RUMAH SAKIT TK II dr.

SOEPRAOEN
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
DATA KONDISI FASILITAS
Nama gedung
:
Hari/tanggal pemeriksaan :
Waktu
:
NO
1

MACAM PERMASALAHAN
2

I
1

KESELAMATAN
Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
e. Lain-lain

Dinding
a. Berlumut/ berjamur
b. Retak
c. Cat Pudar
d. Berlubang
e. Lain-lain

Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain

Bak Mandi
a. Bak mandi Rusak
b. Handrel Rusak
c. Lain-lain

Jalan
a. Rusak
b. Lain-lain

Wastafel
a. Kran Wastafel Rusak
b. Siphon Wastafel Rusak
c. Slang Fleksibel Rusak
d. Stop Kran Rusak
e. Wastafel Rusak

LOKASI
3

JUMLAH
4

KETERANGAN
5

NO
1

MACAM PERMASALAHAN
2

Pintu
a. Kunci
b. Lapisan pintu
c. Pintu sudah lapuk
d. Grendel
e. Engsel pintu

Pintu Kaca
a. Floorhings Rusak
b. Door Gloser Rusak
c. Lis Karet
d. Lain-lain

Jendela
a. Kunci jendela Rusak
b. Lis Karet
c. Rel Geser/ Roda
d. Jendela sudah lapuk
e. Lain-lain

10

Almari
a. Engsel almari Rusak
b. Lapisan Triplek Rusak
c. Kunci pintu tidak ada
d. Almari sudah lapuk
e. Lain-lain

11

Meja Makan
a. Roda Berkarat/Rusak
b. Besi berkarat
c. Lapisan Meja Rusak
d. Lain-lain

12

Tempat Tidur Pasien

a. Roda Rusak
b. Cat pudar
c. Restrain Rusak
d. Lain-lain

14

Kursi Penunggu Pasien

a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi Rusak
e. Lain-lain

LOKASI
3

JUMLAH
4

KETERANGAN
5

N
O
1

MACAM PERMASALAHAN

LOKASI

JUMLAH

KETERANGAN

15

Kursi Tamu
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan Kursi Rusak
e. Lain-lain

16

Nurse Station
a. Laci-laci Rusak
b. Kunci Rusak
c. Lapisan/ Cat Pudar
d. Lain-lain

17

Gordin
a. Rusak
b. Kusam/ Lusuh
c. Tidak Ada
d. Jendela Sudah Lapuk

18

Listrik
a. Stop Kontak Rusak
b. Saklar Rusak
c. Kabel-kabel berantakan
d. Lampu yang mati :
1) 40 W
2) 20 W
3) Ulir
4) Bohlam
5) Lampu Emergency
6) Ring
7) Pintu Exit (emergency)
19 Closet
a. Tutup Tangki hilang
b. Plampung Rusak
c. Closet Retak/ pecah
d. Jet Shower Rusak
e. Stop kran Rusak
f. Selang Fleksibel Rusak
g. Tutup closet Rusak
20

AC Split
a. Tidak dingin
b. Bocor
c. Berlumur / jamur

d. Suara Berisik
N
O
1

MACAM PERMASALAHAN

LOKASI

JUMLAH

KETERANGAN

II
1
2

KEAMANAN
CCTV (ada / tidak)
Finger Lock (ada/ tidak)

III
1
2
3
4
5

KEBAKARAN
Tabung Apar (Ada/ tidak )
Fire Alarm (Ada / tidak)
Heat Detector (Ada / tidak)
Tanda Evakuasi ( ada/ tidak)
Pintu Tanda Exit (Emergency)

IV
1
2
3
4
5
6
7

AlKES
Tabung O2 (Ada/ tidak )
Tensi Meter (Ada/ tidak )
Ventilator (Ada/ tidak )
Suction (Ada/ tidak )
DC shock (Ada/ tidak )
Trolly Emergency (Ada/ tidak )
Regulator (Ada/ tidak )

Catatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Mengetahui,
Kepala Urusan Dalam

Heri Santoso
Lettu Ckm NRP. 21970097781176