciente examinado poder nos proporcionar:

1 - O estudo sobre o(s) sintoma(s) que ele mencionou e o estudante tentou "dissecar" durante
a anamnese a melhor chance de estudar a Semiologia, motivado pela vivncia real do caso e
pela responsabilidade que ir assumir, pois o paciente voltar dentro de alguns dias para dar
seqncia ao tratamento. Assim, aps este primeiro contato, cabe ao estudante a iniciativa
(autonomia) de estudar sobre o (s) sintoma(s) e se capacitar a fazer perguntas e buscar
informaes adicionais na consulta seguinte, numa experincia que ficar memorizada. Um
exemplo: um paciente se queixou de "dor no peito" e disse tambm sentir-se incomodado com
antiga "insnia" e ocasionais crises fortes de "dores de cabea". Aps exame e discusso do
caso durante a consulta-aula, vrios problemas ou hipteses diagnsticas foram levantados:
angina, dor de origem esofagiana, depresso, enxaqueca, cefalia tipo tensional etc. Certo nvel
de informao surgir ali mesmo na aula; um incio, mas muito pouco e o estudante perceber
que preciso ir alm e este algo mais est nos livros. Cabe a ele buscar se aprofundar no
estudo dos temas, especialmente dos sintomas, para se informar e assistir o paciente,
lembrando que a aula prtica no esgota os assuntos que nela surgem, mas tem a virtude de
estimular o seu estudo. Pretender aprender apenas de "orelhada" em aulas prticas o melhor
atalho para a mediocridade. No se aprende de graa, sendo indispensvel buscar clareza de
objetivos, de prioridades, de organizao, de mtodos, alm de disposio e trabalho.

2 - Uma vez que as hipteses diagnosticas so estabelecidas, torna-se necessrio o estudo do


diagnstico diferencial, ou seja, das diversas doenas que poderiam determin-los. O exemplo
citado acima cria oportunidade de estudo sobre cada uma daquelas doenas, nos seus diversos
aspectos:

conceito;

etiologia;

fisiopatologia;

quadro

clnico;

diagnstico

diferencial

complementar; tratamento; prognstico etc., permitindo ao estudante as suas primeiras


incurses pela clnica, num sentido mais amplo do que o estudo dos sintomas.

3 - Se o tempo curto - todos sabemos que o curso muito denso - nada impede que, em
determinado momento ou dia, sejam estudados apenas um ou alguns tpicos daquele
assunto, especialmente os que atendam necessidade do paciente - que voltar dentro de
alguns dias - e ao interesse e curiosidade do estudante; surgiro posteriormente oportunidades
para novas incurses sobre o mesmo tema e a aparente fragmentao do aprendizado no o
prejudica. Se o estudante refletir por um instante, descobrir que o curso mdico que viveu at
agora composto, essencialmente, pela gradual incorporao de fragmentos.

4 - Se o tempo for curtssimo, ainda assim haver margem para, em poucos minutos,
acrescentar algo mais. Um exemplo: um problema observado em um paciente que est
usando um medicamento prescrito na consulta anterior poderia ser um efeito colateral

dele? Voc capaz de responder esta pergunta em menos de 10 minutos, usando o seu livro de
Farmacologia. Ser ainda melhor se a pergunta tiver sido formulada por voc mesmo! Outro
exemplo: aps exame de um paciente, foram levantadas as hipteses diagnsticas, no final da
consulta, de asma e doena do refluxo gastresofgico. Aps a aula, ao se lembrar e refletir sobre
o caso, voc se recorda da proximidade anatmica e funcional dos dois rgos comprometidos e
se pergunta: existe relao entre estas duas doenas? Um pequeno tpico de um captulo de
livro sobre qualquer das duas lhe responder; resolva voc mesmo esta questo, pois a
experincia ser mais rica do que perguntar ao professor; a sua prpria resposta pode ser
melhor que a dele. Assim, estamos lhe sugerindo que seja curioso e interessado, tome a
iniciativa, teste uma nova maneira de estudar e comece a aprender tambm consigo mesmo.
Este mtodo no cansa, no toma um tempo significativo e costuma funcionar como um carimbo
definitivo em sua memria.

5 - Outros temas e questes surgiro durante a consulta, alm dos sintomas e das
doenas, assuntos de igual importncia para a formao e a prtica mdica e tambm
objeto de reflexo, discusso e estudo, tais como: problemas mdico-legais, problemas
ticos, dificuldades econmicas e sociais como obstculo conduta mdica, erro mdico,
transferncia e contratransferncia, preconceito; impotncia, onipotncia e poder mdico; os
limites e dificuldades pessoais do mdico, o alcance do saber e do conhecimento, os
problemas do estudante relacionados ao curso mdico, o mdico (ou o estudante) como
paciente; o carter humanitrio da medicina e do mdico; benevolncia e compaixo; suporte
social e familiar do paciente; o acompanhante. Sistema Pblico de Sade. O trabalho e a
doena. O mdico e o dinheiro etc.

6) - Para o sucesso desta forma de estudo, o estudante dever dispor de bibliografia


adequada, conhecer bem os livros que vai manipular, pois isto facilita o rpido encontro do que
se procura. A Coordenao da Disciplina e os professores devero sugerir os livros que lhes
paream adequados a estes objetivos. Seria interessante ter, no mnimo, livros de Semiologia,
Farmacologia e Clnica Mdica e sobre Relao Mdico-Paciente; romances, poemas, jornais,
filmes e internet ser um saudvel complemento. Mais uma novidade: o estudante est deixando
de ter "o livro" e passando a ter "os livros" de cada disciplina. Dispor da fonte de consulta em
casa indispensvel, pois nem sempre possvel ir biblioteca e, ao adiar a consulta ao livro,
muitas vezes se perde o interesse e a oportunidade. Os estudantes que dominam lngua
estrangeira, especialmente o ingls, devem dar prioridade aos livros em sua lngua original, pois
eles so em geral mais novos e melhores que as tradues.

3-PR-REQUISITOS PARA A SEMIOLOGIA

A semiologia, ao estudar os sintomas e os sinais, pressupe que o mdico (ou


estudante) tenha um razovel acervo de conhecimento e de disponibilidade emocional, a serem
mobilizados durante a entrevista e o exame fsico do paciente, subsidiando a escuta e

raciocnio clnico, na direo do diagnstico. Generalizou-se a crena de que o estudante, ao


terminar o ciclo bsico, no tem conhecimento suficiente para comear a examinar
pacientes.
primeira vista, talvez parecesse sensato que, antes disso, tivssemos um

curso

terico, talvez associado a algumas simulaes de casos clnicos, durante um perodo de pelo
menos um ano, entre o ciclo bsico e o profissional. Mas, seria pedir demais a quem j esperou
tanto pelo primeiro paciente. Assim, na Faculdade de Medicina da UFMG, h cerca de 30 anos,
considera-se que a melhor opo iniciar logo o estudante no exame do paciente, no
ambulatrio, promovendo, ao mesmo tempo, a sua definitiva imerso no estudo e no
aprendizado da clnica. Na verdade, trata-se de verdadeiro mergulho do qual o mdico no ir
mais emergir, a menos que renuncie profisso, pois se aprende durante toda a vida.
Por outro lado, os estudantes do quinto perodo, muitas vezes apreensivos com o incio
do contato com o paciente, trazem consigo a idia de que no sabem nada, num claro
menosprezo pelas suas duas dcadas de idade. De fato, muitos aspectos importantes j foram
aprendidos e incorporados na fase pr-universitria, atravs das experincias na vida familiar,
social e escolar, das vivncias na escolha da profisso e na luta para ingressar na
Universidade. Na verdade, dessa fase h pouco saber tcnico-cientfico relevante que possa
ser agora aplicado, mas existe um outro acervo igualmente importante, de conhecimento e
experincia humanos, que foram decisivos na caracterizao da individualidade de cada
estudante, cujos traos pessoais iro agora aflorar e compor o universo da relao com o
paciente.
Aps o ingresso na Universidade, os primeiros dois anos se passaram no Instituto de
Cincias Biolgicas, alvo de crticas de estudantes e docentes. Na Faculdade de Medicina, da
mesma forma que no ICB, os estudantes continuaro a observar virtudes e defeitos, mas
preciso perceber que o ICB acrescenta uma preciosa carga de conhecimentos e que ningum
sai de l exatamente como entrou, seja pelo que estudou, seja pelo que viveu. Nem sempre o
seu contedo objetivamente ensinado em funo da prtica clnica e, neste aspecto, a crtica
pode ser vlida. O que se percebe uma dificuldade ou incapacidade dos estudantes em
mobilizar seu conhecimento prvio, no momento do contato com o paciente, tal como uma ficha
de arquivo colocada fora de ordem, de difcil localizao. Quando estimulados e motivados, os
estudantes so capazes de recuperar as suas fichas e, curiosamente, muitos se surpreendem
ao perceberem que sabem muito mais do que pensam saber. Ser importante que o
estudante preserve sua auto-estima, e valorize mais o seu passado, o seu trabalho e o enorme
nus que assumiu, desde o momento em que decidiu enfrentar um curso de medicina. O

estudante do quinto perodo no uma folha de papel em branco, pois j tem nela inmeras
inscries valiosas e definitivas.
No demais repetir que o estudante j possui um conjunto de conhecimento tcnico e
experincia humana, disponveis para serem utilizados no momento do contato com o paciente.
Tal acervo passar a ter um constante acrscimo medida que acontecem juntos - a aquisio
de habilidades prticas e de conhecimentos tericos, muito mais eficazes quando associados. O
estudante ir perceber que est diante de uma situao nova e que o momento de reavaliar os
seus mtodos de estudo. Abrir-se para esta perspectiva torna-se indispensvel para o seu
crescimento; ajud-lo nesta tarefa, funo bsica do professor, mas procurar esta ajuda
depende da iniciativa do estudante. Precisa ainda se conscientizar de que o currculo prev o
aprendizado centrado na atividade prtica, que isso dever ser cumprido em cada disciplina,
sendo do direito e do dever do estudante criticar e contestar toda atividade meramente terica,
qualquer que seja a disciplina ou a justificativa que lhe seja dada. Convide cada professor para
se aproximar do paciente, pois s assim ele estar mais perto de voc. O que ele fala na aula
terica est escrito em dezenas de livros, que ele apenas repete; j o que ele faz - junto com
voc - durante uma consulta, torna-se uma experincia rica e nica, pois ir motiv-lo a aprender
em torno de uma situao prtica, real, que muitas vezes se transforma em registro definitivo. De
tudo que se afirmou at aqui, um detalhe merece ser repetido com destaque: a individualidade
de cada uma das pessoas - paciente e mdico - que compem a consulta mdica que define o
contedo humano da relao que entre eles se estabelece.
Com tudo isto, pretende-se dizer que o quinto perodo um bom momento para comear
a aprender clnica, a partir da Semiologia, ou seja, de uma tcnica especfica, que pode ser
plenamente exercida por iniciantes, com um conhecimento terico ainda limitado. Alis, a
literatura destaca pesquisas nas quais ficou evidente que um estudante, ao aplicar corretamente
a tcnica semiolgica, pode realizar um trabalho de melhor qualidade do que mdicos
experientes que desprezem os princpios fundamentais da semiologia.

4- RECOMENDAES INICIAIS SUJEITAS S PARTICULARIDADES E MTODOS DE


CADA PROFESSOR:

1) Organize a escala de atendimentos de primeiras consultas.


2)

Registre em sua agenda os seus retornos. muito importante que voc acompanhe a

evoluo, resultados de exames e estabelea um vnculo com o paciente. considerada falta


grave a ausncia no seu dia de atendimento de primeira consulta e de retorno.
3) O atendimento individual, observado pelos demais estudantes, sem interferncia destes, e
acompanhado de perto pelo professor.
4) Organize a sala (consultrio) antes de iniciar o atendimento: disposio da escrivaninha, das
cadeiras, da mesa de exame, do biombo, das peas de roupa. Verifique o isolamento acstico

da sala. Confira os impressos necessrios. Deixe mo o material de exame, de preferncia,


quando possvel, o seu prprio.
5) Cumpram todos, rigorosamente, o horrio previsto para as atividades do dia, de acordo com
o professor.
6) Desenvolva uma atitude mais profissional possvel e um relacionamento pessoal adequado
ao trabalho / estudo, com os colegas, funcionrios e demais pessoas envolvidas nas atividades
do ambulatrio, bem como um comportamento apropriado no local. Zele pelo correto uso dos
recursos existentes.
7) Evite interrupes durante o atendimento. Desligue o celular. Saia da sala somente em caso
de muita necessidade.
8)

Use sempre o avental branco e o crach de identificao j ao entrar no prdio do

ambulatrio. Traga relgio com ponteiro de segundos, caneta, corretivo e calculadora.


9) Convide o paciente a entrar na sala, chamando-o pelo nome. Receba-o com um aperto de
mo e mostre a cadeira dele. Oferea-lhe, sem insistir, outra cadeira para colocar seus
pertences, para maior conforto. Tome assento voc tambm e ento se apresente: diga seu
nome, sua condio de estudante de medicina, sua disposio em ouvi-lo e examin-lo,
informando a presena dos colegas e a orientao do professor (diga o nome deste). s vezes o
paciente tem acompanhante(s) que deseja(m) assistir a consulta ou aguardar l fora. Anote o(s)
nome(s) dele(s) e a relao com o paciente. Por exemplo: Sr. Guilherme, esposo, assistindo a
consulta. Ou, Ana Beatriz, filha, aguarda l fora. Antes de permitir a entrada do acompanhante,
certifique-se de que esse o desejo do paciente.
10) Inicie a entrevista dando alguns segundos de oportunidade para o paciente tomar a iniciativa
de falar espontaneamente. Caso isto no ocorra, convide-o a contar sua histria com perguntas
abertas e facilitadoras. P. ex.: O que o perturba e incomoda? Como se sente? Gostaria de ouvir
sua histria, pode cont-la?
11) s vezes o paciente traz um encaminhamento, analise-o e pea que ele descreva o
problema que motivou tal encaminhamento.
12) Evite escrever durante a entrevista. Use um rascunho para anotaes sumrias de dados
especficos, como lembrete para o posterior registro no pronturio. Concentre toda sua ateno
na entrevista, pois assim voc se lembrar facilmente da histria e far um relato fiel.
13) Ao terminar a entrevista, isto , at onde voc puder avanar, diga ao paciente que voc ir
examin-lo. Conduza-o at o biombo e pea para trocar de roupa, quando necessrio,
instruindo-o com clareza. Lave as mos e proceda ao exame fsico. Ao fim deste, lave
novamente as mos.
14) Esteja atento participao do professor nos momentos em que ele julgar necessrio e
pertinente.
15) Escreva de forma legvel e ordenada no pronturio, ele um documento. Identifique-se com
sua assinatura, nome legvel e como estudante, 5 perodo, nmero da matrcula na UFMG e o

nome do professor. Seu relato ser revisto pelo professor que o assinar, tornando-o documento
sigiloso e de valor legal, arquivado no SAME
16) Os colegas que assistem o atendimento, sem interferir no mesmo, devem acompanhar
atentamente e fazer anotaes que sero teis para fazer o relatrio do dia a ser entregue na
aula seguinte. Tenha um caderno prprio para as anotaes sobre a disciplina. Anote

as

dvidas, no as deixe acumular.


17) Mantenha em dia seus estudos. Estude de maneira organizada. Desenvolva a curiosidade e
faa da dvida uma aliada.
18) Faamos deste um perodo de convivncia bastante rica e proveitosa nos diversos sentidos,
com liberdade, sinceridade e companheirismo.
19) Cumpra fielmente os preceitos da tica profissional e humana.

5-PARA REFLEXO

A Semiologia , conceitualmente, de acordo com Aurlio Buarque de Holanda, "a


cincia geral dos signos, segundo Ferdinand de Saussure (lingista suo do sculo XIX), que
estuda todos os fenmenos culturais como se fossem sistemas de signos, isto , sistemas de
significao em oposio lingstica, que se restringe ao estudo dos signos lingsticos, ou
seja, da linguagem; a semiologia tem por objeto qualquer sistema de signos (imagens, gestos,
vesturios, ritos etc.); a semiologia mdica se ocupa do estudo e da descrio dos sinais e
sintomas de uma doena".
No sentido empregado, os signos so os sinais, os smbolos, as imagens, os gestos, os
ritos.
Para Alvin Finkelstein, quem pratica a Semiologia Mdica, privilegiado por uma
situao exclusiva: "o objeto pesquisado fala".
indispensvel, portanto, que o praticante da arte desenvolva, continuamente, a
habilidade de escutar. Ns podemos olhar e no enxergar, ouvir e no escutar.
importante saber que patologia no a mesma coisa que doena, que no somos
formados mdicos para tratar de doenas (anemia, presso alta, cncer), mas para cuidar de
pessoas doentes: anmicas, hipertensas ou cancerosas. Ns no somos acordados de
madrugada para atender casos clnicos, mas para tentar melhorar e at curar pessoas. Ns
no temos a faculdade da onipotncia, mas desde muito cedo, somos tentados a agir como se
fossemos onipotentes. No nos pertence a vida alheia, nem os corpos dos outros. s vezes
temos que tomar decises muito graves em momentos de extrema dificuldade, e precisamos
trabalhar continuamente as nossas dificuldades e tentar superar as nossas limitaes.
Precisamos diminuir o nmero de vezes em que erramos, aproveitando um percentual menor
das oportunidades que temos de errar. No sendo onipotentes e no tratando doentes como
casos, no estaremos livres de errar, mas poderemos reconhecer que erramos e tentar
reparar os resultados dos nossos enganos por descuido, por falta de conhecimentos ou de

ateno. Se no aprendermos refletindo sobre os nossos erros, estaremos fadados a repetIos. Eles podero ser simples e sem conseqncias, mas podero ser graves e custar a sade
ou a vida a alguma pessoa.
A iatrogenia a induo de doena por parte de quem exerce a prtica de cuidar de
pessoas. Uma das formas mais freqentes de causar iatrogenia pela palavra. Por isto,
temos que escutar mais, com interesse, inteligncia e sensibilidade, e temos que falar menos.
Muitas pessoas vm ao mdico at porque esto doentes. Um grande nmero delas quer ser
ouvido, quer ter um interlocutor interessado, inteligente e sensvel, capaz de aproveitar o
privilgio nico de pesquisar objetos que falam. E que falam at com palavras.
Nos prximos encontros, ns vamos ouvir pessoas que desconhecemos e que no
nos conhecem, mas que apesar desse desconhecimento recproco, nos confiaro informaes
importantes sobre suas vidas. Muitas delas revelam fatos de sua intimidade, to confidenciais
que nunca foram compartilhados com quem quer que seja. Ns tambm vamos tocar nos
seus corpos para examin-Ias e o ato de tocar , tambm, uma forma de desvelar

intimidade das pessoas.


Ns devemos nos comportar altura da confiana que as pessoas depositam em ns.
Esta uma forma de retribuir com dignidade a confiana que recebemos.

6-A ANAMNESE

A anamnese ou histria clnica constitui a base para o diagnstico e tratamento do


paciente. Considerando a prpria etimologia da palavra que significa recordao, s poder ser
construda pelo paciente, com o mdico tendo o papel de orientar sua construo.
Os itens contidos em uma anamnese variam segundo a idade, o gnero e a enfermidade
do paciente, a especialidade clnica, o tempo disponvel e os objetivos da consulta. Depois que
se conhece e compreende todos os itens de uma anamnese abrangente, possvel fazer uma
seleo dos necessrios. Nessa anamnese, aparecem os termos tcnicos para os sintomas. As
definies dos termos, juntamente com as formas de indagar sobre os sintomas, devem ser
observadas. Tais padres constituem uma estrutura para documentao ou registro. No
determinam a seqncia da coleta de informaes ou a forma como as mesmas so colhidas.
Lembre-se que este um roteiro padro, abrangente e minucioso. Elabore o seu prprio roteiro,
sucinto, para voc se orientar nos seus atendimentos.
6.1 Anamnese Abrangente:
*Autoria: Semiologia Mdica I, Adultos 5 Perodo.
o

*Local: Sala n , Ambulatrio Bias Fortes Hospital das Clnicas da UFMG.


*Data e Horrio do Atendimento: A data e horrio sempre so importantes.
*Estudante: Nome completo e legvel do(a) estudante(a) e nmero de matrcula na UFMG.
*Professor(a): Nome completo e legvel, ou carimbo, assinatura e nmero do CRMMG.

10

*Acompanhante(s): nome(s) e grau de relacionamento. Presente na consulta ou aguardando l


fora.
*Confiabilidade: Por exemplo: O paciente oferece uma descrio consistente dos sintomas,
porm vago em relao forma como se iniciaram. Ou Cludia informa bem, com clareza e
preciso.
Dados de Identificao do Paciente: nome, idade, data de nascimento, gnero, cor / etnia,
estado civil, profisso, ocupao, naturalidade, residncia (Rua/Av., Bairro, CEP, Cidade, UF,
telefones para contato).
Fonte da Anamnese e Encaminhamento: o paciente, famlia, amigo, policial, consultor,
pronturio mdico. Ajuda o leitor a avaliar o motivo da consulta ou do encaminhamento.
Queixa(s) Principal (is) ou Motivo(s) da Consulta sempre que possvel nas prprias palavras
do paciente. Estou com dor de estmago e me sinto pssimo. s vezes o paciente no tem
queixas bem definidas; nesses casos, verifique seus objetivos. Vim para fazer meu exame
peridico ou Fui internado para uma avaliao cardaca minuciosa.
D a palavra ao paciente (o que est acontecendo com a sua sade? o que houve?
qual o seu problema? etc.) Deixe-o falar livremente. No o interrompa, at que termine toda a
sua mensagem inicial. No se preocupe em perguntar sobre detalhes, pois haver outro
momento para isto. Estimule-o a ser completo (o que mais? algum outro problema?). Procure
compreender qual a sua prioridade ou motivo exato da consulta (Se necessrio, pergunte: o que
considera mais importante? o que o incomoda mais? o que o preocupa mais?). Se no
estiver claro, repita para ele o que voc compreendeu desta fala inicial, e pergunte se a sua
compreenso est correta. Ela precisa ser autntica, para que voc possa prosseguir. No tenha
pressa, pois agora o importante o que ele tem a dizer e a interferncia prematura poder inibilo; lembre-se que neste momento que ele faz a sua consulta; deixe-o complet-la livremente.
Neste incio da consulta, comece a estabelecer uma viso global da pessoa, das suas queixas,
compreenda a(s) prioridade(s), anote no papel ou guarde, na memria, todas as queixas iniciais,
que se tornaro referncia para toda a anamnese. Este o seu material de trabalho, a sua
referncia, na consulta que se inicia, tal como um diamante em estado bruto que voc vai
lapidar. Oua, principalmente. Passe etapa seguinte quando estiver seguro de que voc
proporcionou ao paciente a plena oportunidade de se consultar. Evite um grave erro de origem:
no interrompa precocemente a fala do paciente, pois isto ir comprometer todo o seu trabalho.
Histria da Molstia Atual (HMA): Esta seo consiste em um relato claro e cronolgico dos
problemas que motivaram a vinda do paciente. Os dados so derivados do paciente, mas a
organizao sua. A narrativa deve incluir como se iniciou o problema, a circunstncia em que
ele apareceu, suas manifestaes e quaisquer tratamentos. Os sintomas principais devem ser
descritos em termos de: (1) localizao, (2) qualidade, (3) quantidade ou intensidade, (4)
seqncia cronolgica (ou seja, incio, durao e freqncia), (5) as circunstncias nas quais
ocorrem, (6) fatores que agravam ou aliviam os sintomas e (7) manifestaes associadas.
Registre tambm dados negativos pertinentes (ausncia de determinados sintomas que ajudam

11

no diagnstico diferencial). Somente informaes relevantes devem ser registradas na seo


histria da molstia atual, como, por exemplo, fatores de risco para doena coronariana se a
queixa principal for dor torcica e medicaes em uso no paciente com sncope. Uma descrio
da molstia atual tambm deve incluir as respostas do paciente a seus prprios sintomas e que
efeito a enfermidade tem tido sobre a vida dele.
Estimule o paciente a acrescentar detalhes sobre o seu problema principal, de
preferncia sem perguntas e de forma livre (fale um pouco mais sobre o seu problema ou me
explique melhor o que est lhe acontecendo etc.). Procure fazer com que ele esgote as
informaes e detalhes com as suas prprias palavras e com interferncia mnima (o que
mais? e ai? e ento?" etc.). Gradualmente passe a participar um pouco mais, introduzindo
algumas perguntas, de preferncia abertas, relacionadas ao prprio relato do paciente,
objetivando acrescentar mais dados. Lembre-se que isso um dilogo, no curso do qual voc
pergunta um pouco e ouve muito. Oua, principalmente. Evite interromper qualquer fala do
paciente, a menos que ela seja claramente inoportuna naquele momento. A seguir voc poder
acrescentar perguntas mais especficas, indispensveis ao detalhamento da informao,
direcionando o dilogo de forma mais ativa. Um modelo a ser lembrado de um funil, no qual o
fluxo amplo e livre na boca e estreito e turbulento no bico; promova-se assim o fluxo do
dilogo, evitando comear com perguntas fechadas. Para perguntas, obtm-se respostas,
apenas respostas (M. Balint). Alguns dizem que um defeito da resposta que muitas vezes ela
apenas mata a pergunta. Ateno especial ao que fazer com a resposta do paciente
A seguir os tpicos mais importantes que devero ser investigados na histria da
molstia atual, para detalhamento do(s) sintoma(s); como as informaes surgem basicamente
da fala livre do paciente, elas nem sempre obedecero a uma seqncia lgica.
1) Prdromos;
2) Incio da doena ou do sintoma (data, poca ou durao; modo sbito ou gradual, ordem de
aparecimento de sintomas; fatores predisponentes e desencadeantes);
3) Evoluo ao longo do tempo, modificaes observadas, novos sintomas;
4) Estado atual;
5) Detalhamento do sintoma:
a - carter ou qualidade;
b - fatores agravantes e de alvio;
c - localizao exata, intensidade, freqncia, durao, ritmo;
d - crises e perodos intercrticos: o que acontece em cada um deles;
e - dados negativos relevantes.
6) Sintomas associados: focais e gerais;
7) Tratamentos anteriores, doses, durao, resultados e eventuais efeitos colaterais; adeso e
atitudes do paciente ante esquemas teraputicos prvios; medicao em uso atual, includo o dia
da consulta;
8) Repercusses gerais sobre o estado fsico e emocional;

12

9) Significado para o paciente (o que ele imagina ser a sua doena, medos, fantasias, relao
com experincia de doena grave, em parentes ou amigos, que ele considere semelhante
sua). Em muitas ocasies, so as fantasias o principal motivo do medo e do sofrimento e que
levam o paciente consulta; neste caso, so elas que de fato molestam o indivduo;
10) Repercusses objetivas sobre a vida do paciente, principalmente quanto a sua autonomia,
famlia, ao trabalho, sociabilidade, ao lazer, ao prazer, s atividades da vida diria;
11) Relao do trabalho com a doena: se o paciente menciona ou voc suspeita, verificar o que
faz e como faz, situaes incmodas no trabalho, ambiente fsico e pessoal, riscos, ritmo,
trabalho noturno, melhora nos fins de semana ou nas frias, licenas mdicas pelo mesmo
problema etc.;
12) A seguir, completar a HMA com a Anamnese Especial do(s) aparelho(s) ao(s) qual (is)
est(o) relacionado(s) o sintoma prioritrio, como parte de um mesmo conjunto.
Doenas Preexistentes e Medicamentos em Uso: Antecedentes pessoais patolgicos de
natureza clnica ou cirrgica. Traumatismos. Hospitalizaes. Transfuso de sangue. Alergia.
Anotar local, datas, evoluo, desfecho, repercusses e significado para o paciente e
relacionados. Estabelecer ou no vnculo(s) com a HMA. Verificar atendimentos simultneos
e/ou recentes. Pedir para trazer resultados de exames prvios, no retorno. Anotar medicamentos
em uso: nome, substncia, apresentao e posologia. Inclua tambm medicaes caseiras,
remdios vendidos sem receita mdica, automedicao, suplementos vitamnicos e minerais,
plulas anticoncepcionais. Registrar se fez uso de medicao no dia da consulta. Pedir para
trazer receitas e medicamentos no retorno.
Reviso de Sistemas (RS) ou Anamnese Especial (AE): Tambm neste tpico a ordem
relativa. Se, em sua fala inicial ou durante o relato da HMA, o paciente mencionou outro(s)
sintoma(s), no relacionado(s) diretamente com o seu problema principal, eles devem agora
retornar pauta. Imagine que, na HMA, uma cefalia foi o tema abordado e j esgotado. Neste
momento, o estudante poderia dizer ao paciente: Agora que o senhor j me explicou tudo sobre
a sua dor de cabea, me lembrei que existe tambm um problema nos joelhos, uma dor...;
vamos conversar sobre isto? Deste modo, voc inicia a reviso pelo Aparelho Locomotor, numa
seqncia que mantm a ordem de prioridades do paciente. (Voltar a um assunto mencionado
em outro momento da anamnese demonstra ateno, valorizao, interesse e respeito pelas
queixas do paciente, decisivo para consolidar a relao com o mesmo). Aproveitando o exemplo
sobre a dor nos joelhos, voc dever dissec-la de modo semelhante ao que fez quanto ao
problema ou queixa principal, de forma mais resumida e, em seguida, complementar com os
outros dados da anamnese especial do Aparelho Locomotor. Caso existam outros sintomas
secundrios, detectados na fala inicial ou durante a anamnese, proceda da mesma forma, at
esgot-lo.
Agora o estudante poder completar a reviso de sistemas, buscando informaes sobre
aparelhos ou sistemas em que, at aquele momento, no surgiram quaisquer sintomas. Desta
forma, esta etapa da reviso fica mais simplificada e racional, com um papel quase tercirio no

13

conjunto da anamnese. Mesmo assim, ela precisa ser realizada, pois ainda podem surgir dados
importantes. Mas, no ser necessrio e muito menos sensato, fazer perguntas detalhadas
sobre todos os possveis sintomas de cada aparelho. Sero suficientes perguntas genricas, que
tragam ao paciente a oportunidade de acrescentar eventuais informaes que foram esquecidas.
Exemplos: e a respirao...?, algum problema com a alimentao ou com os intestinos?, e as
menstruaes?, e assim por diante. Caso apaream novos sintomas, tambm eles devem ser
detalhados e sua real importncia dimensionada em relao ao conjunto. Dados importantes
podem surgir em qualquer momento da anamnese e durante o exame fsico; alguns pacientes
mostram-se constrangidos para falar de certos sintomas, cabendo ao mdico criar oportunidades
para que eles apaream. Algumas vezes o verdadeiro motivo da consulta fica explcito somente
quando o paciente est se despedindo e nos pergunta, por exemplo: Doutor, o senhor me
garante que no AIDS?.
Procure familiarizar-se com os termos tcnicos. Busque nos dicionrios de termos
mdicos o significado preciso de cada um deles. Use-os criteriosamente, quando tiver
certeza de que expressam aquilo que o paciente informa. No o fato de us-los ou no
que far de voc um mdico melhor ou pior.
1) Sintomas Gerais: perda ou ganho de peso (quanto, em quanto tempo, fatores contribuintes),
alteraes do apetite, astenia, fraqueza, mal-estar, febre, calafrios, sudorese, palidez;
2) Pele e Anexos: prurido, petquias, equimoses, mculas, ppulas, eritema, exantema,
vesculas, bolhas, pstulas, crostas, lceras, alteraes de cor, textura, umidade e elasticidade
da pele, feridas, alopcia, hipertricose, hirsutismo, calvcie, alteraes das unhas.
3)Cabea, Olhos, Ouvidos, Nariz e Cavidades Paranasais, Cavidade Bucal e Anexos,
Faringe: cefalia, tonteiras, vertigens, traumatismo; hipoacusia, surdez, zumbidos, otalgia,
otorria, otorragia; tontura e vertigem; rinorria, espirros, obstruo e congesto nasal, epistaxe,
hiposmia, gotejamento ps-nasal; dor de garganta (odinofagia, disfagia); rouquido, disfonia,
afonia; halitose, lceras (aftas), crie e outros problemas dentrios, gengivorragia, piorria,
alteraes da lngua; acuidade visual, amaurose, escotomas, fotofobia, diplopia, borramento da
viso, lacrimejamento, vermelhido, secreo, dor ocular, corpo estranho, estrabismo,
hemeralopia, alucinaes visuais;
4) Pescoo: mobilidade, dor, torcicolo, aumento do dimetro, bcio, ndulos (linfadenomegalia);
5) Aparelho Respiratrio (AR): dor torcica (tipo, localizao, intensidade, durao, relao
com o esforo, movimentos, respirao e posio), dispnia (vide AC), tosse, expectorao
(caractersticas fsicas, quantidade, horrio), vmica, hemoptise, hemopticos, chieira ou
sibilncia;
6) Aparelho Circulatrio (AC): dor precordial (localizao, tipo, intensidade, durao, relao
com o esforo e com as emoes, sintomas concomitantes, especialmente sudorese,
dispnia, ansiedade, medo); dispnia (contnua, de esforo, ortopnia, dispnia paroxstica
noturna, dispnia suspirosa, taquipnia), palpitaes, tonturas, sncope, edemas; claudicao

14

intermitente, fenmeno de Raynaud, varizes dos membros inferiores (dor, edema, sintomas
inflamatrios);
7) Aparelho Digestivo (AD): apetite, halitose, sialorria e xerostomia, hiporexia, anorexia,
bulimia, odinofagia, disfagia, eructao, regurgitao, ruminao; pirose e azia (ritmo, relao
com a alimentao, com o jejum e com a posio), plenitude ou empachamento ps-prandial,
saciedade precoce, nuseas, vmitos (quantidade, freqncia, contedo, cor, cheiro, relao
com a alimentao etc.); hematmese, melena, enterorragia; dor abdominal (localizao, horrio,
tipo, ritmicidade, periodicidade, irradiao, relao com a alimentao, com as evacuaes, os
movimentos, a respirao); constipao e diarria (agudas ou crnicas, freqncia das dejees,
quantidade ou volume, caractersticas fsicas das fezes, presena de sangue, pus, gordura,
parasitos, muco, alimentos no digeridos), flatulncia, distenso abdominal, tenesmo,
incontinncia fecal, prurido anal, hemorridas, dor perineal, uso ou abuso de laxativos e
anticidos;
8) Aparelho Geniturinrio (AGU): algria (total, inicial, terminal), tenesmo vesical, disria,
oligria, poliria, polaciria, urgncia, incontinncia (total ou de esforo), alteraes do jato
urinrio (fora, calibre, gotejamento, reteno), hematria, piria, enurese; alteraes do aspecto
da urina; clica nefrtica e dor lombar; leucorria, prurido vulvar; menarca, menopausa; sintomas
pr-menstruais; intervalo, durao e regularidade dos perodos menstruais, volume de fluxo, dor
menstrual, data da ltima menstruao, nmero de gravidezes, partos e abortos (G-P-A),
intercorrncias nas gravidezes e partos, puerprio; mtodos contraceptivos; esterilidade; vida
sexual, libido, ejaculao precoce, impotncia, disfuno ertil; dispareunia, anorgasmia;
prticas sexuais (hetero, homo ou bissexuais);
9) Sistema Hemolinfopoitico (SHL): astenia, palidez, petquias, equimoses, hematomas,
gengivorragia, hematria, hemorragia digestiva, linfadenomegalias, sintomas em outros rgos e
aparelhos.
10) Sistema Endcrino: nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce, puberdade
atrasada, galactorria, poliria, polidipsia, polifagia, bcio, dor cervical anterior, rouquido,
manifestaes de disfuno tireoidiana, de paratireides, supra-renais e gnadas.
11) Aparelho Locomotor (AL): alteraes articulares (dor, calor, rubor, restrio de
movimentos, distribuio, simetria ou assimetria, deformidades, evoluo etc.); lombalgia; dor e
restrio aos movimentos; escoliose, lordose, cifose; dor nas pernas e claudicao na marcha;
sintomas musculares (mialgia, contraturas, tremores, fasciculaes, cimbras, fraqueza, atrofia);
histria de fraturas e traumatismos; seqelas.
12) Sistema Nervoso (SN): cefalia (prdromos, localizao, intensidade, durao, freqncia),
sintomas associados, fatores predisponentes ou desencadeantes, resposta a analgsicos;
equilbrio e marcha (ataxia, desequilbrio, tontura, vertigem etc.); coordenao motora;
alteraes sensitivas (ttil, trmica, vibratria, posicional, parestesia, anestesia, hipoestesia,
hiperestesia); convulses (tipo, freqncia, prdromos, perda da conscincia, relaxamento de
esfncteres, durao, estado ps-critico); movimentos involuntrios (mioclonia, fasciculaes,

15

tics, hipertonia, coria); alteraes da conscincia, coma; insnia (tipos), sonolncia, hipersonia;
memria (imediata, mediata, remota, confuso mental); fala (disfasia, afasia, disartria etc.);
histria de traumatismo crnio-enceflico, tenase, tocotraumatismo, convulses.
13) Aparelho Psquico (AP): Os fundamentos para a avaliao do aparelho psquico so os
mesmos propostos para a anamnese geral e seus tpicos bsicos (cabealho, HMA, Reviso de
sistemas, HP, HF, HS etc.), sendo que a forma sugerida, especialmente o estmulo ao discurso
livre do paciente e a busca do desenvolvimento da capacidade de escuta do mdico, se aplicam
integralmente abordagem do psiquismo. A diferena fundamental est na atitude do mdico: a
sua disposio ou a sua eventual averso abordagem dos sintomas e problemas relacionados
ao aparelho psquico. A formao mdica tradicional muitas vezes tende a ignor-los,
valorizando apenas os sintomas considerados psicosomticos e s se lembrando, s vezes, do
psquico, quando se exclui, usando at o ltimo refinamento tecnolgico, a possibilidade de uma
causa orgnica para o problema. Tal como na abordagem dos problemas considerados
orgnicos, os psquicos tambm podem ser diagnosticados diretamente, no

necessitando,

muitas vezes, da excluso do orgnico atravs de exames complementares. No obstante, a


tecnologia aplicada medicina ai est para ser utilizada, inclusive em situaes em que
tenhamos dvidas quanto existncia de doena orgnica. Este uso, contudo, dever estar
baseado na evidncia clnica e cabe ao mdico, em cada caso, decidir pela sua aplicao,
quando ela se tomar, de fato, necessria. No entanto, o fundamental a firme disposio de
ouvir e tentar compreender, com igual interesse, qualquer paciente, tenha ele um distrbio
orgnico, psquico ou social; trat-lo, cur-lo etc., outro assunto a ser discutido, mas
compreend-lo ser sempre um objetivo ao alcance de qualquer mdico que assim o deseje e
que considere a dimenso humana da medicina.
Em cada tpico deste roteiro (HMA, HP, HS, HF etc.), estaro explcitos alguns dos
aspectos a serem investigados quanto ao aparelho psquico. A nfase, maior ou menor, a ser
dada a tais aspectos, durante a anamnese geral, depende de cada caso, na medida em que
paream fundamentais sua compreenso. No entanto, em todos os casos, teremos
oportunidade de perceber sempre, pelo menos alguns aspectos importantes do psiquismo de
cada paciente, que ser a base de apoio para estabelecermos, com ele, uma relao mdicopaciente satisfatria, essencial para realizar a investigao diagnstica, estabelecer, propor e
conduzir o processo teraputico. Grande parte das informaes sobre o AP, abaixo descritas,
decorre apenas da observao e percepo que o mdico tem do paciente durante a consulta.
Aparncia (vestes, adereos, higiene etc.). Atitude (marcha, postura, gestos, e fala).
Conscincia (lucidez, obnubilao, torpor, delrio). Ateno e orientao (no tempo, no
espao, conscincia de si mesmo ou insight, limites). Memria (fixao, evocao,
paramnsias, memria imediata, recente e remota). Pensamento (curso, contedo e forma).
Afetividade (interesse, euforia, alextimia, desnimo, choro, angstia, belle indiffrence,
simulao, mentira, mau carter, medo, ansiedade, depresso, irritabilidade, labilidade,
agitao). Distrbios do sono e tipos de insnia. Inteligncia (escolaridade, capacidade de

16

abstrao). Senso-percepo (alucinao, iluso, pseudo-alucinao). Impulso-instintovontade. Situao existencial atual: adolescncia, namoro, paixo, casamento, nascimento de
filhos, separao conjugal, luto, desajustes na famlia, filho-problema, drogas, alcoolismo,
desemprego, falncia, envelhecimento, crise financeira, doena mental na famlia, vida sexual
(em todas estas situaes o mais importante perceber o significado que elas tm para o
paciente e no para o mdico).
Antecedentes Pessoais Fisiolgicos: Gestao e nascimento. Desenvolvimento fsico e
intelectual.
Condies Atuais de Sade: Tabaco, inclusive tipo utilizado (por exemplo, cigarros, tabaco
mastigvel) alm de quantidade e durao do uso. O tabagismo freqentemente descrito em
termos de maos-anos (uma pessoa que fumou um mao e meio por dia durante 12 anos tem
uma histria de 18 maos-ano). Quando a pessoa tiver parado de fumar, anote h quanto tempo
isso aconteceu. lcool, Drogas e Substncias Relacionadas. Veja antes os mtodos de
entrevista sugeridos. Dieta, Exerccio e Lazer, inclusive freqncia de exerccios, consumo
dirio usual de alimentos e quaisquer suplementos ou restries dietticas. Pergunte sobre caf,
ch ou outras bebidas que contenham cafena. Imunizao, como vacina contra ttano,
coqueluche, difteria, plio, sarampo, rubola, caxumba, influenza, hepatite B, Haemophilus
influenzae tipo B e pneumoccica. Em geral, essa informao obtida de fichas mdicas.
Exames de Rastreamento indicados ao paciente, como PPD, Papanicolaou, mamografia,
pesquisa de sangue oculto nas fezes, PSA e dosagens de colesterol, alm de resultados e datas
em que foram realizados pela ltima vez. O paciente s vezes no tem essa informao. Pode
ser preciso consultar o pronturio ou obter a permisso do paciente para solicitar registros
mdicos antigos. Medidas de Segurana, como posse ou guarda de armas, uso ou no de cinto
de segurana, capacete de bicicleta ou moto, filtro solar, detectores de fumaa e outros
dispositivos relacionados a perigos especficos no trabalho.
Histria social (HS): Histria ocupacional (profisso atual e anterior, idade em que comeou a
trabalhar, acidentes do trabalho, jornada, turno, satisfao, presses por produo, medo de
demisso, situao previdenciria e sindical, proteo contra acidentes, agentes txicos ou
infecciosos); condies da habitao (atual e anteriores); grau de instruo, relacionamento
amoroso, vida familiar e social; situao econmica (salrio, oramento familiar, quantas
pessoas trabalham e contribuem para o mesmo, responsabilidade do paciente, dificuldades e
limitaes).
Histria Familiar (HF): Ser tambm iniciada com perguntas abertas para que o paciente
discorra livremente sobre o assunto, com especial ateno para o significado que tm para ele
as eventuais doenas da sua famlia; perguntar sobre a causa e idade dos que morreram;
particular ateno a problemas genticos e ambientais (cncer, enxaqueca, tuberculose,
hansenase, hipertenso arterial e outras doenas vasculares, distrbios mentais, suicdio,
anemias, diabetes, obesidade, distrbios da tireide, nefropatias, doenas hepticas e biliares,
asma, alergia, lcera pptica, morte sbita etc.).

17

6.2 Transio para o exame fsico

Embora tenha se iniciado ao ver e cumprimentar o paciente, uma vez encerrada a


anamnese, hora de proceder ao exame fsico propriamente dito. Esse um outro momento
de ansiedade para o estudante e tambm para o paciente. Para o estudante pela insegurana
de no saber como faz-lo, alm da dificuldade do contato fsico com uma pessoa
desconhecida; para o paciente tanto pelo medo de que possa ser encontrado algo errado ou de
sentir dor ou desconforto quanto pela exposio excessiva que representa. Afinal o corpo o
que h de mais particular para cada um de ns. O preparo para o exame , por isso, essencial.
O paciente dever ser informado sobre a necessidade da realizao do exame fsico,
esclarecido sobre como este ser feito, e orientado sobre como proceder para que o mesmo
possa ser feito. A participao do paciente, expondo suas dvidas, deve ser estimulada. Em
seguida ser orientado a trocar de roupa, com a recomendao de que peas tirar e como
colocar a roupa para o exame. Pacientes homens so orientados a tirar a camisa e a cala e
vestir o calo, alm de tirar sapatos e meias. Para as mulheres, recomenda-se tirar toda a
roupa, exceto a calcinha, e colocar o avental. Alguns pacientes vm consulta com roupas
que permitem o exame fsico porque no gostam de trocar de roupa ou de usar a roupa do
ambulatrio; eles podem ter sua vontade respeitada desde que isso no traga prejuzo para o
exame. Quando o consultrio tem banheiro, o paciente pode trocar ali sua roupa; caso
disponha apenas de um biombo, pode ser interessante que professor e estudantes saiam para
o paciente trocar de roupa.
Vestido adequadamente para o exame, o paciente dever ter aferido seu peso e,
quando da primeira consulta, sua altura, para o clculo do ndice de massa corporal (IMC). Se
no houver balana no consultrio, peso e altura sero aferidos antes de ele trocar a roupa,
pois no possvel lev-lo pelos corredores sem sua roupa. Completados os dados
antropomtricos, o paciente convidado a se assentar na maca ou mesa de exame para que
se proceda ao mesmo. Pacientes idosos ou com dificuldade para locomover devem ser
auxiliados a subir as escadas para alcanar a mesa. Ficar prximo do paciente e atento aos
seus movimentos pode evitar acidentes.
O fato de ter encerrado a anamnese no impede que se continue a conversar com o
paciente e a sua participao no exame deve ser estimulada, de sorte a torn-lo um sujeito
ativo em toda a consulta. Dados novos e importantes podem surgir enquanto se realiza o
exame fsico; alm disso, conversar enquanto se faz o exame pode deixar o paciente menos
tenso.
Os pacientes valorizam muito o exame fsico e no raro, ao final de um exame
minucioso, dizerem que nunca foram to bem examinados na vida. Do mesmo modo,
costumam reclamar de outras consultas dizendo que o mdico nem mesmo aferiu a presso
arterial.

18

A forma de se iniciar o contato fsico com o paciente assim como o desenvolvimento do


exame objetivo so de importncia decisiva na qualidade da relao mdico-paciente.
Recomenda-se que o mdico inicialmente lave suas mos, procedimento que dever ser
repetido ao final do exame. O comeo do exame pelas mos do paciente e a palpao do pulso
radial d ao paciente sensao de ternura e disposio de aproximao do mdico, pois parte
de um contato fsico direto, socialmente aceito ao se cumprimentar pessoas antes
desconhecidas. Esse contato inicial, realizado sem pressa, revela disponibilidade do mdico,
d oportunidade para que o paciente acrescente outras informaes e torna o exame menos
desagradvel.
comum mais de um estudante fazer o exame fsico do paciente, at mesmo para a discusso
de dvidas relacionadas ao mesmo. Pea sempre autorizao do paciente para faz-lo.

EXAME FSICO: ABORDAGEM E VISO GERAL


o

No 5 Perodo, o exame fsico abrangente ser realizado pelo professor que,


naturalmente, mostrar aos estudantes os achados fsicos que lhe paream importantes para
subsidiar o raciocnio clnico. J o exame fsico geral, a ectoscopia, precedido da coleta de
dados vitais, faz parte do programa da Disciplina e deve ser estudado no livro texto. O
estudante completar o relato escrito do exame clnico com a anotao de todos os dados do
exame fsico sob a orientao do professor.
A maioria dos pacientes encara o exame fsico pelo menos com alguma ansiedade. As
pessoas sentem-se vulnerveis, fisicamente expostas, apreensivas em relao possibilidade
de sentir dor e receosas com o que o mdico possa encontrar. Ao mesmo tempo, costumam
valorizar uma preocupao minuciosa com seus problemas e podem at gostar da ateno
recebida.
O mdico habilidoso, atento a esses sentimentos, minucioso sem perder tempo,
sistemtico sem ser rgido e delicado sem temer causar desconforto, se isso for necessrio. Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o clnico habilidoso examina

cada

regio do corpo e, ao mesmo tempo, percebe o paciente como um todo, observa o franzir
do rosto ou um olhar preocupado e acalma, explica e tranqiliza.
Em suas primeiras experincias, os estudantes, do mesmo modo que os pacientes,
ficam apreensivos. Sentem-se desconfortveis em seus papis ambguos de estudantes e
profissionais e inseguros em relao a suas competncias recm-adquiridas. O fato de tocar as
regies ntimas do corpo de uma pessoa, bem como de causar desconforto ao paciente, muitas
vezes motivo de muita preocupao. A ansiedade inevitvel.
Entretanto, com o decorrer do tempo, a competncia e a autoconfiana aumentam.
Atravs do estudo e da prtica repetida, o fluxo do exame fica mais natural e o mdico passa,
gradualmente, a conseguir deslocar a ateno de onde colocar as mos ou os instrumentos para
o que ele ouve, v e sente. Ao mesmo tempo, acostuma-se ao contato fsico, fica mais hbil em

19

minimizar o desconforto e passa a ter mais conscincia das reaes do paciente do que de seus
prprios sentimentos. Logo, consegue realizar em 5 a 10 minutos o que inicialmente lhe tomava
1 ou 2 horas. Um progresso permanente uma meta a ser alimentada durante toda a vida.
Apesar das inevitveis incertezas quando se comea a examinar pacientes, preciso
dominar a prpria postura. Tente parecer tranqilo, organizado e competente, mesmo que no
se sinta exatamente dessa forma. Caso voc esquea uma parte do exame (o que, sem dvida,
ocorrer), no fique perturbado. Simplesmente d andamento a essa parte fora da seqncia naturalmente. Se voc j tiver deixado o paciente, volte e pergunte se pode verificar mais um
detalhe. Evite expressar desgosto, alarme, desagrado ou outras reaes negativas. No faz
sentido t-las ante o paciente, mesmo que voc se depare com uma massa ominosa, uma lcera
profunda ftida ou, at mesmo, um piolho pubiano.
Como na anamnese, tenha sensibilidade em relao aos sentimentos do paciente. Uma
expresso facial ou uma pergunta aparentemente casual, do tipo est tudo bem?, por parte
dele, podem trair preocupaes previamente no mencionadas. Sonde essas inquietaes
sempre que possvel. Leve em considerao, tambm, o bem-estar e as necessidades do
paciente. Ajuste a inclinao da cama ou da mesa de exames de forma compatvel com as
necessidades dele e use travesseiros, para maior conforto, ou cobertores, para aquec-lo, se
necessrio. Proporcione o mximo de privacidade possvel, utilizando campos e biombos de
forma adequada, e fechando as portas.
Voc tambm deve se sentir vontade como examinador, pois posies
incmodas podem prejudicar suas percepes. Ajuste a cama para uma altura conveniente e
pea ao paciente para chegar mais perto de voc se isso o ajudar a examinar mais
confortavelmente uma regio do corpo.
Uma boa iluminao e um ambiente tranqilo trazem importantes contribuies ao que
se v e escuta, porm pode ser extremamente difcil obt-los. Faa o melhor possvel.
Mantenha o paciente informado medida que for dando prosseguimento ao exame,
principalmente se houver previso de um possvel constrangimento ou desconforto. Os
pacientes variam em relao aos seus conhecimentos sobre o exame e sua necessidade de
informao. Algumas pessoas querem saber o que o mdico est fazendo quando ausculta os
pulmes ou palpa um fgado, enquanto outras j sabem ou no se importam. Com palavras e
gestos, seja o mais claro possvel em suas instrues. Ao explicar ao paciente o que ele deve
fazer, seja corts. Agora, gostaria de examinar seu corao. Por favor, queira deitar-se.
Os clnicos diferem quanto forma e o momento de descreverem para os pacientes o
que descobrirem. Estudantes iniciantes devem evitar praticamente qualquer tipo de
declarao interpretativa, pois no so os responsveis bsicos pelo paciente e podem
oferecer informaes conflitantes ou equivocadas. Entretanto, conforme aumentarem sua
experincia e responsabilidade, vale a pena compartilhar as descobertas com o paciente. Se
voc souber ou suspeitar que o paciente tem preocupaes especficas, pode ser procedente
fazer algum comentrio tranqilizador ao terminar de examinar a rea relevante. Entretanto, uma

20

srie sistemtica de comentrios tranqilizadores comporta pelo menos um problema em


potencial: o que dizer se for descoberta uma anormalidade inesperada? Nesse caso, voc ficar
se lamentando por no ter tido a sensatez de se manter calado antes.
Independentemente das diferentes abordagens, todos os estudantes devem aprimorar
um hbito que ajudar a no alarmar desnecessariamente os pacientes. Os iniciantes demoram
muito mais do que os clnicos experientes para levar a cabo alguns procedimentos, como um
exame oftalmoscpico ou uma ausculta cardaca. Sempre que for faz-los, pare e explique:
Gostaria de demorar um pouco mais no exame de seu corao, para poder escutar com
cuidado cada rudo cardaco. Isso no significa que eu esteja ouvindo algo de errado. Seja
franco com o paciente acerca de sua condio de estudante. Esse tipo de franqueza
estabelecer uma relao clara e, provavelmente, diminuir a ansiedade de ambos.
At Que Ponto o Exame Fsico Deve Ser Completo? Essa pergunta comum no tem
resposta simples. O esboo a seguir resume um exame bastante abrangente, adequado a um
paciente adulto que precise de um check-up minucioso. Dificilmente, talvez nunca,
conseguiremos um exame clnico completo. Resume, tambm, o repertrio bsico de
habilidades de exame disposio do clnico.
Em pacientes com sintomas restritos a um sistema orgnico ou regio corporal especficos, pode ser mais adequado fazer um exame mais sucinto. Nesse caso, como na
anamnese, escolha os mtodos relevantes para avaliar o problema da forma mais eficiente e
precisa possvel. Os sintomas e as caractersticas demogrficas (como idade e gnero) do
paciente influenciam esta seleo e ajudam a decidir o que fazer. O conhecimento dos padres
bsicos das doenas tambm auxilia muito no processo. preciso decidir, por exemplo, do total
de pacientes com dor de garganta, quais podem ter mononucleose infecciosa e, nesse caso,
justificam uma palpao cuidadosa do fgado e do bao, e quem, ao contrrio, tem um resfriado
comum e no precisa deste tipo de exame. O raciocnio clnico que serve de base e orienta
essas decises tema que deve ser estudado rotineiramente.
A necessidade de exame fsico peridico para rastrear, detectar e prevenir doenas em
homens e mulheres s vezes contestada. Muitas tcnicas do exame fsico ainda no
demonstraram claramente serem capazes de reduzir a morbidade e a mortalidade. Estudos
clnicos comprovaram a utilidade da avaliao da presso arterial, do exame clnico das mamas,
da ausculta cardaca para evidenciar valvopatia e do exame plvico com Papanicolaou. A lista
de exames recomendados um pouco maior, seguindo painis de consensos e opinio de
especialistas.
Um exame minucioso faz mais do que prevenir doena e prolongar a vida de homens e
mulheres saudveis. A maior parte das pessoas que busca atendimento mdico est
preocupada com a sade ou tem sintomas. O exame fsico pode ajudar a identificar essas
preocupaes e explicar os sintomas, gerando informaes para que se responda s perguntas
do paciente e crie uma base de dados para uso futuro. O exame fsico tambm fornece uma
oportunidade importante para a promoo da sade atravs de esclarecimentos e orientao,

21

aumentando a credibilidade e a convico dos conselhos ou tranqilizaes fornecidas pelo


clnico. O contato fsico envolvido nele freqentemente fortalece a relao clnico-paciente. Alm
disso, os estudantes precisam realizar repetidos exames para ganharem experincia e

os

clnicos realiz-los periodicamente para manterem sua destreza. A melhor maneira de dividir o
tempo restrito de que o mdico dispe entre escuta, anlise ou orientao do paciente, de um
lado, e o seu exame fsico, de outro, depende do bom senso e da experincia.
Seqncia. A seqncia do exame abrangente visa a minimizar a necessidade de mudanas de posio do paciente e maximizar a eficincia do examinador. Obviamente, variaes
so possveis e voc pode querer desenvolver um estilo prprio. Todavia, aconselha-se uma
seqncia da cabea aos ps, evitando-se realizar o exame da face ou da boca aps examinar
os ps, a genitlia ou o reto do paciente, bem como o exame vaginal depois do retal. Uma forma
adequada de se iniciar o exame fsico, a forma socialmente mais aceita de se iniciar um contato
fsico com outrem, pelo exame desarmado (sem aparelho de qualquer tipo) das mos: dedos,
unhas, articulaes, palmas.
Posio e Mo Dominante do Examinador. Este texto recomenda o exame do paciente em decbito dorsal a partir do seu lado direito, dirigindo-se, em seguida, para os ps do
leito ou para o outro lado, conforme necessrio. Acostumar-se a trabalhar principalmente de um
lado ajuda a dominar a destreza no exame com mais rapidez e aumenta sua eficincia. O lado
direito tem vrias vantagens em relao ao esquerdo: as veias jugulares direita so mais
confiveis como estimativa da presso venosa, a mo que realiza a palpao se apia mais
confortavelmente no ictus cordis, o rim direito palpado com mais freqncia do que o
esquerdo, e as mesas de exame s vezes so colocadas contra uma parede, de modo a
favorecer a abordagem com a mo direita. Todavia, as mesas de exame devem ser colocadas
de forma a permitir a livre circulao em seu redor, propiciando acesso ao paciente por todos os
lados, confortavelmente para todos: paciente, estudantes e professor.
Estudantes canhotos podem, de incio, considerar essa posio incmoda, porm devem
ser encorajados a adot-la. Entretanto, a menos que sejam razoavelmente ambidestros, tero
mais facilidade no uso da mo esquerda para a percusso ou para segurar instrumentos como
um otoscpio ou um martelo de reflexos.
Exame do Paciente em Decbito Dorsal. A seqncia do exame em determinadas
circunstncias tem de ser diferente daquela descrita a seguir. Alguns pacientes, por exemplo,
no conseguem ficar sentados no leito, nem de p. Pode-se examinar cabea, pescoo e a parte
anterior do trax dessas pessoas em decbito dorsal. Em seguida, vire o paciente de um lado e
de outro, para auscultar os pulmes, examinar as costas e inspecionar a pele. O restante do
exame concludo com o paciente em decbito dorsal.
Iluminao Tangencial. Para a inspeo de estruturas como o pulso venoso jugular, a
glndula tireide e o ictus cordis, recomendada uma iluminao tangencial. Esse um mtodo
de projetar a luz sobre uma superfcie, de forma a maximizar o sombreamento. As sombras
ajudam a revelar quaisquer elevaes ou indentaes - em deslocamento ou estacionrias -

22

presentes na superfcie. Quando a luz perpendicular superfcie ou difusa o sombreamento


diminui e se deixa de observar as ondulaes mais sutis. Experimente usar iluminao
tangencial focada para examinar os tendes e as veias no dorso de suas mos e tente visualizar
as pulsaes da artria radial em seu punho.

7.1 Viso global de um exame fsico abrangente

Ectoscopia. Observe o estado geral do paciente, mea peso e altura (depois calcule o IMC), o
bitipo e desenvolvimento sexual. Observe postura, atividade motora e marcha; traje, arrumao
e higiene pessoal, alm de quaisquer odores corporais e hlito. Observe as expresses faciais
do paciente e registre o comportamento, a afetividade e a reao a pessoas e coisas no
ambiente. Atente para a forma de falar do paciente e seu estado de vigilncia ou nvel de
conscincia. A ectoscopia comea j na anamnese e se estende ao longo de todo o
atendimento clnico.
Sinais Vitais. Conte o pulso e a freqncia respiratria. Mea a presso arterial e a temperatura
axilar.
Pele e Fneros. Observe a pele da face e suas caractersticas. Identifique leses, registrando
localizao, distribuio, disposio, tipo e colorao. Inspecione e palpe os cabelos e as unhas.
Estude as mos do paciente. Continue sua avaliao da pele no decorrer do exame de outras
regies corporais.
Cabea. Examine cabelo, couro cabeludo, crnio e face.
Olhos. Verifique a acuidade visual e rastreie os campos visuais. Observe a posio e o
alinhamento dos olhos, bem como as plpebras. Inspecione a esclertica e a conjuntiva dos dois
olhos. Com uma iluminao oblqua, inspecione a crnea, a ris e o cristalino de ambos os olhos,
individualmente. Compare as pupilas e teste suas reaes luz. Avalie os movimentos extraoculares. Com um oftalmoscpio, inspecione o fundo de olho.
Ouvidos. Inspecione as orelhas, os canais e os tmpanos. Use o otoscpio. Verifique a acuidade
auditiva. Se estiver diminuda, avalie a lateralizao (teste de Weber) e compare a conduo
area e ssea (teste de Rinne).
Nariz e Seios Paranasais. Examine a mucosa externa e, com a ajuda de iluminao e espculo,
inspecione mucosa nasal, septo e cornetos. Palpe para verificar presena de hipersensibilidade
dos seios frontais e maxilares. Use o foco de transiluminao.
Boca e Faringe. Inspecione lbios, mucosa oral, gengivas, dentes, lngua, palato, amgdalas e
faringe. Remova prteses se presentes. Avalie a ocluso dentria e a articulao
temporomandibular.
Pescoo. Inspecione e palpe os linfonodos cervicais. Registre quaisquer massas ou pulsaes
incomuns no pescoo. Palpe desvios da traquia. Observe o rudo e esforo da respirao do
paciente. Inspecione e palpe a glndula tireide.

23

Dorso. Inspecione e palpe a coluna e musculatura do dorso. Pesquise hipersensibilidade do


ngulo costovertebral.
Regio Posterior do Trax e Pulmes. Inspecione, palpe e percuta o trax. Identifique o nvel
da macicez diafragmtica de cada lado. Ausculte os rudos respiratrios, identifique quaisquer
rudos adventcios e, caso indicado, ausculte os sons da voz transmitida.
Mamas, Axilas e Gnglios Epitrocleares. Na mulher, inspecione as mamas com os braos da
paciente relaxados e levantados e, a seguir, com as mos comprimindo os quadris. Nos dois
sexos, inspecione as axilas e tente palpar gnglios axilares. Tente identificar gnglios
epitrocleares.

A essa altura, voc j ter feito algumas observaes preliminares sobre o sistema
musculoesqueltico. J ter inspecionado as mos, analisado as costas e, pelo menos nas
mulheres, feito uma estimativa razovel do raio de movimento dos ombros. Utilize esta
observao e outras subseqentes para decidir se existe justificativa para um exame
musculoesqueltico minucioso.
Sistema Musculoesqueltico. Caso haja indicao, examine mos, braos, ombros, pescoo e
articulao temporomandibular com o paciente ainda sentado.

lnspecione

palpe as

articulaes e verifique a amplitude do movimento.


Mamas. Palpe as mamas, ao mesmo tempo em que prossegue com sua inspeo.
Trax Anterior e Pulmes. Inspecione, palpe e percuta o trax. Ausculte os rudos
respiratrios, quaisquer rudos adventcios e, caso indicado, os rudos da voz transmitida.
Sistema Cardiovascular. Inspecione e palpe as pulsaes da cartida. Pesquise sopros
carotdeos. Observe as pulsaes venosas jugulares e mea a presso venosa jugular em
relao ao ngulo do esterno. Inspecione e palpe o precrdio. Observe localizao, dimetro,
amplitude e durao do ictus cordis. Ausculte o pice e a margem inferior do esterno com a
campnula do estetoscpio. Pesquise cada regio auscultatria com o diafragma e tente
detectar o desdobramento fisiolgico da segunda bulha cardaca e quaisquer rudos ou sopros
cardacos anormais. Pesquise o refluxo hepatojugular.
Abdome. Inspecione, ausculte, palpe e percuta o abdome. Palpe superficial e, depois,
profundamente. Avalie o fgado e o bao percusso. Palpe o ponto cstico. Tente identificar os
rins e palpe a aorta abdominal. Execute as manobras especficas.
Toque Retal em Homens. Inspecione as regies sacrococcgea e perianal. Palpe o canal anal,
o reto e a prstata. Se o paciente no conseguir ficar de p, examine a genitlia antes de fazer o
toque retal.
Exame da Genitlia e do Reto em Mulheres. Examine a genitlia externa, a vagina e o colo
uterino. Colha um Papanicolaou. Palpe o tero e os anexos. Realize o exame retovaginal e retal.
Membros Inferiores. Examine as pernas, avaliando os trs sistemas (musculoesqueltico,
vascular e nervoso) enquanto o paciente ainda estiver em decbito dorsal. Cada um desses
sistemas ser examinado mais detalhadamente quando o paciente ficar de p.

24

Sistema Vascular Perifrico. Observe edemas, manchas ou lceras. Pesquise o sinal do


cacifo. Palpe os pulsos radial, femoral, poplteo, pedioso, tibial posterior. Faa manobras de
enchimento e esvaziamento venoso e arterial. Pesquise tolerncia marcha. Palpe os linfonodos
inguinais.
Sistema Musculoesqueltico. Observe quaisquer deformidades ou aumentos articulares. Se
houver indicao, palpe as articulaes e pesquise seu raio de movimentao.
Sistema Neurolgico. Observe a massa muscular, a posio dos membros e quaisquer
movimentos anormais.
Exames Com o Paciente de P. Avalie os seguintes:
Sistema Vascular Perifrico. Inspecione quanto presena de veias varicosas.
Sistema Musculoesqueltico. Examine o alinhamento da coluna e seu raio de movimentao,
o alinhamento das pernas e os ps.
Genitlia e Hrnia em Homens. Examine o pnis e os contedos da bolsa escrotal, e pesquise
a presena de hrnias.
Sistema Nervoso. Observe a marcha e a capacidade do paciente de andar colocando
sucessivamente a ponta do dedo de um p atrs do calcanhar do outro p, de andar na ponta do
p, de andar nos calcanhares, de pular e de fazer ligeiras flexes no joelho. Realize a prova de
Romberg e verifique a capacidade de preenso. Exame Neurolgico Ampliado, conforme
indicado: Condies Mentais: Se houver indicao e o exame no tiver sido realizado durante
anamnese, avalie o humor do paciente, processos ideativos, contedos ideativos, percepes
anormais, discernimento e capacidade de julgamento, memria e ateno, informao e
vocabulrio, habilidade de clculo, raciocnio abstrato e capacidade de construo. Pares
Cranianos ainda no examinados: olfato, fora da musculatura temporal e masseteriana, reflexos
corneanos, movimentos faciais, reflexo de engasgo e fora dos msculos trapzio e
esternocleidomastideo. Motor: Tono muscular, fora muscular, movimentos alternantes rpidos
e movimentos ponto a ponto. Sensibilidade: Dor, temperatura, tato leve, posio, vibrao e
discriminao. Compare os lados direito e esquerdo e as regies distal e proximal das extremidades. Reflexos: Bicipital, tricipital, supinador, pronador, flexor dos dedos, abdominal, patelar,
aquileu.
Ao concluir seu exame, informe o paciente sobre o que fazer e esperar em seguida.
Ajude-o a descer da mesa de exame e o oriente a vestir as roupas dele no biombo e voltar a sua
cadeira. Quando tiver terminado, lave as mos e limpe

seu material ou descarte-o

adequadamente.

7.2 Mtodo para um exame fsico minucioso

1)

Pergunte ao paciente: se est com alguma queixa no momento (dor, dispnia, nusea,

outros); se est com sede; se est de bexiga cheia; quando foi a ltima evacuao intestinal;
qual

o horrio e o contedo da ltima refeio; se tomou caf, ch e/ou bebida alcolica

25

quanto e h quanto tempo; se tomou algum medicamento no dia da consulta; se dormiu bem
noite; se fez exerccio fsico logo antes da consulta; e, como est em relao consulta
(apreensivo, nervoso, ansioso, constrangido, com vergonha, com medo, tranqilo, esperanoso
etc.). A partir disto veja o que pode ser feito para amenizar o procedimento tornando-o o mais
confortvel possvel. Conduza o exame com respeito e acolhimento.
2) Pea permisso ao paciente para iniciar o exame fsico, inclusive para ele trocar de roupa,
permanecendo com as peas ntimas, e usar o calo ou a camisola, esta com a abertura para
frente. Lembrar de pedir para retirar calados e meias. Ocasionalmente o paciente se apresenta
com roupas que permitem o exame seqencial sem a necessidade de troc-las. Usar o lenol
para cobrir segmentos do corpo ou protege-lo do frio.
3) Verifique o aspecto geral, tipo fsico, impresso pessoal.
4) Lave e enxugue suas mos. Esfregue uma na outra para recuperar a temperatura delas.
5) Com o paciente descalo, de roupa trocada, mea e anote peso e altura. Depois calcule o
IMC e o peso ideal. Leve em considerao a idade e o gnero, bem como massa gorda e massa
magra.
6)

Conduza-o mesa de exame. Ajude-o a subir na escada, especialmente se idoso ou

debilitado, amparando-o. Quando necessrio, ajude-o a se acomodar assentado na mesa de


exame.
7) Inicie o contato fsico desarmado, examinando a mo, dedos, unhas e articulaes. Prossiga
neste contato examinando o pulso radial.
8) Instale o esfigmomanmetro corretamente, deixando-o assim por um tempo.
9) Conte e anote a freqncia e o padro respiratrios.
10) Mea a presso arterial dentro dos padres tcnicos recomendados pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Anote os valores obtidos, identificando o membro e a posio.
Mantenha instalado o esfigmomanmetro para medidas posteriores e noutras posies,
assentado e de p, bem como se lembrar de medir nos demais membros, tanto o outro superior
quanto os inferiores, se indicado.
11) Verifique o trofismo muscular do temporal ou do quadrceps.
12) Examine as pupilas, as estruturas oculares externas, a acuidade visual, fazendo ento o
exame dos pares cranianos III, IV e VI atravs dos movimentos extraoculares. Examine os pares
V e VII e depois VII e XI.
13) Pea ao paciente para mostrar a lngua e avalie o XII par craniano. Examine a cavidade oral
com o foco de luz. Remova prteses dentrias presentes. Examine os pares IX e X enquanto
usa o abaixador de lngua.
14) Use o otoscpio para exame dos ouvidos. Examine com outro acessrio a cavidade nasal.
Conecte o oftalmoscpio e o reserve.
15) Examine a cabea e o pescoo. Pesquise linfonodos deste segmento. Examine a tireide de
frente.
16) Examine o fundo de olho.

26

17) Examine a parede anterior do trax, mamas e axilas.


18) Avalie a motricidade, os reflexos tendinosos, a fora distal e proximal dos membros, as
articulaes, os ombros. Apalpe os pulsos pediosos e teste a sensibilidade distal enquanto se
pesquisa o reflexo aquileu.
19) Fique atrs do paciente e examine a tireide, paredes dorsal e laterais do trax, coluna
vertebral e ombros.
20) Pea o paciente para se deitar com cabeceira a 30. Mea e anote a presso arterial.
21) Examine os pulsos das jugulares e da cartida. Ausculte sobre as cartidas, olhos e
abbada craniana.
22) Examine o corao e a parede anterior do trax.
23) Reexamine as mamas das mulheres na posio deitada.
24) Ausculte o abdome para rudos peristlticos e sopros arteriais. Lembrar sempre de fazer a
ausculta primeiro. Faa depois a inspeco, percusso e palpao. Ausculte novamente.
Lembrar sempre das manobras para pesquisa de: fgado, vescula biliar, bao, rins, genitais
internos.
25)Examine as regies inguinais, femorais e poplteas. Avalie os pulsos femorais e poplteos.
26) (Faa o exame da pelve feminina).
27) (Faa o exame ano-retal, tanto dos homens quanto das mulheres).
28) Pea ao paciente para assentar-se. Conte de novo o pulso radial. Repita a medida da
presso arterial. Anote os valores.
29) Pea ao paciente para se levantar e ficar de p no cho. Mea a presso arterial nesta
posio, quando indicado.
30) Examine os genitais externos do homem na posio de p. Pesquise hrnias.
31) Faa o teste de Romberg e examine a marcha e a mobilidade do corpo.
32) Observe cuidadosamente a pele de cada uma das reas acima mencionadas, medida que
fizer o exame.
33) Pea ao paciente para trocar a roupa e retornar ao seu assento.

33) Lave e enxugue suas mos.


7.3 Equipamento para exame fsico

Estetoscpio, esfigmomanmetro, termmetro, foco de luz, transiluminador, otooftalmoscpio, midritico, martelo, diapaso, abaixador de lngua, escala para acuidade visual,
filamento para testar sensibilidade, substncias para testar gustao e olfato, luvas de
procedimento e lubrificante.

7.4 Snteses e Diagnsticos: Ao final da consulta, j com os dados da anamnese e do exame


fsico anotados, voc estar apto a expressar, em poucas linhas, uma sntese, completa, de toda

27

a sua observao, fruto da sua compreenso do caso e base do raciocnio clnico e das
hipteses diagnsticas formuladas; estas ltimas sero anotadas com clareza e destaque.
Resumir a observao clnica um excelente exerccio para o aprendizado; uma sntese correta
significa plena compreenso do caso. Leia a seguir o raciocnio clnico, como ele se processa.
Neste ponto voc estar apto a atender ou responder consulta que o paciente lhe fez.

7.5 Lista de Problemas e Planos de Ao: Um problema pode ser um sinal, um sintoma, um
diagnstico, uma sndrome, bem como problema de ordem psico-afetiva, scio-econmica e
tudo que provoque sofrimento ou incomode o paciente. Identifique os problemas ativos e inativos
e faa uma lista em ordem cronolgica de entrada dos mesmos. Estabelea os planos de ao
propedutica, teraputica e educativa. Registre a data do retorno. Anote recomendaes para o
retorno. Neste tpico devero ser anotadas as decises tomadas ao final da consulta, tais como:
medicamentos prescritos (doses, durao etc.), prescrio de cuidados e orientao,
interconsultas solicitadas, exames complementares pedidos, data marcada para a consulta de
retomo. A clareza destas anotaes ser muito importante para a seqncia do tratamento, na
verdade a ponta do fio que voc ir retomar na consulta seguinte. como deixar um recado
para si mesmo - potente auxiliar da sua memria - ou para outro mdico que venha a examinar o
mesmo paciente.
Assinaturas do(a) estudante e do(a) professor(a).

8- A CONSULTA DE RETORNO

Percebe-se, na atitude de muitos mdicos e estudantes, um comportamento que reduz e


simplifica este segundo contato com o paciente, como se o objetivo nico fosse verificar os
eventuais exames que foram pedidos na primeira consulta , o resultado de medidas teraputicas
prvias ou prescrio de outras. Na verdade, ela muito mais importante, precisando ser mais
bem explorada e utilizada pelo mdico e pelo estudante.
Do ponto de vista do paciente, preciso lembrar que ele teve oportunidade de refletir
sobre o contato que manteve com o mdico, na primeira consulta, e talvez queira acrescentar
informaes que omitiu naquela ocasio, por esquecimento ou constrangimento; ele

agora

poder j se sentir mais vontade e, de novo, ter a liberdade de falar.


Do ponto de vista do mdico (ou do estudante), esclarecer informaes prvias ou
buscar dados adicionais poder ser decisivo na plena compreenso do caso; ademais o
momento de observar a evoluo dos sintomas ou da doena, desde a consulta anterior, alm
de permitir a avaliao dos resultados das medidas teraputicas prescritas (medicamentos e
cuidados especiais) e verificar o grau de adeso do paciente ao programa de tratamento. Por
mais que o mdico seja claro, didtico e zeloso ao fornecer informaes aos pacientes, sobre a
doena ou o tratamento, muitas de suas palavras sero confundidas ou esquecidas; no retorno,
poderemos corrigir eventuais omisses ou equvocos e reforar - isto vital - aquilo que o

28

paciente est fazendo corretamente, para que ele mantenha o interesse, o envolvimento e a
participao ativa no tratamento. Neste momento, o mdico est exercendo, na sua
plenitude, a chamada relao teraputica, uma vez que adeso ao tratamento, com efetivo
envolvimento do paciente, ser essencialmente fruto de uma relao mdico-paciente
apropriada e bem estabelecida durante a consulta; somente assim o mdico se tomar
acreditado e respeitado pelo paciente e isto depender muito mais da sua atitude do que
do seu saber tcnico.
Finalmente, do ponto de vista da formao do mdico, os retornos representam uma
excelente oportunidade didtica, como j abordado sob o ttulo: Sugesto de um (novo) mtodo
de estudo,
O estudante dever desenvolver um roteiro prprio tambm para atender s chamadas
consultas de retorno, levando em conta as observaes que acaba de ler; com isto ter
apreendido uma metodologia de trabalho automtica e completa, que se torna aplicvel a todos
os pacientes. Neste momento da sua formao, necessita desenvolver hbitos de trabalho, com
os quais vai assumindo a sua autonomia na execuo do ato mdico, de forma segura e plena.
Abaixo, estamos sugerindo uma referncia inicial para o atendimento dos retornos, baseada nos
mesmos princpios aplicados na elaborao do modelo de anamnese (primeira consulta); no
futuro, tenha o seu prprio mtodo de trabalho, fruto de experincia pessoal, estudo e
criatividade.
1) Consulte o pronturio e faa anotaes parte de pontos relevantes e dos aspectos
relacionados aos planos de ao estabelecidos na consulta anterior. Oriente-se pela lista de
problemas.
2) Convide o paciente a entrar na sala, e no se esquea de cumpriment-lo pelo nome, pois
vocs j se conhecem; controle sua eventual ansiedade para ver logo os exames que ele traz;
receba-os e os deixe a seu lado por alguns minutos.
3) De alguma forma, estimule-o a falar livremente: Como vai? Como tem passado? Alguma
novidade? Tem alguma coisa a acrescentar nossa conversa da outra consulta? etc.
4) Em seguida, voc poder assumir um maior controle do dilogo, para colocar perguntas
destinadas a complementar os dados que considere necessrios e que no foram colhidos na(s)
consulta(s) anteriores; sempre tempo para melhor se informar.
5) O passo seguinte, poder ser a busca de esclarecimentos sobre a evoluo dos sintomas, da
doena e do tratamento, includos os eventuais efeitos colaterais das drogas; ser til ter em
mente que o paciente tende a destacar os eventuais pontos negativos da sua evoluo, muitas
vezes omitindo os aspectos positivos; fundamental verificar se ele est seguindo corretamente
o que foi planejado, quanto ao uso dos medicamentos e aos cuidados a ele recomendados,
ocasio excelente para o estudante avaliar a sua prpria eficcia na educao do seu paciente.
O sucesso (tambm ele) ou a falha devem ser analisados e compreendidos.
6) Se necessrio, o paciente ser ento reexaminado (exame fsico), em parte ou
completamente.

29

7) Neste momento o estudante estar apto a ver os exames complementares: lembre-se do


significado deste adjetivo: complementar aquilo que vem depois do elementar; elementar aqui
a clnica, os dados clnicos, razo de serem colocados nesta ordem, depois de esgotada toda
abordagem clnica. Procure interpretar os exames, correlacionando-os com os dados clnicos,
pois a est o seu real valor; inici-lo neste detalhe funo do seu professor e exercit-lo
passar a fazer parte do seu dia-a-dia.
8) Neste ponto, o estudante estar apto a encerrar a consulta, explicando ao paciente as suas
impresses e concluses, de forma didtica, em linguagem acessvel, pois j sabemos como
conversar com ele (afinal, o segundo ou terceiro contato que temos com ele). Devemos
perguntar se ele nos compreendeu, repetir se for necessrio, procurar perceber o que aquilo
significa para ele, enfim, verificar como ele reage ao que acabou de ouvir. bom lembrar que
neste exato momento que estamos de fato atendendo, respondendo, consulta que o paciente
nos fez no incio; o clmax da consulta coincide com o seu fechamento.
9) Sempre que for necessrio pedir exames complementares, os motivos de sua indicao e
seus eventuais riscos sero comunicados ao paciente, a quem cabe a deciso final de aceitar se
submeter aos mesmos; algumas vezes ser necessrio perguntar se ele est de acordo com a
nossa conduta; em todos os momentos, ouvir o paciente continua sendo a nossa mais prudente
e sbia atitude, lembrando que a consulta dele e para ele.
10) Finalmente, o momento de planejar e prescrever as medidas teraputicas: medicamentos
e cuidados especiais e, eventualmente, solicitar outros exames complementares; mais uma
vez

cabe a ns explicar com clareza e pacincia, procurando perceber se fomos

compreendidos, repetir se preciso for, pois agora estaremos cumprindo a ltima funo da
consulta: a educao do paciente e a prescrio do plano teraputico.
11) Antes de encerrar este tpico, indispensvel lembrar dois erros comuns que muitos
mdicos costumam repetir vida afora. O primeiro que, no final da consulta, muitos dizem ao
paciente que, somente aps os resultados dos exames daro explicaes sobre o diagnstico;
nesta atitude mostram desrespeito pelos direitos e faltam com a solidariedade por uma pessoa
muitas vezes angustiada e apreensiva com o seu problema; alguma coisa que represente a
verdade, sempre poder e dever ser dita no final de cada consulta, mesmo que o diagnstico
ainda no esteja definido. Eis a mais um excelente material didtico para discusso com o seu
professor. O segundo erro, tambm grosseiro, se d quando o mdico pronuncia a seguinte
frase: A senhora no tem nada, aps ter ouvido as queixas (sintomas) da paciente. Ora, ela
tem, no mnimo, os sintomas que acabou de mencionar, muitas vezes suficientes para deix-la
amedrontada com o que ainda no conhece. uma frase solta, mgica, sem nexo, igualmente
desrespeitosa, pois, se existem sintomas, eles devem ter uma origem e a nossa funo
procurar compreend-la, para atender paciente. Talvez, nestas circunstncias, seja

mais

correto dizer: No sei ou algo semelhante. Caso parea exagerado destacar estes dois tipos de
erros, basta que o estudante se imagine, por um instante apenas, no lugar do paciente.

30

Oportuno lembrar que as pessoas se tornam pacientes por necessidade e ns nos tornamos
mdicos por opo.
12) Registre no pronturio no sistema SOAP: Subjetivo. Objetivo. Avaliao. Plano.
Por exemplo: Problema # 3: Enxaqueca.
Subjetivo (S) manifestou apenas dois episdios de cefalia, ambos leves, sem sintomas
associados. No est mais preocupada com a cefalia. No conseguiu detectar fatores
desencadeantes e agravantes.
Objetivo (O) no foi reexaminada.
Avaliao (A) melhora.
Plano (P) retornar conforme a necessidade.
13) Atualize a lista de problemas.

9- RACIOCNIO CLNICO: DOS DADOS AO PLANO DE AO

Os dados clnicos, como as tintas na paleta de um artista, carecem de forma e significado. O clnico deve no s recolher os dados atravs da anamnese e do exame fsico, como
tambm analis-los, identificar os problemas do paciente, avaliar suas respostas s doenas e,
junto com ele, formular um plano para lidar com a situao. Este trecho descreve tal seqncia
de atividades e concentra-se no raciocnio clnico subjacente.

9.1 Da Base de Dados ao Plano


Desde a introduo do sistema de registro mdico orientado por problemas,
determinados termos ganharam ampla aceitao. As informaes fornecidas pelo paciente, por
membros da famlia ou por outras pessoas consideradas importantes para ele so denominadas
dados subjetivos. Os dados objetivos incluem dois tipos de informao: os sinais fsicos e os
exames complementares. Como tanto o exame fsico quanto os exames complementares so
atividades humanas, ambos envolvem elementos subjetivos e, conforme veremos mais tarde,
todos os tipos de dados esto sujeitos a erro. Um conjunto abrangente de dados subjetivos e
objetivos, como os colhidos ao avaliar um novo paciente, constitui uma base de dados para
aquele paciente.
Ao registrar dados, devem-se descrever os achados da maneira mais precisa possvel,
independentemente de estarem relacionados ao que foi dito pelo paciente ou ao que foi
observado pelo mdico. Apesar de a inferncia e a interpretao afetarem, inevitavelmente, a
forma como se organiza o material, as assertivas na base de dados devem descrever, e no
interpretar. Portanto, estertores ao final da inspirao em ambas as bases pulmonares uma
descrio adequada, enquanto sinais de insuficincia cardaca congestiva no .
No processo de avaliao, entretanto, ultrapassa-se a percepo e a descrio,
para atingir a anlise e a interpretao. Neste ponto, voc selecionar e agrupar os dados
relevantes, pensar sobre os seus possveis significados e tentar explic-los de maneira

31

lgica. Um paciente que se queixe de uma garganta arranhando e de nariz entupido, por
exemplo, juntamente com as suas observaes de edema de mucosa nasal e discreta hiperemia
da faringe, fornece dados subjetivos e objetivos que servem como base para uma hiptese
diagnstica de nasofaringite viral.
A avaliao inclui, tambm, as respostas do paciente doena e s suas idias diagnsticas e teraputicas. Quais so os sentimentos, as preocupaes, as dvidas e os objetivos
do paciente? Uma vez que voc tenha avaliado esses pontos, estar pronto para elaborar um
plano com o paciente. No sistema de registro orientado por problemas, tal planejamento
apresenta trs partes: diagnstica, teraputica e educacional. Voc pode decidir, por exemplo,
solicitar uma cultura da orofaringe, prescrever um descongestionante para a congesto nasal do
paciente, aconselh-lo a no se cansar muito e fazer uma breve reviso das infeces
respiratrias superiores, suas causas e formas de transmisso.
A definio de uma parte do plano como educacional tem uma conotao enganadora:
a de que o processo de comunicao unidirecional. Isto no deve ser assim. O paciente deve
participar na elaborao do plano. A educao apropriada depende do que o paciente j sabe e
quer saber. D a ele uma oportunidade para lhe informar isto. As outras partes do plano tambm
so influenciadas pelos objetivos, recursos econmicos e responsabilidades conflitantes do
paciente, bem como pelas opinies da famlia ou de amigos, apenas para citar algumas
variveis. O estabelecimento de um plano bem sucedido exige habilidade na anamnese e
sensibilidade interpessoal, e no apenas o conhecimento de tcnicas diagnsticas

teraputicas. Aps a implementao do plano, o processo se recicla. O clnico colhe mais dados,
avalia a evoluo do paciente, modifica a lista de problemas, quando h indicao, e ajusta o
planejamento de forma apropriada.
9.2 Avaliao: O Processo de Raciocnio Clnico
Como a avaliao ocorre na mente do clnico, os seus processos, muitas vezes, parecem inacessveis e, at mesmo, misteriosos para o estudante iniciante. Alm disso, os clnicos
experientes raciocinam to rapidamente, com to pouco esforo consciente ou evidente, que
eles mesmos, s vezes, tm dificuldade para explicar a sua prpria lgica. Eles tambm
raciocinam de maneiras diferentes, segundo estilos pessoais e individuais. Entretanto, h alguns
princpios gerais subjacentes aos processos analticos, e determinadas etapas explcitas podem
ajud-lo a pensar de forma construtiva e intencional sobre os dados. O processo de raciocnio
comea quando nos defrontamos com o paciente, desde o incio, e no ao final do encontro;
mas considere, por agora, que j conta com uma base de dados, para analisar. Voc deve
responder s seguintes perguntas: O que h de errado com o paciente? Quais so os
problemas dele? Para faz-lo, tente considerar as seguintes etapas:
- Identifique os achados anormais na base de dados do paciente. Faa uma lista dos
sintomas observados pelo paciente, dos sinais que voc observou no exame fsico e de
quaisquer exames laboratoriais disponveis.

32

- Localize anatomicamente esses achados. Tal etapa pode ser fcil. O sintoma de garganta arranhando e o sinal de hiperemia da faringe localizam claramente o problema na faringe.
Contudo, outros dados impem dificuldades maiores, como a dor torcica, que pode originar-se
no corao, nas superfcies pleurais, no esfago ou no sistema musculoesqueltico. Quando a
dor ocorre sistematicamente com o exerccio e desaparece em repouso, provavelmente est
envolvido o corao ou o sistema musculoesqueltico. Quando o paciente s percebe a dor ao
carregar compras com o brao esquerdo, aparentemente o responsvel o sistema
musculoesqueltico. Seja to explcito na sua localizao quanto os seus dados permitirem,
porm no mais do que isso. Voc pode decidir-se por uma regio do corpo (p.ex., o trax) ou
um sistema (p.ex. o musculoesqueltico), ou pode at definir a estrutura exata (p.ex., o msculo
peitoral esquerdo). Alguns sinais e sintomas, como o cansao e a febre, no tm valor de
localizao, mas podem ser teis na etapa seguinte.
- Interprete os achados em termos de um processo provvel. O problema do paciente
pode provir de um processo patolgico que envolva uma estrutura do organismo. H inmeros
processos desse tipo, classificados de forma varivel, e que incluem processos congnitos,
inflamatrios, imunolgicos, neoplsicos, metablicos, nutricionais, degenerativos, vasculares,
traumticos e txicos. Outros problemas so fisiopatolgicos, tais como um aumento da
motilidade

gastrintestinal

ou

insuficincia

cardaca

congestiva.

Outros,

ainda,

so

psicopatolgicos, como os distrbios do humor ou dos processos de pensamento. O rubor e a


dor so dois dos quatro sinais clssicos de inflamao, e uma garganta dolorosa e hiperemiada,
mesmo sem os outros dois sinais (calor e edema), sugere fortemente um processo inflamatrio
farngeo.
- Formule uma ou mais hipteses sobre a natureza do problema do paciente. Neste
ponto, voc precisar lanar mo de todo o seu conhecimento e experincia, e aqui a leitura
mais importante no aprendizado das alteraes e doenas. At que a sua experincia e o seu
conhecimento aumentem, voc no ser capaz de formular hipteses muito explcitas, mas
prossiga at onde puder.
As etapas seguintes o ajudaro:
1. Selecione os achados mais especficos e centrais, para formular a sua hiptese em tomo
deles. Se o paciente se queixar de perda de apetite, nusea, vmito, cansao e febre, por
exemplo, e voc tiver detectado um fgado discretamente aumentado e doloroso, bem como uma
ictercia discreta, formule sua teoria em tomo da ictercia e da hepatomegalia, e no da fadiga e
da febre. Os outros sintomas tambm tm utilidade diagnstica, porm so menos especficos.
2. Compare os achados com todas as entidades nosolgicas que voc conhece, capazes de
produzi-los, utilizando as suas inferncias sobre as estruturas e os processos envolvidos. Podese parear, por exemplo, a hiperemia de faringe do paciente com uma lista de doenas
inflamatrias que afetam a faringe. Por outro lado, procure comparar os sinais e sintomas de um
paciente ictrico com as diversas patologias inflamatrias, txicas e neoplsicas, capazes de
produzir este tipo de quadro clnico.

33

3. Elimine as possibilidades diagnsticas que no explicam os achados. Voc pode contemplar a


possibilidade de a conjuntivite ser a causa dos olhos vermelhos do paciente, por exemplo, e
eliminar esta hiptese, por no explicar a dilatao da pupila ou a reduo da acuidade visual.
Estes achados seriam explicados, coletivamente, pelo glaucoma agudo.
4. Pondere as diferentes possibilidades e selecione o diagnstico mais provvel entre as
patologias que possam ser responsveis pelos achados. Obviamente, voc est buscando
aquilo que mais se encaixe, ou seja, algo entre o quadro clnico do paciente e um caso tpico de
uma determinada patologia. Outros indcios tambm ajudam nesta seleo. A probabilidade
estatstica de uma doena especfica em um paciente desta idade, sexo, raa, hbitos, estilos de
vida e residncia deve ter destaque na sua opo. Voc deve contemplar as possibilidades de
osteoartrite e cncer metasttico da prstata em um homem de 70 anos com lombalgia, mas no
em uma mulher de 25 anos com a mesma queixa. A cronologia da doena do paciente tambm
decisiva. A tosse produtiva, o escarro purulento, a febre e dor torcica, com evoluo aguda ao
longo de 24 horas, sugerem um problema muito diferente daquele que seria sugerido por
sintomas idnticos que se desenvolvessem num perodo de 3 a 4 meses. Ao fazer o diagnstico
presuntivo, dificilmente voc ter certeza absoluta dele, mas tem que se contentar com a
explicao mais provvel. Assim o mundo da cincia aplicada.
5. Finalmente, ao analisar as possveis explicaes para o problema do paciente, procure dar
ateno especial para as patologias passveis de tratamento e potencialmente fatais, como
meningite meningoccica, endocardite bacteriana ou hematoma subdural. Assim, voc tentar
minimizar os riscos de passarem despercebidas as patologias que ocorrem com menor
freqncia ou tm menor probabilidade, mas que, quando presentes, seriam de grande
importncia.
Uma vez formulada a hiptese acerca do problema do paciente, ela precisa, de modo
geral, ser testada. Voc pode ter necessidade de aprofundar a anamnese, realizar manobras
adicionais no exame fsico ou requerer exames complementares mais especializados, para
confirmar ou descartar o seu diagnstico presuntivo. Quando o diagnstico parecer bem definido
(uma simples infeco das vias areas superiores, por exemplo, ou um caso de urticria), esta
etapa pode ser desnecessria.
Em seguida, voc dever estar pronto para elaborar uma definio do problema, com a
maior clareza e certeza que os dados permitirem. Voc poder ficar limitado a um sintoma, como
dor pleurtica de causa desconhecida. Outras vezes, conseguir definir um problema
explicitamente, em termos de estrutura, processo e causa. Os exemplos incluem pneumonia
pneumoccica, lobo inferior direito e cardiopatia hipertensiva com aumento do ventrculo
esquerdo, insuficincia cardaca congestiva e taquicardia sinusal.
9.3 Dificuldades e Variaes
Limitaes do Modelo Clnico. O diagnstico clnico baseia-se, sobretudo, na identificao de estruturas anormais, processos alterados e causas especficas, porm, voc ver,
com freqncia, pacientes cujas queixas no se encaixam facilmente nestas categorias. Alguns

34

sintomas desafiam a anlise, e possvel que voc nunca consiga passar de categorias
descritivas, como cansao ou anorexia. Outros problemas esto relacionados mais vida do
paciente do que a seu corpo. A perda de um emprego ou de um ente querido, por exemplo,
ameaam uma pessoa e podem aumentar o risco de uma doena posterior. A identificao
desses eventos da vida do dia-a-dia, com a avaliao das respostas do paciente a elas, e a
elaborao de um plano para ajudar a pessoa a enfrent-los so medidas to adequadas quanto
o diagnstico de faringite ou lcera duodenal. A manuteno da sade tornou-se um elemento
legtimo da lista de problemas, e o plano pode incluir, por exemplo, a atualizao de
imunizaes, conselhos sobre nutrio, a explorao dos sentimentos sobre um acontecimento
importante na vida e recomendaes quanto ao uso de cinto de segurana ou exerccios fsicos.
Problemas Isolados X Mltiplos. Uma das maiores dificuldades com que o estudante
se depara decidir se rene os sintomas do paciente em um problema isolado ou os considera
como mltiplos. A idade pode ajudar, pois as pessoas jovens apresentam uma tendncia maior a
apresentar doenas nicas, e as mais velhas, doenas mltiplas. A cronologia dos sintomas
costuma ser til. O episdio de faringite h 6 semanas provavelmente no guarda relao com a
febre, os calafrios, a dor torcica e a tosse atual. Para empregar a cronologia de modo eficaz,
voc tem que conhecer a histria natural das vrias doenas. A eliminao de uma secreo
amarelada pelo pnis, acompanhada 3 semanas aps por uma lcera peniana indolor, sugere,
por exemplo, dois problemas: gonorria e sfilis primria. Por outro lado, a lcera peniana,
acompanhada 6 semanas aps por erupo cutnea maculopapular e por linfadenopatia
generalizada, sugere dois estgios do mesmo problema: sfilis primria e secundria.
O envolvimento de diferentes sistemas do organismo tambm pode ajud-lo a
agrupar os dados. Os sinais e sintomas, em um nico sistema, podem amide ser explicados por
uma nica patologia, mas as manifestaes em sistemas diferentes e aparentemente no
relacionados, quase sempre, exigem mais de uma explicao. Novamente, faz-se necessrio
conhecer os padres de doena. Voc pode decidir, por exemplo, reunir em um nico grupo a
hipertenso arterial do paciente e o ictus cordis forte e sustentado com hemorragias retinianas
em chama de vela, localiz-los no sistema cardiovascular e classificar a constelao como
doena cardiovascular com retinopatia hipertensiva. provvel que voc desenvolvesse uma
outra explicao para a diarria e dor no quadrante inferior esquerdo.
Algumas patologias afetam mais de um sistema orgnico. medida que aumentam o
seu conhecimento e experincia, voc se tomar cada vez mais capaz de reconhecer estas
condies

multissistmicas e

formular explicaes

plausveis

para

manifestaes

aparentemente no correlacionadas. Para explicar a tosse produtiva, a hemoptise e a perda


ponderal, descritas por um homem de 60 anos que fuma h 40 anos, provvel que voc pense
em cncer. Voc poderia at reforar esta teoria, ao constatar um baqueteamento digital. Com o
tempo, voc tambm perceber que os seus outros sinais e sintomas podem estar vinculados ao
mesmo diagnstico. A disfagia causada pela propagao do cncer para o esfago, a

35

anisocoria corresponderia sndrome de Horner, causada pela compresso da cadeia simptica


cervical, e a ictercia seria decorrente de metstases hepticas.
Em outro caso de doena multissistmica, a febre, perda ponderal, diarria crnica,
disfagia, lngua recoberta por placas esbranquiadas, linfadenopatia generalizada e os ndulos
cutneos purpurceos apresentados por um homem poderiam todos ser explicados pela AIDS.
O clnico que ainda no tivesse explorado os fatores de risco para esta doena deveria, ento,
faz-lo.
Conjunto Incompatvel de Dados. Ao tentar compreender os problemas do paciente, o
clnico, muitas vezes, depara-se com uma lista enorme de problemas e uma relao igualmente
longa de possveis explicaes ou rtulos. Como j sugerido, voc pode agrupar as observaes
e analisar um grupo de cada vez.
Alm disso, voc pode analisar um determinado grupo de observaes, fazendo
perguntas-chave, cujas respostas podem orientar o seu pensamento em uma direo e permitir
que ignore temporariamente as outras. Voc pode perguntar, por exemplo, o que produz e alivia
a dor torcica do paciente. Se a reposta for, respectivamente, exerccio fsico e repouso, voc
poder

concentrar-se

no

sistema

cardiovascular

(possivelmente

tambm,

no

sistema

musculoesqueltico) e afastar a possibilidade de comprometimento do trato gastrintestinal. Se a


dor decorrer de comer rapidamente e melhorar com a regurgitao do alimento, lgico que
voc deve concentrar-se no trato gastrintestinal superior. Uma srie destas perguntas
discriminadoras constitui uma rvore lgica, ou algoritmo, til para coletar dados, analis-los e
chegar a concluses que poderiam explicar os sintomas.
Qualidade dos Dados. Praticamente, todas as informaes com as quais o clnico
trabalha so sujeitas a erros. Os pacientes esquecem sintomas, no lembram a seqncia
correta do seu aparecimento, escondem fatos importantes mas embaraosos e adaptam as suas
histrias quilo que os entrevistadores parecem querer ouvir. Os clnicos compreendem mal os
pacientes, desprezam algumas informaes importantes, deixam de fazer uma pergunta-chave,
tiram concluses diagnsticas precipitadas ou se esquecem de examinar a genitlia de um
paciente com cncer de testculo assintomtico. Voc pode evitar alguns destes erros sendo
meticuloso, mantendo a mente aberta, enquanto colhe os dados, e analisando os erros que possa cometer. Entretanto, os dados clnicos, inclusive a avaliao laboratorial, so intrinsecamente
imperfeitos. A qualidade da informao pode ser julgada por sua confiabilidade, validade,
sensibilidade, especificidade e valor preditivo.
A confiabilidade diz respeito capacidade de uma observao fornecer repetidamente
o mesmo resultado. Isto pode ser medido para um, ou mais de um, observador. Se, em vrias
ocasies, um clnico percute, sistematicamente, o mesmo comprimento da macicez heptica de
um paciente, a confiabilidade intra-observador boa. Se, por outro lado, vrios observadores
detectam comprimentos bastante diferentes da macicez heptica em um mesmo paciente, a
confiabilidade inter-observador precria.

36

A validade refere-se proximidade da concordncia entre uma observao e a melhor


medida possvel da realidade. A validade das presses arteriais medidas por um
esfigmomanmetro, por exemplo, pode ser comparada com a dos nveis obtidos pelos traados
intra-arteriais.
A sensibilidade de uma observao ou exame liga-se proporo de indivduos com a
doena (ou outra patologia) que so positivos para aquela doena, segundo um determinado
exame (denominado positivo-verdadeiro). Quando a observao ou o exame so negativos em
uma pessoa que apresenta a doena, o resultado chamado falso-negativo. Um exame ou
observao altamente sensvel revela a maioria das pessoas com uma determinada condio
(os positivo verdadeiros) e tem poucos falso-negativos.
A especificidade de uma observao ou exame prende-se proporo de pessoas sem
a doena ou fora da situao que so negativas segundo um determinado exame (chamado
negativo-verdadeiro). O exame com uma especificidade de 95% identifica corretamente 95 em
cada 100 pessoas normais. Os 5 restantes so falso-positivos.
Os sopros cardacos constituem bons exemplos de sensibilidade e especificidade. A
grande maioria dos pacientes com estenose valvular artica significativa apresenta sopros
sistlicos audveis na rea artica. Portanto, o sopro sistlico constitui um critrio bastante
sensvel de estenose valvular artica. Quando a ausculta de um sopro sistlico artico utilizada
para identificar esta situao, a maioria dos casos detectada, e poucos passam despercebidos.
A taxa de falso-negativos baixa. Entretanto, este tipo de sopro carece muito de especificidade.
Muitas outras situaes, como um aumento do fluxo sanguneo atravs de uma valva normal, ou
as alteraes esclerticas associadas com o envelhecimento, tambm produzem este tipo de
sopro. Se voc pretender usar a ausculta de um sopro sistlico artico como nico critrio para
diagnosticar a estenose artica, poder rotular erradamente muitos pacientes e, portanto,
produzir muitos falso-positivos. Por outro lado, o sopro diastlico agudo em decrescendo, mais
intenso na borda esternal esquerda, um sopro especfico da regurgitao artica. As pessoas
normais quase nunca apresentam este tipo de sopro, e as outras situaes que poderiam causar
um som semelhante so raras. A especificidade deste sopro muito alta.
O valor preditivo tambm constitui um instrumento clnico til. Em determinada populao de
indivduos, poucos apresentaro uma doena ou patologia, e provavelmente a maioria da
populao no a ter. O clnico que tenha feito uma observao ou disponha de um resultado
laboratorial - seja positivo ou negativo - desejar verificar a capacidade deste achado para
predizer a presena ou ausncia de doena.
O valor preditivo positivo de uma observao ou exame constitui a caracterstica mais
relevante no contexto clnico. Diz respeito proporo de observaes positivas verdadeiras
em uma determinada populao. Em um grupo de mulheres, nas quais tenha sido constatada a
presena de ndulos mamrios suspeitos, em um programa de triagem para cncer, por
exemplo, a proporo posteriormente confirmada como portadora de cncer mamrio constituiria
o valor preditivo positivo dos ndulos suspeitos.

37

*O valor preditivo negativo de uma observao ou exame refere-se proporo de


observaes negativas verdadeiras numa populao. Num programa de triagem para cncer
mamrio,

a proporo de mulheres

sem

ndulos

suspeitos

que efetivamente no

apresentam cncer mamrio constitui o valor preditivo negativo da observao.


*Os valores preditivos dependem, em parte, da sensibilidade e da especificidade, mas, ao
contrrio destes ltimos, tambm dependem muito da prevalncia da doena em uma
populao. Mesmo que a sensibilidade e a especificidade no mudem, o valor preditivo
positivo de uma observao aumenta com a prevalncia, enquanto o valor preditivo negativo cai.
9.4 Interao entre Avaliao e Coleta de Dados
Os conceitos de sensibilidade e especificidade ajudam tanto na coleta como na anlise
dos dados obtidos. Estes conceitos enfatizam algumas das estratgias bsicas na realizao da
anamnese. Uma pergunta caracterizada por alta sensibilidade, se respondida no afirmativo, pode
ter uma especial utilidade para triar e coletar evidncias que apiem uma hiptese. Por exemplo,
Voc tem sentido qualquer desconforto ou sensao desagradvel no peito? uma pergunta
altamente sensvel para a angina de peito e, em pacientes com esta doena, geraria poucas
respostas falso-negativas. Trata-se de uma boa pergunta para a triagem inicial, mas, uma vez
que existem muitas outras causas de desconforto torcico, a pergunta inespecfica. Com
outras perguntas sobre localizao, qualidade e durao do desconforto ser possvel reforar a
sua hiptese de angina de peito. A dor retroesternal com caractersticas de opresso e durao
inferior a 10 minutos (cada um destes atributos razoavelmente sensvel para angina de peito,
mas inespecfico isoladamente) contribuiria bastante para este diagnstico. Para confirmar
determinada hiptese, uma pergunta especfica, quando respondida de forma afirmativa,
teria especial utilidade. O desencadeamento da dor pelo exerccio fsico e o seu alvio imediato
com o repouso seriam respostas que poderiam servir a este propsito.
Os dados para testar uma hiptese derivam tanto do exame fsico quanto da anamnese
e, muitas vezes, possvel triar, construir um caso e chegar ao diagnstico, mesmo antes de
solicitar outros exames para esta finalidade. Considere a seguinte lista de evidncias: tosse,
febre, calafrios, dor no hemitrax esquerdo que piora com a respirao, e macicez em toda a
face pstero-inferior do campo pulmonar com presena de estertores, respirao brnquica e
aumento do frmito toracovocal. A tosse e a febre so bons quesitos para a triagem de
pneumonia, os itens seguintes apiam a hiptese, e a respirao brnquica com aumento do
frmito toracovocal, nesta distribuio, bastante especfica de pneumonia lobar. A radiografia
de trax confirmaria o diagnstico.
A resposta negativa a uma determinada pergunta, ou a ausncia de sinais

fsicos

tambm so teis do ponto de vista diagnstico, em especial quando os sinais e sintomas


costumam ser positivos em uma determinada situao, ou seja, quando apresentam uma
sensibilidade elevada. Por exemplo, se um paciente com tosse e dor pleurtica esquerda no
apresentar febre, a hiptese de pneumonia bacteriana passa a ser muito menos

provvel

(exceto, possivelmente, no lactente e no idoso). Da mesma forma, em um paciente com dispnia

38

grave, a ausncia de ortopnia transforma a insuficincia ventricular esquerda em uma


explicao menos provvel para a falta de ar.
Os clnicos habilidosos utilizam este tipo de lgica, ao fazerem as suas avaliaes,
estejam ou no conscientes de suas bases estatsticas. Eles comeam, em geral, a tecer
hipteses diagnsticas a partir dos dados de identificao e da queixa principal do paciente, e,
em seguida, constroem evidncias favorveis a uma ou mais destas hipteses, descartando as
demais, enquanto fazem perguntas e pesquisam a presena de sinais fsicos. Ao elaborar a
histria da doena atual, tomam emprestados itens de outras partes da anamnese, como a
histria familiar, a histria patolgica pregressa e a reviso dos sistemas. Quando um paciente
de meia-idade se queixa de dor torcica, o clnico habilidoso no se contenta em definir os
atributos da dor. Ele far outras perguntas, caso a dor sugira doena coronariana, que sondaro
a presena de fatores de risco, como tabagismo, hipertenso arterial, diabetes mellitus e uma
histria familiar da doena. Tanto na anamnese quanto no exame fsico, o clnico tambm deve
concentrar-se explicitamente nas outras possveis manifestaes de doena coronariana, como
insuficincia cardaca congestiva e evidncias de aterosclerose em outros locais do corpo, como
claudicao intermitente e diminuio ou ausncia dos pulsos nas pernas. Mediante a gerao
precoce de hipteses e do exame seqencial, os clnicos experientes melhoram a sua eficincia
e aumentam a relevncia e o valor dos dados por eles coletados. Cavam e coletam menos
minrio, porm acham mais ouro.
Tendo em vista que a prevalncia afeta fortemente o valor preditivo de uma observao,
ela tambm influencia o processo de avaliao. Como a doena coronariana muito mais
comum nos homens de meia-idade em relao s mulheres jovens, deve-se insistir na angina
como causa de dor torcica nos primeiros. O efeito da prevalncia sobre o valor preditivo explica
por que a sua chance de fazer uma avaliao correta maior quando voc pensa em uma
doena comum, do que ao tecer a hiptese de uma molstia rara. A combinao de febre,
cefalia, mialgia e tosse provavelmente tem a mesma sensibilidade e especificidade para a
influenza durante todo o ano, mas a probabilidade de fazer tal diagnstico corretamente, pelo
uso deste conjunto de sintomas, muito maior em vigncia de uma epidemia de gripe no
inverno. A prevalncia sofre importantes variaes de acordo com o contexto clnico e a estao
do ano. A bronquite crnica representa a causa mais comum de hemoptise em pacientes
ambulatoriais de clnica mdica. J na enfermaria oncolgica de um centro mdico tercirio, o
cncer de pulmo pode encabear a lista, e, em um grupo de pacientes no ps-operatrio de um
servio de cirurgia geral, a causa mais provvel seria a irritao por sonda endotraqueal ou
tromboembolismo pulmonar. Por outro lado, em algumas partes da sia, deve-se pensar
primeiro num verme denominado trematdeo pulmonar. Ao ouvir um tropel ao longe, pense em
cavalos, e no em zebras, a menos que voc esteja no zoolgico ou numa savana africana.
A estruturao da coleta de dados, de modo a testar hipteses, muito importante, mas
tambm h riscos nesta conduta. Em primeiro lugar, as avaliaes iniciais costumam

ser

erradas. Isto faz com que voc negligencie dados importantes e pode impedi-lo de formular

39

outras hipteses, possivelmente mais consistentes. Em segundo lugar, a formulao prematura


de hipteses pode fazer com que voc faa perguntas diretas antes do momento ideal e,
portanto, omita partes importantes da histria do paciente. Em terceiro lugar, concentrar-se em
um nico problema pode conduzir a uma avaliao incompleta. Obviamente, nem todo paciente
necessita de uma avaliao completa, mas alguns tm hipertenso, outros tm depresso grave
e alguns apresentam cncer do colo uterino. Estes problemas s so detectados, quando se
fazem observaes adequadas e, para tanto, preciso ser razoavelmente meticuloso.

10- O PRONTURIO CLNICO. ELABORAO DE UMA LISTA DE PROBLEMAS E DE UM


PLANO DE AO.

O pronturio clnico documenta a anamnese e o exame fsico do paciente. Assim, o


pronturio demonstra a forma como os clnicos avaliam o paciente, os seus planos em relao a
ele, as aes tomadas e como o paciente responde aos seus esforos. O pronturio, sendo
preciso, claro e bem organizado, reflete e facilita um raciocnio clnico bem embasado,
promovendo uma boa comunicao entre os vrios profissionais que participam da assistncia
ao paciente, e ajudando a coordenar as suas atividades. Alm disso, serve para documentar os
problemas e a assistncia mdica dada ao paciente, para fins mdico-legais.
Ao confeccionar o pronturio, deve-se fazer mais do que uma simples lista do que foi
dito pelo paciente e do que observamos ao exame. Os dados precisam ser revistos,
organizados, avaliados em termos de importncia e relevncia, e, a partir da, deve ser
elaborado um relatrio claro, sucinto e, simultaneamente, abrangente. Se voc estiver
comeando, a organizao da histria da molstia atual (HMA) provavelmente corresponder a
um dos problemas mais difceis, uma vez que necessrio um conhecimento considervel para
agrupar sintomas e sinais fsicos correlacionados. O fato de fraqueza muscular, intolerncia ao
calor, sudorese excessiva, diarria e perda ponderal corresponderem, em conjunto, doena
atual, por exemplo, pode no ser evidente nem para o paciente nem para o estudante de
medicina ainda no familiarizado com o hipertireoidismo. A prpria anamnese do paciente e os
sete atributos principais dos sintomas enumerados antes representam parmetros teis at que
aumente o seu conhecimento e discernimento.
Determinados princpios o ajudaro a organizar o pronturio independente de sua
experincia. A ordem fundamental. A organizao deve ser evidente e sistemtica, de modo
que futuros leitores, inclusive voc mesmo, possam descobrir, com facilidade, os dados
especficos. Os dados da anamnese, por exemplo, devem constar na prpria anamnese, e
nunca no exame fsico. Faa cabealhos ntidos, use pargrafos e espaos para acentuar a sua
organizao, e coloque asteriscos ou sublinhe pontos importantes. Narre a doena atual em
ordem cronolgica, comeando com o episdio atual e, depois, relatando dados anteriores
importantes. Caso um paciente diabtico de longa data seja internado em coma, por exemplo,

40

inicie com os acontecimentos que culminaram no coma e, em seguida, resuma a histria


pregressa do diabete.
A quantidade de detalhes a serem anotados constitui, com freqncia, um problema
exasperante. Como estudante, voc pode querer ou ser solicitado a se mostrar bastante
meticuloso, pois esta uma forma de melhorar a sua capacidade descritiva, o vocabulrio e a
rapidez, comprovadamente um processo montono e doloroso. Todavia, a presso do tempo
terminar por exigir algumas solues conciliatrias. Os seguintes parmetros podem ter
utilidade para ajud-lo a escolher o que anotar e o que omitir:
Registre todos os dados, positivos ou negativos, que contriburam diretamente para a
sua avaliao. Nenhum diagnstico deve ser firmado, nenhum problema identificado, a menos
que voc tenha descrito claramente os dados nos quais a sua anlise se fundamentou.
Descreva sucintamente quaisquer informaes negativas pertinentes (ou seja, a ausncia de um sinal ou sintoma), quando outras partes da anamnese ou do exame fsico sugerirem
que uma anormalidade especfica possa existir ou desenvolver-se nesta regio. Se o indivduo
apresentar equimoses grandes e inexplicveis, por exemplo, voc deve fazer um registro
especfico de uma histria negativa para outros tipos de sangramento, leses e violncia fsica,
medicaes e dficits nutricionais que possam conduzir a equimoses e distrbios hemorrgicos
familiares. Se o paciente estiver deprimido, mas sem ideao suicida, relate os dois fatos. Por
outro lado, se ele no apresentar problemas emocionais, qualquer comentrio sobre suicdio
ser, logicamente, desnecessrio.
Dados no anotados so dados perdidos. No importa quo vivamente voc consiga
recordar os detalhes hoje, provvel que daqui a alguns meses voc no o faa. A frase
exame neurolgico negativo, mesmo na sua prpria caligrafia, pode fazer com que voc,
alguns meses depois, se questione: Eu realmente examinei a parte sensorial?
Por outro lado, os dados podem ficar soterrados em um amontoado de detalhes
e s serem descobertos por leitores muito persistentes. Omita a maioria dos achados negativos,
a menos que diretamente relacionados com as queixas do paciente ou com excluses
especficas de sua avaliao diagnstica. No tente enumerar todas as alteraes que voc no
observou. Em vez disso, concentre-se em algumas principais (como ausncia de sopros
cardacos) e tente descrever as estruturas de uma forma concisa e positiva. Colo uterino rseo
e liso indica que voc no visualizou hiperemia, ndulos, massas, cistos ou outras alteraes
suspeitas, e a descrio mais curta e fcil de ler. Voc pode at omitir determinadas estruturas
corporais, apesar de t-las examinado. Assim, voc pode no mencionar sobrancelhas e clios,
apesar de t-los inspecionado.
Poupe tempo e espao valiosos por meio da omisso de palavras suprfluas. Evite
redundncias, como estas mostradas entre parnteses: rseo (na colorao), ressonante (
percusso), doloroso ( palpao), ambos os ouvidos (direito e esquerdo), sopro (audvel) e
simtrico (bilateralmente) no trax. Frases introdutrias repetitivas, tais como o paciente no
informa..., so redundantes e podem ser omitidas. Os leitores presumiro que a anamnese foi

41

fornecida pelo paciente, a menos que existam ressalvas em contrrio. Empregue palavras curtas
em vez de termos mais longos e, provavelmente, bonitos, quando significarem a mesma coisa:
visto por visualizado e ouvido por auscultado. Tente descrever o que observou e no o
que fez. Discos pticos observados pode assinalar um momento excitante na sua carreira,
quando voc os visualizou pela primeira vez, e, em seus primeiros exames oftalmolgicos, pode
ser tudo o que voc tem a declarar. Margens do disco definidas, entretanto, fornece
informaes importantes, com poucas letras adicionais.
Seja objetivo. Hostilidade, comentrios moralizantes e desaprovao no tm lugar no
pronturio do paciente, no importa se descritos com palavras ou reticncias. Observaes do
tipo Paciente atrasado e bbado de novo! informam mais sobre o carter do examinador do
que sobre o paciente, e, alm disso, podem causar constrangimento num tribunal.
Os pronturios devem ser sempre inteligveis, considerando que so documentos
cientficos e legais. Empregue abreviaturas e smbolos apenas quando forem de uso comum e
compreensveis. Alguns mdicos podem preferir um estilo elegante e rebuscado, e devem ser
encorajados a faz-lo. O tempo costuma ser escasso, e o estilo sempre sacrificado em favor
da conciso. comum o uso de palavras e frases curtas no lugar de frases inteiras. A
legibilidade , logicamente, sempre uma virtude. A sua ausncia pe a perder todo um trabalho
de comunicao com possveis leitores.
Registre todas as medidas em centmetros, e no em termos de frutas, vegetais ou
castanhas. As leses do tamanho de ervilhas ou nozes do idias vagas e tornam
impossveis avaliaes exatas e futuras comparaes. Qual o tamanho das ervilhas? A noz tinha
casca?
Voc deve redigir o pronturio o mais cedo possvel, antes que os dados desapaream
da sua memria. Nas suas tentativas iniciais de anamnese, provvel que prefira apenas fazer
anotaes, enquanto fala com o paciente. medida que voc ganha experincia, entretanto,
tente anotar j em sua forma final a histria patolgica pregressa, a histria familiar e a reviso
dos sistemas durante a confeco da anamnese.
Deixe espaos para serem preenchidos mais tarde, com a histria da molstia atual, a
histria psicossocial e quaisquer outras reas complexas. Durante o exame fsico melhor
anotar logo medidas especficas, como os nveis de presso arterial nas trs posies. Contudo,
o registro de uma grande quantidade de itens e descries interrompe o fluxo do exame e, em
pouco tempo, voc aprender a lembrar-se dos achados aps ter concludo o exame.
O registro da anamnese e do exame fsico simplificado, obviamente, quando h
formulrios padronizados. Caso o seu hospital ou local de trabalho utilize este tipo de formulrio,
espera-se que voc o preencha. Ainda assim, necessrio que voc consiga tambm criar o
seu prprio registro.
Observe as diferenas nas assertivas que introduzem a anamnese e o exame fsico. Os
dados bsicos de identificao iniciam a anamnese, e um pargrafo descritivo que resume a
somatoscopia introduz o exame fsico.

42

Os registros no so exatamente iguais em seus detalhes, a menos que voc utilize e


acompanhe cuidadosamente algum formulrio. O grau de detalhe varia segundo os sinais e
sintomas do paciente, e o raciocnio diagnstico do clnico em relao a eles. Neste pronturio,
algumas vezes so enumeradas ausncias pertinentes de sinais e sintomas, quando se
descreve alguma anormalidade. Em presena de edema e veias varicosas, por exemplo, o
clnico tambm registra ausncia de pigmentao ou lcera de estase. Estes comentrios
seriam desnecessrios na ausncia de edema ou veias varicosas.
Faa a Snteses e Diagnsticos, como exposto anteriormente.
Faa a lista de problemas e trace os planos de ao propedutica e teraputica.

11- REFERNCIAS

Este texto resultou de uma compilao de textos dos professores Eduardo Costa Ferreira,
Sebastio Soares Leal, Leonardo Maurcio Diniz e Maria Mnica Freitas Ribeiro e foi
elaborado por Sebastio Soares Leal e Maria Mnica Freitas Ribeiro

43

Вам также может понравиться