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Filtros na Circulao

Extracorprea

Embolia significa a obstruo ou bloqueio sbito de um vaso sanguneo, por


alojamento de material (cogulo ou material estranho ao sangue), transportado pela
corrente sangunea. O agente causador da
obstruo do vaso, naquelas circunstncias, o mbolo. Os mbolos de dimenses
microscpicas, podem ocluir os capilares
ou pequenos vasos da microcirculao; so
os chamados micrombolos. A interrupo
do fluxo sanguneo causada pela presena
dos mbolos produz isquemia dos tecidos.
A embolia pode ser classificada conforme
a natureza do material que constitui os
mbolos, em embolia gasosa, embolia gordurosa, e outras.
Em 1961, Ehrenhaf e Claman [1] publicaram um detalhado estudo das complicaes cerebrais da cirurgia cardaca, em que
o microembolismo foi apontado como causa de injria cerebral. Logo a seguir, Swank
e Porter [2], relataram que o sangue estocado tem maior viscosidade que o sangue fresco e demonstraram que microagregados de
plaquetas e granulcitos, poderiam ser removidos do sangue estocado, por filtrao
com l de dacron; o sangue estocado continha grumos celulares e partculas que poderiam causar embolias, quando usado para
o priming dos oxigenadores. Hill [3], deta-

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lhou os tipos de embolias encontradas no


crebro de pacientes falecidos aps a cirurgia cardaca, nos anos sessenta, que consistiam, principalmente, de gordura e agregados plaquetrios e sugeriu que os filtros
poderiam ser eficazes na sua preveno.
Outros pesquisadores [4,5] identificaram
partculas de 50 a 200 microns de dimetro, durante a circulao extracorprea,
utilizando detectores baseados no ultrassom e no efeito Doppler.
Solis [6] e Patterson [7] em estudos independentes, demonstraram que uma grande quantidade de microagregados e microbolhas de ar retornava aos oxigenadores,
pelas linhas aspiradoras e poderiam ser reduzidas, em 80 a 90%, pelo uso do filtro de
l de dcron idealizado por Swank. Os
mesmos autores demostraram ainda que as
microembolias que partiam dos oxigenadores de bolhas, ocorriam nos primeiros 10
minutos da perfuso, enquanto a cardiotomia recebia microembolos durante todo
o procedimento. Nessa poca, os oxigenadores incorporavam filtros capazes de reter apenas partculas maiores que 120
microns.
Uma variedade de materiais tem sido
identificada nos micrombolos, como bolhas de ar, agregados de leuccitos e pla209

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

quetas, proteinas plasmticas desnaturadas,


partculas de plsticos dos oxigenadores,
reservatrios e tubos, grumos de silicone,
gotculas de gorduras e grumos de fibrina,
dentre outros.
A observao de disfuno pulmonar,
cardaca, neurolgica e psiquitrica, no psoperatrio imediato e a sua correlao com
a presena de mbolos de diversas naturezas e dimenses, estimulou o desenvolvimento de filtros para incorporao aos circuitos de circulao extracorprea, com o
objetivo de aprisionar o material emblico
circulante, originado no equipamento ou
no campo operatrio. Embora, frequentemente, os efeitos das microembolias sejam
imperceptveis ou produzam distrbios
transitrios, ocasionalmente, elas podem
determinar complicaes severas ou
sequelas permanentes.
O uso dos filtros na circulao extracorprea uma necessidade imperiosa. A
sua eficcia no pode ser questionada e,
nos dias atuais, a filtrao um adjunto da
maior importncia. Nos pases do primeiro mundo, a falta de um filtro na linha arterial, pode constituir um fator agravante
nas disputas legais. A anlise minuciosa dos
filtros, logo aps o uso, permite identificar
partculas e agregados de diversas naturezas, como fragmentos de plsticos, restos
de fios cirrgicos, grumos celulares, grumos
plaquetrios e de silicone, dentre outros.
Entretanto, como a embolia area tambm
pode se originar no corao, aps o
restabelecimento dos seus batimentos, a
avaliao da eficincia dos filtros na preveno dessa complicao mais difcil.
Dentre os principais mecanismos cau210

sadores de agregao e formao de microembolias na circulao extracor-prea,


destacam-se: trauma ao sangue, durante o
bombeamento, oxigenao e aspirao; uso
de sangue estocado, que contm uma mdia de 100 agregados por mililitro, com dimetros que variam de 20 a 200 microns;
liberao de substncias que estimulam a
agregao plaquetria, como a serotonina;
contato do sangue com as superfcies no
endoteliais dos circuitos, liberando outros
agentes ativadores e agregantes [8].
Os filtros podem ser do tipo de adsoro,
como as esponjas de poliuretano e a l de
dcron ou de vidro. Esses filtros so usados, principalmente, nas cmaras dos oxigenadores de bolhas e nos reservatrios de
cardiotomia. So teis para remover uma
grande variedade de materiais e as partculas maiores. O filtro microporoso o tipo
mais importante; pode reter as partculas
menores e microbolhas de at 20 micron,
dependendo do dimetro dos seus poros.
So utilizados em diferentes localizaes
dos circuitos, principalmente na linha arterial. Para maior eficincia, os filtros de
adsoro dos oxigenadores e reservatrios
so associados uma camada mais externa de um filtro microporoso com cerca de
80 a 100 microns de porosidade [9-11].
A demonstrao da presena de diversos tipos de partculas, agregados e bactrias contaminado o perfusato, suscitou a
utilizao de filtros com diversas finalidades, como os filtros arteriais, filtros de cardiotomia, filtro bacteriano, filtro pr-bypass,
dentre outros.
A ocorrncia de embolias areas significativas durante a perfuso, estimulou o

CAPTULO 12 FILTROS

aperfeioamento do desenho dos filtros,


incorporando aos mesmos a funo de catabolhas. Embora parea paradoxal, essa funo adicional , em grande parte, responsvel pela popularidade dos filtros arteriais.
Os filtros, nos dias atuais, integram a
cmara de oxigenao e desborbulhamento dos oxigenadores de bolhas, os reservatrios venosos rgidos dos oxigenadores de
membranas e os reservatrios de cardiotomia. So ainda utilizados, o filtro arterial,
filtro de cardiotomia, filtro pr-bypass, filtro
de cardioplegia, filtro bacteriano, filtro de sangue e filtros leucocitrios. Cada um desses
filtros tem o desenho, rea til de filtrao
e porosidade do material especficos para
a finalidade a que se destinam. O material
filtrante tecido de polister monofilamentoso. O nylon no usado, em virtude da
sua capacidade de estimular o sistema do
complemento, mesmo quando incorporado aos outros materiais que integram os filtros do cicuito [11,12].
FILTRO ARTERIAL
O filtro arterial utilizado para remover partculas e microbolhas gasosas do
sangue arterializado no oxigenador, antes
da sua infuso no sistema circulatrio do
paciente. Adicionalmente, serve como
cata-bolhas, quando houver a entrada acidental de maiores volumes de ar, na linha
arterial.
Um filtro para uso na linha arterial,
deve ser capaz de funcionar com fluxos de
at 6 litros por minuto, sem oferecer grande resistncia ao fluxo de sangue e sem causar hemlise excessiva. Deve ainda ter um
priming relativamente baixo; ser de fcil

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CIRCULAO EXTRACORPREA

enchimento e evacuao do ar do seu interior e deve permitir a monitorizao da


presso da linha arterial ou do gradiente
de presso atravs do filtro. As caractersticas mais importantes de um filtro arterial
so o volume de enchimento, a rea til
de filtrao e a porosidade.
A maioria dos filtros arteriais tem um
volume de enchimento entre 180 e 260 ml,
conexes de 3/8 de polegada, rea util de
filtrao varivel entre 500 e 1.800 cm2 e
porosidade de 40 mm (microns). Alguns
fabricantes oferecem a opo de modelos
com porosidade de 20 mm que, entretanto, oferecem mais resistncia ao fluxo do
sangue e produzem mais hemlise.
O balano adequado entre uma grande
rea til de filtrao e um pequeno volume
de enchimento, obtido pela acomodao
do tecido do filtro no seu interior, de
diversos modos, dos quais o mais comum,
o fole de sanfona (Fig. 12.1 e 12.2).
O filtro arterial um dispositivo
accessrio do circuito extracorpreo, que

Fig. 12.1. Filtro arterial com prime de 212 ml para perfuso de adultos. Acomoda um fluxo de at 7 lpm sem dificuldades. A malha do elemento filtrante de polister
sanfonado com porosidade nominal de 38 microns.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

aumenta a margem de segurana da perfuso contra a ocorrncia de embolia area


ou de outra natureza. A utilizao adequada do filtro na linha arterial, implica em
uma srie de cuidados, dos quais os mais
importantes so, a seguir, enumerados:
1. Instalar o filtro no circuito com um
bypassde segurana, em Y. A linha de
derivao do filtro, permite a sua excluso
do circuito, em casos de ocluso ou
disfuno, sem interromper a perfuso.
2. Monitorizar a presso da linha arterial,
com a finalidade de detectar obstculos ao
livre fluxo do sangue arterial, seja por defeitos do dispositivo ou por sua obstruo
progressiva, durante o uso.
3. Manter a anticoagulao adequada do
paciente, com controle pelo tempo de coagulao ativada (TCA) a cada trinta minutos de perfuso.
Os filtros devem ser montados como o
ltimo elemento da linha arterial para o
paciente, em qualquer desenho de circuito, como representado nos circuitos para

os oxigenadores de membranas (Fig. 12.3).


A presso da linha arterial, medida no
filtro, habitualmente se situa em torno de
120 a 130 mmHg. O gradiente de presso
mximo aceito para um filtro em
funcionamento de cerca de 100 mmHg.
Acima desses nveis produz-se hemlise
acentuada.
Se houver formao continuada de
bolhas alcanando o filtro, podemos manter a linha de suspiro para o oxigenador ou
para a cardiotomia, permanentemente
aberta, escoando continuamente o gs da
linha arterial. O fluxo pela linha de suspiro do filtro, nessas circunstncias varia entre 200 e 400 ml/min e, quando a resistncia perifrica do paciente est elevada, pode
alcanar 500 a 700 ml/min e deve ser compensado pelo aumento do fluxo arterial.
Embora a recomendao de usar o gs
carbnico para facilitar a deaerao completa, antes do enchimento com o perfusato, seja tambm vlida para os filtros, a
prtica diria no inclui aquela medida, na

Fig. 12.2. Diagrama de um filtro arterial, representando


o seu interior. O tecido do elemento filtrante dobrado
em fole de sanfona, para oferecer maior rea de filtrao efetiva. O estojo do filtro mostra a linha de suspiro
ou deareao, prxima entrada do filtro.

Fig. 12.3. Ilustra a montagem do filtro arterial, com o


bypass em posio, aps a sada do reservatrio das
membranas no circuito dos oxigenadores de membranas.

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CAPTULO 12 FILTROS

maioria dos servios. Quando usada, so


necessrios ao menos 6 minutos de injeo de gs no circuito, para a completa
substituio do ar por CO2, nos filtros arteriais [14,15].
Os filtros arteriais para uso em perfuso infantil, com conexes de 1/4 ou de 3/
16 polegadas e menores volumes de enchimento so produzidos por poucas empresas e extremamente difceis de se obter no
mercado. A importncia do seu uso, contudo, no pode ser substimada.
FILTRO DE CARDIOTOMIA
Diversos autores [16-18] demonstraram
que os aspiradores so a maior fonte de
microembolias de ar aspirado do campo
operatrio e de outras partculas, como
agregados de clulas destrudas pelo trauma da aspirao, grumos de gordura e fragmentos de fios cirrgicos. Demonstraram
ainda, que as microbolhas de ar, em virtude da presena do nitrognio, so mais difceis de remover que as microbolhas de
oxignio e postularam o uso sistemtico de
filtros microporosos na linha de cardiotomia, com o objetivo de filtrar todo o sangue a ser retornado ao oxigenador. A necessidade da filtrao do sangue da linha
de cardiotomia, estimulou a incorporao
de sistemas de filtrao mais eficientes aos
reservatrios de cardiotomia. Os reservatrios mais sofisticados da atualidade (Fig.
12.4), incorporam ao tradicional filtro de
adsoro, representado pelas esponjas de
poliuretano, um sistema de filtros microporosos em que a camada mais externa, de
um modo geral, constituda por malhas
de porosidade de 40 microns. A incorpo-

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CIRCULAO EXTRACORPREA

rao dos filtros ao reservatrio de cardiotomia eliminou a necessidade de interpor


um filtro isolado na linha que une a cardiotomia ao oxigenador.
FILTRO PR-BYPASS
Os filtros pr-bypass so utilizados nos
circuitos para a remoo de todas as partculas contaminantes do oxigenador, filtros
arteriais e tubos. Em geral so utilizados
para a filtrao do lavado dos oxigenadores ou ainda para a filtrao do perfusato
cristaloide. Sua porosidade habitual varia
de 0,2 a 5 microns. A grande fonte das partculas removidas por esses filtros o processo de fabricao dos equipamentos e
tubos. A anlise dos filtros aps o uso revela, habitualmente, o represamento de
partculas de policarbonato, metacrilatos,

Fig. 12.4. Reservatrio de cardiotomia com incluso de


sistema de filtros em camadas, no seu interior. Desenho
adotado pela maioria dos fabricantes de reservatrios de
cardiotomia.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

poliuretano, polister e polivinil, principalmente, alm de restos de adesivos. Os filtros pr-bypass, so removidos e descartados, aps a recirculao do perfusato.
Para facilitar o uso, o filtro pr-bypass
convencional tem a entrada de 3/8 de polegada e sada de 1/2 polegada. A equipe
cirrgica conecta a linha arterial linha
venosa, para a circulao do perfusato cristaloide, com o filtro pr-bypass; o filtro
removido no momento de conectar as linhas da perfuso s cnulas da aorta e das
veias cava.
A experincia tem demonstrado que
quanto maior o tempo de circulao do
perfusato, maior ser a quantidade de restos plsticos removida pelos filtros prbypass [8].
Atravs de diversos estudos, foi demonstrada a presena de micropartculas
nas solues farmacuticas habitualmente usadas para o perfusato cristalide [19].
A adio de outros componentes ao perfusato, como o manitol e o bicarbonato de
sdio, acentuam a formao daquelas partculas.
A grande diversidade de agregados e
partculas que acompanham os equipamentos e as solues habitualmente usadas no
perfusato, pode ser eficientemente eliminada, pela utilizao sistemtica dos filtros
pr-bypass.
Devido pequena porosidade (0,2 a 5
microns), os filtros pr-bypass no podem
ser usados com sangue no perfusato.
A capacidade e a rea til de filtrao
dos filtros pr-bypass so menores que as
do filtro arterial; so contudo, bastante
adequados sua finalidade.
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FILTROS DE CARDIOPLEGIA
As solues comercialmente disponveis para uso venoso, habitualmente usadas para o perfusato cristaloide e para o
preparo das solues cardioplgicas cristaloides, quando estocadas, formam micropartculas no seu interior, que, quando administradas na circulao coronariana,
podem obstruir minsculos ramos distais
da microcirculao coronariana, ou, mais
frequentemente, desencadear estmulos
vasoconstritores locais.
Para eliminar aquelas partculas, as
solues cardioplgicas cristaloides so filtradas, com a utilizao de malhas microporosas, como as dos filtros pr-bypass, com
porosidade de 0,2 a 5 microns. Quando os
filtros de cardioplegia so incorporados
linha de administrao das solues, h
uma grande queda da presso aps o filtro,
pela elevada resistncia oferecida ao fluxo
da soluo, que deve ser considerada, durante a administrao da cardioplegia.
Quando se deseja filtrar a cardioplegia
sangunea, o sistema deve incorporar um
filtro de cardioplegia para o componente
cristaloide e outro filtro com porosidade
entre 20 e 40 microns, para o perfusato sanguneo.
A filtrao em separado dos componentes da cardioplegia sangunea, mais
laboriosa e acrescenta custos ao procedimento; contudo, a segurana adicional e a
eficcia do mtodo asseguram a continuidade do seu uso.
FILTRO BACTERIANO
Os filtros utilizados na linha de gs, tem
a finalidade de prevenir a contaminao

CAPTULO 12 FILTROS

bacteriana e remover eventuais partculas


originadas das fontes de gases. O filtro
montado na linha de baixa presso, entre
o fluxmetro e o oxigenador, o mais prximo possvel do fluxmetro, para evitar contato com os lquidos do perfusato ou com
sangue, quando o fluxo de gs for interrompido. Quando molhado, o filtro bacteriano pode restringir o fluxo de gs ou mesmo romper. A porosidade desses filtros
necessariamente baixa porque so atravessados por gases de baixo peso
molecular e a sua superfcie til de filtrao no necessita ser grande, como a
dos filtros de lquidos.
importante ressaltar que devido sua
construo, a reverso do direcionamento
do fluxo nos filtros bacterianos pode reduzir o fluxo do gs admitido na linha.
O filtro bacteriano deve ser atentamente examinado quanto sua integridade. Pequenos vasamentos de gs na juno
das suas partes, ou pequenos defeitos na
sua fabricao, podem ser a causa de deficiente oxigenao, durante a perfuso. Os
vasamentos de gs nos filtros, na realidade
no so comuns. Quando ocorrem, a sua
identificao, em geral, difcil e demorada. A sequncia de eventos mais comum,
a percepo pelo perfusionista, da m
oxigenao do sangue arterial; o fluxo de
gs para o oxigenador aumentado, o que
tambm aumenta a fuga do gs. O ciclo se
repete, at que o fluxo na linha de gs alcana os 6 a 8 litros por minuto. Nesse
momento o escape de tal ordem que causa o aparecimento do silvo ou assovio tpico do escape de gs, quando ento, as atenes se voltam para o filtro.

NA

CIRCULAO EXTRACORPREA

FILTRO DE SANGUE
A identificao de grumos celulares de
leuccitos e aglomerados de plaquetas e
fibrina no sangue estocado [3,20] que, em
determinadas circunstncias, pode atingir
a 100 milhes de agregados por unidade
de sangue, estimulou a filtrao do sangue
utilizado para as transfuses em geral, que
inclui o sangue adicionado ao perfusato,
durante a circulao extracorprea. A maioria das partculas identificadas no sangue
estocado, tem o dimetro entre 10 e 230
microns, e a sua maioria pode, facilmente,
atravessar os filtros de adsoro, habitualmente existentes nos equipos para transfuso. Os efeitos danosos daqueles microagregados foram identificados em necrpsias de pacientes que receberam transfuses
mltiplas, e consistem de ocluso microvascular em diversos rgos, inclusive o
miocrdio e os rins [21,22].
Para a reteno dos agregados do sangue estocado foram desenvolvidos filtros,
com porosidade varivel entre 40 e 80
microns, que devem ser utilizados para a
filtrao do sangue e seus derivados, plasma ou concentrado de hemcias, adicionados ao circuito ou administrados ao
paciente.
A existncia ou a formao de partculas, nas solues usadas para o perfusato, para as solues cardiolgicas, no sangue e seus componentes e a produo de
microagregados e microbolhas, durante a
circulao extracorprea, tornou obrigatria a incorporao de filtros especiais, com
diversas localizaes e finalidades naqueles procedimentos. Os estudos da eficcia
da filtrao [4,19,20] durante a perfuso, tem,
215

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

claramente, indicado suas vantagens e assegurado a continuidade do seu uso.


FILTRAO DE LEUCCITOS
Os leuccitos so clulas muitos sensveis s foras da circulao extracorprea capazes de produzir destruio, agregao e outras propriedades. Alm disso,
as suas funes de migrao e de fagocitose
so deprimidas. Os neutrfilos so importantes na mediao da resposta inflamatria. A sua ativao e a sua capacidade citotxica so exacerbadas. A ativao
leucocitria e sua interao com o endotlio vascular respondem por muitos efeitos da resposta inflamatria sistmica do
organismo [23,24]. Os leuccitos tambm participam da produo de radicais livres e outros fenmenos bioqumicos capazes de
produzir injuria durante a fase de reperfuso
do miocrdio ou de outros rgos.

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O emprego de filtros capazes de remover leuccitos recomendado por alguns autores que confirmam efeitos benficos [24] mas, ao mesmo tempo questionado por autores que no conseguiram
demonstrar diferenas apreciveis [25]. Os
defensores da filtrao de leuccitos recomendam usar esses filtros na linha arterial, na linha de cardioplegia e no sangue residual do oxigenador, antes da
reinfuso ao paciente.
O uso rotineiro de filtros arteriais e filtros de cardioplegia com capacidade de remover leuccitos do sangue encontra-se
em fase de pesquisa experimental e de investigao clnica. Os resultados obtidos
em ces no so reproduzidos na perfuso
de seres humanos. Aguardam-se resultados positivos inequvocos produzidos por
seu uso para que meream a incluso no
arsenal da perfuso, na prtica diria.

CAPTULO 12 FILTROS

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