SEMIOLOGA

TRAUMATOLOGA

RODILLA
Prof. Dr. Jean-Luc Lerat.
Facultad de Lyon Sud.
1

FRANCIA.

Semiologa TRAUMATOLOGA de la rodilla_________________________________________

REPASO DE ANATOMA Y FISOLOGA_____________________________________________
PALPACIN DE LA RODILLA - ANATOMA ARTICULAR_____________________________
SEMIOLOGIA DE LA RODILLA___________________________________________________
INTERROGATORIO__________________________________________________________________
LA INESTABILIDAD_________________________________________________________________
LA INSPECCIN____________________________________________________________________

AFECCIONES MAS FRECUENTES_______________________________________________

LA RODILLA INFLAMADA__________________________________________________________
LA PATOLOGA MENISCAL_________________________________________________________
LAS PLICAS SINOVIALES___________________________________________________________
OSTEOCONDRITIS DE LA RODILLA_________________________________________________
PATOLOGA LIGAMENTARIA_______________________________________________________
PATOLOGA DEL APARATO EXTENSOR _____________________________________________
LA ARTROSIS FMORO-PATELAR___________________________________________________
LA GONARTROSIS FMORO-TIBIAL_________________________________________________
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR______________________________________
FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL FMUR__________________________________

REPASO DE ANATOMA Y FISIOLOGA.

La rodilla es una articulacin que presenta dos cndilos convexos que reposan sobre dos
glenas tibiales incongruentes a los cndilos. El aparato ligamentario y meniscal dan a la
articulacin mayor estabilidad.
Los msculos completan la estabilidad con el particular sistema extensor de la rtula. El
cartlago que recubre las carillas articulares es bastante espeso (3mm), sobre todo a nivel de
la rotula
Los meniscos, gracias a su forma, acentan un poco la concavidad de las carillas articulares
de la tibia que son insuficientes.
1. Cuerno posterior del menisco interno
2. ligamento lateral interno
3. cuerno anterior del menisco interno.
4. Ligamento yugal
5. Ligamento cruzado Anterior.
6. Cuerno Anterior del Menisco Externo.
7. Ligamento Lateral Externo.
8. Hiato Poplteo.
9. Cuerno posterior del menisco externo
10. Ligamento Menisco femoral
11. Ligamento cruzado Posterior.

Vascularizacin nicamente perifrica.

Vista superior.

Estructura triangular al corte.

Los meniscos estn compuestos por fibrocartlagos y presentan forma de O para el externo y
forma de C para el interno.
Los meniscos cumplen un rol muy importante de amortizar las cargas del fmur sobre la
tibia. Adems de su rol estabilizador.
Ellos juegan un rol de calce, como en el ejemplo del camin cisterna, expuesto mas abajo,
pero los calces son mviles y los movimientos son desplazados hacia la envoltura
ligamentaria q presenta una funcin especialmente estabilizadora. Ellos guan la traslacin y
rotacin.

Rol estabilizador del menisco.

Estructura interna.

Fibras complejas globalmente concntricas.

Movilidad de los meniscos, sobre todo el menisco externo, en rotacin interna y externa.

El aparato cpsulo-ligamentario es muy complejo, limita los movimiento de lateralizacin y

los movimientos de cajn.
El trabaja en sinergia con las caras articulares y los meniscos, de esta manera permiten una
gran movilidad (en flexin y rotacin), todo esto garantiza una buena estabilidad, estos dos
principios trabajan un poco en contradiccin.

Vistainterna

Vistaexterna

VistaposteriorTendonesdelapatadeganso

El funcionamiento de esta articulacin es muy compleja pues la flexin se acompaa de un

movimiento de rodamiento y deslizamiento de los cndilos (el punto de contacto entre el
fmur y la tibia se desplaza posteriormente: rodamiento.
Vemos bien la distancia recorrida por el fmur, es inferior al desplazamiento del punto de
contacto: deslizamiento.
Los ligamentos y los meniscos regulan este movimiento especfico sobre el cartlago

Elfmurruedaysedeslizaenlaflexinyextension

La rotacin automtica del fmur sobre la tibia es tambin uno de los elementos originales de
la articulacin de la rodilla. Ella est ligada a un movimiento asimtrico de los cndilos.
La rotacin en la flexin existe. En efecto a 90 de flexin, la tibia presenta 30 a 40 de
rotacin sobre el fmur.
De hecho la asimetra de los contornos articulares y del sistema ligamentario, hacen que la
rotacin interna se acompaa de una inclinacin en valgus de la tibia y en rotacin externa
de una inclinacin en varus. El sistema extensor y el esqueleto fmoro-tibial solo estn
alineados en rotacin neutra.

Durantelaextensioncompleta,larodillasebloqueaautomticamenteenrotacinexternadelatibia.Observar
queentonceslatuberosidadanteriordelatibiaestmuylateralizada.

Enextension,latuberosidadtibialseubicaexternamente,formandolaclsicabayonetadel
sistemadeTRILLAT(Angulacinformadaporelejedelcudriceps,eltendnrotulianoyla
tibia).
Cuandomsseacentaestabayoneta,lartulapresentalatendenciaatensarlacuerday
luxarseexternamente,durantelacontraccindelcudriceps.Elalernrotulianointernose
oponealaluxacindelartula.
Laestabilidaddelsistemaextensorestadebidaalaconcavidaddelatrclea,alosalerones
rotulianos,sobretodoalalerninternoqueestareforzadoporelvastointerno.
Aliniciodelaflexin,laestabilidadesmuyprecaria,porquelarotulaestasituadaentonces
enlazonasuperiordelatrclea,enunsitiodondelavertienteexternaestaapenasinsinuada.
Despusde20a30deflexin,laestabilidadmejora,mientrasmayoresseanlasfuerzasde
compresin.
Lareparticindefuerzassobrelosdiferentescompartimientosdependedelejedelmiembro.
Enapoyobipodal,laspresionessonrepartidassobrelosdoscompartimientosdelarodilla.
Lainterlineaarticularesunpocoperpendicularenrelacinalejedelmiembro(centrodela
cabezafemoral,centrodelarodillaycentrodeltobilloalineados).
Durantelamarchalarodillasufreimportantescargasinternas(oenvaro).Enapoyounipodal
lalneadegravedadpasaporelmediodelcuerpoyporelcentrodelarodilla.Portanto
existenimportantesfuerzasenvarus,lascualessonequilibradasporlospotentesgrupos
musculares(fascialata,bandeletailiotibial,ademsdelosglteosyaparatoligamentario

externo).Laspresionesfmorotibialesinternassonimportantesp,porloqueseexplicalas
lesionesdesobrecargadelcompartimientointerno.
Laconformacindelvaruspredisponealapatologadegenerativaenelcompartimiento
internodelarodillayfavorecelaslesionesmeniscalesinternasylesionesfmorotibialdel
mismolado(ademsdelasobrecargaponderal).Msdeun60%delosindividuospresentan
unaconformacinenvarus(discretoomoderado)
Laconformacinenvalgusprotegeelcompartimientointerno.Unvalgusimportantehace
quelasobrecargaaumentesobreelcompartimientoexternodelarodilla.
Otrofactorqueactadesfavorablementesobreelcompartimientofmorotibial,esla
distensindeligamentos,quemodificaelcontroldelaestabilidadperifricayelcontrolde
lasrotaciones.
Elroldelaarticulacinfmoropatelarestambinmuyimportante.Sabemosquela
lateralizacindelartulaosubluxacionesfmoropatelares,contribuyenalamala
transmisindepresionesfmorotibialesinternas.

PALPACIN DE LA RODILLA ANATOMA ARTICULAR.

Lapalpacindelcompartimientointernodelarodillaexplorasistemticamentelossitios
perceptibles:elbordedelplatillotibialylainterlneainterna,dondepalpamoselmurodel
meniscointerno,deadelanteparaatrs.
Palparlacarainternadelplatotibialdondeseinsertaelligamentointernoydondese
insertanlosmsculosdelapatadeganso.Elrebordecondleointernosepalpadeadelante
paraatrs,sucurvaturaesregularyesbienpalpablesobrelapiel.
Sobreelcndilo,hayunasalientequesepalpaqueeslainsercinsuperiordelligamento
interno.
Pordetrs,podemospalpareltubrculodelterceraductor.
Palpacindelatuberosidadtibialanterior,quesiempresobresale,avecesmuyvoluminoso
enelcasodelaosteocondrosisdeOsgoodSchlatter.
Palpacindeltendndelartula(dolorosoenlastendiditisdelosdeportistasyenlos
sndromesrotulianos).
PodemosigualmentepalpareltubrculodeGerdyyelplatotibialexterno.
Palparelrebordedelcndilofemoralexterno,luegolainterlineafmoropatelarhastala
parteposteriordelainterlineafmorotibial.
Esbienpalpableelmuromeniscalexterno.
7


Lacabezadelperon,presentaunasalientebienpalpable.Avecespodemospalparuna
movilidadanormaldelperonsobreelcndiloexternoquesesitaunpocoporencimadela
interlinea,arribayadelantedelacabezadelperon,sepalpalainsercinconjuntadel
ligamentoexternoyeltendndelmsculopoplteo
Elnerviociticopoplteoexternorodeaelcuellodelperonypuedeserafectadopor
diversostraumatismosdirectosdelareginoporrupturasligamentariasexternas.Eltendn
delbcepsesvoluminosoyavecespresentauncuadrodetendinitis,puedepresentarun
arrancamientoenladistensinligamentariaexterna.
PodemospalparlabandeletailiotibialobandeletadeMaissiat,unpocomsanteriorqueel
bcepsqueseinsertaeneltubrculodeGerdy.
Lapalpacindelhuecopoplteo,entrelostendonesdelsemitendinosoysemimembranoso
medialmente,elbcepslateralmente,pordebajolosgemelos,ensuprofundidadpodemos
palparelpulsopoplteoconlarodillaflexionada.
Elhuecopoplteoesocupadoenalgunasocasionesporunquistepoplteo(quistedeBecker),
enlaartrosisderodillaentreotros.
Enlaregininternadelarodilla,pordebajodelainterlineapodemospalparlainsercinde
lostendonesdelapatadeganso,quesetensandurantelaflexinyrotacininterna.
.

SEMIOLOGA DE LA RODILLA
INTERROGATORIO:
Elinterrogatorioeslabasedeldiagnsticoenlaspatologasdelarodilla.Estedebeser
metdico,sistemticoycompleto.Nospermitefrecuentementeorientarnoshaciaun
diagnsticoyenocasionesaafirmarlosinhaberrealizadoexmenescomplementarios.
Dolor,presinintraarticular,inestabilidad,laxitud,bloqueosyruidosconstituyenengeneral
casilatotalidaddelasintomatologadelarodilla.
LOSDOLORES
Estosestnraramenteausentesenlasafeccionesdelarodilla,poresodebemosidentificarlas
caractersticasquepermitenvincularlosalacausa.
Ellugardebemosubicarlosconprecisin
1. Doloresenlaregininternadelarodilla
Doloreshorizontalessobrelainterlineainterna:Lesinmeniscal,artrosis
Dolorverticalsobreeltrayectodelligamentointerno:lesindel
ligamento
Dolorverticalsobreelbordeinternodelarotula:sufrimiento
rotuliano,inestabilidad.

2. Doloresanterioresretrorotulianosoperirotulianos:condromalacia,artrosis
fmoropatelar.
3. Doloresexternos:
Doloreshorizontales:lesinmeniscalexterna.
Doloresverticales:lesinligamentariaexterna.
Esnecesariotenerencuentaenestosdolores,lairradiacin,intensidad(moderadoo
fuerte),eltipo(mecnicooinflamatorio),suhorario(enocasionesesundolornocturno
relacionadoainflamacionesotumores),surelacinconlosesfuerzosoconmovimientos
precisos(ejemplo:doloralaflexinprolongadapuededebersealesionesdelcartlagodela
rotula)
Debemostenerencuentasieldolorsedaduranteelacensoodescensodeescalerasose
calmanconelreposo.
Hayquetenerencuentaquelosdoloresaniveldelarodillapuedentenerrelacinaotra
patologa,porejemploenlosdoloresfalsosdelarodillaqueseproyectandelacoxartrosis,
losdoloresdelaneuralgiacrural,delasflebitisyarteriopatas.
LOSRUIDOSARTICULARES.
Ellossondiversosysedescribenporlogeneralcomocrackoclanoruidosderesorte.
Estospuedendeberseaunaalteracinenlasuperficiecartilaginosa(condromalaciadela
rotula,artrosisfmoropatelarofmorotibial),peroestosruidossonavecesdifcilesa
interpretar.

Tambinpuedendebersealesionesmeniscales,comosonlaslengetasmvilesquese
interponenenlaarticulacin,sonmalformacionesdelmeniscoexterno(enlosniospueden
producirunresorteaudible,palpableyhastaavecesvisible)
ELDERRAMEARTICULAR
Lospacientesloexplicanbienporlogeneralcuandoexisteunaumentodevolumendela
rodilla,avecesporperiodos,porlasnoches,cuandoestnfatigadosopermanentemente.
Hayquetenerencuentaelmomentodelaaparicindelderrame(ohinchamiento),laforma
deaparicin(traumtica,progresiva),laduracin(derramespasajeros,asociadosaesfuerzos
ocrnicos).
Lapuncinpuedesertilenocasiones,conellapodemosrealizarlanumeracindeelementos
presentes,labsquedadegrmenesypruebasdeinflamacin.
LAINESTABILIDAD.
Sntomacapitaldemolestiaenlavidadeportivaoenlavidacotidiana,lainestabilidadesta
dadaporepisodiosdeverdaderosdesbordamientosdelarodilla(porcadasengeneral),o
simplementedesensacionesdetemoroinseguridad.Lainestabilidadpuedeestardadapor
causasmltiplesyvariadas,comounainterposicinentrelascarasarticulares(unalengeta
meniscal,uncuerpoextraocartilaginoso),unaluxacindelarotula,condropatarotuliana,
unainsuficiencialigamentaria,etc.
Lainestabilidadpuedeestarasociadaaunainsuficienciamusculardelcuadriceps(amiotrofia
ofatiga).
Lainestabilidadpuedetambinestardadaporeldolorquesedacuandoseinhibenlaaccin
delosmsculosestabilizadoresdelarodilla
LASENSACINDEMOLESTIASINTERNAS.
Eslasensacindeteneralgoquesemuevedentrodelarodilla.Estesignoesfrecuenteen
laslesionesmeniscalesycuandoexisteuncuerpoextraosteocartilaginosomvilenla
articulacin.
LOSBLOQUEOS
Muchospacientesdicenquesurodillasebloquea,peroraramenteesunverdaderobloqueo
comosedefineenlaterminologamdica.
Elbloqueomeniscaldaunalimitacindeamplitudenextension,perolaflexines
conservada.
Podemossertestigosdeunbloqueo,peroporlogeneraleselinterrogatorioquenosdarla
nocindelaexistenciadeunoovariosepisodiosdebloqueoarticular.
Elprimerbloqueovieneporlogeneralluegodeunaflexinprolongada(derodillas).
Puedesermomentneoodeduracinprolongadaeinclusivenecesitarunaintervencin
rpida.

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Correspondeaunalesinenasadebaldedelmenisco,queseinterponeentrelaparte
anteriordelcndilofemoralylatibia.
Elbloqueosepuededarendiversosgradosapartirdelaposicindeextension.
Cuandolarodillapresentaunbloqueocercanoalaextension,lalesinenasadebaldees
demayortamao.Solopuedefaltaralgunosgradosparalaextensioncompleta,cuandouna
porcinestacompletamenteluxadayseprolongahastaelcuernomeniscalanteriorse
produceunverdaderobloqueodelarodilla.Enestecasosololaparteanteriordelmenisco
daadoentraenconflictoconelcndilointernodurantelaextensiondelarodilla.
LosBloqueospuedensercausadosporfragmentossteocartilaginosos(cuerposextraos)
queseconcentranenlaarticulacindeformafugazyrepetitiva.
LosFalsosBloqueosestndadosporlalimitacindeamplitudenextension,presentan
diversascausascomoelderramearticular,(queprovocanunalimitacindemovimientospor
distensindolorosa),porretraccincapsular(postesguince)oenganchestendinosos(por
ejemploelenganchedelostendonesdelapatadegansoaunaexostosisosteognica
desarrolladaaniveldelatibiaodelfmur.
LosPseudosBloqueossondeorigenrotulianoyestnligadosaenganchesdelassuperficies
cartilaginosas.Estossobrevienendespusdepermanecerenposicinsentadadurantemucho
tiempooduranteelusodeescaleras.Ellossonfugacesycedenluegodevariosmovimientos
deflexoextensindelarodilla.Esosfalsosbloqueosrotulianoscausanlaimpresindeun
movimientointerrumpidorepentinamente,yaseadurantelaflexinhacialaextensinoa
lainversa.
Uninterrogatorioprecisopermiteasociarelsntomaalacausa.

LAINSPECCIN
Elexamendelarodillacomienzaconunrpidovistazoquenosmuestraelmorfotipodelos
miembrosinferiores.
AMORFOTIPOdefrente
Losmiembrosinferiorespresentan,segnsuejeenelplanofrontal,ejenormal(sin
separacinentrelasrodillascuandolosmalolosestnencontacto),unejecondesviacinen
rodillavara(separacinentrelasrodillas),rodillavalga(separacinentrelospies).

Losprincipalesmorfotiposdefrente.Conlasrodillasdefrente,lospiesseorientanhaciafuera.

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Rodillavara.
Larodillavarasecaracterizaporqueexisteunaseparacinentrelasrodillas,cuandolos
malolosestnencontacto.Estaconformacincorrespondealmorfotipomasfrecuenteenel
hombre(60%)yenlamujer(40%).
Eneladulto,larodillavaraconstitucional,puedefavorecerlaaparicindeunaartrosis,porla
sobrecargaenelcompartimientointerno.Eldesgasteenelcompartimientointernotiendea
aumentarlarodillavarayestohaceuncrculoviciosoestablecido.
Estopuedellegaraunadistensinligamentariaexternaprogresiva,quesetraduceporun
bostezodelaarticulacinduranteelapoyo,loqueaumentaelvaro.

Larodillavarapuedeevolucionaralaartrosis.Varoenelnio:RaquitismoyenfermedaddeBLOUNT

Enelniovemosenocasionesunarodillavaraimportanteenelraquitismo.
Sepuededartambinporunaanomaladecrecimientoaniveldelametfisissuperiordela
tibiaoEnfermedaddeBlount(otibiavara)condeformacionesimportantesquenecesitande
osteotomascorrectoras.
LamedicindelarodillaVara serealizaporlamedicinqueexisteentreloscndilos,en
posicinbipodal.
Podemoshacerlamedicinconlospiesjuntosyparalelos(mtodode
referenciaclsica),enestecasolaseparacinesde1a3cm.
Tambin podemos medirelvaroenotraposicin, conlas rodillas
orientadasdefrente,lospiesgiranalexterior,ylatibiapresentauna
torsinexterna,elespacioentrelasrodillasaparentamenosmarcada
enestaposicin.
Lasradiografasdelatotalidaddelosmiembrosinferioresencargaylasradiografasen
apoyounipodalcompletanlosexmenesestndares.Trazamoselejemecnicodelfmuryla
tibiayestonosdarnladefinicindelvaroovalgo.Elejedelfmurpasaporelcentrodela
cabezafemoralyporelcentrodelarodilla.Elejedelatibiapasaporcentrodelpilntibialy
elcentrodelarodilla.
Silosejesmecnicosdelfmurylatibiaestnalineadoselmiembroinferiorpresentauneje
normal.
Enapoyounipodalelequilibrioseobtienegraciasalabanicomuscularexterno(tensordela
fascialataybcepsfemoral).Enlasdeformacionesartrsicasmayoresexisteuna
descompensacindeesteabanicomuscular.

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Los3morfotiposprincipalesenplanofrontalMedicinprecisatrazandolosejes.

Rodillavaracompensada.Descompensacindeunarodillavaraartrsicaenapoyounipodal

RodillaVara
Ladeformacinseevalaporladistanciaentrelosmalolos,cuandolasrodillasestnen
contacto.
Larodillavalgapuedeestaraumentadaenlossujetosobesos,enquieneslosmuslossonmas
voluminosos.
Es entonces necesario recurrir a mediciones radiogrficas mas precisas que permitan medir el
ngulo entre los ejes mecnicos del fmur y la tibia (cuando se discute una indicacin
quirrgica).
En el nio, el valgo es frecuente antes de los 6 aos de edad y desaparece frecuentemente
con el crecimiento.
En el adulto, la rodilla valga existe en el 10% de los hombres y 20% de las mujeres.
El valgo puede ser, a largo plazo, la causa de una artrosis externa por sobre carga del
compartimiento fmoro-tibial externo.

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Larodillavalgaesmasfrecuenteenlamujer.Ladeformacinestaaumentadaporlosmuslosobesos.

BMORFOTIPODEPERFIL
Deperfilexistefrecuentementeunarodillaenrecurvatumoenhiperextensin.
Lahiperextensindelarodillaesconstitucional,bilateralysimtrica.Unahiperextensinde
5a10existeenlagranmayoradelossujetosnormales(hasta15)yestaasociadoauna
laxitudligamentariaconstitucional.
Existeunadbilproporcindesujetosquepresentan,porelcontrario,undiscretodefecto
deextensinoflexum(rodillaflexa).
Lamedicinserealizaconungonimetro:eselnguloformadoporlosejesanatmicosdel
fmurydelatibia(materializadosporlassalientesdeltrocntermayor,delcndiloexterno
delfmuryelmaloloexterno).

Lostresmorfotiposdeperfil.Hiperextensinbilateral.Recurvatumporepifisiodesis

En ciertos casos patolgicos la rodilla en recurvatum puede sobre pasar los 30, por ejemplo,
despus de la ruptura de los ligamentos posteriores, secuela de poliomielitis o luego de
finalizacin prematura del crecimiento del cartlago de conjugacin en su regin anterior
(Epifisiodesis post traumtica).
CLAINSPECCINpuedemostrarunarodillavoluminosa.
Underrameintraarticularpuededistenderlacalidadarticular,dilatandoelfondodelsaco
cuadricipital(derramedeliquidosinovial:hidrartrosis,desangre:hemartrosis,depus:
piartrosis).
Unatumefaccindelarodillapuedeextendersemasalldelacavidadsinovialhaciendo
sospecharlapresenciadeuntumorderodilla.

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Granderramearticular.Tumorcartilaginoso.

Unatumefaccinmejorlocalizadapuedeevocarvariosdiagnsticos:unhigroma(una
bursitissubcutneapordelantedelarotula),unatumefaccindelligamentodeHOFFAde
trasdeltendnrotulianoybajolarotula,unquistedelmeniscoexterno,unquistedela
articulacinperoneotibialsuperior,unaexostosisosteognica(todavallamada
osteocondroma).

Exostosisosteognica.Quistedelaarticulacinperoneotibialsuperior.Quistedelmeniscointerno.

Bursitisdelarodilla.
Aniveldelarodillaexistendiversosquistesybursitis(visiblesporecografaRM).
Elquistedelhuecopoplteocorrespondeaunaprolongacindelamembranasinovial.Con
frecuencia,losquistespoplteostienenunacomunicacinconlaarticulacinmisma.Ellos
sevuelvenvoluminososduranteelestadoinflamatoriodelarodillaporlasecrecinexcesiva
delquidosinovial.

Quistepoplteo.Higromaprerotuliano,HOFFAretrotendinosoGranHigromaprerotuliano.
Yquistedelsemimembranoso.

ElQuistepoplteosellenadelamismaformaquelosotrosreplieguessinovialesdela
articulacin.Aveceselquistepoplteoyanosecomunicaconlacavidadarticulary
evolucionaporcuentapropia.
Enocasioneselquistepoplteosecomunicamedianteunpequeocanal,elcualdejapasar
liquidosinovialdelarodillacuandosteseencuentrebajotensin,peroelliquidono

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circulaensentidocontrario,queseponeenevidenciaporlaartrografacontrastada.Con
frecuencialasolucinesquirrgica.
Vemostambindelabolsaserosadelsemimembranoso.Existentambinbursitisbajola
rotula:inflamacindelligamentograsodeHOFFA,pordetrsdeltendnrotuliano.Un
bursitismuyfrecuentesedesarrollapordelantedelarotulaysedenominahigroma,esla
bolsaserosaprerotulianaquiensellenadeliquidoserosoduranteunainflamacin(es
posiblelasobreinfeccin).
Laspersonasquetrabajanderodillasestnexpuestasaestetipodepatologas(instaladores
depiso).
DLAINSPECCINDELSISTEMAEXTENSOR.
Elsistemaextensorcomprendeelmsculocuadriceps,eltendncuadricipital,larotula,el
tendnrotulianoylasinsercionesseas.
Lasimpleinspeccinyalgunasmaniobrassemiolgicasaportaninformacionesimportantes.
LaTuberosidadtibialesvoluminosaenlaenfermedaddeOSGOODSCHLATTER
(problemasdeldesarrolloaniveldelcartlagodecrecimientodelaepfisisproximaldela
tibia)

SecueladeOsgoodSchlatter.Bsquedadeunflexum.Evaluarlafuerzadelcuadriceps.

Ladisminucindelvolumendelmusloconrelacinaladoopuesto,indicaunaatrofiadel
cuadricepsydebesermedidoconrelacinalladoopuesto(alamismadistanciadela
rotula,8a10cmssobrelarotula).
Duranteelexamendebemosasegurarnosdequelacontraccindelcuadricepsprovocauna
extensincompletadelarodilla(siestonoocurrehablamosdeunflexumactivo).Lafuerza
delcuadricepspuedeserevaluadasioponemoslafuerzadeextensindelarodillaconla
manodelevaluador.Tambinsepuedeevaluarestafuerarealizandolaelevacinconpesas
oconlaayudadeundinammetro.
Entraumatologasonposiblesmltipleslesionesdelsistemaextensor,entodossusniveles:
puedenexistirrupturasdelcuerpomuscular(alapalpacin:porunadehiscenciaoporuna
cicatrizfibrosaprofunda).
Unamuescaperceptibleporencimadelartula,sealaunarupturarecienteoantiguadel
tendncuadricipital.Otrasrupturasdelsistemaextensorpuedenexplicarunaimposibilidad
deextensinactivadelarodilla:fracturadelarotula,rupturadeltendnrotuliano,o
arrancamientodelatuberosidadtibial.
Observarunaeventualasimetradelarotulaquienpuedeestarmuyalta(encasoderupturas
deltendnrotuliano)omuybaja,luegodetraumatismosointervencionesquirrgicas
(retraccin).

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Muescasuprarotuliana:rupturadeltendncuadricipital.Otrascausasdeimposibilidaddeextensionactiva.

EMOVIMIENTOSDELARODILLA
Laflexinesmedidaengradosapartirdelaextensioncompletaqueeslaposicin0.
Laflexincompletadelarodillaes150cuandoposamoseltalncontraelglteoocuando
nosarrodillamos.Laflexinactivanosobrepasalos135(lacontraccindelosmsculos
flexores,isquiotibiales,ygemelos,nopermiteposareltalncontralosglteosacausadel
contactodelasmasasmuscularesencontraccin).
Elexamendebesersiemprecomparativo.Estonospermitirmedirundficitdeflexin
activaopasivaconrelacinalaotrarodilla.Verificarquelaextensinseacompleta,siesto
noocurrehablaremosdelaexistenciadeunFLEXUM.Debemosdiferenciarbienunflexum
pasivoqueesundefectodeextensinfija,deunflexumactivoqueesundficitdeextensin
porinsuficienciamuscular,peroquesepuedecorregirpresionandoconlamano.
Lamedicinsedeberealizarconungonimetro.Eldficitdeflexintambinpodemos
apreciarloporladistanciaentreeltalnyelglteo.Silaflexinylaextensinson
completaslamovilidaddebeserde0/150.
Unflexumseexpresaengrados.Porejemplo,siexisteunflexumde10yunaextensinde
60,decimosquelamovilidaddelarodillaes10/60.Cuandoexisteunahiperextensin
(Orecurvatum),dealgunosgrados,estoseexpresaennegativo(porejemplo10).

FlexinextensinactivaFlexinactivaMedidadelaflexin(gonimetroydistanciatalnglteo)

AFECCIONES MAS FRECUENTES.

LARODILLAINFLAMADA.
Eselresultadodelaacumulacin,enlacavidadsinovial,deunexcesodeliquido
sinovial(hidrartrosis),desangre(hemartrosis),odepus(piartrosis).Enocasiones,larodilla
seencuentrainflamadamsalldeloslmitesdelasinovial,porejemploenlostraumatismos
derodilla,cuandoelhematomayeledemasonimportantes.Estoocurretambinenlas
fracturas,lasinfeccionesylostumoresdelaextremidaddistaldelfmur.

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1HIDRARTROSIS

Lamembranasinovialenciertasafecciones,segregaliquidosinovialencantidadexcesiva
enrelacinalascondicionesfisiolgicas.Lostraumatismosdelarodillasonelorigendela
inflamacindelasinovial,despusdeestiramientosligamentariosocontusiones.
Lamembranasinovialaumentasuespesorysevuelveanormalenlapoliartritis
reumatoidesyenlassinovitisvellonodular.Enlaslesionesmeniscalesantiguasyenla
artrosis,larodillapuedepresentarrecidivasdedehidrartrosisluegovolveralanormalidad
duranteelintervaloentrelascrisis.
Underrameessignodelaexistenciadelesionesquedebenserbuscadasycuandoelderrame
esimportante,debeserevacuadoporpuncindebidoaquegeneraunamolestiafuncional:
doloresdedistensin,molestiasparalaflexincompletaysensacindeinestabilidad.
Paraponerenevidenciaelderramedebemosevacuarelliquidoacumuladoenlabolsasub
cuadricipitalhaciendopresinconlamanosobrelarotulaylosdedoslateralmentepara
desplazarelliquidodebajodelarotula.
Conlaotramanosebuscaelsignodel

choquerotulianoodeltmpanopresionandosobre
larotula,quesedesplazarahastachocarcontralatrclealuegodehaberatravesadoelliquido
acumulado.
Paraponerenevidencialosderramesmasdiscretospodemosintentarmovilizarlateralmente
ellquidodesplazndoloconunamano.Enflexin,estelquidoproduceelabombamientode
lapielenlareginexternadeltendnrotuliano.

2HEMARTROSIS
Lasangresseacumulaenlarodillaluegodeciertostraumatismos,cuandoexisteuna
rupturadeloselementosvascularizados.Losmeniscosestnpocovascularizadosycuando
sufrenundesgarronosiempreproducirderramedesangre,exceptosieldesgarroesmuy
perifrico,aniveldelainsercindelmeniscosobrelacapsulaligamentaria.Cuandohayuna
hemartrosissignifica,confrecuencia,queexisterupturadeotroselementosdelinteriorde
larodilla:ligamentoscruzados(enparticularLCA)olesionesosteocondrales.Larupturadel
ligamentocolateralinternopuedenoprovocarunahemartrosis,sinosimplementeun
hematomaaniveldesuinsercin.Generalmentelapresenciadehemartrosisespruebadela
18

importanciadeunalesin.Unagranhemartrosisbajotensindebeserpuncionadao
evacuadaduranteunaartroscopia(procedimientoquetienelaventajadepermitirellavado
delaarticulacinysuexploracindirecta).
3ARTRITISPIGENAS
Las artritis de la rodilla son raras .En ocasiones provienen de una ostetis del fmur o de la
tibia, por contigidad . A veces, la infeccin es consecutiva a una intervencin quirrgica o
una lesin traumtica.
Existen artritis contradas por va hematgena .El inicio es brutal y muy doloroso con
derrame bajo tensin, la bolsa sub. Cuadricipital es muy sensible y los movimientos son casi
imposibles .Existen afectacin del estado general con fiebre.
La tuberculosis de la rodilla, actualmente muy rara en Francia, tiene un inicio mas insidioso,
en varias semanas. La atrofia muscular aumenta rpidamente, dando la impresin de una
rodilla muy voluminosa.
Cuando sospechamos de una artritis debemos realizar la puncin, por un lado para evacuar la
articulacin y aliviar el dolor, pero tambin para permitir el estudio bacteriolgico mediante
cultivo y antibiograma del lquido extrado. Todas las artritis de la rodilla deben ser tratadas
mediante inmovilizacin con una frula (evitando el uso prolongado) y tratamiento
antibitico adaptado al germen identificado gracias a la puncin. Un gran lavado
artroscpico seguido de un drenaje espirativo puede disminuir el lapso de curacin. La
reeducacin funcional debe permitir la rpida recuperacin de la movilidad de la rodilla.
________________________

19

PATOLOGASMENISCALES

I las lesiones del menisco interno.

Laslesionesdelmeniscointernopuedenserdegenerativas:eslameniscosispordesgasteque
esunalesinPREartrsica.
Laslesionesdelmeniscointernosonesencialmentetraumticasysonfrecuenteseneladulto
joven(rarasantesdelos15aos).Elmeniscosepinzaentreelcndilofemoralyelplato
tibial,eneltranscursodeunmovimientobruscoenelcual,normalmente,debedeslizarse
posteriormenteescapandoasdelcndilo.Lazonaposteriordelmuromeniscalcontinua
retrocediendoyestopuedellevaraundesgarrodelazonaposteriordelcuerpoposteriordel
menisco(lesinTipo1deTRLLAT).Lafisurapuedeserverticaluoblicua.Eltraumatismo
causalpuedeserunatorsin,delmismotipoqueesasqueprovocanlaslesionesligamentarias
delarodilla,yaseaenvalgorotacinexternaoenvarorotacininterna.Untraumatismo
mnimotambinpuedeprovocarpinzamientoydesgarro,comolaelevacindespusdeestar
arrodilladodurantelargotiempo(accidentedelminero).

Solicituddelcuernoposteriordelmeniscoenposicinderodillas.Fisuraverticaluoblicua

Lafisurapuederpidamenteevolucionarhaciaadelante,separandounalargabandeleta(tipo
2deTRILLAT).Estafisurasepuedeprolongarhaciaposteriordesprendiendounalengeta
posteriordetipo1P.
Unabandeletadetipo2puedetambindesprenderseposteriormente,
haciaelmediooadelante,liberandolengetasdeltipo2P,2My2A.
Confrecuenciaexisteunaasociacinentrelossignosclnicosylas
lesionesencontradasdurantelaciruga.
Clasificacindelaslesionesmeniscalesinternas(segnTRILLAT)
Tipo1:fisuraposterior
Doloraisladoo
Crisisarticulares:dolor+hidrartrosis
Lengueta1P:
Crisisarticulares+
20

Inestabilidad
Tipo2:Asadebalde
Bloqueoagudo.
Rupturastransversalesdeunasadebalde:
Lengetasdetipo2P,2M,2A
Inestabilidad+Dolor+hidrartrosis
Tipo3:bandeletaluxada:estadodecuracinaparente.

Sntomasdelesindelmeniscoexterno.
er
A1
cuadro:doloresinternos.Porlogeneralnosencontramosfrenteaunpacienteque
sequejadedolorinternoygraciasalinterrogatorioencontraremossignosevocadores
deunalesindebutantedelmenisco:doloresinternosluegodeuntraumatismo,un
derramequesereabsorbirpidamente,ounasucesindecrisisarticularesanlogas
(dolores+derramearticular)queelpacientelodescribedesdehacevariosmeses.
Alexamenencontramos:
.Doloralainterlineainternaopuntomeniscalinterno.
.Dolordurantelosmovimientosdeflexinyrotacin.
."grindingtest"positivoenrotacinexterna.
.SignodeMacMurraypositivo.

Estossignospositivoshablanafavordeunalesinverticalposteriordetipo1deTrillat
Palparlainterlineafmorotibialinternasobretodosucontornoybuscareldolor
caractersticoalapresin,enlareginanterior(inclusosilalesinesposterior)

Doloralapresinanteriordelainterlinea.ManiobradeMacMurray

TestdeMacMurray:Durantelaflexoextensin,losdesgarrosmeniscalesposterioresson
puestosenevidenciaporlosmovimientosderotacin:flexionarlarodillasujetandoeltaln
conunamano,conlaotrapalparlainterlineainternayrotarlapiernahaciaadentroyfuera,
luegoforzarlateralmenteenvalgoyrotacinexterna,sujetandoyextendiendosuavemente

21

larodilla,mientrassepalpalainterlineainterna.Eltestpositivosiexisteunresortepalpable
oaudible:hayunalesinenlareginposteriordelmeniscointerno.
Grindingtest(Apley)
Realizamosunacompresindelatibiacontralefmurconelpacienteendecbito
ventral,larodillaflexionadaa90,combinandomovimientosderotacinexternaeinterna
.Undolorinternoorientahaciaunalesindelmeniscointerno,mientrasqueundolorexterno
orientahaciaunalesindelmeniscoexterno.
FlexumdiscretooBloqueomnimo:hayquesaberinvestigarunpequeodficitde
extensin(quepodemosponerenevidenciamedianteunexamencomparativodelasdos
rodillas,seaconelpacienteendecbitodorsaloventral).Elbloqueoenlosltimosgrados
deextensindelarodilla(bloqueomnimoGnty),puedecorresponder,aveces,auna
lesinmeniscaldeltipo3,completamenteluxadaenlaescotadura.Nodebemosconfundir
conunflexumasociadoaldolor.

Grindingtest.Testdelbloqueomnimo.

B2docuadro:bloqueoinaugural
Raramenteseproduceunbloqueoderodillaenelprimerepisodio.
Eldiagnosticoesfcil.Larodillaseencuentrasemiflexionadaylaextensinesimposible
debidoalainterposicindeunaasadebaldeenlareginanteriordelcndilointerno
(lesindetipo2deTrillat).Eldesbloqueoesposiblemediantemaniobrasexternas,que
intentanrealizarunbostezodelainterlineadelarodilla,conlafinalidaddehacerpasarla
bandeletameniscaldesdeanterioraposteriorconrelacinalcndilointerno.
Eldesbloqueopuedeproducirseespontneamenteluegodeciertotiempodereposoy
despusdehaberobtenidounadescontraccinmuscular,oespontneamente,enlanoche
duranteelsueo.

22

Unavezreducidoelbloqueo,larodillapuederecuperarunafuncinnormaldurantecierto
tiempo,perolosbloqueosreaparecernluegodeunintervalolibrededuracinvariable.
Losbloqueosseproducenenlasposicionesencuclillasodurantelosmovimientosenvalgo
yrotacinexterna.
Aveceselbloqueoesirreducibleyentoncesesnecesariooperarrpidamente,yaseapara
seccionarlabandeletaensusdosextremidades,oparasuturarlacontraelmuromeniscal,esto
ultimoacondicindequelabandeletameniscalseencuentreenbuenestado.
COtroscuadros.Cuandoelpacienteesevaluadotardamente:
Elinterrogatoriopermiteencontrarotrossignos,quepuedencorrespondera
modificacionesdelalesinmeniscalinicialcondesgarrotrasversaloseparacindel
menisco.
Unainestabilidaddelarodillapuedaestarligadaconunalengetalibre.
Enefectosieldesgarrotrasversaldeunabandeletadetipo1otipo2,sobrevienen,esta
liberaunalengetaflotante,seaanterioroposterior(lesindetipo1Po2P,2My2Ade
TRILLAT).Estalengetalibrepuede,entodomomentodurantelamarcha,
interponerseentrelassuperficiesarticularesyprovocarunasensacinfugazde
inestabilidadconcadas.Estaslengetasmeniscalesmvilespuedenocasionaruna
sensacindemolestiasinternas,esdecirlasensacindequealgosemueveenel
interiordelarodilla.Unacojerapuedeestarenrelacinconunaseparacinhorizontal
delmeniscoquetienelatendenciadeinterponerseentrelassuperficiesarticulares.
Aveceselasadebaldesecompletaporelaumentodetamaodelafisuralongitudinalyla
bandeletapuedequedarluxadaenlaescotaduraintercondlea,yquedaraunidasolamentea
losextremosdeloscuernosdelmenisco.Eselestadodecuracinaparentedetipo2de
TRILLAT.
Eldiagnosticoesporlogeneralposible,graciasauninterrogatorioprecisoyunbuen
examen.
Laartroscopiaesunexamenqueposeelagranventajadepermitirlaconfirmacinvisualdel
diagnosticoyalmismotiempoposibilitareltratamiento(reseccindelalesinosutura).
Eldiagnosticopuedeserconfirmadoporunaartrografacontrastadaoconaire,omediantela
RMolaTomografacontrastadaquesonlosexmenesmasprecisos.

Artrografagaseosa:a)meniscodiscoidecompletoodilacerado,ofisurasimplehorizontal.b)fisuradelmenisco
internoysuaspectooperatorioc)lengetameniscalproyectndosecontraelcndilo

23

RM:FisuraoblicuadelmeniscoexternofisurahorizontalFisuravertical

Tratamientosdelaslesionesdelmeniscointerno.
ALamenisectoma.
Procedemosalareseccindelalesindelmeniscointernoynoalareseccincompletadel
meniscocomolohacamosantiguamente.Conservamostodalareginperifricadel
menisco,parapreservarelimportanteroldelmeniscoenlafisiologadelarodilla.
Lareseccindelazonamviloseparadadelmeniscoserealizaactualmenteporartroscopia.
Laartroscopiapermitesolucionarelproblemadecasitodaslaslesionesmeniscalesinternas
yexternas,tambinpermitelainspeccincompletadetodalarodillayconstituyeun
preciosomediodediagnstico.
Ellatambinpermiteotrosgestosquirrgicoscomolaextraccindecuerposextraossteo
cartilaginososintraarticularesmviles,lareseccindeplicassinovialesdolorosasyla
regularizacindeciertaslesionescartilaginosas.

Estacirugasepracticabajoanestesialocalogeneralysepuederealizarambulatoriamente
concuidadospostoperatoriossimplesyrpidosencomparacinalaartrotomaclsica.
Lavisualizacinartroscopiadirecta,conelojodeloperadoraplicadodirectamentesobreel
tuboptico,esactualmenteremplazadaconlautilizacindeunacmaradevideoen
miniaturaquepermiteseguireldesarrollodetodalaoperacinenlapantalladeunmonitor.
ElArtroscopiaesintroducidodeunladomientrasquedelotrosonintroducidosotros
instrumentos.
Ejemplodeunasadebaldedelmeniscointernoretiradoduranteprocedimiento
artroscpico,conlaayudadedospuntosdeentradas(tcnicasdedospuntos)

24

Actualmentenoutilizamoslavisindirecta,siunacmaradevideoyunmonitor

Losinstrumentospequeosycadavezmassofisticadospermitenrealizargestosoperatorios
enlascavidadesarticularespequeas.
1ertiempo:Elasadebaldedelmeniscointernoesreconocidoporeltuboptico,
introducidodesdeelladoexterno.
2dotiempo:Labandeletaesmovilizadaporelinstrumentooporunganchopalpadorquees
introducidoporotroorificio,desdeladointerno,elasadebaldedebeserdesplazadohacia
laporcinposteriordelcndilointerno.
3ertiempo:launinsobreelcuernoposterioresseccionadaconunapinzacortanteoun
pequeobisturintroducidoporlavadeabordajeinterna.
4totiempo:Seccindelauninanterior.
5totiempo:extraccindelabandeletaliberadamedianteunapinza.

BLasuturameniscal.
Lasuturadeunafisurameniscalesposibleenvariassituaciones:cuandolafisuraesvertical,
cuandonoesmuyextensa,ycuandoestasituadacercadelmuroposteriorenunazona
bastantevascularizada(lallamadazonaroja,enoposicinalazonacentralllamadazona
blanca).
Lacicatrizacin,luegodeesassuturasesposibleyestohasidocomprobadoporcontroles
astrogrficosyartroscpicos.
Sobreelplanotcnico,variastcnicassonposibles:podemosutilizardoshilosconagujas
rectas,quesonintroducidasatravsdeltubo.Estasatravesarnlasdospartesdelalesina
suturar.Losnudosserealizanalexterior(enpermanenteapoyosobrelacapsula
ligamentaria),oenelinterior.Podemostambinrealizarunnudoenelextremodelhiloyal
estirarcomenzaraelafrontamientodelalesinmeniscal.Ademspodemosutilizarpequeos
brochesenThechosencidopolilcticobiodegradablequepermitefijardeunamanera
establelaslesionesperifricasdelmeniscodurantesucicatrizacin.
Lassuturasmeniscalesaisladassonposibles.Lassuturasmeniscalesestnsobretodo
indicadascuandorealizamosunaligamentoplastiaporrupturaasociadadelLCA.Porloque
esmuyimportantelaconservacindelmeniscoantesqueretirarlo.

25

AstendremosunamejorevolucindelnuevoLCAeinversamente,laevolucindelalesin
meniscalserfavorablesilaestabilidadligamentariaesreestablecida.

TcnicadesuturameniscalenUyanudadosalinterioroexterior.

Suturadeunalesinmeniscalconpequeospuntosreabsorbibles.

II Las lesiones del menisco externo.

Elmeniscoexternosufremenoslesionesqueelinternoporlogeneral.Presentatrestiposde
lesiones:
lesionestraumticas
malformacionescongnitascaractersticasdelmeniscoexterno.
quistesmeniscalesmasfrecuentesenelexternoqueenelinterno.
aLaslesionestraumticasdelmeniscoexterno.
Porlogeneralsedebenatraumatismosentorsin.
Eldiagnosticoreposasobreeeldolorexternoporlogeneralaislado.
Enocasionespuedenexistirbloqueos,perolaslesionesporlogeneralnosonlongitudinales
sitransversales,existentambinlesioneshorizontalesylengetas.
Elexamenmuestra:
dolorsobrelainterlineaexterna
uncrackaudibleenocasionescuandorealizamoseltestdeMacMurray
signodeCabot
.
SignodeCabot
Larodillaflexionadaa90,elmusloenabduccin,elpiedel
ladolesionadoreposasobrelarodillasana.Undedodel

26

examinadorpresionalainterlineaexterna,mientraspedimosalpacientequeextiendala
piernayconlaotramanooponemoslafuerzadeextensin.Undoloragudoaniveldel
meniscoexternoimpidedecontinuarlamaniobraenciertaslesionesdelmeniscoexterno.
Podemospalparunquistedelmeniscoexterno,queenocasionesabombalainterlinea
externa.

LaartrografaoRMNaportaranlaconfirmacindeldiagnosticodelesinmeniscalexterna.
Noconfundirelhiatopoplteoconundesgarrodelmenisco.Elmeniscoexternopresentauna
hendiduraanatmicanormalaniveldeltendndelmsculopoplteo,llamado"hiato
poplteo"(eltendnpoplteoesintraarticular).Estehiatohacedifcillainterpretacindela
integridaddelmuromeniscal.
bLasmalformacionesdelmeniscoexterno.

MegacuernoanterioroposteriorMeniscoenOMeniscosexternosdiscoides.

Variostiposdemalformacionesexisten(porlogeneralsonbilaterales):
Cuernosmeniscalesanormales:elmeniscoexternopuedesermuyvoluminosoaniveldel
cuernoanterioroposterior(megacuernosmeniscales)
Losmeniscoshipermvilespresentanunhiatopoplteomuylargoypuedenfcilmente
luxarseenlaarticulacin:bloqueo
Losmeniscosdiscordesimplicanunaseparacincompletaentreelcndiloyelplatotibial.
Todoslosintermediospuedenexistirentreunmeniscodiscoideyunmenisconormal.
Signosclnicosdemalformacionesdelmeniscoexterno.
Esenlosniosquesepercibenestetipodemalformacionesacausadeundolorexterno,de
unahidrartrosis,unresaltomeniscal,queesmasraro,perotpico.
Esteresaltodelmeniscoexternoesvisible,audibleypalpableenlosmovimientosdeflexo
extensin.
Laradiografasimpledefrentemuestraunespaciomuylargoentreelcndiloexternoyel
platotibialexterno,enelcasodemeniscosdiscoides.
Laartrografa,RMNoelartroscannersonexmenesposiblesparaconfirmarlaanomala
meniscalconinterposicincompletaoincompleta,entrelassuperficiesarticulares.Debemos
tenerencuentaquepuedenocurrirlesionestraumticasquesobrevienenalas
malformaciones.
Laartroscopiamuestraeltipodelesinylasmodificacionesdegenerativasasociadas.
El tratamiento es quirrgico, desde el momento quela molestia se instala enel nio o
adolescente.Consisteenunamenisectomasubtotal.Podemosintentar conservarlaparte
perifrica,resecandosoloelcentrodelmenisco.

27

Meniscodiscoide,artrografaMenisectomatotal(actualmenteconservamoslaperiferia)

Meniscodiscoidedilaceradoartrografayvistaoperatoria.Meniscodiscoideexternoanular.

cLosquistesdelmeniscoexternosetratandelesionesdistrficasydegenerativasquese
desarrollanenelespesordelmuromeniscal.Elespesordelmeniscoesllenadoporunliquido
similaralliquidosinovial,perodeconsistenciamasespesa,gelatinosa,quecorrespondeal
productodeladegeneracinmucoidedelmenisco.
Elquisteesperceptiblesobrelacapsulaconreilacinalainterlinea.
Existeporlogeneralunaseparacinhorizontaldelmenisco,quesepuedeprolongarhaciael
bordelibredelmenisco(paraarribaoabajo)ycomunicarconlaarticulacin.

QuistedelmeniscoexternoContenidoliquidogelatinosoQuisteextradoenbloqueconelmenisco.

Signosclnicosdelosquistesdelmeniscoexterno.
Losdoloresestnpresentes,peronopresentannadaqueloscaracterice.
Unatumefaccindeconsistenciadura,atensinypalpablesobrelainterlineaexterna,hacia
lapartemediadelmeniscoporlogeneral,peroenocasionesensuporcinanterior.Su
volumenesvariableypuedecambiarsegnelperiodo.
Eltratamiento
Eslaexresisdelquiste,conmenisectomaexterna,sielmeniscoestadilaceradooconuna
lesinhorizontal.

28

Lasimplereseccindelquisteconlaconservacindelmeniscoesposible.Debemos
procederalcierredelacavidadconunasuturapostavivamientodelmuromeniscal,pero
podemosobservarrecidivasdelquiste.
LOSREPLIEGUESSINOVIALESOPLICASSINOVIALES.
Unadelasparticularidadesdelasinovialdelarodillaconsisteenlapresenciadevarios
replieguessinoviales,tambinllamadasplicaturasoplicas.
Podemosobservartrestiposprincipalesdeplicassinovialesaniveldelaarticulacindela
rodilla.

1bolsainfraquadricipital
2Plicasuprapatelar
3Plicamediopatelar
4Trayectodelligamentolateral
5Ligamentoadiposo
(HOFFA)
6Plicainfrapatelar

Plicasinfrapatelarlamasconstantedelasplicas.Zonadeengancheentrelaplicayelcndilointerno.

1Plicasinovialmediopatelar
Unaplicaesunreplieguesinovial.Estetipodeplicatienesuorigenaniveldelacarainterna
delcndilofemoralinternoydesciendeoblicuamenteparainsertarseenlasinovialque
recubreelligamentoadiposo.Estaplicapuedepresentarimportantesvariacionesdetamao
ytextura,segncadasujeto.Supresenciapuedeimplicarunsndromedolorosoanivelde
lacarainternadelarodilla,porfrotamientoanormalsobreelcndilo,conosinresalto.
Elresaltopuedeserpercibidoporunamanoubicadaenlacarainternadelarodillaomas
precisamente,porundedo,aplicadoalbordeinternoinferiordelarotula.

2Plicasinovialinfrapatelar.
Estaplicaesllamadatodavaligamentomucosodelarodilla(ligamentummucosumgenu),
ligamentoadiposodelarodillayporlosanglosajones"infrapatellarfatpad".
Selocalizadeformaparalelaalligamentocruzadoanterior,estaplicapuedeestasmso
menosligadaaesteultimoporloquepuededarlaimpresindeserunaprolongacinhacia
arribayadelante.Estaplicasepresentadeformacasiconstanteyparecieranotenermucha
incidenciapatolgica.
3Plicasinovialsuprapatelar.
Laplicasuprapatelarseparalabolsainfracuadricipitalylacavidadarticular.
Estaplicaporlogeneralnomolestahastaqueelrepliegueseacompleto,labolsainfra
cuadricipitalseconstituyeunabolsaserosaindependientedelrestodelarodilla.
Tratamiento
29

Cuandolasplicassinovialesprovocandoloryconflictos,proponemosuntratamiento
quirrgico.Estetratamientoessimple,consisteenlareseccinaisladadelaplicaporva
artroscopia.

30

OSTEOCONDRITISDELARODILLA.
Lasosteocondritisformanpartedeloqueconocemoscomoosteocondrosisdel
crecimiento.Estasaparecenluegodelaedadde10aos,enelnioylalocalizacinms
frecuenteesaniveldelcndilointerno.Esmenosfrecuenteobservarlosaniveldelcndilo
externoylarotula.Existenformasovariaslocalizacionesqueevolucionanjuntasenla
mismarodillayenocasionesenlasdosrodillas.
Setratadeunanecrosisseaavascularlocalizada,dondelacausaes
desconocida.
Todoocurrecomosiunfragmentoseoquedaaisladodetoda
vascularizacinyseseparadelrestodelcndilo.Alcomienzola
zonanecrticasevisualizaenlaradiografacomouna
condensacinyelcartlagocorrespondientesemantieneintacto.Mas
adelante,elfragmentopuedesepararsecompletamentedelrestodel
hueso(lanecrosisselimitaymantienesulugar)yelcartlagopuede
mantenersenormalporuntiempo.Alsiguienteestado,elfragmentosteocartilaginosose
puededesprenderenbloqueyquedarmvildentrodelaarticulacin(osteocondritis
disecante).Lazonamasafectadaporlogeneraleslasuperficiedelcndilo.

Osteocondritiscerrada:sillnvisibleatravsdelcartlago.Fragmentoensulugar,peromvil.NidoVaco

Signosclnicos
Alcomienzoexistendoloresquepuedenrelacionarseconunahidrartrosis.
Existeenocasionesunainestabilidadquepuedeexplicarseporlamovilidaddelfragmento
ensucavidad(llamamosaesteestadoelhuevoensunido).Aunqueelcartlagose
mantengaintacto,elfragmento,aparentementeestable,nopermiteelapoyocompletoy
segurodurantelamarchaydaunasensacindeinestabilidad.

Cuerpoextraolibreenlaarticulacin.Determinarlasuperficieyprofundidaddelalesin

31

Cuandoelfragmentoesmvilenlaarticulacinyseinterponeentrelassuperficies
articulares,puedeocasionarunainestabilidad(impresindecaminarsobreunabolilla)ode
bloqueos.
Lasincidenciasradiolgicasespecialesdelespaciointercondleosontiles,paraconfirmar
eldiagnosticodeosteocondritisdelcndilointerno(localizacinmasfrecuente).El
fragmentoosteocondralpuedeestarubicadoensunidoolibreenlaarticulacin.LaRMoel
artroscannerpermitenvisualizarsielfragmentoescontinuooseencuentrafigurado.

ElTratamiento.
Noessiemprequirrgico,puespodemosobservarfrecuentementeosteocondritiscurar
espontneamente.Lapoliosteocondrosiscurasiempreespontneamente.Unseguimientoy
controlradiogrficoesesencialporvariosmeses,duranteelcualserrestringidatoda
actividaddeportivayhastaenciertoscasosseprohibirelapoyo.

Ejemplodeunacuracinespontnea.Casodeunapoliosteocondrosisdeloscndilos

Cuandoelfragmentoseencuentralibre,debemosextraerlo(raramenteesreimplantable,
contrariamenteaunafracturaosteocondral).Laartroscopiapermitelaextraccindel
fragmentolibreynospermiterealizarperforacinconunamechafina,conelobjetivode
estimularlaformacindefibrocartlagopararellenarelnido.
Mientraselfragmentoseencuentroenelnicho,podemosestimularsurevascularizacin
realizandoperforacionesfinasatravsdelcartlagooporencima.

32


Fragmentolibreconelnidorecubiertodetejidofibroso.

Perforacionesdelfondodelnido.Perforacionesdelfragmentoatravsdelcartlagooporencima.

Enocasionespodemosretirarelfragmentolibre,cureteandoelfondodelnidoeinjertarcon
huesoesponjosoparafijarelfragmentoconfinasclavijasominitornillos.

Fijacindeungranfragmentocondostornillos.Estadodelcartlago17aospostfijacinconclavijas.
Cureteadoporencimadelfragmentoeinjertodeltnel.

Rellenodelnidoporinjertoosteocondral(injertoobtenidodelbordedelatrclea)

33

------------------------------------------------------------------------------

PATOLOGASDELOSLIGAMENTOSDELARODILLA.
Lasrupturasolasdistensionesdelosligamentosdelarodillaalteranlaestabilidaddela
articulacin.Dehecho,laformadelassuperficiesarticularesdelarodillanoescongruente
ylaestabilidad dependedelsistema capsuloligamentario, complementado porelsistema
muscularperiarticular.Elsistemameniscalcontribuyealaestabilidadalotorgarunpocode
concavidadalosplatillostibiales.
Recuerdodelaanatomayfisiologadelosligamentosdelarodilla.
Elligamento cruzadoanterior(LCA) seinsertasobrelacarainternadelcndilofemoral
externoysobrelasuperficiepreespinaldelatibia.
Elligamentocruzadoposterioresmasgrueso,lseinsertasobrelacaraexternadelcndilo
interno,enlareginanteriordelaescotaduraintercondlea,yseinsertaposteriormenteenla
tibia,sobrelasuperficieretroespinal.

ElLCAvistoenuncortesagital.VistaartroscpicadelLCA.

VistadelLCP.

ElplanoligamentariointernoestaconstituidoporelLLIprofundoyelLLIsuperficial,con,
elpuntodelngulopsterointerno(PAPI)haciaatrs,queesunrefuerzocapsularcompuesto
porfibrasdeltendndelsemimembranoso.Elmurodelmeniscointernoestaadheridotoda
estaporcincapsular.
ElplanoligamentarioexternoestconstituidoporelLLE,quevadesdeelcndiloexterno
hasta la cabeza del peron. El punto del ngulo psteroexterno (PAPE)es una zona de
refuerzo capsular donde arriban las fibras del tendn poplteo (ligamento arciforme del
poplteo)ydelbceps.Elcuernoposteriordelmeniscoexternoestaunidoporlosligamentos
deWribergydeHumphrey.LabandeletailiotibialdeMaissiatseinsertasobreeltubrculo
deGerdyyrefuerzalacpsulaanterioryexterna.
Lacpsulaarticularenvuelvecompletamentealarodillayesbastanteespesaenlaregin
posterior,endondeellaformaenvolturadeproteccindetrsdeloscndilos.

34

El control de la estabilidad anterior de la rodilla es debida al LCA, quien es el primer

ligamento a romperse durante los movimientos psteroanteriores brutales. Los cuernos
meniscalessonafectadosacontinuacin.Elcudriceps,cuandosecontrae,tomaapoyosobre
latuberosidadtibialycomprometealLCA,exagerandoelcajn,yesalldondeseproducela
rupturadelLCA.Lacontraccindelosisquiotibiales,alcontrario,estabilizaalatibiapor
atrs.Losmovimientosanormalesqueresultandeestatranslacinmalcontrolada,provocan
lesionessecundariasdelosmeniscosycartlagos,porelefectodecizallamiento.
ElcontroldelaestabilidadposteriordelarodillaesdebidoalLCP.Esteserompedurantelos
traumatismosanteroposterioresenflexin.Entoncessehaceevidenteuncajnposteriorde
10mm,porlomenos.
Encercanasalaextensiontotal,lacapsulaposteriorsetiendeeimpidelahiperextensin,
peroenflexin,ellaestadistendidaypermitelarotacin.
ElcontroldelaestabilidadlateraldelarodillaesdebidoalLLIduranteelvalgo,yalLLE
duranteelvaro.ElPAPIyelPAPEactandurantelosmovimientosderotacin.

Lostraumatismos.
Los traumatismos que provocan las rupturas de los ligamentos de la rodilla son
frecuentementepormecanismosdetorsin,quesobrevienenenplenoapoyodelpiealsuelo,
conuncomponentedevaroovalgo,quepuedenestaracentuadosporunelementoexterior(el
pesodeunadversario,porejemplo).Algunosdeportessonmspredisponentesparaestetipo
delesiones.

Ftbol.

Esqu. Deportesdecombate.

Rugby. Baloncesto.

Enlamayoradeloscasos,eltraumatismoseproduceenunarodillaflexionadamsallde
30,peroexistentraumatismoslateralesquesobrevienenenextensioncompleta,einclusoen
hiperextension.LascadasenelvacopuedengenerarrupturasaisladasdelLCA.
A veces hay rupturas aisladas del LCA o del LCP. Frecuentemente las lesiones de los
ligamentoscruzadosestnasociadasarupturasexternaointernas(conocidascomotriadas,
porqueconfrecuenciahaylesinmeniscal).Confrecuenciaseasocianelvalgoylarotacin
externa,paraprovocarlasrupturasinternas.Lastorsionesenvaroyrotacininternaprovocan
lasrupturasexternas.

35

Varorotacininterna.Valgorotacinexterna.Hiperextensin.
Las rupturas del LCP pueden producirse en forma aislada o en asociacin con lesiones
perifricas(frecuentementeexternas,masraramenteinternas).Larupturadelos2ligamentos
cruzados sobreviene cuando el bostezo es de gran amplitud. Entonces existen lesiones
importantesenlaperiferiayenlosmeniscos.
Existen tambin las luxaciones, que son formas de rupturas mltiples, que sobrevienen
durante los traumatismos de alta energa, con prdida de contacto de las superficies
articulares fmorotibiales. Ellas pueden acompaarse de graves lesiones vasculares y
nerviosas.
Diferenciamoslosesguincesbenignosdelosesguincesgraves:
Losesguincesleves(benignos):
Losesguincesdelarodillasonfrecuentes,ellossonconsecutivosaaccidentesdeportivospor
logeneral,afectandoapersonasjvenes.
Hablamos de esguinces benignos o leves cuando se produce la elongacin de las fibras
ligamentariassinruptura.
Losesguinceslevessonesencialmentedistensionesdelosligamentosinternosoexternos.
Amenudoseproducendurantemovimientoslateralessimples.
Signosclnicosdelosesguincesleves:
Eldolorseasientasobreeltrayectodelligamentodistendido,confrecuenciaensuporcin
proximal,aniveldelcndilofemoral.
Paraconfirmarlacaractersticabenignadelesguince,sedebecomprobarquenoexiste
rupturadelasfibrasligamentarias,examinandolaausenciadebostezosinternosdurantelas
maniobrasdevalgoforzado,nibostezosexternosdurantelasmaniobrasdevaroforzado.Las
maniobrasdebenserrealizadasconsuavidad.Lapresenciadedolorpuedeinterferirconlas
maniobrasdeexamen.Tambininvestigarlosmovimientosanormalesencajnanterioro
posterior(vermasadelante).
Avecesexisteunadudasobrelaintegridaddelmeniscointerno(quienpuedeserlesionado
duranteeltraumatismo).Elexamen,serrealizadodespusdequeculminelafasedolorosa
aguda. Algunos cirujanos han recurrido a la artroscopa para verificar la integridad del
menisco,perolaResonanciaMagntica(R.M.)otorgaimgenescadavezmasprecisasdelos
meniscos, ligamentos y cartlagos, todos ellos susceptibles de ser lesionados durante un
esguincederodilla.
Tratamientodelosesguincesleves.

36

Noes necesaria lainmovilizacin delarodilla lesionada, yaquenoexistenfibras rotas.

Podemos indicar una ortesis ligera como medida antlgica, durante algunos das. Los
principiosdeltratamientosonlossiguientes:
Tratamientoantalgicoyantiinflamatorio.
Iniciodelapoyodesdequelosdoloressehayanatenuado.
Musculacindelcuadricepsydelosisquiotibiales,desdequelaintensidaddeldolor
lopermita.
En 3 semanas, la evolucin es favorable, en general despus de la reanudacin
progresivadelasactividadesdeportivas.
Debemossaberquelosesguincesinternospuedendejarunflexumdolorosopersistente,
quepuedeserconfundidoconunbloqueomeniscalinterno.Setrataenrealidaddeunaactitud
antlgicafija (sndromesecundariodelosesguincessegnTrillat),quedebecederconla
reeducacin(posturasenextensin).

Losesguincesgraves:
Ellosincluyenlarupturadeunligamentoperifrico(gravedadmoderada)olarupturadelos
cruzadosydevariosligamentos (esguincesevero,grave).Lasrupturasdelosligamentos
cruzados sonmuyfrecuentementeignoradas porelprimermdicoqueexaminaalpaciente
(muchasvecesporignoranciadelostestclnicosderuptura)loqueexplicalosnumerosos
erroresteraputicos.
Elinterrogatorioencuentraconfrecuencialanocindeunaimpresindecrujidoarticular,
bien percibido durante el accidente y la luxacin de la rodilla. A veces se tiene
inmediatamenteunasensacindeinestabilidad(sensacindepiernaloca)
Debeserprecisadoelmecanismodelaccidenteascomolaviolenciaconlaqueseprodujo.
Lostraumatismosenvalgoforzado provocanlesionesinternas(rupturasproximales,enel
centroydistales),delLCA(ysielbostezoesimportante,provocalesindeamboscruzados).

Rupturadelos2ligamentoscruzadosydetodaslasestructurasinternas.

37

Lostraumatismosenvaroyrotacininterna provocanlarupturadelLCA(luegolesiones
externas).Vemosconfrecuenciaarrancamientosseosaniveldelacabezadelperon(LLE)
conlaposibilidaddelesindelnerviociticopoplteoexterno.Otrosarrancamientosseos
sonposibles,aniveldelainsercinsobreelcndiloexternoyelrebordedelplatillotibial
externo.Encasodebostezoimportanteenvaro,puedenestarrotoselLCAyelLCP.

RupturadelLCA.Rupturadelasformacionesexternasoarrancamientosseos.LesindelnervioCPE.

LahiperextensinforzadalesionaalLCA(tambinalosligamentosexternosylacpsula).
Porejemploduranteunacadaenelvaco,elLCAimpactasobreelbordeanteriordela
escotaduraintercondlea.Lacontraccinsimultneadelcuadricepsaumentalasubluxaciony
contribuyealaruptura.Cuandolaescotaduraintercondleaesestrecha(favorecidaporun
factorconstitucional,esriesgodelesinesincrementado.

RupturadelLCAporhiperextensin.RupturadelLCP(accidenteconeltablerodelautomvil).

Tambinpodemosver luxacionesdelarodilla conprdidacompletadecontactoentrelas

superficies articulares. En esos casos excepcionales, los vasos poplteos y los nervios
lesionadosduranteeldesplazamientooporelestiramiento(Citicopoplteoexterno).Las
luxacionespuedenserposteriores,anteriores,externas,ointernas).

Luxacinanterior. Luxacinanterointerna.Posibleslesionesvasculonerviosas.

38

LesionesexternasconestiramientoyparlisisdelnervioArrancamientosseosexternos.
Citicopoplteoexterno(edemayequimosisdelnervio).

Lasradiografassimplesdefrenteydeperfilsonindispensablesparaeliminarlaexistencia
deunafracturaasociadaaniveldelamesetatibialodeuncndilofemoral.Buscamosla
existenciadeimgenesdearrancamientosdelasinsercionesseasdelosligamentos(LLI,
LLE, odelos cruzados sobreel macizo espinal) querepresentan una formamas fcil a
reparar por procedimientos quirrgicos, fijando los fragmentos con tornillos o grapas +
tornillos.

Arrancamientos:delainsercindelLCA,

delainsercindelLCP,

delLLI.

LaR.M.poneenevidencialaslesionesligamentarias,meniscalesycartilaginosas.

Examendelosesguincesgraves.
Puedehaberunahemartrosisqueseformarpidamente,buensigno
paraafirmareldiagnosticoderuptura,peroestesigno puedeestar
ausentesilasangreescapaatravsdebrechas.
Buscamos sistemticamenteloseventuales puntosdolorosos que
daninformacinsobrelasinsercionesligamentariasolostrayectos
ligamentarioslesionados.

Hemartrosisyequimosis.

39

Investigamoslalaxitudligamentariaenvalgoyenvaro,enextensioncompletayenligera
flexin.Cuandoexisteunanetalaxitudinternaoexternaenextension,podemosafirmarque
haylesionesperifricasimportanteseneselado,yexistenfuertesposibilidadesdequelos
ligamentoscruzadosseencuentrenrotos.

Bsquedadelaxitudinternayexterna.

Cajnanterior.

Cajnposterior.

Cajnenflexin:Larodillaestaflexionadaa90,elpieestabloqueadoporelexaminador,
tiramoslatibiahaciadelanteparaponerenevidenciauncajnanterior(rupturadelLCA).
Presionamoslatibiahaciaatrsparaponerenevidenciauncajnposterior(rupturadelLCP).
Tambin podemos realizar radiografas para medir con precisin ese cajn, que puede
sobrepasar los 2 cms (ver mas abajo). Cuando el dolor es muy intenso y provoca la
contracturarefleja,podemosrealizarelexamenbajoanestesia.
Cajna20deflexindelarodilla:TestdeTRILLATLACHMAN.
Elexaminadorsostienelaporcindistaldelmusloconunamano,yconlaotramanosostiene
eltercioproximaldelapierna,susdedospulgaresseoponen.Enestaposicincomprobamos
lamovilidadanteroposteriordelarodilla.Elexamendebecompararambasrodillas.Sieltest
espositivo,significalaexistenciadeunarupturadelLCAencasodedesplazamientoanterior
delatibia,yunarupturadelLCPencasodeundesplazamientoposteriordelatibia.El
desplazamientodelatibiaesmsimportantea20quea90deflexin,yesteeseltestms
demostrativo.
ExistenrupturasaisladasdelLCA,peroparaconfirmarlas,sedebeestarsegurodelaausencia
delesionesenlosligamentosperifricos.Enesecasoesimportantesaberrealizarlostest
dinmicosdestinadosareproducirelresortetpicoypatognomnicodelarupturadelLCA.

Elresorteanterolateraldinmico.
ElresortedinmicocaractersticodelainsuficienciadelLCApuedeserpuestoenevidencia
pornumerosostest,acontinuacinsolosedescribenlosprincipales.

40

Lacaracterstica detodas esas maniobras es la dereproducir unresorte,que elpaciente

reconocebien.Dehecho,elcorrespondealasmismassensacionesqueelpacientepercibe
cundosurodillasufreunaclaudicacin,oseluxamientrascorreoduranteunmovimiento
depivote.
TestdeMACINTOSHo"lateralpivotshift"(similaraltestdeLEMAIRE)
Elpacienteestaendecbitodorsal,relajado.Elmiembroinferioresmantenidoenrotacin
internaporunamanoqueempalmaeltaln.Laotramanoaplicaunafuerzavalguizantesobre
lacaraexternadelarodilla,luegoserealizalaflexindelarodilla.
Se observa una subluxacion anterior de la tibia al inicio del test, luego la tibia se reposiciona
brutalmente con un resorte cuando la flexin alcanza 20 a 30.

TestdelresortedeMacIntoshenrotacininternadelapierna.Testenrotacinexterna

Explicacin:LarupturadelLCAliberalatibia,quiensesubluxaanteriormentesiaplicamos
unmovimiento decajn anterior yrotacin interna. El platillo tibial externo sesubluxa.
Desdequelaflexinaumenta,despusde20,labandeletailiotibialdeMaissiattraccionaa
la tibia hacia atrs. En el momento en donde las fuerzas se equilibren, se produce un
movimientobrutaldelatibiaquesedesplazaensuposicininicial.
Significado:EstetestescaractersticodelarupturadelLCA.Espositivoenlasrupturas
aisladas del LCA y en las rupturas asociadas. Puede ser cuantificado por un observador
experimentadoen+,++o+++.Untestfuertementepositivosignificalalesinasociadadelas
formacionesligamentariasexternas.
Eltestdelpivotelibre(pvotshift)enrotacinexterna,seala,ademsdelarupturadel
LCA,larupturadeelementosdelcompartimientopsterointernodelarodilla(Losee).
Eljerktest (Hughston)eslamismacosa,peroefectuadaensentidoinverso,partiendo
desdelaflexin.
EltestdeSlocum:
El paciente esta girado sobre un lado (lado izquierdo cuando se
examinalarodilladerecha).Lacarainternadelpiedelladoexaminado
reposasobrelamesadeexamen.Larodillaestaenextensin.Seaplica
una fuerza valguizante con las 2 manos posadas sobre la regin
externa de la rodilla (sobre el fmur y la tibia). Se flexiona
progresivamentelarodilla.

41

Observacin:Lasubluxacionanteriordelplatillotibialexternosobrevienebrutalmenteentre
20y30deflexin.Eltestesmsfcilmenterealizable encomparacin aotros,enlos
sujetosdegrantamao.
ExamendeunarupturadelLCP.
ElcajnposteriorsealalarupturadelLCP.Sobreunarodillaflexionadaentre70y90,la
simplecontraccindelosmsculosflexoresdelarodilla,ponealatibiaenlaposicindel
cajnposterior.Noesnecesariollevaralatibiahaciaatrs,conlasmanos,sielpaciente
contrae correctamente sus msculos isquiotibiales. El examen comparativo de las dos
rodillasenestaposicin,muestraquelatuberosidadtibialestaretradaenelladoafectadopor
larupturadelLCP.
Apartirdeestaposicin,sitraccionamoshaciadelantelatibia,pondremosenevidenciauna
cierta laxitud que asemeja a un cajn posterior, pero que en realidad corresponde a la
reduccindelcajnposterior.
Cuando existe una ruptura del LCP, asociada a una ruptura de los ligamentos laterales
externosypsteroexternos,podemosdesencadenarunresorteanlogoalprecedente,peroen
sentidoinverso(resorteinversodeJAKOB).

ElLCPvistodesdeatrs.LCPvistoenuncortesagital.

Cajnposteriora90.Cajnposteriorevidenciadoporlacontraccindelosisquiotibiales.

MEDICINDELALAXITUDLIGAMENTARIA.
Lasradiografasdinmicasenvalgoyenvaropermitenmedicionesprecisasdelbostezo
articular(estoserealizaconsuavidad).

42

Lamedicindelalaxitudanterioryposterioresposibleconvariosprocedimientos.
Losartrometrosvandesdelosmssimpleshastalosmssofisticados(KT1000,KSS,
Genucom,etc.).Ellospermitenmedirelcajnanteroposteriorglobal.Lalaxitud
ligamentariafisiolgicaesvariabledeunsujetoaotro,loqueimportaesladiferenciaentrela
rodillalesionadaylarodillasana.

Ejemplodeartrometro:elKT1000deDANIEL:Semidetraccionandolatibiahaciaadelante,paracontrolarel
avance de unas placas instaladas sobre la tuberosidad tibial anterior, con relacin a otra placa aplicada
manualmentesobrelartula.

Lasradiografasdinmicaspermiteneliminartodaslasdudasquepuedenpersistirdespus
delexamenclnicoeinclusodespusdelexamenartromtrico.Ellaspermitenmedirla
laxitudrealdelos2compartimientosdelarodilla,estoesimportantesideseamosclasificarla
laxitud,ycontrolarlaevolucin(porejemplodespusdeunaintervencinquirrgica).
Sonposiblesvariostiposderadiografasdinmicas:
Radiografasencajnposteriora90(simplecontraccindelosflexores).
Radiografasencajnanteriora90.
Radiografasencajnanteriora20deflexin(equivalentesaltestclnico).

Rodillasanayrodillalesionadaencajnant.ypost.Cajnant.a90.Cajnanteriora20.

Lamedicinsebasaenlarelacindeunaslneastrazadassobreelbordeposteriordelplatillo
tibialinternoysobreelbordeposteriordelcndilointerno.Normalmente,lalneaqueparte
delaparedposteriordelcndilofemoralseprolongahaciaelbordeposteriordelplatillo
tibialcorrespondiente.Siexisteuncajnanterior,latibiaestapordelantedeesalnea,ysiel
cajnesposterior,latibiaestarpordetrsdeella.Lamedicinserentoncesmuyprecisa
(enmilmetros),apartirdeunaposicindereferenciaqueconstituyeelceroradiolgico(La
tangentealcndiloqueesparalelaalatibia).
Podemosevitarlairradiacindelasmanosdelexaminadormediantelautilizacindeun
sistemacontornillosdinamomtricosqueinstalamossobrelatibia(TELOS).
Podemosutilizartambinunprocedimiento(mtododeLERATyMOYEN)dondeseaplica
unpesosobreelmuslomientrasquelarodillaestaubicadasobreunsoporte.Elpacienteest
43

instaladoendecbitodorsalsobrelamesaradiogrfica,lascaderasenelbordedelamesa,y
losmiembrosinferioresfueradelamesa.
Larodillaexaminadaescolocadasobreunsoporteespeciala20deflexin,elmusloest
libre,lapiernaposadasobreunafrulargidafijadaalsuelo.
Unacargade9Kg.esaplicadasobreelmuslo,medianteunacorreaporencimadelnivelde
larotula,yasreproduceelcajn,comoeneltestclnicodeTrillatLachman.Podemos
ubicarelbordeposteriordelplatillotibialinterno,elcualtienebordesrectilneos,mientras
queelexternotienesusbordesmasredondeados.Encuantoaloscndilosfemorales,el
externoposeeunamuescaensureginanterior,yesmsangulosoensuzonaposterior.
Aspodemosdemostrarqueenlasrodillasnormales,latranslacindelcompartimiento
internoesde22,7mmysobreelcompartimientoexternoesde10,44mm.
EncasoderupturadelLCA,ellaaumentaunos4mmcomomnimo(elvalorpromedioesde
104mmparaelcompartimientointernoy185mmparaelexterno).Loquerealmente
interesaesladiferenciadeestosvaloresconrespectoalarodillasana.

Principioradiolgicodelcajnanteriorymedicindelatranslacindelos2compartimientos(comparativo).

Localizacinradiolgicadelrebordeposteriordelosplatillostibialesinternoyexterno.

Laxitudinternayanteriora20ya90.R.M.mostrandolasconsecuenciasdelimpactosobreelcndilo.

TRATAMIENTO:

44

Lainmovilizacinconyeso:
Ellapermiteobtenerlacicatrizacindelosligamentosrotosconla
esperanzadeobtenerunextremoaextremocorrecto,sinlaxitud
ligamentariaquegeneremolestias.Estacicatrizacinesviableparalos
ligamentosperifricos,peroesaleatoriacuandosetratadelos
ligamentoscruzados.ParticularmenteelLCAtieneunadesagradable
tendenciaanocicatrizar,talvezdebidoalamalavascularizacindelos
fragmentosligamentarios.Elligamentosenecrosa,sobretodosilas
extremidadesnoestnencontacto.
Elyesodebesermantenidodurante45das.Lainmovilizacinconyesoestaindicadasobre
todoenlasrupturasligamentariasperifricas,ysobretodoenlossujetosadultosyenlosno
deportistas(enquienesunalaxitudresidualpuedesermejortolerada).
EnocasionesvemosarrancamientosdelLLI,aniveldelcndilofemoral,queevolucionan
hacialaconstitucindeunhematomaaniveldelarrancamiento,queluegosufreunproceso
deosificacin.EstoseconocecomoelSndromedePELLEGRINISTIEDA.Esta
osificacin,visibleenlasradiografasdefrente,esavecesvoluminosaypuedeocasionar
doloreslocalizadosytambinexplicaciertasactitudesresidualesfijasenflexinydolorosas.

CalcificacionesdesarrolladasdespusdelarupturadelLLI,sinciruga,ytambindespusdeunaciruga.

Lainmovilizacinparcialconreeducacin.Intentamosevitarlainmovilizacinestrictayas
tambinsusinconvenientescomolarigidezylaamiotrofia,realizandolareeducacinprecoz
conunafrulaounaortesismvil,facilitandoaslosmovimientosdeflexin.Losligamentos
perifricospuedencicatrizaryelpvotcentralpodrserreconstruidosecundariamente,en
casodeinestabilidad.
Eltratamientoquirrgico.
Estepuedeconsistirenunasuturasimpledelosligamentosrotos,ounasuturaasociadaa
refuerzosproporcionadosportendonesvecinos(tendnrotuliano,tendncuadricipitalo
tendonesdelapatadeganso).
Lassuturasligamentariastienenlaventajademejorarelcontactodelasextremidades
ligamentariasrotas.Lassuturassonfrgiles,ynecesitanlaproteccindeunyesoouna
frula.Lametadelcirujanoesladesuturarcompletamentelaslesionesquesonsuturables.
Lasfibrasligamentariassonsuturadasconhilosreabsorbibles.
Cuandolosligamentosestnrotosencercanasdesusrespectivasinsercionesseas,los
hilosdesuturatomanapoyosobreelhueso,atravsdeorificiosperforadoseneste,locual
permitemejorarlasolidezmecnica.
45

Cuandoexisteundesgarrodelainsercinsea,seladebereimplantar,conhilos,tornilloso
grapas+tornillos,enfuncinalvolumendelfragmentoseodesprendido.

EjemplodesuturadelLCAydelacapsulaposteriorReinsercindeunfragmentodelLCAydelLLI
reforzadosporpuntostransseos.mediantetornillosograpas+tornillos

Reparacindelosligamentoscruzados.
Lareparacinporsuturastransseasserealizamediantevarioshilosquetraccionanlas
fibrasdelligamentohacialazonadeinsercinseadelligamento.Loshilosatraviesanal
huesoatravsdetnelesrealizadospreviamenteconmechasdetaladro,guiadosporvisores.
Loshilossonanudadostomandoapoyosobreelhueso.Loshilostienenunapoyoslidopero
laextremidaddelligamentoesfrecuentementemuyfrgil,yaqueestehasufridouna
distensinplsticamuyimportanteantesdelarupturaligamentaria,yacausadeesto,la
cicatrizacinesaleatoria.

EjemplodeunareparacindelLCAydelareparacindelLCP

Reparacindelbcepsfemoral,delligamentolateralexterno,deltendnpoplteo.Reparacincomplejadel
compartimientoexterno.

46

Reinsercindelligamentolateralexternosobreelperonydelligamentolateralinternosobreelcndilo.

Lassuturasdelasfisurasmeniscales.
Durantelasreparacionesligamentariases
posiblesuturartambinlosmeniscos,cuando
estosseencuentranfisuradosaniveldelmuro
meniscal(verlesionesmeniscales).La
cicatrizacindelosmeniscosseobtiene
regularmentecuandolafisuraseencuentracerca
delacapsulaarticular.
Lasligamentoplastiasderefuerzopermitenduplicarlosligamentossuturadoscon
transplantesprovenientesdelostendonesdelapatadeganso,deltendnrotuliano,odela
fascialata.Lasolidezdeestosrefuerzospuedepermitirobviarelyeso,ycomenzar
rpidamentelareeducacinprogresivayevitarlasrigidecesarticularesdelarodilla,
frecuentesluegodelasintervencionesquirrgicasseguidasdelargosperiodosde
inmovilizacin.
Losligamentossintticoshansidopropuestoseimplantadosdebidoalarecuperacinms
rpidaylareanudacinprecozdelasactividadesdeportivas.Elloshansidoabandonadospor
lasrupturasfrecuentesquesucedenluegode2o3aosdesuimplantacin.
INDICACIONESENLASRUPTURASAGUDAS.
Estindicadoeltratamientoortopdico,sobretodoenlospacientesnodeportistasy
mayoresde30aos.
Eltratamientoquirrgicoseproponecuandoexistenrupturasgravesdelosligamentos
perifricosy1delos2ligamentoscruzados,sobretodoenunsujetojovenydeportista.
Cuandoexistenlesionesperifricasmenores,preferimosesperarlacicatrizacinespontnea,
ylareconstruccindelLCAserealizaraenunsegundotiempo.Podremosinmovilizarcon
unaortesisdurante4a6semanas,peroposibilitandolamovilizacinsuavedelarodillapara
evitarlasrigidecesarticulares.
EltratamientoquirrgicodeunarupturaaisladadelLCAesmuydiscutida.Esciertoquelos
sujetosmuydeportistasraramentepodrnrealizarunaactividaddeportivaconnormalidadsin
elLCA,porquelainestabilidadaparecertardeotemprano,yalargoplazoesfrecuentela
aparicindelaartrosis.Laintervencinpermiteunamejorfuncinarticular,peroelresultado
47

sealcanzaluegodelareeducacinprolongadayungranlapsodetiempoantesdela
reanudacindelasactividadesdeportivas.Laprevencindelaartrosismediantelareparacin
delLCAnoestaclaramentedemostrada.
Lareparacinquirrgicaserealizarfrecuentementeenfro,despusdealgunassemanas,
cuandolarodillahayarecuperadounabuenamovilidadytrofismo.Enesascondicionesla
recuperacionserlaadecuada(disminuyendoelriesgodealgodistrofiayrigideces).

Lautilizacindeunaortesisdeproteccinestaaconsejadaparalareanudacindeactividadesdeportivas.

INESTABILIDADLIGAMENTARIACRNICA.
Enausenciadetratamiento,inclusoenrodillastratadascorrectamente,puedepersistiruna
ciertalaxitudligamentariasusceptibledegenerarepisodiosdeinestabilidad.
Lainestabilidad,asociadaaunalaxitudligamentariaanormal,esdescritaporlospacientes
comoepisodiosdedebilidadarticular(caractersticos)conlaimpresindeluxacinarticular.
Estoconsisteenunresorteanterolateraldinmico,arepeticin,queespuestoenevidencia
mediantelostestsemiolgicosylasensacinprovocadaesbastanteconocidaporlos
pacientes.Elresortenoseproduceconfrecuencianisistemticamentedurantelosejercicios,
yaqueelpacientepuedellegaracontrolarestosepisodios,yevitarlos.Duranteestos
episodiosdedebilidadarticular,losmeniscospuedenestarexpuestosafuerzasanormales,no
habituales,yellopuedesercausadelesionesanivelmeniscal,generalmentesetratande
fisurasperifricas,sobretodoenlareginposteriordelcuernoposteriordelmeniscointerno,
Lassuperficiescartilaginosasfmorotibialestambinpuedendeteriorarselentamente,ya
largoplazoaparecerlaartrosis.

1Durantelosepisodiosdeinestabilidad(conresortesarepeticin)elcuernoposteriordelmeniscointernosufre
mltiplestraumatismos,ascomolassuperficiescartilaginosas.2Artrosisdebutante,sobrerupturadelLCA
(notarlatransformacindelasespinastibiales,masadelanteaparecerunpinzamientointerno.3Incluso
despusdeunacirugaexitosa,podemosobservarlaaparicindeunaartrosisinterna.

48

Elpacientesequeja,deuncuadrodeinestabilidad,odeesguincesarepeticin,odeuna
sintomatologameniscal,ounasucesindeepisodiosinflamatorios,quesobrevienendespus
deesfuerzosfsicosoepisodiosdeinestabilidad.
Elexamenclnicobusca:
.Lalaxitudclnicaanterior,asociadaonoaunalaxitudperifrica.
.Lostestderesortedinmico,quesonpositivos.
Lalaxitudligamentariapuedeserclasificada,segnlosdatosproporcionadosporelexamen
clnico,elexamenartromtricoyelexamenradiolgico,envariascategoras:
.Laxitudanterior(pura,oanterointerna,anteroexternaoglobal).
.Laxitudposteriorpura.
.Laxitudpsteroexternaopsterointerna.
.Laxituddeamboscruzados,maslesionesperifricas(internaoexterna).

Ejemplodeunalaxitudexternaypsteroexterna:varoyrotacinduranteelapoyo,testdelrecurvatumpositivo.

Tratamientodelaslaxitudescrnicasdelarodilla.
Eltratamientoquirrgicodelaslaxitudescrnicashaprogresadobastanteenestosltimos
aos,graciasalasligamentoplastias,queactualmentesoncadavezmsresistentes,anivelde
losanclajesseosyquepermitenprescindirdelosenyesadospostoperatorios.
Larpidamovilizacinyelapoyodelpesoprecoz,hantransformadolareeducacin.Sin
embargoelresultadoesobtenidomuylentamente,trasunlargolapsodereeducacin,porque
lavascularizacindelostransplanteseslenta.Elligamentorecuperamuylentamentela
solidezmecnicaindispensableparalareanudacindelaactividadfsicanormal.
Normalmente,elreiniciodelasactividadesdeportivasnodebeocurrirantesde6a8meses.
Losresultadossonbuenos,amedianoplazo,conunabuenaestabilidaden80%deloscasos,
aproximadamente.Unciertonmerodecasosfracasandebidoaldeteriorodelcolgeno,y
debidoalasrupturasarepeticinquetambinsepuedenobservar.
Laincidenciadelaaparicindelaartrosisenlasrodillasoperadasconrespectoalasno
operadasesdiscutible,peroactualmentenoexisteningnestudioquepermitadisiparesta
duda.
Indicacionesteraputicas:todosestoselementoshacenquelasindicacionesquirrgicassean
realizadasconprudencia,considerandobienloselementosafavoryloselementosencontra
deunaintervencin:

49

*Elpacientejoven,coninestabilidadimportante,sinlesinmeniscalnicartilaginosa,yque
tienemotivacionesdeportivasimportantes,representalamejorindicacin.
*Lossujetosquepresentanunainestabilidad,inclusodurantelavidacotidiana,representa
unaindicacindiscutible,sinimportarlaedad.
*Enpresenciadeunafisurameniscal,podemosconsiderarunasuturameniscal,asociadaa
unaligamentoplastia.
*Enlospacientesdeedadavanzada,esaconsejableabstenersedegestosquirrgicosanivel
ligamentario,esrecomendadalaablacindelalesinmeniscal.Enefecto,lamayorpartede
lospacientespuedellevarunavidanormalenesascondiciones,perosinactividaddeportiva
muyintensa.
*Enlossujetosquepresentanungraninestabilidadylesionesartrsicasasociadas,podemos
considerarlaasociacindeunaligamentoplastiayunaosteotomatibialdevalguizacin,para
equilibrarlaartrosis.
Lastcnicasquirrgicassonmltiples:
Ningunadeellaconsigueresultadosconstantes,porelmomento.
Seutilizantransplantesaponeurticosotendinososparareemplazaralosligamentos
cruzados.
Lasprtesisdeligamentoscruzadoshechascontejidossintticosestnabandonadasenla
actualidad.
Enloquerespectaalosligamentosdelaperiferia,confrecuenciapodemosretensaral
ligamentoreposicionandosusinserciones(distalesoproximales),yenocasiones
reforzndoloconlostendonesvecinos.
ALigamentoplastiasdelligamentocruzadoanterior.
Existenmltiplesvariantestcnicas.Setratadeunaintervencinfrecuente,porquelaruptura
delLCAgeneraamenudoproblemasdeinestabilidad.
Describiremoslosprincipalesprocedimientosquirrgicos:
ElprocedimientodeKennethJones.
Elprincipiodelaoperacinesutilizarunterciodeltendnrotulianodesprendidodelarotula,
conunfragmentoseoeimplantarloparasustituiralLCA.Desprendemoselfragmentodela
rotula,yeltendnrotulianoesseparadoydesplazadohaciaabajo,luegoserealizaeltnelen
latibiayenelfmur.Elligamentoatraviesalatibiayesunidoalacarainternadelcndilo
externomediantehilos.

ElprocedimientodeMacINTOSH
Utilizamosunterciodeltendnrotuliano,eltejidofibrosoprerotulianoyunaprolongacin
fibrosasobreeltendncuadricipital.Lareginfibrosaprerotulianaesenrollada,comoun
50

cigarro,eltransplanteatraviesalatibia,comoenlastcnicasprecedentes.Elpasaporencima
yatrsdelcndiloexternoyrevienedesdefueraparasujetarsesobreeltubrculodeGerdy.
ReconstituimoselLCA,mientrasquelaporcindistal,extraarticular,refuerzalaaccin
estabilizadoradelLCAcontrolandoelmovimientodecajnysobretodoimpidiendoel
resaltodinmico.

ProcedimientomixtoderivadodeK.JONESyMacINTOSH(MacInJonesdeJL
LERAT).
UtilizamosunprocedimientoderivadodeMacIntoshydeK.Jonesconalgunospuntos
particulares:
Transplantelargocon2fragmentosseosprovenientesdelatuberosidadtibialydela
rotula.
Elfragmentorotulianoestabloqueadoapresinenuntnelrealizadoenelcndiloexterno
yesmuyestable.
Laslidauninseaenlatibia,dentrodeltnel,conunhilometlicotendidosobreun
tornillo.
AnclajeseoslidoeneltubrculodeGerdyparalareginextraarticulardeltransplante,
queatraviesaelhuesoyessuturadasobreellamisma.
Lasolidezdelmontajepermitelaausenciadetodainmovilizacinconbotasdeyesoo
resinayunareeducacinprecozconapoyodepeso(proteccinmedianteunaortesisno
permanente).
Rellenodelazonadonantedelartula,conhuesoextradoparalapreparacindelos
tneles.

51

Procedimientoconeltendncuadricipital(plastiaenVdeJLLERAT).
Cuandoeltendnrotulianonoseencuentradisponible(enparticularluegodelosfracasosde
cirugasqueutilizaroneltendnrotuliano)podemosrealizarunareconstruccinutilizando
unaporcindeltendndelcuadriceps,yfijandoelfragmentoseosobreelcndiloexterno
podemosrealizarunaplastiadelLCAypodemosagregarunaplastiamixtadesdoblandoel
tendn.

LigamentoplastiapaliativaexternaTcnicadeLEMAIRE
Ciertosautoresdefiendenlasintervencionesbasadas
sobrelasplastiasextraarticularesnicas,conla
finalidaddesuprimirnicamenteelresaltodinmico.
Esasoperacionestienenlaventajadesersimples,no
requiriendolaaberturadelaarticulacin.Ellas
puedenserpropuestasenloscasosdeinestabilidad
anteroexternasimple,enparticularlosdeportistasy
personasdeedadavanzada.
LEMAIREutilizaunabandeletadelafascialataque
restaunidaaltubrculodeGerdyyqueatraviesaun
tnel,enlareginposteriordelcndiloexternoyluegovuelvesobreellamisma.
BLasligamentoplastiasdelLCP.
ElLCPpuedeserreparadodemanerapaliativaconuntransplanteprovenientedelos
tendonesdelapatadeganso(LINDEMANN),poruntransplanteprovenientedelsistema
extensor(ountransplantelibredeltendnrotuliano),oporuntransplanteprovenientedel1/3
externodelsistemadeltendnrotuliano,fibrasprerotulianasyfibrassuprarotulianasque
sonpasadasatravsdetnelesrealizadosenlatibiayenelfmur(tcnicadeMULLER)(3).

ProcedimientodeMULLER,paralareconstruccindelLCP.

52

CLigamentoplastiasinternasyexternas.
Podemosretensarlosligamentosperifricosinternosyexternosmediantesusinserciones
distalessobrelatibiamediantesufijacincongrapas.Tambinpodemosrealizarlo
desplazandolainsercinseasobreelcndiloyfijndolaconunagrapamsuntornillo.
Tambinpodemoshundirlainsercinseaenelcndiloyfijarlaconuntornillo(ventaja,el
puntodeinsercinpermaneceanatmico).

RetencindistaldelLLI.2procedimientosderetencinproximaldelLLI.Dobleplastiaexterna.

DLasligamentoplastiasdelos2cruzados.
Esposiblereemplazarlosdosligamentoscruzadosmediantetransplantesdiferentes,extrados
delostendonesdonadoreshabituales,outilizarunsolotransplanteprovenientedelsistema
extensorconfragmentosseosparafacilitarlosanclajes(procedimientodeJLLERAT).
Unalargabandeletatalladasobreelsistemaextensor,conteniendoensuregincentraluna
gruesaporcindeltendnrotuliano.Apartirdeesebloque,fijadoalplatotibial,lasfibrasdel
ligamentorotulianoreemplazarnalLCP(conservandounainsercinsea)ylasfibrassupra
rotulianasreemplazarnalLCA(atravesandoelcndiloexterno)yellasvendrnhastael
tubrculodeGERDYpararealizarunaplastiaextraarticularcomplementaria.

Principiodelareconstruccindelos2cruzadosmedianteunaporcindelos
tendonesrotulianoycuadricipitalyplastiasperifricas.

53

PATOLOGADELAPARATOEXTENSORDELARODILLA.
Laextensindelarodillaseefectaporintermediodelsistemaextensorquesecomponedel
cudriceps,eltendncuadricipital,lartulayeltendnrotulianoinsertosobrelatuberosidad
tibialanterior.Unadebilidaddeesesistemaconllevaalainestabilidadporinsuficienciadel
bloqueodelarodilla(esebloqueoestguiado,porotraparte,enlaextensincompletaporel
sistemaligamentario).
Laamiotrofiadelcudricepsestestimoniodeladebilidadmuscular,siendolacausamas
frecuentedeinestabilidaddelarodilla.Laamiotrofiadelcudricepsaparecerpidamenteen
todaslasrodillasdolorosaseinflamatorias.Existenotrascausasdeamiotrofiadelcudriceps:
Lainsuficienciacuadricipitalesavecesdebidaaunacompresindelasracesdelnervio

54

cruralqueinervanaesemsculo(compresinfrecuentementedeorigendiscal,perotambin
posibleenlavainadelpsoas).Otrascausasneurolgicas,comolassecuelasdepoliomielitis
ascomootrasafeccionesneurolgicas.Unaamiotrofiaexistetambinenlasmiopatas.La
inervacindelcuadricepsesavecesperturbadaenladiabetes.
Lareeducacinmuscular,enparticulardelcuadriceps,esunimperativoprimordialentodas
lasafeccionesdelarodillaysobretododespusdetodotipodecirugasdeesta.
Lapatologadelsistemaextensordelarodillaesunapatologaparticularmenterica,yla
prcticadeportivaagregaotrasparticularidades.
Lostraumatismosviolentosocasionanlasrupturasmuscularesotendinosas,losmicro
traumatismosarepeticintambingeneranlastendinopatas,ascomolasutilizaciones
anormalesaniveldelasinsercionestendinosasyaniveldeloscartlagos.

1 Las rupturas del sistema extensor

A) Las rupturas altas:
Esas rupturas suelen ser patrimonio de los deportes de alto riesgo, como la halterofilia, el
baloncesto, el volley-ball, el ftbol y de manera general todos los deportes de saltos.
Sobrevienen cuando el msculo se encuentra en estado de gran tensin y es sometido a un
choque directo sobre el cuerpo muscular, o por un esfuerzo extremo, como un "automatismo
de engao" (cada o choque contra un obstculo no previsto por el deportista, lo que modifica
el esfuerzo).
a) El arrancamiento de la espina iliaca antero-inferior:
Esta lesin sobreviene en el adolescente. Ella se sospecha cuando existe un dolor situado en
la zona proximal del aparato extensor, por delante de la cadera, y el diagnostico es fcil si
disponemos de una radiografa correcta, que muestre un pequeo fragmento seo arrancado y
proyectado por encima de la cadera. Todos los movimientos que pongan en juego al
cuadriceps, y particularmente al recto anterior, despiertan el dolor, sobre todo si la cadera se
encuentra en extensin.
El tratamiento consiste en el reposo completo en cama, se mantiene a la cadera en ligera
flexin durante al menos 3 semanas, para que el fragmento seo se site cerca de la zona de
arrancamiento y pueda cicatrizar de esta manera. Luego, se reinicia progresivamente la
extensin y la marcha, al inicio sin apoyo, despus progresivamente se realiza el apoyo
completo.
Cuando la brecha entre el fragmento seo y la zona de arrancamiento es superior a 1 cm, la
solucin ser la reinsercin quirrgica. Esta se realizara mediante uno o dos tornillos, y las
precauciones post-operatorias sern las mismas que para el tratamiento ortopdico.
En ausencia de tratamiento, podemos ver el desarrollo de un callo seo hipertrfico.
Igualmente puede desarrollarse una pseudoartrosis que genere dolores residuales (muy
invalidantes), impidiendo una reanudacin de las actividades deportivas y creando
dificultades suplementarias para una reinsercin quirrgica correcta.

55

Secuelas del arrancamiento de la espina iliaca antero-inferior.

Arrancamiento en bloque de las dos espinas iliacas anteriores.

b) Las rupturas musculares altas del cudriceps:

Es sobre todo el msculo Recto Anterior quien se rompe con mayor frecuencia, en forma
aislada. Las rupturas completas son raras.
En esos casos, podemos ver la retraccin del cuerpo muscular y la creacin de una
dehiscencia, verdadero "golpe de hacha", visible o perceptible a la palpacin.
El examen clnico es suficiente para realizar el diagnostico.
Tambin podemos comprobar la existencia de la ruptura mediante una ecografa y la
Resonancia Magntica.

Aspectodeladepresinvisibleenlapiel.Aspectodelhematomayloscogulossobreelrectoanterior.

56

Rupturaimportante,aspectodelhematomaydeladilaceracin.Otrocasoderuptura,prximaaltendn.

Evolucin:
Estas rupturas musculares, pequeas o medianas, cicatrizan espontneamente, con frecuencia.
En ausencia de un tratamiento mdico, podemos ver los problemas ligados a una cicatriz
fibrosa dura y a veces dolorosa. Raramente, podemos ver la evolucin de un pseudoquiste,
que es un ndulo profundo con una pequea coleccin lquida en su centro, que se puede
poner en evidencia por la ecografa o la Resonancia Magntica.
- El tratamiento precoz, en urgencia, sobre el terreno, consiste, una vez hecho el diagnostico,
en un vendaje compresivo y crioterapia local, para evitar la formacin del hematoma y as
favorecer la cicatrizacin muscular.
Se impone el reposo fsico, para permitir la cicatrizacin.
El plazo es variable es variable, de algunos das hasta algunas semanas, en funcin a la
importancia de la lesin y en funcin al deporte practicado.
Actualmente el tratamiento quirrgico es propuesto excepcionalmente, salvo en caso de
rupturas completas y sobre todo en los casos no tratados inicialmente y en donde la evolucin
espontnea no ha evolucionado favorablemente, llegando a la produccin de un voluminoso
hematoma. El tratamiento consiste en la evacuacin del hematoma y en la reaproximacin de
los mrgenes musculares mediante suturas, para facilitar la cicatrizacin. El reposo completo
del msculo ser indispensable para la curacin completa.
Existen a veces secuelas molestas para el paciente, como una gran cicatriz fibrosa o un
pseudoquiste. En ocasiones aparecen los dolores crnicos debidos al esfuerzo muscular, que
terminan produciendo un cuadro clnico de claudicaciones musculares a repeticin. Son ms
raras las calcificaciones que se desarrollan en el interior del hematoma muscular (visibles en
un control radiolgico).
El tratamiento quirrgico se dirige sobre todo a las secuelas de las rupturas y este consiste en
la reseccin.
La fibrosis y los pseudoquistes pueden ser diagnosticados mediante la ecografa y la
Resonancia Magntica.

57

Fibrosis cicatricial en pleno cuerpo del msculo.

Pseudoquiste.

Calcificaciones.

c) Las rupturas bajas del cuadriceps:

Ellas se ven sobre todo en los adolescentes y en el adulto, y presentan cuadros diferentes.
- El desprendimiento de la rotula o decalotamiento cuadricipital del adolescente.
Se trata del arrancamiento de las fibras del tendn cuadricipital inserto en la rtula, durante
un traumatismo en contraccin con oposicin. Se trata de un verdadero "scalp" de la rtula.
Esta lesin se produce clsicamente en 3 tiempos:
1 despus de un traumatismo inicial, con frecuencia banal (a
veces una torsin o subluxacin de la rtula), la rodilla es
inmovilizada durante algunas semanas, con una frula o un yeso.
2 Sobreviene un intervalo libre, despus del retiro de la
inmovilizacin, durante el cual el paciente se recupera
progresivamente y utiliza normalmente la rodilla.
3 Entonces la ruptura sobreviene, durante un traumatismo banal,
que habitualmente no debera ser suficiente para producir la ruptura (descenso de escaleras,
paso en falso, trote), pero esta facilitada por el traumatismo previo, y sobre todo por la
inmovilizacin realizada posteriormente.
El sujeto resiente un dolor violento seguido de un brusco de la rodilla e impotencia funcional
completa. La extensin activa de la rodilla es imposible.
El dolor esta localizado en la zona superior de la rotula y el examen revela una voluminosa
hemartrosis. Hay que buscar una dehiscencia por encima de la rotula, pero ella no ser
siempre evidente ni constante.
La radiografa muestra una inclinacin anterior de la rotula y hay que buscar atentamente la
presencia de un ribete peristico supra-rotuliano caracterstico de la lesin. Esto seala el
arrancamiento steo-peristico, que ha sido facilitado por la retraccin del cuadriceps y por la
misma osteoporosis producida durante el periodo de inmovilizacin de la rodilla.

58

2signosconstantes:lainclinacinanteriordelartulayunaimagendearrancamientodemltiplesmicro
fragmentosseos.

En ausencia de inmovilizacin se tiene el descenso de la rotula por retraccin del tendn

rotuliano y un ascenso de la insercin del tendn cuadricipital. El espacio ser rellenado poco
a poco por el tejido fibroso, teniendo esto como consecuencia, un tendn muy largo y sus
secuelas funcionales. Habitualmente este alargamiento del tendn cuadricipital y este
descenso de la rotula se traducirn por un cuadro clnico doloroso y de inestabilidad por
insuficiencia del cuadriceps.
La inmovilizacin simple de la rodilla, con una frula, expone a los mismos riesgos porque la
cicatrizacin se va a realizar de manera muy grosera con un riesgo de descenso rotuliano. Con
frecuencia se desarrollara una osificacin supra-rotuliana a partir del periostio arrancado y del
hematoma supra-rotuliano. Esta osificacin es a veces voluminosa y puede llegar, en algunos
casos, a la constitucin de un pseudo-rtula (doble rtula).

Osificacinenelpolosuperiordelartula.Hematomacalcificadoadquiriendoelaspectodeunadoblertula)

Tratamiento:
El tratamiento ser quirrgico, y este consiste en la reinsercin de las fibras del tendn
cuadricipital con puntos fijados a travs del polo superior de la rotula (ya que en este tipo de
lesin no existe la posibilidad de suturar solo a las fibras restantes a nivel de la rotula).
Esta reinsercin es seguida por una inmovilizacin con yeso durante 6 semanas, en extensin,
luego una reeducacin progresiva de la flexin (al principio) y de la fuerza muscular
(secundariamente), y mas tarde los estiramientos del cuadriceps.

59

- Ruptura del tendn del cuadriceps:

Ella sobreviene con frecuencia en el anciano y esta favorecida por la degeneracin de las
fibras de insercin (tendinitis crnica). A veces sobreviene durante un traumatismo mnimo o
en el transcurso de una cada simple.
Se sigue de impotencia funcional completa, como en la forma precedente, con una
imposibilidad para la extensin activa de la rodilla. Existe una depresin supra-rotuliana,
caracterstica a la palpacin, que es suficiente para el diagnostico.
Hay que desconfiar de las rupturas incompletas, en donde puede existir una flexin activa
moderada. La ecografa puede ayudar para el diagnostico, as como la Resonancia Magntica.
El tratamiento consiste en una sutura quirrgica, que permita la cicatrizacin correcta de las
lesiones. Ac se trata de la sutura directa entre las dos estructuras tendinosas. Para la
cicatrizacin se requiere la inmovilizacin en extensin durante 6 semanas. En ausencia de
tratamiento, el msculo se retrae y persiste una muesca por encima de la rtula y una
insuficiencia para la extensin completa de la rodilla.

Aspectopreoperatorioyperoperatoriodeunarupturadeltendndelcudriceps.

Secuelasluegodeunafracturanotratada:muescasuprarotuliana,cudricepsenformadebolayrotulabaja.

- Ruptura del tendn rotuliano:

Existen 2 formas: las rupturas intra-tendinosas y el arrancamiento de la insercin sea del
tendn.
Estas rupturas son raras, sobrevienen ms bien en un tendn fragilizado por una tendinitis.
La ruptura se acompaa de una impotencia total de la extensin activa de la rodilla.
El examen clnico muestra una dehiscencia a nivel del tendn y una rtula alta.
La radiografa confirma la ascensin de la rtula.

60

Rupturadeltendnrotuliano:rtulaalta,aspectosdelacirugaysuturaprotegidaporuncerclajemetlico.

Las rupturas intra-tendinosas:

Se impone el tratamiento quirrgico, se necesita una sutura directa del tendn. La sutura es
siempre frgil y hay que protegerla con un cerclaje metlico. Este puede apoyarse en la
tuberosidad tibial y sobre la zona superior de la rtula, el cierre de este cerclaje ser regulado
para mantener la longitud del tendn. Esta proteccin permite la movilizacin suave de la
rodilla durante el periodo de cicatrizacin (hasta 90).
Cuando las extremidades tendinosas estn deshilachadas y la sutura no pueda realizarse en las
condiciones mecnicas aceptables, podemos doblas la sutura con una plastia de refuerzo,
utilizando un tendn vecino.
En ocasiones vemos el desarrollo de osificaciones en el tendn, testimoniando el
arrancamiento seo y sobre todo la organizacin de un hematoma dentro del tendn. Cuando
el hematoma es voluminoso, estas osificaciones simulan una segunda rtula.

Osificacionesintratendinosasluegoderupturasnotratadas,larotulapermanecealta

- El arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior.

Es una forma particular de arrancamiento del tendn rotuliano. Este sobreviene sobre todo en
los adolescentes. Es el arrancamiento de la apfisis a nivel del cartlago de conjugacin. El
fragmento es mas o menos voluminoso, pudiendo acompaarse solamente de la punta de una
cara tibial, o una parte del platillo tibial (OGDEN). A veces se tienen avulsiones de la
extremidad de la tuberosidad tibial, lo que complica el tratamiento de la patologa de
OSGOOD.
El tratamiento consiste en la osteosntesis con un tornillo.
La curacin es habitual, pero debemos saber que pueden existir secuelas a causa de una
eventual esterilizacin del cartlago de crecimiento (epifisiodesis). El cese del crecimiento a
nivel de la tuberosidad anterior y la zona anterior de la epfisis proximal de la tibia, mientras
que el crecimiento continua en la zona posterior, puede llevar a la constitucin progresiva de
un genu recurvatum, y este ser mas importante mientras mas temprano se haya producido el
traumatismo, durante el periodo de crecimiento.
61

ClasificacindeOGDENparalasfracturasavulsionesdelatuberosidadanteriordelatibia.

Todoarrancamientodelatuberosidadanteriordelatibiadebeserfijadoquirrgicamente
(reconstruyendolaplacadeconjugacin).

Las fracturas de la rtula.

Ellas estn asociadas a choques directos sobre la rodilla flexa (lesiones con el tablero de los
automviles, durante los accidentes de transito).
Son frecuentes las lesiones cutneas y las fracturas expuestas pueden complicarse con una
artritis sptica de la rodilla.
Es necesario buscar las lesiones posiblemente asociadas:
- Luxacin de cadera.
- Fractura del fmur.
- Ruptura del LCP.
Son posibles varios tipos de fracturas:
- Fracturas extra-articulares de un polo rotuliano.
- Fracturas articulares:
. Fractura transversal simple.
. Fracturas conminutivas.
. Fracturas verticales del borde externo.
El cartlago es lesionado con frecuencia, por ello es muy frecuente la evolucin hacia la
condromalacia y la artrosis.
El examen fsico:
- Rodilla inflamada, dolorosa con imposibilidad para la extensin activa.
- La palpacin muestra la movilidad de los fragmentos de la rtula
La radiografa (frente, perfil, y axial de rotula, si ella es posible) muestra los trazos de la
fractura.

62

Diagnsticodiferencial:
Noconfundirconlartulabipartita,queessemejantealasfracturasparcelaresdelreborde
superoexternoyquesondebidasalosdefectosdeunindelncleodeosificacin.Esta
patologaesfrecuenteyconfrecuenciabilateral.Estopuedeocasionarproblemasmdico
legalesencasodetraumatismo,cuandonosedisponederadiografaspreviasaltraumatismo.

Patelabipartita.Patelatripartita(tomografaconreconstruccinen3D).

Tratamientodelasfracturasdelartula:
Eltratamientoortopdicoestareservadoparalasfracturasnodesplazadas.Botadeyesocon
larodillaenextensincompletadurante6semanas,luegoreeducacin.
Eltratamientoquirrgicoserecomiendaparatodoslosotrostiposdefracturas.
*Osteosntesiscontornillos:esposible,peronicamenteenlasfracturascontrazo
horizontalysobretodoenlaspolaresinferiores.Lasolidezdelaosteosntesisesmejoradapor
unobenque,yaquelasfuerzasdetraccinactansobreeltornillo,yestenopodrresistirel
arrancamiento.Lareeducacindelaflexindebesermuysuave.

* El cerclaje simple de los fragmentos, con un hilo metlico, es un procedimiento

incorrecto, ya que no se impide la separacin de los fragmentos. Se llegan a las
consolidaciones viciosas, con alargamiento de la rtula, superficies irregulares que sern
generadorasdeconflictosdolorososydeartrosis.

63

Ejemplosdecerclajesinsuficientesconunamalareduccin,quetuvieroncomoresultadosloscallosviciosos.

Elprocedimientodel

obenqueeselmssatisfactorio.Esunacerclajequetomaapoyoa
travsdelasfibrasdeltendncuadricipitalydeltendnrotuliano,encontactoconelhuesoy
pasandopordelantedelarotula.Estoconllevaalacompresindelosfragmentosseos.El
sistemaesmaseficazmientrasmayorsealadistanciaentreelbordeanteriordelarotulayel
puntodeaplicacin delcerclaje (sistemaanlogoalas barras deflechas quealargan los
obenquesdelmstildeunbarco).
Elprocedimientodelobenqueesmejoradoporlacolocacinde 2clavijaslongitudinales y
paralelas, queatraviesan los 2fragmentos principales ytienen la ventaja demantener la
reduccin.Uncerclajemetlicoen"8",tomaapoyoenlasclavijas,yunavezcerrado,aporta
unelementodecompresin.Esteprocedimientopermiteunamovilizacinrpidayactivade
larodilla,deallelefectoaportadoporlacompresindelosfragmentosdurantelaflexin.

Procedimientodelobenque.Elhilometlico,apoyadoenlasdosextremidadesdelasclavijas,comounobenque
sobreelmstildeunvelero,trabajaalafracturaencompresin,comolohaceelmstilgraciasalabarrade
flecha.

Tratamientodelasformasparticulares:
Lasfracturasverticalessonfijadasporclavijastransversalesotornillos.
Las fracturas parcelares delbordeexternosontratadas mediante laablacin simpledel
fragmento,cuandoesteespequeo,siesgrandeserealizaunatornillado.
Lafracturadelapuntadelarotulapuedeseatornilladaverticalmente.

64

Ablacinsimpledelpequeofragmento.Atornilladodelapunta.

Lasfracturasconminutivas:podemosutilizarclavijasparalareduccindelosfragmentosy
luegoutilizarelprincipiodelobenquecon2clavijasverticales.

Encasodefracturasconminutivas,podemosagregarunenlazadotransversalalobenquevertical

La patelectoma es realizada solamente en las fracturas muy conminutivas. Siempre

debemos intentar realizar la mejor reduccin posible, incluso en las ms graves. La
patelectoma,comosolucindesalvataje,puedeserpropuestaenformasecundariaencasode
rigidezdolorosa(enunsujetoanciano,tendremoslaopcindeunaprtesisfmoropatelar).
Evolucin:
Lareeducacinrpidadeberevitarlarigidezdelarodilla.
Seobtienelaconsolidacinenunosmeses.
Lassecuelasdolorosassonmuyfrecuentes,concrujidosysignodelcepillo,enrelacinal
estadodelasuperficie,confrecuentaimperfecta,deloscartlagos.
La artrosis fmoropatelar puede sobrevenir, sobre todo en los casos de reduccin
imperfectaytambincuandolaslesionescartilaginosasinicialeshansidoimportantes.

2 Las tendinitis del tendn rotuliano (rodilla del saltador).

Estas lesiones estn asociadas a esfuerzos brutales y repetidos.
Ellas se localizan a nivel del punto mas dbil, situado bajo la punta de la rotula.
- Los dolores estn relacionados con el esfuerzo.
- El examen fsico es pobre y no se encuentra mas que el dolor con la presin sobre la punta
de la rotula. Raramente se ve una formacin nodular y mas raramente aun existen lesiones
tipo rupturas parciales y degenerativas con la formacin de pseudoquistes.
Los exmenes para diagnostico por imgenes son muy tiles:
- La radiografa permite descartar las calcificaciones intra-tendinosas.
- La tomografa permite descartar la existencia de quistes intra-tendinosos.
65

- La R.M. es bastante informativa, muestra la necrosis existente, o los ndulos y a veces las
calcificaciones.
Tratamiento mdico:
La evolucin se realiza hacia la curacin en algunas semanas, bajo la influencia del reposo.
Este debe ser completo o moderado, en funcin a la actividad deportiva.
Hay que intentar analizar los factores que pudieron ser los causales de la tendinitis, para
considerar modificaciones en la tcnica de entrenamiento.
Adems del reposo hay que asociar los estiramientos msculo-tendinosos, sobre todo del
cuadriceps, y de los msculos sub-plvicos.
Un tratamiento anti-inflamatorio durante 4 a 6 semanas ser til, as como la fisioterapia.
Es raro ver un accidente de ruptura a nivel del tendn. Esta puede verse sobre un tendn
inoportunamente fragilizado despus de una serie de infiltraciones de corticoides intratendinosos (que debemos proscribir).
Tratamiento quirrgico:
Est reservado para los casos difciles y cuando existen lesiones macroscpicamente visibles
(calcificaciones, ndulos, micro-quistes, focos de esclerosis). Consiste en la limpieza del
tendn.
Algunos asocian un "peinado" del tendn, a la escisin de la lesin intra-tendinosa.
Tambin podemos agregar un injerto tendinoso en el espesor del tendn enfermo, un injerto
de tendn sano retirado de un tendn vecino (pata de ganso o tendn del cuadriceps) que
aporta colgeno nuevo.

Tendinitisaltadeltendnrotuliano(R.M.)Aspectodelaslesionesdurantelaciruga.Injertodeunaporcindeltendn
cuadricipital(FotosB.MOYEN).

3 Osteocondrosis del crecimiento.

Afectan a las apfisis seas que reciben una insercin tendinosa (son las antiguas "apofisitis").
Estas afecciones estn en aumento debido a la precocidad y la intensidad de los
entrenamientos en los adolescentes. Son favorecidas por la fragilidad del cartlago de
crecimiento y de los ncleos de osificacin secundarios.
Responden a los mecanismos que asocian compresin y traccin.
Tienen como caracterstica la aparicin de dolores mecnicos producidos o aumentados
durante los esfuerzos deportivos.
a) Enfermedad de Osgood-Schlatter:
Se trata de una afeccin que se sita a nivel de la tuberosidad anterior, en la zona de insercin
del tendn rotuliano. Esta zona es particularmente frgil, debido a fenmenos de crecimiento
local, y tambin por el hecho de que esta zona se encuentra sometida a las tracciones
66

mltiples y repetidas provocadas por el tendn rotuliano, causante de micro-traumatismos

(micro-arrancamientos).
Para conocer los aspectos variables de las radiografas de la tuberosidad segn la edad, hay
que conocer el desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior: este se caracteriza por la
aparicin de una excrescencia anterior a partir de la condro-epfisis tibial. Esta se separa de la
metfisis despus del nacimiento, con el desarrollo de una placa de crecimiento hacia la
tuberosidad. Durante el crecimiento se produce un relativo descenso con respecto de la
metfisis tibial. Luego se desarrolla un segundo centro de osificacin en la zona distal de la
tuberosidad.
La osificacin comienza entre los 7 y 9 aos, a partir de un foco distal al seno del cartlago.
Esta se realiza de manera centrifuga. Existe un frente de osificacin a nivel de la epfisis que
se unir al foco distal.
Entre ambos existir un delgado puente cartilaginoso (laguna radio transparente que puede
simular una fractura). Finalmente las placas de crecimiento se cierran, primero entre la
metfisis y la epfisis y despus a nivel de la tuberosidad.
Es hacia los 15 aos (mujeres) y 18 aos (varones) que se producir la epifisiodesis
fisiolgica y cierre de la placa de crecimiento de la tuberosidad. El cierre se inicia en el centro
de la placa.

Desarrollonormaldelatuberosidadtibialanterior.Osgood.

En la enfermedad de Osgood, se produce una verdadera avulsin de los fragmentos

cartilaginosos de la tuberosidad, traccionadas hacia arriba por el tendn rotuliano. Esto se
relaciona a las tracciones mltiples y repetidas del tendn. Estos fragmentos seguirn un
proceso de osificacin normal. La evolucin es variable:
Hay 2 posibilidades evolutivas:
- el espacio que separa a los fragmentos de la tuberosidad se rellena con hueso, creando as
una excrescencia en la superficie de la tuberosidad,
- los movimientos incesantes impedirn la consolidacin sea, creando una pseudoartrosis
dolorosa. A veces, se desarrolla un fragmento seo separado de la tuberosidad, en el espesor
del tendn rotuliano, en su regin posterior, lo que ser el origen de una irritacin crnica del
tendn y que ser rodeado por una pseudo-sinovial y por un lquido seroso.
La enfermedad de Osgood es muy frecuente, sobre todo en los varones (entre10 y 15 aos).
El inicio puede ser progresivo o brutal, con dolores localizados en la
tuberosidad tibial, que sobreviene con el esfuerzo.
Buscamos una tumefaccin dolorosa a la presin de la tuberosidad
tibial y con la extensin forzada de la rodilla.
La radiografa (radiacin "blanda") muestra una fragmentacin de la
zona de insercin del tendn correspondiente a los microarrancamientos steo-peristicos (raramente un arrancamiento
completo).
En la R.M. se observan signos de edema tendinoso.

67

Hipertrofia de la tuberosidad tibial. Ejemplo de una evolucin espontneamente favorable en 1 ao de evolucin

La evolucin se realiza espontneamente en 12 a 18 meses. Ella es siempre favorable.

Excepcionalmente podemos observar una epifisiodesis espontnea de la tuberosidad tibial
anterior. La evolucin es siempre mas larga cuando no se realiza ninguna inmovilizacin.
Tratamiento:
Implica la suspensin momentnea de la prctica deportiva, de modo imperativo.
En las formas hiper-lgicas, podemos recomendar el uso de yeso, durante 4 a 6 semanas con
la reanudacin progresiva de la actividad deportiva (footing, natacin, ciclismo). Hemos
podido constatar que la curacin sobreviene ms rpidamente despus de la inmovilizacin.
Hay que vigilar a estos jvenes pacientes hasta la curacin completa
Debemos prohibir los deportes violentos (gimnasia, atletismo) durante 3 a 4 meses. Tambin
debemos moderar las actividades (prohibir los saltos y las cadas). Debemos contra-indicar
formalmente las infiltraciones locales de corticoides.
El tratamiento tambin conlleva la reeducacin basada en los estiramientos de los isquiotibiales y de los gemelos, as como del cuadriceps, de manera a reducir lo mximo posible la
constitucin de un flexum doloroso durante el periodo critico. Estos estiramientos sern
continuados de manera cotidiana hasta el final de la etapa de crecimiento.
Las complicaciones son excepcionales, bajo la forma de arrancamientos seos completos.
La reinsercin quirrgica es entonces la regla, si existe un desplazamiento importante, pero
una simple inmovilizacin con yeso es suficiente en ausencia de desplazamiento.

ArrancamientoseoenlaenfermedaddeOsgood.SecuelasdelaenfermedaddeOsgood:protuberanciao
fragmentodesprendido(aspectomacroscpico).

Las secuelas son frecuentes. Puede tratarse de una hipertrofia de la tuberosidad anterior de la
tibia, a veces anti-esttica. A veces notamos la existencia de un fragmento persistente y
desprendido detrs de la insercin del tendn rotuliano.
Cuando ese fragmento es voluminoso y molestoso, la intervencin consiste en retirarlo, y
68

podemos descubrir un fragmento seo con cartlago.

b) Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson.
Se trata de una osteocondrosis de la punta de la rotula (ncleo apical de la rotula). Esta
afeccin afecta sobre todo al nio de 10 a 13 aos. Presenta dolores mecnicos al esfuerzo.
Al examen, encontramos un dolor preciso a la presin de la punta de la rotula.
La radiografa muestra pequeas modificaciones de la punta de la rotula y a veces un pequeo
fragmento desprendido.
La evolucin es favorable con el reposo, aunque sea lenta y dure unos 12 a 18 meses.
Las complicaciones son excepcionales. Ellas pueden existir bajo la forma de un
arrancamiento.
Las secuelas son raras, ellas son esencialmente morfolgicas (modificaciones de la forma de
la punta de la rtula, que se alarga, dando una rotula en forma de "gota".
El tratamiento es el mismo que para la enfermedad de Osgood.

Enfermedad de SINDING-LARSEN-JOHANSON.

Secuela de SLJ con la "nariz prominente".

4 - LA INESTABILIDAD ROTULIANA.
La inestabilidad del sistema fmoro-patelar es sospechado con frecuencia en la prctica
cotidiana, frente a los sntomas dolorosos de la rodilla asociados a una impresin de
inseguridad. Es raramente resentido o descrito por los pacientes algn episodio de
subluxacin o luxacin de la rtula, por ello existen varias formas clnicas que responden al
trmino general de inestabilidad rotuliana.
La estabilidad de la rtula es debida a:
- La concavidad de la trclea, y a la convexidad ms o menos congruente de la cara posterior
de la rtula.
- A los alerones rotulianos interno (reforzado por el vasto interno) y externo.
- Al cudriceps, y en particular al buen equilibrio entre los vastos interno y externo.
La estabilidad de la rtula es muy precaria al inicio de la flexin, porque la rtula esta situada
en la zona superior de la trclea, en un sitio en donde la pendiente externa esta apenas
esbozada. Despus de 20 a 30 de flexin, la estabilidad mejora por el aumento de las fuerzas
de compresin.
En extensin, el sistema extensor se encuentra "en bayoneta", con la rtula situada en la cima
de un ngulo formado por el cudriceps y el tendn rotuliano. Este ngulo (ngulo Q) esta
abierto hacia afuera. Las acciones del sistema extensor y la flexin, tienden a desplazar a la
rtula hacia afuera de la trclea.

69

Existe una rotacin del fmur sobre la tibia, entre la flexin y la extensin.
En extensin completa, la rodilla esta bloqueada en rotacin interna del fmur (rotacin
externa de la tibia). Observar que la tuberosidad anterior de la tibia se lateraliza bastante
durante la extensin.

a) Luxacin traumtica de la rtula.

Es con frecuencia el primer episodio de una larga serie de fenmenos de inestabilidad
rotuliana, pero esta luxacin inicial, que puede ser puramente traumtica, puede curarse
completamente, a condicin de haber sido bien tratada.
- La rtula se luxa fuera de la trclea.
- El traumatismo causal puede ser un choque tangencial aplicado sobre la pendiente interna de
la rtula. Lo ms frecuente es un traumatismo indirecto que sobreviene sobre una rodilla en
valgo-flexin-rotacin externa y el cudriceps en contraccin. Esta es una de las posiciones
extremas de estabilidad rotuliana, la cual es sobrepasada, como en los episodios de esguinces
ligamentarios en valgo.
Por otra parte, podemos ver lesiones ligamentarias de la rodilla asociadas a luxaciones
traumticas de la rtula. Con frecuencia, la luxacin traumtica de la rtula es confundida con
un esguince, porque la rtula se reduce espontneamente, cuando la rodilla vuelve a la
extensin. El paciente puede sentir una sensacin de estiramiento, una ruptura o de una
luxacin.

70

El interrogatorio y el examen clnico precisan el dolor sobre el alern rotuliano interno, y

permiten efectuar el diagnstico.
Lesiones asociadas:
Durante el traumatismo, son posibles varias lesiones, y debemos buscarlas sistemticamente
por el examen clnico y con las radiografas
- La ruptura del alern rotuliano interno:
Esta se traduce por un dolor constante a nivel del alern rotuliano.
El alern puede sufrir ruptura de sus fibras, pero tambin podemos ver arrancamientos de la
insercin sea del alern a nivel del borde interno de la rtula (visibles en las radiografas).
Esta ruptura es susceptible de cicatrizarse, con la inmovilizacin (yeso) o con una sutura
quirrgica. En ausencia de inmovilizacin, la cicatrizacin es ms aleatoria y puede persistir
un punto de fragilizacin a ese nivel.

- Fractura steo-condral de la rtula:

Ella sobreviene a nivel de la zona media del canal trocleano, en el momento en que la rtula
atraviesa la pendiente externa de la trclea. El fragmento steo-cartilaginoso puede estar libre
en la articulacin.

71

- Fractura steo-condral de la pendiente externa de la trclea:

Puede producirse en las mismas condiciones que para la lesin precedente. Con frecuencia el
fragmento steo-condral conserva sus uniones sinoviales, y por ello el fragmento queda
adherido al cndilo externo (en su carilla lateral).

- La luxacin traumtica de la rtula siempre provoca lesiones condrales mas o menos

importantes, que no son visibles con las radiografas simples, pero si en las imgenes de R.M.
Evolucin:
La cicatrizacin del alern rotuliano es obtenida luego de una inmovilizacin de 30 o 40 das.
Es lo mismo para los arrancamientos del borde interno de la rtula. La inmovilizacin se
realizara con una frula con 10 o 15 de flexin, ya que en esa posicin la rtula se alinea,
mientras que en extensin completa ella esta excentrada.
En ausencia de inmovilizacin, se crea un punto dbil a nivel del alern interno, lo que
explica las recidivas, siempre posibles. Esas recidivas sobrevienen sobre todo cuando existen
factores predisponentes.
El tratamiento quirrgico consiste en suturar la zona desgarrada con hilos reabsorbibles. La
movilizacin suave y solamente pasiva de la rodilla, ser precoz si la sutura es resistente. En
caso de sutura frgil, es preferible inmovilizar la rodilla con una frula.

Sutura del alern rotuliano

Cuando la luxacin inicial se produce en un nio de corta edad, una degradacin es posible,
con una luxacin que se transforma en "habitual" (la rotula se luxa sistemticamente durante
la flexin de la rodilla) o una "luxacin permanente" (la rtula se luxa permanentemente,
72

durante la flexin y la extensin de la rodilla). Estos cuadros pueden existir sin que se ponga
en evidencia a una luxacin traumtica; a veces evocamos el diagnostico de "luxacin
congnita" de la rtula, cuando descubrimos estas anomalas por azar o muy tardamente.

Estas 2 formas mayores de inestabilidad rotuliana en el nio, conducen a una mala adaptacin
de la rtula a la trclea, y a la inversa. La rtula, como la trclea, sufrir un retraso en el
desarrollo morfolgico. La rtula queda pequea y sus facetas no se desarrollan. Por su parte,
la trclea, no teniendo relacin con la rtula, no forma su canal para la rtula y permanece
plana. Esto se parece a la evolucin de una luxacin congnita de cadera, donde el acetbulo
no se ahueca, porque la cabeza femoral no penetra en ese sitio, y no teniendo apoyo en un
acetbulo normal, tampoco se desarrolla normalmente.
El cuadro de una inestabilidad crnica de la rtula.
La inestabilidad sigue a un primer episodio de luxacin traumtica de la rtula, o
aparentemente traumtica. Puede tener varias formas:
- El cuadro de luxacin recidivante es el mas tpico y fcil de reconocer.
Este se realiza por la repeticin de los episodios de inestabilidad, con la percepcin de una
luxacin rotuliana, idntica a la del primer episodio, pero que sobreviene por traumatismos
cada vez mas leves. Estos episodios pueden renovarse sobre un ritmo muy variable, algunos
raros episodios al ao, o al contrario, luxaciones rotulianas frecuentes, cotidianas o incluso
pluri-cotidianas. Estos episodios de inestabilidad son con frecuencia acompaados por
hidrartrosis.
- Algunos pacientes presentan una inestabilidad crnica de la rodilla, con la impresin de
luxacin sin una verdadera luxacin de la rtula hacia afuera de la trclea.
- Con frecuencia, los pacientes presentan una incapacidad para controlar los movimientos de
valgo-flexin-rotacin externa, con aprehensin. Esto ocurre porque la rtula se excentra, sin
luxarse verdaderamente, pero el paciente no puede llegar a controlar la rodilla (el buen
bloqueo de la rodilla depende de la aptitud del sistema extensor, para aplicar a la rotula contra
la trclea, actuando sobre el cndilo externo para controlar la rotacin externa del fmur
sobre la tibia).
Esta inestabilidad rotuliana conlleva una disminucin de las posibilidades para realizar
carreras, y las recepciones de saltos son poco seguras y a veces dolorosas.
Estos malos funcionamientos fmoro-patelares pueden generar lesiones cartilaginosas.
El cuadro de inestabilidad afecta sobre todo a las mujeres, entre las edades de 13 a 14 aos.
Con mucha frecuencia las lesiones son bilaterales, pero la sintomatologa puede ser
asimtrica.
Examen clnico:
Busca ante todo la presencia del signo de SMILLIE: que consiste en evidenciar la

73

aprehensin dolorosa, durante la maniobra de subluxacin de la rtula hacia afuera, al mismo

tiempo que se flexiona ligeramente la rodilla. Debemos reproducir la misma impresin que
sobreviene durante los episodios de inestabilidad.

Signo de SMILLIE.

Aprehensin dolorosa.

El resto del examen busca sobre todo evaluar todos los elementos predisponentes a esta
inestabilidad rotuliana, elementos que deben ser buscados a nivel de la constitucin de la
rodilla y del morfotipo de los miembros inferiores.
Estos elementos predisponentes pueden ser buscados por el examen clnico, las radiografas,
el examen tomodensitomtrico. El anlisis de estos factores predisponentes es esencial para
determinar el tratamiento. El gesto quirrgico eventualmente propuesto ser efectuado para
corregir varios de esos factores.
Entran en juego 3 tipos de factores:
- La hiper-laxitud ligamentaria constitucional.
- Las anomalas morfolgicas de la trclea y de la rtula.
- Los anomalas axiales del sistema extensor, con relacin al esqueleto fmoro-tibial, con
frecuencia favorecidos por anomalas en los 3 planos del espacio.
ALahiperlaxitudconstitucional.

Es uno de los factores ms importantes. A nivel de la rodilla, esta se traduce por una
hiperlaxitud interna y externa de la interlinea fmoro-tibial asociada a una hiperlaxitud de los
alerones rotulianos.
Existe sobretodo un aumento de la extensin fisiolgica de la rodilla, o genu recurvatum
ligamentario, pudiendo ser superior a la normal, llegando hasta 10, 15 o incluso 20 en los
pacientes que sufren de inestabilidad rotuliana.
Encontramos fcilmente los signos de hiperlaxitud ligamentaria a nivel de la mano y el codo.
La hiperlaxitud constitucional tiene el agregado de la rotacin exagerada entre el fmur y la
tibia, sobre la cual hablaremos luego.

74

B- Las anomalas morfolgicas a nivel de la rodilla.

a) La displasia de la trclea:
La displasia trocleana se juzga sobre la radiografa que se solicitan sistemticamente, perfil y
del desfiladero fmoro-patelar a 30 de flexin. Estas radiografas permiten medir varios
parmetros:
- Sobre las radiografas de perfil podemos hacernos una idea de la profundidad de la trclea.
De hecho, podemos identificar los contornos que corresponden al reborde del cndilo externo
y al fondo de la trclea. Cuando una trclea es plana esas lneas tienen la tendencia a
superponerse. Cuando la trclea presenta un canal normal, la lnea del cndilo externo
desborda bastante la lnea del fondo de la trclea (lnea de Blumensaat).
- Sobre las imgenes del desfiladero fmoro-patelar a 30 de flexin, podemos apreciar mejor
la profundidad de la garganta trocleana, podemos mesurar el ngulo de la trclea. El ngulo
trocleano es muy variable y puede ser considerado anormal ms all de 145.

Rtulas normales.

Luxacin permanente.

Excentracin.

Trcleas planas.

ngulo trocleano entre las dos pendientes de la trclea.

Igualmente podemos estudiar la relacin entre la vertiente externa y la vertiente interna de la

75

trclea. Mientras mas desarrollada sea la vertiente externa de la rtula a expensas de la

vertiente interna, mayor ser la importancia de la displasia. El estudio de relacin TE/TI
puede otorgar interesantes informaciones (normalidad 1,5).
La calidad de retencin de la trclea depende de la profundidad de la garganta y sobre todo de
relieve de la faceta externa, mientras mas sea acentuada, mejor ser la estabilidad rotuliana.
La pendiente del desfiladero trocleano externo es mesurada sobre las imgenes tomogrficas
ya que all podemos tener un plano de referencia. Encontramos la lnea bicondiliana posterior
con mayor facilidad sobre las tomografas, pero no la podemos ver en las radiografas clsicas
del desfiladero fmoro-patelar a 30 de flexin.

La inclinacin de la trclea externa tiene un valor normal de 20 en promedio. Esta puede

tener un valor nulo en ciertas formas de luxaciones habituales o permanentes, casos en donde
podemos ver trcleas completamente planas. Es importante medir la inclinacin de la carilla
en su zona mas alta, que es la parte sobre la cual se desliza la rotula en el momento inicial de
la flexin. Es en ese preciso momento de acoplamiento en la trclea que la rotula es mas
traccionada hacia el exterior por la contraccin del cudriceps. Si la rotula no es retenida por
la inclinacin de la faceta externa de la trclea, ella ser luxada, como un automvil que sale
de una curva si la ruta no presenta la inclinacin suficiente.

Podemos medir el ngulo rotuliano:

Mientras mas cerrado sea este ngulo, mayor es la displasia rotuliana.
Las relaciones de la rotula con la trclea pueden ser estudiadas sobre las placas fmoropatelares a 30, midiendo la distancia del borde mediano de la rotula con relacin a la gotera
trocleana (MP-GT).
Estas relaciones son mas finamente estudiadas por la tomografa, quien permite un estudio de
la articulacin sobre la rodilla en extensin completa o en muy ligera flexin, entre 10 y 20,
lo cual no es posible con la radiografa tradicional.

76

Tomografa:4cortesdelatrclea.Inestabilidadsimple.Luxacinpermanente.

Igualmente podemos estudiar las anomalas del centrado de la rotula en la trclea sobre la
rodilla en ligera flexin y en rotacin externa de la tibia. Esta maniobra provoca con
frecuencia una excentracin rotuliana en los pacientes que tienen inestabilidad.

b) Las anomalas de altura de la rtula.

La rotula alta es frecuente en las inestabilidades rotulianas, lo cual constituye un factor
agravante, ya que en esa patologa la rtula esta situada en la parte superior de la trclea, all
donde la pendiente externa es menos elevada.
Varios mtodos son posibles para medir la altura de la rtula. Ellos toman por punto de
referencia a la tibia o al fmur.
Una rtula es alta si el tendn rotuliano es largo (el mtodo de Lyon, CATON, mide la
relacin entre el largo del tendn rotuliano y la longitud de la rtula (AT/AP) Admitimos que
la distancia que separa la tibia de la superficie articular de la rtula (AT) es igual a la longitud
de la rtula misma (AP).

77

Medicindelaalturadelartula,relacinAT/AP;Encasoderecurvatum,lartulaasciende.

Una rtula es alta si la hiper-extensin de la rodilla aumenta (genu recurvatum). Entonces

debemos medir la posicin de la rtula con relacin a la trclea misma, en posicin de
extensin mxima. Ella se encuentra con frecuencia ms alta que la zona mas elevada de la
faceta trocleana. En ese caso la rtula no esta acoplada en posicin de hiper-extensin. Esta es
ms neta cuando se contrae el cudriceps.

Sealizacin de la cima de la trclea y del cartlago inferior de la rtula, medicin del acoplamiento.

c)La bayoneta del sistema extensor.

Ella es muy difcil de apreciar clnicamente. Ella esta ligada a la lateralizacin de la
tuberosidad tibial y ella determina el ngulo Q entre le eje del sistema extensor, la rotula y el
tendn rotuliano.
La mesura del ngulo Q es muy imprecisa pero podemos evaluar una parte de la bayoneta,
midiendo la lateralizacin de la tuberosidad con relacin al fondo de la gotera trocleana
(distancia TA-GT).
Esta medida es mejor precisada por la tomografa; la medicin de la distancia TA-GT es
realizada gracias a la superposicin de 2 cortes de tomografa que pasan por la tuberosidad
anterior (TA) y por el fondo de la gotera trocleana (GT). Nos basamos en la lnea bicondiliana
para medir la distancia entre estos 2 puntos. El valor medio de la distancia TA-GT es de 12
6 mm. Este aumenta notablemente en la inestabilidad rotuliana.

78

Signodelabayoneta.Tomografa:MedicindeladistanciaTAGT.Rotacinnormalentreelfmurylatibia
enextensin.

La rotacin fmoro-tibial en extensin se aprecia bien sobre los estudios tomogrficos. Esta
rotacin del fmur con relacin a la tibia, en el momento de extensin mxima, que es de 5 a
10 en el sujeto normal, puede exagerarse cuando existe una hiper-laxitud constitucional.
Ella tiene por efecto el aumento de la lateralizacin de la tuberosidad tibial, y esto aumenta el
ngulo Q.
El anlisis de los elementos del morfotipo debe ser completo en los 3 planos:
- La medicin precisa del genu recurvatum es posible, teniendo en cuenta el eje mecnico del
fmur y el eje mecnico de la tibia. Los puntos a ubicar son: el trocnter mayor, el cndilo
externo y el malolo externo.
- La medicin del genu valgum o del genu varum es fcilmente realizado durante el examen
clnico, o mejor aun, en la tele-radiografas de los miembros inferiores.
Un genu valgum favorece la inestabilidad rotuliana aumentando el ngulo Q.
- Es ms difcil realizar el anlisis del ngulo de torsin por el examen clnico. Cuando esto es
necesario, sobre todo cuando se considera realizar una intervencin, esto se realiza
precisamente con las tomografas.
Las anomalas de ante-torsin femoral (normalidad 12 ), son frecuentes en las
inestabilidades rotulianas. Una fuerte ante-torsin femoral conlleva una fuerte rotacin
interna de la rodilla (estrabismo rotuliano).
La torsin tibial externa (normalidad 30 a 35), es mas raramente una causa de inestabilidad
rotuliana.
Estas anomalas pueden generar un mal funcionamiento de la rodilla en el plano horizontal y
aumentar las fuerzas fmoro-patelares.
Otro elemento morfolgico puede ser puesto en evidencia a nivel del vasto interno. Pueden
existir anomalas a nivel de la insercin del vasto interno sobre la rotula. Esas anomalas de
insercin del vasto interno no son puestas en evidencia por el examen clnico y en general se
constatan durante la ciruga.
TRATAMIENTO DE LAS INESTABILIDADES ROTULIANAS.
- Tratamiento del 1er episodio:
Consiste en una inmovilizacin con yeso, despus de la evacuacin de la hemartrosis por
puncin (si sta es importante). La inmovilizacin debe prolongarse 6 semanas y ser seguida
por una reeducacin clsica.
Si existe fractura osteocondral, se impone la intervencin quirrgica. Ella consiste en una
79

sutura del alern rotuliano y ablacin del fragmento. A veces el fragmento steo-condral
podr ser fijado gracias a las clavijas reabsorbibles.
Tratamiento de la inestabilidad crnica de la rtula.
El tratamiento conservador utiliza un sistema de contencin externa (rodillera elstica) que
suprime, en un buen numero de casos, la inestabilidad y la aprehensin durante los esfuerzos
deportivos.
Asociamos la reeducacin para aumentar la potencia del vasto interno y reforzar a los
rotadores internos de la rodilla. Insistimos en la reeducacin propioceptiva.
Habr que asociar un reequilibrio muscular con estiramientos del sistema extensor para luchar
contra los efectos nefastos del acortamiento del msculo sobre las fuerzas rotulianas.
Ese tratamiento permite demorar la evolucin algunos aos, y permitir la finalizacin del
crecimiento en las formas benignas. Por otra parte tenemos la posibilidad de intervenir
quirrgicamente para modificar ciertos elementos morfolgicos.

Frula elstica para la estabilizacin de la rodilla. Rigidez del cudriceps e isquiotibiales: importancia de los estiramientos.

Las intervenciones quirrgicas.

Las indicaciones quirrgicas son difciles a indicar. Ellas dependen del anlisis de los factores
predisponentes, de las posibilidades reales de la accin y de la motivacin del paciente.
Podemos actuar sobre diferentes niveles, para corregir varios elementos, pero es necesario
establecer una dosis precisa de los gestos a realizar, antes que modificar masivamente uno
solo de los factores causales.
Durante varios aos, los cirujanos se han sujeto a la modificacin de la implantacin de la
tuberosidad tibial anterior. Esta operacin no puede ser realizada antes del final del
crecimiento, debido al riesgo de epifisiodesis responsable de la creacin de un genu
recurvatum.

80

Nuncarealizarlatransposicindelatuberosidadtibialantesdelfinaldelaetapadecrecimiento,porelriesgode
epifisiodesisyrecurvatum.

Antes del final de la etapa de crecimiento:

Las intervenciones sern propuestas con la mayor prudencia y solamente en situacin de
fracaso del tratamiento conservador. Las operaciones que pueden ser realizadas, se centran en
las partes blandas:
- Liberacin del alern rotuliano externo [a veces la liberacin del cuadriceps sobre el fmur
(JUDET)].
- Plastia del alern rotuliano interno.
- Desplazamiento extra-seo del tendn rotuliano (operacin de GRAMMONT) respetando
escrupulosamente el cartlago de crecimiento, cuya lesin podra crear una epifisiodesis y
provocar un genu recurvatum.

OperacindeGRAMMONTenunnio.Resultadodelrecentradoprecozyremodeladodelatrclea.

Despus del final del periodo de crecimiento.

Generalmente se asocian varios gestos:
- La transposicin interna de la tuberosidad tibial anterior es una intervencin muy eficaz.
Ella disminuye el ngulo Q y la resultante de la subluxacin rotuliana. Esta medializacin
esta calculada en funcin de la medida de la distancia TA-GT en la Tomografa. La
transposicin puede igualmente hacerse hacia abajo, cuando la altura rotuliana es excesiva.
-Podemos asociar muy frecuentemente una seccin del alern rotuliano externo sobre todo
cuando la rotula queda subluxada en las radiografas a 30 de flexin y en los cortes

81

tomogrficos en flexin.

Transposicindelatuberosidad(ELMSLIETRILLAT).Alargamientodelalernexternoytensindelalern
interno.

- La plastia de refuerzo de l alern rotuliano interno consiste en el acortamiento del alern

rotuliano distendido desde el traumatismo inicial y particularmente en los sujetos que
presentan una hiperlaxitud constitucional. Existen diferentes procesos de plastia, algunos son
asociados a descensos del vasto interno o a refuerzos con el tendn de la pata de ganso.
- Las plastias ligamentarias anti-rotatorias tienen por meta accionar sobre el bloqueo de la
rotacin fmoro-tibial en extensin (han sido utilizados varios procedimientos, en particular
la transposicin de los tendones de la pata de ganso, segn el procedimiento de Slocum).
- La elevacin de la vertiente externa de la trclea, por una osteotoma y la colocacin de un
injerto, puede ser realizado en ciertos casos en donde la trclea es muy displsica
(trocleoplastia de ALBEE)

EjemplodeunaoperacindetrocleoplastiadeALBEEasociadaaunatransposicin.

82

Finalmente, debemos citar la posibilidad de realizar osteotomas de correccin del fmur y de

la tibia en los casos muy particulares en donde existen anomalas de torsin o anomalas
axiales en el plano frontal
Evolucin despus del tratamiento:
Despus del recentrado, la mejora se traduce por el reequilibrio del sistema extensor y la
normalizacin del vasto medial, cuya accin tiende a equilibrar la del vasto lateral.
La electromiografa realizada antes y despus de una transposicin de la tuberosidad muestra
una normalizacin del vasto medial.
Los resultados de la ciruga en la inestabilidad rotuliana son
satisfactorios en la mayora de los casos, suprimiendo la
inestabilidad, peor no siempre el dolor. Los dolores pueden
reaparecer despus de varios aos, con la aparicin de una
artrosis fmoro-patelar, que no es rara. Hay pinzamiento del
compartimiento externo y se produce una subluxacin externa.
En ocasiones existe una artrosis fmoro-tibial externa asociada, cuando existe un genu valgo.
Cuando existe un genu varo, podemos ver una artrosis fmoro-tibial interna. Incluso despus
de un tratamiento correcto puede verse una artrosis fmoro-rotuliana.
La artrosis puede estar favorecida por una transposicin excesiva de la tuberosidad tibial
hacia adentro, lo cual aumenta la presin sobre le compartimiento interno de la rodilla y
genera una artrosis fmoro-tibial interna. Es muy importante medir la distancia TA-GT antes
de la ciruga, para no realizar transposiciones excesivas.

2ejemplosdeartrosisinternas,favorecidasportransposicionesexcesivassobreungenuvaropreexistente,con
artrosisfmoropatelarinterna.

Las indicaciones quirrgicas:

En el adulto, el tratamiento depende del anlisis de los factores de la inestabilidad, las
posibilidades reales de accin y de motivacin del sujeto. Durante varios aos, los cirujanos
estaban muy acostumbrados a modificar la implantacin de la tuberosidad anterior de la tibia.
Actualmente, preferimos combinar la correccin de varios elementos, antes que modificar
masivamente uno solo de los factores causales, pero es necesario establecer una previsin
precisa de los gestos quirrgicos a realizar.
En los nios, la mayor parte de los cirujanos prefieren esperar el final del crecimiento en las
formas benignas. Por ello la practica de operaciones minuciosas y bien codificadas,
concentradas nicamente en las partes blandas, tratando de no provocar disturbios sobre el
crecimiento. En las formas graves es preferible actuar rpido para permitir que la trclea
83

complete el desarrollo de su concavidad, por la misma razn que el acetbulo no culminara su

desarrollo si la cabeza femoral no se encuentra en su sitio correcto, producindose una
luxacin congnita si ocurre lo ultimo. Es mediante este procedimiento que evitaremos la
trclea plana y la rotula plana, causas de luxacin muy difciles de tratar en la edad adulta.
Casos particulares de inestabilidad mayor:
Las luxaciones permanentes de la rotula corresponden a las rotulas que se luxan en extensin
y en todos los grados de flexin. Las luxaciones habituales se producen al principio de la
flexin, pero ellas se luxan siempre en flexin.
En ciertas de estas formas mayores de luxacin en donde las deformaciones de los tres estn
reunidas, debemos realizar operaciones complejas, asociando todos los gestos de correccin
posibles.
En este ejemplo, una joven mujer de 23 aos tena dolores e inestabilidad que aumentaban
progresivamente, en ambas rodillas, con luxacin permanente de ambas rotulas. Se notaba un
genu valgum y una ante-torsin femoral excesiva. La rtula se luxaba sobre el cndilo
externo y cunado se mantena a la rtula en la trclea, presionndola con la mano, resultaba
imposible la flexin de la rodilla, debido a una retraccin del cudriceps. En ese caso, una
liberacin completa del sistema extensor se volva indispensable (JUDET).
La operacin a incluido varios gestos quirrgicos asociados: transposicin de la TAT, seccin
del alern rotuliano externo, plastia del alern interno, trocleoplastia, osteotoma distal del
fmur para corregir el valgum y al mismo tiempo para la correccin de la rotacin femoral y
finalmente la liberacin del cudriceps sobre toda la longitud del fmur (JUDET).
En los casos complejos, ser conveniente la realizacin de una intervencin "a la carta" en
funcin al anlisis preciso de todos los factores de la inestabilidad.

5 - Los sndromes condro-rotulianos dolorosos:

Su frecuencia es muy importante y separarlos o individualizarlos es muy difcil y esto no esta
totalmente realizado actualmente. En la gran mayora de los casos estos sndromes condrorotulianos dolorosos estn ligados a un sufrimiento del cartlago rotuliano con condromalacia,
pero no hay una relacin absoluta entre la degradacin cartilaginosa y la importancia de los
dolores.
El sndrome clnico esta compuesto por dolores rotulianos relacionados con la fatiga, y sobre
todo en las posiciones molestas, como la posicin sentada prolongada, a veces por la
posicin de pie prolongada y por el ascenso o descenso de escaleras.
Se asocia con frecuencia a pseudo-bloqueos rotulianos ligados a conflictos funcionales. En
las formas en donde existe una condromalacia fisuraria importante, pueden existir episodios
de hidrartrosis.

84

CondropatafisurariapuestaenevidenciaporunaResonanciaMagntica

Circunstancias etiolgicas:
- El sndrome rotuliano postraumtico:
Sobreviene despus de un choque directo sobre la zona anterior de la rotula. El evoluciona
favorablemente en la mayora de los casos, pero su evolucin es larga.
Durante todo el transcurso de esta ultima, deber ser evitada la sobrecarga rotuliana y
desconfiar de las maniobras de reeducacin activa contra resistencia.
- El sndrome de hiper-presin fmoro-patelar externo de FICAT:
Se trata de un sndrome doloroso sin inestabilidad, frecuentemente con una alineacin
correcta de la fmoro-patelar externa.
En las radiografas existen signos de condensacin sub-condral del compartimiento fmoropatelar externo.
Este sndrome de hiper-presin esta favorecido por la retraccin del alern externo, por un
ngulo Q elevado, por existencia de un importante defecto rotacional fmoro-tibial, o por la
retraccin de los msculos isquio-tibiales o del cudriceps, lo que lleva a un desequilibrio
entre los 2 planos musculares (anterior y posterior).
El examen clnico generalmente no aporta mucho para el diagnostico.
La artroscopia permite verificar el estado del cartlago fmoro-patelar y observar una
condromalacia ms o menos evolucionada. Durante la artroscopia es posible realizar el
estudio de la dinmica fmoro-patelar.
Tratamiento:
Es ante todo conservador. En el deportista debe regular sus actividades fsicas, y en algunos
casos ser indicada la suspensin completa de la prctica deportiva. Debemos poner en
consideracin los aspectos tcnicos del entrenamiento y sus posibles errores.
Hay que insistir particularmente sobre la prctica de los estiramientos de los isquio-tibiales y
de los gemelos, sobre todo en los pacientes que presentan una tendencia al genu flexum. El
plano muscular anterior no debe ser descuidado. Debemos realizar estiramiento
cuadricipitales en hiperflexin de la rodilla, hiper-extensin de la cadera e igualmente hacer
la "musculacin" del vasto interno, esencialmente con ejercicios isomtricos. Hay que
reforzar a los flexores, rotadores internos, con los correspondientes estiramientos.
El tratamiento sintomtico utiliza todas las posibilidades antalgicas de la fisioterapia.
El tratamiento quirrgico se propone con rareza, y solo en los siguientes casos:
- Las condrectomas (regularizacin del cartlago) realizadas durante artroscopia o por
artrotoma, aportan resultados inconstantes y de efecto moderado en el tiempo.
85

- La seccin del alern rotuliano externo aporta un alivio para ciertos casos, pero su eficacia
es inconstante.
- Las transposiciones de la tuberosidad tibial no tienen indicaciones que en ciertos casos de
sndromes dolorosos sin inestabilidad. A veces pueden ser disminuidos los conflictos con
estas transposiciones de la tuberosidad.
Estas intervenciones solo deben ser propuestas en forma excepcional, y solamente despus
del fracaso de un tratamiento conservador bien dirigido.

86

ARTROSISFMOROPATELAR:
La artrosis corresponde a una alteracin del revestimiento cartilaginoso.
La artroscopia permite una visin directa del cartlago y una clasificacin de las lesiones
macroscpicas. Con frecuencia existen lesiones de condromalacia en las rotulas de las
personas jvenes.
La condromalacia se clasifica en 3 estadios:
- Estadio 1: lesiones superficiales, edema,
- Estadio 2: lesiones moderadas, fisuras, ulceraciones superficiales.
- Estadio 3: lesiones ulcerantes profundas, hasta el hueso subcondral.

CondromalaciafisurariaArtrosisdelatrcleaydelartula

Laslesionescartilaginosaspuedenserexploradastambinporexmenesmenosinvasivosque
laartroscopia,comolaartrografaconinyeccindecontraste,latomografaylaResonancia
Magntica.
Hablamosdeartrosisfmoropatelarcuandoexisteundesgastecartilaginosoimportantey
cuandohayunpinzamientodelainterlinea,visibleenlasradiografas.
Lamayoradelasartrosisfmoropatelaresestnasociadasalasartrosisdelos
compartimientosfmorotibiales.
Sonmasraraslasartrosisfmoropatelaresaisladas.
Laartrosisfmoropatelarsobrevieneconmayorfrecuencia,sobreunainestabilidadrotuliana
antiguaoundesequilibrioantiguoquehasidobiensoportado.
Lamayoradeloscasospresentaundesgastedelcompartimientoexternoyunasubluxacin
externa.

Elcasomasfrecuente:artrosisfmoropatelarenelcontextodeunaartrosisglobal

87

ArtrosisfmoropatelarexternaLasubluxacinaumentadurantelaflexin

Artrosisfmoropatelarsucediendoaunaantigualuxacin(arrancamiento).Artrosisfmoropatelarinterna.

Clnica:
Lasalteracionescartilaginosasdelaarticulacinfmoropatelargeneranlosmismosdoloresy
otrossntomasqueseconstatanduranteunsndromerotuliano(vermasarriba).
Buscarelsignodelcepillorotuliano,deslizandolarotulacontralatrclea,sepercibeun
conflictocuandohayalteracincartilaginosa(condromalaciayartrosis).
Podemospalparlasfacetasposterioresybuscarlosdoloresaesenivel.

Tratamiento:
Laartrosisfmoropatelaraisladaesconfrecuenciabiensoportadadurantemuylargotiempo
yeltratamientoesmdicoykinesioteraputico(estiramientos,refuerzodelosisquiotiabiales,
fisioterapia).
Eltratamientoquirrgicoesraro,ypuedeconsistirenuna:
Patelectomaparcialexterna.
Regularizacindelososteofitos.
Transposicinyavancedelatuberosidadtibial.
Enpresenciadealteracionescartilaginosasfmoropatelares,elcirujanopuedeproponeruna
transposicinanteriordelatuberosidadtibialluegodelaseccindelos2alerones(Operacin
deMAQUET,avancemantenidoporuninjertoyuntornillo).

88

Elavancedeltendnrotulianotiene2efectos:
1ElaumentodelbrazodepalancadelafuerzaP,estollevaaladisminucindela
fuerzanecesariaparacumplirelmismotrabajo(Pxp=P'xp').
2SeabreelnguloentrelasfuerzasQyP.Estosesiguedeunadisminucindela
fuerzaresultanteR'.Elavancedelainsercindeltendnrotulianodisminuyelaresultantede
lasfuerzasdelcuadricepsylaresistenciadeltendnrotuliano.Losbuenosresultadosdeesta
intervencinnosonconstantes.

Cuandolaartrosisfmoropatelarestaasociadaaunaartrosisfmorotibial,debemosasociar
losgestosprecedentesaunaosteotomatibialpararealineacindelosejes.

fig. 1: artrosis interna + artrosis fmoro-patelar

fig. 2 y 3: osteotomas de valguizacin + MAQUET .

Lapatelectomatotal:
Espropuestaenformaexcepcional,enloscasosmuydolorosos,sobretodoenlassecuelas
gravesdefracturasysolamenteluegodelfracasodeotrostiposdecirugas.
Lasprtesisfmoropatelares:
Ellasrepresentanunasolucinposibleparaciertoscasos,despusde70aosdeedad.Ellas
consistenenrecubrirelfondodelatrcleaconunimplantemetlico(quereproducela
gargantaregular),ydesellarenlacaraposteriordelarotulaconundiscodepolietilenoque
serarticuladoconelprimero.Losresultadosacortoymedianoplazossonmuybuenos,pero
todavasedesconocenlastasasdedesgastealargoplazo.

89


Laprtesisfmoropatelaresunaindicacinquirrgicarara,encasodedesgasteimportanteyaisladodela
articulacinfmoropatelar

PrtesisfmoropatelardeGRAMMONTcompuestaporunatrcleametlicayunbotndepolietileno.

LAGONARTROSISFMOROTIBIAL.
Lagonartrosisesunapatologaqueconsisteenlalesindegenerativadelcartlago,pudiendo
afectaralostrescompartimientosdelarodillaoaunosolo.
Eldesgastedelcartlagodelcompartimientofmorotibialeslomasfrecuente,pudiendoser
completoyafectaralhuesosubcondral,llevandoaunadesviacinfrontalcondistensin
progresivadelosligamentosyunadislocacindelaarticulacin.
Lagonartrosisestafavorecidapor:
Elsobrecargaponderal.
Losmovimientosrepetitivosyanormalesparalamecnicafuncionaldelarodilla.
Unasobrecargaligadaalamorfologa.Elgenuvarumfavoreceeldesgastefmorotibial
interno,yelgenuvalgumeldesgasteexterno.
Loscallosviciososquepuedengenerarsobrecargasarticulares.
Unsistemaextensorsubluxadofavoreceeldesgastefmorotibialexterno.
Lameniscectomiallevaalaartrosisfmorotibial,alargoplazo.
Examenfsico:
Losdolorestieneuncarctermecnico,sobrevienenduranteelapoyo,yconlamarcha
prolongada.
Existedoloralacompresindelainterlineainterna.
Hidrartrosismoderadageneralmente,intermitente.Aveceslahidrartrosisestabajotensin,
conduciendoalaformacindeunquisteenlabolsasinovialpopltea.
Conmayorfrecuenciavemosungenuvarum(90%deloscasos).Hayqueexaminaral
pacientedepieyenmarcha,paraponerenevidencialadescompensacinposibledelvaro,
duranteelapoyounipodal.Estadescompensacinsobrevienepocoapocoyenformatarda.
Secaracterizaporunaexageracindelvaro,conpinzamientodelainterlineainternay
aberturadelcompartimientoexternopordistensinligamentaria.

90

Debemosbuscarlossignosdedescompensacinfmoropatelarasociados:
*Doloresrotulianosduranteeldescensoenescaleras,oenposicinsentada
prolongada.
*Crujidosrotulianosdurantelosmovimientosdeextensindelarodilla.
*Signodel"cepillo"doloroso.
Losestudiosradiogrficoscomprenden:
Unaradiografadefrente,enapoyounipodalparaapreciarelpinzamientointernoyel
bostezoexterno,ademsdeapreciarlososteofitos.
Unaradiografadeperfilydeldesfiladerofmoropatelara30deflexin.
Lainterlineaarticularfmorotibialinternaestapinzada,pordesgastecartilaginoso(Estadio
1:menosde50%delaalturadelainterlinea,Estadio2:100%,Estadio3:cpulainferiora5
mm,Estadio4cpulasuperiora10mm).Lartulaylatrcleasufrenavecesunausura
centradaono.

Los4estadiosradiolgicosdelaartrosisfmorotibialinterna(AHLBACK).

Elbalanceestndarpuedesercompletadoconunaradiografadelatotalidaddelosmiembros
inferioresenapoyobipodal(telerradiografa),paratrazarlosejesmecnicosdelfmurydela
tibia,ademsdeapreciarladesviacinaxialdelmiembro.
Ellaspermitirnlamedicinprecisaparaunaeventualcorreccinquirrgica.Setrazanlos
ejesmecnicosdelfmurydelatibia,paradefinirelvarooelvalgo.Elejedelfmurpasa
porelcentrodelacabezafemoralyporelcentrodelarodilla.Silos2ejesmecnicosdel
fmurydelatibiaestnalineados,sedicequeelmiembroestaenejenormal.
Enapoyounipodal,elequilibrioseobtienegraciasalabanicomuscularexterno(tensordela
fascialatayglteos).

Artrosisinterna,cndiloexternonormal.Observarlososteofitosenlaescotadura.Artrosiscompleta

91

Laevolucin:
Laevolucinespontneaserealizainexorablementehacialaagravacindelausuraydela
distensinligamentaria.Lafuncinestalimitadaporeldolor,lahidrartrosisylalimitacin
progresivaparalosmovimientos.
Tratamientodelagonartrosis:
Eltratamientomdicoesimportante,antilgicosyantiinflamatorios.Ladisminucindela
sobrecargaponderalesunfactordeterminante.
Losprotectoresdelcartlagotieneunrolbenfico,perosoloeltratamientoquirrgicoes
capazdemodificarlascondicionesmecnicasyfrenarlaevolucin.
Eltratamientoquirrgicodelaartrosisdelarodilla:

1Lasosteotomas:
Lasosteotomascorrigenlosdefectosenelejedelmiembroinferior,yalivianbastanteel
dolor,prolongandolavidadelaarticulacin.Tenemoslacostumbredecorregirlas
deformaciones,masalldela"normocorreccin",enlasartrosisinternas,paralascualesse
creaunligerovalgo(3).Paralasartrosisexternas,suprimimoselvalgo,sinbuscarirmas
alldela"normocorreccin".Lasosteotomasserealizananiveldelasmetfisisdelatibiao
delfmur,segnelcaso.
Podemosrealizarosteotomasdesustraccinsea,encua,uosteotomasdeadicin
utilizandoinjertosdelacrestailiacaoaloinjertosoinclusosustitutosseossintticos
(quienestienenelinconvenientedeconsolidarmaslentamente,perolaventajadeno
presentarelriesgodecontaminacinviralomicrobianaquepresentanlosaloinjertos).
Lasosteosntesissonrealizadasconplacasytornillos,ydebenserbastanteslidaspara
permitirunareeducacinprecozyelapoyotanprontocomoseaposible(variablesegnla
edad,lasolidezdelhuesoydelaosteosntesis,de1a60das).
Paralacorreccinaxialfrontal,tambinpodemosaportarmodificacionesalsistema
rotuliano,porcentradodelatuberosidadtibial,eventualmenteunavancequetieneporefecto
lamodificacindelaspresionesfmoropatelares.
ALASOSTEOTOMASENLAARTROSISFMOROTIBIALINTERNA:
1.Osteotomatibialdevalguizacinporcierre:
Despusdelaincisincutnearectilneaanteroexterna,aperturadelaaponeurosistibialy
exposicindelhuesosituadobajoeltubrculodeGERDY.Sedespejalacaraexterna,que
recibirlaplacadeosteosntesisyserealizauncuidadosolegradodelazonaposterior,detrs
delacualestnlosvasospoplteos.Laosteotomadelatibiaserealizaconescoploosierra.
Sesustraeunacuadelaalturadeseada(enbaseacontrolesradiolgicos)luegouna
osteosntesiscongrapasoconunaplacaatornillada,lacualdebesercorrectamenteaplicadaa
lacaraexternatibial.

92

Elmontajedebeserslido,paraevitartodainmovilizacinestricta.
Lareeducacinseriniciadarpidamente,perolarodilladeberserprotegidaconunafrula
simple.

Artrosisinterna:osteotomadevalguizacinporcierreexterno.Ligerahipercorreccinenvalgo.

2.Osteotomatibialdeaberturainterna:
Tcnica:laincisinesanterointerna.Lacaraanterointernadelatibiaesdescubiertaluego
desepararaltendndelapatadegansoydesinsercindelaextremidadinferiordel
ligamentolateralinterno.
Laosteotomaserealizaporencimadeltendnrotulianoydebellegarhaciaafuera,anivelde
lazonasuperiordelaarticulacintibioperonea.Seabrelaosteotomayseintroduceun
injertopreviamentetalladoenbasealtamaoyformadeseados.Elligamentointernoser
reinsertadosobreelsitiodelaosteotomaylaosteosntesisserealizacon1o2grapas
slidas.

Artrosisinternaenungenuvaro:osteotomadevalguizacindeaberturainternaconinjertoseo.

3.Osteotomacurviplana(MAQUETBLAIMONT)
Tcnica:laosteotomaesaqucurviplana,porencimadeltendnrotuliano.Serealizaporuna
sucesindegolpesconpequeosescoplos.Lacorreccinserealizagirandoalatibiasegnla
curvaturadeltrazodelaosteotoma.
Lafijacinesrealizadaconunfijadorexterno,con2clavijas.Tambinsepuederealizaruna
osteosntesisconunaplacaslida,loqueevitaelusodelfijadorexterno.
93

Estaosteotomapermiterealizargrandescorreccionesangulares,sinacortamientodelatibia
ytambinevitalasreseccionesimportantesaniveldelperon,quehabitualmenteponenen
riesgoalnerviociticopoplteoexterno.

BLASOSTEOTOMASENLAARTROSISFMOROTIBIALEXTERNA:
Laartrosisfmorotibialexternasedesarrollasobreunmorfotipoengenuvalgo.
Esmsraraquelaartrosisinterna.
Predominiodeafectacinenlasmujeres.
Laartrosisexternaesbiensoportadaalolargodeltiempo(favorecidaporelgradual
desplazamientoexcntrico).

Radiologa:
Lamedicinestabasadaporlaseparacinexistenteentrelosmalolos,cuandolapersonase
encuentradepie.
Eneladulto,existeunvalgoen10%deloshombresy20%delasmujeres.
Lamedicinradiolgicaserealizasobrelasradiografasdelatotalidaddelosmiembros
inferiores,conelsujetodepie.
Elvalgocorrespondealnguloexistenteentrelosejesmecnicosdelfmurydelatibia.
Lasradiografasenapoyounipodalpuedenmostrarunadescompensacindela
deformacin.
Eltratamientoquirrgicodelaartrosisexternaesrealizadomedianteosteotomaspara
recuperarlosejesnormales,yaseaaniveldelfmuroaniveldelatibia.
1.Laosteotomatibial:
Esunaosteotomadevarizacinporcierreinterno,realizadaporencimadelatuberosidad
tibial.Latcnicaeslamismaqueparalaoperacinprecedente,peroaquserealizaunacua
seaenelladointerno.Elligamentointernoesdesprendidoaniveldesuinserciny
reinsertadoluegodelarefeccindellacuasea.Lafijacinserealizacon2grapasouna
placaatornillada.

94

Osteotoma de sustraccin interna que corrige un genu valgo.

2.Lasosteotomasfemorales:
Estetipodeosteotomaestaindicadoesencialmenteenelgenuvalgo,porqueladeformacin
provienesobretododelfmur.Podemosmedirquelainterlineaestainclinadaconrelacina
eje mecnico femoral (centro de la cabeza femoral centro de la rodilla). En una dbil
desviacinenvalgo,preferimosrealizarlacorreccinaniveldelatibia(yaquelaoperacin
esmassimpleaniveldelatibiaqueaniveldelfmur),peroenlosvalgosmasimportantes,
sedeberealizarlacorreccinaniveldelfmur,paraevitarlacreacindeunainterlinea
oblicua. Ms all deunacorreccin de10,es preferible realizar unacorreccin a nivel
femoral.
*Osteotomadesustraccininterna:
Tcnica:incisinenlacaraexternadeladifisishastaeltendnrotulianoyaberturadela
fascialata.Elvastoexternoesdesprendidodelacaraexternadeladifisis,conlegrado
anterior y posterior del hueso. Osteotoma con sierra oscilante y ablacin de una cua
correspondiente a las dimensiones previamente determinadas sobre las radiografas.
Osteosntesisconunaplacainterna.

*Osteotomadeaberturaexterna:
Tambin podemos realizar las osteotomas de abertura, con interposicin de injerto y
osteosntesis.

95

Osteotoma femoral de abertura externa.

Elresultadodelasosteotomas esgeneralmentebueno,estaspermitenladisminucinola
supresindeldolor,duranteunperiodode10aoscomopromedia,aveces15aos.
Elcompartimientointerno,descargado,sevuelveindoloro,silacorreccinsobrepasaeleje
normalyelcompartimientoexterno,encarga,podrfuncionardurantevariosaos,peroenel
transcursodeestosaos,tambinacabaradesgastndose,sobretodosielpesodelpacienteno
disminuyeysielvalgoesmuymarcado.
Lasosteotomassonindicadasantesdelos70aosdeedad.Apartirdelos70aos,compiten
conlasprtesisquesonmejoradascadavezms.

Artrosisequilibrada,12aosdespusdeunaosteotomadeaberturaArtrosisequilibrada,19aos
despusdeunaosteotomacurviplana

Eltratamientodelaartrosisdelarodillaconprtesisarticulares.
Lasprtesisadeslizamiento:
Ellas reemplazan a las superficies articulares, conservando todo o una parte del aparato
ligamentario. Las 2 nuevas superficies se articulan como las anteriores y su estabilidad
dependedelaparatoligamentarioconservado.
Elhuesodebeserpreparadomediantecortesquepermitirnlainstalacindelosimplantes
articulares.Lassuperficiesdecontactohuesoprtesispuedeestarcementadaono,eneste
ultimo caso, las superficies de los implante estas preparadas para favorecer la steo
integracin,osea,laintegracindelhuesoconlasuperficiedelimplante.
Eldesgastedelosplatillosdepolietilenodespusdeunadecenadeaos,eslaprincipal
inquietudconrespectoaestasprtesis.Sehanrealizadoimportantesavancesconrespectoa
lacalidaddelpolietileno.Aparentementelosnuevosplatillosmvilesdepolietilenosufren
menordesgastequeaquellosfijos.
96

Los modelos son numerosos y los importantes avances tecnolgicos permiten obtener
resultadosalentadores.Lamayorpartedelasprtesisconservanintactosalosligamentos
perifricosyavecesalmismoligamentocruzadoposterior,yaquesuestabilidaddependede
laintegridaddelosligamentos(prtesisadeslizamiento).Existenotrosmodelosqueestn
previstosparaloscasosendondenoexistanestosligamentosoestosseanfrgiles,ysonlas
prtesiscuyaestabilidadsedebeaunsistemadeencajedesuscomponentes.

Los cortes seos necesarios para instalar los implantes

Ejemplo de una prtesis con platillo fijo (Natural)

Lasprtesistricompartimentales:
Existen diferentes modelos en funcin de la conservacin posible o no de uno de los 2
ligamentoscruzados,todosestosdiferentesmodelostienenlosimperativosdeprocedimientos
decolocacindistintos,ligadasalasparticularidadesdecadauno.

Ejemplodeprtesisadeslizamientoconservandoelligamentocruzadoposterior(prtesis
INNEX):
Cndilosasimtricos.Platillosenpolietilenoquesemovilizansobreelsoportetibial.
PlatillotibialconescotaduraposteriorparapermitirlaconservacindelLCP.
Revestimientoentitanioaniveldelazonadecontactoseo,loquepermitelaimplantacin
sincemento.

Prtesis de DEPUY. Una completa gama de tamaos permite aproximarse a la anatoma del paciente (Natural)

97

Platillomvilenpolietileno,quedeberadisminuirlaincidenciadedesgaste.

Radiografasmostrandoelbuencontactodelosimplantesnocementadosconelhueso,ademsdelabuena
flexinlograda.

Lasprtesisunicompartimentales.
Ellassecomponendeunplatillotibialdeespesorvariable,yunapiezafemoralenformade
patn.Lassuperficiespuedensercementadasono(estnrecubiertasconhidroxiapatitaocon
untratamientodetitanio).
Estasprtesissonimplantadasconelmnimodereseccinsea.Ellassoninstaladasenlos
casosendondeladesviacinaxialesdbilyelotrocompartimientoestindemne.

Ejemplodeunaprtesisunicompartimental.Superficiedehidroxiapatita.Radiografasdeperfilydefrente.

Prtesistotales"abisagra".
Ellasreemplazanalavez,alassuperficiescartilaginosasyalosligamentoscruzadosy
perifricos,porunsistemadeencaje.
Seapoyanenlasdifisistibialyfemoralgraciasalostallosdiafisiarios.
98

Estndestinadasalasrodillasmuydestruidas,sinposibilidaddeconservacinligamentaria.
Ciertosmodelosnodisponenquedelaflexoextensin(verdaderasbisagras),mientrasotros
modelospermitenlarotacin.

Ejemplodeunaprtesisconelencajede2piezas(LINK)prtesisdeBOUSQUET

Artropatasdestructivasenlas2rodillas.Operacinconprtesis"abisagra"debidoalalaxitudligamentaria
existente.

Lasindicacionesteraputicasenlaartrosisderodilla.
Enfuncinalaedad,ladegradacincartilaginosayligamentariaylaimportanciadela
desviacinaxial.
Sepuedenproponercirugasconservadorasderecuperaciondelosejesparaloscasosmuy
evolucionadosydespusdelos70aos.Lamejorasobreeldoloresavecesconsiderable.La
degradacinpuedesobreveniralargoplazo,peroenlamayoradeloscasossepuedeobtener
elequilibriodelaslesionesydeldolordurante10aosoms.
Lasartroplastias sonpropuestasconmayorinsistenciaactualmente,debidoalamejora
sustancialdelasprtesisydelastcnicasquirrgicas.Sinembargodebenestarreservadasa
laspersonasancianas(>70aos),enquieneslarodillapresenteimportanteslesiones,yaque
los resultados de stas prtesis a largo plazo son aun inciertos debido al desgaste del
polietileno.

99

Desgastedelosplatillosdelasprtesisunicompartimentales.Desgasteyfracturadelplatillodepolietileno
deunaprtesistotal.

100

FRACTURASDELEXTREMODISTALDELFMUR.
Mecanismo:sobrevienendespusdeunchoquedirecto,conmayorfrecuencia.
Seindividualizanvariostiposdefracturas.
Fracturassupracondleasextraarticulares:
*Desplazamientoenflexinconsalienciadelfragmentodiafisiarioporencimadelartula.
*Elfragmentoinferiorestraccionadohaciaatrsporlosgemelos,amenazandoalosvasos
posteriores.

Fracturassupraeintercondleas,articularesyconfrecuenciamuydesplazadas.

Fracturas unicondleas, que pueden ser: horizontales (HOFFA), sagitales (TRELAT) o

intermediarias.Ellaspuedenacompaarsedelesionesligamentarias.

FracturaunicondleahorizontaldeHOFFA.

101

FracturaunicondleasagitaldeTRELAT.

Examenclnico:
Hayqueexplorar:
laimpotenciafuncional,enuna"gran"rodilladolorosa.
lasdeformacionesposibles.
lascomplicacionesvasculonerviosas.
Tratamiento:
Tratamientoortopdico:
Esrealizadoconunatraccincontinua,medianteunaclavijainstaladaatravsdelatibia.
ElpacienteseinstalasobreuncuadrodeRIEUNAU,osobreunafruladeBOPPE,conlas
caderasyrodillaflexionadasa3040.Seinstalaunatraccinconcargadealrededor1015%
delpesodelindividuo,progresivamente.Lacorreccindelvaroodelvalgonorepresenta
mayor problema, pero los defectos de rotacin de uno de los cndilos y sobre todo el
recurvatum,representanlasmayoresdificultadesparaeltratamientoortopdico.
Existennumerosos"trucos"quepermitencorregirlabasculacindelaepfisis:
Descenderelejedetraccin(quedebecorresponderalabisectrizdelngulodelapiernay
delmuslo.
Lacimadelafrulasedisponebajoelsitiodefracturaynobajoelhuecopoplteo.
Sedisponeunaalmohadabajoelsitiodefractura.

102

En situaciones de fracaso, o si estos procedimientos son mal soportados por el paciente

(puedeexistircompresinvascularpopltea),lainstalacindebesermodificadadespusde
algunosdas.
Indicaciones:
Este mtodo esta indicado para los casos inoperables por razones
mdicas(defectosdiversos,opolitraumatismosgraves).Ellapuedeser
indicadatambinencasodefracturasmuyconminutivas,peropresenta
elinconvenientedeimpedirtodareeducacindelarodilladuranteel
periododeinmovilizacinconyesoquelesucede.
Apesardetodosesosinconvenientes,eltratamientoortopdicodebe
serpreferidoaltratamientoquirrgicoencasodefracturaconminutiva
importante y extensa, sobre todo si existe una abertura cutnea
importante,ocuandolaosteoporosisvuelveilusorialaposibilidaddeun
montajeslido.
La consolidacin viciosa y la rigidez son las complicaciones mas
frecuentesdeestetratamiento.
Eltratamientoquirrgico:
Laosteosntesisdeestasfracturassepracticaconunadoblefinalidad:obtenerunmontaje
slido(pararealizarlareeducacinprecozmente),ylaobtencindeunareduccinanatmica,
porque todo defecto en el eje puede generar un resentimiento funcional y favorecer la
aparicindelaartrosis.
Conunclavoplacaounaplaca,laconsolidacinseobtieneen3a4meses.
A osteosntesis de las fracturas supracondleas y de las fracturas supra e inter
condleas.
Lavadeabordajequirrgicoesanteroexterna.Despusdelaincisindelaaponeurosis
externa,hastaeltubrculodeGERDY,elvastoexternoesseparadoyseexponealhueso.
Puedeserrealizadaunaartrotomaexterna,enelmismoeje,hastaeltendnrotuliano.
Podemosutilizarplacassimplesoplacasespecialesparaelfmur.

Osteosntesis con placas clsicas

OsteosntesisporclavoplacaAO:

103

Unvisorespecialpermiteelposicionamientocorrectodelaplacaaniveldeloscndilos,
luego de la reduccin. La placa se dispone sobre la superficie diafisiaria. Se utiliza la
radioscopiaperoperatoria.
Estetipodeosteosntesisconclavoplacaestaindicadaparalasfracturassupracondleas.

Osteosntesis con clavo-placa AO

OsteosntesisconplacadeJUDET:
Esunbuenelementodeosteosntesisparalasfracturassupraeintercondleas.Lareduccin
de los diversos fragmentos serealiza con tornillos, luego secompleta el montaje con la
colocacindelaplaca,sobrelacortical externadelfmur.Lazonainferioresespesa,y
permitehasta3gruesostornillos divergentes,paraaprovecharlabuenacalidaddelhueso
esponjosoaesenivel.

OsteosntesismedianteplacadeCHIRON
Estaplacatienelaventajadeamoldarsealfmur,hastaelsitiodeinsercinligamentaria.Los
tornillossontransversalesyestncercadelainterlineaarticular,teniendounbuensoporteen
laepfisis.

104


Enclavijadoendomedularretrogrado:
Estemtodoesreciente.Elclavoesintroducidoenlarodillaatravsdeunorificiorealizado
a nivel de centro de la trclea. El bloque del clavo con tornillos transversales permite
estabilizarlasfracturasconminutivas.Aspodemosevitarlaaberturadelsitiodefracturao
en todo caso la perdida del periostio de los fragmentos. Este mtodo presenta todas las
ventajasclsicasdelenclavijado(vergeneralidadesdelasfracturas).

Enclavijado endomedular retrogrado.

BOsteosntesisdelasfracturasunicondleas:
Eltratamientoquirrgicoessistemticoconlafinalidaddereconstruirlasuperficiearticular.
Existenvariostiposdefracturasunicondleasqueplanteandiferentesproblemasalcirujano.
Lavadeabordajeesanterolateral.
La reduccin se debe realizar sobre una rodilla flexionada a 90 o ms. Ella puede ser
difcilmente lograda, debido al hundimiento steocartilaginoso, localizado en la zona
anteriordelcndilo,justopordelantedeltrazodelafractura.Estehundimientopuedeocultar
el"peldao"provocadoporelmovimientorotacionalyascensodelfragmentoposterior,que
debersercuidadosamentereducidoycolocadoenelnivelcorrespondiente.
Lafijacin estaaseguradaporun atornillado.Lostornillosdebenestarperpendicularesal
sitiodefractura.Suspuntosdepenetracinseavariaranenfuncinaltipodefractura.Las
fracturas de TRELAT sern fijadas con tornillos transversales, luego de la reduccin y
estabilizacinconunapinzadereduccin.Tambinpuedeemplearseunaplacacontornillos.
LareduccindelasfracturasdeHOFFAesmuchomsdifcil.Seaconsejautilizarungancho
en la escotadura intercondlea, en su zona posterior, para traccionar al fragmento hacia
adelante,mientrasserealizaraunaestabilizacinprovisoriaconclavijas,yluegoseinstalaran

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lostornillos.LasfracturasdeHOFFAsernfijadascontornillosanteroposteriores,queen
ocasionesestamosobligadosacolocaranivelunasuperficiecartilaginosa(tenerelcuidado
dehundirlascabezasdelostornillosparaevitarconflictosconelcartlagodelplatillotibial).

AtornilladodefracturasdeTRLAT

AtornilladodeunafracturadeHOFFA.

Las fracturas de la extremidad distal del fmur en el nio (ver generalidades de las
fracturasennios).
Enfuncinalaedad,sepuedenobservar3tiposdefracturasenlosnios:

Fracturaencaodeplomo.Fracturametafisiaria.Desprendimientoepifisiario,fractura.

* Fracturasmetafisiariasen"caodeplomo"oen"talloverde" enelniopequeo(1a3
aos).Ellaestnligeramentedesplazadasonodesplazadasyunainmovilizacindurante30
dasconyesopelvipediosersuficiente.
* Fracturas metafisiarias transversales de la 2a etapa de la infancia (5 a 10 aos), con
desplazamiento posterior del fragmento distal, en 75 % de los casos. El tratamiento
ortopdicoconsisteenunareduccinmanualbajoanestesiageneralyluegounatraccin.Lo
mismosartificiosqueeneladultopermitenlucharcontraelrecurvatum.Luegode3semanas
detraccin,serealizaraunyesopelvipdico,quepermanecerdurante2meses.
ElmtododemontajeelsticodeMETAIZEAUpuedeserutilizadoenestoscasos.
*Desprendimientoepifisiariofracturadeniomayorydeladolescente.
Eltratamientoortopdiconosiemprepermitelaobtencindeunareduccinanatmicayse
deberealizarunareduccinquirrgica.Unavezfinalizadalaetapadecrecimiento,podemos
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utilizarunaplaca.Elriesgodeunaepifisiodsisparcialexisteinclusosielmaterialseretira
precozmente.Esmejorrealizarunaosteosntesis"mnima",atornilladodelfragmentocortical
oenclavijadopercutneo.

Desprendimiento epifisiario-fractura bilateral: clavijas o tornillos.

Montaje con clavijas en X.

FRACTURASDELAEXTREMIDADPROXIMALDELATIBIA.
Mecanismo:
AMecanismodecompresinaxialvertical
1enejerecto:fracturadelas2tuberosidades(35%)
2envarooenvalgoforzado:fracturasespinotuberositarias(5%),avecesasociadas
aunarotacin(loqueexplicalafrecuenciadelaslesionesligamentariasasociadas).
BMecanismodecompresinlateral,producelasfracturasunituberositariasexternas(50%)
ointernas(10%),(separacin,hundimientoomixtas)
Existen2variedadesprincipalesdetrazosdefracturas:
*Lasfracturas"separacin",endondeexisteuntrazodefracturaoblicuaovertical,conun
desplazamientodelfragmentohaciaabajo.
*Lasfracturasconhundimiento,dondelasuperficiearticularsehundeenelhuesoesponjoso
subyacente.
*Laasociacindeestos2tiposdefracturasesfrecuente.
CLASIFICACINDELASFRACTURAS

Compresinaxial.

Fractura bituberositaria.

Fractura espino-tuberositarias, externa e interna.

Compresinlateral:fracturasunituberositarias

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Fracturaseparacinexternaeinterna.Fracturahundimiento.

Fracturasmixtasconseparacinyhundimiento.Fracturasconrupturasligamentariasasociadas.

Diagnstico:
Luego de un traumatismo violento, la rodilla esta tumefacta y tambin puede estar deformada
Laimpotenciafuncionalescompleta
Elexamenclnicoesdifcilporeldolor.Hayquebuscarlaslesionesligamentariasasociadas
y las lesiones meniscales que son frecuentes. El anlisis preciso de estas lesiones ser
realizadodurantelaintervencinquirrgica.
Hay que realizar un examen vascular y nervioso, ya que puede existir lesin de estos
elementos (el nervio citico poplteo externo es con frecuencia desplazado durante las
lesionesdelplatillotibialexternooenlasfracturasdelextremoproximaldelperon).
Elestudioradiolgicosecomponedelasincidenciasdefrenteyperfil,avecessernecesaria
tomografa,paraasistiralareconstruccinquirrgica.
Tratamiento:
1 - Inmovilizacinconenyesadosimple paralasfracturassindesplazamiento,durante6
semanas,luegoreeducacinyreiniciodelapoyoluegode2o3omeses.
2Tratamientoportraccin/movilizacin.
La traccin movilizacin es propuesta para las fracturas
muy complejas que no pueden ser operadas por diversas
causas: asociacin de mltiples lesiones en un
politraumatizado, mal estado de la piel en la zona de la
fractura, o complejidad del caso y la asociacin de un
riesgo de lesin vascular. Ser instalada una frula. Luego
una traccin mediante dispositivo adhesivo o con estribo y
clavo trans-calcneo.
3Tratamientoquirrgico.
Eltratamientoquirrgicoconsisteenunaosteosntesisconplacaytornillos,conreparacin
eventualdelosligamentosrotos.
Lareeducacin seriniciada loms rpido posible,paraevitar larigidez. Cuandoexiste

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rupturaligamentaria,lareeducacinserrealizadaenotraetapa,luegodelacicatrizacin
ligamentaria.
Elapoyoserreiniciadoapartirdela6au8asemana,progresivamente.
Tratamientodelasfracturasdeunatuberosidad.
ALasfracturasconseparacionessimplessonfijadasportornillostransversalesoplacas.
BEncasodefracturasconhundimientopuro,sereelevaelplatillohundido,medianteuna
varillaintroducidadistalmente,empujandoalacorticaldesdeabajoyluegoseestabilizacon
untornillo.

Osteosntesisconplacaytornillos(separacinsimple).Reelevacindeunacorticalhundida,injerto+tornillo.

CTratamientodelasfracturasmixtas,conseparacinyhundimiento.
Elladoexternoesafectadoconmayorfrecuencia.Lavadeabordajeserealizamedianteuna
incisin antero externa. Entonces descubrimos, separando los restos de cortical en el
hundimiento,elcualdebeserbienlimitado,paratenerideadelatcnicadereelevacin.Una
esptulaserintroducidapordebajodelhuesosubcondral,confragmentodeesponjosa.
SerealizaunsostnconclavijasdeKIRSCHNERdegrandimetro,enformade"rayosde
unaruedadecarro",estosersuficiente enlamayora delos casos.Estesostnessolo
provisorio,enesperadecompletarelmontaje,perolasclavijaspodranserdejadasensu
sitio,siestoparececonvenientealfinaldelaintervencin.
Podemosllenarelvacodejadoporlareelevacinmedianteinjertodehuesoiliaco.Lazona
corticalesfijadaconunoovariostornillosligeramenteascendentesytomandolacortical
opuesta,apoyadossobrearandelas,
Unaplacacontornillos,puedetenerunefectobenfico,cuandolacorticalesmuyfrgil.

Fractura separacin y hundimiento: osteosntesis con una placa.

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Aprovechamos el trazo de separacin para separar los fragmentos y reconstruir la superficie articular;

Fractura mixta hundimiento-separacin.

Reduccin en varo.

Injerto bajo el fragmento reducido y atornillado.

Tratamientodelasfracturasespinotuberositarias.
Ellas son mas frecuentes en el lado interno, entonces
abordados por va interna. Realizamos una artrotoma con
luxacindelarotulahaciaafuera.Sereelevaelhundimiento
que existe en una parte del platillo tibial externo y
procedemosalareduccindelplatillotibial.
Laosteosntesisesrealizadamedianteunaplacaatornilladaa
la cara interna de la tibia. Reparamos las lesiones
ligamentarias,confrecuenciaasociadas.
Tratamientodelasfracturasbituberositarias.
LasfracturassimplesenT,enVoenYinversasonlasfracturasseparacinquerespetanlas
superficiesdelosplatillosylosligamentosfmorotibiales.Existendesviacionesimportantes,
posibles en todos los sentidos. La osteosntesis asocia las clavijas, tornillos y una placa
moldeada.
Hayfracturascomplejasquerepresentantremendosproblemasparalareduccinquirrgica.

Fractura bituberositaria: Placa y tornillo.

Fractura bituberositaria poco desplazada: atornillado simple.

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Fracturaabiertacompleja,tratadaconunfijadorexterno,utilizandoclavijasenlazonasuperiorymontaje
clsicoenlaparteinferior.

Evolucindelasfracturasdelplatillotibial.
Laconsolidacinseobtieneenunos3mesesyelresultadofuncionaleshabitualmentebueno,
cuando la reeducacin permite recuperar una movilidad normal. Las pseudoartrosis son
excepcionales.
Debemosmencionaralgunascomplicacionescomolaalgodistrofia,olainfeccinconartritis.
Las secuelas son posibles, podemos citar a las rigideces, especialmente en las fracturas
complejas,cuyotratamientohasidodifcil,sobretodocuandoexistenlesionesligamentarias
asociadas.
Loscallosviciososgenerandefectosenelejeysongeneradoresdeartrosis.
Laartrosispostraumticaestaasociadaconfrecuenciaaalteracionespreviasenelcartlago.

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