EL APORTE DEL

PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR
AL CUMPLIMIENTO DE LOS
OBJETIVOS SANITARIOS
2011 2020

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Introduccin
La Estrategia Nacional de Salud (ENS) para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios
de la dcada 2011-2020, especficamente en el Objetivo Estratgico N 2 referido a la
prevencin y control de las enfermedades crnicas no trasmisibles, se formularon
distintas metas, algunas de ellas muy desafiantes, que implican no solo la participacin
de distintos agentes de la salud, si no que requieren de una estrategia intersectorial
que comprometa los esfuerzos de distintos organismos del estado, los que deben
considerar el impacto de sus polticas y estrategias en la salud.
Como apoyo a esta tarea, el Departamento de Enfermedades No Transmisibles (ENT)
de la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud, genera
estas orientaciones tcnicas dirigidas a las SEREMI y Servicios de Salud, para guiar la
implementacin y desarrollo de distintas actividades priorizadas para el periodo 20122015, que alineadas a la ENS permitirn alcanzar las metas propuestas para la dcada.
El mbito de accin del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) est inserto, en gran
parte, en las metas y resultados esperados asociados al Objetivo Estratgico (OE) N
2, uno de los nueve existentes. (Fig. 1)
OE 5:
Equidad en Salud

OE 6:
Medio Ambientes e
Inocuidad de Alimentos

OE 1:

OE 3:

Enfermedades Transmisibles

Factores de Riesgo

OE 2:

OE 4:
Curso de Vida

OE 9:

OE 8:

Desastres Emergencias
y Epidemias

Calidad de la Atencin

Enfermedades no
Transmisibles y Violencia

OE 7:
Fortalecer el
Sector

Figura 1. Esquema General de la ENS para el Logro de los Objetivos Sanitarios 2011-2020

El OE N 2 cuenta con 11 subtemas, de los cuales 5 estn directamente vinculados con

el PSCV:
2.1 enfermedades cardiovasculares (infarto y ataque cerebrovascular)
2.2 hipertensin arterial
2.3 diabetes
Adicionalmente el OE N 3 rene las metas asociadas a factores de riesgo tanto
biolgicos como conductuales, los que sern abordados segn su relacin con el PSCV.
El documento presenta cada tema con sus respectivas metas, luego muestra como
dicho tema se inserta dentro del esquema general de los objetivos estratgicos.
Posteriormente se presenta un cuadro con los resultados esperados (RE) priorizados
para el periodo 2012-2015, y se dan a conocer las estrategias que el Ministerio como
organismo central ha decidido realizar para avanzar en el logro de cada una de las

metas y se sugieren actividades que podran ser realizadas por las SEREMIS y
Servicios de Salud. Cada tema termina con un resumen del grado de avance de dichas
estrategias.
As mismo, las SEREMIS y Servicios de Salud, debern identificar y comprometer
actividades especficas, dentro de sus funciones, que contribuyan al logro de las metas
y resultados esperados con miras al 2015.
Para avanzar en el logro de los RE y de las metas, se requiere mantener canales de
comunicacin efectivos y permanentes entre el departamento de ENT, SEREMIS y
Servicios de Salud, ya sea por va telefnica, correo-e o videoconferencias, las que
representan oportunidades para plantear dudas e inquietudes por parte de las
SEREMIS y Servicios de Salud, y para el Ministerio la oportunidad de recibir
retroalimentacin sobre la implementacin de las distintas estrategias y de los
obstculos identificados con el fin de idear posibles soluciones.

Objetivo Estratgico N 2:
Prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por afecciones
crnicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos.
Meta 2.1 Enfermedades cardiovasculares
Se proponen dos metas, una para el infarto agudo al miocardio (IAM) y otra para el
ataque cerebrovascular (ACV); en ambas la meta es aumentar 10% la sobrevida
proyectada al primer ao.

IAM: pasar de una sobrevida de 78.5% en 2010 a un 91% el 2020.

ACV: pasar de una sobrevida de 70.5% en 2010 a un 89.7% el 2020.

Esto requiere entre otras cosas, mejorar la oportunidad de la atencin, la calidad de la

misma y disminuir las brechas de acceso a especialistas.

OE 5:
Nivel socioeconmico
(Inequidades en el acceso
y resultados)
OE 6:
Ambientes promotores de
la salud: reas Verdes y
Plazas activas

OE 3: Factores protectores
y de riesgo
Salud ptima
Obesidad
Sedentarismo
Tabaco

OE 2:

OE 4:
Curso de Vida

OE 8:
Calidad de la atencin

Estndares Guas Prctica Clnica

ACV isqumico
ACV hemorrgico
IAM

OE 2: sobrevida IAM
OE 2: sobrevida ACV

Diabetes
Enfermedad Renal
Crnica
HTA

OE 7:
Fortalecimiento Sector Salud
Sistema Informacin (registros)
RRHH: neurlogos, fonoaudilogos,
kinesilogos
Gestin asistencial: UTAC, telemedicina

Para el logro de la meta 2.1 se proponen las siguientes estrategias:

Resultados Esperados Priorizados

Actividades segn nivel de responsabilidad

MINSAL

2012: Resultados
Porcentaje de personas de 35 aos y ms,
Encuesta
que conocen sntomas de IAM y ACV, por SS
poblacional
para
obtener lnea base.
2013:
Diseo y
Programa de comunicacin social con
ejecucin Programa
contenidos de reconocimiento de sntomas
comunicacin social
de IAM y ACV, evaluado al menos cada 3
(sujeto
a
aos
aprobacin
de
fondos)
Porcentaje anual de hospitales de alta
complejidad, que cuentan con al menos un
neurlogo en servicio de urgencia 24/7, por
SS
2012: Desarrollar
Porcentaje anual de hospitales de baja y Orientaciones
mediana complejidad,
que cuentan con Tcnicas:
sistema de consulta a Neurlogo a travs de
Telemedicina, por SS
1-Actualizacin GPC
Porcentaje anual de hospitales de alta ACV isqumico;
complejidad, que cuentan con Unidad de
Tratamiento de Ataque Cerebral (UTAC), por 2- Plan de Accin
de Prevencin y
SS
Porcentaje anual de pacientes egresados de Control ACV,
hospitales con ACV hemorrgico agudo, que incluye la
son atendidos de acuerdo a estndares de organizacin de la
atencin del
atencin de GPC por SS
paciente con ACV
agudo.
Porcentaje anual de pacientes egresados de
hospitales
con ACV isqumico, que son 2013: GPC ACV
atendidos de acuerdo a estndares de hemorrgico
publicada.
atencin de GPC por SS

Porcentaje anual de pacientes con ACV

IAM
hospitalizados,
que
reciben
intervencin educativa en adherencia al
tratamiento previo al alta, por SS
Porcentaje anual de egresos hospitalarios
con ACV o IAM, que reciben evaluacin en
APS dentro de los primeros 3 meses post
alta, segn protocolo de gua clnica, por SS

2012-2013:
Propuesta de una
intervencin
estandarizada

SEREMI

Servicio de Salud

Difusin

Difusin
Preparacin de la
red asistencial

Diagnstico de situacin para

establecer brecha

Comprometer
presupuesto
segn diagnstico
de brechas

1-Establecer mesas de
trabajo
2-Promover la implantacin
de las recomendaciones GPC
ACV isqumico
y del Plan de Accin de
Prevencin y Control del ACV
3-Monitorear cumplimiento

1-Facilitar
implementacin
de las
Recomendaciones
de GPC ACV
isqumico y del
Plan de Accin de
Prevencin y
Control del ACV
2- Crear
protocolos locales.
3- Capacitar al
RRHH
4-Promover
atencin de
calidad

Difundir propuesta
Monitorear cumplimiento

Capacitar al RRHH
y Promover
implementacin

Facilitar la comunicacin
entre niveles de atencin
para la elaboracin de un
mecanismo de articulacin.

Facilitar
comunicacin
Crear flujogramas

Avances 2012
Para indagar el grado de conocimiento de las personas sobre sntomas de IAM y ACV,
se aplicar una encuesta a la poblacin adulta de grandes centros urbanos. A la fecha,
se realiz la licitacin y adjudicacin de la empresa que realizar el estudio. Los
resultados de dicha encuesta sern la base para el diseo de una campaa educativa
al respecto durante el 2013 (sujeto a la aprobacin de los recursos financieros).
La Subsecretara de Salud Pblica en conjunto con la de Redes Asistenciales del Minsal,
ha conformado un grupo de trabajo con la participacin de especialistas de la Sociedad
de Neurologa, Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin y otros
profesionales expertos en neurologa vascular, tanto mdicos como profesionales de
rehabilitacin para generar un Plan de Accin para la prevencin y control del ACV,
dirigido a lograr una atencin oportuna e integral de las personas con esta patologa.
Este grupo de trabajo deber generar las orientaciones tcnicas, guas de prctica
clnica y protocolos que regulen la organizacin de la atencin del paciente con ACV
agudo, desde la atencin pre-hospitalaria, hasta el seguimiento posterior en la
atencin primaria de salud.
Tambin se form una mesa de trabajo con un grupo de enfermeras expertas en
educacin, con el fin de estandarizar una intervencin educativa durante la
hospitalizacin de aquellos pacientes con IAM o ACV para mejorar la adherencia al
tratamiento.
Meta 2.2 Hipertensin arterial
La meta 2011-2020 es aumentar en un 50% la cobertura efectiva del tratamiento de
hipertensin arterial, de 16.8% el ao 2010 a 25.2% en el ao 2020.
Cobertura efectiva corresponde al porcentaje de pacientes bien controlados con
presin arterial menor a 140/90 mmHg, del total de pacientes hipertensos estimados
a nivel nacional.

Cobertura efectiva =

N personas hipertensas con PA <140/90 mmHg

N total de personas hipertensas estimadas segn ENS

La fuente de informacin es la Encuesta Nacional de Salud (ENS), la cifra basal

corresponde a la ENS 2009-2010 y se evaluar de acuerdo a la prxima encuesta que
se realizar, con mucha probabilidad, el 2015, a mitad de perodo.
Para el logro de la cobertura efectiva se requiere:
1. Aumentar la proporcin de hipertensos bajo control compensados (<140/90
mmHg), motivando a los pacientes a adoptar un estilo de vida ms saludable y una
mayor adherencia a la terapia farmacolgica; adicionalmente,
2. Mejorar la cobertura de la poblacin hipertensa beneficiaria estimada en cada uno
de los establecimientos, particularmente de aquellos grupos con dificultad de
acceso, los hombres especialmente aquellos menores de 55 aos, los trabajadores,
hombres y mujeres, u otros grupos excluidos.

OE 5:
Nivel socioeconmico
(Inequidades en el acceso
y resultados)
OE 6:
Ambientes promotores de
la salud: reas Verdes y
Plazas activas

OE 3: Factores protectores
y de riesgo:
Salud ptima
Obesidad
Sedentarismo
Tabaco

OE 2:

Cobertura efectiva
HTA

OE 2: Diabetes
OE 2: Enfermedad Renal
Crnica

OE 4:
Curso de Vida

OE 7:

OE 8:
Calidad de la atencin

Estndares Guas Prctica Clnica

Fortalecimiento Sector Salud

Sistema Informacin
Investigacin
RRHH: capacitacin en medicin de PA
Gestin asistencial: componentes modelo de
atencin de crnicos

Figura 3. Articulacin de las Metas de Cobertura Efectiva de HTA, con otros Objetivos Estratgicos.

Para el logro de la meta 2.2, se proponen las siguientes estrategias:

Actividades segn nivel de responsabilidad
Resultados Esperados Priorizados

MINSAL

SEREMI

Servicio de Salud

2012:
-Manual:
Medicin de
PA actualizado
-Curso
monitores
SCHTA 9
Agosto
2013: Curso
capacitacin
Medicin PA enlnea.

Promover capacitacin
Monitorizar cumplimiento

Identificar candidatos
a monitores
Capacitacin
funcionarios

Tasa anual de personas que asisten a

taller motivacional sobre cambios en estilo
de vida, por personas hipertensas que
ingresan al PSCV, por SS

2013:
Estandarizar
intervencin

Coordinar Mesas de
Trabajo.
Identificar buenas
prcticas
Incorporar actores
comunitarios

Planificar e
implementar talleres
Capacitar RRHH

Porcentaje anual de establecimientos de

APS que evalan adherencia a tratamiento
en pacientes hipertensos con riesgo
cardiovascular alto y muy alto

2013: Definir y
estandarizar
instrumento

Porcentaje anual de establecimientos de

APS que cuentan con al menos un
profesional certificado en toma de presin
arterial, por SS*

*Se reformular esta estrategia para lograr una certificacin de al menos el 80% de los profesionales que realizan esta labor.

Avances 2012
Se trabaja en la revisin y actualizacin del manual Medicin de la Presin Arterial
editado el ao 1995, para apoyar la capacitacin de los profesionales de salud en la
correcta toma de la presin arterial. Esta incluir un captulo sobre los tipos de
esfingomanmetros disponibles en el mercado y recomendaciones de su uso.
Adicionalmente se solicit a la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial, que
organizara un curso para formar monitores en la toma de presin arterial, este se
efectu el 9 de Agosto, y dado al xito se planean realizar otras dos sesiones en fechas
a definir, para mayor informacin dirigirse a www.hipertension.cl
Durante el ao 2013, se espera contar con una cpsula educativa en-lnea, con
material que permita la actualizacin y reforzamiento de los conocimientos tericos de
los profesionales involucrados en la toma de presin arterial.
Meta 2.3 Diabetes mellitus (DM)
La meta es aumentar en un 20% la cobertura efectiva del tratamiento de diabetes tipo
2: subir de un 29.8% en el ao 2010 a un 35.8% en el ao 2020.
Cobertura efectiva corresponde al porcentaje de pacientes controlados con
hemoglobina glicosilada menor a 7%, del total de pacientes diabticos estimados a
nivel nacional.

Cobertura efectiva =

N personas diabticas con HbA1c <7%

x 100
N total de personas diabticas* estimadas segn ENS

*Poblacin FONASA, inscrita y validada.

Para cumplir con la meta propuesta es necesario:
1. Aumentar la deteccin de personas beneficiarias con diabetes que no estn
siendo atendidas en los servicios de salud y
2. Procurar una atencin de calidad a las personas que estn en control.
La DM est cubierta por el sistema de Garantas Explcitas en Salud (GES), que
garantiza un listado de prestaciones bsicas de control (ej.: control mdico, enfermera
y nutricionista, HbA1c, perfil lipdico); tratamiento (ej.: hipoglucemiantes orales,
insulina o autocontrol, segn indicacin mdica) y deteccin de complicaciones (ej.
fondo de ojo por oftalmlogo).

OE 5:
Nivel socioeconmico
(Inequidades en el acceso
y resultados)
OE 6:
Ambientes promotores de
la salud: reas Verdes y
Plazas activas

OE 3: Factores protectores
y de riesgo:
Salud ptima
Obesidad
Sedentarismo
Tabaco

OE 2:

DIABETES
Cobertura Efectiva

OE 2:
Enfermedad Renal Crnica
(Complicacin prevenible de
la DM)

OE 4:
Curso de Vida

OE 8:

OE 7:

Calidad de la atencin

Estndares Guas Prctica Clnica

Calidad de los Registros: QualidiabChile u otro sistema informtico

Fortalecimiento Sector Salud

Investigacin operacional: innovacin

RRHH capacitados

Gestin asistencial: incorporacin

componentes modelo atencin de crnicos

Figura 4. Articulacin de las Metas de Cobertura Efectiva de DM con otros Objetivos Estratgicos.

La Estrategia Nacional de Salud propone como indicador trazador de la DM la tasa

anual de egresos hospitalarios por amputaciones de pie diabtico. Ya que la CIE-10 no
tiene un cdigo especfico que permita identificar a las personas que han egresado del
hospital con el diagnstico de amputacin del pie diabtico, la estimacin de la
magnitud del problema se har a partir de los egresos hospitalarios con diagnstico de
diabetes e intervencin quirrgica y que presentaban complicaciones circulatorias
perifricas. El Departamento de ENT junto al Departamento de Epidemiologa del
MINSAL determinar y comunicar oportunamente la metodologa de clculo de este
indicador.

Para el logro de la meta 2.3 se proponen las siguientes estrategias:

Actividades segn nivel de responsabilidad
Resultados Esperados Priorizados

MINSAL
2013:
-Se
incorpora
la
evaluacin del pie
diabtico dentro de
las
Orientaciones
Tcnicas
para
las
Metas Sanitarias de
APS, Ley 19.813 para
el Ao 2013

Tasa
anual
de
egresos
hospitalarios por amputaciones
-Desarrollar, difundir
de pie diabtico
y
apoyar
implementacin
orientaciones tcnicas
prevencin
y
tratamiento
pie
diabtico.

SEREMI

-Difundir
y
implementacin
orientaciones
ministeriales

Servicio de Salud

apoyar
tcnicas

-Generar protocolos
de manejo de estos
pacientes:
definir
responsables
y
garantizar
los
recursos necesarios
para los distintos
niveles:
APS,
urgencia,
especialidad.

-Articulacin de la red
asistencial para el manejo
de las personas
con pie
diabtico (APS, urgencia,
especialidad).
-Capacitar RRHH en
la
prevencin
y
manejo
del
pie
diabtico

-Monitoreo
tasa
egresos hospitalarios
por amputaciones
Porcentaje anual de pacientes
diabticos bajo control en PSCV,
que cuentan con al menos dos
exmenes de HbA1c, dentro del
ao, por SS

2012-2015
Monitoreo anual de la
calidad de la atencin
de
los
pacientes
diabticos

Porcentaje anual de pacientes

diabticos que ingresan al PSCV,
2012-2013:
que cuentan con examen de
ISP-MINSAL:
fondo de ojo dentro del primer
estandarizacin
ao
desde
la
fecha
del
HbA1c.
diagnostico, por SS
Recomendaciones
Porcentaje anual de pacientes
para
mejorar
la
diabticos bajo control en PSCV,
calidad
de
los
que cuentan con al menos dos
exmenes
de
mediciones de presin arterial,
laboratorio
dentro del ao, por SS
Porcentaje anual de pacientes
diabticos bajo control en PSCV,
que cuentan con al menos un
examen de colesterol LDL, dentro
del ao, por SS
Porcentaje anual de pacientes
diabticos bajo control en PSCV,
evaluados con el QUALIDIABChile u otro sistema que evale la
calidad de la atencin

-Monitorear
cumplimiento
de la calidad de la atencin
y garantas AUGE de los
pacientes diabticos bajo
control en conjunto con los
Servicios de Salud.
-Elaborar plan de accin
conjunto con los Servicios
de
Salud
para
el
cumplimiento
de
las
garantas
explcitas
de
salud (GES)

-Difundir
y
apoyar
2013
implementacin
de
las
Nueva
versin recomendaciones tcnicas
mejorada
y ISP-MINSAL
para
la
simplificada
del estandarizacin HbA1c
sistema
informtico
Qualidiab-Chile
disponible.

-Conocer
su
realidad
local;
monitorizar
avances,
evaluar
mediante Qualidiab
u
otro
sistema
informtico
-Establecer lnea de
base, y brechas y
plan
de
accin
conjunto
con
la
SEREMIS
-Mejorar
gestin
local; innovar.
-Promover
la
participacin de los
laboratorios clnicos
en el Programa de
evaluacin externa
de calidad (PEEC)
del ISP.

10

Avances 2012
La ausencia de registros bsicos de control de los pacientes bajo control en el SNSS
fue el principal resultado de la evaluacin del Plan de Reforzamiento QUALIDIAB-Chile
2011, datos que no permiten definir una lnea base 2011 de los resultados esperados
asociados a la diabetes en la Estrategia Nacional de Salud. Es as como 53,7% de los
pacientes analizados no tena un examen de los pies, 32,3% no tena registrada una
HbA1c, 38% no tena un colesterol LDL y 91,1% no tena un examen de fondo de ojo
(disponible en la pgina del Departamento de Enfermedades No Transmisibles:
www.redcronicas.cl).
Apoyar a los equipos de salud para mejorar los registros debe ser una prioridad en la
gestin asistencial. Una vez se tengan registros completos se podr medir la calidad
de la atencin, verificar el cumplimiento de los resultados esperados y contribuir as a
reducir las complicaciones crnicas asociadas a la diabetes.
Esta evaluacin tambin detect problemas con la plataforma informtica QUALIDIABChile, que se estn corrigiendo para lograr una versin ms simple y mejorada.
Con respecto a la capacidad del sistema para responder a las demandas de fondo de
ojo, la Divisin de Atencin Primaria (DIVAP) ha dispuesto de unidades oftalmolgicas
(UAPO), capaces de dar solucin a problemas bsicos y prevalentes de la salud visual.
Se estudiar la posibilidad de dar un rol ms activos a estas unidades para aumentar la
cobertura del examen de fondo de ojo en la poblacin diabtica.
El MINSAL participa en un grupo de trabajo coordinado por el Instituto de Salud
Pblica (ISP) para la elaboracin de recomendaciones tcnicas para los laboratorios
clnicos de la Red sobre la necesidad de utilizar mtodos certificados para la
cuantificacin de hemoglobina glicosilada A1c en el seguimiento de los pacientes
diabticos. En la pgina web del ISP (www.isp.cl) se publica un listado actualizado de
las marcas comerciales de HbA1c que estn certificadas por la NGSP.
2.4 Enfermedad renal crnica (ERC)
La meta con respecto a esta patologa es disminuir en un 10% la tasa de incidencia
proyectada de tratamiento de sustitucin renal crnica con hemodilisis, en poblacin
menor a 65 aos. Esto implica disminuir la tasa de un 8.2 por 100.000 en el ao 2010,
a un 6.8 por 100.000 en el ao 2020.
Para lograr la meta propuesta, se requiere volcar la atencin y los esfuerzos en la
deteccin precoz de enfermedad renal crnica en poblacin de alto riesgo para hacer
un tratamiento oportuno y adecuado con el fin de prevenir o postergar la necesidad de
tratamiento de sustitucin renal.

11

OE 5:
Nivel socioeconmico
(Inequidades en el acceso
y resultados)

OE 6:
Ambientes promotores de
la salud: reas Verdes
Plazas activas

OE 3: Factores protectores
y de riesgo
Salud ptima
Obesidad
Sedentarismo
Tabaco

OE 2:
Enfermedad Renal Crnica

OE 2:
Cobertura Efectiva
Diabetes
Hipertensin

OE 4:
Curso de Vida

OE 7:

OE 8:
Calidad de la atencin

Estndares Guas Prctica Clnica

Calidad de los Registros: QUALIDIABChile u otro sistema informtico

Fortalecimiento Sector Salud

Investigacin operacional: innovacin

RRHH capacitados
Gestin asistencial: incorporacin
componentes modelo atencin de crnicos

Figura 5. Articulacin de las Metas de Tasas de Incidencia de Sustitucin Renal con otros Objetivos Estratgicos

Para el logro de la meta 2.4 se proponen las siguientes estrategias.

Actividades
Resultados Esperados Priorizados

MINSAL

SEREMI

2012:
Revisin
y
actualizacin
canastas GES:
IRCT
y
Prevencin de la
ERC
Porcentaje anual de pacientes que
Difundir
y
apoyar
Elaboracin
ingresan a hemodilisis con fstula
implementacin de las
Gua
Prctica
arteriovenosa (FAV)
orientaciones tcnicas
Clnica:
Hemodilisis

Servicio de Salud

Coordinacin
para
garantizar la creacin de la
FAV con al menos 6 meses
previo a la fecha estimada
de inicio de HD

2013:
Elaboracin de
protocolos
en
base a la GPC
de Hemodilisis
Porcentaje anual de pacientes
diabticos en PSCV, que cuentan
con razn albmina a creatinina
urinaria (RAC) como indicador de
dao renal, dentro del ltimo ao,
por SS

2012-2013:

Difundir Orientaciones
Tcnicas:
Orientaciones
GPC Hemodilisis
tcnicas para la Prevencin
ERC,
Deteccin
y volante
Manejo de la
Porcentaje anual de pacientes ERC.
diabticos en PSCV, que cuentan Distribucin
Monitorear
con la determinacin de VFGe volante

Conocer su
realidad
local
mediante
QUALIDIABChile u otro
sistema
informtico
Establecer

Al
realizar
convenios
con
laboratorios,
incluir
en
trminos de
referencia la
estimacin
de la VFG

12

como indicador de funcin renal,

dentro del ltimo ao, por SS

Porcentaje anual de pacientes

diabticos en PSCV, que reciben
tratamiento con IECA o ARA II,
por SS
2012-2015:
Difundir
y
apoyar
implementacin
de
las
Orientaciones
Porcentaje anual de
Tcnicas
establecimientos de APS que
cuentan con programa de
consultora nefrolgica, por SS

cumplimiento
de
prestaciones
GES.
Elaborar en conjunto
con el Servicio de Salud
Plan de Accin para el
cierre de brechas

lnea
base
brecha

de basada
en
y los
niveles
de creatinina

Elaborar en
conjunto con
el
SEREMI
Plan
de
Accin para
el cierre de
brechas

Asignacin
de
horas
mdicas
especialista,
para realizar
consultora
nefrolgica

Avances 2012
Etapa final de elaboracin de la Gua Clnica GES 2012 Insuficiencia Renal Crnica
Terminal: Hemodilisis.
Desarrollo de volante informativo para apoyar al equipo de salud en la deteccin y
manejo de las personas en PSCV con ERC (dao renal y funcin renal) para prevenir o
postergar la progresin hacia una etapa avanzada e irreversible de la ERC. Las
consultoras nefrolgicas (que pueden ser realizadas por mdicos internista, en
ausencia de nefrlogo), han probado ser una estrategia efectiva para aumentar la
pesquisa de pacientes con ERC y mejorar la comunicacin entre el nivel primario de
atencin y especialidad. Los cursos de capacitacin y la distribucin de guas clnicas a
los equipos de salud no garantizan su implementacin. Las consultoras nefrolgicas
pueden contribuir a mejorar la capacidad de resolucin en APS y una reduccin de las
interconsultas innecesarias a la especialidad.
Tanto las Gua Clnicas como otras iniciativas tcnicas se realizan en consulta o
colaboracin con la Sociedad Chilena de Nefrologa.

13

2.A Estrategia transversal

Los Resultados Esperados en este aspecto es que al 2020 los 29 Servicios de Salud
hayan incorporado elementos del Modelo de Atencin a Pacientes con Enfermedades
Crnicas.

Figura 6. Modelo de Cuidados Crnicos (Wagner E, 1999)

Dado el aumento de la prevalencia de enfermedades no transmisibles, los sistemas de

salud deben ser capaces de satisfacer las demandas y necesidades de los pacientes
con estas enfermedades. El Modelo de Cuidado Crnicos de Wagner (modificado y
enriquecido por Canad y la OMS), se basa en que tanto las demandas de los
pacientes como las estrategias de gestin efectivas para abordarlas son muy similares
independientemente del problema o condicin de salud, de ah que se considera una
estrategia transversal. En esta nueva conceptualizacin del cuidado de pacientes con
condiciones crnicas, el paciente y su familia estn en el centro del cuidado, su calidad
de vida es un resultado relevante, y enfatiza el rol activo de ambos en el logro de los
resultados. El Modelo es un marco apropiado para describir los elementos que, de
manera articulada y armnica, necesita un sistema de salud que pretende proveer
atencin de calidad a las personas con enfermedades crnicas.
Los principales
componentes del Modelo son:
organizacin de la atencin de salud, diseo de un
sistema de atencin, apoyo a la toma de decisiones, sistemas de informacin clnica,
apoyo al auto manejo de los pacientes y la vinculacin con los recursos de la
comunidad.

14

OE 5:
NSE Ubicacin
geogrfica:
Inequidades en acceso
OE 6:
Ambientes promotores de
la salud: reas Verdes y
Plazas activas

OE 3:
Factores protectores y de
riesgo
Salud ptima
Obesidad
Sedentarismo
Tabaco

OE 2:
IAM
ACV
Hipertensin arterial
Diabetes
Enfermedad renal crnica

OE 7: Fortalecimiento Sector Salud

OE 8:

RRHH capacitados
Gestin asistencial: incorporacin
componentes modelo atencin de
crnicos

Calidad de la atencin

OE 2.A: ESTRATEGIA TRANSVERSAL

MODELO DE ATENCIN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CRNICAS
Figura 7. Modelo de Atencin de Pacientes con Enfermedades Crnicas y su Articulacin con otros Objetivos Estratgicos

Para el logro de la meta 2.A, se proponen las siguientes estrategias:

Actividades
Resultados Esperados Priorizados

MINSAL

SEREMI

Curso
2012:
Simposio
Internacional sobre
Apoyo al Automanejo
PUC; 25-26 Octubre
Modelo de atencin de pacientes con 2013:
Apoyar
proyectos
de
enfermedades crnicas, en el contexto Orientaciones
innovacin
propuestos
de Salud Familiar
Tcnicas
para
el por APS
desarrollo del Modelo
de
Atencin
de
pacientes
con
enfermedades
crnicas
en
el
contexto del Modelo
de Salud Familiar.

Servicio de Salud

Promover
capacitacin
modelo

en

Facilitar
implementacin
continuidad de
estrategias
trabajadas

15

el

la
y
las

Avances 2012
En este mbito el Ministerio de Salud, representado por la Divisin de Atencin
Primaria y el Departamento de ENT, en coordinacin con la OPS y la P. Universidad
Catlica, realiz durante el ao 2011 una capacitacin a equipos de salud de APS
seleccionados a nivel nacional en el Modelo de Atencin a Pacientes Crnicos. Otros
Servicios de Salud han realizado o tienen programadas actividades de capacitacin
similares para sus equipos. De estas iniciativas han nacido mltiples proyectos
innovadores en la atencin primaria de salud, que aplican componentes del Modelo de
Cuidados.
Durante el ao en curso se dictar el Simposio Apoyo para el Automanejo: Elemento
clave de la atencin de personas con enfermedades crnicas organizado por la Escuela
de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile en colaboracin con Case
Western Reserve University. Este simposio se realizar el 25 y 26 de Octubre 2012.
Para mayor informacin dirigirse a: www.uc.cl/enfermeria
3.1 Examen de Medicina Preventiva
En el Objetivo Estratgico N 3, destaca el Examen de Medicina Preventiva del Adulto
(EMPA), instrumento que permite la deteccin de personas con factores de riesgo
cardiovasculares mayores: tabaquismo, hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia. Si
se confirma el diagnstico con una segunda o tercera medicin, las personas deben ser
ingresadas al PSCV.
La meta de este resultado esperado en particular, es llegar a un 30% de poblacin
entre 35-44 aos con un EMPA vigente al ao 2020.
Los adultos menores de 45 y las personas que trabajan son los grupos con menor
acceso a los servicios preventivos de salud. La extensin horaria y la atencin los das
sbados pueden contribuir a mejorar el acceso a estos servicios.
Sin embargo, se
hace necesario hacer una planificacin detallada en la que participe la SEREMI,
Servicios de Salud y establecimientos APS para garantizar el acceso a un EMPA de
excelencia y en forma expedita.
El REM en la serie A.02 en la seccin B, registra los EMPA realizados segn IMC y
desagregados por sexo y edad. Considerando el rango etreo de 25-44 aos, por esta
razn en la prxima edicin del REM se solicitar la modificacin de este grupo etreo,
para cumplir con lo solicitado por la ENS 2011-2020.
Salud ptima
En este mismo Objetivo Estratgico, el MINSAL propone un nuevo concepto de salud
ptima, indicador que integra ocho factores protectores de la salud cardiovascular.
Incluye a factores asociados a las conductas de las personas: no fumar, peso corporal
normal (IMC<25), realizar actividad fsica suficiente (30 minutos de actividad fsica
moderada la mayora de los das de la semana), consumo de al menos 5 porciones de
frutas y verduras y el consumo de alcohol sin riesgo; entre los factores protectores
biolgicos se considera protector el mantener niveles normales de presin arterial
(<120/80mmHg), colesterol (<200mg/dl) y glicemia (<100 mg/dl). En este contexto,
en las intervenciones del PSCV se debe aprovechar cada contacto para promover un

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estilo de vida ms saludable, en los pacientes y sus familias. Un estilo de vida

saludable se asocia a una mayor longevidad, aos de vida libre de enfermedad, mejor
calidad de vida y menores costos sanitarios.

OE 5:
NSE Ubicacin
geogrfica:
Inequidades en acceso
OE 6:
Ambientes promotores de
la salud: reas Verdes
Plazas activas

OE 3: Factores protectores
y de riesgo:
Salud ptima
Obesidad
Sedentarismo
Tabaco
Examen de Medicina
Preventiva

OE 2:
IAM
ACV
Hipertensin arterial
Diabetes
Enfermedad renal crnica

OE 4:
Curso de Vida

OE 8:

OE 7:

Calidad de la atencin

Estndares Guas Prctica Clnica

Fortalecimiento Sector Salud

RRHH capacitados
Gestin asistencial: eliminar barreras de
acceso a poblacin vulnerable

Figura 8. Articulacin de las Metas de Salud ptima, con otros Objetivos Estratgicos.

Para esto se proponen las siguientes estrategias:

Actividades
Resultados Esperados Priorizados

MINSAL

2013:
Orientaciones
tcnicas
Tasa anual de EMPA vigente en
actualizadas
poblacin de 25 a 44 aos, por
para mejorar el
poblacin de 25- 44 aos, por SS
acceso
y
calidad
del
EMPA.

SEREMI

Servicio de Salud

Generar
estrategias
en
conjunto con los Servicios de
Salud para facilitar el acceso
a un EMPA de calidad.

Generar estrategias
para capturar poblacin
vulnerable
que
no
accede
a
estos
beneficios
(varones,
trabajadores)

Realizar en conjunto SEREMI y Servicio de Salud

auditoras de un porcentaje de los EMPA realizados

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