Comprendre La Promotion Pharmaceutique Et y Repondre - Un Manuel Pratique

Comprendre la promotion
pharmaceutique et y rpondre
Un manuel pratique
Edition originale 2009

Premire version pour exprimentation et valuation
Traduction franaise 2013
Organisation Mondiale de la Sant et Action

Internationale pour la Sant
Projet collaboratif
Comprendre la promotion
pharmaceutique et y rpondre
Un manuel pratique
Edition originale 2009

Premire version pour exprimentation et valuation
Traduction franaise 2013
Organisation Mondiale de la Sant et Action

Internationale pour la Sant
Projet collaboratif
Ce manuel est ddi la

mmoire de
Lisa Waller-Hayes
Table des matires

Prface......................................................................................................................3
Remerciements.........................................................................................................5
Abrviations et acronymes.......................................................................................8
1. Promotion des mdicaments et sant des patients..........................................9
Barbara Mintzes
2. Techniques influenant l'usage des mdicaments ........................................25

Peter R Mansfield
3. Analyse des publicits pharmaceutiques dans les revues mdicales...........41

Joel Lexchin
4. La visite mdicale et les dlgus mdicaux des laboratoires......................63

Andy Gray, Jerome Hoffman et Peter R Mansfield
5. Promotion destine au grand public : rpondre aux demandes des

patients ?..........................................................................................................83
Barbara Mintzes, Les Toop et Dee Mangin
6. Apprendre ne pas faire le jeu de l'industrie pharmaceutique :

prendre conscience des conflits d'intrts ..................................................107
Arthur Schafer et Nancy Olivieri
7. Pourquoi la rgulation de la promotion pharmaceutique est-elle

importante ? ..................................................................................................125
Lilia Ziganshina et Joel Lexchin
8. Utiliser une information indpendante pour prescrire..............................147

Andy Gray, Bob Goodman, Jos M Tran et Barbara Mintzes
9. Promotion, pratique professionnelle et confiance des patients .................165

Dee Mangin
Prface 3
Prface
Les mdicaments peuvent jouer un rle crucial en permettant de jouir dun bon tat de
sant ou de se maintenir en bonne sant, mais il est essentiel que leur usage soit
rationnel. Si un patient a besoin d'un traitement, il doit avoir accs au bon
mdicament, la bonne posologie et pendant une dure approprie. Les
professionnels de sant tels que les mdecins et les pharmaciens jouent un rle cl
pour garantir l'utilisation approprie des mdicaments. Gardiens de l'accs aux soins,
ils doivent valuer diffrentes options thrapeutiques, dont la pharmacothrapie, et
considrer les avantages et dommages potentiels de chaque option.
En 1994, l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) a publi le guide Bien prescrire
les mdicaments. Cette publication a t dveloppe et amplement teste sur le terrain
avant sa sortie. Aprs publication, elle a t traduite en de multiples langues et
largement utilise. Ce guide mettait en avant la ncessit pour les tudiants
d'apprendre se concentrer de faon trs pratique sur les objectifs thrapeutiques
lorsqu'ils prenaient des dcisions de prescription, et de dvelopper leur propre liste de
mdicaments pour le traitement daffections courantes. Le rapport d'valuation a t
publi dans The Lancet (1995).
Toutefois, ces dernires annes, un motif croissant de proccupation a attir l'attention
sur les relations entre les professionnels de sant et l'industrie pharmaceutique en
particulier l'influence de l'industrie sur la prescription et la dlivrance des
mdicaments au moyen d'une gamme d'outils promotionnels susceptibles d'influer sur
les choix thrapeutiques. Cette influence peut conduire choisir un traitement qui
n'est pas optimal, parfois au dtriment de la sant du patient.
Malgr la nature fondamentale de ces dcisions thrapeutiques et le rle important de
la promotion pharmaceutique dans leur laboration, les professionnels de sant
reoivent une formation rduite ou pas de formation du tout, sur la faon d'valuer la
promotion pharmaceutique et de comprendre son influence souvent subtile sur leur
comportement. En 2005, une enqute transversale internationale mene par l'OMS et
Action Internationale pour la Sant (HAI) portant sur des initiatives vise ducative
concernant la promotion pharmaceutique a montr qu'alors que de nombreuses
facults de mdecine et de pharmacie incluaient ce sujet dans leur programme, la
plupart y consacraient moins d'une journe certaines coles y consacrant peine une
deux heures. L'enqute a galement montr que mme si les enseignants
reconnaissent le besoin d'une formation relative la promotion pharmaceutique et
font parfois de leur mieux pour l'intgrer dans leur travail, elle est la plupart du temps
limite. Il y a par consquent la fois un besoin identifi et une dtermination
exprime par les enseignants de dvelopper davantage leur programme dans ce
secteur.
Cette nouvelle publication a pour modle le guide Bien prescrire les mdicaments1 et
elle est conue pour en tre un module d'accompagnement. Elle aidera les enseignants
et les professionnels de sant dispenser aux tudiants en mdecine et pharmacie une
formation sur la promotion pharmaceutique. Comprendre la promotion
pharmaceutique et y rpondre Un manuel pratique a t labor dans le cadre d'un
projet men en collaboration entre HAI et l'OMS et ax sur la promotion
1
Note pour la version franaise : ce guide est disponible en franais. Voir :

http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_DAP_94.11_fre.pdf, consult le 14/03/2013
4 Comprendre la promotion pharmaceutique et y rpondre - Un manuel pratique
pharmaceutique et ses effets sur l'usage rationnel des mdicaments dans de nombreux
pays du monde. Il a t rendu possible grce l'expertise et au savoir de nombreux
membres de l'OMS et de HAI et d'un grand groupe d'enseignants et de militants
uvrant avec le rseau HAI sur la promotion pharmaceutique.
Cette premire version du manuel est une tape prliminaire visant rpondre la
ncessit pour les professionnels de la mdecine et de la pharmacie de reconsidrer
leur rle comme cible du marketing pharmaceutique et de comprendre comment ceci
s'insre dans l'ensemble du contexte promotionnel. Ses neuf chapitres explorent un
ventail de sujets connexes qui les aideront tre mieux prpars faire face
l'activit promotionnelle laquelle ils seront exposs et analyser l'information
relative aux mdicaments afin de faire des choix qui contribueront la bonne sant
des patients.
Nous ne considrons pas ce manuel comme un produit fini2. Nous encourageons tout
retour d'information quant son contenu, pour permettre son amlioration et sa mise
jour, car il est essentiel que cette publication reflte les besoins rels des tudiants et
de leurs enseignants. Ce manuel fera l'objet d'un test pilote rigoureux et sera valu3
sur plusieurs sites en 2009 et 2010 avec les versions anglaise et espagnole du texte. Il
sera ensuite rvis aprs un examen approfondi du retour d'information et des donnes
d'valuation. De plus, des expriences denseignement menes avec ce texte et ses
exercices seront collectes pour une rvision du contenu du manuel en vue d'une
utilisation future tendue. Nous esprons que ce manuel servira de support des
discussions stimulantes et nous serons heureux de recevoir vos commentaires.
Hans Hogerzeil
Directeur
MEDICAMENTS ESSENTIELS ET POLITIQUES PHARMACEUTIQUES
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
Genve
Tim Reed
Directeur
ACTION INTERNATIONALE POUR LA SANTE
Amsterdam
Note pour la version franaise : ce guide a t publi en 2009 (version originale en anglais), traduit en espagnol et
en russe la mme anne, et en franais en 2013. Il est possible que les laboratoires et les mdicaments cits
nexistent plus en 2013. De mme de nouvelles donnes mdicales publies depuis ont pu remettre en cause les
stratgies thrapeutiques voques dans ce document. Par ailleurs, les utilisateurs du manuel devraient avoir
l'esprit que le contexte franais, et particulirement la rglementation de la promotion, ne permet pas une
transposition intgrale de toutes les situations dcrites.
3
Note pour la version franaise : ce manuel devait faire l'objet d'un test pilote avec les versions anglaise et
espagnole du texte afin dtre rvis. Cela na pas pu tre ralis en 2009-2010, faute de subventions. LOMS et HAI
ont dvelopp un questionnaire pour le retour dexprience ; il a t traduit en franais en 2013. Il est demand
tous les utilisateurs du manuel denvoyer leurs commentaires par l'intermdiaire de ce formulaire et un courriel de
rappel aux personnes qui ont tlcharg le manuel devrait tre envoy en 2013. En outre, lOMS et HAI travaillent
avec des chercheurs de Groningen pour laborer une tude simplifie pour valuer l'efficacit du manuel sur
l'volution des connaissances des tudiants, leurs attitudes et avis vis--vis de la promotion. Enfin, est envisage la
possibilit d'organiser un atelier pour valuer l'impact du manuel sur les habitudes de prescription.
Remerciements 5
Remerciements
Action Internationale pour la Sant (HAI) et l'Organisation Mondiale de la Sant
(OMS) adressent leurs remerciements tous les membres du projet qui ont consacr
beaucoup de temps et apport leur expertise pour assurer un lancement russi de ce
manuel.
Nous souhaitons galement exprimer notre gratitude l'OMS et aux autres donateurs
qui contribuent au Programme de Travail Global de HAI (le ministre des Affaires
trangres des Pays-Bas, l'Agence sudoise de coopration internationale pour le
dveloppement et l'Agence finlandaise de dveloppement international) pour le
prcieux soutien qu'ils ont apport ce projet.
Nous remercions particulirement les personnes suivantes qui ont jou un rle
essentiel par la rdaction de ce manuel, l'examen des documents et leur avis sur ce
projet.
Gestion de projet
Barbara Mintzes, Phd, HAI Global, Amsterdam, Pays-Bas et professeur assistant,
Dpartement d'anesthsiologie, de pharmacologie et de thrapeutique, Universit de
Colombie-Britannique, Canada
Richard Laing, Chef d'quipe, Information pharmaceutique et bases factuelles
l'appui des politiques, Dpartement Mdicaments essentiels et politiques
pharmaceutiques, Organisation Mondiale de la Sant, Genve, Suisse
Tim Reed, Marg Ewen, Lisa Hayes et Carole Piriou, HAI Global, Amsterdam, PaysBas
Rdacteurs du manuel (version anglaise originale)

Barbara Mintzes, Dee Mangin et Lisa Hayes
Auteurs ayant contribu ce manuel

Robert L Goodman, MD, professeur assistant de mdecine clinique, Collge de
mdecine Albert Einstein, Bronx, New York, USA
Andy Gray, Dpartement de thrapeutique et gestion des mdicaments, cole de
mdecine Nelson R Mandela, Universit de KwaZulu-Natal, Afrique du Sud
Jerome Hoffman, MA, MD, professeur de mdecine, cole de mdecine de l'UCLA,
USA
Joel Lexchin, MD, professeur, cole de politique et gestion de la sant, Universit de
York, Toronto, Canada
Dee Mangin, MB, ChB, DPH, professeur associ et directeur, Unit de recherche en
soins primaires, Dpartement de sant publique et de mdecine gnrale, Universit
d'Otago, Christchurch, Nouvelle-Zlande
Peter R Mansfield, MD, OAM BMBS, mdecin gnraliste ; directeur, Healthy

Skepticism, Inc. ; chercheur attach invit, Universit d'Adelade, Australie
Barbara Mintzes, Phd, HAI Global, Amsterdam, Pays-Bas et professeur assistant,
Dpartement d'anesthsiologie, de pharmacologie et de thrapeutique, Universit de
Colombie-Britannique, Canada, membre de la Michael Smith Foundation for Health
Research
Nancy F Olivieri, MD, FRCP(C), professeur, Pdiatrie, Mdecine et Sciences de la
sant publique, Universit de Toronto, Canada
Arthur Schafer, professeur et directeur, Centre d'thique professionnelle et applique,
Universit de Manitoba, Canada
Jos M Tran Puente, MD ; professeur de pharmacologie, cole de mdecine,
Universit pontificale catholique de l'quateur ; coordinateur d'AIS-Ecuador
Les Toop, MB, ChB, MD, FRNZCGP, professeur et directeur, Dpartement de sant
publique et de mdecine gnrale, Universit d'Otago, Christchurch, NouvelleZlande
Lilia Ziganshina, MD, PhD, docteur s sciences, professeur, Acadmie mdicale
d'tat de Kazan, Russie et HAI Global, Amsterdam, Pays-Bas
quipe consultative du projet

Robert L Goodman, USA ; Andy Gray, Afrique du Sud ; Jerome Hoffman, USA ;
Richard Laing, OMS, Genve ; Joel Lexchin, Canada ; Dee Mangin, NouvelleZlande ; Peter Mansfield, Australie ; Barbara Mintzes, Canada et HAI Global, PaysBas ; Nancy Olivieri, Canada ; Tim Reed, HAI Global, Pays-Bas ; Arthur Schafer,
Canada ; Sri Suryawati, Indonsie ; Jos M Tran Puente, quateur ; Les Toop,
Nouvelle-Zlande et Lilia Ziganshina, Russie et HAI Global, Pays-Bas
Remerciements 7
Traducteurs
Russe : Veronica N Khaziakhmetova, MD, PhD, professeur associ ; Tatiana
Abakumova, MD, PhD, professeur assistant ; Irina Burashnikova, doctorante ;
Aleksandra Kuchaeva, MD, PhD, professeur assistant ; Albina Titarenko, MD, PhD,
professeur assistant ; Dpartement de pharmacologie clinique, Acadmie mdicale
d'tat de Kazan, Russie
Espagnol : Lillian Levy, Brbara Sanchez et Miquel-ngel Snchez Frriz assists
de Jos J. Lpez, Universit nationale de Colombie (chapitre 8).
Franais : RWS Translations Ltd, avec le financement de la Haute Autorit de
Sant, France.
Relecteurs de la traduction
Espagnol : Benot Marchand, AIS-Nicaragua ; Claudia Vacca, Universit nationale
de Colombie/IFARMA (AIS-Colombia) ; et Martin Cas GAPURMED, (AISArgentina)/Femeba
Russe : Lilia Ziganshina, MD, PhD, docteur s sciences, professeur, Acadmie
mdicale d'tat de Kazan, Russie et HAI Global, Amsterdam, Pays-Bas
Franais : Anne-Sophie Grenouilleau, PD, docteur en pharmacie, Chef de projet,
Haute Autorit de Sant, France ; Barbara Mintzes, PhD, professeur assistant,
Universit de Colombie-Britannique, Canada, et HAI Global, Amsterdam, Pays-Bas ;
Herv Nabarette, Phd, docteur en conomie, Chef de service Qualit de lInformation
Mdicale, Haute Autorit de Sant, France.
Assistance rdactionnelle et administrative

Rose de Groot, HAI Europe
Kath Hurst, OMS, Genve
Magenta Simmons (recherches sur la littrature en psychologie, chapitre 2)
Abrviations et acronymes
ABPI
Association of the British Pharmaceutical Industry (Association

britannique de l'industrie pharmaceutique)
CLASS
Celecoxib Long-Term Arthritis Study clinical trial (tude clinique

long terme sur le clcoxib pour le traitement de l'arthrose)
DCI
Dnomination commune internationale
DDMAC
US Food and Drug Administrations Division of Drug Marketing,

Advertising and Communication (Division marketing, publicit et
communication des produits pharmaceutiques de la FDA)
FDA
US Food and Drug Administration (Agence fdrale amricaine des

produits alimentaires et mdicamenteux)
FIIM
Fdration Internationale de l'Industrie du Mdicament
FMC
Formation mdicale continue
HAI
Health Action International (Action Internationale pour la Sant)
KOL
Key Opinion Leaders (Leaders d'opinion de premier plan)
NST
Nombre de sujets traiter
OMS
Organisation Mondiale de la Sant
PODC
Publicit oriente directement vers le consommateur
PhRMA
Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (Organisation

professionnelle des entreprises amricaines fabriquant et dveloppant
des mdicaments)
RRA
Rduction du risque absolu
RRR
Rduction du risque relatif
RSI
Retour sur investissement
RU
Royaume-Uni
Rx&D
Canadas Research-based Pharmaceutical Companies (Les compagnies

de recherche pharmaceutique du Canada)
US(A)
tats-Unis (d'Amrique)
VIGOR
Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research clinical trial (Essai clinique

de recherche sur l'innocuit gastro-intestinale de Vioxx)
Chapitre 1 : Promotion des mdicaments et sant des patients 9
Chapitre 1
Promotion des mdicaments et

sant des patients
Barbara Mintzes
Pourquoi discuter de la promotion pharmaceutique ?

Les tudiants en mdecine et pharmacie sont souvent en contact avec des
reprsentants de l'industrie pharmaceutique ds les premires annes de leur
formation. Par exemple, une enqute mene en Finlande a montr que prs de la
moiti des tudiants en mdecine assistaient au moins deux fois par mois des
prsentations faites par des dlgus mdicaux4 (Vainomaki et al., 2004). Aux tatsUnis d'Amrique (USA), les tudiants en mdecine de troisime anne recevaient en
moyenne chaque semaine un cadeau ou assistaient une activit finance par une
entreprise pharmaceutique, et plus de 90 % d'entre eux avaient t invits par des
membres de la facult participer des djeuners financs par une entreprise
pharmaceutique (Sierles et al., 2005). Dans ces deux enqutes, la plupart des tudiants
croyaient qu'il tait peu probable que leur propre prescription soit modifie par la
promotion pharmaceutique et de nombreux tudiants ont accept des cadeaux bien
que sur le principe ils les dsapprouvaient.
En Inde, les tudiants en mdecine et pharmacie de dernire anne n'avaient pas
connaissance des mesures incitatives proposes aux pharmacies par les fabricants de
produits pharmaceutiques pour stimuler les ventes de mdicaments. Toutefois, la
plupart avaient vu dlivrer sans ordonnance des mdicaments prescription
obligatoire (Kumar et al., 2006).
Les liens entre les fabricants de produits pharmaceutiques et la mdecine et la
pharmacie sont omniprsents, mais les tudiants reoivent souvent une formation
minimale sur les effets de ces interactions ou la faon de les grer (Mintzes, 2005).
Ceci peut crer un programme dtude cach o les tudiants apprennent
inconsciemment que l'information promotionnelle, la formation finance par
l'industrie pharmaceutique et l'acceptation de cadeaux et d'chantillons gratuits sont
des normes acceptables de pratique professionnelle (Sierles, 2005).
Ce manuel vise dvoiler ce programme dtude cach , vous donner
l'opportunit de rflchir l'avance la faon de grer les interactions avec les
dlgus mdicaux et de dvelopper des comptences que vous pourrez utiliser tout
4
Note pour la version franaise : le document en anglais de 2009 utilise les termes sales representatives et
industry representatives , littralement reprsentants des ventes et reprsentants de lindustrie qui sont
utilises au Qubec. Nanmoins lexpression dlgus mdicaux est plus utilise en France et dans certains
pays dAfrique francophone.
En France, le code de la scurit sociale voque les personnes charges de la promotion , la charte de la visite
mdicale signe entre le LEEM et lEtat utilise dlgus mdicaux et le rfrentiel de certification pour son
application tend le champ toute personne identifie par lentreprise qui de faon occasionnelle ou permanente
assure une activit de promotion des spcialits pharmaceutiques par prospection et dmarchage . La convention
collective de lindustrie pharmaceutique emploie les termes visiteurs mdicaux pour dsigner un statut particulier
dans lentreprise, mais dautres qualifications existent comme les attachs la promotion du mdicament .
Cest lexpression dlgu mdicaux qui a t retenue pour la version franaise du manuel.
au long de votre vie professionnelle. Il couvre les techniques utilises par l'industrie
pharmaceutique pour influencer l'usage des mdicaments, les publicits, les dlgus
mdicaux, les publicits destination du public, les conflits thiques, la rgulation et
les moyens visant viter la partialit des informations relatives aux mdicaments.
Chaque chapitre est accompagn de travaux pratiques et illustr par des exemples.
Nous esprons que vous verrez en ce manuel une ressource utile pour la prparation
votre pratique professionnelle.
Objectifs de ce chapitre
Ce chapitre d'introduction dcrit l'tendue de la promotion pharmaceutique, ainsi que
les formes qu'elle prend, et fournit une vue d'ensemble des rsultats de la recherche
sur ses effets. la fin de la session base sur ce chapitre, vous devriez pouvoir :
documenter l'ampleur de la promotion en termes de cots pour l'industrie ;
dcrire les diffrents types de marketing pharmaceutique ;
dcrire les preuves montrant les effets du marketing pharmaceutique sur la

pratique professionnelle.
La tension entre objectifs sanitaires et objectifs commerciaux

Les mdicaments reprsentent un lment essentiel des soins mdicaux et leur
utilisation a connu une norme croissance au sicle dernier, avec l'arrive des
antibiotiques, des anesthsiants, des analgsiques, des antirtroviraux et de bien
d'autres mdicaments efficaces. Ils peuvent soigner les maladies, soulager les
symptmes et prvenir les troubles futurs. L'utilisation approprie de mdicaments
signifie fournir le bon mdicament la bonne dose, quand il est ncessaire, et viter
les mdicaments inutiles ou peu susceptibles d'tre bnfiques pour la sant. Cela
implique de choisir le traitement qui a le meilleur profil d'efficacit et de scurit
parmi les solutions disponibles et le moins coteux par rapport aux traitements
quivalents.
Ces dcisions requirent de connatre l'tat de sant d'une personne, sa situation
personnelle et ses prfrences et d'avoir accs des informations impartiales et
comparatives sur les avantages et effets nocifs de la gamme d'options thrapeutiques
disponibles.
L'industrie pharmaceutique internationale joue un rle important dans le
dveloppement, la fabrication et la distribution des mdicaments. Dans de nombreux
pays, elle est galement devenue la principale source de financement de la formation
mdicale continue (FMC) et de la recherche. Toutefois, il y a souvent une
contradiction entre les pressions pour accrotre les ventes de produits dans un march
concurrentiel et lintrt des patients. L'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) a
fait tat d' un conflit d'intrts inhrent entre les objectifs commerciaux lgitimes des
fabricants et les besoins sociaux, mdicaux et conomiques des fournisseurs de soins
et du public de slectionner et d'utiliser les mdicaments de la faon la plus
rationnelle. (OMS Europe, 1993).
Le march mondial des mdicaments

En 2007, les ventes mondiales de produits pharmaceutiques se sont leves 712
milliards USD (IMS, 2008). Le produit phare, en termes de ventes, a t le Lipitor
(atorvastatine), un mdicament hypocholestrolmiant dont les ventes se sont leves
13,6 milliards USD (Scrip, 2007). C'est plus que le revenu national brut de plus de
la moiti des pays du monde (Banque mondiale, 2008). Il ne faut pas sous-estimer les
effets de la promotion dans les ventes de marques spcifiques. Par exemple, les ventes
de Lipitor (atorvastatine) ont t bien suprieures aux ventes de simvastatine et de
pravastatine, deux mdicaments de la mme classe qui ont la mme efficacit et sont
moins coteux (Prescrire, 2006).
Les nouveaux mdicaments ne sont pas forcment meilleurs

Pour mettre un nouveau mdicament sur le march, une entreprise doit produire des
preuves de son efficacit, de sa scurit et de la qualit de sa fabrication. Les preuves
concernant l'efficacit et la scurit incluent les tudes in vitro, animales et cliniques.
Les plus importantes sont les essais de phase III , randomiss, contrls, mens sur
des patients atteints de la maladie que le mdicament a pour but de traiter. La plupart
de ces tudes comparent un nouveau mdicament un placebo. Beaucoup de gens
ignorent que les fabricants n'ont pas besoin de montrer qu'un nouveau mdicament est
meilleur que les traitements existants. Le nouveau mdicament doit avoir l'effet
bnfique revendiqu dans une mesure acceptable, en comparaison du placebo, et tre
sr dans des limites acceptables. Pour tester l'efficacit du mdicament, le fabricant
effectue des essais randomiss et contrls incluant des patients dont l'tat sera trait
par le nouveau mdicament. Ce sont gnralement des tudes relativement court
terme, de quelques semaines quelques mois, mme quand le traitement est prvu
pour une maladie chronique. Pour des maladies graves pour lesquelles un traitement
par placebo serait contraire l'thique, le nouveau mdicament est compar aux
traitements existants. Toutefois, ces tudes visent dmontrer qu'un nouveau
mdicament est aussi efficace que les autres solutions, ou qu'il n'est pas moins
efficace ; il n'a pas besoin d'tre meilleur.
Quand un nouveau mdicament est mis sur le march, il a t test uniquement sur
des groupes de participants l'essai clinique rigoureusement slectionns. Par
exemple, les personnes ges atteintes de maladies chroniques et de comorbidits sont
gnralement exclues des essais. Trop peu de personnes (gnralement 3 000 5 000
personnes) ont t exposes pour permettre l'valuation d'effets indsirables rares. Du
fait que cette valuation de la scurit est invitablement incomplte, il est
raisonnable, pour des motifs lis la sant publique et aux soins de chaque patient,
d'adopter une approche lente et prudente quant au lancement de nouveaux
mdicaments.
Le Tableau 1 prsente une vue d'ensemble des valuations par un bulletin
pharmaceutique indpendant, La revue Prescrire, de nouveaux mdicaments et
d'indications approuves pour des mdicaments en France sur une priode de 24 ans.
Il a t estim quenviron 10 % prsentent des avantages par rapport aux thrapies
existantes. Le tableau montre que quand il s'agit de mdicaments, nouveau ne signifie
pas forcment meilleur. Comme il a t mentionn prcdemment, un nouveau
mdicament n'a pas besoin de montrer qu'il offre des amliorations par rapport aux
traitements existants pour obtenir l'autorisation de mise sur le march. Toutefois, les
entreprises doivent rcuprer les investissements raliss dans le cadre du

dveloppement de mdicaments et dgager des bnfices pour les redistribuer leurs
actionnaires. Les nouveaux mdicaments tendent ainsi faire l'objet dune intense
promotion, qu'ils offrent ou non des avantages thrapeutiques.
Tableau 1 : Nouveaux mdicaments et nouvelles indications en France 19812004
Nombre de nouveaux
mdicaments ou
nouvelles indications
(%)
valuation
Explication
Bravo !
Avance thrapeutique majeure
7 (0,2)
Une avance relle
Importante avance thrapeutique, avec

certaines limites
77 (3)
Offre un avantage
Certains avantages, mais insuffisants pour

un changement fondamental de la pratique
clinique
223 (7)
Sous-total : avantages par rapport aux traitements existants

ventuellement utile
Avantages minimes par rapport aux

traitements existants
Rien de nouveau
Aucune valeur additionnelle
Sous-total : avantage minime nul
307 (10)
467 (15)
2 109 (68)
2 576 (83)
Jugement rserv
Documentation inadquate de la scurit

et/ou de l'efficacit
126 (4)
Inacceptable
Inconvnients rels ou potentiels par

rapport aux thrapies existantes
87 (3)
Sous-total : viter tude inadquate ou profil clinique pire

Total
213 (7)
3 096 (100)
(Source : La revue Prescrire, 2005)
Une influence considrable

Les liens entre les professions de sant et l'industrie pharmaceutique se sont fortement
dvelopps la fin du 20e et au dbut du 21e sicle, entranant un appel de la part des
enseignants en mdecine en faveur de puissants pare-feu pour protger
l'indpendance des centres universitaires de mdecine (Brennan, 2006). Dans le cadre
d'une grande enqute amricaine (Campbell, 2007), plus de 90 % des mdecins ont
rapport avoir eu des liens (sous une forme ou une autre) avec l'industrie
pharmaceutique :
8 sur 10 ont reu des cadeaux, gnralement de la nourriture gratuite sur leur
lieu de travail ;
8 sur 10 ont reu des chantillons gratuits de mdicaments ;
4 sur 10 ont bnfici d'un remboursement de leurs frais de participation des

runions et confrences ;
3 sur 10 taient des consultants rmunrs par une entreprise ou faisaient

partie de ses confrenciers habituels ou de son comit consultatif.
Des enqutes menes dans les pays riches et industrialiss ont rvl que les mdecins
voient en moyenne un dlgu mdical par semaine (Wazana, 2000). En Turquie,
cependant, plus de la moiti des mdecins de ville dIzmir (troisime plus grande
ville), voyaient au moins un dlgu mdical par jour et un tiers passaient plus de 30
minutes par jour avec des dlgus (Guldal, 2000). Bien que deux tiers des mdecins
de l'enqute estimaient que les dlgus n'influenaient pas leur prescription, la
plupart ont dclar qu'ils utilisaient les publicits et les brochures comme source
d'information.
Il y a eu relativement peu d'tudes sur les relations entre les pharmaciens et l'industrie
pharmaceutique. Une enqute nationale mene aux tats-Unis a examin les attitudes
l'gard de l'industrie pharmaceutique et de la promotion pharmaceutique (FarthingPapineau, 2005). Deux tiers de cet chantillon alatoire de 1 640 pharmaciens
exerant en hpital et en centre mdical communautaire ont rapport que les dlgus
mdicaux font des cadeaux aux pharmaciens qui n'ont aucun lien avec les soins aux
patients.
Dpenses consacres la promotion pharmaceutique

La figure 1 fournit une ventilation des dpenses promotionnelles aux USA en 2004,
o les informations relatives aux dpenses sont rendues publiques. La publicit dans
les revues professionnelles reprsente une faible part des dpenses seulement 2 %.
En termes de dpenses promotionnelles directes pour lentreprise, la plus grande part
est la visite mdicale 5. Detailing , la prsentation dtaille, est un terme utilis
en Amrique du Nord pour les visites but commercial et en tte tte avec des
dlgus mdicaux. Les dlgus distribuent galement des chantillons pendant leurs
visites but commercial de sorte que ces deux types de promotion sont fortement lis.
Les tats-Unis se diffrencient des autres pays industrialiss en autorisant une
publicit oriente directement vers le consommateur (PODC) de mdicaments sur
ordonnance la tlvision, dans les magazines et sur les panneaux d'affichage. En
2004, les dpenses consacres la PODC ont atteint 4 milliards USD (Gagnon,
Lexchin, 2008).
Note pour la version franaise : le document en anglais de 2009 utilise le terme detailing, littralement
prsentation dtaille . Nanmoins lexpression visite mdicale est plus utilise en France et dans certains
pays dAfrique francophone.
Figure 1 : dpenses promotionnelles ralises aux tats-Unis pour des mdicaments

sur ordonnance, 2004
(Source : Gagnon, Lexchin, 2008)
La figure 1 rsume les dpenses promotionnelles aux tats-Unis partir des

estimations les plus prcises de deux socits d'tudes de march spcialises dans le
secteur pharmaceutique, IMS Health et CAM. Il est intressant de noter que prs de
30 % des dpenses se trouvent en promotion non contrle . Quels types d'activits
sont couverts ? Ceci inclut notamment un ventail d'activits promotionnelles nontraditionnelles dcrites dans la littrature de marketing pharmaceutique et dans les
procs concernant la promotion pharmaceutique (Steinman, 2006).
Encadr 1 : formes de marketing non traditionnelles
Formation mdicale et pharmaceutique continue finance par l'industrie

Financement de mdecins en tant que leaders d'opinion de premier plan
Rdaction d'articles de journaux par un rdacteur
auteur fantme
fantme
Financement du dveloppement de recommandations pour le diagnostic et le
traitement
Campagnes de relations publiques incluant une publicit oriente vers la maladie
sans nom de marque
Financement de groupes de patients et de socits savantes
mdicales
Recherche
Etudes
d'ensemencement
d'ensemencement
du march
du march
(tudes
(tudes
de de
phase
phase
IV IV
sans
sans
objectifs
objectifs
scientifiques clairs)
Publicit sur Internet
Supplments de journaux et journaux gratuits
Remises accordes aux pharmacies sur la base du volume des ventes*
*Forme courante de promotion dans de nombreux pays en voie de dveloppement et revenu moyen,
ou le statut de mdicament dlivrable uniquement sur ordonnance n'est pas respect.
Leaders d'opinion de premier plan

La figure 2 indique le nombre de runions et prsentations finances par l'industrie
pharmaceutique qui se sont tenues aux tats-Unis en 1999 et cinq ans plus tard, en
2004, et montre une multiplication par quatre de la frquence de ce type
d'vnements.
Figure 2 : nombre de runions et de confrences finances par un promoteur
aux tats-Unis, en 1999 et 2004
(Source : Caplovitz, 2006)
Les prsentations faites par un mdecin pay par une entreprise peuvent ne pas tre
perues comme de la publicit par lauditoire, ce qui peut augmenter leur efficacit.
Les documents manant de Merck, fabricant du rofcoxib (Vioxx), cits dans le Wall
Street Journal, indiquaient que les mdecins ayant assist des confrences donnes
par un mdecin pay par le promoteur prescrivaient en moyenne l'anne suivante 624
USD de plus que les mdecins n'y ayant pas assist (Hensley, 2005). Par
comparaison, les runions avec des dlgus mdicaux gnraient une augmentation
de 166 USD. Ces documents internes suggrent que les exposs financs par le
promoteur faisaient partie intgrante de la stratgie marketing de Merck (Caplovitz,
2006).
Les chargs de marketing pharmaceutique appellent les porte-parole professionnels de
sant rmunrs des leaders d'opinion de premier plan . Un nombre effrayant de
mdecins de l'auditoire ignorent que l'objectif de ces prsentations est purement
commercial commente Jerry Avorn de la Harvard Medical School, USA, (Hensley,
2005). Dans un tat amricain, le Minnesota, sur une anne, plus de 20 % des
mdecins ont reu des paiements de la part dentreprises pharmaceutiques, et plus de
100 mdecins ont reu plus de 100 000 USD (Spurgeon, 2007).
Formation mdicale continue

Entre 1998 et 2003, le financement de la FMC par les entreprises pharmaceutiques a
presque tripl aux tats-Unis, passant de 302 971 millions USD, et la plupart de la
FMC est finance par l'industrie pharmaceutique (Steinbrook, 2005). Les normes qui
rgissent le soutien commercial n'empchent pas les promoteurs de discuter du
contenu avec les universitaires organisateurs et de suggrer des sujets ou des
intervenants.
chantillons gratuits
De nombreux mdecins sont favorables aux chantillons gratuits et les stockent pour
les fournir aux patients qui n'auraient pas les moyens d'acheter ces mdicaments. Une
raison essentielle pour laquelle de nombreux mdecins reoivent les dlgus
mdicaux est d'obtenir des chantillons gratuits.
Une tude a compar les dcisions de prescription avant et aprs qu'un tablissement
de consultation externe de mdecine familiale ait introduit une politique interdisant
les chantillons gratuits (Boltri, 2002). La figure 3 compare les prescriptions initiales
de mdicaments contre l'hypertension pendant les deux priodes. Les
recommandations thrapeutiques avaient identifi les diurtiques et les bta-bloquants
comme traitements de premire intention pour l'hypertension sans complication
(National Institutes of Health, 1997)6. Ces mdicaments bon march, non protgs par
un brevet, ne faisaient pas l'objet d'une promotion active. Quand des chantillons
taient disponibles, les patients recevaient plus souvent des traitements de seconde
intention en tant que thrapie initiale. Ces traitements devraient gnralement tre
rservs aux patients intolrants aux traitements de premire intention ou pour
lesquels les mdicaments de premire intention s'avrent inefficaces. La conclusion de
cette tude tait que l'interdiction des chantillons a amlior la qualit des soins.
Figure 3 : effet des chantillons gratuits de mdicaments sur les dcisions de
prescription
(Source : Boltri, 2002)

6
Note pour la version franaise : les recommandations internationales sur la prise en charge des patients
hypertendus publies aprs 1997 se rejoignent toutes sur le fait que la prise en charge des patients hypertendus
repose sur une prise en charge globale associant conseils hygino-dittiques et un traitement antihypertenseur en
fonction des niveaux de pression artrielle et du risque cardiovasculaire des patients. Elles prsentent en revanche
des diffrences plus ou moins marques sur le choix des classes privilgier en premire intention. Lorsque des
classes thrapeutiques sont privilgies en premire intension, les bta-bloquants nen font pas partie.
Recommandations de pratique clinique finances par un promoteur

Le financement des auteurs de recommandations thrapeutiques par un promoteur fait
craindre que le conseil fourni puisse favoriser les produits du promoteur. Une tude de
plus de 200 recommandations provenant de divers pays et rfrences dans la base US
National Guideline Clearinghouse a constat qu'environ un tiers des auteurs avaient
des liens financiers avec les entreprises produisant les traitements qu'ils valuaient, et
que prs de trois quarts des panels relatifs aux recommandations incluaient des
auteurs prsentant des conflits d'intrts (Taylor, 2005). Le problme ne concerne pas
seulement la prfrence donne un produit spcifique. Les normes thrapeutiques
peuvent aussi tre affectes ; un changement des critres peut tre tel que des millions
de personnes en plus sont considrs comme relevant du traitement. Par exemple,
quand les recommandations de la Socit europenne de cardiologie ont t
appliques un comt de Norvge, les trois quarts de la population ont t considrs
comme tant risque accru et ayant potentiellement besoin d'un traitement (Heath,
2006).
Rdaction par un rdacteur fantme ( ghost-writing )
La rdaction d'articles de journaux par un rdacteur fantme fait rfrence une
pratique dans laquelle les publications de recherches ayant des auteurs universitaires
sont en fait crites par des employs dentreprises pharmaceutiques ou des socits de
communication mdicale travaillant pour des entreprises pharmaceutiques.
David Healy, psychiatre l'universit du pays de Galles (University of Wales), dcrit
comment il a t invit parler un congrs financ par un industriel et comment on
lui a propos un article crit par un rdacteur fantme pour linclure dans un
supplment du journal. Il a refus l'article et a crit le sien ; finalement, l'article crit
par le rdacteur fantme a t publi sous le nom d'un autre universitaire (Healy,
1999). Il dcrit galement l'usage presque systmatique du ghost-writing pour la
commercialisation de la sertraline (Zoloft), rvl dans un document prpar par la
socit d'information mdicale Current Medical Directions Incorporated (CMD) et
rendu public lors d'un procs aux USA (Healy, 2003). La CMD a tabli une liste de
projets d'articles avec auteurs dterminer ; 55 articles publis ultrieurement
avaient des liens avec cette liste. Ces articles incluaient les rsultats de 25 essais
cliniques, tous favorables la sertraline. En moyenne, chaque article avait 6,6 auteurs;
certains auteurs universitaires figuraient plusieurs fois. Un article crit par un
rdacteur fantme peut galement condamner les produits d'un concurrent. Un
mdecin amricain a dcrit un article qu'on lui avait demand de signer et qui ne
mentionnait pas le mdicament du promoteur, mais soulevait des doutes quant la
scurit d'un traitement concurrent (Fugh-Berman, 2005).
En rponse au problme de la rdaction par un rdacteur fantme, la plupart des
journaux mdicaux ont renforc leurs recommandations aux auteurs (voir :
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/284/1/89). Toutefois, de nombreux journaux
publient des supplments financs par les entreprises pharmaceutiques promotrices,
composs gnralement des rapports des colloques financs par ces entreprises et les
communications prsentes. Lentreprise finance ces cahiers spciaux et elle a dans
une large mesure un contrle ditorial du contenu. Bero et collgues (1992) ont
analys plus de 600 rapports de colloques publis dans 58 journaux mdicaux de
premier plan sur une priode de 23 ans. Ceux qui taient financs par une seule
entreprise pharmaceutique promotrice taient plus susceptibles d'avoir des titres

trompeurs et d'utiliser les noms de marques plutt que les noms gnriques ou les
dnominations communes internationales (DCI), et ils taient moins susceptibles
d'tre relus par des pairs que les articles paraissant dans les numros habituels du
journal.
Activits visant augmenter les ventes
Plusieurs procs aux tats-Unis ont entran la publication de documents internes
faisant ressortir la varit des activits utilises pour augmenter les ventes de
mdicaments. La gabapentine (Neurontin) a t autorise aux tats-Unis comme
traitement secondaire de l'pilepsie. Comme le montre la figure 4, la plupart des
prescriptions ont rapidement t faites pour une utilisation non approuve ou non
conforme . La promotion d'utilisations non autorises d'un mdicament est illgale
aux tats-Unis, o ce procs a eu lieu, et ailleurs. Le problme avec la promotion de
mdicaments pour des utilisations non autorises est que lentreprise n'a pas fourni
lAgence nationale du mdicament de preuves de lefficacit ou de la scurit de ces
utilisations. Dans de nombreux cas, le mdicament n'a pas t test de faon adquate
et il se peut que ses bnfices potentiels ne compensent pas les risques potentiels.
C'tait le cas d'un grand nombre d'utilisations pour lesquelles on a fait la promotion de
la gabapentine (Steinman, 2006). Les dtails des activits promotionnelles qui ont
encourag cette utilisation non conforme ont t rvls lors du procs : La
promotion de la gabapentine [Neurontin] a t assure en utilisant la formation et la
recherche, activits gnralement non reconnues comme tant promotionnelles, la
formation mdicale continue indpendante , la vente de pair pair par des
mdecins confrenciers, et les publications (Steinman, 2006).
Figure 4 : utilisation de la gabapentine (Neurontin) pour des indications non
autorises
* Seule utilisation pour laquelle la gabapentine tait autorise pendant cette priode.
(Source : Steinman, MA et al., 2006)
De la promotion l'utilisation du mdicament

Le schma des prescriptions pour la gabapentine (Neurontin) illustr la figure 4
correspond aux activits promotionnelles dcrites lors du procs concernant le
Neurontin (Steinman, 2006). Pourtant, dans les enqutes, les mdecins rapportent
gnralement que la promotion a peu d'effet sur leurs dcisions de prescription. Par
exemple, une tude mene chez des internes en fin de formation (spcialit : mdecine
interne) a rvl qu' peine 1 % d'entre eux pensaient que la promotion avait
beaucoup d'effet sur leurs dcisions de prescription, la plupart pensaient mme qu'elle
n'avait aucun effet (Steinman, 2001).
Les donnes montrent que la promotion affecte la fourniture de soins
Si la promotion de mdicaments tait sans effet sur les dcisions thrapeutiques, les
entreprises pharmaceutiques consacreraient-elles chaque anne des milliards de
dollars en marketing ciblant les professionnels de sant ? tant donn l'obligation
pour les entreprises de prsenter leurs actionnaires de solides bnfices, cela semble
improbable. Les socits d'tude de march ont calcul que le rendement moyen en
ventes supplmentaires, par dollar investi dans la promotion pharmaceutique s'levait
en 2004 8,34 USD (Arnold, 2005). Les classements de Fortune 500 citent aussi
constamment l'industrie pharmaceutique comme l'une des industries ayant les retours
sur investissement les plus levs : en 2006 elle arrivait en seconde position aprs
l'industrie ptrolire, avec un taux de rentabilit de 19,6 % en pourcentage des
revenus totaux (Fortune, 2007). Les donnes de la recherche confirment que la
promotion influe sur la pratique professionnelle.
Une fausse ide de l'influence de la promotion

Malgr cette rentabilit et les nombreux exemples de l'influence de l'industrie sur les
soins, de nombreux professionnels de sant sous-estiment les effets de la promotion
pharmaceutique sur leurs opinions et leur pratique professionnelle. La premire tude
examiner le contraste entre les opinions sur l'influence et mesurer cette influence,
portait sur un chantillon de mdecins de la rgion de Boston. Les enquteurs leur
demandaient leur opinion sur deux mythes commerciaux qui n'taient pas
corrobors par des preuves scientifiques (Avorn, 1982). Ces allgations taient que :
(a) le propoxyphne, un analgsique ayant un mauvais profil de scurit, est plus
efficace que l'aspirine ; et (b) un faible dbit sanguin est une cause majeure de
dmence snile. La dernire allgation encourageait l'utilisation de vasodilateurs pour
traiter la dmence, bien que leur efficacit n'ait pas t prouve. Bien que la plupart
des mdecins interrogs aient dclar qu'ils se fiaient des sources d'information
scientifiques, ils croyaient galement en ces mythes commerciaux nonscientifiques. Des tudes plus rcentes portant sur les effets des chantillons gratuits
et des colloques financs par des promoteurs industriels sur le comportement de
prescription ont montr de faon similaire un effet sur la prescription bien que les
professionnels de sant pensaient qu'ils n'taient pas influencs (Adair, 2005 ;
Orlowski, 1992).
Effets ngatifs sur la prescription

En 2005, Norris et al. ont procd une revue exhaustive de 2 700 articles de
journaux dans la base de donnes de l'OMS et d'Action Internationale pour la Sant
(HAI) sur la promotion pharmaceutique (www.drugpromo.info). Ils ont constat que
les mdecins utilisent frquemment la promotion comme source d'information sur les
nouveaux mdicaments et, corroborant les constatations d'Avorn et al., que la
promotion influence les attitudes plus que les mdecins n'en ont conscience (Norris et
al., 2005). Beaucoup moins d'tudes taient disponibles quant aux effets sur les
attitudes des pharmaciens ou des autres professionnels de sant.
Les mdecins qui rapportent qu'ils se fient largement la promotion prescrivent de
faon moins approprie, ont des volumes de prescription suprieurs et adoptent plus
rapidement de nouveaux mdicaments (Norris et al., 2005). Le financement par des
entreprises peut influer sur le contenu de la FMC et de la recherche et il est plus
susceptible de donner des rsultats favorables au financeur. De plus, les patients
exposs la PODC de mdicaments sur ordonnance sont galement plus susceptibles
de demander les mdicaments prsents dans la publicit. Norris et al. ont soulign la
ncessit dtude sur les rpercussions de la promotion pharmaceutique sur la sant
publique.
Une revue systmatique publie dans le Journal of the American Medical Association
a identifi 29 tudes publies entre 1994 et 1999 sur les effets des interactions entre
les mdecins et l'industrie pharmaceutique sur les connaissances, les attitudes et le
comportement (Wazana, 2000). Il s'agissait d'tudes comparatives avant/aprs
exposition la promotion, d'tudes de cohorte comparatives, d'tudes cas contrle et
d'enqutes transversales. Il a t constat ce qui suit :
la plupart des mdecins interrogs ont ni que des cadeaux puissent influencer
leur pratique ;
plus les mdecins recevaient de cadeaux, moins ils taient enclins croire que
cela aurait des effets sur leur prescription ;
plus le contact avec les dlgus mdicaux tait frquent, plus il tait probable
que les mdecins demanderaient l'ajout des produits du sponsor aux
formulaires de l'tablissement de sant ;
le remboursement des frais de dplacement pour se rendre un congrs, les

repas financs par l'industrie, le financement de la recherche et les honoraires
augmentaient galement la probabilit de demandes dajouts au formulaire,
par rapport aux mdecins qui n'en avaient pas reus ;
une plus grande exposition aux discours des dlgus mdicaux tait associe
une moindre capacit reconnatre des allgations inexactes concernant les
mdicaments ;
le financement de la FMC augmentait la probabilit de prescrire les produits

du sponsor ;
un contact plus frquent avec les dlgus mdicaux tait associ des cots
de prescription plus levs, des prescriptions plus rapides de nouveaux
mdicaments et une prescription de gnriques plus faible.
Faible rgulation
Comme indiqu prcdemment, la promotion influe sur la prescription et l'usage des
mdicaments, avec des effets probablement ngatifs la fois sur les cots et la qualit
des soins. De nombreux pays ont des lgislations qui rgissent la promotion
pharmaceutique. Les fabricants ont gnralement l'interdiction de fournir des
informations trompeuses ou mensongres ou de promouvoir des mdicaments pour
des utilisations non autorises. Ces lois refltent l'opinion gnralement admise selon
laquelle les mdicaments peuvent tre autant nocifs que bnfiques, et par consquent
qu'il est ncessaire de les dlivrer et de les utiliser avec prcaution. En outre, il existe
au niveau international un ensemble de normes pour la rgulation de la promotion, les
Critres thiques applicables la promotion des mdicaments de l'OMS, dont le but
est de soutenir et encourager l'amlioration des soins par l'usage rationnel des
mdicaments. (OMS, 1988).
Conclusion : ce n'est pas un problme trivial

Paralllement au fait que la rgulation ne soit pas juge comme tant une priorit, la
promotion pharmaceutique a reu relativement peu d'attention au niveau de la
formation mdicale et pharmaceutique (Mintzes, 2005). Ce manque d'attention
contraste fortement avec les milliards de dollars dpenss annuellement en promotion
pharmaceutique. Les professionnels de sant pensent souvent tort qu'ils ne sont pas
influencs par la promotion et peuvent se contenter d'une formation rduite sur la
distinction entre les pratiques promotionnelles thiques et non thiques.
Une promotion non thique peut avoir des effets nfastes sur les soins aux patients.
Shahram Ahari, ancien dlgu mdical pour l'olanzapine (Zyprexa), mdicament
antipsychotique d'Eli Lilly, imagine les dcisions managriales ayant men aux
instructions qu'il recevait pour minimiser l'information sur les risques : Les
dcisions comme celles-ci relvent uniquement d'une analyse cot-bnfice. Ce
diabte, ce gain de poids, bien sr qu'il existe, mais si nous commenons en parler
maintenant, nous perdrons des milliards de dollars. (Ahari, 2007).
Les interactions entre les professionnels de sant et l'industrie pharmaceutique
commencent souvent tt dans la formation. Discuter de ces interactions peut aider
distinguer les relations thiques des relations non thiques, et les informations
partiales de celles qui sont exactes. La thrapeutique est une part importante de la
formation d'un professionnel de sant. Il est galement important de comprendre le
contexte dans lequel ces dcisions thrapeutiques sur l'usage des mdicaments sont
prises. Ce manuel a pour objectifs de permettre aux tudiants en pharmacie et
mdecine de prendre conscience du contexte gnral qui entoure l'usage des
mdicaments, de fournir des informations sur les types de promotion et leur ampleur
et sur les preuves de ses effets, d'aider au dveloppement de comptences pour guider
les interactions avec l'industrie pharmaceutique dans la pratique professionnelle.
L'objectif ultime est l'amlioration des soins aux patients.
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Chapitre 2 : Techniques influenant l'usage des mdicaments 25
Chapitre 2
Techniques influenant l'usage

des mdicaments
Peter R Mansfield
Les activits de marketing de l'industrie pharmaceutique dbouchent sur des ventes parce
qu'elles sont capables d'influencer le processus dcisionnel des professionnels de sant et des
patients, et par consquent la prescription et la dlivrance des mdicaments. Les
professionnels de sant ont souvent peu conscience de l'influence de la promotion qui est plus
efficace qu'ils ne l'imaginent souvent. Il est courant parmi les professionnels de sant de croire
que la promotion n'a pas d'effet sur moi . Un mdecin de famille a dclar : Ce n'est pas
parce que j'ai un stylo avec le nom d'un mdicament inscrit dessus que je vais prescrire ce
mdicament. (Prosser et al., 2003). Souvent, cependant, les professionnels ont moins
confiance en la capacit de leurs confrres rsister la persuasion trompeuse (Zipkin and
Steinman, 2005).
Objectif de ce chapitre
Ce chapitre a pour objectif de vous aider comprendre les techniques utilises par les
entreprises pharmaceutiques pour promouvoir l'usage des mdicaments. Il est important que
vous ayez conscience de l'impact de ces techniques et de votre propre vulnrabilit leur
gard, afin de prendre les meilleures dcisions pour vos patients. la fin de la session base
sur ce chapitre, vous devriez pouvoir :
expliquer pourquoi les professionnels de sant sont vulnrables aux techniques

d'influence ;
dcrire quelques-unes des techniques couramment utilises pour influencer la prise de

dcision des professionnels de sant ;
discuter des stratgies de rponse la promotion pharmaceutique.
Vulnrabilit aux influences du marketing

Tout un chacun peut tre influenc par des techniques de marketing labores, et bien trop
souvent nous n'avons pas conscience de cette influence. cet gard, les professionnels de
sant sont des tres humains comme les autres. Toutefois, une diffrence fondamentale entre
la promotion qui les cible et beaucoup dautres formes de marketing est que son objectif est
d'influencer les prescriptions faites aux patients, pas les achats effectus par les professionnels
eux-mmes.
Encadr 1 : une russite commerciale

Promotion versus preuves scientifiques
Les ventes d'un montant de 3,8 milliards USD ralises pour l'somprazole
(Nexium) en 2003 (un mdicament utilis pour traiter le pyrosis et autres problmes
d'acidit gastrique) sont un exemple de l'importance actuelle des influences
commerciales sur la prescription (Anon, 2003). Sans l'influence sur les dcisions de
prescription d'un puissant mythe commercial , ce volume de vente serait trs
improbable, car le mme effet thrapeutique peut tre obtenu bien moindre cot
avec le mdicament parent de l'somprazole, le gnrique omprazole, quand il est
utilis des doses quipotentes (quivalentes) (Therapeutics Initiative, 2002).
Les professionnels de sant savent qu'ils ont la responsabilit de placer en premier l'intrt des
patients et les soins, avant leur bnfice personnel. Ainsi, les spcialistes du marketing
pharmaceutique doivent s'assurer que leurs activits paraissent contribuer aux soins des
patients, que le mdicament dont ils font la promotion soit ou non le meilleur traitement
disponible. Ce processus est soutenu par un certain nombre de techniques de marketing, qui
sont dcrites tout au long de ce manuel. Deux facteurs essentiels contribuent aussi la
vulnrabilit des professionnels de sant linfluence du marketing : un sentiment
d'invulnrabilit et l'usage de raccourcis dcisionnels .
Sentiment d'invulnrabilit
De nombreux professionnels de sant croient qu'ils ne sont pas influencs personnellement
par la promotion pharmaceutique, mais que leurs collgues le sont (Zipkin and Steinman,
2005). Par exemple, lors d'une enqute, on a demand des internes en fin de formation
(spcialit : mdecine interne) quelle influence les dlgus mdicaux avaient sur leur
prescription. Comme le montre la figure 1, les avis diffraient beaucoup selon que les
influences concernaient leur propre prescription ou celle de leurs confrres (Steinman et al.,
2001).
Figure 1 : enqute mene auprs de praticiens hospitaliers relative l'influence des

dlgus mdicaux
(Source : Steinman, 2001)
Des psychologues ont constat qu'il est normal de croire que seuls les autres sont vulnrables
aux techniques promotionnelles et peuvent tre induits en erreur. Cela s'appelle l'illusion de
l'unique invulnrabilit (Sagarin et al., 2002).
Le caractre illusoire de ces opinions est corrobor par les rsultats de la recherche : Une
promotion accrue est associe des ventes accrues de mdicaments, la promotion influence
la prescription plus que les mdecins ne le ralisent et les mdecins reconnaissent rarement
que la promotion a influenc leur prescription. Ceux qui dclarent le plus qu'ils se fient
linformation promotionnelle prescrivent de faon moins approprie, prescrivent plus souvent
et adoptent plus rapidement de nouveaux mdicaments. (Norris et al., 2005).
Raccourcis dcisionnels
Les professionnels de sant sont continuellement confronts aux dcisions consistant
dterminer si un traitement est ncessaire et quel traitement recommander parmi divers choix
possibles. Devant constamment prendre des dcisions pragmatiques pour essayer de rsoudre
rapidement et efficacement les problmes de sant de leurs patients, les professionnels de
sant ont souvent recours aux raccourcis dcisionnels. Ceux-ci incluent, par exemple, la
confiance en des recommandations d'experts, l'usage d'un mdicament parce que de nombreux
collgues le prescrivent, ou le choix du premier traitement qui leur vient l'esprit ou est
disponible comme chantillon plutt que de rechercher toutes les alternatives disponibles pour
traiter une situation clinique particulire.
Ces raccourcis crent de nouvelles situations de vulnrabilit dans lesquelles la promotion
peut influencer les mdecins. Les professionnels de sant expriments utilisent souvent des
raccourcis en n'ayant que faiblement conscience qu'ils le font, un peu comme les conducteurs
expriments changent de vitesse sans y faire vraiment attention (Robinson, 2000). Les
raccourcis dcisionnels et les techniques les influenant ont t tudis par des logiciens, des
psychologues, des agences de publicit et dautres certains ont mme t dcrits par Aristote
vers 350 avant J.-C. (Pour en savoir plus, voir Fischer, 1970 ; Chaiken, 1999 et Zaltman,
2003.)
L'objectif des activits promotionnelles

Sur un march hautement concurrentiel o de nombreux traitements sont disponibles, un
impratif commercial pse sur les entreprises pharmaceutiques : persuader les professionnels
que leur produit est le meilleur choix afin de maximiser les profits. Ceci est effectu grce
diverses techniques d'influence qui forment le noyau central d'un marketing russi. L'objectif
est de persuader les professionnels qui ignorent initialement l'existence d'un mdicament de
passer par la srie de stades suivante :
Ignorance Conscience Intrt valuation Essai Usage Usage rpt
(Lidstone et Collier, 1987; Prochaska et DiClemente, 1983)
Les entreprises pharmaceutiques combinent des mthodes de diffusion incluant les publicits,
les dlgus mdicaux, le sponsoring et les relations publiques. Les messages dlivrs avec
ces diffrentes mthodes se renforcent mutuellement. Les techniques promotionnelles peuvent
influencer les prescripteurs diffrents stades de ce processus. Les entreprises utilisent
souvent la publicit comme un moyen rentable de faire connatre un produit. Les dlgus
mdicaux peuvent se servir de ces bases et se concentrer sur la progression d'un stade
l'autre. Le recours des leaders d'opinion de premier plan, experts ou pairs, pour discuter d'un
nouveau produit peut galement tre efficace pour faire passer les professionnels de sant de
l'ignorance la conscience et idalement (pour le spcialiste du marketing) l'intrt pour un
produit.
L'valuation d'un nouveau mdicament est base sur un examen impartial des preuves
scientifiques. Toutefois, mme quand les preuves sont disponibles, du fait de leur charge de
travail, peu de cliniciens ont le temps de faire des revues systmatiques ou une valuation
critique des rapports de recherche. De plus, il peut arriver que les preuves disponibles ne
soient pas satisfaisantes cause d'une conception mdiocre de ltude, de rapports incomplets,
de la source de financement et de publications partiales ou qu'elles ne soient pas pertinentes
pour les dcisions thrapeutiques qu'un clinicien doit prendre. Parfois, un groupe de recherche
indpendant aura effectu une valuation systmatique des options thrapeutiques, mais ces
valuations peuvent ne pas tre aisment disponibles ou connues des professionnels. (Voir le
Chapitre 8 sur les sources d'information.) Les consensus et recommandations financs par des
entreprises sponsor fournissent aux professionnels une valuation qui peut tre biaise
positivement en faveur de l'utilisation du produit du sponsor. Par exemple, les
recommandations pour les patients atteints d'une maladie rnale finances par Amgen, le
fabricant de l'potine alpha (Epogen), recommandaient des taux d'hmoglobine cible levs
(Coyne, 2007). Cette recommandation a probablement conduit une prescription plus
rpandue d'potine alpha chez les patients atteints d'une maladie rnale (Coyne, 2007).
Les essais marketing et la fourniture d'chantillons gratuits sont des moyens visant faire
passer les mdecins du stade d'valuation aux stades essai et utilisation , autrement dit,
pour qu'ils essaient un produit chez leurs patients, avec l'objectif de stimuler un usage large et
rpt. Ce sont des formes d'ensemencement du march . Les essais marketing sont des
tudes cliniques ayant un objectif commercial plutt que vraiment scientifique, o l'on
demande gnralement aux mdecins de prescrire un mdicament un certain nombre de

patients et de noter les rsultats. Gnralement dans ces tudes, il n'y a aucun groupe contrle
ni hypothse de recherche prcise. Les prescripteurs sont gnralement pays pour participer
ces essais marketing.
Information trompeuse
Dans ce chapitre, nous nous rfrons diverses techniques qui visent influencer l'usage des
mdicaments, dites techniques d'influence . Les techniques d'influence peuvent s'avrer
bnfiques ou prjudiciables. Ce sont des techniques employes par les entreprises
pharmaceutiques lors de leurs activits promotionnelles. Elles sont prjudiciables quand elles
sont lies une information trompeuse. Des valuations systmatiques de publicits et autres
sources d'information promotionnelles ont fait ressortir une tendance constante exagrer les
avantages et minimiser les effets dltres (Norris, 2005). Cela est semblable ce qui se
produit dans le marketing d'autres produits, comme les revendications plus blanc que
blanc pour la lessive. Toutefois, l'exagration des avantages d'un mdicament peut avoir des
effets ngatifs pour la sant des patients. L'information peut tre trompeuse de trois faons
principales :
inclusion d'information dforme (par ex. inexacte, exagre, ambige ou simpliste) ;
omission d'information pertinente ;
distraction par une information non pertinente.
Les omissions et les distractions peuvent dnaturer les preuves existantes aussi efficacement
que les inexactitudes, mais elles sont souvent plus difficiles reprer. Par exemple, des
analyses systmatiques de publicits pharmaceutiques constatent rgulirement que
l'information fournie sur les effets dltres connus du mdicament promu est inadquate
(voir le chapitre 3).
Visite mdicale et dlgus mdicaux4, 5

Le tableau 1 dcrit quelques exemples de techniques d'influence couramment utilises par les
dlgus mdicaux, telles qu'elles sont rapportes dans une tude qualitative de prsentations
de dlgus mdicaux en Australie (Roughead, 1998).
Tableau 1 : techniques d'influence couramment utilises par les dlgus mdicaux

Influences
inconscientes sur
le jugement d'un
individu
Ce sont les experts qui
sont les mieux informs
Ce sont les pairs qui
sont les mieux informs
Les gens que nous
aimons sont fiables
Nous devons aider ceux
qui nous ont aids
Il faut tre cohrent
dans ses propos
Usage de cette influence inconsciente

des fins commerciales
Le professeur Z recommande le mdicament B.

Le mdicament B est le mdicament le plus
frquemment prescrit pour l'indication X.
Recours des dlgus mdicaux sduisants et amicaux.
Utilisation de cadeaux, dont des chantillons gratuits de
nouveaux mdicaments coteux.
Reprsentant : Traitez-vous de nombreuses personnes
pour l'indication X ?
Mdecin : Oui.
Reprsentant : Alors vous voulez connatre les
traitements de l'indication X ?
Mdecin : Oui.
Reprsentant : Souhaitez-vous que je vous parle de
notre mdicament B pour l'indication X ?
Mdecin : Oui.
Remarque : ceci est un exemple de technique de
cohrence d'engagement amener le mdecin rpondre
par l'affirmative des noncs successifs et cohrents,
pour finir par la conclusion voulue par le dpartement
marketing, bien que si la dernire question avait t pose
en premier, le mdecin n'aurait probablement pas t
d'accord. Souvent, l'nonc final est : Alors Docteur,
voulez-vous essayer le mdicament B pour vos patients
ayant l'indication X ?
(Adapt de Cialdini, 2000 ; Roughead, 1998)
Encadr 2 : un dlgu mdical dcrit comment stimuler les ventes

Michael Oldani a travaill pendant neuf ans comme reprsentant d'une entreprise
pharmaceutique multinationale. Il dcrit plusieurs techniques d'influence que ses
collgues et lui-mme ont appris utiliser. Par exemple, quand les mdecins
formulaient des objections contre une revendication promotionnelle, il rpondait avec
empathie quel point il tait heureux qu'ils aient abord ce sujet avant de contrer
l'objection et finalement boucler la boucle avec une technique de cohrence
d'engagement (voir le tableau 1). Il aborde aussi l'importance d'une relation
socialement intime entre les mdecins et les dlgus mdicaux pour une
influence rciproque sur la pratique. Autrement dit, les relations amicales sont
efficaces pour stimuler les ventes (Oldani, 2004).
Recommandation par les experts et les pairs

La technique d'influence consistant faire appel la confiance en les experts est souvent
appele par les logiciens sophisme de l'appel l'autorit . Cependant, le philosophe John
Locke (1690) utilisait avec perspicacit l'expression appel la modestie . Il a dcrit cette
technique d'influence comme un moyen d'obtenir l'accord ou de faire taire l'opposition en
profitant de la tendance qu'ont les gens penser que mettre en doute les dclarations d'un
expert est un manque de modestie.
La rfrence aux experts et aux recommandations par les pairs font partie des cinq techniques
d'influence les plus courantes utilises par les dlgus mdicaux lorsqu'ils font de la
promotion (voir le tableau 1), (Cialdini, 2000 ; Roughead, 1998). La confiance en un expert
repose sur l'hypothse quil est comptent et impartial. Quand elle est justifie, cela permet
d'obtenir rapidement et facilement une bonne rponse. Malheureusement, quand cette
hypothse est injustifie, elle peut donner lieu des opinions errones. Ce qui complique
encore la chose, c'est que quand les gens sont induits en erreur, ils ne savent pas que leurs
opinions sont infondes. Des documents diffuss lors d'un procs aux tats-Unis sur la
promotion de la gabapentine (Neurontin), mdicament anti-pileptique, dcrivent le
recrutement de mdecins influents dans les programmes de vente de pair pair et le
financement de mdecins universitaires identifis comme des leaders d'opinion dans le
cadre de cette campagne promotionnelle (Steinman, 2006). Ces leaders d'opinion dans
certains cas faisaient trop valoir les bnfices potentiels du mdicament pour diverses
utilisations non autorises. Une prsentation faite des confrres par un mdecin minent a
moins l'air d'tre une promotion qu'une prsentation faite par un employ d'une entreprise
pharmaceutique. Le succs de cette technique d'influence est peut-tre d en partie au fait que
l'auditoire n'a pas conscience que cela fait partie d'une campagne promotionnelle pour un
produit.
Comme mentionn au chapitre 1, aux tats-Unis, le nombre de prsentations faites par des
mdecins et finances par des entreprises pharmaceutiques est pass de 66 000 en 1999
237 000 en 2004, soit presque quatre fois plus en cinq ans peine (Caplovitz, 2006). Une
augmentation aussi rapide des dpenses grce une technique de marketing spcifique est une
bonne indication de l'efficacit de cette technique. Une analyse interne de Merck rendue
publique par le Wall Street Journal, suggre que les prsentations par les mdecins experts de
leur domaine sont bien plus efficaces pour stimuler les ventes que les techniques de marketing
plus traditionnelles comme les visites but commercial (Hensley, 2005).
Un mdecin pay par une entreprise pour parler lors de sessions de formation mdicale
continue (FMC), de campagnes promotionnelles d'envergure ciblant les tablissements de
sant ou d'autres vnements de formation peut avoir une latitude considrable lors de la
prsentation de l'information sur le traitement d'une pathologie particulire. Cependant, les
avis des experts sont gnralement divers. Il est probable qu'une entreprise choisisse un expert
qui recommandera ses produits, en particulier les nouveaux mdicaments rentables. Par
consquent, tandis que certaines recommandations d'experts sont justifies, il y a une
tendance gnrale soutenir financirement les experts qui font la promotion des
mdicaments les plus rentables. Dans la plupart des pays, il n'est pas demand aux entreprises
de faire tat du financement qu'elles accordent aux leaders d'opinion. Cinq tats amricains
ont des lois qui exigent cette divulgation et un tat, le Minnesota, divulgue publiquement les
paiements spcifiques aux mdecins. Les mdecins confrenciers ont reu en moyenne 6 600
USD en 2003-2004 et le paiement le plus lev a atteint 922 239 USD (Ross, 2007)7.
7
Note pour la version franaise : en France, la loi sur le renforcement de la scurit sanitaire du mdicament et des produits de
sant du 29 dcembre 2011 a instaur une transparence sur ces financements (parallle avec le Sunshine act amricain).
La figure 2 dcrit le changement de prescription d'un nouvel antibiotique intraveineux aprs

que les mdecins d'un hpital universitaire aient particip un colloque tous frais pays dans
un htel de luxe o le mdicament faisait l'objet d'une promotion (Orlowski, 1992). Les
auteurs ont compar les taux de prescription dans leur tablissement de sant avant et aprs le
colloque ainsi que les taux de leur tablissement ceux d'autres tablissements de sant de
premier plan. On a demand aux mdecins ayant particip au colloque s'ils pensaient que la
participation des vnements tous frais pays dans des htels de luxe aurait une influence
sur leur prescription ; la plupart ont estim qu'ils ne seraient pas influencs.
Figure 2 : effets de la FMC sur le volume des prescriptions
(Source : Orlowski, 1992 ; voir la diapositive de www.nofreelunch.org)
Btir des relations

Les entreprises pharmaceutiques slectionnent souvent comme dlgus mdicaux des
personnes qui ont des talents avrs ou potentiels de vendeurs et qui sont sduisantes. Les
dlgus reoivent souvent davantage de formation continue que les professionnels de sant.
Leur formation peut comporter des conseils sur la faon de s'habiller et de se comporter afin
de plaire davantage, incluant des jeux de rle films afin qu'ils puissent ajuster leur langage
corporel, ce qu'ils disent et comment ils le disent. Les dlgus mdicaux enregistrent souvent
des informations dtailles sur les prfrences personnelles et centres dintrts des
professionnels de sant. Ces profils dtaills leur permettent, ainsi qu' leurs collgues de la
mme entreprise, de personnaliser la rencontre suivante en fonction du profil du mdecin. Ils
tablissent souvent avec les professionnels des relations sur plusieurs annes de sorte que
ceux-ci leur font confiance comme des amis. Mais ce ne sont pas de vrais amis car ils sont
pays pour btir cette relation. Ayant pass beaucoup de temps gagner la confiance d'un
professionnel, un dlgu mdical peut en quelques minutes le convaincre de donner sa
prfrence un nouveau mdicament. C'est un exemple de technique d'influence dont le
dveloppement prend beaucoup de temps mais qui dclenche un raccourci se fier aux
conseils des gens que nous apprcions capable d'entraner trs rapidement une dcision.
L'utilisation de cadeaux
L'industrie pharmaceutique fournit de nombreux types de cadeaux aux professionnels de
sant, allant des stylos aux repas, prise en charge de la FMC, au financement de la
recherche, aux honoraires de consultants ou dintervenants et aux voyages vers des
destinations exotiques. Dans certains cas, les rglementations nationales et les codes
d'autorgulation de l'industrie limitent les types de cadeaux qui peuvent tre offerts (voir le
chapitre 7 sur la rgulation), mais gnralement les cadeaux de valeur limite et le
financement de la formation ou de la recherche sont autoriss.
Qu'est-ce qui explique le pouvoir des cadeaux, mme petits, pour modeler ou manipuler le
comportement ? L'intrt personnel n'est pas toujours le seul ou mme le principal facteur en
jeu. Les entreprises pharmaceutiques savent, alors que les professionnels de sant loublient
souvent, qu'une grande partie de la vie sociale est base sur la rciprocit. Le besoin de
rendre avantage pour avantage, gentillesse pour gentillesse, et faveur pour faveur est une
motivation basique dans pratiquement toute socit humaine (Schafer, 2004, Sahlins, 1972).
Comme un chercheur l'a crit, Chacun de nous a appris vivre selon la rgle [de
rciprocit], et chacun de nous connat les sanctions sociales et la drision dont est victime
toute personne enfreignant cette rgle... Chaque fois que nous acceptons un cadeau, nous
sommes redevables envers la personne qui nous l'a donn. (Cialdini, 2000).
Mme les cadeaux symboliques comme les tasses de caf peuvent avoir un effet d'une
ampleur surprenante (Steinman, 2001). Il est important de savoir que les babioles et bricoles
les petits cadeaux de toutes sortes achtent du temps de prsence et aident tablir une
relation amicale et forte entre les entreprises pharmaceutiques et les professionnels de sant
auxquels elles essaient de prsenter efficacement leurs produits. Comme Katz (2003)
l'observe : Ceux qui ne reconnaissent pas le pouvoir des petits cadeaux sont les plus
susceptibles d'tre influencs, parce qu'ils ne sont pas sur leurs gardes. Contrairement ce
que pensent les gens, les petits cadeaux peuvent tre aussi ou plus efficaces pour changer les
attitudes que les incitations de grande ampleur (OKeefe, 2002). Les professionnels de sant
qui reoivent des incitations coteuses et de valeur de la part des fabricants de produits
pharmaceutiques sont plus mme de se rendre compte que l'objectif est de les influencer que
s'ils recevaient de petits cadeaux symboliques de faible valeur. Pourtant, dans les deux cas, ils
peuvent tre sous l'influence dun sentiment dobligation de rciprocit.
Autrement dit, que ce soit intentionnel ou pas, toute subvention accorde ou tout cadeau fait
par une entreprise pharmaceutique des mdecins, des pharmaciens ou des tudiants est
assorti de conditions, qu'il est souvent difficile de reconnatre mais qui n'en sont pas moins
influentes sur le plan psychologique. Les cadeaux conduisent de nombreux professionnels de
sant se sentir obligs d'accepter les visites de dlgus mdicaux et tre rceptifs ce
qu'ils vont leur dire. Les stylos portant le nom de marque d'un mdicament sont
particulirement efficaces parce qu'ils rappellent constamment aux prescripteurs le nom du
mdicament, de sorte que ce nom sera probablement le premier leur venir l'esprit lors de la
prise de dcision.
Dans une enqute amricaine, on a pos aux patients les mmes questions qu'aux mdecins
sur l'influence de divers cadeaux (voir la figure 3). Les patients avaient davantage tendance
considrer que mme de petits cadeaux comme un stylo ou une tasse de caf pouvaient
influencer la prescription du mdecin (Gibbons et al., 1998). (Pour de plus amples

informations sur les cadeaux d'un point de vue thique, voir le chapitre 6).
Figure 3 : points de vue du patient et du prescripteur sur l'influence des cadeaux
dans une enqute amricaine
(Source : Gibbons et al., 1998)
Ides reues concernant la promotion

Mme si l'efficacit de la promotion a t prouve, de nombreuses enqutes ont montr que
les professionnels de sant prfrent penser qu'ils ne sont pas influencs par la promotion,
comme le montrent les figures 1 et 3. Quelques justifications courantes ne rsistent pas un
examen pouss :
Je suis suffisamment intelligent pour ne pas tre influenc.
Les professionnels de sant croient souvent qu'ils ne peuvent pas tre induits en erreur
parce qu'ils sont intelligents et ont fait des tudes. L'intelligence et l'ducation ne sont
pas une protection contre la tromperie ou l'influence. La promotion destine aux
professionnels de sant prend en compte les comptences et le niveau d'tudes du
public cible. L'intelligence peut aider une personne deviner certaines techniques
promotionnelles mais une personne a rarement le temps et les comptences requises
pour percer tous leurs secrets.
Je ne fais qu'aider mes patients.
De nombreux professionnels de sant apprcient de recevoir des chantillons gratuits

de mdicaments nouveaux et coteux qu'ils peuvent leur tour donner en cadeau
leurs patients. Ceci est considr comme tant particulirement important dans les cas
o les patients doivent payer leurs mdicaments eux-mmes et o certains d'entre eux
ne peuvent pas se permettre d'acheter leurs mdicaments. Les prescripteurs disent
parfois que la seule raison pour laquelle ils voient les dlgus mdicaux des
laboratoires est qu'ils reoivent des chantillons gratuits pour leurs patients. Ce qui est
ignor l est le rle des chantillons gratuits comme forme d' ensemencement du
march pour gnrer des ventes, et la preuve que les chantillons gratuits peuvent
modifier les choix de prescription, dans certains cas au dtriment dune thrapie plus
approprie (Boltri, 2002). Les patients ne paient pas leurs premires botes donnes
comme chantillon, mais ils peuvent finir par prendre long terme des mdicaments
coteux qui ne sont pas indispensables.
Je n'y fais pas attention.
Certains professionnels de sant croient qu'ils ne sont pas influencs ngativement par
la promotion pharmaceutique parce qu'ils y prtent peu attention. Pourtant, les
techniques d'influence peuvent tre plus efficaces si elles ne font pas objet d'une
attention critique minutieuse. Au lieu de cela, des messages subtils qui pourraient tre
rejets s'ils taient considrs avec attention chappent au contrle radar et relient
la marque ou l'indication des dsirs, des craintes ou dautres rponses
motionnelles. Ceci se reflte dans le message d'une socit de marketing se vantant
auprs des entreprises pharmaceutiques que ses publicits s'adressent directement
l'hippocampe (Wolfe, 1996). Mme la simple rptition a de l'effet : entendre
plusieurs fois le mme nom de marque contribue le faire venir l'esprit en premier
lors de la prescription ou de la dlivrance de mdicaments (Mansfield, 2003).
Je les rencontre tous, aussi je ne suis influenc par aucun.
Une autre ide reue est que l'exposition la promotion de plusieurs entreprises
neutralise les biais. Toutefois, cette stratgie ignore certains biais partags par toutes
les entreprises concurrentes. Par exemple, les entreprises pharmaceutiques font la
promotion de leurs produits les plus rentables. Par consquent, la promotion porte sur
les mdicaments nouveaux et coteux plutt que sur les produits anciens et
gnriques, quel que soit le meilleur produit. De plus, les entreprises pharmaceutiques
ont intrt promouvoir les mdicaments. Il est peu probable que les traitements nonmdicamenteux et la possibilit de ne pas traiter reoivent une attention gale, mme
s'ils constituent la meilleure option pour un patient donn.
De la conscience l'action
Les influences promotionnelles sur la prescription et l'usage des mdicaments sont un
problme parce qu'elles peuvent conduire des choix thrapeutiques inappropris. Ceci peut
se produire si un mdicament est utilis alors que le patient n'en a pas besoin, s'il n'est pas
utilis correctement (c.--d. pour un usage qui n'a pas t test, la mauvaise dose ou par le
mauvais patient) ; si c'est un choix thrapeutique mdiocre en raison de son profil (souvent
inconnu) de scurit et d'efficacit, ou s'il est plus cher que les alternatives quivalentes. Les
influences promotionnelles sont galement un problme pour la profession si elles modifient

la perception du public et entranent une perte de confiance.
Il est peut-tre possible de rduire le risque d'tre induit en erreur en apprenant reconnatre
les techniques d'influence et se mfier des activits promotionnelles utilisant ces techniques
trompeuses (Shaughnessy et al., 1994). Cependant, des tudes psychologiques ont montr que
la cl pour devenir moins vulnrable est la reconnaissance initiale de sa propre vulnrabilit
(Sagarin et al., 2002).
Il y a trois stratgies principales pour rduire le risque que la promotion pharmaceutique mne
une prescription inapproprie :
essayer de minimiser l'exposition la promotion ;
essayer d'viter ou de rduire les dommages lis l'exposition la promotion ;
utiliser de faon cohrente des techniques susceptibles de mener aux meilleures

pratiques, incluant le recours des sources d'information plus fiables.
Alors que ces stratgies sont dictes par le bon sens, aucune n'a fait l'objet d'tude et les
professionnels de sant doivent trouver par eux-mmes la rponse au dfi de la promotion.
Certaines des stratgies utilises pour rduire l'exposition impliquent de ne pas recevoir
desdlgus mdicaux, d'viter la FMC finance par des entreprises pharmaceutiques et de
refuser les cadeaux et l'utilisation d'chantillons de mdicaments. D'autres stratgies
apprennent reconnatre l'utilisation de techniques d'influence spcifiques. Il est galement
important d'avoir conscience des signaux d'alarme mettant en vidence les conflits
d'intrts potentiels ou les biais, par exemple, reprer lutilisation par les intervenants de
diapositives cres par lentreprise pharmaceutique qui parraine un vnement de formation.
Avoir un plan personnel, identifier et suivre des politiques solides concernant de potentiels
conflits d'intrts thiques facilitent l'identification et le traitement proactif de ces situations.
Le pacte PharmFree de l'American Medical Student Association (Association amricaine des
tudiants en mdecine) est un exemple clair de critres permettant d'viter les influences
indues (voir l'encadr 3). (Pour une discussion plus dtaille sur les conflits d'intrts, voir le
chapitre 6.)
Encadr 3 : pacte PharmFree de l'American Medical Student Association

Aux Etats-Unis, dans le cadre d'une vaste campagne destine aux tudiants en
mdecine amricains pour leur faire prendre conscience de la promotion
pharmaceutique, l'AMSA a dvelopp un pacte simple auquel les mdecins peuvent
adhrer :
Je m'engage pratiquer la mdecine au mieux de l'intrt de mes patients et
poursuivre une formation base sur les meilleures preuves disponibles, plutt que
sur la publicit ou la promotion.
Par consquent, je m'engage n'accepter de l'industrie pharmaceutique ni argent, ni
cadeau, ni invitation ; rechercher des sources d'information impartiales et ne pas
me fier l'information diffuse par les entreprises pharmaceutiques ; et viter les
conflits d'intrts dans ma formation et ma pratique mdicales.
(AMSA, 2001).
La base dune bonne pratique clinique inclue le dveloppement de comptences pour prescrire
et dlivrer les mdicaments de faon rationnelle, incluant l'utilisation de techniques
dcisionnelles pratiques et bases sur des preuves qui sont alignes sur ces comptences. Par
exemple, cela pourrait consister dvelopper une liste personnelle de mdicaments et des
objectifs thrapeutiques orients vers les patients. Le guide de l'OMS Bien prescrire les
mdicaments fournit un cadre pratique pour le dveloppement de comptences en matire de
prescription (il est disponible l'adresse suivante: http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/
WHO_DAP_94.11.pdf, consult le 18 dcembre 2012). Il y a aussi d'autres bonnes ressources
disponibles pour une prescription la plus approprie possible. (Le chapitre 8 donne des
informations supplmentaires sur la faon d'valuer de faon critique les rsultats dtudes et
de trouver des sources d'information indpendantes.)
Conclusion
L'un des plus grands dfis thiques auquel les professionnels de sant sont confronts est
l'influence de la promotion pharmaceutique sur la pratique professionnelle. Les interactions
entre l'industrie pharmaceutique et les professionnels de sant sont complexes. Il est par
consquent vraisemblable que des stratgies impliquant une approche combine soient
ncessaires : prendre conscience de sa propre vulnrabilit aux influences, viter les conflits
d'intrts et une exposition non ncessaire, tre en alerte, faire preuve de transparence quand
l'exposition et les conflits d'intrts sont invitables, et dvelopper des stratgies positives
pour amliorer la prescription et la dlivrance des mdicaments. Quelle que soit la stratgie,
l'objectif essentiel est de garantir que la priorit est donne la fourniture de soins adquats
aux patients.
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Chapitre 3 : Analyser les publicits pharmaceutiques dans les revues mdicales 41
Chapitre 3
Analyser les publicits

pharmaceutiques dans les revues
mdicales
Joel Lexchin
Bien que la prsence envahissante des publicits pharmaceutiques dans les revues mdicales
puisse suggrer le contraire, les entreprises ne dpensent en publicit qu'une faible partie de
chaque dollar consacr la promotion. Les chiffres amricains de 2005 montrent que la
publicit dans les revues mdicales cote aux socits 499 millions USD pour un budget
promotionnel total de 27,7 milliards USD (IMS, 2005). La publicit dans les revues est
utilise avec les visites des dlgus mdicaux4,5 et les documents de visite (matriel laiss
par les dlgus) pour dlivrer et renforcer un message sur un mdicament. Selon un cadre
d'un organisme de recherche qui a entrepris ltude dans les mdias la plus approfondie ce
jour sur l'industrie des mdicaments sur ordonnance : La publicit amplifie l'effort de la
visite mdicale et ce, un cot nettement moindre. En effet, la prsentation dtaille alimente
l'effort de marketing et la publicit le rend efficace. (Liebman, 2000). Pour chaque dollar
dpens en publicit dans les revues mdicales pendant les quatre premires annes de la
commercialisation d'un mdicament, le retour sur investissement (RSI) est de 2,43 USD ;
ensuite, le RSI augmente et dpasse 4,00 USD (Liebman, 2000).
Non seulement les publicits dans les revues sont efficaces pour augmenter les ventes, et par
consquent les prescriptions, mais il y a aussi des donnes qui montrent que les mdecins
utilisant les publicits dans les revues comme sources d'information prescrivent de faon
moins approprie (Bower, 1987 ; Ferry, 1985).
Les publicits dans les revues attirent l'attention parce qu'elles sont visuellement attractives.
Les professionnels peuvent galement les considrer comme une faon de maintenir jour
leurs connaissances. tant donn que les publicits peuvent influer sur la prescription, il est
important de savoir faire une valuation critique de leur contenu et de comparer l'information
fournie avec celle manant de sources d'information impartiales.
la fin de la session base sur ce chapitre, vous devriez :
connatre les informations qu'il est recommand d'inclure dans les publicits, selon les
Critres thiques applicables la promotion des mdicaments de l'OMS ;
connatre les diffrentes composantes des publicits;
comprendre la faon dont chaque composante peut tre utilise pour dlivrer un
message ;
valuer chacune des diffrentes composantes en fonction des critres dfinis dans ce
chapitre.
Quelle information doit figurer dans une publicit ?

Les Critres thiques applicables la promotion des mdicaments dvelopps par
l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) suggrent les informations minimum qui
devraient figurer dans une publicit de revue (OMS, 1988) ; (voir l'encadr 1). L'objectif est
de garantir que l'information de base requise pour les dcisions de prescription est prsente.
La dnomination commune internationale d'un mdicament (DCI), dnomination non
commerciale, est un lment d'information essentiel qui devrait toujours tre inclus. Les
dnominations communes aident les mdecins et les pharmaciens identifier la classe
laquelle un mdicament appartient et vitent aux mdecins de prescrire un patient deux
mdicaments de la mme classe sans le savoir.
Encadr 1 : informations recommandes dans les publicits de revues
Les Critres thiques de l'Organisation Mondiale de la Sant recommandent
que l'information suivante figure dans les publicits pharmaceutiques publies
dans les revues mdicales.
dnomination commune internationale (DCI) de la (des) substance(s) active(s) ou

le nom gnrique approuv du mdicament ;
nom de marque ;
teneur en substance(s) active(s) par dose ou schma posologique ;
nom des autres composants dont on sait qu'ils peuvent tre la cause de
problmes ;
indications thrapeutiques approuves ;
dose ou schma posologique ;
effets secondaires et effets indsirables graves ;
prcautions d'emploi, contre-indications et mises en garde ;
principales interactions ;
nom et adresse du fabricant ou du distributeur ;
rfrences scientifiques, si besoin est.
(OMS, 1988).
Alors que les publicits provenant des pays dvelopps contiennent gnralement presque
toutes les informations listes dans l'encadr, ce n'est pas toujours le cas dans les pays en voie
de dveloppement. Le tableau 1 illustre une tude de 1993. Il prsente les rsultats d'une
enqute comparant les publicits dans les pays dvelopps et en voie de dveloppement. Le
tableau montre de faon vidente que les informations de scurit sur le mdicament sont
systmatiquement ignores dans les publicits provenant des pays en voie de dveloppement.
Un travail plus rcent analysant les publicits en Inde (Lal, 1997 ; Lal, 1998), au Brsil
(Mastroianni, 2005) et dans la Fdration de Russie (Vlassov, 2001) montre qu'elles
continuent ngliger la recommandation de l'OMS sur les informations essentielles.
Tableau 1 : information contenue dans les publicits dans les pays dvelopps et en
voie de dveloppement
Type d'information
Pourcentage de publicits contenant l'information

Pays dvelopps*
Pays en voie de
dveloppement**
Indications
89
87
Contre-indications
61
28
Mises en garde
55
29
Effets secondaires
64
29
(Herxheimer, 1993)
*
Danemark, Finlande, France, Irlande, Italie, Norvge, Espagne, Sude,
Suisse et Royaume-Uni
**
Brsil, Indonsie, Npal, Pakistan, Sri Lanka, Turquie, Rpublique unie de
Tanzanie et Zimbabwe
Le fait que chaque catgorie d'information soit prsente dans une publicit ne signifie pas
forcment que la publicit fournira un tableau complet de la scurit et de l'efficacit du
mdicament, ni quelle indiquera comment prescrire le mdicament de faon approprie. Bien
que les publicits dans des revues australiennes se soient amliores au cours des annes 1980
et au dbut des annes 1990, en 1992, 4 % d'entre elles contenaient encore des graphiques
inacceptables, 7 % des revendications inacceptables et 15 % des rfrences inacceptables
(Carandang, 1994). En 1992, les Annals of Internal Medicine ont publi un article qui
analysait de faon critique l'exactitude scientifique de plus de 100 publicits pharmaceutiques
dans 10 revues mdicales de premier plan (Wilkes, 1992). Globalement, les critiques, des
mdecins et des pharmaciens, ont estim que 34 % des publicits auraient d subir des
rvisions majeures avant publication et que 28 % d'entre elles n'auraient pas d tre publies
du tout. En 1995, la plupart des mdecins irlandais ont exprim de fortes rserves quant la
qualit des publicits dans les revues mdicales irlandaises et 90 % d'entre eux pensaient que
les publicits avaient une faible valeur pdagogique (Hemeryck, 1995).
Figure 1 : quelle information une publicit sur un mdicament devrait-elle contenir ?
(Publicit parue dans lIndian Journal of Dermatology, Venereology, Leprology. Vol 71, Numro 6, Nov-Dc 2005.)
Les principales composantes des publicits

Ce chapitre examine quatre lments principaux des publicits dans les revues : graphiques et
donnes ; texte ; rfrences, photographies et images.
Graphiques et donnes
Les graphiques et les donnes sont souvent utiliss dans les publicits pour fournir une
justification scientifique aux allgations concernant un mdicament. Un graphique peut
fournir un rsum clair et visuellement parlant des rsultats dune tude. Cependant, une
analyse de 74 graphiques issus de 64 publicits parues dans des revues mdicales amricaines
de premier plan a trouv que 8 % contenaient des erreurs, 5 % semaient visuellement la
confusion et 12 % utilisaient des techniques non standard d'laboration de graphique. Seuls
36 % des graphiques taient immdiatement comprhensibles et il y avait bien plus de
distractions visuelles et de dformations des chiffres que dans les graphiques figurant dans des
articles de revues mdicales (Cooper, 2001).
La figure 2 montre un exemple de graphique prsent sur un site Web promotionnel avec un
type de dformation des chiffres (pour les dtails, voir la lgende sous la figure). Il y a de
nombreux autres exemples, dont le fait de ne pas commencer une chelle zro, de faire
paratre importante une trs petite diffrence dans les rsultats, de mettre en valeur une faible
partie des rsultats d'une tude, et ainsi de suite.
Figure 2 : qu'est-ce qu'une dformation des chiffres ? Exemple
(Source : Bayer, Schering Pharma, 2009)
Ce graphique est paru sur un site Web consacr la mnopause de la socit Schering en 2009, qui
commercialise des traitements hormonaux post-mnopausiques :
http://www.menopause-infoline.com/scripts/en/consumer/index.php
8
et http://www.menopause-infoline.com/scripts/en/consumer/01/c_01_04_02.php .
Le graphique accompagne un texte qui fait ressortir l'augmentation du risque de maladie cardiaque
lie l'ge chez les femmes.
L'axe y, gauche, est une chelle logarithmique, chelle inhabituelle pour un graphique de ce type.
Les lecteurs regardant le graphique peuvent penser que l'chelle est arithmtique, avec des nombres
gaux entre les lignes horizontales. Par exemple, si l'on regarde les barres correspondant aux ges
70-74, on a l'impression que presque autant de femmes que d'hommes sont reprsentes. En fait, la
barre correspond 1 000 dcs de femmes contre 2 000 dcs d'hommes.
Donnes sur les avantages et les effets nocifs des mdicaments

Une question troitement lie la qualit des graphiques consiste se demander si les
publicits transmettent une information concernant une rduction du risque relatif (RRR), une
rduction du risque absolu (RRA) ou le nombre de sujets traiter (NST).
Une rduction du risque relatif est la rduction exprime en pourcentage du risque de
complications cibles entre deux groupes. Une baisse de la mortalit de 2 % 1 % donne une
RRR de 50 %, parce que 1 %, ou 1 personne sur 100, est la moiti de 2 %, ou 2 personnes sur
100. Une rduction du risque absolu est la diffrence exprime en pourcentage absolu du
risque de complications cibles entre deux groupes. Une baisse de la mortalit de 2 % 1 %
donne une RRA de 1 %. Le nombre de sujets traiter est le nombre de patients qui doivent
tre traits afin de fournir une personne l'effet souhait du mdicament. Une baisse de la
mortalit de 2 % 1 % donne un NST de 100 (RRA=1 ; NST=100/RRA). Autrement dit, pour
viter 1 dcs, il faudrait traiter 100 personnes. Des donnes montrent que l'enthousiasme des
mdecins pour un traitement varie en fonction de la prsentation des rsultats. En particulier,
8
Note pour la version franaise : ces liens consults en 2009 ne sont plus actifs en 2012 et il na pas t retrouv durl plus
rcente
la propension utiliser un traitement mdicamenteux particulier est plus forte quand les
rsultats sont donns en RRR et plus faible quand ils sont donns en NST (Cranney, 1996 ;
Naylor, 1992). Une rduction relative de 50 % parat beaucoup plus impressionnante qu'une
rduction absolue de 1 %. Souvent, le mot relatif ne figure pas, ce qui ajoute la
confusion. (Le chapitre 8 dcrit plus en dtail les mesures concernant ces rsultats.)
Figure 3 : utilisation trompeuse de rductions du risque relatif
(Brochure publicitaire d'Alonso, 2007.)
Cette publicit pour le raloxifne (Evista) illustre une brochure distribue par des dlgus mdicaux
des mdecins de famille en Espagne. Le raloxifne est autoris en Espagne pour la prvention des
fractures par fragilit chez les femmes atteintes d'ostoporose. La publicit a t juge illgale par les
autorits mdicales rgionales de Madrid parce qu'elle promeut une utilisation non autorise.
L'encadr du bas indiquant en grand 75 % promeut l'utilisation chez des femmes sans diagnostic
d'ostoporose ( rduction de 75 % des fractures vertbrales chez les femmes atteintes
d'ostopnie ) (Alonso, 2007).
Des rductions de risque impressionnantes, mais que signifient-elles

vraiment ?
Rduction du risque relatif de 47 % pour les fractures vertbrales
radiologiques
Une fracture vertbrale radiologique n'est pas un os cass au sens classique

du terme car la femme ne prsente aucun symptme. C'est une perte de
hauteur vertbrale observe aux rayons x. La limite de perte de hauteur
considre comme une fracture est arbitraire ; elle est de 15 % dans
certaines tudes, de 20 % dans d'autres dont celle-ci.
Quelle est la rduction du risque absolu ? Sur 3 ans, 6 % des femmes prenant
du raloxifne ont eu des fractures vertbrales radiologiques contre 10 % de
celles prenant le placebo, soit une diffrence de 4 %.
Nombre de sujets traiter : 25 femmes doivent tre traites sur 3 ans pour
empcher une fracture vertbrale radiologique. Toutefois, la prvention
porterait seulement sur une diffrence la radio, pas sur la douleur ou le
handicap.
Rduction du risque relatif de 75 % pour les fractures vertbrales

symptomatiques
Ces modifications radiologiques ont entran des douleurs dorsales et elles

ont par consquent t significatives sur le plan clinique.
Au total, moins de 1% des femmes ont eu des fractures vertbrales cliniques
en 3 ans. Aucune analyse n'est fournie sur les chiffres du raloxifne par
rapport aux chiffres du placebo.
Le rapport publi ne permet pas de calculer la RRA on peut estimer d'aprs
les chiffres de la rduction du risque relatif et le nombre total de femmes
qu'elle est denviron 0,7 %.
Dans la mme tude cite, 1 % des femmes recevant le raloxifne ont
dvelopp une thrombo-embolie veineuse (thrombose veineuse profonde ou
embolie pulmonaire) contre 0,03 % des femmes recevant le placebo ;
augmentation du risque absolu = 0,7 % (Ettinger, 1999).
Une tude canadienne portant sur 22 publicits dans les revues a trouv que dans la moiti des
cas (11 publicits), les rsultats taient rapports seulement en tant que RRR. Les 11
publicits restantes fournissaient suffisamment d'informations pour calculer la RRA et le
NST, mais sans indiquer directement ces valeurs (Lexchin, 1999). Des publicits
australiennes qui revendiquaient explicitement de rapporter des rsultats quantitatifs ne
rapportaient pas non plus les donnes en tant que RRA ou NST (Loke, 2002).
Le texte publicitaire ne peut pas contenir tous les dtails mthodologiques et statistiques que
l'on trouve dans les rapports originaux, mais il devrait permettre aux lecteurs de savoir si
ltude cite rpond aux critres basiques de validit, de pertinence des rsultats et
d'applicabilit la pratique du lecteur (Rothermich, 1996). Gutknecht a analys 43
prsentations de donnes dans 33 publicits qui contenaient des rsultats dtudes
quantitatives. Des rfrences l'chantillonnage alatoire et la mise en aveugle ont t
trouves dans moins de la moiti des 43 prsentations. Les valeurs de p (probabilit qu'un
rsultat spcifique se soit produit par hasard) taient frquemment fournies, mais les
intervalles de confiance et les rfrences la puissance statistique et au NST n'taient fournis
dans aucune publicit (Gutknecht, 2001). De faon similaire, une tude portant sur des
publicits finlandaises a constat que ces annonces ne mentionnaient pas les intervalles de
confiance ou le NST (Lankinen, 2004).
Encadr 2 : comment valuer les donnes et les graphiques prsents dans les
publicits pharmaceutiques
L'information est-elle prsente en tant que rductions du risque absolu (RRA)

ou que nombre de sujets traiter (NST) ?
La publicit indique-t-elle si une tude a t randomise et ralise en

aveugle ?
Quand la signification statistique est donne, les calculs des intervalles de

confiance et de la puissance statistique sont-ils inclus ?
Les graphiques sont-ils faciles lire et les axes sont-ils correctement

tiquets ?
Les graphiques sont-ils occults par un autre support visuel ?
Les titres des graphiques sont-ils clairs et indiquent-ils explicitement l'objet du

graphique ?
Si le graphique provient d'un article ou d'une autre source, est-il reproduit

exactement comme il apparaissait dans le document source original ?
Les donnes des graphiques sont-elles prsentes de faon dterminer

facilement si des diffrences sont significatives sur le plan clinique ?
Texte publicitaire
Allgations9 dans les publicits
L'une des caractristiques essentielles d'une publicit de revue mdicale consiste en les
allgations sur le produit. Ces allgations peuvent prendre plusieurs formes. Elles peuvent
concerner l'efficacit, la scurit, l'amlioration de la qualit de vie ou quelquefois les cots
ou le confort. Parfois, une allgation prcise est faite quant au rsultat mesurable du
traitement ; d'autres fois, les allgations sont bien plus vagues.
Les allgations retrouves dans un chantillon de 245 publicits provenant de quatre revues
mdicales finlandaises de premier plan publies en 2002 ont t examines (Lankinen, 2004).
Elles ont t classes en quatre groupes : rsultat clinique sans quivoque, rsultat clinique
vague, rsultat motionnel ou non mesurable et rsultat non-clinique. Sur 883 allgations,
seules 337 (38 %) taient rfrences. Neuf pour cent des allgations impliquaient des
rsultats cliniques sans quivoque, 68 % des dclarations taient vagues ou motionnelles.
Vingt-un pour cent des rfrences n'taient pas pertinentes pour lallgation considre. Il y
9
Note pour la version franaise : le terme anglais est claim traduit en franais par allgation . On appelle allgation de
sant tout message (texte, nom de marque, image, etc.) qui affirme, suggre ou implique qu'un produit procure des bnfices
particuliers en termes de sant. L'Union europenne a dfini un rglement visant encadrer ces allgations, rglement qui
s'applique en France depuis juillet 2007.
avait souvent des supports non-scientifiques et scientifiques pour les 73 allgations sans
quivoque, mais pas une seule n'tait fonde sur des preuves scientifiques solides (mtaanalyse ou multiples tudes de haute qualit). Les allgations vagues, motionnelles et noncliniques taient bien plus souvent bases sur des rfrences non pertinentes que les
allgations sans quivoque.
Les publicits provenant de revues mdicales dans d'autres pays diffrent peu de celles
publies en Finlande pour ce qui est de la prsence ou l'absence d'informations corroborantes.
Seules 45 % des 855 allgations parues dans des publicits australiennes taient soutenues par
des preuves incontestables (essais contrls randomiss ou mieux) (Loke, 2002). Un examen
des publicits espagnoles a montr que 44 % des allgations pour lesquelles une rfrence
tait cite n'taient pas confirmes par les tudes cites en rfrence. Cela s'expliquait
gnralement par le fait que la publicit recommandait le produit pour un groupe de patients
qui n'tait pas inclus dans l'tude (Villanueva, 2003).
Allgations concernant la qualit de vie
Les allgations concernant la qualit de vie peuvent reflter une ou plusieurs des trois
dimensions suivantes : physiologique, fonctionnelle (fonctionnement physique, social et
psychologique) et bien-tre gnral. Les publicits revendiquent le plus souvent que le produit
amliore la qualit de vie dans les dimensions du fonctionnement physiologique ou physique.
Dans une tude mene aux tats-Unis sur ce type dallgations (Rothermich, 1996), 11
publicits sur 26 (42 %) revendiquant un effet sur la qualit de vie n'taient pas conformes
aux rgles de lAgence fdrale amricaine des produits alimentaires et mdicamenteux (Food
and Drug Administration, FDA), principalement en raison d'une prsentation partiale de
l'information, la prminence accorde aux bnfices du mdicament par rapport aux effets
nocifs tant excessive.
Allgations sur les cots et avantages conomiques
Les mdecins ignorent souvent les cots relatifs des mdicaments qu'ils prescrivent, mais ils
peuvent essayer de prescrire des mdicaments bon march des patients faibles revenus ou
sans couverture maladie (Ryan, 1990 ; Safavi, 1992). Par consquent, il n'est pas surprenant
que les messages conomiques dans les publicits disent typiquement qu'un mdicament est
moins cher que les autres solutions possibles. Une tude mene sur ces publicits a trouv
que de simples diffrences de cot taient habituellement bases sur des preuves, mais que la
plupart des allgations conomiques sur la productivit des patients n'taient pas fondes
(Neumann, 2002). Une information inexacte ou trompeuse sur les bnfices conomiques
pourrait mener les mdecins prescrire des mdicaments plus chers mais n'offrant aucun
avantage clinique.
Allgations d'efficacit et de scurit
Les allgations sur les rsultats cliniques sont importantes car elles constituent l'objectif
essentiel de la pharmacothrapie. Le tableau 2 rsume les types dallgations trouves dans
des publicits australiennes et finlandaises, et montre que dans ces deux pays, seule une
minorit de revendications portait sur des rsultats cliniques sans quivoque (Loke, 2002 ;
Lankinen, 2004). Une proportion significative est motionnelle, par exemple, un
mdicament unique ou une source de pouvoir de gurison , et prs d'un quart
correspondent des rsultats non cliniques qui concernent habituellement des critres
intermdiaires, comme les modifications dans les mesures de laboratoire ou les mesures
physiologiques, plutt que des modifications cliniques significatives dans les vnements
morbides ou la mortalit. Les critres de substitution peuvent tre ou non en corrlation avec
des rsultats importants pour les patients.
Quelle que soit la nature d'une allgation, elle doit tre prsente clairement, base sur une
tude mthodologiquement solide et reflter avec prcision les rfrences cites. Idalement,
les allgations doivent galement reflter les rsultats thrapeutiques importants pour la sant
et la vie des patients.
Tableau 2 : types dallgations dans les publicits pharmaceutiques

Rsultat
clinique
sans
quivoque
Rsultat
clinique
vague
Rsultat
motionnel
ou non
mesurable
Rsultat
nonclinique
Nombre total
dallgations
Australie
418
28
437
29
301
20
346
23
1 504
Finlande
81
326
37
270
31
206
23
883
(Source : Loke, 2002 ; Lankinen, 2004)
Rfrences dans les publicits

Chaque fois qu'une allgation est formule, les publicits devraient citer les rfrences des
donnes scientifiques. Linformation dans la publicit devrait reflter les rsultats de ltude
cite, qui devrait tre conue selon une mthodologie adquate. Par exemple, les allgations
d'efficacit devraient gnralement tre bases sur des preuves provenant d'essais en double
aveugle, randomiss, contrls. Il est galement important que les professionnels de sant
puissent rcuprer les rfrences cites, afin de pouvoir les valuer en toute indpendance.
Sinon, toute limite ou incohrence entre les preuves et les allgations restera cache.
Voici quelques problmes courants concernant le rfrencement dans les publicits :
aucune tude n'est cite pour les effets thrapeutiques revendiqus ;
il est fait rfrence aux donnes internes de lentreprise, qui ne sont pas rendues
publiques et n'ont pas fait l'objet d'un examen indpendant ;
une prsentation de poster est cite ; gnralement, l'information fournie sur les
mthodes dans les communications affiches est inadquate et ne permet pas d'valuer
les rsultats rapports ;
des articles de synthse faisant une prsentation slective des rsultats sont cits, mais
pas la recherche originale ;
l'article rfrenc figure dans un supplment de la revue qui est financ par le fabricant
du produit ;
les rsultats de l'tude cite en rfrence ne correspondent pas lallgation

publicitaire ;
l'tude est de faible qualit mthodologique, ce qui pose des questions sur la validit
des rsultats.
Par exemple, pour un ensemble de publicits publies, 87 en tout, Lexchin et Holbrook ont
demand aux fabricants toutes les rfrences (Lexchin, 1994). Dix de ces rfrences
concernaient des donnes internes non publies. Ils ont finalement reu 90 % des
rfrences demandes ; 4 donnes internes sur 10 ne leur ont pas t envoyes. Bien que
76 % des rfrences corroboraient les allgations publicitaires, la qualit mthodologique
globale des rfrences a t juge inacceptablement faible (Lexchin, 1994).
Dans une tude similaire, Villanueva et collgues (2003) ont rcupr 82 % (102 sur 125) des
rfrences cites dans des publicits. Toutefois, prs de la moiti des rfrences qu'ils n'ont
pas trouves concernaient des donnes internes . Plus des trois quarts des rfrences
provenaient de revues ayant un facteur d'impact (mesure de la frquence laquelle les articles
d'une revue sont cits) lev, et 82 % des 102 rfrences provenaient d'essais cliniques
randomiss.
Dans une autre analyse de rfrences cites dans des publicits, Cooper et Schriger (2005) ont
reu seulement 37 rponses aux 88 demandes de donnes internes cites en rfrence,
dont 19 taient des refus ; seulement 18 (20 %) rfrences ont t fournies. Sur 294 rfrences
citant ltude originale, 58 % taient finances par le fabricant du produit ou avaient pour
auteurs des individus ayant des liens avec ledit fabricant. Quand les entreprises
pharmaceutiques financent une recherche sur leurs produits, la probabilit que les rsultats
soient favorables au produit est quatre cinq fois plus grande que lorsque le financement
provient d'autres sources (Als-Nielsen, 2003 ; Lexchin, 2003). Enfin, dans les pays en voie de
dveloppement, il peut tre impossible de rcuprer les rfrences parce que l'information
fournie dans les citations est incomplte. Cela a t le cas 90 % du temps dans une tude
mene en Inde (Lal, 1996).
Encadr 3 : comment valuer les rfrences dans des publicits pharmaceutiques
Les citations contiennent-elles toutes les informations ncessaires pour

l'identification des rfrences ?
Toutes les rfrences cites sont-elles rcuprables, dont celles concernant
les donnes internes ?
Les tudes rfrences sont-elles de bonne qualit mthodologique ?
Les rfrences proviennent-elles de revues mdicales ou pharmaceutiques
contrles par les pairs ?
Lentreprise a-t-elle financ ltude cite en rfrence ?
Allgations dans les publicits d'antibiotiques

Les publicits pour les antibiotiques donnent lieu des proccupations spcifiques, car la
surconsommation d'antibiotiques peut entraner l'mergence de rsistances et diminuer l'utilit
de ces mdicaments. De nombreuses publicits pour les antibiotiques ne font pas mention de
la rsistance (Gilad, 2005). Dans certains cas, comme dans la publicit prsente dans la
figure 4, les publicits omettent de dclarer qu'une infection courante se gurit habituellement
sans antibiotiques ou qu'il est souvent plus sage de rserver les nouveaux antibiotiques large
spectre l'utilisation en seconde intention, quand les produits anciens spectre troit ont
chou, afin d'viter le dveloppement inutile d'une rsistance.
Figure 4 : publicit d'antibiotique
(Publicit du Canadian Medical Association Journal, 13 septembre 2005.)
Cette publicit pour la clarithromycine (Biaxin) suggre de mettre le mdicament en tte de liste
pour traiter les enfants. De nombreuses infections pdiatriques courantes ne ncessitent pas l'emploi
d'antibiotiques.
Encadr 4 : comment valuer le texte des publicits pharmaceutiques
Les dnominations communes sont-elles utilises aussi frquemment que les

noms de marque et les caractres sont-ils de mme taille que ceux utiliss
pour le nom de marque ?
Les allgations dans les publicits sont-elles limites aux rsultats cliniques
sans quivoque ou aux donnes conomiques significatives ?
Si les allgations portent sur des critres intermdiaires, y a-t-il aussi une
information qui relie directement les modifications survenues dans ces critres
des rsultats cliniques significatifs ?
Toutes les allgations de scurit, d'efficacit et d'conomie dans les

publicits sont-elles confirmes par des preuves fiables (issues de mtaanalyses ou d'essais randomiss, contrls) ?
S'il y a des allgations concernant l'utilisation d'un mdicament pour une

population particulire, sont-elles bases sur des preuves fiables provenant de
l'usage du mdicament dans cette population ?
L'information sur la scurit a-t-elle une prminence et une place semblables

l'information sur l'efficacit ?
Les allgations conomiques indiquent-elles les prix rels des diffrentes

alternatives ? Y a-t-il des revendications vagues sur les cots, comme moins
cher ?
Les publicits pour les antibiotiques recommandent-elles un usage compatible

avec les recommandations visant empcher le dveloppement inutile d'une
rsistance ?
Illustrations et images contenues dans les publicits

Les illustrations et images publicitaires dans les revues peuvent contribuer faonner la
vision que les mdecins ont des patients. Certaines reprsentations sont couramment utilises
: victime dsempare d'une maladie, partenaire dans le dveloppement d'options
thrapeutiques, personne exigeante, personne intelligente ou mouvante. Les images utilises
dans la publicit peuvent galement influencer la vision que les mdecins et les pharmaciens
ont d'eux-mmes, par exemple, des professionnels attentifs et capables de rsoudre le
problme d'un patient.
Ces images peuvent renforcer ou mettre en cause les prjugs existant dans la socit sur
diffrents groupes de personnes. Les photographies et les images peuvent galement servir de
mtaphores dans la mesure o les publicitaires cherchent identifier leurs produits une
image particulire, par ex. un fabricant d'antidpresseur peut souhaiter identifier son
mdicament des images lumineuses symbolisant la gurison. L'utilisation de mtaphores
tend rendre la maladie unidimensionnelle et faire du traitement une modalit unique
(mdicaments), sortant ainsi la maladie de son contexte social et niant simultanment le rle
de toute autre forme de thrapie.
Renforcement des strotypes sociaux
Une grande partie de l'analyse de la faon dont diffrents groupes sont dpeints dans la
publicit a port sur les femmes. Lanalyse dun chantillon alatoire de revues mdicales
gnrales et spcialises aux tats-Unis a mis en vidence le fait que les hommes taient
habituellement dpeints en tant que mdecins et les femmes en tant que patientes prenant les
mdicaments. En gnral, les hommes taient dpeints plus souvent au travail et quand les
femmes taient reprsentes au travail, c'tait habituellement dans un emploi fminin
strotyp comme secrtaire ou serveuse (Hawkins, 1993).
Une analyse des publicits pour antidpresseurs dans des revues scandinaves et amricaines
ralise en 1995 a montr que les publicits en Scandinavie tendaient faire des
antidpresseurs un remde pour le sexe fminin et isoler la dpression de tout contexte
social. Les publicits aussi bien amricaines que sudoises utilisaient des images de couples et
prsentaient le mdicament comme tant essentiel au maintien de la relation, et la femme
comme la personne ayant besoin du mdicament (Lovdahl, 1999).
Figure 5 : l'image de la femme dans une publicit d'antidpresseur
(Publicit parue dans l'American Journal of Psychiatry 2006 ; 163(9).
L'image de cette publicit suggre plusieurs choses sur la dpression, la femme et le traitement
pharmaceutique.
Bien que le diagnostic de dpression soit deux fois plus frquent chez la femme que chez
l'homme, le rapport femmes-hommes tait de 5:1 dans les publicits parues dans l'American
Journal of Psychiatry et de 10:0 dans l'American Family Physician. Les auteurs de cette tude
ont mis lhypothse que la surreprsentation des femmes peut renforcer les strotypes
culturels et conduire un diagnostic et un traitement des femmes biaiss en fonction du sexe
(Hansen, 1995). Une autre analyse a not que les femmes taient sous-reprsentes dans les
publicits de mdicaments cardiovasculaires et que ceci pourrait contribuer au sous-diagnostic
des maladies cardiovasculaires chez les femmes, en association des facteurs comme les
diffrences au niveau des symptmes et de l'expression de la maladie (Ahmed, 2004 ;
Leppard, 1993).
Il y a aussi partialit dans la faon dont les personnes ges sont reprsentes dans les
publicits. Dans un chantillon de publicits publies dans des revues mdicales au Canada,
Lexchin (1990) a constat que les besoins spcifiques des personnes ges semblaient souvent
ne pas tre pris en compte et que cela pourrait contribuer aux erreurs de prescription aux
personnes ges. Enfin, dans les socits multiculturelles, les publicits ont une
prpondrance de personnes la peau blanche la fois comme fournisseurs de soins et
comme patients (Hawkins, 1993 ; Munce, 2004).
Appels au mythe
L'utilisation d'images pour construire des associations mythiques et potentiellement
trompeuses entre maladie et mdicament a t value dans 26 publicits parues dans des
numros du British Medical Journal entre 1999 et 2001 (Scott, 2004). Cette analyse suggre
que le dploiement d'un mythe dans la publicit des mdicaments sert souvent voquer
une efficacit thrapeutique exagre : arm de ces mdicaments, le clinicien peut librer les
patients de l'oppression de la maladie et restaurer la normalit. Avec le mdicament comme
alibi , les publicitaires exploitent la nudit... La mythologie transporte le clinicien dans un
contexte socioculturel plus large que celui du seul mdicament. En voyant des scnes
exotiques ou rotiques drives des anciens matres , le lecteur est transport du cabinet
mdical la galerie d'art, chappant visuellement une pratique clinique monotone... Les
associations entre maladies et mdicaments apparaissent ainsi naturelles, non motives par
un intrt commercial.
Ferner et Scott (1994) constatent que les symboles utiliss dans les publicits ont des
significations complexes et multiples et sont capables de faire natre des sentiments puissants.
Les mdecins peuvent ne pas avoir conscience des messages cachs derrire les images ou
tre rticents les reconnatre, et cette rticence peut occulter le risque d'erreur de
prescription.
Les publicits de mdicaments psychotropes sont particulirement enclines utiliser des
symboles ou des mtaphores pour vhiculer des significations caches. Kleinman et Cohen
(1991) ont montr comment les images des publicits faussent le dbat sur les options
thrapeutiques et lgitiment les relations sociales et attitudes existantes. La majorit des
publicits parues dans le British Journal of Psychiatry et son quivalent irlandais utilisaient
des mtaphores comme principale stratgie marketing au lieu de fournir l'information
adquate ncessaire une prescription approprie (Quinn, 1997). Enfin, une analyse de huit
publicits d'antidpresseurs figurant dans des numros du Canadian Journal of Psychiatry
entre 1989 et 2002 a montr comment les paradigmes existants de valeur sociale peuvent
tre utiliss par l'industrie du mdicament pour crer des perceptions de ses produits, dans
l'intention de promouvoir les ventes. (Peppin, 2003).
Encadr 5 : comment analyser les illustrations et les images des publicits

pharmaceutiques
Les personnes reprsentes dans les publicits refltent-elles la diversit

raciale et ethnique du pays ?
Les hommes et les femmes sont-ils galement reprsents en tant que

patients et comme professionnels de sant ?
Les hommes et les femmes sont-ils reprsents de la mme faon (en ce qui
concerne l'exercice d'une profession, les expressions du visage, le langage
corporel, etc.) ?
Comment les personnes ges sont-elles reprsentes ?
Des symboles ou mtaphores sont-ils utiliss ?
Quelles sortes d'associations ces symboles et mtaphores transmettent-ils ?
Les maladies sont-elles reprsentes comme des vnements particuliers ou

places dans un contexte social ?
Conclusion
Les publicits pour des mdicaments sur ordonnance devraient au moins contenir les
informations essentielles listes dans les Critres thiques de l'OMS concernant le nom du
mdicament et du fabricant, les patients concerns par les indications, les effets bnfiques et
nocifs principaux et la rfrence des preuves scientifiques confirmant les allgations
thrapeutiques. Ces lments correspondent aux connaissances de base sur les caractristiques
d'un mdicament indispensables aux dcisions de prescription. Toutefois, la prsence de ces
informations ne garantit pas que la publicit promeuve un usage appropri. Pour une analyse
critique des publicits, il est important de regarder systmatiquement tous les lments de la
publicit : donnes et graphiques, texte, rfrences et images. Souvent, des dimensions
sociales ainsi que mdicales entrent en ligne de compte, comme la reprsentation de la
relation mdecin-patient, ou la faon de reprsenter les femmes ou les personnes ges. De
plus, il peut y avoir utilisation du mythe et de l'imagerie motionnelle pour crer limpression
d'un effet qui a peu de rapport avec les effets dmontrs du produit et ses caractristiques. La
question essentielle, sous-jacente toute analyse critique de la publicit, est de savoir ce que
les messages et les images publicitaires signifient pour la sant des patients.
Exercices l'attention des tudiants
1. Analyse de publicit
Regardez la publicit de la figure 1 de ce chapitre. Comparez les informations fournies

celles qui devraient ltre selon les Critres thiques de l'OMS (encadr 1). Quelles
informations manque-t-il ? ct de chaque type d'information manquante, expliquez
si vous pensez qu'elle est ncessaire et pourquoi, ou pourquoi elle ne l'est pas.
Choisissez trois quatre publicits dans des numros actuels d'une ou plusieurs revues
mdicales ou pharmaceutiques de premier plan dans votre pays, examinez-les et
comparez-les des sources d'information fiables et impartiales concernant le
mdicament, afin de dterminer si ces publicits contiennent les informations
recommandes dans les Critres thiques de l'OMS. (Voir le chapitre 8 pour avoir plus
de dtails sur les sources d'information fiables et impartiales.)
Trouvez une publicit locale qui inclut au moins un graphique. Utilisez les critres
indiqus dans l'encadr 3 de ce chapitre pour en valuer le contenu.
Rassemblez les publicits contenues dans le dernier numro de votre revue mdicale
ou pharmaceutique nationale. Combien de publicits incluent des rfrences ?
Combien de rfrences concernent des donnes internes , des posters ou des articles
de synthse ? Combien de citations sont incompltes ? Dans combien de cas des
entreprises ont-elles financ les tudes ? Essayez de vous procurer toutes les
rfrences cites dans une publicit. Avez-vous russi ? Pourquoi avez-vous russi ou
chou ? En utilisant la section du chapitre 8 concernant l'analyse critique, commentez
la validit de la mthodologie et la pertinence des rfrences cites pour les allgations
quelles sont censes soutenir.
Analysez les diffrentes composantes des publicits (graphiques et prsentation des

donnes, texte, rfrences et photographies/images) en fonction des critres exposs
dans ce chapitre.
Consultez la liste des sources d'information indpendantes du chapitre 8. Essayez de

trouver une rfrence concernant au moins l'un des mdicaments pour lesquels vous
avez une publicit. En quoi cette information est-elle comparable aux messages
contenus dans la publicit ?
Choisissez dans votre entourage un chantillon de professionnels de sant, tels que vos
professeurs, amis ou confrres. Montrez-leur les publicits et demandez-leur leur avis.
Leur avis correspond-il votre analyse ? Quelles sont les diffrences et selon vous,
comment ces diffrences affecteraient-elles la prescription ?
2. Crez votre parodie de publicit
Choisissez un mdicament qui fait actuellement l'objet d'une publicit abondante et

pour lequel vous disposez galement d'une source d'information indpendante (voir le
chapitre 8 pour les rfrences).
Slectionnez une publicit rcente concernant ce mdicament.
Parcourez la publicit et recensez tous les messages implicites ou explicites dans les
images, le texte ou les graphiques et les donnes qui ne correspondent pas
l'information indpendante.
Recherchez aussi les messages sociaux ou l'utilisation de mythes dans cette publicit.
Crez votre parodie de publicit pour ce mdicament en utilisant des messages

similaires. La forme importe peu : ce peut tre une publicit de revue, un poster, une
brochure promotionnelle l'intention des patients, une chanson passer la radio, une
petite pice de thtre, une vido, etc.
3. Dbattez du rle de la publicit dans les revues mdicales
Des critiques de la publicit pharmaceutique disent que les revues et journaux pour
professionnels de sant ne devraient pas accepter de publicit des entreprises
pharmaceutiques ou de celles vendant des dispositifs mdicaux. (Voir : Fugh-Berman
A, Alladin K, Chow J (2006). PLoS Medicine 3 (6):e130. (Voir :
http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=getdocument&doi=10.1371/journal.pmed.0030130, consult le 18 dcembre 2012)
D'autres citent la libert d'expression et disent que les entreprises pharmaceutiques

devraient pouvoir faire de la publicit tant que celle-ci nest pas trompeuse.
Rpartissez-vous en quipes et dbattez du pour et du contre des politiques de revues

mdicales interdisant compltement la publicit pharmaceutique, contrairement
celles maintenant la parution de publicits mais avec des rgles plus strictes.
4. Types dallgations publicitaires
Choisissez 6 publicits dans une revue mdicale ou pharmaceutique.
Faites une liste de toutes les allgations contenues dans le texte et les titres de chaque
publicit.
Combien d'entre elles rentrent dans les diffrentes catgories listes dans le tableau 2 ?
Rfrences
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Chapitre 4 : Visite mdicale et dlgus mdicaux des laboratoires 61
Chapitre 4
Visite mdicale et dlgus

mdicaux des laboratoires
Andy Gray, Jerome Hoffman et Peter R Mansfield
La prsence des dlgus mdicaux4,5 de l'industrie pharmaceutique semble presque
aller de soi dans de nombreux centres mdicaux et universits modernes du monde
entier. De nombreux tudiants en mdecine et en pharmacie sont en contact avec des
dlgus de l'industrie pharmaceutique pendant leur formation. Plus tard dans la
carrire de nombreux professionnels de sant, les rencontres avec les dlgus
mdicaux peuvent tre quotidiennes, occupant une part substantielle de leur emploi du
temps charg. Cependant, les professionnels de sant ont le choix : ils peuvent choisir
de ne recevoir aucun dlgu mdical ou bien dessayer de grer ces interactions.
Ce chapitre vise fournir des informations qui vous aideront vous faire votre propre
opinion sur la question. Ce choix a des consquences importantes pour la pratique des
professionnels de sant et leurs patients et il ncessite donc d'tre envisag avec une
attention particulire.
la fin de la session base sur ce chapitre, vous devriez pouvoir rpondre une srie
de questions sur vos interactions avec les dlgus mdicaux :
De quelles faons, le cas chant, puis-je esprer profiter de ma rencontre avec

des dlgus mdicaux?
Comment les dlgus mdicaux sont-ils slectionns, forms, soutenus et

encadrs ?
Quelles informations les dlgus mdicaux fournissent-ils ?
Comment le contact avec des dlgus mdicaux pourrait-il m'influencer de

faon positive ou ngative ?
Dois-je avoir ou non des contacts avec les dlgus mdicaux?
Est-il possible, si je choisis d'avoir des contacts avec des dlgus mdicaux,
de minimiser les effets nocifs potentiels et de maximiser les avantages
potentiels pour mon dveloppement et ma pratique professionnels ?
Ce chapitre prsente des donnes que nous pensons utiles pour rpondre ces
questions, et il se termine par une srie d'activits qui permettront aux tudiants
d'analyser ce problme en profondeur.
La situation actuelle
De nombreux tudiants en mdecine et pharmacie entrent en contact avec des
dlgus mdicaux pendant leur formation. Les dlgus peuvent tre invits
s'adresser aux tudiants dans un cadre formel ou bien ils peuvent prsenter leurs
produits dans des situations diverses. Ils peuvent fournir de la nourriture et des
boissons ou financer des sessions de formation.
En gnral, les dlgus mdicaux passent la plus grande partie de leur temps
rencontrer en face face des professionnels de sant en exercice. Les dpenses
consacres cette forme de promotion galement appele prsentation dtaille
ou visite mdicale 4 reprsentent une grande partie du budget marketing de
l'industrie pharmaceutique. En 2004 aux tats-Unis, on a estim qu'il y avait 90 000
dlgus mdicaux et que les fabricants de produits pharmaceutiques dpensaient plus
de 10 milliards USD sur cette forme de marketing (Lam, 2004). Cela peut reprsenter
plus d'un quart de leurs dpenses totales de marketing et un montant annuel d'au
moins 8 000 13 000 USD dpens pour chaque mdecin aux US. Les dlgus
offrent galement des chantillons de mdicaments10. L'industrie pharmaceutique est
classe parmi les industries les plus rentables, et son succs est d en grande partie au
marketing efficace de ses produits, qu'il cible les professionnels de sant ou les
consommateurs. L'industrie ne continuerait pas dpenser autant en dlgus
mdicaux (et chantillons, quand ils sont autoriss) si cette forme de promotion tait
inefficace. Des donnes indiquent galement que les visites mdicales en face face
sont l'une des techniques les plus efficaces pour modifier les comportements de
prescription (Oxman, 1995). C'est en partie parce que les dlgus mdicaux peuvent
adapter leurs messages et leurs techniques d'influence immdiatement, en fonction de
la rponse des professionnels de sant.
Encadr 1 : pourquoi les mdecins devraient refuser de voir les dlgus
mdicaux
Se demander si les mdecins devraient rencontrer des dlgus mdicaux
mrite une analyse thique attentive. Cette question constitue un dfi la fois
pour l'intgrit professionnelle et la gestion de l'emploi du temps. Des
donnes empiriques suggrent que les interactions avec les dlgus
mdicaux augmentent la probabilit que le mdecin agisse contrairement
ses devoirs envers le patient. Dans l'idal, un mdecin pourrait la fois
rencontrer les dlgus et procder la recherche ncessaire pour contrer le
biais commercial prsent dans leurs messages. Mais un mdecin qui ferait
vraiment cette recherche, d'un autre ct, y passerait beaucoup de temps au
lieu de se consacrer d'autres activits. On peut montrer dans la plupart des
contextes de pratique professionnelle que le contre-argument selon lequel on
est oblig de voir les dlgus mdicaux pour obtenir des chantillons
gratuits afin de rendre service ses patients, est contestable. Les mdecins
devraient refuser les visites de dlgus, tant du point de vue de l'intgrit
professionnelle que de la gestion raisonnable du temps (Brody, 2005).
10
Note pour la version franaise : en France, la remise dchantillons par les dlgus mdicaux est limite par le
Code de la sant publique et compltement interdite par la charte de la visite mdicale.
Les dlgus mdicaux sont employs en premier lieu pour commercialiser les
produits de leur entreprise, alors que les professionnels de sant ont pour objectif
premier et principal de fournir des soins leurs patients. Il nest pas certain que le
contact avec des dlgus mdicaux soit effectivement grable, et les dtracteurs de
cette dmarche ont prsent de trs solides arguments en faveur d'un renoncement .
Le rsum d'un de ces articles, crit par Howard Brody, figure dans l'encadr 1.
Pourriez-vous tirer bnfice dune rencontre avec des

dlgus mdicaux ?
Avant de traiter les autres aspects de cette question, il est important de se demander
avant tout pourquoi les professionnels de sant souhaiteraient tablir ces relations et
d'examiner les donnes supportant ces opinions. Il semblerait qu'il n'y ait que trois
catgories possibles d' avantages issus de cette activit :
les dlgus mdicaux pourraient fournir une information utile pour les
professionnels de sant ;
ces reprsentants de l'industrie fournissent des objets (dont des chantillons de

mdicaments) qui peuvent tre donns aux patients qui sinon ne pourraient pas
se les offrir ;
ils cajolent les professionnels de sant (cadeaux).
Ces avantages devraient bien sr tre compars au risque que l'information soit
biaise et d'autres dommages (thiques, financiers, ou autres) qui pourraient tre
inhrents cette relation.
La qualit de l'information fournie est traite ultrieurement dans ce chapitre, en
relation avec la formation donne aux dlgus mdicaux et aux faons de les
encadrer. Il est utile de noter que du temps et des efforts substantiels seraient
ncessaires un professionnel de sant qui choisirait d'couter ces prsentations tout
en tant dtermin vrifier l'exactitude de l'information fournie. Cette question est
traite en dtail par Brody (2005). Des arguments contraires ont t prsents, par
exemple, par ceux qui considrent que la promotion fait prendre conscience de
situations cliniques non traites et qu'elle est donc bnfique la socit (Dubois,
2003).
L'industrie fournit de grands volumes d'chantillons de mdicaments aux cabinets
mdicaux et aux cliniques. Cette pratique est fondamentalement un outil promotionnel
qui sert influencer les prescripteurs et les pharmaciens et augmenter la vente de
nouveaux mdicaments (souvent chers). Cependant, les professionnels de sant
devraient se demander si cette pratique est un moyen efficace et quitable de
permettre aux patients pauvres d'accder aux mdicaments. Mme sans tenir compte
du fait que cette manire d'utiliser les chantillons n'est pas systmatique, les
mdecins qui fournissent des chantillons aux patients pauvres peuvent comprendre
qu'ils ont choisi des mdicaments sous-optimaux simplement parce qu'ils taient
disponibles en chantillons. Quand ces chantillons ne sont plus disponibles, ces
patients qui presque invariablement on continue de prescrire les coteux produits
de marque finissent par payer bien plus pour leurs mdicaments que si on leur avait
prescrit depuis le dbut un mdicament quivalent sur le plan thrapeutique, ou
encore mieux, un mdicament gnrique.
Offre de cadeaux
Nombreuses sont les personnes recevant des cadeaux de l'industrie qui dmentent
avec vhmence (surtout quand ils ont une faible valeur montaire) qu'ils influencent
leur pratique, malgr de solides preuves du contraire (Wazana, 2000 ; Steinman et al.,
2001 ; Dana and Loewenstein, 2003 ; Katz et al., 2003). Ils pensent aussi que rvler
leurs patients l'existence de ces cadeaux rsoudra d'ventuels problmes thiques.
Brennan et collgues (2006) ont crit sur ce qu'ils appellent le mythe des petits
cadeaux et des rvlations totales . Ils ont en outre rsum les rsultats obtenus en
sciences sociales selon lesquels c'est la cration d'une relation qui entrane une
influence sur les comportements, plutt que la taille du cadeau . Toute personne
qui reoit un cadeau prouve le besoin de faire acte de rciprocit, de donner quelque
chose en retour. Il y a un conflit d'intrts fondamental pour les professionnels de
sant qui acceptent des cadeaux des industries de sant (y compris l'industrie
pharmaceutique) et qui l'on demande de dcider s'il convient de dpenser l'argent de
quelqu'un d'autre pour des produits vendus par le donateur de ces cadeaux, et
comment procder cette dpense. C'est trs diffrent du cas dans lequel vous recevez
un cadeau d'un commercial qui vous demande de dpenser votre propre argent
pour acqurir l'un de ses produits. Mme dans ce cas, l'acceptation d'un cadeau peut
mener ce qui serait autrement un achat non dsir (Cialdini, 2000).
Certains des objets fournis par les dlgus mdicaux peuvent tre transmis aux
patients. Dans de nombreux cas, les patients ne choisiraient pas d'acheter ces articles
s'ils devaient les payer directement. Il est important de se souvenir qu'en gnral, les
patients paient en fait ces articles (mme quand ils ne sont pas transmis) au travers du
prix plus lev du mdicament. Si l'on donnait aux patients le choix de prix infrieurs
sans le cadeau, beaucoup choisiraient le prix infrieur.
Slection et formation des dlgus mdicaux

Bien que certains reprsentants aient reu une formation de base en sant, ce n'est
nullement une exigence11. En fait, les reprsentants sont typiquement choisis pour leur
capacit nouer des relations avec les prescripteurs et les pharmaciens. Commentant
la tendance prononce des entreprises recruter pour ces postes des pom-pom girls,
Lamberto Andreotti, Prsident de la division Worldwide Pharmaceuticals de BristolMyers Squibb, a dclar Bien sr, les personnes embauches pour ce travail doivent
tre extraverties, savoir parler avec aisance, tre agrables ; mais cela n'a rien voir
avec l'apparence, c'est une question de personnalit. (Saul, 2005). Notamment,
aucune mention n'a t faite de la formation scientifique ncessaire pour raliser ce
qui est parfois revendiqu par les entreprises pharmaceutiques comme une tche avant
tout pdagogique et scientifique.
Bien que les dtails de la formation des dlgus mdicaux ne soient pas
habituellement rendus publics, des informations partielles sont disponibles, auprs des
socits elles-mmes, des personnes ayant occup ces postes et (dans un petit nombre
11
Note pour la version franaise : en France, les personnes qui font de l'information par dmarchage ou de la
prospection pour des mdicaments doivent possder des connaissances scientifiques suffisantes, attestes par l'un
des diplmes, titres ou certificats dont la liste est fixe par arrt (art. L5122-11 du Code de la Sant Publique).
de cas), dans des dpositions sous serment lors de procdures judiciaires. Il semble
clair qu'il y a une formation intensive sur des aspects choisis des produits promus,
leurs conditions dutilisation, et les techniques de vente les plus susceptibles
d'accrotre leur usage. Ceci comprend une formation sur la faon de critiquer les
produits des concurrents et la faon de grer les objections ou les questions difficiles
que leurs clients peuvent poser. Toutefois, dans certains cas au moins, ils sont
entrans changer de sujet quand les questions ne leur sont pas favorables, ou
contrer les arguments soulevs par des lments de preuves contraires (Merck, 2001).
Ces techniques sont mises en pratique dans des jeux de rle et sont retravailles lors
de formations de remise niveau. Dans de nombreux pays, des vidos sont faites de
dlgus mdicaux pratiquant ces techniques avec leurs collgues jouant un grand
ventail de types de mdecin lors de jeux de rle, de sorte que les dlgus
obtiennent un retour d'information sur les plus infimes dtails de leurs performances.
Les dlgus mdicaux doivent souvent passer un test sur leur connaissance du
produit avant d'avoir l'autorisation d'aller sur le terrain. Dans certains cas, la formation
couvrira le code de bonne conduite rdig par l'association des fabricants de produits
pharmaceutiques ou les autorits de rgulation comptentes.
Les dlgus mdicaux sont rcompenss si les chiffres de ventes augmentent. Ils
reoivent souvent en complment de leur salaire une prime base sur les ventes
ralises. Quelquefois, les primes constituent un pourcentage important de leur
rmunration totale.
Je cherche en permanence, aujourd'hui plus que jamais, trouver le

minuscule point dans l'esprit de mon client qui absorbera et acceptera mon
message sur le produit, de faon obtenir les prescriptions pour lesquelles
les dpartements marketing se donnent tant de mal.
Percy Asundaria, dlgu mdical
(Asundaria, 2009)
Quelle information les dlgus mdicaux fournissent-ils ?

Les dlgus mdicaux sont embauchs pour vendre des produits donns et
rcompenss quand ils russissent. C'est une ralit, indpendamment du fait que les
produits quils prsentent sont aussi bons ou meilleurs que ceux des concurrents. Il est
impossible que chaque mdicament soit le meilleur disponible, et il y a en effet de
nombreux cas o l'on peut dire qu'il est prfrable de ne pas prendre de mdicament
plutt que de prendre ceux qui font l'objet d'une promotion. Des preuves solides
montrent que l'information fournie par les dlgus mdicaux est frquemment
incomplte, et favorise leurs produits (Ziegler, 1995 ; Lexchin, 1997 ; Roughead et
al., 1998 ; Roughead et al., 1998 a; Maestri et al., 2000). Il y a souvent un manque
d'quilibre au niveau de l'information fournie, l'accent tant davantage mis sur les soi-
disant bnfices du produit de lentreprise que sur les risques potentiels associs ce
mdicament. Les dlgus mdicaux peuvent omettre de mentionner les effets
secondaires, les contre-indications et les interactions. Au fil du temps, ils peuvent
galement tendre ou modifier les indications prsentes, promouvant l'usage du
mdicament pour des situations cliniques pour lesquelles il n'est pas enregistr. Un
exemple a t la promotion de la gabapentine pour d'autres indications que l'pilepsie
(Sweet, 2003).
Mme s'ils peuvent tre conscients de ces biais potentiels, de nombreux prescripteurs
et pharmaciens continuent se fier largement aux dlgus mdicaux pour obtenir une
information sur les mdicaments. Ils peuvent mme citer les dlgus et leur
littrature promotionnelle comme leur plus importante source d'information
pharmaceutique (Norris et al., 2005). Les professionnels de sant veulent
gnralement des informations sur les indications et les bnfices d'un mdicament, sa
scurit, et ses performances compar d'autres nouveaux mdicaments utiliss pour
le mme problme. Ils prfrent que cette information soit prsente simplement et
sans ambigit. Mais ils peuvent reconnatre que les preuves disponibles ne sont
parfois pas videntes.
Selon Brody (2005) les professionnels de sant sont souvent trs occups et n'ont pas
le temps d'accder la littrature primaire et de l'valuer pour vrifier l'information
reue des dlgus mdicaux. Il est galement vrai que la plupart dentre eux ne sont
pas forms l'valuation critique de la littrature. Voir des dlgus, en plus
d'accder la littrature primaire et de l'valuer ( condition d'avoir le temps et la
formation requise), demanderait qu'on y consacre encore plus de temps et d'efforts. Il
existe des sources d'information sur les mdicaments qui sont indpendantes de
l'industrie pharmaceutique et elles constituent une ressource importante pour les
professionnels de sant. (Voir le chapitre 8 pour avoir une liste de sources
d'information indpendantes.) Brody conclut que le temps pass voir des dlgus
mdicaux pourrait tre employ plus efficacement lire des informations actualises
et bases sur des preuves.
Malheureusement, la plupart des nouveaux mdicaments qui sont

commercialiss offrent des amliorations mineures ou inexistantes par
rapport aux thrapies existantes. Une entreprise peut se croire oblige
d'essayer de les vendre, mais un mdecin doit-il ncessairement se croire
oblig de voir un dlgu mdical pour s'informer leur sujet ?
Joel Lexchin, mdecin urgentiste, professeur
(Lexchin, 2001)
Le contact avec des dlgus mdicaux pourrait-il vous

influencer ?
Influence sur la prescription
Des donnes montrent que l'exposition la promotion pharmaceutique incluant le
contact avec des dlgus mdicaux a un impact ngatif sur les habitudes de
prescription. La dcision de commencer utiliser un nouveau mdicament rsulte
souvent d'un contact avec un dlgu mdical (Peay and Peay, 1988 ; Prosser et al.,
2003). De nombreuses tudes observationnelles ont constat un lien entre la confiance
d'un prescripteur envers les dlgus mdicaux et une prescription plus frquente ou
de moins bonne qualit. (Voir les rfrences suivantes pour en savoir plus ce sujet :
De Bakker et al., 2007 ; Muijrers et al., 2005 ; Steinman et al., 2007 ; Stafford et al.,
2004 ainsi que Prosser and Walley, 2003). Plus un prescripteur est en contact avec
l'industrie pharmaceutique, plus il est probable qu'il recommande l'ajout d'un
mdicament au livret thrapeutique de l'tablissement de sant ou la liste de
mdicaments essentiels mme si ces nouveaux mdicaments prsentent un avantage
thrapeutique faible ou nul par rapport aux mdicaments dj disponibles et ont un
cot considrablement suprieur (Chren et al., 1994). Les auteurs de ce chapitre n'ont
connaissance d'aucune tude ayant mis en vidence une amlioration de la qualit de
prescription qui soit associe l'exposition des dlgus mdicaux.
Techniques d'influence
Les enregistrements sonores de dlgus mdicaux visitant des mdecins en Australie
montrent qu'ils utilisent frquemment cinq types principaux de techniques d'influence
qui ont t identifis par des spcialistes en psychologie sociale (Roughead et al.,
1998a). Les cinq techniques sont : confiance accorde aux experts, confiance
accorde aux pairs, confiance accorde aux gens que nous aimons, cohrence
d'engagement, et cadeaux. Les techniques utilises pour influencer les professionnels
de sant ont t discutes au chapitre 2, mais les points principaux concernant les
dlgus mdicaux sont prciss ici. Les techniques utilises par les dlgus incluent
l'vocation de figures d'autorit ( leaders d'opinion comme les experts ou les
universitaires), dtablissements de sant ou groupes de spcialistes renomms, ainsi
que la validation sociale (comme les rfrences un comportement de groupe de
pairs). Les mdecins influents qui participent aux activits ducatives en faveur de
l'industrie peuvent recevoir des rmunrations substantielles pour leur travail, bien
suprieures aux montants relativement faibles accords aux prescripteurs eux-mmes.
On ne sait pas avec prcision dans quelle mesure ces rtributions importantes
influencent les avis (et donc les prises de position) de ces leaders d'opinion, au-dessus
et au-del de ce qui est accompli simplement par la relation avec cadeau .
Un sentiment de lgitimit
La relation qui se dveloppe entre un dlgu mdical et un prescripteur ou un
pharmacien est souvent base sur la rciprocit qui est elle-mme base sur la cration
d'une relation interpersonnelle positive (Oldani, 2004). Le dlgu fournit des
cadeaux sous la forme d'chantillons, de documents, de stylos ou dautres objets

lis la pratique, ou d'invitations des vnements sociaux ou ducatifs. Il est naturel
que ceci gnre une rponse positive. Les tres humains sont flatts par les marques
d'attention et de gnrosit particulirement quand ils sentent que c'est mrit, tant
donn leur engagement professionnel, souvent li ce qui leur semble tre une
reconnaissance insuffisante.
Cration de sentiments d'obligation

Il est normal que les cadeaux entranent automatiquement un dsir de rciprocit, de
donner quelque chose en retour. Le professionnel de sant peut, par exemple, accepter
de prescrire ou de vendre le mdicament promu ou simplement accepter d'couter le
message du dlgu mdical. Parce que l'obligation de rciprocit peut fonctionner
sans qu'on en ait conscience, les professionnels de sant peuvent ne pas se rendre
compte qu'ils n'auraient pas accept la demande du dlgu mdical s'ils n'avaient pas
reu de cadeau. Les cadeaux importants sont plus efficaces que les petits cadeaux
pour changer les comportements immdiats de nombreuses personnes. Les petits
cadeaux peuvent toutefois tre plus efficaces pour faire voluer les attitudes. Cest
parce que les tres humains cherchent construire des opinions et des attitudes
concordant avec leur comportement. Il est en effet plus confortable de penser que
nous avons fait quelque chose parce que c'tait correct que d'admettre que cela
rpondait simplement un petit cadeau reu. Ainsi, en raison de leur impact sur les
attitudes et les opinions, les petits cadeaux peuvent en fait tre plus efficaces long
terme pour changer les comportements (OKeefe, 2002).
Effets des chantillons ou packs de lancement sur les soins aux

patients
Dans certains pays les dlgus mdicaux offrent aux prescripteurs et aux
pharmaciens des chantillons des mdicaments qu'ils promeuvent. L'hypothse sousjacente est que ces chantillons seront donns aux patients, en particulier ceux qui
nont pas les moyens de les acheter, ce qui ferait faire des conomies aux patients ou
au systme de sant. Il y a cependant des preuves que les chantillons sont en ralit
utiliss le plus souvent par les mdecins et le personnel, et/ou donns des patients
qui peuvent facilement les obtenir (Westfall et al., 1997 ; Adair et al., 2005). Des
chantillons de nouveaux mdicaments coteux sont souvent fournis, ce qui peut
conduire les professionnels de sant les prescrire d'autres patients. Il peut tre
ensuite difficile de faire passer les patients recevant ces chantillons des
mdicaments de remplacement moins chers, quand les chantillons ne sont plus
disponibles. Ceci peut conduire l'adoption plus rapide et tendue de nouveaux
mdicaments coteux. Certains pays, comme l'Afrique du Sud, ont interdit l'utilisation
d'chantillons (Rpublique d'Afrique du Sud, 1965). Des tablissements isols ont fait
de mme, comme le rapporte MacKinnon (2004)10.
Les donnes disponibles actuellement semblent donc concluantes sur 2

points premirement, nous sommes fortement influencs par les dlgus
mdicaux ; et deuximement, nous sommes trs peu mme d'estimer
l'tendue de cette influence.
Les dlgus mdicaux ne sont pas mauvais, mais ils font perdre du temps
et servent des intrts qui diffrent souvent de ceux de nos patients.
- Howard Brody, mdecin de famille, professeur
(Brody, 2005)
Pouvez-vous rencontrer des dlgus mdicaux tout en

restant critique ?
Comme not prcdemment, certains observateurs suggrent que les professionnels de
sant peuvent rencontrer des dlgus mdicaux mais que, pour que ce soit productif
et thique, un engagement critique est ncessaire (Day, 2000). En France, La revue
Prescrire, revue indpendante d'information sur les mdicaments, a dvelopp une
liste de points de contrle pour une enqute portant sur le contenu des visites
mdicales. Elle suggre que les questions poses peuvent servir de base pour une
interaction plus critique avec les dlgus (voir l'encadr 2) (Bardelay and Bcel,
1995). Elle suggre notamment de demander la fiche technique ou la notice
approuve par les autorits sanitaires et de comparer son contenu aux propos du
dlgu mdical. Elle suggre aussi les domaines analyser d'un point de vue critique
:
lefficacit comparer en particulier au mdicament ou l'option nonpharmaceutique que vous utilisez actuellement pour cette indication ;
la scurit en particulier dans la population de patients que vous pourriez

avoir traiter (par exemple, les personnes ges) ;
lutilit caractristiques du nouveau mdicament qui le rendront plus facile

utiliser, moins cher ou plus pratique ;
les preuves des allgations formules et les avis sur le mdicament des
autorits de rfrence (comme les recommandations thrapeutiques
nationales).
L'information fournie par les dlgus mdicaux rpond rarement ces questions
(Bardelay and Bcel, 1995).
Encadr 2 : enqute de La revue Prescrire sur les dlgus mdicaux

1. Les indications correspondent-elles celles de la fiche technique12 ?
2. Le schma posologique correspond-il celui de la fiche technique ?
3. Le dlgu mdical a-t-il mentionn spontanment les effets secondaires ?
4. Le dlgu mdical a-t-il mentionn spontanment les contre-indications ?
5. Le dlgu mdical a-t-il mentionn spontanment les interactions
mdicamenteuses ?
6. tant donn le type de mdicament, pensez-vous que le dlgu mdical aurait d
mentionner l'information sur les effets secondaires, les contre-indications et les
interactions mdicamenteuses ?
7. Le dlgu mdical tait-il dispos rpondre vos questions ?
8. Avez-vous trouv le dlgu mdical convaincant ?
9. Y avait-il de fortes incitations prescrire le mdicament ?
(Bardelay D, Bcel D, 1995)
Afin de participer de faon critique au contact avec le dlgu mdical, on doit
analyser les preuves de faon systmatique. Bien sr, c'est bien moins facile que de
cocher une srie de cases. Il existe une discipline d'pidmiologie clinique
(couramment appele mdecine fonde sur les preuves ou evidence-based
medicine ) qui peut demander plusieurs annes de formation pour le dveloppement
d'une vritable expertise. (Une documentation supplmentaire sur la mdecine fonde
sur les preuves est fournie au chapitre 8.)
Politiques institutionnelles concernant les dlgus mdicaux

Au lieu de laisser le choix chaque professionnel de sant individuellement, de
nombreux tablissements ont essay de dvelopper des politiques pour rgir
l'interaction entre leur personnel (et leurs tudiants) et les dlgus mdicaux et leurs
employeurs. (Un exemple de ces politiques est fourni dans l'encadr 3 la fin de ce
chapitre, dans la section consacre l'activit des tudiants. Cet encadr inclut les
points essentiels d'une politique concernant les activits des dlgus mdicaux dans
ltablissement, dveloppe aux tats-Unis par l'University of Pennsylvania Hospital
(hpital universitaire de Pennsylvanie).
Une politique de ce type inclut gnralement les lments suivants :
12
la rfrence aux diffrents modes de rgulation (autorgulation ou

rglementation gouvernementale) concernant la promotion pharmaceutique ;
Note pour la version franaise : en France et en Europe, pour le mdicament cette fiche technique est
appele le rsum des caractristiques du produit (RCP).
un processus clair qui empche ou restreint l'accs des dlgus mdicaux

l'tablissement de sant ou d'enseignement (par exemple, en demandant qu'ils
contactent d'abord un bureau central, comme la pharmacie de l'tablissement
ou le secrtariat d'un comit pharmaceutique et thrapeutique) ;
des restrictions l'accs des dlgus mdicaux aux secteurs de soins;
des rgles sur la faon dont le matriel promotionnel peut tre affich et
distribu ;
des rgles sur la fourniture de mdicaments utiliser dans les essais cliniques,
en particulier les essais de phase IV post-marketing ;
des rgles sur la fourniture d'chantillons au personnel et aux patients.
Devriez-vous continuer avoir un contact avec des dlgus

mdicaux ?
Brody a crit que notre culture mdicale fait ressortir le sentiment d'avoir droit aux
petits cadeaux des dlgus mdicaux et que nous avons une capacit apparemment
illimite justifier aprs coup pourquoi nous voyons des dlgus et acceptons leurs
cadeaux, tout en nous figurant qu'en fin de compte nous sommes peu influencs
(Brody, 2005). Mais en ralit, les mdecins et les pharmaciens ont un choix faire
(Doran et al., 2006) :
abstention de tout contact avec les dlgus mdicaux ;
engagement critique ;
ou participation non critique.
L'approche abstentionniste repose sur l'ide que les professionnels de sant et

l'industrie pharmaceutique ont des intrts qui concident quelquefois, mais peuvent
aussi tre en contradiction. Comme il n'y a pas de mthode avre qui garantisse que
le contact avec les dlgus mdicaux n'influence pas le comportement d'un
professionnel de sant, viter le contact semble tre le choix le plus prudent. Tout
essai de filtrer l'information reue, potentiellement biaise, sera chronophage.
N'est-il pas prfrable d'utiliser ce temps pour accder des sources d'information
indpendantes et impartiales ? Un argument semblable a t apport en relation avec
la formation mdicale continue (Relman, 2001).
L'autre option en discussion est de continuer voir des dlgus mdicaux mais en
essayant de s'engager de faon critique dans le processus, de poser des questions et
d'valuer l'information fournie. Les rgles d'engagement pourraient inclure tout ou
partie des points suivants :
limitation des interactions avec les dlgus mdicaux des rencontres en

groupe dans un tablissement de sant ou une pharmacie (visite mdicale
collective) plutt qu' des prsentations en tte tte ;
limitation de la frquence des visites de dlgus mdicaux ;
dveloppement d'un ensemble de recommandations thiques concernant la

nourriture, les cadeaux, les invitations, etc. ;
rdaction d'un guide l'attention des dlgus mdicaux concernant

l'information fournir dans une prsentation, semblable la liste figurant dans
l'encadr 3, ainsi que les supports remettre, comme la fiche technique du
mdicament ;
dsignation d'un membre du personnel pour valuer les prsentations et fournir

un retour d'information au dlgu mdical, par exemple, concernant
l'information inclure ou omettre la fois suivante. En cas d'amliorations, les
contacts pourraient tre maintenus ; sinon, ils pourraient tre restreints.
Contacts pendant la formation professionnelle

Des tablissements offrant une formation de second et troisime cycle aux
professionnels de sant (comme l'internat ou les programmes de spcialits) ont
exprim leur inquitude quant l'impact potentiel d'un contact non rgul entre leur
personnel et leurs tudiants d'une part et l'industrie pharmaceutique d'autre part
(Sandberg et al., 1997 ; Rogers et al., 2004 ; Zipkin and Steinman, 2005). Certains ont
suggr que la meilleure faon d'empcher un contact non rgul est de prendre
l'initiative et de l'instaurer en le supervisant, pendant une formation en mdecine ou
en pharmacie mais rien ne prouve que cela permette de rsoudre les problmes
discuts prcdemment. l'inverse, il y a des donnes qui montrent qu'empcher le
contact avec des dlgus mdicaux conduit des attitudes plus sceptiques
(McCormick et al., 2001).
Conclusion
Les mdecins en exercice et l'industrie pharmaceutique ont t dcrits comme servant
des intrts qui concident parfois et sont parfois en contradiction (Komesaroff
and Kerridge, 2002). On peut dire la mme chose des pharmaciens. Bien que certains
tablissements aient des programmes pour former les tudiants la promotion
pharmaceutique, ils sont encore peu nombreux (Mintzes, 2005). L'un de ces
programmes a montr que les tudiants doutent davantage de l'exactitude et de
l'thique des activits des dlgus mdicaux lorsqu'ils ont termin le programme
(Wilkes and Hoffman, 2001). Les auteurs ont conclu que leur devoir en tant
qu'enseignants, tait de faire natre des questions et des proccupations ce sujet
dans l'esprit des tudiants , de leur enseigner penser de faon critique
notamment sur les aspects de la culture mdicale qu'on leur a prsents avec
force . Nous esprons que ce chapitre a atteint le mme objectif qu'il a branl des
ides tablies et suscit des rflexions critiques et un dbat.
1. Observez les dlgus mdicaux

Regardez et discutez d'un clip vido d'une visite mdicale, si vous y avez accs. Utilisez la
liste de contrle de Prescrire pour analyser le contenu. Faites une liste des diffrentes
techniques de persuasion utilises par le dlgu mdical.
2. Lancez un dbat
En utilisant les rfrences suivantes, organisez un dbat entre deux groupes d'tudiants. Un
groupe dfendra l'ide selon laquelle il est prfrable de n'avoir aucun contact avec des
dlgus mdicaux. L'autre groupe dfendra l'ide selon laquelle il est possible de s'engager
de faon critique et favorable au professionnel de sant et ses patients.
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Pour de plus amples informations ce sujet, utilisez la rfrence suivante : Norris P,

Herxheimer A, Lexchin J, et al. (2005) Drug promotion. What we know, what we have yet to
3. Trouvez des preuves

Exposez les donnes disponibles sur l'impact des dlgus mdicaux sur la pratique
professionnelle (par ex. la prescription). A cette fin, les tudiants se rpartissent en petits
groupes, chacun d'entre eux travaillant sur deux ou trois des rfrences indiques ci-dessous.
Tous les groupes prsenteront leurs rsultats au reste de la classe.
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(http://www.fampra.oxfordjournals.org/cgi/content/full/20/5/583, consult le 18
dcembre 2012).
4. Rdigez une politique

En prenant pour exemple la politique de l'hpital universitaire fournie (voir l'encadr 3),
dveloppez une politique sur les rapports avec les dlgus mdicaux approprie pour un
centre de sant ou un tablissement d'enseignement. Les documents suivants peuvent
galement tre consults :
a. Rogers WA, Mansfield PR, Braunack-Mayer AJ et al. (2004). The ethics of
pharmaceutical industry relationships with medical students. Medical Journal of
Australia 180:411-414
(http://www.mja.com.au/public/issues/180_08_190404/rog10715_fm.html, consult
le 18 dcembre 2012).
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(http://www.medicine.mcgill.ca/MJM/issues/v08n01/orig_articles/barfett.pdf,
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(http://www.bmj.com/cgi/content/full/326/7400/1189?view=long&pmid=12775621
ou
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=1277
5621, consult le 18 dcembre 2012).
Encadr 3 : points essentiels d'une politique d'hpital universitaire

ACTIVIT
DES
DELEGUES
PHARMACEUTIQUES
MEDICAUX
DES
ENTREPRISES
Extrait et adapt du manuel de politique de l'hpital universitaire de Pennsylvanie

(University of Pennsylvania Hospital Policy Manual) septembre 2006. Voir :
http://somapps.med.upenn.edu/fapd/documents/ext00161.pdf, consult le 18 dcembre
2012)
Procdures
Tous les dlgus mdicaux doivent s'inscrire auprs des services de

pharmacie et signer un exemplaire de la politique lors de leur premire visite
l'hpital.
Les dlgus mdicaux doivent avoir pris rendez-vous
L'hpital peut limiter le nombre de dlgus par entreprise pharmaceutique.
Secteurs autoriss et non autoriss
Il est interdit tout dlgu mdical d'accder aux units thrapeutiques, y

compris aux blocs opratoires et au service des urgences.
Les dlgus mdicaux ne peuvent pas voir les patients, examiner les dossiers
mdicaux des patients, suivre les visites cliniques ou assister aux interventions
chirurgicales.
Mdicaments non agrs
Si un mdicament a t valu par le comit de pharmacologie et de

thrapeutique et qu'il n'a pas t agr au livret thrapeutique de lhpital, sa
promotion est interdite dans l'tablissement.
Quand un dlgu mdical fait la promotion d'un mdicament auprs du

personnel hospitalier, il doit d'abord transmettre au service d'information
pharmaceutique des exemplaires des supports promotionnels et de la
documentation.
Echantillons de mdicament et articles promotionnels
Aucun chantillon n'est autoris dans les locaux.
Les bons pour des chantillons de mdicaments sont interdits dans les secteurs
d'hospitalisation.
Les articles promotionnels comme les stylos, bloc-notes et objets publicitaires

sont interdits.
Formation
Le contenu de la formation mdicale continue (FMC) doit tre contrl par des
directeurs pdagogiques, et non pas par lentreprise subventionnant
l'enseignement.
On attend des dlgus mdicaux qu'ils communiquent les mises en garde et

les contre-indications avec autant de ferveur que quand ils font la promotion
des indications et des recommandations par des experts.
Toutes les formations internes, confrences ou autres prsentations au

personnel doivent tre inscrites sur le registre au moins un mois avant et
autorises pralablement par le directeur du service concern.
En dehors de la FMC les programmes doivent tre limits la discussion des

mdicaments du livret thrapeutique de ltablissement.
Repas et cadeaux
Les cadeaux aux professionnels de ltablissement sont interdits.
Les dlgus mdicaux ne doivent pas fournir directement de la nourriture.
Le personnel de l'tablissement de sant ou ses ressources comme le courrier

lectronique ne peuvent pas tre utiliss pour distribuer une information sur les
vnements promotionnels.
Aucune compensation financire n'est autorise pour le temps pass couter

les prsentations promotionnelles.
Rfrences
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Chapitre 5
Promotion destine au grand

public : rpondre aux
demandes des patients
Barbara Mintzes, Les Toop et Dee Mangin
Depuis les annes 1990, les fabricants de produits pharmaceutiques se lancent de plus
en plus dans la promotion de leurs mdicaments directement au grand public. Ce
marketing a montr qu'il donnait lieu davantage de prescriptions et qu'il augmentait
par consquent les ventes de mdicaments (Gilbody, 2005). Cela a galement de
fortes implications pour la perception des mdicaments par le grand public et les
relations entre patients et professionnels de sant.
La publicit de mdicaments sur ordonnance la tlvision oriente directement vers
le consommateur (PODC), la radio, dans les magazines, les journaux et sur les
panneaux d'affichage est lgale dans seulement deux pays, la Nouvelle-Zlande et les
tats-Unis13. Mais dans les pays n'autorisant pas la publicit de mdicaments sur
ordonnance, d'autres formes de promotion directe et indirecte ciblant le grand public
existent souvent. Il peut s'agir de campagnes de sensibilisation une maladie qui sont
finances par l'industrie, de programmes d'observance mdicamenteuse et de gestion
des maladies, de matriel promotionnel sur Internet et de publireportages tlvisuels
financs par des entreprises pharmaceutiques. Certains pays autorisent les campagnes
publicitaires sans nom de marque qui incitent les consommateurs demander leur
mdecin un nouveau traitement. La promotion dguise est galement courante,
sous la forme de communiqus de presse et de vidos promotionnels, avec la
couverture de l'actualit qui en rsulte. Les campagnes publicitaires ciblant le grand
public sont ainsi devenues une ralit dans de nombreux pays malgr leur statut lgal
parfois douteux.
Dans les pays o des lgislations bien appliques rgissent le statut des mdicaments
dlivrs uniquement sur ordonnance, les personnes qui voient des publicits pour un
mdicament dlivr uniquement sur ordonnance ne peuvent pas acheter directement le
produit et doivent dans un premier temps consulter un mdecin pour avoir une
ordonnance. Dans les pays faible revenu, le statut des mdicaments dlivrs
uniquement sur ordonnance est souvent mal appliqu, et une personne peut
gnralement acheter directement tout mdicament, sans consulter un mdecin au
13
Note pour la version franaise : en France, seuls les mdicaments non prescrits et non remboursables peuvent
faire lobjet dune publicit vers le grand public, avec un contrle a priori de la publicit par lAgence nationale de
scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM).
Chapitre 5 : Promotion destine au grand public : rpondre aux demandes des patients 83
pralable. Dans ces pays, les pharmaciens sont gnralement les plus sollicits par les
patients demandant des mdicaments ayant fait lobjet dune publicit.
Tous les professionnels de sant sont confronts la difficult de rpondre aux
patients qui demandent des mdicaments ayant fait lobjet dune publicit. Parfois ces
patients connaissent mal les effets du mdicament et croient tort qu'il est adapt
leur tat de sant. Ces patients peuvent aussi tre insistants. Cela peut crer une
tension entre la prise de dcision base sur des preuves et lattitude thrapeutique
centre sur le patient. Les malentendus de part et d'autre peuvent interfrer avec les
soins appropris. Il est important que les professionnels de sant comprennent les
mcanismes sous-jacents aux demandes des patients influences par la promotion et
dveloppent des rponses appropries.
Ce chapitre a pour objectif de prsenter les rsultats de la recherche sur la publicit
des mdicaments oriente vers le consommateur et la faon dont la promotion
ciblant le grand public modifie les dcisions de prescription. Ce chapitre fournit aussi
des conseils sur la faon de rpondre aux patients demandant des mdicaments ayant
fait lobjet dune publicit.
la fin de ce chapitre, vous devriez pouvoir :
discuter, avec des exemples, de la faon dont la promotion de mdicaments

destine au grand public modifie les soins aux patients;
dcrire l'ventail de techniques utilises pour promouvoir les mdicaments

auprs des consommateurs ;
discuter des stratgies que vous pouvez utiliser lorsque vous rpondez des
demandes de patients guids par les messages promotionnels.
Effets de la promotion sur le comportement

Les patients demandent-ils leurs mdecins des mdicaments ayant fait lobjet dune
publicit et les mdecins leur prescrivent-ils les mdicaments demands ? Une
recherche mene en Nouvelle-Zlande et aux tats-Unis suggre que la publicit des
mdicaments modifie rellement leur prescription et leur usage. La figure 1 montre
les taux de prescription pour deux types d'inhalateurs antiasthmatiques avant et aprs
une campagne PODC mene pour l'un des inhalateurs, Flixotide (fluticasone). Le
graphique montre que de nombreux patients qui l'on avait prescrit de la
bclamthasone sont passs la fluticasone. Ce sont deux types diffrents de
corticostrodes utiliss pour prvenir les crises d'asthme. Au moment de la campagne
publicitaire, Flixotide (fluticasone) tait plus cher que la bclamthasone. Il n'est pas
plus efficace doses quivalentes, mais son activit par microgramme est suprieure,
ce qui peut poser un problme lors du changement de mdicament, en particulier pour
le traitement des enfants. Ce changement de mdicament a cot presque 3 millions
USD de plus que si l'inhalateur le moins cher avait t utilis.
Figure 1 : la PODC entrane le remplacement par un inhalateur strodien

plus cher : donnes de dispensation provenant du programme public de
Nouvelle-Zlande concernant les mdicaments (PHARMAC)
% de toutes les dispensations dICS
Dispensations de divers ICS (proportion de chacun par rapport aux dispensations

totales), de jan. 1999 nov. 2002
ICS = inhaled corticosteroids (corticostrodes inhals), BDP = beclamethasone dipropionate

(bclamthasone dipropionate)
(Source : PHARMAC ; In Toop, 2003)
Des donnes amricaines montrent galement que la publicit influe sur le choix d'un
mdicament. Par exemple, une analyse amricaine d'une grande base de donnes
administrative de prescriptions a constat que davantage de patients commenaient
utiliser une spcialit d'inhibiteur de la pompe protons (mdicament pour le
traitement du reflux gastro-sophagien et des ulcres) annonce par la publicit
qu'une spcialit efficacit semblable mais sans publicit, quand les niveaux de
publicit taient levs et que leur rgime d'assurance couvrait la majeure partie du
cot du traitement (Hansen, 2005). Cette tude suggre que quand les consommateurs
ne paient pas directement leurs mdicaments, ils sont particulirement influenables
par la publicit.
Le service de recherche du Congrs amricain, l'US General Accounting Office, a
estim en 2002 que huit millions d'Amricains ont demand et reu chaque anne des
mdicaments en rponse la PODC, sur la base des enqutes de consommation
(Heinrich, 2002). Les tudes de consommation en Nouvelle-Zlande montrent des
rsultats proportionnellement similaires (Toop, 2003). Autrement dit, la publicit des
mdicaments mne directement des demandes de patients qui conduisent une
augmentation des taux de prescription et d'utilisation.
Comment la publicit destination du grand public altre-telle la prescription ?

Si un mdicament sur ordonnance fait l'objet d'une publicit tlvise en NouvelleZlande ou aux tats-Unis, le spectateur ne peut pas se rendre simplement dans un
magasin pour l'acheter, comme il achterait une paire de chaussures ou une boisson
non alcoolise dont il a vu la publicit. Les spectateurs doivent demander une
prescription leur mdecin. Cependant, les prescriptions sont des traitements
mdicaux comportant des risques inhrents ; ce ne sont pas des produits de
consommation courante, et les mdecins sont lgalement responsables des
prescriptions qu'ils fournissent. La publicit modifie-t-elle donc vraiment les
dcisions de prescription ?
Deux tudes prospectives menes dans des cabinets mdicaux ont compar les
consultations au cours desquelles les patients demandaient des mdicaments ayant fait
lobjet dune publicit, avec des consultations o ils ne le faisaient pas. L'une de ces
tudes a compar les patients de mdecins de famille Sacramento, tats-Unis, o la
PODC est lgale, et Vancouver, Canada, o la PODC est illgale mais o il y a une
exposition transfrontalire en provenance des tats-Unis (Mintzes, 2003). L'autre
tude tait une tude exprimentale qui comparait des consultations au cours
desquelles des actrices jouant le rle de patientes ( patientes standardises )
demandaient ou non un mdicament faisant lobjet dune publicit (Kravitz, 2005).
Dans la premire tude, les patients ont rempli un questionnaire dans la salle d'attente,
qui a t compar un questionnaire rempli par le mdecin aprs la consultation.
Aprs chaque consultation, le mdecin notait dans un rapport toutes les nouvelles
ordonnances qu'il avait rdiges et toutes les demandes d'ordonnance des patients. Les
patients amricains et ceux rapportant qu'ils taient particulirement exposs la
PODC ont davantage demand un mdicament annonc dans la publicit. Les
mdecins ont prescrit les trois quarts des mdicaments PODC demands. Ils ont
cependant valu leurs dcisions avec ambivalence, estimant que la moiti des
nouvelles prescriptions demandes de mdicaments ayant fait lobjet dune publicit
correspondaient des choix seulement possibles ou improbables pour d'autres
patients similaires. En revanche, les mdecins ont jug que seule une prescription sur
huit de mdicaments non demands par les patients tait un choix possible ou
improbable pour d'autres patients similaires.
Dans la seconde tude, les patientes standardises ont fait presque 300 visites
incognito des mdecins de famille dans trois villes (Kravitz, 2005). Diffrents
scnarios ont t attribus alatoirement aux visites. Les patientes dcrivaient des
symptmes soit de dpression clinique, soit d'un trouble d'adaptation une
rponse normale un problme de vie stressante, au dmnagement dans une
nouvelle ville et une situation de chmage. Pour chaque tat, la patiente
demandait soit la prescription de l'antidpresseur Paxil (paroxtine), dont on faisait
alors la publicit la tlvision, soit d'un antidpresseur en gnral, soit elles ne
demandaient pas de mdicament.
Les mdecins ont prescrit des antidpresseurs lors d'un peu plus de la moiti des
visites au cours desquelles Paxil a t demand, pour la dpression clinique comme
pour le trouble d'adaptation. Autrement dit, si une patiente demandait cet
antidpresseur, la probabilit que les mdecins dlivrent une ordonnance
d'antidpresseur tait la mme que la patiente ait eu ou non une dpression, tat de
sant pour lequel le mdicament a t test et pour lequel le traitement est autoris. La
probabilit de recevoir une prescription d'antidpresseur tait 13 fois suprieure pour
les patientes ayant un trouble d'adaptation et ayant demand Paxil, que pour celles
n'ayant pas demand de mdicament. Le scnario trouble d'adaptation tait une
rponse normale un vnement stressant ; il n'aurait pas d tre trait par un
mdicament. Bien que cette tude ait t mene avec des acteurs, elle fait natre de
graves proccupations quant aux effets ngatifs de la PODC sur la qualit de la
prescription.
Dans cette tude, les patientes diagnostiques dpressives taient galement plus
susceptibles de recevoir des soins de suivi standard (c.--d. des soins cohrents avec
les recommandations thrapeutiques concernant la dpression) si elles demandaient
Paxil ou un antidpresseur en gnral. La demande d'une marque spcifique n'a pas
augment le pourcentage des soins de suivi. La probabilit que les patientes reoivent
ce niveau de soins, impliquant des visites rgulires et une pharmacothrapie ou une
psychothrapie, tait moindre si elles ne demandaient pas de mdicament. Toutefois,
aprs avoir contrl si les patientes avaient reu ou non une prescription, il n'y avait
pas de diffrence concernant les soins de suivi entre les patientes ayant un trouble
d'adaptation et les patientes dprimes (Epstein, 2007).
Ces tudes suggrent que la publicit altre la prescription parce que parfois les
mdecins prescrivent et les pharmaciens dlivrent des mdicaments qu'ils ne
prescriraient probablement pas dans d'autres circonstances, et parce que si un patient
demande un mdicament, il est probable que le mdecin le prescrive. Ceci est
cohrent avec dautres tudes qui montrent que mme en l'absence de publicit, la
probabilit que les mdecins prescrivent un mdicament est plus grande s'ils pensent
que le patient en veut un (Britten, 1997 ; Cockburn, 1997).
Les autres types de promotion altrent-ils l'usage des

mdicaments ?
Dans de nombreux pays, que la PODC y soit ou non autorise, les entreprises mnent
parfois des campagnes de sensibilisation une maladie sans nom de marque ou des
campagnes promotionnelles de demande d'aide . Elles voquent les symptmes
d'une pathologie et suggrent que les spectateurs ou lecteurs se renseignent auprs
leur mdecin sur un nouveau traitement.
Aux Pays-Bas, Novartis, fabricant du mdicament antifongique Lamisil (terbinafine),
a ralis une campagne publicitaire tlvisuelle sur la mycose des ongles des orteils
en 2000 et 2001. Le nom de marque n'tait pas mentionn, mais les publicits
suggraient fortement de demander son mdecin un traitement pour les mycoses des
ongles des orteils. Une analyse des effets sur les consultations et la prescription a t
mene dans une base de donnes nerlandaise sur les soins primaires couvrant 150
cabinets mdicaux et plus de 470 000 patients (t Jong, 2004). Comme indiqu dans le
graphique, le taux de prescription pour ce mdicament a doubl aprs le dbut de la
campagne. Les taux de premires consultations ont galement augment pendant la
campagne, et sont retombs aprs.
Figure 2 : une analyse des effets d'une campagne promotionnelle

sensibilisant une maladie sur les consultations et la prescription aux
Pays-Bas
(Source : 't Jong, GW et al., 2004)
Les auteurs de cette tude se sont intresss aux effets de ces publicits sur la charge
de travail des mdecins de famille. Ils ont estim que le temps pass avec des patients
pour ce trouble mineur et surtout esthtique aurait pu tre consacr des problmes de
sant plus srieux. Il y a deux autres proccupations. C'est un traitement coteux dont
l'efficacit long terme est limite. Dans un grand essai randomis et contrl,
seulement 25 % des patients taient compltement guris 18 mois (Warshaw, 2005).
De plus, il y a un risque rare mais grave de toxicit hpatique (t Jong, 2004).
Dans une tude antrieure mene aux tats-Unis, Basara (1996) a galement constat
qu'une campagne publicitaire sans nom de marque pour Imitrex (sumatriptan), un
antimigraineux, a conduit plus de prescriptions. Ces analyses montrent que mme
quand un nom de marque n'est pas mentionn, les entreprises peuvent encourager
avec succs les ventes d'un mdicament sur ordonnance par une publicit qui dit au
grand public d'aller chez leur mdecin pour se faire soigner.
Depuis 2005 en Australie, les publicits de sensibilisation une maladie peuvent
lgalement diriger les spectateurs vers la publicit d'une spcialit sur Internet. Cette
disposition a t introduite dans le cadre d'un accord commercial bilatral conclu avec
les tats-Unis (Australian Govt., DFAT, 2006). A la mi-2007, l'effet de ce
changement sur l'attitude vis--vis des mdicaments, l'usage des mdicaments, la
sant ou les cots n'avait pas t tudi.
Figure 3 : publicit canadienne utilisant limage dun cadavre, finance par le

fabricant d'un mdicament hypocholestrolmiant de premier plan
La peur de la mort utilise pour vendre un mdicament mme sans
mention d'un nom de marque
L'Organisation Mondiale de la Sant a soulev des inquitudes dans une
lettre adresse la revue britannique The Lancet sur une campagne
publicitaire de sensibilisation une maladie, mene en France par le fabricant
d'une spcialit de premier plan, Lipitor (atorvastatine), qui promouvait un
contrle de cholestrolmie (Quick, 2003). Les publicits dans les journaux
montraient l'orteil tiquet d'un cadavre. L'image ci-dessous provient d'une
campagne similaire au Canada par la mme entreprise. Les auteurs de la
lettre au Lancet ont considr que les publicits pouvaient gnrer une
anxit indue, ignoraient l'importance d'autres facteurs de risque dans le
cadre des maladies cardiaques, comme le tabagisme, l'obsit ou la
sdentarit, et contenaient des allgations trompeuses et des omissions
susceptibles d'induire l'usage mdicalement injustifiable d'un mdicament ou
d'entraner des risques indus.
(Publicit tire de : http://www.health-heart.org/final_exam.jpg, consult le 18 dcembre

2012)
La publicit peut-elle bien informer le public des mdicaments

disponibles ?
Les mdicaments faisant lobjet dune publicit sont principalement des traitements
nouveaux et chers, pour un usage long terme rgulier ou intermittent chez de grands
groupes de population. Des mdicaments moins chers, gnriques, non protgs par
un brevet font rarement, pour ne pas dire jamais, l'objet d'une publicit ciblant le
grand public.
L'une des principales revendications en faveur de la publicit des mdicaments est
qu'elle informe le public sur les mdicaments dsormais disponibles. C'est vrai. Ce
qui fait dbat est de savoir sil est bnfique de promouvoir l'usage tendu de ces
mdicaments rcents. Quand il s'agit de mdicaments, rcent n'est pas forcment
mieux. Les entreprises ont dpens aux tats-Unis en 2004 plus de 800 millions USD
en publicit grand public, pour seulement cinq mdicaments (voir le tableau 1).
Aucun n'tait une innovation majeure rpondant des besoins sanitaires importants et
jusqu'alors insatisfaits. Par exemple, Nexium (somprazole) le mdicament ayant
le budget publicitaire le plus lev en 2004 est simplement l'un des deux
nantiomres ou isomres du compos racmique qui constitue l'omprazole,
mdicament pour lequel des quivalents gnriques moins chers sont disponibles. (Un
nantiomre ou isomre d'un compos chimique a une formule molculaire identique,
mais une configuration structurelle diffrente dans l'espace.) Raffiner l'isomre a
permis d'obtenir un brevet spar, mais comme il tait prvisible, le Nexium
(somprazole) n'est pas plus efficace que l'omprazole doses quivalentes
(Therapeutics Initiative, 2002).
Tableau 1 : Les cinq premiers mdicaments par dpense PODC aux

tats-Unis de janvier novembre 2004
Mdicament
Indication
Nexium (somprazole)
Crestor (rosuvastatine)
Cialis (tadalafil)
Levitra (vardnafil)
Zelnorm (tgaserod)
Total 5 premiers
Ulcre/reflux
Hypolipidmie
Impotence
Impotence
Syndrome de l'intestin irritable
Dpense (millions
USD)
226,0 $
193,2 $
152,6 $
142,0 $
122,0 $
835,8 $
(Source : Arnold, 2005)
Sur les quatre autres mdicaments du tableau 1, trois ont fait l'objet d'alertes de
scurit sanitaire, et l'un d'eux, Zelnorm (tgaserod) a t retir du march amricain
en mars 2007 en raison de risques accrus dinfarctus du myocarde, d'angor et
d'accident vasculaire crbral (US FDA, 2007). Des donnes de pharmacovigilance
montrent que le risque de rhabdomyolyse, un syndrome dtruisant les fibres
musculaires, est plus lev avec Crestor (rosuvastatine) qu'avec d'autres mdicaments
de la mme classe (Public Citizen, 2003). Cialis (tadalafil) et Levitra (vardnafil) sont
semblables au Viagra (sildnafil) et tous ces mdicaments peuvent causer des troubles
visuels (US FDA, 2005).
Le choix d'une publicit intensive pour une spcialit est une dcision de marketing,
base sur le probable retour sur investissement (Arnold, 2005). Ce n'est pas une
dcision de sant publique. Dans ces exemples, les prescriptions stimules par une
publicit intensive peuvent ne pas tre la meilleure rponse pour un patient donn, soit
parce qu'une alternative plus conomique ou plus sre existe, soit parce qu'une
solution non-mdicamenteuse pourrait tre une meilleure option, en particulier pour
de lgers problmes.
Des donnes suggrent que les personnes qui sont davantage exposes la publicit
de mdicaments et prsentant des troubles lis au style de vie sont moins enclines
pratiquer des activits saines. Iizuka et Zhe Jin (2005) ont compar les rsultats d'une
enqute nationale mene aux tats-Unis sur les dpenses publicitaires pour des
mdicaments traitant le diabte, l'hypercholestrolmie, l'obsit et l'hypertension. Ils
ont constat que quand la publicit pour ces mdicaments augmentait, la probabilit
que les gens disent faire rgulirement et modrment de l'exercice diminuait. Ceci
est cohrent avec une analyse du contenu de la publicit tlvisuelle aux tats-Unis,
qui a mis en vidence qu'aucune des publicits ne prsentait les mesures hyginodittiques comme une alternative la prise du produit, et que 18 % d'entre elles
transmettaient le message que le changement de style de vie tait insuffisant (Frosch,
2007).
Encadr 1 : publicit du mdicament antiarthritique Vioxx (rofcoxib)
Entre 1999 et 2004, Vioxx (rofcoxib), un traitement de l'arthrite, tait l'un des
mdicaments faisant lobjet dune forte publicit. Merck, le fabricant du
mdicament, a dpens plus de 550 millions USD en publicit pour ce produit
destination du grand public amricain (Topol, 2004). En 2000, les dpenses
publicitaires pour Vioxx (rofcoxib) taient suprieures celles pour PepsiCola (Findlay, 2001). Plus de 80 millions de personnes ont pris ce
mdicament dans le monde entier. Il a t retir du march en 2004 quand on
a dcouvert qu'il augmentait le risque dinfarctus du myocarde et d'accidents
vasculaires crbraux.
Sur la base des rsultats des essais cliniques et des modles d'utilisation de
la population, David Graham, haut fonctionnaire de l'US Food and Drug
Administration (FDA), a estim qu'entre 88 000 et 140 000 infarctus
supplmentaires aux tats-Unis taient dus l'usage de Vioxx (rofcoxib)
(Graham, 2005). La publicit intensive de Merck pour ce mdicament est
controverse, non seulement cause des preuves de graves dommages lis
son utilisation, mais aussi parce que la premire tude majeure qui a
montr un risque accru de crises cardiaques, l'essai VIGOR, a t publie fin
2000, quatre ans avant larrt de la publicit (Bombardier, 2000).
Bien que Vioxx (rofcoxib) est le mdicament qui a t le plus mis en avant
par la PODC parmi ceux retirs du march pour des motifs de scurit, il ne
fut ni le premier ni le dernier. Il existe d'autres exemples comme
lhypocholestrolmiant Baycol (crivastatine), lantidiabtique Rezulin
(troglitazone) et le mdicament traitant le syndrome de l'intestin irritable chez
la femme Zelnorm (tgaserod).
Figure 4. Publicit pour Vioxx
(Publicit provenant de : http://todaysseniorsnetwork.com/excessive_ads.htm , consult le 18 dcembre 2012)
Voici une publicit pour le rofcoxib (Vioxx) parue en 2002 dans des magazines amricains.
La femme reprsente sur la photo est Dorothy Hamill, mdaille d'or aux Jeux Olympiques de
1976.
Faire que rcent signifie meilleur

Lintensit des campagnes publicitaires est habituellement maximale pendant les
premires annes du cycle de vie d'un mdicament. Cela correspond aussi la priode
o l'on connat le moins les effets rares ou long terme d'un traitement. Une analyse
de tous les mdicaments autoriss aux tats-Unis entre 1975 et 1999 a montr que la
moiti des retraits de mdicaments pour cause de scurit survenait pendant les deux
premires annes de la commercialisation (Lasser, 2002). Au total, un mdicament sur
cinq devait apposer une mise en garde de scurit dans un encadr noir ou tait retir
pour cause de risques srieux.
Il y a de bonnes raisons d'tre prudent lors de la prescription ou de l'utilisation d'un
nouveau mdicament quand un traitement acceptable est dj disponible. Le message
implicite de la publicit est toutefois trs diffrent. L'analyse de contenu ralise par
Frosch et ses collgues (2007) sur la publicit tlvisuelle aux tats-Unis a constat
que plus de la moiti 58 % des annonces prsentaient le mdicament comme une
dcouverte capitale.
Formation ou marketing ?
Dans quelle mesure la publicit peut-elle bien informer le grand public sur les
bnfices et les risques des mdicaments et leur contribution la thrapie ? En 2000,
des chercheurs amricains ont publi une analyse de plus de 300 publicits parues
dans des magazines sur une priode de dix ans, portant sur la prsence ou l'absence de
l'information essentielle requise pour participer un choix thrapeutique en
connaissance de cause (Bell, 2000). Ils ont constat que le nom et l'indication (usage
autoris) du mdicament taient presque toujours indiqus, mais que d'autres
informations ncessaires manquaient souvent :
90 % des publicits omettaient d'indiquer la probabilit de succs

thrapeutique ;
80 % ne faisaient aucune mention d'autres mesures utiles, comme un rgime

ou l'exercice physique ;
70 % ne mentionnaient pas les causes ou facteurs de risque pour le trouble

trait ;
70 % omettaient de mentionner les autres traitements possibles ;
60 % omettaient toute information sur le mode daction du mdicament.
Les auteurs n'ont pas examin l'exactitude, l'exhaustivit ou la pertinence de

l'information fournie, mais seulement sa prsence ou son absence.
Figure 5. Publicit pour un somnifre
(Publicit provenant du magazine Good Housekeeping, avril 2007.)

Ceci est une publicit pour le somnifre Ambien CR (zolpidem), qui offre un essai gratuit de
ce mdicament alors quil sagit dun produit entranant une dpendance. Lorsque l'on
considre les mrites pdagogiques de cette publicit, on devrait se demander ce qu'elle
indique sur la probabilit de succs thrapeutique (proportion de personnes aides et/ou
combien de sommeil en plus elles obtiennent) ; les autres activits utiles ; les causes ou
facteurs de risque de l'insomnie ; les autres traitements possibles ; ou comment le
mdicament agit.
Incitations financires l'usage d'un mdicament spcifique

Une autre tude mene pendant une anne sur des publicits parues dans dix
magazines amricains a montr que presque 9 publicits sur 10 dcrivaient les
bnfices d'un mdicament en termes vagues et qualitatifs et omettaient de fournir
des donnes corroborant les allgations (Woloshin, 2001). Presque un quart
proposaient des incitations financires utiliser le mdicament, comme des offres
d'essai gratuit. Dans une enqute portant sur 263 Amricains d'un ge avanc de l'tat
du Kansas, dont beaucoup avaient de faibles revenus, prs de la moiti ont dit qu'ils
appelleraient un numro indiqu dans une publicit si un bon de rduction ou un
chantillon gratuit tait offert (Marinac, 2004). Inversement, en l'absence de
rduction, peine 1 personne sur 9 envisageait de tlphoner. Les Critres thiques
applicables la promotion des mdicaments de l'OMS font des recommandations
contre l'utilisation d'incitations financires pour influencer les dcisions de
prescription (OMS, 1988).
Effets sur les cots de sant

En 2000, plus de 95 % des dpenses publicitaires concernaient 50 mdicaments. Prs
d'un tiers des cots totaux de vente au dtail pour les mdicaments sur ordonnance
aux tats-Unis concernaient ces 50 marques, soit 41 milliards USD. Ces mmes
mdicaments taient responsables de plus de la moiti de l'augmentation des dpenses
de vente au dtail entre 1999 et 2000 (Findlay, 2001).
Figure 6 : effets sur les cots des mdicaments vendus dans les pharmacies
amricaines
Augmentation des cots totaux : 1999-2000
20,8 milliards USD
US National Institutes of Health Care Management

(Institut national amricain de gestion des soins)
www.nihcm.org
(Source : Findlay, 2001)
Mauvaise comprhension par le grand public des mesures de

protection
Dans deux enqutes nationales de l'US FDA portant sur les attitudes du public et ses
rponses la publicit, plus d'un quart des consommateurs pensaient que seuls les
mdicaments les plus srs pouvaient faire lobjet dune publicit auprs du grand
public13 (Aikin, 2004). Dans une enqute mene en Californie, 4 personnes sur 10
pensaient que les publicits tlvisuelles ne pouvaient prsenter que des mdicaments
absolument srs (Bell, 1999). Aucune de ces opinions n'tait vraie : aux USA, tout
mdicament ayant reu une autorisation de mise sur le march peut faire lobjet dune
publicit au grand public. Les rsultats de cette enqute suggrent qu'un pourcentage
minoritaire, mais considrable, de personnes pensent tort qu'elles sont mieux
protges par la rglementation qu'elles ne le sont vritablement.
Ce qui est omis est aussi important que ce qui est dit
Que cela se produise dans un environnement o la publicit de mdicaments sur
ordonnance est lgale ou sous la forme de messages promotionnels sans nom de
marque quand la publicit sous nom de marque est illgale, certains messages et
certaines omissions dans la publicit pharmaceutique sont prvisibles. Le message
est gnralement qu'une personne a un problme de sant assez srieux, mais qu'un
nouveau mdicament peut le rsoudre. Les images de succs du traitement suggrent
habituellement que le mdicament est efficace 100 % du temps. L'efficacit est ainsi
trop mise en avant. Inversement, les risques connus et inconnus et les dommages lis
aux soins sont gnralement omis ou minimiss.
Quand les personnes voient quotidiennement des publicits pharmaceutiques la
tlvision, elles entendent de faon rpte le message : demandez votre
mdecin le nouveau mdicament qui peut vous aider. Elles reoivent aussi
rgulirement le message selon lequel un mdicament peut tre la solution leurs
problmes. Mme si une personne ne pense pas consciemment qu'il y a une pilule
pour tous les maux , le fait de voir un message quotidiennement peut faire voluer sa
perception des mdicaments.
La PODC modifie-t-elle la relation mdecin-patient ?

Parfois, les messages publicitaires ne correspondent pas aux prconisations de
traitement du mdecin son patient. Comme l'explique un mdecin no-zlandais,
cela peut crer un dsaccord : Je trouve qu'elle [la publicit] peut tre nocive si elle
fait natre des doutes dans l'esprit des patients sur l'efficacit du traitement qu'ils
prennent dj. (Toop, 2003).
Un autre mdecin no-zlandais rpondant la mme enqute, croit que parfois la
publicit peut entraner des frustrations et que d'autres fois, elle peut conduire une
discussion utile :
Mme si je rsiste toujours aux demandes gnres par la PODC visant initier le
traitement par un nouveau mdicament ou changer de mdicament, ces patients
vont tout simplement voir un autre praticien (du mme cabinet mdical !), qui leur
donne tout ce qu'ils demandent. Je passe beaucoup de temps expliquer l'option
base sur des preuves, les autres options non-mdicamenteuses et les options qui
donneront de meilleurs rsultats des doses plus faibles. Je ne sais pas pourquoi je
perds ainsi mon temps !Trs rarement, les consultations gnres par la publicit
oriente vers les consommateurs pour passer de l'inhalateur marron l'inhalateur

rose puis rouge m'ont alert sur la mauvaise observance existante ou la technique
insatisfaisante de l'inhalateur. Et encore plus rarement, le patient a intgr les
messages sur l'amlioration de la technique et de l'observance. (Anon., in Toop,
2003).
Dans une enqute mene en Californie, on a demand aux patients comment ils
ragiraient si leur mdecin refusait de leur prescrire un mdicament PODC qu'ils lui
demandaient (Bell, 1999). Presque la moiti ont dit qu'ils seraient dus, un quart
essaierait de faire changer leur mdecin d'avis, et un quart irait voir un autre mdecin
pour une prescription.
Comment les professionnels de sant devraient-ils rpondre

aux patients qui demandent des mdicaments ayant fait
lobjet dune publicit ?
Si un patient est persuad qu'un mdicament annonc dans la publicit peut l'aider, en
particulier pour un problme qui a t difficile traiter, il peut tre tentant de
simplement faire un essai. C'est le chemin de la moindre rsistance : le patient a ce
qu'il veut, le professionnel de sant a cout et a sembl apporter une aide.
Il est important de se rappeler que les mdicaments qui ne sont dlivrables que sur
ordonnance le sont parce qu'ils prsentent des risques suprieurs aux autres
mdicaments. Rdiger une prescription est l'une des choses les plus potentiellement
dangereuses que font les mdecins. La demande du patient peut tre base sur une
information incomplte et trompeuse et une mauvaise comprhension de l'efficacit et
de la scurit probables du mdicament ou de ses rsultats par rapport aux
alternatives. Si vous prescrivez un mdicament, vous tes lgalement responsable de
la dcision de prescription.
Un mdecin no-zlandais commente : Les patients ont l'impression que leur
mdicament est infrieur celui qu'ils voient la TV. Les patients asthmatiques
veulent maintenant tous du Symbicort mme si un -agoniste longue dure
d'action n'est pas indiqu pour eux. (Toop, 2003). Peu de temps aprs, une revue
systmatique de la littrature portant sur les -agonistes longue dure d'action a mis
en vidence une augmentation de la mortalit pour cause d'asthme (Salpeter, 2006).
Dans certains cas, faire ce que veulent les patients peut signifier leur fournir des soins
de qualit infrieure un traitement inutilement risqu. Il se peut que vous ne
disposiez pas toujours de l'information vous permettant de savoir si un mdicament
serait ou non utile pour un patient spcifique. Vous pouvez prendre le temps de
rechercher des informations complmentaires avant de prendre une dcision.
Quand les publicits rendent floue la ligne entre la vie normale et un problme de
sant ncessitant un traitement, on parle de mdicalisation ou de faonnage de
maladies (Moynihan, 2002). Certains patients peuvent demander un mdicament
annonc dans la publicit alors qu'ils n'ont pas de problme de sant justifiant le
traitement.
Ramener la conversation au patient et au problme qu'il a est une bonne technique
pour rpondre aux patients qui demandent des mdicaments ayant fait lobjet dune
publicit. Il est important de discuter de larsenal thrapeutique disponible et de
comment ce mdicament passe le test de la comparaison d'autres mdicaments et
labsence de traitement.
Une autre stratgie est de souligner la motivation de lentreprise pharmaceutique

l'origine de la publicit. Une personne qui demande un mdicament annonc dans la
publicit peut tre bien plus sceptique l'gard des autres formes de publicit oriente
vers le consommateur. Dans certains cas, ils peuvent avoir t convaincus par une
publicit indirecte ou dguise. Quand elles sont disponibles, dirigez les patients vers
des sources d'information fiables (voir le chapitre 8 pour des informations
complmentaires).
Encadr 2 : rpondre aux demandes des patients qui demandent des
mdicaments ayant fait lobjet dune publicit
Suggestions sur la faon de rpondre aux demandes :
dplacez la discussion du mdicament vers le patient et ses

symptmes ;
dterminez le diagnostic, et le cas chant si un mdicament est

ncessaire ;
expliquez lventail de traitements mdicamenteux et

mdicamenteux, ainsi que lvolution probable sans traitement ;
si un traitement est requis, expliquez votre choix ; s'il n'est pas requis,
expliquez pourquoi ;
explorez les croyances qui ont men la demande ;
discutez le rle des publicitaires en matire de mdicaments ;
rfrez-vous des sources d'information fiables.
non
Conclusion
La publicit de mdicaments directement oriente vers les consommateurs frappe au
cur des interactions entre patients et professionnels de sant. Dans le pire des cas,
elle transforme la relation patient-mdecin ou patient-pharmacien en interaction
consommateur de sant-prestataire , en moyen d'obtenir une marque dsire. Ceci
peut dtourner lattention la fois des patients et des professionnels, et donner lieu
des frictions inutiles. Dans de nombreux pays, il y a une forte pression des industries
pharmaceutiques et publicitaires, et des mdias, pour autoriser la PODC des
mdicaments sur ordonnance. La motivation est claire : la publicit est trs efficace
pour stimuler les ventes et augmenter les profits en dirigeant la consultation dans une
direction particulire. Cependant, dans une perspective de sant publique, une
publicit motionnelle, avec sa promesse d'une solution facile et magique sous la
forme d'une marque tincelante, ne trouve gure de justifications.
Une personne confronte un problme de sant ou anxieuse au sujet d'un membre de
sa famille a besoin de savoir quelles sont les options thrapeutiques disponibles, les
pour et les contre de chacune, y compris les cas o le traitement n'est pas ncessaire.
Ce type d'information ne peut pas tre fourni par la publicit, dont l'objectif principal
est de vendre un produit.
En Europe, la lutte pour la lgalisation de la publicit des mdicaments sur
ordonnance l'attention du grand public s'est termine en dfaite retentissante pour
l'industrie en 2002. Cela a t suivi par une seconde vague de tentatives d'introduction
en 2006 et 2007 (Brown, 2007). Cette fois, le mot publicit nest pas mentionn,
et la place la discussion porte sur l'information fournie par les entreprises
pharmaceutiques sur leurs produits, incluant les partenariats public-priv. Le
problme avec ce scnario est essentiellement un problme de promotion dguise.
Une information plus indpendante, comparative, sur la sant des consommateurs est
clairement requise. L'industrie pharmaceutique est de mme clairement incapable de
la fournir tout en remplissant son devoir primaire vis--vis des actionnaires.
Les professionnels de sant peuvent se trouver touchs par la publicit des
mdicaments non seulement au niveau professionnel des interactions avec leurs
patients, mais aussi comme citoyens. La PODC des mdicaments sur ordonnance est
trs rentable, et il est probable que des luttes continueront opposer les aspects
commerciaux et la sant publique autour de son introduction. De plus en plus, mme
quand cette publicit est illgale, les formes de promotion du produit qui contournent
les limites de la loi et au-del deviennent galement de plus en plus courantes.
Ceci inclut des messages commerciaux qui peuvent exagrer les risques lis la
maladie (Moynihan, 2002). Prserver une comprhension mutuelle des cas o un
traitement est ou n'est pas ncessaire peut tre un dfi, de mme que choisir le
mdicament le plus appropri dans la gamme des traitements disponibles. Des
discussions franches avec les patients et l'accs public des valuations
indpendantes des donnes scientifiques portant sur l'efficacit et la scurit des
mdicaments, font partie de la solution. L'autre partie de la solution est
vraisemblablement politique et rglementaire.

1. Jeu de rle sur le thme de l'interaction patient-mdecin o un patient
demande un mdicament
C'est une consultation au cours de laquelle une femme d'environ vingt-cinq ans
prsente une nouvelle pilule amaigrissante et demande (en insistant) que vous la lui
prescriviez. Elle a lu dans un magazine des informations sur cette innovation
majeure , et elle a galement vu la tlvision des discussions le concernant.
Apparemment, il est disponible dans ce pays depuis quelques mois peine et
certaines de ses amies disent qu'il est excellent. La patiente a un indice de masse
corporelle (IMC) de 28 et est trs dsireuse de perdre du poids pour paratre en
socit lors dun vnement important (elle se marie dans six semaines et souhaite
perdre deux tailles de vtements pour rentrer dans la robe de marie de sa mre). Elle
prend un contraceptif oral et fume dix cigarettes par jour. Sa pression artrielle est
135/85 et elle a des antcdents familiaux d'hypertension.
Le mdicament demand, comme beaucoup de pilules amaigrissantes, est connu pour
lever la pression artrielle et le rythme cardiaque chez certaines personnes, et a t
associ des accidents vasculaires crbraux, un ou deux dcs inexpliqus et des
symptmes psychiatriques inhabituels. Bien qu'il soit sur le march depuis moins de
trois ans, il a t prescrit plusieurs centaines de milliers de patients dans le monde
entier et les fabricants affirment qu'il est sr. Des tudes d'efficacit menes court
terme sur des patients obses montrent une amlioration modeste de quelques kilos
par rapport un rgime et l'exercice seuls, aprs plusieurs mois de traitement. Il n'y
a aucune tude de scurit long terme publie.
Faites un compte rendu de groupe sur les problmes poss par cette consultation.
Quelles stratgies le groupe peut-il suggrer collectivement pour grer ces
problmes ?
2. valuation critique d'une publicit et comparaison avec une

information indpendante
Regardez l'image, les titres et le texte dans la figure 7.
Faites la liste des principaux messages de la publicit.
Qu'est-ce que la publicit sous-entend, concernant les effets bnfiques et

indsirables ? Le recours aux soins ? Le rle du traitement mdicamenteux dans la
maladie d'Alzheimer ?
Faites la liste des aspects positifs et ngatifs du message publicitaire.
Comment pensez-vous que cela pourrait affecter la relation mdecin-patient ?
Figure 7. Une publicit amricaine pour le mdicament Aricept (donpzil)

contre la maladie d'Alzheimer.
(Publicit provenant du magazine Woman's Day, 17 juin 2003.)
Comparez l'information contenue dans cette publicit une valuation indpendante

du donpzil et des mdicaments prescrits contre la maladie d'Alzheimer. Dans quelle
mesure le message publicitaire est-il comparable aux rsultats des essais cliniques
portant sur les effets du mdicament ?
Revenez votre liste d'aspects positifs et ngatifs du message publicitaire :
Aprs avoir vu une valuation des donnes scientifiques concernant les effets du
mdicament, avez-vous des commentaires supplmentaires faire ?
Avec quelle exactitude cette publicit communique-t-elle ces donnes ?
Quels sont les lments prsents ?
Quels sont les lments manquants ?
3. Analyse des messages publicitaires sur un tat de sant et le

traitement pharmaceutique
Quel est le message principal sur la dpression ? (voir la figure 8)
L'auto-diagnostic est-il encourag ? Expliquez ce qui motive votre rponse.
La publicit permet-elle au lecteur de faire la distinction entre la souffrance en

raction des problmes de la vie et un diagnostic de dpression ?
Quel est le message implicite sur le taux de russite du traitement ?
Pourquoi dit-on au lecteur d'essayer ce traitement plutt qu'un autre ?
La publicit suggre-t-elle d'autres solutions que le traitement pharmacologique ?
Figure 8. Une publicit pour Zoloft (sertraline) contre la dpression
(Source : http://www.futureofthebook.org/itinplace/wp-content/archives/zoloft.jpg , consult le 18

dcembre 2012)
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3. Questions rglementaires pratiques

Les lettres d'avertissement et sans titre mises par la FDA amricaine sur les violations
promotionnelles sont disponibles sur la page suivante : http://www.fda.gov/cder/warn/, et sont classes
par anne.
Deux lettres sur les publicits tlvisuelles enfreignant les rglementations sont listes ci-dessous,
comme exemples des types de problmes pratiques rencontrs dans la rglementation de la PODC :
Lettre sur la publicit sur le Viagra (sildenafil): Spot tl, novembre 2004
Lettre sur le Seasonale (lvonorgestrel/thinylstradiol), dcembre 2004
Consultables sur le site de la FDA :
http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/EnforcementActivitiesbyFDA/
WarningLettersandNoticeofViolationLetterstoPharmaceuticalCompanies/ucm053261.htm
Chapitre 6
Apprendre ne pas faire le jeu

de l'industrie pharmaceutique :
prendre conscience des conflits
d'intrts
Arthur Schafer et Nancy Olivieri
Afin d'apporter une rponse rflchie une situation prsentant un dfi thique, il faut
commencer par percevoir ce que la situation a de troublant. Ce point semble vident.
Malheureusement, dans le monde rel des mdecins, des pharmaciens et des dlgus
mdicaux des entreprises pharmaceutiques, de nombreuses situations thiquement
douteuses sont mconnues ou considres comme normales. Ce problme
l'incapacit reconnatre ne serait-ce que l'existence d'un voyant thique rouge se
pose aux tudiants en mdecine et pharmacie bien avant qu'ils ne soient des praticiens
qualifis.
Ce chapitre a pour objectif dalerter sur le problme des cadeaux faits par l'industrie
pharmaceutique aux tudiants et aux professionnels de sant. Des donnes empiriques
sont fournies ; elles mettent en lumire la fonction de la relation donneur-receveur
cre par le cadeau. Deux sujets connexes sont galement discuts : (a) le paiement
d'honoraires aux professionnels de sant leaders d'opinion dont l'valuation
positive d'un produit peut stimuler la prescription et les ventes, et (b) la question sousjacente du conflit d'intrts entre les devoirs d'un professionnel envers ses patients et
les relations avec des entreprises pharmaceutiques.
la fin de la session base sur ce chapitre, vous devriez pouvoir :
identifier les principaux dfis thiques lis la relation entre les professionnels
de sant et l'industrie pharmaceutique ;
dfinir une situation de conflit d'intrts et dcrire pourquoi ces situations sont
particulirement troublantes dans la pratique mdicale.
Chapitre 6 : Apprendre ne pas faire le jeu de lindustrie pharmaceutique 107
L'impact des cadeaux grands et petits

Bellin et ses collgues (2004) ont constat que les tudiants en mdecine sont
largement exposs au marketing de l'industrie pharmaceutique pendant leur formation
et que ces expositions augmentent considrablement au fur et mesure que les
tudiants passent du cadre prclinique la clinique. Trente-trois pour cent (33 %) des
tudiants en formation prclinique ont rapport plus de 20 expositions. Ce chiffre
passe prs de 72 % pour les tudiants qui sont dans un cadre clinique.
Qu'entend-on par expositions ? La plupart du temps, il sagit d'vnements
financs par des entreprises pharmaceutiques, de cadeaux, de repas gratuits et
d'chantillons de mdicaments. En bref, la plupart des tudiants en mdecine (et
certains tudiants en pharmacie) bnficient de diverses manires de la gnrosit de
l'industrie. Des pizzas, et la bire qui va avec, lors des soires d'tudiants en mdecine
ou pharmacie, sont souvent aimablement fournies par des dlgus mdicaux. Les
dons de coteux manuels et de manuels de poche ne sont pas inhabituels (Bellin et al.,
2004). En tout, les cadeaux faits aux tudiants amricains en sciences de la sant
s'chelonnaient entre la valeur nominale de stylos personnaliss par exemple, et des
subventions de 800 USD pour des voyages, avec une valeur mdiane estime 20
USD (Hodges, 1995). Mme petits, les cadeaux sont souvent trs apprcis des
tudiants.
Un rapport rcent (Sierles et al., 2005) a montr qu'aux tats-Unis les tudiants en
mdecine reoivent un cadeau ou assistent une activit finance par une entreprise
avec une tonnante rgularit : une fois par semaine en moyenne. Quand on leur a
demand si ces cadeaux influenceraient leurs schmas de prescription, prs de 70 %
d'entre eux ont rpondu non . De mme, Hodges (1995) a constat que
paradoxalement, plus les tudiants, internes et mdecins rsidents des tablissements
psychiatriques de Toronto acceptaient de cadeaux, moins ils estimaient que leur
jugement serait influenc. (Pour en savoir plus sur l'utilisation de cadeaux dans la
promotion pharmaceutique, voir le chapitre 2.)
Les donnes existantes indiquent clairement que l'exposition au marketing de
l'industrie pharmaceutique a une influence significative sur la pratique des mdecins
et leurs schmas de prescription (Lexchin, 1993). Autrement dit, les cadeaux
influencent rellement les comportements, malgr l'opinion rpandue chez les
tudiants et professionnels de sant qu'ils sont personnellement invulnrables ces
marques d'attention (Madhaven et al., 1997 ; Banks et al., 1992).
Bien qu'il y ait une certaine variabilit parce que certains pays et certains
tablissements imposent des restrictions aux cadeaux que les entreprises peuvent
offrir, la pratique des cadeaux aux professionnels de sant est rpandue. Il importe
avant tout de garder l'esprit que la gnreuse distribution de tasses de caf et de
djeuners gratuits, stylos optiques, sacs dos, stthoscopes et manuels de poche
apprend aux jeunes mdecins et pharmaciens qu'accepter des cadeaux de l'industrie
pharmaceutique fait normalement partie de leur vie professionnelle. La facult de
mdecine ou de pharmacie est l'endroit o la distribution de cadeaux commence, mais
rarement celui o elle finit. La culture des cadeaux , que ce soit dans
l'environnement de l'tablissement de sant ou du cabinet mdical, sur un terrain de
golf ou au restaurant, permet au dlgu mdical de gagner du temps en face
face avec les professionnels de sant et tisse des liens entre le dlgu et le
professionnel.
Les mdecins citent souvent les chantillons gratuits comme la principale raison pour
laquelle ils reoivent des dlgus mdicaux. C'est un type de cadeau spcial car il
permet aux mdecins de le donner leur tour aux patients. Comme discut au chapitre
4, les chantillons gratuits sont une forme d'ensemencement du march, gnralement
pour des mdicaments nouveaux et coteux qui ne sont le plus souvent pas meilleurs
que des traitements plus anciens et moins chers. Ainsi, les chantillons gratuits
conduisent inexorablement une augmentation des cots pour les patients et
l'assurance sant long terme.
La culture de la distribution de cadeaux par les entreprises et de leur acceptation par
les mdecins et les pharmaciens, les tablissements de sant et les universits est
considre par la plupart des professionnels de sant comme inoffensive et
parfaitement lgitime. Un mdecin et diteur de revue a comment ce sujet avec propos : Je ne reproche pas aux dpartements marketing de se comporter comme
tels. Ils font en sorte que les gens croient qu'ils sont dans leur droit ainsi il ne s'agit
pas de se laisser corrompre, mais de recevoir son d. On arrive finalement des
situations o, lors d'un important congrs mdical, mme pour parcourir cinquante
mtres, le bus d'une socit pharmaceutique assure le transport des mdecins.
(Rennie, 2003).
Le djeuner pas si gratuit que cela

Les enseignants ou praticiens-matres de stage demandent souvent aux tudiants en
sciences de la sant d'assister des djeuners ou des visites financs par une
entreprise pharmaceutique. Les entreprises pharmaceutiques dpensent des sommes
importantes en cadeaux pour les mdecins en exercice, mais elles dpensent
galement des millions supplmentaires en parrainage et fourniture de repas gratuits
pour des vnements de formation ciblant les futurs mdecins et pharmaciens
(Bellin et al., 2004).
Des djeuners de travail dans les locaux de l'tablissement de sant et trs souvent de
gnreux dners au restaurant, sont rgulirement pays par le dlgu mdical. Les
mdecins expriments de rputation nationale ou internationale tirent des avantages
financiers encore plus substantiels : par exemple, un voyage de luxe aux Carabes en
hiver ou dans une prestigieuse station de ski (Angell, 2004). Les honoraires de
consultant et de confrencier, ainsi que les postes rmunrs au sein de conseils
consultatifs, compltent souvent de faon significative les revenus du mdecin (IMS
Health, 2005). Les codes de conduite de lindustrie varient d'un pays l'autre et ce qui
est interdit ici peut tre autoris ailleurs. Dans la pratique, quand ces codes interdisent
certains types de cadeaux, par exemple des repas coteux, l'interdiction est
compromise par des expdients comme les subventions illimites des entreprises
aux prestataires de formations mdicales qui utilisent ensuite l'argent pour financer
gnreusement des repas (Angell, 2004).
La nourriture gratuite a deux fonctions principales lors de ces vnements
ducatifs : attirer une audience, bien sr, mais aussi crer une ambiance amicale,
dont bnficieront le promoteur et le mdicament faisant l'objet de la promotion ne
serait-ce qu'inconsciemment.
On ne peut pas m'acheter avec

Afin de justifier (ou d'excuser) leur acceptation des cadeaux et repas offerts par les
entreprises pharmaceutiques, les tudiants font souvent valoir qu'il est permis
d'accepter ces avantages parce que, en tant qu'tudiants en mdecine ou en pharmacie,
ils sont endetts et que leurs revenus sont trs faibles. Du fait qu'une formation en
mdecine ou en pharmacie est coteuse et stressante, la plupart des tudiants semblent
penser que ces avantages sont une bonne chose. Y trouver redire, c'est tre un rabatjoie...
On ne peut pas m'acheter avec (au choix : pizza gratuite, ordinateur portable,
honoraire de conseil, billets gratuits pour un concert ou un vnement sportif, voyage
vers une destination exotique). En employant les mmes mots ou des mots
semblables, mdecins, internes, tudiants en mdecine, pharmaciens, tudiants en
pharmacie, chercheurs, tous affirment avec indignation qu'il n'y a aucun mal et
assurment aucune atteinte leur intgrit accepter cadeaux et financements
dentreprises pharmaceutiques.
Seul un mdecin ou un pharmacien trs corrompu prescrirait consciemment et
dlibrment ses patients un mdicament connu pour tre sous-optimal.
Pratiquement tous les professionnels de sant (et les professionnels en formation) se
sentent l'abri d'une corruption de ce type. Malheureusement, un grand nombre de
donnes issues de la recherche en sciences sociales dmontrent que mme quand des
individus essaient d'tre objectifs, leurs jugements sont soumis un biais intress,
inconscient et involontaire. (Dana et Lowenstein, 2003).
Les entreprises dpensent une part significative de leurs budgets de marketing en
djeuners, cadeaux et divertissements pour les professionnels de sant parce qu'elles
savent que ces dpenses gnrent des ventes supplmentaires. Il y a plus de deux
dcennies, Rawlins (1984) attirait dj l'attention sur cette situation :
peu de mdecins reconnaissent qu'on ait pu les corrompre. La plupart des
mdecins pensent qu'ils sont l'abri des moyens de sduction des spcialistes
marketing de l'industrie pharmaceutique ; qu'ils ne sont pas influencs par la
propagande promotionnelle reue ; qu'ils peuvent profiter de la gnrosit d'une
entreprise sous la forme de cadeaux et d'hbergement, sans prescrire ses produits. Le
degr auquel la profession, compose principalement de personnes honorables et
convenables, peut se cacher la face est extraordinaire. Aucune entreprise
pharmaceutique ne dpense l'argent de ses actionnaires par gnrosit
dsintresse.
Enseignement indpendant ou marketing de pair pair ?

Les directeurs de dpartement et chercheurs vedettes sont quelquefois cits par
l'industrie pharmaceutique comme des leaders d'opinion de premier plan et ils sont
trs sollicits. Dans un article paru dans Pharmaceutical Executive, Dorfman et
Maynor (2006) dcrivent pourquoi cette technique de marketing est utilise :
Les mdecins ne sont pas rceptifs aux campagnes classiques de vente et de
marketing. Mais ils sont rceptifs aux opinions de leurs confrres. En fait, certains
mdecins ont un immense pouvoir de persuasion sur leurs pairs. Ces mdecins ont
gagn le respect et l'attention des autres prescripteurs et ont t reconnus pour leur
expertise et connaissance des thrapies innovantes et mergentes. Mais surtout, ils

sont mme d'essayer, d'adopter et de prconiser ces nouveaux produits... D'un point
de vue marketing, ces mdecins sont au sommet de la hirarchie mdicale ils sont
les leaders d'opinion de premier plan par excellence.
Des documents internes des entreprises concernant la promotion illgale de la
gabapentine (Neurontin) pour des utilisations non autorises ont t rvls lors d'un
procs aux Etats-Unis. Ils confirment l'importance du marketing de mdecin
mdecin comme stratgie promotionnelle. Parke-Davis a identifi 40 leaders
d'opinion potentiels dans une rgion amricaine, plus de la moiti d'entre eux tant
des directeurs de dpartement universitaire actuels ou futurs, des vice-prsidents ou
des directeurs de programmes cliniques universitaires. Trente-cinq de ces 40 leaders
d'opinion ont particip des activits finances par Parke-Davis, et 14 d'entre eux
ont reu des honoraires, des bourses de recherche ou des subventions d'enseignement
(d'un montant de 10 000 158 250 USD par leader d'opinion ) (Steinman et al.,
2006). Ce n'est pas la seule entreprise rtribuer largement des leaders d'opinion .
L'tat amricain du Minnesota, par ex., qui demande aux entreprises pharmaceutiques
de divulguer les versements faits chaque mdecin, a rapport des sommes s'levant
76 350 USD pour l'adhsion un comit consultatif et 334 180 USD pour des
activits de conseil (Ross et al., 2007).
Il peut tre flatteur et lucratif d'tre reconnu comme un expert local, national ou
international ou une toile montante de son secteur, et d'tre invit entrer dans
des comits consultatifs et des bureaux de confrenciers. Les cliniciens se justifient en
prtendant que ce travail reflte leur expertise et leurs propres opinions. Nanmoins,
ils font partie d'un plan marketing dont l'efficacit dpend pour une part non
ngligeable de la dlivrance du message par un expert clinique apparemment neutre.
Les entreprises versent aussi des sommes substantielles pour subventionner la
formation mdicale continue (FMC), (Lexchin, 1993), les confrences
professionnelles et les revues professionnelles (Smith, 2003). Comme le note Relman
(2003), puisque de nombreuses circonscriptions administratives demandent que les
mdecins suivent une formation continue obligatoire pour pouvoir continuer
exercer, la participation rgulire des rencontres de FMC fait partie intgrante de la
vie des mdecins. Plus de 60 % du cot de la FMC aux tats-Unis sont financs par
l'industrie pharmaceutique et celle des dispositifs mdicaux. En 2006, ces industries
ont dpens 1,45 milliard USD en FMC certifie (Hbert, 2008). On peut se demander
si le grand public ne serait pas choqu d'apprendre que la formation continue des
mdecins n'est pas paye par les mdecins eux-mmes mais par des entreprises
pharmaceutiques ou, souvent, par des socits but lucratif mandates par les
entreprises pharmaceutiques.
Peut-on prdire les rsultats de la recherch en fonction du

financement par lindustrie ?
Les professionnels de sant reoivent aussi un financement des entreprises
pharmaceutiques pour effectuer des recherches. Ces relations peuvent faire natre des
proccupations d'ordre thique, en particulier si le promoteur est impliqu dans la
conception et l'analyse des essais cliniques et lcriture des rapports danalyse des
rsultats.
L'une des tudes les plus influentes sur la faon dont l'objectivit des chercheurs
pourrait tre compromise par le financement de l'industrie pharmaceutique est parue
dans le New England Journal of Medicine en janvier 1998. Stelfox et collgues (1998)
ont entrepris d'analyser des articles publis sur la scurit des antagonistes des canaux
calciques. Ils avaient pour objectif de rpondre la question suivante : dans quelle
mesure y a-t-il une association entre laide apporte par l'industrie la recherche
mdicale et les rsultats de la recherche fournis par les investigateurs ? Stelfox a
divis les auteurs en fonction de leurs relations avec les entreprises pharmaceutiques
et paralllement il a class leurs rsultats de recherche sur la scurit du mdicament
comme favorable , critique ou neutre . La conclusion laquelle Stelfox et al.
sont parvenus devrait srieusement proccuper les partisans des partenariats industrieuniversit : Nos rsultats dmontrent une forte association entre les positions
publies par les auteurs sur la scurit des antagonistes des canaux calciques et leurs
relations financires avec les fabricants de produits pharmaceutiques.
Il peut tre utile d'indiquer clairement quel point le financement par des entreprises
pharmaceutiques semble avoir t influent : Quatre-vingt-seize pour cent des
auteurs favorables avaient des relations financires avec des fabricants
d'antagonistes des canaux calciques, ce chiffre s'levant 60 pour cent pour les
auteurs neutres et 37 pour cent pour les auteurs critiques.
Encadr 1 : le cas Olivieri : un rcit difiant sur la recherche finance par
un promoteur
La question n'est pas de savoir si leurs rsultats gnants taient corrects.
C'est un cas de conscience individuelle en conflit avec lavidit d'une
entreprise. Il s'agit du droit lmentaire des mdecins exprimer des opinions
mdicales non achetes et de leur devoir de renseigner les patients sur le
risque qu'ils considrent inhrent aux traitements qu'ils prescrivent.
John Le Carr, The Constant Gardener, 2001
Le cas Olivieri soulve des questions sur l'influence des industries
pharmaceutiques qui organisent ou subventionnent la recherche sur les
obligations thiques des investigateurs de divulguer les risques aux
participants des essais cliniques, et sur la capacit des chercheurs publier
des rsultats contraires aux intrts financiers des promoteurs. Cela a des
implications non seulement pour la libert acadmique, mais aussi pour
l'intgrit de la littrature scientifique sur la scurit et l'efficacit des
mdicaments.
En 1995, Nancy Olivieri tait investigateur principal d'une tude portant sur un
nouveau mdicament contre la thalassmie, une forme hrditaire d'anmie.
La dfriprone tait le premier traitement oral de la thalassmie et
reprsentait une avance potentielle importante par rapport aux perfusions
sous-cutanes. L'essai a t men dans un hpital universitaire de Toronto,
o le Dr Olivieri travaillait. Le promoteur tait une entreprise pharmaceutique
canadienne, Apotex.
Pendant l'essai, le Dr Olivieri et un collgue se sont inquits des risques
induits par l'accumulation de fer dans le foie de certains patients sous
dfriprone. Ils ont voulu augmenter la surveillance des patients et les

prvenir de ce risque potentiel. Les dirigeants d'Apotex ont exprim leur
dsaccord quant aux inquitudes des mdecins, les ont menacs d'action en
justice, ont mis fin l'essai et ont retir le Dr Olivieri d'un second essai de
scurit men sur la dfriprone en Europe.
Lors de la polmique acerbe qui a suivi, ni l'universit ni l'hpital n'ont soutenu
le Dr Olivieri contre Apotex. Elle a d'abord perdu son poste lhpital, quelle
a retrouv aprs qu'une enqute indpendante n'a trouv aucune preuve
d'erreur de sa part. En 2002, le Dr Olivieri et ses collgues ont obtenu par
mdiation un accord avec l'hpital et l'universit, qui leur a octroy une
rparation substantielle pour plainte pour traitement injuste. Une dcision de
justice contre Apotex fait encore l'objet d'un litige, plus de dix ans aprs.
Pour une discussion approfondie de ce cas et d'un cas li, voir :

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Il est noter cependant, que l'tude de Stelfox s'accompagne d'une mise en garde : ils
n'ont pas pu tablir de chronologie. Les auteurs ont-ils eu d'abord une relation
financire avec lentreprise et ont-ils ensuite rdig l'article positif, ou ont-ils
initialement rdig un article positif et dvelopp ensuite la relation financire ? Bien
sr aucune des deux hypothses n'est acceptable, mais du point de vue de l'intgrit de
la recherche, la premire est probablement pire que la seconde.
Plus rcemment, Bero et collgues (2007) ont examin l'influence des sources de
financement sur les mthodes d'tude et les rsultats de 192 tudes comparant les
statines (mdicaments hypocholestrolmiants) d'autres statines ou dautres
thrapies. Les tudes finances par le fabricant du mdicament tudi avaient une
probabilit 20 fois suprieure de rapporter des rsultats favorables au mdicament
tudi que les tudes finances par le fabricant du mdicament de rfrence (intervalle
de confiance 95 %, 4-93). Pour les tudes ayant une mise en aveugle adquate, la
probabilit de rapporter des rsultats favorables tait plus faible que pour celles qui
n'taient pas en aveugle ou dont la mise en aveugle tait inadquate.
Lexchin et collgues (2003) ont effectu une mta-analyse tudiant la relation entre le
financement par l'industrie et les rsultats de la recherche. Pour les tudes finances
par l'industrie, la probabilit de rapporter des rsultats favorables l'industrie tait
quatre fois suprieure que pour la recherche sans financement industriel. Ce biais
reflte un certain nombre de facteurs. Sismondo (2008) montre que l'un d'eux est la
relation entre les chercheurs et le promoteur : Le financement par la socit
promotrice gnre alors des influences subtiles par la formation de relations qui
mnent les chercheurs voir les entreprises pharmaceutiques avec lesquelles ils
interagissent, et leurs produits, sous un jour plus favorable qu'ils ne le feraient
autrement.
Un problme li est celui de l'auteur fantme et de l'auteur invit de rapports
d'essais cliniques. Un auteur fantme est quelqu'un qui a rdig le rapport mais ne
figure pas dans la liste des auteurs ; il s'agit souvent d'un employ de lentreprise ou
d'un rdacteur mdical sous-traitant. Un auteur invit figure dans la liste des
auteurs, sans avoir contribu au rapport ; il s'agit habituellement d'un praticien
hospitalier universitaire dont le nom peut servir donner du poids et de la crdibilit
aux essais financs par le promoteur. Ces deux types de relations sont contraires aux
principes de limputabilit et de la responsabilit des auteurs de rapports d'essais
publis.
Plusieurs procs aux tats-Unis ont rvl des documents internes des entreprises
contenant la liste de rapports d'essais dont les auteurs sont dterminer (Ross et
al., 2007). Une socit sous-traitante de rdaction mdicale, Current Medical
Directions, tait responsable de la gestion de 85 articles sur l'antidpresseur de Pfizer,
la sertraline (Zoloft), 55 d'entre eux ayant dbouch sur des rapports publis (Healy
and Cattell, 2003). Il n'est pas surprenant, tant donne la source de financement, que
l'intgralit des essais cliniques et des analyses conomiques inclus taient favorables
Pfizer.
Le mme biais, parfois conscient mais la plupart du temps inconscient, touche les
investigateurs dont la recherche est finance par l'industrie pharmaceutique ainsi que
les mdecins, pharmaciens, tudiants en mdecine et pharmacie qui acceptent des
cadeaux de l'industrie. Un biais inconscient est omniprsent et tend fortement
compromettre l'engagement d'un mdecin faire passer en premier les intrts des
patients. Pour cette raison, le respect de l'thique professionnelle impose aux

praticiens de ne pas se mettre dans des situations de conflit d'intrts.
Conflits d'intrts
Les professionnels de sant sont bien sr concerns par l'volution de leur carrire. En
parallle, ils sont galement dsireux d'accrotre le bien-tre de leurs familles, ce qui
dpend considrablement de leurs revenus. Ces motivations sont lgitimes. Mais tre
un professionnel de sant signifie par essence que vous vous engagez mettre au
premier plan la vie et la sant de vos patients, avant toute autre considration.
Quand des patients consultent un professionnel de sant, ils doivent pouvoir avoir
confiance en l'indpendance et en l'objectivit du jugement de ce professionnel. La
relation mdecin-patient dpend fortement de la confiance qu'a le patient en l'intgrit
et l'altruisme du mdecin (Wynia et al., 1999). Il en est de mme pour la relation
pharmacien-patient.
Quand des mdecins ou des pharmaciens ou encore des tudiants en mdecine ou en
pharmacie acceptent de la part de l'industrie pharmaceutique des cadeaux ou des
avantages, ils se mettent dans une situation de conflit d'intrts :
Une personne est dans une situation de conflit d'intrts, si elle a avec une autre
personne une relation qui l'oblige moralement exercer son jugement au service de
cette personne et, quen mme temps, elle a un intrt qui tend interfrer avec le
bon exercice de son jugement dans cette relation. (Davis, 1982).
Les cadeaux crent un sentiment d'obligation, souvent inconscient, de rendre la
pareille (voir le chapitre 2 sur les techniques d'influence). Puisque le mdecin peut
galement esprer recevoir ultrieurement des cadeaux, peut-tre trs substantiels (de
cette entreprise pharmaceutique ou d'autres) son intrt personnel renforce le principe
de rciprocit, et ces deux concepts conspirent pour biaiser le jugement du mdecin et
dformer sa pratique clinique. Si les mdecins comprenaient ceci clairement, ils ne
laisseraient jamais compromettre l'intgrit de leur jugement. Si les patients
comprenaient ceci clairement, ils tolreraient bien moins une pratique qui rend leur
mdecin ou leur pharmacien redevable envers l'industrie pharmaceutique.
L'encadr 2 liste quatre principes essentiels de biothique sous-jacents aux relations
professionnel de sant-patient. Une tension existe entre l'adhsion ces principes
thiques et les liens financiers reliant professionnels de sant et industrie
pharmaceutique. Des tensions similaires existent dans le lien entre l'industrie, les
tablissements de sant et d'enseignement, et la recherche.
Codes de bonne conduite
Les restrictions sur les cadeaux sont gnralement couvertes par les codes
d'autorgulation de l'industrie (PhRMA, 2002) (voir le chapitre 7). Toutefois, ces
codes ont une norme faille savoir des drogations pour des activits soi-disant
ducatives ou de recherche. De plus, ils autorisent souvent de petits cadeaux ou des
cadeaux lis aux soins aux patients. La plupart du temps, ce sont les entreprises ellesmmes qui dcident de ce qui doit tre considr comme de lenseignement ou de la
recherche.
Comme il a t dcrit, la plupart des professionnels de sant pensent sincrement

qu'ils ne sont pas affects par les cadeaux. Mais les entreprises sont plus au fait des
ralits. Quand elles investissent tant de milliards de dollars acheter des cadeaux et
dautres avantages pour des mdecins et des pharmaciens, leur objectif est clairement
d'augmenter les ventes de leurs produits marge bnficiaire leve. Et cette stratgie
marche. Un certain nombre d'tudes publies ont dmontr que les cadeaux gratuits
induisent les mdecins considrer les dlgus mdicaux comme une source
d'information objective (Brennan et al., 2006). Quand les mdecins se fient aux
dlgus des entreprises pharmaceutiques pour tre informs des nouveaux
mdicaments, ils sont plus susceptibles de prescrire ces nouveaux mdicaments
leurs patients (Wazana, 2000). La prescription de nouveaux mdicaments brevets et
chers, quand il y a des mdicaments gnriques qui sont aussi bons ou meilleurs, non
seulement alourdit considrablement le fardeau financier des patients (et du systme
de sant en gnral) mais produit souvent des rsultats sanitaires sous-optimaux.
Encadr 2 : principes cls de biothique

1. Respect de l'autonomie
Le respect de l'autonomie requiert que les patients soient encourags et
aids, autant que possible, prendre des dcisions claires et volontaires
sur leurs soins. C'est la base du consentement clair dans les interactions
entre professionnels de sant et patients.
2. Non-malfaisance
C'est le principe consistant ne pas nuire. Les mdecins devraient chercher
ne pas causer inutilement des dommages ou blessures au patient, que ce soit
cause du traitement fourni ou en manquant leur obligation de fournir les
soins requis.
3. Bienfaisance
Les fournisseurs de soins ont le devoir de fournir leurs patients les soins les
plus bnfiques possibles tant donnes les circonstances. Cet objectif
s'applique la fois aux patients individuellement et la socit en gnral,
par exemple, dans les efforts pour prvenir la rsistance aux antibiotiques.
4. Justice
Pour les soins, la justice est habituellement dfinie comme tant l'quit dans
la distribution : fournir chacun selon ses besoins, quelle que soit sa capacit
payer. Elle soutient le partage des ressources pour fournir tous des soins.
(Adapt de : http://depts.washington.edu/bioethx/tools/princpl.html, consult le
18 dcembre 2012)
Vioxx : des conflits d'intrts ont-ils affect l'valuation du rapport

bnfices-risques ?
Vioxx (rofcoxib) est devenu un blockbuster aprs la publication d'une tude clinique,
connue sous le nom d'essai VIGOR, dans le New England Journal of Medicine
(Bombardier et al., 2000). Cet essai a dmontr que les patients ayant pris Vioxx pour
des douleurs arthritiques avaient dans une certaine mesure moins de saignements
gastriques que des patients ayant reu le gnrique naproxne. Arme de cette tude,
la force de vente de Merck s'est dploye en Amrique du Nord et en Europe pour
informer les mdecins des avantages de ce nouvel anti-inflammatoire miracle .
Vioxx a fait l'objet d'une promotion importante destination des mdecins et des
consommateurs (par une publicit oriente directement vers le consommateur,
autorise aux tats-Unis, mais pas dans la plupart des autres pays ; voir le chapitre 5).
Ce mdicament, appartenant une classe de mdicaments appels inhibiteurs COX-2,
est rapidement devenu un grand succs financier pour Merck, avec des ventes
annuelles de l'ordre de 2,5 milliards USD dans cette partie du monde.
Cependant, l'essai VIGOR sur la base duquel Vioxx a t propuls dans la
stratosphre commerciale rvlait aussi que les patients prenant Vioxx souffraient
cinq fois plus de crises cardiaques et d'accidents vasculaires crbraux que ceux qui
le naproxne avait t attribu alatoirement. On pourrait penser que cet effet
indsirable menaant le pronostic vital aurait radicalement empch les mdecins de
prescrire Vioxx leurs patients, ou les aurait amen le prescrire seulement un petit
groupe de patients risque extrmement lev de saignements gastriques et risque
extrmement faible dinfarctus et d'AVC. Malheureusement, ce ne fut absolument pas
le cas. Les mdecins ont prescrit Vioxx des millions de fois. Le mastodonte
commercial ne s'arrta que quand Merck retira Vioxx du march. Cela ne sest produit
quaprs qu'un essai destin tester Vioxx comme traitement prventif du cancer de
l'intestin ait confirm, la place du rsultat attendu, que Vioxx tait responsable dun
taux significatif de maladies cardiovasculaires.
Nous savons maintenant que malgr les preuves prcoces du risque lev deffets
indsirables graves Merck avait donn des instructions ses dlgus mdicaux
pour qu'ils induisent les mdecins en erreur sur la scurit de Vioxx. Ils avaient donn
leurs campagnes ducatives les noms de code Offense (Dlit) et
XXceleration (XXclration) (FxClub.com, 2006). Les dlgus mdicaux de
lentreprise ont distribu des brochures qui ne mentionnaient pas les rsultats
cardiovasculaires parus dans l'essai VIGOR du New England Journal of Medicine
(Curfman et al., 2005, 2006) ; au lieu de cela, ils prsentaient diverses tudes
infrieures sur un plan scientifique (ayant des nombres de sujets inadquats et/ou une
conception mdiocre) qui prtendaient montrer que les utilisateurs de Vioxx avaient
un risque infrieur de crises cardiaques au lieu du risque bien plus lev qui tait, lui,
bien rel. Si les mdecins avaient t correctement informs des preuves, ils auraient
limit leur prescription de Vioxx. Il a ultrieurement t rvl que l'tude VIGOR en
tant que telle avait sous-estim les donnes concernant les risques cardiovasculaires
associs Vioxx (Curfman et al., 2005).
Ces preuves de manipulation dlibre de mdecins par une entreprise
pharmaceutique sous le signe de linformation n'ont vu le jour (dans des
documents soumis au Congrs amricain) qu'aprs que Vioxx ait t retir du march
(Brownlee et Lenzer, 2005). Le 30 septembre 2004, aprs que plus de 80 millions de
patients aient pris ce mdicament et que les ventes annuelles aient culmin 2,5
milliards USD, lentreprise a retir ce mdicament en raison d'un risque accru

d'infarctus du myocarde et d'AVC (Topol, 2004). On estime que malheureusement, au
moment o le produit a t retir, des dizaines de milliers de dcs par infarctus et
AVC causs par Vioxx auraient pu tre vits (Graham et al., 2005).
Dans ce contexte, il peut tre utile de citer un passage caractristique du tmoignage
irrfutable du Dr David Graham de l'US Food and Drug Administration (FDA) lors
d'une audience au Congrs amricain :
Commenons par dcrire ce que nous avons constat dans notre tude, ce que
d'autres ont constat, et ce que cela signifie pour les Amricains. Avant l'autorisation
de mise sur le march de Vioxx, une tude a t ralise par Merck, nomme
090. Cette tude a constat une multiplication par prs de sept du risque dinfarctus
avec Vioxx faiblement dos. L'tiquetage lors de l'autorisation ne disait rien des
risques de crise cardiaque. En novembre 2000, un autre essai clinique de Merck,
nomm VIGOR, a constat une multiplication par cinq de ce risque avec Vioxx
fortement dos. Lentreprise a dclar que le mdicament tait sr et que le
mdicament de rfrence, le naproxne, avait un effet cardio-protecteur. En 2002,
une grande tude pidmiologique a rapport un doublement du risque de crise
cardiaque avec Vioxx fortement dos, et une autre tude a rapport que le naproxne
ne modifiait pas le risque dinfarctus. Prs de 18 mois aprs la publication des
rsultats de VIGOR, la FDA a fait un changement d'tiquetage concernant le risque
de crise cardiaque avec Vioxx fortement dos, mais sans mentionner ce risque dans la
section Mises en garde . De mme, elle n'a pas interdit la formulation fortement
dose et son utilisation. Je pense que cette interdiction aurait d tre mise en uvre.
(Graham, 2004).
Conclusion
L'exprience avec Vioxx soulve des questions sur les pratiques de commercialisation
de l'industrie pharmaceutique, mais aussi sur les performances nettement insuffisantes
des autorits sanitaires. Ces questions ont t amplement discutes dans les mdias
mdicaux et gnralistes. Des millions de patients ont reu ce mdicament avant son
retrait du march malgr la prminence de preuves indiquant que le rapport
bnfices-risques de ce mdicament tait clairement dfavorable. Bien que les
preuves que les dommages lis au traitement surpassaient les bnfices aient t
disponibles ds le dbut dans la littrature mdicale, elles ont largement t ignores
par les mdecins, l'honorable exception d'une inflexible minorit de cliniciens
indpendants, qui ont mis les mises en garde appropries bien avant que le produit ne
soit finalement retir du march en 2004 (Wright, 2002).
Le rle des professionnels de sant a t moins voqu. Les cadeaux, chantillons
gratuits, honoraires d'intervenants et autres relations financires entre les
professionnels de sant et le fabricant ont-ils jou un rle stimulant les prescriptions
de ce mdicament ? Personne n'oserait suggrer que des mdecins ont sciemment
prescrit un produit inutilement dangereux leurs patients en raison d'un dner gratuit
ou d'une partie de golf. Cependant, comme le montre ce chapitre, l'acceptation de
cadeaux de l'industrie pharmaceutique peut corrompre la pratique professionnelle de
diverses faons, inconscientes la plupart du temps. En fin de compte, c'est le patient
qui en souffre. Comme l'indiquent Dana et Loewenstein (2003), les entreprises
pharmaceutiques savent que les cadeaux influencent les mdecins, c'est pourquoi bon
nombre d'entre elles interdisent leurs propres employs d'accepter des cadeaux,
mme peu importants. De plus, quand les patients dcouvrent l'ampleur des liens
existant entre les mdecins et l'industrie pharmaceutique du fait de l'acceptation de
cadeaux, la relation de confiance entre mdecin et patient est son tour gravement
compromise.
En rsum, les mdecins et autres soignants devraient appliquer le vieux dicton, Un
repas gratuit, a n'existe pas . Accepter des cadeaux ou autres avantages des
entreprises pharmaceutiques et de leurs dlgus mdicaux a un prix thique lev,
qui est le sacrifice de son intgrit professionnelle. Un professionnel de sant en
formation et soucieux de l'thique devrait dire non tous les cadeaux et avantages
des entreprises pharmaceutiques, et il devrait continuer dire non quand il devient
un professionnel qualifi. En mme temps, il convient de reconnatre que dire non
alors que d'autres tudiants disent oui comporte des risques. Non seulement on se
sent mal l'aise parce que l'on renonce aux avantages matriels dont profitent ceux
qui disent oui , mais on risque d'tre considr comme une menace par ses
collgues. Ceux qui rejettent publiquement ces avantages illgitimes risquent d'tre
considrs comme des rabat-joie. Ceux qui ont un esprit critique par rapport au
marketing des entreprises pharmaceutiques peuvent tre mis l'cart de personnes
avec lesquelles ils essaient de former des liens dentraide et d'esprit de corps. Ainsi,
lorsque l'on envisage de prendre une position de principe, il est recommand de se
demander s'il est possible de mener une action collective. L'auto-instruction, suivie
d'un dbat et d'un dialogue avec des collgues, peut mener une rponse de groupe.
Au bout du compte, on doit agir selon sa conscience ; mais si l'on est capable d'agir
collectivement avec des personnes qui pensent comme nous, l'impact de l'action aura
probablement une amplification exponentielle.
1. Dbat sur les conflits thiques chez les professionnels de sant

Divisez les tudiants en quipes de dbat de 4 6 personnes. Le premier dbat portera
sur la question suivante :
quipe 1 : Il n'y a aucun conflit thique si des mdecins et des pharmaciens acceptent
de l'argent dentreprises pharmaceutiques.
quipe 2 : Il est inacceptable d'un point de vue thique que des mdecins et
pharmaciens acceptent de l'argent dentreprises pharmaceutiques.
Les tudiants doivent essayer de dfendre ces deux positions indpendamment de leur
opinion initiale. Ils peuvent se runir en quipe pour discuter de la faon d'aborder le
dbat et rpartir le contenu traiter entre les membres de l'quipe. Par exemple, l'un
deux peut avoir envie de traiter les petits cadeaux ou les djeuners gratuits, un autre
souhaitera traiter l'appartenance au comit consultatif d'une entreprise, etc., alors
qu'un autre choisira la recherche finance par un promoteur ou le soutien
institutionnel.
Le dbat sur ce thme doit inclure la citation de quelques cas trs mdiatiss
d'interactions de l'industrie avec des chercheurs qui ont fait natre des doutes sur ces
pratiques.
Lecture de rfrence :
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the cases of Nancy Olivieri and David Healy. Journal of Medical Ethics, 30(1):8-24.
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pharmaceutical industry gift-giving. American Journal of Bioethics, 3(3):39-46.
Dana J, Loewenstein G (2003). A social science perspective on gifts to physicians from industry
2. Questions sur le cas Olivieri :

Mon devoir thique en tant quinvestigateur tait d'informer les patients et le comit
thique de l'essai sur les risques perus. En tant que mdecin responsable des soins
d'un grand nombre de ces patients, j'avais galement le devoir de ne pas nuire .
Quand j'ai indiqu mon intention d'informer de mes proccupations les patients et
leurs parents, les organismes de rglementation et la communaut scientifique, alors
lentreprise a contest la fois le risque associ au mdicament, et le besoin
d'informer les patients.
Nancy Olivieri, communication prive
Si un clinicien suspecte qu'un mdicament va nuire aux patients pendant un

essai clinique, doit-il informer les patients mme en l'absence de certitude ?
Quelles mesures les organismes de rgulation, les tablissements universitaires

et les revues peuvent-elles prendre pour s'assurer que tous les rsultats d'un
essai clinique financ par un promoteur bnfiques mais aussi indsirables
soient rapports dans les articles publis ?
Si les entreprises pharmaceutiques promotrices arrtent les tudes quand les

premiers soupons concernant des effets indsirables commencent
apparatre, comment cela affecte-t-il la littrature scientifique dans sa
globalit ? Qu'est-ce que cela signifie pour l'information accessible aux
mdecins et aux pharmaciens sur les effets bnfiques et indsirables des
mdicaments ?
3. Cette situation s'est produite pour une chercheuse de premier plan dans son
domaine, dans un riche pays industrialis. Selon vous, qu'est-ce qui aurait t diffrent
si elle avait t en dbut de carrire ? Que ce serait-il pass si elle avait occup ces
fonctions dans un pays en voie de dveloppement ?
4. Dans la couverture mdiatique du cas Olivieri , l'hpital public et l'universit
impliqus ont t plus critiqus qu'Apotex. tes-vous d'accord ? Exposez les motifs
(pour, contre) de votre rponse.
5. Connaissez-vous un cas similaire impliquant des chercheurs de votre pays ou
rgion ?
6. Discussion des politiques relatives aux conflits d'intrts
Dans cet exercice, les tudiants se rpartissent en quipes qui interrogeront des
responsables de facult de mdecine ou pharmacie sur les politiques institutionnelles
relatives aux conflits d'intrts.
Ils peuvent soit utiliser le tableau de bord PharmFree dvelopp par l'American
Medical Students Association (AMSA), soit utiliser ce tableau de bord comme
modle pour dvelopper un tableau de bord plus appropri aux conditions locales.
Pour obtenir des informations sur le systme de classement de l'AMSA, voir :
http://amsascorecard.org/methodology, consult le 18 dcembre 2012
Ils doivent faire un compte rendu sur les rsultats de ces entretiens, la note obtenue
par leur facult et proposer des recommandations pour faire voluer cette politique.
Lecture de rfrence :
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Chapitre 7
Pourquoi la rgulation de la
promotion pharmaceutique est-elle
importante ?
Lilia Ziganshina et Joel Lexchin
Dans les annes 1940, un strogne de synthse, le dithylstilbestrol (DES), a fait l'objet de
publicits dans le monde entier pour empcher les fausses couches et dans le cas des
grossesses normales, pour rendre les bbs plus forts . Le mdicament tait inefficace et les
femmes qui l'ont pris ont dvelopp un risque accru de cancer du sein et leurs filles, exposes
in utero, ont dvelopp des anomalies du systme reproducteur et, dans certains cas, une
forme rare de cancer du vagin (Giusti et al., 1995). Dans les annes 1970, des publicits dans
des revues mdicales au Canada dlivraient aux mdecins le message selon lequel les enfants
petits mangeurs ou perturbateurs avaient besoin d'Atarax, un mdicament calmant
(Canadian Family Physician, 1973). En 1990, le Medical Lobby for Appropriate Marketing
(MaLAM, dsormais nomm Healthy Skepticism) a document la promotion d'E. Merck
concernant Ilvico S pour prvenir les rhumes et la grippe chez les enfants de moins de cinq
ans. Ilvico S combine de faon irrationnelle un antihistaminique, un dcongestif, de la
vitamine C, de la phnazone et du salicylate de sodium (MaLAM, 1990). Dans les annes
1990, les dlgus mdicaux de Parke-Davis ont illgalement assur la promotion de la
gabapentine (Neurontin) pour un grand nombre d'indications non autorises (Harris, 2004).
En mme temps aux tats-Unis, la gabapentine tait seulement autorise comme traitement
additionnel de l'pilepsie pour les patients dont le traitement primaire ne permettait pas
d'obtenir un contrle adquat de la maladie.
Toutes ces situations sont survenues cause d'une rglementation insuffisante de la promotion
pharmaceutique. Les professionnels de sant sont exposs de nombreux types de promotion
dans leur travail quotidien. des degrs variables, des rglementations existent pour rguler
ces activits afin de garantir une prescription correcte et de protger la sant publique. Ce
chapitre utilise des exemples concrets de lintersection entre la promotion pharmaceutique et
les soins aux patients pour examiner dans quelle mesure l'environnement rglementaire actuel
rpond correctement ces objectifs.
Chapitre 7 : Pourquoi la rgulation de la promotion pharmaceutique est-elle importante ? 125
Ce chapitre dcrit les rglementations et codes thiques existants relatifs la promotion
pharmaceutique et fournit une vue d'ensemble des donnes disponibles concernant l'efficacit
de la rgulation. la fin de la session base sur ce chapitre, vous devriez pouvoir :
dcrire comment la rgulation de la promotion pharmaceutique fonctionne en pratique

selon deux modles essentiels : la rglementation gouvernementale directe et
l'autorgulation de l'industrie ;
comparer les rgulations nationales avec les Critres thiques applicables la

promotion des mdicaments de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) ;
faire une valuation critique des divers codes ou recommandations et identifier leurs
forces et leurs faiblesses ;
dcrire les systmes de surveillance et de mise en application dans votre pays ;
analyser l'activit promotionnelle spcifique laquelle vous tes confront, de faon

savoir si elle enfreint ou non la lgislation nationale, les Critres thiques de l'OMS ou
les codes professionnels.
Pourquoi rguler la promotion pharmaceutique ?

L'industrie pharmaceutique fournit une contribution prcieuse et lgitime la socit. En
mme temps, l'industrie pharmaceutique opre une activit commerciale et ses profits
dpendent fortement du marketing. Le retour sur investissement est d'autant plus important
que le volume de mdicaments vendus est grand. La promotion est un facteur cl pour
l'volution du volume des ventes. Comme le montrent les exemples de l'introduction, quand
les ventes deviennent plus importantes que la sant publique, la promotion peut entraner une
prescription excessive, ainsi qu'une prescription et un usage de faible qualit des
mdicaments. Ceci entrane un risque accru d'effets indsirables et une augmentation des
cots de soins de sant. Les prescripteurs se trouvent souvent pigs entre les besoins des
patients et les priorits de sant publique d'une part, et les influences promotionnelles d'autre
part. Les doubles dpendances et les conflits d'intrts peuvent obscurcir le jugement et causer
des distorsions la fois dans la fourniture de soins et la conduite de la recherche mdicale.
Les mdecins, pharmaciens, chercheurs, enseignants, gestionnaires et administrateurs ont
besoin de conseils pratiques sur la faon de comprendre et grer leurs interactions avec
l'industrie. Paralllement, l'industrie pharmaceutique a besoin de conseils sur la faon de
mettre en uvre ses pratiques marketing afin damliorer les rsultats pour la sant. La base
thique essentielle de tout conseil est de comprendre que les valeurs attaches aux soins, au
bien-tre de la socit et la science devraient prvaloir sur les impratifs commerciaux et les
questions financires (World Medical Association, 2004).
Un cadre juridique pour la rgulation

Les dispositions lgales rgissant la promotion pharmaceutique incluent gnralement deux
critres cls concernant l'information fournie dans la publicit :
elle doit tre cohrente avec l'information approuve sur le produit ; et
elle ne doit pas tre trompeuse ou inexacte.
Quand un produit pharmaceutique reoit l'autorisation de commercialisation, il est

accompagn d'une information approuve sur le produit. Elle prcise la ou les utilisations
pour lesquelles le mdicament a obtenu l'autorisation de mise sur le march (indication), la
posologie et le mode d'administration, les prcautions demploi et les mises en garde ainsi que
l'information sur les contre-indications, les effets indsirables et les interactions avec d'autres
mdicaments.
Pour que la publicit des fabricants soit conforme l'information approuve sur le produit,
elle doit coller aux indications et aux conditions d'utilisation autorises. Par exemple, si un
mdicament est autoris seulement pour l'pilepsie, un fabricant ne peut pas en faire la
publicit pour les troubles bipolaires ou la dpression. Les mdecins, d'un autre ct, peuvent
prescrire lgalement un mdicament pour toute utilisation qu'ils jugent bonne, dans le cadre
des restrictions qui peuvent leur tre imposes par leurs employeurs et les institutions14. La
prescription pour une utilisation non autorise est appele prescription hors AMM (AMM
= Autorisation de Mise sur le March). Elle est souvent lgitime. Par exemple, pour de
nombreuses maladies, aucun mdicament n'est autoris pour une utilisation pdiatrique. Un
fabricant peut demander une autorisation pour une indication additionnelle pour son
mdicament. Cependant, jusqu' l'autorisation de cette utilisation, lentreprise ne peut pas
lgalement promouvoir le mdicament pour cette indication. Un mdicament peut tre
autoris pour des usages diffrents dans divers pays, ce qui provoque galement des variantes
dans les allgations promotionnelles qui peuvent tre lgales ou pas selon les pays.
Dans les faits, quand les organismes de contrle dcident si une publicit est trompeuse ou
exacte, ils basent souvent principalement leur dcision sur la conformit de la publicit
l'information approuve sur le produit. Quelquefois, des problmes essentiels de sant
publique ne sont pas abords. Par exemple, la publicit pour de nouveaux antibiotiques large
spectre pour des problmes de la vie quotidienne peut conduire une prescription inutile et
contribuer au dveloppement inutile d'une rsistance aux antibiotiques. Ces publicits peuvent
tre techniquement cohrentes avec l'tiquetage du produit, tout en tant tout fait
inadquates d'un point de vue de sant publique.
Au-del de l'interdiction de la publicit non conforme et trompeuse, les lois nationales
peuvent galement interdire des activits spcifiques comme la publicit oriente directement
vers le consommateur (PODC) des mdicaments sur ordonnance13. Les activits
promotionnelles comme les cadeaux aux mdecins et pharmaciens en change de
prescriptions ou de ralisation de volumes spcifiques de ventes de produits pharmaceutiques
14
Note pour la version franaise : en France, le Code de la sant publique fixe les conditions dans lesquelles la prescription
hors AMM doit tre envisage. Une spcialit pharmaceutique peut faire l'objet d'une prescription non conforme son AMM
en l'absence d'alternative mdicamenteuse approprie disposant d'une AMM ou d'une autorisation temporaire d'utilisation, sous
rserve :
:
- que l'indication ou les conditions d'utilisation considres aient fait l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation tablie
par l'Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant, cette recommandation ne pouvant excder 3 ans ;
- ou que le prescripteur juge indispensable, au regard des donnes acquises de la science, le recours cette spcialit pour
amliorer ou stabiliser l'tat clinique du patient.
Il appartient en outre au prescripteur de porter la mention hors AMM sur lordonnance, et de motiver sa prescription dans le
dossier mdical du patient afin damliorer linformation sur les prescriptions hors AMM et terme de lutter contre les
prescriptions hors AMM injustifies.
Par ailleurs le Code de la sant publique prcise que le prescripteur est tenu dinformer le patient de la prescription dune
spcialit pharmaceutique en dehors des indications pour lesquelles elle est autorise.
peuvent tre couvertes par d'autres lois qui ne sont pas spcifiques au marketing
pharmaceutique, comme les lois interdisant les pots de vin et les lois anti-corruption.
Les normes rglementaires peuvent galement aller au-del de la prsence ou de l'absence
d'information. Par exemple aux tats-Unis, un bon quilibre est requis quant
l'information sur les bnfices et les risques. Dans les faits, cela signifie que l'information sur
les effets indsirables d'un mdicament doit tre prsente dans toute forme de publicit. Dans
les pays o cette disposition n'est pas en vigueur, la publicit ne contient pas toujours
d'informations sur les risques d'un mdicament.
Diffrences rglementaires essentielles

L'une des diffrences dans la rglementation de la promotion pharmaceutique d'un pays
l'autre rsulte de leurs diffrentes capacits rglementer les mdicaments. En 2004, une
enqute mene par l'OMS sur les gouvernements nationaux a constat que moins d'un pays
sur six avait un systme bien dvelopp de rglementation pharmaceutique et un sur trois
rapportait avoir une capacit rglementaire faible ou nulle (World Health Organization, 2004).
Un peu moins de la moiti des pays (89) ont dclar rglementer la promotion
pharmaceutique d'une quelconque faon. Pour autant, le temps ou les efforts consacrs ce
travail peuvent diffrer considrablement.
Autorgulation versus rglementation gouvernementale

Dans de nombreux pays, la rgulation la plus active est effectue par des codes volontaires et
des recommandations. Bien que les gouvernements des pays industrialiss soient autoriss par
la loi contrler la promotion, la plupart d'entre eux ont cd presque tout le contrle au jour
le jour, de certains ou tous les aspects de la promotion pharmaceutique, des associations
nationales d'industries agissant selon le principe du volontariat. Cette approche est appele
autorgulation.
Dans le cadre de l'autorgulation, les activits de rgulation sont habituellement dlgues
aux associations pharmaceutiques ou de l'industrie de la publicit ou des organisations
incluant la reprsentation de diffrents secteurs concerns ( groupes multipartites ). Ces
associations dveloppent leurs propres codes de normes et peuvent pr-approuver les
publicits. Elles ont habituellement mis en place des procdures formelles pour rpondre aux
plaintes sur les activits publicitaires ou promotionnelles. Bon nombre de ces rclamations
manent dentreprises en situation de concurrence. Un problme cl est de savoir si enfreindre
le code volontaire de l'industrie quivaut enfreindre la loi. Ici, le problme est que les
formulations diffrent souvent et que les codes d'autorgulation ne font techniquement pas
partie de la loi. Bien que les gouvernements puissent intervenir en cas de violation grave, cela
narrive presque jamais.
On peut trouver au Royaume-Uni un exemple de mise en application dun systme
d'autorgulation. Le British Medicines Act inclut la rgulation de la promotion
pharmaceutique et le ministre de la Sant est responsable de son application. Cependant, cette
responsabilit a t dlgue l'Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI).
On a justifi cette dlgation de pouvoir par l'expertise et la bonne volont de l'industrie, ainsi
que par les conomies de temps et d'argent pour le ministre de la Sant.
Dans un petit nombre de pays, dont la France15 et les tats-Unis, le gouvernement rglemente
directement la promotion pharmaceutique. Aux tats-Unis, la Division marketing des produits
15
Note pour la version franaise : un document dcrivant la rglementation de la promotion des produits de sant en France est
disponible sur www.has-sante.fr
pharmaceutiques, publicit et communication de la FDA (Food and Drug Administrations

Division of Drug Marketing, Advertising and Communication ; FDA DDMAC) emploie
environ 40 personnes. De par la loi, elle ne peut pas imposer une pr-autorisation de la
publicit, mais les entreprises doivent lui soumettre leurs publicits quand elles commencent
une campagne. En 2005, le personnel de la DDMAC a examin prs de 53 000 documents
promotionnels (Committee on the Assessment of the US Drug Safety System, Baciu, Stratton
et Burke, 2006). Si la DDMAC trouve qu'une publicit enfreint la lgislation amricaine, elle
envoie une lettre sans titre lentreprise, lui demandant d'arrter immdiatement toute
activit promotionnelle et expliquant pourquoi la publicit est dclare illgale. Les
infractions les plus graves mritent une lettre d'avertissement de second niveau, qui peut
ncessiter de coteuses campagnes pour rectifier une information errone, comme la
publication d'une publicit correctrice ou l'envoi tous les mdecins d'une lettre de type
Cher professionnel de sant . Les lettres sans titre et les lettres d'avertissement de la
DDMAC
paraissent
sur
le
site
Web
de
la
FDA
(voir
:
http://www.fda.gov/iceci/enforcementactions/warningletters/default.htm). Cependant, en
2002, l'US General Accounting Office (le service recherche du Congrs amricain) a rapport
que des procdures administratives internes rcentes ont conduit une rponse rglementaire
beaucoup plus lente. Ceci tait particulirement problmatique pour la PODC la tlvision.
Sans action plus rapide les publicits orientes vers les consommateurs que la DDMAC
(la division pertinente de la FDA) a identifies comme tant trompeuses sont diffuses trop
longtemps. (United States General Accounting Office, 2002).
Cinq tapes cls de la rgulation

Que la rgulation de la promotion pharmaceutique soit effectue directement par le
gouvernement ou autorgule par l'industrie, il y a cinq composantes cls :
les lgislations nationales et les autres modes de rgulation ;
lapplication de la loi par l'intermdiaire de codes et autres normes ;
la surveillance de la promotion pharmaceutique pour garantir la conformit la

lgislation et aux autres normes ;
lapplication de la loi par des sanctions adquates pour prvenir les violations ; et
lvaluation de l'efficacit du systme de rgulation.
Mme les pays ayant des ressources suffisantes pour une supervision rglementaire se
distinguent normment selon la faon dont ils ralisent tout ou partie de ces tapes. Il peut y
avoir une loi et un code national, mais une faible application et aucune sanction en cas de
violation. Dans d'autres cas, un systme de rgulation oprationnel est en place, mais son
efficacit n'est pas value, par exemple, pour s'assurer que les revendications
promotionnelles supportent un usage rationnel des mdicaments et les objectifs de sant
publique. Idalement, des valuations rgulires ou continues, devraient amener des
changements de normes et du processus de rgulation, et ces changements devraient leur
tour tre valus. Dans la pratique, c'est rarement le cas.
Une rgulation loin d'tre parfaite

La section suivante dcrit quatre situations hypothtiques de promotion d'un mdicament que
vous pourriez rencontrer en tant que mdecin ou pharmacien en exercice. Les deux premires
concernent des formes de promotion qui passent entre les mailles du filet et ne sont pas
couvertes par les codes de conduite internationaux ou la rglementation nationale, bien
qu'elles impliquent des pratiques courantes. Les deux secondes sont lies l'efficacit de la
surveillance et son application. Toutes ces situations pourraient avoir des effets ngatifs sur
les soins aux patients. Dans chaque cas, les approches de rgulation existantes ne fournissent
pas une protection suffisante. Chaque exemple est prsent avec une information contextuelle
sur le code de rgulation correspondant.
Situation 1 : non couverte par les standards internationaux de l'industrie

Vous travaillez dans un pays en voie de dveloppement dpourvu de code de rgulation
propre. Dans ce cas, la supervision de la promotion prsume non-thique s'effectue
uniquement au moyen du code dvelopp par la Fdration internationale de l'Industrie du
Mdicament (FIIM), si lentreprise concerne en est membre. Un jour dans votre
tablissement de sant, vous remarquez qu'un dlgu mdical travaillant pour une grande
entreprise multinationale accompagne les mdecins dans leurs visites cliniques et les instruit
sur la faon de traiter les patients. Vous portez plainte auprs de la FIIM mais votre plainte est
rejete parce que la version du Code de la FIIM en vigueur16 ne comporte aucune clause
traitant de l'activit des dlgus mdicaux (IFPMA, 2006).
Contexte : historique et volution du Code de la FIIM
Initialement, les entreprises pharmaceutiques ont introduit volontairement des rgles thiques
pour rpondre aux proccupations naissantes et croissantes du grand public quant aux effets
prjudiciables pour la sant publique d'une promotion pharmaceutique non-thique. En 1981,
des pays ont ratifi le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel.
La mme anne, un rseau d'organisations de consommateurs intervenant dans le champ de la
sant, Action Internationale pour la Sant (HAI), a demand un code de commercialisation
des produits pharmaceutiques, en soulevant en particulier des proccupations propos
d'exemples de marketing non-thique dans des pays en voie de dveloppement. Le code
volontaire de la FIIM a t introduit peu de temps aprs, la mme anne. HAI a dcrit le Code
de la FIIM comme une tentative pour empcher l'OMS ou les organismes de rgulation
pharmaceutique nationaux de prendre des mesures plus fortes pour contrler la promotion
pharmaceutique (Health Action International, 1987). HAI a beaucoup critiqu le contenu de
ce code en raison de la faiblesse des exigences et du manque de procdures d'application
effectives. (Health Action International, 1988).
Les entreprises membres de la FIIM comprennent toutes les principales multinationales ainsi
que les grandes entreprises nationales, et elles reprsentent en valeur prs de 80 % du
commerce mondial des produits pharmaceutiques. Dans les pays sans systme national de
rgulation pharmaceutique, les entreprises qui ont souscrit au Code de la FIIM le
reconnaissent comme le premier standard rgissant la promotion pharmaceutique. Une
proportion substantielle des 70 entreprises et associations membres de la FIIM ont leurs
propres codes volontaires nationaux ou rgionaux. Dans ce cas, les standards nationaux ou
rgionaux prvalent sur le Code de la FIIM, que ces exigences soient plus fortes ou plus
faibles.
16
Note pour la version franaise : la version du Code de la FIIM dont il sagit est celle en vigueur au 1er janvier 2007
(http://www.ifpma.org/fileadmin/content/Publication/IFPMA_Code_de_l__IFPMA_sur_les_bonnes_pratiques_de_promotion_des
_medicaments_2006_Revision.pdf, consult le 10 janvier 2013)
Ce Code a t rvis depuis. La version 2012 est accessible via :
http://www.ifpma.org/fileadmin/content/Publication/IFPMA_Code_of_Practice_2012.pdf
Situation 2 : couverte par des standards internationaux qui ne sont pas

appliqus
En regardant la TV, vous voyez une publicit pour un nouveau mdicament. Bien que la
publicit ne nomme pas le mdicament, elle nomme la maladie pour laquelle il est indiqu et
la publicit fait un jeu de mots sur le nom du produit et montre l'emballage. Aprs avoir
regard la publicit, vous tes sr que vos patients sauront identifier le nouveau mdicament
et vous tes proccup l'ide qu'ils vont vous demander de le leur prescrire. Vous pensez
que le nouveau mdicament n'est pas meilleur que ceux existants et avez la nette impression
qu'il serait prfrable de consacrer du temps vos patients pour d'autres sujets de conversation
que ce nouveau mdicament.
Vous dcidez de porter plainte formellement auprs des autorits de votre pays qui rgulent la
publicit tlvisuelle et basez votre plainte sur une disposition des Critres thiques de l'OMS
qui stipule : En gnral, elles [les publicits portant sur des mdicaments sur ordonnance et
s'adressant au grand public] ne devraient pas tre autorises pour les mdicaments sur
ordonnance ni pour promouvoir des mdicaments indiqus dans certaines maladies graves
qui ne peuvent tre traites que par des praticiens de sant qualifis. (World Health
Organization, 1988). Le gouvernement de votre pays a rcemment dclar tre favorable ces
critres lors d'une Assemble mondiale de la Sant. Cependant, votre plainte est juge
infonde. On vous rpond que ces recommandations ne s'appliquent qu'aux pays faible
revenu et que la publicit est lgale parce qu'elle ne mentionnait pas le nom du mdicament.
Contexte : Critres thiques de l'OMS

En 1986, cinq ans aprs le dveloppement du premier Code de la FIIM, un second standard
international a t dvelopp pour la promotion pharmaceutique : les Critres thiques
applicables la promotion des mdicaments de l'OMS (publis sous leur forme dfinitive en
1988). Les Critres thiques ont t dvelopps suite la Confrence d'experts de l'OMS sur
l'usage rationnel des mdicaments, qui s'est tenue Nairobi en novembre 1985 et faisaient
partie de la stratgie rvise de l'OMS concernant les mdicaments. Cette confrence a mis en
vidence le besoin non seulement de s'assurer que les mdicaments sont disponibles pour
ceux qui en ont besoin, mais que des recommandations sont disponibles pour garantir leur
usage appropri.
Les Critres thiques de l'OMS dfinissent la promotion comme toutes les activits
informationnelles et persuasives des fabricants et distributeurs, ayant pour objectif d'induire
la prescription, l'approvisionnement, l'achat et/ou l'utilisation de mdicaments. Ces critres
ont t dvelopps suite un consensus impliquant les professionnels de sant, les organismes
de rgulation pharmaceutique, les consommateurs et l'industrie. Ils reprsentent ainsi un point
de vue plus large sur les pratiques appropries de commercialisation que les codes de
l'industrie ou les codes professionnels.
L'objectif principal des Critres thiques est de soutenir et d'encourager l'amlioration des
soins par l'usage rationnel des mdicaments. Les Critres thiques n'ont pas d'autorit lgale,
mais ils sont conus pour tre utiliss comme des principes gnraux adapter par les
gouvernements laborant des lgislations et comme un standard pour l'laboration de codes
volontaires. Ils fournissent aussi un standard thique international auquel on peut comparer les
procdures de rgulation et les activits promotionnelles.
Certaines dispositions essentielles des Critres thiques de l'OMS incluent le principe que la
promotion ne doit pas tre dguise en activit ducative ou scientifique, qu'il ne faut pas
profiter indment des proccupations des personnes relatives leur sant et qu'en gnral, la
PODC des mdicaments sur ordonnance ne doit pas tre autorise.
Les sujets abords par les Critres thiques de l'OMS sont :
la publicit dirige vers les mdecins et les autres professionnels de sant ;
la publicit, sous toutes ses formes, destination du grand public ;
les dlgus mdicaux des laboratoires pharmaceutiques ;
les chantillons gratuits ;
les colloques et autres rencontres scientifiques ;
les tudes scientifiques post-marketing, la surveillance et la propagation de

l'information ;
le conditionnement et l'tiquetage ;
l'information destine aux patients : notices, dpliants et brochures ; et
la promotion de mdicaments exports.
Ces Critres fournissent aussi la liste des informations qui doivent figurer dans toute publicit
et promotion, par exemple, la marque et la dnomination commune du mdicament, le nom du
fabricant et les indications autorises. L'objectif est de s'assurer que la publicit fournit une
base minimale d'information sur le produit.
Les Critres thiques de l'OMS fournissent un vaste ensemble de principes qui pourraient
s'appliquer de nombreuses formes de promotion dans les pays haut revenu comme faible
revenu. Bien que des Assembles mondiales de la Sant successives, incluant tous les tats
membres de l'ONU, aient vot des rsolutions exprimant leur soutien aux Critres thiques de
l'OMS, ce standard international reste sous-utilis et largement mconnu dans de nombreuses
parties du globe, en particulier dans les pays industrialiss.
Certains aspects de la promotion pharmaceutique ont chang radicalement depuis 1988, date
de l'laboration des Critres thiques de l'OMS. Par exemple, Internet n'tait pas couramment
utilis cette poque, et l'on utilisait moins les experts cliniques comme leaders d'opinion
de premier plan dans le cadre d'un plan marketing. Cependant, les principes des Critres
thiques par exemple, il ne doit pas y avoir de promotion dguise ou toutes les publicits
doivent contenir une information de base, comme la dnomination commune et les effets
indsirables sont aussi applicables aujourd'hui dans tous les mdias, dont Internet, qu'ils
l'taient en 1988.
Situation 3 : pas de moyens d'application

Votre association mdicale locale va organiser une session de formation mdicale continue
(FMC) et a cherch l'assistance d'une entreprise pharmaceutique pour la prparation du
matriel pdagogique qui sera distribu. Lentreprise a propos de fournir des diapositives aux
intervenants et vous craignez que ces diapositives influent tendancieusement sur le contenu du
cours. Vous consultez le code que votre association professionnelle a rdig concernant les
interactions avec les entreprises pharmaceutiques. Vous y voyez une disposition selon
laquelle l' assistance technique de l'industrie dans la prparation de supports pdagogiques
est acceptable tant que lentreprise n'a pas d'influence sur le contenu mme du support
(American Medical Association, 1996). Vous vous plaignez auprs de l'association
professionnelle, qui est du mme avis que vous, mais l'vnement suit son cours comme prvu
avec l'implication de l'industrie, car l'association professionnelle n'a aucun moyen de faire
appliquer ce code.
Contexte : codes volontaires d'associations professionnelles

De nombreuses associations nationales de professionnels de sant ont dvelopp des
recommandations thiques qui guident les interactions de leurs membres avec l'industrie
pharmaceutique et leur participation aux activits promotionnelles. Les codes des
organisations professionnelles tendent couvrir une plus large plage d'activits
promotionnelles que les codes de conduite de lindustrie, mais ils sont gnralement
volontaires et dpourvus de tout moyen de mise en application. La capacit des associations
professionnelles limiter l'influence financire de l'industrie sur les activits de leurs
membres peut galement tre entrave parce que les associations professionnelles elles
mmes ne sont pas l'abri des influences de l'industrie. Un exemple de ce type de relation a
t la forte prsence de l'industrie lors des rencontres annuelles de l'American Psychiatric
Association (APA) o les entreprises pharmaceutiques ont pay l'APA prs de 50 000 USD
par session pour contrler le programme scientifique (orateurs et articles) et contribuer la
mise en forme des prsentations (Vedantam, 2002). Malheureusement, tant de mdecins
universitaires dpendent de l'industrie pharmaceutique pour le financement de leur recherche
qu'ils sont rticents lorsqu'il s'agit de parler franchement des abus promotionnels (Shapiro,
1997). De mme, les associations d'tudiants en mdecine et pharmacie reoivent
frquemment des subventions des entreprises pharmaceutiques pour soutenir leurs activits.
Des normes ambigus peuvent galement constituer une barrire une mise en uvre
efficace. Par exemple, la disposition du Code d'thique mdical de l'American Medical
Association selon laquelle la facult organisant la FMC peut accepter une assistance
technique de l'industrie dans la prparation de supports pdagogiques tant que lentreprise
n'a pas d'influence sur le contenu mme du support rend la stricte mise en uvre de la
rgle de l'absence de participation presque impossible. Mme les diapositives des
intervenants pourraient tre considres comme une assistance technique . L'tendue du
problme concernant l'influence de l'industrie sur la FMC ne doit pas tre sous-estime ;
Arnold S. Relman, ancien rdacteur du New England Journal of Medicine a dcrit les FMC
existantes comme un prolongement des activits de marketing pharmaceutique . (Relman,
2001).
Les recommandations sur la distribution de cadeaux peuvent tre tout aussi ambigus. En
1986, le Collge royal des mdecins (Royal College of Physicians) de Londres a publi le
rapport La relation entre les mdecins et l'industrie pharmaceutique (Royal College of
Physicians, 1986). Ce rapport approuve tacitement l'acceptation de petits cadeaux, mais
souligne que les cots des cadeaux quels quils soient, y compris les aides l'enseignement,
sont transfrs au public. L'une des phrases souvent cites est que les mdecins devraient
viter d'accepter toute incitation financire ou matrielle qui pourrait compromettre, ou tre
considre par d'autres comme susceptible de compromettre, l'exercice indpendant de leur

jugement professionnel et de leur pratique professionnelle. Cette recommandation est
difficile appliquer car les mdecins ont des perceptions trs diffrentes de ce qui pourrait
compromettre, ou tre considr par d'autres comme susceptible de compromettre leur
jugement professionnel et leur pratique professionnelle. (Bennett and Collins, 2002).
Les recommandations thiques des organismes professionnels reprsentent en principe un pas
positif vers le contrle de la promotion pharmaceutique et de ses consquences prjudiciables
pour le public. Mais sans moyen d'application ou de surveillance de leur application, ces
codes volontaires ont des effets limits et peuvent tre faussement rassurants. De plus, si les
associations professionnelles sont elles-mmes finances par l'industrie pharmaceutique et
sont incapables de garantir l'indpendance financire d'activits comme la FMC, elles peuvent
tre tout aussi incapables de superviser l'indpendance de leurs membres. Il y a une grande
marge d'amlioration, non seulement dans les standards et les types d'activits couverts par les
codes professionnels, mais aussi dans leur application.
Situation 4 : des amendes insuffisamment dissuasives

Une entreprise pharmaceutique de votre pays promeut un mdicament avec des publicits qui
clament de faon exagre son efficacit et omettent l'information sur des effets secondaires
graves et peut-tre mortels. Vous vous inquitez que ce type de publicit puisse causer aux
patients de graves dommages lis aux soins et vous plaignez auprs de l'association nationale
de l'industrie pharmaceutique. L'association estime que lentreprise enfreint effectivement le
code volontaire de l'industrie, lui demande d'arrter la publication des annonces publicitaires
et de faire paratre un rectificatif dans le prochain numro mensuel de la revue mdicale
nationale. Lentreprise publie une annonce d'un quart de page au verso d'un numro de la
revue. Cependant, la publicit est parue dans plusieurs revues pendant quelques mois et il est
trs improbable que le rectificatif atteigne toutes les personnes initialement exposes.
Contexte : codes de conduite nationaux
Plus de 30 associations nationales d'industries ont des codes d'autorgulation qui rgissent les
pratiques promotionnelles des entreprises membres (Putzeist, 2009). Ces codes varient en
termes dexigences et d'approches, et de types de sanctions en cas de violation des rgles,
quelques associations d'industries faisant payer des amendes et parfois, comme dans l'exemple
cit, imposant des actions correctrices. C'est par exemple le cas des associations nationales
d'industries au Royaume-Uni (RU), en Australie et en Malaisie (Putzeist, 2009).
La plus longue histoire d'autorgulation de l'industrie vient du RU et elle fournit le meilleur
exemple de son volution. La faon dont la promotion est contrle au RU est importante
parce qu'elle est considre comme une rfrence, particulirement dans les pays o les
systmes de rgulation sont plus faibles.
Le code de l'Association britannique de l'industrie pharmaceutique (ABPI) a fait lobjet dune
analyse critique dans une publication de 1990 qui a dmontr des dfaillances systmatiques
(Herxheimer and Collier, 1990). Une seule sanction contre une entreprise a t impose sur
une priode de 30 ans et il n'y a pratiquement eu aucune contre-publicit en cas dinfractions.
Les auteurs ont estim que le systme actuel est inacceptable mme pour des questions ne
relevant pas du Medicines Act.
En rponse cette analyse, le 1er janvier 1993, l'ABPI a mis en place l'Autorit charge du
code de pratique relatif aux mdicaments sur ordonnance (Prescription Medicines Code of
Practice Authority, PMCPA) dans le but d'instituer une application indpendante du code.
Cette Autorit comprend quelques membres extrieurs l'industrie (voir :
http://www.pmcpa.org.uk, consult le 18 dcembre 2012). Depuis lors, le Code ABPI a t
rvis plusieurs fois. En 2006, l'ABPI a introduit des modifications supplmentaires aux
procdures d'application, dont des sanctions plus fortes et la publication d'annonces dans la
presse mdicale et gnraliste qui dcrivent les infractions graves (Prescription Medicines
Code of Practice Authority, 2006). L'encadr 1 inclut des extraits d'un reportage dcrivant une
violation du Code britannique de 2006, o des mdecins taient invits par des dlgus
mdicaux des vnements sportifs et un club de danse-contact ( lapdance )17.
Encadr 1. Exemple d'une violation du Code britannique de 2006
Entreprise pharmaceutique blme pour avoir offert des prestations de
lapdance
Sarah Boseley, rdactrice sant, The Guardian (RU), mardi 14 fvrier 2006
[Extraits]
L'une des plus grandes entreprises pharmaceutiques au monde a t sanctionne
par l'organisme de surveillance de l'industrie du RU aprs avoir admis que son
personnel divertissait les mdecins en les invitant des courses de lvriers, en leur
offrant des sances de lap dance ou des billets pour le court central de Wimbledon.
L'Association of the British Pharmaceutical Authority (ABPI) a dclar que le niveau
de l'hospitalit envers des mdecins qui pourraient tre influencs pour prescrire des
mdicaments d'Abbott Laboratories, enfreignait son code de bonnes pratiques. Elle a
suspendu lentreprise, qui a ralis 3,4 milliards $ (2 milliards ) de bnfice l'anne
prcdente pour un chiffre d'affaires mondial de 22,3 milliards $, pendant six mois de
son comit directeur.
Un dlateur anonyme a dclench l'investigation de l'ABPI en se plaignant que des
dlgus mdicaux avaient amen 27 mdecins au cynodrome de Manchester en
janvier 2004 et 36 autres en septembre. Le dlateur s'est galement plaint que deux
employs d'Abbott aient amen un mdecin-chef un club de lap dance, o l'un
d'eux, un manager de la firme, a emprunt 1 000 pour la soire l'autre, un
dlgu mdical.
La socit [Abbott] dclara que les sorties au cynodrome n'avaient pas t
approuves par le sige parce que le cot n'avait pas dpass 40 par personne,
soit 2 000 en tout
Abbott dclara avoir une politique de tolrance zro pour les infractions et que
les accusations concernaient un petit nombre d'employs qui avaient
dmissionn ou avaient t licencis.
(Boseley, 2006)
17
Note pour la version franaise : le lap dance, habituellement traduit par danse-contact , est une forme particulire de
danse rotique offerte dans certains strip clubs (ou botes de nuit) dans lesquels le client est assis et la danseuse est en contact
avec lui ou proximit. (http://fr.wikipedia.org/wiki/Lap_dance, consult le 18 dcembre 2012)
Conclusion
Actuellement, de nombreux pays n'ont pas de rgulation suffisante de la promotion
pharmaceutique parce qu'ils ne disposent pas des ressources ncessaires pour la rgulation
pharmaceutique en gnral. D'autres pays ont des systmes de rgulation mdicale volus,
mais ils ne considrent pas la rgulation de la promotion pharmaceutique comme une priorit.
De nombreuses actions sont dlgues aux industries pharmaceutique et publicitaire pour
autorgulation. Cela pose problme pour deux raisons : le manque de relation directe entre les
codes de rgulation et la loi elle-mme ; et le conflit d'intrts inhrent l'autorgulation. Le
lien entre les effets des activits promotionnelles stimulation de l'usage des mdicaments
et la sant publique est particulirement proccupant. Dans de nombreux cas, les lois et les
codes de rgulation ne font aucune rfrence aux Critres thiques de l'OMS et/ou des
objectifs visant promouvoir un usage plus rationnel des mdicaments.
Mme dans les pays ayant une rglementation gouvernementale directe de la promotion
pharmaceutique, les normes juridiques existantes ne sont pas appliques. La plupart des
associations de professionnels de sant (mdecins, pharmaciens et autres) ayant des codes
volontaires de bonnes pratiques ne les appliquent pas de faon active.
Deux standards rglementaires internationaux existent : le Code sur les bonnes pratiques de
promotion des mdicaments de la FIIM et les Critres thiques applicables la promotion
des mdicaments de l'OMS. Le premier est limit aux fabricants de produits pharmaceutiques
membres de la FIIM ; le second est un code international plus tendu et complet orient vers
la sant publique. Malheureusement, sa mise en uvre est loin d'tre suffisante. On peut
comprendre que ceci est en partie une question de volont politique, car les Critres thiques
de l'OMS sont un ensemble gnral de principes que l'on peut utiliser pour laborer une
lgislation ou des standards de rgulation, sans avoir un statut lgal pour autant.
Que peut-on faire ?
Les professionnels de sant peuvent jouer un rle actif dans leurs associations mdicales afin
de garantir des standards thiques levs pour les activits de l'association et celles de ses
membres. Un individu peut galement dfinir des rgles thiques pour sa pratique personnelle
et rapporter les activits de marketing illgales dont il a connaissance l'organisme de
rgulation comptent.
Dans l'annexe 1 de ce chapitre, vous trouverez une comparaison des Critres thiques de
l'OMS et du Code de la FIIM. Vous souhaiterez peut-tre comparer les procdures et codes de
rgulation de votre propre pays avec ces standards.
L'annexe 2 dcrit les organisations de consommateurs et de professionnels de sant qui
uvrent activement pour amliorer la qualit de la promotion pharmaceutique, les standards
thiques rgissant les interactions entre professionnels de sant et patients et le rle des
gouvernements nationaux dans la rgulation de la promotion pharmaceutique. La plupart sont
des organisations internationales qui rservent un trs bon accueil la collaboration. Si cela
vous intresse de travailler pour amliorer la rgulation de la promotion pharmaceutique, vous
aurez peut-tre envie de contacter l'une ou plusieurs de ces organisations.
L'annexe 3 prsente un dbat pour et contre l'autorgulation de la promotion pharmaceutique
par l'industrie. Vous pouvez consulter les arguments prsents et expliquer quelle serait
votre avis la meilleure rgulation possible.
Dans leur participation aux activits promotionnelles et aux interactions avec les fabricants de
produits pharmaceutiques, les professionnels de sant sont lis leurs patients par des codes
volontaires, des rgles professionnelles et des responsabilits fiduciaires. En coulisses, les lois
rgissant la promotion des mdicaments dterminent les types de messages et d'activits qui
sont considrs comme acceptables. La porte qu'ont (ou n'ont pas) ces lois qui rgissent les
activits quotidiennes peut paratre surprenante, en particulier quand de maigres ressources
sont disponibles pour leur application ou affectes cette tche. Ce chapitre a fourni une vue
d'ensemble de la relation entre les lois nationales et les activits promotionnelles visant les
professionnels de sant. Comme praticien, vous pouvez parfois tre directement confront
des activits promotionnelles. Connatre le cadre juridique et rglementaire de ces activits
peut vous aider imaginer des rponses, que cela implique de se plaindre auprs de l'autorit
de rgulation, d'viter les activits qui vous semblent non conformes l'intrt suprieur de
vos patients ou de soutenir des pratiques promotionnelles plus thiques.

1. Consultez des codes de rgulation
Dans l'annexe 1 de ce chapitre, vous trouverez une comparaison des Critres thiques de
l'OMS et du Code de la FIIM. Comparez les procdures et codes de rgulation de votre pays
avec ces standards. Avez-vous l'impression que la promotion pharmaceutique est rglemente
de faon suffisante pour garantir que les messages promotionnels favorisent une prescription
approprie et que les activits promotionnelles sont en adquation avec les exigences leves
de la pratique professionnelle ? Exposez-les raisons (pour, contre) de votre rponse.
2. Dbattez le pour et le contre de l'autorgulation.
3. Les violations des codes dans votre pays sont-elles rendues publiques ? Si oui, pensez-vous
que le niveau de diffusion est suffisant ? Si non, qu'est-ce qui pourrait amliorer la situation ?
4. Trouvez quelques exemples de violations d'un code utilis dans votre pays et regardez les
pnalits imposes. Pensez-vous que ces pnalits taient suffisantes ?
5. Dcrivez les cinq composantes de la rgulation de la promotion pharmaceutique dans votre
pays : 1) la loi ; 2) les codes de rgulation ; 3) la surveillance de la promotion ; 4)
l'application ; et 5) l'valuation. Discutez leurs lacunes, forces et faiblesses.
6. Rdigez un avant-projet de code de bonne conduite qui s'appliquerait l'organisme ou
l'tablissement o vous prvoyez de travailler aprs vos tudes.
7. laborez un plan de surveillance de la conformit avec ces recommandations et de leur
application.
Annexe 1
Comparaison des dispositions essentielles dans les Critres thiques de
l'OMS et le Code de la FIIM
Critres de
comparaison
Qui a rdig ce
document ?
Dfinition de la
promotion
Publicits
s'adressant au
grand public
Standards de
promotion et
exigences de
preuves
scientifiques des
allgations
Communication
vers le grand public
Dlgus mdicaux
Formation mdicale
continue, hospitalit
et articles
promotionnels
Critres thiques de l'OMS, 1988
Code de la FIIM, 2007
Dvelopp sur la base d'un consensus entre

les professionnels de sant, des organismes
de rgulation pharmaceutique, des
consommateurs et l'industrie.
Toute activit d'information et d'incitation
mene par les fabricants et les distributeurs
pour faire prescrire, acheter et/ou utiliser des
mdicaments.
Rdig par un groupe de travail

slectionn par l'industrie.
En gnral, elles ne devraient pas tre

autorises pour les mdicaments dlivrs sur
ordonnance, ni pour promouvoir des
mdicaments indiqus dans certaines
maladies graves qui ne peuvent tre traites
que par des praticiens de sant qualifis... la
publicit pharmaceutique ne devrait pas
s'adresser aux enfants
... tre fiables, exactes, vridiques,
instructives, quilibres, jour, justifiables et
de bon got. Les allgations ne devraient
contenir ni affirmations trompeuses ou
invrifiables, ni omissions pouvant entraner
la consommation mdicalement injustifie
d'un mdicament ou faire courir des risques
indus aux malades.
Absente des Critres thiques de l'OMS ;
n'est pas considre comme tant
approprie par l'OMS.
... ne devraient pas offrir d'avantages en
nature ou en espces aux prescripteurs et
aux dispensateurs. Les prescripteurs et les
dispensateurs ne devraient pas solliciter de
tels avantages. Pour viter lexcs de
promotion, lessentiel de la rmunration des
dlgus mdicaux ne doit pas tre
directement lie au volume de ventes quils
gnrent.
Pas d'exigence pour les programmes de
formation mdicale continue (FMC).
Les dlgus mdicaux: ... ne devraient pas
offrir d'avantages en nature ou en espces
aux prescripteurs et aux dispensateurs.
Toute activit ralise, organise ou

parraine par une entreprise adhrente
et dirige vers les professionnels de
sant dans le but de promouvoir la
prescription, le conseil, la dlivrance,
l'administration ou la consommation de
ses produits pharmaceutiques par tous
moyens de communication, y compris
Internet.
Non rglement dans le Code.
L'information promotionnelle doit tre

claire, lisible, prcise, quilibre, loyale,
objective et suffisamment complte pour
permettre son destinataire de se faire
sa propre opinion sur la valeur
thrapeutique du produit
pharmaceutique concern.
Non rglemente dans le Code.
Non rglement dans le Code.
Non rglemente dans le Code.

Tous les Evnements organiss
devront se tenir dans un endroit en
rapport avec les objectifs scientifiques
ou pdagogiques et avec la finalit de
l'Evnement ou de la runion. Les
entreprises devront viter de choisir des
endroits rputs ou onreux.
Aucun divertissement autonome,
aucun loisir, aucune activit sociale ne
devra tre offert ou pay par les
entreprises adhrentes. Au cours des
Evnements, des divertissements de
nature modeste, accompagnant les
rafrachissements ou les repas, sont
autoriss.
Annexe 2
Les consommateurs et les professionnels promeuvent un scepticisme
sain
Cette section fournit des informations sur le petit nombre d'organisations but non lucratif qui
uvrent pour amliorer la rgulation de la promotion pharmaceutique.
BEUC Bureau Europen des Unions de Consommateurs

Les organisations de consommateurs ont jou un rle important en attirant l'attention sur la
promotion pharmaceutique problmatique, en contribuant stimuler la prise de conscience
par le grand public des activits non thiques et faire pression sur les institutions
gouvernementales pour la mise en uvre de stratgies de rgulation suffisantes. Par exemple,
le Bureau Europen des Unions de Consommateurs (BEUC) (voir : http://www.beuc.org)
Bruxelles dfend le maintien de l'interdiction dans l'Union europenne d'une publicit des
mdicaments sur ordonnance qui cible directement le grand public.
Action Internationale pour la Sant (HAI)

Action Internationale pour la Sant (HAI) est un rseau informel de prs de 200 unions de
consommateurs, organismes de sant, d'aide au dveloppement, et autres groupes d'intrt
publics et individus qui s'occupent de questions sanitaires et pharmaceutiques dans prs de 70
pays du monde entier (voir : http://www.haiweb.org). HAI promeut activement un usage plus
rationnel des mdicaments par la recherche, la formation, les campagnes d'aide, le plaidoyer
et le dialogue. HAI a t trs active en attirant l'attention du public sur les graves insuffisances
de l'autorgulation de la promotion pharmaceutique par l'industrie, en critiquant le Code de la
FIIM et ses rvisions. Comme le BEUC, HAI a men une campagne active pour le maintien
des interdictions gouvernementales sur la publicit oriente directement vers le consommateur
(PODC). Ce manuel est une initiative de HAI, mene en collaboration avec le Department of
Medicines Policy and Standards (Dpartement des politiques et standards mdicaux) de
l'OMS, pour faire face la promotion non thique des mdicaments.
No Free Lunch
NoFreeLunch est une organisation indpendante sans but lucratif base New York en tant
que Corporation for Non-Promotion-Based Medicine (Organisation professionnelle pour une
mdecine non base sur la promotion). Ses membres sont des mdecins, pharmaciens,
dentistes, infirmiers praticiens, auxiliaires mdicaux, thiciens de la mdecine et autres. Le
financement provient des cotisations des membres, de donations et des ventes de produits
NoFreeLunch. Aucun autre financement extrieur n'est reu. La mission de ce groupe
volontaire de soignants est d'encourager les mdecins pratiquer la mdicine sur la base de
preuves scientifiques plutt que sur la base de la promotion pharmaceutique. NoFreeLunch
dissuade les soignants, les stagiaires et les tudiants d'accepter tout cadeau de l'industrie dans
le but d'amliorer les soins aux patients (voir : http://www.nofreelunch.org). Des groupes
NoFreeLunch existent maintenant en France, en Italie, au Royaume-Uni et en Russie, tout
comme aux tats-Unis.
Healthy Skepticism
Healthy Skepticism, une autre organisation indpendante et non gouvernementale dont les
effectifs internationaux sont principalement composs de professionnels de sant, est base en
Australie (voir : www.healthyskepticism.org). Son principal objectif est d'amliorer la sant
en rduisant les dommages induits par une promotion pharmaceutique trompeuse. La source
essentielle de financement d'Healthy Skepticism provient de cotisations, de faon garantir
qu'elle reste sous le contrle des professionnels de sant et des membres du grand public
intresss par l'amlioration de la sant.
PharmFree
La campagne nationale PharmFree de l'American Medical Student Association (AMSA)
(voir : http://www.amsa.org/AMSA/Homepage/TakeAction/PharmFree.aspx, consult le 18
dcembre 2012) vise duquer les tudiants, les mdecins et le grand public sur les
consquences professionnelles, thiques et pratiques de la relation existant actuellement entre
la mdicine et l'industrie. L'AMSA uvre pour dvelopper des outils pdagogiques qui font
ressortir comment les entreprises pharmaceutiques font leurs campagnes marketing. De plus,
elle encourage les coles de mdecine, les programmes pour mdecins rsidents et les centres
mdicaux universitaires crer des politiques pharm free qui dfinissent et limitent les
relations existant entre les tudiants en mdecine, les mdecins rsidents et les dlgus
mdicaux, partant du principe que dans les centres o le savoir mdical est cr et diffus, une
information biaise distribue par des dlgus n'a pas sa place. L'AMSA a dvelopp un
tableau de bord pour noter les politiques relatives aux conflits d'intrts mises en place par
les facults de mdecine, et travaille ainsi et d'autres faons pour fournir ses membres des
outils permettant d'amener les changements ncessaires dans les coles de mdecine, les
programmes pour mdecins rsidents et les hpitaux.
Annexe 3
Dbat sur l'autorgulation de la promotion
Les arguments en faveur de l'autorgulation par l'industrie pharmaceutique

Fdration Internationale de l'Industrie du Mdicament (FIIM)
L'industrie pharmaceutique s'engage soutenir la cause des patients en soutenant l'usage
appropri des mdicaments sur ordonnance. L'autorgulation, ralise au moyen de codes de
conduite internationaux et nationaux, contribue grandement garantir de bonnes pratiques
dans la promotion des mdicaments.
L'industrie a l'obligation et la responsabilit de fournir une information exacte sur ses
mdicaments et elle a lgitimement le droit de les promouvoir. Le site Web de la Fdration
Internationale de l'Industrie du Mdicament (FIIM) (www.ifpma.org) fournit des liens vers
divers codes de pratique, dont son propre Code sur les bonnes pratiques de promotion des
mdicaments qui expose les grandes lignes des standards minimums dans le monde entier. Ce
code a rcemment t substantiellement rvis et les rgles nationales doivent reflter ses
exigences. De nombreux codes nationaux sont plus restrictifs que celui de la FIIM.
Les exigences cls sont que la promotion doit tre exacte, quilibre, quitable, objective et
base sur des preuves actualises et pertinentes. Les codes imposent aussi des restrictions
concernant les runions, les cadeaux (aides promotionnelles), l'hospitalit et plusieurs autres
domaines. Les codes ont presque invariablement une porte plus tendue que la lgislation
nationale. De nombreuses entreprises ont leurs propres codes de bonne conduite contenant des
restrictions supplmentaires.
Tout professionnel de sant concern par une quelconque activit promotionnelle devrait
contacter l'association commerciale nationale qui traitera sa plainte ou fournira des conseils
concernant les options disponibles.
L'exprience acquise au Royaume-Uni (RU) et dans beaucoup d'autres pays montre que
l'autorgulation est extrmement efficace. Les entreprises doivent s'y conformer et quand des
plaintes sont dposes, elles sont traites de faon quitable et efficace. Il est trs important
que le matriel promotionnel enfreignant un code soit rapidement retir du circuit. Les
procdures relatives aux codes prennent gnralement quelques semaines peine. L'une des
sanctions les plus efficaces est la publication des dcisions. Le RU rend publics des rapports
trs dtaills sur l'issue de chaque cas.
Les Codes de bonnes pratiques fonctionnent par l'intermdiaire d'organes juridictionnels qui
incluent souvent des professionnels de sant indpendants. Les principes des codes sont
appliqus et des jugements sont rendus en fonction de ce qui est juste, raisonnable et
appropri. Au RU, la contribution des associations professionnelles est importante car elle
garantit que des mises jour rgulires du code refltent toujours le comportement
actuellement reconnu comme tant le bon.
Le rle des professionnels de sant est important. La lgislation europenne considre que
c'est un dlit la fois d'offrir, et pour les professionnels de sant de demander ou de recevoir,
des cadeaux ou une hospitalit inappropris. Les exigences applicables aux professionnels de
sant sont couvertes dans leurs propres codes professionnels et ceux-ci devraient supporter les
principes du Code de la FIIM.
Les codes d'autorgulation, compars la lgislation, ont une porte plus tendue, leur
application est souvent plus rapide et ils tiennent davantage compte des bonnes pratiques
actuelles. Ces codes ont cependant besoin d'une lgislation qui les renforce. Les codes
associs la FIIM s'appliquent aux entreprises multinationales mais certains fabricants
locaux, en particulier dans les pays en voie de dveloppement, ne sont pas concerns par des
codes et une lgislation est donc ncessaire.
Un grand changement est en cours avec la consolidation de codes d'autorgulation dans le
monde entier. Cela vaut la peine d'essayer les nouveaux systmes pour voir s'ils rsolvent les
problmes de faon satisfaisante.
Les arguments contre l'autorgulation par l'industrie

Joel Lexchin
Les gouvernements de presque tous les pays dvelopps et en voie de dveloppement ont cd
le contrle de la promotion des codes volontaires grs par l'industrie pharmaceutique. Pour
Lexchin et Kawachi (1996), le problme avec la rgulation volontaire est que les associations
professionnelles n'ont pas fait defforts systmatiques pour contrler les activits
promotionnelles de leurs membres ou pour imposer leur conformit. Loin d'tre anticoncurrentielles, de nombreuses tactiques publicitaires trompeuses sont bonnes pour les
affaires.
Une commission parlementaire britannique enqutant sur l'industrie pharmaceutique a
entendu des tmoignages qui l'ont amene dclarer ce qui suit : Les exemples d'infractions
aux rglementations sur la publicit, d'touffement d'information ngative sur les
mdicaments et de diffusion aux prescripteurs d'une information trompeuse qui nous ont t
prsents suggrent que l'autorglementation ne fonctionne pas de faon satisfaisante
(House of Commons Health Committee, 2005).
Quand les associations de l'industrie rdigent leurs codes de bonnes pratiques, elles les
rendent dlibrment vagues ou ne traitent pas certaines caractristiques de la promotion pour
permettre aux entreprises d'avoir une grande marge de manuvre et les sanctions concernant
les infractions sont soit inexistantes soit faibles et inefficaces. Ces problmes sont visibles
dans les codes de la Fdration Internationale de l'Industrie du Mdicament (FIIM), de
Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) et de l'association
canadienne Research-Based Pharmaceutical Companies (Rx&D).
Le Code de PhRMA ne mentionne aucune sanction. Dans la version de 2007 du Code de la
FIIM16, la seule sanction qui est maintenue est la publicit contradictoire18. Bien que le
Code de Rx&D prvoie des amendes, le montant maximum aprs trois infractions est de
50 000 CAD, ce qui est un montant insignifiant pour des entreprises qui dpensent
annuellement des dizaines de millions ou plus pour la promotion de leurs produits. De plus,
18
Note pour la version franaise : la rvision 2006 du code de la FIIM sur les bonnes pratiques de promotion des mdicaments
prvoit la publication des dcisions. Lorsquune plainte est confirme et quune infraction au Code de la FIIM est avre ou
nest pas conteste par lentreprise, des informations prcisant lidentit de lentreprise (et du produit, le cas chant)
concerne, le pays dans lequel sest droul lincident, lidentit du plaignant et comportant galement un rsum des
principaux lments du dossier, seront immdiatement rendus publics par lintermdiaire du site Internet de la FIIM. De mme,
ces informations pourront tre rendues publiques au cas o lentreprise ne rpondrait pas dans les dlais prvus.
les dcisions de la FIIM et de Rx&D sur le fait de savoir si les codes ont t ou non enfreints
sont prises soit entirement par le personnel de l'industrie, soit avec une reprsentation externe
l'industrie qui est seulement symbolique.
La version de 2007 du Code de la FIIM offre une protection aux entreprises qui souhaitent
prsenter des avantages exagrs ou minimiser les problmes de scurit. La clause 4.1
stipule : Il est entendu que les lois et rglementations nationales imposent habituellement le
format et le contenu de l'information sur un produit communique sur l'tiquetage, le
conditionnement, les dpliants, les fiches techniques et tout le matriel promotionnel. La
promotion doit tre conforme avec l'information localement approuve sur le produit.
(International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations, 2006). Dans les
faits, ceci pourrait signifier que si des systmes de rgulation nationaux complaisants
autorisent des revendications bases sur une science sujette caution ou n'exigent pas des
informations de scurit dtailles, alors les entreprises n'ont aucune obligation, du point de
vue du code de la FIIM, de fournir ces dtails. Il n'y a rien dans le Code de Rx&D qui
demande explicitement aux dlgus mdicaux des entreprises de fournir aux mdecins
canadiens des informations sur la scurit du mdicament. Le Code de PhRMA au RU leur
permet d'offrir aux mdecins des repas modestes dans un lieu et d'une manire propices
la communication dinformations et la qualit scientifique ou pdagogique
(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, 2002). Le Code ne fournit aucune
dfinition pour un repas modeste et une manire propice .
Le lien entre un contrle insuffisant de la promotion et une prescription insatisfaisante a t
montr dans de nombreuses tudes. Alors que l'autorgulation volontaire fait faire aux
gouvernements l'conomie des cots directs de mise en place d'un systme rglementaire,
dans une perspective de sant publique, les cots indirects sont substantiels.
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Chapitre 8
Utiliser une information

indpendante pour prescrire
Andy Gray, Bob Goodman, Jos M. Tern et Barbara Mintzes
Les chapitres prcdents examinent diverses techniques promotionnelles et comment

viter que la promotion des mdicaments influe indment sur la pratique
professionnelle. Une stratgie essentielle consiste prendre les dcisions de
prescription et de dlivrance des mdicaments en se fiant uniquement des sources
d'information indpendantes et impartiales. Ensuite, il importe de savoir valuer la
solidit d'une preuve et son applicabilit : la conception d'une tude est-elle assez
solide pour supporter un effet revendiqu ? Est-ce pertinent pour vos patients ? Une
information adquate est-elle fournie sur les effets indsirables comme sur les effets
bnfiques ?
Ce chapitre prsente les principes de base de l'valuation critique d'essais cliniques et
conclut par une liste de sources d'information indpendantes et de critres utilisables
pour choisir les fournisseurs d'information. En tant que professionnel de sant, vous
tes trs occup et n'avez pas toujours le temps de lire les tudes originales afin de
dcider de l'utilit d'un mdicament pour vos patients. Il est galement important de
bien connatre les sources impartiales et de bonne qualit offrant des revues
synthtiques des preuves disponibles.
Aprs avoir lu ce chapitre, vous devriez connatre :
les cinq tapes de la mdecine base sur des preuves ( evidence-based

medicine ) ;
les principes d'analyse critique des tudes qui valuent les traitements
mdicamenteux ;
les critres essentiels pour juger de la qualit dune tude ;
les sources d'information fiables et impartiales sur les mdicaments.
Chapitre 8 : Utiliser une information de prescription indpendante 147
Mdecine base sur des preuves et dcisions de prescription

La mdecine base sur des preuves vise fonder les dcisions diagnostiques et
thrapeutiques sur l'intgralit du corpus de donnes scientifiques existantes. Sackett
et collgues (1996) la dfinissent ainsi : l'utilisation consciencieuse, explicite et
judicieuse des meilleures donnes actuelles pour prendre des dcisions
thrapeutiques pour chaque patient. Ils insistent sur le besoin de complter
l'expertise clinique individuelle par les meilleures donnes cliniques externes
disponibles. La pratique de la mdecine base sur des preuves comprend cinq tapes :
1. Convertir le besoin d'information (sur la prvention, le diagnostic, le pronostic, le
traitement ou la causalit) en une question clairement pose et laquelle on peut
rpondre.
2. Trouver les meilleurs lments de preuve permettant de rpondre cette question.
3. Faire une valuation critique des donnes quant leur validit (vracit), leur
impact (taille de l'effet), et leur applicabilit (utilit dans la pratique clinique du
praticien).
4. Intgrer l'analyse critique l'expertise clinique et au cas particulier que reprsente
chaque patient (biologie, valeurs, circonstances).
5. valuer l'efficacit et l'efficience des quatre premires tapes et les amliorer
continuellement.
L'une des bases de la mdecine base sur des preuves est la revue systmatique, qui
vise colliger tout le savoir scientifique disponible sur les effets d'une intervention
mdicale ou dune thrapie mdicamenteuse spcifique, afin de rpondre une
question de recherche dfinie avec prcision. Souvent, une revue systmatique inclut
aussi une mta-analyse, technique statistique utilise pour mettre en commun les
rsultats de la recherche provenant des essais inclus, afin d'obtenir une estimation
quantitative des effets d'un traitement qui reflte l'intgralit des donnes disponibles.
Parfois, une mta-analyse est impossible parce que les essais diffrent trop par les
mthodes, la population de patients ou les rsultats mesurs. Quand une mta-analyse
est possible, elle fournit un outil puissant qui permet d'estimer les effets d'un
traitement avec une prcision suprieure un essai isol, notamment les effets les
moins courants et les effets dans diffrents sous-groupes de patients. Comme avec
toute autre conception d'tude, il faut prendre en compte les conflits d'intrts rels et
potentiels pouvant compromettre l'intgrit de l'analyse.
Comme pour les essais cliniques, la qualit des revues systmatiques et des mtaanalyses varie. Par exemple, il peut arriver que des tudes essentielles aient t
laisses de ct. Ou que des essais d'une qualit si mdiocre que la validit des
rsultats est improbable aient t nanmoins inclus. Parfois, une revue systmatique
n'inclut pas les effets indsirables des mdicaments, entranant ainsi une vue biaise
des avantages du traitement. En outre, si les essais ngatifs ne sont pas publis et
restent inaccessibles aux lecteurs critiques, un biais de publication peut donner lieu
des revues systmatiques inexactes.
L'une des meilleures sources de revues systmatiques et de mta-analyses, jour et de
haute qualit, est la Bibliothque Cochrane, produite par la Collaboration Cochrane,
un rseau mondial but non lucratif de chercheurs qui valuent les interventions en
soins mdicaux, incluant les traitements mdicamenteux. La Collaboration Cochrane
a dvelopp un ensemble standardis de mthodes pour les revues systmatiques et la

formation des lecteurs critiques, ainsi que le contrle actif, la discussion et la rvision
des mthodes au fur et mesure de l'amlioration de la science des revues
systmatiques.
Encadr 1 : matriel pdagogique sur la mdecine base sur des preuves
Un certain nombre de sites Web fournissent des outils et tutoriels sur la
mdecine base sur des preuves, dont :
The Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford)

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1011
The Centre for Evidence-Based Medicine (Toronto)

http://www.cebm.utoronto.ca/
The Evidence-Based Medicine Toolkit

http://www.ebm.med.ualberta.ca/
Limites relatives aux donnes disponibles

La mdecine base sur des preuves prsente un intrt dans la mesure o
la base de donnes est complte et impartiale. La publication slective
d'essais cliniques et des rsultats de ces essais peut conduire des
estimations errones de l'efficacit des mdicaments et modifier le rapport
bnfices-risques apparent.
(Turner E et al, 2008)
Les revues systmatiques bien menes sont une importante source d'information car
elles colligent toutes les informations disponibles sur les essais cliniques rpondant
une question particulire. Mais parfois, le type de preuves requis n'est pas disponible.
Il est souvent difficile d'tablir un lien entre la situation d'un patient donn et le corpus
de donnes disponibles. Par exemple, il se peut que les tudes aient t menes sur
une priode trop courte. Une revue systmatique des essais portant sur les
mdicaments stimulants pour le traitement des troubles dficitaires de l'attention chez
l'enfant a rapport une dure moyenne de traitement de trois semaines (Shachter et al.,
2001). L'efficacit long terme reste largement inconnue. Une tude mene pendant
14 mois n'a pas pu montrer un avantage pour le traitement mdicamenteux par rapport
la thrapie comportementale ou les soins habituels, sur la base d'observations de
salle de classe menes en aveugle (MTA, 1999). Malgr tout, ces mdicaments sont
prescrits de nombreux enfants depuis plusieurs annes.
Parfois, les participants aux essais cliniques sont trs diffrents ils sont
habituellement plus jeunes et en meilleure sant que les patients qui un
mdicament est prescrit couramment. Il se peut que le patient en face de vous
ressemble plus aux personnes systmatiquement exclues des essais cliniques sur les
effets d'un mdicament, qu'aux participants l'essai. Par exemple, souvent les
personnes ges et celles ayant de graves problmes de sant sont systmatiquement
exclues des tudes. Il peut arriver que les essais soient uniquement contrls par
placebo, sans comparaison avec d'autres traitements actifs disponibles ; ce qui fait
qu'il est impossible de savoir si un nouveau mdicament est meilleur ou pire qu'un
traitement standard. Si le mdicament a t compar d'autres traitements, il se peut
que des doses non-quivalentes aient t utilises.
Enfin, les tudes publies disponibles peuvent reprsenter seulement un sousensemble des donnes de la science sur les effets d'un mdicament particulier. Par
exemple, Turner et collgues (2008) ont constat qu'alors que presque toutes les
tudes publies (94 %) rapportaient que les antidpresseurs taient plus efficaces que
les placebos dans le traitement de la dpression, le tableau tait trs diffrent si l'on
examinait tous les essais, publis et non publis. Dans ce cas, seulement 51 % des
tudes peine plus de la moiti ont trouv que les mdicaments taient meilleurs
que le placebo. Cette diffrence reflte la fois un srieux biais de publication et un
biais de prsentation. Les essais o les mdicaments semblaient pires avaient
tendance ne pas tre publis. Si un essai tait publi, les rsultats taient souvent
publis de faon paratre plus positifs qu'ils ne l'taient en ralit.
Une seconde analyse a port sur toutes les tudes comparant les statines (mdicaments
utiliss pour abaisser le taux de cholestrol) entre elles ou d'autres thrapies
hypocholestrolmiantes (Bero et al., 2007). Dans le cadre des 95 essais financs par
l'industrie qui ont t identifis, la connaissance de l'identit de la socit promotrice
de l'essai tait un puissant facteur de prdiction du produit jug suprieur.
En rsum, bien que l'objectif de la mdecine base sur des preuves soit de baser les
dcisions thrapeutiques sur des donnes scientifiques, il y a de nombreux problmes
au niveau des preuves scientifiques, de l'accs ces donnes par le grand public et de
leur applicabilit la situation laquelle les patients individuels sont confronts.
Il est important de vrifier si un corpus de preuves est fort ou faible, s'il y a des
lacunes importantes et si les tudes disponibles sont pertinentes pour votre patient. Un
biais constant dans les donnes publies des essais cliniques est quil y a souvent
moins de donnes disponibles sur les effets indsirables que sur les effets bnfiques
des mdicaments (Papanikolaou, PN, Ioannidis JP, 2004). Ceci est en partie d au fait
que le nombre de personnes admises dans les essais cliniques est insuffisant pour
tester si un effet indsirable, rare et grave se produit plus souvent avec le mdicament
qu'avec le placebo ou des traitements comparatifs. Dans ce cas, l'absence de preuve
de dommage li aux soins n'a pas la mme signification que la preuve d'absence
de dommage li aux soins .
Vrit, demi-vrit et semblant de vrit

Les supports promotionnels ne se limitent pas aux publicits payantes dans les revues
ou la documentation de luxe fournie par les dlgus mdicaux. Richard Smith
(2005), ancien rdacteur du British Medical Journal, est all jusqu' dire que les
revues mdicales faisaient partie de l'appareil marketing utilis par l'industrie
pharmaceutique. Il critique le rle des revues dans la publication et la diffusion de
rapports d'essais biaiss qui contribuent stimuler les ventes. Il suggre que les
revues devraient critiquer les essais, au lieu de les publier . L'encadr 2 liste les
mthodes utilises par les entreprises pour obtenir des rsultats d'essais favorables qui
sont ensuite rapports dans les revues mdicales.
Encadr 2. Comment obtenir avec un essai clinique les rsultats souhaits
Comparez votre mdicament un traitement infrieur ;
Comparez votre mdicament une dose trop faible d'un produit

concurrent (pour qu'il ait une efficacit suprieure) ;
Comparez votre mdicament une dose trop forte d'un produit concurrent
(pour qu'il ait moins d'effets secondaires) ;
Utilisez un chantillon trop petit pour faire ressortir des diffrences ;
Utilisez plusieurs critres d'valuation et ne publiez que les plus

favorables ;
Faites des essais multicentriques et publiez uniquement les rsultats des

centres obtenant les meilleurs rsultats ;
Menez des analyses de sous-groupes et ne publiez que celles qui sont

favorables ;
Prsentez les rsultats les plus frappants par exemple, une rduction
du risque relatif plutt que du risque absolu.
(Adapt de Smith R, 2005)

Lors du lancement sur le march d'inhibiteurs Cox-2, le rofcoxib (Vioxx) et le
clcoxib (Celebrex), il y avait de grands espoirs que ces mdicaments s'avrent plus
srs que d'autres mdicaments antiarthritiques en raison d'un risque plus faible de
saignement gastro-intestinal grave. Les premiers essais testant cette hypothse ont t
publis aprs que les deux mdicaments aient commenc atteindre des ventes de
blockbuster , bases, pour une grande part, sur la promesse d'une plus grande
scurit.
Que s'est-il pass quand les rsultats de l'tude ont prouv qu'il en tait autrement ?
Les rapports publis des essais cliniques revendiquaient des avantages en termes de
scurit, la fois pour l'essai VIGOR sur l'innocuit gastro-intestinale de Vioxx
(Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research, VIGOR) (Bombardier et al., 2000), et
l'tude CLASS long terme sur le clcoxib pour le traitement de l'arthrose
(Celecoxib Long-Term Arthritis Study, CLASS) (Silverstein et al., 2000). Dans les
deux cas, ceci reposait sur des rapports dtude incomplets.
L'essai VIGOR visait valuer les taux de saignement gastro-intestinal grave et a
constat un taux plus faible avec le rofcoxib qu'avec le naproxne. Cependant,
davantage de patients traits par rofcoxib ont prsent de graves vnements
cardiovasculaires. Les auteurs ont indiqu que cette diffrence tait due l'effet
cardio-protecteur du naproxne, et le rapport dtude publi a principalement discut
du saignement gastro-intestinal bien que davantage de patients aient t affects par
un risque cardiovasculaire accru.
Fin 2004, le rofcoxib a t retir du march dans le monde entier en raison des
risques accrus dinfarctus et d'accident vasculaire crbral. Peu de temps aprs, les
rdacteurs de la revue ont publi une expression de proccupation (Curfman et al.,
2005) parce que trois crises cardiaques subies par des utilisateurs du rofcoxib
n'taient pas incluses dans le rapport VIGOR ou les manuscrits qu'ils avaient
examins. Les auteurs universitaires de l'tude ont argument dans une rfutation
qu'ils avaient agi conformment au protocole d'tude dfini a priori. Curfman et
collgues ont un point de vue plus global : Parce que ces donnes n'taient pas
incluses dans l'article publi, les conclusions concernant la scurit du rofcoxib
taient trompeuses. (Curfman et al., 2006).
Dans un cas similaire, les donnes publies sur l'tude CLASS (Silverstein et al.,
2000) diffraient des donnes prsentes l'US Food and Drug Administration (FDA)
(Hrachovec and Mora, 2001 ; Wright et al., 2001). Les rsultats de l'essai taient
rapports six mois et ne faisaient pas rfrence la dure totale de l'tude, plus
longue. Les six premiers mois semblaient plus favorables au clcoxib. Cependant,
lors de l'examen de l'intgralit des donnes de l'essai sur 12 mois, la plupart des
complications ulcreuses s'taient produites lors du second semestre de l'essai,
signifiant l'absence d'avantage significatif pour la scurit (Jni, 2002). Les auteurs
dfendirent nouveau leur travail, mais ils reconnurent nous aurions pu viter la
confusion en expliquant aux rdacteurs de JAMA pourquoi nous avions choisi de les
informer seulement des analyses 6 mois, et non pas des donnes long terme dont
nous disposions quand nous leur avons soumis le manuscrit. (Silverstein et al.,
2001).
Interprtation des nombres

Dans l'encadr 2, Smith mentionne l'utilisation de diffrences de risque relatif plutt
qu'absolu comme une prsentation des donnes trompeuse et courante. Quand on ne
rapporte que des risques relatifs, on peut faire paratre cliniquement significative une
petite diffrence concernant un vnement rare. L'exemple suivant illustre cette
pratique et galement la faon dont on peut calculer une autre valeur, le nombre de
sujets traiter (NST).
Le tableau 1 compare les rsultats de deux essais imaginaires ( Essai 1 et Essai
2 ) concernant les effets d'une insulinothrapie intensive et standard sur la
nphropathie diabtique. Il montre la diffrence d'aspect des rductions du risque
relatif et du risque absolu.
Voici les rsultats de l'essai 1 :
28 patients sur 1 000 sous insulinothrapie intensive ont dvelopp une

nphropathie diabtique ;
96 patients sur 1 000 sous insulinothrapie standard ont dvelopp une

nphropathie diabtique.
La rduction du risque absolu est calcule en soustrayant le taux d'vnements

survenus dans le groupe exprimental au taux d'vnements survenus dans le groupe
tmoin. Comme le montre le tableau 1, dans l'essai 1, la rduction du risque absolu est
de 9,6 % - 2,8 % = 6,8 %. Dans une tude sur deux ans, cela signifierait qu'environ 7
patients de moins sur 100 patients traits par thrapie intensive auraient une
nphropathie sur une priode de deux ans.
Imaginez que seulement un dixime de ces personnes ait dvelopp une nphropathie
diabtique sur une priode de deux ans. C'est la situation de l'essai 2, (colonne de
droite) :
28 patients sur 10 000 sous insulinothrapie intensive ont dvelopp une

nphropathie diabtique ;
96 patients sur 10 000 sous insulinothrapie standard ont dvelopp une

nphropathie diabtique.
La rduction du risque absolu est de 0,96 % - 0,28 % = 0,68 %. C'est beaucoup moins
impressionnant, et il est probable qu'un mdecin recommande beaucoup moins le
traitement intensif. Sur 100 personnes traites, un patient de moins dvelopperait une
nphropathie diabtique tous les deux ans.
Le nombre de sujets traiter (NST) est une autre faon d'exprimer les mmes
rsultats et d'utiliser le concept de risque absolu. L'accent est mis sur la probabilit
d'un avantage pour le patient individuel. Le NST indique le nombre de patients
diabtiques qui doivent tre traits avec le schma posologique intensif afin d'viter 1
cas additionnel de nphropathie diabtique. Il s'obtient en calculant la valeur inverse
de la rduction du risque absolu :
Pour l'essai 1 : NST = 1 0,068, soit ~15.
Autrement dit, il faut traiter 15 patients pour qu'1 patient bnficie du traitement. Pour
l'essai 2 : il faut traiter 147 patients pour qu'1 patient bnficie du traitement.
Si on utilise plutt la rduction du risque relatif, ces diffrences disparaissent et les
rsultats paraissent bien plus impressionnants pour les deux essais. La rduction du
risque relatif mesure la diffrence entre les deux taux par rapport au taux du
traitement standard :
essai 1 (9,6-2,8) 9,6 = 71 %
essai 2 (0,96-0,28) 0,96 = 71 %
On devine aisment pourquoi cette mesure est souvent utilise pour faire la publicit
des avantages : rduisez le risque de nphropathie diabtique pour vos patients de
71 % . Ceci est exact pour l'essai 1 comme pour l'essai 2 mais sans mention des
diffrences absolues, ce peut tre aussi trs trompeur. Le tableau 1 rsume les mesures
pour la rduction du risque absolu, les nombres de sujets traiter, et la rduction du
risque relatif pour ces deux essais imaginaires.
Tableau 1 : pourquoi rapporter des rductions du risque absolu ? Une

illustration
Essai 1
Comparaisons
Rsultats de l'essai
(n sur N)
n= nombre de patients
ayant une nphropathie
N = nombre total de
participants
Rduction du risque
absolu (RRA)
Essai 2
Insulinothrapie
intensive
Insulinothrapie
standard
Insulinothrapie
intensive
Insulinothrapie
standard
28 sur 1 000
96 sur 1 000
28 sur 10 000
96 sur 10 000
(0,028)
(0,096)
(0,0028)
(0,0096)
standard - intensive = RRA

0,096- 0,028 = 0,068
standard - intensive = RRA

0,0096-0,0028 = 0,0068
9,6 % - 2,8 % = 6,8 %
0,96 % - 0,28 % = 0,68 %
Nombre de sujets
traiter (NST)
1/RRA = NST
1/0,068 = ~15
1/RRA = NST
1/0,0068 = 147
Rduction du risque
relatif (RRR)
(standard intensive)/ standard =

RRR
(0,096 0,028)/0,096 = 0,708
(standard intensive)/ standard =

RRR
(0,96 % 0,28 %)/0,96 = 0,708
71 %
71 %
Exprim en
pourcentage
Exprim en
pourcentage
Pour un mdecin ou un pharmacien prenant des dcisions thrapeutiques, il est

toujours important de connatre non seulement les diffrences relatives entre deux
approches thrapeutiques, mais galement les diffrences absolues et la probabilit
qu'un traitement soit bnfique un patient. Quand cette probabilit est trs faible, la
probabilit que le traitement mdical soit prjudiciable peut tre identique ou quasi
identique. Allenso-Coello et collgues (2008) prennent pour exemple le mdicament
hormonal raloxifne pour la prvention de l'ostoporose. Une publicit a revendiqu
une rduction du risque relatif de 75 % pour les fractures vertbrales (voir le chapitre
3). Dans le groupe de population cibl, les taux de fractures sont estims moins de
1 % par an. Allenso-Coello et al. calculent le nombre de sujets traiter comme tant
de 133 (intervalle de confiance 95 %, 104 270) pendant 3 ans pour empcher une
fracture. Le raloxifne entrane galement une augmentation des vnements
thromboemboliques (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire). Avec une
augmentation du risque absolu de 0,7 %, le nombre de sujets traits par sujet ls est
de 143 pendant 3 ans. Le nombre de sujets traits par sujet ls est le nombre de
patients qui devraient recevoir ce mdicament pour qu'une personne additionnelle
dveloppe l'effet indsirable en question. Un bulletin indpendant souligne que la
taille du bnfice est similaire l'ampleur du dommage li au traitement (Therapeutics
Initiative, 2000).
Si les bnfices des mdicaments sont rapports seulement en terme de rductions du
risque relatif et les effets indsirables seulement en terme daugmentations du risque
absolu, il est trs difficile de comparer les effets directement, ou de dtecter que
parfois comme dans le cas ci-dessus les probabilits d'un bnfice et d'un
dommage sont trs similaires.
Analyse critique des tudes portant sur les traitements

mdicamenteux
Le terme analyse critique fait rfrence aux mthodes utilises pour valuer la
solidit de la conception d'une tude, la faon dont une tude a t mene, et la
prsentation des rsultats, afin de juger de la validit des donnes. Une rgle de
l'analyse critique est de regarder trs attentivement la section des mthodes d'un
rapport d'essai clinique et de ne pas accorder beaucoup d'attention au rsum de
l'tude, qui est souvent trompeur. Malheureusement, du fait qu'ils sont trs occups,
les cliniciens font souvent exactement le contraire. L'analyse critique des rsultats
d'un essai clinique, et de sa pertinence pour vos patients, commence par quelques
lments cls :
Type d'tudes : la preuve du bnfice doit tre base sur des donnes de la
recherche les plus robustes possibles, gnralement des essais en double aveugle,
randomiss et contrls.
La slection a-t-elle t vraiment alatoire ? Des mthodes permettant de
slectionner les participants pour diffrents groupes thrapeutiques sont
parfois utilises.
Les patients ont-ils t tris lors d'une priode de rodage (par exemple,
ceux qui rpondaient moins bien au traitement ou mieux au placebo) ; ceci
cre un sous-ensemble biais de participants l'essai.
La mise en aveugle des patients, des cliniciens et des valuateurs
concernant lallocation du traitement a-t-elle t adquate ? Les mthodes
doivent tre dcrites en dtail et idalement, il convient de tester si la mise en
aveugle est adquate en demandant aux patients et aux cliniciens de deviner le
traitement suivi.
La taille de l'chantillon est-elle suffisante ? Le calcul de la taille de
l'chantillon devrait tre dcrit dans l'essai.
Type de participants : ils devraient tre similaires aux types de patients
rencontrs lors des situations cliniques ordinaires. Par exemple, si un mdicament
est souvent utilis par des personnes ges et que les personnes ges ont t
exclues d'un essai, cela pose un problme ; ou si les patients inclus dans un essai
taient en bien meilleure sant (par exemple, si les patients ayant des
comorbidits taient exclus sans ncessit) ou bien plus malades quen clinique
courante.
Types de comparaisons : l'tude devrait comparer un nouveau mdicament avec

un traitement standard du mme tat de sant, ou avec un placebo seulement en
l'absence de traitement standard. Si un mdicament appartient une classe
thrapeutique existante ayant un mcanisme d'action spcifique, il devrait tre
compar d'autres mdicaments de cette classe. La dose devrait galement tre
comparable.
Comptabilisation de tous les patients de l'essai : l'analyse devrait tre en

intention de traiter , et elle devrait inclure tous les patients randomiss pour
chaque bras thrapeutique, mme ceux qui ont arrt le traitement au dbut de
l'essai.
Critres de jugement : l'accent principal devrait tre mis sur les effets cliniques
importants pour la vie des patients. La morbidit grave et la mortalit sont
prioritaires sur des effets physiologiques non-symptomatiques.
Source de financement et conflits d'intrts : si l'tude a t finance par une

entreprise pharmaceutique, a-t-on mis en place des procdures pour empcher que
le promoteur s'implique dans la conception de l'tude, l'analyse des donnes et la
rdaction du rapport dtude ?
Encadr 3 : sites Web utiles concernant la mdecine fonde sur les preuves
et les comptences en analyse critique
Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), Oxford, RU
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1011, consult le 18 dcembre 2012
Outils du CEBM et feuilles de travail pour lanalyse critique
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157, consult le 18 dcembre 2012
The evidence-based toolkit ( La bote outils pour un travail bas sur des
preuves ) de l'Universit de l'Alberta, Canada
http://www.ebm.med.ualberta.ca/, consult le 18 dcembre 2012
Ressources similaires de l'Universit de Toronto
http://www.cebm.utoronto.ca/
Organisations effectuant des revues systmatiques de donnes

cliniques
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (Institut National
pour la Sant et l'Excellence Clinique), Royaume-Uni
http://www.nice.org.uk/, consult le 18 dcembre 2012
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Rseau cossais intercollgial
pour des lignes directrices)
http://www.sign.ac.uk/, consult le 18 dcembre 2012
US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (Agence pour la
Recherche et la Qualit en Sant, tats-Unis) http://www.ahrq.gov/
et le portail Web de l'AHRQ pour les recommandations cliniques
http://www.guideline.gov/, consults le 18 dcembre 2012
La Collaboration Cochrane une organisation internationale qui effectue des
revues systmatiques des interventions thrapeutiques (inclut une base de
donnes de revues systmatiques) (Source : http://www.cochrane.org/,
consult le 18 dcembre 2012)
Usage et abus des statistiques dans la publicit

Il est utile de connatre quelques ruses courantes qui sont parfois utilises dans la
publicit et la promotion pour dformer une donne scientifique. Une personne
regardant une publicit ou d'autres supports promotionnels ne les remarque pas
immdiatement, mais quand elle est informe elle les repre facilement. L'encadr 4
prsente un rcapitulatif de quelques-unes des techniques les plus courantes, tabli par
un comit pharmaceutique et thrapeutique rgional du RU.
Encadr 4 : le guide pratique de la littrature promotionnelle sur les

mdicaments
1. La forme nest pas tout mfiez-vous des illustrations attrayantes et labores,
qui servent attirer votre attention et vous dtourner du contenu rel. Demandezvous si les photographies sont pertinentes : par exemple, les publicitaires ont
tendance montrer de belles femmes bien habilles pour vendre des contraceptifs
oraux, et des mres surmenes pour vendre des antidpresseurs.
2. Ce qui est en jeu regardez au-del du dcorum mdiatique et posez-vous la
question suivante : que dit la publicit ? Contient-elle un message concret ? Ou
est-ce simplement une astuce pour faire valoir un nom de marque ? Le
mdicament est-il vraiment nouveau, ou simplement un me too ?
3. Examinez les allgations vrifiez les donnes originales sur lesquelles
lallgation est base. Si possible, comparez les dclarations, citations et
conclusions avec l'article original. Il arrive que l'on utilise sciemment des citations
inexactes, ou hors de leur contexte, ou que l'on cite des tudes avec une
mthodologie inadquate.
4. Les effets des graphiques ce sont les outils favoris des publicitaires points
contrler : (i) vrifiez que les axes commencent zro. La distorsion axiale peut
faire qu'une diffrence insignifiante ait l'air significative ; (ii) les lignes des
graphiques ne devraient pas tre prolonges au-del des points, et il doit y avoir
une indication de variance (par ex. des barres d'erreur type) ; (iii) les histogrammes
amputs (effet similaire (ii)) ; (iv) les graphiques logarithmiques par opposition
aux graphiques numriques.
5. Mensonges, gros mensonges et statistiques mfiez-vous toujours des
statistiques. La plupart des lecteurs ont seulement des connaissances trs
basiques en statistiques. Faites attention aux GRANDS pourcentages issus de
petits chantillons. Les valeurs p n'ont de valeur que si les donnes ont t
collectes correctement et avec exactitude dans un essai bien conu et si le test
statistique correct est utilis pour l'analyse.
6. Absence de suite logique ceci consiste positionner deux affirmations non
pertinentes de faon impliquer une relation habituellement, les donnes
pharmacocintiques issues d'tudes dose unique chez de jeunes volontaires en
bonne sant et l'implication que ceci s'appliquera des patients gs aux
pathologies multiples selon un schma posologique de maladie chronique.
7. Rfrences lorsquil y en a examinez attentivement la liste de rfrences
bibliographiques. Soyez souponneux si les rfrences sont anciennes ou
proviennent de revues trangres obscures ou peu connues (la seule raison d'tre
de certaines revues est la publication d'articles financs par des entreprises
pharmaceutiques). Donnes internes , Dbats d'un colloque , paratre
ou Communication personnelle devraient aussi veiller les soupons.
Rappelez-vous qu'une citation isole, hors contexte, peut modifier la vritable
conclusion de la rfrence.
Une image numrise de la version originale publie dans l'Essential Drugs Monitor n
17, 1994, est disponible sur : http://www.healthyskepticism.org/files/WHOEDM/17/Page24.pdf,
consult le 18 dcembre 2012
(West Lothian Drug and Therapeutics Committee, 1994)
Conclusion
Ce chapitre a fourni une brve introduction la mdecine fonde sur des preuves,
incluant quelques difficults rencontres dans l'interprtation de rapports d'essais
cliniques et certaines techniques utilisables pour dformer les rsultats ou au contraire
les reprsenter fidlement. Nous voudrions aussi ajouter cette conclusion des listes
de ressources et une approche alternative et positive des dcisions thrapeutiques les
plus courantes que vous rencontrerez.
Dvelopper une liste personnelle de mdicaments
Personne n'a le temps de consulter toutes les donnes concernant tous les traitements
disponibles chaque fois qu'un patient se prsente pour des soins, ou de rechercher
dans la Bibliothque Cochrane ou dans une autre source d'information les revues
systmatiques les plus pertinentes. En ralit, les mdecins voient jour aprs jour de
nombreux patients ayant les mmes problmes de sant. Bien que les patients soient
uniques par leur tat de sant gnral et leurs prfrences thrapeutiques, il est
possible de dvelopper une liste de mdicaments et dautres traitements qui peuvent la
plupart du temps tre utiles pour une majorit de patients atteints d'une maladie
donne. En soins primaires, quelques 50 100 mdicaments peuvent rpondre
presque tous les besoins sanitaires des patients. Il est particulirement utile de
dvelopper une liste personnelle de mdicaments pour traiter les problmes de sant
les plus courants de la plupart des patients.
Encadr 5 : cinq tapes cl pour des dcisions de prescription rationnelles
1. Dfinissez le problme du patient.
2. Spcifiez votre objectif thrapeutique (c.--d. ce que vous essayez
d'obtenir, en combien de temps ?)
3. Faites un inventaire des traitements possibles. Ceci peut inclure les
options mdicamenteuses et non mdicamenteuses, l'information et le
conseil, l'attente vigilante et l'option de ne pas traiter.
4. Choisissez votre traitement P (traitement personnel) en fonction de
son efficacit, sa scurit, son caractre appropri et son cot.
5. Vrifiez que le traitement P est appropri pour ce patient.
(de Vries et al., 1994)
Ressources
Quelques sources d'information indpendantes sur les mdicaments
Vous trouverez ci-dessous quelques exemples d'information non promotionnelle sur
les mdicaments, en anglais. Bien sr, les sources varieront en fonction du lieu
d'exercice (les mdicaments autoriss et les organismes de rgulation varieront
galement), aussi il ne s'agit pas ici de passer en revue et de comparer les sources
mondiales d'information pharmaceutique impartiales, mais seulement de fournir un
tout petit chantillon. Notez bien qu'aucune de ces sources ne fournit de repas gratuit.
International Society of Drug Bulletins
Fonde en 1986, ISDB est un rseau de bulletins et revues pharmaceutiques dont les
membres sont financirement et intellectuellement indpendants de l'industrie
pharmaceutique. ISDB a pour but d'aider dvelopper des bulletins
pharmaceutiques et de faciliter la coopration des bulletins dans diffrents pays. Pour
plus d'informations, visitez : http://www.isdbweb.org, consult le 18 dcembre 2012.
The Medical Letter
Publi aux tats-Unis depuis 1959, c'est l'un des bulletins les plus rputs de ce pays.
Indpendant de l'industrie pharmaceutique, il fournit des recommandations pratiques
et concises, accompagnes d'une information sur les cots, les effets indsirables et
des comparaisons avec d'autres mdicaments. En plus de la version papier, il est
disponible en ligne et pour les assistants numriques personnels. Il est disponible par
abonnement, voir : http://medletter.com, consult le 18 dcembre 2012
Prescrire International
C'est la version anglophone du bulletin pharmaceutique franais La revue Prescrire.
Prescrire fournit des informations indpendantes sur les nouveaux mdicaments et les
nouvelles indications, les effets indsirables, des comparaisons de cots, ainsi que des
recommandations thrapeutiques. Il est disponible par abonnement et est membre
d'ISDB, voir : http://www.prescrire.org, consult le 18 dcembre 2012
Drug and Therapeutics Bulletin
Cette publication mensuelle existe au Royaume-Uni depuis 1963 ; elle fournit des
valuations indpendantes et des conseils pratiques sur les traitements individuels et
la prise en charge des maladies. Elle est disponible par abonnement, voir :
http://www.dtb.org.uk, consult le 18 dcembre 2012
Prescribers Letter
Cette lettre d'information mensuelle et indpendante est publie aux tats-Unis. Elle
est disponible sous la forme dune lettre d'information imprime, par abonnement,
avec des versions en ligne et pour assistants numriques personnels, voir :
http://www.prescribersletter.com, consult le 18 dcembre 2012
Therapeutics Letter
Cette publication a t cre en 1994 au Canada par le Dpartement de Pharmacologie
et Thrapeutique de l'Universit de Colombie Britannique pour fournir aux
mdecins et aux pharmaciens une information actualise, base sur des preuves et
pratique sur les traitements mdicamenteux rationnels. Elle est disponible
gratuitement. Cette publication est membre d'ISDB, voir : http://www.ti.ubc.ca/,
consult le 18 dcembre 2012
Martindale Complete Drug Reference
Publi pour la premire fois en 1883, ce manuel de rfrence couvre les mdicaments,
les produits vtrinaires et de recherche, la phytothrapie, ainsi que les substances
toxiques. Il est disponible en ligne et pour les assistants numriques personnels
(payant), voir : http://www.medicinescomplete.com/mc/, consult le 18 dcembre
2012
Worst Pills Best Pills
Produit par le Groupe de recherche sur la sant (Health Research Group) de Public
Citizen, c'est le seul bulletin des tats-Unis qui soit membre d'ISDB. Il est surtout
destin aux patients. La lettre d'information est disponible en ligne et sur papier, par
abonnement, voir : http://worstpills.org, consult le 18 dcembre 2012
Guides danalyse critique des donnes

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tests. British Medical Journal 315(7107):540-543.
1. Analyse des publicits

Slectionnez une publicit dans une revue mdicale ou un magazine d'actualits, et en
groupe, faites un examen critique de cette publicit en utilisant les lments lists
dans Le guide pratique de la littrature promotionnelle sur les mdicaments (voir
l'encadr 5). En particulier :
a. Vrifiez si les statistiques sont cites ou reprsentes graphiquement. Cela a-t-il
t fait de faon approprie ?
b. Vrifiez si les rsultats sont reprsents sous forme de rduction du risque relatif
ou de rduction du risque absolu si une RRR est prsente, peut-on calculer la
RRA et le NST ?
c. Vrifiez si vous pouvez vous procurer la recherche cite dans votre bibliothque.
La recherche tait-elle cite en tant que donnes internes ? Si oui, qu'est-ce
que cela signifie ?
Prsentez vos rsultats au groupe et discutez de la faon dont cela change votre point
de vue sur le mdicament annonc dans la publicit.
Rfrences
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Chapitre 9
Promotion, pratique
professionnelle et confiance des
patients
Dee Mangin
Ce chapitre dcrit le contexte plus large de la promotion : les effets sur la prescription
discriminatoire, sur la sant des patients individuellement et collectivement, et sur la relation
entre clinicien et patient.
Le patient est au cur de ce manuel. Les patients sont en droit d'tre bien soigns et cela
devrait tre l'objectif et la responsabilit de tous les praticiens. Cela commence par le dialogue
avec un clinicien lors d'une consultation le patient est souvent inquiet, parfois effray, mais
il fait presque toujours confiance au professionnel de sant pour lui fournir des conseils bass
sur les meilleures informations disponibles. Surtout, les patients sont dsireux d'tre protgs
des risques inutiles. Bien soigner signifie donner des conseils reposant la fois sur la science
et la sagesse, ce qui implique de rechercher des sources scientifiques fiables sur les effets
indsirables comme sur les effets bnfiques des traitements disponibles.
Lors des dcisions de prescription et de dlivrance des mdicaments, il faut toujours mettre en
balance l'avantage potentiel et le dommage possible. Il est important que dans notre dsir
d'aider des patients qui souffrent, nous n'alourdissions pas leur fardeau en leur infligeant sans
ncessit des dommages lis aux mdicaments. Il est facile de confondre la pratique de la
mdecine avec l'administration de mdicaments. Cependant, les bons soins ncessitent aussi
de prendre en compte l'effet de l'abstention thrapeutique ou de l'usage de traitements nonpharmacologiques. Parfois, l'administration d'un mdicament n'est pas le choix le plus sage et
la meilleure solution consiste utiliser d'autres options thrapeutiques, ou ne pas intervenir
du tout. Quand il ny a pas de traitement efficace disponible, bien soigner implique de donner
aux patients des informations et le sentiment d'tre comptent pour affronter la maladie ou s'y
adapter, de sorte que la vie vaille encore et toujours la peine d'tre vcue. Comprendre le
contexte, donner espoir et confiance, et rassurer sont des composants fondamentaux de cette
interaction avec les patients. Alors que les patients devraient avoir et ont effectivement un rle
actif dans leurs soins et dans la dcision de s'adresser ou non un professionnel, bien soigner
ne signifie pas toujours donner aux patients ce qu'ils demandent en particulier si leur attente
a t suscite par une publicit trompeuse.
Chapitre 9 : Promotion, pratique professionnelle et confiance des patients 165
Prescription discriminatoire
Donner un mdicament est l'une des choses les plus risques que vous ferez pour vos patients.
La promotion, directe ou indirecte, a pour but d'augmenter l'usage de mdicaments rcents et
brevets. Le fait d'tre l'un des premiers adopter de nouveaux mdicaments ne sert pas
ncessairement au mieux les intrts des patients, si l'on considre les avantages souvent
relativement faibles et le peu que l'on sait sur les dommages inconnus, rares et long terme de
mdicaments dont la mise sur le march est rcente. En minimisant le dommage potentiel,
l'adoption d'une approche de prescription prudente est plus sre.
Un autre concept essentiel est la prescription discriminatoire. Le bon prescripteur est celui qui
fait preuve de discrimination qui sait quand suggrer un mdicament particulier, mais ce qui
est encore plus important, quand il ne faut pas le faire. Philippe Pinel, psychiatre au 18e sicle
Paris, l'un des premiers partisans d'une mdecine fonde sur les preuves, comprenait bien le
concept de prescription discriminatoire : Savoir donner le bon mdicament pour traiter une
maladie est un art dont l'importance n'est pas ngligeable, mais cest un art encore plus grand
que de savoir quand l'arrter ou quand ne pas le donner. (Pinel, 1809).
Ne pas prescrire est souvent la meilleure dcision, par exemple, quand l'histoire naturelle de la
maladie est plus acceptable que les risques prsents par un traitement ou quand l'effet d'un
mdicament est si modeste qu'il est cliniquement insignifiant. De faon similaire, les
pharmaciens (et autres personnes habilites dlivrer des mdicaments) ont besoin de savoir
quand recommander ou ne pas recommander un traitement pharmaceutique en rponse aux
demandes de conseil des patients, en particulier dans les environnements o le statut
seulement sur ordonnance est faiblement appliqu.
Promotion trompeuse : la circonspection est de mise

Pourquoi le dveloppement d'une stratgie de rponse la promotion est-il important ? La
difficult pour les mdecins et les pharmaciens est que les sources de donnes indpendantes
qui devraient tre le fondement des soins disparaissent sous le volume de documents
promotionnels. Au Royaume-Uni, par exemple, l'industrie pharmaceutique a un budget
marketing de 1,65 milliard , ce qui est 300 fois plus lev que ce que le Service national de
la sant (National Health Service) du Royaume-Uni dpense en information indpendante
pour les professionnels de sant (Comit de la sant de la Chambre des communes (House of
Commons Health Committee), 2005). L'usage rationnel des mdicaments ncessite l'accs
des sources de donnes indpendantes sur les effets des mdicaments, la comprhension des
biais commerciaux survenant pendant la production des donnes et la capacit reconnatre et
prendre en compte les effets des activits et documents promotionnels qui induisent en erreur.
Les entreprises pharmaceutiques et les professionnels de sant profitent directement des
avantages d'une prescription et d'une dlivrance de mdicaments faites inconsidrment
suite une promotion trompeuse, mais ce sont les patients qui assument les risques. Parfois,
ces risques sont mortels. L'tude de cas de l'inhibiteur Cox-2 rofcoxib dcrite dans ce manuel
en est un exemple rcent et frappant les risques induits par ce mdicament taient connus
pendant quatre des cinq annes qu'a dur sa promotion.
Il y a de nombreux autres exemples. En 1997, un nouveau mdicament, la troglitazone, a t

introduit pour le traitement du diabte de type 2 et a fait l'objet d'une promotion destine au
grand public amricain. Une relation avec des dommages hpatiques svres a t rapidement
mise en vidence et fin 1997, le mdicament tait mis en cause dans 6 dcs et 135 cas de
toxicit hpatique svre. Cela entrana au Royaume-Uni son retrait du march par l'Agence
de Contrle des Mdicaments (Medicines Control Agency) britannique fin 1997, alors qu'il y
tait disponible depuis six semaines peine. Nanmoins, la publicit de ce mdicament
oriente vers les consommateurs et les professionnels de sant au tats-Unis continua.
Lorsqu'elle fut finalement retire du march amricain, la troglitazone tait cite comme la
cause probable de 391 dcs, dont 63 dus une dfaillance hpatique. (Meek, 2001 ; Gale,
2001). Il n'avait pas t prouv que la troglitazone sauvait des vies ou rduisait les
complications du diabte de type 2. Lors de l'autorisation de mise sur le march, le directeur
gnral de lentreprise pharmaceutique aurait dit des investisseurs qu'il voyait le
mdicament comme un blockbuster un milliard de dollars . Cette estimation s'est rvle
correcte. Rezulin (troglitazone) a gnr des ventes d'un montant de 2,1 milliards USD pour
lentreprise lors de ses trois premires annes de prsence sur le march amricain (Willman,
2000). Depuis lors, deux nouvelles formes de mdicaments contenant de la glitazone ont t
introduites la rosiglitazone et la pioglitazone. Malgr une diminution de l'hmoglobine
glyque, il n'y a aucune preuve que ce groupe de mdicaments prolonge la vie ou rduit les
complications du diabte de type 2. L'un des principaux objectifs du traitement antidiabtique
est de prvenir un infarctus du myocarde (IM, communment appel crise cardiaque). Or, des
preuves rcentes indiquent que la rosiglitazone augmente le risque d'infarctus du myocarde
(RR 1,42 IC 95 % 1,06 1,91) et double le risque d'insuffisance cardiaque (RR 2,1 IC 95 %
1,5 2,9) (Singh et al., 2007). Il est estim qu'en 2006 il y avait 3,5 millions d'utilisateurs de
la rosiglitazone rien qu'aux tats-Unis, ce qui, selon une estimation prudente, conduirait
4 000 infarctus du myocarde supplmentaires et 9 000 vnements d'insuffisance cardiaque
supplmentaires (Singh et al., 2007). A la date de publication de ce texte, l'usage
thrapeutique de la rosiglitazone tait encore autoris aux Etats-Unis19.
Promotion et maladies chroniques ?

Les maladies chroniques comme le diabte reprsentent un march grand potentiel pour les
entreprises pharmaceutiques, et une exposition long terme des patients leurs mdicaments.
La publicit oriente directement vers le consommateur et la publicit oriente directement
vers le mdecin qui lui est associe se concentrent principalement sur un petit nombre de
mdicaments pour les maladies chroniques (General Accounting Office, 2002). Ces
mdicaments sont nouveaux et encore sous brevet (General Accounting Office, 2002). Lors de
la prescription et de la dlivrance d'un mdicament long terme pour une maladie chronique,
il devrait y avoir une certitude raisonnable que, dans l'ensemble, il allgera le fardeau de la
maladie plutt que de l'alourdir. De mme, lors d'un changement de mdicament, le bnfice
clinique pour le patient doit tre nettement avr, en particulier si le mdicament est plus
19
Note pour la version franaise : en 2007 en Europe, lAgence europenne du mdicament (EMEA) a engag une rvaluation
de lensemble des donnes disponibles sur les effets indsirables des spcialits base de glitazones (rosiglitazone et
pioglitazone). LEMEA a conclu que la balance bnfices/risques de ces antidiabtiques oraux restait favorable dans les
indications autorises. Elle a recommand toutefois de renforcer les informations portant sur la scurit cardiovasculaire de la
rosiglitazone.
Fin 2010, lEMA a recommand la suspension des AMM des mdicaments base de rosiglitazone. Cette suspension faisait
suite leur rvaluation par le Comit Europen dvaluation des mdicaments usage humain (CHMP) qui concluait que le
rapport bnfices/risques tait dfavorable en raison de laugmentation du risque cardiovasculaire, au vu des donnes les plus
rcentes.
rcent et par consquent plus cher bien quil y ait moins de donnes de scurit long terme
disponibles son sujet. Ceci est particulirement important pour la prescription et la
dlivrance de mdicaments pour les maladies chroniques. La pression promotionnelle est
souvent telle quelle incite donner des mdicaments plus rcents et plus chers lorsque les
brevets protgeant des mdicaments qu'un patient prend actuellement expirent. Il y a un
certain nombre d'exemples o une promotion de ce type a entran l'usage rpandu de
mdicaments plus coteux qui sont cliniquement identiques au mdicament parent dont ils
sont drivs. Ceci est illustr dans l'tude de cas de l'omprazole et de l'somprazole
(Nexium) au chapitre 2 de ce manuel. D'autres exemples incluent le citalopram et
l'escitalopram, la loratadine et la desloratadine. Ce sont tous des nantiomres simples du
mdicament racmique qu'ils ont remplac. (Un isomre a la mme formule chimique, mais
seulement une configuration spatiale spcifique.) Bien qu'il peut arriver que de nouveaux
nantiomres simples apportent des amliorations, dans de nombreux cas les effets sur
lorganisme sont identiques (Therapeutics Initiative, 2002).
La prise de dcision clinique s'accompagne d'une responsabilit supplmentaire lors de
l'introduction de traitements prventifs. Il y a une diffrence thique entre la proposition de
traitements quand les patients demandent de l'aide pour soulager leurs symptmes et la
recommandation de traitements pour prvenir une maladie future chez des personnes qui se
considrent actuellement en bonne sant. Lors de la proposition d'un traitement pour soulager
des symptmes, nous nous fions la meilleure preuve disponible en connaissant ses lacunes,
biais et incertitudes, tout en tant galement guids par la rponse individuelle du patient ce
traitement. Pour les traitements prventifs, il est ncessaire d'avoir une charge de la preuve
plus importante, selon laquelle le traitement a une probabilit leve de modifier l'histoire
naturelle de cette maladie et que toute amlioration de la sant et du bien-tre futurs de la
personne qui consulte est interprtable en fonction de ces traitements. Ici, il importe d'tre
conscient du rle de la promotion dans la construction non seulement de la faon dont nous
comprenons les effets des mdicaments, mais galement dans notre comprhension de la
maladie et du risque. Par exemple, des chelles d'valuation peu significatives en termes de
sant sont souvent utilises pour valuer lvolution des maladies. Quelquefois, des processus
physiologiques naturels, comme une diminution graduelle de la densit osseuse lie au
vieillissement, sont prsents tort comme des maladies. L'expression faonnage de
maladies sert dcrire ce processus de mdicalisation (voir le chapitre 5).
De nombreuses personnes peuvent tre dcrites comme tant risque de maladies
chroniques, de sorte que le potentiel d'expansion du march pour les entreprises
pharmaceutiques promouvant des traitements prventifs est norme. La promotion des statines
pour des populations qui n'en tirent pas bnfice a provoqu l'exposition un risque inutile
d'un grand nombre de personnes. Il n'y a aucune preuve que les statines utilises pour la
prvention primaire protgent les femmes d'un infarctus du myocarde non fatal ou d'une
maladie cardiaque fatale, mais ces mdicaments font l'objet d'une promotion s'adressant aussi
bien aux hommes quaux femmes (Eisenberg & Wells, 2008). La preuve de la prvention
primaire apporte aux personnes ges par les statines manque galement, mais ces
mdicaments sont utiliss de faon inconsidre dans ce groupe d'ge et leur usage figure dans
des recommandations thrapeutiques pour les personnes ges (Mangin et al., 2007). De plus,
l'utilisation de ces mdicaments des fins prventives dans une population de plus de 75 ans a
d'autres implications thiques. Il apparat que l'introduction de cette intervention prventive
au-del de l'esprance de vie moyenne, mme dans des groupes prsentant un bnfice
cardiovasculaire, a des effets inattendus sur leur sant et leur survie. Si l'on compare
globalement les avantages et les dommages, il se peut que nous changions simplement la
cause de dcs d'un patient avec les mdicaments, au lieu d'amliorer ou de prolonger sa vie.
Une personne ge qui l'on dit qu'un mdicament rduira le risque de crise cardiaque et
d'accident vasculaire crbral de peut prendre une dcision diffrente si l'on prcise
cependant, vous n'allongerez pas votre dure de vie et vous augmenterez d'autant le risque
d'avoir un cancer et d'en mourir. Les dommages potentiels ne sont pas uniquement lis aux
mdicaments eux-mmes ou aux patients atteints de maladies chroniques. Prserver la sant
signifie galement viter les soins mdicaux inutiles et la mdicalisation de personnes en
bonne sant.
Ces exemples montrent comment la promotion influe sur le paysage dans lequel vous
travaillez et comment elle peut compromettre les bons soins, la prescription discriminatoire et
la dlivrance de mdicaments, ainsi que la pratique thique de la mdecine.
Promotion et pratique clinique

La promotion de produits pharmaceutiques est conue pour guider les prescriptions afin de
stimuler les ventes. Ce manuel dcrit des exemples montrant diverses techniques
promotionnelles utilises par les entreprises pharmaceutiques pour influencer les prescriptions
que vous rdigez et dlivrez vos patients. La description inclut les liens soigneusement
nous dans la chane de l'influence commerciale sur la pratique clinique, commenant par le
contrle de la conception de la recherche et de son interprtation, les dcisions concernant la
publication et le dveloppement de recommandations thrapeutiques bases sur cette
recherche. Une tude publie dans le Journal of the American Medical Association (2002) a
montr que sur cinq experts responsables de recommandations concernant la pratique
clinique, quatre des relations financires avec des entreprises pharmaceutiques, et que la
majorit dentre eux avaient eu des relations avec des entreprises dont les mdicaments
taient pris en considration dans la recommandation dont ils taient l'auteur. (Choudhry,
2002). A cela sajoute la question de limportance des avis dexperts dans les
recommandations. Une revue rcente des recommandations de l'American Heart Association
et de l'American Cardiology Association a montr que sur 2 711 recommandations, la moiti
taient bases sur une preuve de niveau C (avis d'expert), alors que seulement 1 sur 10 tait
base sur une preuve robuste (niveau A) (Tricoci, 2009). La promotion se poursuit par des
tentatives dinfluencer directement votre pratique clinique par la publicit, les visites de
dlgus mdicaux et des techniques marketing indirectes. S'y ajoute l'effet de la promotion
sur les opinions et sur les dsirs de chacun d'entre nous, que l'on soit mdecin ou patient, au
moyen d'une publicit oriente vers le patient, directe et masque.
La responsabilit premire des entreprises pharmaceutiques est, juste titre, de maximiser les
bnfices pour les actionnaires. La rglementation a pour objectif de s'assurer que ces intrts
ne l'emportent pas sur les valeurs attaches la qualit des soins et les intrts des individus et
de la socit. La rglementation destine protger les patients des produits prjudiciables et
des revendications trompeuses n'a pas russi contrler l'influence ngative de la promotion
sur les patients et sur la crdibilit de la profession mdicale. Cela est d au fait que des
cadres rglementaires adquats n'existent pas, sont contrls et appliqus de faon inadquate
ou sont compromis par un conflit d'intrts ou parce que des activits promotionnelles ne sont
pas reconnues comme telles. Ceci est particulirement vident dans le cas de mdicaments
faisant l'objet d'une forte promotion et ayant un rapport bnfices-risques dfavorable. Il est
cependant bien plus courant qu'un mdicament ait certains effets utiles chez un groupe
particulier de patients, mais que la promotion cre des effets indsirables en tendant le
traitement des populations pour lesquelles le traitement mdicamenteux n'est pas indiqu, ou
pour lesquelles les bnfices de ce mdicament particulier ne compensent pas les dommages
qu'il cause.
La responsabilit des professionnels de sant

Les entreprises pharmaceutiques remplissent simplement leur rle d'agents conomiques but
lucratif quand elles essaient de vendre davantage de mdicaments davantage de personnes,
afin d'augmenter les bnfices pour leurs actionnaires. Elles ont certains produits qui changent
utilement la vie de certains patients, mais les entreprises pharmaceutiques, par le biais de leurs
dpartements marketing, sont fondamentalement des commerants qui essaient d'augmenter
leurs bnfices, plutt que des organismes altruistes soucieux d'amliorer la sant publique.
Quand les professionnels de sant ne parviennent pas reconnatre ce fait et rpondre de
faon approprie la promotion et une science de qualit mdiocre, il en rsulte des
dommages pour les patients. Certains drapeaux rouges thiques ont t mis en vidence
dans ce manuel afin de vous aider reconnatre lorsque les situations qui vous impliquent ou
impliquent les personnes qui peuvent vous influencer relvent dun conflit d'intrts direct. Le
dfi pour vous maintenant consiste savoir comment grer cela afin de fournir vos patients
les meilleurs soins possibles. Nous sommes tous vulnrables aux conflits d'intrts et
l'influence de la promotion ils sont conus pour solliciter nos dsirs les plus lmentaires
mais aussi le sentiment de lgitimit, l'altruisme, le sens des obligations et la rciprocit.
L'industrie du marketing pharmaceutique l'a bien compris.
Les professionnels de sant croient habituellement que la promotion peut influencer les autres,
mais pas eux. C'est une illusion. Pour raliser les plus grandes escroqueries, vous avez
besoin que les victimes aient confiance en leurs capacits et leur exprience, a dclar un
expert des fraudes qui commentait la vulnrabilit particulire des mdecins tre induits en
erreur parce qu'ils pensaient que ce qu'ils faisaient tait bien (Malvern, 2008).
Comme vous l'avez lu, cette tentative d'influencer votre comportement commence quand vous
tes tudiant, avec une promotion directe et indirecte reposant sur les dlgus mdicaux, la
formation finance par des entreprises pharmaceutiques, les cadeaux et lattitude des tudiants
et des enseignants qui reoivent naturellement la promotion. Jusqu' prsent, le contenu des
programmes de mdecine et de pharmacie a peu aid les tudiants grer ce programme
masqu . Ce manuel a pour objectif d'amliorer votre comprhension et votre prise de
conscience des faons dont vous serez influenc. Si vous pensez que ce manuel vous
immunise contre cette influence, il a manqu son but. Nous connatrons tous des situations
gnratrices de conflits d'intrts. Nous sommes tous soumis aux effets des conflits d'intrts
et de la promotion. Il est important de s'assurer que les soins et la confiance de nos patients ne
sont pas compromis. Cela implique des approches personnelles pour attnuer le plus possible
les effets de la promotion et comprendre les faons dont nous sommes influencs. Cela
implique aussi de rflchir de faon proactive au potentiel de conflits d'intrts et la faon de
les grer tout en tant ouvert et honnte quant leur influence.
Les caractristiques qui dfinissent une profession librale sont clairement dcrites (Downie,
1990). L'une d'elles est directement pertinente pour la promotion : pour tre crdible, une
profession librale devrait tre indpendante de toute influence tatique ou commerciale
(Downie, 1990). Alors qu'il est impossible d'chapper cette influence, l'enchevtrement
actuel entre professionnels de sant et entreprises pharmaceutiques a t et continue d'tre
profondment dltre pour la pratique mdicale. Les entreprises pharmaceutiques dpensent
plus pour la promotion que pour la recherche et le dveloppement, et une grande partie du
cot des mdicaments pour les patients, les organismes de sant et les gouvernements sert
payer cette promotion (General Accounting Office, 2002). L'ascension du modle commercial
de la sant peut avoir contribu promouvoir cet enchevtrement, valider le transfert de
sommes importantes et l'tablissement d'autres types de liens entre entreprises
pharmaceutiques et professionnels de sant. Ces liens sont de plus en plus ports la
connaissance du grand public. Des voix s'lvent pour demander une attnuation des effets de
la promotion en dmlant les liens, en augmentant la transparence au niveau de la recherche et

du dveloppement de recommandations, et en dsengageant les professionnels de sant des
activits promotionnelles des entreprises pharmaceutiques. Cela ncessite un changement
social et des amliorations au niveau de la transparence de la recherche, de la supervision
rglementaire et des politiques institutionnelles, ainsi que des rponses individuelles. Ces
efforts ne seront efficaces que si les prescripteurs et les pharmaciens individuellement agissent
tt lors de leur formation, pour garantir l'intgration de ces principes leur pratique
professionnelle. Des groupes d'tudiants comme l'American Medical Students Association
deviennent de plus en plus actifs dans ce domaine.
La socit s'efforce d'amliorer la vie des individus en diminuant le poids de la souffrance due
la maladie. Les cliniciens peuvent y contribuer en fournissant des soins de la plus haute
qualit possible, mais cela restera insuffisant si le systme au sein duquel ces soins sont
fournis a un point faible. Il est galement important de prconiser dans les groupes
professionnels l'amlioration continue des systmes au sein desquels ces soins sont fournis
c'est la thrapeutique structurelle. Ce plaidoyer est une part importante du rle des mdecins
qui n'est pas seulement de ne pas nuire, mais consiste s'assurer que la promesse de
bnfices cliniques et de progrs de la science est une ralit.
1. Grer la promotion et les conflits d'intrts

Il y a un grand choix d'options concernant la faon de se comporter avec l'industrie
pharmaceutique et de grer la promotion. L'objectif de cette dernire section est de vous aider
commencer rflchir aux approches que vous choisirez pour reconnatre et grer les effets
des diffrentes stratgies promotionnelles et les dilemmes thiques dans votre vie
professionnelle. Cet exercice vous permettra de construire une approche personnelle de la
promotion.
Faites une liste de stratgies promotionnelles et de conflits thiques auxquels vous serez
probablement confront une fois que vous exercerez ;
Pensez aux risques et aux avantages que chaque stratgie et chaque conflit prsentent
pour vous et vos patients ;
valuez s'il existe d'autres faons d'obtenir ces avantages ; et
laborez une stratgie personnelle pour grer chaque stratgie promotionnelle et chaque
conflit thique.
Remplissez le tableau ci-dessous concernant cinq stratgies promotionnelles essentielles.

Stratgie
promotionnelle /
conflit d'intrts
1.
Risques et
avantages pour
vous et vos
patients
Autre faon
d'obtenir les
mmes avantages
Votre stratgie
personnelle
Stratgie
promotionnelle /
conflit d'intrts
2.
3.
4.
5.
Risques et
avantages pour
vous et vos
patients
Autre faon
d'obtenir les
mmes avantages
Votre stratgie
personnelle
2. Information indpendante
Une tape importante de la rduction des effets prjudiciables de la promotion est le
dveloppement de stratgies positives pour amliorer la prescription. Quelles ressources sont
disponibles dans votre pays ? O pouvez-vous obtenir une information comparative sur les
mdicaments qui soit indpendante et impartiale ? Des ressources similaires sont-elles
disponibles pour les patients ?
Discutez de ceci avec vos professeurs, les autres tudiants, les documentalistes et les autres
personnes qui, votre avis, connaissent les ressources disponibles. Consultez les ressources
suggres et faites la liste des trois ressources que vous estimez les plus utiles, que ce soit
pour vous ou vos patients.
a. Quelles caractristiques positives ont dtermin votre choix ?
b. Comment pensez-vous utiliser, ou utilisez-vous dj, chaque ressource ?
c. L'information fournie par ces ressources prsente-t-elle des inconvnients ou des
lacunes ?
Rfrences
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Willman D (2000). Rezulin: fast-track approval and a slow withdrawal. Los Angeles Times 20 December.
Les mdecins et les pharmaciens jouent un rle cl en garantissant un usage

rationnel des mdicaments. En tant que gardiens de l'accs aux soins, ils doivent
valuer diffrentes options thrapeutiques, y compris la pharmacothrapie, et
considrer les avantages et dommages potentiels de chaque option. Toutefois, ces
dernires annes, un motif croissant de proccupation a attir l'attention sur les
relations entre les professionnels de sant et l'industrie pharmaceutique en
particulier l'influence de l'industrie sur la prescription et la dlivrance des
mdicaments au moyen d'une gamme d'outils promotionnels susceptibles d'influer
sur les choix thrapeutiques rationnels.
En 2005, une enqute transversale internationale mene par l'Organisation Mondiale
de la Sant (OMS) et Action Internationale pour la Sant (HAI) et portant sur les
initiatives vise ducative concernant la promotion pharmaceutique a montr
qu'alors que de nombreuses coles et universits incluaient ce sujet dans leur
programme, la plupart y consacraient moins d'une journe. L'enqute a montr que
bien que les enseignants en mdecine et en pharmacie reconnaissent le besoin
d'une formation relative la promotion pharmaceutique et fassent parfois de leur
mieux pour l'intgrer dans leur travail, elle est la plupart du temps limite.
Cette premire version du manuel est une tape prliminaire visant rpondre la
ncessit pour les professionnels de la mdecine et de la pharmacie de reconsidrer
leur rle comme cible du marketing pharmaceutique, ce qui est ncessaire. Ses neuf
chapitres explorent un ventail de sujets connexes, fournissant une ressource pour le
dveloppement d'un programme denseignement qui aidera les mdecins et
pharmaciens de demain tre mieux prpars faire face l'activit promotionnelle
laquelle ils seront exposs. De plus, il souligne l'importance d'analyser l'information
concernant les mdicaments de sorte que les professionnels de sant puissent faire
des choix rationnels qui contribueront la sant des patients.

Comprendre La Promotion Pharmaceutique Et y Repondre - Un Manuel Pratique

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Comprendre La Promotion Pharmaceutique Et y Repondre - Un Manuel Pratique

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Comprendre la promotion

Edition originale 2009

Organisation Mondiale de la Sant et Action

Edition originale 2009

Organisation Mondiale de la Sant et Action

Ce manuel est ddi la

Table des matires

2. Techniques influenant l'usage des mdicaments ........................................25

3. Analyse des publicits pharmaceutiques dans les revues mdicales...........41

4. La visite mdicale et les dlgus mdicaux des laboratoires......................63

5. Promotion destine au grand public : rpondre aux demandes des

6. Apprendre ne pas faire le jeu de l'industrie pharmaceutique :

7. Pourquoi la rgulation de la promotion pharmaceutique est-elle

8. Utiliser une information indpendante pour prescrire..............................147

9. Promotion, pratique professionnelle et confiance des patients .................165

Note pour la version franaise : ce guide est disponible en franais. Voir :

4 Comprendre la promotion pharmaceutique et y rpondre - Un manuel pratique

Rdacteurs du manuel (version anglaise originale)

Auteurs ayant contribu ce manuel

6 Comprendre la promotion pharmaceutique et y rpondre - Un manuel pratique

Peter R Mansfield, MD, OAM BMBS, mdecin gnraliste ; directeur, Healthy

quipe consultative du projet

Assistance rdactionnelle et administrative

8 Comprendre la promotion pharmaceutique et y rpondre - Un manuel pratique

Association of the British Pharmaceutical Industry (Association

Celecoxib Long-Term Arthritis Study clinical trial (tude clinique

Dnomination commune internationale

US Food and Drug Administrations Division of Drug Marketing,

US Food and Drug Administration (Agence fdrale amricaine des

Fdration Internationale de l'Industrie du Mdicament

Formation mdicale continue

Health Action International (Action Internationale pour la Sant)

Key Opinion Leaders (Leaders d'opinion de premier plan)

Nombre de sujets traiter

Organisation Mondiale de la Sant

Publicit oriente directement vers le consommateur

Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (Organisation

Rduction du risque absolu

Rduction du risque relatif

Retour sur investissement

Canadas Research-based Pharmaceutical Companies (Les compagnies

Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research clinical trial (Essai clinique

Chapitre 1 : Promotion des mdicaments et sant des patients 9

Promotion des mdicaments et

Pourquoi discuter de la promotion pharmaceutique ?

10 Comprendre la promotion pharmaceutique et y rpondre - Un manuel pratique

documenter l'ampleur de la promotion en termes de cots pour l'industrie ;

dcrire les diffrents types de marketing pharmaceutique ;

dcrire les preuves montrant les effets du marketing pharmaceutique sur la

La tension entre objectifs sanitaires et objectifs commerciaux

Chapitre 1 : Promotion des mdicaments et sant des patients 11

Le march mondial des mdicaments

Les nouveaux mdicaments ne sont pas forcment meilleurs

12 Comprendre la promotion pharmaceutique et y rpondre - Un manuel pratique

entreprises doivent rcuprer les investissements raliss dans le cadre du

Avance thrapeutique majeure

Une avance relle

Importante avance thrapeutique, avec

Certains avantages, mais insuffisants pour

Sous-total : avantages par rapport aux traitements existants

Avantages minimes par rapport aux

Aucune valeur additionnelle

Sous-total : avantage minime nul

Documentation inadquate de la scurit