Nombre:

Edad:

Sexo:

Dx. Medico

Servicio:

Procedencia
:

*Nro. De seguridad
social.
Fecha y hora de
egreso:

Dx de enfermera.

Comunicacin.
Nombre de la institucin: ____________________________________
Nombre de la enfermera: _____________________________________
Familiares del Px. ___________________________________________
Fecha de la prxima cita: ___________________________________
Documentos que debe presentar: ___________________________

Prescripcin del medicamento.

Medicamento

Va

Dosis

signos y sntomas de alarma.Ambiente

Hora

Dias de
tratamiento.

Recuperacin
y uso del
Acciones.
tiempo libre.

PERSONAL DE ENFRIA. A CARGO: ________________________________

Dieta.