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SADE
RBSO OCUPACIONAL
RBSO
Vol.35 n 121
jan/jun 2010
Dossi:
Incapacidade, Reabilitao Profissional e
Sade do Trabalhador
Disability, Occupational Rehabilitation, and
Workers Health
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
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Carlos Lupi
FUNDACENTRO
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Diretor de Administrao e Finanas
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Poltica Editorial
A RBSO o peridico cientfico da Fundacentro, publicado desde 1973. Com frequncia semestral, destina-se difuso de
artigos originais de pesquisas sobre Segurana e Sade do Trabalhador (SST) cujo contedo venha a contribuir para o entendimento e a melhoria das condies de trabalho, para a preveno de acidentes e doenas do trabalho e para subsidiar a discusso e
a definio de polticas pblicas relacionadas ao tema.
A RBSO publica artigos de relevncia cientfica no campo da SST. As contribuies de pesquisas originais inditas so consideradas prioritrias para publicao. Com carter multidisciplinar, a revista cobre os vrios aspectos da SST nos diversos setores econmicos do mundo do trabalho, formal e informal: relao sade-trabalho; aspectos conceituais e anlises de acidentes do trabalho; anlise
de riscos, gesto de riscos e sistemas de gesto em SST; epidemiologia, etiologia, nexo causal das doenas do trabalho; exposio a
substncias qumicas e toxicologia; relao entre sade dos trabalhadores e meio ambiente; comportamento no trabalho e suas dimenses fisiolgicas, psicolgicas e sociais; sade mental e trabalho; problemas musculoesquelticos, distrbios do comportamento e
suas associaes aos aspectos organizacionais e reestruturao produtiva; estudo das profisses e das prticas profissionais em SST;
organizao dos servios de sade e segurana no trabalho nas empresas e no sistema pblico; regulamentao, legislao, inspeo
do trabalho; aspectos sociais, organizacionais e polticos da sade e segurana no trabalho, entre outros.
A revista visa, tambm, incrementar o debate tcnico-cientfico entre pesquisadores, educadores, legisladores e profissionais do
campo da SST. Nesse sentido, busca-se agregar contedos atuais e diversificados na composio de cada nmero publicado, trazendo
tambm, sempre que oportuno, contribuies sistematizadas em temas especficos.
O ttulo abreviado da revista Rev. bras. Sade ocup.
RBSO
Vol.35 n 121
jan/jun 2010
Sumrio
Editorial
Respondendo a um chamamento!
Jorge Mesquita Huet Machado, Francisco Antonio de Castro Lacaz
Dossi temtico
Apresentao
Artigos
10
23
33
A sade dos msicos: dor na prtica profissional de msicos de orquestra no ABCD paulista
Camila Frabetti Campos de Oliveira, Flora Maria Gomide Vezz
41
53
Ensaios
64
Proposta de articulao entre abordagens metodolgicas para melhoria do processo de reabilitao profissional
Angela Paula Simonelli, Joo Alberto Camarotto, Ecla Spiridio Bravo, Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela
74
87
Relatos de
experincia
100
112
RBSO
Vol.35 n 121
jan/jun 2010
Sumrio
Uma introduo CIF Classificao Internacional de Funcionali- 122
dade, Incapacidade e Sade
Nota tcnica
Heloisa B. V. Di Nubila
Tema livre
Prevalncia de sobrepeso e obesidade em trabalhadores de cozinhas dos 124
hospitais pblicos estaduais da Grande Florianpolis, Santa Catarina
Artigos
Comunicao
breve
Luciano Padilha Alves, Laura Tathianne Ramos Arajo, Jos Augusto Xavier Neto
Resenha
RBSO
Vol.35 n 121
jan/jun 2010
Contents
Editorial
Answering a request!
Jorge Mesquita Huet Machado, Francisco Antonio de Castro Lacaz
Dossier
Presentation
Articles
10
Facilitating factors and barriers for returning to work the experience of workers treated at a Workers Health Reference Center in
So Paulo, Brazil
Ros Colom Toldr, Maria Teresa Bruni Daldon, Maria da Conceio dos Santos, Selma Lancman
23
33
41
Workers with disability and process for their inclusion in the labor
market of Salvador, Bahia, Brazil
Fernando Donato Vasconcelos
53
Essays
64
74
87
Report on
experience
100
112
Vol.35 n 121
jan/jun 2010
Contents
An introduction to the International Classification of Functioning, 122
Disability and Health
Heloisa B. V. Di Nubila
Technical note
Assorted topics
Articles
Short
communicatin
Luciano Padilha Alves, Laura Tathianne Ramos Arajo, Jos Augusto Xavier Neto
Book review
Editorial
1
Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva
ABRASCO / GT Sade do Trabalhador.
2
Tecnologista em Sade Pblica da
Fundao Oswaldo Cruz; assessor
tcnico do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio
da Sade.
3
Professor Associado II do Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade Federal de So Paulo /
Escola Paulista de Medicina.
Respondendo a um chamamento!
Answering a request!
Pioneira na publicao de artigos sobre estudos e pesquisas referentes s relaes Trabalho-Sade, a Revista Brasileira de Sade Ocupacional (RBSO), peridico cientfico editado pela Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana
e Medicina do Trabalho (Fundacentro), desde 1973, vem abordando temticas
importantes para a difuso das prticas relativas sade dos trabalhadores.
Assim, no editorial intitulado A RBSO e seu compromisso com o campo
da Sade do Trabalhador (ALGRANTI, E. et al. Revista Brasileira de Sade
Ocupacional, So Paulo, v. 34, n. 120, p. 104-105, jul/dez. 2009. Editorial.),
a revista assume o posicionamento de estabelecer um dilogo com o campo
Sade do Trabalhador, dando sinais de uma clara abertura para novas abordagens. At mesmo a proposta de mudana do nome da revista e a opo por sua
manuteno, embora, de fato, no fosse a questo central da discusso travada
pelo seu Conselho Editorial, ressalta a abertura de escopo acima referida.
Neste sentido, atenta ao aumento da produo cientfica no campo Sade do Trabalhador, mas tambm sua fragmentao e disperso, a poltica editorial agora adotada pela RBSO [...] visa, [...], enfrentar este aspecto
apontado, colocando-se como um lcus da produo acadmica na rea
(ALGRANTI, E. et al., Ibid., p. 104).
Mesmo mantendo seu nome, o que importa realmente o compromisso da
revista com o campo Sade do Trabalhador e em [...] consolidar seus objetivos e cumprir a misso de publicar artigos cientficos relevantes para o desenvolvimento do conhecimento e para incrementar o debate terico cientfico no
campo da SST (ALGRANTI, E. et al., Ibid., p. 105). Este delineamento abre a
perspectiva de um debate sobre a configurao das aproximaes e diferenciaes entre estes campos, tema que se coloca em especial relevncia no Brasil
pela coexistncia de polticas que trazem essas denominaes.
Diante deste chamamento, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (Abrasco), atravs de seu Grupo de Trabalho em Sade do Trabalhador, posiciona-se no sentido de consider-lo um importante avano, o
que permite um dilogo cada vez mais profcuo, seja com os grupos acadmicos em Sade Coletiva que se dedicam produo do conhecimento em Sade
do Trabalhador, seja com os profissionais de sade, que, por todo o territrio
nacional, desenvolvem suas atividades nos servios voltados ateno em
Sade do Trabalhador e que tambm expressam seus achados e reflexes nos
Congressos e demais eventos promovidos pela Abrasco, com suas vivncias
para a produo de conhecimento no campo.
Dessa forma, a RBSO passa a ser um espao privilegiado de publicao para
a difuso do conhecimento nacional produzido pelos grupos e profissionais
que vm pensando a Sade do Trabalhador no mbito da Sade Coletiva.
Assim, a Abrasco, atravs do GT de Sade do Trabalhador, vem a pblico
somar-se ao chamamento anunciado pelo Conselho Editorial da RBSO, visando estabelecer uma parceria promissora para ambos os lados, na perspectiva
de contribuir para que o conhecimento produzido seja socializado, e que tal
fato colabore para a elaborao de polticas sociais de abrangncia nacional
embasadas nas formulaes do campo Sade do Trabalhador.
Dossi Temtico
Apresentao
Mara Takahashi1
Mina Kato2
1
Editora convidada. Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador/Cerest, Piracicaba, SP.
2
Editora associada. Fundacentro,
So Paulo, SP.
3
Editora associada. Ministrio
da Cincia e Tecnologia. Museu
Paraense Emlio Geldi/MPEG,
Belm, PA.
burguesia abastada, chegou-se at a concepo socioambiental que apresenta evidncias de que a incapacidade
um fenmeno de relao que no se realiza num vcuo social, que as determinaes estruturais e os fatores
sociais so preponderantes no seu estabelecimento e superao.
A magnitude dos dados estatsticos das pessoas com incapacidades reforam a importncia das prticas de
reabilitao profissional. No Brasil, o ltimo censo demogrfico contabilizou 24.600.256 pessoas que relataram ter
algum tipo de deficincia ou de incapacidade, representando 14% da populao geral (BRASIL, 2000). Nos dados
por faixa etria, o intervalo de 20 a 49 anos de idade, perodo mais produtivo da vida das pessoas e, portanto, de
maior absoro pelo mercado de trabalho formal e informal, tambm onde se situaram 35% dos informantes com
incapacidades, revelando o determinismo das condies de vida e de trabalho dos trabalhadores no Brasil como
causa de incapacidades e no apenas como resultante do processo de envelhecimento natural da populao.
Este panorama censitrio corroborado pelas estatsticas alarmantes dos acidentes e doenas do trabalho
no pas, como os dados apresentados pela Dataprev para o ano de 2007, que registram a ocorrncia de 653.090
casos, distribuidos por 50 CID(s) mais incidentes e que resultam em sequelas com limitaes funcionais (BRASIL, 2007). Destes, merecem destaque as sequelas de acidentes de trabalho (CID Grupos S e T), primeira causa
de afastamento do trabalho, e as LER/DORT, que ocupam o segundo lugar (CID Grupos G e M). Marcam presena
significativa nos bancos de dados da Previdncia Social os transtornos psquicos relacionados ao trabalho (algumas patologias do Grupo F), porm, estes casos so minimamente contemplados pelos programas de reabilitao
profissional, sendo sua ateno desenvolvida no mbito dos Centros de Ateno Pisicossocial (CAPS) da Rede do
Sistema nico de Sade. Cabe ressaltar que os dados previdencirios referem-se apenas ao mercado formal e so
divulgados atravs do Anurio, restritos ao perodo de doze meses.
Este dossi temtico Incapacidade, reabilitao e Sade do Trabalhador ressalta o desenvolvimento das
polticas e prticas de reabilitao no pas e pretende contribuir para minimizar a carncia de literatura sobre o
tema, apresentando experincias de servios, proposio de novas prticas e estudos observacionais.
O artigo de Maeno e Vilela traz um histrico da reabilitao profissional no Brasil, coordenada pela Previdncia Social, e ressalta a ineficincia do servio em diferentes momentos, fundamentando a necessidade de
construo social de um modelo capaz de superar a situao de excluso de uma parcela significativa de trabalhadores que sofrem restries fsicas, psicolgicas e sociais decorrentes de acidentes traumticos e de adoecimento
crnico, como os acometidos por leses por esforos repetitivos (LER/DORT).
Em busca de caminhos alternativos para tratar e reintegrar estes trabalhadores no mercado de trabalho,
surgiram experincias no mbito da Renast/SUS, como as relatadas por Takahashi e cols. e Lima e cols., implementadas por intermdio de programas de reabilitao profissional de trabalhadores com LER/DORT, respectivamente no CRST de Piracicaba, So Paulo, e no Centro de Estudos da Sade do Trabalhador (CESAT) da
Secretaria de Sade do Estado da Bahia.
Surgem ainda propostas metodolgicas como a apresentada por Simonelli e cols., com o objetivo de identificar
as potencialidades do trabalhador reabilitado utilizando, de forma integrada, a CIF (Classificao Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Sade) e a avaliao do ambiente de trabalho por meio da Anlise Ergonmica
do Trabalho (AET), objetivando a uma maior aproximao entre as exigncias do trabalho e as potencialidade do
trabalhador, numa viso social do problema da reinsero. Na mesma linha, uma aplicao prtica do uso da CIF
como critrio para avaliar as condies de sade dos trabalhadores e identificar fatores facilitadores e barrreiras
para o retorno ao trabalho apresentada por Toldr e cols.. As autoras apontam a importncia do acolhimento e
do suporte dos profissionais de sade como facilitadores e, como principais obstculos, a ausncia de programas
adequados de reabilitao profissional e a desarticulao dos diversos atores sociais envolvidos. Uma nota tcnica de Nubila ao final do dossi esclarece sobre a CIF e as potencialidades de seu uso.
O artigo de Mendes e Lancman apresenta uma abordagem integrativa para o tratamento dos acometidos de
LER/DORT, na qual se associou um grupo de apoio cinesioterapia, promovendo um espao onde os pacientes
puderam expressar e compartilhar seus problemas e sentimentos. Os resultados da experincia, mesmo com as
limitaes de nmero de sesses e do tamanho reduzido dos grupos, reforam o pressuposto de que as vivncias
grupais permitem ao trabalhador transformar percepes individuais em percepes coletivas. Ao conhecerem
outras experincias semelhantes, os participantes, alm de se identificarem com os outros trabalhadores, reconhecem o seu adoecimento como um processo decorrente do prprio trabalho e compreendem que sua situao
no nica, passando a se reorganizarem individulamente a partir do pertencimento grupal.
Livramento e cols. contribuem com uma reflexo interdisciplinar, propondo uma integrao da Medicina
Tradicional Chinesa (MTC) com a Ateno em Sade do Trabalhador, mais especificamente para potencializar as
possibilidades de preveno, tratamento e reabilitao da LER/DORT a partir da terapia do Qi Gong. Mostra que a
MTC, numa viso holsitica do indivduo, permite uma abordagem mais global do processo de adoecimento que
favorece a recuperao e a reabilitao do trabalhador.
Muitos dos artigos deste dossi tratam da LER/DORT, uma sndrome que estritamente relacionada ao trabalho e prevalente em trabalhadores de diversos ramos de atividades, como lembra o artigo de Livramento
e cols.. A dor e as limitaes funcionais podem estar presentes no exerccio de atividades, mesmo naquelas
consideradas leves ou no relacionadas com linhas de produo. o caso dos msicos, como ilustrado pelo
artigo apresentado por Oliveira e Vezz. Os resultados [de seu estudo] indicam que, para os msicos, a dor
faz parte do negcio. A sade desses profissionais, assim como de outros trabalhadores, que continuam em
suas atividades apesar da dor e das limitaes funcionais, no uma questo que pode ser resolvida apenas
com conscientizao corporal e conhecimento da etiologia ocupacional. A compreenso da interligao de
vrios fatores de ordem biolgica, psicolgica, social e do ambiente fsico que vai trazer a possibilidade de
prevenir os agravos e intervir para a promoo de sade do trabalhador como indivduo.
Para que os trabalhadores mantenham-se no controle de suas condies de sade, alm da busca de uma interveno de preveno primria, imprescindvel discutir as relaes sociais de emprego e as polticas pblicas
de incluso de pessoas com incapacidades. As medidas de proteo social relativas incluso dos trabalhadores
reabilitados e das pessoas com deficincia esto estabelecidas pela lei que trata dos benefcios da Previdncia
Social. A lei n 8.213, de dezembro de 1991, refere-se s cotas de emprego a ambos os segmentos. O artigo de
Vasconcelos mostra a complexidade da prtica de incluso social atravs de falas de trabalhadores deficientes de
Salvador, Bahia, identificando os mitos e os estigmas sociais associados a sua implementao. O artigo de Maeno
e Wnsch versa sobre a realidade oposta, a de excluso social e econmica, retratada na experincia de algumas
trabalhadoras do ramo eletroeletrnico de So Paulo acometidas por LER/DORT ao longo de vrios anos. Os
autores analisam as dificuldades de reinsero profissional desses trabalhadores aps demisso pela empresa e
constatam a ineficcia da poltica estatal de reabilitao profissional. As entrevistas foram realizadas j h algum
tempo, mas a questo permanece e os dados refletem-se na atualidade.
Os artigos aqui apresentados reafirmam que a sociedade, com suas formas de organizar a produo e o
trabalho, permitidas ou no, que vai imprimir, nas relaes sociais, as atitudes de acolhimento ou discriminao e, nas relaes institucionais, as ofertas de modelos de ateno pautados pela proteo social ou pela
segmentao da desvantagem e da excluso. As propostas exitosas, assim como as propostas de mudana,
podem servir de referncia para atuao dos profissionais de sade e reabilitao, assim como subsidiar o
planejamento de aes e o desenvolvimento de competncias na gesto de polticas pblicas da Sade do
Trabalhador, da Previdncia Social e do Trabalho.
E, finalmente, completando a dinmica de contribuio, tais experincias, quando socializadas e apropriadas
pelos usurios e suas instncias de controle social, podem produzir o empowerment (empoderamento) que legitima e garante a efetividade das intervenes e a permanncia dos servios.
Referncias
BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica. 2000. Disponvel em: <ww.ibge.gov.br>.
Acesso em: 12 jan. 2006.
______. Ministrio da Previdncia Social. Anurio
estatstico de 2007. 2007. Disponvel em: <www.
previdencia.gov.br>. Acesso em: 17 mar. 2009.
MOOM, W.; GEICKER, O. Disability: concepts and
definitions. In: Disability and work. Encyclopedia of
Artigo
Contato:
Professora Doutora Ros Colom Toldr
Rua Cipotnea, n 51 Cidade Universitria.
Cep: 05360-160 So Paulo SP
E-mail:
rosetoldra@usp.br
Recebido: 30/06/2009
Revisado: 01/03/2010
Aprovado: 15/03/2010
10
Resumo
Os trabalhadores acometidos por doenas ocupacionais tm vivenciado muitas
dificuldades para retornar ao trabalho devido s limitaes funcionais e aos obstculos vivenciados junto s empresas, previdncia social e aos servios de sade.
Restrio laboral e retorno ao trabalho so aspectos dos mais complexos nas polticas de ateno sade do trabalhador. Visando identificar os facilitadores e as
barreiras para o retorno ao trabalho de trabalhadores com longo perodo de permanncia e sem resolutividade no servio, em 2008, realizou-se um estudo exploratrio, de natureza emprica, com abordagem qualitativa, desenvolvido a partir de
estudo documental de 10 pronturios de trabalhadores acompanhados em grupo
pela terapia ocupacional de um Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da
cidade de So Paulo. A organizao e a anlise dos dados foram realizadas segundo os componentes da CIF. O uso da CIF favoreceu ampliar a viso das condies
de sade dos trabalhadores e compreender a influncia de servios, sistemas e
polticas nas diferentes reas. As principais barreiras ao retorno ao trabalho foram: ausncia de adequados programas de reabilitao profissional e insuficiente
comunicao entre os atores dos diferentes nveis administrativos e polticos. Os
principais facilitadores foram as atitudes e os comportamentos individuais dos
profissionais de sade do CRST, que forneceram acolhimento e suporte.
Palavras-chave: sade do trabalhador; retorno ao trabalho; reabilitao profissional; barreiras e facilitadores; terapia ocupacional.
Abstract
After being affected by occupational diseases, workers face difficulties to return
to work due to their functional limitations and obstacles presented by employers,
social welfare and health services. Labor restrictions and return to work are complex
aspects within workers health policies. The purpose of this qualitative exploratory
study conducted in the second half of 2008 was to identify the facilitating factors
and the barriers for returning to work of workers with long unsuccessful treatment.
It was based on the documental analysis of 10 clinical records of participants in a
occupational therapy group at a Workers Health Reference Center (CRST) in the
city of So Paulo. Data were organized and analyzed according to ICF (International
Classification of Functioning, Disability, and Health) components. Working within
ICF framework widened our views on workers health conditions and helped us
understand the influence of services, systems, and policies in different areas. Main
barriers for returning to work were the lack of adequate occupational rehabilitation
programs and the miscommunication among actors at different administrative and
political levels. The main facilitator was the individual attitude and the behavior of
the CRST staff, providing holding and support to workers.
Keywords: workers health; return to work; occupational rehabilitation; barriers
and facilitating factors; occupational therapy.
Introduo
Muitas so as dificuldades dos trabalhadores acometidos por doenas ocupacionais para retornar ao trabalho, tanto devido s limitaes funcionais decorrentes
dos adoecimentos, quanto aos obstculos vivenciados
junto s empresas, ao INSS e aos servios de sade. O
mundo do trabalho tem sofrido intensas mudanas nos
ltimos anos com a introduo de novas tecnologias,
com as mudanas na organizao da produo, com o
processo de globalizao e a nova ordem estabelecida
nas relaes entre capital e trabalho, abrindo espao
para novas e conflituosas relaes de trabalho, que por
sua vez originaram novos processos de adoecimento e
novas dificuldades para reabilitao, retorno e, sobretudo, permanncia no trabalho.
A restrio laboral e o retorno ao trabalho esto entre os aspectos mais complexos das polticas de ateno
sade do trabalhador. necessrio pensar a reabilitao profissional para alm do que feito no programa de reabilitao profissional da Previdncia Social e
da clssica reabilitao clnica oferecida em diferentes
servios de sade, mas, tambm, consider-la como
um processo dinmico de atendimento global do trabalhador que deve envolver as empresas no processo
de preveno, tratamento, reabilitao, readaptao e
reinsero no trabalho.
Para melhor compreender a situao vivida por trabalhadores que possuem longo tempo de afastamento e
sem resolutividade em um servio de sade, optou-se
por utilizar a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) como ferramenta. O
modelo da CIF foi proposto pela Organizao Mundial
de Sade em 2001 (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003). Este modelo faz uma crtica ao modelo
mdico, centrado na pessoa e na deficincia e prope
um modelo biopsicossocial. No campo da sade do trabalhador, a CIF permite identificar que as condies sociais, econmicas e polticas observadas nas inmeras
transformaes do trabalho so determinantes para as
condies de capacidade e incapacidade laborativa.
O objetivo geral da CIF proporcionar uma linguagem unificada e padronizada e uma estrutura que descreva a sade e os estados relacionados sade. Prope um
modelo de funcionalidade que abrange as estruturas e as
funes do corpo, as atividades e a participao, influenciadas pelos fatores ambientais e pessoais. As funes do
corpo so consideradas funes fisiolgicas dos sistemas
orgnicos, tais como, mentais e sensoriais, enquanto que
as estruturas do corpo so consideradas partes anatmicas: rgos, membros e seus componentes.
A classificao entende a incapacidade como um fenmeno que envolve limitaes de atividades ou restrio na participao em consequncia de um conjunto
complexo de condies, muitas das quais criadas pelos
fatores ambientais.
11
Material e mtodos
Trata-se de um estudo exploratrio, de natureza
emprica, com abordagem qualitativa desenvolvida a
partir de um estudo documental de pronturios de trabalhadores que foram acompanhados em um CRST na
cidade de So Paulo.
O estudo documental analisou os registros dos
pronturios de trabalhadores atendidos em grupo pela
terapia ocupacional, no segundo semestre de 2008, que
visava auxiliar a transio entre os longos perodos de
afastamento, potencializar o retorno e a reinsero no
trabalho. O critrio de escolha deste grupo foi o longo
tempo de permanncia de seus integrantes no CRST
sem resolutividade. A populao do estudo foi constituda por 10 trabalhadores em situao ocupacional
como afastados ou desempregados, de ambos os sexos,
com idades entre 35 e 55 anos.
Para iniciar o levantamento dos dados nos pronturios criaram-se 8 categorias, a priori, baseadas nas temticas recorrentes que emergiram nos encontros do grupo durante o acompanhamento: (i) dificuldades para o
retorno ao trabalho; (ii) expectativas para o retorno ao
trabalho; (iii) potencialidades para o trabalho; (iv) fato-
12
res nocivos sade passveis de transformao; (v) estratgias de enfrentamento; (vi) perspectivas de retorno
ao trabalho, formal ou informal; (vii) aspectos positivos
do processo de retorno ao trabalho; (viii) aspectos negativos do processo de retorno ao trabalho.
A ordenao das informaes coletadas foi distribuda em quadros segundo as categorias da CIF (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003, p. 22): (i)
funes e estruturas do corpo, (ii) atividades e participao, (iii) fatores ambientais e (iv) fatores pessoais
(idade, gnero, grau de escolaridade, ocupao). Foi
usado o checklist da CIF para a codificao em primeiro nvel. Para avanar nos demais nveis de codificao foi usada a CIF completa.
As categorias da CIF levantadas no estudo foram
identificadas por estruturas s (structure), as funes
por b (body function), as atividades e a participao por
d (domain) e os fatores contextuais (ambientais e pessoais) por e (environment), segundo a classificao.
Resultados
Nos resultados do estudo so apresentados os domnios e os componentes da CIF mais relevantes para
descrever a experincia de sade destes trabalhadores.
Dos dados disponveis nos pronturios, foi possvel a
codificao at o segundo nvel.
Conforme o Quadro 1, consideraram-se os dados
pessoais que melhor indicavam as repercusses nas
condies de vida dos trabalhadores.
Dentre os trabalhadores do grupo, 6 so do sexo
masculino e 4, do sexo feminino, com idade que variou
de 35 a 55 anos, com baixa escolaridade, sendo a sua
maior parte com 1 grau incompleto e sem formao
profissional qualificada.
Quanto ao ramo de atividade de origem, predominaram aquelas relacionadas aos esforos fsicos e repetio de movimentos. Quanto situao ocupacional dos
trabalhadores, 5 estavam em situao de desemprego, 5
estavam com afastamento do trabalho pelo INSS, sendo
que 1 retornou ao trabalho em situao considerada favorvel, aps afastamento, enquanto participava do grupo.
Os trabalhadores estudados apresentaram alteraes
das estruturas do sistema nervoso central e das relacionadas ao movimento. Em relao s funes do corpo
encontraram-se afetadas as funes mentais, sensoriais,
a dor e as funes neuromusculoesquelticas e relacionadas com o movimento. Os qualificadores em relao
gravidade do problema variaram de grave (50%-95%)
a um problema completo (96%-100%), conforme escala
negativa proposta pela CIF para indicar a extenso ou a
magnitude de uma deficincia.
As afeces das funes mentais aliadas s alteraes das funes neuromuscolesquelticas e relacionadas ao movimento e funo da dor (Tabela 1) revelaram que os acometimentos so mltiplos.
Quadro 1 Componentes e domnios da CIF segundo os fatores pessoais, a situao ocupacional e pecuniria e a
condio de sade dos trabalhadores dos participantes do estudo do CRST-SP, 2009
Sexo Idade
49
Escolaridade
1 grau inc.
Formao
profissional
Nenhuma
Ramo de
atividade
Cortador de
rvore
Situao
ocupacional
Benefcio Situao do
recebido* benefcio
Desempregado
B-91
B-31
Cessado
Tempo de
afastam.
(meses)
CID 10**
68
S33.5, M99.8,
M79.8, M79.1,
M77.1, M51,
M51.2, M51.8,
R25.2
49
1 grau inc.
Nenhuma
Padeiro
Afastado
B-91
Cessado
43
M17, M23.5,
M23.6,
M25.4, M25.8,
M51, M51.8,
M79.41,
S83.2, S83.5,
M85.6, M94,
M99.8
41
1 grau inc.
Nenhuma
Costureira
Desempregado
B-31
Cessado
60
M51, M79.1
Afastado
B-91
Cessado
27
M19.1, M43.1,
M51.1, M51.2,
M54.5, M54.4,
M65.5, M79.1
35
1 grau inc.
Nenhuma
Ajudante
geral em
construo
civil
55
1 grau inc.
Nenhuma
Ajudante de
expedio
Desempregado
B-31
Ativo
33
M51.8, M79.1
44
2 grau comp.
Curso tcnico
auxiliar de
Enfermagem
Auxiliar de
Desempregado
enfermagem
B-31
Cessado
31
M48.9, M51.8,
M79,
38
1 grau inc.
Nenhuma
Alimentador
de linha de
Afastado
produo
B-31
B-91
Ativo
28
M48.0, M51.8,
M79.1, M99.5
50
2 grau comp.
Nenhuma
Digitador
Afastado
B-91
Ativo
84
M51.8, M65.8,
M79.1, E56.0
F32.11, F33.2,
F34.1, F43
45
1 grau inc.
Nenhuma
Auxiliar de
limpeza
Trabalhando
B-31
Cessado
M17, M19,
M51.8, M54.5,
M79.0, M79.1
Nenhuma
Linha de
produo
- montagem
de rdios
76
M51, M67.0,
M70.8, M75.1,
M75.5, M79.1,
F32, F43
10
45
1 grau inc.
Desempregado
B-31
Cessado
* Benefcio recebido: B31= Doena comum, B91= Doena Ocupacional ou Acidente de Trabalho
** CID 10 = cdigos da Classificao Internacional de Doenas, 10 verso
13
Tabela 1 Componentes e domnios da CIF segundo as funes e as estruturas do corpo afetadas nos trabalhadores participantes do estudo do CRST-SP, 2009
Componentes e domnios da CIF
Estruturas do corpo
Estruturas do sistema nervoso
s 120
2/10
4/10
7/10
7/10
4/10
5/10
7/10
10/10
Funes do corpo
Funes mentais
10/10
b130
8/10
b134
Funes do sono
Qualidade do sono.
10/10
Manuteno da ateno.
Relacionadas ao sentimento e aos componentes afetivos dos
processos mentais.
1/10
Funes emocionais
3/10
Sensao de dor
10/10
6/10
1/10
Funes musculares
14
b730
10/10
b735
3/10
b740
6/10
estruturas e das funes do corpo relacionadas ao movimento. Alm das DORT, estavam presentes nos trabalhadores diferentes alteraes de funes mentais, conforme
descritas pela CIF, das quais se destacaram: as funes de
temperamento e personalidade, as funes de energia e
impulso, as funes do sono, as funes de ateno e as
funes emocionais (Tabela 1).
As atividades e a participao que se encontraram limitadas para os trabalhadores em funo das consequncias das doenas relacionadas ao trabalho (Tabela 2) ti-
Tabela 2 Componentes e domnios da CIF, segundo as atividades e a participao nas reas da vida afetadas nos
trabalhadores participantes do estudo do CRST-SP, 2009
Componentes e domnios da CIF
Mobilidade
Carregar, mover e manusear objetos
d430
Levantar e carregar objetos
d440
Uso fino da mo
10/10
2/10
Andar e mover-se
d450
Andar
5/10
9/10
4/10
Cuidado Pessoal
d520
d540
2/10
1/10
Vida domstica
Aquisio do necessrio para viver
d620
Aquisio de bens e servios
7/10
Tarefas domsticas
d630
Preparao de refeies
d640
Realizao das tarefas domsticas
2/10
6/10
1/10
2/10
Educao escolar
Educao de nvel superior
5/10
2/10
Trabalho e emprego
d850
Trabalho remunerado
9/10
Vida econmica
d870
Autosuficincia econmica
9/10
Recreao e lazer
Direitos humanos
9/10
10/10
15
veram reflexo na realizao das atividades, o que comprometeu a participao da pessoa nas esferas familiar,
social e de trabalho.
Nas atividades, destacaram-se mais especificamente
as relacionadas com a mobilidade, presentes em diferentes aes e tarefas e que podem dificultar ou inviabilizar uma jornada de trabalho de oito horas, visto que
a maioria dos trabalhadores exercia atividades que exigiam esforo fsico elevado, repetio de movimentos,
manuteno de posturas antinaturais e ritmo intenso/
acelerado com exigncia de produo.
As atividades da rotina de vida domstica, familiar,
trabalho e lazer ficaram influenciadas pelas alteraes
nas estruturas e nas funes do corpo da maioria dos
trabalhadores e levaram a restries na participao nas
principais reas da vida. A inter-relao entre as reas
principais da vida (educao, trabalho e emprego) e a
Tabela 3 Componentes e domnios da CIF, segundo os fatores ambientais, caracterizados como facilitadores e
como barreiras para os trabalhadores participantes do estudo do CRST-SP, 2009
Facilitadores
N
Fatores Ambientais
Barreiras
N
Produtos e tecnologias
e135
10/10
Clima
1/10
Apoio e relacionamentos
e310
Famlia imediata
1/10
3/10
e320
Amigos
1/10
1/10
e325
2/10
3/10
e330
2/10
4/10
e340
e355
Profissionais da sade
7/10
3/10
e360
Outros profissionais
1/10
10/10
Atitudes
e410
e420
1/10
2/10
e450
6/10
e455
e460
Atitudes sociais
1/10
2/10
e465
1/10
1/10
1/10
3/10
2/10
6/10
10/10
16
e525
e540
e570
1/10
8/10
e575
1/10
3/10
e580
2/10
5/10
e585
1/10
7/10
e590
1/10
8/10
1/10
Discusso
O modelo da CIF, ao relacionar estruturas e funes
do corpo com atividade, participao e contextos ambientais, permite aos profissionais de sade e de gesto
de servios uma viso ampliada das condies de sade
dos trabalhadores, que pode ser til na conduo de
servios, sistemas e polticas das diferentes reas.
A CIF enquanto instrumento de uso na prtica dos
profissionais pode ser benfica para a descrio dos
fenmenos (CHAN; ALBUQUERQUE, 2006), pois
proporciona bases para a criao de modelos explicativos e valoriza os diferentes aspectos do processo
(VZQUEZ-BARQUERO et al., 2001). Permite ainda
uma abordagem teraputica mais abrangente, contribuindo na qualidade e na individualidade da ateno,
como tambm na descrio e na classificao de todo o
processo sade-doena (SAMPAIO et al., 2005). A classificao fornece elementos para avaliaes mais objetivas, que podem auxiliar tanto na criao de evidncias
entre os processos de adoecimento no trabalho, quanto
na avaliao de restries laborais e potencialidades de
retorno ao trabalho. Colabora tambm como indicador
para as demandas e as aes de reabilitao do afastamento crnico do trabalho.
No estudo, verificou-se que as alteraes nas funes e nas estruturas do corpo levaram a incapacidades
nas atividades de mobilidade, cuidado pessoal, vida
domstica e nas reas principais de vida em decorrn-
cia dos acometimentos gerados e/ou agravados pelo trabalho. As reas principais da vida (educao, trabalho
e emprego, vida econmica e vida comunitria, social
e cvica) ficaram profundamente afetadas nestes trabalhadores devido ao afastamento prolongado ou perda do emprego, sendo agravadas pela falta de acesso a
programas de melhoria de escolaridade, treinamento e
(re)capacitao profissional. Estas condies afetaram a
capacidade de manter o emprego atual ou de conseguir
um novo, o que repercutiu negativamente na participao social, denotando o desrespeito com os direitos
destes trabalhadores como cidados.
A trajetria do grupo de trabalhadores mostrou que
a procura tardia pelo tratamento, muitas vezes ocasionada pelo medo de perder o emprego ou at pela dificuldade de acesso ao tratamento adequado, conduz,
em geral, ao agravamento, cronificao e ao tratamento tardio, tambm, encontrado em outros estudos
(TOLDR, 1997). Esta situao seguida de tratamentos sintomticos, paliativos, iniciados na empresa sem
a modificao das condies de trabalho.
A situao destes trabalhadores mostrou um percurso de sofrimento, frustrao e baixa resolutividade dos
problemas de sade e de reabilitao profissional e colocou em evidncia a necessidade de aes preventivas
nos ambientes do trabalho, bem como a necessidade de
repensar o retorno ao trabalho sem comprometer ainda
mais a sade, evitando o desemprego e a onerosidade
ao sistema previdencirio.
O decreto n 4.729, de 9/06/2003 (BRASIL, 2003),
assinala que aos segurados elegveis para o programa de
reabilitao profissional deve-se assegurar a articulao
com a comunidade, inclusive mediante a celebrao de
convnio para a reabilitao fsica.
A demora no encaminhamento da percia mdica
para a reabilitao profissional de 6/10 trabalhadores e
o no encaminhamento de 4/10 denota a desarticulao
entre os diferentes setores (da sade e da previdnciareabilitao profissional). Esta constatao reafirma o
no cumprimento do decreto com vistas ao reingresso
no mercado de trabalho, o que contribuiu para a cronificao das condies destes trabalhadores, dificultando seu retorno e os levando a excluso.
A situao vivenciada pelos trabalhadores contradiz o que enuncia o decreto, que segundo a Previdncia
ampliaria o alcance e as aes atravs de parcerias e da
diversificao do atendimento, procurando envolver a
comunidade no processo de reintegrao do reabilitado
no mercado de trabalho atravs da revitalizao do Programa Reabilita. Os profissionais deste programa limitam-se aos profissionais mdicos peritos e a um orientador profissional (OP) de formao em reas da sade ou
humanas. Cabe ao perito centralizar a avaliao do potencial laborativo do segurado e ao OP, algumas aes de
formao de rede. Este modelo deu margem a inmeras
crticas, principalmente no que se refere diluio das
equipes multiprofissionais e inespecificidade profissional dos OPs (MAENO, 2001; TAKAHASHI; IGUTI, 2008).
Estudos indicam que aes de reabilitao e de retorno
17
18
pertencimento advindos das possibilidades de conversar de igual para igual nos grupos de tratamento, tais
como grupos de LER/DORT, raquialgia, Liang Gong, dores crnicas, biodana, e nas trocas ocorridas na sala
de espera. Assim, o CRST era visto como um elemento
facilitador para o enfrentamento do processo de excluso vivido pelos mesmos, tendo em vista que a atitude
profissional no discriminadora de escuta e de cuidado
foi identificada pelos trabalhadores como positiva.
Os trabalhadores, alm da perda da sade, do cargo na empresa e, por vezes, do emprego, nica fonte
de renda, conviviam com outras perdas: da identidade
profissional, dos vnculos com colegas de trabalho, do
status de trabalhador e das perspectivas de vida.
Conseguir um novo emprego para os trabalhadores
do estudo no lhes parecia possvel diante do reconhecimento de suas limitaes funcionais, da desqualificao profissional e do baixo grau de escolaridade. Desta
forma, restava-lhes tentar garantir a sobrevivncia atravs dos chamados bicos, abrir comrcio com familiares, vender salgados, bordar e conseguir prorrogar o
recebimento do benefcio por afastamento do trabalho
ou alcanar a sonhada aposentadoria por invalidez.
Com a interrupo da perspectiva profissional na
ocupao original, a reabilitao e a adaptao para um
novo cotidiano tm se dado custa de apoio da rede
familiar. O apoio das redes sociais para reinsero no
trabalho vem sendo considerado um elemento importante, quer seja no campo do trabalho formal, seja no
informal (MAENO, 2001; AZEVEDO et al., 1998).
Para uma poltica de reabilitao profissional, de retorno ao trabalho e permanncia no trabalho, prope-se
um conjunto de princpios e diretrizes na perspectiva
da poltica de humanizao do SUS (BRASIL, 2006)
com aes nos diferentes setores e nas prticas profissionais, na forma de construo coletiva, envolvendo
os diferentes sujeitos implicados, os vnculos solidrios, a autonomia e o protagonismo dos trabalhadores,
reconhecendo-os como sujeitos e participantes ativos
no processo de produo de sade e de trabalho.
Ao diminuir os fatores nocivos estruturais e organizacionais do trabalho e as suas consequncias negativas, est-se contribuindo para a melhoria das condies de sade dos trabalhadores, para a compreenso
dos mecanismos que levam s aposentadorias precoces
e excluso do trabalho, repercutindo de forma positiva na economia nacional e nos sistemas de sade e de
previdncia social.
As aes devem ser voltadas para a transformao
de situaes de trabalho, sejam elas dirigidas para a
preveno de doenas vinculadas ao trabalho, para o
tratamento e/ou reabilitao, ganhando um novo olhar
a partir da compreenso de que, se o trabalho gerador
de doenas e sofrimento, qualquer ao que vise a sua
transformao ou vise amenizar o sofrimento dos trabalhadores adoecidos ou em risco de adoecimento deve
ser pensada a partir de mudanas na relao das pessoas
com o seu trabalho, ou seja, com o ato de trabalhar.
19
Esse processo de retorno ao trabalho deve envolver mudanas na organizao do trabalho (como a reduo do ritmo de trabalho, o aumento do nmero de
trabalhadores, a modificao do contedo das tarefas,
a mudana na dinmica das relaes interpessoais e da
estrutura hierrquica), que, na perspectiva da CIF, correspondem aos fatores ambientais.
Na perspectiva de cuidar e resguardar a sade do trabalhador, em casos de adoecimento e de retorno ao trabalho, deve-se considerar a compatibilidade das tarefas a
serem realizadas e as restries do trabalho s condies
clnicas. Na prtica, isso implica em: estabelecimento
de tarefas de acordo com a capacidade do trabalhador;
adequao do ambiente de trabalho e da organizao do
trabalho; envolvimento efetivo das empresas (atravs da
equipe de sade e segurana no trabalho e dos recursos
humanos); informao, orientao e apoio das chefias e
dos colegas a respeito das restries do trabalhador e o
acompanhamento na realizao das tarefas. Vale dizer
que o retorno a mesma situao de trabalho ou os casos
de mudanas de funo sem o respaldo de uma adequada poltica de readaptao podem levar piora da sintomatologia e a novos afastamentos.
Cabe mencionar os limites do centro de referncia
onde se deu o estudo quanto contribuio no processo
de retorno ao trabalho, uma vez que legalmente o papel
de (re)adaptao, reabilitao profissional e de negociao de competncia da Previdncia Social e, ainda, quanto necessidade de ampliao das aes dos
CRSTs em vigilncia em sade do trabalhador nos ambientes de trabalho dos usurios atendidos para criar
uma melhoria das condies de trabalho. No entanto,
observa-se que nem sempre as vigilncias em sade do
trabalhador contemplam as empresas de origem dos
trabalhadores afastados atendidos no servio, o que impede um processo continuum de preveno e de promoo de sade nestes locais.
Apesar das limitaes de um estudo descritivo e
com nmero restrito de participantes, acredita-se que
seus dados permitem refletir sobre as questes que podem ser comuns aos trabalhadores com demandas semelhantes, atendidos em outros servios de sade.
Outro limite detectado no estudo foi a ausncia de
normatizao nos registros dos pronturios, o que impossibilitou avanar na codificao da CIF no terceiro e
no quarto nveis para a funcionalidade e a incapacidade (parte 1), bem como, na parte 2 (fatores contextuais)
avanar nos cdigos dos qualificadores.
Consideraes finais
A CIF forneceu, neste estudo, subsdios para uma
viso mais abrangente, integral, articulada e sistematizada das informaes referentes aos diversos componentes de sade e funcionalidade humana que afetam a
vida dos trabalhadores, sendo teis para o desenvolvimento de servios, sistemas e polticas de reabilitao e
para o retorno ao trabalho nas diferentes reas.
Os resultados mostraram que as principais barreiras
para o retorno ao trabalho foram a ineficincia do atual
programa de reabilitao profissional, os mecanismos de
comunicao insuficientes entre os servios, sistemas e
polticas preventivas, assistenciais e previdencirias.
Destaca-se que o apoio e os relacionamentos e as
atitudes individuais oferecidos pelos profissionais de
sade do CRST foram os principais facilitadores, bem
como funcionaram como barreiras falta de apoio e relacionamentos e s atitudes discriminatrias por parte
dos profissionais da Previdncia Social.
O estudo mostrou que a precariedade de condies
socioeconmicas e de escolaridade dos sujeitos participantes somados aos fatores ambientais dificultaram a (re)educao, a (re)qualificao profissional e a
(re)adaptao profissional e social e denunciaram a carncia de polticas de valorizao da classe trabalhadora.
O longo perodo de afastamento e de desligamento da
rotina do trabalho d lugar a uma nova rotina, a trajetria
de incapacitado para o trabalho, que deve cumprir uma srie de compromissos junto aos rgos de sade e previdencirios, correndo o srio risco de perpetuao da situao de
afastamento e cristalizao no papel de doente/segurado.
Referncias
ARNETZ, B. B. et al. Early workplace intervention for
employees with musculoskeletal-related absenteeism:
a prospective controlled intervention. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, v. 45, n. 5,
p. 499-506, May 2003.
20
21
22
Artigo
Resumo
Objetivo: Avaliar os benefcios da associao do tratamento cinesioteraputico com
as dinmicas de grupo, numa abordagem mais integral do processo sade-doena,
na recuperao e na reabilitao de portadores de LER/DORT em relao funcionalidade e ao retorno ao trabalho. Mtodo: vinte e quatro pacientes diagnosticados
com LER/DORT foram distribudos aleatoriamente em intervenes individuais e
grupais, em 2008. O protocolo de cinesioterapia foi o mesmo nas duas intervenes
e durou 10 sesses. Aps os exerccios, foram abordados aspectos psicossociais importantes para o tratamento. A anlise das intervenes ocorreu atravs da avaliao
da funcionalidade pelo Questionrio DASH e por uma entrevista semiestruturada
para avaliar qualitativamente o impacto dessas intervenes no quadro clnico e
na qualidade de vida aps o tratamento. Resultados: A avaliao da funcionalidade identificou que em nenhuma das intervenes houve alterao das funes dos
membros superiores. Na anlise das entrevistas, observou-se que os participantes
relataram uma percepo de melhora do quadro clnico e da funcionalidade em suas
vidas, mas que no foi suficiente para assegurar o retorno ao trabalho. Concluso: As
reflexes criadas nas duas intervenes permitiram uma abordagem mais global do
processo de adoecimento, recuperao e reabilitao do paciente com LER/DORT,
mas no foram suficientes para garantir o retorno ao trabalho.
Palavras-chave: sade do trabalhador; transtornos traumticos cumulativos/
reabilitao; modalidades de fisioterapia; grupos.
Abstract
Recebido: 30/06/2009
Revisado: 18/03/2010
Aprovado: 23/03/2010
23
Introduo
As aes de sade do trabalhador na rede pblica
de servios de sade estavam inseridas, at a dcada de
1980, nos Programas de Sade do Trabalhador. Com a
institucionalizao do SUS (Sistema nico de Sade),
foram reorganizadas e integradas em Centros de Referncia, tornado-se uma estrutura de apoio na rede bsica para os problemas de sade do trabalhador. Esses
Centros garantem desde a assistncia s aes at atividades em vigilncia nas empresas, privilegiando tanto
a preveno de agravos e promoo da sade, quanto a
assistncia sade dos trabalhadores acometidos por
doenas relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2001).
A Leso por Esforo Repetitivo ou Distrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (LER/DORT) uma
das mais importantes causas de afastamento e destaca-se entre as maiores repercusses na sade do trabalhador decorrentes das transformaes do trabalho,
principalmente dos novos modelos organizacionais e
de gesto (BRASIL, 2001).
Os servios de referncia em sade do trabalhador
de diversas regies do pas recebem uma alta demanda
de trabalhadores portadores de LER/DORT, que buscam associar legalmente o diagnstico com o trabalho,
orientaes previdencirias e recursos teraputicos
(SETTIMI et al., 1998).
O tratamento desses trabalhadores no deve considerar apenas aspectos clnicos e deve incluir tambm uma
preparao para o retorno ao trabalho, algumas orientaes para a melhor forma de realizar as atividades laborais e a prpria modificao do trabalho. Nesse sentindo,
necessria a atuao de diversos profissionais, como
mdicos, engenheiros, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, ergonomistas, assistentes sociais,
dentre outros, para garantir a anlise global da problemtica (SATO, 2001; SETTIMI et al., 1998).
As atividades em grupos complementando os
procedimentos teraputicos com pacientes com LER/
DORT tm sido utilizadas desde o incio dos anos
1990 (LIMA; OLIVEIRA, 1995). Elas tm possibilitado
que os trabalhadores acometidos saibam lidar de forma mais autnoma com o seu quadro clnico e com as
limitaes associadas, que eles modifiquem sua forma
de trabalhar e de realizar as atividades de vida diria
e que tambm possam amenizar o sofrimento advindo da doena e da culpabilizao a eles atribuda pelo
adoecimento do qual so vtimas.
As vivncias grupais permitem ao trabalhador
transformar percepes individuais em percepes coletivas, a partir da identificao de seus prprios processos com os dos outros participantes. Dessa forma, favorecem o estabelecimento de relaes do seu prprio
adoecimento com o processo de trabalho e facilitam a
compreenso de que o processo de adoecimento mais
do que um processo individual e, sim, decorrente do
prprio trabalho (SATO et al., 1993).
24
Mtodo
Trata-se de um estudo clnico comparando dois tipos
de tratamento: a interveno cinesioteraputica individual com a interveno cinesioteraputica em grupo.
Local e sujeitos
Este estudo foi desenvolvido em 2008, em dois Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, um localizado no municpio de Santo Andr e o outro, no municpio de So Paulo, no Estado de So Paulo, Brasil.
Uma entrevista semiestruturada com questes predeterminadas foi realizada com os pacientes, apenas aps o
tratamento, com a finalidade de analisar, sob o ponto de
vista qualitativo, os efeitos das intervenes em relao
melhora do quadro clnico, percepo sobre seu adoecimento, sobre as modificaes da interveno em suas
vidas e as perspectivas para o retorno ao trabalho.
Interveno:
O tratamento cinesioteraputico em grupo foi denominado de interveno grupal e o tratamento cinesioteraputico realizado com uma nica pessoa, de interveno
individual. Os dois tipos de interveno ocorreram em
10 sesses, com uma frequncia de 2 vezes por semana.
O protocolo de cinesioterapia foi o mesmo para as
duas intervenes: individual e grupal. Os exerccios
foram baseados em tcnicas de autoalongamento, fortalecimento muscular, mobilizao articular ativa, facilitao neuromuscular proprioceptiva, reeducao postural e exerccios respiratrios (KISNER; COLBY, 1998;
BANDY; SANDERS, 2003). Assim, foi estabelecida uma
sequncia de exerccios para cada sesso, que foi aplicada da mesma forma e com as mesmas orientaes nos
dois tipos de intervenes (Quadro 1).
Os exerccios de autoalongamento eram mantidos
por 20 segundos com sries de 5 repeties, e os exerccios de fortalecimento eram realizados com sries
de 10 repeties sem carga. O protocolo estabeleceu a
introduo progressiva dos exerccios para respeitar a
evoluo clnica dos pacientes.
Aps os exerccios, eram abordados temas considerados importantes no tratamento dos pacientes com
LER/DORT, como as causas do adoecimento, a influncia da doena nas limitaes impostas pelo quadro clnico, as modificaes e as novas alternativas para realizar as atividades de vida diria necessrias para o
controle do quadro e a garantia da funcionalidade, as
dificuldades do tratamento e do controle do quadro doloroso, o impacto do adoecimento na vida familiar, a
participao do paciente no tratamento e o retorno ao
trabalho (Quadro 1).
A fim de padronizar essa abordagem nas duas intervenes, foi criada uma estratgia para possibilitar o processo de reflexo destes aspectos nas intervenes individuais e em grupo com a leitura de historietas clnicas.
A palavra historieta refere-se narrao de uma
histria pequena, curta. Foi estabelecido um tema para
cada sesso e para cada tema encontrado uma narrao
feita por um paciente com LER/DORT (historieta clnica) que trouxesse para a discusso o tema equivalente.
Essas narraes foram retiradas de livros, e as entrevistas publicadas em jornais e revistas.
No final de cada sesso, essa historieta clnica era
lida para o paciente que participava da interveno individual para que o mesmo refletisse sobre o assunto
e, se fosse seu desejo, poderia comentar a leitura com
a fisioterapeuta.
25
Quadro 1 Descrio resumida dos exerccios utilizados no protocolo de cinesioterapia e dos temas das
historietas clnicas
Temas
(historieta clnica)
- Autoalongamento dos msculos: serrtil anterior, elevador da escpula, peitoral maior, flexores e extensores
de punho, intrnsecos dos dedos das mos, inclinadores
laterais, rotadores e flexores de coluna cervical.
26
Resultados
Perfil da populao estudada
As variveis idade, sexo, escolaridade, situao ocupacional e tempo de incio dos sintomas apresentaram
p>0,05, no havendo diferenas entre os participantes
das intervenes individual e em grupo (Tabela 1).
Na Tabela 2, esto descritas as atividades de trabalho
dos pacientes por interveno e pode-se identificar uma
diversidade de ocupaes em ambas as intervenes.
Ainda na Tabela 2, possvel verificar os diagnsticos
clnicos dos pacientes, nos quais as patologias de ombro
foram encontradas com maior prevalncia entre os participantes das duas intervenes.
Avaliao da funcionalidade/questionrio DASH
A Tabela 3 mostra a mediana de pontuao do questionrio DASH e do mdulo ocupacional do questionrio DASH dos pacientes das intervenes individual e
em grupo, antes e depois do tratamento.
De acordo com essa tabela, pode ser observado
que houve uma reduo da pontuao do questionrio
DASH em ambas as intervenes, entretanto essa diminuio no foi considerada significante.
A avaliao da funcionalidade em relao atividade de trabalho, atravs do mdulo ocupacional do
questionrio DASH, tambm revelou que no houve diferenas significantes na mediana da pontuao antes e
aps as intervenes nesta amostra (Tabela 3).
Tabela 1 Caracterizao da amostra dos pacientes com LER/DORT, submetidos interveno individual e em
grupo, segundo idade, sexo, escolaridade, situao ocupacional e tempo de incio dos sintomas
Variveis
Interveno individual
Interveno em grupo
48,67 7,35
45,75 8,12
Feminino
11
08
Masculino
01
04
Ensino fundamental
10
Desempregado
4,5 2,64
5,5 1,73
Idade (p=0,38)
Mdia (em anos)
Sexo (p=0,31)
Os valores esto apresentados em nmero de indivduos ou valor mdio com respectivo desvio padro.
Tabela 2 Distribuio do nmero de pacientes com LER/DORT, submetidos interveno individual e em grupo,
por atividade de trabalho e por diagnstico clnico
Interveno individual
Interveno em grupo
Bancrio
01
Costureira
03
03
Cozinheira
01
Limpeza/camareira/passadeira
04
03
Metalrgicos/indstria
05
Outros
03
01
03
02
Cervicobraquialgia
02
01
Tenossinovites de punhos
02
04
Epicondilites
02
01
09
08
Bursites de ombro
07
06
Atividade de trabalho
Diagnstico Clnico*
27
Interveno em grupo
DASH
Mdulo ocupacional
DASH
DASH
Mdulo ocupacional
DASH
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
61,65
54,17
0,077
84,38
68,75
0,05
54,58
55,00
0,136
78,13
75,00
0,339
Eu fico mais com o brao imobilizado, eu movimento pouco. Fao alguma coisa bsica, mas muita coisa
no d pra fazer (I, p. 8).
J na fala dos participantes que participaram da interveno em grupo, houve uma percepo de melhora
funcional: Consigo fazer com mais facilidade, no com
tanta agilidade (G, p. 10).
Embora as historietas clnicas no tenham sido valorizadas em si pelos pacientes submetidos interveno em grupo, a possibilidade de discusso dos assuntos despertados a partir das leituras permitiu a troca de
experincias vivenciadas entre os integrantes do grupo.
Este nos parece ser o aspecto mais relevante da abordagem cinesioteraputica em grupo: No s o tratamento, mas a leitura que voc fazia me ajudou bastante [...].
As histrias de outros pacientes que j tinham passado
uma experincia de vida... (G, p. 9).
J no tratamento individual, as historietas representaram uma possibilidade de compartilhar as experincias de outros pacientes: [...] Eu j senti muitas coisas
dessa da que voc leu (I, p. 10).
As dinmicas do grupo possibilitaram, entre os seus
integrantes, uma relao interpessoal, que os estimulava na execuo dos exerccios e que facilitou uma tomada de conscincia sobre o adoecimento e o processo
de recuperao.
Associado a isso, identificou-se que os pacientes estavam desenvolvendo uma nova noo de seus limites
e passavam a respeitar os seus novos limites: Procuro
fazer aos poucos. Hoje fao uma coisa, amanh, outra
(I, p. 9). Para mim t mais fcil assim, porque eu procuro manter a casa todo dia organizada (G, p. 9).
28
Quadro 2 Resumo das informaes obtidas pelas entrevistas dos pacientes com LER/DORT, na interveno individual e em grupo, decorrentes da anlise de contedo em cada tema
Temas
Interveno Individual
Interveno em Grupo
- Melhora da dor
- Mais preparao para lidar com os
sintomas
O tratamento cinesioteraputico
Os discursos dos pacientes obtidos a partir das entrevistas apontaram que tanto o tratamento cinesioteraputico individual, quanto aquele associado s dinmicas de grupo no foram suficientes para melhorar a
capacidade de retorno ao trabalho, mas o desejo e a mobilizao para o retorno ao trabalho esteve presente nos
discursos dos participantes em ambas intervenes.
Um fator limitante para o retorno ao trabalho identificado nas entrevistas, alm dos aspectos sociais decorrentes do adoecimento, foi a presena ou a recordao da
dor e tambm o fato de que voltar ao trabalho significava
reviver toda a situao que ocasionou o adoecimento: [...]
Quando eu lembro do trabalho... acabo me lembrando da
dor (I, p. 7). No tinha esperana em voltar a trabalhar,
s pelo fato de todo dia conviver com a dor (G, p. 9).
Discusso
29
30
A escolha do nmero de sesses foi baseada na prtica clnica realizada na maioria das clnicas de fisioterapia,
que, por motivos de organizao financeira com os planos
de sade, predefinem os tratamentos em 10 sesses. Os servios pblicos de fisioterapia em sade do trabalhador, por
sua vez, para solucionar a grande demanda de pacientes e
permitir maior rotatividade, estipulam prazos e nmeros
de sesses definidas para a finalizao do tratamento.
Nos estudos citados por Konijnemberg et al. (2001),
em uma reviso sistemtica de tratamento conservador
para LER/DORT, no havia um consenso sobre o estabelecimento do nmero de sesses para garantir a eficcia
do tratamento e a recuperao dos pacientes.
No presente estudo, a necessidade de continuidade do tratamento foi percebida pelos pacientes que se
submeteram aos dois tipos de intervenes, mostrando
que a quantidade de sesses deve ser maior do que a
estipulada nesta pesquisa, tanto nas intervenes individuais, quanto nas grupais.
Assim, o sucesso ou no do processo de reabilitao
e da reinsero do trabalhador em seu posto de trabalho, ou em outro, aps a recuperao ou o controle do
quadro clnico, tem sido um enigma, havendo a necessidade de outros estudos que auxiliem no entendimento
e no fortalecimento do processo de retorno ao trabalho
de pacientes com LER/DORT.
Concluso
O nmero pequeno de participantes e o curto tempo
de acompanhamento dos tratamentos podem ter limitado os resultados sobre a funcionalidade e o retorno ao
trabalho dos pacientes do estudo. Mas foi possvel perceber que o tratamento cinesioteraputico individual e o
associado s dinmicas de grupo permitiu uma abordagem mais global do processo de adoecimento, recuperao e reabilitao do paciente com LER/DORT, mesmo
no sendo suficiente para garantir o retorno ao trabalho.
Este estudo trouxe uma importante fundamentao
para as aes dos fisioterapeutas que querem atuar em
grupo, especialmente na rea de sade do trabalhador. Revelou que a possibilidade de reflexo criada nas duas intervenes, individual e grupal, foi indispensvel para as
modificaes na percepo do quadro clnico e da funcionalidade dos pacientes com LER/DORT e que as estratgias
de utilizao das historietas clnicas podem ser incorporadas na prtica clnica dos fisioterapeutas durante o atendimento desses pacientes como forma de enriquecer os
tratamentos e de aumentar a relao terapeuta-paciente.
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Artigo
1
Discente, bolsista de iniciao cientfica do curso de Fisioterapia. Universidade Municipal de So Caetano do Sul.
Resumo
Esta pesquisa averiguou a ocorrncia de queixas dolorosas musculoesquelticas relacionadas prtica de instrumento musical entre msicos de orquestras
da regio do ABCD paulista em 2008. Sessenta e nove msicos responderam ao
Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), complementado
por um levantamento sociodemogrfico. Foram levantadas as queixas nos ltimos doze meses e nos ltimos sete dias e os afastamentos das atividades habituais provocados por dor. Os dados foram tratados estatisticamente para uma
descrio da amostra e anlise da severidade dos casos. Os msicos pesquisados, 55 homens e 14 mulheres, constituram um grupo jovem 77% abaixo de
35 anos com um predomnio de instrumentistas de cordas, dos quais a maioria (72%) tem dois ou mais vnculos de emprego. As queixas dolorosas atingem
65 dos 69 participantes, acometendo com maior severidade o tronco (regies
lombar e dorsal) e o punho: estas regies, seguidas pelo pescoo, provocaram o
maior nmero de afastamentos das atividades normais. Os resultados indicam
que a dor faz parte do negcio entre os msicos. A dor dos msicos, como de
outros trabalhadores, coloca na pauta a reflexo sobre como prevenir queixas
dolorosas na perspectiva de uma atuao primria de promoo de sade. Com
relao preveno secundria, esta deveria ser feita em servios de sade
preparados para lidar com as peculiaridades do trabalho do msico.
Palavras-chave: msicos; dor musculoesqueltica; distrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho.
Abstract
Recebido: 19/06/2009
Revisado: 07/02/2010
Aprovado: 09/02/2010
33
Introduo
No Brasil ainda so poucos os dados sobre tal fenmeno. A prevalncia de sintomas de origem musculoesqueltica entre os msicos da sinfnica de Londrina
foi estudada por Trelha et al. (2004) e Andrade e Fonseca (2000) que investigaram a incidncia de stress fsico
entre instrumentistas de corda. No foram encontrados
levantamentos sobre a incidncia ou prevalncia destes
problemas entre estudantes.
A prtica profissional ligada s artes tambm se insere neste panorama. Desde o incio da dcada de 1980,
vrios pases assistiram ao desenvolvimento de uma
nova rea de atuao das profisses da sade, com a
criao de vrias associaes dedicadas ao estudo de
problemas de sade de msicos e artistas performticos
(OSTWALD et al., 1994). Este desenvolvimento uma
resposta ao fato de que esta categoria profissional tem
problemas de sade especficos, relativos ao exerccio
de uma atividade artstica que solicita o organismo de
forma particular (ZAZA, 1998; ROYSTER; ROYSTER;
KILLION, 1991; SCHUMAN et al. 2000), dentre os quais
os distrbios musculoesquelticos so os mais frequentes (DEBS; SCHNEIDER; MALCHAIRE, 2003).
A prevalncia de LER/DORT entre os msicos comparvel dos trabalhadores industriais (ZAZA, 1998;
BRANDFONBRENER, 2003; BRAGGE, 2006; BRAGGE et
al., 2003; ALMEIDA, 1996, apud ANDRADE; FONSECA,
2000). Levantamentos epidemiolgicos feitos por estes
autores apontam tambm que os estudantes de msica
tm prevalncias quase to altas quanto os msicos profissionais, o que constitui grave problema de sade pblica, visto que este adoecimento atinge uma populao
jovem, que est no incio de sua vida profissional. Zaza
(1998), em uma reviso sistematizada de estudos epidemiolgicos de problemas musculoesquelticos relacionados prtica de um instrumento musical, verificou prevalncias de 39% a 87% em msicos adultos e de 34%
a 62% entre estudantes de msica de nvel secundrio.
Esta autora aponta que tal prevalncia comparvel
Mtodos
Investigou-se a ocorrncia de queixas dolorosas
musculoesquelticas entre membros de trs orquestras
sinfnicas e a Jazz sinfnica da regio do ABCD atravs de um questionrio autoaplicvel. As orquestras
foram visitadas pessoalmente durante os ensaios regulares e, na primeira visita, procedeu-se a uma palestra
de esclarecimento sobre a pesquisa, exceto em uma
delas, por falta de autorizao do maestro. Neste caso,
FUNDAO DAS ARTES DE SO CAETANO DO SUL. Disponvel em: <http://www.fascs.com.br/1_3_1.asp?NKey=ORG001>. Acesso em: 09 fev. 2007.
PREFEITURA MUNICIPAL DE DIADEMA. Disponvel em:<http://www.diadema.sp.gov.br/>. Acesso em: 09. fev. 2007.
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PREFEITURA MUNICIPAL DE SO BERNARDO DO CAMPO. Disponvel em: <http://www.saobernardo.sp.gov.br/comuns/pqt_container_novo.
asp?srcpg=noticia_completa&ref=2322&qt1=0>. Acesso em: 09 fev. 2007.
34
Resultados
Foram distribudos 122 questionrios nas trs orquestras sinfnicas, filarmnicas ou jazz sinfnica, todas na
regio do ABCD paulista, e que realizam dois ensaios
semanais, de 3 a 4 horas cada um. A taxa de resposta
foi de 57% com 69 devolvidos. Quanto s caractersticas
demogrficas, 55 homens (80%) e 14 mulheres (20%) responderam ao QNSO, dos quais a maior parte pode ser
considerada jovem: 53 (77%) esto abaixo de 35 anos e 44
(62%) tm entre 20 e 29 anos, conforme Grfico 1.
Violinistas formaram o maior contingente (18 instrumentistas), seguidos por trombonistas (9) e flautistas (7),
conforme o Grfico 2. Dez msicos tocam um segundo
instrumento. Se considerados por grupos de instrumentos, a amostra foi composta por 29 instrumentistas de
cordas, 13 madeiras, 18 metais e 5 percussionistas. Os 4
msicos restantes tocam piano, violo ou guitarra.
Sessenta e um instrumentistas (88%) classificaram-se
como msicos profissionais, dois (3%), como estudantes
e seis (9%) no responderam. Com relao ao vnculo empregatcio, apenas 27% (19 msicos) tm vnculo nico;
45-49
40-44
35-39
Grupo etrio
30-34
25-29
20-24
15-19
0
10
15
20
25
Nmero de indivduos
Grfico 1 Distribuio por grupo etrio dos msicos entrevistados, regio do ABCD paulista, 2008
35
Instrumento
15
12
9
6
3
0
s
a
a
ino ino Viola ncelo baixo Obo laut rinete agote omp pete bone Tuba usso utro
F la
iol I Viol
F
O
lo ntra
rc
Tr Trom rom
e
o
I
C
i
P
T
V Co
IV
Grfico 2 Distribuio por instrumento tocado pelos msicos entrevistados, regio do ABCD paulista, 2008
Ombros
Cotovelos
Antebraos
Punho, mo
e dedos
Regio
dorsal
Regio
lombar
Quadris
ou coxas
Joelhos
Tornozelo
e ps
12 meses
36
31
15
26
30
33
7 dias
22
22
14
18
14
Evitou atividades
36
Tabela 2 Frequncia de severidade dos problemas relatados entre a populao de msicos entrevistados na regio do ABCD paulista, 2008
Pescoo
Ombros
Cotovelos
Antebraos
Punho, mo
e dedos
Regio
dorsal
Regio
lombar
Quadris
ou coxas
Joelhos
Tornozelo
e ps
28
31
56
48
33
31
26
51
52
53
10
11
10
16
16
16
12
0 = nenhuma queixa ou prejuzo de atividades; 1 = queixa em doze meses; 2 = queixas em doze meses E em sete dias; 3 = queixa em doze meses OU
em sete dias e prejuzo das atividades; 4 = queixa em doze meses E em sete dias e prejuzo das atividades (2008)
Discusso
Frequncia geral e por regio do corpo
Foi observada uma alta frequncia de queixas para punho, mos e dedos ao considerarmos o grupo das madeiras: em um grupo de 13 instrumentistas, 9 referiram queixas em doze meses, 3 em sete dias e 2 tiveram prejuzo
de suas atividades normais por dores nesta regio. No entanto, a amostra abordada e o tipo de coleta de dados no
permitem que faamos inferncias quanto existncia de
um instrumento mais nocivo que outro com relao produo de fenmenos dolorosos entre os instrumentistas
das orquestras investigadas. No parece haver consenso
na literatura sobre um instrumento mais nocivo ou saudvel. Hunter Fry, mdico que estudou o acometimento de
msicos na Austrlia na dcada de 1980, verificou prevalncia de 64% entre 485 instrumentistas (apud MOURA;
FONTES; FUKUJIMA, 2000) e apontou os violinistas e os
violistas como os mais afetados pela sobrecarga muscular (apud ANDRADE; FONSECA, 2000). Brandfonbrener
(1983, apud ANDRADE; FONSECA, 2000) aponta pianistas e instrumentistas de cordas entre os mais afetados.
Uma das dificuldades em comparar os estudos epidemiolgicos entre si devida a variaes metodolgicas, em particular definio pobre do resultado observado (queixa dolorosa, disfuno...) (ZAZA, 1998).Em
sete estudos listados sobre distrbios musculoesquelticos relacionados ao tocar, apenas trs mensuraram
queixas ou sintomas musculoesquelticos: um estudo
37
38
Consideraes finais
Os resultados encontrados neste estudo sugerem
desconforto e dor bastante frequentes entre a populao
de msicos da regio do ABCD. Distribumos 122 questionrios a todos os msicos presentes nos ensaios visitados. Desta populao, 69 responderam, apresentando
uma porcentagem de 93% (64) de ocorrncia de queixas.
Mesmo que os que no responderam no apresentassem
nenhuma queixa, estes 64 representam aproximadamente um quarto dos cerca de 250 msicos da regio . A convivncia com as queixas do sistema musculoesqueltico
parece fazer parte do cotidiano de muitos msicos e estes
prosseguem em suas atividades profissionais com elas e
apesar delas, como em outras categorias profissionais.
Agradecimentos
Esta pesquisa foi realizada graas ao financiamento da Universidade Municipal de So Caetano do Sul, que concedeu bolsa de iniciao cientfica discente e contratao em jornada da docente no ano de 2008. Agradecemos
colaborao de Marco Antonio Bussacos (Fundacentro) e Leandro Prearo (Inpes USCS), pelo suporte estatstico, e
Dra. Leda Leal Ferreira (Fundacentro), pela grande amizade, incentivo e apoio.
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instrumentos de cordas. PER MUSI Revista Acadmica
de Msica, Belo Horizonte, n. 2, p. 118-128, jul./dez. 2000.
39
40
Artigo
Recebido: 22/06/2009
Revisado: 19/03/2010
Resumo
O autor analisou polticas e prticas de incluso da pessoa com deficincia
fsica no mercado de trabalho em Salvador, Bahia. Considera que a deficincia , acima de tudo, um produto social, e que as estratgias de incluso no
trabalho adotadas no Brasil so insuficientes, no levando em conta aspectos
relevantes do complexo mundo do trabalho e dos sujeitos envolvidos. Foram
realizadas, em 2003, entrevistas semiestruturadas com 22 deficientes fsicos, 6
chefes e colegas desses trabalhadores com deficincia, assim como 7 tcnicos
e dirigentes de instituies relacionadas deficincia, totalizando 35 entrevistas. Foram feitas reviso de documentos e estatsticas e visitas a instituies. O
autor constatou que o sistema de cotas de emprego tem se destacado principalmente pela discusso que traz sobre o tema do direito ao trabalho das pessoas
com deficincia. Identificou que as estratgias e prticas de incluso esto
marcadas por situaes que denomina de ironias da desigualdade, como, por
exemplo, a ameaa de chefes a empregados, obrigando-os a tratar os deficientes como normais, a viso da deficincia como virtude, por facilitar o acesso
ao emprego, e a utilizao do deficiente como exemplo de bom trabalhador e
fator de disciplinamento, em razo da sua superao de limites.
Palavras-chave: pessoas com deficincia; sade do trabalhador; iniquidade
social; trabalho; polticas pblicas.
Abstract
The author analyzes inclusion polices and practices for workers with disability
within the labor market in Salvador, Bahia, Brazil. Disability is above all a
social product, and work inclusion strategies adopted in Brazil are inadequate
as they do not take into account relevant aspects of the world of labor and of
the actors involved in it. In 2003, thirty five interviews were conducted with 22
workers with physical disability, six of their superiors and co-workers, and seven
professionals and leaders of institutions concerned with workers disability.
Specific legislation and employment statistics were analyzed, and institutions
were visited, evidencing that the quota system for employment is not sufficient
to ensure reasonable number of jobs for workers with disability. The author
identified that inclusion strategies and practices are marked by situations that
could be called inequality ironies, as, for example, the fact that superiors at
work compel employees to treat persons with disability as normal people;
that disability is considered as a virtue, as it facilitates job access; that workers
with disability are used as examples of good workers and discipline, due to
their ability to overcome limitations.
Keywords: people with disabilities; occupational health; social inequality;
work; public policies.
Aprovado: 23/03/2010
41
Introduo
No a existncia de uma leso ou da incapacidade que faz com que uma pessoa seja deficiente, mas,
sim, a forma como a sociedade possibilita meios para
sua incluso e para garantir o seu direito de estar no
mundo. Todavia, especialmente na definio de polticas pblicas, tem-se verificado que a deficincia pressupe a existncia de variaes de algumas habilidades que sejam qualificadas como restries ou leses
(DINIZ; SQUINCA; MEDEIROS, 2007).
A concepo da sociedade enquanto um mercado
de trabalho um dos elementos centrais da crescente
excluso social (DRACHE, 2004), que atinge expressivos segmentos da sociedade, geralmente com pouca representao poltica e raras oportunidades de acesso ao
trabalho. Tal excluso se expressa, ainda, em barreiras
culturais, educacionais, tnicas, econmicas e arquitetnicas, criando restries por: classe, gnero, raa,
religio, ideologia e capacidade fsica ou mental.
frequente que o adolescente ou o jovem com deficincia trace projetos de futuro menos ambiciosos ao
se deparar com as restries de ingresso no mercado de
trabalho (BASTOS, 2002), o que particularmente importante nessa fase da vida, pois o trabalho pode ser um
meio da pessoa com deficincia desenvolver um sentimento de pertencimento sociedade, aumentando
sua autoestima e sua segurana no enfrentamento das
barreiras sociais (COSTA, 2001b).
Embora j houvesse iniciativas anteriores e as normas constitucionais de 1988, o sistema de cotas para
trabalhadores com deficincia no Brasil foi delineado a
partir de dezembro de 1991, com a promulgao da Lei
8.213, que tratou dos benefcios da previdncia social e
incluiu, no seu artigo 93, que as empresas com 100 ou
mais empregados passavam a ser obrigadas a preencher
de 2% a 5% dos seus cargos com beneficirios reabilitados ou pessoas com deficincia habilitadas, 2% na faixa
de 100 a 200 empregados; 3%, de 201 a 500 empregados; 4%, de 501 a 1000 empregados e 5% nas empresas
com mais de 1.000 empregados.
42
Para Rioux e Zubrow (2001), os estudos que analisam a deficincia como uma questo social tm algumas
caractersticas comuns: assumem que a deficincia no
inerente ao indivduo, independentemente da estrutura social; do prioridade a aspectos polticos, sociais
e ambientais; reconhecem a deficincia mais como uma
diferena do que como uma anomalia; tratam da incluso das pessoas com deficincia como uma responsabilidade pblica e no como uma questo do mbito
individual; destacam as condies sociais, ambientais e
econmicas como ponto primrio de interveno.
Neste artigo, o autor, considerando a insuficincia das
estratgias de incluso no trabalho adotadas no Brasil
(FRANCA; PAGLIUCA; BAPTISTA, 2008), prope-se
a identificar e analisar em que medida as polticas de
obteno, garantia e progresso de trabalhadores com
deficincia fsica os tem includo no mundo do trabalho, reservando ateno especial ao sistema de cotas
de emprego enquanto estratgia principal das polticas
pblicas. Para tanto, busca conhecer e analisar a trajetria dessas pessoas at conseguirem o emprego e as suas
relaes de trabalho, verificando como esses trabalhadores veem as polticas das empresas na seleo, incorporao, manuteno e progresso das pessoas com
deficincia, bem como as medidas para adequao das
barreiras fsicas, sociais e culturais existentes.
Procedimentos metodolgicos
O presente artigo origina-se, em parte, da tese de
doutoramento do autor. Caracteriza-se, neste particular,
como um estudo exploratrio.
Inicialmente, pretendeu-se estudar um banco pblico e a trajetria de vida dos trabalhadores residentes em
Salvador (Bahia) e em cidades prximas que ingressaram atravs de vagas para deficientes no ltimo concurso da instituio, que admitiu, na Bahia, 9 pessoas pelo
sistema de cotas.
Aps realizar algumas entrevistas no banco, foi
possvel concluir que conhecer a realidade de uma s
empresa no ampliaria muito a viso do objeto que se
buscava, restringindo-se aplicao da poltica de emprego em uma empresa pblica. O campo de estudo
estendeu-se, ento, para uma rede de supermercados
de Salvador, que chegou a ter 44 pessoas portadoras de
deficincia no ano de 2002.
Em seguida, chegou-se concluso de que seria
preciso ir alm da comparao entre duas empresas e
seus empregados, que seria preciso conhecer outras situaes de vnculo empregatcio, o que levou o autor
a buscar um grupo de empregados terceirizados nos
Correios. Ao mesmo tempo, percebeu-se que no eram
apenas as polticas pblicas e as prticas das empresas
que se deveria estudar, mas tambm as estratgias das
pessoas com deficincia na busca do trabalho e da incluso. Surgiu, ento, a possibilidade de incluir uma
juza, ocupante de uma carreira diferenciada do Estado.
Para conhecer a realidade de trabalhadores sem a inter-
43
Pseudnimo
44
Ocupao
Vnculo
Admitido devido
poltica de cotas
Sexo
Idade
Ademar
26
Escriturrio
Ana Maria
29
Auxiliar administrativo
Correios
Beatriz
31
Operadora de caixa
Supermercado
Carla
30
Auxiliar administrativo
Supermercado
Ccero
40
Escriturrio
Banco
Cintia
53
Juza
Governo Federal
Daniela
43
Comerciante
Pequeno empresrio
Djalma
33
Operadora de computador
Supermercado
Egdia
36
Auxiliar administrativo
Correios
Eliana
29
Operadora de caixa
Supermercado
Eraldo
49
Comerciante
Pequeno empresrio
Ivana
34
Operadora de caixa
Supermercado
Jos Amrico
25
Auxiliar administrativo
Correios
Jussara
52
Psicloga
Autnomo
Larissa
46
Auxiliar administrativo
Correios
Nelma
46
Supermercado
Oscar
28
Escriturrio
Banco
Paulo
38
Psiclogo
Professor
Sandro
24
Auxiliar administrativo
Correios
Srgio
33
Auxiliar administrativo
Correios
Silvana
31
Auxiliar administrativo
Correios
Suzana
32
Escriturria
Banco
Banco
Nas entrevistas com lideranas de entidades relacionadas s pessoas com deficincia, foram abordados
os seguintes itens: a) medidas que as empresas precisam tomar para adequao das barreiras fsicas, sociais
e culturais; b) polticas pblicas e incluso no trabalho
das pessoas com deficincia; c) diferenas de oportunidades de seleo, incorporao, manuteno e progresso na carreira; d) sistema de quotas; e) habilitao
profissional pelas entidades no governamentais. E, nas
visitas s instituies da rea, foram verificados, dentre
outros, os seguintes aspectos: tipo de instituio; instalaes; horrio de funcionamento; fonte de financiamento; perfil da clientela-alvo; atividades associativas
e assistenciais desenvolvidas; atividades relacionadas
integrao no mercado de trabalho.
O autor obteve um termo de consentimento com informaes de todos os entrevistados e os nomes destes
foram alterados de modo a preserv-los. O trabalho foi
aprovado pelo comit de tica em pesquisa do Instituto
de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia.
Os textos originados da degravao das entrevistas
foram analisados com base em categorias que visaram
abranger aspectos relacionados vida familiar, ao corpo e identidade, ao trabalho como fator de incluso,
s relaes no trabalho e acessibilidade. A anlise do
discurso levou em conta ainda as informaes coletadas nas instituies visitadas e a experincia do autor
na avaliao mdica de trabalhadores com deficincia.
Foram selecionados trechos das entrevistas que melhor ilustravam a concepo mais prevalente em relao a cada uma das questes. No foi feita a correo
gramatical nos depoimentos citados no texto, mantendo-se, quanto possvel, a transcrio literal das falas.
Foram revisadas as convenes e os programas dos
organismos internacionais e os documentos legais e de
polticas pblicas do Brasil. Para desenvolver sua anlise, os arquivos foram organizados por tipo e origem,
foram elaboradas fichas de leitura e identificadas com
termos ou palavras-chave, anotando-se observaes ou
comentrios sobre as questes relacionadas incluso
de pessoas com deficincia no trabalho.
Foram ainda analisadas as estatsticas de emprego,
disponibilizadas pelo Programa de Disseminao das
Estatsticas do Trabalho (PDET) do Ministrio do Trabalho e Emprego (BRASIL, 2009).
45
Eliana, caixa do supermercado, tem opinio semelhante: eu acho que, se no tivesse essa lei, ia ser bem mais
difcil a incluso do deficiente no mercado de trabalho.
Srgio, terceirizado dos Correios, argumenta que o
processo demorado, pois, para ele, as empresas ainda no esto preparadas para receber as pessoas com
deficincia e no as aceitam por preconceito. Acha
que, aos poucos, as empresas esto se adequando porque so fiscalizadas e, com isso, as pessoas com deficincia mostraro que so to capazes quanto qualquer
outra pessoa normal. Mas critica as empresas que
tentam burlar a lei, incluindo como deficientes at
com pessoas que tm presso alta. Sucessivas regulamentaes tm buscado evitar lacunas na legislao,
evitando que as empresas possam contratar, nas cotas,
trabalhadores que no so legalmente caracterizados
como pessoas com deficincia.
Oscar, que tinha dificuldade em conseguir emprego
antes de ingressar por concurso no banco, defende o sistema de cotas, mas diz que no basta obrigar as empresas
a terem vagas, preciso adotar vrias outras medidas:
Deve ter tambm o cuidado de ver se o deficiente
est tendo acesso educao. No basta apenas, sendo deficiente, existir a cota de 5%, preciso ver se
tenho escolaridade pra isso, se tive a oportunidade
de chegar at a escola. A gente sabe que existe passe
pra deficiente fsico pegar um nibus e no precisar
pagar o transporte. Mas s vezes complicado pra
ele descobrir um nibus onde ele possa ser levado
pra escola. Ou descobrir uma escola que ele possa estudar e que tenha facilidade de acessar, porque tem
elevador em shopping, tem elevador em hotel, mas
difcil uma escola que tenha. Ento, antes de voc
se preocupar em colocar o deficiente no mercado de
trabalho, tem que preparar ele para o mercado de trabalho, e isso eu acho que est faltando. (Oscar)
interessante observar que Oscar destaca as dificuldades de acesso educao mesmo tendo, ele, sido
aprovado num concurso para o qual se exigia o mnimo
46
Apesar das crticas ao sistema de cotas, no so oferecidas alternativas que no passem por polticas afirmativas, que permitam que, sem a garantia de direitos
especiais, as pessoas com deficincia possam ingressar
e se manter no mercado de trabalho. Contudo, percebe-se nos depoimentos que as cotas isoladamente tm
pequena capacidade de sucesso, caso no estejam articuladas a outras polticas sociais.
47
48
Luciano fala sobre o estranhamento quando compara os deficientes fsicos com os surdos que trabalham
no supermercado, referindo a dificuldade que estes
tm de manter um bom relacionamento com os colegas.
Afirma que, por ter uma linguagem diferente, o surdo
tem um mundo totalmente diferente:
Eles casam entre si, [com] algumas excees, saem
pra almoar e [s] conversam entre si, ento eu acho
que eles que sofrem este maior distanciamento,
essa maior barreira. O deficiente fsico no. O deficiente fsico totalmente engajado na vida profissional, tem amizades. (Luciano)
A forma de garantir o respeito s pessoas com deficincia pode ser at atravs de ameaa aos demais trabalhadores: Logo que eu fui admitida aqui, o chefe disse a
gente que no aceitava que ningum desfizesse da gente e
que at um olhar estranho teria uma punio (Beatriz).
O relato de Beatriz, alm de novamente trazer a utilizao do exemplo do bom trabalhador, revela outra
ironia da desigualdade: o fato dos trabalhadores serem
ameaados de demisso para tratar os colegas sem discriminao e com igualdade.
O corpo percebido , at naquilo que mais parece mais natural (seu volume, seu talhe, seu peso, sua
musculatura etc.), um produto social, que depende
de suas condies de produo, atravs de diversas
mediaes, tais como o tipo de trabalho e os hbitos
alimentares. As classificaes que vigoram em nossa
sociedade fazem com que sejam permanentemente
contrapostas as propriedades corporais, estabelecendo
tipos dominantes e dominados: magro/gordo, grande/
pequeno, elegante/grosseiro, leve/pesado, normal/deficiente etc. (BOURDIEU, 1999).
Uma ao que proporcione s pessoas com deficincia melhores condies de incluso no trabalho pode
ser tambm vista como privilgio e produz tenso entre
os trabalhadores:
Quando eu entrei aqui, tinha umas meninas que eu
at parei de ter amizade, porque eu senti que elas
acharam ruim que a gente j entrou como operadora, e elas eram empacotadoras, elas acham que elas
deveriam passar pra operadora e a gente entrar como
empacotadora. (Beatriz)
Ivana no admite a hiptese de que os colegas a tentem proteger e sente-se ofendida com isso: Me proteger? Comigo eles sabem com quem esto bulindo.
Marcelo, chefe de Oscar, diz que:
Profissionalmente, eu acho ele normal, igual aos outros colegas. O problema da dificuldade de locomoo que ele tem no afeta muito no, ainda mais que
a funo que ele t exercendo como caixa, ele no
precisa caminhar muito.
O prprio Oscar conta que, no incio, teve que enfrentar a superproteo dos colegas, mas:
Na convivncia, a gente vai colocando as coisas em
seus lugares, e se algum funcionrio novo chega, at
acha que tem determinadas coisas que eu no deveria estar fazendo, mas, no geral, acho que depois se
acostuma comigo.
Identidade e incluso
Tentando encontrar uma identidade para controlar
a expresso do seu corpo e acobertar sua deficincia,
tornando-o, a seu ver, mais aceitvel, o bancrio
Ccero construiu um sujeito metdico. Comportava-se
quase como um militar e, tentando simular uma normalidade fsica, cultivava trax e braos musculosos e
pedalava at vinte quilmetros todo dia na sua bicicleta
para ningum notar o defeito.
49
Em relao sexualidade na deficincia, Paulo destacou que um aprendizado totalmente novo e diferente, no tem muita coisa escrita para voc aprender, voc vai aprender no contato com outras pessoas,
por tentativa e erro, nas falhas. O tema da sexualidade
essencial na conquista da autoestima, mas tem sido
pouco explorado nos estudos sobre a deficincia.
Por sua vez, a questo de gnero apareceu nas entrevistas em relao ao papel exercido pela mulher
enquanto cuidadora, no preconceito relativo ao casamento da mulher deficiente, na dominao masculina
presente mesmo quando marido e mulher apresentam
a mesma leso grave. Surge ainda no relato de Ccero,
cuja masculinidade se expressa na sua extremada valorizao do capital-corpo.
Na maioria das entrevistas aparecem indcios da
questo de raa/etnia, o que no poderia deixar de se
fazer presente numa cidade como Salvador, na qual
83% so afrodescendentes. O acesso educao, ao
trabalho e a bens e servios em geral, essenciais para
a definio da deficincia, tornam-se ainda mais difceis quando se impe a desvantagem racial. No caso
da psicloga Jussara, que recebe manifestaes de solidariedade pelo fato de ter perdido um brao, mas
discriminada por ser negra, h uma clara demonstrao de que a opresso social pessoa com deficincia no pode ser analisada sem se levar em conta tambm a opresso racial marcante.
Nenhuma outra questo, entretanto, mais mencionada que a acessibilidade, enquanto elemento essencial
que fortalece a desigualdade de oportunidades. Este
conceito, geralmente circunscrito acessibilidade fsica, expressa a necessidade de termos uma cidade e uma
sociedade em que todos tenham direito de ir e vir, de
poder usufruir bens e servios, de trabalhar etc. Mesmo
a acessibilidade fsica j envolve uma srie de restries
pessoa com deficincia: para os que utilizam cadeiras
de rodas e no podem transitar em passeios irregulares,
para os deficientes visuais que se batem em telefones
ou postes colocados no meio das caladas ou para os
deficientes auditivos, para os quais no h sinalizao
visual adequada no trnsito.
O direito acessibilidade, em verdade, no torna
uma sociedade verdadeiramente acessvel a todos, mas
minimiza as iniquidades existentes para as pessoas com
deficincia, permitindo-lhes oportunidades at ento
inexistentes, abrindo espaos de autonomia e conquista
de outros direitos inacessveis.
A autonomia individual, para Doyal e Gough (1994),
composta de trs elementos-chave: o grau de compreenso que a pessoa tem de si mesma; a capacidade psicolgica que possui de formular opes para si mesma; e
as oportunidades objetivas que lhe permitam dar consequncia a essas opes.
Este terceiro elemento justamente aquele mais
susceptvel de ser ampliado, pois a possibilidade de
se obter oportunidades de romper as cadeias da sua
50
opresso. A autonomia pode ser vista como uma necessidade bsica dos indivduos, mas tambm como
um elemento de transformao, pois, a cada grau de
autonomia conquistado, pode-se alcanar novas opes
de autonomia, num sentido cada vez mais profundo de
autonomia crtica (DOYAL; GOUGH, 1994).
Concluses
A presena de um trabalhador com deficincia
numa empresa contribui para redefinir papis, mas no
modifica a essncia da organizao do trabalho. Nos
jogos de interesses e tenses existentes na empresa,
provoca a discusso sobre a equidade e o mrito, assim
como sobre as capacidades e os limites do trabalhador
frente aos interesses da empresa.
Da mesma forma, para a pessoa com deficincia, h
sempre uma desvantagem real que reduz a dimenso
dos sucessos, das capacidades, questo essencialmente
construda no campo social e simblico.
Nas prticas de incluso no trabalho, foram verificadas situaes que podem ser denominadas como de
ironias da desigualdade, tais como: a ameaa de chefes a empregados, obrigando-os a tratar os deficientes
como normais; a viso da deficincia como virtude, por
facilitar o acesso ao emprego; e a utilizao do deficiente, em razo da sua superao de limites, como exemplo de bom trabalhador e fator de disciplinamento (no
sentido de internalizao das regras produtivas). Estas
questes apontam para a necessidade de um refinamento das polticas pblicas e empresariais, de modo a
viabilizar a efetiva incluso no trabalho.
As estratgias de incluso no trabalho adotadas em
nosso pas, apesar de alguns avanos, so ainda insuficientes e precisam ter em conta todos os variados aspectos do complexo mundo do trabalho, das pessoas e
das instituies envolvidas.
O sistema de cotas uma poltica afirmativa que
precisa ser defendida, em especial num perodo de crise financeira e de empregos, que expe todos os trabalhadores a uma grande vulnerabilidade, que se torna
ainda maior no caso das pessoas com deficincia.
No se pode imaginar que a reorganizao social
para eliminao de barreiras esteja apenas no terreno
da legislao, da educao ou da cultura. So necessrias transformaes mais profundas no campo da
economia, da ideologia e da poltica. Mesmo barreiras
arquitetnicas, que podem ser facilmente removidas
num bairro de classe mdia ou alta, chegam a ser intransponveis numa favela situada numa encosta, onde
a sobrevivncia uma difcil conquista diria.
Por conta disso, qualquer poltica de incluso de pessoas com deficincia tem que levar em conta que na
sociedade que se encontra a incapacidade maior de lidar
com as diferenas corporais, de habilidades e de classes.
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Artigo
Maria Maeno1
Victor Wnsch Filho2
Resumo
Este estudo aborda o adoecimento crnico pelo trabalho como fator de excluso
social e econmica por meio da anlise do processo de reinsero no mercado de
trabalho de trabalhadores com Leses por Esforos Repetitivos (LER), desligados
de uma empresa eletroeletrnica da regio metropolitana de So Paulo. Foram
considerados 722 trabalhadores que haviam tido comunicaes de acidentes de
trabalho (CAT) emitidas por LER no perodo de 1987 e 1992. As informaes coletadas por meio de questionrios enviados por correio e entrevistas realizadas em
1994 e 2000 foram analisadas no tocante a aspectos relacionados ao processo de
adoecimento, discriminao sofrida at o rompimento do vnculo empregatcio
e busca por um novo emprego, com base na teoria das representaes sociais.
Dos 250 questionrios respondidos, a maioria era de mulheres (98%) e jovens
(67,2%) tinham at 34 anos de idade). Entre os trabalhadores desligados (n=195),
na maioria entre 1991 e 1992, 89,2% continuavam desempregados em 1994. Entre
as dificuldades alegadas para a reinsero no mercado de trabalho, as mais citadas
foram: sintomas nos braos, limitao funcional, estigma da doena e a condio
de ex-funcionrio da empresa em questo. Coloca-se a necessidade de se repensar
o sistema de proteo e vigilncia sade do trabalhador, bem como de uma poltica pblica de reabilitao profissional.
Palavras-chave: leses por esforos repetitivos (LER); distrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho (DORT); reinsero no mercado de trabalho; reabilitao
fsica, psicossocial e profissional; representaes sociais.
Abstract
Recebido: 16/09/2009
Revisado: 09/04/2010
Aprovado: 14/04/2010
This study addresses chronic illness due to work as a factor of social and economic
exclusion, analyzing the process of reintegration into the labor market of workers
with repetitive strain injuries (RSI) that were employed originally in an electronics
company in the metropolitan region of So Paulo, Brazil. We considered initially
722 workers, who had received communications of work accidents (CAT) due to
RSI from 1987 to 1992. Information collected through questionnaires sent by mail
and by interviews conducted in 1994 and in 2000 was analyzed with regard to the
disease process, the discrimination suffered until job termination, and the search
for a new job, based on the theory of social representations. Of 250 questionnaires,
the vast majority of respondents were women (98%) and young (67,2% were under
34 years old). Among laid-off workers (n=195), fired mostly between 1991 and
1992, 89,2% were still unemployed in 1994. The most frequently cited difficulties
for reintegration into the labor were symptoms in the arms, functional limitation,
the stigma of the disease, and of being a former employee of the company. These
issues raise the need to rethink the system of health protection and surveillance of
workers, as well as to establish a public policy on occupational rehabilitation.
Keywords: repetitive strain injuries (RSI); cumulative trauma disorders; work-related musculoskeletal disorders (WRMD); reintroduction into the job market;
physical, psychossocial and professional rehabilitation; theory of social
representations.
53
Introduo
Pesquisadores brasileiros tm realizado relevantes
estudos das trajetrias dos excludos do mercado de trabalho no Brasil. Seligmann-Silva (1997) analisou diversos aspectos referentes s trajetrias de trabalhadores
em situao de desemprego por mais de seis meses, entre os quais, o papel relevante das doenas relacionadas
ao trabalho como fator de impedimento reinsero no
mercado de trabalho. Guimares (2004) analisou as trajetrias de trabalhadores de vrias atividades produtivas desde 1989, quando foram desligados das empresas
em que trabalhavam, at 1997, sob a tica da reestruturao produtiva, tendo como origem os dados oriundos
de duas bases: Relao Anual de Informaes Sociais
(RAIS), com informaes anuais das relaes contratuais de emprego pelas empresas formalmente registradas
ao Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE); e do Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (Caged),
com informaes do movimento de admisso e demisso de trabalhadores pelas empresas ao MTE.
At a dcada de 1980, o perfil dos agravos relacionados ao trabalho que resultavam em perodos prolongados de afastamento era quase exclusivamente de
acidentes de trabalho traumticos. A partir da dcada
de 1990, ainda que numericamente pouco significantes
em comparao ao total de acidentes do trabalho, dentre as doenas relacionadas ao trabalho, as LER/DORT
ganham visibilidade.
De carter crnico, as LER/DORT frequentemente
implicam sucessivos afastamentos por curtos e longos
perodos, bem como limitaes para executar a mesma
atividade laboral causadora do adoecimento e outras
atividades do cotidiano. So oficialmente reconhecidas pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 1999a; BRASIL, 2001; MAENO et al., 2001a; MAENO et al., 2001b;
MAENO et al., 2001c; MAENO et al., 2001d; BRASIL,
2006a) e, desde 2004, so de notificao compulsria
ao Sistema Nacional de Informaes sobre Agravos de
Notificao Sinan (BRASIL, 2004). So tambm reconhecidas pelo Ministrio da Previdncia Social para
fins de concesso de benefcios acidentrios (BRASIL,
1999b; BRASIL, 2003).
Vrias so as definies de LER/DORT, assim como
inmeros so os processos sociais de seu reconhecimento como doena ocupacional nos diversos pases.
Para este estudo, foi adotado o conceito de que LER/
DORT se trata de um conjunto de entidades mrbidas
do sistema musculoesqueltico adquiridas pelo trabalhador submetido a determinadas condies de trabalho (KUORINKA; FORCIER, 1995; BRASIL, 2006a).
Caracterizam-se por alteraes funcionais e/ou orgnicas heterogneas que, entre outros sinais e sintomas,
resultam em fadiga neuromuscular crnica causada
pelo trabalho realizado em posio fixa e/ou com movimentos repetitivos por tempo prolongado, sem tempo de recuperao. O quadro clnico variado e inclui
queixas de dor, formigamento, dormncia, choque,
54
peso e fadiga precoce, com presena de entidades mrbidas ortopdicas definidas como tendinite, tenossinovite, sinovite, peritendinite, em particular de ombros,
cotovelos, punhos e mos e de quadros mais difusos, tais
como cervicobraquialgia, distrofia simptico-reflexa ou
sndrome complexa de dor regional. A alta prevalncia
de trabalhadores com sintomatologia significativa e incapacidade por tempo prolongado, aliada ao seu perfil
sociodemogrfico, contribuiu para a visibilidade social,
propiciada pela mdia, pelos eventos cientficos de vrias especialidades mdicas e de profissionais de sade
em geral e pelo movimento sindical. Com a emergncia das LER/DORT, no eram mais apenas os pees de
cho de fbrica os que sofriam e se afastavam devido s
condies de trabalho. Alm deles, passavam a adoecer
trabalhadores administrativos, digitadores, bancrios e
comercirios, dentre outros. Nas fbricas eram atingidos, em particular, aqueles que exerciam atividades que
exigiam rapidez, preciso e manuteno de posies
estticas, frequentemente na ausncia de esforo fsico
com grande dispndio energtico.
Populao e mtodos
A populao estudada foi constituda por trabalhadores que exerciam a atividade de montagem de componentes eletrnicos em uma empresa de capital multinacional. Possua instalaes na regio metropolitana
de So Paulo desde 1972 e empregava aproximadamente 7.000 trabalhadores por ocasio do adoecimento dos
trabalhadores estudados. Sua atividade concentrava-se
na montagem de rdios, gravadores e toca-fitas para
automveis, realizada em linhas comandadas por sistemas de esteiras (SETTIMI et al., 1989).
Em 1992, um plano de desligamento foi organizado e
centenas de trabalhadores que se encontravam afastados
do trabalho por LER/DORT foram convocados pela empresa, que lhes ofereceu um acordo, cujo teor inclua o
pedido de demisso por meio de uma declarao assinada no sindicato da categoria, segundo a qual os trabalhadores abriam mo do direito de recorrer judicialmente
aps o rompimento do vnculo empregatcio. Em troca,
teriam, alm da liberao do fundo de garantia e das frias, o equivalente em dinheiro a um ano de salrio e
convnio mdico gratuito por um ano. Alguns deles conseguiram dois anos de convnio mdico gratuito.
Os pesquisadores inseridos em servio pblico de
sade (SETTIMI et al., 1989) realizaram avaliaes de
inmeros trabalhadores da empresa e participaram de
vrias visitas ao ambiente de trabalho no final da dcada de 1980 e incio da dcada de 1990, quando tiveram
oportunidade de comparar informaes prestadas nas
consultas com as obtidas nessas visitas e em reunies
com representantes empresariais e dos trabalhadores.
A primeira fase do estudo foi desenvolvida em 1994. A
populao estudada foi definida com base em 844 Comunicaes de Acidentes do Trabalho (CAT) emitidas pela
empresa no perodo de 1987 a 1992 referentes ocorrncia de LER/DORT. Foram obtidos endereos de 722 desses
trabalhadores, para os quais foi enviado um questionrio
por correio juntamente com uma carta explicativa. O questionrio foi elaborado em linguagem simples e acessvel,
com perguntas fechadas e abertas, e abrangia informaes
referentes identificao do trabalhador, s condies socioeconmicas, situao empregatcia naquele presente
momento, funo e ao ramo de atividade da empresa e,
nas situaes de desemprego, quais os motivos para aquela situao e, finalmente, as funes procuradas por eles
no processo de reinsero no mercado de trabalho.
A segunda fase foi tambm desenvolvida em 1994.
Oito pessoas, todas mulheres, foram escolhidas por
convenincia, entre as que haviam respondido os questionrios da primeira fase e haviam se desligado da
empresa. Foram entrevistadas individualmente por mdicos e psiclogos. As entrevistas seguiram uma estrutura que abordava as circunstncias do desligamento
da empresa, o processo de busca de um novo emprego,
as perspectivas de trabalho e a percepo do estado de
sade. A terceira fase foi desenvolvida em 2000. Cinco
das oito pessoas que participaram da segunda fase, de
1994 foram novamente entrevistadas por um profissional da rea mdica, que seguiu a mesma estrutura de
entrevista utilizada na segunda fase.
Todas as entrevistas, realizadas em 1994 e em 2000,
foram analisadas com concentrao na investigao das
representaes sociais, que so formas de apreenso e
compreenso, por parte dos entrevistados, das experincias da vida cotidiana, dando-lhes significados que lhes
possibilitam agir e comunicar coerentemente tais experincias significativas dentro do contexto social do qual
fazem parte (MOSCOVICI, 1978; SPINK, 1993; SPINK,
1994; WAGNER, 1994). Segundo Minayo (1992):
As representaes sociais se manifestam em condutas e chegam a ser institucionalizadas, portanto,
podem e devem ser analisadas a partir da compreenso das estruturas e dos comportamentos sociais.
Sua mediao privilegiada porm, a linguagem do
senso comum, tomada como forma de conhecimento
e de interao social.
Resultados e discusso
Fase 1 Questionrios autoaplicveis
Do total de trabalhadores da empresa, com CAT
emitida por LER/DORT, 89,6% eram mulheres e 4,4%,
homens. No foi possvel identificar 6% dos respondentes quanto ao sexo.
Dos 722 trabalhadores que receberam os questionrios, 250 (34,6%) os retornaram respondidos, 245
(98,0%) mulheres e 5 (2,0%) homens. Esse percentual
de questionrios devolvidos foi considerado significativo, levando-se em conta a falta de tradio da populao brasileira em participar de estudos pelo correio. Os
fatores que motivaram o relativo alto ndice de respostas podem ter sido o prvio conhecimento que os trabalhadores tinham do servio de sade a que pertencia
55
Tabela 1 Razes alegadas pelos 174 ex-trabalhadores da empresa para justificar o desemprego por ocasio da
primeira fase do estudo (Guarulhos, So Paulo, 1994)
Razes referidas
Frequncia*
%**
98
56,3
50
28,7
31
17,8
26
14,9
16
9,2
12
6,9
10
5,7
No sabia
4,0
2,9
1,7
1,7
1,1
Gravidez
0,46
0,64
0,64
0,64
Perda de audio
Sem informao
1
4
0,64
2,3
Tabela 2 Distribuio dos ex-trabalhadores da empresa que estavam com novo vnculo empregatcio na ocasio
da primeira fase do estudo (Guarulhos, So Paulo, 1994) segundo ramos econmicos das empresas a
que estavam vinculados
Ramos econmicos das empresas
56
Frequncia
Hospital/clnica/servio de sade
Comrcio
Indstria de confeco
Montadora de microcomputador
Indstria plstica
Indstria qumica
Indstria txtil
Alimentos
Total
21
Tabela 3 Distribuio dos ex-trabalhadores da empresa, empregados por ocasio da primeira fase do estudo
(Guarulhos, So Paulo, 1994) segundo funes
Funes ocupadas
Frequncia
Overloquista/arremataderia/riscadeira/costureira
Professora
Auxiliar de escritrio
Secretria
Balconista
Caixa/ajudante
Auxiliar de montagem/montadora
Auxiliar de eletrnica
Representante comercial
Ajudante geral
Embalador
Tcnico de eletrocardiograma
Total
21
Embora a anlise tenha considerado todas as entrevistas, as falas literais neste artigo so da fase 1, desenvolvida em 1994.
Vnculo empregatcio
em 1994
Acordo, 1992
1986
No
Demisso, 1993
1987
Nao
5 anos 6 meses
Acordo, 1992
1990
Sim
10 anos
Acordo, 1991
1982
No
47
5 anos
Acordo, 1992
1989
No
Trab 6
35
9 anos
Pediu demisso,
1991
1990
No
Trab 7
35
8 anos
Pediu demisso,
1991
1986
Sim
Trab 8
25
4 anos 6 meses
Acordo, 1992
1990
Sim
Trabalhador
Idade
Trab 1
32
6 anos 8 meses
Trab 2
33
7 anos
Trab 3
33
Trab 4
37
Trab 5
57
O adoecimento ocultado
A empresa metalrgica, objeto deste estudo, era de
grande porte e, ao contrrio de outras do seu ramo econmico, possua instalaes iluminadas e limpas. Milhares de trabalhadores, em sua maioria mulheres, sentados em cadeiras de madeira, no regulveis em altura
ou inclinao do encosto, realizavam milhares de movimentos rpidos por dia, com dedos, mos, punhos,
cotovelos e ombros, inserindo fios e componentes de cores, tamanhos e formatos variados em placas, cortando
fios, encaixando e ajustando dispositivos, parafusando,
perfurando e testando os equipamentos montados. Eram
operaes complexas, que exigiam ateno constante e
realizao de grande nmero de movimentos pela sequncia de microetapas dentro de cada uma delas. As
formas utilizadas para a garantia da produtividade desejada incluam o estabelecimento de metas, frequentemente ultrapassadas por mecanismos de estmulo ao
aumento do ritmo de trabalho e rigoroso controle das
idas ao banheiro, direito exercido apenas quando havia substituio pelas utilities, guardis que exerciam
tanto o gerenciamento das linhas como substituam as
montadoras nos momentos de suas necessidades fisiolgicas. O sistema permitia o aumento ou a diminuio do
nmero de esteiras, conforme as demandas de mercado.
Essa variao era operada pelas chefias de linhas, que
buscavam cumprir suas metas e disputavam os prmios
destinados aos mais produtivos. A qualidade da montagem em todas as fases era monitorada por cabea, isto
, havia um mecanismo de identificao da responsvel
por determinada etapa da montagem e esse desempenho
ficava exposto em forma de grfico das peas rejeitadas
ao lado de cada uma delas. A jornada diria de trabalho
era de 9 horas e 30 minutos, de segunda a sexta-feira,
com 30 minuto para as refeies e 10 minutos de pausa
em cada uma das metades da jornada.
Os salrios elevados no contexto da localizao da
empresa e os benefcios sociais em forma de convnio
mdico e presentes em dias comemorativos no s aos
funcionrios, como tambm aos familiares, camuflavam
esse modelo de produo de cunho taylorista-fordista e
escondiam os trabalhadores com suas dores e expresses clnicas do sistema musculoesqueltico.
Em geral, esses trabalhadores, quando incapacitados para o trabalho, eram afastados e permaneciam em
casa informalmente, sem prejuzo de seus vencimentos. Era o preo que a empresa pagava para no encaminh-los ao Seguro Social, onde poderiam chamar a
ateno pela alta prevalncia das doenas no ambiente
fabril. Os setores de medicina e fisioterapia, de grandes
dimenses, instalados dentro da empresa, eram bem
conhecidos pelos trabalhadores, que os frequentavam
para receberem medicaes analgsicas e anti-inflamatrias e para sesses de eletrotermoterapia.
A identificao dessa situao crtica de sade
ocupacional ocorreu quando trabalhadores adoecidos
passaram a procurar o sindicato da categoria e os servios pblicos de sade do trabalhador. Essa procura
58
desencadeou investigaes do poder pblico que resultaram na emisso de 1.038 CAT, condio administrativa necessria poca para a concesso de benefcios acidentrios.
As entrevistas com as trabalhadoras revelaram uma
clara percepo de que o contexto de trabalho a que
haviam sido submetidas era responsvel pelo adoecimento, o que desencadeava um intenso ressentimento
e sofrimento em relao empresa, considerada por
elas, antes do adoecimento, como uma grande famlia.
Mesmo enquanto faziam tratamento dentro da empresa, ainda continuavam a sentir-se valorizadas, identificadas como responsveis e esforadas. Porm, com o
tempo, comearam a ser tratadas como um estorvo ao
bom andamento do trabalho.
Se voc fica doente, tipo uma mquina, eles te tiram, tchau, arrumar outra sem o problema.
Todo mundo que tem LER discriminado. Por qu?
Porque conforme vai se agravando o problema, fica
muito tempo afastado [...]. As empresas no querem
um funcionrio [...]. Eles querem um funcionrio
que no falte, n? Esteja ali, sempre faa hora extra.
Mas a partir do momento que a pessoa comea a ter
esse problema, j no pode mais fazer esse tipo de
coisa. Ento pr eles [...] j tratada diferente.
As normas trabalhistas estipulam a estrutura, os recursos e os mtodos preventivos por meio de um trip, constitudo atualmente pelo Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT),
pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional
(PCMSO) e pelo Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), respectivamente dispostos pelas normas
regulamentadoras 4, 7 e 9 (BRASIL, 1978). Na percepo
das trabalhadoras entrevistadas, havia uma articulao entre as chefias, o servio mdico da empresa e o SESMT.
Sentiam os servios de sade como instncias que avalizavam as condutas de excluso promovidas pela empresa.
Segundo as entrevistadas, os trabalhadores que tentavam retornar ao trabalho eram constrangidos ou mesmo humilhados, sentindo que mais cedo ou mais tarde
seriam desligados da empresa sem qualquer indeniza-
Essas situaes descritas pelas entrevistadas so decorrentes da gesto organizacional e definidas atualmente
como assdio moral, nas quais se identificam investidas
para se obter um desgaste emocional de trabalhadores,
induzindo-os ao pedido de demisso.
Dentre os elementos que contribuem para suscitar atitudes discriminatrias contra pacientes com LER/DORT
esto a ntima relao dessas afeces com a organizao
do trabalho, o acometimento de contingente significativo de trabalhadores, o difcil tratamento, a cronicidade
e a pobreza de sinais visveis. A ocorrncia de epidemias
em muitos ambientes de trabalho denuncia situaes
laborais adoecedoras e a falha dos sistemas de preveno de acidentes e doenas. Em geral, os problemas de
sade no relacionados ao trabalho encontram maior
acolhimento nas empresas, particularmente aqueles
que apresentam sinais exteriores de alteraes fsicas
e orgnicas. No o caso das LER/DORT.
INPS: Instituto Nacional de Previdncia Social cuja sigla era assim citada, mesmo com a mudana do nome para Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
59
60
Quanto fui procurar emprego, me falaram, claramente, que eu no seria contratada porque tinha
minha carteira carimbada e porque tinha trabalhado na empresa.
As firmas sabem do problema da LER e sabem que
na empresa tem muita LER, ento eu acho que eles
no me chamam por causa da carteira da empresa.
Tambm pode ser por causa da idade [35 anos].
Esse envelhecimento relacionado ao tempo de trabalho e especializao, no referente idade cronolgica dos trabalhadores, citado por Cardoso, Comin e
Guimares (2006) como fator de dificuldade de retorno
ao mercado de trabalho aps uma demisso, que no caso
deste estudo adicionado pela notoriedade da empresa
como fonte de adoecimento de seus funcionrios.
O advento das LER/DORT e a perda do vnculo
empregatcio significou uma ruptura em sua trajetria
ocupacional. Passaram a engrossar o grande contingente da populao economicamente ativa cuja perspectiva de um mercado de trabalho precrio e refratrio aos trabalhadores forjados na cultura fordista,
cuja caracterstica a especializao no relacionada
escolaridade (ANTUNES, 2006).
Reinsero precria no mercado de trabalho
Seligmann-Silva (1997) constatou que departamentos de seleo buscam nos trabalhadores caractersticas
relacionadas assiduidade, ao compromisso e responsabilidade, boa vontade e ao empenho pessoal, ao no
envolvimento em situaes de conflito anteriores e
ausncia de doenas. Desemprego por mais de 6 meses,
procedncia de empresas com epidemias de doenas,
idade avanada para o mercado que exige trabalhadores cada vez mais jovens para serem adequadamente
treinados foram considerados fatores depreciativos. A
Tabela 1, sobre as razes alegadas pelos trabalhadores
estudados para explicar a situao de desemprego, confirma muitos desses aspectos.
Os 21 trabalhadores que estavam empregados por
ocasio das respostas ao questionrio estavam inseridos em funes, dentro de empresas sempre menores,
cujas caractersticas propiciavam tambm a ocorrncia
ou o agravamento de distrbios musculoesquelticos
em grandes propores. Aps muitas recusas em processos seletivos, todos haviam utilizado as redes familiares para conseguir o novo emprego.
As funes procuradas pelos trabalhadores tm
como trao comum a necessidade de treinamentos curtos, com pouca qualificao ou aquisio de tecnologia. Algumas delas, como as relacionadas confeco
(overloquista, arremataderia, riscadeira e costureira),
so tradicionalmente femininas, manuais, inseridas em
sistemas de trabalho fragmentado, similar a uma linha
de montagem, frequentemente terceirizada, cuja produtividade obtida pelo pagamento por peas (JINKINGS;
AMORIM, 2006). A especializao no manuseio de
mangas, colarinhos, punhos, dentre outras partes de
Consideraes finais
Os fatos referentes empresa e aos trabalhadores
estudados simbolizam a falncia poltica do Estado na
preservao da sade dos trabalhadores. As condies
a que eram submetidos 7.000 empregados e que afetaram a sade de mais de 800 trabalhadores no eram
identificadas por qualquer sistema de vigilncia do poder pblico. Os trabalhadores adoecidos eram contidos
no convnio mdico e no servio de sade da prpria
empresa e, mesmo nos casos em que requeriam afastamento do trabalho, este se dava margem da Previdncia Social, em claro desacato legislao.
O aparato preventivo da empresa, obrigatrio pelas
normas trabalhistas, constitudo pelo SESMT, os programas de controle de riscos ambientais e de acompanhamento da sade dos trabalhadores, precursores do PPRA
e PCMSO respectivamente, apenas legitimavam essa situao de privao de direitos dos trabalhadores.
Mesmo com a emergncia e a visibilidade dos trabalhadores adoecidos, o poder pblico pouco fez no
tocante s condies de trabalho inadequadas. Apenas
testemunhou o desligamento coletivo de um expressivo contingente de trabalhadores, que na maioria no
conseguiu se reinserir no mercado de trabalho. O adoecimento ocupacional esteve diretamente presente na
maioria das razes de desemprego relatadas pelos tra-
balhadores aps o rompimento do vnculo empregatcio com a empresa, seja pelos seus aspectos clnicos
de cronicidade e limitaes funcionais permanentes,
seja pelos aspectos do mercado de trabalho, que oferece postos com exigncia de ritmo de trabalho intenso,
ou, ainda, pela existncia de procedimentos de recusa
de ex-funcionrios da empresa por outras da regio.
Sem uma poltica de reabilitao profissional, restou ao SUS e ao Seguro Social o nus desse adoecimento ocupacional, do tratamento dos pacientes com
dor crnica, do pagamento de benefcios por incapacidade e das sequelas.
Estatsticas recentes da Previdncia Social mostram que os distrbios musculoesquelticos, dentre
os quais aqueles referentes s LER/DORT, continuam
a ser as mais frequentes causas de afastamentos dentre os agravos ocupacionais (BRASIL, 2006b; BRASIL,
2007; BRASIL, 2008) e esto disseminados nos mais
variados ramos de atividade (BRASIL, 2009). A permanncia dessa grave situao ainda no foi suficiente
para que se tenha construdo uma poltica pblica de
reabilitao profissional que contemple mudanas das
condies de trabalho, alm de um sistema de assistncia adequado a pacientes com dor crnica, capaz
de propiciar alvio fsico e psicolgico. Pelo contrrio,
Takahashi (2006) analisa o processo de desmonte da
poltica e das estruturas de reabilitao profissional
do INSS nas dcadas de 1990 e 2000.
Apesar de decorrida uma dcada desde a finalizao deste estudo, o caso em questo continua sendo emblemtico de outras inmeras situaes nas
quais os rgos do poder pblico nas esferas federal, estadual e municipal no se mostram capazes de
desenvolver aes efetivas que protejam a vida e a
sade dos trabalhadores, submetidos a condies de
trabalho e a gestes organizacionais que desconsideram seus limites e as necessidades humanas. H
que se repensar um sistema de proteo sade do
trabalhador que inclua o ambiente de trabalho como
um territrio dentro de cada municpio, que por sua
vez localiza-se em um estado que faz parte do territrio nacional, cujos gestores tm obrigaes legais
junto a todos os cidados e aos espaos fsicos por
eles ocupados. Nesse caso, a tica deve ser a de que
o empregador tem a obrigao de oferecer condies
de trabalho adequadas e de que os ambientes ocupacionais no se constituem em territrios marginais s
leis vigentes no pas.
Agradecimentos
Agradecimentos especiais a Fbio de Oliveira, Lcia Fonseca de Toledo, Alexandre Bonetti Lima, Mirian Pedrollo
Silvestre e Clia Cappucci, fundamentais no trabalho de campo e nas reflexes.
61
Referncias
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gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_ler_DORT.pdf>.
Acesso em: 02 jul. 2009.
62
63
Ensaio
Contato:
Angela Paula Simonelli
Rua Viriato Fernandes Nunes, 70. Apto.
09. Jardim Santa Paula, So Carlos SP
CEP: 13564-070
E-mail:
Resumo
Este artigo discute as limitaes do atual modelo de reinsero do programa de
reabilitao profissional do INSS para o retorno do trabalhador afastado por
acidente ou doena ocupacional. Estas limitaes so discutidas em relao
avaliao parcial da incapacidade do trabalhador e no considerao estruturada da relao homem-trabalho por ocasio do retorno do trabalhador ao
seu local de trabalho. Prope-se um modelo que utiliza a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) como referncia para
os profissionais selecionarem avaliaes de carter biopsicossocial para classificao das potencialidades do trabalhador reabilitado e a Anlise Ergonmica
do Trabalho (AET) como abordagem para a adaptao dos locais de trabalho. O
modelo da CIF considera que a incapacidade no um atributo da pessoa, mas
sim um conjunto de condies que resulta da interao pessoa-meio. A AET
pressupe a compreenso do trabalho nas suas dimenses fsica, cognitiva e
organizacional, cuja anlise centrada na atividade real. Resulta desta proposta uma maior aproximao entre as exigncias do trabalho e as potencialidades
do trabalhador numa viso social do problema da reinsero.
Palavras-chave: ergonomia; reabilitao; reinsero no trabalho; incapacidade.
angela@dep.ufscar.br
Abstract
Recebido: 25/06/2009
This article discusses the limitations of the current work reinsertion pattern
adopted by the National Social Security Institute (INSS) in its occupational
rehabilitation program aimed at preparing workers to return to work after being
on leave due to occupational illness or accident. These limitations are discussed
regarding inadequate assessment of workers disability and established disregard
for the man-work relationship at the time workers return to their workplaces. We
propose a model, which uses the International Classification of Functionality,
Disability and Health (ICF) as a reference to select biopsychosocial criterion
to assess the rehabilitated workers potentials, and Ergonomic Work Analysis
(EWA) as an approach to adapt workplaces for the rehabilitated workers return.
ICF considers that disability is not an individual characteristic, but a set of
conditions resulting from the person-environment interaction. EWA presumes
that work is understood in its physical, cognitive, and organizational dimensions,
and analyzed focusing on real activity. The proposal of this article is to narrow
the gap between job demands and workers potentials, viewing the reinsertion
problem from a social standpoint.
Keywords: ergonomics; rehabilitation; work reinsertion; disability.
Revisado: 19/03/2010
Aprovado: 23/03/2010
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Introduo
Dados da Organizao Mundial de Sade (OMS)
apontam as leses traumticas como o maior problema
de sade pblica da atualidade, originadas em acidentes
de trnsito, acidentes de trabalho e acidentes gerados
pela violncia (TAKAHASHI, 2006). Segundo o censo
demogrfico de 2000 do IBGE, h no Brasil 24.800.256
pessoas com pelo menos um tipo de incapacidade.
Segundo Moon e Geicker (1998, apud TAKAHASHI,
2006), a poltica pblica sobre reabilitao profissional
tem o papel de regulao econmica dos sistemas com
a finalidade de reduzir o tempo de benefcios por incapacidade e de interveno para a reduo e a superao
das desvantagens produzidas pelas incapacidades.
No Brasil, a reabilitao profissional do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) o nico servio oficial
com essa finalidade voltado para os trabalhadores de
todas as categorias profissionais que contribuem com a
Previdncia Social e que esto em percepo de benefcio por incapacidade, e os seus dependentes maiores de
16 anos com deficincia. Tambm inclui os aposentados
por invalidez, espontaneamente, ou quando da reviso
do benefcio, os dependentes pensionistas invlidos e as
pessoas com deficincia sem vnculo com a Previdncia,
mediante convnio de cooperao tcnico-financeira com
instituies ou empresas (Lei n 8213/91).
Apoiado num arcabouo legal que vai desde as leis
at os memorandos internos, esse servio foi alvo de
intensas mudanas na dcada de 1990.
Ao sair de uma concepo sociopoltica da incapacidade para uma viso biomdica das leses e suas
causas, restringindo o conceito de incapacidade apenas para seus aspectos fsicos, contextualizado com as
medidas neoliberais orientadoras dessas mudanas, o
programa de reabilitao profissional do INSS, agora
denominado Reabilita, adota diretrizes que caminham
em sentido oposto quelas definidas por Moon e Greick
(TAKAHASHI, 2006).
Autores que defendem uma concepo sociopoltica
da incapacidade definem reabilitao profissional como
um processo teraputico e de profissionalizao de forma integral, fortalecendo o indivduo para superar as
dificuldades decorrentes de sua incapacidade. Alm da
estabilizao fsica, da ampliao da fora e dos movimentos, procura atuar na estabilizao psicossocial, na
integrao das relaes sociais, cotidianas e de trabalho,
atravs de uma identidade ressignificada. Pases industrializados e desenvolvidos como Austrlia, Nova Zelndia, Alemanha e EUA incorporam servios de colocao
no emprego como parte integrante de um sistema nacional de assistncia s pessoas com incapacidade e adotam uma legislao com enfoque na antidiscriminao
(SEYFRIED, 1998, apud TAKAHASHI, 2006).
No Brasil, o programa Reabilita no se responsabiliza pela reabilitao fsica do trabalhador. Esta etapa
atribuda ao Servio nico de Sade (SUS). Assim,
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Pressionados pelo movimento sindical e por pesquisadores das questes relacionadas ao mundo do trabalho, encontra-se em discusso, no Ministrio da Previdncia Social e no INSS, um modelo de revitalizao do
Reabilita que permita a integrao das vrias instituies que fazem interface com a sade do trabalhador:
sade, previdncia e trabalho e emprego.
A reabilitao dos trabalhadores acidentados e
daqueles que possuem doenas profissionais passa
necessariamente por mudanas efetivas na organizao dos setores de trabalho e nos critrios de incapacidade. A utilizao da Classificao Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) como
referencial para a avaliao dos trabalhadores e da
AET na avaliao dos processos de trabalho planejada
atravs do estudo da incidncia do nmero de casos
em reabilitao profissional por empresa, incluindo a
participao do Ministrio do Trabalho e Emprego de
modo a garantir a interveno no processo produtivo
e no adoecer mais trabalhadores, seria uma estratgia
eficaz na reduo dos danos e, por conseguinte, dos
custos previdencirios e da sade.
Assim, este artigo objetiva propor uma articulao
metodolgica que hoje faz falta na rea de readaptao.
66
67
Estruturas do corpo
Funes do corpo
Atividade
Participao
Fatores ambientais
Definio
Atividade a execuo de
tarefas realizadas no dia a
dia de um indivduo.
Participao o
envolvimento numa
situao da vida
social
Compreende os
fatores externos do meio
ambiente onde a
pessoa vive
Aspecto Positivo
Atividade
Participao
Facilitadores
Deficincia
Limitao da atividade
Restrio da participao
Barreiras/obstculos
Funcionalidade
Aspecto Negativo
Incapacidade
Fonte: Adaptado de: (1) WHO. Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health ICF. Geneva, 2002 e (2) OMS. Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade. So Paulo: Edusp, 2003.
68
69
70
Empresa
Trabalhador
Potencialidades
Barreiras/
Facilitadores
Conhecimentos
Posturas de
trabalho
Movimentos
Requisitos tcnicos da
tarefa e conhecimentos
necessrios
Anlise da atividade/
Projeto de tarefa
Classificao da
funcionalidade
Programa de
reabilitao
Reinsero - estgio
profissional
Acompanhamento do
desempenho tcnico
Anlise da atividade
Novos requisitos
71
Discusso
Referncias
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ergonomia. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 16, n. 1, p.
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______. A ergonomia na conduo de projetos de
concepo de sistemas de trabalho. In: FALZON, P.
72
73
Ensaio
Gutembergue Livramento1
Tnia Franco2
Alade Livramento3
2
Pesquisadora do CRH/UFBA, com
formao em Economia, Medicina,
Mestrado e Doutorado em Cincias
Sociais; formao em Qi Gong.
3
Professora de Qi Gong e Tai Chi Chuan
Instituto Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Qi Gong e Medicina Chinesa
(Ibrapeq).
Contato:
Gutembergue Livramento
Rua Renato de Menezes Berenguer,
185, Apto. 802B, Pituba. Salvador,
Bahia, Brasil.
CEP: 41830-315
E-mail:
gutemberguelivramento@yahoo.com.br
Recebido: 30/06/2009
Revisado: 05/04/2010
Resumo
Este ensaio traz elementos da medicina ocidental, da medicina tradicional
chinesa e da sociologia do trabalho para reflexo sobre o Qi Gong exerccios teraputicos, um dos pilares da Medicina Tradicional Chinesa (MTC)
como importante meio de preveno da LER/DORT e recuperao da sade. Considerando a natureza interdisciplinar e diversos nveis de preveno,
aborda aspectos sociolgicos sobre as condies de trabalho frequentemente
relacionadas com este tipo de adoecimento e categorias de trabalhadores mais
acometidos. Focaliza aspectos mdicos sobre a LER/DORT e as Sndromes de
Bloqueio na MTC, estabelecendo canais de articulao e contribuio entre
esses campos de conhecimento sobre a sade humana. Ressalta o Qi Gong
como importante prtica teraputica e preventiva na MTC e sua adequao
LER/DORT. No mbito do Qi Gong, focaliza o Lian Gong Shi Ba Fa Lian Gong
em 18 Terapias, j amplamente experimentado na China e divulgado, inclusive
no Brasil, para tratar e prevenir sndromes de dor em regio cervical, ombros,
membros superiores, membros inferiores e regio lombar. guisa de concluso, so apresentadas algumas reflexes sobre a propriedade e a importncia
do Qi Gong na reabilitao e na preveno da LER/DORT.
Palavras-chave: LER/DORT; sade do trabalhador; medicina tradicional chinesa; Qi Gong.
Abstract
This paper evaluates Qi Gong therapeutic exercises, one of the pillars of
the Traditional Chinese Medicine (TCM) as an important tool of preventing
Cumulative Trauma Disorders (CTD) and healing, using allopathic medicine,
TCM, and sociology of work elements. Considering its interdisciplinary nature
and various levels of CTD prevention, this study examines the sociological
aspects of work conditions that are usually associated with CTD and with groups
that most frequently report symptoms. It focuses on CTD medical aspects and on
TCM Blocking Syndromes, opening channels of communication and contribution
between these fields of knowledge. It emphasizes that Qi Gong is an important
therapeutic and preventive practice within TCM, and that is suitable for treating
CTD. Within Qi Gong, it emphasizes Lian Gong Shi Ba Fa Lian Gong in 18
therapies, which has been broadly experienced in China, and also publicized in
Brazil, for treatment and prevention of pain syndromes in the upper and lower
limbs, as well as in the cervical and lumbar regions. It finalizes by presenting
considerations on the suitability and importance of Qi Gong for rehabilitation
and prevention of CTD.
Keywords: cumulative trauma disorders; occupational health; traditional
chinese medicine; Qi Gong.
Aprovado: 15/04/2010
74
Introduo
O presente ensaio apresenta elementos da medicina
ocidental, da medicina tradicional chinesa e da sociologia do trabalho, visando refletir sobre as possibilidades
e os limites do Qi Gong4 para a preveno da LER/DORT
e para a recuperao da sade.
Tais reflexes precisam divisar tanto as possibilidades, quanto os limites do uso do Qi Gong com estes
objetivos. Isto porque a LER/DORT uma forma de adoecimento fortemente dependente da organizao e das
condies de trabalho. A centralidade do trabalho na
gerao da LER/DORT , hoje, reconhecida no campo
cientfico internacional e nacional da sade e trabalho.
Portanto, a preveno e a reabilitao da LER/DORT requerem contribuies interdisciplinares da medicina
clnica, da ergonomia, da psicodinmica do trabalho e
da sociologia do trabalho, dentre outras.
As aes preventivas e reabilitadoras precisam
envolver conhecimentos em todos estes campos e
fundamentar diferentes nveis de mudanas necessrias. Num primeiro nvel, macrossocial, trata-se de
mudanas para liberar o trabalho das amarras da tica
unilateral da produtividade cega e do lucro desmedido das empresas. So mudanas de carter estrutural, profundas e de longo prazo nas sociedades atuais,
nas quais ainda prevalecem as formas predatrias de
trabalho alienado. Aes neste nvel requerem mudanas profundas de conscincia sobre o trabalho e
a vida social e transformao do trabalho patognico
em trabalho digno e saudvel.
Em terceiro lugar, referimo-nos s medidas preventivas envolvendo o fortalecimento dos indivduos. Fortalecimento em dois sentidos interrelacionados, mas
irredutveis entre si. Num primeiro sentido, trata-se
de fortalecer a conscincia crtica e transformadora
dos indivduos sobre o mundo real do trabalho. Esta
conscincia a base para as mudanas nas condies
aviltantes de trabalho prevalecentes hoje. Num outro
sentido, o foco o fortalecimento do indivduo en-
Inicia-se este ensaio com breves consideraes sobre a conceituao e a prevalncia das LER/DORT no
mundo e no Brasil. Em seguida, so apresentados aspectos mdicos sobre LER/DORT (formas clnicas, estgios de adoecimento e tratamento) e sobre a Sndrome
Bi na Medicina Tradicional Chinesa (obstruo dolorosa que acomete frequentemente articulaes, msculos
e tendes). Em seguida, so abordados aspectos gerais
sobre o Qi Gong, focalizando-se o Lian Gong Shi Ba Fa
4
Qi Gong ou Chi Kung: literalmente exerccios de energia, consiste em prticas milenares usadas para estimular, nutrir e canalizar o fluxo de
energia na rede de meridianos do organismo humano, revitalizando o corpo e a mente. Constitui um dos pilares da Medicina Chinesa, juntamente com a Fitoterapia/Farmacologia, Dietoterapia, Tui N e Acupuntura/Moxabusto.
75
Lian Gong em 18 Terapias, j amplamente experimentado e divulgado desde 1975, para tratar e prevenir
sndromes doloridas no pescoo, nos ombros, na regio
lombar e nas pernas (ZHUANG, 2000, p. 6). guisa de
concluso, so apresentadas algumas reflexes sobre a
preveno da LER/DORT e o Qi Gong.
5
A LER/DORT se inscreve na terminologia mais ampla dos Distrbios Musculoesquelticos (DME). Os DME decorrem do comprometimento inflamatrio ou degenerativo de tendes, ligamentos, bursas, articulaes, includas as intervertebrais discais, circulao, nervos perifricos e razes
nervosas, em diferentes segmentos corporais como a regio do pescoo e ombro, cotovelos, antebraos, punhos, mos, regio lombar e segmentos
dos membros inferiores. O principal sintoma a dor que pode resultar em prejuzo funcional. Os estudos sobre os mecanismos fisiopatolgicos dos
DME apresentam de maneira consistente para cada tecido, considerando sua funo e estrutura, os efeitos da repetitividade, da compresso, da
carga sobre a microestrutura do tecido, sobre as caractersticas biomecnicas e a funo biolgica (Fordet et al., 2002; NRC & IM, 2001; Kuorinka &
Forcier, 1995). (FERNANDES, 2004, p. 12). Estudos sobre DME sero referidos sempre que elucidativos para os objetivos deste ensaio.
6
Ver, tambm, Azambuja, Tschiedel e Kolinger (2004): estudo de casos de LER/DORT em trabalhadoras portadoras de SMF e SDRC, sob acompanhamento ambulatorial no CIAST/SUS (Centro Integrado de Ateno Sade do Trabalhador), Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre.
7
Embora alguns autores tenham se recusado a admitir a etiologia ocupacional dos DME, gerando polmicas e controvrsias na dcada de 90 (Silverstein et al., 1996), revises sobre o tema conduzidas ao longo de duas dcadas chegam a concluso sobre a associao entre esses distrbios
e demandas fsicas como repetitividade, posturas inadequadas e fora [...]. Demandas psicossociais tambm tm sido mencionadas como fatores de
risco para DME [...]. As teorias correntes para explicar a relao entre as demandas psicossociais e os DME so aquelas que associam diretamente
o estresse gerado por essas demandas ao aumento de atividade muscular e aquelas que admitem haver uma influncia deste estresse sobre a
percepo dos DME, ou seja, consideram que na presena de condies de trabalho estressoras, haveria uma reduzida habilidade dos trabalhadores para lidar com os sintomas, aumentando sua percepo. No caso da atividade muscular aumentada, uma via neuroendcrina, com elevao de
epinefrina, neuroepinefrina e cortisol tem sido indicada como resposta s demandas psicossociais. (FERNANDES, 2004, p. 12-13, grifos nossos)
76
No Japo, desde 1958, e na Austrlia, desde a dcada de 1970, tm sido crescentemente detectados
casos de distrbio crvico-braquial em diversas categorias de trabalhadores, conforme Assuno (1995,
p. 75). O panorama semelhante na Europa, onde
os distrbios musculoesquelticos se tornaram uma
prioridade para instituies como a European Agency
for Safety and Health at Work, que deflagrou campanha especfica para sua preveno em 2001.
Prevalncias de 30% e 40% so registradas em trabalhadores na Holanda e na Blgica, respectivamente. Na Itlia, 60% dos DME so reconhecidos
como doena ocupacional. Neste pas, os casos de
compensao securitria apresentaram um incremento de 873 para 2.000 entre os anos de 1996 e
1999. Na Frana, os DME representavam 40% (2.602
casos) das doenas ocupacionais em 1992 e passaram a 63% (5.856 casos) no ano de 1996 (Buckle
& Devereux, 2002). [...] No Reino Unido, estima-se
que 5,4 milhes de dias de trabalho so perdidos
anualmente devido aos DME (de pescoo e membros
superiores) relacionados com o trabalho, equivalendo a aproximadamente um ms de trabalho por caso.
Estima-se que os custos com esses distrbios foram
da ordem de 1,25 bilho de libras por ano (Buckle
& Devereux, 2002). (FERNANDES, 2004, p. 59-60)
chegando a representar mais de 30% dos adoecimentos registrados no incio dos anos de 1990 e 26% em
2006, como revelam Elkeles e Seligmann-Silva (2010).
Numa anlise contextualizada, os autores focalizam a
trajetria dos DME na Alemanha e a expanso dos distrbios mentais na perspectiva do processo de flexibilizao e precarizao do trabalho (e tambm da reunificao alem). Ao analisarem o recuo de licenas
e da durao dos afastamentos nos anos 1990 e 2000,
do visibilidade no apenas ao absentesmo por adoecimento, mas tambm questo do presentesmo,8
que contribui para o agravamento e a cronificao dos
problemas de sade.
Em suma, as LER/DORT constituem um fenmeno
universal e crescente no mundo do trabalho contemporneo, embora seu surgimento no seja recente. H
remotas referncias na literatura mdica, tais como
as contribuies de Ramazzini no sculo XVII e de
Fritz De Quervain que, em 1891, descreveu a entorse
das lavadeiras, posteriormente nomeada tenossinovite do polegar ou enfermidade de De Quervain.
Contudo, notria sua expanso desde a segunda metade do sculo XX, em todos os setores de atividade
indstria, servios, comrcio que tenham acentuado o carter fragmentado do trabalho e a requisio de movimentos rpidos, intensos, repetitivos, sob
presso de tempo, metas e posturas inadequadas. A
adoo de novas tecnologias de base microeletrnica
e/ou alternativas organizacionais, tais como as prticas japonesas, tem intensificado estas caractersticas
do trabalho e seus danos sade, demonstradas por
estudos de caso em diversos pases.
No Brasil, foram observados casos de LER/DORT9 a
partir dos anos 1980, em vrias localidades. Em 2002,
passaram de 19 mil casos 91% dos registrados como
doena do trabalho (FERNANDES, 2004) para 20 mil
em 2006 e 117,5 mil em 2008, conforme Elkeles e Seligmann-Silva (2010). O Nexo Tcnico Epidemiolgico Previdencirio10 permitiu avanos importantes dos
registros no pas, aumentando a visibilidade dos DME
LER/DORT e dorsalgias. Contudo, sua aplicao tem
encontrado resistncias por parte das empresas e dificuldades institucionais. A despeito dos avanos nos
registros das doenas do trabalho, necessrio considerar, como afirmam Elkeles e Seligmann-Silva (2010),
8
Presentesmo conforme Goetzel et al. 2004 entendido como o fenmeno que em tempos de globalizao e de preocupao em manter o
trabalho se caracteriza pelo fato de uma parte dos empregados estarem presentes ao trabalho, mesmo doentes. (ELKELES E SELIGMANN-SILVA,
2010, p. 10)
9
No Brasil, em funo da inexistncia de um sistema de informao para morbidade ocupacional, no h dados sobre a ocorrncia desses
distrbios, mesmo para os quadros que implicam incapacidade para o trabalho, o que dificulta uma avaliao mais acurada da magnitude do
problema. Os dados da Previdncia Social, alm de se restringirem populao com vnculo formal de emprego, beneficiria do auxlio-acidentrio, referem-se queles casos reconhecidos pelos peritos do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) e registrados como distrbios
osteomusculares relacionados com o trabalho (DORT). Portanto, representam apenas uma parte das ocorrncias. (FERNANDES, 2004, p. 15)
10
NTEP: Norma que instaura novo mtodo de avaliao da incapacidade, baseada em critrios epidemiolgicos. O NTEP estabelece relao
estatstico-epidemiolgica entre o cdigo da doena de acordo CID Classificao Internacional de Doena e o setor de atividade CNAE
Classificao Nacional de Atividades Econmicas com base na srie histrica dos benefcios concedidos pelo INSS (2000-2004). Deste modo,
presumido como acidentrio o benefcio por incapacidade em que o atestado mdico apresenta um cdigo de doena que tenha a relao
com o CNAE da empresa na qual o/a segurado/a possui vnculo de trabalho. (ELKELES E SELIGMANN-SILVA, 2010, p. 22-23)
77
a questo do presentesmo que acentua a defasagem entre a prevalncia registrada e a prevalncia real.
A flexibilizao e a precarizao do trabalho tm engendrado novas relaes sociais e formas de organizao do trabalho marcadas por forte coero e presso
de tempo que podem exacerbar, substancialmente, as
demandas fsicas e as demandas psicossociais favorecedoras dos DME LER/DORT. Sobre os fatores de risco
ocupacionais e no ocupacionais, convm resgatar a excelente sntese feita por Fernandes (2004):
Revises sobre a associao entre distrbios msculoesquelticos (DME) e ocupao conduzidas ao longo
de quase duas dcadas indicam que existe associao
entre esses distrbios e demandas fsicas como movimentos repetitivos, posturas anmalas, uso de fora e
vibrao (Buckle & Devereux, 2002; NRC & IM, 2001;
Muggleton et al., 1999, Bernard 1997; Kuorinka & Forcier, 1995; Stock, 1991; Hagberg & Wegman, 1987). Demandas psicossociais tambm tm sido identificadas
como fatores de risco para DME (Huang et al., 2003;
Bongers et al., 2002; Huang et al., 2002; Devereux et
al., 2002; Westgaard, 2000; Bongers et al., 1993). Entre
as demandas psicossociais, a alta demanda psicolgica, em especial, o ritmo acelerado de trabalho o fator
de risco para DME em extremidades superiores mais
citado na literatura especializada. O efeito dos fatores
psicossociais sobre os DME tem sido referido como
parcialmente ou completamente independente das demandas fsicas (Bernard, 1997). Citados muitas vezes
indistintamente dos fatores da organizao do trabalho
que representam aspectos estruturais do processo de
trabalho, os fatores psicossociais podem ser mais bem
entendidos como qualidades do ambiente organizacional subjetivamente experimentadas (Huang et al.,
2002:299). Fatores no ocupacionais foram tambm associados com DME em extremidades superiores, mas
os achados no so muito consistentes. A presena de
obesidade est associada com DME em extremidades
superiores distais, mas os resultados apresentaram limites, por no considerarem adequadamente os fatores ocupacionais (Buckle, 1987). Tambm para idade
os achados no so muito consistentes. Poucas evidncias epidemiolgicas existem quanto associao
entre atividades fsicas esportivas e DME, bem como
quanto presena de filhos menores, embora citados
na literatura como fatores associados aos DME em
extremidades superiores (Bjorksten et al., 2001). A
associao entre DME e sexo feminino controversa
(de Zwart et al., 2001; Buckle, 1997; Silverstein et al.,
1987). (FERNANDES, 2004, p. 85, grifos nossos)
78
No Grau III, o indivduo apresenta dor mais persistente, forte, com irradiao mais definida; frequentes
paroxismos dolorosos mesmo fora do trabalho, especialmente noite. Perda de fora muscular; parestesias;
queda da produtividade e, s vezes, impossibilidade de
executar a funo; o repouso reduz a intensidade da dor;
dificuldade ou impossibilidade de executar trabalhos
domsticos; sinais clnicos como edema, hipertonia
muscular, alteraes da sensibilidade principalmente
nos paroxismos com palidez ou hiperemia e sudorese
da mo; a mobilizao/palpao do grupo muscular
acometido provoca dor forte; quadros com comprometimento neurolgico compressivo; a eletroneuromiografia pode estar alterada. O retorno atividade produtiva
problemtico; prognstico reservado.
O Grau IV cursa com dor forte, contnua, por vezes insuportvel e intenso sofrimento. Os movimentos
agravam a dor; h paroxismos de dor mesmo com imobilizao do membro. Perda de fora e do controle dos
movimentos; edema persistente. Podem surgir deformidades e atrofias, especialmente dos dedos. A capacidade de trabalho anulada; a invalidez se caracteriza
pela impossibilidade de executar um trabalho regular;
as atividades domsticas e da vida diria so altamente
prejudicadas. Evolui, frequentemente, com alteraes
psicolgicas tais como quadro de depresso, ansiedade
e angstia. Prognstico sombrio.
O tratamento depende do estgio evolutivo da doena, compreendendo, em geral, procedimentos tais como
repouso em vrios graus, medidas ergonmicas, imobilizao, medicao (analgsicos e anti-inflamatrios no
esterides; psicotrpicos), fisioterapia (eletrotermofototerapia, hidroterapia, massoterapia, cinesioterapia, dentre outros), acupuntura e outras terapias complementares, terapia ocupacional, psicoterapia individual e/ou em
grupo, cirurgia (indicao controversa).
A persistncia de qualquer processo de uso excessivo neuromuscular conduz exausto que resulta em
deteriorao temporria ou permanente da fora muscular, seja em portadores de doenas neuromusculares
prvias, seja em indivduos sadios/hgidos. A continuidade deste processo leva cronificao, com fibrose
dos tecidos e perda de flexibilidade, perda da capacidade de contratilidade e relaxamento, reduzida perfuso e
nutrio tecidual, culminando em perda de funo.
So processos fisiopatolgicos compatves com as
Sndromes de Bloqueio da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), ou seja, as Sndromes Bi (Bi Zheng).12 So
sndromes decorrentes do bloqueio ou da obstruo de
meridianos e colaterais, de membros que podem aprofundar e afetar os rgos internos (zang), abrangendo
mltiplas doenas. Tais obstrues/bloqueios podem se
dar pela ao de agentes patognicos externos (vento,
frio, calor, umidade) e traumatismos que bloqueiam os
fluxos de Qi (energia vital) e sangue em diferentes localizaes: tendes, punhos, msculos, pele, ossos, rgos
internos, conforme Ottino, Sohier e Wei-Guo (2002), a
Associao Estatal de Medicina e Farmcia Tradicionais
Chinesas AEMFTC (2004) e Liu e Hong (2005).
Assim, possvel repensar tais sndromes no contexto atual do mundo do trabalho que absorve a maior
parte do tempo acordado de viver de milhares de pessoas. Nestes ambientes, os indivduos so expostos aos
agentes fsicos (vibrao, frio, calor, umidade, rudo,
radiaes), aos agentes qumicos, aos ergonmicos e
11
A Portaria n 971, de 3 de maio de 2006, do Ministrio da Sade, aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no
Sistema nico de Sade, abrangendo a Medicina Chinesa (Acupuntura e prticas corporais de promoo e recuperao da sade e preveno de
doenas), a Homeopatia, a Fitoterapia e o Termalismo/Crenoterapia. Entre 13 e 15 de maio de 2008 foi realizado, em Braslia, o I Seminrio Internacional de Prticas Integrativas e Complementares em Sade, com a participao de representantes de cinco pases e da OMS (BRASIL, 2006).
A MTC distingue quatro modalidades de Sndrome Bi: Bi Migratrio (Xing Bi), relacionada ao Vento, com artralgia ou dores articulares errticas, a dor se desloca. Bi Doloroso (Tong Bi), associada ao Frio, o stio da dor fixo. Bi Fixo (Zhua Bi), umidade, apresenta formas extremas de
bloqueio, com fortes dores nos membros. Bi Calor (Re Bi), calor, com acometimento das articulaes e sinais de inflamao, edema e dor. Ver
Hiria Ottino et al. (2002); Liu e Pai (2005).
12
79
organizao do trabalho (presso de tempo; alta intensidade e gestos repetitivos; sobrecargas de trabalho; longas
jornadas de trabalho com posturas inadequadas; coaes,
ameaas e punies que levam autoacelerao; e sujeio s condies penosas de trabalho). No caso da LER/
DORT, os trabalhadores, em geral, silenciam sua fadiga e
dores durante muito tempo, com medo do desemprego,
de punies e estigmas sociais, o que favorece a cronificao do processo fisiopatolgico (FRANCO, 2003).
A atual gesto do trabalho pelo medo permeia estas
situaes que, alm dos fatores patognicos externos,
traumatismos e enfraquecimentos decorrentes de excesso de trabalho, promovem nos indivduos os chamados
fatores patognicos internos da MTC pela exacerbao
das emoes de raiva, medo, ansiedade, preocupao,
tristeza etc. que cotidianamente devem ser silenciadas e contidas nos ambientes de trabalho. A cronificao destes estados leva s desorganizaes fisiolgicas
e, provavelmente, aos distrbios de sade mental, cada
vez mais frequentes no mundo contemporneo, muitos
dos quais acompanham a LER/DORT.
logia humana). Trata-se de uma medicina cujos princpios afirmam a necessidade de se equilibrar atividade e
repouso, evitando-se os excessos de trabalho fsico e/ou
mental, que caracterizam, hoje, o mundo do trabalho.
Esses fundamentos milenares da MTC apontam para
a necessidade de se rever, seriamente, a organizao do
trabalho contemporneo, a exemplo da durao e intensidade das jornadas de trabalho que esto incompatveis com o equilbrio fisiolgico da grande maioria dos
trabalhadores, dentre outros aspectos. A mudana da
mentalidade sobre o trabalho fundamental para que
se evite e se reduza o exrcito de lesionados jovens que
temos hoje no Brasil, particularmente por LER/DORT.
Em segundo lugar, a tnica do tratamento da Sndrome Bi e dos quadros correlatos (periartrite escpuloumeral, cotovelo de tenista/epicondilite lateral umeral, cervicalgias etc.) pela MTC a remoo da estase
sangunea e do bloqueio de canais, retirando a rigidez
muscular, as dores etc., conforme Zhang (1990); Liu e
Hong (2005). Vrios recursos teraputicos so utilizados:
acupuntura, moxabusto, tui n, fitoterapia e Qi Gong. O
Qi Gong um dos pilares da MTC com ao teraputica
e preventiva, de fcil assimilao, que pode ser aprendido e praticado pelos indivduos, permitindo acrescentar,
aos cuidados de especialistas, a autoterapia, que potencializa a eficcia da preveno/tratamento e reduz recidivas. A combinao variada desses vrios recursos se d
em funo das necessidades de cada indivduo.
Conectar as formas clnicas da LER/DORT, conforme a medicina ocidental, com a sndrome de bloqueio
da MTC importante pois amplia o leque de possibilidades teraputicas ao alcance dos adoecidos e refora a
necessidade de se encarar com o mximo de seriedade
o calcanhar de Aquiles da LER/DORT que a preveno. Esta ponte com a MTC refora a necessidade de
abordagens mais preventivas para que se possa, de fato,
evitar um adoecimento que evitvel, na grande maioria dos casos, com medidas no plano da organizao e
das condies do trabalho e medidas para o fortalecimento dos indivduos (alimentao adequada, exerccios teraputicos, equilbrio trabalho/descanso etc.).
O sistema de meridianos forma uma rede de conexes entre as partes mais superficiais do corpo e as
mais profundas, representadas pelos rgos internos.
Ligando os rgos entre si e com as extremidades, os
meridianos regulam e mantm o equilbrio entre o ex-
13
Estes processos ocorrem sob diversas formas clnicas, tais como as tenossinovites (inclusive tenossinovite dos extensores dos dedos e a tenossinovite de De Quervain), epicondilites, bursites, tendinite do supraespinhoso e tendinite biciptal, cistos sinoviais, dedo em gatilho, contratura ou
molstia de Dupuytren, compresso dos nervos perifricos, sndrome do tnel do carpo, sndrome do canal de Guyon, sndrome do pronador redondo, sndrome crvicobraquial, sndrome do desfiladeiro torcico, sndrome da tenso do pescoo ou mialgia tensional, dentre outros. Em suma,
naqueles quadros clnicos, anteriormente vistos, que configuram a LER/DORT. Sobre as abordagens de dor crnica no Ocidente, ver Lima (2005).
14
Os trajetos desse sistema de fluxos e de comunicao corporal recebem denominaes que variam entre diferentes autores (e tradues):
meridianos e canais (Jing e Luo) e vasos (Mai). Os termos variam tambm quanto classificao dos meridianos em: i) principais, regulares
ou primrios; ii) extraordinrios, irregulares, curiosos ou vasos maravilhosos; iii) divergentes ou distintos. Para mais detalhes ver Auteroche, Solinas e Mainville (2000); He e Ne (2001); Ysao (2001); Martins e Garcia (2003); Associao Estatal de Medicina e Farmcia Tradicionais
Chinesas AEMFTC (2004).
15
80
16
Em suma, os rgos internos produzem, armazenam e mantm a essncia, o qi, o sangue e os fluidos
corporais sustentando a vida orgnica. A harmonia no
funcionamento dos zang-fu fundamental para a integridade do indivduo e para a manuteno de suas
relaes com o meio ambiente interno homeostase e
com o meio ambiente externo. So sistemas energticos
mediante os quais se mantm a fora antipatognica natural (FAP) e, portanto, a capacidade de transformao
e de adaptao do indivduo.
A Medicina Chinesa sustenta que, por um lado,
normalmente existe um estado de equilbrio relativo entre os rgos internos e os tecidos e, por outro
lado, entre o meio ambiente e o corpo humano. O
equilbrio no esttico; um estado de constante
autoajuste. Dessa maneira, as atividades fisiolgicas
normais do corpo so asseguradas.
Se o corpo estiver impossibilitado de se ajustar s condies de mudanas, o equilbrio dinmico se perde e
ocorrero os distrbios. (ASSOCIAO ESTATAL DE
MEDICINA E FARMCIA TRADICIONAIS CHINESAS AEMFTC, 2004, p. 333, grifos nossos)
Exterior refere-se pele, aos msculos e aos cursos superficiais dos meridianos e dos colaterais (Jing Luo). Interior: rgos internos.
Zang-fu um termo geral para se referir aos rgos internos, sendo cada um deles classificado em trs grupos de acordo com suas
funes fisiolgicas (...). (ASSOCIAO ESTATAL DE MEDICINA E FARMCIA TRADICIONAIS CHINESAS AEMFTC, 2004, p. 242-243). So
classificados em rgos zang, rgos fu e rgos extraordinrios (crebro, medula ssea, vasos sanguneos, vescula biliar e tero. importante observar que: A concepo da Medicina Chinesa sobre os rgos diferente daquela do Ocidente. considerada sob trs aspectos:
o energtico, o funcional e o orgnico. Estes dois ltimos correspondem Fisiologia, Histologia e Anatomia Patolgica estudadas no
Ocidente. (...) Os rgos representados pelo corao, pulmo, fgado, bao/pncreas e os rins so estruturas essenciais do organismo, responsveis pela formao, crescimento, desenvolvimento e manuteno do corpo fsico e mental. Cada rgo que representa um dos Cinco
Movimentos tem a funo de comando sobre os tecidos, por ele canalizados, na sua formao, e sobre a Energia Mental por ele elaborada
(YSAO, YAMAMURA E OLIVEIRA, 1991, p. 93-94).
17
18
Ysao, Yamamura e Oliveira (1991) apresentam tabela associando estas relaes com as estruturas corpreas. Para as relaes entre os rgos
zangfu com as emoes: He e Ne (2001); Associao Estatal de Medicina e Farmcia Tradicionais Chinesas AEMFTC (2004), Li et al. (2004).
Campiglia (2004) discute, especificamente, os desequilbrios da Mente segundo a MTC e os impactos sobre os canais e a funo Zangfu.
19
Trata-se do Basic Questions, primeira parte do livro clssico Princpios da Medicina Interna do Imperador Amarelo (BING, 2001), composta de
81 captulos. Sobre as relaes corpo/mente na dor crnica, na biomedicina ocidental, ver Lima (2005).
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Os sete fatores emocionais (qi qing) reconhecidos na Medicina Chinesa so a alegria excessiva, a raiva, a melancolia, a ansiedade, o pesar [tristeza], o terror e o susto. Sob condies normais, as emoes so reaes aos estmulos externos que no causam doenas. Porm, se a frustrao
emocional for extremamente abrupta, intensa ou persistente, e exceder assim a capacidade normal de suportar do corpo humano, capaz, ento
de produzir distrbios funcionais dos rgos zang-fu, por perturbar o equilbrio harmonioso do qi e do sangue. Essas emoes, portanto, tornamse os fatores patognicos, provocando doena e leses orgnicas. Em patognese, os fatores emocionais diferem dos seis fatores exgenos que
atacam o corpo por meio da boca, do nariz ou dos poros; em vez disso, os fatores emocionais originam-se no interior do corpo e afetam diretamente os rgos internos relacionados (ASSOCIAO ESTATAL DE MEDICINA E FARMCIA TRADICIONAIS CHINESAS AEMFTC 2004, p. 343).
21
82
O qi ou chi, fora vital eletromagntica, permeia todos os seres no universo, podendo se transformar nos
aspectos mais sutis e mais densos dos organismos existentes, atravs das mtuas interaes entre matria e
energia que a tudo compem. Na medicina chinesa, as
atividades fisiolgicas so explicadas a partir do movimento e da contnua transformao do qi, cujas principais funes so: ativar e promover o crescimento e desenvolvimento do corpo humano, dos rgos internos
e dos meridianos; governar a circulao do Xue (sangue) e controlar a distribuio dos lquidos orgnicos;
promover e ativar os processos de transformao metablica do organismo, inclusive de transformao dos
alimentos ingeridos e do ar inalado, para formar sangue
e lquidos orgnicos; aquecer o corpo, mantendo a temperatura adequada; proteger o organismo das invases
de fatores patognicos externos; manter a anatomia das
estruturas orgnicas e dos rgos internos.
Os indivduos, imersos no meio ambiente numa
complexa rede de seres captam, transformam e eliminam diferentes formas de essncias e de qi (energia). O
equilbrio destas interaes e trocas nos indivduos requer uma movimentao harmoniosa de qi nas oito portas (Ba men): alto/baixo, interior/exterior, frente/trs (ventral/dorsal), direita e esquerda do corpo. A prtica do Qi
Gong favorece o equilbrio e a manuteno do fluxo de qi
nas oito portas, preservando a integridade biopsquica.
As prticas de Qi Gong envolvem, em geral, quatro
fases. A primeira fase, de Desbloqueio, libera os canais
para melhor captar as energias, fortalecer a estrutura
ssea e a medula. Na segunda fase, de Captao, se busca captar a energia exterior. A fase de Circulao, em
que os movimentos favorecem a circulao da energia
captada pelos canais, para limpar, nutrir e fortalecer os
rgos internos. A fase de Armazenamento, quando se
reserva a energia captada e circulada nos centros energticos, para usar quando necessrio.
As principais sequncias de Qi Gong difundidas
atualmente so: Tai Ji Qi Gong Shi Ba Shi (Tai Ji Qi
Gong de 18 Passos); Lian Gong Shi Ba Fa (Lian Gong em
18 Terapias), Yi Qi Gong, Ba Duan Jin (As Oito Peas
do Brocado de Seda), Lo Han Shi Ba Shou (18 Mos de
Buda), DaYan (Qi Gong do Ganso Selvagem forma tradicional), Wu Qin Shi (Jogo dos Cinco Animais de Hua
Tuo Tradicional) e o Liu Zi Jue (6 Sons de Cura).
Lian Gong Shi Ba Fa
Dentre as sequncias de Qi Gong, vamos focalizar,
brevemente, o Lian Gong Shi Ba Fa, ou Lian Gong em 18
Terapias, que nas prprias palavras do Dr. Zhuang Yuan
Ming, seu criador:
(...) uma tcnica que une medicina teraputica e cultura fsica (cultura fsica significa, para os chineses,
o fortalecimento harmonioso do corpo, permitindo o
pleno funcionamento e utilizao dos msculos, tendes e ossos, diferente da ideia no Ocidente, de cultura fsica como aumento da massa muscular e modelagem fsica). Consiste de um conjunto de exerccios
que visam a preveno e o tratamento de dores no
Sua difuso para outros pases iniciou-se no Japo, em 1984, prosseguindo para o Sudeste asitico,
Indonsia, Estados Unidos, Frana, Canad, Austrlia
e Brasil, dentre outros.
So exerccios teraputicos especificamente criados para a preveno e o tratamento de dores no corpo,
cujos distrbios tm como elemento comum a obstruo/bloqueio de qi e do sangue, afetando as estruturas e
sua fisiologia. Esses bloqueios decorrem de vrios fatores, anteriormente vistos:
83
84
Referncias
ALMEIDA, A. C. E agora, o que ser da minha vida?
Estudo sobre os significados das LER atribudos por
operadores de telemarketing. 2009. 118 f. Dissertao
(Mestrado em Sade, Ambiente e Trabalho)-Faculdade
de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia,
Salvador, 2009.
85
86
Ensaio
Maria Maeno1
Contato:
Maria Maeno
Rua Capote Valente, 710 Pinheiros,
So Paulo/ SP
CEP: 05409-002
E-mail:
maria.maeno@fundacentro.gov.br
Resumo
Partindo de uma retrospectiva histrica da reabilitao profissional, o objetivo
do presente ensaio refletir sobre as possibilidades de se construir uma poltica
pblica, tendo como objetivo a real reincluso social dos acidentados e adoecidos e no um mecanismo de desfecho burocrtico para a reduo de custos
com benefcios previdencirios. Voltado para os trabalhadores com restries
decorrentes de acidentes traumticos, o servio de reabilitao profissional do
Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), existente at os anos 1990, mostrava-se insuficiente para promover a reinsero de trabalhadores com agravos
de perfil epidmico, particularmente Leses por Esforos Repetitivos/Distrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT). Nessa poca, reflexo
da poltica privatizante, promoveu-se um desmonte nessas estruturas dentro do
INSS e a delegao da reinsero dos trabalhadores s empresas. A construo
de uma poltica pblica de reabilitao profissional exige: a insero da sade
do trabalhador nas polticas de desenvolvimento econmico; a desconstruo da
cultura e da mquina previdenciria voltada prioritariamente para os custos; a
real articulao da Sade e da Previdncia Social em projetos nacionais e locais;
a incluso do carter distributivo nos planos de modernizao; o monitoramento
da trajetria dos trabalhadores; e a transparncia institucional.
Palavras-chave: reabilitao profissional; reinsero no mercado de trabalho;
poltica pblica; incapacidade; privatizao da previdncia social.
Abstract
Recebido: 06/07/2009
Revisado: 04/03/2010
Aprovado: 09/03/2010
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da sade, que considerem a inter-relao entre estas dimenses, o carter social e a participao da sociedade
como fundamentais para o sucesso das intervenes
(BRASIL, 1998; MACHADO, 1996; PINHEIRO, 1996;
MACHADO, 2005).
A reabilitao profissional vista sob este ngulo
entendida como parte do processo de interveno que
incide sobre o indivduo, de modo articulado com a interveno sobre o processo teraputico e sobre as condies nocivas de trabalho, que geraram o agravo e/ou
acolhero novamente o trabalhador. Portanto, ela deixa
de ser vista como uma ilha isolada. Compreende-se, assim, que a atuao em qualquer nvel do processo de
produo de acidentes e doenas relacionados ao trabalho ou no agravamento de suas consequncias clnicas,
familiares e sociais tem, direta ou indiretamente, sempre um carter preventivo.
O objetivo deste ensaio a produo de uma reflexo
sobre as possibilidades e as condies para que a reabilitao profissional no Brasil venha a ser um processo
de real reincluso social dos acidentados e adoecidos,
deixando de ser apenas um mecanismo cujos entendimentos e prticas visem ao desfecho administrativo dos
casos em gozo de benefcios previdencirios.
reabilitar o acidentado. Preparar o trabalhador para retornar ao trabalho. As entrevistas tambm mostraram
que outros questionavam o real papel do CRP, considerando que tanto o encaminhamento do segurado
reabilitao profissional, como a avaliao da aptido
do segurado para o trabalho e a concesso de benefcios
eram competncia da percia mdica e que o INSS no
influenciava efetivamente na recolocao do trabalhador, o que era feito pela empresa.
Sob essa caracterstica de pouca consistncia conceitual, com uma clientela predominante de acidentados
com sequelas fsicas visveis, a recolocao era feita sem
que isso significasse uma real reintegrao do acidentado vida social e profissional.
Na dcada de 1990, com o aumento de segurados
com restries decorrentes de doenas ocupacionais,
particularmente Leses por Esforos Repetitivos ou
Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho
(LER/DORT), os procedimentos adotados pelos CRP e pelos NRP evidenciaram a sua insuficincia mesmo para o
papel que desempenhavam. Sua clientela, at ento predominante de trabalhadores com sequelas de acidentes
do trabalho, passou a coexistir com outros, que apresentavam restries fsicas pouco visveis, decorrentes
de doenas de evoluo crnica e de forte sofrimento
psquico. Esses casos comumente eram oriundos de empresas com histrico de grande nmero de acometidos
e que, apesar disso, mantinham o ambiente de trabalho
inalterado, no adotando medidas preventivas. As estatsticas da Previdncia Social mostram que, entre 1988
e 1991, menos de 1% do total de agravos ocupacionais
registrados era de doenas, entre 1992 e 1995, o percentual aumentou at 5%, com picos de 8,8% e 8,6%,
respectivamente nos anos de 1996 e 1997, para se manterem nos anos subsequentes entre 5,5% a 7,5%. Apesar
das oscilaes, percebia-se uma tendncia de aumento
do peso das doenas, com grande predomnio das LER/
DORT (BRASIL, 1997). Impulsionadas por essa mudana no perfil da origem das restries dos trabalhadores
encaminhados reabilitao profissional, algumas experincias isoladas se desenvolveram, fruto do esforo
de profissionais articulados com o movimento social e
com os rgos do Sistema nico de Sade (SUS). Eram
experincias que tinham diretrizes mais amplas, tanto
no tocante aos conceitos de sade, de incapacidade e de
reabilitao profissional, como na forma intersetorial,
sincronizadas s necessidades reais dos trabalhadores.
Ao mesmo tempo, j ocorria um sucateamento da
capacidade instalada e dos recursos humanos nos CRP
e nos NRP em decorrncia de um processo de minimizao do papel do Estado, iniciado no final da dcada de 1980 e intensificado na dcada de 1990, e de
uma compreenso de que a reabilitao profissional
era mais um benefcio da Previdncia Social e no um
cuidado sade (TAKAHASHI; IGUTI, 2008). Apesar
de tentativas de resistncia a esse desmonte, durante a
dcada de 1990, testemunhou-se a extino da reabilitao profissional do INSS, j descrita detalhadamente por Bernardo (2006) e Takahashi (2006).
89
Para fins didticos, ser utilizada, neste artigo, a diviso em trs fases do processo de mudanas ocorridas
na reabilitao profissional do INSS, aps a Constituio
Federal de 1988, utilizada por Takahashi (2006).
Na primeira fase, concomitantemente emergncia
de movimentos sociais e implementao do SUS, entre
1993 a 1994, pautaram-se questionamentos aos modelos
estruturais centralizados e aos conceitos que consideravam a incapacidade diretamente relacionada doena
ou ao trauma, que exigia essencialmente a assistncia
mdica individual. Esses questionamentos tiveram expresso no surgimento de experincias locais e regionais, de natureza interdisciplinar e interinstitucional
(TAKAHASHI, 2006).
A segunda fase, de 1995 a 2000, simbolizada pelo
Plano de Modernizao da Reabilitao Profissional do
INSS, consolidou a hegemonia do modelo reducionista
da ateno, de delegao da administrao da reinsero
ao trabalho nas empresas, e o desmonte dos CRP e dos
NRP, j em fase de decadncia, conforme mencionado
(TAKAHASHI, 2006). Eram reflexos do processo de privatizao em curso da Previdncia Social, consonante
com o que havia ocorrido em vrios pases da Amrica
Latina (COELHO, 2003).
Embora a privatizao da Previdncia Social de fato
no tenha ocorrido no Brasil, ao longo dessas ltimas
dcadas observam-se inmeros procedimentos que, em
suas ordens internas, expressam interpretaes da legislao com foco na conteno de custos e em formas de
gesto que se assemelham s empregadas em seguradoras
privadas. Mendes (2006) detalha as formas das prticas
que se distanciavam da legislao por meio de normas
internas, acordos e exigncias implcitas por ocasio de
seu estudo. Cita, entre as exigncias implcitas:
No estabelecimento de nexo, no concesso de benefcios, no informao dos direitos do segurado, a
negativa da CAT (se no emitida pelo mdico da empresa), vinculando-as avaliao de qualidade e do
desempenho da atividade pericial. (p. 113)
Copes: instituda em agosto de 2005, um mecanismo pericial que define uma data de cessao de benefcio no momento em que este
concedido, obrigando o segurado a pedir prorrogao caso no se sinta recuperado na data estimada para o retorno ao trabalho.
90
havia determinado o restabelecimento do benefcio cessado, de forma programada, a uma segurada (BRASIL,
2009a). Baseado na lei previdenciria que determina
ao segurado a concesso do auxlio-doena a contar do
16 dia do afastamento da atividade ou a contar da data
do incio da incapacidade e enquanto ele permanecer
incapaz (BRASIL, 1991), entendeu o Juiz Relator que
os atestados mdicos apresentados pela reclamante lhe
conferiam a incapacidade para exercer suas funes laborativas habituais, no sendo necessria a existncia
da incapacidade absoluta e irrecupervel. Continuou,
ainda, fundamentado no artigo 62 da lei previdenciria,
que o segurado em gozo de auxlio-doena e insusceptvel de recuperao para sua atividade habitual deveria
submeter-se ao processo de reabilitao profissional para
o exerccio de outra atividade. E que o benefcio no poderia ter sido cessado at que houvesse habilitao para
o desempenho de nova atividade que lhe garanta a subsistncia ou, quando considerado no recupervel, for
aposentado por invalidez (BRASIL, 1991).
Pergunta simples postada por um segurado, mas no
respondida, expressa a sensao de impotncia diante de
tantos dissensos:
Estava em benefcio desde 07/2001 e recebi alta em
30/06/2009, mesmo estando doente. Como j tinha solicitado um PR4 para este benefcio em 2007, s me deram a opo de entrar com recurso. O mdico do banco
me considerou inapto para o retorno ao trabalho, e me
informou que eu deveria entrar com o recurso e aguardar, em casa, o resultado, e que infelizmente eu ficaria
sem receber salrio at quando o recurso for julgado.
O problema que o recurso demora, e o INSS pode
negar. O que devo fazer para no ficar sem salrio?
O meu benefcio e espcie B91.5
A terceira fase de mudanas na Reabilitao Profissional foi a da implementao do Projeto Reabilita, iniciada
em 2001 e ainda vigente nos dias atuais, fundamentada no
regulamento da Previdncia Social (TAKAHASHI, 2006).
Sua caracterstica principal tem sido um processo de recolocao sob a responsabilidade institucional de orientadores profissionais e no mais de equipes de reabilitao
profissional. Conforme artigos da atual chefe da Diviso
de Reabilitao Profissional do INSS, entre as aes no
implementadas do Projeto est a no recomposio da
equipe de atendimento (CANALONGA, 2009a, 2009b).
Muitos desses orientadores profissionais no tm familiaridade com o mundo do trabalho real e com as suas
exigncias. Seus procedimentos restringem-se homolo-
PR a sigla de pedido de reconsiderao previsto pelo INSS nos casos de indeferimento de benefcio ou de sua prorrogao.
Informao de 04/04/2008, publicada no Portal do Ministrio Pblico Federal. Disponvel em: <http://noticias.pgr.mpf.gov.br/noticias-do-site/
direitos-do-cidadao/mpf-rs-discute-atendimento-de-medicos-peritos-em-erechim/?searchterm=reabilitao%20profissional>. Acesso em: 29
nov. 2010.
6
7
O anexo VII, da Ordem Interna 116 de Diretoria de Benefcios do INSS, de 25/05/2005, cuja finalidade explicitada era subsidiar o mdico e
o responsvel pela orientao profissional quanto funo desempenhada pelo (a) segurado (a), continha os seguintes itens, entre outros:
descrio da funo (campo aberto), exigncias de escolaridade para o exerccio da funo, necessidade de experincia profissional, tempo
mnimo exigido para aprendizagem da funo, exigncias na funo quanto ao esforo fsico, ao ritmo de trabalho, aos movimentos exigidos, s
posies necessrias, utilizao da viso (campos fechados).
91
Fica evidente a delegao da reabilitao profissional empresa, mesmo com fortes indcios de que
ela no ocorreria de fato.
Trabalhadores com restries frequentemente passam a ser cidados de segunda classe nos locais de trabalho. As grandes empresas so estimuladas a manter
programas de readaptao, consolidando o seu papel
capitaneador na recolocao dos trabalhadores com
restries laborais e o papel do INSS de homologador
do processo, conforme permite o artigo 370 da instruo normativa de 2007 (BRASIL, 2007a). As pesquisas
de acompanhamento e fixao, se feitas, no so divulgadas, de forma que no se dispe de informaes sobre
a real reinsero profissional dos segurados. Uma ao
civil pblica promovida pela Procuradoria Regional do
Trabalho da 2 Regio, juntamente com o Sindicato dos
Bancrios de So Paulo, Osasco e regio contra uma
instituio financeira com atividades em todo o territrio nacional entre outros itens, refere-se ao:
tratamento indigno e discriminatrio dado aos empregados portadores de LER/DORT, [...] ausncia
de uma poltica de realocao de trabalhadores portadores de restries funcionais, impondo dificuldades para os trabalhadores que retornam de licena
mdica, demisses.
Benefcio pago mensalmente, at a data da aposentadoria, ao trabalhador que sofre um acidente e fica com sequelas que reduzem a sua capacidade de
trabalho. Corresponde a 50% do salrio de benefcio que deu origem ao auxlio-doena corrigido at o ms anterior ao do incio do auxlio-acidente. Disponvel em: http://www1.previdencia.gov.br/pg_secundarias/beneficios_07.asp> Acesso em: 28 dez. 2009.
9
Ao civil pblica n 02106.2008.004.02.00-8, promovida pelo Ministrio Pblico do Trabalho e pelo Sindicato dos Bancrios de So Paulo,
Osasco e regio, perante a 4 Vara do Trabalho de So Paulo.
92
continuaro dominantes no contexto de incorporaes e aquisies, das quais se tem notcias com muita
frequncia. Nesse contexto em que esto em jogo interesses financeiros de grande monta, fato recente no
Brasil evidenciou a distncia entre a legislao e a realidade. Trata-se da incorporao de uma empresa do
setor de alimentao por outra, ocorrida em 2009. Para
essas operaes complexas, o governo federal dispe
de rgos cujas atribuies referem-se garantia dos
direitos constitucionais relativos ordem econmica
e financeira (BRASIL, 1988), o que implica a anlise
de inmeros itens (BASILE, 2009), entre os quais, em
tese, esto as obrigaes trabalhistas e a proteo da
vida e da sade do trabalhador. A despeito de dados
de benefcios por incapacidade terem fundamentado a
Previdncia Social a definir o grau de risco mximo s
empresas do setor de alimentao (BRASIL, 2009b), no
se tem notcias de que a sade do trabalhador tenha
sido considerada na grande operao econmica ocorrida. Em uma grande empresa do setor, a alta prevalncia de casos de LER/DORT motivou um termo de ajuste
de conduta por interveno do Ministrio Pblico do
Trabalho, visando reintegrar um grande contingente de
trabalhadores adoecidos e proteger a sade dos demais
(BARTILOTTI et al., 2009).
Pochmann (2004) ainda discute uma nova diviso
internacional do trabalho, que impe uma gerao de
postos de trabalho de baixa qualidade nos pases com
menor capacidade de desenvolvimento e de difuso
de novas tecnologias.
Pode-se citar como exemplo desses postos o de
operador de telemarketing. Segundo estudo realizado,
constatou-se que essa populao constituda, em sua
maioria, de pessoas que ingressaram aos quinze anos
no mercado de trabalho em atividades diversas do mercado informal, tais como auxiliares de servio e distribuidores de panfletos, e que no conseguiram outros
espaos no mundo do trabalho. So jovens, com predominncia de mulheres, muitos deles excludos por caractersticas peculiares (obesidade, homossexualismo,
negros), que se veem transitoriamente nessa atividade
laboral e almejam outras colocaes. So submetidos
a um trabalho repetitivo, sob forte controle operacional, exigido na superao de metas inalcanveis e com
outros aspectos caractersticos do taylorismo (VENCO,
2009). Apesar de evidentes riscos integridade fsica
e psquica, mais uma vez possvel lembrar-se de um
fato que mostra a pouca importncia dada s condies
de trabalho e sade do trabalhador. Em julho de 2008,
com o Ministrio da Justia frente, foi publicado um
decreto (BRASIL, 2008) regulamentando a lei (BRASIL,
1990) e fixando normas para o Servio de Atendimento
ao Consumidor (SAC). Esse decreto visou proteo dos
direitos do consumidor, que exigiu mais resolutividade
e rapidez no atendimento. Se as clusulas do decreto
tiveram o objetivo de melhorar a qualidade do servio
prestado ao consumidor, a mesma preocupao no se
estendeu aos trabalhadores do setor. O tempo de espera
mximo do consumidor foi regulamentado, mas no h
93
94
indicao para aposentadoria por invalidez. Ao analisar a atividade pericial, Mendes (2006) constatou que,
nas situaes de difcil objetivao do adoecimento e
estabelecimento do nexo causal com o trabalho, na
ocasio da pesquisa, os peritos optavam por negar o
benefcio acidentrio. Um dos peritos entrevistados
chegou a verbalizar que o perito do INSS no faz
nexo causal. O paciente j vem com a CAT emitida,
caracterizando acidente do trabalho. Somente aceito se a CAT for emitida pelo mdico da empresa (p.
115). Outros peritos verbalizaram o mesmo procedimento. O pesquisador constatou tambm a influncia
dos interesses do rgo segurador, o vis financeiro
nas decises periciais e as limitaes do poder decisrio dos peritos pelo sistema informatizado utilizado,
que engessa, por exemplo, as patologias que geram o
afastamento, o tempo mdio de concesso do benefcio para cada patologia e os critrios de concesso de
auxlio-doena.
Considerando a zona de interseco de atuao
da Sade e da Previdncia Social, premente a definio de critrios de avaliao da incapacidade e da
funcionalidade que possam ser adotados por ambos
os setores, facilitando a avaliao, a comunicao e
o trabalho articulado na busca da reinsero social e
profissional dos pacientes.
A base desses critrios poderia ser a mesma prevista
para os fins de concesso de benefcio de prestao continuada pessoa com deficincia que no tenha como se
manter, ou seja, a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF (BRASIL, 2007c).
A Organizao Mundial da Sade considera as informaes fornecidas pela Classificao Internacional de Doena (CID-10) e pela CIF, complementares, propiciando
uma avaliao mais abrangente e mais precisa sobre as
possibilidades de uma vida satisfatria, que depende no
s das condies de sade e doena do indivduo, mas
tambm do contexto do meio ambiente fsico e social,
das relaes interpessoais, da disponibilidade de servios e da legislao (FARIAS; BUCHALLA, 2005).
Nesse contexto, oportuna a discusso sobre a interdisciplinaridade na definio da incapacidade, particularmente nos casos de alta complexidade clnica e
social, o que permitiria tomadas de deciso baseadas
em avaliaes pluridimensionais.
Vencida a etapa das definies conceituais de incapacidade e reabilitao profissional, luz das experincias
(TAKAHASHI, 2006), preciso que se definam programas de acordo com a natureza das restries apresentadas pelo reabilitando.
O processo de reinsero profissional de um trabalhador acometido por restries de cunho epidmico, como ocorre nos casos de LER/DORT, complexo e exige a mudana das condies de trabalho.
Programas baseados na criao de setores destinados
a trabalhadores com LER/DORT no tm apresentado
sucesso no processo de reabilitao profissional, estigmatizando-os mais ainda e dando espao para humilhaes e discriminaes (MAENO, 2001). Tambm
10
Segundo informaes do Ministrio da Sade, em maro de 2009, havia 178 centros de referncias em sade do trabalhador no pas, sendo
26 estaduais e 152 regionais. Informao disponvel em: < http://www.renastonline.org/renastonline/attachments/159_portaria_renast_2728.
pdf> Acesso em: 13 de janeiro de 2010.
95
96
Consideraes finais
Se, no campo da Sade, os defensores do SUS buscam o aprimoramento dos servios oferecidos, a consolidao da universalidade, a real integralidade, o
financiamento adequado do sistema e a ampliao da
participao da comunidade nas decises sobre suas
polticas e aes, na Previdncia Social, predomina
ainda a orientao da lgica contbil e da reduo de
despesas com benefcios, na qual a busca da excelncia tem passado pela chamada modernizao da gesto,
com sistema informatizado avanado, e pela diminuio das filas dos segurados em busca de benefcios,
sem que, no entanto, prevalea a garantia dos direitos
sociais constitucionais. Trabalhadores com longo tempo de afastamento do trabalho tm tido cessaes de
benefcios, mesmo na vigncia de incapacidade parcial,
sem que seja promovido um processo de reabilitao
profissional adequado. Inmeras so as situaes nas
quais os trabalhadores com incapacidade parcial tm
seus benefcios cessados, sem ter tido acesso ao processo de reabilitao profissional, e, ao mesmo tempo,
no so aprovados nos exames de retorno ao trabalho,
promovidos pela empresa.
Trata-se da expresso da letra da lei, no caso, do decreto regulamentador da Lei Previdenciria (BRASIL,
1999), que no pargrafo 1 do Artigo 140, estabelece que:
No constitui obrigao da previdncia social a manuteno do segurado no mesmo emprego ou a sua
colocao em outro para o qual foi reabilitado, cessando o processo de reabilitao profissional com a
emisso do certificado a que se refere o caput.
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Rehabilitation program for of workers with RSI/WRMD at
Cerest-Piracicaba, So Paulo, Brazil
Resumo
Este artigo relata a experincia do projeto-piloto em reabilitao profissional
para adoecidos de LER/DORT em andamento no Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de Piracicaba (Cerest-Piracicaba) desde 2007, a partir da reconstituio do seu modelo assistencial e de vigilncia em Sade do Trabalhador, por meio da caracterizao de seus aspectos constitutivos fundamentais e
da lgica da interveno. As vrias fases da programao desenvolvidas pela
equipe interdisciplinar, os mtodos empregados e os fundamentos tericos que
norteiam o equacionamento entre a situao-problema e a consecuo dos objetivos pretendidos so descritos. Os resultados quantitativos e qualitativos
obtidos at o momento so analisados luz dos elementos estratgicos facilitadores, bem como das relaes de interesse que atuam como impedimentos
para a participao no programa e para o retorno ao trabalho dos trabalhadores
reabilitados. As lies aprendidas e algumas propostas que poderiam contribuir para a eficincia de uma poltica pblica de reabilitao profissional concluem o presente estudo.
Palavras-chave: reabilitao profissional; LER/DORT; vigilncia.
Abstract
This article reports on a pilot project for the rehabilitation of workers with RSI/
WRMD which has been carried out at the Reference Center for Workers Health in
Piracicaba, state of So Paulo, Brazil (Cerest-Piracicaba), since 2007, by remodeling
of the framework for workers healthcare and surveillance, the characterization
of its most fundamental aspects, and the intervention rationale. It describes the
different phases of the program developed by an interdisciplinary team, the
methodology employed, the theoretical principles that supported the assessment
of the problem-situation and the achievement of desired aims. The qualitative
and quantitative results obtained so far were analyzed in the light of facilitating
strategic elements as well as of interest articulations that prevented workers to
participate in the program and to return to work after being rehabilitated. The
article ends by showing the learned lessons and presenting some proposals that
may contribute to a more efficient public policy on professional rehabilitation.
Keywords: occupational rehabilitation; RSI/WRMD; surveillance.
Recebido: 04/06/2009
Revisado: 15/02/2010
Aprovado: 18/02/2010
100
Introduo
A prtica da reabilitao profissional historicamente ligada aos sistemas previdencirios como resposta pblica questo da incapacidade. Os programas
de reabilitao profissional, na perspectiva do ento
modelo hegemnico denominado Estado de Bem-estar Social, possuam o papel estratgico de regulao
econmica no sentido de reduzir o tempo de durao
da concesso de benefcios por incapacidade no intuito
de restabelecer o mais rpido possvel a condio de
contribuinte. Por outro lado, produziam tambm o efeito de eliminar ou reduzir as desvantagens das pessoas
com incapacidades, possibilitando o retorno ao trabalho (MOOM; GEICKER, 1998).
No Brasil, os programas de reabilitao profissional foram consolidados no final dos anos de 1960. Trs
acontecimentos so destacados como marcos desta consolidao: a estatizao do SAT (Seguro do Acidente de
Trabalho), a obrigatoriedade legal da prestao destes
servios e o estabelecimento de uma fonte permanente
de custeio (HENNINGTON, 1996).
Os anos de 1970 e 1980 foram de construo e apogeu do modelo de ateno no mbito da Previdncia Social, concentrando o maior volume de recursos da instituio: recursos financeiros, relativos a equipamentos
e de equipes multiprofissionais, com pessoal tcnico
com maior faixa salarial (FERREIRA, 1985).
Nos anos de 1990, com a adoo por parte do governo brasileiro das ideias neoliberais, sob a gide de
um iderio de ajustes macroeconmicos e de reordenao do papel do Estado, que atingiram principalmente
os programas sociais, houve mudanas significativas
das prticas de reabilitao profissional da Previdncia Social. As principais mudanas foram o desmonte
dos CRPs (Centros de Reabilitao Profissional) e dos
NRPs (Ncleos de Reabilitao Profissional) do INSS
(Instituto Nacional do Seguro Social), a desmobilizao
das equipes e a supresso das atividades teraputicas
(TAKAHASHI, 2006).
A reduo do modelo previdencirio de reabilitao profissional repercutiu no atendimento dos servios de Sade do Trabalhador do SUS (Sistema nico
de Sade). A desassistncia, no que diz respeito reabilitao, aos trabalhadores leva necessidade mdica de prolongamento da prescrio de afastamento do
trabalho pela permanncia da incapacitao, quando
no ocorrem as altas precoces pela Percia Mdica do
INSS, que no considera as questes de preveno.
Isso implica no aumento do grau de desvantagem dos
trabalhadores acidentados e adoecidos por ocasio do
retorno ao trabalho.
Neste contexto desfavorvel de desmantelamento
e de demandas forosamente migradas da Previdncia
Social para os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest), inseriu-se o Programa de Reabilitao
Profissional do Cerest-Piracicaba para adoecidos por
Teoria e mtodos
A reconstituio do modelo assistencial
101
Na avaliao inicial da incapacidade, de forma compreensiva e integral, bem como na definio da capacidade
laborativa residual projetiva a ser trabalhada pela equipe
para o retorno ao trabalho. Dois produtos singulares resultam do consenso desta interao: a deciso quanto
elegibilidade para o programa e a elaborao de um plano individual de reabilitao profissional, iniciado aps
o consentimento livre e esclarecido dos trabalhadores;
(2) Na abordagem das caractersticas e dificuldades que
vo emergindo durante a conduo dos programas em
grupo e que, ao serem discutidas em equipe, possibilitam o desenvolvimento de formas conjuntas de abordagem voltadas para o resgate da capacidade de trabalho
pelo desenvolvimento de caminhos adaptativos e do alcance de novas possibilidades de desempenho e novas
habilidades pelos adoecidos; (3) Na avaliao final, aps
o trmino do programa, quando a equipe conclui pela
aptido para o retorno ao trabalho ou pela sugesto de
aposentadoria, considerando-se as capacidades fsicas e
psicolgicas atuais; (4) No retorno ao trabalho, quando a
equipe, em conjunto, realiza a avaliao tcnica de compatibilidade da funo oferecida pela empresa.
As visitas s empresas, com o acompanhamento sindical, para negociao das funes compatveis de retorno ao trabalho tambm se constituem em espaos interinstitucionais, ampliados de prticas interdisciplinares,
onde so confrontadas as vises da medicina do trabalho
e da engenharia de segurana do trabalho empresariais,
com os fundamentos da ergonomia de linha francesa,
presente na formao acadmica de todos os integrantes
da equipe do Cerest-Piracicaba e influente no desencadeamento das aes prticas.
102
O grupo de apoio
Trata-se de um espao interativo, onde esto contidas as angstias e as necessidades emocionais e sociais
de seus membros e que, a cada encontro, so ressignificadas. O grupo tem em si a potencialidade de desenvolver ou aperfeioar a capacidade de seus integrantes
em solicitar ajuda, desenvolvendo sentimentos de solidariedade a partir do reconhecimento do no estar sozinho, revelando a importncia do outro (BION, 1970;
PICHON-RIVIRE, 1988).
A vivncia do pertencer ao grupo, apesar das experincias pessoais to dspares e com todas as questes
que possam aproximar ou distanciar, amar ou odiar, tem
resultado na conscincia de que necessrio ouvir e
aceitar o outro e que somente por meio deste processo
possvel partir do sujeito e alcanar o coletivo. O alcance
do coletivo pode trazer consigo o empoderamento individual e a minimizao do sofrimento.
O mtodo utilizado o psicodrama, por meio de jogos dramticos, de acordo com as fases da Matriz de
Identidade, elaborada por Moreno (1975) e modificada
neste estudo:
103
104
105
21
10%
41
19%
70
32%
84
39%
Inelegveis
Recusa ou abandono
Impossibilidade tcnica
Concluram
Em andamento
1
0%
Grfico 1 Distribuio do universo selecionado das empresas priorizadas em relao ao Programa de Reabilitao Profissional
do Cerest-Piracicaba, de 2007 a 2009
2
Tratava-se de um paciente com problemas auditivos e de fala, cujo atendimento foi inviabilizado pelo desconhecimento por parte dos membros da equipe da linguagem universal de sinais (Libras).
106
Alguns depoimentos sobre diferentes fases da programao mostram empiricamente os efeitos das intervenes teraputicas sobre a dor e a incapacidade:
No grupo de apoio eu descobri sobre LER/DORT, eu
vi que outras pessoas tinham o mesmo problema, vi
que no estava sozinha neste sofrimento, o que facilitava para falar de mim. Aprendi a me conhecer
melhor, pr para fora o que estava sentindo. A gente
fica muito vontade, a V. acolhe muito bem. Com
ela, encontrei novos caminhos, abertura para trilhar
a vida, aprendi a conviver com a dor. Ela consegue
unir o grupo e tornar o encontro muito bom. (Laura,
merendeira)
Com a R. eu descobri muita coisa nova, coisas diferentes, que eu no conhecia, eu tirei o tabu que eu
tinha com a psicologia. A R. firme, ela puxa muito. Nunca imaginei na minha vida que teria atendimento de todos estes profissionais. Com a psicologia
melhorei da depresso, me livrei dos medicamentos
pesados. Eu fugia, queria me isolar, o grupo me trouxe de volta, fiquei mais forte, aprendi a dizer no,
respeitar meus limites. (Ana, ajudante de produo)
No grupo de fisioterapia, aprendi com o H. exerccios que me aliviavam e que eu continuo fazendo na
minha casa. Olha, ele conheceu a gente a fundo, ele
tem sempre bom humor, a gente se sentia bem, no
via a hora que chegasse a 4 feira para ir ao grupo.
(Ins, merendeira)
Participar do grupo do Cerest foi uma experincia
maravilhosa porque me ensinou a achar meios de me
expressar, de ter limites. Hoje, mesmo em casa, sei o
que posso fazer e como fazer. A M. (TO) foi tima,
me ensinou como dormir, antes eu no conseguia,
como varrer a casa, como trabalhar com meu corpo e
no me desgastar. (Nia, ajudante de produo)
107
Quadro 1 Situao geral de interveno nas empresas segundo histrico, nmero de trabalhadores que concluram o programa, com programa em andamento e que retornaram ao trabalho na empresa de vnculo.
Programa piloto, 2009, Piracicaba, SP
Empresa/ Histrico de interveno
Empresa 1
41
14
11
17
04
07*
05
01
--
02
--
01
Empresa de terceirizao que presta servio ao poder pblico fornecendo e gerenciando os trabalhadores de limpeza e conservao
dos prdios municipais.
Contratou ergonomista e implantou sistema de rodzios e pausas, dimensionando seu efetivo.
A trabalhadora que retornou ao trabalho teve seu posto de trabalho analisado e considerado compatvel pela equipe do Cerest-Piracicaba.
Empresa 5
01
01
Empresa de terceirizao que presta servio ao poder pblico fornecendo e gerenciando os trabalhadores de limpeza e conservao
das instalaes dos servios de sade. A trabalhadora que retornou ao trabalho teve seu posto de trabalho analisado e considerado
compatvel pela equipe do Cerest-Piracicaba.
Empresa 6
01
01
Empresa de terceirizao que presta servio ao poder pblico fornecendo e gerenciando os trabalhadores de limpeza e conservao
de vias pblicas, parques e jardins. O trabalhador que retornou ao trabalho teve seu posto de trabalho analisado e considerado
compatvel pela equipe do Cerest-Piracicaba.
Empresa 7
--
02
--
02
--
01
Empresa de terceirizao que presta servios de telemarketing e manuteno de estaes e redes de telecomunicaes a uma grande
empresa de telecomunicao.
Empresa contratou ergonomista estando sob interveno do Ministrio do Trabalho.
A trabalhadora que retornou ao trabalho teve seu posto de trabalho analisado e considerado compatvel pela equipe do Cerest-Piracicaba.
Empresa 9
--
--
Total de empresas 14
108
Empresas sob interveno em andamento pelo Cerest-Piracicaba, porm seus trabalhadores selecionados se recusaram a participar do programa ou abandonaram o programa em curso.
70
21
22
109
Os trabalhadores buscaram a via judicial para pleitear sua reintegrao, valendo-se do direito de estabilidade de um ano a trabalhadores acidentados e adoecidos do trabalho,4 garantido pelo contrato solidrio entre
o poder pblico e a empresa de terceirizao.
Os trabalhadores demitidos, mas ainda com o programa de reabilitao em andamento, esto sendo assistidos pelas aes de profissionalizao do Programa
Reabilita do INSS.
Consideraes finais
A elaborao a cinco mos deste artigo abriu a possibilidade de uma leitura organizada sobre o trabalho
da equipe, com reflexes metodolgicas e operacionais.
O programa de reabilitao profissional do Cerest-Piracicaba foi examinado enquanto trabalho teraputico e social e os dados empricos foram extrados destas
reflexes por parte da equipe multidisciplinar acerca
do seu trabalho cotidiano. Os relatos dos pacientes so
carregados de emoes e afetividade, o que, certamente, inibiu as crticas.
Os problemas decorrentes da efetividade de um
trabalho interinstitucional aumentam o tamanho do
desafio e levam ao aprendizado de algumas lies. A
primeira delas a percepo de que no desprovida de sentido a relao histrica entre os programas de
reabilitao profissional e os sistemas de Previdncia
Social. A ausncia do suporte de renda dos benefcios
previdencirios inviabiliza a participao dos trabalhadores nos programas teraputicos.
A divergncia entre a lgica do cuidado do SUS (assistncia e preveno) e a do INSS (agncia seguradora)
reflete-se em contradies e conflitos cotidianos, que
aparecem na conduo dos casos e podem comprometer o tratamento, a preveno secundria precoce e a
reabilitao profissional. A parceria institucional entre
o Cerest-Piracicaba e o Programa Reabilita foi uma sada coletiva estratgica e permitiu a construo de um
Referncias
AUGUSTO, V. G. Um olhar sobre a LER/DORT
no contexto clnico do fisioterapeuta. 2006. 143 f.
Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)-Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.
110
111
Relato de Experincia
1
Departamento de Medicina Preventiva
e Social, Faculdade de Medicina da
Bahia, Universidade Federal da Bahia.
Resumo
Contato:
Mnica Angelim Gomes de Lima
Endereo: Universidade Federal da
Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia,
Departamento de Medicina Preventiva
e Social.
Avenida Reitor Miguel Calmon s/n
- Canela - Salvador - BA.
CEP: 40110-100
E-mail:
Este artigo apresenta a concepo e a implantao do Programa de Retorno ao Trabalho (PRT), em fase de projeto piloto, como parte do Programa de Reabilitao
de Trabalhadores com LER/DORT do Cesat/Bahia, desde 2007. Esta experincia
tem-se apresentado como um processo ativador de dilogos e mudanas no campo
da sade do trabalhador no estado da Bahia, envolvendo os diversos atores implicados na reabilitao de trabalhadores. apresentado o GT de Reabilitao/Cesat,
sua constituio, composio e caractersticas de atuao, os caminhos trilhados, as
escolhas feitas no sentido da integrao das aes de vigilncia e assistncia a partir
do PRT/Cesat/BA. So descritas suas etapas, o papel de cada ator envolvido, os mtodos e instrumentos utilizados e os resultados esperados. Chama-se ateno para
a aproximao com a CIF enquanto um recurso para dar visibilidade s demandas
biopsicossociais do processo de sade e doena dos trabalhadores. A elaborao do
PRT tem proporcionado o amadurecimento terico do grupo tcnico, como tambm
o fortalecimento das interaes institucionais necessrias ao desenvolvimento de
um programa de reabilitao de trabalhadores de abrangncia estadual, contribuindo para a formatao de aes mais integradoras para o enfrentamento da complexa
problemtica da reabilitao de trabalhadores na Renast/SUS.
Palavras-chave: reabilitao de trabalhadores; programa de retorno ao trabalho; funcionalidade; CIF; LER/DORT.
angelim@ufba.br
Abstract
Recebido: 30/06/2009
This article presents the formulation and adoption of the Programa de Retorno
ao Trabalho (Return to Work Program - PRT), still in a pilot project stage, as
part of Cesat/Bahia (Occupational Health Reference Center of the state of Bahia,
Brazil) Rehabilitation Program for workers with RSI/WMSD. This experience has
fostered debates and changes within the occupational health field in the state of
Bahia, involving several agents engaged with workers rehabilitation. The paper
introduces the Cesat Rehabilitation Work Group, its constitution, composition,
and operational characteristics, as well as paths followed and choices made
aiming the integration of surveillance and healthcare actions in PRT since 2007.
It describes all the stages of the program, the role of each agent involved, methods
and instruments used, and the expected results. It emphasizes the use of ICF
(International Classification of Functioning, Disability and Health) as a resource
to give visibility to the biopsychosocial demands of workers health/disease
process. The formulation of PRT has promoted the theoretical development of
the technical group and strengthened the institutional interactions needed to
establish a statewide Workers Rehabilitation Program. It has also contributed to
the development of more integrative actions in order to face the complex problems
concerning workers rehabilitation in the National Network for Comprehensive
Workers Healthcare (Renast) within the National Health System (SUS).
Revisado: 05/02/2010
Aprovado: 09/02/2010
112
Introduo
A reabilitao de trabalhadores um dos maiores
desafios contemporneos para o campo da sade pblica no Brasil. A complexidade e as tenses que emergem
nesta problemtica refletem a multiplicidade e a magnitude dos problemas de sade e as repercusses sociais envolvidas, ao tempo em que impem abertura de
agenda pblica especfica, construo de novas prticas
e formulao de polticas pblicas abrangentes que compreendam e enfrentem a complexidade do problema.
(MAENO, 2001; MAENO; TAKAHASHI; LIMA, 2009).
O crescimento da notificao e dos afastamentos do
trabalho decorrentes de doenas ocupacionais, a partir
da dcada de 1990, aumentaram tambm a complexidade da discusso sobre a capacidade/incapacidade para
o trabalho, tanto na dimenso tcnica, requerendo novas solues tecnolgicas, como na dimenso sociopoltica, implicando novos arranjos institucionais e relaes interinstitucionais, especialmente considerando as
mudanas ocorridas no interior da Previdncia Social
neste perodo, assim como as aes insuficientes sobre
este tema no campo da Sade do Trabalhador (ST), no
Sistema nico de Sade (SUS) e no movimento social
(TAKAHASHI; IGUTI, 2008; SOUZA; ESTRELA, 2003).
Precisam ser consideradas tambm as especificidades do contexto brasileiro para o enfrentamento do
processo diagnstico-tratamento-reabilitao de trabalhadores, que incluem: as caractersticas dos trabalhadores com LER/DORT que buscam a Renast/SUS; as
dificuldades enfrentadas para a implantao de aes
de vigilncia de processos de trabalho com modificao efetiva de condies e organizao do trabalho e o
acompanhamento deste processo dentro das empresas;
e o distanciamento poltico-institucional do principal
sistema de compensao: a Previdncia Social.
Um momento recente importante para a discusso
da reabilitao de trabalhadores no Brasil foi o Seminrio Reabilitao profissional pblica: um direito do cidado, realizado na Fundacentro-SP em outubro/2007
(ROSSI et al., 2007). Este evento reuniu tcnicos da
rea de sade do trabalhador e da Previdncia Social
com a finalidade de refletir e propor um novo modelo
de reabilitao a ser adotado pela Previdncia Social.
Defendeu, centralmente, a construo de aes integradas ao SUS, permitindo um fluxo complementar entre
a Previdncia e os demais setores do Estado envolvidos
com a ateno da sade dos trabalhadores.
Assume-se neste artigo a perspectiva da vigilncia
sade como proposta de ao, entendendo que, para
responder s necessidades sociais que emergem do
processo de reabilitao de trabalhadores, necessria
a articulao de aes individuais e coletivas, institucionais e interinstitucionais, setoriais e transetoriais
(PAIM, 2002; MAENO; TAKAHASHI; LIMA, 2009) e a
busca da integralidade da ateno, enquanto caminho a
ser trilhado, reflexo dos consensos construdos ao longo
do tempo (XAVIER; GUIMARES; PINHEIRO, 2004).
Mtodo
Trata-se de um relato de experincia do processo de
constituio do Programa de Retorno ao Trabalho (PRT)
do Cesat/BA, apresentando desde a formao de Grupo
de Trabalho (GT Reabilitao), a partir de 2007, at o
PRT proposto: suas etapas, o papel de cada ator envolvido, os mtodos e instrumentos utilizados e os resultados
esperados com o objetivo de permitir a reproduo desta
experincia em outros Centros de Referncia em Sade
do Trabalhador (Cerest) e as aproximaes feitas com a
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003) e com a literatura internacional.
GT Reabilitao do Cesat formao e composio
O progressivo aumento do diagnstico das LER/
DORT associadas s Doenas da Coluna Lombar registrado no perodo de 1991 a 2000 (SOUZA; ESTRELA,
2003) e os consequentes afastamentos temporrio e permanente do trabalho contriburam para que, em 1998
(BAHIA, 2002), fossem iniciadas, no Cesat, aes voltadas para o cuidado de trabalhadores. Atravs da iniciativa de terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, mdico,
psicoterapeuta e assistentes sociais, foram estruturadas
atividades de educao para sade e atendimentos grupais Grupo de Qualidade de Vida, Grupo de Terapia
Ocupacional, Oficina de Autocuidado e Grupo Respirar.
Os pressupostos assumidos nesses trabalhos eram
direcionados para o resgate da sade, aqui entendida
no seu sentido mais amplo e no apenas voltada para
o retorno do trabalhador produo. Tinham-se como
foco as questes coletivas e as suas repercusses em
cada indivduo, visando construo de um projeto
teraputico integrado que contribusse para a ressignificao da doena e a ampliao da autonomia do trabalhador nas suas atividades cotidianas.
Esses grupos constituram-se como espaos de troca de experincias, de aprendizado e de possibilidades
de mudanas. Estimulavam-se a comunicao entre os
participantes e a aquisio de conhecimento a respeito do trabalho, seus riscos e mecanismos adoecedores;
possibilitavam-se o autoconhecimento e o estabelecimento de limites, propiciando a ampliao da capacidade funcional, incluindo atividades ocupacionais;
buscava-se o redimensionamento dos sintomas fsicos
e psquicos e o ajuste do uso de medicaes analgsicas
e de psicofrmacos; e construam-se, coletivamente, estratgias para realizao das atividades da vida diria
com menor dispndio de energia.
113
Apesar de no serem desenvolvidas aes direcionadas para o retorno ao trabalho, a aflio dos trabalhadores frente iminncia da alta do INSS era tema
frequentemente discutido nos diversos grupos. A ansiedade gerada pode ser entendida, conforme Takahashi e
Iguti (2008), pelo fato de no lhes ter sido ofertada, atravs de programas de reabilitao profissional, a possibilidade de superao de suas desvantagens.
Nesse contexto, alguns integrantes dos atendimentos grupais, que tambm faziam parte de um grupo
de discusso sobre LER do Sindicato dos Bancrios
da Bahia, decidiram, em 1995, formar uma comisso
de pessoas com LER/DORT, envolvendo diversas categorias (bancrios, metalrgicos, qumicos, telefnicos, comercirios, trabalhadores em processamento
de dados). Tal comisso, posteriormente, passou a ser
denominada Comisso Intersindical de LER. J em
1996, a Comisso lanou, na Cmara de Vereadores
de Salvador, uma campanha de combate e preveno a LER, buscando dar visibilidade a este agravo.
Em 1999, diante da necessidade de legalizar o movimento, foram iniciadas as discusses para elaborao
do estatuto do Centro de Estudos, Preveno e Apoio
aos Portadores de LER/DORT (CEAPLER), culminando
com a sua fundao em 12 de novembro de 2001.
A avaliao das atividades desenvolvidas nos atendimentos grupais, bem como o cotidiano de trabalho
dos profissionais do centro, fomentaram discusses
na equipe tcnica sobre a necessidade do desenvolvimento de um programa de reabilitao para trabalhadores com LER/DORT que contemplasse a complexidade deste agravo em todas as suas dimenses: fsica,
psquica, social e histrica.
Como resposta s inquietaes geradas por esta realidade, constituiu-se, em setembro de 2007, um grupo
de trabalho GT Reabilitao do Cesat, com o objetivo
de desenvolver uma proposta de Reabilitao de Trabalhadores com LER/DORT possvel de ser implementada na Rede Nacional de Ateno Integral Sade do
Trabalhador Renast/SUS. Esse grupo composto por
tcnicos que atuam nas coordenaes de Ateno Integral Sade do Trabalhador (COAST) e de Vigilncia
de Ambientes e Processos de Trabalho (COVAP), das
reas de Fisioterapia, Medicina, Servio Social e Terapia Ocupacional, com especializao em Sade do Trabalhador, Ergonomia, Dor Crnica e Psicoterapia.
O GT Reabilitao tem conhecido a literatura que
discute modelos de retorno ao trabalho, investindo em
processo contnuo de reflexo e educao permanente com a contribuio da universidade (LOISEL et al.,
1994; DURAND et al., 2003). consenso que a pre-
O grupo de pesquisa Sade, Trabalho e Funcionalidade est cadastrado no CNPQ desde 2006 e vem trabalhando na elaborao de um Protocolo de Avaliao da Funcionalidade de Trabalhadores com LER/DORT. Trata-se de um grupo de docentes e pesquisadores do Departamento
de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA e dos Cursos de Terapia Ocupacional e Psicologia da Escola Bahiana
de Medicina e Sade Pblica, que tem estudado a CIF e as suas aplicaes para o campo da Sade dos Trabalhadores e promovido atividades de
capacitao de recursos humanos voltadas para a reabilitao de trabalhadores. Em 2007, elaborou o Core Set LER/DORT (LIMA et al., 2008) e
organizou o Protocolo de Avaliao da Funcionalidade de Trabalhadores com LER/DORT em fase de validao.
114
O PRT aqui proposto incorpora as principais orientaes dos modelos internacionais emergentes, tendo
como referncia o paradigma da Vigilncia Sade que
busca articular o conjunto de aes de sade (preveno, proteo, recuperao e reabilitao) sob indivduos e sobre o ambiente visando o controle de agravos
(...) e a proteo de grupos vulnerveis (PAIM, 1999 p.
481) dispersos em diferentes instituies e setores da
sociedade, implicando em aes setoriais, intersetoriais
e extra-setoriais para enfrentar problemas contnuos
em um determinado territrio (Idem Ibidem, 1999).
Este projeto em construo incorpora diferentes
tecnologias materiais e no materiais mobilizadas com
base na experincia acumulada no campo da sade do
trabalhador do SUS e utilizadas nos sistemas mencionados (micro, meso e macrossistemas), respeitando especificidades do contexto socioeconmico brasileiro,
que agrega dificuldades para a implantao de aes de
sade com este grau de complexidade.
A seguir, a Figura 1 apresenta um esquema de interao dos atores envolvidos no Programa de Reabilitao de Trabalhadores com LER/DORT do Cesat. Nesta
representao busca-se chamar a ateno do potencial
mobilizador-integrador da problemtica do trabalhador
com LER/DORT a partir de uma abordagem voltada para
a construo/implantao de processos de interlocuo
para a produo de tecnologia e de conhecimento e do
promotor de mudanas organizacionais. So valorizadas as dinmicas internas e externas aos atores sociais,
mediadas por espaos de negociao e pela definio
de prioridades em contnuo processo de avaliao.
Figura 1 Esquema de interao dos atores envolvidos no Programa de Reabilitao de Trabalhadores proposto pelo Cesat
Siglas: INSS Instituto Nacional de Seguridade Social; Renast Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador; CRP Centro de Reabilitao Profissional; Cesat Centro Estadual de Referncia em Sade do Trabalhador; Cerest Centro Regional em Sade
do Trabalhador; Nusat Ncleo de Sade do Trabalhador; Dires Diretoria Regional de Sade; US Unidade Sentinela; SUS Sistema
nico de Sade; RH Recursos Humanos
115
116
Aes
Negociao inicial
Diagnstico da situao
de sade
- Estudo das caractersticas dos trabalhadores afastados: tempo de afastamento, escolaridade, tempo de servio, idade, atestados mdicos de
curta durao;
- Eleio dos trabalhadores para o PRT.
Sensibilizao
Capacitao geral
Avaliao da situao de
trabalho
Acompanhamento do
retorno ao trabalho
Manuteno
Avanado
1 - Inicial
2 - Treinamento
Avaliao
Detalhamento
3 - Interveno
117
118
Condio de Sade
(distrbio ou doena)
Funo e
Estruturas do
Corpo
Atividades
Fatores
Ambientais
Participao
Fatores
Pessoais
2.
3.
4.
5.
Mapa Cognitivo;
Plano de reabilitao.
A narrativa neste protocolo cumpre o importante papel de fornecer elementos para o processo de reabilitao,
que no seriam possveis de serem identificados atravs
de instrumentos estruturados ou semiestruturados. So
experincias compartilhadas e construdas dialogicamente, contadas por conversas interconectadas de vrias pessoas, histrias cujos referenciais so as experincias das
pessoas e no dos narradores. Elas falam, dentre outros
elementos, de relaes sociais conflitantes, de relaes de
poder e apresentam configuraes que do ordenamento
coerente vida cotidiana. Desta forma, o que se pretende
que as narrativas associem-se a outros elementos avaliativos para subsidiar uma maior compreenso sobre a
reabilitao de trabalhadores com LER/DORT com base
na valorizao da voz do trabalhador adoecido em sua
busca por cuidado (GOOD, 1994).
Vale ressaltar que a sntese da funcionalidade e plano
de reabilitao a sistematizao dos achados, a organizao das informaes e a apresentao das propostas de
ao. Neste momento, retomada a narrativa do adoecimento enquanto eixo interpretativo, sobre o qual so
acrescidos elementos identificados com os demais instrumentos. O plano de reabilitao tem como elementos
centrais as demandas identificadas e valorizadas pelo
119
Consideraes finais
O processo de concepo e implantao do programa
de reabilitao de trabalhadores com LER/DORT do Cesat/BAHIA tem proporcionado tanto o amadurecimento
terico do grupo tcnico que o tem desenhado, como
tambm o fortalecimento das interaes institucionais
necessrias para o desenvolvimento de um projeto deste porte. Ainda um processo inicial que conta com
a motivao do grupo e com as conjunturas poltica e
institucional favorveis. O grupo reconhece a necessidade de se conduzir uma dupla avaliao voltada para
Referncias
BAHIA. Secretaria de Sade. Superintendncia de
Vigilncia e Proteo da Sade. Centro de Estudo
da Sade do Trabalhador. Manual de normas e
procedimentos tcnicos para a vigilncia da sade do
trabalhador. 3. ed. Salvador: Cesat/SESAB, 2002.
CHEN, J. et al. Prevalence of lower extremity pain
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of life in elderly women in Australia. The Journal of
Rheumatology, Canada, v. 30, n. 12, p. 2689-2693, Dec.
2003.
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120
121
Nota Tcnica
Heloisa B. V. Di Nubila1
1
Centro Colaborador da OMS
para a Famlia de Classificaes
Internacionais em Portugus.
Departamento de Epidemiologia
da Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo.
Contato:
Dra. Heloisa B. V. Di Nubila
Faculdade de Sade Pblica/USP
Av. Dr. Arnaldo, 715 - So Paulo, SP
CEP: 01246-904
E-mail:
hdinubil@usp.br
A CIF (Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade)* hoje o modelo da Organizao Mundial da Sade (OMS) para sade e
incapacidade, constituindo a base conceitual para definio, mensurao e
formulao de polticas nesta rea.
A CIF pertence famlia das classificaes internacionais da OMS para aplicao em vrios aspectos da sade. Nesta famlia, os estados de sade (doenas, distrbios, leses etc.) so classificados na CID-10 (Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10 reviso), enquanto a funcionalidade e a incapacidade associadas aos estados de sade so
classificadas na CIF. As duas classificaes so complementares e devem ser utilizadas em conjunto, pois a CID-10 fornece um diagnstico de doenas, distrbios ou outras condies de sade, e estas informaes so complementadas
pelas informaes sobre funcionalidade fornecidas pela CIF.
A CIF classifica domnios da sade e domnios relacionados sade, que
nos ajudam a descrever alteraes ou mudanas na funo e na estrutura corporal, o que uma pessoa com uma condio de sade pode fazer em um ambiente
padro (seu nvel de capacidade), assim como o que ela de fato faz no seu ambiente real (seu nvel de desempenho). Estes domnios so classificados a partir
de perspectivas do corpo, individuais e sociais, por meio de duas listas: uma
lista de funes e estruturas corporais e uma lista de atividades e participao. O
termo funcionalidade refere-se a todas as funes corporais, atividades e participao, enquanto incapacidade um termo abrangente para deficincias, limitao de atividades ou restries participao. H tambm uma lista de fatores
ambientais que interagem com todos estes componentes e que so muito importantes para determinar a funcionalidade/incapacidade de um indivduo ao serem
representados como barreiras ou facilitadores. A incapacidade pode ser melhor
entendida como a interao negativa entre um indivduo com uma determinada
condio de sade e os seus fatores contextuais (fatores ambientais e pessoais).
A CIF baseada num modelo de incapacidade que poderia ser chamado de
modelo biopsicossocial. Este modelo sintetiza o que verdadeiro nos modelos
mdico e social, ou seja, no comete o erro de reduzir a noo de incapacidade a
apenas um dos seus aspectos. A CIF fornece, por esta sntese, uma viso coerente
de diferentes perspectivas da sade: biolgica, individual e social.
Os componentes da CIF se interligam e compem um modelo multidimensional, multidirecional e dinmico. Com este modelo, pode-se inverter a compreenso da incapacidade a partir da doena ou da condio de sade, entendendo, ao
Recebido: 01/03/2010
Aprovado: 08/03/2010
122
* ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. CIF: Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade. Traduo Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para a Famlia
de Classificaes Internacionais. So Paulo: Edusp, 2003.
contrrio, o ambiente, levando incapacidade e doena. O respeito s mltiplas dimenses envolvidas no processo
de sade e funcionalidade/incapacidade (biolgica, individual, social), alm do reconhecimento do importante papel do ambiente (no s fsico, mas social e de atitudes), traz uma nova luz sobre sade e incapacidade, em
especial sobre questes de Sade do Trabalhador.
A CIF reconhece que todo ser humano pode experimentar uma perda ou diminuio na sua sade e, portanto, experimentar alguma incapacidade. Isto no algo que acontece somente a uma minoria da humanidade,
mas uma experincia humana universal. Mudando o foco da causa para o impacto, todas as condies de
sade so colocadas em p de igualdade, permitindo que sejam comparadas, usando uma medida comum, uma
escala de sade e de incapacidade.
O diagnstico sozinho no prev a necessidade de servios, tempo de hospitalizao, nvel de cuidados ou
resultados funcionais. A presena de uma doena ou distrbio tambm no um bom preditor para o recebimento de benefcios por incapacidade, desempenho para o trabalho, potencial para o retorno ao trabalho ou mesmo de
integrao social. Isto significa que, se usarmos uma classificao mdica de diagnsticos sozinha, no teremos a
informao necessria para propsitos de gerenciamento e planejamento de sade.
A CIF permite coletar dados vitais sobre tipos e nveis de funcionalidade e incapacidade de modo consistente
e comparvel internacionalmente, fornecendo a base para compor dados em nvel nacional, ajudando a guiar o
desenvolvimento de polticas nesta rea.
Sabemos que, progressivamente, a CIF vem sendo conhecida e que cada vez mais os profissionais de sade,
em especial das reas de reabilitao e, em particular, da rea de reabilitao profissional, vm se apropriando
do entendimento deste modelo, o que amplia a possibilidade de pensar em novas intervenes, bem como em
polticas mais voltadas realidade das complexas relaes dentro do tema sade e incapacidade/funcionalidade
no trabalho. Este nmero temtico da RBSO (Incapacidade, Reabilitao Profissional e Sade do Trabalhador),
com certeza, faz parte e representa muito bem este processo.
123
Tema Livre
Artigo
Resumo
Objetivo: Estimar as prevalncias de sobrepeso e obesidade em trabalhadores de
cozinhas hospitalares da Grande Florianpolis e verificar sua associao com
caractersticas sociodemogrficas. Mtodos: Coleta de dados realizada atravs de
questionrio estruturado e levantamento de medidas antropomtricas de peso e
estatura em 200 trabalhadores, em atividade laboral regular. Resultados: A mdia do ndice de massa corporal (IMC) nos trabalhadores ficou situada no grau
de sobrepeso (27,7 kg/m2). As mulheres apresentaram prevalncia de excesso de
peso (IMC 25 kg/m2) trs vezes maior, independentemente das demais variveis, quando comparadas aos homens. As demais variveis de exposio no
estiveram associadas ao excesso de peso entre os trabalhadores.
Palavras-chave: sobrepeso; obesidade; trabalhadores de cozinhas.
Abstract
Objective: The purpose of this study was to estimate the prevalence of overweight
and obesity and verify its association with sociodemographic factors among
hospital kitchen workers in public hospitals in Florianpolis, Brazil. Methods:
All the participants (200 workers) answered a structured questionnaire and had
anthropometric (height and weight) measures taken. Results: Workers average
BMI was 27,7 kg/m2, considered as overweight. Prevalence of excess weight (BMI
25 kg/m2) was three times higher among women than men, independently
of other factors. Other exposure variables were not associated with overweight
among kitchen workers.
Keywords: overweight; obesity; kitchen workers.
Recebido: 17/04/2009
Revisado: 01/02/2010
Aprovado: 05/02/2010
124
Introduo
A obesidade, presente em grandes propores em
populaes com padres culturais e desenvolvimento
socioeconmico diversificados, destaca-se como importante problema de sade pblica.
Pesquisas epidemiolgicas realizadas nas ltimas
dcadas constatam tendncia ascendente de sobrepeso
e obesidade em pases desenvolvidos, alcanando propores considerveis em grande parte dessas regies
(JANSSENS et al., 2001; FLEGAL, 2005; GREGG et al.,
2005; WELLMAN; FRIEDBERG, 2002). Tendncias similares ocorrem nos pases em desenvolvimento, onde
h coexistncia de carncia nutricional e obesidade
(MONDINI; MONTEIRO, 1998; SAWAYA, 1997).
Dados brasileiros mostram aumento considervel
de obesidade na populao adulta nas ltimas dcadas,
entretanto, assim como em outros pases, sua distribuio apresenta padres diferenciados para homens
e mulheres. Enquanto a prevalncia maior entre homens de posio socioeconmica mais elevada, entre as
mulheres a tendncia parece mais complexa: no Nordeste, o risco de obesidade cresce sutilmente entre as
mais pobres e intensamente entre aquelas de camadas
sociais mdias e altas. J no Sudeste, ocorre diminuio entre as mulheres dos estratos mais altos e aumento acentuado entre aquelas dos intermedirios e baixos
(MONTEIRO; CONDE, 2000).
A descrio do fenmeno da obesidade, assim
como a identificao de grupos de risco especficos,
propicia ferramentas importantes para a promoo da
sade considerando-se as heterogeneidades dos espaos sociais. Assim, as possveis relaes entre obesidade e diversos processos de trabalho constituem objeto
de estudo, no entanto, ainda pouco explorado entre os
trabalhadores no Brasil.
Ell, Camacho e Chor (1999) encontraram prevalncia de sobrepeso de 27,8% e de obesidade de 6,4% em
estudo com 647 funcionrios de um banco estatal do
Rio de Janeiro. Castro, Anjos e Loureno (2004) identificaram 44,6% de trabalhadores de empresa metalrgica
no Rio de Janeiro com ndice de Massa Corporal (IMC)
superior a 25 kg/m2. Cristofoletti et al. (2005) verificaram prevalncias de sobrepeso de 24,2% e de obesidade de 9,3% entre 214 operadores de duas centrais
de atendimento telefnico localizadas em So Paulo.
J Stolte, Hennington e Bernardes (2006) encontraram
prevalncia de 62,9% de sobrepeso e de 8% de obesidade entre trabalhadores de indstria caladista do Sul
do Brasil. Prevalncias de obesidade j foram associadas a trabalho em turnos (KARLSSON; KNUTSSON;
LINDAHL, 2001; PARKERS, 2002) e a status ocupacional
maiores prevalncias entre homens nos setores administrativos e entre mulheres em ocupaes que exigiam
maior esforo fsico (ISHIAZAKI et al., 1999).
Informaes sobre o estado nutricional de trabalhadores que lidam direta ou indiretamente com o preparo
de alimentos trabalhadores de cozinhas coletivas
Mtodos
Estudo transversal, realizado em 2003 nos sete hospitais pblicos estaduais da Grande Florianpolis, envolvendo todos os trabalhadores das cozinhas em atividade laboral regular durante a coleta dos dados.
Os dados foram coletados pela pesquisadora (primeira autora) durante a jornada de trabalho, atravs da
aplicao de questionrio estruturado e levantamento de
medidas antropomtricas de massa corporal e estatura.
A massa corporal foi medida com a utilizao de balana
eletrnica aferida, com preciso de 0,1 quilograma (kg)
e capacidade de 150 quilogramas (kg), e a estatura, com
esquadro e fita mtrica, com preciso de 0,1 centmetro
(cm). As aferies foram realizadas com os participantes
descalos, usando roupas leves e sem acessrios que pudessem interferir nos valores aferidos.
As medidas antropomtricas foram utilizadas na
construo do ndice de Massa Corporal (IMC), obtido
em kg/m2: diviso da massa corporal (em quilogramas)
pela estatura (em metros elevados ao quadrado). Os pontos de corte adotados foram: abaixo de 18,5 kg/m2 para
baixo peso; entre 18,5 e 24,9 kg/m2 para normal; 25,0
a 29,9 kg/m2 para sobrepeso; e acima de 30 kg/m2 para
obesidade (WORD HEALTH ORGANIZATION, 1995).
Para algumas anlises, utilizou-se a varivel dicotmica
excesso de peso. Nesta varivel, os participantes foram
classificados em baixo peso/normal (IMC < 25 kg/m2)
e em excesso de peso (IMC 25 kg/m2).
As variveis de exposio obtidas pelo questionrio
foram: sexo; idade (anos completos); renda per capita
familiar (diviso da renda total dos que contribuem com
as despesas da residncia pelo nmero de moradores)
categorizada em tercis; situao conjugal (solteiro(a);
casado(a)/unio estvel; divorciado(a)/vivo(a)); escolaridade (1 grau; 2 grau/universitrio); e sade auto-avaliada (percepo do estado de sade, categorizado
em: timo; bom; mais ou menos; ruim).
125
Nas anlises estatsticas, as diferenas entre propores foram avaliadas pelos testes Qui-quadrado de
Pearson (sexo e escolaridade; sexo e situao conjugal)
e Qui-quadrado de tendncia linear (sexo e renda per capita familiar; sexo e sade autoavaliada; sexo e IMC); e as
diferenas entre mdias avaliadas pelo teste t de Student
(sexo e idade). Foram aceitos como estatisticamente significantes os testes com valor de p 0,05. As prevalncias
foram estimadas com intervalos de confiana de 95% (IC
95%). As associaes entre as variveis de exposio e o
excesso de peso foram avaliadas por meio de modelos de
regresso logstica, sendo estimadas Razes de Chances
(RC) brutas e ajustadas por todas as variveis e seus respectivos intervalos de 95% de confiana. Foram includos
nos modelos multivariados somente indivduos com dados completos em todas as variveis. As anlises foram
realizadas com o programa estatstico R, verso 2.6.2.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Todos os indivduos que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Resultados
A populao estudada foi composta por 200 trabalhadores em atividade laboral regular durante a realizao da pesquisa nos hospitais investigados. Foram
excludos oito trabalhadores devido gestao e s licenas mdicas. Uma pequena parcela (5,6%) recusou-se a participar do estudo.
Do total de participantes, 63 (31,5%) eram homens e
137 (68,5%) mulheres. A idade variou entre 21 e 66 anos,
com a mdia geral de 44,7 anos (dados no apresentados).
A maioria dos trabalhadores possua nvel de escolaridade baixo (1 grau) e era casada ou possua unio estvel.
As mulheres diferiram significativamente dos homens em relao mdia de idade, renda per capita
familiar, situao conjugal e autoavaliao de sade. Dessa forma, as mulheres eram mais velhas, estavam em maior proporo no 2 e no 3 tercis de renda
e na categoria de divorciada ou viva. Quanto autoavaliao de sade, 48,9% das mulheres e 20,6% dos
homens avaliaram sua sade como mais ou menos
ou ruim. No houve diferenas entre sexos para escolaridade (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuio das variveis do estudo segundo sexo dos trabalhadores das cozinhas hospitalares. Florianpolis, 2003
Variveis
Homens
n
Idade (anos)
Mdia
Mulheres
(%)
42,8
(%)
p-valor
52,6
0,043
Escolaridade
1 grau
2 grau/Universitrio
42
21
(66,7)
(33,3)
87
50
(63,5)
(36,5)
0,783
25
19
17
(39,7)
(30,2)
(27,0)
42
49
45
(30,7)
(35,8)
(32,8)
0,044
Situao conjugal
Solteiro(a)
Casado(a)/unio estvel
Divorciado(a) ou vivo(a)
6
54
3
(9,5)
(85,7)
(4,8)
13
88
36
(9,5)
(64,2)
(26,3)
0,002
Sade autoavaliada
tima
Boa
Mais ou menos
Ruim
13
37
12
1
(26,3)
(58,7)
(19,0)
(1,6)
18
52
51
16
(13,1)
(38,0)
(37,2)
(11,7)
<0,001
IMC
Normal
Sobrepeso
29
24
(46,0)
(38,1)
28
69
(20,4)
(50,4)
<0,001
Obesidade
10
(15,9)
40
(29,2)
*Dados faltantes para homens (n=2) e para mulheres (n=1) na varivel renda
Teste t de Student
Teste do Qui-quadrado de Pearson
Teste de tendncia linear
126
Discusso
A populao de estudo correspondeu a trabalhadores em atividade laboral regular que aceitaram participar da pesquisa, respondendo ao questionrio e permitindo a mensurao de dados antropomtricos. Apesar
do estudo abranger toda a populao de trabalhadores
das cozinhas dos hospitais estaduais, o total de indivduos investigados foi pequeno. Portanto, a significncia
estatstica de alguns resultados apresentados pode estar
influenciada pelo nmero reduzido de indivduos.
A populao de trabalhadores das cozinhas hospitalares era composta, em grande parte, por indivduos
com baixa escolaridade e por mulheres, como j destacado em outros estudos envolvendo semelhante grupo
ocupacional (ISOSAKI, 2003; CASAROTTO; MENDES,
2003). A variao de idade na populao foi bastante
ampla, sendo os homens relativamente mais jovens.
Os trabalhadores, de ambos os sexos, apresentaram
prevalncias elevadas de sobrepeso e de obesidade. Inquritos nutricionais de base populacional realizados nas
ltimas dcadas tambm demonstram prevalncias significantes de obesidade no Brasil: a Pesquisa sobre Padres
Tabela 2 Excesso de peso entre trabalhadores das cozinhas hospitalares, ajustado pelas variveis de exposio.
Florianpolis, 2003
Variveis
Sexo
Masculino
34 (54,0)
1,0
1,0
Feminino
109 (79,6)
3,1 (1,6-5,9)
3,0 (1,4-6,5)
1 grau
95 (73,6)
1,0
1,0
2 grau/Universitrio
48 (67,6)
0,9 (0,4-1,9)
46 (74,2)
1,0
1,0
48 (70,6)
0,8 (0,4-1,8)
0,9 (0,4-2,1)
48 (71,6)
0,9 (0,4-1,9)
1,1 (0,4-2,7)
Solteiro(a)
10 (52,6)
1,0
1,0
Casado(a)/unio estvel
104 (73,2)
2,2 (0,7-6,9)
Divorciado(a) ou vivo(a)
29 (74,4)
2,6 (0,8-8,3)
1,5 (0,3-4,6)
tima
18 (58,1)
1,0
1,0
Boa
59 (66,3)
1,5 (0,7-3,5)
1,6 (0,6-4,2)
Mais ou menos
53 (84,1)
3,8 (1,4-10,0)
2,5 (0,8-7,5)
Ruim
13 (76,5)
2,4 (0,6-8,9)
1,2 (0,3-5,1)
Escolaridade
Situao conjugal
Sade autoavaliada
127
de Vida (PPV), realizada nas regies Nordeste e Sudeste em 1996/1997 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE), destacou prevalncia de sobrepeso de
30,3% e de obesidade de 10,5% entre adultos da regio
sudeste (MONTEIRO; CONDE; POPKIN, 2001). O Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis,
realizado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA) em
2002/2003 nas capitais brasileiras e no Distrito Federal,
encontrou prevalncia de sobrepeso de 33,5% (IC 95%
31,7 35,2) e de obesidade de 12,9% (IC 95% 11,3 14,5)
na cidade de Florianpolis (BRASIL, 2004). Tambm em
2002/2003, a Pesquisa de Oramento Familiar, realizada
pelo IBGE nas reas urbanas e rurais de todas as unidades da federao, encontrou prevalncias de sobrepeso
de 33,9% para homens e de 21,4% para mulheres e de
obesidade de 6,2% e 7,9% para homens e mulheres, respectivamente em Florianpolis (BRASIL, 2004). Mais
recentemente, o Vigitel Vigilncia de Fatores de Risco
e Proteo para Doenas Crnicas tambm realizado
nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, encontrou
prevalncia de obesidade de 11,1% (IC 95% 9,3 12,9)
em 2006 (BRASIL, 2007) e de 12,0% (IC 95% 9,7 14,2)
em 2007 e 2008 para adultos de Florianpolis (BRASIL,
2008; BRASIL, 2009).
Apesar de elevadas, as prevalncias encontradas
entre a populao geral nesses inquritos so menores
que aquelas dos trabalhadores das cozinhas hospitalares, entretanto, importante destacar que comparaes
entre grupos especficos de trabalhadores e a populao
geral devem considerar a possibilidade de resultados enviesados. Esse vis, conhecido em epidemiologia como
vis do trabalhador saudvel, pode ocorrer, visto que
indivduos inseridos no mercado de trabalho podem ser
mais saudveis que a populao geral. Ou seja, indivduos menos saudveis so excludos das coortes de trabalhadores pesquisados, ou por no terem sido escolhidos
nos processos de seleo para o emprego, ou por terem
desenvolvido morbidades ao longo da vida ocupacional
que motivaram o afastamento de suas atividades (licenas mdicas ou aposentadorias) (LI; SUNG, 1999).
Sob essa perspectiva, apesar da possibilidade de
subestimao dos resultados devido ao vis do trabalhador saudvel, foram observadas prevalncias mais
altas entre os trabalhadores pesquisados, sugerindo o
aumento na chance de sobrepeso e obesidade entre o
grupo, mesmo considerando somente os indivduos em
atividade laboral durante o estudo.
As prevalncias de sobrepeso e obesidade encontradas entre os trabalhadores foram significativamente maiores no grupo feminino. Estes achados podem,
em um primeiro momento, estar relacionados prpria
distribuio das atividades nas cozinhas e, consequentemente, ao acesso ao alimento. Os homens, em geral,
so responsveis por atividades que exigem maior esforo fsico, como higienizao, armazenamento e pr-preparo dos alimentos, enquanto as mulheres lidam
diretamente com o preparo e a coco (BOCLIN, 2004).
Desta forma, as mulheres parecem estar mais expostas
ao alimento pronto para o consumo.
128
diferentemente de outros estudos que apontam o aumento de peso com a diminuio da renda e da escolaridade
(MONTEIRO; CONDE; CASTRO, 2003). Entretanto, importante destacar a homogeneidade da populao quanto
a essas variveis socioeconmicas, uma vez que se trata de
um setor com atividades muito semelhantes. Por outro lado,
a falta de associao pode fortalecer a hiptese de relao
entre obesidade e caractersticas ocupacionais. Neste caso
especfico, pode-se supor que a proximidade com o alimento pode estimular a ingesto indiscriminada de pequenas
pores ao longo do dia, como descrito em trabalho anterior
(MATOS, 2000; MATOS; PROENA, 2003).
Entre os trabalhadores de cozinha, a alta ingesto de
alimentos pode ser devida ao modo de trabalho de cada
indivduo, alguns provam o alimento que esto preparando, e tambm pode estar relacionada s caractersticas
socioeconmicas destes trabalhadores, o que explicaria a
extrema necessidade de alimentao, considerada suficiente no local de trabalho para permitir que suas atividades sejam desenvolvidas ao longo do dia. A oportunidade diferenciada que possuem de usufruir do alimento
tambm pode contribuir para a alta ingesto de alimentos
entre estes trabalhadores (BOCLIN; BLANK, 2006).
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no-transmissveis: Brasil, 15 capitais e Distrito
Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004.
129
130
Artigo
Programa de Ps-graduao em
Sade, Ambiente e Trabalho (PPgSAT)
da Faculdade de Medicina da Bahia
(FMB) da Universidade Federal da Bahia
(UFBA) Salvador (BA), Brasil.
Resumo
No Brasil, os indicadores de exposio aos agentes biolgicos apresentam lacunas acerca dos conhecimentos, das atitudes e dos comportamentos do pessoal
de sade e no h instrumento validado para avaliao desses aspectos. Neste
trabalho, o objetivo foi elaborar questionrios para a avaliao institucional e do
pessoal de sade sobre a exposio ocupacional a material biolgico utilizando a
literatura como fonte. Foram utilizadas as bases Medline, Lilacs e Scopus a partir
de palavras-chave, termos anlogos e descritores associados ao tema. Dos 557 artigos pr-selecionados, 91 (16,3%) foram efetivamente includos no estudo. Para
obteno, anlise e interpretao dos dados, foram utilizadas tcnicas de anlise
de contedo e de anlise de dados secundrios. Com base nesse estudo, foram
definidas categorias e subcategorias temticas que orientaram a construo de
dois questionrios: um para avaliao institucional e outro dirigido ao pessoal
de sade. A validade aparente dos instrumentos foi realizada por sete avaliadores ad hoc e independentes. Esses questionrios, aps estudo de validao em
campo, podero ser aplicados na investigao cientfica e na avaliao de aspectos associados ao tema aqui estudado, assim como fornecer dados elaborao,
implantao e ao monitoramento de prticas profissionais e de gesto.
Palavras-chave: avaliao de programas e instrumentos de pesquisa; exposio
ocupacional; lquidos corporais; pessoal de sade; conhecimentos, atitudes e
prtica em sade.
Abstract
E-mail:
aluapmuniz@hotmail.com
Apoio: Fundao de Amparo Pesquisa
do Estado da Bahia (FAPESB) Termo
de Outorga n BOL 1029/2007 Bolsa
Mestrado FCE
Recebido: 25/05/2009
Revisado: 20/12/2009
Aprovado: 22/12/2009
131
Introduo
Apesar dos avanos nos marcos legais ou normativos, a real situao brasileira sobre os indicadores
de exposio dos profissionais de sade aos agentes
biolgicos apresenta inmeras lacunas, visto que
so crescentes os riscos de acidentes desta natureza
e esto presentes nas atividades dos profissionais de
sade em decorrncia das precrias condies de trabalho em muitas instituies de sade, como tambm
pelo aumento da prevalncia de portadores dos vrus
da imunodeficincia humana (VIH) e das hepatites
B (VHB) e C (VHC). No obstante, no Brasil no h
dados sistematizados, dos vrios nveis de ateno
sade, sobre a ocorrncia dos acidentes com material
perfurocortante e que permitam conhecer a real magnitude do problema.
Dessa forma, a vulnerabilidade do pessoal de sade est ligada s atividades, aos comportamentos e
s vivncias relativas organizao e ao processo de
trabalho, como tambm s condies sociais mais amplas, ao acesso aos servios e existncia de polticas
pblicas de biossegurana. Por sua vez, na atualidade, a diversidade dos campos de atuao dos profissionais de sade exige delineamentos especficos a
cada profisso ou atividade da rea da sade. Nesse
contexto, os profissionais de sade devem estar dotados de competncias (conhecimentos, habilidades
e atitudes) que possibilitem a sua interao e atuao
multiprofissional, promovendo e executando aes
integrais de sade que beneficiem indivduos e comunidades (ALMEIDA, 1999).
Portanto, conhecer o perfil do pessoal de sade,
das exposies a material biolgico e as condutas
adotadas ao planejamento e avaliao das medidas
de preveno tm estreita vinculao com a disponibilidade de dados e a qualidade da informao, esta
dependente, sobretudo, da adequada coleta de dados
gerados no local onde ocorre o acidente. tambm
na unidade de sade, de qualquer nvel ou grau de
complexidade, que os dados devem primariamente
ser sistematizados para se constiturem em adequado
instrumento de informao, capaz de subsidiar todo
o processo de planejamento, avaliao, manuteno e
aprimoramento das aes (BRASIL, 2005).
No obstante, ainda no h disponvel instrumento de avaliao ou de coleta de dados, aplicvel ao
pessoal de sade ou s unidades de sade com diversos nveis de complexidade. Em vista disso, ainda
muito limitada a capacidade de avaliar os conhecimentos, as atitudes e as prticas dos profissionais de
sade sobre exposio ocupacional a material biolgico em servios de sade ou as caractersticas institucionais envolvidas nesse processo. No entanto, nas
avaliaes dessa natureza, o mais usual a aplicao de questionrios (elaborados sem procedimentos
tcnicos e no validados) em estudos transversais ou
epidemiolgicos, os quais permitem a obteno de
132
Metodologia
Para elaborao dos questionrios foram utilizados
artigos selecionados da literatura especializada e, para
obteno, anlise e interpretao dos dados, foi utilizada a anlise de dados secundrios (FIGUEIREDO;
TAVARES-NETO, 2001; HEARST et al., 2003) e as tcnicas da anlise de contedo (BARDIN, 2008) destes
mesmos artigos. Na etapa final, e aps sistemtica
reviso pelos autores, aos dois questionrios propostos, foi aplicada a anlise terica dos itens, conforme
sugere Pasquali (1998), com o propsito de ampliar a
validade interna dos instrumentos.
Anlise secundria de dados
Nesta primeira fase do estudo, foram utilizadas as bases de dados de peridicos cientficos Medline, Lilacs e
Scopus para a busca de artigos ou outras publicaes,
desde o ano inicial da base de dados at 4 de Maro de
2008, a partir de palavras-chave, termos anlogos e descritores associados ao problema desta pesquisa: como
so avaliados os conhecimentos, as atitudes e as prticas
do pessoal de sade sobre exposio ocupacional a material biolgico em servios de sade?
Aps a busca dos artigos, a fase de pr-seleo foi fundamentada na leitura e na anlise do ttulo dos mesmos e
do resumo de cada publicao (quando disponvel), alm
da verificao dos dados da ficha bibliogrfica da publicao (e.g., idioma). Nesta fase, quando as informaes
disponveis permitiam, a publicao foi pr-selecionada
com base nos critrios: de incluso, (1) estudos sobre
exposio ocupacional a material biolgico em pessoal
de sade, descrito nos idiomas portugus, espanhol ou
ingls; (2) estudos sobre exposies ocupacionais (percutneos, mucocutneos, cutneos e mordeduras humanas) com lquidos corporais que podem trazer riscos de
transmisso de agentes etiopatognicos; (3) publicaes
em revistas nacionais ou estrangeiras, disponveis em bibliotecas de Salvador (Bahia), por meio eletrnico, pela
Bireme ou pelo sistema Comut; e (4) nos estudos includos, foi considerado todo o pessoal de sade definido
como o conjunto de trabalhadores que, tendo formao
ou capacitao especfica, prtica ou acadmica, trabalha exclusivamente nos servios ou atividades de sade;
de excluso, (1) entre os resumos selecionados, foram
excludos os artigos no escritos nas lnguas portuguesa,
espanhola ou inglesa; (2) excludos artigos que apresentavam pessoal de sade sem envolvimento com materiais
biolgicos; (3) publicaes no recuperadas nas bibliotecas de Salvador, por meio eletrnico, pela Bireme ou pelo
133
Resultados
Pela anlise de contedo, dos 91 ttulos dos artigos selecionados, foram obtidos 24 ndices. A Tabela 1
apresenta os ndices selecionados e a proporcionalidade
em relao aos ttulos dos artigos aps a etapa de codificao. Entre as palavras repetidas, exposio e sangue
foram as mais frequentes, respectivamente, em 42,8% e
29,7% das publicaes selecionadas (Tabela 1).
A partir da repetio de frequncias dos ndices (Tabela 1), foram definidas 7 categorias e 21 subcategorias,
apresentadas no Quadro 1. Concludas estas fases preliminares, foram elaborados dois questionrios, institucional
e aquele a ser aplicado ao pessoal de sade da instituio,
ambos com o total de 117 questes. Isto aps a anlise e
discusso de cada sugesto recebida das sete avaliadoras.
Tabela 1 Frequncia de ocorrncia das palavras nos 91 ttulos dos artigos localizados
ndices
(ocorrncia das palavras)
134
Frequncia
absoluta
(%)
Acidente
9,9
9,9
Dispositivos
1,1
Diretrizes
2,2
Exposio
39
42,8
EPI
1,1
14
15,4
Gesto
8,8
12
13,2
Imunizao
2,2
Leso/ferimento
25
27,5
Mucocutnea
1,1
Orientaes
1,1
Percutnea
11
12,1
Ps-exposio
1,1
Preveno
4,4
Precauo
2,2
Precauo universal
4,4
Proteo
1,1
Riscos
13
14,3
Sangue
27
29,7
Subnotificao
3,3
Vigilncia
3,3
Subcategorias
1. Sade do trabalhador
1.1 Riscos
1.2 Exposio
1.3 Experincia Profissional
3. Precaues padro
4. Exposio ocupacional
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5.1
5.2
6.1
6.2
6.3
7.1
7.2
Procedimentos recomendados
Imunizao
Medidas adotadas aps relato da exposio
Ficha de notificao SINAN
Formulrio Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT)
Antecedentes educativos do profissional
Gesto dos riscos
5. Profilaxia ps-exposio
6. Notificao
7. Polticas de preveno
Discusso
As trs bases de dados pesquisadas (Medline, Scopus
e Lilacs) compreendem a literatura cientfica e tcnica
relativa s cincias da sade em geral e cobrem a quase totalidade das revistas indexadas em todo o mundo3.
Por conta da ampla heterogeneidade dos peridicos,
essencial a pesquisa bibliogrfica de modo sistemtico
e a observao dos critrios de incluso e de excluso
pr-estabelecidos. Dessa forma, h maior possibilidade
da excluso dos artigos, na fase de pr-seleo, de muitos trabalhos sem nexo direto com o objetivo do estudo
proposto, como tambm aqueles escritos em lnguas de
mais difcil acesso aos autores (e.g., mandarim, polonesa,
dinamarquesa, entre outras).
Mesmo assim, chama ateno a excluso de 82,8%
dos artigos pr-selecionados. No entanto, taxas semelhantes foram assinaladas em outros estudos de anlise
secundria de dados da literatura revistos por Amaral
(2009), e isto refora a necessidade da busca bibliogrfica sistemtica, do contrrio, torna a pesquisa inexequvel
por conta do grande nmero de publicaes sobre assuntos afins ou contedos que no contemplam o objetivo do
estudo em desenvolvimento.
No obstante, a limitao de acesso s publicaes
escritas em lnguas no includas introduz o vis de seleo e isso pode ser a causa de falsas inferncias ou
interpretaes. Contudo, neste trabalho, os 91 artigos
includos (AMARAL, 2009), tanto os nacionais, como
os internacionais, foram publicados nos peridicos de
maior impacto na rea estudada. Portanto, suposto
3
BVS. Biblioteca Virtual em Sade. Literatura Cientfica e Tcnica. Cincias da Sade em Geral. Disponvel em: < http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107 >. Acesso em: 15 jan. 2009.
135
que os 91 artigos sejam representativos sobre o conhecimento estudado neste trabalho e expressem o estado
da arte no hemisfrio ocidental.
Na anlise de contedo dos 91 artigos selecionados,
foram feitas inferncias e realizadas interpretaes para
elaborao dos itens do questionrio com base nos resultados alcanados no estudo e na fundamentao terica
(AMARAL, 2009). Nesta anlise, foram seguidas orientaes de Pasquali (1998), Minayo (2007) e Bardin (2008).
importante notar que no processo de elaborao desses tipos de instrumentos, anexos deste trabalho, os itens
no so inseridos de modo aleatrio, mas em acordo com
as definies operacionais do construto, aps exaustiva
anlise dos fundamentos tericos, e com as evidncias
(dados) empricas disponveis na literatura, conforme as
recomendaes de Pasquali (1998).
Sendo assim, com o desmembramento dos ttulos
dos artigos em unidades e aps a realizao da anlise
quantitativa sistemtica para identificar a frequncia
relativa e absoluta do tema escolhido, a proporcionalidade e as frequncias dos ndices, foram definidas as
7 categorias e as 21 subcategorias temticas, fonte principal para a elaborao dos itens dos 2 questionrios
propostos (AMARAL, 2009).
O questionrio de avaliao institucional destinado
ao gestor tem como propsito conhecer os protocolos de
preveno da instituio exposio a material biolgico
em relao a: medidas de preveno e gerenciais; treinamento e educao; controle mdico e registro; e vigilncia.
Concomitantemente, o questionrio destinado ao pessoal
de sade possibilita a anlise de caractersticas pessoais,
aptides, potencialidades e talentos, tendo sido as questes reunidas por grupos temticos seguindo as categorias selecionadas para melhor fluxo no preenchimento do
instrumento. Todavia, para o pessoal de sade com formao elementar, h necessidade de que o instrumento
seja preenchido sob superviso e, para isso, foi proposto
que no estudo-piloto os procedimentos operacionais necessrios sejam adequadamente avaliados com vistas
reduo do vis de observao (AMARAL, 2009).
A avaliao da validade interna, realizada pelas
avaliadoras ad hoc, atravs da anlise terica dos itens,
considerada por Pasquali (1998) como etapa anterior
dos estudos piloto e de validao, visto que as avaliadoras fazem parte da populao-alvo com maior habilidade e treinamento; e, desta forma, h maiores garantias
de alcanar a validade aparente do instrumento. No
entanto, esta anlise trata-se de uma avaliao superficial e no deve ser usada como critrio isolado ou como
substituto dos estudos-piloto e de validao, inclusive
porque este tipo de validao interna no confere propriedades de medida (PASQUALI, 1998).
Por isso, no estudo-piloto proposto, j aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Maternidade Climrio de
Oliveira, estes instrumentos devero ser preliminarmente
reavaliados, com a incluso na amostra, a ser pesquisada,
de instituies e de pessoas procedentes de mais ampla
rea territorial do Brasil.
136
Concluso
A avaliao dos aspectos relacionados organizao
do trabalho e suas repercusses sobre a sade do trabalhador tem sido objeto de estudos mediante uso de formulrios e questionrios. O uso destes instrumentos permite
a obteno de informaes acerca de conhecimentos, atitudes, crenas e comportamentos do pblico-alvo.
Na pesquisa sistemtica da literatura, realizada neste estudo, no foi identificado instrumento validado
para avaliar conhecimentos, atitudes e prticas do pessoal de sade sobre exposio ocupacional a material
biolgico; portanto, acentua-se a importncia no desenvolvimento deste tipo de instrumento, a ser aplicado
tanto na investigao cientfica, como nas unidades de
sade, como uma ferramenta de gesto. Os dois questionrios que foram desenvolvidos e esto sendo propostos, quando validados, permitiro avaliar os aspectos associados ao tema desta investigao, bem como
fornecer dados elaborao, implantao e ao monitoramento de prticas profissionais e de gesto.
Referncias
ALMEIDA, M. J. Ensino mdico e o perfil do
profissional de sade para o sculo XXI. Interface
Comunicao, Sade, Educao. v. 3, n. 4, 1999.
Disponvel em: < http://www.interface.org.br/revista4/
debates1.pdf >. Acesso em: 23 jan. 2009.
AMARAL, P. M. Exposio ocupacional a material
biolgico: proposio de instrumento avaliao
formativa do pessoal de sade. 2009. 182 f. Dissertao
(Mestrado em Sade, Ambiente e Trabalho)-Faculdade
de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia,
Salvador, 2009.
BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70,
2008.
BOYNTON, P. M.; GREENNHALGH, T. Hands-on
guide to questionnaire research. Selecting, designing,
and developing your questionnaire. British Medical
Journal, v. 328, p. 1312-1315, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil. Doenas relacionadas
ao trabalho: manual de procedimentos para os
servios de sade. Braslia, 2001. (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos; n.114).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia
em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed.
Braslia, 2005.
137
)....................................... Fax: (
).........................................
9) Endereo eletrnico:.......................................................................................................................................................................................
10) Qual a natureza jurdica da instituio? (1. Administrao direta; 2. Fundao; 3. Autarquia; 4. Empresa; 5. Organizao Social Pblica;
6. Economia Mista; 7. Cooperativa; 8. Filantrpica; 9. Outra; 99. No informado).
Se outra, qual?...................................................................................................................................................................................................
11) Qual o critrio utilizado pela instituio para ocupar o cargo de gestor principal? (1. Nomeao por indicao; 2. Nomeao por
critrios tcnicos; 3. Concurso; 4. Processo eleitoral; 5. Outros; 9. No informado)
Se outros, quais?...............................................................................................................................................................................................
12) Qual a durao do mandato do gestor desta instituio, em anos........................... (99. No informado)
13) Existe algum pr-requisito para ocupar o cargo de diretor? (0. Nenhum pr-requisito; 1. Formao acadmica; 2. Experincia profissional; 3. Rede de contatos; 4. Mais de um pr-requisito; 9. No registrado)
Se mais de um, quais?........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
14) Voc recebeu alguma capacitao/treinamento especfica para ocupar o cargo? (0. No; 1. Administrao Hospitalar; 2. Gesto em
Servios de Sade; 3. Gesto Empresarial; 4. Gesto de Recursos Humanos; 5. Outros; 6. Mais de um; 9. No registrado)
Se mais de um, ou outros, quais?......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
15) Qual o vnculo empregatcio da maioria do pessoal de sade da instituio? (0. Empregado no-registrado; 1. Empregado registrado;
2. Servidor pblico; 3. Autnomo; 4. Trabalho temporrio; 5. Cooperativado; 6. Mais de um vnculo; 9. No informado)
Se mais de um, quais?........................................................................................................................................................................................
16) realizado exame admissional para todos os funcionrios desta instituio? (0. No; 1. Sim; 9. No registrado)
Equipe mdica
Equipe de enfermagem
Bioqumico/Farmacutico
Fisioterapeuta
Fonoaudilogo
138
Odontlogo
Tcnicos e auxiliares de enfermagem e laboratrio;
Servios gerais: Limpeza, lavanderia;
Outros, quais? .....................................................................................................................................................................................
17) O programa de controle mdico de sade ocupacional (PCMSO) est implantado nesta instituio? (0. No; 1. Sim; 9. No registrado)
21) Em caso de exposio a material biolgico, esta instituio possui profilaxia ps-exposio (PPE)? (0. No; 1. Sim; 9. No registrado)
Imunizao
Aconselhamento/ Teste rpido para anti-HIV;
Medicao antirretroviral / acompanhamento;
Encaminha para Hospital/ Centro de Referncia;
22) A vigilncia de acidentes com material biolgico est implantada nesta instituio? (0. No est implantada na instituio; 1. Est
em fase de implantao; 2. Est implantada h menos de 12 meses; 3. Foi implantada h mais de 12 meses; 9. No registrado)
23) Qual o setor responsvel pela notificao dos acidentes com material biolgico? (0. No h setor especfico; 1. Setor de enfermagem; 2. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH); 3. Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH); 4. Ncleo de
Epidemiologia Hospitalar ou clnica; 9. No registrado)
24) Qual o fluxo da informao (ficha de notificao dos acidentes com material biolgico) estabelecido pela instituio? (0.
No h fluxo estabelecido; 1. Setor de enfermagem; Centro Municipal de Sade; Coord. de Programas de Epidemiologia; Secretaria
Estadual; 2. CCIH ou SCIH; Centro Municipal de Sade; Coord. de Programas de Epidemiologia; Secretaria Estadual; Ministrio da
Sade; 3. Ncleo de Epidemiologia Hospitalar ou clnica; Centro Municipal de Sade; Coord. de Programas de Epidemiologia; Secretaria Estadual; Ministrio da Sade; 9. No registrado)
25) Qual a periodicidade dos informes e/ou boletins epidemiolgicos divulgados para o pessoal de sade? (0. No produzimos
informes, nem boletins epidemiolgicos; 1. Anual; 2. Semestral; 3. Trimestral; 4. Bimensal; 5. Mensal; 6. Quinzenal; 7. Semanal; 8.
Boletim dirio via site da instituio ou dirio por outro veculo; 9. No informado)
26) Tem cpias desses exemplares para nos disponibilizar? (0. No temos cpias disponveis; 1. Esto disponveis em cada setor da
instituio; 2. As informaes esto afixadas no mural da recepo; 3. Esto disponveis no site da instituio; 9. No informado)
139
27) Qual(is) a(s) poltica(s) de preveno da instituio? (0. No; 1. Sim; 9. No registrado)
Treinamentos / acompanhamento / educao continuada
Reunies mensais com toda equipe
Supervises semanais
Relatrios / retroalimentao
28) A instituio tem site? (0. No; 1. Sim; 9. No realizado)....................................
Qual?....................................................................................................................................................................................................
29) Para voc, qual a avaliao do site sobre os assuntos abaixo relacionados: (0. No tem; 1. Desatualizado; 2. Pouca informao;
3. Presente, mais de difcil compreenso; 4. Presente e de fcil compreenso; 5. Atualizado; 6. Atualizado, mais de difcil compreenso; 7. Atualizado e de fcil compreenso; 9. No registrado)
Exame admissional;
Controle da sade ocupacional;
Treinamentos para o pessoal da rea de sade;
Protocolos de preveno de acidentes;
Medidas de preveno;
Segurana do trabalho;
Estatsticas sobre acidentes;
Unidades e hospitais de referncia para acidentes com material biolgico;
Profilaxia pr e ps-exposio;
Doenas transmitidas pelo sangue e fluidos corporais;
Precaues universais;
Vigilncia de acidentes com material biolgico
Notificao / fluxo de informao
30) Nmero de funcionrios (999. No disponvel)
Mdicos =________
Mdicos cirurgies = _______
Tcnicos de instrumentao cirrgica = ___________
Enfermeiros = _________
Tcnicos de enfermagem = ____________
Auxiliar de enfermagem = __________
Dentistas = ___________
Auxiliar de dentista = _________
Fisioterapeuta = ____________
Servios gerais = ___________
Lavanderia = __________
Recepo = ___________
Outros, quais e quantos? ________________________________________________________
31) Observaes gerais sobre exposio a material biolgico: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
140
Dados gerais
1) Data: _____/____/_____
2) N questionrio: ______________
3) Instituio (codificao posterior): ....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Perfil profissional
4) Gnero.............. (0. Feminino; 1. Masculino; 9. No registrado)
5) Idade, em anos............... (999- no registrado)
6) Estado civil.......... (0. solteiro; 1. casado; 2. divorciado, separado; 3. vivo; 9. No registrado)
7) Categoria profissional: ................................................................................ (99. No informado)
8) Tempo de servio............................................... (00. Se < 12meses; 99. No informado)
9) Situao nesta unidade de sade....................... (0. Empregado no registrado; 1. Trabalho temporrio; 2. Autnomo; 3. Empregado registrado; 4. Cooperativado; 5. Servidor pblico; 9. No informado)
10) Turno de trabalho nesta instituio (0. No; 1. Sim; 9. No registrado)
Matutino
Vespertino
Noturno
Se trabalhar tambm em outra instituio, informar o n de turno(s).................................................
11) Carga horria, mdia diria de trabalho nesta instituio.......................... (99. No registrado)
Se trabalhar tambm em outra(s) instituio(es), informar a carga horria total..............................
12) Escolaridade (0. Analfabeto; 1. Primrio ou 1 grau incompleto; 2. Primrio ou 1 grau completo; 3. Secundrio ou 2 grau
incompleto; 4. Secundrio ou 2 grau completo; 5. Tcnico incompleto; 6. Tcnico completo; 7. Superior incompleto; 8. Superior
completo; 9. No registrado)
13) Nmero de anos de estudo, inclusive se houver ps-graduao (99. No registrado)
14) Frequncia de pausa durante o trabalho (0. No faz pausa; 1. Uma por turno; 2. Quando cansado; 3. Entre cada paciente; 9.
No registrado)
15) Quantos cursos de atualizao voc fez nos ltimos dois anos? (9. No registrado)
16) Quantos cursos sobre biossegurana voc fez nos ltimos dois anos? (9. No registrado)
Sade do trabalhador
17) Voc faz seus exames preventivos com que periodicidade? (0. No faz; 1. Sem regularidade; 2. Bianual; 3. Anual; 4. Cada seis
meses; 9. No informado)
Avaliao clnica
Exames laboratoriais (hemograma, glicemia, urina, colesterol, triglicrides, TGO, TGP)
Citologia onctica (Papanicolau) para mulheres
Mamografia para mulheres
Exame de prstata para homens
141
18) Nos ltimos 12 meses, quantos dias de frias voc desfrutou? (00. No teve; 99. No informado)
19) Quais os riscos presentes no seu ambiente de trabalho? (0. No; 1. Sim; 2. No sabe informar; 9. No informado)
Fora; repetitividade; postura inadequada
Sangue; urina; fezes
Barulho; temperaturas extremas
Gases; vapores, poeira
Outros _____________________________________
20) Qual o risco de voc ficar exposto a sangue e/ou fluidos corporais no seu ambiente de trabalho? (0. Nenhum; 1. Baixo; 2. Mdio; 3. Elevado; 8. No sabe informar; 9. No registrado)
21) Quantos acidentes resultantes de exposio a material biolgico voc sofreu na sua vida profissional? (0. Nenhum; 98. No
lembro; 99. No informado)
22) Nos ltimos 30 dias, voc foi acometido, quantas vezes, por exposio a material biolgico? (0. Nenhuma; 99. No informado)
23) Quantas pessoas da sua equipe j sofreram exposio a material biolgico nos ltimos 30 dias? (00. Nenhuma; 99. No informado)
24) Quantos treinamentos voc recebeu para executar seu trabalho atual? (00. Nenhum; 99. No informado)
25) Voc observa a presena de objetos cortantes ou perfurantes (agulhas, bisturis, vidro etc.) no lixo normal (resduos comuns)?
(0. No; 1. Raramente (<25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
26) Voc considera a coleta de lixo e a limpeza da sua instituio adequadas? (0. No; 1. Um pouco (<25%); 2. s vezes (25-50%); 3.
Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-95%); 5. Sempre (96100%); 9. No informado)
Infeces transmitidas pelo sangue e fluidos corporais
27) Quais das infeces abaixo citadas so transmitidas frequentemente pelo sangue e/ou fluidos corporais? (0. No; 1. Sim; 8.
No sei informar; 9. No informado)
Tuberculose
Cncer
Malria
Sfilis
Asma
Doena de chagas
Clera
Hipertenso arterial
HTLV
HIV
Hepatites
Infeco intestinal
28) Quais so as outras formas de infeco por agentes biolgicos transmitidos pelo sangue e/ou fluidos orgnicos? (0. No; 1. Sim;
8. No sei informar; 9. No informado)
Relao sexual sem uso de preservativo
Uso de drogas injetveis, compartilhando agulhas e seringas.
Transfuso de sangue no testado.
De me para filho (durante a gravidez ou no parto)
Tatuagem com materiais no esterilizados e/ou com tintas reaproveitadas.
142
29) Voc sabe quais so os fluidos corporais com risco de transmisso dos vrus HIV e das hepatites: (0. No; 1. Sim; 9. No sabe)
Sangue e seus produtos;
Smen, secreo vaginal;
Suor, fezes, urina, escarro;
Saliva;
Leite materno;
Lquido cfalo-raquiano (Lquor); lquido pleural, pericrdico, peritoneal, sinovial, amnitico;
Qualquer fluido corporal visivelmente contaminado por sangue.
30) Quais as formas de transmisso do vrus do HIV que voc conhece? (0. No; 1. Sim; 9. No informado)
Sangue
Contato sexual
Fluidos corporais
Suor, beijo e contato fsico
Doao de sangue
Transfuso de sangue
Tosse, espirro
Da me para o filho durante gravidez, parto ou amamentao;
Picada de insetos
Compartilhando seringas, agulhas para o uso de drogas injetveis;
Realizando tatuagens e maquiagens definitivas com materiais no esterilizados e/ou com tintas reaproveitadas.
31) Quais as formas de transmisso do vrus das hepatites que voc conhece? (0. No; 1. Sim; 9. No informado)
Sangue;
Contato sexual;
Fluidos corporais;
Suor, beijo e contato fsico;
Doando sangue;
Transfuso de sangue;
Tosse, espirro;
Da me para o filho durante gravidez, parto ou amamentao;
Picada de insetos;
Compartilhando seringas, agulhas para o uso de drogas injetveis;
Realizando tatuagens e maquiagens definitivas com materiais no esterilizados e/ou com tintas reaproveitadas.
32) Nos ltimos 30 dias, com que frequncia voc entrou em contato com pacientes que tm HIV ou hepatite B? (0. Nunca entrei
em contato; 1. No entrei em contato; 3. Diariamente; 4. Semanalmente; 5. Considero todo e qualquer paciente como potencialmente infectado por esses agentes; 9. No registrado)
33) No local onde voc trabalha, h risco de contrair HIV / hepatite B? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 5. No sei avaliar; 9. No registrado)
34) O profissional de sade soropositivo (HIV e/ou hepatite B) pode transmitir a infeco para seu paciente? (0. No h risco; 1.
Risco zero de transmisso impossvel; 2. Risco extremamente baixo; 3. Somente em procedimentos invasivos; 4. Depende da especialidade do profissional; 5. No sei; 9. No registrado)
35) Qual o risco de um profissional manipular artigos, roupas, lixo e superfcies contaminadas? (0. No h risco; 1. Risco zero de
transmisso impossvel; 2. Risco extremamente baixo; 3. S existe risco em procedimentos invasivos; 4. Depende da especialidade
do profissional; 5. No sei; 9. No registrado)
143
Precaues universais
36) Como voc define precaues universais? (0. No sei definir; 1. Metodologia de abordagem; 2. Medidas de preveno para
evitar acidentes e contaminaes; 3. Cuidados na reutilizao de instrumentos; 4. Uso rotineiro de luvas, mscara, batas, culos; 9.
No informado)
37) Nas reunies do seu setor de trabalho so discutidas as medidas de preveno de acidentes com material biolgico? (0. No;
1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
38) Indique quais os fatores que influenciam na escolha do vesturio de proteo (0. No; 1. Sim; 9. No informado)
Leso por inoculao anterior
Experincia passada
Educao e treinamento
Exemplo dado pelos colegas
Exemplo estabelecido pelo pessoal com mais tempo na instituio
Paciente tem infeco viral de origem sangunea
Paciente suspeito de ter infeco viral de origem sangunea
Avaliao do risco baseado em julgamentos relacionados com estilo de vida, orientao sexual ou nacionalidade.
Avaliao do risco da probabilidade de exposio a sangue e outros fluidos corporais.
Quantidade de tempo disponvel
Luvas interferem na destreza
Disponibilidade de vesturio de proteo
Precaues universais so desnecessrias devido baixa incidncia de infeces de origem sangunea.
39) Os coletores especiais para descarte de material perfurocortante esto instalados (0. No h coletores especiais para descarte;
1. Existem, mas no esto instalados; 2. Instalados em pontos inadequados, longe do local de procedimento; 3. Em pontos inadequados, prximos ao local de procedimento; 4. Em pontos adequados, prximos ao local de procedimento; 9. No informado).
40) O uso de luvas, culos de proteo, avental, interferem nas suas habilidades com os pacientes? (0. No; 1. Raramente (< 25%);
2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
41) Voc utiliza culos de proteo, mscara e gorro em todos os procedimentos? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (2550%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
42) Voc descarta as luvas aps cada procedimento? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4.
Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
43) Voc lava suas mos aps contato direto com cada paciente? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente
(50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
Exposio ocupacional
44) Voc avalia que problemas pessoais influenciam na sua rotina de trabalho? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%);
3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
45) A exposio a material biolgico acarreta transtorno na vida do profissional? (0. No; 1. Acarreta transtorno pelo risco de
contaminao; 2. Pela expectativa dos exames; 3. Reavaliao da profisso; 4. Revolta/medo; 5. Discriminao/Preconceito; 6. Receio
de demisso; 7. Crticas dos colegas da equipe; 9. No informado)
46) Para voc, quais os fatores que mais contribuem para os acidentes de trabalho? (0. Insatisfao profissional; 1. Metas incompatveis; 2. Ritmo de trabalho intenso; 3. Sobrecarga de trabalho; 4. Falta de treinamento; 5. Horas extras excessivas; 6. Mudana de
funo; 7. Acmulo de funo: 8. Falta de atualizao; 9. Falta de equipamentos individuais e coletivos; 10. Sonolncia; 11. Chefia
sem preocupao com o ser humano; 12. Pouca importncia aos valores ticos no trabalho; 13. Falta de polticas de preveno; 99.
No informado)
Se houver mais de um, quais?...............................................................................................................................................................
47) Quantos acidentes voc j sofreu envolvendo material perfurocortante? (00. Nenhum; 99. No informado)
48) Quantos acidentes voc j sofreu envolvendo respingos de sangue ou fluidos corporais? (00. Nenhum; 99. No informado)
144
49) Nas situaes abaixo, qual o risco de voc ser infectado? (0. Nenhum; 1. Baixo; 2. Regular; 3. Mdio; 4. Alto; 9. No informado)
Penetrar a pele com uma agulha com sangue
Sangue de um paciente entra em contato com eczema aberto
Respingo de fluidos corporais de uma paciente de alto risco toca seu olho
Sangue de um paciente entra em contato com a pele intacta
Um doente de alto risco (possivelmente contaminado com o vrus da imunodeficincia humana) tosse em seu rosto
50) Na sua instituio de trabalho voc sempre relata qualquer acidente com material biolgico? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2.
s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
51) Qual a importncia de localizar o paciente-fonte aps exposio a material biolgico? (0. No; 1. No sei; 2. Sim; 9. No informado)
Nenhuma
Diminuir o risco de doena ocupacional;
Conhecimento do estado sorolgico;
Indicao de quimioprofilaxia;
Uso de EPI;
52) S devemos usar equipamento de proteo individual quando h algum risco? (0. No; 1. Uso quando h um risco elevado; 2.
Uso quando h um risco terico; 3. Uso independentemente do risco; 4. Uso habitualmente; 5. Uso quase sempre; 6. Nunca uso; 9.
No informado)
53) Aps um incidente, voc avalia o risco da situao? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%);
4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
54) Quais os tipos de ferimentos perfurocortantes mais frequentes na sua equipe de trabalho? (0. Nenhum; 1. Agulha com lmen
(luz); 2. Agulha sem lmen/macia; 3. Intracath; 4. Vidros; 5. Lmina/lanceta (qualquer tipo); 6. Outros; 9. No informado)
Outros, quais? .....................................................................................................................................................................................
55) Quais as circusntncias dos acidentes (0. No; 1. Sim; 8. No executo esse procedimento; 9. No informado)
Administrao de medicao venosa
Administrao de medicao intramuscular
Administrao de medicao subcutnea
Administrao de medicao intradrmica
Puno venosa/arterial para coleta de sangue
Puno venosa/arterial no especificada
Descarte inadequado de material perfurocortante em saco de lixo
Descarte inadequado de material perfurocortante em bancada, cama, cho etc...
Setor de lavanderia
Lavagem de material (quais?)................................................................................................................................................................
Manipulao de caixa com material perfurocortante
Procedimento cirrgico
Procedimento odontolgico
Reencape de agulha
Outros, quais? .....................................................................................................................................................................................
Profilaxia ps-exposio (PPE)
56) Quais os procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico? (0. Nada em especial; 1. Cuidados locais
lavagem exaustiva com gua e sabo em caso de exposio percutnea; 2. Aps exposio em mucosas lavagem exaustiva com
gua ou soluo fisiolgica; 3. Recomendaes especficas para imunizao contra ttano; 4. Medidas de quimioprofilaxia; 5. Acompanhamento sorolgico para hepatite e HIV; 9. No informado).
Se mais de um, quais?...........................................................................................................................................................................
145
57) Quantas doses da vacina contra hepatite B voc j usou? (0. No sou vacinado; 98. No sei; 99. No informado).
58) A imunizao da hepatite B eficaz por quanto tempo (em anos)? (0. No sei; 97. Por um longo tempo da vida; 98. Por toda a
vida; 99. No informado)
59) Qual o risco de transmisso da hepatite B ao pessoal de sade no imunizado e aps exposio a material biolgico: (0. Nenhum; 1. Baixo; 2. Mdio; 3. Elevado; 8. No sei; 9. No informado)
60) Em caso de exposio a material biolgico, a sua unidade de sade possui insumos prprios de profilaxia ps-exposio (PPE)
para hepatite B e HIV? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9.
No informado)
61) Em caso de acidente, aps avaliar o paciente-fonte e a gravidade ou o risco da exposio para HIV, em quantas horas depois
deve-se iniciar a medicao antirretroviral? (0. No sei; 98. A qualquer tempo; 99. No informado)
62) Na dvida da avaliao do risco da exposio para HIV, deve-se iniciar o esquema medicamentoso antirretroviral? (0. No; 1.
Deve ser feita avaliao criteriosa por especialistas; 2. Deve-se avaliar a histria prvia e atual; 3. Primeiro realizar sorologia do acidentado; 4. Melhor comear a profilaxia e posteriormente reavaliar a manuteno ou a mudana do tratamento; 9. No informado)
Notificao
63) Em caso de exposio percutnea/mucocutnea, quando voc deve relatar? (0. Eu no sei; 1. No importa quando; 2. Quando
tiver tempo, mesmo que seja horas ou dias depois; 3. Imediatamente aps o acidente; 9. No informado)
64) A quem deve ser relatada uma exposio ocupacional a sangue e fluidos corporais? (0. Eu no sei; 1. Para os parentes em casa;
2. Aos colegas no local de trabalho; 3. Para o chefe imediato; 4. Para o Ncleo de Epidemiologia do Hospital; 5. Para a Comisso ou
Servio de Controle de Infeco Hospitalar CCIH; 6. Outros; 9. No informado)
Se outros, quais? .................................................................................................................................................................................
65) A ficha de notificao de acidentes com material biolgico do SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificao) preenchida em qual setor? (0. Eu no sei; 1. Pela direo clnica; 2. Pelo setor de enfermagem; 3. Pelo Ncleo de Epidemiologia do Hospital;
4. Pela Comisso ou Servio de Controle de Infeco Hospitalar CCIH; 5. Outros; 9. No informado)
Se outros, quais? .................................................................................................................................................................................
66) O formulrio especfico de comunicao de acidentes de trabalho (CAT) preenchido e encaminhado por qual setor? (0.
Eu no sei; 1. Pela direo clnica; 2. Pelo setor de enfermagem; 3. Pelo Ncleo de Epidemiologia do Hospital; 4. Pela Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar CCIH; 5. Outros; 9. No informado)
Se outros, quais? .................................................................................................................................................................................
67) Voc sabe para onde so encaminhadas as fichas do Sinan e do CAT? (0. Eu no sei; 1. Ministrio da Sade; 2. Previdncia
Social; 3. CCIH; Vigilncia Epidemiolgica Municipal e Estadual; 4. Ncleo de Epidemiologia do Hospital; Secretaria Municipal e
Estadual; 5. Outros; 9. No informado)
Se outros, quais? .................................................................................................................................................................................
68) Qual a importncia de registrar o acidente com material biolgico? (0. Eu no sei; 1. Subsidiar as aes de preveno adequadas; 2. Planejamento para capacitaes; 3. Oferece subsdios para avaliao de situaes de exposio; 4. Aes e intervenes
baseadas no diagnstico situacional; 9. No informado)
69) Quais os fatores que contribuem e/ou determinam falhas no processo de notificao dos acidentes com material biolgico?
(0. Eu no sei; 1. Medo do risco de infeco; 2. Reavaliao da profisso; 3. Revolta/medo; 4. Discriminao/Preconceito; 5. Receio de
demisso; 6. Crticas dos colegas da equipe; 9. No informado)
70) Na instituio que voc trabalha, est implantada a vigilncia de acidentes com material biolgico? (0. No est implantada
na instituio; 1. Esta em fase de implantao; 2. Est implantada h menos de 12 meses; 3. Foi implantada h mais de 12 meses; 8.
No sei informar ou desconheo do que se trata; 9. No registrado)
71) Voc recebeu algum treinamento para monitoramento das aes de vigilncia de acidentes com material biolgico? (0. Nenhum; 1. No esta implantada na instituio; 2. Conheo apenas a ficha de notificao; 3. Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica
- CBVE; 4. Capacitao pela Secretaria Municipal e Estadual; Outros; 9. No informado)
Se outros, quais? .................................................................................................................................................................................
72) Qual a periodicidade dos informes e/ou boletins epidemiolgicos divulgados para o pessoal de sade? (0. Nenhum; 1. Anual;
2. Semestral; 3. Trimestral; 4. Bimensal; 5. Mensal; 6. Quinzenal; 7. Semanal; 8. Boletim dirio via site da instituio ou dirio por
outro veculo; 9. No informado)
146
Polticas de preveno
73) Quais os mtodos utilizados pela instituio para a preveno da exposio a material biolgico? (0. Nenhum; 1. Treinamentos constantes para todo pessoal de sade; 2. Vigilncia de acidentes com material biolgico; 3. Equipamentos de proteo
individuais e coletivos; 4. Agulhas com dispositivo de segurana; 5. Coletores especiais para descarte de material perfurocortante; 6.
No informado)
74) Qual o nmero da norma regulamentadora (NR) que estabelece as diretrizes bsicas para implementao de medidas de
proteo segurana e sade dos trabalhadores de sade. (0. No sei; 1. NR 4; 2. NR 7; 3. NR 9; 4. NR 32; 9. No informado)
75) Qual o nmero da norma regulamentadora (NR) que estabelece a obrigatoriedade do programa de controle mdico de sade
ocupacional PCMSO. (0. No sei; 1. NR 4; 2. NR 7; 3. NR 9; 4. NR 32; 9. No informado)
76) Qual o nmero da norma regulamentadora (NR) que estabelece a obrigatoriedade do programa de preveno de riscos ambientais PPRA (0. No sei; 1. NR 4; 2. NR 7; 3. NR 9; 4. NR 32; 9. No informado)
77) Cite quais os protocolos da instituio em caso de exposio a material biolgico.......................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
78) Na sua instituio h discusso, palestras, cursos sobre exposio ocupacional a material biolgico? (0. No; 1. Raramente (<
25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
79) Para voc, a preveno ajuda a combater estigmas e preconceitos relacionados exposio ocupacional com material biolgico? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%); 9. No informado)
80) Voc acha que a adoo de uma prtica de educao e informao junto aos trabalhadores, em seus locais de trabalho, ajuda
na preveno de acidentes? (0. No; 1. Raramente (< 25%); 2. s vezes (25-50%); 3. Geralmente (50-75%); 4. Quase sempre (75-100%);
9. No informado)
81) Tem outras informaes? ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
147
Artigo
Recebido: 29/05/2009
Revisado: 08/12/2009
Aprovado: 17/12/2009
148
Resumo
Objetivo: O absentismo-doena o principal motivo de afastamentos de servidores na Prefeitura de Porto Alegre, RS, Brasil. O objetivo deste estudo foi
analisar as licenas para tratamento de sade (LTS) concedidas a servidores
da Prefeitura. Metodologia: As informaes foram fornecidas pela Gerncia de
Sade do Servidor Municipal (GSSM). Foram analisadas LTS 15 dias concedidas aos servidores no perodo de 1 de janeiro de 2004 a 31 de dezembro de
2005. Resultados: As LTS 15 dias concedidas no perodo somaram 14.779.
Em 2004, foram concedidas 6.522 licenas a 1.963 servidores, a uma razo de
3,3 LTS por servidor; em 2005, a concesso foi de 8.257 LTS para 2.262 servidores, a uma razo de 3,6. Considerando uma significncia de 5%, foi observada uma diferena entre as propores de licenas 15 dias concedidas em
2004 e em 2005. No perodo, foram perdidos 311.721 dias de trabalho. A taxa
de absentismo-doena foi de 3,9% em 2004 e de 3,7% em 2005. Os transtornos
mentais foram as doenas que mais afastaram os servidores, com uma proporo de 39,59%. A secretaria com maior ndice de absentismo-doena no perodo foi a Secretaria Municipal de Esportes. Concluso: O conhecimento destes
dados poder permitir uma ao mais efetiva na preveno e no controle do
absentismo-doena com o intuito de diminuir as taxas encontradas.
Palavras-chave: absentismo-doena; sade do trabalhador; servidor pblico;
administrao pblica; sade ocupacional.
Abstract
Objective: Absenteeism among civil servants of the municipality of Porto Alegre,
southern Brazil, is mainly due to illness. The objective of this study was to assess
sick leaves (SL) among municipal workers. Methodology: Information regarding
SL was collected at the Health Management for Municipal Servants in the
Municipal Department of Health in Porto Alegre. SL 15 days granted between
January 1, 2004 and December 31, 2005 were analyzed. Results: A total of
14,779 SL 15 days were granted in the period. In 2004, 1,963 workers received
6,522 SL, at a ratio of 3.3 SL per worker; in 2005, 2,262 workers were granted
8,257 SL, at a ratio of 3.6. Considering a significance of 5%, a difference was
observed between the ratios of SL 15 days granted in 2004 and in 2005. The
number of lost work days amounted to 311,721. The rate of illness absenteeism
among civil servants from the city administration of Porto Alegre was 3,9% in
2004 and 3.7% in 2005. Mental and behavioral disorders were the main causes
for absenteeism (39.59%). The department with the highest sick leave rate in the
period was the Sports Department. Conclusion: Knowledge of these data may
contribute to more effective action in preventing and managing absenteeism, so
as to decrease the observed rates.
Keywords: illness absenteeism; workers health; civil servants; public management;
occupational health.
Introduo
Sade e trabalho so temas relacionados entre si:
ambos fazem parte do ambiente no qual o trabalhador exerce sua atividade e passa a maior parte de sua
vida. O trabalho ocupa um lugar importante na vida
de qualquer pessoa e atravs dele que o homem busca seu sustento, satisfao, valorizao e realizao
como ser humano til e provido de capacidade intelectual (DEJOURS, 1986; GUIMARES, 2005; FARIA;
BARBOZA; DOMINGOS, 2005). A dinmica dessas relaes, o ritmo acelerado, a competitividade e a jornada
excessiva de trabalho contribuem para a baixa autoestima, fadiga, estresse e adoecimento do trabalhador
(ABRAMIDES; CABRAL, 2003).
Mendes (1988) chama a ateno para a relao
trabalho/ocupao como causa de doena. O mesmo
autor afirma que a ocorrncia dessas doenas em funo do trabalho, seja pelo ambiente, pelo processo de
produo ou, ainda, pela organizao do trabalho,
evitvel e prope o envolvimento do setor de sade no
sentido de intervir para prevenir e controlar as causas
das doenas relacionadas ao trabalho que podem levar
o trabalhador morte.
Os trabalhadores pblicos, estatutrios, civis e militares, denominados na Constituio de 1988 como servidores, somavam 5,9 milhes em 2006 (INSTITUTO
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA, 2007).
No Brasil, a categoria de servidores pblicos um
segmento social pouco conhecido, seja em nvel municipal, estadual ou federal. Essa categoria forma um
contingente de trabalhadores que atua diretamente na
elaborao de projetos ou na execuo de tarefas, que
interferem de imediato na qualidade de vida do povo
(DURAND; BELTRO, 1994).
Frana (1994) refere que o servidor um trabalhador como outro qualquer e que a condio de trabalho
do funcionrio pblico em nada se diferencia da classe
operria brasileira. A autora afirma que o suposto privilgio do servidor pblico, que muitos propagam, est
restrito estabilidade e ao fato de estar empregado.
O absentismo2 ocupacional um grande problema das organizaes, sejam elas pblicas ou privadas
(DOMINGUES JNIOR, 2005). Caracteriza-se por falta
ou ausncia constante do empregado ao trabalho, falta
de assiduidade, atraso por qualquer motivo, frias ou
folgas (TENRIO; JORDANO, 1980; MALLADA, 2004;
HURREL, 1998). Embora o absentismo ocupacional se
deva a inmeros fatores, o que mais afasta o trabalhador o absentismo-doena.
O absentismo-doena est relacionado incapacidade temporria, prolongada ou permanente, para trabalhar, resultante de doena ou indisposio. O trabalhador
fica impedido de comparecer ao trabalho em funo de
alguma doena ou acidente de ou no trabalho, normalmente comprovado mediante atestado mdico (HURREL,
1998; FUNDACIN EUROPEA PARA LA MEJORA DE
LAS CONDICIONES DE VIDA Y TRABAJO, 1997).
De acordo com dados levantados pela Cmara de
Vereadores, atravs da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) do Alto ndice de Afastamento de Servidores
Municipais por Biometria (CMARA DOS VEREADORES DE PORTO ALEGRE, 2006a), os ndices de licenas
para o tratamento de sade (LTS) entre os trabalhadores
municipais na Prefeitura Municipal de Porto Alegre so
elevados. Assim, o objetivo da presente investigao foi
estudar as LTS 15 dias, concedidas no perodo de 1 de
janeiro de 2004 a 31 de dezembro de 2005.
Materiais e mtodos
Este um estudo epidemiolgico transversal descritivo, realizado a partir de dados secundrios fornecidos pela Gerncia de Sade do Servidor Municipal (GSSM). Para a anlise dos dados, foram seguidas
as recomendaes do Subcomit de Absentismo da
Associao Internacional de Medicina do Trabalho
(QUICK; LAPERTOSA, 1982; GOMERO CUADRA; LLAP
YESAN, 2004; COUTO, 1987; DANATRO, 1997; SILVA;
MARZIALE, 2000). Os dados fornecidos foram organizados em planilha do Excel e exportados para o programa
de anlise estatstica Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), verso 12.
Foram estudadas LTS concedidas a servidores da
Prefeitura de Porto Alegre no perodo de 1 de janeiro de
2004 a 31 de dezembro de 2005 com durao 15 dias.
importante observar que alguns dos departamentos
includos nos dados de 2005 no constavam dos dados
informados para 2004, por exemplo, Departamento Municipal de Limpeza Urbana (DMLU), Departamento Municipal de Habitao (DEMHAB), Departamento Municipal de gua e Esgoto (DMAE), entre outros. Diante disso,
nem todas as LTS 15 dias da Prefeitura de Porto Alegre
foram analisadas. A Companhia Carris Porto-Alegrense
(CARRIS), a Empresa Pblica de Transporte e Circulao (EPTC) e o Departamento Municipal de Previdncia
dos Servidores Pblicos do Municpio (PREVIMPA) no
constaram tanto em 2004, como em 2005. Alm disso,
nos dados fornecidos para o ano de 2004, no havia registro das doenas que deram origem s licenas, portanto, no foi possvel verificar quais doenas afastaram
os servidores.
Trabalhou-se com 248 dias teis. Foram excludos
104 dias, entre domingos, sbados e 13 feriados. As
frmulas utilizadas para calcular a taxa de absentismo-doena (Tad), o ndice de frequncia (If), o ndice de
gravidade (Ig) e a durao mdia das licenas (Dml) esto descritas abaixo:
Quick e Lapertosa (1982) referem que o termo absentesmo usado como sinnimo de absentismo. Os autores afirmam que absentesmo significa abstencionismo, absteno ao exerccio do voto. Neste estudo, usaremos o termo absentismo por entendermos ser este o termo correto.
149
n de licenas mdicas
s
n de servidores
Tad
Ig
If
Dml
n de servidores
Foi calculada a razo de licenas por servidor no perodo, e considerada uma significncia de 5% para verificar
a presena de diferena significativa entre as propores.
As licenas por motivo de doenas e de menor durao somaram 44.804 e merecem ser investigadas em
outro estudo.
A pesquisa atendeu Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade/BR, que
normatiza a pesquisa com seres humanos. O presente
estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da
Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, RS.
Resultados
Foi possvel observar que, no perodo estudado, foram concedidas licenas no motivadas por questes
mdicas. O acidente de trabalho, que no um tipo de
licena, chama a ateno, pois deu origem a 2.206 LTS
no perodo do estudo. Estes casos no foram considerados na anlise dos resultados.
LTS2
N de servidores
If3
NDAFTOT4
Ig5
DML6
Tad7
SME
SMC
SMED
SMOV
SMAM
SMIC
SMT
SMS
DEP
FASC
PGM
SMF
SMA
SPM
SMDHSU
GP
Outros rgos
98
161
2 816
483
364
126
63
1 538
94
178
36
126
104
41
152
22
120
163
261
5060
883
678
290
151
3 928
269
551
94
402
349
163
609
107
150
60,1
61,6
55,6
54,6
53,6
43,4
41,7
39,1
34,9
32,3
38,2
31,3
29,7
25,1
24,9
20,5
0,8
2 230
3 414
60 442
10 464
7 826
2 685
1 399
33 342
2 030
3 643
734
2 674
2 088
905
3 337
469
131
13,6
13,0
11,9
11,8
11,5
9,2
9,2
8,4
7,5
6,6
7,8
6,6
5,9
5,5
5,4
4,3
0,8
22,7
21,2
21,4
21,6
21,5
21,3
22,2
21,6
21,5
20,4
20,3
21,2
20,0
22,0
21, 9
21,3
1,09
5,5
5,2
4,8
4,7
4,6
3,7
3,7
3,4
3,0
2,6
3,1
2,6
2,4
2,2
2,2
1,7
0,3
Total
6 522
14 108
46,2
137 813
9,7
21,1
3,9
rgo: DEP: Departamento de Esgotos Pluviais; FASC: Fundao de Assistncia Social e Cidadania; GP: Gabinete do Prefeito; PGM: Procuradoria Geral do
Municpio; SMA: Secretaria Municipal de Administrao; SMAM: Secretaria Municipal do Meio Ambiente; SMC: Secretaria Municipal de Cultura; SMDHSU:
Secretaria Municipal de Direitos Humanos e Segurana Urbana; SME: Secretaria Municipal de Esportes; SMED: Secretaria Municipal de Educao; SMF:
Secretaria Municipal da Fazenda; SMIC: Secretaria Municipal da Indstria e Comrcio; SMOV: Secretaria Municipal de Obras e Viao; SMS: Secretaria
Municipal da Sade; SPM: Secretaria de Planejamento Municipal; SMT: Secretaria Municipal do Turismo;
2
LTS: licena para tratamento de sade;
3
If: ndice de frequncia;
4
NDAFTOT: nmero de dias de afastamento total;
5
Ig: ndice de gravidade;
6
DML: durao mdia das licenas;
7
Tad: taxa de absentismo-doena.
1
150
Tabela 2 Indicadores de absentismo-doena por secretaria na Prefeitura Municipal de Porto Alegre, RS, em
2005, considerando afastamentos 15 dias
rgo1
SME
SMED
SMC
SMT
DEMHAB
DMLU
SMAM
SMS
SMOV
SMIC
FASC
SPM
SMDHSU
PGM
SMA
DMAE
SMF
DEP
SMGAE
Outros rgos
GP
SMCPGL
LTS2
84
2 944
131
68
202
826
327
1 753
348
105
202
57
175
33
100
634
103
70
13
62
11
09
N de servidores
157
5050
252
150
439
1 729
657
3 831
854
283
547
158
590
94
343
2 383
402
268
100
150
51
91
If3
53,5
58,2
51,9
45,3
46,0
47,7
49,7
45,7
40,7
37,1
36,9
36,0
29,6
35,1
29,1
26,6
25,6
26,1
13,0
41,3
21,5
9,8
NDAFTOT4
1 959
60 685
2 949
1 679
4 751
17 948
7 005
37 193
7 155
2 090
4 174
1 154
3 835
720
2 023
13 825
2 312
1 419
268
396
202
166
Ig5
12, 4
12,0
11,7
11,1
10,8
10,3
10,6
9,7
8,3
7,3
7,6
7,3
6,5
7,,6
5,8
5,8
5,7
5,2
2,6
2,6
3,9
1,8
DML6
23,3
20,6
22,5
24,6
23,5
21,7
21,4
21,2
20,5
19,9
20,6
20,2
21,9
21,8
20,2
21,8
22,4
20,2
20,6
6,3
18,3
18,4
Tad7
5,0
4,8
4,7
4,5
4,3
4,1
4,2
3,9
3,3
2,9
3,0
2,9
2,6
3,0
2,3
2,3
2,3
2,1
1,0
1,0
1,5
0,7
Total
8 257
18 579
44,4
173 908
9,3
21,0
3,7
rgo: DEMHAB: Departamento Municipal de Habitao; DEP: Departamento de Esgotos Pluviais; DMAE: Departamento Municipal de gua
e Esgoto; DMLU: Departamento Municipal de Limpeza Urbana; FASC: Fundao de Assistncia Social e Cidadania; GP: Gabinete do Prefeito;
PGM: Procuradoria Geral do Municpio; SMA: Secretaria Municipal de Administrao; SMAM: Secretaria Municipal do Meio Ambiente; SMC:
Secretaria Municipal de Cultura; SMCGL: Secretaria Municipal de Coordenao Poltica e Governana Local; SMDHSU: Secretaria Municipal de
Direitos Humanos e Segurana Urbana; SMGAE: Secretaria Municipal de Gesto e Acompanhamento Estratgico; SME: Secretaria Municipal
de Esportes; SMED: Secretaria Municipal de Educao; SMF: Secretaria Municipal da Fazenda; SMIC: Secretaria Municipal da Indstria e
Comrcio; SMOV: Secretaria Municipal de Obras e Viao; SMS: Secretaria Municipal da Sade; SPM: Secretaria de Planejamento Municipal;
SMT: Secretaria Municipal do Turismo;
2
LTS: licena para tratamento de sade;
3
If: ndice de frequncia;
4
NDAFTOT: nmero de dias de afastamento total;
5
Ig: ndice de gravidade;
6
DML: durao mdia das licenas;
7
Tad: taxa de absentismo-doena.
1
151
Tabela 3 Distribuio dos diagnsticos (segundo CID-10) mais envolvidos nas licenas para tratamento de sade
em servidores da Prefeitura Municipal de Porto Alegre, RS, em 2005
Categoria CID-101
N de LTS2
3 255
39,45
Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade (Z00-Z99)
1 266
15,34
820
9,93
390
4,73
369
4,47
272
3,30
172
2,10
168
2,03
118
1,42
110
1,33
108
1,30
79
0,95
66
0,80
65
0,79
26
0,31
CID No Identificado
973
11,7
8 257
100,00
Total
CID-10: Classificao Internacional de Doenas;
152
Discusso
O presente estudo teve como objetivo analisar o
absentismo-doena que afasta parte dos servidores da
Prefeitura de Porto Alegre por 15 dias ou mais. No
entanto, achamos importante evidenciar que outros
tipos de licena responsveis pelo afastamento de servidores atingiram um percentual de 28,6%. O total de
licenas no perodo de 1 de janeiro de 2004 a 31 de
dezembro de 2005 foi de 72.487. O total de dias de
afastamento foi de 694.457. A LTS foi a licena que
mais afastou os servidores no perodo, totalizando
59.583 licenas, um percentual de 82,19%.
O acidente de trabalho e o auxlio-doena foram
registrados como tipos de licena. Tal registro, a
nosso ver, equivocado, pois, de acordo com a Lei
Complementar n 133 (PORTO ALEGRE, 1985), que
determina as relaes da Prefeitura com seus servidores, o auxlio-doena e o acidente de trabalho no so
tipos de licena. Entende-se que ambos os eventos so
registrados de forma equivocada, no por lacuna da
lei, mas possivelmente por descuido, falta de entendimento da prpria lei ou simplesmente negligncia em
registrar. Nossa convico de que se trata de um registro equivocado foi o que embasou a deciso de deixar
esses 2.206 registros fora da anlise estatstica.
A nosso entender, o registro dos eventos citados
deveria ser apontado como LTS, com o respectivo cdigo CID da doena que ocasionou o afastamento.
O acidente de trabalho causa o adoecimento do servidor e provoca o seu afastamento (LTS). O auxlio-doena ocorre quando o servidor afastado por 15 dias ou
mais em funo de uma determinada doena. A defesa
para que se registre a LTS juntamente com o respectivo
cdigo CID no sentido de saber quais so as doenas
que mais acometem o servidor e que tipo de molstia
foi gerada pelo acidente de ou no trabalho.
Alguns questionamentos que necessitam de resposta, porm no neste estudo, so os seguintes: Qual a durao dos afastamentos que tm o acidente de trabalho
como causa? O acidente ocasionou invalidez? Quais as
secretarias que apresentam esse evento com maior frequncia? Quais as medidas que esto sendo tomadas
para o enfrentamento do acidente de ou no trabalho?
Tais reflexes so relevantes especialmente ao se considerar que o acidente de trabalho foi responsvel por
2.206 afastamentos no perodo do estudo.
Outro aspecto a ser considerado a predominncia
das LTS de curta e mdia durao. Tal fato no surpresa, pois a literatura consultada aponta que as faltas
ao trabalho variam entre 2 e 14 dias de afastamento (GUIMARES, 2005; GOMERO CUADRA; LLAP
YESAN, 2004; DANATRO, 1997; SILVA; MARZIALE,
2000; ISOSAKI, 2003; REIS et al., 2003; NOGUEIRA,
1980). Essa constatao requer um novo estudo com
o objetivo de conhecer melhor o fenmeno do adoecimento entre os servidores e as implicaes das frequentes ausncias na organizao do trabalho.
O perodo de 2004/2005, para a realizao do estudo, foi escolhido previamente e de forma intencional
em funo de contemplar o ltimo ano de um governo
e o incio de outra administrao, com orientaes polticas diferentes. Os objetivos eram claros: 1) descartar
qualquer uso da pesquisa em debates de cunho poltico-partidrio, sem resultados prticos para o conjunto
de servidores; 2) apontar, para o gestor que iniciava,
um pouco da realidade sobre a sade do servidor, subsidiando a tomada de decises; e, finalmente, 3) estimular pesquisas junto aos trabalhadores pblicos em
todos os nveis de governo. A escolha das licenas
15 dias foi em virtude do prejuzo que elas acarretam
ao municpio no que diz respeito tanto ao numerrio
que o Instituto de Previdncia deveria prover quando
ocorre o afastamento, quanto ao adoecimento dos servidores que permanecem longos perodos afastados.
Para o controle e a preveno do absentismo-doena, preciso conhecer os fatores sociais, comportamentais e trabalhistas envolvidos, identificando-se a
populao-alvo para elaborar programas e propor estratgias de interveno a fim de prevenir e controlar, de
maneira eficaz, este fenmeno sociolgico (MALLADA,
2004). So poucos os estudos relacionados populao
de servidores pblicos no Brasil (DURAND; BELTRO,
1994). J em instituies hospitalares, sejam elas pblicas ou privadas, pesquisas referentes ao absentismo-doena so realizadas normalmente (GUIMARES,
2005; FARIA; BARBOZA; DOMINGOS, 2005; SILVA;
MARZIALE, 2000; ISOSAKI, 2003; REIS et al., 2003;
ECHER et al., 1999; SILVEIRA; MONTEIRO, 2004;
BARBOSA; SOLER, 2003).
No perodo estudado, foram analisadas 14.779 licenas de longa durao, distribudas nas diversas secretarias da Prefeitura de Porto Alegre. As LTS foram solicitadas por 4.225 servidores. O total de dias de trabalho
perdidos no perodo foi de 311.721, equivalendo a 1.256
anos de trabalho perdido ao se considerar 248 dias teis.
O nmero de trabalhadores que se afastaram por 15 dias
ou mais representa 9,8% da mo de obra da Prefeitura,
que possui, no perodo estudado, 42.768 servidores
(PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2006).
Contando frias, licenas-prmio, nojo, gala, LTS de
menor durao, doao de sangue, entre outros tipos de
licenas e autorizaes particulares, possvel afirmar
que a Prefeitura funciona com um efetivo extremamente
reduzido. Essa reduo de servidores traz consequncias
diversas ao funcionamento administrativo, tcnico e
operacional e tal fato ter reflexo direto na qualidade dos
servios prestados populao.
Em alguns casos observados, os afastamentos chegam a ser de um ano ou mais. Alguns autores referem
que afastamentos de longa durao sugerem problemas
de sade de maior gravidade (GUIMARES, 2005; FARIA; BARBOZA; DOMINGOS, 2005).
As organizaes pblicas apresentam maior quantidade de dias perdidos por absentismo-doena, bem
como um perodo de afastamento maior do que as em-
153
presas privadas (MARTINS et al., 2005; FARIA; BARBOZA; DOMINGOS, 2005). Tal fato pode ocorrer em
funo: da falta de critrios para a anlise de atestados
fornecidos por profissionais no vinculados instituio, da carncia de pessoal para o atendimento da demanda e da falta de um servio mdico de qualidade
que acompanhe o servidor durante sua vida funcional.
A estabilidade no emprego um fator que deve ser
considerado ao se analisar o fenmeno do absentismo-doena entre servidores pblicos estatutrios, pois os
trabalhadores se sentem mais seguros ao se afastarem
do trabalho (REIS et al., 2003).
Neste estudo, assim como em outros (CMARA DOS
VEREADORES DE PORTO ALEGRE, 2006a; DANATRO,
1997; SILVA; MARZIALE, 2000; PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2006; PORTO ALEGRE, 1985;
NOGUEIRA, 1980; BRASIL, 2001), foi observado que as
LTS ocorreram em maior nmero nos meses que correspondem ao inverno, com predominncia do ms de
agosto. A ocorrncia maior de licenas no inverno pode
ser em funo do frio, com a instalao de doenas que
se agravam em funo das baixas temperaturas.
Taxas de absentismo-doena (Tad)
As Tad de 3,9% (2004) e 3,7% (2005) encontradas
neste estudo no permitem definir uma taxa geral de
absentismo-doena para a Prefeitura de Porto Alegre
por dois motivos: 1) no foram consideradas as LTS inferiores a 15 dias; 2) nos dados fornecidos pela GSSM,
no constaram todas as secretarias, departamentos e
empresas que compem a Prefeitura, como, por exemplo, o PREVIMPA, entre outros. possvel que a Tad
resultasse maior se fossem computadas todas as ausncias decorrentes de licenas mdicas.
As taxas de absentismo-doena encontradas no estudo so consideradas altas quando comparadas com
o ndice aceito pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT), que de 2,5%, porm, quando comparadas s taxas encontradas na literatura, so da mesma
magnitude. possvel, portanto, que o ndice aceito
pela OIT esteja subestimado e fora da realidade e, por
este motivo, podemos afirmar que os ndices aqui encontrados esto de acordo com os encontrados na literatura (HURREL, 1998).
Mesmo que as taxas no tenham sido significativas
quando relacionadas aos dados encontrados na literatura, elas devem servir como alerta aos gestores no
que diz respeito preveno e promoo da sade
do servidor municipal.
A SME, com Tad de 5,5% em 2004 e de 5,0% em
2005, foi a secretaria com os ndices mais altos. Em
2004, a SME possua 163 servidores e, em 2005, 157.
Com uma frequncia de 60,1% em 2004 e 53,5% em
2005 (prevalncia de LTS nesta secretaria), no possvel definir como este rgo d conta das demandas
de sua competncia. As secretarias congregadas pela
prefeitura so comparveis s mencionadas em outros
154
estudos na literatura. Assim, os dados obtidos nesta investigao podero servir como parmetro para estudos
posteriores sobre absentismo-doena na Prefeitura.
A SMS, por exemplo, congrega servidores das categorias profissionais de enfermagem, entre outros. Os
ndices de absentismo-doena iguais ou superiores a 15
dias nesta secretaria foram de 3,4% em 2004 e 3,9% em
2005, ndices inferiores aos encontrados na literatura.
Echer et al. (1999) encontraram, entre trabalhadores de enfermagem, uma taxa de absentismo de 6,35%.
Guimares (2005), em estudo junto a uma instituio
hospitalar, encontrou uma Tad de 4,23%. Em ambos os
casos, as autoras trabalharam com ndices de licenas
(LTS) totais, ou seja, licenas a partir de um dia de afastamento por causas mdicas. Se o presente estudo investigasse o total de LTS da referida secretaria, o ndice
de absentismo-doena poderia ser maior.
Anlise das licenas por motivo de doena (LTS)
As doenas psquicas e mentais foram as que mais
afastaram os servidores, seguidas pelos fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade e pelas doenas relacionadas ao sistema
osteomuscular e do tecido conjuntivo.
Os resultados do estudo coincidem parcialmente
com os encontrados na literatura, que indicam, em alguns casos, as doenas respiratrias e osteomusculares
como principais responsveis pelo absentismo-doena
(DANATRO, 1997; HAMOUI; SIRIT; BELLORIN, 2005;
NOGUEIRA, 1980).
Hamoui, Sirit e Bellorini (2005), em estudo realizado
em uma universidade na Venezuela, observaram que as
doenas osteomusculares e do tecido conjuntivo, seguidas das doenas relacionadas ao sistema nervoso e aos
rgos do sentido, transtornos mentais, cardiovasculares, traumatismos, envenenamentos, atos cirrgicos,
assim como sinais e sintomas, foram responsveis pelo
aumento dos dias de trabalho perdidos (GUIMARES,
2005; RIBEIRO, 2004). Alm das doenas respiratrias
e osteomusculares, autores relatam que doenas cardiovasculares e do aparelho digestivo tambm afastam trabalhadores (GUIMARES, 2005; RIBEIRO, 2004).
Silveira e Monteiro (2004), em estudo realizado em
uma instituio hospitalar, verificaram que as doenas
que causaram maior afastamento de trabalhadores foram as cardiovasculares (20%), as mentais (15,5%) e as
doenas relacionadas ao sistema musculoesqueltico
(10%). As autoras observaram que as doenas de maior
prevalncia nos principais grupos de doena foram:
lombalgia, depresso e hipertenso.
Reis et al. (2003) afirmam, a partir do estudo realizado com profissionais de enfermagem, que as doenas do aparelho respiratrio so as que mais afastam
os trabalhadores. Em 2003, a cada 1.000 trabalhadores
pblicos civis da unio, 26 ausentaram-se do trabalho,
porm, no existem referncias em relao ao afasta-
mento, se este foi em decorrncia da atividade profissional ou originado no ambiente de trabalho. As doenas podem agravar-se ou at se originar no ambiente de
trabalho. As leses por esforo repetitivo (LER) foram
responsveis por 17% dos afastamentos, seguidas pelos
casos de depresso e de sade mental, que superaram
o percentual de 5%. Diabetes e hipertenso tambm se
fizeram presentes como causa dos afastamentos (DOMINGUES JUNIOR, 2005).
Barboza e Soler (2003), em estudo realizado em hospital de ensino, observaram que as licenas-sade entre
o pessoal de enfermagem (enfermeiros, tcnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem) ocorreram em
funo de problemas geniturinrios e doenas mal definidas. Entre os atendentes de enfermagem, as molstias
estavam relacionadas aos rgos do sentido, s doenas
infecciosas, parasitrias e s do sistema respiratrio.
Das enfermidades que deram origem s LTS no perodo estudado, algumas esto includas no Manual
de Procedimentos para os Servios de Sade (BRASIL,
2001). Por exemplo, os episdios depressivos so responsveis por 12,5% dos afastamentos. necessrio
verificar melhor a relao da doena com o local de trabalho e a atividade do servidor.
No presente estudo, foi possvel observar um contingente de servidores doentes, afastados, e mais um
tanto de servidores sobrecarregados.
Um exemplo a ser seguido pela administrao a
poltica de recursos humanos desenvolvida pelo DMAE,
em que so disponibilizados ao servidor um ambulatrio mdico e um odontolgico, farmcia, ambulncia e
atendimento social (CMARA DOS VEREADORES DE
PORTO ALEGRE, 2006b).
Referncias
ABRAMIDES, M. B. C.; CABRAL, M. S. R. Regime de
acumulao flexvel e sade do trabalhador. So Paulo
em Perspectiva, So Paulo, v. 17, n. 1, p. 3-10, mar.
2003. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0102-883920030001000
02&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 17 dez. 2007.
BARBOZA, D. B.; SOLER, Z. A. S. G. Afastamentos
do trabalho na enfermagem: ocorrncias com
trabalhadores de um hospital de ensino. Revista
Latino-americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v.
11, n. 2, p. 177-183, mar. 2003.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Doenas
relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos
para os servios de sade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2001.
155
156
Artigo
Recebido: 07/12/2009
Revisado: 22/03/2010
Aprovado: 24/03/2010
Resumo
Estudo com abordagem quantitativa e descritiva, com objetivo de identificar,
na percepo dos enfermeiros chefes de unidades de internao de um hospital universitrio, os riscos ocupacionais a que esto expostos. A populao foi
composta de 30 enfermeiros, chefes de unidade de internao. Na coleta de
dados, utilizou-se um questionrio estruturado proposto no Guia de Avaliao de Riscos nos Locais de Trabalho de Boix e Vogel (1997), adaptado para a
aplicao em estabelecimentos de sade por Mauro (2001). Os resultados evidenciaram que os fatores de riscos atuam sobre os trabalhadores, propiciando
um ambiente desfavorvel para a realizao das atividades, podendo comprometer a sade e a vida profissional destes. As variveis predominantes foram
o ambiente e a manuteno preventiva inadequados e os equipamentos de
proteo individual e coletiva insuficientes e/ou inadequadamente utilizados
pelos profissionais, constrangimentos ergonmicos pela manipulao de carga
e postura corporal inadequadas na realizao das tarefas, e ritmo de trabalho
acelerado pela falta de recursos material e humano. Ressalta-se que a pesquisa
proporcionou um diagnstico referente aos riscos presentes nos ambientes de
trabalho da enfermagem, proporcionando um modo operatrio eficaz com menor risco de acidentes no processo de trabalho, ambientes menos insalubres e
maior satisfao para o profissional e os clientes.
Palavras-chave: risco ocupacional; ergonomia; enfermagem.
Abstract
The purpose of this study was to identify occupational risks to which head
nurses of the hospitalization unit at a university hospital were exposed. It was
carried out with a quantitative descriptive approach and involved 30 head
nurses. Data was collected through a structured questionnaire proposed by Boix
& Vogel (1997) in their Risk Assessment at the Workplace, which was adapted
by Mauro (2001) to be used in hospitals. Results showed that risk factors cause
an impact on health professionals and, consequently, provide an unfavorable
environment for the development of their professional activities. As a result, it
may affect their health and professional life in a negative way. The predominant
variables were inappropriate environment and maintenance, insufficient or
inadequate use of individual and collective protection equipment, ergonomic
constraints on account of inappropriate load and body posture when developing
occupational activities, and accelerated work rate due to lack of human and
material resources. The research diagnosed nurses workplace risks, provided
information to nurses to perform their tasks in a more effective way, causing
fewer accidents during work, less unhealthy environment, and promoting
greater satisfaction among nurses and patients.
Keywords: occupational risk; ergonomics; nursing.
157
Introduo
Toda avaliao de risco laboral deve ser um momento de reflexo para a otimizao da atividade profissional segura, evitando-se, assim, os riscos desnecessrios, controlando da melhor forma os riscos que no
podem ser eliminados (INSTITUTO NACIONAL DE
SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO, 2008a).
Nesse contexto, incorpora-se a ergonomia, que tem
como uma de suas premissas, a anlise de servios,
produtos, ferramentas e mquinas, assim como a sua
utilizao, e os resultados reais que podem ser alcanados, no que concerne s caractersticas tcnicas dos
equipamentos e anlise exaustiva das capacidades e
das limitaes das pessoas na execuo do sistema homem-mquina (MONDELO et al., 1994).
A presena de risco ocupacional no desempenho
das atividades laborais do profissional de enfermagem
apresenta uma visibilidade multifatorial, devido diversidade dos fatores de riscos a que esto expostos,
dependendo da atividade realizada. Nessa vertente,
verifica-se a importncia da anlise destes riscos para
os profissionais.
Marziale e Rodrigues (2002) referem que os trabalhadores de enfermagem, durante a assistncia ao paciente, esto expostos a inmeros riscos ocupacionais
causados por fatores qumicos, fsicos, mecnicos, biolgicos, ergonmicos, incluindo os psicossociais, que
podem ocasionar doenas ocupacionais e acidentes de
trabalho. Castejn (2004) menciona que a avaliao de
riscos no uma atividade esttica, e deve ser uma ao
dinmica e contnua, acompanhando as modificaes
das condies de trabalho.
Almeida e Soares (2002) referem que o projeto de
reorganizao dos servios de sade exige a adoo de
uma poltica comprometida com a melhoria da insero
dos trabalhadores nos servios de sade, priorizando os
princpios da valorizao profissional e da participao
dos funcionrios, visando produzir mudanas na sua
mentalidade e nas suas aes, mediante a qualificao
ou a incorporao de novos conhecimentos. Essa proposta visa recuperar uma postura de respeito e dignidade ao trabalho e aos trabalhadores.
Verifica-se que a qualidade no atendimento hospitalar se relaciona diretamente com as instalaes fsicas, os equipamentos e os instrumentais utilizados.
Cabe aos profissionais de enfermagem, neste contexto,
o destaque por serem suas atividades vinculadas diretamente ao cuidado durante as 24 horas da assistncia
prestada, colocando-os em contato permanente com o
usurio e os familiares. Decorre da que o seu trabalho
muitas vezes incrementa uma relao de stress, conforme descrito por Oliveira et al. (2008), quando o atendimento sade da populao envolve muito desgaste
fsico e emocional dos profissionais.
Brandi (1998), em pesquisa realizada num hospital
universitrio em 1994, descreve que o ritmo intenso,
158
Materiais e mtodos
O referido estudo um corte da pesquisa de mestrado intitulada: Fatores de risco no ambiente do trabalho
de enfermagem em um hospital universitrio do Estado
do Rio de Janeiro, apresentada na Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(FENF/UERJ), a qual parte do projeto de pesquisa
Inovao de gesto das condies de trabalho em sade para hospitais do Sistema nico de Sade SUS/
BRASIL, sob a coordenao da orientadora.
A pesquisa contemplou, em todas as suas etapas, a
Resoluo n 196 de 10 de outubro de 1996, sendo submetida e aprovada anlise do Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio, com registro no CEP:
2432. Foram respeitados os direitos dos participantes
Nesse contexto, constatou-se que os principais resultados pela percepo dos participantes do estudo sobre o
setor de trabalho e as instalaes (Tabela 1) foram: vestirios e banheiros insuficientes/inadequados (83,3%);
sistemas inadequados de sada de emergncia (70%); sistemas inadequados de preveno de incndios ou exploses (66,7%); espao insuficiente para trabalhar em funo do excesso de pessoas ou equipamentos; sistema de
armazenamento inadequado e/ou inseguro; ventilao/
climatizao inadequada dos locais de trabalho; temperatura ambiente inadequada ao tipo de trabalho (60%).
Quanto a equipamentos, tecnologias e instrumentos utilizados pelos profissionais de enfermagem (Tabela 2), destacaram-se: manuteno preventiva inadequada (80%); instrues de segurana insuficientes/
inadequadas (70%); dispositivos de segurana insuficientes/inadequados, utilizao inadequada dos equipamentos de proteo individual EPI (60%).
Em relao s substncias e aos materiais que so
utilizados e/ou manipulados pelos profissionais de enfermagem (Tabela 3), constataram-se: exposio aos riscos biolgicos (70%); desconhecimento sobre os riscos
a que esto expostos durante o manuseio dos materiais
ou substncias (63%); exposio aos riscos qumicos
em contato com os olhos (40 %); manipulao de substncias mutagnicas e/ou cancergenas (33,3%); exposio aos riscos qumicos por inalao (30,0%); e uso
inadequado das etiquetas nos vasilhames (26,7%).
Sobre os fatores de riscos ergonmicos (Tabela 4) destacaram-se: distribuio inadequada de pessoal e/ou equipe (83,3%); conhecimento insuficiente dos princpios da
ergonomia (73,3%); enfermarias com ambiente arquitetnico (layout) inadequado dos postos de trabalho (73%);
manipulao de carga inadequada (63,3%); falta de ferramentas e/ou instrumentos para a realizao das tarefas
(60%); necessidade de adoo de posturas inadequadas do
corpo, (53,3%); espao inadequado para a realizao das
atividades (50%); mobilirio insuficiente nas enfermarias
e armazenamento inadequado de materiais (30%); adoo
de posturas corporais por perodo prolongado (23,3%).
Verificou-se que, sobre a organizao do trabalho
das unidades de internao estudadas (Tabela 5), as
principais variveis foram: falta de recurso material
(70%); pouca oportunidade de promoo (53,3%); ritmo de trabalho aumentado (40%); formao contnua
insuficiente (33%); e proteo legal insuficiente em relao aos trabalhadores contratados (30%).
Nesse sentido, a anlise versar sobre as principais
variveis relativas aos fatores de risco ambientais do
trabalho de enfermagem, na percepo dos chefes de
enfermagem local.
Assim, ressalta-se que os locais de trabalho da equipe de enfermagem evidenciados nesta pesquisa so inadequados ao trabalho dos profissionais, visto que em
seu ambiente fsico, o espao, a ventilao e a temperatura no se encontram em conformidade com as Normas Regulamentadoras preconizadas.
159
Tabela 1 Respostas positivas s variveis relativas ao setor de trabalho e instalaes, percebidas pelos chefes de
enfermagem (n=30) de um hospital universitrio, Estado do Rio de Janeiro, julho, 2009
Chefes de enfermagem
Varivel
12
40,0
20,0
18
60,0
14
46,7
15
50,0
10
33,3
15
50,0
30,0
20
66,7
21
70,0
18
60,0
10
33,3
18
60,0
26,7
25
83,3
160
Ressalta-se que um plano de gerenciamento dos riscos de incndio primordial para se compreender o sistema englobado, o processo produtivo, o ambiente fsico,
econmico, social e poltico (DUARTE et al., 1998).
Destaca-se que a populao percebe a inadequao
no sistema de armazenamento de materiais, o que pode
gerar sobrecarga fsica para os profissionais de enfermagem, assim como o risco de acidentes e doenas
ocupacionais. Acrescenta-se a isso a existncia do risco
de contaminao por substncias manuseadas, em concordncia com Veiga (2007). A mesma autora tambm
constatou a falta do planejamento durante a concepo
dos estabelecimentos hospitalares, evidenciado nos locais de armazenamento de materiais, favorecendo os
acidentes de trabalho na equipe de enfermagem. Corrobora-se o que foi constatado por Hkerberg et al. (2006)
sobre os fatores de risco presentes em hospital, decorrentes do armazenamento inapropriado de substncias
qumicas, instalaes eltricas e de gs, obsoletas, mal
sinalizadas e sem manuteno preventiva.
A seguir sero apresentadas as variveis com maior
significncia, percebidas pelos profissionais de enfermagem, durante a realizao de suas atividades, sobre
equipamentos, tecnologias e instrumentos utilizados.
Constatou-se que a manuteno preventiva pela percepo dos participantes da pesquisa encontra-se inadequada, corroborando Aranha e Vieira (2004), que constaram o manuseio incorreto de instrumentos e materiais.
Quanto falta de manuteno, os autores referem que
representa desperdcios e citam ainda essa varivel no
estudo por eles realizado. A ocorrncia de instrues de
segurana insuficientes/inadequadas e de dispositivos
de segurana insuficientes/inadequados contrape-se ao
enfoque de Dalla (2003), ao referir que a sinalizao em
ambiente hospitalar deve ser afixada em local visvel, facilitando os acessos e a localizao do paciente.
Verificou-se que, devido falta de manuteno dos
instrumentos e das ferramentas utilizados pelos profissionais durante a realizao de suas atividades, o tempo
de vida til das mesmas leva degradao do ambiente,
o que pode favorecer a elevao da taxa de acidentes de
trabalho. Assim, as doenas do trabalho podem surgir
pela ocorrncia de regulao (improviso) na realizao
das atividades para suprir a precariedade de instrumentos e ferramentas, ocasionando um aumento da carga
cognitiva desses profissionais; no tocante instituio,
ocorrendo um aumento dos gastos na aquisio e/ou no
reparo tardio de instrumentais e ferramentas.
Constatou-se que os profissionais de enfermagem
utilizam inadequadamente os equipamentos de proteo
individual (EPI), o que pode ser ocasionado por falta de
conhecimento sobre as consequncias do seu desuso ou
pela utilizao errnea, corroborando o descrito por Paz
(2008). Em pesquisa realizadas com profissionais de enfermagem, os trabalhadores relataram a falta de EPI e a
sua m utilizao, o que, segundo a autora, so fatores
que podem contribuir para o aumento do risco biolgico
no ambiente de trabalho. Esses achados podem ser tambm pela falta de treinamento ou de desconhecimento
da legislao vigente, o que pode expor os profissionais
acidentes de trabalho e doenas profissionais, estando em no conformidade com a NR 06. Evidenciando
o citado por Gir et al. (2000), ao realizar pesquisa em
hospital universitrio, o descaso pelos profissionais de
enfermagem na utilizao de medidas de biossegurana
indica uma investigao mais profunda desse fato e a necessidade de uma educao continuada, por colocarem
em risco a sade desses trabalhadores.
Tabela 2 Respostas positivas s variveis relativas a equipamentos, tecnologias e instrumentos, percebidas pelos chefes de enfermagem (n=30) de um hospital universitrio, Estado do Rio de Janeiro, julho, 2009
Varivel
Chefes de enfermagem
n
18
60,0
24
80,0
21
70,0
13,3
10
33,3
6,7
23,3
20,0
6,7
23,3
26,7
18
60,0
161
Atravs do resultado obtido em relao s substncias e aos materiais que so utilizados e/ou manipulados pelos profissionais de enfermagem durante a
realizao de suas atividades, verificou-se que os profissionais de enfermagem no possuem conhecimento
sobre os riscos a que esto expostos durante o manuseio de materiais ou de substncias, apesar de encontrarem-se expostos a riscos qumicos por inalao, e
pelo contato com os olhos.
Pode-se constatar a ocorrncia de manipulao de
substncias mutagnicas e/ou cancergenas pelos profissionais de enfermagem. Essas substncias so altamente
txicas e necessitam de cuidado apurado desde o seu preparo at a infuso no paciente, necessitando de treinamento especfico para a sua correta manipulao pelo profissional de enfermagem, no se limitando transmisso
de informaes, mas a conscientiz-los, intensivamente, sobre a preveno de acidentes (RIBEIRO; SHIMIZU,
2007). Esses dados concordam com os achados de
Hkerberg et al. (2006). Ao realizarem uma pesquisa
sobre a constituio de mapa de risco em uma unidade
hospitalar, constataram que os riscos qumicos e ergonmicos apontados estavam relacionados principalmente
precria infraestrutura fsica e ao acondicionamento e
manejo inadequados das substncias qumicas.
Soma-se a isso a exposio aos riscos biolgicos, os
quais j so inerentes profisso, evidenciando a citao de Muller et al. (2009), de que os profissionais de
enfermagem encontram-se expostos ao material biolgico por estarem em contato direto com a assistncia
aos pacientes e devido ao tipo e frequncia de procedimentos realizados sem o real conhecimento do perigo da exposio durante a realizao, agravados pelo
elevado desconhecimento sobre o correto uso de EPI.
Tabela 3 Respostas positivas s variveis relativas a substncias e materiais utilizados, percebidas pelos chefes
de enfermagem (n=30) de um hospital universitrio, Estado do Rio de Janeiro, julho, 2009
Chefes de enfermagem
Varivel
Utilizao de substncias qumicas nocivas e/ou materiais perigosos
11
36,7
26,7
11
36,7
10
33,3
20,0
12
40,0
30,0
Exposio a cancergenos/mutagnicos
10
33,3
12
40,0
21
70,0
12
40,0
23,3
162
Tabela 4 Respostas positivas s variveis relativas aos fatores ergonmicos, percebidas pelos chefes de enfermagem (n=30) de um hospital universitrio, Estado do Rio de Janeiro, julho, 2009
Chefes de enfermagem
Varivel
n
22
73,3
15
50,0
25
83,3
18
60,0
22
73,3
10
33,3
16
53,3
20,0
10
33,3
19
63,3
23,3
30,0
20,0
22
73,3
163
Tabela 5 Respostas positivas s variveis relativas aos fatores organizacionais do trabalho, percebidas pelos chefes de enfermagem (n=30) de um hospital universitrio, Estado do Rio de Janeiro, julho, 2009
Chefes de enfermagem
Varivel
Organizao do trabalho insatisfatria
11
36,7
10,0
12
40,0
21
70,0
13,3
13,3
3,3
10,0
0,0
10
33,3
16
53,3
6,7
10,0
3,3
3,3
13,3
30,0
164
Rezende (2003) apontou a importncia do Programa de Educao Permanente de alta qualidade, visando
proporcionar, aos profissionais de enfermagem, novos
conhecimentos para a execuo com excelncia de suas
tarefas laborais, o que se encontra em concordncia
com a percepo dos enfermeiros participantes desta
pesquisa. Eles apontaram como insuficiente a formao
contnua, indicando que ela seja complementar ao conhecimento dos profissionais, de acordo com as necessidades (tcnicas) laborais desenvolvidas, haja vista as
particularidades das atividades desenvolvidas de acordo com a enfermaria em que estejam desempenhando,
pois, compreendendo os processos de produo existentes e adequando as tarefas aos trabalhadores, ocorrer uma contribuio para minimizar ou mesmo dirimir
o problema dos riscos sade no ambiente hospitalar
(SZNELWAR et al., 2004).
Os achados desta pesquisa corroboram a literatura
pesquisada no que concerne aos fatores de riscos do trabalho de enfermagem em hospitais universitrios e em
outras instituies de sade. Destaca-se que, devido
estrutura complexa que constitui os hospitais universitrios, importante que se maximize o controle do processo de gesto hospitalar, otimizando os servios. Isso pode
ser conseguido revisando-se as estratgias para o planejamento das aes de sade e atravs de uma anlise profunda das condies de trabalho, utilizando a percepo
dos profissionais de sade sobre os problemas encontrados no contexto do ambiente de trabalho (CIAMPONE et
al., 1998; SILVA; MARZIALE, 2003; DALLORA; FORSTER, 2008; BAULI; MATSUDA, 2009).
Concluso
Os resultados encontrados atravs da percepo dos
enfermeiros chefes de unidade de internao sobre os
fatores de riscos do trabalho de enfermagem evidenciam a importncia dos fatores ambientais e ergonmicos, os quais, de forma direta ou indireta, proporcionam aos profissionais um ambiente desfavorvel para a
Referncias
ALMEIDA, A. H.; SOARES, C. B. A dimenso poltica
do processo de formao de pessoal auxiliar: a
enfermagem rumo ao SUS. Revista Latino-Americana
de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 10, n. 5, p. 629-636,
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ALMEIDA, C. B.; PAGLIUCA, L. M. F.; LEITE, A. L.
A. S. Acidentes de trabalho envolvendo os olhos:
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ARANHA, G. T. C.; VIEIRA, R. W. Estudo de um dos
indicadores do custo da qualidade: o desperdcio. Revista
165
166
167
Comunicao Breve
2
Mdicos pela Universidade Federal de
Alagoas.
Contato:
Luciano Padilha Alves
Universidade Federal de Alagoas, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Clnica Cirrgica.
Campus A.C. Simes, BR 101-Norte,
km 14
Tabuleiro dos Martins, Macei Alagoas - Brasil
CEP: 57072-970
E-mail:
lucpadilha@uol.com.br
Resumo
Introduo: A voz o principal instrumento na vida profissional do professor, requerendo uma adaptao precisa dos rgos da fonao. O desconhecimento da disfonia em professores de nossa regio motivou esta pesquisa.
Objetivos: Avaliar a frequncia de disfonia em professores do Ensino Fundamental da rede municipal em Macei-AL e identificar sintomas associados s
queixas vocais e possveis fatores de risco ao aparecimento de alteraes vocais. Metodologia: Estudo transversal abrangendo 126 docentes selecionados
aleatoriamente, avaliados a partir de entrevista, com aplicao de questionrio dirigido, em 2008. Resultados: Dos 126 professores avaliados, 87,3% referiram ocorrncia de disfonia na docncia. Observou-se relao entre carga
horria semanal e presena de disfonia (p=0,0038). Em relao ao ambiente
de trabalho, poeira e ambiente seco foram as queixas mais relatadas, ambas
apresentando associao significativa (p<0,04). Os sintomas de obstruo
nasal, prurido, tosse e dispepsia apresentaram relao com a presena de
rouquido. No houve associao entre disfonia e tabagismo ou tabagismo
passivo (p<0,6). Concluso: O estudo permitiu concluir que existe elevada
prevalncia de disfonia no grupo estudado e que o comprometimento vocal
na atividade docente est relacionado aos fatores ambientais, bem como a
sintomas clnicos associados rinopatia e ao refluxo gastroesofgico.
Palavras-chave: voz; disfonia; professor; sade do trabalhador.
Abstract
Recebido: 03/08/2009
Revisado: 04/12/2009
Aprovado: 07/12/2009
168
Introduo
Material e mtodo
A voz um instrumento essencial na vida profissional do professor, requerendo uma adaptao precisa
dos rgos da fonao a fim de se evitar o surgimento
de sintomas de disfonia, prejudiciais ao prosseguimento do magistrio (ORTIZ et al., 2004).
A disfonia pode ser definida como qualquer dificuldade na emisso vocal que impea a produo natural
da voz (ABRAHO; CERVANTES; HADDAD, 2003).
Este hoje um problema de impacto social, econmico e profissional. H evidncias de que os ndulos de
pregas vocais sejam a patologia mais frequente nesses
profissionais, entretanto, h uma diversidade de outras
alteraes orgnicas e funcionais na laringe e no trato
respiratrio que podem provocar disfonia, ressaltandose assim a sua multifatorialidade (ORTIZ et al., 2004).
A ocorrncia de disfonias em docentes vem apresentando dificuldade em ser determinada devido s discrepncias entre as definies utilizadas, a metodologia
empregada e os resultados obtidos (FUESS; LORENZ,
2003), mostrando prevalncias extremamente discrepantes entre os diversos estudos da literatura, variando
entre 3% e 90% (ORTIZ et al., 2004).
A disfonia pode ocorrer como resultado de uma
interao entre fatores hereditrios, comportamentais,
estilo de vida e ocupacionais. Vrios estudos tm relacionado a disfonia com a atividade ocupacional e acredita-se que o principal fator seja o uso excessivo da voz.
Entretanto, importante ressaltar diversos fatores ambientais que podem estar indiretamente relacionados
ao trabalho e que contribuem para o problema, como
exposio a irritantes, condies inadequadas de temperatura e umidade, rudos de fundo e acstica ruim,
dentre outros (FORTES et al., 2007).
Docentes apresentam duas a trs vezes mais queixas de disfonia do que outros profissionais, entretanto,
mesmo sendo evidente que a atividade de ensino aumenta o risco de problemas vocais, os fatores de risco para o desenvolvimento da disfonia em professores
ainda no esto bem definidos (MATTISKE; OATES;
GREENWOOD, 1998; FUESS; LORENZ, 2003).
Dessa maneira, a disfonia, sintoma pouco valorizado durante muito tempo, considerada atualmente um
distrbio importante, implicando em consequncias
que influem diretamente na vida profissional e social
do indivduo (FORTES et al., 2007).
A falta de dados locais e o interesse pela complexa
questo da sade vocal no nvel ocupacional foram importantes questes que motivaram esta pesquisa, que
teve como objetivos avaliar a prevalncia da disfonia
em professores de Ensino Fundamental da rede pblica
de Macei, bem como definir os fatores de risco e os
sintomas associados.
Resultados
Dos 126 professores analisados, 16 (12,7%) no apresentaram queixas, entretanto, 110 (87,3%) relataram ocorrncia de disfonia em algum momento de sua vida docente, dos quais 67 (53,17%) relataram presena de disfonia
eventual, 36 (28,57%), disfonia frequente e 7 (5,56%) referiram disfonia constante.
Da amostra analisada, 98 docentes pertenciam ao sexo
feminino e 28 ao sexo masculino, observando-se um ntido predomnio das mulheres na docncia e maior predisposio ocorrncia de disfonia (p = 0,03). Com relao
faixa etria, os indivduos entre 31 e 45 anos constituam
a maioria da amostra (58,6%), no se observando frequncia diferenciada de disfonia entre as diversas faixas de
idade (p=0,9769) (Tabela 1).
Com relao atividade profissional, no observamos
relao significativa entre tempo mdio de profisso e nmero mdio de alunos por classe, comparados presena
ou ausncia de disfonia. Entretanto, observou-se carga
mdia da jornada semanal maior no grupo com queixa
de disfonia (p < 0,05), como mostrado na Tabela 2.
169
Tabela 1 Distribuio dos professores entrevistados do Ensino Fundamental da rede pblica municipal em Macei, segundo sexo e faixa etria, em 2008
Varivel
Gnero
Faixa etria
Categoria
Ausncia de rouquido
(n)
Presena de rouquido
(n)
Total de professores
Masculino
7 (43,8%)
21 (19,1%)
28 (22,2%)
Feminino
9 (56,3%)
89 (80,9%)
98 (77,8%)
< 25 anos
0 (0,0%)
1 (0,9%)
1 (0,8%)
26-30 anos
2 (12,5%)
10 (9,1%)
12 (9,5%)
31-35 anos
3 (18,8%)
22 (20,0%)
25 (19,8%)
36-40 anos
3 (18,8%)
21 (19,1%)
24 (19,0%)
41-45 anos
2 (12,5%)
23 (20,9%)
25 (19,8%)
46-50 anos
2 (12,5%)
12 (10,9%)
14 (11,1%)
51-55 anos
3 (18,8%)
12 (10,9%)
15 (11,9%)
> 55 anos
1 (6,3%)
9 (8,2%)
10 (7,9%)
P valor (Teste
exato de Fisher)
0,0345*
0,9769
* significante
Presena de rouquido
Ausncia de rouquido
Total de professores
P valor
(t de Student)
Tempo mdio de
profisso (anos)
16,37 + 9,56
16,22 + 12,07
16,35 + 9,86
0,9547
36,10 + 12,09
26,75 + 10,08
34,91 + 12,22
0,0038*
33,49 + 7,51
32,00 + 6,34
33,30 + 7,36
0,4514
* significante
170
Ausente
Presente
Grfico 1 Proporo de professores entrevistados que referiram problemas no ambiente de trabalho do Ensino Fundamental
da rede pblica municipal em Macei, 2008
Tabela 3 Prevalncia de sintomas relacionados rinite alrgica e ao refluxo gastroesofgico relatados por 126
professores entrevistados do Ensino Fundamental da rede pblica municipal em Macei, 2008
Proporo
P valor
(Teste exato de Fisher)
Obstruo nasal
Espirros em salva
38,90%
42,10%
0,016*
0,455
Prurido
35,70%
0,005*
Dispneia
15,10%
0,061
Tosse
44,40%
0,023*
Dor abdominal
20,60%
0,111
Pirose
26,20%
0,349
Nusea
Dispepsia
11,11%
20,63%
0,441
0,018*
Sintomas
* significante
Presente
Ausente
Grfico 2 Proporo de professores entrevistados que referiram sintomas associados s queixas vocais no Ensino Fundamental
da rede pblica municipal em Macei, 2008
171
Discusso
A comunicao adquire um papel cada vez mais importante no mercado de trabalho, principalmente para
os profissionais que dependem dela como instrumento
principal (FORTES et al., 2007). Nos ltimos anos, a laringologia tem se interessado muito pela voz profissional,
principalmente em professores e cantores, j que h uma
mudana crescente do enfoque clnico da disfonia para
uma viso ocupacional (ORTIZ et al., 2004). Para estes
profissionais, a disfonia pode representar a impossibilidade em exercer a profisso, acarretando em faltas ao trabalho, diminuio de rendimento e at mesmo na necessidade de mudana de profisso (FORTES et al., 2007).
A alta prevalncia de disfonia encontrada neste estudo coincide com os dados encontrados na literatura consultada (FUESS; LORENZ, 2003; FORTES et al.,
2007; CALAS, 1989; GOOTAS; STARR, 1993; FERREIRA
et al., 2003), embora a prevalncia seja extremamente varivel, entre 3% e 90% (ORTIZ et al, 2004). Em nosso estudo, foi encontrada uma prevalncia de 87,3% nos professores da amostra avaliada que relataram a ocorrncia
de disfonia em algum momento de sua vida docente.
A literatura refere que h uma maior frequncia de
alteraes vocais no sexo feminino (ORTIZ et al., 2004;
SMITH et al., 1998), concordando com nossos dados encontrados. A frequncia vocal semelhante das crianas
e os critrios anatmicos da laringe predispem um aparecimento mais frequente de disfonia entre as mulheres
(CALAS, 1989; SAPIR; KEIDAR; MATHERS-SCHUMIDT,
1993; PENTEADO; PEREIRA, 1999).
No encontramos associao significativa entre tempo de profisso, nmero de alunos por classe e presena
de disfonia, concordando com Lemos e Rumel (2005).
Nossos resultados apontaram para uma associao entre
carga horria semanal e disfonia, coincidindo com os dados de Fuess e Lorenz (2003).
Mjaavatn (1980) descreveu em seu trabalho maior
suscetibilidade disfonia em professores que trabalhavam em ambientes secos e com muita poeira, assim como
Ferreira et al. (2003). Associao significativa tambm foi
encontrada em nosso estudo.
No mesmo estudo, Mjaavatn (1980) relatou que
professores com menor tempo de magistrio possuem
maior probabilidade de desenvolver disfonia devido
a sua excessiva carga horria. Marks (1985) apontou o
contrrio em seu estudo, mostrando maior prevalncia
de disfonia em professores mais antigos. Em nosso trabalho, no observamos correlao significativa entre
idade e tempo de profisso com frequncia de disfonia,
assim como Sapir, Keidar e Mathers-Schumidt (1993).
Para Fuess e Lorenz (2003), isso se deve ao fato de que
os professores com alteraes vocais relevantes so
muitas vezes remanejados em seus servios, ou seja,
so adaptados em outras funes na educao no intuito de se reduzirem suas queixas vocais.
No observamos associao com atividade vocal extraocupacional (cultos religiosos, filhos pequenos, canto
172
e outras profisses que demandem esforo vocal) em professores disfnicos, concordando com o estudo da literatura consultada (ORTIZ; LIMA; COSTA, 2004).
Fatores relacionados ao estilo de vida tambm podem ser prejudiciais voz, dentre eles tabagismo, uso
excessivo de lcool, comportamentos e hbitos alimentares inadequados relacionados, frequentemente, ao
refluxo laringofarngeo (FORTES et al., 2007). No encontramos, entretanto, relao de disfonia com tabagismo e ainda com tabagismo passivo, coincidindo com
Lemos e Rumel (2005).
Analisamos os sintomas mais frequentes de afeces
associadas, como os da rinopatia alrgica. Observamos,
dentre os sintomas analisados, relao significativa entre
presena de disfonia com obstruo nasal e tosse. Dados
da literatura (ORTIZ; LIMA; COSTA, 2004) ressaltam a
importncia da rinite alrgica como um fator predisponente ou agravante para quadros disfnicos, mas nenhum
estudo definitivo conseguiu demonstrar tal associao.
Penteado e Pereira (1999) mostram que, nos quadros
alrgicos, com a formao do edema das mucosas nasais
e do trato vocal, h uma dificuldade para a vibrao das
pregas vocais, abafando a projeo vocal e exigindo um
maior esforo ao falar; diante disso, os autores reconhecem que a eliminao de fatores irritantes larngeos (incluindo-se os fatores ambientais), juntamente promoo
de hbitos que melhorem a higiene vocal, auxiliariam no
tratamento das disfonias ocupacionais.
O refluxo gastroesofgico, particularmente a forma
atpica da doena, o refluxo laringofarngeo, extremante prevalente nos profissionais da voz, em parte pelo esforo fsico decorrente de suas atividades vocais (pelo
aumento da presso intra-abdominal e pelas tcnicas respiratrias usadas para suporte) e pelos hbitos alimentares e de vida, muitas vezes desregrados, dessa populao
(ECKLEY; SATALOFF; SILVA, 2002). Em nosso trabalho,
encontramos 20,63% de dispepsia apresentando associao significativa com a disfonia. Segundo Eckley, Sataloff
e Silva (2002), o refluxo laringofarngeo chega a estar implicado em 70% a 90% das alteraes vocais, devendo ser
considerado pelo laringologista e por qualquer profissional envolvido no tratamento do profissional da voz.
Dentre os sintomas associados s queixas vocais
(fadiga vocal, dor de garganta, xerostomia, cervicalgia,
hipoacusia e zumbido), observamos associao significativa entre disfonia e dor de garganta (36,5%), xerostomia (34,9%) e fadiga vocal (34,1%), com p=0,0003,
p=0,035 e p=0,041, respectivamente. Os sintomas relatados pelos sujeitos pesquisados so compatveis com
os descritos pela literatura consultada (FERREIRA et
al., 2003; LEMOS; RUMEL, 2005). Relao significativa entre fadiga vocal e disfonia foi relatada por Fuess e
Lorenz (2003) e Ortiz, Lima e Costa (2004), concordando com os nossos dados. Ferreira et al. (2003) apontam
para a associao significativa entre queixas vocais e
alteraes de audio e zumbidos, no sendo observado
o mesmo em nosso estudo.
Concluso
A disfonia apresenta elevada prevalncia (87,3%)
entre os professores do Ensino Fundamental da rede
pblica municipal deste estudo. A carga horria semanal (em horas) foi a nica varivel associada com
a presena de rouquido na atividade profissional. Os
sintomas mais relatados envolvendo alergia respiratria
so a obstruo nasal, o prurido nasal e a tosse, todos
eles apresentando relao com a presena de disfonia.
A dispepsia o nico sintoma descrito que apresentou
associao significativa com a disfonia no estudo. Outros sintomas significantes associados s queixas vocais
so: dor de garganta, xerostomia e fadiga vocal.
Um ponto importante a ser destacado diz respeito
necessidade de melhoria do ambiente fsico e das condies de trabalho, visto ter sido verificada uma relao
significativa de alguns fatores (poeira, ambiente seco e
carga horria semanal excessiva) com a ocorrncia de
disfonia. So fatores nos quais se pode intervir de forma direta e simples e ainda podem auxiliar na reduo
da ocorrncia de patologias relacionadas ao trabalho.
Sugere-se a adoo de estratgias preventivas e educativas na ateno integral desses profissionais para o
bom uso da voz.
Referncias
ABRAHO, M.; CERVANTES, O.; HADDAD,
L. Voz e disfonia. In: FUKUDA, Y. Guia de
Otorrinolaringologia. So Paulo: Manole, 2003. p.
321-329.
CALAS, M. V. et al. La pathologie vocale chez
lenseignant. Revue de Laryngologie-OtologieRhinologie, France, v. 110, n. 4, p. 397-406, 1989.
ECKLEY, C. A., SATALOFF, R.T.; SILVA, M. A. A. Voz
profissional. In: CAMPOS, C. A. H., COSTA, H. O.
O. (Ed.). Tratado de Otorrinolaringologia. So Paulo:
Roca, 2002. p. 535-544.
FERREIRA, L. P. et al. Condies de produo vocal
de professores da prefeitura do municpio de So
Paulo. Distrbios da Comunicao, So Paulo, v. 14,
n. 2, p. 275-307, 2003.
FORTES, F. S. G. et al. Perfil dos profissionais da voz
com queixas vocais atendidos em um centro tercirio
de sade. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia,
So Paulo, v. 73, n. 1, p. 27-31, jan./fev. 2007.
FUESS, V. L. R.; LORENZ, M. C. Disfonia em
professores do ensino municipal: prevalncia
e fatores de risco. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, So Paulo, v. 69, n. 6, p. 807812, nov./dez. 2003.
173
174
Apndice 1: Questionrio
Universidade Federal de Alagoas
Faculdade de Medicina
rea de Concentrao: Otorrinolaringologia
Protocolo de Pesquisa
Prevalncia de queixas vocais e estudo de fatores associados em professores de
Ensino Fundamental
1) Identificao:
- Nome:_______________________________________________________________________________________________
- Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
- Idade
( ) At 25
( ) 26 - 30
( ) 31 - 35
( ) 36 - 40
- Estado Civil:
( ) 41 - 45
( ) 46 - 50
( ) 51 - 55
( ) Mais de 55
___________________________________________________________________
2) Histrico ocupacional:
- J teve rouquido: ( ) Sim
( ) No
Ensino fundamental (
( ) Amplo
( ) Pequeno
( ) Adequado
( ) Poeira
( ) Carpete
( ) Giz
( ) Ar condicionado
( ) Seco
( ) Terra
Acstica:
( ) Boa
( ) Ruim
( ) mido
(
(
(
(
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
( ) Sim
(
(
(
(
) No
) No
) No
) No
Qual? ____________________
( ) No
3) Avaliao da voz:
- Frequncia de rouquido:
( ) Ausente
( ) Eventual
( ) Frequente
( ) Constante
( ) Sim
( ) Sim
( ) No
( ) No
( ) meia carteira
( ) 1 carteira
( ) mais de 1 carteira
( ) Cansao ao falar
( ) Dor de garganta
( ) Cervicalgia
( ) Hipoacusia
( ) Boca seca
( ) Zumbidos
) No
) Sim
Qual?___________________________________________________________________________
175
Resenha
176
No captulo seguinte, O princpio da instruo, mostre, em vez de dizer, a questo da aprendizagem continua sendo foco. Agora, entretanto, o autor ir tratar uma
das formas utilizadas pelos mestres ou especialistas
para ensinar: os manuais. Ele apresenta as dificuldades
existentes na linguagem de manuais elaborados por especialistas, que tentam ensinar ao principiante o como
fazer. Considera que, assim como na oficina relevante
que o mestre no s diga como, mas demonstre por meio
de atos os procedimentos corretos, em um manual esta
mxima tambm deve ser considerada. Utilizando como
exemplo uma receita culinria, Sennett destaca que um
manual deve orientar e antecipar as dificuldades do
aprendiz, demonstrar simpatia (colocando-se no lugar
de quem aprende) e instruir de forma expressiva.
Do ponto de vista material, as pequenas coisas ganham grandes significaes. No stimo captulo, esta
viso identificada na anlise que o autor faz das ferramentas. Mais do que mero objeto, Sennett considera
que os instrumentos estimulam o pensar. Muitas vezes,
sua prpria limitao leva o artfice a reinventar seus
usos, descobrindo novas aplicaes, por isso, o nome
do captulo Ferramentas estimulantes. Um aspecto relevante a ser destacado que esta reinveno no ocorre
somente pelo acaso, pelo imprevisvel. o savoir-faire,
o conhecimento acumulado pelo artfice que permite a
ele fluir a imaginao e a criatividade, autorizando-o a
questionar e a modificar o uso das coisas.
A forma como o Artfice deve lidar com as dificuldades e imprecises Resistncia e ambiguidade que se
impem na realizao de sua atividade a temtica do
captulo 8. O autor apresenta, como exemplo de modos
diferenciados de lidar com a resistncia, o trabalho de
dois engenheiros urbanos, que encararam dificuldades
semelhantes na construo de tneis sob o rio Tmisa.
Por meio destes, Sennett demonstra que o bom Artfice
no somente tenta combater a resistncia, mas, mais do
que isto, ele apresenta condutas pr-ativas e formas de
pensar que rompem com a tentativa de enfrentamento e
que permitem a ele reconfigurar o problema.
Na terceira parte de sua obra, Habilidade Artesanal,
Sennett ir tratar de questes relativas motivao e
ao talento. No penltimo captulo O trabalho voltado
para a qualidade trata, portanto, de entender o desejo do Artfice pelo trabalho bem feito. Este desejo ou
motivao relaciona-se, segundo o autor, s caractersticas de personalidade do Artfice. Ele tende a possuir
uma energia obsessiva que o leva a uma busca intensa
e constante por um trabalho de qualidade. Sennett destaca, contudo, que este desejo pessoal no se encontra
desvinculado da organizao social. As organizaes
so responsveis por proporcionarem um ambiente que
favorea o uso positivo destas caractersticas, seja fortalecendo a capacitao do Artfice, seja contribuindo
para que ele aprenda a gerir sua obsesso, questionando-a e moderando-a (p. 297). O autor acrescenta que
no basta reconhecer e capacitar, tornando o trabalhador um especialista, so necessrias formas de gesto
que favoream a sua socializao, por consequncia, a
transferncia de conhecimento.
177
O ltimo captulo, Habilidade, inicia com uma afirmao um tanto polmica: a de que qualquer pessoa
pode tornar-se um bom Artfice. Trazendo discusses
sobre os testes de inteligncia e sua capacidade real
de avaliar as habilidades do Artfice, Sennett advoga
a tese de que a aprendizagem dessas habilidades inicia-se na infncia e aprimorada pelos jogos infantis.
Considera que por meio do jogo que ocorre a apreenso de regras pelas crianas, que testam seus limites e
vo apreendendo o mundo das coisas. Sendo assim, o
fazer (trabalhar) nasce do brincar.
Sennett finaliza sua obra enfatizando trs questes
centrais relativas ao trabalho: 1) ele que nos coloca no
mundo e define as relaes que estabelecemos; 2) este fazer no neutro, nem os objetos que ele cria; e 3) importante o orgulho pelo trabalho, mas ele no deve se constituir em uma cegueira. Desta forma, o autor deseja romper
com a aura de inocncia que rodeia o trabalho humano.
Ele pode no ser para o bem comum, pode causar o mal,
por isso, necessrio que o Artfice reflita constantemente
sobre os aspectos ticos relativos ao seu trabalho.
Cremos que, apesar da tentativa de destrinar as
ideias centrais, somente a leitura integral do livro permitir a compreenso de determinados pressupostos
aqui colocados. A riqueza de detalhes do autor, que se
utiliza tambm de uma linguagem expressiva e imaginativa, s pode ser percebida na leitura do mesmo.
Referncias
SENNETT, R. A corroso do carter: conseqncias
pessoais do trabalho no novo capitalismo. Rio de
Janeiro: Record, 1998.
______. Respect in a world of inequality. London:
Penguin, 2002.
______. A cultura do novo capitalismo. Rio de Janeiro:
Record, 2006.
______. A brief biography. 2008. Disponvel em:
<http://www.richardsennett.com/site/SENN/
Templates/General.aspx?pageid=8>. Acesso em: 20
nov. 2009.
Agradecimentos
A autora agradece a leitura e as discusses relativas ao livro e presente resenha realizada pelo Professor Doutor
Mrio Csar Ferreira e demais colegas do Ecos Ncleo de Ergonomia da Atividade, Cognio e Sade/UnB.
178
Instrues ao autores
As opinies emitidas pelos autores so de sua inteira responsabilidade.
A publicao de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo
seres humanos est condicionada ao cumprimento de princpios ticos
e ao atendimento das legislaes pertinentes a esse tipo de pesquisa no
pas em que foi realizada. Para os trabalhos realizados no Brasil, ser exigida informao acerca de aprovao por Comit de tica em Pesquisa.
A RBSO apia as polticas para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial da Sade - OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do
International Committee of Medical Journal Editors ICMJE (http://www.
wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/publishing_
10register.html, reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o
registro e a divulgao internacional de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente sero aceitos para publicao os artigos de pesquisas clnicas que tenham recebido um nmero
de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos, validados
pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereos esto
disponveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/faq_clinical.html. O
nmero de identificao dever ser registrado ao final do resumo.
de responsabilidade do(s) autor(es) promover(em) as devidas revises
gramaticais no texto encaminhado, bem como se preocupar com a obteno de autorizao de direitos autorais com relao ao uso de imagens, figuras, tabelas, mtodos etc. junto a outros autores ou editores,
quando for o caso.
Modalidades de contribuies
Artigo: contribuio destinada a divulgar resultados de pesquisa de
natureza emprica, experimental ou conceitual (at 56.000 caracteres,
incluindo espaos e excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras
e referncias).
Reviso: avaliao crtica sistematizada da literatura sobre determinado assunto; deve-se citar o objetivo da reviso, especificar (em mtodos) os critrios de busca na literatura e o universo pesquisado, discutir os resultados obtidos e sugerir estudos no sentido de preencher lacunas do conhecimento atual (at 56.000 caracteres, incluindo espaos
e excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias).
Ensaio: reflexo circunstanciada, com redao adequada ao escopo de uma publicao cientfica, com maior liberdade por parte do
autor para defender determinada posio que vise a aprofundar
a discusso ou que apresente nova contribuio/abordagem a respeito
de tema relevante (at 56.000 caracteres, incluindo espaos e excluindo ttulos, resumo, abstract, tabelas, figuras e referncias).
Relato de experincia: relato de caso original de interveno ou de experincia bem-sucedida; deve indicar uma experincia inovativa, com
impactos importantes e que mostre possibilidade de reprodutibilidade.
O manuscrito deve explicitar a caracterizao do problema e a descrio
do caso de forma sinttica e objetiva; apresentar e discutir seus resultados, podendo, tambm, sugerir recomendaes; deve apresentar redao adequada ao escopo de uma publicao cientfica, abordar a metodologia empregada para a execuo do caso relatado e para a avaliao
dos seus resultados, assim como referncias bibliogrficas pertinentes
(at 56.000 caracteres, incluindo espaos, excluindo ttulos, resumo,
abstract, tabelas, figuras e referncias).
Comunicao breve: relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisas ou divulgao de resultados de estudo de pequena complexidade (at 15.000 caracteres, incluindo espaos, excluindo ttulos, resumo,
abstract, tabelas, figuras e referncias).
Resenha: anlise crtica sobre livro publicado nos ltimos dois anos (at
11.200 caracteres, incluindo espaos).
Carta: texto que visa a discutir artigo recente publicado na revista (at
5.600 caracteres, incluindo espaos).
Conflitos de interesses
Autores, revisores e editores devem explicitar possveis conflitos de
interesses, evidentes ou no, relacionados elaborao ou avaliao de um manuscrito submetido. Os conflitos podem ser de ordem
financeira/comercial, acadmica, poltica ou pessoal. Todas as formas de apoio e financiamento execuo do trabalho apresentado
pelo manuscrito submetido devem ser explicitadas pelos autores.
O revisor/avaliador tambm deve apresentar editoria da revista
eventuais conflitos de interesses que possam influenciar a sua anlise ou opinio e manifestar, quando for o caso, a impropriedade ou
inadequao de sua participao como revisor de um determinado
manuscrito.
Pgina de rosto
a) Ttulo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. Deve
ser pertinente, completo e sinttico. Deve incluir informao geogrfica (localidade) e temporal (perodo de realizao do estudo), quando
apropriado.
b) Nome e sobrenome de cada autor.
c) Instituio a que cada autor est filiado, incluindo cidade e pas onde
est localizada.
d) Nome, endereo, telefone e endereo eletrnico do autor de contato,
para troca de correspondncia com a secretaria / editoria da RBSO.
e) Nome de um dos autores, com respectivo endereo postal e endereo
eletrnico, para publicao no artigo como forma de contato com os
autores.
f) Se o trabalho foi subvencionado, indicar o tipo de auxlio, o nome da
agncia financiadora e o respectivo nmero do processo.
g) Se o trabalho foi baseado em tese, indicar ttulo, ano e instituio
onde foi apresentada.
h) Se o trabalho foi apresentado em reunio cientfica, indicar o nome
do evento, local e data da realizao.
i) Local e data do envio do artigo.
Corpo do texto
a) Ttulo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls.
b) Resumo: Os manuscritos para as sees artigos, revises e ensaios devem ter resumo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls,
com um mximo de 1.400 caracteres cada, incluindo espaos.
c) Palavras-chave / descritores: Mnimo de trs e mximo de cinco, apresentados na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. Sugere-se aos autores que utilizem o vocabulrio controlado DeCS (http://
decs.bvs.br), adotado pela LILACS.
d) O desenvolvimento do texto deve atender s formas convencionais de
redao de artigos cientficos.
e) Citaes: A revista se baseia na norma da Associao Brasileira de
Normas Tcnicas (ABNT) NBR 10520, verso de 2002. As citaes entre
parnteses devem ser feitas em caixa alta (maisculas) e fora de parnteses em caixa baixa (minsculas). As citaes indiretas ao longo do texto
devem trazer o sobrenome do autor e ano da publicao, como em Souza (1998) ou (SOUZA, 1998). Para dois autores: Lima e Arajo (2006) ou
(LIMA; ARAJO, 2006). Quando houver trs autores: Vilela, Iguti e Almeida (2004) ou (VILELA; IGUTI; ALMEIDA, 2004). No caso de citaes com
mais de trs autores, somente o sobrenome do primeiro autor dever
aparecer, acrescido de et al., como em Silva et al. (2000) ou (SILVA et
al., 2000). Tratando-se de citao direta (literal), o autor dever indicar
o(s) nmero(s) da(s) pgina(s) de onde o texto citado foi retirado, como
nos exemplos a seguir: Ex.1- ... conforme descrito por Ali (2001, p. 17):
Grande nmero dessas dermatoses no chegam s estatsticas e sequer so atendidas no prprio ambulatrio da empresa. Ex.2- (SOUZA;
SILVA; ALMEIDA, 2004, p. 24). Ex.3- quando houver quatro ou mais autores (FONSECA et al., 2003, p. 41). As citaes diretas de at trs linhas
devem estar contidas entre aspas duplas, conforme o Ex.1 acima. As citaes diretas com mais de trs linhas devem ser destacadas com recuo
de 4 cm da margem esquerda, com fonte menor que a utilizada no texto
e sem aspas. Ex.:
A teleconferncia permite ao indivduo participar de um encontro nacional sem a necessidade de deixar seu local de origem.
Tipos comuns de teleconferncia incluem o uso da televiso,
telefone e computador... (NICHOLS, 1993, p. 181).
f) A exatido das referncias constantes da listagem e a correta citao no texto so de responsabilidade do(s) autor(es) do trabalho. As citaes devero ser listadas nas referncias ao final do artigo, que devem ser em ordem alfabtica e organizadas com base
na norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) NBR
6023, verso de 2002. Os exemplos apresentados a seguir tm
um carter apenas de orientao e foram elaborados de acordo
com essa norma:
Livro
WALDVOGEL, B. C. Acidentes do trabalho: os casos fatais a questo da
identificao e da mensurao. Belo Horizonte: Segrac, 2002.
Captulo de livro
NORWOOD, S. Chemical cartridge respirators and gasmasks. In: CRAIG,
E. C.; BIRKNER, L. R.; BROSSEAU, L. Respiratory protection: a manual and
guideline. 2. ed. Ohio: American Industrial Hygiene Association, 1991.
p. 40-60.
Artigos de peridicos
BAKER, L.; KRUEGER, A.B. Medical cost in workers compensation insurance. Journal of Health Economics, Netherlands, v. 14, n. 15, p. 531-549,
1995.
GLINA, D. M. R. et al. Sade mental e trabalho: uma reflexo sobre o
nexo com o trabalho e o diagnstico, com base na prtica. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 607-616, maio/jun. 2001.
Relatrio
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANA E MEDICINA
DO TRABALHO. Relatrio de Gesto 1995-2002. So Paulo, 2003. 97p.
Relatrio tcnico
ARCURI, A. S. A.; NETO KULCSAR, F. Relatrio Tcnico da avaliao qualitativa dos laboratrios do Departamento de Morfologia do Instituto de
Biocincias da UNESP. So Paulo. Fundacentro. 1995. 11p.
CD-ROM
SOUZA, J. C. et al. Tendncia gentica do peso ao desmame de bezerros da raa nelore. In: REUNIO ANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ZOOTECNIA, 35, 1998, Botucatu. Anais... Botucatu: UNESP, 1998.
1 CD-ROM.
MORFOLOGIA dos artrpodes. In: ENCICLOPDIA multimdia dos seres
vivos. [S.l.]: Planeta DeAgostini, 1998. CD-ROM 9.
Fita de vdeo
CENAS da indstria de galvanoplastia. So Paulo: Fundacentro, 1997. 1
videocassete (20 min), VHS/NTSC., son., color.
Legislao
BRASIL. Lei n 9.887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislao tributria federal. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, 8 dez. 1999.
Constituio Federal
BRASIL. Constituio (1988). Texto consolidado at a Emenda Constitucional n 52 de 08 de maro de 2006. Braslia, DF, Senado, 1988.
Decretos
SO PAULO (Estado). Decreto n 48.822, de 20 de janeiro de 1988. Lex:
Coletnea de Legislao e Jurisprudncia, So Paulo, v. 63, n. 3, p. 217220, 1998.
g) Tabelas, quadros e figuras: Sero publicadas em Preto e Branco. Devem ser apresentados um a um, em folhas separadas, numerados
consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que forem
citados no texto. A cada um deve ser atribudo um ttulo sinttico
contextualizando os dados apresentados. Nas tabelas, o ttulo deve
ser posicionado acima do corpo principal. Nas fotos e ilustraes, o
ttulo deve ser posicionado abaixo do corpo principal. Nas tabelas,
no devem ser utilizadas linhas verticais. Fontes, notas e observaes
referentes ao contedo de tabelas, quadros e figuras devem ser apresentadas abaixo do corpo principal das mesmas. As figuras (grficos,
fotos, esquemas etc.) tambm devero ser apresentadas, uma a uma,
em arquivos separados, em formato de arquivo eletrnico para impresso de alta qualidade (no encaminhar em arquivo Word, extenso
.doc). Os grficos podem ser executados no software Excel (extenso
.xls) e enviados no arquivo original. Fotos e ilustraes devem apresentar alta resoluo de imagem, no inferior a 300 dpi. As fotos devem
apresentar extenso .jpg, ou .eps, ou .tiff. Ilustraes devem ser executadas no software Coreldraw, verso 10 ou menor (extenso .cdr)
ou Ilustrator CS2 (extenso .ai), sendo enviadas no arquivo original. A publicao de fotos e ilustraes estar sujeita avaliao da qualidade para
publicao. As figuras no devem repetir os dados das tabelas. O nmero total de tabelas, quadros e figuras no dever ultrapassar 5 (cinco) no
seu conjunto.
h) Agradecimentos (opcional): Podem constar agradecimentos por
contribuies de pessoas que prestaram colaborao intelectual ao
trabalho, com assessoria cientfica, reviso crtica da pesquisa, coleta
de dados, entre outras, mas que no preenchem os requisitos para participar da autoria, desde que haja permisso expressa dos nominados.
Tambm podem constar desta parte agradecimentos a instituies pelo
apoio econmico, material ou outro.
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DO TRABALHO E EMPREGO
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Sobre a publicao: Composta em ZapfEllipt BT 9/16 (artigos) e Ogirema 8,5/7 (tabelas, normas e crditos). Impressa em papel Carto Supremo 250g/m2 (capa) e
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