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I.
II.
III.
DATOS DE FILIACIN:
A. Nombres y Apellidos:
B. Edad:
C. Sexo:
D. Fecha de Nacimiento:
E. Procedencia:
F. Direccin y Telfono:
G. Grado de Instruccin:
H. Religin:
I. rea de Residencia:
J. Informante:
K. Fecha de Evaluacin:
L. Lugar de Evaluacin:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Qu conductas negativas presenta el nio?
ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Etapa Prenatal:
A. Qu edad tena la madre y padre cuando el nio fue concebido?
B. Fue deseado o no? En qu circunstancias se hallaban? Fue
planificado?
C. Nmero de semanas?
D. Qu estado de salud presenta la madre?
E. Ocurri algn accidente, amenaza de aborto o enfermedad en el
periodo de gestacin?
F. fumaba, beba o cualquier otro, durante el periodo de gestacin?
G. tomo algn medicamento y en qu circunstancias durante el
periodo de gestacin?
I.
J.
2. Etapa Natal:
A. Fue posicin ceflica o pelviana?
B. fue un parto normal, por cesrea, de riesgo, instrumental, etc?
C. Cmo fue el trabajo de parto, cuanto tiempo duraron los dolores
hasta el alumbramiento?
D. Dnde se realiz el parto, recibi atencin mdica, o fue en casa
con algn pariente, etc?
I.
J.
IV.
ETAPA ESCOLAR:
A. A qu edad ingreso al inicial? Asisti al jardn, 3, 4 aos
previamente Cmo reacciono?
I.
J.
K. Deportes preferido?
V.
RELIGION:
A. Qu religin profesa? Actitud hacia las actividades religiosas
VI.
PERSONALIDAD:
A. Es un nio alegre, pesimista, ansioso, depresivo?
B. Se somete con facilidad a las reglas?
C. Es sociable o aislado?
VII.
E. Es violento o agresivo?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
A. Composicin familiar:
1. Familia nuclear, extendida, reconstruida, cuantos integran la
familia?
2. Nombre a cada uno: Nombre, parentesco, edad, escolaridad,
ocupacin, ingresos.
8. Problemas de dinero?
VIII.
ENFERMEDADES ACCIDENTES:
A. Qu enfermedades o accidentes presento? (duracin, frecuencia,
reacciones fsicas y emocionales)
B. Alguna vez necesito hospitalizacin? Perdi el conocimiento? A
qu edad ocurri?