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Grau en Fisioterpia
26 de mayo de 2014
ndice
Resumen.................................................................................................................................................. 3
Abstract .................................................................................................................................................... 4
1.
Introduccin ..................................................................................................................................... 5
1.1 Anatoma, vascularizacin e inervacin ......................................................................................... 5
1.2 Fisiologa........................................................................................................................................ 6
1.2.1 Mecanorreceptores..................................................................................................................... 6
1.2.2 Composicin y cicatrizacin del LCA ............................................................................................ 7
1.2.3 Cambios fisiolgicos despus de una rotura de LCA ..................................................................... 8
3.
Metodologa ................................................................................................................................... 17
4.
Resultados ..................................................................................................................................... 21
5.
Discusin ....................................................................................................................................... 34
6.
Conclusin ..................................................................................................................................... 39
7.
Bibliografa ..................................................................................................................................... 42
Resumen
Abstract
1. Introduccin
1.1 Anatoma, vascularizacin e inervacin
En la articulacin de la rodilla se encuentran los ligamentos cruzados, anterior y posterior. Son dos
cordones fibrosos cortos y gruesos que transcurren desde el espacio intercondleo de la tibia hasta la
fosa intercondlea del fmur. Estos ligamentos, ambos intraarticulares, son los que confieren un
refuerzo a la articulacin de la rodilla, concretamente, en la parte posterior o intercondlea de la cpsula
articular. Cabe destacar que el ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentra rodeado de su propia
membrana sinovial. (1)(2)(3)
El LCA se inserta por su parte inferior en el rea intercondlea anterior de la tibia, entre el espacio
donde se sita el tubrculo intercondleo medial (posteriormente). Desde este punto, dicho ligamento
se dirige superior, posterior y lateralmente fijndose en una zona de insercin vertical sobre la mitad
posterior de la cara intercondlea del cndilo lateral femoral. (1)(2)
El LCA evita el desplazamiento anterior de la tibia respecto al fmur y la rotacin interna de tibia.
Diversos estudios sostienen que la rotura del LCA conlleva una cierta inestabilidad en la rodilla. El
incremento de la translacin anterior de la tibia ms una rotacin interna de sta provocado por un LCA
deficiente, puede ser el responsable de futuros cambios degenerativos en la articulacin de la rodilla.(4)
Segn un gran nmero de autores, el LCA est formado por dos haces de fibras funcionales, el
anteromedial (AM) y el posterolateral (PL) respectivamente. A pesar de que existe una cierta
discrepancia por lo que se refiere a la divisin anatmica de dicho LCA, se cree que ste contiene
bandas funcionales que permiten variar la tensin entre las fibras del ligamento en diferentes rangos de
movimiento. La terminologa empleada para nombrar el conjunto de haces hace referencia al lugar de
insercin de stos en la tibia. Las fibras AM se originan en la parte posterior de la superficie interna del
cndilo femoral externo y se insertan en la parte anteromedial de la meseta tibial mientras que las fibras
PL se originan desde esta misma rea pero distalmente a las anteriores y llegan a insertarse en la
parte posterolateral de la meseta tibial. Debido a los cambios posicionales de la articulacin de la rodilla
como en la flexin, extensin y rotacin, las fibras del LCA presentan diferentes patrones de tensin.
En posiciones cercanas a extensin de rodilla, el haz de fibras PL se tensiona as como en las
rotaciones internas de tibia mientras que el haz AM se tensa en flexiones de rodilla. Un haz PL
deficiente conlleva un aumento de la inestabilidad rotacional de la rodilla junto con un aumento de la
translacin anterior de la tibia (TAT) en menores ngulos de flexin. Por otro lado un haz AM deficiente
conlleva, a mayores ngulos de flexin, una mayor TAT. (4)
El aporte sanguneo que recibe el LCA proviene de las ramas arteriales colaterales de la arteria
popltea, concretamente de la arteria media de la rodilla y adicionalmente, de las arterias inferomedial e
inferolateral de la rodilla y adems a travs de la vaina sinovial mediante difusin. La funcin
propioceptiva del LCA existe gracias a la inervacin de los mecanorreceptores derivados del nervio
tibial. El LCA carece de fibras relacionadas con el dolor lo que explica que el dolor es mnimo despus
de una rotura del LCA y antes de que se instaure la hemartrosis consiguiente. (5)
A su paso por la regin intercondlea, el LCA cruza a otro ligamento: el ligamento cruzado posterior
(LCP). Dicho ligamento es intraarticular y extrasinovial y se extiende desde la cara lateral del cndilo
femoral medial hasta un surco situado posterior e inferiormente a la meseta articular tibial limitando el
desplazamiento posterior de la tibia respecto al fmur. Tambin presenta 2 haces de fibras, uno
anterolateral que participa ms en la flexin y otro posteromedial que trabaja en la extensin. A
diferencia del LCA, el rea de seccin transversal del LCP es un 50% mayor en la insercin femoral y
un 20% mayor en la insercin tibial. (5)(3)
El aporte sanguneo y la funcin propioceptiva que recibe el LCP estn estrechamente relacionados
con los del LCA ya que se realiza dicho aporte mediante la arteria media de la rodilla mientras que el
nervio tibial y los nervios obturadores se encargan de la ltima funcin comentada. (3)
1.2 Fisiologa
1.2.1 Mecanorreceptores
Algunas personas, aunque no todas, presentan diversos tipos de mecanorreceptores como los
corpsculos de Ruffini, corpsculos de Pacini, rganos de Golgi y terminaciones nerviosas libres en el
LCA. El efecto excitatorio sobre los msculos del muslo se consigue mediante la aplicacin de una
carga en el LCA, esto es posible gracias a las unidades motoras musculares y debido a que el nervio
posterior articular es una de las vas aferentes de los mecanorreceptores del LCA. Por lo cual,
mediante la carga que se aplica en el LCA es posible controlar los msculos implicados en la
estabilidad de la rodilla. De esta manera, el trabajo tanto del cudriceps como de los isquiotibiales
aumenta cuando el LCA se somete a una carga. (5)(6)
6
diferencia es que cualquier deposicin molecular en la herida del tipo fibringeno, fibronectina, entre
otros, eran menores para el LCA lo que confirma la no existencia de dicho andamiaje en la zona de
lesin. Es por esta razn que se utiliza un injerto para reconstruir el LCA y as ser cicatrizado. (8)
Por otro lado, la rotura del LCA conduce a una posterior osteoartritis de rodilla. La prdida de la
densidad mineral sea (DMO) ocurre desde el momento que el LCA se lesiona obteniendo una menor
DMO para la pierna lesionada. (9)
Por lo que se refiere a la etapa postquirrgica, los niveles de miostatina aumentan inmediatamente. La
miostatina es una protena que limita el crecimiento del tejido muscular inhibiendo el crecimiento y
proliferacin de mioblastos, de esta manera el aumento del nivel de dicha protena se relaciona
directamente con la disminucin de la fuerza muscular en la etapa postoperatoria. (10)(11)
El mecanismo lesional para el LCA puede venir provocado por una deceleracin sin que haya un
contacto, en el aterrizaje de un salto o por una accin repentina que se relaciona con un cambio en la
direccin de la rodilla. Adems, este tipo de lesiones suelen producirse por maniobras rotacionales, por
un valgo de rodilla combinado con una rotacin interna de tibia o por una ligera flexin de rodilla
combinada con una translacin anterior de la tibia. Este tipo de lesiones, es decir, las que se producen
sin un contacto directo, representan el 70% total de lesiones. Si la lesin fuese fruto de un contacto
directo, en la mayora de casos se presenta una hiperextensin o un valgo provocado en la rodilla lo
que hace que el LCA se rompa. Finalmente, la lesin se acompaa inmediatamente de inflamacin e
imposibilidad para continuar la actividad. (5)(13)(14)
Un dficit en el control neuromuscular durante el movimiento podra ser la causa de lesin de LCA o
bien como causa de re-lesin despus de una IQ. Dicho dficit se traducira en una mayor inestabilidad
en la articulacin para someterse a cargas ya que provocara un mayor estrs, deformacin y
finalmente rotura del LCA.(14)
I: lesin leve (poca afectacin de las fibras del ligamento) causada por un trauma directo o
indirecto en la rodilla. La clnica presenta dolor con ligera discapacidad, puntos
moderadamente sensibles de dolor, no presencia de movimientos anormales, poca o no
presencia de inflamacin, mnima hemorragia y mnima prdida funcional.
II: lesin moderada (rotura parcial del ligamento) causada por un trauma directo o indirecto en
la rodilla. La clnica presenta dolor con discapacidad moderada, puntos sensibles de dolor,
movimientos anormales de leves a moderados, inflamacin, hemorragia, moderada prdida
funcional.
III: lesin severa (rotura completa del ligamento) causada por un trauma directo o indirecto en
la rodilla. La clnica presenta dolor, discapacidad, importante presencia de movimientos
anormales, posible deformidad, inflamacin, hipersensibilidad, hemorragia e inestabilidad. (15)
9
Un grado II en dicha clasificacin correspondera a una rotura parcial de LCA y en la mayora de casos
se consiguen buenos resultados gracias a la rehabilitacin y a la no IQ mientras que para las roturas
completas de LCA, en la mayor parte de casos se opta por la IQ y rehabilitacin. (15)
Una vez confirmada la rotura completa del ligamento (grado III), se clasifica segn el nivel de
localizacin de la rotura del haz AM y/o PL mediante cdigos alfanumricos. Para la clasificacin del
haz AM se utilizan los grados de 1 a 5 mientras que para el haz PL se utilizan las letras de la A a la E:
-
Si en su caso se presentara una rotura de ambos haces (AM y PL) a nivel de la insercin femoral se
representara como 1A. (16)(17)
1.4 Ciruga
Una rotura de las fibras del LCA conlleva una inestabilidad en la rodilla debido a un aumento tanto de la
TAT como de la rotacin interna de tibia. La reconstruccin quirrgica del LCA pretende volver a limitar
la TAT pero los movimientos rotatorios, como la rotacin interna de tibia y valgo, se consiguen con
menos xito despus de una intervencin quirrgica (IQ) standard para LCA. Parece ser que las
reconstrucciones que intentan replicar el haz AM (junto con su funcin) no son capaces de reestablecer
la completa funcionalidad y estabilidad de la rodilla. Las razones son que el haz PL se pone en tensin
cuando existe una extensin completa o bien a los 15 de flexin especialmente en respuesta a cargas
rotacionales, mientras que el haz AM recibe la mayor carga cuando hay una flexin pasados los 30 de
flexin. Adems, cuando existe una reseccin del haz AM, aumenta la TAT en respuesta a cargas
10
anteriores en la tibia a 60 y a 90 de flexin y por otro lado, si hay una reseccin del haz PL aumenta
la TAT a los 30 de flexin. Debido a los diferentes patrones de tensin de ambos haces, la TAT
aumenta en mayores ngulos de flexin de rodilla en resecciones del haz AM y tambin aumenta en
menores ngulos de flexin cuando hay una reseccin del haz PL. Es importante comentar que
despus de una reseccin del haz PL, la TAT aumenta significativamente en respuesta a diferentes
cargas rotacionales combinadas desde 0 a 30 de flexin. (5)(12)
En lneas generales, la reconstruccin del haz AM puede prevenir un incremento de la TAT en mayores
ngulos de flexin mientras que la reconstruccin del haz PL puede restringir las cargas anteriores de
tibia as como las cargas rotacionales combinadas en ngulos menores de flexin. Por lo tanto, las
tcnicas quirrgicas deberan ir encaminadas en funcin de la participacin que tienen ambos haces en
la articulacin de la rodilla determinando minuciosamente cul es el haz de fibras que se encuentra
afectado en la lesin de LCA adems del tipo de inestabilidad que presente el paciente en dicha
articulacin. (5)(12)(13)
Para la reconstruccin de LCA, la tcnica estndar y por excelencia ha sido la de la reconstruccin del
fascculo simple con el objetivo de controlar las traslaciones anteriores de la tibia en flexiones de rodilla,
tratando nicamente el haz AM del ligamento. No obstante, el control de las rotaciones de rodilla no se
llega a conseguir con esta tcnica ya que el 10-30% de pacientes se queja de inestabilidad rotacional,
conocida como el fenmeno pivot-shift. De esta manera, se propone la tcnica de fascculo doble con
el objetivo de solventar estos cambios cinemticos rotacionales mediante la reconstruccin de la
estructura normal del LCA, es decir, tratando tanto el haz AM como el PL. Ms all de que la tcnica de
fascculo doble presente mayores ventajas biomecnicas para la articulacin, se debe tener en cuenta
el tipo de inestabilidad que presente el paciente a la hora de intervenirlo ya que este tipo de tcnica
ser idnea para casos de rodillas hiperlaxas o bien para casos de inestabilidad rotacional
considerable. No obstante, a pesar de dichas diferencias substanciales entre ambas tcnicas, no se
obtienen diferencias entre stas cuando la reconstruccin es anatmica. La reconstruccin anatmica
se refiere a una reconstruccin funcional del LCA consiguiendo las dimensiones propias de ste, la
orientacin del colgeno y lugares de insercin. Por lo tanto, la reconstruccin anatmica,
independientemente de la tcnica que se aplique (fascculo simple o doble), conseguir mejores
resultados tanto clnicos como biomecnicos cuando se compara con la reconstruccin no anatmica,
11
La eleccin entre un autoinjerto o aloinjerto para una IQ de LCA depender de variables como el sexo,
la edad, actividad del paciente, lesiones concomitantes, grado de laxitud, entre otros. Los autoinjertos,
caracterizados por ser un tipo de injerto fuerte, se utilizan en sujetos jvenes ya que, tericamente, son
los que requieren ms actividad. Se convierte en el tipo de injerto por excelencia porque no se corre el
posible riesgo de adquirir una enfermedad. Por otra parte, el aloinjerto se suele utilizar en pacientes
que no necesitan una gran demanda de la actividad y presenta ventajas como el tiempo de la
operacin, pequeas incisiones en la zona a operar y menos dolor postoperatorio. (18)
Los injertos ms utilizados son el autoinjerto de tendn patelar (hueso-tendn-hueso) y el autoinjerto de
los tendones isquiotibiales (tendones de la corva: grcil y semitendinoso). Tambin se utiliza el
autoinjerto de los tendones del cudriceps aunque en mucha menos frecuencia. Cabe destacar que el
autoinjerto de los tendones isquiotibiales presenta mnimas diferencias en resultados funcionales
comparado con el autoinjerto del tendn patelar. Un ejemplo de esto es la carga mxima que puede
soportar un autoinjerto de tendn patelar (2900N) y un autoinjerto de los tendones isquiotibiales
(2800N), donde se puede observar una ligera diferencia entre ambos. Adems, la operacin para el
autoinjerto de los tendones isquiotibiales es menos dolorosa, el dolor anterior en la rodilla es menor y la
incisin quirrgica es de pequeas dimensiones. (3)(18)
Con la reconstruccin del LCA se pretende conseguir una cicatrizacin del ligamento lo ms rpida
posible. El asegurar una correcta cicatrizacin del injerto del tendn al hueso resulta determinante para
comenzar con una rehabilitacin temprana y as asegurar el retorno a la actividad en las mejores
condiciones. El restablecimiento progresivo de las fibras de colgeno entre el tendn ser un aspecto
crucial en la restauracin de la unin tendn-hueso, por lo cual la rehabilitacin temprana adquiere un
valor importantsimo para conseguir dicho objetivo. (20)
12
1.5 Epidemiologa
Las lesiones de LCA presentan una gran prevalencia en la mayora de poblaciones mundiales. En
Espaa, este tipo de lesiones presentan una prevalencia de 4 lesiones por cada 1000 habitantes al
ao. Deportes de contacto y especialmente aquellos que comportan pivotar sobre la rodilla son los que
presentan una mayor incidencia (ftbol, baloncesto y esqu). Al igual que en los pases escandinavos y
que en los Estados Unidos, las mujeres son ms propensas a sufrir dicha lesin, concretamente, entre
2-8 veces superior que en hombres. La morfologa de la rodilla, diferencias en el ngulo Q,
dimensiones de la pelvis, proteccin muscular de la rodilla, entrenamiento y estado hormonal son las
posibles causas de lesin. (21)
Respecto al resto del mundo, la lesin ligamentosa ms comn en Estados Unidos es la del LCA
afectando tanto a personas que practican deporte como a las que no. El deporte donde se encuentran
ms lesiones de este tipo es en el ftbol americano representando un 53% del total de las lesiones
mientras que a su vez el grupo de gimnastas y esquiadores presentan un riesgo considerablemente
alto de sufrir este tipo de lesin. No slo se presentan lesiones durante la prctica deportiva sino que
las cadas y accidentes automovilsticos ayudan a completar el nmero total de lesiones que se
cuantifican en ms de 250.000 al ao o bien, en una lesin por cada 3.000 personas. El rango de edad
ms propenso a sufrir lesin del LCA va desde los 15 hasta los 44 aos donde las mujeres presentan
un 2,8 ms de probabilidades de lesionarse que los hombres. (5)(22)
Por otro lado, en pases escandinavos la prevalencia de dicha lesin oscila entre 5-10 lesiones cada
10000 habitantes al ao. A diferencia de los Estados Unidos, los jugadores de balonmano son ms
propensos a sufrir una lesin de LCA aunque la frecuencia en mujeres sigue siendo ms elevada. (23)
En Australia, la gran diferencia se encuentra en que los hombres presentan una mayor incidencia en la
reconstruccin del LCA que en las mujeres. El esqu, seguido del ftbol australiano, rugby, baloncesto y
ftbol son los deportes que presentan un mayor nmero de lesiones. (24)
Gracias a estos datos epidemiolgicos se obtiene que las lesiones del LCA son recurrentes en la
sociedad mundial y que la incidencia afecta en mayor medida a mujeres y en deportes como el ftbol
americano, balonmano, esqu, ftbol, baloncesto y especialmente en aquellos que exijan pivotar sobre
la rodilla.
13
1.6 Diagnstico
Para establecer un diagnstico sobre la rotura del LCA se deber incluir la historia clnica del paciente
acompaada de un examen fsico. Si esto resultase poco o inconcluso para establecer un diagnstico,
las pruebas por resonancia magntica aportarn una mayor informacin sobre la lesin. (25)
El examen fsico consta de 3 tipos de test que evalan si el LCA se encuentra lesionado o no. Se
realizan los 3 para optimizar la validez en el diagnstico de la lesin de LCA, stos son:
-
El test de Lachman
El test de Lachman junto con el pivot shift test son los que presentan mayor porcentaje de sensibilidad
(81,8%) por lo que un resultado negativo para ambos tests nos permitira descartar una supuesta lesin
del LCA. (26) No obstante, el pivot shift test es el que adquiere mayor importancia a la hora de
determinar un LCA deficiente. Independientemente del grado de la lesin, un positivo para este tipo de
test resulta determinante para confirmar una deficiencia funcional del LCA. (15) Por otro lado, los 3
tests cuentan con un alto porcentaje de especificidad lo que significa que delante de un resultado
positivo para cada determinado test permitir establecer un diagnstico donde el LCA se encontrar
afectado. Cabe destacar que el test de cajn anterior presenta una sensibilidad baja (40,9%) por lo cual
no se debera tener en cuenta los resultados negativos para dicho test y as, descartar la posible
afectacin del LCA.(26)
Una vez realizada la IQ, una batera de 4 tests conocida como Single-Legged Hop Test es utilizada
para cuantificar la accin de la rodilla despus de una operacin. Estos tests son el:
-
Single Hop para la distancia: donde el paciente realiza un salto a una pierna y se mide la
longitud de este salto.
Crossover Hop para la distancia: el paciente realiza 3 saltos a una pierna saltando a lado y lado
de la lnea longitudinal que se marca en el suelo finalizando en el lado contrario de donde se
empez el salto. Seguidamente se mide la distancia desde la salida hasta la posicin de
aterrizaje.
Triple Hop para la distancia: el paciente realiza 3 saltos consecutivos a una pierna y aterriza
tambin a una pierna y aguanta la posicin durante 2 segundos Seguidamente se mide la
distancia desde la salida hasta la posicin de aterrizaje.
14
6-meter Timed Hop para calcular el tiempo que el paciente tarda en realizar 6 metros con una
pierna.(27)
Este tipo de tests permiten combinar la fuerza del msculo, el control neuromuscular, seguridad del
miembro y la habilidad de reaccin ante cargas relacionadas con las actividades deportivas
especficas.(27) El Single-Legged Hop Test se considera como gold standard para evaluar el estado
funcional de la musculatura del muslo. Aunque presenta una baja sensibilidad, su especificidad es
significativamente alta y adems presenta bajos ratios de falsos positivos para confirmar cualquier
asimetra en el miembro. (28)
15
16
3. Metodologa
Los buscadores utilizados para realizar la presente revisin bibliogrfica fueron Scopus, PubMed,
PEDro, Google Scholar, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT) y bases de datos
como EBSCO. Se incluyeron un total de 15 artculos que se extrajeron de las 2084 referencias
bibliogrficas encontradas en dichas bases de datos y buscadores. Para ilustrar el nmero de estudios,
los incluidos y excluidos as como la explicacin de exclusin, se utiliz el diagrama establecido por
The Quality Of Reporting of Meta-analyses (diagrama 1). Los artculos incluidos fueron en ingls y
publicados entre los aos 2009 y 2014 para los artculos de rehabilitacin postoperatoria y entre 2006 y
2014 para los artculos de rehabilitacin preoperatoria debido a la poca cantidad de literatura que se
encuentra sobre esta rehabilitacin en los ltimos 5 aos. Los artculos que se incluyen cuentan con
una rehabilitacin preoperatoria y/o postoperatoria en pacientes que han sufrido una rotura total del
LCA y donde la IQ se contempla en todos los artculos. Se utilizaron combinaciones de palabras como:
preoperative, prehabilitation, postoperative, rehabilitation, quadriceps strength, anterior cruciate
ligament, acl y physiotherapy tal y como se detalla en la siguiente tabla.
17
Tabla 1
Criterios de bsqueda
Bsqueda
Buscador
Estrategia de
Inclusin
Resultados
bsqueda
#1
Scopus
ligament
a 2014, ingls.
Postoperative
quadriceps
strength AND
a 2014, ingls.
465
37
anterior cruciate
ligament
Physiotherapy
AND anterior
cruciate ligament
a 2014, ingls.
37
AND rehabilitation
#2
Pubmed
Preoperative
Todo tipo de
physiotherapy
documentos, desde
AND anterior
183
cruciate ligament
ACL AND
Todo tipo de
rehabilitation
documentos, desde
570
PEDro
Prehabilitation
Todo tipo de
AND anterior
documentos, todos
cruciate ligament
2006.
18
#3
#4
PEDro
Google Scholar
Anterior cruciate
Ensayos clnicos,
ligament
rehabilitation
desde 2009.
Prehabilitation
Artculos, desde
AND anterior
31
184
cruciate ligament
#5
JOSPT
Anterior cruciate
Artculos desde
ligament AND
515
rehabilitation
#6
EBSCO
61
ingls.
ligament
Por lo que se refiere a los criterios de exclusin, las revisiones sistemticas y meta-anlisis no se
tuvieron en cuenta as como aquellos artculos en donde combinaban lesiones de LCA y LCP para la
obtencin de resultados. Adems, aquellos estudios que no contaban con una rehabilitacin
(preoperatoria y/o postoperatoria), con una rotura parcial de LCA o bien, los cuales no contemplaban la
IQ fueron descartados. (33) El tipo de injerto y tipo de poblacin no fueron criterios de exclusin aunque
cabe destacar que slo uno de los artculos citados cuenta con una poblacin de atletas y el resto de
poblaciones de los artculos incluyen gente aleatoria reclutada de distintas poblaciones donde algunas
de estas son personas activas que realizan actividades deportivas asiduamente.
Por otro lado, para determinar los niveles de calidad de los estudios encontrados se utiliz la
clasificacin propuesta por el CEBM (Marzo de 2009) y se detallan en la tabla 4 (resultados y niveles de
evidencia) del apartado Resultados. (34)
Como artculos relevantes y de destacada evidencia cientfica, se incluyen 3 ensayos clnicos
controlados y aleatorizados de nivel 1b (Shaarani et al., Feil et al. y Risberg et al.). El primero de estos
artculos destaca el papel de la rehabilitacin preoperatoria en IQ de LCA y la importancia que tiene en
la rehabilitacin del paciente mientras que los dos restantes resaltan el papel de la rehabilitacin
postoperatoria y de qu forma se debe llevar a cabo. Shaarani et al. cuenta con un buen diseo donde
19
se incluyen buenos estndares de referencia, aleatorizacin de pacientes y simple ciego. Feil et al. y
Risberg et al. adems de contar con dichos aspectos previamente comentados, incluye un buen
seguimiento y un nmero relativamente grande de pacientes teniendo en cuenta el tamao de muestra
de los artculos incluidos en la presente revisin. Por lo tanto, los 3 artculos presentan resultados
concluyentes sobre la rehabilitacin preoperatoria y postoperatoria demostrando que mejoran la funcin
de la rodilla, la fuerza del cudriceps y la sensacin subjetiva del paciente sobre su rodilla.
Diagrama explicativo sobre los artculos incluidos y excluidos The Quality Of Reporting of Metaanalyses
Diagrama 1
Estudios encontrados gracias a los
descriptores utilizados en Scopus,
PubMed, Google Scholar y PEDro
(n=2084)
Estudios excluidos (n=1959)
Razn: revisiones bibliogrficas, no
rehabilitacin, no rotura total de LCA
Estudios con lesiones que incluyen
al LCA (n=125)
4. Resultados
El total de pacientes que rene la presente revisin bibliogrfica, gracias a los 15 artculos escogidos,
es de 877 donde 556 son hombres y 321 son mujeres.
Tabla 1
Datos de los pacientes
Autor
Ao
Keays et
al.
2006
Shaarani et 2013
al.
Logerstedt
et al.
2013
Pacientes
(M/F)
Edad
media
(rango)
29
(18-45)
Seguimiento
20
(20/-)
(18-45)
A la semana 6
preoperatoria,
antes de la
operacin y a
la semana 12
postoperatoria
83
(55/28)
26,8
Existe
seguimiento
aunque NE
36
(25/11)
NE
Criterios de
inclusin
Criterios de
exclusin
Pacientes con
Edad menor a 18
rotura completa
aos o mayor a
de LCA
40 aos, lesiones
unilateral
parciales o
crnica.
bilaterales
Pacientes no
incluyendo
lesionados con
inestabilidad
edad entre 18medial, lateral o
45 aos, activos
posterior del
en al menos un
ligamento,
deporte, sin
lesiones agudas,
cualquier otro
ciruga previa de
problema
LCA u otro tipo de
musculoesquel
problemas de
-tico
miembro inferior
Hombres entre
Lesiones
18 y 45 aos
asociadas como
con rotura
fracturas,
completa de
reparacin de
LCA unilateral
menisco, lesin
de ligamento
colateral que
requiera ser
reparado/reconstruido,
comorbilidades
que seran
contraindicadas
con gran esfuerzo
fsico y vivir lejos
de donde se
ubica el centro
del estudio
Rotura completa
NE
de LCA
unilateral
21
Roewer et
al
2011
26 (18/8)
(13-50)
Al inicio, 6
meses
despus de la
IQ y a los 2
aos
Hartigan et
al.
2012
38 atletas
(27/11)
28,6
(13-55)
Al inicio,
durante las 10
sesiones RPR
y a los 6
meses
despus de IQ
Hartigan et
al.
2013
111
(77/34)
26,7
(13-55)
Antes de la
RPR ,despus
de sta, al 6 y
12 mes
despus de la
IQ
Pacientes entre
13 y 50 aos
con rotura
completa de
LCA.
Pacientes con
lesin de
cartlago articular,
rotura de menisco
o lesin de
ligamento de
grado III
concomitante en
rodilla
Pacientes con
Pacientes con
rotura completa
lesin condral
de LCA
mayor a 1 cm2,
clasificados
afectacin del
como nonmenisco o lesin
copers.
de ligamento de
Pacientes entre
grado III
13 y 55 aos de concomitante en
edad con ms
rodilla
de 3 mm. de
translacin
anterior de tibia
(comprobado
con artrmetro
KT 1000) y
dentro de los 10
meses de la
lesin de LCA
Pacientes con
Lesin bilateral,
rotura total de
lesin
LCA unilateral
concomitante
(13-55 aos)
(ligamentosa o
Pacientes
condral), ciruga
activos que
concomitante que
participaran en
modificara el
actividades
protocolo de
deportivas ms
rehabilitacin
de 50 hs.
(reparacin de
anuales,
menisco o
sometidos a IQ
microfractura de
de LCA
cartlago),
embarazo o
cirugas previas
de rodilla
22
Eitzen et
al.
2010
100
(44/56)
26,1
(14-47)
Existe aunque
NE
Rotura completa
de LCA, entre
13 y 60 aos de
edad que
participaran en
deportes de
pivotaje con un
nivel de
actividad I o II
Risberg et
al.
2009
74
(47/27)
28,4
(16,740,3)
A los 6 meses,
al ao y a los 2
aos despus
de IQ.
Pacientes que
precisaron IQ
del LCA,
individuos entre
15 y 40 aos
Czamara et
al.
2011
37 (37/-)
30,9
A la semana
13 y 21
Pacientes con
rotura completa
de LCA y con IQ
Lesiones
sintomticas
meniscales,
dficits de ROM
no resueltos
hasta el da 90
despus de la
lesin, ndice de
fuerza del
cudriceps igual o
menor a 70%,
grado III o IV de
ligamentos
colaterales, lesin
del LCP, lesiones
previas en la
rodilla sana o
afectada, lesiones
del cartlago que
afectaran al
hueso
subcondral,
fracturas
Rotura de LCA de
ms de 3 aos
antes de IQ,
afectacin del
menisco que
requiera ser
tratado, previa
lesin o IQ en
rodilla, fisuras del
cartlago articular
extendidas hasta
el hueso
subcondral,
hueso expuesto
(intraoperatorio)
NE
23
Revens et
al.
2009
38
(26/12)
(16-40)
A los 6 y 12
meses
despus de IQ
Iriuchishim
a et al.
2010
34 (21/13)
25,3
NE
Heijne et
al.
2010
68 (36/32)
(16-50)
Al 3, 5, 7, 9
mes y al 1 y
2 ao
Pacientes con
rotura completa
de LCA (no
mayor a 3
meses) y que
recibieron
ciruga, entre 16
y 40 aos de
edad, con o sin
lesiones de
estructuras
relacionadas
con la rodilla
(lesiones
mediales o
laterales y
lesiones de
menisco)
Rotura completa
de LCA
unilateral
Pacientes con
osteoartritis,
previa historia de
problemas
femoropatelares,
inestabilidad
posterolateral y
valgo inestable,
lesin en la rodilla
contralateral
Lesiones
bilaterales, previa
ciruga de LCA o
tratamiento
conservativo en el
miembro
contralateral, otra
lesin
ligamentosa,
reparacin del
cartlago,
reconstruccin
con hueso-tendn
-hueso o banda
iliotibial,
pacientes
mayores de 40
aos
Pacientes con
Lesiones de
lesin de LCA,
grado II o III del
rotura del
ligamento
menisco
colateral medial,
lateral/medial o
lesiones de
lesin de grado I
menisco que
del ligamento
requirieran IQ,
colateral medial
pacientes
(que no
operados de LCA
requirieran IQ) con injerto patelar
o de isquiotibiales
obtenidos de la
pierna
contralateral
24
Ediz et al.
2011
26 (21/5)
(18-40)
El 1, 7 y 14
das y en el 8
y 12 mes
despus de la
operacin
Pacientes entre
18 y 40 aos,
peso normal
(ndice masa
corporal), rotura
del LCA que
necesitaba IQ
Pacientes con
desviacin de
valgo/varo de
ms de 5,
ciruga,
inestabilidades
posteriores o
colaterales >
grado I,
osteoartritis >
grado I, lesiones
meniscales que
requeran IQ
Feil et al.
2011 96 (74/22) (18-55) A la 6, 12 y Rotura completa Rotura de LCA de
24 semana
de LCA,
ms de 6 meses
postoperatoria pacientes entre
antes de IQ,
18 y 55 aos, no previa lesin o IQ
lesin
en la rodilla
concomitante de afectada, rotura
rodilla
de menisco,
defectos en el
cartlago articular
de grado II segn
la clasificacin
International
Cartilag Repair
Society.
Schmitt et
2012 90 (28/62)
17,3
Durante las 4 Rotura unilateral Previa historia de
al.
(14-25) semanas del
completa de
lesin lumbar,
retorno a la
LCA en
lesin de
prctica
pacientes que miembro inferior o
deportiva
requeran volver ciruga (adems
a deportes de
de la de LCA),
pivotaje (50
lesin
horas o ms por
ligamentosa
ao) tambin se concomitante (> a
incluye
grado I) en la
pacientes con
pierna afectada o
meniscectomas
no buena
cicatrizacin
Abreviaciones: LCA, ligamento cruzado anterior; IQ, intervencin quirrgica; RPR, rehabilitacin
preoperatoria
25
Tabla 2
Datos de la ciruga y rehabilitacin
Autor
Tipo de injerto
Keays et al.
Shaarani et al.
NE
HTH
Tiempo de
transcurrido desde la
lesin hasta la IQ
NE
6 semanas.
Logerstedt et al.
STGR o ATB
NE
Roewer et. al
STGR o ATB
NE
NE
STGR o ATB
Dentro de los 10
meses.
NE
Eitzen et al.
Risberg et al.
NE
HTH
Czamara et al.
Revens et al.
SMGR
HTH y TST
NE
46,4 semanas
(rango, 7,4-152,9)
NE.
NE.
Rehabilitacin
6 semanas de RPR
6 semanas de RPR y
12 semanas de RPO
RPR y RPO (5,2
semanas de
entrenamiento)
10 sesiones de RPR y
RPO (tiempo NE)
10 sesiones de RPR y
RPO (tiempo NE)
10 sesiones de RPR y
RPO (tiempo NE)
5 semanas de RPR
6 meses de RPO
8 meses de RPO
RPR de 2 semanas y
RPO
Iriuchishima et al.
TIT
NE
RPO
Heijne et al.
HTH, TIT
7,8-8,5 meses.
50-51 sesiones de
RPO
Ediz et al.
TIT
NE
Ejercicios y
electroterapia
postoperatorios
durante 6 semanas
Feil et al.
STGR
NE
Protocolo de RPO y
electroestimulacin
neuromuscular durante
12 semanas
Schmitt et al.
HTH, TIT o ATB
6,7-7 meses
RPO (tiempo NE)
Abreviaciones: HTH, hueso-tendn-hueso (tendn patelar); STGR, tendn semitendinoso-gracil; ATB,
aloinjerto de tejido blando; SMGR, tendn semimembranoso-gracil; TST, tendn de semitendinoso; TIT,
tendn de isquiotibiales; RPR, rehabilitacin preoperatoria; RPO, rehabilitacin postoperatoria; NE, no
especificado
26
Tabla 3
Resultados clnicos
Autor
Puntuaciones clnicas
Keays et al.
Dinammetro Cybex II
a 60/s y 120/s (fuerza
del Q)
Artrmetro KT 1000 (N)
(estabilidad de la
rodilla)
Equilibrio y
funcionalidad:
- Shuttle Run test
- Side-step test
- Carioca test
Test diagnsticos
TCA
TLH
TPV
Resultados
radiogrficos y otros
NE
Modified Noyes
Questionnaire
Trust Questionnaire
Shaarani et al.
Dinammetro
Isocintico (Cybex
Humac Norm) a 90/s.
Modified Cincinatti
Score
MMQ y MMIT
SLH
TLH
TCA
TPV
Logerstedt et al.
International Knee
Commitee
Documentation 2000
subjective knee form
(IKDC2000)
Contraccin isomtrica
mxima voluntaria del
Q (Kin-Com) a 90 de
flexin de rodilla y
cadera (N/BMI)
NE
RM de Q
Biopsia del vasto
lateral.
Electroforesis con
dodecilsulfato sdico en
gel.
Reaccin en cadena de
la polimerasa en tiempo
real
RM para confirmar la
rotura del LCA
27
Roewer et. al
NE
RM para confirmar la
rotura del LCA
NE
RM para confirmar la
rotura de LCA
28
Tampa Scale of
Kinesiophobia
Dinammetro (KinCom) para mxima
fuerza isomtrica de Q
ndice del Q (cociente
entre la fuerza
producida en el
miembro afectado y el
miembro no afectado,
representado en %)
SLH, TCH, TH, 6MTH
KOS-ADL
Global Rating Scale
NE
RM para confirmar la
rotura de LCA
Eitzen et al
Fuerza isocintica de Q
e IT a 60/s (Biodex)
MMQ y MMIT y
momento dinmico a
30 de flexin de rodilla.
OLH, TCH, TH y 6MTH
KOS-ADLS
IKDC 2000
VAS
Cincinatti Knee Score
VAS
Short Form 36
Tests funcionales de
rodilla
Tests musculares
isocinticos
Flexin y extensin de
rodilla (Cybex 6000):
velocidad angular de
60/s y a 240/s
Laxitud de la
articulacin de la rodilla
(KT1000)
Dimetro del muslo
ROM de la rodilla
(flexin y extensin)
Mximo momento de
fuerza de flexores y
extensores de rodilla
(Biodex 3 System)
NE
RM
Diferencia de al menos
3 mm. de laxitud
anterior de rodilla (KT
1000)
SLH
TH
Stair Hop Test
NE
TLH
NE
Risberg et al.
Czamara et al.
29
Revens et al.
Iriuchishima et al.
Heijne et al.
Funcin de la rodilla
(IKDC y Lysholm Knee
Score)
Tegner
Fuerza somtrica de
Q(DAVID 200)
Movilidad de la rodilla
(gonimetro)
Fuerza del Q y
msculos flexores de
rodilla a 60/s
(Dinammetro Cybex II)
TAT de la rodilla (KT
1000)
SLH
OLH
NE
TPV
NE
Laxitud anterior de
rodilla (KT 1000)
Pivot shift test (IKDC)
Mximo momento de
fuerza en concntrico y
excntrico de Q e IT a
90/s, 230/s y dentro
de los 90-10 de
flexin de rodilla (KinCom)
OLH
Oscilacin postural
(KAT 2000)
Dolor anterior de rodilla
(AKP score)
Opinin del paciente
sobre la funcin y
problemas asociados a
la rodilla (KOOS)
Nivel de actividad
(Tegner)
NE
NE
30
Ediz et al.
Feil et al.
Schmitt et al.
Inflamacin (dimetro
de la rodilla a nivel del
punto medio de la
rtula)
Dolor (VAS)
Gonimetro (flexin y
extensin activas de
rodilla y en supino)
Atrofia (dimetro de la
pierna desde 10 cm por
encima del borde
superior de la rtula y
10 cm por debajo de la
tuberosidad anterior de
la tibia)
IKDC
Tegner
Fuerza isocintica del
Q a 90/s y comparado
con la pierna
contralateral
Fuerza isocintica del
Q a 180/s y
comparado con la
pierna contralateral
Shuttle run test
SLH (pierna lesionada)
Lysholm Score
Tegner
KT1000
IKDC 2000 score
NE
NE
NE
NE
Fuerza isomtrica de Q
durante una mxima
contraccin voluntaria
isomtrica
IKDC
KOOS
SLH, COH, TH, 6MTH
NE
NE
Abreviaciones: Q, cudriceps; IT, isquiotibiales; RM, resonancia magntica; SLH, Single-Legged Hop
Test; COH, Crossover Hop Test; TCH, Triple Crossover Hop Test; TH, Triple Hop Test; 6MTH, 6-meter
Timed Hop Test; OLH, One Leg Hop; LCA, ligamento cruzado anterior; MMQ, mximo momento de
fuerza del cudriceps; MMIT, mximo momento de fuerza de los isquiotibiales; TAT, translacin anterior
de la tibia; TLH, test de Lachman; TCA, test de cajn anterior; TPV, pivot shift test; NE, no especificado
31
Tabla 4
Resultados y niveles de evidencia
Autor
Resultados
Keays et al.
Shaarani et al.
Logerstedt et al.
Roewer et. al
Nivel de
evidencia
4
1b
2b
2b
2b
32
Eitzen et al.
Risberg et al
Czamara et al.
Revens et al.
Iriuchishima et al.
2b
2b
1b
2b
3b
33
Heijne et al.
5. Discusin
importante comentar que el nmero de pacientes para cada estudio es bajo (<200), las muestras de
pacientes de los distintos artculos no tienen en cuenta el tipo de injerto que se utiliza a excepcin de
uno y adems, alguno de los artculos incluye lesiones concomitantes. Por otro lado, la totalidad de los
artculos presentan resultados positivos para protocolos de rehabilitacin pre y postoperatorios en
pacientes que sern o han sido intervenidos de LCA ms all de las limitaciones que se han
comentado.
Shaarani et al.(28) utiliza diferentes tests y pruebas funcionales como el mximo momento de fuerza
del cudriceps y de los isquiotibiales (definido como la mxima capacidad de fuerza del msculo
durante un movimiento) (35), el Single-Legged Hop Test y el Modified Cincinatti Score para corroborar
que la rehabilitacin preoperatoria es importante llevarla a cabo en roturas de LCA. Por lo que se
refiere al mximo momento de fuerza del cudriceps, aumenta en la pierna lesionada y no lesionada al
realizar la rehabilitacin preoperatoria aunque dicho momento de fuerza tambin disminuye
considerablemente en el grupo que realiza la rehabilitacin preoperatoria a las 12 semanas despus de
IQ. El artculo no llega a diferencias significativas para el mximo momento de fuerza del cudriceps del
grupo control y del grupo intervenido del miembro lesionado aunque se obtiene que los niveles del
mximo momento de fuerza del cudriceps son mayores en el grupo intervenido a las 12 semanas
postoperatorias. Asimismo, para el mximo momento de fuerza de los isquiotibiales no existen
diferencias relevantes para el grupo control y el grupo de rehabilitacin preoperatoria cuando se
comparan post y preoperatoriamente. No obstante, el mximo momento de fuerza de los isquiotibiales
aumenta en el miembro lesionado en ambos grupos (control e intervenido) donde dicho incremento es
ligeramente mayor en el grupo intervenido 6 semanas despus la rehabilitacin preoperatoria.
Eitzen et al.(36) llega a resultados similares trabajando con sujetos categorizados como copers
(aquellos que tienen una buena estabilidad dinmica de la rodilla y el potencial para compensar las
inestabilidades despus de una rotura completa de LCA) y non-copers (aquellos que tienen una pobre
estabilidad de la rodilla) mientras que Shaarani et. al (28) utiliza nicamente non-copers. Eitzen et al.
obtiene que mediante la rehabilitacin preoperatoria el mximo momento de fuerza del cudriceps,
momento dinmico a los 30 de flexin y trabajo total del cudriceps aumentan. Por otro lado, para el
mximo momento de fuerza de los isquiotibiales y trabajo total de stos no se obtienen diferencias
significativas. Es relevante comentar que en este artculo no existe un grupo control per se sino que se
utiliza la pierna no lesionada como control. Esto podra conducir a una interpretacin errnea de los
resultados debido a los problemas neuromusculares bilaterales que pueden aparecer despus de la
lesin. Tanto Eitzen et al. (36) como Shaarani et al.(28) utilizan un programa de pre-rehabilitacin
similar que se centra en: disminuir el dolor y normalizar el ROM, recuperar la fuerza muscular mediante
35
medida que presentan puntajes ms bajos de TSK-11 obtienen mejores puntajes para el KOS-ADLS
(mejores sntomas en la rodilla al realizar las AVD) despus de completar la rehabilitacin preoperatoria
y desde el 6 hasta el 12 mes de rehabilitacin postoperatoria mientras que los copers presentan
este tipo de resultados desde el 6 hasta el 12 mes de rehabilitacin postoperatoria. Esto sugiere que
bajos puntajes para el TSK-11 se asocian a una mejor funcin de la rodilla. Adems se obtiene obtiene
que los non-copers presentan mejores puntajes de KOS-ADLS que los copers despus de completar
la rehabilitacin preoperatoria aunque cabe recordar que el seguimiento que se hace es nicamente
preoperatorio.
Al igual que Eitzen et al.(36), Logerstedt et al.(39) lleva a cabo un programa de prerrehabilitacin con el
objetivo de recuperar la fuerza del cudriceps preoperatorio junto con una adecuada respuesta
neuromuscular aunque ligeramente diferente ya que incluye estimulacin neuromuscular en pacientes
que presentaron un ndice de fuerza del cudriceps menor a un 80%. Basa su estudio en un
cuestionario subjetivo conocido como International Knee Commitee Documentation 2000 (IKDC2000)
sobre los sntomas, funcin y actividad deportiva de la rodilla. El autor obtiene que los valores
postoperatorios a los 6 meses del IKDC2000 resultan ser ms altos (mejores sntomas, funcin y
actividad de la rodilla) que los valores preoperatorios. Segn el artculo, estos resultados resaltan lo
trascendente que es el realizar una rehabilitacin preoperatoria centrada en fortalecer el cudriceps y
conseguir una adecuada respuesta neuromuscular antes de una reconstruccin de LCA ya que se
traducir en una mejor funcin de la articulacin de la rodilla despus de la IQ. No obstante, por lo que
se refiere a la fuerza del cudriceps, es relevante comentar que para la contraccin mxima voluntaria
isomtrica tanto del cudriceps preoperatorio como postoperatorio no se encontraron diferencias
significativas. Por lo tanto, los resultados que se obtienen son puramente subjetivos basados en la
percepcin propia del paciente sobre los sntomas y funcin de la rodilla implicada a los 6 meses
postoperatorios habiendo realizado una rehabilitacin preoperatoria anteriormente. Adems, sera
interesante incluir un grupo control que no realice una rehabilitacin preoperatoria para confirmar que
este tipo de intervencin verdaderamente mejora la clnica postoperatoria del paciente.
Con los resultados que obtienen Logerstedt et al. (39), Hartigan et al. (38)(40) y Roewer et al. (41)
mediante un programa de rehabilitacin preoperatoria centrado en la potenciacin muscular y ejercicios
neuromusculares, se llega la conclusin de que la fuerza del cudriceps preoperatorio tiene una
influencia directa sobre la funcin de la rodilla en la clnica postoperatoria del paciente. Por lo tanto, el
hecho de potenciar el cudriceps antes de la IQ es una de las medidas primordiales a la hora de llevar
a cabo la rehabilitacin preoperatoria y as asegurar una mejor clnica postoperatoria permitiendo al
paciente volver a la prctica deportiva a los 6 meses posteriores de IQ (Hartigan et al.(40)) y conseguir
37
una mejor sensacin subjetiva sobre los sntomas, funcin y actividad deportiva de la rodilla (Hartigan
et al. (38) y Logerstedt et al.(39)). Tambin, dichos autores adems de destacar la trascendencia de la
potenciacin del cudriceps preoperatorio resaltan la importancia de una respuesta neuromuscular
adecuada, lo cual asegurando ambas cosas, se mejorar la clnica tanto preoperatoria como
postoperatoria.
Ms all de la rehabilitacin preoperatoria, Schmitt et al.(42) confirma la importancia de realizar una
rehabilitacin postoperatoria ya que obtiene que los pacientes que han padecido una rotura de LCA
muestran una mayor debilidad y peor funcin que los que no la padecieron. Adems, demuestra que
los pacientes intervenidos de LCA que completan una rehabilitacin postoperatoria y que consiguen un
mayor ndice del cudriceps, presentan los mismos puntajes para los Single-Leg Hop Test que
pacientes sanos.
Heijne et al.(43) aplica un mismo protocolo de rehabilitacin que Schmitt et al.(42) (ejercicios de
equilibrio y coordinacin y ejercicios flexibilizacin muscular y articular) en pacientes con injerto de
tendn de patelar o bien de isquiotibiales. Obtiene que los pacientes con injerto de tendn patelar
presentan una menor laxitud anterior de la rodilla, mejor actividad, menor inestabilidad de la rodilla y
vuelven a la prctica deportiva antes y a un mayor nivel que los pacientes con injerto de tendn de
isquiotibiales. Al ser el nico artculo que estudia el papel del tipo de injerto en la rehabilitacin del
paciente se observa que este hecho es una de las limitaciones que incluye la gran mayora de artculos
dnde no se tiene en cuenta el tipo de injerto.
Siguiendo la lnea de autores como Hartigan et al. y Logerstedt et al., Risberg et al.(44) plasma esta
concepcin de rehabilitacin postoperatoria centrada en ejercicios neuromusculares donde ejercicios
de equilibrio, dinmicos de la articulacin, pliomtricos y de agilidad mejoran tanto la funcin de la
rodilla (hasta despus de 1 ao de la IQ) como la funcin global del paciente (desde el 6 mes hasta el
ao post-IQ). De esta misma manera, Czamara et al.(45) al incluir un protocolo de rehabilitacin
centrado en la potenciacin y propiocepcin de msculos flexores y extensores de rodilla, obtiene un
mayor momento de fuerza e isocintico en los grupos musculares anteriormente comentados mientras
que Iriuchishima et al.(46) consigue una mayor fuerza muscular en flexores de rodilla gracias a un
protocolo similar.
Por otro lado, Ediz et al.(47) y Feil et al.(48) incluyen otra tcnica ms en el proceso de rehabilitacin
de pacientes intervenidos de LCA: la estimulacin neuromuscular. Segn Ediz et al.(47), el hecho de
combinar un protocolo estndar de rehabilitacin de LCA con electroestimulacin durante 6 semanas
reduce el dolor a las 12 semanas postoperatorias (valores altos para el IKDC), la efusin y la
38
inflamacin. Asimismo, Feil et al.(48), no slo obtiene buenos resultados sobre la sensacin subjetiva
del paciente en la rodilla operada (Lysholm Score) sino que se obtiene una mayor fuerza en la
musculatura extensora de rodilla y una mejor ejecucin en tests como el Shuttle Run y el SingleLegged Hop. Cabe destacar que Feil et al., a diferencia de Ediz et al., cuenta con un tamao de
muestra notablemente superior y los parmetros que se utilizan para la estimulacin neuromuscular
difieren en cuanto a frecuencia, intensidad, grupos musculares que reciben electroestimulacin y la
duracin del tratamiento.
Finalmente, Revens et al.(49) basndose en resultados del Lysholm Score, obtiene que una
rehabilitacin postoperatoria grupal y supervisada por un fisioterapeuta puede ser igual de efectiva que
una de tipo individualizada. No obstante, el artculo incluye limitaciones que podran alterar los
resultados finales como lesiones concomitantes y la no asistencia de algunos pacientes a las sesiones
grupales que podran comportar una falta de adherencia al tratamiento por parte de stos.
6. Conclusin
Los hallazgos que se han obtenido en la presente revisin bibliogrfica para ambas intervenciones
teraputicas demuestran resultados bastante clarificadores sobre la actuacin fisioteraputica delante
de una IQ de LCA. Especialmente, al haber poca literatura sobre la rehabilitacin preoperatoria, los
resultados obtenidos en estos artculos adquieren una importancia relevante a la hora de aplicar este
tipo de intervencin sobre el paciente que se encuentra a la espera de ser operado.
Acorde a los resultados obtenidos en la presente revisin bibliogrfica y respondiendo a los objetivos
especficos que se haban pautado, se obtiene que una intervencin rehabilitadora bien sea
preoperatoria o postoperatoria aumenta la fuerza de los msculos extensores de rodilla. Esto supone
una mejor clnica postoperatoria del paciente que le permitir volver a realizar las actividades de la vida
diaria o en su caso, a la prctica deportiva ms tempranamente y en mejores condiciones. No slo el
aumento de fuerza en msculos extensores mejora la clnica sino que el trabajo de los msculos
flexores de rodilla presenta buenos resultados aunque se necesita mayor investigacin sobre la
influencia que stos tienen en el paciente que ha sido intervenido de LCA.
Adems, mediante el trabajo de la fuerza del cudriceps en fases preoperatorias como postoperatorias,
se consigue una mejor funcionalidad de la articulacin de la rodilla que queda plasmado mediante la
obtencin de mejores resultados en tests funcionales como los que se han comentado previamente. De
esta misma manera, buenos resultados en cuestionarios subjetivos permiten confirmar que pacientes
39
que realizan una rehabilitacin preoperatoria y/o postoperatoria mejoran en cuanto a dolor, funcin de
la rodilla, actividades de la vida diaria y quinesofobia. Cabe destacar que ambas intervenciones
teraputicas no se deben centrar tan slo en conseguir una mayor fuerza en el miembro inferior sino
que un adecuado entrenamiento neuromuscular resulta ser clave para la obtencin de mejores
resultados tanto funcionales como subjetivos por parte del paciente.
Por otro lado, mediante la estimulacin neuromuscular en la rehabilitacin postoperatoria se consigue
una mayor fuerza de los msculos extensores de rodilla permitiendo una mejor ejecucin de los tests
funcionales. Adems conlleva un menor dolor, efusin e inflamacin en pacientes que han sido
operados de LCA.
Finalmente, segn los resultados obtenidos se concluye que la rehabilitacin postoperatoria podra ser
llevada a cabo grupalmente lo cual supondra un ahorro tanto econmico como de disminucin de lista
de espera para pacientes intervenidos quirrgicamente de LCA. No obstante, se necesitan mayores
estudios al respecto debido a las limitaciones que presenta el artculo de la presente revisin narrativa.
Es importante comentar que se necesitan un mayor nmero de estudios que cuenten con un mejor
seguimiento, diseo y mtodo. Tal y como se ha comentado previamente sera interesante que se
estudiara en mayor medida la fase preoperatoria de la lesin ya que existe poca literatura sobre ella.
Por otro lado, no tan slo es relevante el papel que tiene el cudriceps en las roturas de LCA sino que,
como se ha podido observar en un pequeo nmero de artculos, los flexores de rodilla tambin son
objeto de estudio por lo que se necesita ms investigacin sobre el papel de estos msculos. Adems,
al obtener que el trabajo neuromuscular presenta buenos resultados, sera interesante estudiarlo a
fondo con el objetivo de obtener mayor literatura al respecto.
En conclusin y respondiendo al objetivo general que se planteaba en un principio, el hecho de elegir
un tipo de intervencin (preoperatoria o postoperatoria) antes que otra no determina el hecho de
conseguir unos mejores resultados en pacientes que presenten roturas completas de LCA y que
requieran de IQ. Es decir, una intervencin teraputica tanto preoperatoria como postoperatoria
mejorar la clnica del paciente. Esto significa que ambas rehabilitaciones son complementarias y que
se debern llevar a cabo conjuntamente para asegurar que el paciente presente unas mejores
condiciones tanto a la hora de acudir a ciruga como despus de sta. Los buenos resultados
subjetivos sobre la funcin y sintomatologa del paciente cuando se realizan ambos tipos de
intervencin confirman que la intervencin fisioteraputica resulta primordial en el transcurso
preoperatorio y postoperatorio de la lesin. Por lo cual, el realizar ambos tipos de rehabilitacin
40
supondr una correcta recuperacin en pacientes que presentan una rotura total del LCA y que han
sido o van a ser intervenidos quirrgicamente.
41
7. Bibliografa
1.
2.
Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray: Anatoma para estudiantes. 1 ed. Elsevier. Madrid;
2005.
3.
Fanelli GC. The Multiple Ligament Injured Knee. 2 ed. New York: Springer; 2013.
4.
Zantop T, Diermann N, Schumacher T, Schanz S. Anatomical and Nonanatomical DoubleBundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Importance of Femoral Tunnel Location on
Knee Kinematics. Am J Sports Med. 2008;36(4):67885.
5.
6.
7.
Frank CB. Ligament structure, physiology and function. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2004
Jun;4(2):199201.
8.
Murray MM, Fleming BC. Biology of anterior cruciate ligament injury and repair: Kappa delta ann
doner vaughn award paper 2013. J Orthop Res. 2013;31(10):15016.
9.
Van Meer BL, Waarsing JH, van Eijsden W a, Meuffels DE, van Arkel ER a, Verhaar J a N, et al.
Bone mineral density changes in the knee following anterior cruciate ligament rupture.
Osteoarthritis Cartilage. Elsevier Ltd; 2013 Nov 21; 1-8.
10.
11.
Mendias CL, Lynch EB, Davis ME, Enselman ERS, Harning JA, Paul D, et al. Changes in
Circulating Biomarkers of Muscle Atrophy , Inflammation , and Cartilage Turnover in Patients
Reconstruction and Rehabilitation. Am J Sports Med. 2013;41(8):181926.
42
12.
Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W. The Role of the Anteromedial and
Posterolateral Bundles of the Anterior Cruciate Ligament in Anterior Tibial Translation and
Internal Rotation. Am J Sports Med. 2007;35(2):2237.
13.
Perera NS, Joel J, Bunola J A. Anterior cruciate ligament rupture: Delay to diagnosis. Injury.
Elsevier Ltd; 2013 Dec;44(12):18625.
14.
Kiapour AM, Murray MM. Instructional Review: Knee Basic science of anterior cruciate ligament
injury and repair. 2014;3(2):2031.
15.
DeFranco MJ, Bach Jr BR. A Comprehensive Review of Partial Anterior Cruciate Ligament
Tears. J Bone Jt Surg Am. 2009;91(1):198208.
16.
Fu FH, Cohen SB. Current Concepts in ACL Reconstruction. 1st ed. Thorofare: Slack
Incorporated; 2008.
17.
Karantanas AH. Sports Injuries in Children and Adolescents. New York: Springer; 2011.
18.
Kim HS, Seon JK, Jo AR. Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Knee
Surg Relat Res. 2013 Dec;25(4):16573.
19.
Middleton KK, Hamilton T, Irrgang JJ, Karlsson J, Harner CD, Fu FH. Anatomic anterior cruciate
ligament ( ACL ) reconstruction: a global perspective . Part 1. Knee Surg Sport Traumatol
Arthrosc. 2014.
20.
Chen C-H. Graft healing in anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Med Arthrosc
Rehabil Ther Technol. 2009;1(1):21.
21.
Vaquero Martn J, Calvo Haro A, Forriol Campos F. Reconstruccin del ligamento cruzado
anterior Reconstruction of the anterior cruciate ligament. 2008;19:2238.
22.
Childs SG. Pathogenesis of anterior cruciate ligament injury. Orthop Nurs. 2002;21(4):3540.
23.
24.
Ashton Acton Q. Anterior Cruciate Ligament: New Insights for the Healthcare Professional. 1
ed. Atlanta: Scholarly Editions; 2013.
43
25.
Geraets SEW, Meuffels DE, van Meer BL, Breedveldt Boer HP, Bierma-Zeinstra SM a, Reijman
M. Diagnostic value of medical history and physical examination of anterior cruciate ligament
injury: comparison between primary care physician and orthopaedic surgeon. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2013 Nov 15.
26.
Malanga GA, Nadler SF. Musculoeskeletal Physical Examination: An Evidence Based Approach.
1 ed. Philadelphia: Elsevier; 2006.
27.
28.
Shaarani SR, OHare C, Quinn A, Moyna N, Moran R, OByrne JM. Effect of prehabilitation on
the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2013;41(9):211727.
29.
Chad S. Athletic Training Sports Medicine: An Integrated Approach. 5 ed. Burlington: AAOS;
2013.
30.
Hoffman JS. Introduction to Kinesiology: Studying Physical Activity. 4 ed. Champaign: Human
Kinetics; 2013.
31.
Ditmyer M, Topp R, Pifer M. Prehabilitation in preparation for orthopaedic surgery. Orthop Nurs.
2002;21(5):4353.
32.
Callaghan JJ, Rosemberg AG, Rubash HE, Simonian PT, Whickhewicz TL. The Adult Knee. 1
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
33.
Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, et al. Improving the quality of
reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement.
1999;354:1896900.
34.
35.
Coulson M, Archer D. Practical Fitness Testing. 1 ed. London: A&C Black Publishers Ltd; 2009.
44
36.
37.
Keays SL, Bullock-Saxton JE, Newcombe P, Bullock MI. The effectiveness of a pre-operative
home-based physiotherapy programme for chronic anterior cruciate ligament deficiency.
Physiother Res Int. 2006;11(4):20418.
38.
Hartigan EH, Lynch AD, Logerstedt DS, Chmielewski TL, Snyder-Mackler L. Kinesiophobia after
anterior cruciate ligament rupture and reconstruction: noncopers versus potential copers. J
Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(11):82132.
39.
40.
Hartigan EH, Zeni JJ, Di Stasi S, Axe MJ, Lynn S-M. Preoperative Predictors for Noncopers to
Pass Return to Sports Criteria After ACL Reconstruction. J Appl Biomech. 2012;28(4):36673.
41.
Roewer BD, Di Stasi SL, Snyder-Mackler L. Quadriceps strength and weight acceptance
strategies continue to improve two years after anterior cruciate ligament reconstruction. J
Biomech. Elsevier; 2011;44(10):194853.
42.
Schmitt LC, Paterno M V, Hewett TE. The impact of quadriceps femoris strength asymmetry on
functional performance at return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction. J
Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(9):7509.
43.
Heijne A, Werner S. A 2-year follow-up of rehabilitation after ACL reconstruction using patellar
tendon or hamstring tendon grafts: a prospective randomised outcome study. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2010;18(6):80513.
44.
Risberg MA, Holm I. The long-term effect of 2 postoperative rehabilitation programs after anterior
cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled clinical trial with 2 years of follow-up.
Am J Sports Med. 2009;37(10):195866.
45
45.
46.
47.
48.
49.
46