Recommandations de bonne pratique

PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR AIGU

ET CHRONIQUE CHEZ LENFANT

Partie 1 : Prise en charge de la douleur en milieu hospitalier et situations

particulires en ville

RECOMMANDATIONS

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Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
Juin 2009

MESSAGES ESSENTIELS
La douleur provoque (soins, actes, chirurgie, explorations) est frquente chez lenfant. Faute de couverture
antalgique efficace, lenfant est immobilis de force, ce qui peut crer chez certains, un traumatisme psychique et
gnrer des comportements phobiques, avec pour consquence, retards et difficults pour accder aux soins.
Il est recommand que toute prescription d'antalgique soit accompagne dune valuation de la douleur au moyen
d'une chelle valide, adapte l'ge. Lauto-valuation (chelle de visages) est possible partir de 4 ans. Entre 0
et 4 ans, on utilise une chelle dobservation comportementale.
Lanxit majorant la perception de la douleur, des moyens non mdicamenteux peuvent contribuer sa diminution :
information, prparation de lenfant ( et de sa famille), dtournemant de lattention, distraction
Douleur postopratoire
Lanalgsie locorgionale (blocs periphriques, infiltration cicatricielle) doit tre privilgie. Le paractamol mal
absorb par voie rectale (biodisponibilit faible et imprvisible) doit tre vit au profit de la voie orale
Soins douloureux
Solutions sucres orales chez le nouveau n
Avant lge de 5 mois, lutilisation systmatique des solutions sucres (1 2 ml de G30) associe la succion est
recommande pour diminuer la douleur provoque par les effractions cutanes (ponctions veineuses, capillaires).
Un dlai de 2 minutes entre le dbut de la succion sucre et le geste douloureux doit tre respect.
Anesthsiques locaux transcutans
Lapplication topique sous pansement occlusif (pendant au moins 60 min) du mlange lidocane-prilocane est
efficace lors deffractions cutanes (prlvement sanguin, ponction lombaire)
Mlange oxygne - protoxyde dazote (MEOPA)
Le MEOPA est le produit de rfrence pour les actes et les soins douloureux chez lenfant car il possde un
ensemble de caractristiques originales : rapidit et rversibilit daction, effet antalgique/anxiolytique et un excellent
profil bnfice/risque . Toutefois, son efficacit ne permet pas de couvrir tous les actes et soins douloureux il faut
alors recourir la ktamine faible dose. Les enfants de moins de 2 ans ont des effets moins marqus.
Ktamine
Lorsque le MEOPA nest pas efficace, la ktamine IV faible dose (0,5 mg/kg sans dpasser 2 mg/kg) apparat le
seul mdicament utilisable par un mdecin ayant des comptences spcifiques notamment pour la dtection et le
traitement des effets indsirables.
Douleur neuropathique
La monothrapie doit tre la rgle en premire intention : soit gabapentine (10 30 mg/kg 3x/j ), soit amitryptiline (0.3
1 mg/kg/j 1x/j ). Les morphiniques sont rservs aux douleurs mixtes.
Migraine (5 10 % des enfants prsentent dauthentiques crises migraineuses)
Le traitement de la crise doit tre donn prcocment. Libuprofne 10 mg/kg est recommand car son efficacit est
suprieure a celle du paractamol 15 mg/kg. En cas de vomissements, le diclofenac rectal ou le sumatriptan nasal
( partir de 12 ans) doivent tre utiliss. On ne doit pas donner dopioides (faibles et forts) en traitemenrt de crise.
En traitement de fond, aucun mdicament ne peut tre recommand en revanche lapprentissage des mthodes
psycho corporelles (relaxation, auto-hypnose) peuvent tre recommandes.
Dysmnorrhe
La prescription dun AINS est recommande pour les dysmnorrhes primaires.
Brlures
Lintensit de la douleur ncessite souvent lutilisation de la morphine.
Fractures aux urgences et en pr-hospitalier
Il est habituellement ncessaire dassocier un AINS, du paractamol et un antalgique de palier 3 ; la voie orale est
efficace en attendant la mise en place potentielle dune voie veineuse priphrique.
Amygdalectomie
La morphine doit tre utilise en salle de rveil. Au domicile, paractamol et opiodes faibles doivent tre donns
systmatiquement pendant plusieurs jours.
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INTRODUCTION
Trois plans nationaux ont fait de la lutte contre la douleur un enjeu majeur du systme de sant, en
particulier en pdiatrie. Malgr une amlioration des connaissances, encore trop denfants ne
bnficient pas de ces progrs.
Les douleurs provoques par les soins, les actes, la chirurgie et les explorations sont frquemment
rencontres par lenfant lhpital et en mdecine librale. Rgulirement, faute de couverture
antalgique efficace, lenfant est immobilis de force pour raliser lacte ou le soin douloureux. Tous les
lments (violence, terreur, douleur) sont alors runis pour crer un traumatisme psychique et gnrer
chez certains, des comportements phobiques vis--vis des soins et des soignants, avec pour
consquence, des retards et des difficults pour accder et recevoir des soins.
Outre lacquisition de connaissances sur lvaluation dune douleur et les mdicaments antalgiques, le
succs de la prise en charge dpend de lorganisation de la chane soignante. La motivation de
lquipe est essentielle pour assurer la continuit et la transmission de linformation. Les situations
dchec et les conduites tenir en cas deffet indsirable doivent tre anticipes et lalgorithme
dcisionnel bti en fonction des capacits relles des quipes soignantes. Une politique continue de
formation de lquipe est une condition obligatoire la scurit de tels protocoles.
Ces recommandations nabordent pas la douleur du nouveau-n, except pour les solutions sucres.
Elles traitent de la prise en charge de la douleur en milieu hospitalier et de situations particulires en
ville (Partie 1). Elle seront ultrieurement compltes par des recommandations sur la prise en
charge de la douleur en pratique de ville (Partie 2).

PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LENFANT

Les principaux types de douleur sont :
- douleurs par excs de nociception provoques par la chirurgie, les traumatismes, les maladies
aigus, certains actes thrapeutiques, les soins, les explorations,
- douleurs neuropathiques lies une atteinte spcifique du systme nerveux (traumatisme, infection,
toxicit),
- douleurs idiopathiques (inexpliques),
- douleurs psychognes.
On distingue la douleur aigu de courte dure de la douleur chronique voluant depuis plusieurs
semaines ou susceptible daffecter de faon pjorative le comportement ou le bien-tre du patient.

Expression de la douleur par lenfant

Selon lge de lenfant et la dure de la douleur, les manifestations de la douleur diffrent. La douleur
aigu voire suraigu gnre cris, grimace et agitation ; ds quelle se prolonge quelques heures, le
comportement se modifie avec postures antalgiques, retrait, immobilit, apathie : cest latonie
psychomotrice. Si la douleur sinstalle plusieurs semaines (cphales chroniques, cancer, maladies
rhumatologiques, douleurs inexpliques), ces troubles comportementaux peuvent se renforcer.

Ncessit de lvaluation

Il est recommand que toute prescription d'antalgique soit prcde et suivie (dans les 30 60
minutes) dune valuation systmatique de la douleur au moyen d'une chelle valide, adapte l'ge
de l'enfant, un rythme dpendant de la svrit de la douleur, une rvaluation rgulire tant
ncessaire :
- entre 0 et 4 ans : le choix de lchelle dobservation comportementale telle que EVENDOL, FLACC,
DAN, OPS (CHEOPS simplifie), EDIN, DEGR, HEDEN est dtermin par la tranche dge, la dure
de la douleur et la situation clinique (toutes ces chelles sont disponibles sur www.pediadol.org) ;
- entre 4 et 6 ans : une auto-valuation peut tre propose, en utilisant une chelle des visages ou
une chelle verbale simple, sachant que certains enfants ont tendance choisir les extrmes des
chelles faute den comprendre lemploi ;
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- partir de 6 ans : lauto-valuation peut faire appel une chelle visuelle analogique, une chelle
verbale simple, une chelle numrique simple ou une chelle des visages. En cas dhandicap cognitif
ou de sdation en ranimation, des grilles spcifiques sont utiliser.
Moyens non mdicamenteux
Lanxit majorant la perception de la douleur, des moyens non mdicamenteux peuvent contribuer
au soulagement de lenfant :
- distraire lenfant en dtournant son attention de la douleur : gonfler un ballon pendant la ponction
veineuse, visionner un dessin anim pendant une vaccination,
- suggestions hypnotiques lors de la pose dune sonde vsicale pour cystographie...
Linformation et la prparation de lenfant et de sa famille sont indispensables : un enfant correctement
inform et prpar une chirurgie ou un soin est moins anxieux et ses besoins antalgiques diminuent.
La qualit relationnelle entre patients et soignants contribue au succs des stratgies antalgiques.
Une rflexion sur lorganisation des soins est fondamentale : la rduction de la frquence de certains
examens systmatiques (bilans sanguins), de certaines pratiques (diminution des adhsifs.),
lutilisation de moyens alternatifs non invasifs, lanticipation ainsi que la mise en place de protocoles
sont des lments dcisifs pour obtenir un contrle optimal de la douleur.
Ces recommandations concernent les traitements mdicamenteux ; les traitements non
pharmacologiques sont souvent complmentaires voire plus efficaces dans certaines douleurs, en
particulier chroniques.

Recommandations gnrales de prescription

La prescription antalgique doit tre systmatique, horaires rguliers, en tenant compte de la dure
prvisible de la douleur.
Il faut toujours prvoir une prescription anticipe ( ordonnance volutive ), si la douleur est
insuffisamment soulage, lhpital comme la maison en fixant des seuils prcis : si EVA >4, si
EDIN >5, si EVENDOL >5 ,si lenfant continue se plaindredonner en plus
Le passage un antalgique de niveau suprieur dans lordre 1,2,3 (selon les paliers de lOMS) nest
pas systmatique. Le choix d un niveau s effectue en fonction de l intensit de la douleur et de ses
composantes. Ainsi certaines douleurs chroniques non cancreuses ne justifient pas laccs au
niveau 3. Alors qu une douleur aigu ncessite dans certains cas (traumatologie) le choix d emble
du niveau 3.

DOULEUR POSTOPERATOIRE
La stratgie d'analgsie postopratoire multimodale (incluant lanalgsie locorgionale et systmique)
et les modalits de surveillance sont tablies ds la consultation pr-anesthsique (Grade C). Les
prvisions sur l'intensit de la douleur postopratoire pouvant tre mises en dfaut, la surveillance de
la qualit de l'analgsie laide de scores adapts lge est indispensable (Grade C).
Il faut privilgier lanalgsie locorgionale (Grade A).

Anesthsie loco-regionale (ALR)

Choix de lanesthsique local

Il est recommand dutiliser en premire intention la ropivacane et la lvobupivacane (Grade B), en
raison de la toxicit cardiaque de la bupivacane.
Lorsquon utilise les techniques dALR en injection unique, il faut anticiper le retour de la douleur,
avec une prescription adapte, en particulier en chirurgie ambulatoire (Grade C).

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Adjuvants lALR
La morphine par voie primdullaire entrane une analgsie de longue dure. Le risque de dpression
respiratoire impose une surveillance respiratoire prolonge et interdit son utilisation en ambulatoire.
La clonidine par voie primdullaire prolonge laction des anesthsiques locaux. Leffet sur
lallongement de la dure daction des blocs priphriques reste controvers comme chez ladulte.
Indication des techniques dALR
Les blocs priphriques doivent tre prfrs aux blocs centraux, car associs un meilleur rapport
bnfice-risque (Grade B) :
- chirurgie du canal pritono-vaginal : lALR amliore la qualit de lanalgsie, rduit la
consommation dantalgiques systmiques et favorise une sortie prcoce ;
- circoncision : le bloc pnien demeure la technique de choix ;
- chirurgie orthopdique : les blocs priphriques doivent tre privilgis ;
- chirurgie du fmur : les blocs fmoral et iliofascial sont indiqus et sont faciles mettre en uvre.
Infiltration cicatricielle
Linfiltration cicatricielle danesthsique local a montr son efficacit essentiellement aprs cure de
hernie inguinale (Grade B). Linstillation continue est en cours dvaluation chez lenfant.
Des recommandations sur lALR chez lenfant labores sous lgide de lADARPEF1 et de la SFAR2
compltent ces recommandations.

Antalgiques utiliss en postopratoire

Paractamol
Ds que la voie orale est utilisable, il ny a pas lieu dutiliser la voie iv. La voie rectale ne doit plus tre
utilise compte tenu de sa biodisponibilit faible et imprvisible (Grade A).
Compte tenu du long dlai daction maximal, ladministration doit tre systmatique, anticipe et non
la demande (Grade C).
AINS
Les AINS rduisent la consommation de morphine et donc, lincidence de ses effets indsirables.
Lpargne morphinique est le plus souvent suprieure celle obtenue avec le paractamol.
Pour des douleurs de moyenne forte intensit, lassociation AINS-paractamol est recommande
dans le cadre dune stratgie analgsique multimodale. Le ktoprofne est efficace dans de nombreux
types de chirurgie (Grade A) et peut probablement tre utilis hors-AMM ds lge de 1 an (Grade C).
La toxicit rnale est rare, nanmoins, toute prescription doit tre prcde de la correction des tats
de dshydratation et dhypovolmie. Le risque dulcrations gastriques est modr si le traitement est
court. Lacide niflumique par voie rectale nest pas recommand du fait dune trs faible
biodisponibilit. Le diclofnac rectal est prfr en raison dun profil pharmacocintique plus favorable
(Grade C). L'utilisation d'AINS n'est pas recommande chez l'enfant atteint de varicelle.
Codine
Un polymorphisme gntique peut diminuer lefficacit de la codine chez une proportion significative
denfants. Il est recommand de lassocier au paractamol ou libuprofene (Grade B).

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ADARPEF : Association des Anesthsistes Ranimateurs Pdiatriques dExpression Franaise

SFAR : Socit Franaise des Anesthsistes Ranimateurs

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Nalbuphine
La nalbuphine peut tre administre en iv. discontinue ou continue sans surveillance respiratoire
particulire (Grade B). La voie rectale est une alternative possible en labsence daccs veineux mais
est associe une biodisponibilit trs variable (Grade C).
Leffet plafond en limite lefficacit et elle est insuffisante aprs chirurgie majeure (Grade C).
Tramadol
La place du tramadol nest pas encore clairement dfinie mais pourrait savrer une alternative
intressante aux AINS et la morphine. Son intrt rside dans sa forme galnique orale (Grade C).
Son efficacit connat une variabilit influence par un polymorphisme gntique.
Morphine
En labsence dALR, le recours la morphine est recommand (Grade A) aprs chirurgie associe
une douleur postopratoire intense.
Ladministration iv. est toujours prcde dune titration en salle de rveil (Grade C). Ds qu'elle est
possible, la voie orale est une excellente alternative la voie iv. ; elle nimpose pas de surveillance
respiratoire supplmentaire (Grade B). La voie sous-cutane, douloureuse, na pas sa place en
pdiatrie (Grade C).
Ds que le niveau de comprhension le permet, lanalgsie auto-contrle est la technique de choix.
Les modalits dadministration et de surveillance sont identiques celles de ladulte (Grade C). Il est
prfrable que la surveillance des enfants de moins de 6 mois soit conduite en unit de surveillance
continue (Grade C).
Ladministration iv. continue est utilisable en secteur dhospitalisation, condition que des procdures
crites tablissent les modalits d'administration, de surveillance et la conduite tenir en cas de
surdosage suspect ou avr.
Les effets indsirables peuvent tre traits par de faibles doses de naloxone (Grade B).

SOINS DOULOUREUX
Solutions sucres orales chez les nouveaux-ns et les nourrissons de moins de 4 mois
Lutilisation de ces solutions sucres doit tre gnralise dans les services de nonatologie et
intgre la prescription quotidienne. Le protocole dutilisation doit tre disponible et connu de tous.
Les solutions sucres sont efficaces jusqu lge de 4 mois (Grade B) pour diminuer la douleur
provoque par des gestes invasifs telles que les ponctions veineuses et capillaires. Lanalgsie
sucre est plus efficace pour les ponctions veineuses (Grade A) que pour les ponctions capillaires
(Grade B). Les ponctions veineuses doivent tre prfres aux ponctions capillaires plus
douloureuses (Grade A).
Les solutions de saccharose 24% ou de glucose 30% doivent tre utilises (Grade A).
Les doses recommandes sont :
- de 0,012 0,12 g (0,05 0,5 ml dune solution 24%) chez le prmatur (Grade A),
- de 0,24 0,50 g chez le nouveau-n terme (Grade A).
En pratique, 1 2 ml de G30 sont recommands.
Leffet synergique des solutions sucres et de la succion est dmontr et justifie leur association
(Grade A). Un dlai de 2 minutes entre le dbut de la succion sucre et le geste douloureux doit tre
respect afin dobtenir une analgsie optimale (Grade A). La dure de lanalgsie sucre est de 5 7
minutes (Grade B). Il est conseill de maintenir une succion pendant toute la dure du geste
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douloureux. La solution sucre peut tre r-administre en cas de besoin (Grade B). Il ny a pas
dpuisement avec le temps chez un mme enfant (Grade C).
Lallaitement maternel est une alternative aussi efficace quune solution sucre (Grade A).
Il nexiste a pas de contre-indication absolue, mais lutilisation doit tre prudente chez les enfants les
plus immatures et ceux prsentant des troubles de la dglutition, une entrocolite ulcroncrosante ou
une autre pathologie digestive ncessitant un maintien jeun (Grade B).
Chaque administration doit tre note (heure, volume) (Grade B).
Anesthsiques locaux topiques
Lapplication topique sous pansement occlusif (pendant au moins 60 minutes) du mlange lidocaneprilocane est un moyen antalgique efficace lors deffractions cutanes (prlvement sanguin,
ponction lombaire) (Grade A).
Mlange oxygne - protoxyde dazote (MEOPA)
Le MEOPA est le produit de rfrence pour les actes et les soins douloureux chez lenfant car il
possde un ensemble de caractristiques originales : rapidit et rversibilit daction, effet
antalgique/anxiolytique et un bon profil bnfice/risque (Grade A). Il ne permet pas de couvrir tous les
actes et soins douloureux. Selon les indications, lge de lenfant et lexprience des professionnels,
10 30 % dchecs sont observs. Les enfants de moins de 2 ans ont des effets moins marqus.
Les principales utilisations du MEOPA sont :
- tout acte comportant une effraction cutane (en association avec une anesthsie locale), pose de
perfusion, ponction veineuse, ponction lombaire, mylogramme, injection intra-articulaire ; sondage
vsical ; soin dentaire ; pansement de brlure peu tendue et peu profonde (Grade A) ;
- pose de sonde gastrique ; endoscopie bronchique et digestive ; biopsie rnale, hpatique,
musculaire (Grade B).
Toute prmdication (psychotrope, morphinique) ncessite une vigilance accrue (Accord
professionnel) ; cependant, le risque respiratoire li la potentialisation par ces produits reste
exceptionnel. La scurit du MEOPA est maximale quand il est utilis seul sans association
mdicamenteuse (Grade C).
L'auto-administration doit tre privilgie (Grade C). Lapplication du masque sur le visage peut
induire une dtresse majeure ; il faut viter lapplication de force. L'inhalation doit obligatoirement
durer au moins 3 minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant
linhalation est recommand. Il faut observer le patient en permanence. La prparation du patient est
essentielle : les effets du MEOPA et la ralisation du geste doivent tre expliqus.
Les effets indsirables sont gnralement rversibles en quelques minutes larrt du traitement : les
nauses et vomissements sont sans incidence clinique (les rflexes laryngs sont prsents), parfois
une sdation plus profonde est observe. Une administration rpte et/ou prolonge peut entraner
un tat de mieux-tre pouvant conduire une utilisation abusive.
Ladministration doit tre faite dans des locaux adapts, par un personnel mdical ou paramdical
spcifiquement form et dont les connaissances sont priodiquement rvalues.
En cas dadministrations prolonges dans un lieu fixe, un systme dvacuation des gaz doit tre mis
en place. A dfaut, une aration rgulire des locaux et lutilisation dune bouteille mobile permettant
des administrations au lit du patient ou dans des locaux diffrents reprsentent deux mesures simples
qui permettent de contrler les problmes lis lexposition professionnelle au N2O. Moyennant ces
prcautions, il na pas t observ deffet notable pour le personnel soignant en lien avec lutilisation
intermittente occasionnelle du MEOPA.

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Ktamine
Pour la ralisation de soins et dactes douloureux, il nexistait pas encore en France de
recommandations permettant de faire bnficier les enfants dune sdation-analgsie plus puissante
que le MEOPA, dont lefficacit est inconstante. Pour raliser dans de bonnes conditions un geste
douloureux, la ktamine faible dose (titration de bolus iv. de 0,5 mg/kg sans dpasser 2 mg/kg)
apparat le seul mdicament potentiellement utilisable par un mdecin form, sans la prsence dun
mdecin anesthsiste (Grade A). Avec ces posologies, sans association mdicamenteuse, le niveau
de scurit optimal dpend largement de la qualit de lenvironnement hospitalier (Grade A).
La voie IM (< 4 mg/kg) est une alternative (si la voie iv. nest pas facilement disponible) mais le dlai
de rcupration est retard (Grade B).
La prise en charge optimale tant anesthsique, il est ncessaire de faciliter laccs au bloc opratoire
des enfants devant subir ce type de procdure (Accord professionnel).
Outre les anesthsistes, les principaux mdecins forms actuellement, sont les ranimateurs et les
urgentistes pdiatriques qui ont les comptences mdicales requises pour la dtection et le traitement
des effets indsirables rares mais potentiellement graves (laryngospasme).

DOULEUR NEUROPATHIQUE
La douleur neuropathique est lie une lsion ou un dysfonctionnement du systme nerveux
priphrique ou central. Elle se distingue des douleurs nociceptives par une smiologie diffrente :
sensation de brlure, dysesthsies, allodynie, dans un territoire systmatis avec hypo ou anesthsie.
Dans un contexte compatible avec une source de douleur neuropathique (lsion du systme nerveux
dordre traumatique, toxique, tumorale, virale, dgnrative), il est conseill de la rechercher
systmatiquement. Le questionnaire DN4, valid chez ladulte, est une aide au diagnostic.
Chez ladulte, les antidpresseurs tricycliques, la gabapentine, la morphine et le tramadol sont
recommandes pour le traitement de la douleur neuropathique (Grade A).
Chez lenfant, il est recommand dutiliser en premire intention soit la gabapentine (10 30 mg/kg en
trois prises), soit lamitriptyline (0.3 1 mg/kg/j en une prise le soir), et de rserver les morphiniques
aux situations de douleur mixte (Accord professionnel). Le choix de la molcule de premire intention
repose sur lefficacit mais galement sur les effets indsirables, ainsi que sur une action ventuelle
sur les comorbidits (anxit, dpression, troubles du sommeil).
La monothrapie doit tre la rgle en premire intention.
La posologie doit tre augmente trs progressivement en fonction de lefficacit et de la tolrance ; il
est conseill daller jusquaux doses maximales tolres avant de parler dchec puis de continuer
plusieurs mois (6 au minimum en gnral) (Accord professionnel) avant de diminuer progressivement,
en gardant si ncessaire la dose minimale efficace.
En cas dchec complet, il est lgitime dutiliser une molcule dune autre classe mdicamenteuse. En
cas dchec partiel, il est lgitime dassocier une molcule dune autre classe mdicamenteuse
(Accord professionnel).
Le clonazpam nest pas recommand en labsence de preuves defficacit, cependant il reste utilis
en cas de fulgurances (Accord professionnel).
Sil existe une zone dallodynie prcise ou une zone gchette, les anesthsiques locaux en topique
(association lidocaine/prilocaine) ou empltre (lidocaine 5%) sont recommands (Grade A chez
ladulte, Accord professionnel chez lenfant, hors AMM).
Les autres anti-pileptiques (y compris les benzodiazpines), les anesthsiques locaux par voie
systmique et les autres antidpresseurs ne peuvent tre recommands, compte tenu du manque
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dexprience chez lenfant, malgr une efficacit partiellement documente chez ladulte (en particulier
pour la doluxtine), sauf situation exceptionnelle dchappement thrapeutique.
La ktamine petite dose peut tre associe comme adjuvant dans des douleurs rebelles souvent
dorigine mixte (nociceptive et neuropathique), en particulier dans le cancer et en fin de vie (Accord
professionnel).
Compte tenu de la situation chronique, leffet raisonnablement attendu est une rduction de 50% de la
douleur. Lobjectif est avant tout lamlioration de la qualit de vie, du sommeil et de lhumeur, ainsi
que le maintien des capacits cognitives, avec rinsertion familiale, scolaire, sociale. La prescription
fait partie dun ensemble thrapeutique associant le plus souvent des mthodes non
pharmacologiques.

SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIERES

La plupart des situations douloureuses obissent aux rgles gnrales de la prise en charge
antalgique, cependant des recommandations spcifiques ont t labores pour des situations
particulirement douloureuses et souvent insuffisamment connues et mal soulages.

Situations cliniques particulires en ville

Migraine

La migraine est la cphale primaire la plus frquente chez l'enfant. Elle touche 5 10 % des enfants.
Libuprofne 10 mg/kg doit tre privilgi en traitement de crise (Grade A). Le paractamol 15 mg/kg
reste nanmoins un traitement de crise souvent efficace. Le sumatriptan nasal est utiliser en
deuxime intention partir de 12 ans (Grade B).
On ne doit pas donner dopioides (faibles et forts) en traitemenrt de crise.
Aucune tude de qualit ne permet dmettre de recommandation pour le traitement mdicamenteux
de fond de la migraine de lenfant (Grade A). Les mthodes psychocorporelles (relaxation, autohypnose) peuvent tre recommandes (Accord professionnel).

Dysmnorrhe

La prescription dun AINS est recommande pour les dysmnorrhes primaires (Grade A).
Lutilisation de contraceptifs oraux peut constituer une alternative efficace (Grade A).

Angine

Les douleurs tant souvent modres, il est recommand de prescrire en premire intention un
antalgique de palier 1. Le paractamol et libuprofne semblent defficacit quivalente dans cette
indication (Grade B).
Lintensit des douleurs engendres par ce type de pathologie peut ncessiter la prescription dun
antalgique de niveau 2 (Accord professionnel).
Une corticothrapie orale de courte dure en association lantibiothrapie peut se discuter en cas
dangine streptococcique avec douleurs svres, chez lenfant partir de 5 ans (Grade B).

Otite

Lintensit de la douleur de lotite peut conduire recommander une association dantalgiques. Il est
recommand dutiliser le paractamol et libuprofne (Grade B). En cas de douleur svre et
persistante, on peut recommander la codine orale partir de lge dun an (Accord professionnel).
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Chez lenfant de plus dun an, des gouttes auriculaires contenant un anesthsique local peuvent tre
prescrites dans lotite moyenne congestive, lotite phlyctnulaire et lotite barotraumatique, en
labsence de perforation tympanique (Grade C).

Vaccination

La douleur provoque par les vaccins est variable selon la nature du vaccin.
Ladministration orale de solutions sucres et la succion sont recommandes pour prvenir la douleur
lie la vaccination chez lenfant de moins de 4 mois (Grade B). En dehors du BCG, on peut
recommander lutilisation topique de lassociation lidocane-prilocane (Grade C).
Il est recommand dassocier les techniques de distraction (Grade B).

Situations cliniques particulires lhpital

Brlures

La douleur de la brlure est parfois assez forte pour justifier le recours la morphine (Grade A).
Pour les brlures tendues, la dose efficace doit tre atteinte par paliers selon le principe de titration.
Lanalgsie est entretenue par une perfusion continue (20-50 g/kg/h) supplmente par des bolus
(20-50 g/kg) injects par les patients (PCA) ou les infirmires (avant 6 ans, brlures et pansements
entravant lutilisation du bouton-poussoir) (Grade B). Lassociation au paractamol ou un dAINS est
utile pour rduire la consommation de morphine et/ou lincidence des effets indsirables.
Pour les brlures peu tendues, la morphine est utilise demble par voie orale. La posologie
ncessaire est habituellement dau moins 1 mg/kg/j, rparti en six prises. Des interdoses permettent
de contrler les pisodes douloureux intercurrents.

Fractures aux urgences et en pr-hospitalier

Au vu de lintensit des douleurs, il est habituellement ncessaire dassocier un AINS, du paractamol

et un antalgique de palier 3 (Grade B). La voie orale est possible et efficace en attendant la mise en
place potentielle dune voie veineuse priphrique.
En cas de fracture du fmur, il est recommand de pratiquer un bloc ilio-fascial.

Douleur abdominale aigu de la fosse iliaque droite aux urgences et en pr-hospitalier

Devant un enfant consultant aux urgences pour un abdomen aigu du quadrant infrieur droit,
chez qui on suspecte une appendicite, une injection de morphine (0,1 mg/kg IV) diminue la douleur et
nentrave pas la conduite diagnostique, concernant notamment un retard de dcision ou un risque
supplmentaire derreur de dcision (Grade A).
En ville, lutilisation dun antalgique de palier 3 par voie orale peut tre envisag (Accord
professionnel), dans lattente dun avis chirurgical.
Le paractamol et les antispasmodiques nont pas defficacit prouve.

Mucites (ulcrations de la muqueuse buccale ou digestive lies la chimiothrapie)

Pour traiter localement les douleurs lies aux mucites de lenfant, aucune donne publie ne permet
de conseiller un type spcifique de bains de bouche (BDB) (Grade C). Le choix du BDB doit tenir
compte de lacceptabilit, du got, de lodeur et du risque li la pntration transmuqueuse du
produit actif (Accord professionnel). Les BDB ne doivent pas contenir de soluts alcooliques (Accord
professionnel). Il nest pas recommand dy diluer des antifongiques (Accord professionnel). Les
soluts bicarbonats ont pour objectif damliorer la tolrance locale (Accord professionnel).
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En cas de mauvaise tolrance ou de mauvaise acceptabilit des produits antiseptiques, un rinage

buccal leau strile peut tre prconis (Accord professionnel).
Les anesthsiques locaux de type xylocane (solution ou gel) nont pas fait lobjet dtudes spcifiques
en pdiatrie. La dose ne pas dpasser est 2 3 mg/kg toutes les 2 heures (Accord professionnel).
Il est prconis de :
- prendre en charge les enfants selon les recommandations actuelles des traitements des
douleurs dintensit moyenne svre (Accord professionnel) ;
- prfrer le chlorhydrate de morphine en PCA ds lge de 5 ans, si ltat de lenfant le permet
(Grade C). Il ny a pas de donne permettant de privilgier un autre morphinique.
En association aux antalgiques, des mthodes psycho-corporelles (relaxation, hypnose, autohypnose, ) peuvent tre prconises (Accord professionnel).
Du fait du manque de donnes spcifiques en dehors des mucites des patients cancreux, il est
recommand dappliquer ces propositions pour lantalgie des mucites non cancreuses et notamment
les mucites herptiques ou les aphtoses des maladies dysimmunitaires (Accord professionnel).

Soins douloureux

Il est recommand de prvoir lanalgsie de tous les gestes invasifs. Information, prsence des
parents, anesthsie locale, sdation par MEOPA et distraction doivent tre envisags.
Les recommandations donnes par lANAES-HAS (2000) sont appliquer (cf tableau).
Soin

Traitement de premire intention

Traitement de deuxime intention

(si 1re intention insuffisant : EVA > 3 ou pas
de retour aux activits de base)

Ponction veineuse

EMLA pour les enfants de moins de 11 ans et MEOPA en association lEMLA pour les
pour ceux qui le demandent
enfants difficiles piquer ou ceux ayant
une phobie du geste
Sdation* si chec de EMLA + MEOPA

Suture

MEOPA puis anesthsie locale avec lidocane Sdation* voire anesthsie gnrale
tamponne injectable (9 ml de lidocane pour
1 ml de bicarbonate 88 mEq/100ml)

Ponction lombaire

MEOPA et/ou EMLA

Mylogramme

MEOPA et EMLA et infiltration de lidocaine

Sdation* voire anesthsie gnrale

Rduction de paraphimosis Gel de lidocane et MEOPA

Sdation* voire anesthsie gnrale

Ablation de verrues
* ktamine faible dose

Sdation* voire anesthsie gnrale

MEOPA et lidocane injectable

Pose de sonde nasogastique (SNG)

Il nexiste pas de donnes pdiatriques permettant dtablir des recommandations. Nanmoins, les
donnes disponibles chez ladulte incitent recommander lutilisation systmatique dune anesthsie
locale de la narine par gel, spray ou nbulisation au masque, immdiatement avant la pose dune
SNG.

Amygdalectomie

Les douleurs associes lamygdalectomie sont intenses et prolonges. La morphine doit tre utilise
en salle de rveil (Grade C).
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Aprs le retour au domicile, paractamol et mdicaments de palier 2 doivent tre administrs

systmatiquement pendant plusieurs jours (Grade B). Des instructions prcises et claires doivent
accompagner la remise de cette prescription aux parents (Grade C).
La prescription de tramadol doit tenir compte du risque lev de nauses et vomissements (Grade C).
Bien que les AINS aient une efficacit plus importante que les opiodes faibles et soient associs
une incidence plus faible de nauses et de vomissements, la suspicion dune majoration du risque
hmorragique conduit ne pas recommander leur prescription (Grade C).
La dexamthasone a fait la preuve de son efficacit pour la prvention des nauses et vomissements
postopratoires (Grade A) mais son effet sur la douleur est plus incertain.
Pour les autres interventions chirurgicales, on trouvera une tude dtaille de la prise en charge
antalgique mdicamenteuse dans largumentaire (www,afssaps.sante.fr rubrique Mdicaments
Recommandations de Bonne Pratique)

Crise aigu drpanocytaire

Les enfants drpanocytaires affrontent des douleurs rptes parfois extrmes au cours des crises
vaso-occlusives. Les recommandations de la HAS (2005) dtaillent la prise en charge.
Au domicile, en cas de douleur dintensit moyenne, non calme par le paractamol, ladministration
orale dAINS et dun opiode faible est recommande (Accord professionnel). En cas dinefficacit de
lopiode faible, en particulier de la nalbuphine, ladministration de morphine doit tre rapidement mise
en place.
En cas de douleur aigu svre, la morphine par voie orale est recommande (Grade A).
Lassociation un AINS injectable (ktoprofne) est recommande (Accord professionnel hors AMM).
Linitiation dune analgsie autocontrle (PCA) de morphine ds le dpartement des urgences (aprs
titration par dose de charge et bolus) est recommande avec une surveillance mdicale et
paramdicale adquate (Grade C). Dans ce cas, il est recommand de privilgier un faible dbit de
base (ex 20 microg/kg/h) associ des bolus forts (ex 40 microg/kg) (Grade C).
Une individualisation du traitement par morphine est ncessaire pour obtenir la meilleure analgsie
tout en minimisant les effets indsirables, qui doivent tre traits et prvenus. Ds quil existe des
signes faisant craindre un syndrome thoracique aigu (STA), il est conseill deffectuer une surveillance
rapproche et de prvenir lhypoventilation (qui favoriserait la survenue dun STA) par une
kinsithrapie respiratoire incitative.
Lemploi de la ktamine faible dose (1 mg/kg/j) est possible en cas de douleur rebelle malgr des
doses leves de morphine (Accord professionnel).
Loxygnothrapie na pas defficacit antalgique documente (Grade B).
En cas danalgsie insuffisante, linhalation de MEOPA est un recours (Accord professionnel).
Autant dans la prise en charge des crises aigus que dans le suivi et la prvention des rcidives, il est
important de mettre en oeuvre une approche globale (incluant famille, scolarit et loisirs) et de prendre
en compte lintrt des mthodes psychocorporelles (relaxation, auto-hypnose).

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Annexe 1
Posologie des principaux analgsiques utilisables pour le traitement de la douleur nociceptive
chez lenfant
Mdicament

Voie
dadministration

Posologie

Paractamol

orale ou iv.

15 mg/kg/ 6 h

Ibuprofne

orale

10 mg/kg/8 h ou 7,5 mg/kg/6 h

Tramadol

orale

1 2 mg/kg par prise - 3 4 fois par jour sans dpasser 8 mg/kg/j

Codine

orale

0,5 1 mg/kg toutes les 4 6 heures sans dpasser 6 mg/kg/j

Ktoprofne
(AMM 15 ans )

iv.

1 mg/kg toutes les 6 8 heures

Nalbuphine

iv.
rectale

0,2 mg/kg/4 h en bolus IV lent ou 1,2 mg/kg/24 h en IV continu

0,4 mg./kg

Morphine

titration iv.

Dose de charge de 0,1 mg/kg puis bolus de 0,025 mg/kg/5 min selon score
de douleur et signes de surdosage
Pour un enfant de 20 kg : dose de charge de 2 mg et bolus de 0,5 mg si
ncessaire

iv. continue

Posologie initiale 0,5 mg/kg/24 h

Augmentation par paliers de 33% si insuffisant
Pour un enfant de 20 kg : dmarrer avec 10 mg/24h puis augmenter 14
mg/24 h si analgsie insuffisante aprs 2 heures de perfusion

PCA

Aprs titration IV : bolus : 0,020 mg/kg

Priode rfractaire : 6 - 8 min
Dbit continu : 0,020 mg/kg/h principalement pour les situations mdicales
(crise vaso-occlusive, cancer)
Augmentation par paliers de 33% si insuffisant
Pour un enfant de 20 kg : bolus de 0,4 mg , dbit continu de 0,4 mg /h

orale

Posologie initiale 0,2 mg/kg/4 h

Augmentation par paliers de 50% si insuffisant
Pour un enfant de 20 kg : 4 mg/4 h

LAfssaps a labor ces Recommandations de Bonne Pratique partir des valuations dun groupe
multidisciplinaire dexperts prsid par le Docteur Daniel ANNEQUIN, anesthsiste-ranimateur, psychiatre
(Paris) et compos de :
Elisabeth Fournier-Charrire, pdiatre, responsable du sous-groupe de travail : Douleur neuropathique (Paris),
Corinne Lejus, anesthsiste-ranimateur, responsable du sous-groupe de travail : Douleur postopratoire
(Nantes), Christine Ricard, anesthsiste-ranimateur, responsable du sous-groupe de travail : Migraine
(Montpellier), Nada Sabourdin, anesthsiste-ranimateur, responsable du sous-groupe de travail : Situations
cliniques particulires (Paris), Barbara Tourniaire, pdiatre, responsable du sous-groupe de travail : Douleur lie
aux soins (Paris).
Elisabeth Autret-Lecat, pdiatre, pharmacologue (Tours), Anne Auvrignon, pdiatre, oncologue (Paris), Ren
Azria, gnraliste (Vtheuil), Vronique Bazin, anesthsiste-ranimateur (Nantes), Valentine Brousse, pdiatre,
(Paris), Laurent Colbus, anesthsiste-ranimateur (Angers), Christian Copin, pdiatre (Provins), Serge Dalmas,
anesthsiste-ranimateur (Lille), Christophe Dadure, anesthsiste-ranimateur (Montpellier), Pascal Delmon,
anesthsiste-ranimateur (Rouen), Pascaline de Dreuzy, pdiatre (Paris), Nathalie Dumarcet (Afssaps), Claude
Ecoffey, anesthsiste-ranimateur (Rennes), Olivier Gall, anesthsiste-ranimateur (Paris), Edith Gatbois,
pdiatre (Paris), Francine Hirzowski, gnraliste (Paris), Frdric Lacroix, anesthsiste-ranimateur (Marseille),
Laurence Langevin, pdiatre (Villefranche-sur-Sane), Frdrique Lassauge, anesthsiste-ranimateur
(Besanon), Lavergne Vronique (Afssaps), Perrine Marec-Berard, pdiatre, oncologue (Lyon), Yves Meymat,
anesthsiste-ranimateur (Bordeaux), Patricia Munoz-Lacoste, neurologue (Evry), Daniel Orbach, pdiatre,
oncologue (Paris), Claudine Schmitt, pdiatre, oncologue (Nancy), Emmanuellle Desoutter, anesthsisteranimateur (Paris), Muriel Uzzan (Afssaps), Chantal Wood, pdiatre (Paris).

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