Seccin III

Diagnstico del paciente orientado

por sus signos y sntomas

7. Nusea y vmito
ric Lpez Mndez
Carlos Pla Casmitjana
Alejandro Chvez Ayala

8. Gas intestinal
Marco Antonio Alcntara Melndez
Cecilia Aguilar Domnguez

9. Estreimiento crnico funcional

Miguel Mnguez Prez
Adolfo Benages Martnez

10. Incontinencia fecal

Nahum Mndez-Snchez
Marco Chacn

11. Diarrea aguda y crnica

Javier Lizardi Cervera
Genaro Vzquez Elizondo
Maritza Uribe Ros

12. Dolor abdominal

Javier Bordes Aznar
Carmen Zavala Garca

13. Hemorragia digestiva

Sergio Sobrino Cosso

Captulo

Nusea y vmito
ric Lpez Mndez, Carlos Pla Casmitjana, Alejandro Chvez Ayala

Contenido
Conceptos fundamentales Introduccin Inervacin del tubo digestivo
Nusea Vmito Nusea y vmito agudos Nusea y vmito crnicos
Terapia farmacolgica

Conceptos fundamentales
Deniciones
Nusea: sensacin subjetiva, desagradable y mal definida
relacionada con un rechazo profundo hacia la ingestin
de alimentos y que precede inmediatamente al vmito.
Vmito: es la expulsin sbita y forzada del contenido
gstrico.
Arqueo: contraccin de los msculos abdominales sin la
expulsin del contenido gstrico.
Regurgitacin: presencia de contenido gstrico en la boca
sin mediacin de esfuerzo y por lo general sin que la nusea lo preceda.
Nusea y vmito crnicos: aqullos con duracin mayor
de cuatro semanas.
Nusea y vmito anticipatorios: consiste en nusea o vmito que ocurren antes del comienzo de un nuevo ciclo
de quimioterapia.
Nusea y vmito retrasados o tardos: ocurren 24 horas
despus de la administracin de la quimioterapia.
Epidemiologa
Son dos de los sntomas ms comunes que afligen al ser
humano.
De 50 a 90% de las mujeres embarazadas presenta nuseas y 25 a 55% presenta vmitos.
La nusea y el vmito son un problema comn en el periodo posoperatorio inmediato.
Fisiopatologa
Existen mltiples causas: txicas, medicamentosas, infecciosas, trastornos del aparato digestivo, alteraciones psiquitri-

cas y en el sistema nervioso central (SNC), endocrinolgicas

y metablicas, en el aparato vestibulococlear, etctera.
Las vas nerviosas por las cuales se transmiten los estmulos que desencadenan nusea y vmito son comunes: pares
craneales V, IX y X, vas cerebrales, zona quimiorreceptora,
nervios frnico, neumogstrico o vago y raqudeos.
Diagnstico
Para un adecuado diagnstico etiolgico se requiere realizar una historia clnica completa, una buena exploracin
fsica, entender la fisiopatologa y sentido comn.
Tratamiento
El tratamiento ms adecuado depende del diagnstico
etiolgico.
Primero se debe tratar la etiologa de la nusea y el vmito
y luego utilizar frmacos antiemticos como procinticos,
antagonistas serotoninrgicos, dopaminrgicos, antihistamnicos, etc., adems del manejo de las posibles complicaciones, sobre todo metablicas, de la nusea y el vmito.

Introduccin
El trmino nusea deriva de la palabra griega naus que significa buque, dado que este sntoma era comn durante las travesas martimas.1 El vmito representa un mecanismo reflejo
que permite defenderse ante la ingesta de sustancias o cuerpos
extraos con potencial daino para el organismo. Sin embargo,
la presentacin crnica de ambos sntomas constituye una respuesta patolgica a diversas afecciones.2 Ambos sntomas se relacionan con gran variedad de trastornos qumicos y mecnicos
que implican un espectro muy amplio, desde algunos en cierta
medida triviales hasta otros que reflejan una etiologa ms gra57

58

Seccin III Diagnstico del paciente orientado por sus signos y sntomas

ve.3 Tambin pueden desencadenarse por trastornos del tubo

digestivo o incluso por padecimientos metablicos, anomalas
viscerales, psquicas o neurolgicas.
La nusea y el vmito deben diferenciarse del arqueo y la
regurgitacin. El arqueo se refiere a la actividad respiratoria rtmica con contraccin de la musculatura abdominal que suelen
preceder al vmito, pero sin la expulsin del contenido gstrico
que caracteriza a este ltimo. La regurgitacin describe la movilizacin del contenido gstrico hacia la boca sin el esfuerzo ni
los caractersticos cambios motores y autnomos que se observan en el vmito.3,4
Una buena apreciacin de la causa principal de la nusea
y el vmito en diversos contextos clnicos, combinado con un
buen interrogatorio y exploracin fsica, debe conducir a un diagnstico claro de la etiologa de esta sintomatologa. La nusea y
el vmito crnicos pueden definirse como la persistencia de esta
sintomatologa por ms de un mes, lo cual representa un reto
diagnstico en muchas ocasiones por la dificultad para encontrar la causa principal as como por la dificultad para suprimir
la sintomatologa.4

Inervacin del tubo digestivo

El aparato digestivo recibe inervacin extrnseca del sistema nervioso autnomo.5 Esta inervacin autnoma est limitada a dos
segmentos, que son el craneosacro y el toracolumbar; la inervacin del segmento craneosacro y la del segmento toracolumbar
pertenecen al sistema parasimptico y simptico, respectivamente. Las fibras simpticas preganglionares toracolumbares hacen
sinapsis con clulas de los ganglios paravertebrales. Las fibras
eferentes posganglionares que se originan en estos ganglios inervan casi todo el intestino a travs de los nervios esplcnicos. Las
fibras eferentes de los plexos celiacos inervan el estmago. El intestino tambin se encuentra inervado por nervios paraarticos,
plexos articos, ramas de las porciones lumbares de los troncos
simpticos y fibras de los nervios vagos.
Adems de las vas nerviosas ya comentadas, gran parte de
la funcin del aparato digestivo est mediada por vas no colinrgicas y no adrenrgicas. Una amina que quiz tenga alguna
funcin dentro del aparato digestivo es la dopamina, la cual
se almacena en grandes cantidades en la mucosa del mismo.
La liberacin de este neurotransmisor simula gran variedad de
efectos de la estimulacin nerviosa entrica. Otras molculas
que pueden funcionar como neurotransmisores entricos son el
ATP (trifosfato de adenosina), el VIP (pptido intestinal vasoactivo), la sustancia P, el polipptido pancretico, la gastrina o
colecistocinina, somatostatina, neurotensina, encefalina y pptido liberador de gastrina.6
La inervacin simptica del tubo digestivo es, en general,
inhibidora. Los receptores adrenrgicos se clasifican como alfa y
beta;7 los receptores alfa son los que se excitan por estimulacin
simptica o por agentes simpatomimticos y los receptores beta
los que se inhiben por los mismos factores. La estimulacin
de los receptores alfa y beta produce inhibicin de la actividad del
msculo liso intestinal.8

La actividad parasimptica suele producir aumento del

tono y de la motilidad del tubo digestivo, con refuerzo de la
actividad mediada a travs de los plexos nerviosos locales. La
inervacin parasimptica eferente del estmago, y de casi todo
el intestino (excepto en las porciones ms distales), es proporcionada por fibras vagales que siguen los vasos sanguneos para
hacer sinapsis con los cuerpos celulares que se localizan en los
plexos mientricos y submucosos. En estos plexos se originan
fibras posganglionares eferentes que inervan el msculo liso del
tubo gastrointestinal. Las fibras aferentes viscerales, con terminaciones sensitivas en el intestino, hacen sinapsis en los ganglios
gastrointestinales, capas musculares o epitelio de la mucosa.
Estas fibras posganglionares acompaan a las ramas vagales y
simpticas hasta las races dorsales de la mdula espinal. Otras
fibras aferentes hacen sinapsis en los ganglios del plexo celiaco y
las fibras simpticas posganglionares constituyen las ramas aferentes de los arcos reflejos viscerales.9 Muchos reflejos viscerales
gastrointestinales se conducen sin participacin de conexiones
centrales superiores. Otros reflejos parecen modificarse o ser
controlados por actividad bulbar e hipotalmica. La expresin
visceral y somtica simultnea parece ser coordinada por el hipotlamo.10 Las funciones sensitivas y motoras somticas tienen
conexin con la corteza cerebral y el cerebelo.

Nusea
El trmino nusea se refiere a una sensacin mal definida,
pero desagradable y precisa, que suele relacionarse con un rechazo profundo hacia la ingestin de alimentos. Puede ocurrir
de manera aislada o acompaarse de anorexia y vmito.4 Son
muy raras las nuseas sin algn grado de anorexia; los estmulos que despiertan anorexia en personas susceptibles, cuando
se amplifican, determinan que los sujetos sufran nuseas con
frecuencia. Agentes qumicos, medicamentos, alimentos y otros
estmulos que en dosis pequeas producen anorexia, producen
nusea cuando se administran en dosis mayores.
Existen estudios en voluntarios sanos en quienes se produjo
cinetosis que han mostrado cmo algunas de las interacciones
fisiolgicas pueden producir nusea.11,12 En pacientes con cinetosis inducida con movimientos rotatorios, se demostr la
presencia de taquigastria (aumento en la actividad elctrica del
marcapaso gstrico), seguida minutos despus de nusea, la cual
era proporcional al grado de la arritmia gstrica. Asimismo,
existieron incrementos anticipatorios del cortisol plasmtico
y de las endorfinas beta as como elevaciones en las concentraciones de adrenalina y noradrenalina en el mismo grupo de
pacientes.12
Tanto la nusea como la anorexia se relacionan con disminucin de la actividad motora de estmago y palidez de la
mucosa gstrica. En contraste con la hipotonicidad del estmago, hay contraccin del duodeno proximal. Es posible producir
nusea por distensin de un globo de aire que se localiza en la
parte distal del esfago, en el estmago o, ms a menudo, en el
duodeno. An no se ha podido definir el mecanismo mediante
el cual disminuye la secrecin de cido cuando se experimenta

Captulo 7 Nusea y vmito

nusea. El hecho de que la denervacin gstrica no impida

la nusea sugiere que el fenmeno no est sometido slo a
regulacin neural y que otros factores (mecanismos vasculares
u hormonales) tambin participan en su produccin.13 La palidez de la mucosa que acompaa a la nusea induce a pensar
que los cambios vasculares dentro de la mucosa gstrica son la
causa tanto de la reduccin de la secrecin cida como de la palidez de la mucosa gstrica.
La nusea y el vmito se relacionan con pruebas de descarga autnoma difusa, como salivacin acuosa profusa, sudacin
abundante, sbita, frecuente y taquicardia. Con frecuencia se
experimenta bradicardia al mismo tiempo que se vomita.
Los pacientes suelen tener grandes dificultades para describir la naturaleza del fenmeno tan desagradable que sufren en
forma de nusea. Muchas veces el paciente describe la sensacin
nauseosa como un malestar vago, localizado en el epigastrio o,
de manera difusa, en el abdomen. Cuando sufren nusea, algunos pacientes experimentan sensaciones molestas en la regin
de la garganta.

Vmito
El vmito se puede definir como la expulsin sbita y forzada, a
travs de la boca, del contenido gstrico. A menudo, aunque no
de manera invariable, es precedido por nusea, que puede agravarse y agudizarse en el instante previo al acto de vomitar.4
Fisiologa
Existen mltiples vas aferentes y eferentes que pueden inducir
el vmito y entre los componentes principales de estas vas se
encuentran:2
El rea postrema, en el piso del cuarto ventrculo, que
contiene una zona quimiorreceptora desencadenante
sensible a gran cantidad de factores humorales, entre los
cuales se incluyen neurotransmisores, pptidos, frmacos
y toxinas.
Un rea en el bulbo raqudeo conocida como ncleo del
tracto solitario (NTS), el cual puede servir como patrn
generador central del vmito; la informacin que proviene de factores humorales por va del rea postrema y
la informacin visceral aferente del nervio vago pueden
converger en este sitio.
Las fibras vagales aferentes que provienen del tracto
gastrointestinal hacen sinapsis en el NTS. Desde all, algunas neuronas se extienden hacia el rea postrema; otras
neuronas provenientes del NTS ascienden al ncleo paraventricular del hipotlamo, as como a otras regiones lmbicas y corticales, en donde los eventos electromecnicos
gstricos se perciben como sensaciones normales o como
sntomas tales como la nusea.
Es probable que el patrn generador central se proyecte a
los diversos ncleos motores para dar origen a los diferentes mecanismos excitatorios e inhibitorios que originan el
reflejo del vmito.

59

El acto del vmito

A menudo preceden y acompaan al vmito fenmenos vasomotores exagerados y extremos, como salivacin acuosa abundante y sudacin, vasoconstriccin con palidez y cambios en
la frecuencia del pulso. Es probable que la salivacin se deba a la
proximidad existente entre los centros salivales y del vmito
en el bulbo raqudeo. Es frecuente ver al paciente tembloroso,
dbil, aturdido y mareado, aunque muy pocas veces experimenta vrtigo verdadero. Justo antes del vmito se observa
una aceleracin gradual en la frecuencia de la respiracin, con
cierta irregularidad. Es comn, mas no siempre sucede, que el
arqueo preceda al vmito. Durante el arqueo, que se caracteriza por movimientos respiratorios espasmdicos de la pared
torcica y el diafragma, en contraposicin a las contracciones
espiratorias de los msculos abdominales, se cierran boca y
glotis. La presin arterial baja justo antes del vmito y a menudo flucta durante el acto. Este fenmeno refleja, en parte,
la modificacin del gasto cardiaco ocasionado por los cambios
abruptos en la presin intratorcica. La frecuencia cardiaca,
elevada justo antes del vmito, disminuye hasta el grado de
bradicardia durante el acto. La respiracin cesa durante el acto
del vmito.
La sucesin de acontecimientos durante el acto de vomitar es la siguiente: la mitad ms alta del estmago y la regin
del esfnter gastroesofgico se relajan. Aparecen contracciones
peristlticas desde la porcin media del estmago que llegan al
ngulo de ste, en el que ocurre una contraccin violenta. Con
el ploro contrado, el diafragma desciende de manera brusca,
con contracciones simultneas de los msculos abdominales
que expulsan el contenido gstrico hacia y a travs del esfago.
El descenso del diafragma y la contraccin aguda de los msculos abdominales actan de manera simultnea con la elevacin
aguda de la presin intraabdominal. Durante la expulsin forzada de alimentos a travs del esfago, se cierra la glotis, se suspende la respiracin y el paladar blando es impulsado contra la
nasofaringe.14
En resumen, el acto del vmito es resultado de una relajacin del esfnter esofgico inferior y gstrica, contraccin retrgrada del intestino delgado proximal y antro, contraccin de
la musculatura abdominal y de una contraccin del msculo
cricofarngeo de manera inicial, seguida de una relajacin del
mismo segundos antes del vmito. El arqueo se produce cuando
la glotis se cierra y los msculos respiratorios contrarrestan la
contraccin de los msculos abdominales para prevenir la expulsin del contenido gstrico.14
Atencin inicial
Al principio los esfuerzos deben concentrarse en la correccin
de cualquier complicacin o consecuencia de la nusea y el vmito, como el desequilibrio hidroelectroltico y los trastornos
acidobsicos. En segundo lugar se debe intentar identificar la
causa de los sntomas y, en su caso, iniciar una terapia dirigida
a ello. Finalmente, y en caso necesario, se debe establecer una
estrategia de manejo encaminada a suprimir los sntomas.3,4

60

Seccin III Diagnstico del paciente orientado por sus signos y sntomas

Se debe realizar una historia clnica completa, que incluya

una adecuada semiologa de los sntomas, como su duracin,
frecuencia y gravedad; tambin debe incorporar las caractersticas de los episodios de vmito, los sntomas asociados, sus
consecuencias, etc. De igual manera, se debe realizar una exploracin fsica completa y acuciosa en busca de datos clnicos
acompaantes como lo pueden ser la ictericia, linfadenopatas,
masas abdominales, distensin abdominal, caractersticas de la
peristalsis, sangre en heces, datos de tirotoxicosis o de enfermedad de Addison, etc. Las pruebas de laboratorio iniciales
deben dirigirse por los hallazgos del interrogatorio y de la exploracin fsica. Los estudios de laboratorio bsicos son una
biometra hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular, electrlitos sricos y qumica sangunea. Ms adelante se
pueden solicitar pruebas de laboratorio adicionales como las
de funcin tiroidea, niveles sricos de medicamentos como la
digoxina, teofilina o salicilatos, etc.4 Tambin se deben realizar
estudios de gabinete de apoyo, segn los hallazgos encontrados
en el interrogatorio y la exploracin fsica. stos abarcan desde
la endoscopia, hasta radiografas simples de abdomen, ultrasonido, tomografa axil computarizada, pruebas de vaciamiento
gstrico, manometra del antro duodenal y electrogastrografa.4
De acuerdo con la duracin de los sntomas, conviene dividir las causas de la nusea y el vmito en agudas y crnicas
(cuadro 7-1). Los sntomas crnicos se definen como aquellos con
una duracin mayor a un mes.15

Cuadro 7-1. Diagnstico diferencial de la nusea y el vmito

Frmacos y txicos

Enfermedades ticas

Quimioterapia

Enfermedades labernticas

Grave: cisplatino, dacarbacina

Laberintitis

Moderado: etopsido,
metotrexato, citarabina

Mareo postural

Leve: fluoruracilo, vinblastina,

tamoxifeno

Enfermedad de Mnire

Analgsicos

Yatrgeno

Antiinflamatorios no
esteroideos

Angiografa con fluorescena

Auranofn
Antigotosos
Cardiovasculares:
Digoxina
Antiarrtmicos
Antihipertensivos
Bloqueadores beta
Antagonistas del calcio

Nusea y vmito agudos

La causa ms frecuente de nusea y vmito agudos es la gastroenteritis infecciosa. Es ms frecuente durante otoo e invierno, as como en nios y adultos jvenes. Entre los virus causantes se incluyen rotavirus, adenovirus y norovirus (en especial,
en epidemias). Las toxinas bacterianas preformadas e ingeridas
en la comida pueden causar vmito de manera aislada y se deben con frecuencia a la ingestin de alimentos mal cocidos o
a comida almacenada de manera inapropiada y contaminada
con Staphylococcus aureus o Bacillus cereus. Existen datos clnicos que sugieren una causa infecciosa, como lo son la presencia
de diarrea, dolor abdominal leve, fiebre, una potencial causa o
contacto (viaje reciente a rea endmica, otro miembro de la
familia afectado o comida de dudosa procedencia). El vmito
causado por una intoxicacin alimentaria suele desarrollarse de
1 a 6 h despus de la ingesta de la toxina.15
La nusea y el vmito pueden ser efectos adversos de la ingesta de medicamentos y, por lo general, suelen presentarse de
manera temprana despus el comienzo del efecto del frmaco,
aunque tambin pueden ser tardos. Por lo tanto, dentro de
la historia clnica debe hacerse nfasis en los medicamentos
ingeridos, incluidas vitaminas, hierbas y medicamentos de
venta libre. El uso de marihuana se ha vinculado con vmito
recurrente, con caractersticas similares a las encontradas en el
sndrome de vmito cclico y la mejora con un bao caliente
de la nusea secundaria al empleo crnico de cannabis.16 Cualquier medicamento de reciente inicio debe ser considerado
como una causa potencial de nusea y vmito, aunque existen
algunas que en particular se relacionan con este efecto adverso
(cuadro 7-2).15
Es habitual que la obstruccin mecnica gastrointestinal
produzca vmito como sntoma prominente. La naturaleza
del vmito puede sugerir el sitio de la obstruccin; suele ob-

Cuadro 7-2. Medicamentos comunes que causan

nusea y vmito
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Digoxina (aun a niveles teraputicos)
Antiarrtmicos
Hipoglucemiantes orales (especialmente metformina)
Antibiticos (especialmente eritromicina, TMP/SMX,
metronidazol)
Sulfasalazina
Parches de nicotina
Narcticos
Drogas antiparkinsonianas

Diurticos

Anticonvulsivos

Antibiticos y antivirales

Vitaminas a dosis altas

Captulo 7 Nusea y vmito

servarse restos de alimento no digerido y saliva en obstrucciones esofgicas, comida parcialmente digerida en la obstruccin del tracto de salida gstrico, y bilis o vmito fecaloide en
obstrucciones ms distales. La obstruccin intestinal suele ser
aguda, persistente y cursa con dolor abdominal tipo clico,
aunque en ocasiones su presentacin puede ser intermitente
o subaguda.15
Nusea y vmito de origen neurolgico
El vmito de origen neurolgico puede ser posicional, en proyectil y por lo general acompaa a otros signos neurolgicos,
por lo que la presencia de estos ltimos, adems de vrtigo,
rigidez de nuca o cefalea, debe hacer sospechar una causa en
sistema nervioso central; requieren una investigacin pronta y
apropiada.15
Los vmitos pueden ser inducidos por hipoxemia en el
centro del vmito, lo cual refleja una disminucin del oxgeno a nivel central. Esto se puede observar en anemias graves,
oclusin vascular local o regional, en el choque hipovolmico
y afecciones que disminuyan el gasto cardiaco, con lo que reducen el aporte de oxgeno al tallo enceflico. Tambin puede
haber una disminucin de la perfusin sangunea hacia el centro del vmito con hipoxia resultante debido al aumento de
la presin intracraneal. Este aumento de presin se acompaa
del tpico vmito en proyectil, el cual con frecuencia no va
precedido de nusea. La expulsin del contenido gstrico es
ms explosiva en este tipo de vmito. El vmito en proyectil
se puede observar en diversos padecimientos que aumentan
la presin intracraneal, como son la trombosis del seno lateral, meningitis, hidrocefalia, tumores, hemorragias y abscesos
intracraneales. Hasta el momento no se ha determinado con
claridad por qu ocurre el vmito en algunos tipos de cefaleas,
en particular en la de tipo migraosa, aunque se cree que se
puede deber a los cambios vasculares que llegan a presentar
estos pacientes. Los vmitos tambin se han relacionado con
la reduccin del oxgeno ambiental en puntos de gran altitud;
se cree que esto se debe a una hipoxemia relativa del centro
del vmito.
Nusea y vmito asociados a quimioterapia
La nusea y el vmito son efectos secundarios comunes del empleo de quimioterapia y suele estar indicada una terapia antiemtica anticipatoria cuando se planea administrar regmenes
de quimioterapia muy emticos.17 La nusea y el vmito anticipatorios consisten en nusea o vmito que ocurren antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia, como respuesta a
estmulos condicionados, por ejemplo, olores, objetos y sonidos
de la sala de tratamiento. La nusea y el vmito anticipatorio
son una respuesta condicionada clsica que ocurre de manera
caracterstica despus de tres o cuatro ciclos de tratamiento previo de quimioterapia, a continuacin de los cuales la persona ha
sufrido nusea y vmito agudos o retrasados.
La nusea y el vmito agudos se refieren a la nusea y el
vmito que se experimentan durante un periodo de 24 horas

61

despus de la administracin de una quimioterapia.18 La nusea

y el vmito retrasados o tardos son aquellos que ocurren 24
horas despus de la administracin de una quimioterapia. Se
relacionan con el cisplatino, la ciclofosfamida y otros frmacos
(como doxorrubicina e ifosfamida) administrados en dosis altas
o durante dos o ms das consecutivos.18 El rgimen profilctico
recomendado para los ciclos de quimioterapia ms emetgeno
consiste por lo general en un antagonista del receptor 5-HT3
ms dexametasona.19
La nusea y el vmito crnicos en el paciente con cncer
avanzado se relacionan con una serie de causas posibles. No se
sabe a ciencia cierta, ni se ha investigado bien su causa definitiva, pero entre los factores causales posibles se encuentran los
gastrointestinales, craneales, metablicos, inducidos por frmacos (como morfina), la quimioterapia citotxica y los mecanismos inducidos por la radioterapia.18
Nusea y vmito posquirrgicos
La nusea y el vmito son un problema comn en el periodo
posoperatorio inmediato, ya que hasta una tercera parte de los
pacientes tiene nusea, vmito o ambos tras la anestesia general.20 Existen factores de riesgo para su presentacin como lo son
el gnero femenino, ser no fumadores, antecedentes de nusea y
vmito posquirrgicos, cinetosis y uso anticipado de analgsicos opioides en el posoperatorio. Algunos autores sugieren que
la incidencia de nusea y vmito es mayor en pacientes obesos,
aunque no se ha podido identificar un mayor riesgo relacionado
con el ndice de masa corporal (IMC).21-23 La anestesia general
influye en la probabilidad de desarrollar ambos sntomas, pero
no existe una asociacin entre la duracin de la anestesia y la
presencia de nusea y vmito.24 Se ha observado que algunos
tipos de operaciones predisponen ms al desarrollo exclusivo de
nusea como lo son las operaciones ginecolgicas; en cambio,
las intervenciones quirrgicas abdominales predisponen para
ambos, nusea y vmito,25 aunque algunos otros estudios parecen demostrar que el tipo de ciruga no desempea un papel
importante en la incidencia de nusea o vmito.26-29
La mayor parte de la investigacin en este rubro se ha dirigido a la prevencin ms que a la terapia de los sntomas ya establecidos. En un ensayo clnico, dosis intravenosas de droperidol
de 1.25 mg ms 4 mg de dexametasona, dentro de los primeros
20 min tras el inicio de la anestesia general, o 4 mg de ondansetrn durante los ltimos 20 min de la operacin, redujeron la
frecuencia de nusea y vmito posquirrgicos hasta en 26%.20
No se recomienda el empleo de esteroides como tratamiento de la
nusea y vmito posquirrgicos ya establecidos dado su inicio de
accin retardado.17 Los antiinflamatorios no esteroideos pueden
producir analgesia posoperatoria con mnimo riesgo de desarrollar
nusea y vmito. El dolor posoperatorio no influye en la nusea
y el vmito. Se observa mayor frecuencia de nusea en el rea de
recuperacin posanestsica, pero los episodios de vmito aparecen
ms tarde, alrededor de 12 horas despus de la operacin. El movimiento, incluido el transporte en camilla a otros sitios, puede
precipitar la nusea.30

62

Seccin III Diagnstico del paciente orientado por sus signos y sntomas

Nusea y vmito crnicos

Gran cantidad de entidades gastrointestinales pueden ocasionar
nusea y vmito, entre las cuales se incluyen causas tanto orgnicas como funcionales. La nusea y el vmito de presentacin
posprandial sugieren afeccin del tracto gastrointestinal superior, ya sea enfermedad por reflujo gastroesofgico, dispepsia
funcional, estenosis pilrica o gastroparesia. La enfermedad
celiaca, la enfermedad ulcerosa pptica, la hepatitis o el cncer
de tubo digestivo superior pueden presentarse con nusea o vmito como parte de su cuadro clnico y en ocasiones como su
sntoma predominante. La infeccin no complicada por Helicobacter pylori no es causa de nusea crnica.15
Gastroparesia
La gastroparesia es una entidad en la que el vaciamiento gstrico
se encuentra retardado en ausencia de una obstruccin mecnica
del estmago, quiz debido a un trastorno de la motilidad gstrica o duodenal.31 El estmago es incapaz de vaciar su contenido, lo que conduce a distensin gstrica, malestar abdominal,
nusea y vmito. Existe pobre correlacin entre la gravedad de
la gastroparesia y la presencia de sntomas por razones que an
son poco claras; adems, debe recordarse que la nusea por s
misma puede retardar el vaciamiento gstrico. La gastroparesia
puede ocurrir luego de un procedimiento quirrgico gstrico o
ser secundaria a enfermedades crnicas, como la diabetes o la
esclerodermia. En pacientes jvenes, es frecuente no hallar una
causa de gastroparesia (idioptica). Para su diagnstico suelen
emplearse estudios con medicina nuclear, prueba de aliento con
istopos estables o estudios radiolgicos con marcadores radiopacos, una vez que se descarta un proceso obstructivo mecnico
mediante endoscopia o radiologa.15
Nusea y vmito secundarios a endocrinopatas
Las causas metablicas y endocrinas que guardan relacin ms
estrecha con estos sntomas son uremia, cetoacidosis diabtica,
hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo y la
enfermedad de Addison. La patogenia de esta sintomatologa en
relacin con estas enfermedades no est bien definida y se cree
que influyen mltiples factores. Se ha postulado la activacin del
rea postrema en los casos de uremia, cetoacidosis diabtica e hipercalcemia, y una alteracin en la actividad motora gastrointestinal en los casos de enfermedad tiroidea y de paratiroides.15
Nusea y vmito asociados a embarazo
Durante el embarazo ocurre algn grado de nusea con o sin
vmito en 50 a 90%. El inicio promedio de la sintomatologa es
entre las 5 y 6 semanas de gestacin, alcanza un pico a la novena
semana y disminuye de manera importante hacia las semanas
16 a 18; sin embargo, los sntomas pueden persistir hasta el tercer
trimestre del embarazo en 15 a 20% de las embarazadas y hasta
el parto en 5%. La forma leve suele conocerse como nusea
matutina dada su presentacin frecuente durante la maana,
aunque la sintomatologa puede estar presente y persistir a lo
largo del da.32-34

El trmino hiperemesis gravdica (HG) suele reservarse

para las formas serias de nusea y vmito, aunque no existe
un lmite formal que separe ambas entidades. Suele aceptarse
como medida objetiva para la definicin de HG la presencia
de vmito junto a una prdida de peso de ms de 5% respecto al peso previo al embarazo y la existencia de cetonuria
sin alguna otra causa. Su incidencia vara entre 0.3 y 2% y se
observa con ms frecuencia en adolescentes y primigestas.35 Se
han relacionado varios factores de riesgo, como lo son mujeres
jvenes, de raza negra, no fumadoras, con sobrepeso u obesidad, dedicadas al hogar y analfabetas. Tambin se ha observado que las mujeres profesionales de raza blanca que consumen
alcohol con regularidad antes del embarazo y que tienen ms
de 35 aos de edad tienen menos incidencia de hiperemesis
gravdica.34,35
La administracin de estrgenos provoca nusea y las mujeres con antecedentes de nusea por anticonceptivos orales
presentan mayor incidencia del sntoma durante la gestacin.35
Los valores sricos elevados de gonadotropina corinica humana (HGC) producen nusea durante el embarazo, aunque en el
mismo contexto tambin se la ha relacionado con la elevacin
del estradiol y la progesterona.36-38
La hiperemesis gravdica se presenta al principio del embarazo, sobre todo a partir de la sexta semana, y en raras ocasiones
se prolonga por ms de 20 semanas. Tiene un predominio matutino y desaparece en el transcurso del da. Cuando se observa
este problema, se deben descartar complicaciones del embarazo
como la hipertensin arterial sistmica (HAS), mola hidatidiforme, hidramnios o embarazos mltiples, pero tambin conviene descartar otros trastornos que nada tienen que ver con el
embarazo como afecciones digestivas, urolgicas, infecciosas,
tumorales, entre tantas ms.35
Las medidas generales de tratamiento incluyen evitar desencadenantes ambientales, ayuno, controlar los lquidos y signos
vitales, hacer reposo relativo y medir el peso a diario. Si la sintomatologa es leve, se debe manejar con rehidratacin por va
oral; sin embargo, en ocasiones se debe efectuar una correccin
hdrica y electroltica con soluciones parenterales mixtas, con
reposicin de los iones deficitarios correspondientes. La administracin de solucin salina con preparaciones multivitamnicas
se ha reportado como muy eficaz tanto en la profilaxis como en
el tratamiento.35 Se deben retirar las soluciones parenterales lo
antes posible y realizar un incremento oral paulatino; dividir la
dieta en quintos y elevar su contenido de carbohidratos y disminuirlo en grasas. Se ha comprobado que la administracin de vitamina B6 a una dosis de 25 mg cada 8 h reduce las nuseas y los
vmitos graves.37 Cuando la sintomatologa es intratable, se deben utilizar medicamentos con propiedades antiemticas como
antihistamnicos (meclicina), fenotiacinas como la prometacina
y la metoclopramida, la cual no produce efectos teratgenos en
animales de experimentacin. En algunos casos incoercibles, se
ha empleado ACTH y cortisona con buenos resultados, aunque
la escasez de evidencia a favor de su uso impide generalizar su
empleo.37

Captulo 7 Nusea y vmito

Nusea y vmito de origen neuropsiquitrico

El vmito que tiene una base psquica ocurre a menudo durante la ingesta de alimentos o poco despus de ella, lo cual en
muchas ocasiones no se acompaa de nusea ni de arqueo. Los
vmitos de este tipo no suelen vaciar por completo el estmago.
Despus de vomitar, el paciente contina con deseos de seguir
comiendo. Las enfermedades neuropsiquitricas que se asocian
con ms frecuencia al vmito son psicosis, anorexia nerviosa,
bulimia y algunos otros padecimientos como los trastornos depresivo y obsesivo compulsivo. El vmito repetido durante ms
de 12 horas antes de haber ingerido alimentos rara vez se debe
a causas psicgenas.
Nusea y vmito funcionales
En el pasado, la gran mayora de los casos de vmito crnico
sin explicacin era catalogada como psicgena, aunque estudios posteriores, que incluyeron controles adecuados, mostraron que los diagnsticos psiquitricos tenan una distribucin
similar tanto en pacientes con vmito crnico idioptico como
en pacientes con vmito secundario a enfermedad orgnica.
As, la coexistencia de sintomatologa gastrointestinal crnica
inexplicada y enfermedades psiquitricas es comn y a pesar de
que llegan a coexistir en determinados pacientes, no es posible
afirmar de que indican una relacin causa-efecto, por lo que el
trmino psicgeno para referirse a este tipo de pacientes cay
en desuso.39,40
En la prctica clnica actual, existen tres sndromes especficos que deben reconocerse: sndrome de vmitos cclicos en
adultos, vmito funcional y nusea idioptica crnica. Cada
uno de los mismos cuenta con criterios de diagnstico especficos de acuerdo con la clasificacin de Roma III (cuadro 7-3).
Sndrome de vmitos cclicos (SVC) en adultos
Es un trastorno raro que en principio se reconoci en la poblacin peditrica y que en la actualidad se acepta que tambin
ocurre en adultos. Por lo general se presenta alrededor de los
35 aos, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Lo tpico consiste en que los pacientes presentan episodios agudos de nusea
y vmito sin mayores datos de alarma, con resolucin completa
de la sintomatologa, la cual recurre semanas o meses despus.
Entre los episodios, los pacientes se refieren asintomticos.
Suelen presentarse cuatro episodios por ao en promedio, con
una duracin de alrededor de 6 das (lmites 1-21 das). Hasta
25% de los casos puede relacionarse con migraa o una historia
familiar de esta ltima. Algunas pacientes presentan SVC en
cercana vinculacin con el periodo menstrual. Debe descartarse
el empleo de cannabis ya que se ha observado que su empleo
puede desencadenar SVC y su suspensin producir alivio de
la sintomatologa. Es imperativo excluir cualquier etiologa orgnica de la sintomatologa mediante la aplicacin de los estudios de laboratorio y gabinete que se necesiten. Durante el
episodio agudo, puede llegar a requerirse hospitalizacin para la
administracin de lquidos y terapia antiemtica intravenosos.
Otra opcin es la utilizacin de terapia antimigraosa al ini-

63

Cuadro 7-3. Clasificacin Roma III de nusea y vmito

funcionales39,40
Sndrome de vmitos cclicos
Debe incluir todo lo siguiente:
- Episodios estereotipados de vmitos respecto a inicio
(agudos) y duracin (menor de 1 semana)
- Tres o ms episodios discretos en el ao previo
- Ausencia de nusea y vmito entre los episodios
Criterio de apoyo:
- Historia familiar o personal de migraa
Vmito funcional
Debe incluir todo lo siguiente:
- Uno o ms episodios por semana
- Ausencia de criterios para diagnstico de trastorno de la
alimentacin, sndrome de rumiacin o enfermedad psiquitrica mayor de acuerdo con el DSM-IV
- Ausencia de vmito autoinducido y uso crnico de cannabinoides, ausencia de anormalidades en sistema nervioso
central o enfermedades metablicas que expliquen el vmito recurrente
Los criterios deben estar presentes durante los ltimos 3 meses,
con inicio al menos 6 meses antes del diagnstico
Nusea idioptica crnica
Debe incluir todo lo siguiente:
- Nusea que ocurre varias veces por semana
- No asociada a vmito
- Ausencia de anormalidades en la endoscopia o enfermedades metablicas que expliquen la nusea
Los criterios deben estar presentes durante los ltimos 3 meses,
con inicio al menos 6 meses antes del diagnstico

cio del ataque, sobre todo en casos de historia personal o familiar

de migraa. Para la prevencin de los ataques de SVC, parece de
utilidad el empleo de antidepresivos tricclicos a dosis bajas
de acuerdo con un estudio no controlado y datos anecdticos.
Otros frmacos que pudieran ser de utilidad son los nuevos medicamentos anticomiciales como levetiracetam y zonisamida,
as como betabloqueadores como propranolol.39,40
Vmito funcional
El vmito funcional (VF) se define como la presencia de vmito
recurrente inexplicado al menos una vez por semana y sin presentacin cclica. Debe realizarse un interrogatorio exhaustivo con
el fin de descartar un sndrome de rumiacin o un trastorno de
la alimentacin. El tratamiento del VF es difcil dada la falta
de experiencia clnica que se deriva de una entidad tan extraa. Pueden prescribirse antidepresivos tricclicos, pues existen
reportes anecdticos que sugieren un efecto favorable independientemente de su asociacin con depresin, as como terapia
conductual y automonitorizacin para suprimir la urgencia del
vmito. Desafortunadamente, la terapia antiemtica estndar
no suele ser efectiva.39,40
Nusea crnica idioptica
En este grupo de pacientes, la nusea suele ser el sntoma principal; se presenta varias ocasiones por semana y en ausencia de una
causa orgnica. Debe diferenciarse de la dispepsia funcional, en

64

Seccin III Diagnstico del paciente orientado por sus signos y sntomas

la que predomina el dolor abdominal. Es imperativo descartar

enfermedad por reflujo gastroesofgico mediante la realizacin
de endoscopia o incluso pH-metra, as como gastroparesia mediante gammagrama. No existe evidencia de calidad respecto
al tratamiento de esta entidad; suele recomendarse el empleo de
domperidona de manera inicial dado sus efectos antinusea y
procinticos. Otra alternativa es la metoclopramida, aunque
sus efectos adversos pueden limitar su empleo, y otros frmacos
que pudieran ser de utilidad son los antidepresivos tricclicos,
proclorperacina, prometacina, as como ondansetrn y otros
antagonistas 5-HT3.39,40
Otras condiciones
La nusea y el vmito pueden ser la sintomatologa predominante en el infarto agudo al miocardio. Se acaba de sugerir que
la presencia de nusea y vmito correlaciona con la extensin
del infarto ms que con la localizacin.41 Tambin puede presentarse esta sintomatologa en la insuficiencia cardiaca congestiva, tal vez a causa de la congestin pasiva del intestino y el
hgado.4

Terapia farmacolgica
Existen dos categoras de agentes farmacolgicos: los antiemticos y los procinticos. Los antiemticos tienen su foco de
accin principal en el sistema nervioso central, donde suprimen la nusea y el vmito. Las principales clases de frmacos
que han sido utilizados para el tratamiento sintomtico de la
nusea y el vmito son las fenotiacinas, los antihistamnicos,
anticolinrgicos, antagonistas de la dopamina y antagonistas
de la serotonina. Otra clase de compuestos utilizados que han
mostrado propiedades antiemticas son las butirofenonas, los
canabinoides, las benzamidas sustituidas, los esteroides y las
benzodiacepinas.26
Agentes antiemticos
Los agentes colinrgicos muestran moderada eficacia, pero son
poco tolerados debido a los efectos secundarios. En estos momentos, el anticolinrgico ms utilizado es la escopolamina, la
cual puede administrarse por va transdrmica. Puede utilizarse
como profilctico y para el tratamiento del mareo postural; en
cambio, tiene un efecto moderado contra la nusea y los vmitos relacionados con la quimioterapia citotxica, pero puede
utilizarse como coadyuvante.4
Existen agentes antimuscarnicos ms especficos como la
zamifenacina, la cual es antagonista de los receptores M-3 y
M-5. Los antagonistas de la histamina, en especial los H1, ejercen efectos antiemticos a nivel central. Un ejemplo de ellos
son la meclicina y la difenhidramina. Es comn que trastornos
como vrtigo, mareo postural y migraa puedan producir nusea y vmito, los cuales tienen un origen laberntico y pueden
tratarse con antihistamnicos H1 y con anticolinrgicos muscarnicos M-1.
Las fenotiacinas poseen propiedades antiemticas significativas. Se cree que ejercen un efecto antidopaminrgico en el rea

postrema. Ejemplo de ellas son la clorpromacina y la perfenacina, las cuales pueden encontrarse en el mercado en presentaciones tales como tabletas, cpsulas, suspensin, supositorios y
solucin inyectable, lo que las hace de fcil administracin. Por
otro lado, producen efectos secundarios como sedacin, hipotensin ortosttica y sntomas extrapiramidales, como la distona y la discinesia tarda; menos comunes son las reacciones
idiosincrticas como el sndrome neurolptico maligno, discrasias sanguneas y colestasis.
Las butirofenonas como el haloperidol y el droperidol tienen al parecer un efecto antidopaminrgico central y son tiles
en el tratamiento y profilaxis en la nusea y el vmito relacionados con la quimioterapia y el estado posoperatorio. Los efectos
secundarios que pueden presentar son sedacin, agitacin y una
aparente exacerbacin de los sntomas psicticos, entre otros.
Los antagonistas serotoninrgicos, en particular los que son
especficos para los receptores 5-HT3, como ondansetrn, granisetrn, tropisetrn y dolasetrn, son muy bien tolerados y
se cree que actan tanto en el rea postrema como en la zona
quimiorreceptora perifrica. Los efectos secundarios son poco
comunes, pero pueden causar cefaleas, sensacin de bochorno
o aumento de la temperatura en la cabeza y epigastrio, entre
otras.
Los canabinoides han sido utilizados en el tratamiento de
la nusea y el vmito porque parece que actan en el bulbo
raqudeo. En algunos pases se han utilizado en el tratamiento
de la anorexia, en pacientes con sida y en pacientes con nusea
y vmito relacionados con el uso de quimioterapia refractarios
al tratamiento. Tienen efectos secundarios como sedacin, hipotensin, ataxia, mareo y euforia.
Otros frmacos utilizados en el tratamiento de la nusea y el
vmito debidos a la quimioterapia son los corticoesteroides, en
especial la dexametasona, y se los ha utilizado en combinacin con medicamentos como la metoclopramida y el ondansetrn. Se cree que los esteroides disminuyen la produccin de
prostaglandinas. Las benzodiacepinas como el loracepam y el
diacepam son tambin efectivos en estos casos.4
Agentes procinticos
Los agentes procinticos se utilizan en primer lugar en los casos
de reflujo gastroesofgico, gastroparesia y en los sndromes de
dismotilidad. Los agentes colinrgicos estimulan a los receptores muscarnicos M-2, que se encuentran en el msculo liso.
Los antagonistas dopaminrgicos tambin actan como procinticos. La cisaprida promueve la liberacin de acetilcolina por
las neuronas mientricas a travs de receptores 5-HT4. Dentro
del grupo de los procinticos, la cisaprida tiene un mayor efecto difuso en el aparato gastrointestinal. De igual manera, tiene
una baja incidencia de efectos secundarios, entre los cuales los
ms comunes son diarrea y dolor abdominal tipo clico y, ms
grave, un efecto proarrtmico en casos con un intervalo Q-T
prolongado.
La eritromicina se ha asociado con efectos gastrointestinales significativos. Se ha observado que causa un efecto dependiente de la dosis de estimular la motilidad e inhibir la presin

Captulo 7 Nusea y vmito

pilrica. El uso de la eritromicina como procintico por va oral

es muy controversial; sin embargo, por va intravenosa ha demostrado su eficacia. Se sugiere el uso de una dosis de 3 mg/kg
cada 8 h y continuar con la administracin por va oral a razn
de 250 mg cada 8 h por 5 a 7 das. Las benzamidas, como la
metoclopramida y la domperidona, son sobre todo antagonistas dopaminrgicos y parecen tener accin tanto central como
perifrica. Se cree que tienen un efecto anticolinrgico directo
e indirecto como antiemtico y procintico. La domperidona
muestra poca penetracin a travs de la barrera hematoenceflica, y sin embargo tiene un efecto en la zona quimiorreceptora,
que se encuentra del lado sanguneo de la barrera, y por lo
anterior no causa efectos extrapiramidales. La metoclopramida
tiene efectos procinticos sobre el esfago, estmago e intestino
delgado superior, por lo que puede utilizarse en el tratamiento del reflujo gastroesofgico y de la gastroparesia. Debido a

65

su doble accin como procintico y antiemtico, es til en el

tratamiento de la gastroparesia y de la gastroenteropata diabtica. La domperidona es de suma utilidad en el tratamiento
de la nusea y el vmito secundarios al uso de medicamentos
antiparkinsonianos dopaminrgicos. En el tratamiento de la
nusea y el vmito debidos a quimioterapia, la metoclopramida tiene un menor efecto en comparacin con los antagonistas
serotoninrgicos. Los efectos adversos secundarios al uso de la
metoclopramida son comunes en nios y en ancianos, en quienes muestra una incidencia de 10 a 20%. Pueden producir fatiga y fenmenos extrapiramidales como distonas, discinesias,
acatisia, opisttonos y crisis oculgiras, y otros como hiperprolactinemia con ginecomastia y galactorrea, entre otros.4

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