Urgencias Psiquiátricas

10/9/2016
UrgenciasPsiquitricas
GacetaMdicadeCaracas
versinimpresaISSN03674762
GacMdCaracasv.112n.3Caracasjul.2004
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URGENCIASPSIQUITRICAS
20.GENERALIDADES.FlixJosAmarista.
Lasurgenciaspsiquitricas,tanfrecuentescomolasmdicasyquirrgicas,
pueden manifestarse con sntomas psiquitricos o con quejas somticas,
ascomotambinhayafeccionessomticas,avecesgraves,queseinician
conuncuadropsiquitricoagudo.
Ladecisinatomarsebasaenlaobservacindirectadelaconductaydel
contexto de la crisis desencadenante. Las decisiones no deben ser
precipitadas,sinoproductodelanlisiscuidadosodelasituacincrtica.
Elpacientesolicitaayudamdica?Esllevadoaconsultaporparientes,o
porlapolica?
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Metodolgicamenteseadoptanlospasossiguientes:
1.Controlarlasituacin.
2. Recopilar datos del paciente, de los familiares y de otras
personas.
3.Identificarelproblema.
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21.PACIENTESUICIDA.FlixJosAmarista.
Como los suicidas son las conductas ms frecuentes dentro de las urgencias psiquitricas, requieren la
evaluacindelpotencialsuicida,esdecir,cuantificarlaletalidad(probabilidaddequeseproduzcaelsuicidio).
Para ello se toma en cuenta: el estado mental, la edad, el sexo, el estado civil, el estado fsico, clase social,
profesin,lugarderesidenciayreligin.
En cuanto al estado mental, los diagnsticos psiquitricos posibles son, en orden decreciente: depresin,
personalidadespsicopticas,epilepsia,alcoholismo,toxicomanas,delirioscrnicos,demenciauoligofrenia.
22.PACIENTEDEPRIMIDO.FlixJosAmarista.
Las urgencias en las depresiones estn vinculadas a la intensidad de la sintomatologa depresiva y a la
intensidaddelasmanifestacionessuicidas.
Las ideas, el gesto y el intento suicida, requieren atencin especial, porque la depresin es la causante de la
mayorpartedelossuicidios.
Asimismo,cuandoenundeprimidoseacentansussntomassomticos,lainhibicinincapacitante,laansiedad,
la anorexia con emaciacin, es necesario hospitalizarlo, previa disminucin de su ansiedad, su estupor o su
agitacin.
Segnlascaractersticasdelcaso,seindicarnE.S.T.,antidepresivos,normalizadoresdelhumor,etc.
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S036747622004000300006
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23.ELPACIENTEAGITADO.ErnestoRodrguezC.
El denominador comn de las emergencias psiquitricas es la agitacin psicomotriz, constituyendo sta la
presentacin clnica de cuadros totalmente funcionales como el denominado "pitiatismo", hasta patologas de
base totalmente orgnica como los estados confusionales agudos o las intoxicaciones y abstinencias. Ante un
pacientequeingresaagitadoalasaladeemergenciasloprimeroquehayquedescartaressilasintomatologa
obedeceaunapatologaorgnicadebaseounapatologaeminentementepsicolgica.
Lasemergenciaspsiquitricassiguenelmismoesquemadeabordajedecualquierotrapatologasinembargo,
esnecesarioresaltaralgunospuntosenloscualesdebehacersenfasiscomoson:
1.Procurarlaseguridadtantodelpacientecomodelequipomdicoyparamdico.
2.Contenersiesnecesario.
3.Quitarelpblicoymantenerunaactitudcalmadaycomprensiva.
4.Recogerdatosaportadosporfamiliaresy/oacompaantes.
5.Precisarlosantecedentesdeenfermedadesmdicasypsiquitricas.
6.Cumplimientooabusodemedicamentosdeusofrecuenteporelpaciente.
7.Consumodesustancias.
8.Eventosprecipitantes.
Ningnpacienteconsintomatologapsiquitricaagudaenemergenciadebedejardeexaminarse.Siprimeroes
necesariocontenerloocalmarlodebehacerse,peronoolvidarnuncaexaminarlo.Estoquepareceevidente,es
una de las causas ms frecuentes de error diagnstico en las emergencias psiquitricas. Siempre deben
buscarse posibles traumatismos el estado de conciencia as como sntomas y signos neurolgicos deben
evaluarseexhaustivamente.Lossignosvitalesdebenserconstantementemonitorizados.
Asimismo existe un grupo de exmenes complementarios bsicos que debe solicitarse a todo paciente que
consulta por una emergencia psiquitrica como son: perfil general de laboratorio, radiologa de trax y
exmenestoxicolgicos.Demaneraqueconlosdatosobtenidosatravsdelahistoriaclnica,elexamenfsico
y los complementarios de primera lnea debemos tener un diagnstico aproximado bastante certero para as
realizarunabordajeteraputicoadecuadosegncadacasodemaneraparticular.
24.ELPACIENTEDELIRANTE.ALUCINADO.INHIBIDO.ErnestoRodrguezC.
El procedimiento diagnstico ms sensible y especfico con el que cuenta el clnico a la cabecera del enfermo
para la realizacin de diagnsticos psiquitricos es el examen mental. El mismo est conformado por los
siguientes tems: aspecto y actitud, conciencia, atencin, orientacin, memoria, pensamiento, lenguaje,
sensopercepcin, inteligencia, afecto, psicomotricidad, juicio de realidad y conciencia de enfermedad. Existen
tems cuya alteracin nos sugiere que las manifestaciones psiquitricas del paciente pueden obedecer a
patologas de base orgnica como son las alteraciones en la conciencia, la atencin, orientacin, memoria e
inteligencia dentro de estas tendramos al estado confusional o delirium y las demencias. Asimismo la
alteracin en otros tems nos sugiere la existencia de patologas eminentemente psiquitricas como aquellas
alteraciones en las funciones de pensamiento, sensopercepcin, juicio de realidad y conciencia de enfermedad,
comoseranporejemplolaesquizofreniaylostrastornosdelirantesparanoides.
Por psicosis entendemos una alteracin grave en el juicio de la realidad, creando el sujeto una nueva realidad
que conlleva a una evaluacin distorsionada de las percepciones y los pensamientos, con la consiguiente
aparicin de ideas delirantes y alucinaciones. Una idea delirante es una idea absurda, refractaria a la
argumentacin lgica y no compartida por el grupo sociocultural en el que se desenvuelve el sujeto. La
caractersticaesencialdelpacienteconuntrastornodeliranteeslapresenciadeunaomsideasdelirantesque
persisten al menos 1 mes. Estas ideas no son extraas, es decir, que implican situaciones que ocurren en la
vida real como por ejemplo: ser perseguido, infectado, envenenado, amado a distancia, ser engaado por la
pareja o tener una enfermedad. El tipo de trastorno delirante se especifica en base al tema delirante que
predomine,porej.:persecutorio,degrandeza,etc.
Poralucinacinentendemoslapercepcindeunobjetoquenoexiste,conelconvencimientodequienlopercibe
delsentidoderealidaddeunapercepcinrealocurresinestimulacinexternadelrganosensorialimplicado.
Otrasdelasfuncionesdelexamenmentalenlasquepuedeevidenciarselapresenciadeunapsicosisesenlas
alteracionesdelapsicomotricidad.Yavimosqueeldenominadorcomndelasemergenciaspsiquitricasesla
agitacin psicomotriz pues bien, el paciente psictico puede presentarse agitado o bien inhibido en actitud
alucinatoria, desconfiado, temeroso, atormentado. Tambin pueden observarse posturas y movimientos
extraoscomolosmanierismosylasestereotipias.
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El manejo de estas patologas es predominantemente farmacolgico con el uso de los frmacos antipsicticos,
hoy en da divididos en tpicos y atpicos, definidos en base a su efecto a nivel clnico (productores o no de
sntomasextrapiramidales)y/oasuspropiedadesfarmacolgicasaniveldereceptores.
25.ELPACIENTECONINSOMNIO.ErnestoRodrguezC.
Sedefineelinsomniocomolaquejadenopoderdormir,asociadacondificultadesparasuinicio,interrupciones
repetidas o despertar precoz, y con alteraciones diurnas tales como fatiga, pobre desempeo laboral, social,
etc., somnolencia y nerviosismo. De acuerdo a su duracin lo podemos dividir en agudo cuando ocurre por
menos de un mes y crnico al durar ms de un mes. Por la forma de presentacin puede ser: inicial o de
conciliacin,intermedioodemantenimiento,tardoodespertarprecozymixtoocombinacindelasanteriores.
De acuerdo a su etiologa el insomnio lo podemos dividir en insomnio primario, que se caracteriza por la
dificultadparainiciaromantenerelsueo,onotenerunsueoreparadordurantealmenosunmes(DSMIV).
La alteracin del sueo a la fatiga diurna asociada, provoca malestar significativo en reas importantes de la
vida del sujeto. Por su parte el insomnio secundario es debido a una causa reconocible como por ejemplo:
enfermedadesmdicasopsiquitricasusodedrogasomedicamentos,factoresambientales,higienedelsueo
inadecuadaoalteracionesintrnsecasdelsueo.
HoyendaseutilizalaClasificacinInternacionaldelostrastornosdesueoquecontempla:
Disomnias:
Intrnsecas
Extrnsecas
Trastornosdelritmocircadiano
Parasomnias:
Trastornosdeldespertar
Trastornosdelatransicinvigiliasueo
AsociadasalsueoREM
Otrasparasomnias
Relacionadocontrastornosmdicosypsiquitricos:
Trastornosmentales
Trastornosneurolgicos
Otros
Por ltimo existen los criterios operativos a tomar en cuenta para el diagnstico que comprenden: latencia del
sueo, despertar nocturno, eficiencia del sueo, frecuencia semanal, tiempo total de sueo y problemas
sociales.
26.PACIENTECONSUMIDORALCOHLICO.PedroDelgadoMachado.
El consumo de alcohol ha sido declarado como un problema de salud pblica en nuestro pas. Por
investigaciones epidemiolgicas sabemos que la prevalencia del alcoholismo se ubica en 10 % de la poblacin
adulta venezolana, y que ese porcentaje puede aumentar a ms del doble en varones de clase socioeconmica
"D".Igualmentesabemosporinvestigacionesrealizadasencentrosdeatencindeurgenciasyenmorguesque
43%detraumatismosy28%delaslesionesqueingresanacentrosdeemergenciasestnligadosalabusode
alcohol,yque28%deloshomicidiosy50%delossuicidiosocurrenenpersonasbajolosefectosdelalcohol.
Tambinsehareportadoquecercadelatercerapartedelospacientesinternadosenhospitalesgeneralespor
cualquier causa mdica sufren de un trastorno por uso de alcohol que slo es diagnosticado por sus mdicos
tratantesen5%deellos.
Por estas y muchas otras razones, resulta conveniente al mdico no especialista el conocimiento y manejo
agudodelosproblemasmdicosrelacionadosalabusodelalcoholyalalcoholismo.
Ennuestrapresentacinhacemosunrecorridoporeldiagnsticoytratamientomdicodeproblemasalcohlicos
como el sndrome de abstinencia, la intoxicacin aguda, la intoxicacin patolgica, y mtodos sencillos al
alcance del mdico general para el diagnstico del trastorno por abuso del alcohol y de la dependencia al
alcohol.
27.PACIENTECONSUMIDORDEDROGAS.PedroDelgadoMachado.
El uso y abuso de sustancias ilcitas en Venezuela ha sido un problema de salud que ha crecido
exponencialmente desde la dcada de los setenta del siglo pasado. En las primeras pocas se observ la
presencia en el escenario clnico de drogas como la marihuana y ocasionalmente el LSD. En el presente han
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hecho su aparicin drogas de abuso de mayor poder e impacto clnico como la cocana, la herona, el ecstasy,
etc.
Para darnos una idea de la magnitud del problema, se calcula que cerca del 20 % de los jvenes han tenido
contacto alguna vez en su vida con drogas de uso ilcito. Tambin sabemos por investigaciones en centros de
emergencia de nuestro pas que de todos los pacientes que ingresan por cualquier causa a las salas de
emergencia,8,5%deellosreportahaberconsumidomarihuana,yque4%reportahaberconsumidococana.
En nuestra presentacin hacemos una descripcin de las caractersticas farmacolgicas de la marihuana, la
cocana, y la herona que son las drogas que pueden presentarse ms frecuentemente en los pacientes
atendidosenelconsultoriodemdicosgenerales,yunadescripcinclnicadelaintoxicacinagudaycrnica,y
el sndrome de abstinencia en cada una de las sustancias mencionadas con recomendaciones teraputicas al
alcancedelmdiconoespecialista.
28.EMERGENCIASPSIQUITRICASENELEMBARAZO.JessMataVallenilla.
El embarazo es un perodo con tantas peculiaridades fsicas y psicolgicas que algunos lo consideran en s
mismounaenfermedaddenuevemesesdeduracin.Acontinuacinexpondremoslassituacionesqueanuestro
juicioconstituyenemergenciaspsiquitricasysutratamiento.
Hiperemesisgravdica
Las nuseas y vmitos son tan frecuentes e inocuos en el embarazo, que se les tiene como indicador
culturalmente asociado a la gestacin. No obstante, en oportunidades los sntomas son lo suficientemente
severos como para comprometer la salud se trata de la hiperemesis gravdica o vmitos perniciosos del
embarazo.
Segn la teora que explica la hiperemesis gravdica se clasifican en tres grupos: 1. Reflejos que sugieren
relacinconcausascomodesplazamientodeltero,endometritis,tumoresdelovariooanomalasdelhuevo.2.
Toxmicas, y 3. Neurticas. Sobre stas ltimas existe abundante informacin que pone nfasis en las causas
emocionales. El psicoanlisis le da a los vmitos el significado de manifestacin de rechazo: "no lo quiero, lo
vomito".
Enrarasocasioneselcuadroestangravequepuedecausarlamuerte,desenlacequesepuedeevitarconuna
oportuna hospitalizacin, reemplazo de lquidos y electrolitos y, a veces, la interrupcin del embarazo. Los
vmitos pueden controlarse con antiemticos corrientes y con frecuencia la severidad impone el uso de
psicofrmacos como la cloropromacina, la trifluoperacina y otros, administrados por va intravenosa o
intramuscular. El abordaje psicoteraputico estara dirigido a identificar problemas especficos, con un enfoque
fundamentalmentebreveydeapoyo.
Los estudios de anatoma patolgica han demostrado atrofia cardaca, infiltracin grasa del hgado,
encefalopata de Wernicke, y hemorragia retiniana entre otras alteraciones, pero la muerte se atribuye a
desequilibriohidroelectroltico.
Lasllamadaspsicosispuerperales
Con este nombre se suele designar errneamente a un grupo muy heterogneo de trastornos mentales que
aparecenenrelacinconlaactividadreproductivadelamujer.Eltrminoesempleadoindistintamentecuando
una enfermedad psiquitrica crnica preexistente hace crisis durante el embarazo, tal es el caso de la
esquizofreniaylapsicosismaniacodepresivaocuandoapareceporprimeravezunacrisisduranteelembarazo
o el puerperio. Algunos incluyen dentro de la psicosis puerperales a las manifestaciones psiquitricas que se
presentandurantelalactancia.
La expresin clnica que con ms frecuencia se observa es el estado confusional agudo tipo delirium,
caracterizado por alteraciones de la conciencia, desorientacin, trastornos de la memoria, alucinaciones
visuales terrorficas con gran agitacin psicomotriz y la actividad delirante cuya temtica generalmente
involucraalagestacincondeliriosdemonstruosidadfetaleideasdereferenciaquealudenalaconfabulacin
delpersonalhospitalarioparaelroboderecinnacidos.
El tratamiento de las psicosis vinculadas a la funcin reproductiva de la mujer es fundamentalmente con
psicofrmacosdeltipodelosantipsicticos.
Statusepilptico
Elestadodelmalepilpticoesuncuadrocaracterizadoporepisodiostnicoclnicosrepetidossinrecuperacin
delaconcienciaentreunoyotro.Laanoxiaresultantepuedecausargravedaocerebraleinclusolamuertesi
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no es suprimida rpidamente la secuencia convulsiva. Puede ser precipitado por suspensin de los
medicamentos anticonvulsivos, uso de drogas o alcohol, procesos inflamatorios, descompensacin metablica,
traumacraneano,etc.
El status epilptico es una verdadera emergencia mdica, y durante el embarazo puede adquirir tal gravedad
que de no mejorar con el uso de barbitricos, fenitona o diazepn intravenoso puede ser necesaria la
interrupcindelembarazobajoanestesiageneral.
29.DELIRIUM.JessMataVallenilla.
Definicin
Se conoce con el nombre de delirium un sndrome orgnico cerebral de inicio brusco, de breve duracin y
generalmente con restitucin a la normalidad. La alteracin principal ocurre en el nivel de conciencia con una
sintomatologadetipofuncionalcontrastornosdelasensopercepcinqueincluyenalucinacionesvisuales,ideas
delirantes,trastornosdelamemoriaylapsicomotricidadylainversindelciclosueovigilia.
Etiologa
Portratarsedeunsndrome,lascausaspuedensermltiples:enfermedadesdelsistemanerviosocentralcomo
la epilepsia y los traumatismos craneanos enfermedades sistmicas y metablicas tales como la insuficiencia
cardaca, renal o heptica intoxicaciones de agentes farmacolgicos o drogas ilcitas desequilibrios
electrolticosestadosposoperatoriosetc.
Epidemiologa
Eldeliriumesuntrastornofrecuente.Seobservamsamenudoenlasedadesextremas.Seestimaqueentre
el 10 % y el 15 % de los pacientes hospitalizados en servicios de ciruga y medicina interna lo presentan en
algnmomento,elporcentajeaumentahastael30%enlasunidadesdecuidadosintensivosyhastael50%en
lassalasdegeriatra.Esposiblequeexistaunsubregistroporfallasdiagnsticasdemdicosnopsiquiatrasy
porlobrevedeladuracindelcuadroclnico.
Cuadroclnico
La expresin clnica ms frecuente del delirium es el estado confusional caracterizado por las alteraciones del
estadodealertayvigilanciaquepuedeirdesdelaobnubilacinhastaelestuporcondesorientacinentiempoy
espacio, trastornos de la memoria con falsos reconocimientos o por el contrario con desconocimiento de
familiares alucinaciones visuales terrorficas acompaadas de agitacin psicomotriz y gran angustia actividad
delirantecasisiempredecontenidopersecutorio.
LaAsociacinNorteamericanadePsiquiatraledaespecialimportanciaalareduccindelapercepcinclaradel
entorno,conmenorcapacidadparaenfocar,mantenerycambiarlaatencin,fluctuandoenelcursodeldacon
alternancia de perodos relativamente lcidos y perodos sintomticos. El estado de delirium puede estar
precedidoporvariosdasdeansiedad,somnolenciaoinsomnio,pesadillaseinquietud.
Diagnstico
Sedebesospechardeliriumcuandoocurrenalteracionespsiquitricasenpersonasconenfermedadesfsicas,en
pacientes adictos incluso en abstinencia, en situaciones de estrs fsico y psicolgico, en los perodos
posoperatoriosyenlosindividuossanosconcambiosrepentinosdeconducta.
El electroencefalograma y los exmenes de laboratorio deben ser practicados de rutina, y aquellas pruebas
diagnsticasdeunadeterminadaenfermedaddebensersolicitadascuandosesospechesuexistencia.
Tratamiento
Consisteenidentificarloytratarlacausaqueloproduce.Sinembargo,haymedidasdetipogeneralquepueden
tomarse. La agitacin psicomotriz debe ser controlada para evitar que el paciente se haga dao o agreda a
otras personas. La contencin mecnica puede estar indicada al igual que el uso de antipsicticos como el
haloperidol. Debe evitarse el uso de medicamentos sedantes que pueden enmascarar o agravar el cuadro
clnico.
Es conveniente mantener iluminada la habitacin da y noche para evitar las sombras que confundan ms al
paciente,reduciralmnimolosruidos,debehaberpocaspersonasyqueseanpreferiblementefamiliares.
Pronstico
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El delirium suele durar mientras persista el factor causal eliminado ste, pueden persistir los sntomas por
variosdasyluegoquedarenelrecuerdocomounmalsueo.Denocorregirseelagentecausaldeldeliriumy
transformarse en una psicosis orgnica crnica, estaramos en presencia de una demencia progresiva e
irreversible.Lamuertepuedeocurrirporlagravedaddelaenfermedaddebaseylaposibilidaddequestano
seatratadaadecuadamente.
30.HISTERIA,PNICOYESTRS.ManuelOrtegaSnchez.
A pesar de que estos tres conceptos tienen significados diferentes se han englobado por poseer una
caracterstica comn como es la de manifestarse por sntomas corporales. Revisaremos la historia de estas
alteracionesysusprincipalescaractersticas.
La histeria es la ms antigua de estas entidades clnicas. Hipcrates la consideraba una de las cuatro
alteracionesmentalesconsiderandoqueeraelresultadodela"sofocacindelamatriz".Asuentendereltero,
especiedepequeoanimal,porlaausenciadevidasexualsedeshidratabayascendaporelinteriordelcuerpo
femenino produciendo mltiples sntomas somticos. Corresponde a Wulliam Cullen (1712 1790) la visin de
lahisteriacomounaenfermedadcerebralexcluyndoladelcampodelaginecologayreconociendoqueesuna
enfermedaddeambosgneros.AfinalesdelsigloXIXconlostrabajosdeCharcot,Bernheimyposteriormente
BreueryFreudselograunacomprensinmsclaradelaetiopatogeniadeestetrastorno.Aslosdosprimeros
investigadores descubren la efectividad de la hipnosis como instrumento teraputico y los dos ltimos la
relacionanconprocesospsquicosinconscientesdandopasoalmodeloquepredomindurantetodoelsigloXX.
La histeria constituye una causa importante de emergencias psiquitricas en sus dos formas de presentacin:
disociativayconversiva.Sehaplanteadolaposibilidaddequeexistaunadisminucindelaprevalenciadeesta
enfermedadyporconsiguienteseamenosfrecuentehoyenda.
El trastorno de pnico es una entidad nosolgica que se describe por primera vez en el ao 1980 con la
publicacindelDSMIIIporlasAsociacinPsiquitricaAmericanacomoresultadodeladivisindelaneurosisde
angustia. Hasta ese momento se describa que existan personas con altos niveles de ansiedad crnica que en
algunos momentos podan sufrir de momentos agudos de ansiedad que se llamaban crisis de angustia. En la
clasificacin citada se escindi esta entidad en dos cuadros diferentes: el trastorno de ansiedad generalizado
caracterizado por la presencia de niveles de ansiedad basal elevados y el trastorno de pnico heredero de las
crisis de angustia que pasan a ser llamadas ataques de pnico. Hoy en da constituyen una de las principales
causas de consultas mdicas de emergencia con la peculiaridad de que son atendidas predominantemente por
mdicosnopsiquiatrasporlaconviccinquetieneelpacientedequesuenfermedadesorgnicaycompromete
severamentesuvida.
El estrs es un concepto muy difundido en nuestra sociedad pero que lamentablemente ha sido utilizado de
diversas formas trayendo como resultado una gran confusin acerca de su verdadera naturaleza y significado.
Su historia reciente parte de los trabajos de Cannon sobre la homeostasis y en especial de los de Hans Selye
quien con la descripcin del sndrome general de adaptacin demuestra la respuesta fisiopatolgica
estereotipada que los animales presentan ante las situaciones ambientales amenazantes a su integridad fsica.
Estarespuestaseampliaestresoresdecarcterpsicolgico.Esascomoelestrshasidoconsideradocomo
larespuestadelindividuoantesituacionesamenazantes.Loextensodeestavisinlahacepocotilporloque
enlasclasificacionespsiquitricassehatratadodedefinirloconmsprecisin.Estohadadocomoresultadola
descripcindedosentidadescomoson:eltrastornoporestrsagudoyeltrastornoporestrspostraumtico.
31.ELPACIENTEAGRESIVO.LuisAlfonsoB.
El comportamiento agresivo forma parte de un grupo de conductas que cotidianamente son manejadas por los
profesionalesdelamedicinayquecongranfrecuenciamotivansolicitudesdeintervencindelosespecialistas
ensaludmental.
El origen de la conducta agresiva del ser humano sigue siendo hoy en da objeto de intensas controversias,
desdequienessostienenunsupuestocarcteragresivodelanaturalezahumana,yaseacomoexpresindesu
cargagenticaodeimpulsosinconscientesquelogranrebasarlacontencindelosmecanismosdefensivosdel
Yo, como tambin manifestacin del aprendizaje cultural en un ambiente que refuerza y estimula los
comportamientosviolentos,altiempoqueestableceformasdecontencinenelordenamientosocial,enelque
institucionescomolafamiliaoelEstadomismo,funcionancomodiquesocanalesquecontrolanlaagresividad
delosindividuosquelaintegran.
Seacualfuerelafuenteprimigeniadelcomportamientoagresivodelossereshumanos,esnecesarioidentificar
las causas ms frecuentes que lo ocasionan y que son motivo de consulta en los servicios de emergencia en
hospitales generales y otros servicios especializados. Desde las manifestaciones violentas asociadas a un
trastornopsiquitricofuncional,comolaesquizofreniaoeltrastornobipolar,lostrastornosmentalesorgnicos,
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la epilepsia, las intoxicaciones por sustancias psicotrpicas, hasta los episodios confusionales sintomticos de
otrospadecimientosorgnicosodelirium.
El presente trabajo consiste en una revisin con el fin de exponer una visin panormica del comportamiento
agresivoenelcontextodelaatencinmdicadeemergencia,laidentificacindesuscausasmsfrecuentesy
las recomendaciones para el manejo por parte del mdico general o especialista no psiquiatra, con la finalidad
de romper mitos acerca de la "extrema agresividad" de los trastornos psiquitricos, que en tanto han
contribuidoalaexclusindequieneslossufrendelossistemasdeatencinensalud,ascomotambinfacilitar
la atencin de estos episodios en condiciones de seguridad para el paciente, sus familiares y el personal de
saludresponsabledesutratamiento.
32.ELPACIENTEVCTIMADEVIOLENCIASEXUAL.LuisAlfonsoB.
El abuso sexual y la violencia sexual, violacin, constituyen en la actualidad un motivo frecuente de
complicaciones mdicas y psiquitricas. En el pasado, muchos de los casos de abuso sexual, por diversas
razones, no eran reportados, ni acudan en bsqueda de atencin a los centros de salud. Esta situacin ha
venidocambiandoprogresivamente,enlamedidaenquesehavenidogenerandoenlapoblacin,unamatrizde
opininmsproclivealadenunciayalabsquedadeayudaporpartedelasvctimas,alocualhacontribuido
tambinlareformadelmarcolegal.
Las consecuencias de la violencia sexual, frecuentemente se observan en grupos de poblacin especialmente
vulnerables, como mujeres, nios de ambos sexos y personas de la tercera edad, quienes van a reportar en
primertrminolasmanifestacionesfsicasdelabusoodelaviolacin,traumatismoyheridas.Peronoesnada
infrecuente la asociacin de un cuadro psicopatolgico, con manifestaciones inmediatas, pero tambin a
medianoylargoplazo,elcualdebeseroportunamentereconocidoyatendidoporlosprofesionalesdelasalud.
Existen pautas de intervencin que nos permiten afinar nuestra capacidad de detectar las consecuencias de la
violencia sexual en la poblacin afectada y prestar la debida atencin, con el objeto de mitigar las
manifestacionesactualesyprevenirlascomplicacionesfuturas,comoladepresin,elsuicidio,lostrastornosde
estrs postraumtico, los trastornos por ansiedad y otras complicaciones frecuentes entre las vctimas de
ataquessexuales.
Tambinesposibledesdelaprcticacotidianadelosserviciosdesalud,reconoceralgunoselementosderiesgo
enlapoblacinconsultante,quepermiteintervenirtempranamenteenlaprevencindeestetipodeproblemas.
Esimportantequeelmdicoylosdemsintegrantesdelequipodesalud,desarrollenlasdestrezasnecesarias
para el abordaje integral de los problemas por violencia sexual, reconozcan su importancia como problema de
saludpblicayactendeformacoordinadaconlosprofesionalesdesaludmental.
El presente trabajo revisa la casustica reportada de violencia sexual en nuestro medio, analiza su
comportamiento epidemiolgico y las estrategias disponibles para su abordaje desde el contexto de atencin
primariaensaludyespecializado.
33.VCTIMASDEVIOLENCIA.CelsoGonzlezG.
La violencia ocurre sobre un individuo y se puede concretar como abuso fsico, abuso sexual del nio o del
adulto.
Abusofsicodelnio:maltratofrecuentementeocasionadoporlamadreypasivamenteaceptadoporelpadre,
provenientesdehogaresviolentos,debajonivelsocioeconmico,generandolamismatradicindeabusoensus
hijos consultas frecuentes en hospitales o mdicos particulares y son categorizados como "nios difciles" por
sus padres. Tienden a esconder las seales fsicas de sus lesiones y son reticentes a develar su situacin de
vctimaspormiedoamsrechazopaternal.
Abuso sexual del nio: maltrato cometido generalmente por el padre u otro miembro del entorno familiar
cercano, donde la vctima lo oculta por sentimientos de miedo, vergenza, tolerancia, culpa o ignorancia de
cmocanalizarladenuncia.Ocurredesdebebshastaadolescentesydesdeguarderashastalascomunidades,
dondesiempreunadultoeselresponsable.Seincluyenlasvctimasdelincestoydelanegligenciainfantil.
Abuso fsico del adulto: incluye el abuso del cnyuge o de un progenitor anciano. Los maltratos a la esposa
(violencia domstica) ha sido reconocido como un problema severo y crnico que ha hecho despertar los
derechoscivilesyelintersdelosgruposfeministas.Sinembargo,elproblemaensmismopersisteconalta
prevalencia.
Abuso sexual del adulto: incluye las vctimas de violacin femenina o masculina (sodoma), las citas con
violacin y la coercin sexual. La violacin es un acto agresivo cargado de violencia y humillacin, que se
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expresa a travs del acto sexual distorsionado, expresando rabia y poder sobre la vctima, sin su voluntad, ni
consentimiento, donde frecuentemente se usa la sexualidad al servicio gratificador de otras necesidades no
sexuales.
34.VCTIMASDEMALTRATOCONYUGAL.JosGregorioNievesDelVecchio.
La violencia conyugal constituye un problema de salud pblica con graves consecuencias a corto y largo plazo
paralaintegridaddelasaludfsica,mentalysocialdelafamiliaengeneral.Porloanterior,cuandohablamos
de maltrato conyugal, ste queda englobado dentro de la violencia domstica o familiar, donde se forma una
cadenadevctimasdemaltratosfsicos,sexuales,psicolgicosy/omorales,delhombrealamujeryhacialos
hijos menores, crendose un patrn de conducta en la familia que conduce que la violencia se transmita y se
vuelvahabitualporgeneraciones.
Los hechos de violencia conyugal, marital o de pareja, as como los dems hechos de violencia domstica que
incluyen el maltrato a nios y ancianos, que se nos presentan en nuestro medio a travs de las consultas de
psiquiatra, son como la punta del "iceberg", donde la gran masa de ste no se manifiesta. Al estar ocultos o
escondidos existe un desconocimiento de las cifras reales en los registros estadsticos, lo que no revela la
verdadera magnitud del problema y por tanto no se han tomado las acciones preventivas, curativas y de
rehabilitacinnecesariaysuficientesdentrodelosprogramasdesaludmentalenelpas.
Como ejemplo a las consideraciones anteriores, encontramos en los registros estadsticos de las consultas
psiquitricas hechas en las emergencias por mujeres vctimas del maltrato conyugal, diagnsticos como:
reaccin ante estrs agudo, estrs postraumtico, diversos trastornos depresivos, ansiosos, por somatizacin,
conversivodisociativos,sinhacerreferenciaaladiscordiayelmaltratoconyugal.Lamayoradelasveceslas
vctimasnodiscutenelproblemademaneravoluntariaynoselespreguntademanerarutinariaysistemtica
sobreelabusoconyugal.
La deteccin temprana de violencia conyugal permitira proveer programas con consultas de intervencin en
crisis,paracnyugesvctimasyvictimariosdeviolenciafamiliar,aniveldetodosnuestroshospitalesycentros
deatencindesaludmentalanivelnacional.
Sobre la base de los casos conocidos se ha podido observar una alta correlacin con el uso, abuso y consumo
de alcohol y drogas por parte de los victimarios, los antecedentes de maltrato y abuso fsico y emocional por
parte del padre o el padrastro a la madre e inclusive a la misma vctima durante su infancia y la relacin con
situacionesdemaltratoporparejasanteriores.
Parafinalizar,eldesempleoosubempleo,lascarenciasalimenticias,lafaltadeeducacinydeviviendasconel
hacinamientoconsiguiente enquevivenlamayoradelasfamiliasvenezolanas,contribuyenaunquenoseanla
causa directa en la aparicin de violencia domstica y conyugal, la cual a su vez se relaciona con la violencia
general y de tipo delincuencial. Cabe destacar que la sumatoria de todos los tipos de muertes violentas
constituyelaprimeracausademortalidadenelpas.
35.EMERGENCIASPSIQUITRICASENNIOSYADOLESCENTES.OmairaRosales.
Las emergencias psiquitricas en un hospital de nios no son tan frecuentes, aunque se ha observado un
incrementoenlosltimosaos.
Engeneral,tantoanivellocalcomointernacional,existenpocosreportesacercadelascaractersticasdeestas
consultas,locualnospermitiraconocerdeformaespecficaculessonlosmotivosdeconsultadeemergencia
aunserviciodepsiquiatradeniosyademsllegaraconocerlaspatologaspsiquitricasquepresentanestos
pacientes. En base a ciertos reportes verbales y a la presentacin de la patologa psiquitrica en los nios y
adolescentes,sepuedeesperarqueloscasosqueconsultanconmsfrecuenciadeemergenciaseran:agitacin
psicomotriz, desencadenada por un trastorno psictico, consumo de sustancias o un trastorno de conducta un
trastornodeansiedadsevero,tipocrisisdepnico,unintentosuicidaounabusofsico.
Parateneralgunasrespuestasenrelacinaestetema,sedecidirealizarunestudiodetipoexploratorio,enel
cual se evalu una muestra de pacientes que consultaron a la emergencia del Hospital de Nios "J.M. de los
Ros"yaloscualesselessolicitevaluacinporelServiciodePsiquiatra,duranteelao2003.
En total se evaluaron 26 pacientes, de los cuales al 46,15 % se le realiz un diagnstico de trastorno
psiquitrico al nio y en el 15,38 % a la madre. El diagnstico ms frecuente fue el trastorno adaptativo con
sntomasdepresivos,elcualserealizen7casos.Ademshubounpacienteconuntrastornopsicticoagudo,
uno con sndrome confusional agudo y otro con abuso fsico. En el 53,85 % de los casos no se realiz
diagnstico psiquitrico y a la mayora de ellos se le pidi la evaluacin para orientar a los padres por la
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patologa mdica del nio, entre las cuales las ms frecuentes fueron las enfermedades neurolgicas y las
cardiopatas.
Como se puede derivar de estos resultados, la mayora de los casos no eran considerados realmente
"emergencias"psiquitricasslounodeellos,elpacienteconepisodiopsicticoagudo,entraradentrodeesta
categora.
AcademiaNacionaldeMedicina,PalaciodelasAcademias.BolsaSanFranciscoCaracas1010Venezuela
http:/www.anm.org.ve
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Urgencias Psiquiátricas

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