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Sacaba
Quillacollo
Villa Tunari
Tiquipaya
Colcapirhua
Vinto
Puerto Villarroel
Sipesipe
Entre Ros
Punata
Mizque
Tapacar
Independencia
Aiquile
Cliza
Chimor
Tiraque
Shinahota
Capinota
Colomi
Cocapata
Arbieto
Totora
San Benito
Morochata
Pocona
Arque
Tacopaya
Pojo
Arani
Vacas
Tarata
Villa Rivero
Bolvar
Anzaldo
Toco
Pasorapa
Santivaez
Omereque
Tolata
Vila Vila
Sacabamba
Sicaya
Alalay
Cuchumuela
Tacachi
N DE ENCUESTA (el
mismo nmero para
toda la familia)
1. Municipio:
(SELECCIONE DEL
CUADRO
DESPLEGABLE)
2. Fecha: ./
/2016
3. Establecimiento de
Salud:
Quillacollo
8/12/2016
Quillacollo
8/12/2016
Quillacollo
OTB ESMERALDA
Quillacollo
OTB ESMERALDA
Quillacollo
OTB ESMERALDA
Quillacollo
OTB ESMERALDA
Quillacollo
OTB ESMERALDA
Quillacollo
OTB ESMERALDA
Quillacollo
OTB ESMERALDA
10
Quillacollo
OTB ESMERALDA
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Quillacollo
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Quillacollo
OTB ESMERALDA
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Quillacollo
OTB ESMERALDA
OTB ESMERALDA
OTB ESMERALDA
Quillacollo
OTB ESMERALDA
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Quillacollo
OTB ESMERALDA
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Quillacollo
OTB ESMERALDA
17
Quillacollo
OTB ESMERALDA
18
Quillacollo
OTB ESMERALDA
19
Quillacollo
OTB ESMERALDA
20
Quillacollo
OTB ESMERALDA
6. Se le ha
explicado o ledo
los fines del
estudio; y obtenido
el consentimiento
al entrevistado
5. Red No:
8. Idioma Materno
7. Sexo
seleccione
una sola
opcin
11
12
11
oma Materno
Especificar
(solo en
opcin 4)
9. Edad (aos
cumplidos)
3
65
1
64
1
71
1
72
1
65
1
74
1
76
1
76
1
69
12. A qu grupo
tnico pertenece?
11. N de Telfono
o celular siempre
que sea posible
(colocar nombre si
no es de la
persona
entrevistada):
fo pr ju ma se lu fe in ju ro ju Ju G
re im an ita no isa lix es sti be lio an ab
n c it a
b
c
E s m n rt c D ri e
io iva va hoq ia le ile ar a c o f ruz av la
id B
co e rga ue fo na s s tin hir or
Ce ald
pa sca c m res de eja es ino es
n t er
co le am ode v c s d ju jim
e
el ra
nd nt p sto ar arr
c
e
f
ha n
ga a
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o e p ero
s a
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tig a s
Ja Se
i
s
lo
ld r
lla u
a
ni
in ra
yz
no
a
OCHABAMBA/EDESNAM
ALES
68494302
2
4360809
1
67592363
2
72265063
2
69473226
3
77933331
2
1
60
ed to pa ru m an gu
u a ri b s t f n a n t o i l l
rd io ora o ue nio erm
p
l
a la
es ur rod ea a m rod ina
ca a
r
lo a r
a
le cu igu za ma igu du
ra e n e z o n e z v
i
bu ta la rti i
sa sa
za z
st
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am
rt
ed l l e
e
ra
an
te
OCHABAMBA/EDESNAM
3
4361620
2
OCHABAMBA/EDESNAM
4
1 SPAM
2
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0
0
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1
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2
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2
2
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2
2
1 CNS
1 CNS
18. En promedio,
cuntos cigarrillos
fuma usted
actualmente?
19. En los ltimos
30
alguien
20.das,
En los
ltimos
fum
en alguien
su casa?
30
das,
fum en los
locales cerrados
donde usted se
encontraba, ya
sea de su centro
de trabajo o de
recreacin (en el
edificio, la zona de
trabajo o una
oficina, bares y
cantinas, etc.)?
SEMAN
ALMEN
TE
A
DIARIO
16. Qu edad
tena usted
CUANDO EMPEZ
A FUMAR?
ESPECIFIQUE
CONSUMO DE TABACO
2
1 SPAM
2
2
2
2
1 SPAM
2
2
2
1 SPAM
1 SPAM
30 das, Ha estado
expuesto
COCINANDO O
TRABAJANDO a
humo de lea,
residuos
agrcolas, carbn
vegetal, carburo,
excremento de
animales u otros
similares?
4
4
4
4
4
4
4
31. Cuntos de
esos das consume
al menos una
porcin de 3 tazas
de Verduras? (ver
gua)
29. Cuntos de
esos das consume
al menos una
porcin de 3 tazas
de Frutas? (ver
gua)
26. En esas
ocasiones,
cuantos vasos
consumi (en
promedio)?
25. Conque
Frecuencia bebi
en el ltimo ao?
como Alcohol,
cerveza, vino,
aguardiente/Singani
, sidra, chicha,
Garapia, guarapo,
u otra bebida
alcohlica?
24. En los LTIMOS
12 MESES, ha
consumido cerveza,
vino, licor, singani o
aguardiente, chicha,
guarapo, etc.?
CONSUMO DE ALCOHOL
REGIMEN ALIMENTARIO
4
1
1
1
2
3
0
0
0
0
3
1
1
6
1
3
7
2
7
1
4
2
2
3
5
4
2
2
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2
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7
4
2
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7
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1
2
7
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4
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7
7
4
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3
7
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4
2
2
7
4
7
2
4
2
2
7
2
7
3
4
2
2
4
2
6
3
8
7
7
2
2
2
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3
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0
0
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0
0
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1
2
2
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2
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1
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3
3
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1
2
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2
3
1
7
1
4
3
2
3
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2
2
3
1
0
1
4
3
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3
2
2
2
3
1
1
1
4
3
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3
2
2
2
3
1
1
1
2
3
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3
2
2
2
3
1
3
4
4
3
2
3
2
2
2
3
41. Problemas
neuropsicolgicos.
39. Movilidad
32. Qu tipo de
33. En promedio,
aceite o grasa se
cuntas veces
usa con ms
por semana come
frecuencia para
usted fuera de
cocinar en su
casa en
casa de usted?
restaurantes,
34.
En promedio,
pensiones,
kioscos
cuntas
VECES
u otros? Por
POR
SEMANA
comida
me refiero
come
usted pollo
al desayuno,
la
frito
(enocualquier
comida
la cena
forma),
(ayude al
salchipapas,
entrevistado a
hamburguesas,
recordar todas las
mini
piques,
ocasiones).
trancapechos,
35. Cuando come
sndwich con
esos alimentos,
chorrellana o
usted le agrega
similares?
Mayonesa?
51. Forma de
alimentarse:
49. Consume
Frutas o verduras
al menos 2 veces
al da?
pregunta anterior:
46. Cuantas
comidas
completas toma al
da? (equivalente
a 2 platos y
postre)
Product
os
lcteos
al
menos
una vez
Huevos
al da?
,
legumb
res 1 o
2 veces
Carne,
a la
pescad
semana
o,
? o
aves
diariam
ente?
48. En base a la
45. Presenta
lceras o lesiones
cutneas?
44. Toma ms de 3
medicamentos al
da?
43. El paciente
vive
independientemen
te en su domicilio?
1
1
1
0 no
si
si
0.5
0
0.5
2
1
0
1
1 si
si
si
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0
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si
si
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0.5
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0 si
si
si
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si
si
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0 si
si
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0
0.5
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2 si
si
si
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0 no
si
si
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1
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1
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0 no
si
si
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0 si
si
si
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1
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1
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2 si
si
si
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0.5
2
0 si
si
si
0.5
0 si
si
si
61. Camina o
monta en bicicleta
por lo menos 10
minutos seguidos
62. Practica
usted algn
deporte, ejercicio
fsico o actividad
recreativa
vigorosa
56. Para qu
sirve el Alimento
para Adulto Mayor
CARMELO?
57. Recibe o
recibi en los
ltimos 3 meses el
Alimento para
58. Exige su
Adulto Mayor
trabajo una
CARMELO?
actividad fsica
INTENSA que le
produce una
aceleracin
importante de la
59
En su trabajo
respiracin
o del
tiene
que
ritmo usted
cardaco
realizar
actividades
MODERADAS
60 Su trabajo le
exige estar
SENTADO/a por
ms de 3 horas
seguidas
55. Conoce o ha
escuchado hablar
del Alimento para
Adulto Mayor
CARMELO
54. Circunferencia
Braquial (cm):
52. Se considera
el paciente que
est bien nutrido?
53. En
comparacin con
las personas de su
edad, como
encuentra el
paciente su
estado de salud?
ACTIVIDAD FSICA
1
2
2
1
1
1
2
2
2
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0.5
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2
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0.5
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1
1
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1
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0.5
2
1
1
1
2
1
1
2
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0.5
2
1
1
1
2
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1
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1
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2
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1
1
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2
1
2
1
1
1
2
2
1
2
2
0.5
0.5
63. Practica
usted algn
deporte, ejercicio
fsico o actividad
recreativa
64. En un da
caracterstico,
cunto tiempo
pasa usted
65. Alguna vez le
SENTADO O
ha dicho un
RECLINADO
mdico u otro
agente sanitario
66. En las dos
que tiene usted la
ltimas semanas,
presin arterial
ha tomado usted
alta o
algn
hipertensin
medicamento
arterial?
(medicina) para
tratar la
hipertensin
67. Alguna vez ha
arterial, que haya
consultado usted
sido recetado por
a un curandero
un mdico u otro
tradicional por la
agente sanitario?
presin arterial
alta o
68. Est tomando
hipertensin?
algn remedio
herbario o
tradicional contra
69.
Alguna
vez le
la presin
arterial
ha
dicho un
alta?
mdico u otro
agente sanitario
70. En las dos
que tiene usted
ltimas semanas,
elevada el azcar
ha tomado usted
de la sangre o
algn
diabetes?
medicamento
(remedio) para
tratar la diabetes,
71.
vez ha
queAlguna
haya sido
consultado
usted
recetado por un
a
un curandero
mdico
u otro
tradicional
por la
agente sanitario?
diabetes o azcar
de la sangre
72.
Toma algn
elevada?
remedio de
hierbas o
tradicional contra
73.
Actualmente
la diabetes?
recibe usted
insulina contra la
diabetes, recetada
por un mdico u
otro agente
sanitario?
PRESION ARTERIAL ELEVADA
DIABETES
2
1:00
1
2
2
2
2
2
2
2
2
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1
1
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4:30
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5:00
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2
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2
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2:00
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2:30
2
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2
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1:30
2
2
2
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2
2
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2
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2
5:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6:00
2
2
2
2
2
2
2
2
2
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2:00
2
2
2
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2
2
2
2
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2:00
2
2
2
2
2
2
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2
2
2
12:00
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2
2
2
2
2
2
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2:00
4:00
2
2
2
2
2
2
2
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1
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2
2
2
2
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2
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2
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2
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2
2
95. Reducir el
consumo de grasa
PATOLOGIAS DENTARIAS
93. Reducir el
consumo de sal
Dejar de fumar o
no empezar a
fumar
87. Si NO tiene
todas sus piezas
dentarias, utiliza
una prtesis fija o
removible?
88. Realiza sus
controles con el
dentista, por lo
menos una vez
por ao?
89. El
establecimiento
de salud local
(publico) cuenta
con odontlogo u
Dentista?
90. Realiza sus
controles con el
Mdico, por lo
menos una vez
por ao?
91. Los controles
Mdicos los
realiza en el
establecimiento
de salud pblico?
S
ORIENTACIN SOBRE EL MODO DE VIDA:
2
2
2
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2
2
103. Acude a un
establecimiento
de Salud
Particular?
102. En el ltimo
ao, usted acudi
a este
Establecimiento
de Salud?
101. Conoce el
Establecimiento
de salud pblico
local?
100. Ha recibido
tratamiento
(ovulos, tabletas)
despus del
resultado del
papanicolau?
99. En el ltimo
ao le han hecho
una prueba de
papanicolau para
detectar el cncer
cervicouterino?
98. Recibi
consejo para no
consumir alcohol
97. Mantener un
peso sano o
adelgazar
96. Empezar a
desplegar
actividad fsica o
aumentarla
DA:
ACCESO A ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
muy caro
tengo seguro
105. Peso En
Kilogramos (Kg.
106.
Circunferencia
braquial
En Centmetros
(cm.)
107. Permetro de
cintura (cintura de
riesgo)
En Centmetros
(cm.)
MEDIDAS FISICAS
104. Estatura En
Centmetros (cm.)
PORQUE???
ABLECIMIENTO DE SALUD:
BRAZO IZQUIERDO
SITOLICA
BRAZO DERECHO
DIASTLIC
SITOLICA
A
DIASTLIC
A
145.3
61.2
28
109.3
150
90
140
80
160
106
38
127.5
130
90
130
80
170
67
29
98
110
80
100
80
28
101
150
60.6
26
94
100
60
100
80
159
68
29
109
100
80
110
80
muy caro
150
48
23
56
100
60
100
70
muy caro
151
58
28
94
100
70
100
80
muy caro
164
74
31
101
110
60
100
70
muy caro
149
79
33
108
110
60
100
80
170
80
30.5
104.3
120
90
130
90
HIPERTENCION ARTERIAL
HIPERTENCION ARTERIAL
hipercolesterolemia
hipertension arterial
hernia abdominal