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E 40-950
Colecistectoma y exploracin
de la va biliar principal
por laparoscopia. Tratamiento
laparoscpico de la litiasis
de la va biliar principal
F. Borie
La va de acceso laparoscpico, utilizada por primera vez por Philippe Mouret en 1987
para la colecistectoma, permite en la actualidad realizar total o parcialmente todas las
operaciones de ciruga abdominal. En los pacientes que tienen una colelitiasis sintomtica, la laparoscopia permite realizar en un tiempo la colecistectoma y el control de la va
biliar principal mediante la colangiografa peroperatoria. La laparoscopia ha aumentado
el riesgo de lesin de la va biliar principal respecto a la ciruga por laparotoma y, aunque
la colangiografa no permite suprimir este riesgo, al menos hace posible reducir su gravedad. La colangiografa permite, en una nica operacin y anestesia, el diagnstico de
los clculos de la va biliar principal y su tratamiento laparoscpico. Tanto desde el punto
de vista del diagnstico como del tratamiento de los clculos de la va biliar principal,
el acceso laparoscpico es el mtodo ms ecaz, en comparacin con todas las dems
alternativas.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Indicaciones y contraindicaciones de la
colecistectoma
Diagnstico
Estudio quirrgico preoperatorio
Pruebas diagnsticas peroperatorias
2
2
3
3
3
4
4
5
6
7
7
7
8
Variantes tcnicas
Tcnica denominada americana
Tcnica con un solo trocar
Colecistectomas difciles
8
8
9
9
Complicaciones peroperatorias
Lesiones vasculares y viscerales
Lesiones biliares
Hemorragia peroperatoria
11
11
11
11
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones biliares
Complicaciones hemorrgicas
12
12
12
12
13
13
13
15
20
Conclusin
20
E 40-950 Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal
Introduccin
La laparoscopia, utilizada por primera vez por Philippe Mouret en Lyon en 1987 para la colecistectoma,
se inscribe en la lgica de los intentos para reducir la va
de acceso necesaria para la realizacin de esta intervencin (incisin medial supraumbilical y despus subcostal
derecha, seguida de minilaparotoma), as como las consecuencias funcionales postoperatorias relacionadas con
esta va de acceso. En la actualidad, no existe ninguna
intervencin de ciruga abdominal que no se haya realizado del todo o en parte con ayuda de la laparoscopia.
Entre los factores que han contribuido a la gran difusin de esta tcnica, se debe destacar el hecho de que
ha coincidido con el deseo o la necesidad de responder
de forma cada vez ms imperiosa a las expectativas explcitas e implcitas del cliente-paciente. Por lo tanto, la
laparoscopia no es ms que una va de acceso y, a travs
de la experiencia laparoscpica, los cirujanos se han percatado de que lo esencial de las consecuencias dolorosas o
funcionales postoperatorias inmediatas dependa con ms
frecuencia de esta va de acceso que de la operacin que
haba permitido realizar.
La litiasis biliar se convierte en una enfermedad cuando
los clculos vesiculares son sintomticos o migran fuera
de la vescula hacia la va biliar principal. El contenido de
este artculo es la tcnica quirrgica del tratamiento laparoscpico de la litiasis biliar sintomtica. El objetivo no es
nicamente resecar la vescula, sino tambin diagnosticar
y tratar la enfermedad litisica en su conjunto.
La complicacin ms grave de la colecistectoma es
la lesin de la va biliar principal. La frecuencia y la
gravedad de las lesiones biliares han aumentado (y lo
seguirn haciendo) con la tcnica laparoscpica, en particular durante las primeras intervenciones. La laparoscopia
ha inventado el trmino de curva de aprendizaje. Se
debe considerar que todos los mtodos diagnsticos y las
tcnicas necesarias para la prevencin y el diagnstico de
esta complicacin son prioritarios.
Indicaciones
y contraindicaciones
de la colecistectoma
La colelitiasis sintomtica es la indicacin de la colecistectoma laparoscpica [1] . Las vesculas calcicadas
denominadas de porcelana se operan debido al riesgo de
su posible malignizacin [2, 3] . La colecistectoma est indicada si existen plipos vesiculares mayores de 10 mm, en
nos y con colelitiasis asociada [4] .
pacientes mayores de 60 a
La sospecha preoperatoria de cncer de la vescula es
una contraindicacin para el tratamiento laparoscpico.
Las complicaciones de la colelitiasis son el hidrocolecisto (distensin vesicular por un clculo bloqueado en
el conducto cstico, sin sndrome infeccioso), la colecistitis aguda (infeccin aguda del contenido vesicular) que
puede provocar una stulizacin colecistodigestiva y las
complicaciones de la migracin de los clculos a la va
biliar principal (ictericia, colangitis y pancreatitis aguda).
La difusin de la tcnica laparoscpica para la colecistectoma ha aumentado la frecuencia de las indicaciones
quirrgicas por colelitiasis en pacientes ms jvenes y
con sintomatologa ms reciente que en el pasado [5] . Las
contraindicaciones absolutas de la colecistectoma laparoscpica son las contraindicaciones hemodinmicas o
respiratorias del neumoperitoneo.
En comparacin con la colecistectoma por laparotoma, la colecistectoma laparoscpica no disminuye
la respuesta inmunitaria [6] , reduce el riesgo de complicaciones cardiopulmonares postoperatorias [7, 8] , pero
no disminuye el traumatismo tisular [9] , evaluado por
Diagnstico
Estudio quirrgico preoperatorio
Las pruebas tiles para la evaluacin del riesgo quirrgico se solicitan de forma selectiva en funcin de los datos
de la anamnesis y de la exploracin fsica durante la consulta anestsica preoperatoria.
La ecografa hepatobiliar es el mtodo de referencia para
el diagnstico de la colelitiasis y se utiliza para el diagnstico de colecistitis aguda. El momento ptimo para el
tratamiento quirrgico por laparoscopia es una intervencin en las primeras 48 horas de la colecistitis aguda [13] .
Los riesgos de fracaso de la laparoscopia y de conversin en laparotoma aumentan en funcin del tiempo
transcurrido entre el inicio de la colecistitis y la intervencin [13] . Cuando no se realiza de forma semiurgente,
parece preferible diferir la intervencin 6-8 semanas [13] . La
no de
ecografa hepatobiliar precisa el nmero y el tama
los clculos vesiculares, los calibres del cstico y de la va
biliar principal [14] . Es mejor para el diagnstico de los clculos de la va biliar principal si dicha va est dilatada [14] .
Las otras pruebas que puede solicitar el cirujano dependen del modo en el que se plantea el tratamiento de los
clculos de la va biliar principal [15] .
La factibilidad de la colangiografa peroperatoria
durante la colecistectoma laparoscpica es superior al
90% [1618] . La capacidad de tratar por laparoscopia los clculos diagnosticados [17] aumenta la tasa de xito.
La sensibilidad de la colangiografa peroperatoria para
el diagnstico de los clculos de la va biliar principal es
superior al 95%. La colangiografa peroperatoria podra
evitarse de forma selectiva en los pacientes en quienes el
riesgo de clculos de la va biliar principal sea bajo. La
puntuacin [19] que permite esta distincin se puede calcular con la frmula: R = 0,04 edad + 3,1 (si el calibre de
la va biliar principal es > 10 mm en la ecografa) + 1,2 (si
hay clculos vesiculares < 10 mm) + 1 (si hay clicos hepticos) + 0,7 (en caso de colecistitis aguda). La probabilidad
de que no haya clculos en la va biliar principal (valor predictivo negativo) es superior al 97% cuando R es inferior
o igual a 3,5. En un paciente que tenga una litiasis biliar
sintomtica, slo la colangitis (dolor-ebre-ictericia) y la
ictericia preoperatorias se asocian a una probabilidad de
litiasis de la va biliar principal superior al 50% [20] . Las
indicaciones indiscutibles de la colangiografa retrgrada
endoscpica preoperatoria son la colangitis grave para
el drenaje urgente por esnterotoma endoscpica de la
bilis infectada [21] , y la intencin de tratar por esnterotoma endoscpica sin colecistectoma asociada los clculos
de la va biliar principal en pacientes cuyos riesgos quirrgicos inmediatos se consideren una contraindicacin
absoluta (escala de la American Society of Anesthesiologists [ASA] > 3).
La sensibilidad y la especicidad de la ecoendoscopia
para el diagnstico de los clculos de la va biliar principal
son del 91 y del 100% [22] , respectivamente. En comparacin con la colangiografa retrgrada endoscpica y la
colangiografa preoperatoria, la colangiografa por resonancia magntica (colangio-RM) tiene un 15% de falsos
positivos y un 9% de falsos negativos [2224] .
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anatmica del rbol biliar [30, 31] . La sensibilidad de la ecografa biliar peroperatoria era inferior o igual a la de la
colangiografa peroperatoria. La ecografa biliar peroperatoria durante la laparoscopia es dependiente del mdico
que la realiza [30, 31] y se requiere un aprendizaje (2040 exploraciones). La ecografa biliar peroperatoria no
permite el diagnstico de las lesiones biliares.
Tcnica
de la colecistectoma simple
con colangiografa
peroperatoria
Colocacin del paciente (Fig. 1)
La colocacin del paciente en la mesa de operaciones y
las complicaciones que pueden producirse son responsabilidad del mdico anestesista y del cirujano.
El paciente se coloca en decbito supino, con la cabeza
apoyada en un cabecero de gelatina. Uno de los miembros
superiores se coloca en un apoyabrazos acolchado, que se
deja jo y en abduccin menor de 90 , mientras que el
otro se dispone a lo largo del cuerpo en un soporte de
Quenu protegido para permitir el paso del amplicador
de brillo. Los miembros inferiores se sitan en abduccin. Las piernas se colocan en soportes para piernas de
Goepel con las rodillas exionadas a 5 . Se coloca un
apoyo pbico para evitar el deslizamiento del paciente
sobre la mesa de operaciones durante la posicin proclive. El paciente se sita en posicin proclive de 10-20
y con una rotacin hacia la izquierda. La mesa se coloca
lo bastante baja para que el cirujano opere con los hombros totalmente relajados y los codos exionados a ms
de 90 .
La columna de vdeo se sita a la derecha del paciente,
a nivel del hombro. Para una visin ms cmoda, la distancia entre el ojo del cirujano y la pantalla debe ser de
3-5 veces la diagonal de la pantalla del monitor.
La colocacin de doble equipo permite al cirujano
situarse entre las piernas separadas del paciente. El primer ayudante se coloca a la izquierda del paciente. El
Figura 1.
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T2
T3
1
Figura 3.
B
Figura 2.
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T2
T2
T2
T3
T4
T3
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T3
T4
Figura 5.
Figura 6.
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T2
T4
T3
A
T2
Figura 7.
Colangiografa (Figs. 8 y 9)
Cuando el conducto y la arteria csticos se han individualizado, esta diseccin debe comprobarse mediante
una colangiografa peroperatoria sistemtica, que permite
evitar cualquier riesgo de lesin biliar grave. El conducto
cstico se abre con tijeras en la mitad de su circunferencia.
Puede ser necesario dilatarlo con prudencia si su calibre
es estrecho o si las vlvulas csticas impiden una progresin fcil del catter de colangiografa. Una regla de
prudencia es vericar que no existan microclculos en el
conducto cstico, que podran empujarse hacia la va biliar
durante la introduccin del catter. La pinza de colangiografa de Olsen posee un conducto que permite introducir
el catter de colangiografa y est provista de unos brazos que mantienen el catter en posicin. Una alternativa
es colocar una aguja de un calibre suciente para permitir el paso del catter, a travs de la pared abdominal,
inmediatamente en la vertical del pedculo heptico, a
T3
B
Figura 8. Colangiografa.
A. Pinza de Olsen.
B. Catter transparietal.
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Figura 9.
T2
Figura 10.
procurado vericar la longitud del conducto cstico disponible para la colocacin de clips, sin que exista el riesgo
de lesionar la va biliar principal.
Figura 11.
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necesario ampliarlo. Una alternativa es el oricio del trocar de trabajo, que tiene la ventaja de poder cerrarse
en dos planos aponeurticos. La vescula se extrae con
la bolsa de proteccin, procurando sujetar el borde de la
nn cstico, lo que permite orienbolsa a la vez que el mu
tar adecuadamente la vescula en el trayecto parietal. La
bolsa se extrae en bloque a la vez que se extrae el trocar.
La sujecin del borde de la bolsa exteriorizada se realiza
con una pinza fuerte de Kocher o de Kelly, lo que impide
cualquier reintroduccin intempestiva. La bolsa sirve de
proteccin de la pared durante la maniobra de extraccin y no para la propia extraccin, porque es frgil. La
vescula y los clculos que contiene se extraen en el interior de la proteccin de la bolsa con una traccin suave
y, si es preciso, mediante una dilatacin del oricio aponeurtico, la puncin o la aspiracin del contenido biliar
de la vescula o bien la extraccin (con o sin fragmentacin con pinza) de los clculos del interior de la vescula.
Un elemento de seguridad adecuado es realizar un control laparoscpico antes de la extraccin denitiva de
la bolsa.
Variantes tcnicas
Tcnica denominada americana
La tcnica denominada americana se distingue de
la tcnica francesa por la posicin del paciente y de
los cirujanos. Estos dos mtodos se han comparado en
un estudio aleatorizado. De forma inesperada, los autores
concluyeron que la tcnica francesa era mejor, debido
a la menor repercusin respiratoria postoperatoria [34] .
El paciente se coloca en decbito supino, con las piernas juntas. El cirujano se sita a la izquierda y el primer
ayudante a la derecha del paciente. Un segundo ayudante
sujeta la cmara y se sita a la izquierda del cirujano.
La columna de vdeo se coloca a nivel del hombro derecho del paciente, con el brazo derecho en abduccin.
El trocar ptico est en posicin umbilical y permite el
paso de una ptica de 10 mm y de 45 . El paciente se
coloca en posicin de anti-Trendelenburg y la mesa se
gira lateralmente a la izquierda, lo que eleva el hipocondrio derecho y separa las vsceras abdominales. Los otros
tres trocares se colocan bajo control visual. El segundo
trocar est en posicin epigstrica, a la izquierda de la
lnea media. Mide 10 mm para permitir el paso de un
aplicador de clips de 10 mm y de la ptica al nal de la
operacin para vericar la ausencia de hemorragia en el
oricio umbilical. Un instrumento introducido por este
trocar epigstrico puede elevar el ligamento redondo y
el lbulo izquierdo del hgado y situarse a 90 respecto
al eje de la va biliar principal. Los dos ltimos trocares
son de 5 mm de calibre. Uno se sita en la lnea axilar
derecha y el otro en el hipocondrio derecho, a lo largo
del reborde costal, sobre la lnea medioclavicular derecha,
en la perpendicular de la unin entre el conducto cstico
y la va biliar principal. Se utiliza para la colangiografa
peroperatoria.
La pinza que se utiliza para sujetar el fondo de la vescula se introduce por el trocar lateral derecho y rechaza
dicho fondo hacia arriba y a la derecha, elevando la
cara inferior del lbulo derecho. Una segunda pinza se
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Colecistectomas difciles
Las dicultades que se encuentran al realizar una colecistectoma laparoscpica se deben a la enfermedad biliar
(colecistitis aguda, fstula biliodigestiva y pancreatitis
aguda) o a las caractersticas del paciente (variantes anatmicas del pedculo, antecedentes de ciruga abdominal,
obesidad y embarazo).
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Pancreatitis aguda
El tratamiento laparoscpico es posible en los pacientes en quienes la lesin biliar se haya descubierto durante
una pancreatitis aguda [4143] . La escala de Ranson evala
la gravedad de la pancreatitis aguda [44, 45] . En las pancreatitis benignas, era intil diferir la ciruga por laparotoma
ms all del tiempo necesario para la evaluacin del pronstico de la enfermedad [46, 47] . En las formas graves, la
ciruga urgente aumentaba la morbilidad y la prioridad
debera concederse al tratamiento de la pancreatitis y de
sus complicaciones. Asimismo, durante la laparoscopia,
la gravedad de la pancreatitis se asociaba a dicultades
mayores y a un riesgo ms elevado de conversin en laparotoma. La tomografa computarizada pancretica antes
de la intervencin biliar muestra el volumen de la glndula o de los seudoquistes necrticos, que pueden reducir
el volumen disponible para la intervencin durante el
neumoperitoneo.
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Obesidad
La obesidad causa ms dicultades quirrgicas en el
varn que en la mujer. La creacin del neumoperitoneo
es complicada, con independencia de la tcnica escogida, debido al grosor de la pared. El peso del panculo
adiposo abdominal justica aumentar la presin intraabdominal a 15 mmHg. La colocacin en posicin proclive
utiliza la gravedad para hacer descender el omento mayor.
Mejora las condiciones de la ventilacin peroperatoria al
disminuir la presin de las vsceras sobre las cpulas diafragmticas. Como contrapartida a las dicultades reales
de esta ciruga en pacientes obesos, se deben sopesar todos
los benecios que se pueden obtener de una intervencin
que reduce todo lo posible la morbilidad parietal, que es
ms frecuente en estos pacientes.
Gestacin
La ciruga laparoscpica es factible durante la gestacin [48] . De forma esquemtica, una intervencin
quirrgica durante el primer trimestre de la gestacin
expone al riesgo de aborto, y durante el tercer trimestre
al de parto prematuro. El trimestre ideal para realizar
una intervencin cuando es absolutamente necesaria es el
segundo. La indicacin de una colecistectoma durante la
gestacin se reserva en la prctica a las pacientes en quienes existen argumentos clnicos, biolgicos y ecogrcos
(microlitiasis) que apuntan hacia una posible migracin
de los clculos a la va biliar principal. Es posible realizar una colangiografa peroperatoria durante el segundo
trimestre.
Desde el punto de vista tcnico, se recomienda escoger
un mtodo abierto para la creacin del neumoperitoneo,
evitando el ombligo para el primer trocar. La localizacin de los trocares se desplaza ms hacia el hipocondrio
derecho cuanto ms avanzada sea la edad gestacional. La
presin intraabdominal se limita a 10, incluso a 8 mmHg.
Complicaciones
peroperatorias
Lesiones vasculares y viscerales
Las embolias gaseosas y las lesiones de los grandes vasos
retroperitoneales se han descrito mayoritariamente, o de
forma exclusiva, con el mtodo de creacin del neumoperitoneo a ciegas: aguja de Veress y primer trocar. La
embolia gaseosa se relaciona con la puncin de un vaso
con la aguja. Aunque estos riesgos sean excepcionales, es
posible no exponer al paciente a ellos mediante la eleccin
sistemtica del mtodo abierto.
Las lesiones de los grandes vasos retroperitoneales se
han descrito, salvo dos excepciones discutibles [49] , en relacin con la introduccin a ciegas de la aguja de Veress y
del primer trocar. Nunca deberan observarse durante la
introduccin de los otros trocares, que se pueden insertar
bajo control laparoscpico directo. Debido a la contrapresin asociada con el neumoperitoneo o al fenmeno de
lesin seca por la contractilidad de la pared arterial, una
lesin vascular puede que no se manieste de inmediato
durante la intervencin, e incluso que pase desapercibida
durante toda su duracin. Un colapso sbito en la sala
de despertar tras la exuacin puede ser el primer signo
de una lesin vascular retroperitoneal. En estos casos, es
obligatorio volver de inmediato al quirfano y realizar una
laparotoma.
Las lesiones viscerales distintas a las lesiones de los grandes vasos no suponen un compromiso vital inmediato. El
riesgo de lesin visceral con el mtodo a ciegas es del
orden del 0,091%, es decir, el doble de lo estimado para el
mtodo abierto (0,048%). Los rganos expuestos a este
riesgo son el estmago (si no se ha exuado con una sonda
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de aspiracin), el colon transverso (si los trocares se introducen sin control visual directo), as como el duodeno y
el ngulo derecho del colon durante la liberacin de las
adherencias subhepticas.
Lesiones biliares
La complicacin ms frecuente durante la colecistectoma laparoscpica es la ruptura de la pared vesicular. La
salida de bilis, incluso infectada, se puede controlar con
rapidez mediante lavado-aspiracin. Se aconseja vaciar
por completo la vescula de su contenido bilioso. Es necesario recuperar todos los clculos. Se han descrito varias
complicaciones relacionadas con clculos abandonados
en el abdomen o encontrados secundariamente en un trayecto de trocar. El lavado y la aspiracin son tiles para la
nos que se adhieren a
recuperacin de los clculos peque
la cnula y que pueden dicultar su funcionamiento. Los
clculos se buscan bajo el hgado, en la punta del lbulo
derecho, en el espacio interhepaticodiafragmtico y detrs
del pedculo.
La complicacin biliar ms grave durante la colecistectoma laparoscpica es la lesin de la va biliar principal.
El riesgo de lesin biliar se ha triplicado con la tcnica
laparoscpica comparada con la laparotoma: 0,6 frente
a 0,2%, respectivamente. Las estadsticas ms recientes
siguen indicando una tasa de lesiones biliares del 0,6-0,8%
de los casos. Este riesgo es elevado durante las primeras
20 colecistectomas, con cifras publicadas de hasta el 2%.
No se ha demostrado ninguna relacin entre el riesgo de
lesin biliar y las variantes de la anatoma biliar pedicular. La mayora de las lesiones biliares se producen
durante colecistectomas que no presentaban dicultades
particulares. En un estudio poblacional se ha constatado una reduccin del riesgo de lesin biliar durante
la colecistectoma cuando se haba realizado una colangiografa peroperatoria [50] . En todos los casos donde la
colangiografa detecta una lesin biliar, slo un cirujano
experimentado est autorizado a continuar la laparoscopia. Cualquier otro cirujano debe realizar la conversin
a laparotoma y realizar una exploracin radiolgica y
quirrgica para obtener una evaluacin precisa de la complicacin. Dependiendo de la habilidad del cirujano o de
las competencias tcnicas del centro, se debe optar por
una reparacin inmediata o por el traslado del paciente a
un servicio especializado.
Hemorragia peroperatoria
Las tres causas ms frecuentes de hemorragias peroperatorias son los oricios de trocar, una lesin heptica y
una lesin de las arterias pediculares.
Oricios de trocar
No es infrecuente que uno de los trayectos de los oricios de trocar haya afectado a una arteria muscular. El
goteo hemorrgico a lo largo de la vaina del trocar puede
ser molesto, pero pocas veces es lo bastante abundante
para justicar un procedimiento hemosttico inmediato.
Si fuese necesario, la maniobra ms sencilla consiste en
colocar temporalmente un punto parietal total alrededor
del trayecto del trocar sin retirarlo en esta etapa. Al nal
de la intervencin, se debe realizar una evaluacin precisa
de la hemostasia del trayecto tras retirar el punto total y
la vaina del trocar.
Lesiones hepticas
Las lesiones hepticas pueden causarse por la introduccin de un instrumento a ciegas durante la
intervencin. El primer tratamiento consiste en la compresin local; por fortuna, casi siempre es suciente. La
secunda causa de hemorragia de origen heptico es la
11
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Complicaciones
postoperatorias
El postoperatorio de una colecistectoma laparoscpica
debe ser simple. Cualquier signo anormal en las primeras 24 horas del postoperatorio debe llamar la atencin:
dolor, ebre, leo e imposibilidad de reanudar la alimentacin.
Complicaciones biliares
La fstula biliar es la complicacin ms temida. En alrededor del 15% de los casos, consiste en un ujo biliar
por el drenaje colocado al nal de la intervencin. En los
otros casos, se produce un derrame bilioso generalizado
intraperitoneal (coleperitoneo), o un bilioma localizado
subheptico. La sensibilidad de los signos y sntomas del
coleperitoneo postoperatorio es escasa. El dolor, la sensacin de malestar general, la ictericia o el aumento de
la bilirrubina estn presentes en el 50% de los casos. La
ebre, el meteorismo, las nuseas o los vmitos se observan en el 30-40% de los casos. Menos del 20% de los
pacientes tienen signos peritoneales. El hecho de que la
fstula biliar se drene disminuye la frecuencia del dolor,
de la ebre y del leo reejo, pero no reduce la de ictericia y de los signos peritoneales. Tanto si el paciente tiene
un drenaje como si no, existe un cuadro clnico sugestivo de colangitis en el 25% de los casos. La prueba de
12
primera eleccin para el diagnstico de la coleccin intraperitoneal es la ecografa, que se completa con una TC
abdominal. El diagnstico de la fstula biliar requiere un
estudio con contraste mediante colangiografa retrgrada,
en la mayora de los casos, o mediante colangiografa
directa si se haba colocado un drenaje biliar externo.
La stulografa por el drenaje carece de utilidad en el
postoperatorio precoz. Las fstulas biliares provenientes
de un conducto accesorio en el lecho vesicular pueden
resolverse espontneamente, pero es mejor realizar una
reexploracin por laparoscopia o laparotoma. Las fstulas
nn cstico se diagnostican
biliares por dehiscencia del mu
por la opacicacin retrgrada endoscpica y se tratan
mediante endoprtesis con o sin esnterotoma. El tratamiento de las fstulas biliares por lesiones de la va biliar
principal es ms complejo y se sale del mbito de este
artculo. Si el cirujano carece de competencias particulares, deben drenarse y hay que trasladar al paciente sin
demora a un centro especializado.
Complicaciones hemorrgicas
La complicacin hemorrgica ms grave y que puede
ser mortal rpidamente es la lesin de los vasos retroperitoneales durante la creacin del neumoperitoneo. Puede
haberse pasado totalmente por alto durante la intervencin. El diagnstico se sospecha si se produce un shock
en la sala de despertar. Lo nico que puede evitar el
fallecimiento es el regreso inmediato al quirfano y una
laparotoma de urgencia.
La hemorragia por un oricio de trocar es afortunadamente menos alarmante, aunque puede requerir de forma
secundaria una transfusin, e incluso una reintervencin.
El diagnstico se establece por una prdida de sangre postoperatoria cuya causa no se demuestra con certeza hasta
la reintervencin. La laparoscopia no es necesariamente
el mtodo ms cmodo para reexplorar un hemoperitoneo. El lavado y la aspiracin de los cogulos son
difciles mediante laparoscopia y es obligatorio concluir
esta reexploracin con la certeza de haber identicado con
precisin la causa de la hemorragia. Estas reservas hacen
que se recomiende la laparotoma si la reexploracin primaria con laparoscopia no logra el objetivo jado.
Tratamiento laparoscpico
de la litiasis de la va biliar
principal
La exploracin laparoscpica de la va biliar principal
puede realizarse a travs del conducto cstico o por coledocotoma. Un anlisis de las series publicadas muestra que
ambos mtodos son factibles y seguros [51] . Cualquier comparacin entre estas dos tcnicas carece de sentido, porque
tienen indicaciones diferentes. La exploracin transcstica mediante laparoscopia respeta la integridad de la va
biliar principal. El mtodo transcstico permite tratar a
alrededor de dos tercios de los pacientes [51] . La esnterotoma endoscpica se recomienda en los pacientes que
tienen una colangitis grave [21] , as como en los que presentan un clculo residual o recidivado de la va biliar
principal. Los ensayos controlados y aleatorizados no
han demostrado que la esnterotoma endoscpica, realizada antes de la colecistectoma por laparotoma [5255] ,
o en los pacientes en quienes se ha dejado la vescula in
situ [56, 57] , fuese superior al tratamiento quirrgico en un
tiempo de la enfermedad litisica vesicular y coledociana.
Un metaanlisis que incluy cinco ensayos controlados y
aleatorizados demostr que la esnterotoma endoscpica
realizada antes (tres estudios) o despus (dos estudios) de
la colecistectoma laparoscpica no mejoraba los resultados respecto al tratamiento quirrgico laparoscpico en
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal E 40-950
2
5
A1
1
A2
Mtodos
Figura 14. Posicin del equipo, del paciente y de los trocares.
A1, A2: ayudantes; C: cirujano.
Figura 15.
doco.
Va de acceso transcstica
Extraccin por sonda de Dormia bajo
control radioscpico (Fig. 16)
En la extraccin de los clculos por va transcstica se
utilizan sondas de cesta de tipo Dormia con control del
amplicador de brillo.
El amplicador de brillo se coloca a la derecha del
paciente para poder trabajar bajo control radioscpico,
a la vez que se mantiene un control visual laparoscpico permanente de las maniobras intraabdominales, en
particular en el momento de la salida de los clculos. El
control radioscpico permite vericar la abertura de la
cesta, visualizar la sujecin de los clculos y su introduccin en la cesta cerrada. Permite evitar los pasos intiles
y potencialmente peligrosos de la sonda a travs de la
papila. Por estos distintos motivos, se debe preferir la
extraccin bajo control radioscpico a las maniobras de
extraccin a ciegas [60] . La eleccin del tipo de sonda es
responsabilidad del cirujano. Algunos preeren las sondas urolgicas de tipo Segura a las sondas biliares. Algunas
sondas de Dormia tienen un baln que permite la dilatacin del conducto cstico y la extraccin de los clculos
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E 40-950 Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal
T2
T3
con un nico instrumento. Se deben recomendar las sondas de Dormia que permiten inyectar contraste, porque
suele ser necesario reinyectar contraste durante las maniobras de extraccin para visualizar el clculo o clculos que
se van a extraer. Las caractersticas de la cesta se deben
no de los clculos: para los
tener en cuenta segn el tama
grandes, basta con una cesta de cuatro lamentos, pero
nos se debe preferir una de seis lamenpara los peque
tos.
La introduccin de la sonda de cesta se realiza por la
aguja o por el trocar que se ha colocado en la vertical
del pedculo. La pinza de prensin situada en el trocar
lateral permite al segundo ayudante orientar el conducto
cstico en el eje de la sonda de cesta que se ha introducido. La sonda se desciende bajo control laparoscpico
y radioscpico en la va biliar principal sin atravesar la
papila, incluso en el momento de la abertura de la cesta.
A continuacin, la sonda se asciende progresivamente
imprimindola movimientos de rotacin sobre su eje para
atrapar a su paso el clculo o clculos. Estos movimientos de torsin de la sonda los realiza el cirujano con la
mano derecha, con la que sostiene la vaina de la sonda,
lo ms cerca posible de su punto de introduccin en el
trocar. Slo son ecaces si se trabaja en el eje ms directo
y rectilneo posible. Las maniobras de abertura y de cierre
de la cesta se efectan con la mano izquierda. La extraccin propiamente dicha del clculo debe asegurarse por
el control laparoscpico que realiza el primer ayudante.
En algunos casos donde hay clculos cuyo calibre est en
el lmite respecto al del cstico, puede ser necesario en el
momento de la extraccin realizar una cisticotoma corta,
en el eje del conducto, para permitir la salida del clculo.
Es preferible ampliar la abertura del conducto cstico que
fragmentar un clculo friable por una traccin excesiva,
nos fragmentos calculosos en
con el riesgo de dejar peque
la va biliar principal. El clculo retirado se coloca en una
bolsa de plstico que se ha introducido en el abdomen y
la maniobra se repite si es preciso.
14
T2
T3
Figura 17.
Otros mtodos
Las sondas con baln denominadas catteres de
Fogarty no son tiles para la extraccin de los clculos
de la va biliar principal. La exibilidad relativa de esta
va permite casi siempre el paso del baln inado al lado
del clculo que se quiere extraer. Aunque el baln inado
permite movilizar el clculo, casi nunca permite hacerlo
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Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal E 40-950
Complicaciones peroperatorias
de la va transcstica
Ruptura del mu
nn cstico
La ruptura del mu
nn cstico, que se moviliza
ampliamente por las maniobras de extraccin, no debe
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E 40-950 Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal
T2
T3
T4
B
Figura 18.
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T2
T3
A
T2
T3
B
Figura 19.
T2
T3
Figura 20.
mismo y de la exin de la punta, el cirujano sita el clculo que se quiere capturar en el centro de la pantalla.
El segundo ayudante introduce la sonda de Dormia en el
canal de trabajo y la desciende por debajo del clculo, con
la cesta abierta, bajo control visual. Pueden emplearse dos
mtodos para capturar el clculo, la retirada de la sonda
nos movimientos
de cesta, a la que se imprimen peque
de torsin sobre su eje, o la retirada en monobloque
de la sonda y del coledocoscopio. El cierre de la cesta
atrapando el clculo se realiza bajo control visual y el
conjunto endoscopio-sonda se retira bajo control laparoscpico hasta ver salir el extremo de la sonda de Dormia
con el clculo en su interior. La maniobra se repite todas
las veces que sea necesario (Fig. 21).
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Figura 21.
mia (A, B).
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E 40-950 Colecistectoma y exploracin de la va biliar principal por laparoscopia. Tratamiento laparoscpico de la litiasis de la va biliar principal
Figura 22.
Coledocoscopia.
T2
T5
T2
T2
T3
T3
T4
T4
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Complicaciones peroperatorias
de la coledocotoma
Las principales dicultades que se encuentran durante
la coledocotoma corresponden a la extraccin de los clculos. Una complicacin relativa de esta extraccin es
la fragmentacin de un gran clculo nico en mltiples
fragmentos, que deben recuperarse. Una segunda fuente
de complicaciones es la propia incisin de coledocotono debe ser siempre inferir a la mitad del
ma. Su tama
dimetro de la va biliar principal. El cierre debe ser hermtico de entrada. Una abertura excesiva y una fstula
biliar postoperatoria pueden causar una estenosis secundaria. La inamacin de la pared coledociana hace que
la coledocotoma sea hemorrgica, en ocasiones debido a
una hemorragia no abundante, pero persistente, de una
arteriola del borde de la incisin. La hemostasia selectiva
mediante electrocoagulacin debe lograr que este borde
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Postoperatorio
Despus de la exploracin de la va biliar principal,
el control de la amilasemia y de la lipasemia slo tiene
utilidad si existen sntomas dolorosos sugestivos del diagnstico de pancreatitis postoperatoria.
La vigilancia postoperatoria general y local depende de
la tcnica utilizada. Si se ha empleado una va transcstica
o se ha realizado el cierre primario de la coledocotoma,
se considera que la ausencia de clculos en la va biliar
se ha logrado de forma peroperatoria. A priori, no est
justicada ninguna exploracin biliar. La vigilancia del
drenaje aspirativo subheptico comprueba la ausencia de
cualquier fstula biliar.
La presencia de un drenaje biliar externo postoperatorio
requiere una vigilancia especca. Lo primero que debe
vigilarse en un drenaje biliar externo es la cantidad de
material recogido:
si la cantidad recogida por el drenaje es escasa, hay que
vericar que no est acodado, que su jacin en la piel
no est demasiado apretada y que no haya una fuga
biliar en el drenaje aspirativo que se ha colocado detrs
del pedculo al nal de la operacin. Ante la mnima
duda, y sobre todo si los signos clnicos o biolgicos
lo sugieren (dolor, ebre, trastornos de las pruebas de
funcin heptica [bilirrubina, fosfatasa alcalina]), hay
que adelantar el control colangiogrco para vericar
que el drenaje est bien colocado en la va biliar. Un
desplazamiento precoz del drenaje es casi siempre una
indicacin para reintervenir al paciente. El drenaje de
la bilis se realiza por gravedad en un recipiente dejado
a presin normal;
si la cantidad recogida por el drenaje es elevada, superior a 600 o 700 ml/24 h, se debe sospechar un obstculo
proximal y, en primer lugar, un clculo residual. El
diagnstico se realiza mediante colangiografa. La magnitud de la fstula biliar puede tener consecuencias
metablicas rpidas (deshidratacin, prdida de sodio
y de bicarbonato), que se toleran peor en los pacientes
ancianos. Las prdidas se compensan preventivamente
mediante aportes intravenosos u orales.
Se realiza una colangiografa de control por el drenaje
biliar externo de forma sistemtica. Si no existen signos
particulares, se efecta 3-4 das despus de la operacin.
La ausencia de anomalas durante la colangiografa de
control permite que se pince el drenaje 24 horas despus
de la colangiografa y el alta del paciente con el drenaje
pinzado. Es importante que el drenaje se deje siempre
abierto en las 24 horas posteriores a la colangiografa de
control, debido al riesgo de infeccin de la bilis con microorganismos que pueden ser resistentes. Un pinzamiento
demasiado precoz del drenaje despus de la colangiografa puede causar una colangitis grave. No se recomienda
asociar sistemticamente una prolaxis antibitica a esta
colangiografa. Cuando se pinza el drenaje, se aconseja
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Otros mtodos
Esnterotomas peroperatorias
Este mtodo recurre a otras competencias aparte de las
propias del cirujano. Para la esnterotoma antergrada,
el cirujano introduce el esntertomo de abajo hacia
arriba [69] . Es necesario tener un control endoscpico de
su posicin intraduodenal. La esnterotoma peroperatoria para el tratamiento de un clculo diagnosticado por la
colangiografa supone desde el punto de vista logstico disponer de un endoscopista que pueda acudir en cualquier
momento. Desde el punto de vista tcnico, el decbito
supino no es la posicin habitual de los pacientes para la
esnterotoma. En un estudio comparativo aleatorizado,
la morbilidad era del 6,5% [70] . Otra opcin consiste en realizar la esnterotoma durante la misma anestesia, al nal
de la intervencin laparoscpica. En ese caso, el paciente
se puede colocar en decbito prono. Esta estrategia diagnstica y teraputica tiene la ventaja de limitar los riesgos
del cateterismo de la papila exclusivamente a los pacientes en quienes se conrma la existencia de clculos en
la colangiografa. No evita los riesgos a largo plazo de la
esnterotoma [71] .
Endoprtesis
Una alternativa al drenaje biliar externo que permite
evitar la prdida biliar postoperatoria consiste en colocar durante la intervencin una endoprtesis coledociana
transpapilar [72] . La prtesis debe retirarse de forma secundaria por endoscopia 15-21 das despus.
Conclusin
La ense
nanza de una tcnica es un compromiso de
requisitos y de experiencia. Los requisitos deben aportar su nivel de evidencia. La experiencia constituye un
conocimiento sin pretensin cientca. Sabiendo que la
colecistectoma es la primera operacin laparoscpica
para muchos cirujanos, en este artculo se han tratado de
documentar siempre que ha sido posible los niveles de
evidencia cientcos que permitirn proporcionar unas
recomendaciones tcnicas sobre la ciruga laparoscpica
biliar y ayudar al cirujano a realizar el tratamiento quirrgico de su paciente.
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Bibliografa
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Laparoscopic exploration of common bile duct with primary
closure versus T-tube drainage: a randomized clinical trial. J
Surg Res 2009;157:e15.
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
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Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico