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GUA

DE PROMOCIN Y ATENCIN EN
ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA(ERA)

ALCALDA MAYOR DE BOGOT


SECRETARA DISTRITAL DE SALUD
Alcalde Mayor de Bogot
Gustavo Francisco Petro Urrego
Secretario Distrital de Salud
Guillermo Alfonso Jaramillo Martnez
Subsecretario Distrital de Salud
Aldo Enrique Cadena Rojas
Director de Salud Pblica
Jaime Hernn Urrego Rodrguez
Vigilancia en Salud Pblica
lkin Osorio Saldarriaga
Empresa Social del Estado
Hospital Fontibn II Nivel
Coordinacin Editorial
Ocina Asesora de Comunicaciones en Salud
Oriana Obagi Orozco
Correccin de Estilo
Patricia Arvalo Pieros
Diseo, Diagramacin
Harol Giovanny Len Niampira.
Foto Portada
Diego Bautista
Secretara Distrital de Salud
Direccin de Salud Pblica
Carrera 32 No. 12-81, cuarto piso
Conmutador: 3649090
Bogot, D. C. - 2012
www.saludcapital.gov.co

Secretara Distrital de Salud

Coordinador General
Gustavo Aristizbal Duque - Neumlogo Pediatra,
Epidemilogo. Secretara Distrital de Salud
Grupo de consulta y apoyo para el consenso:
Ranniery Acua: Subdirector Docencia e Investigacin Cientca
Hospital Militar Central, Coordinador Neumologa Peditrica,
Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada.
Ricardo Aristizbal: Director Postgrado Neumologa Peditrica
Universidad el Bosque Hospital Santa Clara.
Olga Luca Baquero: Coordinadora de Servicios Asistenciales
Clnica Infantil Colsubsidio.
Sandra Beltrn: Infectolga Pediatra Organizacin Sanitas
Internacional, Clnica Colombia. Asociacin Colombiana de
Infectologa.
Mara Claudia Guzmn: Director Postgrado de Medicina
Crtica y Cuidado Intensivo, Peditrico Universidad El Bosque
Hospital Santa Clara.
Cristina Mario: Coordinadora Infectologa Peditrica
Hospital Militar. Profesora Asociada Facultad de Medicina
Universidad Militar Nueva Granada.
Santiago Ucrs: Neumlogo Pediatra Fundacin Santa Fe.
Catalina Vsquez: Presidente Asociacin Colombiana de
Neumologa Peditrica. Neumloga Pediatra Fundacin
Neumolgica Colombiana y Hospital Infantil Universitario de
San Jos.
Graciela Zamora: SDS, Grupo Colsubsidio, Universidad de La
Sabana.

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

TABLA DE CONTENIDO

Justicacin .......................................................................................

Aspectos conceptuales bsicos .....................................................

Orientacin inicial para el manejo de paciente con


diagnstico de ERA .......................................................................... 14
Guas especcas de atencin en Enfermedad
Respiratoria Aguda, ERA................................................................... 19
..

Criterios para dar de alta un paciente .......................................... 52


Deniciones complementarias .......................................................

53

Control de los factores relacionados con la transmisin de la


infeccin asociada a cuidados de la salud..................................

54

Bibliografa .........................................................................................

59

Secretara Distrital de Salud

1. Justicacin

La Enfermedad Respiratoria Aguda, y en especial lo que hace


referencia a Infeccin Respiratoria Aguda, contina siendo un
problema importante de morbilidad y mortalidad en nuestro pas y
en Bogot, D.C., siendo la primera causa de mortalidad infantil en
mayores de 1 mes.
En diciembre de 1998 el Ministerio de Salud adopt la Estrategia
propuesta por OPS/OMS/UNICEF de Atencin Integrada a
las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI, para la
implementacin gradual en nuestro pas, en ella est la Infeccin
Respiratoria Aguda como uno de los componentes mas importantes.
La Poltica por la Calidad de Vida de Nios, Nias y Adolescentes,
Bogot, 2004 2008, se orient a generar las condiciones para que
nios y nias sean y se sientan queridos, seguros de tener una vida
protegida, con las oportunidades materiales y sociales requeridas
para su desarrollo, actores de ciudadana en un entorno sustentable
y adecuado a sus necesidades. Para tal n se busc articular las
diferentes Entidades Distritales alrededor de tres Ejes prioritarios:
Proteccin de la Vida, Generacin de Escenarios Propicios para el
Desarrollo y Condiciones para el ejercicio de ciudadana.
El Decreto 3039 de 2007 en el que se dene el Plan Nacional de
Salud Pblica, da prioridad a la Salud Infantil, en especial, para
mejorarla en el marco de las Estrategias AIEPI y la de Instituciones
Amigas de la Mujer y de la Infancia o IAMI.
Desde el 2001, el Distrito Capital en conjunto con el UNICEF dene
una Estrategia de evaluacin diferente que acelere los procesos
locales y disminuya el costo administrativo y econmico de las
mismas. Posteriormente, el Distrito Capital, ante la necesidad

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

de fortalecer el proceso institucional implementa la Estrategia


Instituciones Amigas de la Familia y de la Infancia IAFI, anada y
aanzada durante el ao 2003, con la cual se busca fortalecer los
Programas de Salud alrededor de la familia gestante y la infancia.
En el Plan de Desarrollo Bogot Positiva 2008 - 2012, las Estrategias de
Atencin Materna e Infantil, AIEPI, IAMI, IAFI, se encuentran dentro
del objetivo estructurante Ciudad de Derechos, que se concreta
en el Programa Bogot Sana, orientado a garantizar el Derecho
a la Salud, a travs de un enfoque de prevencin, promocin y
Atencin Primaria en Salud con el n de satisfacer las necesidades
individuales y colectivas.
En el Plan de Desarrollo para el Sector Salud para el perodo 2012
-2016 de la actual Administracin, Bogot Humana, el objetivo
principal es, consolidar e implementar un modelo de atencin
integral humanizado, participativo, intersectorial e incluyente,
que permita mejorar los determinantes de la calidad de vida y la
salud de la poblacin de Bogot, y que garantice el acceso en
condiciones de universalidad, equidad, calidad y calidez.
En sus Ejes Estratgicos tiene como aspecto relevante, garantizar la
atencin integral en salud, nutricin y educacin a toda la poblacin,
con nfasis en los nios y nias de 0 a 5 aos.
El Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), se desarrolla a travs
del Programa Territorios Saludables y Red Pblica de Salud para
la Vida desde las Diversidades, con el que se propone asegurar el
goce efectivo del Derecho a la Salud de la poblacin, modicando
las condiciones que determinan su calidad de vida, a travs del
desarrollo de un modelo de salud humanizado y participativo, con
base en: la Atencin Primaria en Salud, la gestin intersectorial, la
participacin comunitaria y las redes integradas de servicios, con
altos niveles de calidad, transparencia, innovacin, sostenibilidad
y reconocimiento de la diversidad. Tiene como soporte de su
implementacin los Centros de Salud y Desarrollo Humano, y
en dicho enfoque las Estrategias AIEPI, IAMI, IAFI, as como el
componente de Enfermedad Respiratoria Aguda, son de gran
relevancia.

ste Programa de Promocin, Prevencin y Atencin en


Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA, se ha venido desarrollando
desde octubre del 2004, buscando una integracin a la Estrategia
AIEPI, y con la claridad del papel relevante que juega en esta
problemtica el modelo de determinantes del proceso de salud

Secretara Distrital de Salud

enfermedad, y consecuentemente la necesidad de entrar a


intervenirlos, para lograr una respuesta adecuada.
Dentro del Modelo de Determinantes del Proceso de Salud
Enfermedad, es importante encontrar respuestas, que an cuando
en su aplicacin directa toquen lo singular o lo proximal - atencin
a un individuo dado, logren tener un enfoque de determinantes
intermedios o de grupo, es decir, se generen acciones acorde a las
condiciones que rodeen a un conglomerado dado, con prioridad
en zonas vulnerables y dentro del marco general de las situaciones
poblacionales a las cuales est ligada.
En este esfuerzo, como en todas los Programas, Estrategias o
actividades que busquen dar respuesta a una problemtica de
salud pblica, es fundamental lograr que la atencin individual,
tenga un enfoque de Salud Pblica, y que est realmente articulada
con las actividades de atencin colectiva que conlleva el PIC.
En general el Programa de Promocin, Prevencin y Atencin a
nios y nias con Enfermedad Respiratoria Aguda, en el Distrito
Capital, a pesar de los avances logrados presenta falencias por
mltiples factores, entre los cuales sobresalen:

Hay un elevado nmero de cuidadores de nios y nias, que


no conocen o no aplican las medidas bsicas promocin
de la salud y de prevencin de la ERA; otros tantos que
no conocen o no aplican los cuidados requeridos en los
cuadros leves de ERA, a nivel del domicilio; y lo que es ms
grave, un grupo signicativo que no logran identicar los
signos o indicadores para denir cuando deben buscar
atencin en las instituciones de salud.

Persisten debilidades en Atencin Primaria en Salud.

Fallas en acceso a servicios de salud, con problemas de


capacidad instalada, en los diferentes niveles de atencin,
en especial para los picos de Infeccin Respiratoria
Aguda, IRA; y grandes fallas en lograr una red integrada
de prestacin de servicios de salud.

Manejo inadecuado por parte de profesionales de la salud,


y fallas en atencin con el enfoque de Atencin Integrada
de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que en
un alto porcentaje tiene como causa fundamental la alta
rotacin de los profesionales de la salud.

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Falta de una red de apoyo de pediatras a los mdicos


generales de los primeros niveles de atencin.

Problemas de referencia y contra referencia.

Barreras de acceso, por varias razones en las que


sobresale, las fallas en el proceso de atencin generadas
en los Sistemas de Aseguramiento.

En muchas oportunidades estas falencias se acentan por la


ocupacin de los servicios de atencin en urgencias, por casos cuya
fase ms aguda podra manejarse con estrategias estandarizadas,
que lograran mejorar al/la paciente lo que permite continuar el
resto de su manejo a nivel domiciliario.
Dentro de este Programa, en el Componente de Atencin
la atencin en la modalidad de Salas ERA y las orientaciones
para manejo del nio o nia con ERA, a nivel de observacin de
urgencias y en la hospitalizacin de baja complejidad, se plantea
como una opcin para mejorar el acceso a servicios de salud de
nios y nias que presentan en un momento dado este tipo de
entidades clnicas.

Secretara Distrital de Salud

2. ASPECTOS CONCEPTUALES
BSICOS

2.1 Por qu llamarlas Salas ERA?


Se propone dicha denominacin pues en ellas se debe atender,
tanto los casos de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), como los
dems casos de ERA, incluyendo agudizaciones de cuadros
recurrentes, o crnicos.
2.2 Qu es una Sala ERA?
Son reas denidas en instituciones de cualquier nivel de
complejidad, para la atencin de pacientes con ERA, que
puedan ser manejados con esquemas teraputicos bsicos, sin los
requerimientos de una sala de observacin en urgencias y que se
considera que no requieren para el manejo de su cuadro agudo,
una estancia mayor de 4 a 6 horas.
Se han implementando Salas en las diferentes zonas del Distrito, con
prioridad en las aquellas de mayor vulnerabilidad ycon problemas
en acceso a los servicios de salud.
En el transcurso del proceso desarrollado, se han denido dos tipos
de Salas ERA como son:

Salas ERA institucionales. Para aquellas instituciones de


salud que manejan un alto volumen de nios y nias con
ERA y en las que consecuentemente ameritan tener un
rea dedicada especialmente para la atencin de estos
casos, con una terapeuta respiratoria o una enfermera
ubicada todo el tiempo en la misma, para una oportuna
y adecuada atencin.

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Salas ERA funcionales. Para aquellas instituciones de salud


que manejan un escaso nmero de nios y nias con ERA
y en las que no justica tener un rea especial dedicada
para la atencin de estos casos, ni una terapeuta
respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en
la misma, pero en la que debe existir reas que si bien
usualmente se dedican a otras actividades de atencin
(por ejemplo una sala de procedimientos, que cumpla
los requisitos de bioseguridad), puedan adaptarse para
la atencin de nios y nias con ERA, en el momento que
sea necesario. De igual manera, tener profesionales de
la salud que estn adecuadamente capacitados, para
aplicacin de las Guas de Manejo denidas y contar con
lo insumos necesarios para suministrar esta modalidad de
atencin.

2.3 Condiciones generales y recursos fsicos requeridos para la


implementacin de una Sala ERA de tipo institucional.

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El rea ideal debe permitir el manejo de los casos


disminuyendo al mximo los riesgos de infeccin cruzada,
con un espacio entre sitio y sitio de ubicacin de los nios
y nias de mnimo un metro; por igual, uso de barreras
de contaminacin, empleo de tapabocas para todos
los casos sintomticos y en lo posible, tener cubculos
individuales, o barreras fsicas como cortinas de material
lavable.

Bao y lavamanos de fcil acceso.

Sillas para atencin a nias y nios con menor compromiso


respiratorio.

Mximo una camilla para atencin de algn nia o


nio con mayor nivel de compromiso, mientras se dene
su ubicacin en otra institucin de atencin de mayor
complejidad.

Sillas para los padres o cuidadores.

Fonendoscopio, tensimetro, termmetro.

Fuente de Oxgeno de pared o bala de Oxgeno.

Oxmetro de pulso.

Secretara Distrital de Salud

Cnulas nasales para las diferentes edades.

Mascaras vnturi.

Sistemas vnturi, en general.

Inhalocmaras.

Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas.

Prednisolona tabletas.

Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn


hospitalario, alcohol glicerinado.

Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

Archivadores y gavetas necesarias.

Idealmente computador conectado a la red de informacin


central de la institucin.

2.4 Recurso Humano necesario

Mdico general, con entrenamiento bsico en las Guas


de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participar
en la valoracin inicial, en la denicin del esquema de
manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del rea que
cada institucin considere adecuada; as como en la
denicin de la conducta al dar de alta de la Sala, o de
referir a otro nivel de atencin de ser necesario.

Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con


entrenamiento especial en las Estrategias del Programa.

Idealmente opcin de apoyo telefnico o presencial por


Pediatra, de manera adicional.

2.5 Condiciones generales y recursos fsicos requeridos para la


implementacin de una Sala ERA de tipo funcional.

El rea adaptable para permitir el manejo de los casos, debe


reunir las condiciones para disminuir al mximo los riesgos
de infeccin cruzada, con un espacio entre sitio y sitio de
ubicacin de los nios y nias de un metro como mnimo.

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Bao y lavamanos de fcil acceso.

Sillas para atencin a nios con menor compromiso respiratorio.

Sillas para los padres o cuidadores.

Fonendoscopio, tensimetro, termmetro.

Fuente de xgeno de pared o bala de xgeno.

Oxmetro de pulso.

Cnulas nasales para las diferentes edades.

Mascaras vnturi.

Sistemas vnturi, en general.

Inhalocmaras.

Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas.

Prednisolona tabletas.

Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn


hospitalario, alcohol glicerinado.

Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

2.6 Recurso Humano necesario

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Mdico general, con entrenamiento bsico en las Guas


de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participar
en la valoracin inicial, en la denicin del esquema de
manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del rea que
cada institucin considere adecuada, as como en la
denicin de la conducta al dar de alta de la Sala, o de
referir a otro nivel de atencin, de ser necesario.

Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con


entrenamiento especial en las Estrategias del Programa
disponible para asumir el manejo de los nios y nias
que as lo requieran, en un momento dado. Segn las
condiciones del punto de atencin estas funciones las
puede cumplir una auxiliar muy bien entrenada con la
adecuada supervisin de una enfermera jefe.

Secretara Distrital de Salud

Apoyo adicional, telefnico o presencial por Pediatra a


los mdicos generales, como algo adicional.

El oxmetro de pulso debe ser con sensores o electrodos para


menores de 10 aos, el oxmetro de pulso de pinza en nios pequeos
y especialmente en lactantes da con frecuencia cifras falsas bajas,
llevando a intervenciones y hospitalizaciones innecesarias.
NOTA ACLARATORIA:
Las Salas ERA deberan funcionar en todos los niveles de atencin,
pues si bien, su grupo objetivo son casos de baja complejidad, es
muy frecuente que en los terceros niveles se atiendan stos casos,
teniendo en esta Estrategia una oportunidad para racionalizar las
hospitalizaciones en dichos niveles de atencin.
Consecuente con lo anterior, las Guas que ac se describen, van
dirigidas a orientar la valoracin y el manejo de nios y nias, con
ERA de baja complejidad, teniendo claro que en todos los casos,
pero en especial en los manejados en segundo o tercer nivel,
directamente por pediatra, deber el profesional evaluar de la
forma ms objetiva posible, qu tanto se puede aplicar la Gua a
dicho nio o nia en particular, o amerita una conducta diferente
que se justique y se sustente en nota a la historia clnica.
Ms que insistir en el sitio en que se atienden los casos, se debe
entender como una modalidad de atencin en la cual se cumplen
las premisas bsicas planteadas en sta Estrategia de Atencin,
que lleven a una atencin oportuna y adecuada de los casos de
ERA.

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

3. Enfoque inicial para el manejo


de paciente con diagnstico
de ERA

Es importante tener claro que la atencin en modalidad de Salas


ERA, no est planteada para la atencin de menores de 2 meses,
ni para casos que tengan factores de riesgo que le generen de por
si connotacin de gravedad a cualquier episodio de enfermedad
respiratoria que presente dicultad para respirar, as sea de leve
intensidad. Este tipo de casos deben ser valorados al mximo y
manejados en los Servicios de Urgencia por Pediatra, y de llegar a
un primer nivel de complejidad donde no se cuente con apoyo de
ste, amerita ser atendido por el mdico con la mayor experiencia
y la mejor actitud posible para atender este tipo de pacientes.
Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que
se haya implementado el Programa, se atender en principio en el
Servicio de Urgencias o en el rea denida para valoracin mdica,
siempre con enfoque de Atencin Integrada de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Segn dicha valoracin, el
mdico denir la conducta a seguir:

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Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin


ningn compromiso de esfuerzo respiratorio, y de acuerdo
a los diferentes criterios de severidad de la Estrategia AIEPI.

Manejo en la modalidad de Salas ERA, cuando se trate de


un paciente con cuadro de dicultad respiratoria leve, que
rene los criterios enumerados ms adelante, o casos de
dicultad respiratoria moderada, si es un caso con crisis de
Asma, o de exacerbacin de un cuadro sibilante recurrente
con antecedente de respuesta rpida al esquema de
manejo denidos en la Gua. (Ver pginas 40y 50).

Secretara Distrital de Salud

Manejo en observacin de urgencias, cuando el paciente


tiene un compromiso mayor, amerita valoracin ms
estricta por mdico, y tiene una mayor posibilidad de
requerir hospitalizacin.

Hospitalizacin desde el inicio, cuando se considere que la


severidad del cuadro lo amerita.

Remisin a una institucin de nivel superior, cuando las


caractersticas del nio, corresponden con las condiciones
descritas en la Gua Bsica de Atencin, y que ameritan
este tipo de conducta.

Sern atendidos en la modalidad de Salas ERA aquellas nias y


nios con cuadros respiratorios, que a juicio del mdico que realiza
la evaluacin inicial, cumpla con los siguientes criterios:

Tener una edad mayor de 2 meses.

Tener un cuadro de dicultad respiratoria de leve


intensidad, que requiera suministro de Oxgeno a menos de
1 litro por minuto por cnula nasal, para lograr saturacin
de Oxgeno mayor a 90%.

No presentar ningn signo de gravedad segn la


Estrategia AIEPI (Vomita todo, no come nada, alteracin
de la conciencia, convulsiones).

No tener factores de riesgo que le generen de por s,


connotacin de gravedad a cualquier episodio de
enfermedad respiratoria que presente dicultad para
respirar as sea de leve intensidad.

Estar en capacidad de ingerir lquidos va oral, sin


necesidad de administracin de lquidos intravenosos.

Se calcule que requiera un manejo hospitalario, por un


perodo breve (mximo 6 horas), para lograr una respuesta
satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.

Cualquier condicin en que se requiera administrar Oxgeno a ms


de1 L/minuto por cnula nasal (como sistema de bajo ujo), y que
como tal para traslado a una estrategia de atencin de mayor
complejidad, requiera aportes mayores de Oxgeno, la fuente de

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Oxgeno que se utilice, debe tener un mezclador que permita


dar fracciones de Oxgeno y evitar el Oxgeno al 100%, buscando
precisar lo mejor posible al FIO2 que se requiere, dado el riesgo
relacionado con efectos secundarios de la administracin de O2,
a concentraciones altas en neonatos y lactantes pequeos.
Como se expres anteriormente, se manejarn cuadros de moderada
intensidad, slo cuando se trate de crisis de Asma o exacerbaciones
de cuadros sibilantes recurrentes, con antecedente de respuesta a
los esquemas de manejo denidos en la Gua.
De denir el manejo del paciente en la modalidad de Sala ERA,
se har con base en los Protocolos denidos, para cada entidad
clnica, buscando siempre involucrar el componente de IRA de
la Estrategia AIEPI, tanto en la aplicacin de los indicadores de
severidad como en la valoracin integral de todos los nios all
atendidos.
3.1 Procedimiento a seguir:

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Valoracin inicial por mdico, quien debe realizar la


graduacin de la severidad de acuerdo al Flujograma de
atencin y denir conducta a seguir.

El o la profesional de terapia o de enfermera, segn


como se haya denido en cada Sala ERA, inicia manejo
ordenado por el mdico, diligenciar los registros de
evolucin clnica correspondientes, e informa al mdico
sobre la evolucin del paciente.

Segn la evolucin, el mdico dene la conducta


denitiva: manejo ambulatorio, con la formulacin
correspondiente, si la evolucin es adecuada; en caso
contrario, podr ordenar:

Manejo en observacin de Urgencias.

Hospitalizacin en la misma institucin remisin a


una institucin de nivel superior.

Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones


que logren implementar dichos Programas, se logre el control de un
porcentaje alto de episodios de ERA, o agudizacin de los cuadros
de Enfermedad Respiratoria Recurrente (ERR), para luego continuar

Secretara Distrital de Salud

manejo ambulatorio, o segn el caso, el ingreso a Programas de


Hospital da u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos a las
dems entidades que hacen parte de la Estrategia de Atencin
Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
En cualquiera de las condiciones anteriores, estas actividades
debern estar acompaadas de un componente de educacin al
cuidador de la nia y nio, en especial en lo referente a medidas
de soporte y apoyo en el hogar, as como en la identicacin de
signos que indican la necesidad de una nueva consulta a institucin
de salud.
Todo nio o nia, que sea atendido bajo la modalidad de Salas
ERA, que responda al manejo inicial o al manejo de observacin de
urgencia, y se decida continuar su tratamiento ambulatoriamente,
debe tener algn mecanismo de seguimiento en las siguientes 48
horas, idealmente por algn trabajador de salud capacitado,
que podra ser enfermera, terapeuta o auxiliar de enfermera,
entrenado en identicar motivos para reingreso, o incluso a travs
de un sistema de llamadas desde un centro de llamadas, con base
en una lista de chequeo denida, para identicar necesidad de
revaloracin o reingreso. Este seguimiento es de mayor importancia
en los menores de 6 meses o en los casos con algn factor de riesgo
especial, como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer,
enfermedad respiratoria grave en el perodo neonatal, antecedente
de hospitalizacin previa, entre otros.
Como ya se coment el profesional a cargo de la atencin directa
en la modalidad de Salas ERA, (Terapeuta, enfermera o auxiliar
de enfermera debidamente entrenada), debe tener siempre la
posibilidad de lograr apoyo presencial por Mdico General; y el
Mdico General, idealmente debe tener apoyo telefnico por
Pediatra, segn las caractersticas de cada caso.
El mdico debe estar muy atento a la posibilidad de que un
nio/a atendido en la modalidad de Salas ERA u observacin de
urgencias, presente signos que pueda hacer sospechar riesgo de
sepsis o sepsis, para segn ello se inicie el manejo respectivo a la
mayor brevedad.

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

MANEJO SALAS ERA


VALORACIN MDICA
MANEJO AMBULATORIO.
Paciente sin ningn compromiso
de esfuerzo
MANEJO EN SALAS ERA.
Paciente con cuadro de dificultad
respiratoria leve
La terapeuta o la enfermera
inicia manejo ordenado por el mdico
La terapeuta o la enfermera
diligenciar, los registros de
evolucin clnica.
La terapeuta o la enfermera
informa al mdico la evolucin
Segn evolucin, el mdico define
la conducta a seguir
Manejo ambulatorio
Manejo en observacin
de urgencias
Hospitalizacin en la instucin
inicial de atencin
Remisin a una instucin
de nivel superior
Manejo en observacin de Urgencias
compromiso mayor y amerita
valoracin cercana por mdico
Hospitalizacin
ene un nivel de severidad mayor

18

Remisin a una instucin


de nivel superior,
segn Gua Bsica de Manejo

Secretara Distrital de Salud

4. GUAS ESPECFICAS DE ATENCIN


EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA
AGUDA

Objetivo
Disponer de un marco conceptual, metodolgico e instrumental,
que de lineamientos y pautas para orientar el accionar de
la Secretara Distrital de Salud, de las EAPB, de los puntos de
atencin de la red pblica y privada y la sociedad en general,
para la atencin y control de las distintas manifestaciones de la
Enfermedad Respiratoria Aguda en Bogot, articuladas con la
Estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de
la Infancia (AIEPI).
El presente Documento dene lineamientos para orientar el manejo
a nivel institucional y comunitario, desde la perspectiva de la salud
pblica, y organizacin de los servicios de salud.
4.1. Medidas de prevencin
Recomendaciones para disminuir la propagacin de la infeccin
a nivel comunitario:

A nivel individual:

Usar pauelos desechables al estornudar o toser.

Si tiene cuadro de Gripa o ERA, y es mayor de 3


aos, protegerse boca y nariz con un tapabocas,
idealmente de tipo quirrgico, al toser o estornudar,
de no tener esta opcin a la mano, protegerse
boca y nariz con el ngulo entre brazo y antebrazo.

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Si la madre tiene Gripa y est lactando a su hija


o hijo, puede continuar hacindolo, protegiendo
su boca y nariz en el momento de la lactancia,
empleando tapabocas.

Las personas que cuidan al nio o nia, o todos los


adultos que comparten con alguna cercana a los
menores si tienen Gripa, deben tambin proteger su
boca y nariz en el momento de dar la alimentacin,
utilizando tapabocas.

Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores


como de nias y nios

A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:

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Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios


en los que permanece poblacin concentrada como
jardines, escuelas, o colegios, entre otros.

Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a


aquellos nios que tienen ebre y sntomas respiratorios. Si
esta recomendacin se cumpliera se cortara la cadena
de transmisin de la Infeccin Respiratoria.

Si el nio o la nia tiene Gripa y es indispensable que


asista al colegio o al jardn, se sugiere que profesores o
cuidadores organicen actividades diferentes en espacios
distintos para los nios que se encuentran enfermos y para
los que no la tienen, en especial en poca invernal o de
lluvias.

Igualmente los profesores y cuidadores deben estar


atentos ante la aparicin de signos de alarma, y noticar
inmediatamente al padre o cuidador responsable de la
nia o nio.

Evitar congestionar los servicios de salud, consultando


por situaciones que no ameritan atencin mdica, pero
estando alerta frente a la aparicin de los signos de
alarma.

Secretara Distrital de Salud

4.2. Manejo de la Gripa o resfriado comn en casa: se debe seguir


con las siguientes recomendaciones:

Si el nio o la nia est tomando seno, ofrecerlo con


mayor frecuencia.

Si recibe alimentacin complementaria, ofrecer lquidos


con mayor frecuencia, en lo posible con buen nivel
nutricional, que sean gradables para el nio, en pequeas
porciones y con mayor frecuencia.

Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 C.C. de solucin


salina tibia, calentada en mano o directamente al seno,
y aplicada idealmente con un gotero, evitando en lo
posible la aplicacin con jeringa a presin (Esta puede ser
preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se
deja enfriar y se agrega cucharadita tintera de sal).

Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier


elemento que no sea de algodn ni de lana, al exponerlo
a cambios bruscos de temperatura.

No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados


por el mdico, en especial jarabes para la tos, expectorantes,
mucolticos o antibiticos.

No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.

Si hay tos seca no productiva, aliviar la irritacin de garganta


con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas.
Podra considerarse la miel en mayores de 1 ao.

Idealmente evitar enviar al nio o la nia al colegio o al


jardn, si se encuentra con ebre.

Tratar la ebre con Acetaminofn si la temperatura axilar


es mayor de 38,3 grados.

Llamar a la Lnea 123 del Centro Regulador de Urgencias


de la Secretara Distrital de Salud, donde se brindar
apoyo en caso necesario.

Estar atento ante la aparicin de los siguientes signos


de alarma que indican justicacin de consulta a una
institucin de salud:

21

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Respiracin rpida.

Hundimiento de costillas al respirar o


supra esternal.

Si es una nia o nio menor de 2 meses, disminucin


del apetito. Pero si es mayor de 2 meses si la nia/o
no puede comer o beber nada, o vomita todo.

Est anormalmente somnoliento, o est muy irritable


y no se calma con facilidad. No despierta fcilmente
o est inconsciente.

Hace ruidos al respirar o tiene silbadera de pecho.

Si es una nia o nio menor de 2 meses, si hay


ebre. Pero si es mayor de 2 meses si presenta ebre
persistente por ms de 3 4 das, o ebre muy alta
por 48 horas; o la nia o nio est muy adinmico
en momentos en que la temperatura baja.

retraccin

Estos signos Indican que el nio se est agravando y por tanto


requiere atencin inmediata en los servicios de salud.
4.3. Gua Mdica Bsica, para la atencin de los casos de Enfermedad
Respiratoria Aguda ( ERA), y en especial de Infeccin Respiratoria
Aguda (IRA)
Como se anot previamente la presente Gua est dirigida a los
mdicos generales, pediatras, enfermeras y, en general a todo el
equipo de salud, tanto de Empresas Sociales del Estado como de
IPS, de los diferentes niveles de complejidad, de la red pblica y
privada, cuando manejan casos de baja complejidad. Se pretende
con ella, suministrar unas pautas que faciliten la unicacin de
criterios mdicos y epidemiolgicos para la atencin de nias y
nios menores de cinco aos con cuadros de ERA.

22

Se precisarn aspectos de las cuatro entidades nosolgicas


que generan la mayor frecuencia de consulta por ERA, por la
relevancia desde el punto de vista epidemiolgico, como son:
Neumona, Bronquiolitis, Sndrome Bronco Obstructivo agudizado
por enfermedad viral y Laringotraqueitis, se menciona brevemente
las condiciones de la nia o nio con empiema y de nia o nio
muy grave o con sepsis asociada a cuadro respiratorio, ante todo

Secretara Distrital de Salud

como una orientacin inicial para el manejo de este tipo de casos


en las instituciones de baja complejidad, no obstante se considera
que para estas condiciones especiales, puede ser el punto de
partida incluso en un tercer o cuarto nivel de complejidad, pero
se debe resaltar, que en particular para instituciones de tercer y
cuarto nivel, es el juicio del grupo de especialistas el que dene el
manejo nal, siempre y cuando quede plenamente sustentado en
la historia clnica la justicacin a la conducta denida.
Es importante que los profesionales que participan en el manejo
de la Enfermedad Respiratoria Aguda, tengan siempre presente el
impacto que tiene en salud pblica las conductas que se toman.
En cada caso que se maneja a nivel de las instituciones de salud.
Deniciones bsicas
Neumona. Nia o nio con cuadro clnico de Infeccin Respiratoria
Aguda, dada por tos, ebre de menos de 15 das de evolucin y
que presente taquipnea, o retracciones subcostales, usualmente se
auscultan crpitos nos a nal de la inspiracin, y salvo que se trate
de un episodio de infeccin viral con sobreinfeccin bacteriana,
no presentan componente bronco obstructivo. Es importante que
al tomar la frecuencia respiratoria idealmente el nio o nia no
est con alza trmica importante.
Bronquiolitis. Primer episodio de obstruccin bronquial, acompaado
de signologa de Infeccin Respiratoria Aguda, en un nio o nia
menor de 2 aos.
Sndrome sibilante (persistente o recurrente) agudizado por IRA de
tipo viral. Nio o nia con antecedente de cuadro bronco obstructivo
agudizado, con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad.
Laringotraqueitis. Nia o nio con cuadro clnico de Infeccin
Respiratoria Aguda dada por sntomas: nasales, tos disfnica o
bitonal, variables grados de disfona, ebre en general de menos 5
das de evolucin, con o sin signos de dicultad respiratoria.
Sndrome de Respuesta Inamatoria Sistmica, SIRS, o riesgo de
spsis (Ver tabla para valores por edad).

Taquicardia.

Taquipnea.

23

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Teucocitosis > 15.000 con Neutrolia, o Leucopenia


< 4000.

Fiebre.

Debe cumplir con dos de estos criterios, en nias o nios debe


incluir ebre, o leucocitosis o leucopenia para la edad.
Sepsis: SIRS ms foco infeccioso.
Shock sptico: Sepsis refractaria a lquidos (luego de 3 bolos de
20cc/kg), o Sepsis mas alteracin de conciencia.

Es muy importante tener en cuenta que en nias y nios NO


se requiere Hipotensin para hacer diagnstico de shock.
Shock Hiperdinmico: alteracin del estado de conciencia,
extremidades tibias rosadas, pulsos amplios, perfusin rpida.
Shock Hipodinmico: alteracin de conciencia, extremidades fras,
plidas, perfusin distal lenta, pulsos liformes.
De estos pacientes con riesgo de sepsis, sepsis o Shock, deben ser
valorados y manejados inmediatamente al consultar a urgencias
los que presentan:

24

Perfusin Distal Flash (<1 s) o >3 s.

Estado de conciencia alterado (Irritable o somnoliento).

Pulsos disminuidos o saltones.

Piel fra moteada o roja y tibia.

Aumento importante de Frecuencia Cardaca.

Aumento importante en FR.

Temperatura, ebre o Hipotermia.

TA Sistlica baja.

Secretara Distrital de Salud

Tres de estos hacen diagnstico de shock.


GRUPO DE EDAD

TAQUICARDIA BRADICARDIA

0 das a 1 semana
1 semana hasta 1 mes
1 mes a 1 ao
2 - 5 aos
6 - 12 aos
13 a < 18 aos

>180
>180
>180
>140
>130
>110

FRECUENCIA
RECUENTO DE
PRESIN ARTERIAL
RESPIRATORIA,
LEUCOCITOS POR
SISTLICA, mm Hg
RESPIRACIONES / MIN.
1.000/mm

<100
<100
<90
NA
NA
NA

>50
>40
>34
>22
>18
>14

>34
>19,5 O <5
>17,5 O <5
>15,5 O <6
>13,5 O <4,5
>11 O <4,5

<65
<75
<100
<94
<105
<117

4.3.1. Atencin ambulatoria

Atencin en el hogar: en condiciones ideales, se debe


procurar que las nias y nios con Enfermedad Respiratoria
Aguda, ERA, sean atendidos en su casa teniendo
presente las recomendaciones impartidas, las actividades
de educacin individual y comunitaria, e idealmente
contando con el apoyo de los equipos territoriales, en los
microterritorios o en los territorios a travs de los Centros
de Salud y Desarrollo Humano. Segn las condiciones
particulares de cada caso, se deben, aplicar las medidas
de soporte, apoyo y manejo ambulatorio ya descritas en
la pgina 21, e identicar a tiempo los signos de alarma,
que permitan derivar la atencin, de manera oportuna, a
los servicios de urgencias de instituciones de primer nivel,
cuando ello sea necesario.

En Consulta externa: puede ser una puerta de entrada y


all tambin se debern aplicar las Guas tcnicas para el
Manejo de la ERA.

En los servicios de urgencias: se atendern aquellos


casos que se maniestan con los signos de alarma ya
descritos. En todo caso, la atencin se realizar con base
en las Guas especcas de atencin y, de acuerdo a los
hallazgos, se decide el destino para su manejo:

Ambulatorio.

En la modalidad de Salas ERA.

En Salas de Observacin de Urgencias de primer nivel.

Hospitalizacin en primer nivel.

En Instituciones de mayor complejidad.

25

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

4.3.2 Hospitalizacin
Segn el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la
recuperacin del paciente bajo condiciones ideales. Se denieron
por niveles, los siguientes criterios de remisin:

Criterios de remisin a tercer nivel

Cualquier nio que presente alguno de los siguientes indicadores


de severidad, debe ser remitido a una Institucin de tercer nivel:

26

Idealmente toda/o menor de tres meses con


requerimiento de Oxgeno, o nio de cualquier
edad con requerimientos de Oxgeno mayor a 1,5
litros por CN, u Oxgeno con cmara ceflica, a ms
de 35% de FIO2 (fraccin inspirada de Oxgeno).

Imposibilidad para beber lquidos.

Vomita todo.

Estridor en reposo.

Letrgico o inconsciente.

Paciente con cuadro clnico de riesgo de sepsis,


sepsis o shock sptico.

Paciente con Enfermedad Pulmonar Crnica de


base o Cardiopata.

Nio o nia menor de seis meses de edad cronolgica,


con antecedente de prematurez extrema.

Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

Criterios de remisin a segundo nivel

Nia o nio entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumona.

Todos los nios y nias con los diagnsticos denidos


previamente, que requieran Oxgeno a ms de 1 litro
por minuto con cnula nasal, para lograr saturacin
de Oxgeno mayores de 90%.

Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.

Secretara Distrital de Salud

Simultneo a los trmites de remisin se debe iniciar, inmediatamente


el manejo de acuerdo a la complejidad del caso, en especial estar
muy atentos a la atencin oportuna de la sepsis y de la falla respiratoria,
teniendo en mente, que mientras se logra el traslado al nivel superior
de complejidad, en la institucin en que se est llevando el caso,
se deben generar los ajustes requeridos, para estructurar para se
paciente dado, una atencin lo ms adecuada posible de acuerdo
a la complejidad que tenga ese caso en particular.

Criterios de hospitalizacin en primer nivel

Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que


requiere Oxgeno, o presenta retracciones subcostales y que no
logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA.
Ayudas Diagnsticas

Caso de bajo nivel de complejidad: no se requiere


ningn examen, excepto oximetra de pulso, previo aseo
y limpieza de la nariz, con solucin salina normal (Salvo
condiciones especiales debidamente justicadas en la
historia clnica).

Caso de mediana complejidad: (En condiciones ideales


debera manejarse en una institucin de segundo nivel
de complejidad) Radiografa de trax, cuadro hemtico,
oximetra, otros, en condiciones especiales debidamente
justicadas en la historia clnica.

Caso de mayor complejidad: (En condiciones ideales


debera manejase en una institucin de tercer o cuarto
nivel de complejidad) Radiografa de trax, cuadro
hemtico, oximetra, idealmente panel para virus a todo
caso que amerite atencin en cuidados intermedios o
intensivos. Otros exmenes, de acuerdo al criterio del
especialista, debidamente justicados.

Los hemocultivos slo estn indicados ante casos de Neumona en


paciente sptico o en aquellas Neumonas denominadas como
complicadas, es decir aquellas que cursan con derrame pleural o
empiema, compromiso multilobar, o presencia de Neumatoceles
y/o absceso pulmonar. De igual forma en todo paciente que
estando hospitalizado no responde a los antibiticos de primera
lnea, o en aquellos que presenten criterios de sepsis a pesar de
manejo antimicrobiano adecuado.

27

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

4.4. CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD, SEGN ENTIDAD Y ENFOQUE


TERAPUTICO.
Debe aplicarse la siguiente clasicacin y enfoque teraputico segn
el contexto de los niveles de atencin y la situacin particular de cada
paciente, tal y como lo propone la Estrategia AIEPI, que se orienta a
una clasicacin de severidad (ms que a la clasicacin nosolgica),
buscando en forma rpida orientar una conducta teraputica.
4. 4.1. Neumona
4. 4.1.1. Clasicacin segn gravedad
4.4.1.1.1 Neumona muy grave en riesgo de sepsis
(o enfermedad muy grave)
Son relevantes los siguientes indicadores clnicos:

Nias y nios menores de dos meses con ebre y/o


Hipotermia.

Nias y nios con datos compatibles con riesgo


de sepsis, sepsis o shock segn lo anotado en las
pginas 23 y 24.

Nias y nios menores de dos meses con disminucin


del apetito, o mayores de dos meses, con
imposibilidad de beber lquidos.

Convulsiones.

Desnutricin grave.

Es usual que en este nivel de severidad exista Taquipnea y retracciones


subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar.
4.4.1.1.2. Neumona grave

28

Nios y nias menores de dos meses con Taquipnea


(>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los
signos anteriores.

Secretara Distrital de Salud

Nios y nias mayores de dos meses con signos de


dicultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes)
con o sin Taquipnea; puede acompaarse de
aleteo nasal y quejido.

Hipoxemia: con saturacin de O2 < a 90% al aire


ambiente, a la altura de Bogot.
4.4.1.1.3. Neumona inicial (Neumona de manejo
ambulatorio)

Nias y nios con Taquipnea: nia y nio entre los dos y once meses
con 50 o ms respiraciones por minuto. Nios de 1 a 4 aos con 40
o ms respiraciones por minuto, con o sin hallazgos auscultatorios
para Neumona, tipo crepitancias de alta tonalidad al nal de
inspiracin, o soplo tubrico, sin ninguno de los indicadores de
Neumona grave o Neumona en paciente sptico y en ausencia
de componente bronco obstructivo.
Con Oximetras normales, con saturacin de O2 > a 90% al aire
ambiente, a la altura de Bogot.
Se debe subrayar que un nio o nia menor de 2 meses con
Taquipnea o Frecuencia mayor de 60 por minuto, se debe clasicar
como Neumona grave, por el riesgo que signica en se grupo de
edad, esta situacin clnica.
En todos los casos en que se haga un diagnstico de Neumona
se debe estar muy atento, a descartar un componente bronco
obstructivo de base, identicado bien por el dato de la madre
de ruidos bronquiales audibles a distancia, la auscultacin de
sibilancias de alta o baja tonalidad, o auscultacin de crpitos
gruesos a comienzos de inspiracin que cambian con la tos, la risa
o el llanto. Ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se
trate de una Neumona Bacteriana como tal, salvo que se trate de
una Neumona por Mycoplasma o una Neumona Bacteriana sobre
agregada a un cuadro inicial de infeccin viral.
NOTA: independiente de que se aplique esta clasicacin con base
en la severidad, todo caso de IRA manejado por mdico debe
conllevar una aproximacin al diagnstico nosolgico, con base
en los indicadores expresados previamente, complementados con
la informacin que sea relevante en cada caso en particular.

29

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

4.4.1.2. Enfoque teraputico


4.4.1.2.1 Neumona en paciente sptico (equivalente
a enfermedad muy grave que deben ser
remitidos a tercer nivel)
Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con
las siguientes indicaciones, en instituciones de tercer nivel.

Hospitalizar, y mientras se logra remitir a un tercer nivel,


debe asumir el manejo del caso el mdico que tenga
la mayor formacin, experiencia y competencias para
manejar un nio o nia muy grave.

Organice la atencin de tal manera que tenga un


monitoreo permanente de la evolucin clnica del caso,
destinando el recurso humano (auxiliar de enfermera,
enfermera, terapeuta, mdico) el tiempo que sea
requerido de acuerdo a la severidad de dicho caso.

Aclarar patologa de base y precisar al mximo el diagnstico.

Precise si tiene riesgo de sepsis, si lo hay inicie manejo


inmediato con Lquidos IV en volmenes altos segn lo
anotado en siguiente subttulo.

Medidas de soporte bsico: Oxigenoterapia, Lquidos IV,


manejo de la ebre.

Nutricin, desobstruccin nasal.

Antibiticos:
Menores de 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/da) en 4 dosis
c/6 h, 7 das, ms Aminogliccido: Gentamicina (4 mg/kg/
da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una
sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares
de resistencia en cada institucin por tres das. Tener claro
el riesgo de toxicidad de los Aminogliccidos.

30

Considere opcin de Azitromicina a 10 mg/kg/da ante


datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar
Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo exible de
secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud
Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.

Secretara Distrital de Salud

Nios entre 1 y 4 mes: (Menos de 2 dosis de vacuna


para Haemophilus inuenzae tipo b y S. pneumoniae):
Ampicilina a 300 mg/kg/da en 4 dosis, Considere
agregar Ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/da dosis
nica slo en pacientes con sepsis severa o sospecha
de Meningitis y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad
posible.
Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/kg/dosis
c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg/kg/da, ante datos
clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar
Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo exible
de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio
de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para
Tosferina.
Mayores de 4 meses: Ampiclina 300 mg / kg / da.
Slo en pacientes con Neumona Complicada a saber:
Empiema pleural o derrame pleural concomitante,
presentacin multilobar o presencia de Neumatoceles
y/o abscesos considere: Ampicilina Sulbactan, 200 mg /
kg/da en dosis cada 8h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/
da en dosis cada 8 h.
Considere opcin de macrlidos ante datos clnicos y
epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, o
Mycoplasma, si la sospecha es Tosferina, tome muestra
con hisopo exible de secrecin nasofarngea, para
enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR
en tiempo real para Tosferina.
En todas las instituciones de salud, en especial, cuando se manejen
casos de mayor complejidad, se debe tener una poltica de uso
prudente y racional de antibiticos, idealmente ajustados a
la epidemiologa de las infecciones que all se manejen, que
tenga como objetivo fundamental disminuir los problemas de
multiresistencia antimicrobiana.
Si el paciente tiene datos de sepsis o shock sptico, segn lo
anotado en las pginas 23 y 24.

Oxgeno en sistema necesario para saturacin > 90%, si el


requerimiento es igual o mayor 50% de FIO2 ventilacin
no invasiva, remisin inmediata a UCIP, si requerimiento es
mayor a 70% de FIOS, ventilar antes de traslado.

31

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y


administrar lquidos en bolo de 20cc/kg (Solucin Salina
normal o Lactato Ringer), repitiendo bolos hasta que FC
y llenado capilar estn normales.

Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo y relajar con


Vecuronio 0.1mg/kg bolo Deatropina 0.02mg/k,
en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo.

Evitar Midazolam o Fentanyl dosis altas por riesgo


hemodinmico (vasodilatacin sistmica y bradicardia).

Realizar glucometra y corregir Hipoglicemia con Dextrosa


en Agua Destilada al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia,
los lquidos de mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta
glucometra inferior a 150mg%.

Antibitico para administrar en la primera hora de


consulta, de acuerdo a la Gua.

Si despus de dos y tres bolos de lquidos isotnicos, la


respuesta no es adecuada (ver abajo) iniciar inotrpico
Dobutamina por vena perifrica 5-10ug/kg/min. Preparar
as: peso en kg x 6 es la cantidad en mg para llevar a 50cc
DAD al 5%.

1cc= 2ug/kg/min. Ejemplo paciente de 6kg: 6kg x 6=


36mg; agregar 36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min;
dosis de 2.5 a 5cc/hr.

Nios menores de 1 mes con shock sospechar Cardiopata Ductus


dependiente e iniciar Prostaglandina e1 0.1ug/kg/min.

Monitoreo permanente (estado de conciencia, FC, FR, TA,


saturacin de O2, temperatura, llenado capilar, diuresis,
revisar pulsos y TA en los 4 miembros).

Objetivos: estado de conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2


segundos saturacin > 90% otros signos vitales en rangos normales
para la edad y diuresis > 1 cc/kg/h.
Si se dispone de gases, correccin de acidosis metablica con
lquidos, no con bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.

32

Secretara Distrital de Salud

Tratar agresivamente y en forma simultnea, el Sndrome Bronco


Obstructivo si lo presenta el paciente, pero tener en cuenta que
la presencia de este componente, disminuye la posibilidad de
etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo
Bronco Obstructivo que presente sobre infeccin bacteriana.
En todo caso, la actitud debe ser lo ms crtica posible ante la
posibilidad de componente bacteriano, que es ms frecuente
mientras ms severo sea el caso.
4.4.1.2.2 Neumona grave

Hospitalizar en la institucin que corresponda, segn


criterios ya anotados.

Medidas de soporte: semejantes a la Neumona muy grave.

Antibiticos:
Menores de 2 mes: igual a la nia o nio Ampicilina (300
mg/Kg/da), ms Aminogliccido: Gentamicina (4 mg/kg/
da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una
sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares
de resistencia en cada institucin.
Considere tambin opcin de Azitromicina a 10 mg / kg
/ da ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan
sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con
hisopo exible de secrecin nasofarngea, para enviar
al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR en
tiempo real para Tosferina.
Mayores de 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a
300.000 U/k/da) c/4 horas, en caso de no contar con
Penicilina, Ampicilina (200 - 300 mg/k/da) c/6h por uno a tres
das (colocar va parenteral el menor tiempo posible). Luego
continuar con Amoxacilina va oral (80 a 100 mg/k/da),
dividida en 3 dosis es decir c/8 horas, hasta completar 10 das.
Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de
Oxgeno, sin compromiso del estado general y tolera bien la
va oral, debe evaluarse la posibilidad de manejarlo desde
un comienzo con Amoxacilina oral, en la dosis ya anotada.
Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12
horas, o Azitromicina a 10 mg / kg / da, ante datos clnicos

33

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, al


tiempo que toma muestra con hisopo exible de secrecin
nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica
de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.
Si no hay mejora clnica, evaluar enfoque teraputico y
estar atento siempre a las principales causas de Neumona
adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolucin
trpida, tipo Neumona por Virus de la Inuenza o por
Adenovirus, que en casos severos con alguna frecuencia
se acompaa de sobre infeccin bacteriana grave. Al
igual que en la Neumona muy Grave se debe manejar el
Sndrome Broncobstructivo si este est presente.
4.4.1.2.3 Neumona inicial
Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el
manejo debe ser ambulatorio.

Medidas de soporte en casa: manejo de la ebre,


continuar alimentacin, administracin abundante de
lquidos fraccionados, desobstruccin nasal frecuente,
segn necesidad.

No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras


de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados.

Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a


consulta inmediatamente, si aparece alguno de ellos.

Antibiticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/da) 3 dosis/da


por 10 das.
4.4.1.2.4 Neumona Nosocomial

Por denicin, es toda infeccin pulmonar que aparece 72 horas


despus de haber ingresado el paciente a una institucin hospitalaria
las que aparecen hasta una semana despus de su egreso.

34

El manejo se realiza segn resultados de la evaluacin y anlisis


individual, as como del comportamiento epidemiolgico del rea
hospitalaria en que se encuentre.

Secretara Distrital de Salud

4.4.1.2.5. Neumona complicada o Empiema (recordar


que es un caso de manejo en tercer nivel
de complejidad).
Se dene Neumona complicada como aquel que se acompaa
de derrame pleural con caractersticas de exudado, o presencia
de neumatoceles y/o abscesos pulmonares, o presentacin
multilobar con compromiso de estado general.
Radiografa del trax: sensibilidad 67% y especicidad del 70% en
el diagnstico de efusin pleural, ngulos costo frnicos ocupados,
opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino y
trquea al hemitrax contra lateral. Si hay borramiento del ngulo
costo frnico asumir que el derrame es mayor de 200 ml. los Rx.
en de cbito lateral puede ser de ayuda especial para centros
que no cuenten con ecografa y/o TAC. Una imagen de derrame
mayor a 10 mm medidos desde la pleura parietal hasta el borde
del derrame o pueden indicar necesidad de toracostoma. Los Rx
en de cbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que
no cuenten con ecografa y/o TAC.
Ecografa del trax: detecta colecciones lquidas a partir de los 10 ml.
Identica tabicaciones en el lquido pleural, sirve para diferenciar
entre lquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques
o bandas ecognicas debemos sospechar la presencia de un
exudado. Sirve para identicar y realizar una Toracocentesis
diagnstica y colocacin adecuada del tubo de trax.
Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la
radiografa del trax, o evidencia de efusiones loculadas.
Toracocentesis diagnstica que debe realizarse en todo caso en el
que se evidencia cualquier cantidad de lquido en espacio pleural.
El exudado pleural es el derrame pleural producto de la inamacin
con consecuente aumento de la permeabilidad facilitando un
nmero importante de componentes celulares y metablicos,
y es el asociado a las infecciones - Neumonas. Otras causas,
aunque mucho menos frecuente en nias y nios son: Neoplasia,
Colagenosis, afectacin abdominal postoperatoria, drogas,
traumatismos, lesiones esofgicas o del conducto torcico. El
citiqumico mostrar protenas totales mayor o igual a 3 gr/dl, DHL
mayor o igual a 200 UI/L, relacin pleura/plasma de protenas
mayor o igual a 0.5 y de DHL mayor o igual a 0.6.

35

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Derrame Paraneumnico:
Es cualquier derrame asociado a Neumona bacteriana, absceso
pulmonar o Bronquiectasia.

Derrame Paraneumnico no complicado (no requiere


tubo de trax):

PH mayor a 7.2

DHL menor a 1000 UI/L.

Glucosa mayor a 40 mg/dl.

No se observan grmenes en el Gram, o el cultivo


es negativo,

Derrame Paraneumnico complicado: aquel derrame


que no se resuelve sin drenaje torcico.

PH menor o igual a 7.0

DHL mayor o igual a 1000 UI/L.

Glucosa menor o igual a 40 mg/dl

Puede o no haber grmenes

Empiema: presencia de pus en el espacio pleural o


grmenes en el lquido pleural.

TAC pulmonar
No est indicada de rutina.
Es ecaz para denir anomalas parenquimatosas.
Sirve para diferenciar Empiemas con niveles hidroareos de
abscesos pulmonares. Proporciona informacin sobre el efecto del
derrame en el pulmn subyacente.

36

Se debe tomar en caso de presentacin atpica del Empiema


para diferenciar tumores o abscesos.

Secretara Distrital de Salud

Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiogrca de


efusiones loculadas y sospecha de Paquipleuritis, o para conrmar
dx de malformaciones congnitas asociadas al derrame.
Resonancia nuclear magntica: reservada para pacientes sospechosos
de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar
TAC por hipersensibilidad al medio de contraste.
Orientacin teraputica
El tratamiento quirrgico precoz est asociado con:
Bajas tasas de mortalidad y de reintervenciones, reduccin de
la estancia hospitalaria, disminucin del tiempo del tubo de
toracotoma, curso corto de tratamiento con antibiticos.
La presencia de un empiema requiere drenaje urgente, que
puede ser mediante:

Tubo de trax - Toracostoma cerrada, ante presencia de


exudado con componente purulento, pero con residuos
brinoides claros.

Minitoracotoma o Toracotoma limitada: indicadas en


Empiemas organizados o en fase brinopurulenta tarda,
cuando hay mltiples loculaciones.

Toracotoma amplia.

Decorticacin ante evidencia de Paquipleuritis.

Toracoscopia vdeo asistida (VATS), la cual permite hacer


decorticaciones limitadas y desbridamiento en pacientes
con Empiema en estado bronopurulento temprano.

Terapia antibitica

Ante la presencia de germen no aislado, evale opcin de:


Cefuroxime como antibitico nico, o Ampicilina-Sulbactan.

Si tiene aislamiento bacteriano: Estalococo Oxacilina


sensible 200-300 mgr/Kg/da, en dosis de cada 4 horas.

37

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Haemophilus Inuenza: si Betalactamasa negativa:


Ampicilina 300 ml/kg/da,; si Betalactamasa positiva:
Cefuroxime Sdico: 100-150 mg/kg/da, Ampicilina/
Sulbactan.

Neumococo sensible a Penicilina: Penicilina cristalina:


250.000/kg/da,

Duracin de la terapia
Antibiticos intravenosos hasta que el nio este afebril y se haya
retirado el tubo de trax. Se debe continuar va oral con AmoxicilinaClavulanato o Cefuroxime Axetil durante una a cuatro semanas,
si hay enfermedad residual.
4.4.2. Bronquiolitis
En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio
pero adems, puede ser causada por: Parainuenza, Adenovirus,
Micoplasma, Inuenza Tipo A. El principal evento es la obstruccin de
los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la inltracin
linfomonocitaria de la mucosa e hipersecrecin que conlleva a
atrapamiento de aire y produccin de reas de Atelectasia.
Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo
para poblacin de nias y nios con enfermedad severa de base.
Cuando amerita hospitalizacin, idealmente deben buscarse
las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros
menores hospitalizados, preferiblemente con el establecimiento de
cohortes de hospitalizados por este tipo de patologa.
4.4.2.1 Paraclnicos
Rayos X de Trax: se justica en paciente que presenta cuadro
de dicultad respiratoria moderado a grave, siempre y cuando
se cuente con equipo adecuado, tcnica de toma adecuada y
profesional de la salud capacitado para su correcta interpretacin.
Usualmente se identican inltrados intersticiales difusos, atrapamiento
de aire, edema peribronquial y diferentes grados de Atelectasia.

38

Prueba rpida positiva para panel viral de los siete virus respiratorios
ms importantes, en muestra tomada por hisopado farngeo. Est
indicada fundamentalmente para apoyar programas de vigilancia

Secretara Distrital de Salud

epidemiolgica, desde el punto de vista de apoyo en diagnstico


clnico, como se mencion anteriormente est justicada en todos
los casos que por su severidad ameriten atencin en unidad
de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos,
es importante buscar tomar la muestra en forma adecuada,
con hisopo exible y no con escobilln, y ser muy estrictos en su
conservacin y en su traslado adecuado al laboratorio clnico que
tenga desarrolladas este tipo de pruebas diagnsticas de manera
adecuada.
Si es un caso que justica la Rx de trax evaluar silueta cardaca
y pedculo vascular evaluar volumen intravascular y compromiso
miocrdico (Cardiopata o Miocarditis).
En casos severos gases venosos perifricos, permiten evaluar estado
cido base, lactato y permite evaluar perfusin tisular.
4.4.2.2. Orientacin teraputica
4.4.2.2.1. Manejo ambulatorio
En casos que no presenten dicultad respiratoria con factores de
riesgo, ni signos de alarma o enfermedad grave. En la mayora
de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de
la IRA, de la ebre, alimentacin haciendo nfasis en lquidos
fraccionados, administracin de alimentos lubricantes de la regin
farngea, buscando disminuir la tos que se genera por irritacin de
la zona farngea; limpieza de las fosas nasales con solucin salina
tibia y recomendaciones de signos de alarma.
4.4.2.2.2 Manejo la modalidad de atencin en Salas
ERA o en observacin de urgencias, segn
el caso
El manejo de base en un caso de enfermedad respiratoria en
estas modalidades de atencin, son medidas de soporte y apoyo
semejantes a los mencionados para el manejo ambulatorio, ms
Oxgeno con cnula nasal a mximo1 lit/min, mantener una
posicin adecuada, evitando al mximo estar acostado, y un
seguimiento cuidadoso de los signos que hacen parte del puntaje
clnico para evaluacin de estos casos como son FR, intensidad
de los tirajes, signos auscultatorios, oximetra de pulso y FC.

39

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Beta 2 agonistas en inhalador de dosis medida (IDM), tres a cuatro


inhalaciones cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3
veces; luego cada hora, 3 veces; luego segn evolucin. Aunque
es discutida su ecacia, tendra mayor importancia, si hay factores
de riesgo claros para Asma. Se debe ser muy crtico en evaluar si
hay o no respuesta teraputica, despus de un perodo mximo
de 2 horas de una adecuada administracin, para mantener
esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. En nuestro
Programa continuamos recomendndolo con base en:

Saber que hay discusin en la literatura mundial,


incluyendo algunos estudios que soportaran su uso.

Dicultad en precisar los datos sobre antecedentes


familiares de atopia en un porcentaje de casos atendidos.

La experiencia del grupo Chileno en cuyo Programa se han


atendido ms de 250.000 casos con este tipo de esquemas
con respuesta positiva en cerca del 90% de los casos.

Nuestra experiencia propia donde hemos atendido


ms de 75.000 casos con un 85% de resolutividad, de
los cuales un 50% al menos corresponden a la denicin
mencionada de Bronquiolitis y un grupo de 18.000 casos
analizados de primer episodio bronco obstructivo, con
una respuesta de un 82% de los casos.

Hay sustento bibliogrco a favor de la aplicacin de medicamentos


inhalados en forma de IDM con sistema de inhalo cmara, en relacin a
su aplicacin mediante sistema de nebulizacin, en cuanto a ecacia
teraputica, eventos adversos directos, episodios de infecciones
asociadas a cuidados de la salud, y en cuanto a menor costo.
Las alternativas teraputicas de Adrenalina nebulizada, o solucin
salina hipertnica nebulizada, son tambin motivo de discusin en
la literatura, y su potencial papel estara en aquellos casos, en los
que no se observa una adecuada respuesta a los esquemas de
Beta 2; adicionalmente no conocemos experiencia de uso en un
nmero alto de casos como el que se tiene con el uso de Beta 2
en Chile, e incluso en el Distrito Capital.

40

Terapia bsica de higiene bronquial estara indicada en pocos


casos con importante componente de secrecin intrabronquial,

Secretara Distrital de Salud

con aplicacin previa de B2 en IDM con inhalo cmara, y maniobras


de aceleracin de ujo respiratorio, o compresin torcica, cuando
el componente ms agudo se ha controlado, evitar los estmulos
farngeos para inducir tos.
4.4.2.2.3 Manejo hospitalario

Lquidos basales, oxigenacin hasta lograr saturacin


mayor de 90%.

Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cmara,


en esquema y dosis semejante a lo anotado para el
manejo ambulatorio con monitorizacin de signos
vitales y pulsoximetra, continuando su aplicacin si hay
respuesta clnica, de lo contrario suspenderlos. Espaciar
las inhalaciones segn respuesta clnica para mantenerlas
o en su defecto, suspenderlas.

Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo


corto de cinco das para casos severos o de mala respuesta
al manejo previo establecido. Ms clara su indicacin, si
existen antecedentes personales o familiares de Atopia.

No usar antibiticos, excepto si hay sucientes elementos


clnicos y paraclnicos para pensar en coinfeccin bacteriana.

Indicaciones para ventilacin mecnica: en general


se debe plantear en ventilacin temprana, en todo
paciente que muestre dicultad respiratoria progresiva,
sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos
de O2 a ms de 50% para lograr saturacin mayor de
90%, mucho ms evidente si se toman gases arteriales y
se obtienen los siguientes datos: ph (7.25), PCO2 mayor
de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2
que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia
de la clnica. Adicionalmente, en caso de apneas, o
ante inminencia de fatiga muscular. En nias y nios con
Bronquiolitis severa, el manejo en UCI Peditrica debe ser
cada vez ms precoz, especialmente cuando el cuadro
clnico haga sospechar evolucin hacia falla respiratoria.

NOTA: el inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de


mnimo 15 centmetros de longitud y con un volumen mnimo de
300cc. (inhalocmara de fabricacin industrial, o de fabricacin
casera, tipo botella desechable de agua).

41

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Observaciones especiales
Son criterios de hospitalizacin y se consideran factores de riesgo
para desarrollar enfermedad progresiva ms severa, los siguientes:

Prematurez.

Enfermedad pulmonar subyacente.

Primeros 3 meses de vida.

Sndrome de dicultad respiratoria.

Deshidratacin.

Mal estado general.

Apneas.

Cardiopatas.

Desnutricin severa.

Abandono social.

4.4.3. Obstruccin aguda de vas areas


superiores
Se dene como el cuadro agudo de dicultad respiratoria de
variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de
predominio inspiratorio (estridor).
4.4.3.1. Parmetros para clasicacin
En el marco del diagnstico, es prioritario:

42

Determinar la gravedad de la obstruccin de la va area


(Cuadro 1).

Determinar causa de la obstruccin o el diagnstico


diferencial (Cuadro 2).

Secretara Distrital de Salud

Cuadro 1. Escala de Westley (modicada por Fleisher), para


valoracin clnica de la dicultad respiratoria en nias y nios con
Laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de
obstruccin de VAS.
CUADRO

Estridor

Ninguno

Solo con agitacin

Leve en
reposo

Grave en
reposo

Retraccin

Ninguna

Leve

Moderada

Grave

Entrada
de aire (a la
auscultacin)

Normal

Leve disminucin

Nivel de
conciencia

Normal

Inquieto cuando se
molesta

Moderada Marcada
disminucin disminucin
Inquieto
an sin
molestarlo

Letrgico

Interpretacin: 0-4: leve, 5-6: leve moderada, 7-8: moderada. y,


9 ms: Grave.
Cuadro 2. Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas
de estridor.

Historia:
Edad
Prodomos
Inicio
Disfagia
Signos:
Fiebre
Estridor
Babeo
Postura
Pruebas:
Leucocitos
Rx

Cultivos

CROUP VIRALLARINGOTRAQUEITIS

EPIGLOTITIS

2m. 4 a.
Gripales (-)
Gradual
+-

3 6 aos.
Ninguno
Fulminante
+++

2-4 aos.
Gripal
Variable
+-

Antec.atopia
Nios 1 a l2a
Inusual gripal
Rpido
-

Elevada, txica
++
+++
Sentado

Elevada,
txica
+++
+
Variable

Inusual
++
sin importancia

Baja
+++
Yacente

<10.000
Estrechamiento
Subgltico y
dilatacin de la
hipofarige

>10.000
Epiglotis
Edematizada

Parainuenza, VSR

H. Inuenzae,
estreptococo
Gr. A.

TRAQUEITIS
CROUP
BACTERIANA ESPASMDICO

>10.000
Irregularidad
Subgltica

<10.000
Usualmente
sin hallazgos
especiales

S. aureus

Negativos

43

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extrao en vas areas,


en especial en nias y nios entre los l0 meses y 3 aos, por ello, siempre
hay que interrogar ante esta posibilidad. Adems, tener en cuenta
otras opciones como son el absceso periamigdalino, la ingestin de
corrosivos y el angioedema.
Exmenes paraclnicos
Slo ante situaciones particulares, ejemplo:

Rayos X de trax y broncoscopia ante sospecha de


cuerpo extrao.

Cuadro Hemtico y Protena C reactiva ante sospecha


de cuadro bacteriano.

Estudio para RGE (selectivo), ante Laringotraqueitis


recurrente con cuadro clnico compatible con RGE.
4.4.3.2. Orientacin teraputica

Se debe decidir URGENTEMENTE si est indicado establecer


una va respiratoria articial con entubacin endotraqueal. No
esperar a que se presente una falla respiratoria o que se llegue
a una entubacin de ltima hora con un riesgo mayor para el
paciente.
Segn la posibilidad diagnstica se debe denir el manejo y,
adicionalmente, establecer observacin clnica y evaluacin
peridica para detectar empeoramiento.
4.4.3.2.1 Laringotraqueobronquitis
Enfoque general:

44

Leve (puntuacin menor o igual a 4): manejo ambulatorio


la mayor parte de las veces con esteroides inhalados en
IDM, en altas dosis y esquema de Beta 2 en IDM, y con
medidas de soporte bsico, dosis nica de esteroide oral.

Leve - moderada (puntuacin 5 6): manejo ambulatorio,


evale si justica intentar con esteroides inhalados a altas
dosis en IDM y Beta 2, en esquema de crisis, o si lo considera

Secretara Distrital de Salud

Adrenalina o Epinefrina Racmica nebulizada, administre


dosis nica de esteroide oral. Se puede continuar manejo
ambulatorio si hay evidente mejora, si el/ la menor es
mayor de 6 meses y se cuenta con padres conables.

Moderada (puntuacin 7 8): hospitalizacin. Iniciar


inmediatamente Adrenalina 2,5 a 5 ampollas por
nebulizacin, segn edad del nio, Dexametasona 0,6
mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV.

Grave (puntuacin de 9 ms): ingresar a UCI, Adrenalina


o Epinefrina Racmica, posible entubacin.

Medidas especicas:

Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad.

Oxgeno humidicado, con sistemas de bajo o alto ujo


buscando saturacin mayor de 90%.

Manejo de ebre y deshidratacin si las hay.

Nebulizar, en nias y nios menores de 2 aos, 2,5 ampollas


de Adrenalina por cada nebulizacin; en los mayores, 5
ampollas, o Epinefrina Racmica: 0,05 ml/Kg. de solucin
al 2,25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis mxima: 0,5 ml
cada 30 minutos, bajo monitorizacin; vigilar Taquicardia
grave. Si despus de 3 dosis en 90 minutos, no hay una
signicativa mejora, se debe considerar entubacin.
Siempre que se aplique este tipo de medicamentos debe
ser con monitorizacin electrocardiogrca, estar atentos
a Taquicardia severa y a las Arritmias en general.

Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede


haber un efecto de rebote.
Otra alternativa de nebulizacin son los corticoides nebulizados
(Budesonida) en croup leve 2 mg dosis nica nebulizada 8, en
croup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 4 mg
y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas mximo por 48 horas,
pero no es clara su justicacin si se tiene en cuenta la relacin
costo benecio.

45

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica


ya sea IM IV.

Control de la va area.

Indicaciones para entubacin: intensidad creciente de las


retracciones, empeoramiento del estridor, menor estridor
pero aumento del jadeo respiratorio, sensorio disminuido.
Adems, empeoramiento de la Hipoxia, la Hipercapnia
o ambas, pero tener presente que el compromiso
gasimtrico en vas areas superiores es muy tardo y la
indicacin de ventilacin, en gran porcentaje debe estar
dada por la evaluacin clnica.

NOTA: no estn indicados los antibiticos. Los esquemas con


Epinefrina Racmica o Adrenalina se deben aplicar bajo monitoreo
estricto de la funcin cardiovascular.
4.4.3.2.2 Epiglotitis
La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave,
por la alta posibilidad de evolucionar a obstruccin completa de
vas areas superiores y falla respiratoria.

46

Mnima alteracin: no examinar faringe con baja


lenguas, mnimas punciones y procedimientos invasivos;
Oxgeno para mantener adecuada SaO2; controlar la va
respiratoria.

Paciente inestable con obstruccin severa: ventilarlo con


bolsa y mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar
entubacin de urgencia, por parte de la persona ms
experta disponible.

Paciente con gran sospecha o conrmacin


de
Epiglotitis: idealmente traslado al quirfano, para realizar
entubacin bajo anestesia general acompaado por
personal experto, con todo el equipo para entubacin, o
en casos extremos para establecer va area por mtodos
quirrgicos. El paciente se debe trasladar a la UCI una vez
asegurada la va area.

Secretara Distrital de Salud

Paciente estable con diagnstico discutible: se puede


intentar conrmacin diagnstica, con Rx lateral de
cuello, acompaado por personal experto en control de
la va respiratoria.

Antibiticos IV: orientados a H. Inuenza Tipo B


4.4.3.2.3 Laringotraqueitis espasmdica

Usualmente responde rpido a nebulizaciones descritas para la


Laringotraqueitis. Es de muy buen pronstico en el alto porcentaje
de las situaciones y casi nunca lleva a requerir entubacin y en ese
caso se debe considerar otra opcin diagnstica.
4.4.3.2.4 Traquetis bacteriana

Se deben instaurar medidas de soporte con nfasis en el


componente de dicultad respiratoria, en forma semejante
a lo anotado para Laringotraqueitis de posible etiologa viral.

Antibiticos orientados a S. Aureus, H. Inuenzae, S.


Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxime
Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente
seleccionados.
4.4.5. Sndrome Sibilante o Bronco obstructivo Recurrente
(SBOR) y Asma

En importante realizar un diagnstico diferencial del SBOR, pues un


porcentaje alto de estos eventos en nias y nios, corresponden a Asma
Bronquial, y como tal, justica para el objetivo de esta Gua presentar
los aspectos referentes a dicha entidad, pero se debe estar atento, a
otras opciones cuya orientacin diagnstica y de manejo es diferente.
El Asma Bronquial es en esencia, una enfermedad crnica inamatoria
de la va area, caracterizada por respuesta exagerada a diferentes
factores como el fro, polvo, olores fuertes, virosis o Gripas, entre
otras, lo que genera obstruccin de la va area, que revierte con
tratamiento o en forma espontnea segn las condiciones particulares
en que se presente. Fisiopatolgicamente est determinada por tres
factores bsicos: inamacin de la mucosa bronquial, aumento de
secreciones bronquiales y contraccin muscular bronquial.

47

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

4.4.5.1. Orientacin diagnstica y de clasicacin


Sntomas ms frecuentes del Asma Bronquial son:

Tos, que en las agudizaciones es generalmente hmeda


o con movilizacin de emas.

Ruidos bronquiales audibles a distancia (hervidera de pecho)

Silbidos en el pecho.

Dicultad respiratoria.

Estos sntomas se pueden presentar en forma espontnea o


asociados a ejercicio; y son recurrentes con perodos entre las crisis,
generalmente con mnimos o nulos sntomas. Frecuentemente,
hay antecedente personal o familiar (primer o segundo grado) de
Atopia (Rinitis Alrgica, Dermatitis Atpica, Asma Bronquial).
Exmenes paraclnicos
Rayos X de Trax: evitar tomarlos en perodos de exacerbacin,
salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy
sustentada de Neumona severa sobre agregada, Atelectasias
masivas o Neumotrax.

Cuadro hemtico con Eosinolia (> 500 absolutos).

IgE: elevada para la edad. Slo indicado en casos de clnica


dudosa, o ante cuadros de Asma muy severa, buscando
identicar posible Aspergillosis Broncopulmonar Asociada.

Pruebas funcionales respiratorias: para los mayores de 6


aos, o a veces desde los 5 aos.

Pruebas cutneas o RAST especcos conrman alergia.


Slo se requieren ante casos de evolucin trpida.
4.4.5.2. Orientacin teraputica
4.4.5.2.1 Bases generales para el manejo

48

Educacin al paciente y su familia.

Evaluacin y monitorizacin de severidad del Asma.

Secretara Distrital de Salud

Evitar desencadenantes (control ambiental).

Asegurar seguimiento regular.

Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones


(casa- hospitalizaciones).

Planes de manejo a largo plazo.


4.4.5.2.2 Manejo de las agudizaciones

Medidas generales

Hidratacin.

Oxgeno.

Utilizar lo necesario para mantener saturacin entre


90-93%. Iniciar con cnula nasal mximo hasta 2 lt/min.
Si no logra la saturacin ideal, pasar a un sistema de
Oxigenoterapia con reservorio tipo cmara ceflica o
Hood. Ante requerimientos altos de oxgeno sospeche
patologa asociada (Neumona, edema, entre otros).

Medicamentos

Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar


con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia
depende del estado clnico: en general 3 inhalaciones
cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos
durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego
cada 2 horas durante 6-8 horas y nalmente, cada 3 horas
por 1 a 2 das; luego segn evolucin.

2 agonistas de accin corta (MNB): Terbutalina o


Salbutamol, 0,15mg/kg de peso, diluidas en 4 CC de SSN,
idealmente en la misma frecuencia de los IDM. Se debe
administrar con mscara de inhalo terapia en menores,
o sistema de tubo en T para mayores. Slo se debe usar
cuando no sea posible el esquema con IDM y en especial,
en pacientes con inminencia de falla respiratoria. En la
mayora de los casos se puede manejar con inhaladores
de dosis medida, segn lo descrito.

49

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

50

Esteroide oral: debe ser siempre la primera opcin antes


de esteroides parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/da (1 sola
dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 das. En las nias
y nios las pastillas se deben triturar y mezclar con algn
alimento agradable, tipo mermelada, por su mal sabor.

Esteroide Parenteral: ante intolerancia de esteroides


orales: Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las
primeras 24 horas; luego 1-2 mg/k/da en 1-2 dosis, pero
tan pronto sea posible se debe pasar a va oral.

Atropnicos: tiles en casos de cuadros de moderada


a severa intensidad, en especial si tienen componente
hipersecretante claro. mejora la funcin pulmonar y
reduce las hospitalizaciones.

Bromuro de Ipratropio: IDM: 2 puff c/3-6 h. Segn cuadro clnico.

Antibiticos: raramente son necesarios ya que los virus son


los principales desencadenantes. Si se sospecha infeccin
bacteriana se debe pensar en los mismos grmenes
adquiridos en la comunidad, segn la edad y administrar
en lo posible antibiticos de primera lnea.

Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial:


necesaria en pocos casos. Se debe iniciar una vez haya
cedido el componente broncoobstructivo ms agudo
que acompaa al cuadro de dicultad respiratoria
clara. Idealmente con nebulizacin previa, aunque no
indispensable, seguida de aceleracin del ujo espiratorio,
asistencia de tos, sin estmulos farngeos ni succin.

Monitoreo: especialmente a los lactantes, nias y nios


pequeos quienes tienen mayor riesgo de insuciencia
respiratoria. Segn evolucin, denir justicacin o no de
hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI Peditrica.

Secretara Distrital de Salud

Cuadro 3. Sndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad


(Bierman y Pierson-Tal)
FRECUENCIA
RESPIRATORIA

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCIN

NO

<6
MESES

>6
MESES

40

30

No(*)

NO

41 - 55

31 - 45

Fin de
espiracin
con fonendo

Perioral al
llorar

56 - 70

Inspiracin y
46 - 60 espiracin con
fonendo

> 70

> 60

Audibles sin
fonendo

Perioral en
reposo

(+)
Subcostal
(++)
Subcostal e
intercostal

(+++)
Subcostal,
Generalizada
intercostal y
en reposo
supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave.


Obstruccin leve: 0 5 puntos.
Obstruccin moderada: 6 8 puntos.
Obstruccin grave: 9 12 puntos.
Saturacin de oxgeno: Leve: > 85 %
Moderada: 78 85 %
Grave: < 78 %
NOTA: el manejo ambulatorio del Asma o manejo a largo plazo, no
es el objetivo de esta Gua, pero se debe tener claro que todo caso
que sea atendido en una agudizacin, debe salir de la institucin
de salud, con un plan de manejo ambulatorio, que pueda prevenir
un alto porcentaje de las exacerbaciones.

51

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

5. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA


UN PACIENTE

Una nia o nio debe estar el menor tiempo posible hospitalizada/o.


En general, se puede dar de alta cuando:

Se evidencia evolucin hacia la mejora de su cuadro


clnico, as no est completamente recuperado de su
enfermedad.

No requiere antibiticos parenterales.

Tolera la va oral.

No requiere Oxigenoterapia, aunque segn el caso, es


preferible buscar apoyo de oxgeno domiciliario.

NOTA: es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que


apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperacin del
nio(a), por ejemplo si es posible va telefnica, o con consulta
presencial, se recomienda fomentar la modalidad de hospital da
para este tipo de consulta de control.

52

Secretara Distrital de Salud

6. DEFINICIONES
COMPLEMENTARIAS

Obstruccin bronquial. Nia o nio con cuadro de sibilancias


audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia,
pechuguera, hervidera de pecho o pecho apretado.
Enfermedad pulmonar crnica de base. Nio(a) con antecedentes
de Enfermedad Pulmonar Crnica del recin nacido, cuadros
broncoobstructivos persistentes, secundarios a infeccin viral o
a Neumopata Aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clnicos
equivalentes.
Cuadro brocoobstructivo persistente. Nia o nio con cuadro
bronco obstructivo en el que no se logran perodos de total mejora.
Prematuro extremo. Nio(a) con edad gestacional de menos de 32
semanas o con menos de 1500 gramos de peso.
FIO2. Fraccin de la mezcla de gas que se respira, que est dado
por Oxgeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.

53

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

7. CONTROL DE LOS FACTORES


RELACIONADOS CON LA TRANSMISIN
DE LA INFECCIN ASOCIADA A
CUIDADOS DE LA SALUD

54

Un grupo de casos de ERA que se manejan en las instituciones


de salud presentan sobre infeccin intrahospitalaria,
que generan complicaciones importantes y en un alto
porcentaje de ellos, la muerte. Como tal es vital insistir en
las medidas para controlar o disminuir la transmisin de la
enfermedad. Entre ellas debemos resaltar:

Lavado de manos, o enjuague de las mismas con


alcohol glicerinado, antes y despus de examinar
cada nia o nio, complementando con lavadode
manos completa despus de 5 nios atendidos.

Uso de guantes, batas y tapabocas en particular


como parte del manejo en los perodos de picos
respiratorios, en casos de especial severidad, que se
comporten como cuadros de riesgo alto para otros
pacientes.

Aseo rutinario en fonendoscopios o preferiblemente


que cada cama tenga el suyo.

En condiciones ideales, todo paciente que se


atienda en una institucin de salud, ms si se
requiere hospitalizacin, y puede tolerar un
tapabocas quirrgico, debera usarlo mnimo los
primeros cuatro das de su estancia en la institucin.

Medidas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin


de equipos de terapia respiratoria, as como de
elementos utilizados en la atencin, segn se
precisa adelante.

Secretara Distrital de Salud

Tcnicas de antisepsia.

Ambiente debidamente ventilado.

Evitar hacinamiento de pacientes, espacio entre


cama y cama de mnimo 1 metro.

Precauciones de aislamiento, en especial para


casos sospechosos o conrmados de germen que
se transmite por contacto y por gotas, o en casos de
cepas productoras de Betalactamasa de espectro
extendido.

Reglas de circulacin de personal y visitantes.


Disminuir al mximo la cantidad de personal
circulante por las salas de atencin, familiares de
los nios y nias, estudiantes y trabajadores de la
salud.

Manejo integral de residuos hospitalarios.

7.1. RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD


Generales

En las pocas de pico epidmico, implementar Planes de


Contingencia para atender el aumento de la demanda
en forma oportuna.

Priorizar la atencin de la poblacin infantil en consulta


externa y urgencias, aplazando la atencin en otros
servicios que puedan generar mayor congestin y
adems favorecer la transmisin del proceso infeccioso
a pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la
consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta
por Infeccin Respiratoria Aguda, as como aplazar
procedimientos o cirugas electivas hasta que pase la
poca de brote por enfermedad respiratoria.

Garantizar la dotacin y el suministro de medicamentos


necesarios para dar una respuesta gil y oportuna.

55

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Adaptar o ampliar servicios como Oxigenoterapia en el


primer nivel de atencin, a n de evitar la congestin de
los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan
atencin de mayor complejidad.

Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la


Gua de Manejo clnico denida por Secretara Distrital de
Salud para estandarizar el manejo de los casos, agilizar
la atencin y dar respuesta adecuada, en benecio del
paciente.

Eliminar barreras de acceso a los servicios.

Asistenciales

56

Triage: tener presente, que no se debe realizar Triage en


la atencin de poblacin menor de 5 aos, en especial
para menores de 6 meses, en este sentido el Triage se
entiende ms como un ejercicio para la clasicacin
de pacientes y seleccionar aquellos que se puedan
manejar en la modalidad de Salas ERA, los que requieran
observacin en urgencias o los que denitivamente
deban ser hospitalizados.

En todas estas actividades, buscar integracin con los


Equipos Territoriales y con la Estrategia AIEPI.

Incentivar la atencin en casa, con el n de descongestionar


los servicios hospitalarios.

Desarrollar la Estrategia Hospital da y/o Hospital en casa.

Contar con el recurso humano, insumos, dotacin y los


procesos prioritarios asistenciales para prevenir infecciones
y complicaciones.

Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia,


limpieza, desinfeccin y esterilizacin de reas fsicas y de
equipos.

Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el


fabricante debe avalar el uso del mismo en el nmero de
veces por ellos recomendado; y cumplir con los Protocolos
denidos para la validacin y seguimiento de los procesos
de lavado, desinfeccin, esterilizacin y almacenaje.

Secretara Distrital de Salud

Administrativas
En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas
para la atencin de los pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda
mediante mecanismos como:

Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la


atencin de pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda.

Habilitar camillas de: observacin, de consultorios y


secundarias, garantizando la seguridad de los pacientes.

Habilitar reas asistenciales o de otra ndole que no se


encuentren en servicio, como reas de expansin y,
dotarlas con camas o camillas.

Adelantar procesos de remisin segn guas de Referencia


y Contra Referencia. En caso de rechazo de la remisin por
parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la
Historia Clnica del paciente con rma de los responsables.

Disponer como mnimo de una enfermera profesional


por cada 25 pacientes por turno y de una auxiliar de
enfermera por cada 8 pacientes por turno. En los
momentos de los picos, en lo posible contar con una
enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno,
y de una auxiliar de enfermera por cada 6 pacientes por
turno, en especial si se manejan nias y nios de mediana
a mayor complejidad.

Realizar Convenios con especialistas en Pediatra de las


Empresas Sociales del Estado II y III Nivel o de IPS privadas
para apoyar los Hospitales de I y II Nivel, para asesorar, y
responder interconsultas.

Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las


necesidades, al menos durante los picos epidmicos.

Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en


especial: Oxgeno, Inhaladores de dosis medidas, lquidos
y electrolitos, antibiticos, esteroides, entre otros.

Garantizar disponibilidad de: manmetros, ujmetros de


bajo rango, oxmetros, equipos de succin, inhalocmaras,
mscaras, cnulas y nebulizadores, entre otros.

57

Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Garantizar elementos para control de la infeccin


intrahospitalaria como: jabn, toallas de papel para secado
de manos, Alcohol Glicerinado, guantes, tapabocas, batas,
ropa de cama.

Garantizar partidas presupuestales adicionales requeridas


en temporada de pico, en especial para compras de
medicamentos, inhalocamaras e insumos en general.

La referencia a niveles de mayor complejidad, debe partir de la


disponibilidad de camas hospitalarias y posibilidad de expansin.

58

Secretara Distrital de Salud

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