CUIDADOS DE ENFERMERA EN

GASTROQUISIS Y HERNIA
DIAFRAGMTICA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

GRUPO IV II ESPECIALIDAD EN NEONATOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA
EN NEONATOLOGIA

TRABAJO ENCARGADO:

CUIDADOS DE ENFERMERA EN GASTROQUISIS Y

HERNIA DIAFRAGMTICA
PARTICIPANTES:
Rocio Elizabeth Vargas Flores
Magda Ruiz Aldave.
Baldemira Hermenegildo Escobar.
Gladis Gutierrez Alcantara.
Gloria Danis Rubio Silva.
Luisa Carlos Cotrina.
Kati Griselda Saldaa Aguilar.
Marleny Robles Cabrera.

CAJAMARCA 2014
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN GASTROQUISIS

GASTROQUISIS
EMBRIOLOGIA
Intestino medio sufre rpido alargamiento resultando la cavidad abdominal demasiado pequea para
contener todas las asas intestinales, las cuales a travs del cordn umbilical, se sitan fuera del
abdomen en la cavidad del celoma extraembrionario durante la 6ta semana del desarrollo.
En la 10ava sem: inicia reduccin de estas asas en el interior de la cavidad abdominal

consecuencia de:

Regresin del mesodermo.

Disminucin del crecimiento del hgado.

Rpido crecimiento de la cavidad abdominal.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
GASTROSQUISIS
A. CARACTERISTICAS EMBRIOLOGICAS:
Hernia del cordn umbilical que se rompe luego de completarse el ingreso de los
componentes somticos de la pared anterior, pero antes de la clausura del anillo umbilical.
(Rodrguez S. y Martnez Ferro M. Defectos de la Pared Abdominal. 2001)

Pared abdominal ha completado su desarrollo: persiste defecto en base del tallo umbilical a
travs del cual escapa una porcin del intestino. ( Philip C. Guzzeta y Col, Ciruga del
Recin Nacido. 1991)
Defecto por lo general a la derecha: regin debilitada por regresin de la vena umbilical
derecha (que en condiciones normales desaparece) (Sadler, TW. Embriologa Mdica.
1995)
B. DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIORONFALOCELE
3 sem. Ga: Embrin pasa de estructura trilaminar a otra cilndrica acompaado 3 procesos de
invaginacin:

Ceflico: Onfalocele epigstrico ( o Pentaloga de Centrell) Defectos del diafragma anter,

pericardio y corazn.

Caudal: Onfalocele hipogstrico con extrofia vesical. Compromiso intestino distal o ano.

Lateral: Onfalocele clsico (intestino incapaz de completar su retorno a cavidad abdominal

desde la hernia fisiolgica producida 10 12 sem de desarrollo de vida fetal) (Rodrguez S.
y Martnez Ferro M. Defectos de la Pared Abdominal. 2001)

Detencin desarrollo de somitas, capas peritoneal muscular ectodrmica de pared abdominal

ocasiona el defecto central.( Philip C. Guzzeta y Col, Ciruga del Recin Nacido. 1991)
GASTROSQUISIS: Herniacin de contenido abdominal directamente en cavidad amnitica a
travs de la pared corporal. Anomala de la pared abdominal extraumbilical (Sadler, T.W.
Embriologa Mdica. 1995)

ONFALOCELE: Herniacin de vsceras abdominales a travs de un anillo umbilical agrandado.

Anomala del cordn umbilical.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

DATOS CLINICOS
Sitio del defecto de la pared.
Tamao del defecto.
Cubierta.
Vsceras fuera de cavidad.
Cordn umbilical.
Caractersticas del intestino.
Anormalidades asociadas.
Edad.
Frecuencia.

10- Etiologa.
11- Pronstico.

GASTROQUISIS
1. Paraumbilical (derecho)
2. < de 4 cm diam.
3. Ausente
4. Intest
delg, colon,

estmago.
5. Normal a la izquierda del

defecto.
6. Edema,
exudacin,

inflamacin
acartonadas,

acortamiento.
7. Raras (10%) se limitan al
tubo digestivo: mal rotacin
ints, atresia ints
8. Menor
9. 1: 22,000- 30000 NV
10. Incierta. Accidente en el

desarrollo secundario a
algn agente teratognico,
factores ambientales.
directamente

11. Relaciona

ONFALOCELE
1. Central (umbilical)
2. > 4cm diam.
3. Presente, avascular,
formado por amnios (externos)
peritoneo (interno) mesnquina
(Jalea de Wharton)
En ocasiones roto.
4. Intest delg, colon, estmago,
hgado, bazo

a veces

gnadas.
5. Inserto en la zona caudal del
saco herniario.
6. Normal.
7. Comunes (50%) (extrofia de
cloaca,

cardiop.

Congn.

(50%), anom. Cromos.(50%)

defectos tubo neural (40%)
8. Mayor.
9. 1:3200 10000 NV
10. Incierta. Error muy precoz de la

con la funcin intestinal y

morfognesis

tamao del defecto.

producen
mltiples.
11. Reservado

fetal

que

malformaciones
por

sus

asociaciones malformativas.
PRE NATAL

Determinacin elevada Delineacin lisa con un no saco de

de la alfafetoprotena cobertura

Deli
en el lquido amnitico.
2
Trimestre
de neacin lisa con un saco de
gestacin.
cobertura ecognica a partir del
Ecografa: 12 13 sem
Cual parece originarse el cordn
de gestacin.
umbilical
Contorno
menos
liso

Delineacin lisa

con un no

cobertura ecognica,
Invest

malform.

que

modifican el pronstico y la actitud

a la continuidad del embarazo.

DIAGNOSTICO
POST NATAL

Observacin evisceracin a
un lado de la lnea media

Es evidente
Inspeccionar tamao

del cordn umbilical integro del saco, integridad,

Inspeccin de
cantidad de vsceras
asas intestinales
para
herniadas y
determinar existencia de
malformaciones
necrosis.
asociadas

TRATAMIENTO
Manejo Pre Natal:
Confirmado el Dx., madre sobre vigilancia mdica cercana para garantizar que el feto
permanezca saludable.
Parto: centro especializado con equipo multidisciplinario (mdicos obstetras, neonatlogos,
anestesilogos, cirujanos pediatras y enfermeras) capaz de ofrecer un abordaje teraputico
ptimo, natural y asequible a la madre y Recin Nacido.

MODO DE NACIMIENTO:
Minimizar trauma de rganos expuestos
Disminuir compromiso vascular, riesgo de infeccin.
El mtodo de nacimiento no repercute significat. sobre la evolucin de los R N. (How HY,
Harris BJ, et al, 2000).
El nacimiento por cesrea disminuye la frecuencia de sepsis neonatal y la duracin del leo
adinmico (Sakala EP, et al. 1993)
El trabajo de parto contribuye a la formacin de la cesrea que cubre el intestino expuesto y
aumenta de manera importante la morbilidad. (Moore, TC, et al, 1999)

TRATAMIENTO
Manejo Post Natal:
Conductas teraputicas se dan:
Tamao del defecto de la pared.
Magnitud de las vsceras expuestas.
Discordancia del tamao entre el contenido (herniacin) y el continente (cavidad

TRATAMIENTO
A. Quirrgico:
Cierre primario del defecto: reduccin manual abdominal)

B. Cierre auxiliado: parche plstico en el centro del abdomen:

Uso de duramadre liofilizada: en el Per la liofilizacin no se practica. Riesgo

infeccin por virus de Hepatitis y VIH (Stone H.M. 1981.)
Uso de tefln: produccin de adherencias y fstulas (Towne B. 1990)
Uso de parche silastic: rechazado al 7mo da de haberse aplicado.(Michalevicz D.
et al 1989)
Uso de parche polister texturizado obtenido de injertos vasculares tubulares para
reemplazo de aorta, modificndolos.(Noon G.P., et al)

C. Cierre diferido: Silo de silastic tipo Schuster. Reduccin gradual de las vsceras 2 3 cms
que permita una adaptacin progresiva de la cavidad, hasta el cierre diferido final de la
pared.

ANTES DE LA CIRUGIA

DESPUES DE LA CIRUGIA

Silo de silastic: reemplazado:

Vendas elsticas recambiadas cada 24 horas, regulando la compresin de la venda segn la
tolerancia clnica del RN. (vendaje compresivo)

(Rodrguez S. y Martnez Ferro M.

Defectos de la Pared Abdominal. 2001)

Bolsa de recoleccin de sangre de 500 cc fijada a la aponeurosis del defecto encerrando
dentro de la misma el intestino eviscerado. (Montalve A. y Martnez F. Una alternativa al
silastico en la reparacin de Gastrosquisis. 1987)

Importante: en el uso del silo

til la fijacin del defecto (encerrando dentro del vendaje y/o bolsa) en la media lnea y
sujeto al techo de la cuna radiante o incubadora(colgando el defecto al cenit mediante
vendas en forma suave) para prevenir el efecto compresivo sobre el abdomen.
TRATAMIENTO CONSERVADOR (no Qx)
1- No hay acuerdo en cul es el tratamiento ms apropiado.
2- Onfalocele gigantes que los vuelve irreductible.
3- Variaciones: pincelaciones del saco con mercuro cromo 4% para promover formacin de costra
resistente y firme que cubra el defecto. Proteccin hasta que se produzca el proceso natural de
epitelizacin. (Grob. 1963)
En desuso por riesgo potencial de intoxicacin mercurial.
No apresurar el da quirrgico, ms vale hacerlo una semana tarde que unas horas antes del
momento oportuno : evitar complicaciones seriasque puedan llevar a la muerte o a
morbilidades severas e irreversibles (Augusto Sola. Cuidados Especiales del feto y el
Recin Nacido. 2001).
-Ciruga en la sala de expulsin o de manera diferida en las 2 y las 6 horas de nacidos: mayor
factibilidad de lograr un cierre primario anatmico por el menor volumen y consistencia de las
vsceras expuestas, adems la probabilidad de que el leo adinmico sea de menos duracin.

(Coughlin JP. et al. 1993), (Blessed WB. et al.1993)

-Ciruga Neonatal Inmediata (CNI): entre 17 y 35 min. Despus del nacimiento ; disminuye el
impacto fisiolgico de las prdidas provocadas por la malformacin y evita cualquier
contaminacin bacteriana de las vsceras expuestas. (Gomez _Alcala A. y Colabs. Mex.
2002)
IMPORTANTE
Medicin indirecta de la tensin abdominal al introducir las vsceras. Evaluar
intraquirrgicamente la conveniencia del cierre definitivo o de la construccin de un silo.
Si esta supera los 20cc de H2O, los riesgos de comprensin excesiva sobre los grandes
vasos son elevados (Lacey y Col.1998)
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
A. Recepcin del Recin Nacido
B. Sala de atencin inmediata
C. Durante el traslado
D. U.C.I.
E. Fase Pre- operatoria.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
REGULACION TERMICA
1. Recepcin R. N. utilizando elementos estriles para evitar prdidas de calor (mantas pre

calentadas) plsticos transparentes.

2. Cubrir de inmediato el defecto con una bolsa de polietileno estril, transparente cerrando

alrededor con gasas largas hmedas en solucin fisiolgica tibia y cubriendo por encima
con apsitos estriles que no dejen material o hilachas sobre el contenido herniado
3. Quitar la ropa fra, mojada y cambiarla por otra clida y seca.
4.

Retirar al neonato del fro y colocarlo en un ambiente clido.

5.

Colocar al R.N. en cuna radiante hasta la estabilizacin luego usar incubadora cerrada.

Ambos equipos con servocontrol. Mantener ATN.

6. Considerar temperatura ambiental (alrededor de 26 C)
7. Asegurarse de que la unidad del neonato en UCI est preparada. Coordinacin.
8. Utilizar una incubadora de transporte para el traslado de A.I. en U.C.I., con los cuidados
correspondientes.
REGULACION HEMODINAMICA
1. Observ. coloracin y perfusin de asas intest. y otros rganos exteriorizados.
2. Evaluar perfusin del defecto y miembros inferiores.
3. Evaluar pulsos perifricos, frecuencia y ritmo cardiaco.
4. Reconocer presencia alteraciones en presin sangunea.
5. Valorar tensin arterial (TAM= aprox. a E.G durante las 48 horas.(Bancalari y Col)
6. Auscultar para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios
7. Evaluar llenado capilar.
8. Monitorizar gasto cardiaco si procede.
9. Posicin DLD (previa a correccin del defecto).
10. Posicin decbito dorsal y ubicar el defecto en lnea media (posterior a colocacin de silo)
11. Proporcionar soporte de O2 segn necesidad del R.N.
12. Monitor cardiorrespiratorio y saturacin continua (ajustar alarma)
13. Control de funciones vitales c/ hora.
14. Colocacin SOG por gravedad y rgimen 0
15. Colocacin PICC y va endovenosa perifrica.
16. Mantener equilibrio de lquidos administrando lquidos IV diurticos.
17. Vigilar los niveles de electrolitos.
18. Administrar medicamentos inotrpicos.
19. Vigilancia estricta del BHE.

20. Instalacin de lnea arterial perifrica.

21. Minimizar / elimiminar factores ambientales estresantes.
22. Evaluacin por ciruga.
MANEJO DE VIAS AEREAS
1. Abrir la va area.
2.

Posicin DL (previo a correccin) por exceso peso del defecto que permite que el potencial
de ventilacin sea el mximo posible.

3.

Valorar signos de dificultad respiratoria.

4.

Valorar expansin torcica.

5. Auscultar sonidos respiratorios.

6. Evaluacin de requerimiento de O2 suplementario.
7. Admin. O2 suplementario humidificado y temperado.
8.

Monitorear F.R.

9. Colocar SOG a cada libre para la descompresin gstrica

10. Mantener saturacin ERE segn edad gestacional.
MANEJO EN HIDRATACIO
1. Descompresin gstrica inmediata al nacimiento. Colocar SOG a cada libre.
2. Deteccin de signos de hipovolemia y deshidratacin.
3. Mantener cubierto el defecto con bolsa de polietileno estril.
4. Control de ATN.
5. Monitorear las prdidas de lquido; pesar las compresas que envuelvan el defecto antes de
su uso y despus de l.
6. Observar manifestaciones de desequilibrio de lquidos.
7. Monitorizar el estado hemodinmica . Vigilar F.V.

8. Colocacin de acceso vasculares confiables en M.S.

9. Calculo estricto de aporte de lquidos parenterales.
10. Mantener hidratacin por VIV y ajustar un nivel de flujo de perfusin. Uso de BIC.
11. BH riguroso. Control del rimo diurtico. Informar al mdico el descenso de gasto urinario.
12. Obtener muestras para el anlisis en el laboratorio.
13. Valoracin de la natremia y dems electrolitos
14. Aspiracin intermitente baja por SOG segn necesidad.
15. Peso del R.N. a necesidad, valorar evolucin.
PROTECCION CONTRA INFECCIONES
1. Manipular con tcnica estril la zona de Gastrosquisis y Onfalocele.
2. Recepcin del R.N. desde la sala de partos haciendo uso de paos y plsticos estriles.
3. Cobertura del defecto.
4. Sala A.I.; de acuerdo a necesidad R.N. realizar profilaxis, antropometra.
5. Observar signos , sntomas, infeccin sistmica y localizada.
6. Proporcionar cuidados a la piel, lesin.
7. Insercin, mantenimiento, retiro de accesos vasculares extremando medidas de asepsia .
8. Admin. antibiticos segn prescripcin mdica.
9. Bsqueda de malformaciones asociadas.
10. Cambios de equipo de cuidados del R.N. segn protocolos.
11. Efectivizar exmenes preoperatorio.
12. Poner en prctica precauciones universales. Medidas estrictas de asepsia
13. Limitar el N de visitas, si procede.

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS FASE POST OPERATORIA

OXIGENOTERAPIA
a. Preparacin unidad: V.M. armado, ajustes de los parm. ventilat. indicados, cuna
calefaccionada.
b. Signos vitales registrados por el monitor.
c. Cuidados de T.E.T; intubacin, posicin, altura de fijacin.
d. Auscultar ruidos pulmonares.
e. Ayudar en examen radiolgico del trax, para verificar posicin T.E.T.
f.

Minimizar la accin de palanca y traccin de va area artificial.

g. Cuidados en aspiracin endotraqueal.

i. Administ. de O2 a travs de sistema calefaccionado, humidificado.
h. Controlar eficacia de oxigenoterapia (gasomet., pulsioximetro)
i. Tomar muestras gases arteriales. Evaluar resultados.

2. Posicin semi fowler y fijacin del silo sin traccionar a travs de una gasa larga que tome la
punta del silo y la otra punta se lleva a la incubadora evitando la compresin de las vsceras
para una adecuada expansin torcica.
CUIDADOS CARDIACO
a. Monitoreo hemodinmico continuo: FC, FR, SO2, P.A. invasiva, o no invasiva segn
indicacin mdica.
b. Comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las
extremidades. 3-Registrar disrritmias cardacas.
c. Evaluar signos vitales: controlar el estado respiratorio.
d. Evaluar aumento de la presin abdominal.
e. Vigilar el abdomen para ver si hay indicios de disminucin de la perfusin.
f.

Controlar el BHE.

g. Controlar signos de disminucin del gasto cardiaco:

Frecuencia del pulso irregular y aumentado.

Disminucin de la tensin arterial.
Aumento de F.R.
Sonidos cardiacos/pulmonares anormales.
Disminucin de la diuresis.
Llenado capilar disminuido.
Piel fra, hmeda, marmrea, ciantica.
Pulsos perifricos debilitados.

h. No puncionar ni instalar sensores en M.I.

i.

Infundir soluciones indicadas a travs de B.I.C.

j.

Toma de muestras para evaluar niveles de electrolitos.

MANEJO DEL DOLOR

a. Seleccionar y desarrollar medidas no farmacol.
b. Asegurar estrategias de analgesia de pre tratamiento y/o no farmacol. antes de los
procedimientos dolorosos.
c. Evaluacin permanente de signos de dolor.
d. Agrupar cuidados y fomentar periodos de descanso.
e.

Modificar y controlar factores ambientales disminuyendo niveles de ruido,

intensidad de luz, hablar suavemente, limitar uso de radios en el rea, responder
rpidamente a alarmas.

f.

Utilizar herramientas para valorar el dolor: escala de valoracin CRIES.

g. Brindar analgesia y sedacin pautada

durante las primeras 72 horas post

quirrgicas.
h. Valorar efectos colaterales de los analgsicos.
i.

Control de F.V. antes y despus de la administracin de analgsicos (opioides)

Punteo

de:

CRIES
0

3=

mnimo o sin dolor

4 = dolor moderado o grave (use intervenciones farmacolgicas y no
farmacolgicas)
Un mnimo de 4 de un total de 10 indica que una intervencin es necesaria.
Use despus de ciruga.
Infantes > de 40 sem.
Dolor se evala cada hora por un mnimo de 24 horas despus .de ciruga
MANEJO DE LA NUTRICION
1. Valorar ingresos calricos diarios.
2. Vigilar parmetros fisiolgicos (signos vitales, niveles de electrolitos).
3. Peso.
4. Administracin de NPT por BIC.
5. Glucosuria c/12 h (manejo de alimentacin parenteral).

6. Cuidado y mantenimiento de los accesos venosos (PICC, VP).

7. Adecuacin de los lquidos en forma dinamica.
8. Mantener SOG a cada libre para disminuir la distensin gstrica .
9. Reemplazar las prdidas.
10. Valorar ritmo diurtico con sonda vesical.
11. BHE.
12. Control de ruidos hidroareos.
13. Observar distensin abdominal y presencia de circulacin colateral.
MANEJO DE LA ELIMINACION URINARIA
1.

Monitorear ritmo urinario, valorar gasto urinario.

2.

Controlar y registrar eliminacin urinaria : frecuencia, volumen, color , olor

3.

Observar signos de retencin urinaria.

4.

Monitoreo de lquidos y electrolitos constantemente para garantizar

5.

la perfusin de todos los rganos. Un volumen inadecuado interfiere en

6.

la oxigenacin de los tejidos produciendo dao tisular y acidosis.

7.

BHE

8.

Colocar catter vesical manteniendo tcnica asptica y extremar cuidado en el manejo del
catter.

9.

Obtener muestra par el anlisis de orina.

MANEJO DE LAS RELACIONES FAMILLARES

1. Orientar en la UCIN
2- Facilitar la comunicacin y establecer sistema ingreso que facilita la vinculacin.
3- Facilitar el acercamiento de los padres con el equipo multidisciplinario tratante.

4- Favorecer el contacto visual y fsico padres R.N.

5- Permitir participacin padres en atencin R.N.. Reconocer y aceptar que son nicos para el
R.N.
6- No considerar a la madre visita sino cuidadora responsable.
7- Educacin a la madre: importancia extraccin de L.M.
8- Permitir a la familia la expresin de sus creencias y valores.
9- Valorar capacidad aprendizaje de padres en cuidado R.N.(reconoc. signos alarma, cuidados
gral. , importancia seguimiento post alta.
DEFECTOS

DE

LA

PARED

ABDOMINAL

ANTERIOR

GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE
Constituyen una verdadera emergencia en el neonato, por tanto es indispensable un control
prenatal adecuado que permite un DX precoz y de esta manera la intervencin de un
equipo mdico multidisciplinario que lleve a cabo acciones que beneficien tanto a la madre
como al hijo.
Las tcnicas empleadas para la correccin del defecto, la oportunidad del tratamiento
utilizado y la prevencin adecuada de la infeccin y sepsis, junto con un manejo nutricional
cuidadoso sern determinantes para obtener resultados satisfactorios.

HERNIA DIAFRAGMTICA
Es una anomala congnita en la cual hay una abertura anormal en el diafragma, el msculo que le
ayuda a uno a respirar. Esta abertura permite que parte de los rganos abdominales (estmago,
bazo, hgado e intestinos) se suban hasta la cavidad torcica cerca de los pulmones.

Causas
Una hernia diafragmtica es causada por una unin inapropiada de estructuras durante el desarrollo
fetal. Como resultado, los rganos abdominales como el estmago, el intestino delgado, el bazo,
parte del hgado y el rin aparecen en la cavidad torcica. De esta manera, al tejido pulmonar del
lado afectado no se le permite que se desarrolle completamente.
La hernia diafragmtica congnita se observa en 1 de cada 2,200 a 5,000 nacimientos vivos y la
mayora de los casos afectan el lado izquierdo. El hecho de tener un padre o un hermano con esta
afeccin incrementa ligeramente el riesgo de padecerla.
Sntomas
La dificultad respiratoria grave casi siempre se presenta poco despus de que el beb nace, debido
al movimiento ineficaz del diafragma y al apiamiento del tejido pulmonar, lo cual causa atelectasia.
Otros sntomas abarcan:

Coloracin azulada de la piel debido a la falta de oxgeno

Respiracin rpida (taquipnea)

Frecuencia cardaca rpida (taquicardia)

Pruebas y exmenes
La madre embarazada puede tener cantidades excesivas de lquido amnitico. Una ecografa fetal
puede mostrar los contenidos abdominales en la cavidad torcica.
Un examen del beb muestra:

Movimientos irregulares del trax

Ruidos respiratorios ausentes del lado afectado

Borborigmos que se escuchan en el trax

Abdomen que se siente menos lleno al examinarlo al tacto (palpacin)

Una radiografa de trax puede mostrar rganos abdominales en la cavidad torcica.

Tratamiento
Una hernia diafragmtica es una emergencia que requiere ciruga, la cual se practica para colocar
los rganos abdominales en la posicin apropiada y reparar la abertura en el diafragma.

El beb necesitar soporte respiratorio hasta que se recupere de la ciruga. Algunos bebs se dejan
con circulacin extracorprea, lo cual le brinda a los pulmones la oportunidad de recuperarse y
expandirse despus de la ciruga.
Si una hernia diafragmtica se diagnostica durante el embarazo (alrededor de 24 a 28 semanas), se
puede considerar la posibilidad de una ciruga fetal.

Reparacin de hernia diafragmtica congnita

Enviar esta pgina a un amigo Share on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para
imprimir
La reparacin de una hernia diafragmtica es la ciruga para corregir una abertura o ruptura en el
diafragma de un beb. Esta abertura se denomina hernia y es un tipo raro de anomala congnita.
El diafragma es un msculo y es importante para la respiracin. ste separa la cavidad torcica
(donde estn el corazn y los pulmones) del rea abdominal.
En un nio nacido con una hernia diafragmtica, los rganos del vientre (estmago, bazo, hgado e
intestinos) pueden subir hasta la cavidad torcica donde estn los pulmones. Esto impide que el
pulmn crezca normalmente. El pulmn sigue siendo demasiado pequeo para que un beb respire
por s solo cuando nace.

DESCRIPCIN
Antes de la ciruga, casi todos los bebs necesitan un dispositivo de respiracin para mejorar sus
niveles de oxgeno.
La ciruga se hace mientras el nio est bajo anestesia general (dormido y sin poder sentir dolor). El
cirujano hace una incisin quirrgica en el abdomen, debajo de las costillas superiores. Esto permite
llegar a los rganos en ese rea. El cirujano hala suavemente estos rganos hacia abajo hasta su
lugar a travs de la abertura en el diafragma y hacia la cavidad abdominal.
El cirujano repara el agujero en el diafragma. Si el agujero es pequeo, se puede reparar con
suturas. En la mayora de los casos, se utiliza un pedazo de parche plstico para cubrirlo.
Por qu se realiza el procedimiento
Una hernia diafragmtica es potencialmente mortal. La ciruga para repararla debe hacerse en los
primeros das o semanas de la vida de un nio.
Riesgos
Los riesgos de esta ciruga abarcan:

Problemas respiratorios que pueden ser graves

Sangrado

Infeccin

Reacciones a los medicamentos

Otras posibles complicaciones especficas de esta ciruga pueden ser:

Atelectasia pulmonar

Problemas pulmonares que no desaparecen

Insuficiencia respiratoria

Antes del procedimiento

Los bebs con una hernia diafragmtica son transferidos a una unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN). Pueden pasar das o semanas hasta que el beb est lo suficientemente estable
para la ciruga.

En la UCIN, su hijo probablemente necesitar un respirador (ventilador mecnico) antes de

la ciruga. Esto le ayuda al beb a respirar.

Si su hijo est muy enfermo, el mdico puede usar una mquina de circulacin
extracorprea (ECMO, por sus siglas en ingls) para que haga el trabajo del corazn y los
pulmones.

Antes de la ciruga, al beb se le tomarn radiografas y se harn exmenes de sangre

regulares para ver qu tan bien estn trabajando los pulmones. Un sensor liviano, llamado
oxmetro de pulso, va pegado a la piel para monitorear el nivel del oxgeno en la sangre.

A su hijo le pueden dar medicamentos para controlar la presin arterial y mantenerlo

cmodo.

El beb tendr sondas puestas:

Desde la boca hasta el estmago para sacar el aire de este ltimo.

En una arteria para vigilar la presin arterial.

En una vena para suministrar nutrientes y medicamentos.

Despus del procedimiento

Su hijo permanecer en el hospital durante varias semanas despus de la ciruga y estar con
respirador despus de la operacin. Una vez que le quiten el respirador, todava necesitar oxgeno
y algn medicamento durante algn tiempo.

Las alimentaciones empezarn despus de que los intestinos de su hijo comiencen a trabajar. Por lo
general, las alimentaciones se hacen a travs de una sonda que va desde la boca hasta el estmago
o el intestino delgado hasta que el nio pueda tomar por va oral todo el alimento que necesita.
La mayora de los bebs con hernias diafragmticas tienen reflujo cuando comen. Esto significa que
el alimento o el cido del estmago se devuelve hacia el esfago, el tubo que va desde la garganta
hasta el estmago, lo cual puede ser molesto para el beb. Esto tambin lleva a que se presente
regurgitacin frecuente, vmito y neumona, lo cual dificulta ms las alimentaciones una vez que el
nio est tomando alimento por la boca.
El personal de enfermera y los especialistas en alimentacin le ensearn formas de sostener y
alimentar a su beb para prevenir el reflujo. Algunos nios necesitan estar con una sonda de
alimentacin durante mucho tiempo con el fin de obtener suficiente alimento para crecer.
Pronstico
El desenlace clnico de esta ciruga depende de qu tan bien se hayan desarrollado los pulmones de
su beb. Algunos bebs tienen otros problemas de salud, entre ellos con el cerebro, los msculos y
las articulaciones, que pueden hacer lenta la recuperacin.
Normalmente, el pronstico es bueno para bebs que tengan tejido pulmonar bien desarrollado. La
mayora de los bebs con una hernia diafragmtica desde que nacen (congnita) estn muy
enfermos y permanecen en el hospital por mucho tiempo. Con los avances en la medicina, el
pronstico para estos bebs est mejorando gradualmente.
Todos los bebs que han sido sometidos a reparaciones de hernia diafragmtica necesitarn
vigilancia estricta para constatar que el agujero en su diafragma no se abra de nuevo a medida que
vayan creciendo.
Los bebs que tenan una abertura o defecto grande en el diafragma, o que tuvieron ms problemas
con los pulmones despus del nacimiento, pueden presentar enfermedad pulmonar despus de salir
del hospital y pueden necesitar oxgeno, medicamentos y una sonda de alimentacin durante meses
o aos.
Algunos bebs tendrn problemas para gatear, caminar, hablar y comer. Necesitarn que los traten
fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales para que los ayuden a desarrollar msculos y fuerza.
El pronstico de la ciruga depende de qu tan bien se hayan desarrollado los pulmones del beb y
tambin de si hay o no algn otro problema congnito. Por lo regular, las perspectivas son muy
buenas para los bebs que tengan suficiente tejido pulmonar y que no tengan otros problemas.
Con los avances en los cuidados quirrgicos y neonatales, la tasa de supervivencia ahora es
superior al 80%.
Posibles complicaciones

Infecciones pulmonares

Otros problemas congnitos

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN HERNIA DIAFRAGMATICA

CUIDADOS DEL RN
Como hemos visto la H.D.C. es un defecto grave con una elevada mortalidad neonatal.
El manejo de este paciente requiere gran destreza por parte del equipo que lo atiende; as pues,
enfermera desempea un papel importante en el cuidado del RN.
El objeto principal del tratamiento es conseguir la estabilizacin hemodinmica y clnica antes de la
reparacin quirrgica, lo que mejora el pronstico vital. As pues, debemos evitar desde el comienzo
todos los factores de riesgo que pudieran desencadenar o perpetuar la H.T.P. que desarrollar casi
sistemticamente. Para ello contaremos con una mxima fundamental: mnima manipulacin del
RN.
Nuestro trabajo comienza en la sala de partos tanto si hay un diagnstico prenatal, como una
sospecha clnica procederemos a:

Aspiracin de vas respiratorias altas.

Intubacin endotraqueal. Evitar ventilacin nasofarngea con mascarilla, ya que produce un

mayor compromiso de la ventilacin al llenar y distender el estmago y el intestino de aire,
colapsando el pulmn contralateral.

Sonda nasogstrica (S.N.G.) abierta.

Administracin de surfactante prematuramente.

Cuidados generales.

Identificacin del RN con pulsera.

Evitar perdida de calor del RN.

Administracin de vitamina K y colirio.

Ingreso en U.C.I.N.

En cuidados intensivos desde que se avise del ingreso de un paciente con H.D.C. se pondrn en
marcha los preparativos para su recibimiento;

Cuna trmica y colchn antiescaras.

Respirador con modalidad de V.C. y V.A.F.O.

Mesas de canalizacin de arteria y vena umbilical, va central percutnea.

Monitor de frecuencia cardiaca (F.C.), Frecuencia respiratoria (F.R.), Saturacin de oxigeno

Sat.O2 pre-postductal, Presin arterial invasiva (P.A.I.), transcutnea PO 2 PCO2.

Material para extraccin de analtica.

Una vez instalado el nio, se har estudio radiolgico para confirmar el diagnstico y comprobar tubo
endotraqueal (TET.) y catteres antes de su utilizacin.
CUIDADOS RESPIRATORIOS

Fijar TET. , anotando n y distancia.

Para la administracin de surfactante:

o Pondremos al RN en decbito supino, con la cabeza en posicin neutra.
o Calentar el vial a temperatura ambiente.
o Instilar la dosis, vigilando las constantes en todo momento.
o Se realizar control gasomtrico antes y despus.
o No aspirar las primeras horas tras su administracin.

Acoplar las tubuladuras paciente.

Posicin de nio: ligeramente semi-incorporado con pequeas laterizaciones. Normalmente

ventilar mejor del lado contralateral a la hernia diafragmtica.

S.N.G. abierta para descompresin.

Aspirar solo si es necesario:

o Si se auscultan secreciones.

o Si disminuye la saturacin de O2.

o Si diminuye Volumen tidal (V.T.) DCO 2, que son buenos indicadores de obstruccin
del TET.
- Membrana de oxigenacin extracorporea: la ECMO da mejores resultados cuando se utiliza en
patologas pulmonares reversibles como HTP o aspiracin de meconio. En la HDC se ha utilizado
con buenos resultados, pero no como tratamiento a la hipoplasia pulmonar; ya que no es posible
mantener a los nios suficiente tiempo bajo ECMO como para permitir que haya crecimiento
pulmonar, pero s como para que transcurra el periodo de reactividad vascular.
No nos extenderemos ms en este punto, ya que en nuestro hospital carecemos de este mtodo.
- Ventilacin con NO: se usa en el tratamiento de la HTP como vasodilatador pulmonar especfico.
Los cuidados de enfermera sern:

Medicin continua de NO y NO2.

Vigilar posibles desconexiones del sistema.

Existe la posibilidad de desencadenar algunas complicaciones secundarias a la excesiva

susceptibilidad de los pulmones en la HDC, asociadas a sobreesfuerzos ventilatorios (neumotrax,
enfisema intersticial).
El neumotrax (NTX) contralateral se debe sospechar ante un empeoramiento brusco clnico y
gasomtrico; se confirma mediante estudio radiolgico y debe tratarse urgentemente con drenaje
torcico sellado bajo agua.
Para reducir al mnimo estas complicaciones:

Evitaremos parmetros altos y desacoplamientos.

Ventilaremos con el "man. Insp." del respirador; usando la ventilacin con la pieza en T en
casos de emergencia.

En cuanto a los cuidados respiratorios destacaremos unos puntos a tener en cuenta:

1. Mantener permeable y en posicin correcta el TET.
2. Mantener la humedad y temperatura adecuada de los gases inspirados.
3. Evitar aspiraciones y desconexiones innecesarias.
4. Vigilar ctes. especialmente durante y tras cualquier manipulacin.

5. Vigilar movilidad, simetra y dimetro del trax; y desacoplamientos del paciente.

CUIDADOS HEMODINAMICOS

Generalmente un paciente con HDC necesita soporte hemodinmico con drogas

vasoactivas (DVA) que se administran a travs de catter venoso central. El cambio diario
de las perfusiones se har con extremo cuidado y rapidez; ya que queda momentneamente
interrumpido el ritmo de infusin y puede desestabilizar al RN.

Control de la TA (presin arterial invasiva si tiene canalizada la arteria umbilical)

o TA alta puede indicar: dolor o mal ajuste de las DVA.
o TA baja puede indicar: mal ajuste de drogas o ser efecto secundario a la VAFO.

Vigilar FC, si se altera investigar la posible causa:

o Taquicardia: mala tolerancia a las DVA, prdida de sedacin y/o dolor, hipertermia,
anemia,...
o Bradicardia: roce del TET en carina

Control de diuresis. Para evitar el globo vesical producido por la relajacin y sedacin, se
sondar al paciente.

CUIDADOS POSTQUIRURGICOS
La HDC no es una urgencia quirrgica, el paciente debe estabilizarse antes de ser intervenido ya
que sufrir un empeoramiento respiratorio tras la intervencin.
- Recibiremos al paciente a su llegada de quirfano, acomodndolo de nuevo a su cuna trmica y
anotaremos las constantes. Vitales y aspecto del apsito de la herida y drenaje (si lo trae).
- Realizar cura de herida quirrgica segn protocolo.
OTROS CUIDADOS

Realizar balance de entradas y salidas riguroso como mnimo en cada turno. Es preferible
mantener a estos nios en "rango seco" por el riesgo de producir edema pulmonar y
dificultar el recambio gaseoso.

Se administrar Bicarbonato sdico Na(HCO 3), para corregir la acidosis.

Controlar glucemias.

Dieta absoluta hasta despus de la intervencin. Cada nio iniciar la alimentacin segn su
evolucin a travs de SNG, por lo que es importante estimular la succin.

Mantener ambiente trmico adecuado.

Evitar escaras por decbito con colchones de gel.

Si su estado lo permite dar suaves masajes con aceite de almendras para mantener la
integridad de la piel.

Cambios posturales (en prevencin de escaras y atelectasias por acmulo de secreciones).

La higiene en la fase crtica ser mnima y se limitar a: pliegues (cuello, axila y pliegue
retroauricular), zona perianal y genital, asepsia ocular (con instilacin de lgrimas artificiales)
y de la cavidad bucal (con aplicacin de vaselina en los labios).

Vigilar signos de prdida de sedacin y/o dolor:

o Aumento de la frecuencia cardaca.
o Aumento de la tensin arterial.
o Hiperglucemia secundaria al estrs.
Mueca facial: contracciones musculares alrededor de boca y ojos.

- Movimientos de las extremidades.

o Lucha con el respirador.
o Respiraciones espontneas.

Informar a los padres, aclarando y reforzando las explicaciones del mdico en cuanto a la
malformacin, la reparacin quirrgica, los cuidados pre. y postoperatorios as como del
pronstico. Fomentar el establecimiento de lazos afectivos entre padres e hijo.

COMPLICACIONES
o Neumotrax contralateral , del que ya hemos hablado en los cuidados
respiratorios.
o Recidiva quirrgica por deshicencia de la sutura diafragmtica. Sntomas:
deterioro respiratorio y hemodinmico, se confirma mediante estudio radiolgico.

o Fin del periodo "Honey Moon", que supone un agravamiento de la HTP. Debemos
llegar a la posible causa para intentar corregir los factores que lo ocasionen:
hipotermia, dolor, aspiraciones prolongadas, hipoxemias, manipulaciones
innecesarias.
o Infecciones nosocomiales. El vehculo principal en la transmisin de estas
infecciones es el personal a travs de sus manos.
o Realizar lavado antisptico de manos y uso de guantes estriles en cualquier
tcnica invasiva.
o Cura de vas centrales y herida quirrgica segn protocolo.
o Uso sistemtico de filtros antibacterianos en todas las vas para administracin de
sueroterapia y medicacin.
o Manejo estril de vas centrales durante la administracin de medicamentos y
cambios de perfusiones.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRE OPERATORIO

Patrn respiratorio ineficaz R/C alteracin del desarrollo pulmonar secundario al defecto
congnito(HDC).
Alteracin del intercambio gaseoso R/C cambios membrana alveolar capilar secundario
defecto congnito HDC.
Disminucin gasto cardiaco R/C Alteracin post carga secundario desplazamiento cavidad
cardiaca por compresin visceras en cavidad torcica.
Perfusin cardiorespiratoria inefectiva R/C problemas de intercambio, desequilibrio V/Q
secundario herniacin cavidad torcica.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: POST OPERATORIO

Dolor relacionado con la intervencin quirrgica, presencia catteres insertados y drenaje.

Alteracin en los procesos familiares R/C la malformacin congnita y estancia hospitalaria
del RN.
Riesgo desequilibrio nutricional R/C incapacidad para ingerir alimentos secundario
intervencin quirrgica.
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos, alteracin defensas primarias
secundario al acto quirrgico.

OBJETIVOS

Alcanzar la estabilizacin hemodinmica y clnica del neonato en el pre y post operatorio.

Evitar los factores de riesgo que pudieran desencadenar o perpetuar la HTP.
Garantizar la correcta ventilacin del paciente.
Conseguir el mayor bienestar biosicosocial del neonato y de los padres del RN

CUIDADOS DE ENFERMERIA
El cuidado inicia en sala de partos:

Recoleccin de antecedentes maternos y familiares

Personal capacitado para la recepcin.
Prever material y equipos necesarios para la atencin
Mantener termorregulacin
Permeabilizacin va area
Intubacin endotraqueal: evitar ventilacin nasofaringea
Colocar sonda orogstrica abierta.
Saturometra
Coordinar traslado a sala UCI

En Unidad cuidados intensivos

Disponer la unidad para la recepcin del RN:
-Incubadora con servocontrol

-Proporcionar soporte respiratorio (VC/VAFO)

Utilizar tcnicas aspticas en todo procedimiento

Monitorizacin de funciones vitales: FC., PA., T. y S02.

 Identificar signos HTP: cianosis central, labilidad, taquicardia

Apertura BHE
Evaluacin por Ciruga

Unidad

Cuidados
Preparar
acceso
arterial
CVCIP
Mantener
trmico neutro: T36.5-37 C
Comodidad y confort: Manipulacin mnima
Monitorizacin hemodinmica: alteracin PAM, PVC, PAI
Preparacin preoperatoria

CUIDADOS RESPIRATORIOS

Mantener va area permeable y posicin correcta del TET: Rx

Mantener sistema humidificacin y calefaccin: 37C humedad 100 %
Vigilar parmetros ventilatorios y funcionamiento VM
Monitorizacin funciones vitales horario

Evitar aspiraciones y desconecciones innecesarias:

Si se auscultan secreciones

Si disminuye S02

Si disminuye volumen tidal o DCO2 .

Vigilar movilidad, asimetra y dimetro trax y desacoplamiento del paciente.
Posicin: ligeramente lateralizado
SOG abierta para descomprensin

Intensivos
equipo para
venoso
y
umbilical,
ambiente

Controles gasomtricos y electrolitos

CUIDADOS HEMODINMICOS

Soporte con drogas vasoactivas administradas por CVC

Cambio diario de las perfusiones extremo cuidado y rapidez.
Control de presin arterial( PAI- arteria umbilical)

PA alta indicar dolor o mal ajuste de DVA.

PA baja, mal ajuste droga , efecto secundario a VAFO

Vigilar FC si se altera investigar causa:

Taquicardia. Mala tolerancia a las DVA, prdida sedacin, dolor

Bradicardia, estimulacin vagal.

Control diuresis : Sonda vesical
Vigilancia estricta BHE
Control S02 y llenado capilar

CUIDADOS POSTQUIRURGICOS

Recepcin paciente, registrar FV, caractersticas de

herida operatoria y drenaje.
Instalar soporte ventilatorio y dar cuidados
Mantener ambiente trmico neutro
Colocar posicin semifowler
Verificar posicin SOG y a gravedad
Control glicemia
Administrar sedacin en forma continua segn prescripcin mdica
Aporte nutricional : NPT Y Alimentacin enteral se iniciar segn evolucin a travs SOG
Realizar BHE estricto

Vigilar aumento permetro abdominal

Favorecer la manipulacin mnima
Cambios posturales
La higiene ser mnima en fase crtica
Vigilar signos de prdida de sedacin y / o dolor.
Comodidad y confort, aislamiento factores estrs
Evitar las complicaciones

INTERVENCION CON LA FAMILIA

Recordar a los padres sobre las medidas de bioseguridad.

Facilite que los padres puedan hablar con el mdico para que les informe sobre el problema
de salud de su hijo.
Promover siempre los lazos afectivos entre padres e hijo.
Educar y hacer participar a los padres en la atencin de recin nacido.

CONCLUSION
Con los aos los avances han cambiado la manera en que se diagnostican y tratan las HDC.
Los pacientes requieren estabilizacin inmediata y apropiada. La HDC no es una urgencia quirrgica
porque la reparacin no permite la expansin del pulmn, ms bien puede conducir a HTP y
empeorar la mecnica pulmonar.
El objetivo principal de tratamiento, como vimos al principio, ser conseguir esa estabilizacin y
evitar y/o corregir la HTP.
Enfermera tiene aqu un importante papel, agrupando en una misma franja horaria los cuidados
imprescindibles del RN y evitando cualquier desencadenante que pueda agravar el cuadro.

INFOGRAFIA
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001135.htm
http://www.slideshare.net/cicatsalud/atencion-de-enfermeria-intervencion-al-recien-nacido-conhernia-diafragmatica-cicatsalud
http://www.slideshare.net/venecia90210/hernia-diafragmatica-congnita
REFERENCIAS
1. Ehrlich PF, Coran AG. Diaphragmatic hernia. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, eds.Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2007: chap 101.
2. Keijzer R, Puri P. Congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg 2010 Aug; 19(3):

180-5.
3. Puri P, Nakazawa N. Congenital diaphragmatic hernia. In: Puri P, Hollworth M, eds. Pediatric
surgery: diagnosis and management. Springer, 2009: chapter 31.
4. Kimberly G Lee, MD, MSc, IBCLC, Associate Professor of Pediatrics, Division of
Neonatology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC. Review provided by
VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director,
A.D.A.M., Inc.
5. "Manual del residente de pediatra y sus reas especficas". Asociacin Espaola de
Pediatra. 1997. Pg. 588-589.
6. "Tratado de Pediatra". Nelson. 1997. Vol. I. Cap. 87. Pg. 597-614.
7. "Manual de Neonatologa". Mosby. 1996. Pg. 31-45, 105-113, 214-215.
8. "Urgencias quirrgicas en recin nacidos". Clnicas Peditricas de Norteamrica. Vol. 6.
Pg.1.415-1.431.
9. "Hernia Diafragmtica Congnita". Servicio de Neonatologa, Hospital Universitario MaternoInfantil de Canarias. Maite Angulo.