Utilidade Do Exame de Urina PDF

Utilidade do Exame de Urina
como ferramenta diagnstica
Sesso Clnica Hospital Fernando Fonseca

4 de Outubro de 2012
Servio de Nefrologia
Objectivo
Reavivar a utilidade do exame de urina.
Fornecer o conhecimento necessrio correcta interpretao

de um exame sumrio de urina e do sedimento urinrio.
Fornecer algoritmos diagnsticos para situaes comuns:
Proteinria
Hematria
Apresentao de exemplos sob a forma de casos clnicos
Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca 4 de Outubro de 2012
Exame de Urina
Exame da Urina uma ferramenta diagnstica:
til na abordagem de patologia nefrolgica, urolgica e

sistmica (vasculites, neoplasias);
Fcil e rpido de realizar;
Baixo custo (dipstick)
Definio
Exame completo de urina:
- Envolve:
- Exame macroscpico ou fsico
- Exame bioqumico
- Exame microscpico ou sedimento urinrio
Interpretao
Clnica
Exame qumico
Diagnstico
Sedimento
Colheita da amostra
Colheita de amostra de jacto mdio.
A lavagem dos genitais externos nas mulheres recomendada antes da

colheita porm recomendao no provou ter benefcio.
Outpatient urine culture: does collection technique matter? Lifshitz E, Kramer L. Arch Intern Med
2000;160:2537-40.
Results: contamination rates were similar in specimens obtained with and without prior
cleansing (32 versus 29 percent).
Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca - 4 de Outubro de 2012
Colheita da amostra
Urina deve ser acondicionada em recipiente prprio.
Urina deve ser examinada no prazo mximo de duas horas aps colheita,
se impossvel dever ser refrigerada.
Propriedades Fsicas
Cor, odor e turvao
Cor (muito varivel e pouco confivel)
Sangue, hemoglobina, bilirrubina

Corantes alimentares
Medicamentos
Turvao
Precipitao de fosfatos sem importncia clnica

Quilria, leucocitria, hematria
Baixa Sensibilidade Baixa
Especificidade
Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca 12 Abril 2012
Exame qumico semi-quantitativo
Exame qumico semi-quantitativo
O que mede?
Densidade
pH
Hemoglobina (Heme)
Protenas
Glicose
Corpos Cetnicos
Nitritos
Esterase Leucocitria
Bilirrubina e urobilinognio
Anlise Sumria da Urina
Densidade
Correlaciona-se com a osmolalidade urinria, ajudando a definir o

estado de hidratao do doente.
Reflete capacidade do rim em concentrar a urina.
Valores abaixo de 1.010 indicam hidratao relativa;

Valores acima de 1.020 sugerem desidratao;
pH
pH pode variar entre 4.5 e 8; pH normal ligeiramente cido - 5.5

a 6.5.
As alteraes do pH urinrio geralmente so produzidas em

resposta s variaes do pH srico.
A excepo so os doentes com acidose tubular renal, nas quais

ocorre uma incapacidade de acidificar a urina para um pH inferior a
5.5. Ou seja, o doente tem acidose, mas a urina alcalina, devido
incapacidade de reabsorver bicarbonato ou de secretar protes.
pH
A determinao do pH ainda til no diagnstico e abordagem da

litase renal e infeces urinrias.
A presena de uma urina alcalina num doente com ITU sugestiva

da presena de um organismo produtor de urease (como por
exemplo proteus, klebesiella) os quais se associam a clculos de
fosfato de amnia.
Urina cida e litase geralmente sinnimo de clculos de cido

rico.
Hematria
Hematria corresponde observao de 3 ou mais eritrcitos por campo

de grande ampliao.
Reaco colorimtrica que avalia a presena do heme, permitindo inferir

indirectamente sobre a presena de eritrcitos.
A mioglobina tambm identificada pela mesma reaco.
Resultado positivo pode significar:

Hematria;
Hemoglobinria;
Mioglobinria.
Dipstick apresenta elevada sensibilidade e baixa especificidade.

Interpretao
Exame qumico
Sedimento
Diagnstico
Hematria
Dipstick Positivo
Normal
Confirmar Persistente?
Sedimento Urinrio
Glomerular
Extra-Glomerular
?
Hematria
Dipstick Positivo
Histria Clnica
Funo Renal
Normal
Sedimento Urinrio
Glomerular
Extra-Glomerular
Proteinria
Alterao TFG
TAC
Cistoscopia
No
Vigilncia
Sim
Bipsia renal
Hematria
Bipsia Renal
No se deve realizar nas situaes de hematria isolada, uma vez

que o prognstico a longo prazo bom (?).
Nefropatia IgA; Doena de membrana fina; Sindrome de alport, alteraes no especficas

da membrana.
Tem indicao na hematria persistente quando existem factores

de risco de progresso de doena renal presentes, nomeadamente,
alterao da TFG e/ou proteinria.
Hematria
Screening 56.000 adultos; 5,8 anos de follow-up.
432 hematria assintomtica sem proteinria.
44% resoluo da hematria;
44% persistncia da hematria sem proteinria ou alterao a TFG.
12% persistncia da hematria associada a proteinria.
0% DRC.
134 hematria assintomtica com proteinria.

16% resoluo da hematria;
15% DRC.
Hematria
Erro comum:
Admitir que presena de hematria sinnimo de ITU.
As ITU podem ser causa de hematria transitria.
Porm neste contexto acompanhada geralmente por leucocitria

e clnica de infeco.
Proteinria
Microalbuminria excreo de 30 a 150mg/dia

Proteinria - > 150 mg/dia
Proteinria nefrtica > 3,5g/dia
Marcador de risco de doena renal e cardiovascular.
O reagente dos dipsticks mede apenas Albumina

No mede outras protenas como por exemplo Ig
Doente com mieloma pode no apresentar proteinria em exame
sumrio de urina
Proteinria
A sensibilidade do teste mto boa detecta concentraes de 5 a

10mg/dL abaixo do limite clnico para definio de proteinria.
Resultado
Estimativa
+1
30 mg/dL
+2
100 mg/dL
+3
300 mg/dL
+4
1000 mg/dL
Sensibilidade e especificidade na deteco de albuminria 99%.
Proteinria
Dipstick Positivo
Sim
Histria Clnica
Funo renal / Eco Renal
Sedimento Urinrio
Proteinria 24h
Rel. Prot/Creatinina
Proteinria
Proteinria de 24h versus Relao proteinas/creatinina urinria (RPC)
Gold-Standard Proteinria de 24h.
Problemas: incmodo para o doente; erros frequentes na colheita.
Como se faz uma colheita de 24h?

8h Esvazia
Doente acomea
bexiga ae urinar
desperdia
para recipiente.
a urina.
FALSO
Durante esse dia recolhe
urina 5xtoda
e recolhe
a urina
toda
no acolector.
urina no colector.
8h da manh do dia seguinte Faz ltima colheita de urina para o colector
O meu mdico pediu-me uma

colheita de 24 horas
Proteinria
Rcios urinrios Albumina/Creatinina ou Proteinas/Creatinina
So efectuados em urina spot (preferencialmente 1 da manh)

Resultado adimensional: mg/dL mg/dL
Resultado correlaciona-se com a excreo proteica diria em g/24h
Ou seja: Se RPC de 2.3 significa proteinria 2.3 g/24h.
Dado ser mais prtico, menos propenso a erros o RAC/RPC

prefervel s colheitas de urina de 24h.
RAC mais sensvel que RPC se proteinria abaixo dos 500mg/dia.
Proteinria
Dipstick Positivo
Sim
Histria Clnica
Funo renal / Eco Renal
Sedimento Urinrio
Proteinria 24h
RAC/RPC
Microalbuminria
Prot. Subnefrtica
Isolada
Com alteraes FR
ou sedimento
Tx conservador /
Vigilncia
Prot. Nefrtica
Bipsia
Proteinria
Pelas mesmas razes se recomenda que a funo renal seja avaliada

por meio de estimativa (eGFR) com base em CrS e no no Clearance
de Creatinina.
MDRD
CKD-EPI
Glicosria
Glicose livremente filtrada no glomerulo e reabsorvida no tubo

contornado proximal em condies normais.
A glicosria ocorre se:
A qtd filtrada ultrapassa a capacidade de reabsoro (200 mg/dL)

p.e. Diabetes mellitus.
Existe disfuno do tubo contornado proximal
Sndrome de Fanconi (p.e. Mieloma e frmacos)
Cetonria
Detecta a presena de acetoacetato e acetona.
So excretados na urina:
Cetoacidose diabtica
Jejum prolongado
Vmitos
Exerccio extremo.
Nitritos
A presena de nitritos na urina resulta da converso dos nitratos

por bactrias.
A presena de nitritos significa a presena de bactrias em

quantidade significativa (>10.000/ml) maioria so gram
negativas.
Teste apresenta baixa sensibilidade e elevada especificidade.
Esterase Leucocitria
Produzida pelos neutrfilos e constitui um sinal de piria.
Falsos positivos so raros.
Falsos negativos podem ocorrer em especial se proteinria ou

glicosria significativas.
Causa mais frequente de piria cistite.
Causas de piria estril balanite; ureterite, tuberculose, tumores

da bexiga, infeces virais, litase, exerccio.
Bilirrubina e urobilinognio
A urina em condies normais no contm quantidade detectvel

de bilirrubina.
A presena de bilirrubina na urina, representa bilirrubina

conjugada e indica possvel colestase.
Urobilinognio aumenta em situaes de hemlise e doena

hepatocelular.
Avaliao Microscpica
(do sedimento urinrio)
Sesso Clnica Hospital Fernando Fonseca - 4 de Outubro de 2012
Avaliao Microscpica
Dois mtodos:
Observao ao microscpio
Automtica Citometria de fluxo
Permite identificar:
Clulas
Cilindros
Cristais
Bactrias
Sedimento Urinrio
Sedimento Urinrio pedido por via normal:
Sedimento Urinrio pedido para observao em lmina:
Avaliao Microscpica
Clulas
Avaliao Microscpica
Clulas Glbulos Vermelhos
GV dismrficos = Hematria Glomerular
GV Normais = Hem. Extra-Glomerular
Avaliao Microscpica
Clulas - Leuccitos
Leuccitos
Infeco urinria alta ou baixa;
Inflamao glomerulonefrites,
nefrite intersticial, litase.
Muito pouco especficos, muito

importante o enquadramento clnico
Avaliao Microscpica
Clulas - Outras
Clulas tubulares renais
Necrose Tubular Aguda
Nefrite Interticial Aguda
Clulas revestimento do excretor
Avaliao Microscpica
Cilindros
Avaliao Microscpica
Cilindros - Hialinos
Matriz de protena de Tamm-Horsfall e albumina

Aumentados quando h proteinria, mas presentes em indivduos normais
Avaliao Microscpica
Cilindros granular, muddy brown casts
Protenas e restos celulares

Caractersticos da Necrose Tubular Aguda
Cilindros cerosos
Representam a degenerao dos cilindros celulares

Ocorrem na NTA, mas tambm na DRC.
Avaliao Microscpica
Cilindros - Eritrocitrios
Cilindros Eritrocitrios = Leso renal glomerular!
Obriga a pesquisa exaustiva, mas basta encontrar um para efectuar o
diagnstico!
Avaliao Microscpica
Cilindros - Leucocitrios
Cilindro de leuccitos = altamente sugestivo de Pielonefrite
Avaliao Microscpica
Bactrias
Avaliao Microscpica
Bactrias
Urina um fluido estril

Presena de bactrias sugestiva de infeco.
A co-existncia de leuccitos refora o diagnstico
Avaliao Microscpica
Cristais
Cristais
cido rico; Urato; Oxalato de Clcio; Fosfato de Clcio;

Colesterol, Tirosina, Cistina
Oxalato de Clcio
Tirosina
Casos Clnicos
Caso clnico 1
Doente sexo masculino 21 anos;

AP:
Sem AP relevantes
Recorre ao SU por edemas exuberantes dos membros inferiores.
Exame objectivo: Edemas dos membros inferiores exuberantes; Sem outras alt.;
Normotenso
Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 0,9mg/dL; Alb. 2,1 g/dL;
Exame qumico da urina Prot. 4+; Hb Neg; Restante exame dentro valores normais.
Sedimento automtico sem alteraes.
Sedimento em lmina Lipidria; Cilindros hialinos.
Sndrome Nefrtico
Edemas
Dislipidmia
Hipoalbuminmia
Clnica
Exame Sumrio
Proteinria
marcada
Diagnstico
Sedimento
Lipidria
Cilindros hialinos, gordos
ou granulares
Cilindros eritrocitrios ou
leucocitrios geralmente
ausentes.
Caso clnico 2

AP:
Hipertenso arterial controlada.
Recorre ao sintomatologia inespecifica, nuseas, edema e hipertenso arterial

no controlada.
Exame objectivo: Edemas dos membros inferiores; TA 180/75 mmHg.

Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 5,4 mg/dL; Alb. 3,2 g/dL;
Exame qumico da urina Prot. 1+; Hb 3+; Leuc. 75.
Sedimento automtico Eritrcitos abundantes; alguns leuccitos.
Sedimento em lmina Alguns cilindros eritrocitrios; eritrcitos dismrficos; raros
linfcitos.
Estudo complementar: p-ANCA positivo;

Bipsia renal GN crescntica pauci-imune GN poliangeite microscpica.
Sndrome Nefrtica
Hematria Macroscpica
Edemas
Hipertenso
Leso Renal Aguda
Clnica
Exame Sumrio
Diagnstico
Sedimento
Proteinria Ligeira a
moderada
Hematria
Leucocitria
Eritrocitria
Cilindrria
Leucocitria
Caso clnico 2 (e meio)

AP:
Hipertenso arterial controlada.
Recorre ao sintomatologia inespecifica, nuseas, edema e hipertenso arterial

no controlada.
Exame objectivo: Edemas dos membros inferiores; TA 180/75 mmHg.

Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 5,4 mg/dL; Alb. 3,2 g/dL;
Exame qumico da urina Prot. 1+; Hb 3+; Leuc. 75.
Sedimento automtico Eritrcitos abundantes; alguns leuccitos.
Sedimento em lmina Alguns cilindros eritrocitrios; eritrcitos dismrficos; raros
linfcitos.
Sedimento em lmina Cristais de oxalato de clcio abundantes; Eritrcitos normais
abundantes; raros leuccitos.
EcoRenal Litiase renal; Rim direito atrfico; Rim esquerdo com obstruo por clculo.
Caso clnico 3
Doente sexo feminino, 36 anos;

AP:
Sem AP relevantes.
Recorre ao SU por dor lombar, nuseas, vmitos e febre com calafrio.
Exame objectivo: Febril 38,2; Murphy renal positivo;
Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 1,4 mg/dL; Leucocitose, neutrofilia e

aumento da PCR.
Exame qumico da urina Prot. Neg.; Hb 3+; Leuc. 250; nitritos negativos.
Sedimento automtico Eritrcitos abundantes; leuccitos abundantes.
Sedimento em lmina No se justifica; Mais razovel pedir primeiro urocultura.
Sedimento com Bactrias e

Leuccitos
Sintomatologia de ITU
Clnica
Exame Sumrio
Diagnstico
Sedimento
Leucocitria
Hg +/Nitritos +/-
Bacteriria
Cilindros Leucocitrios
Murphy renal com leucocitria

Murphy Renal
Positivo
Clnica
Exame Sumrio
Leucocitria
Hg +/Nitritos +/-
Diagnstico
Sedimento
Cristais Litase Renal
Bactrias Pielonefrite
Caso clnico 4
Doente sexo masculino 70 anos submetido a hemicolectomia;

AP:
CrS pr-operatria 1,0mg/dL.

HTA ligeira, medicada e controlada.
Pedida a observao por Nefrologia por agravamento de CrS ps

operatria 1,0 4,4 mg/dL.
Exame objectivo: Sem alteraes relevantes.

Avaliao analtica no servio de urgncia: CrS 4,4; K+ 5,4; Acidose Metablica.
Exame qumico da urina Prot.- Neg.; Hb Neg.; Densidade 1,010. Restante exame dentro
valores normais.
Caso clnico 4
Cilindros Granulares e Cerosos

Frequentemente
identifica-se o
factor de agresso
Inocente
Clnica
Exame Sumrio
Diagnstico
Sedimento
Cilindros granulares e
cerosos.
Concluses finais
Exame qumico da urina e o sedimento urinrio
Ferramentas teis na pratica clnica
Devem ser estimulada a sua utilizao
Esta deve ser efectuada em integrao com a clnica e com

sentido crtico.
Obrigado

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como ferramenta diagnstica

Sesso Clnica Hospital Fernando Fonseca

Reavivar a utilidade do exame de urina.

Fornecer o conhecimento necessrio correcta interpretao

Fornecer algoritmos diagnsticos para situaes comuns:

Apresentao de exemplos sob a forma de casos clnicos

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Exame da Urina uma ferramenta diagnstica:

til na abordagem de patologia nefrolgica, urolgica e

Fcil e rpido de realizar;

Baixo custo (dipstick)

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Colheita de amostra de jacto mdio.

A lavagem dos genitais externos nas mulheres recomendada antes da

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Urina deve ser acondicionada em recipiente prprio.

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Cor (muito varivel e pouco confivel)

Sangue, hemoglobina, bilirrubina

Precipitao de fosfatos sem importncia clnica

Exame qumico semi-quantitativo

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Exame qumico semi-quantitativo

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Anlise Sumria da Urina

Correlaciona-se com a osmolalidade urinria, ajudando a definir o

Reflete capacidade do rim em concentrar a urina.

Valores abaixo de 1.010 indicam hidratao relativa;

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Anlise Sumria da Urina

pH pode variar entre 4.5 e 8; pH normal ligeiramente cido - 5.5

As alteraes do pH urinrio geralmente so produzidas em

A excepo so os doentes com acidose tubular renal, nas quais

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Anlise Sumria da Urina

A determinao do pH ainda til no diagnstico e abordagem da

A presena de uma urina alcalina num doente com ITU sugestiva

Urina cida e litase geralmente sinnimo de clculos de cido

Anlise Sumria da Urina

Hematria corresponde observao de 3 ou mais eritrcitos por campo

Reaco colorimtrica que avalia a presena do heme, permitindo inferir

A mioglobina tambm identificada pela mesma reaco.

Resultado positivo pode significar:

Dipstick apresenta elevada sensibilidade e baixa especificidade.

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Anlise Sumria da Urina

Anlise Sumria da Urina

Anlise Sumria da Urina

No se deve realizar nas situaes de hematria isolada, uma vez

Nefropatia IgA; Doena de membrana fina; Sindrome de alport, alteraes no especficas

Tem indicao na hematria persistente quando existem factores

Sesso clnica Hospital Fernando Fonseca - 4 de Outubro de 2012

Anlise Sumria da Urina

134 hematria assintomtica com proteinria.

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Anlise Sumria da Urina

As ITU podem ser causa de hematria transitria.

Porm neste contexto acompanhada geralmente por leucocitria

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