Artigo aprovado para publicao pela Revista Sade e Sociedade em 03-07-2014

Acesso ao cuidado na Estratgia Sade da Famlia:

equilbrio entre demanda espontnea e preveno/promoo da sade1

Introduo
Em sociedades consideradas desenvolvidas, entende-se que o Estado responsvel por
aes de proteo da vida, promoo da sade, preveno e organizao da prestao de
cuidados aos enfermos. Na produo de sade, os sistemas de sade tm um campo especfico
muito valioso, porm limitado, visto que se produz mais sade a partir de outros setores da
sociedade: educao formal, justa redistribuio da riqueza, efetiva implantao da
democracia e da transparncia no poder pblico, desenvolvimento de uma profisso/trabalho
em condies aceitveis e acesso a moradia digna com gua potvel e saneamento bsico
(Grvas, 2008; WHO, 2009). Logo, a preveno de enfermidades e agravos e o cuidado aos
adoecimentos so mais diretamente dependentes do sistema de sade, enquanto as demais
responsabilidades pertencem principalmente a outros setores do Estado e da sociedade.
No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) vem se fortalecendo como um dos
principais instrumentos governamentais de proteo vida dos cidados, desempenhando
pelo menos dois tipos de funo: de sade pblica e de assistncia aos adoecimentos. O
modelo proposto de organizao dos servios de Ateno Primria Sade (APS) tem sido a
Estratgia Sade da Famlia (ESF). Na lgica da funo filtro da APS (Grvas e PrezFernndez, 2005) essencial para a efetividade, equidade e racionalidade do cuidado, a ESF
carrega essa dupla natureza: o cuidado clnico e a promoo da sade/preveno de doenas.
Esse binmio entre cuidado clnico e atividades de promoo/preveno em relao
organizao dos servios de APS foi pioneiramente debatido no Brasil por Campos (1991) e
Schraiber (1990). Campos valorizando o cuidado individual e a funo sanitria como direitos
de cidadania e objetos da APS, assentado na tradio clnica e na interdependncia dos
saberes/tecnologias clnicos e epidemiolgicos. Schraiber valorizando aes programticas
(cujo objeto a sade-doena no coletivo), fazendo uma distino entre clnica e
epidemiologia e propondo a segunda como principal critrio organizativo da APS,
fundamentada na tradio sanitria e de planejamento, em um momento em que a cobertura
dos servios de APS era muito tmida e estava longe da universalidade pretendida. Outras
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Agradecemos ao CNPq pelo subsdio financeiro a um dos autores (processo n. 311193/2010-2).

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variantes como a vigilncia sade (Paim, 2003) e os sistemas locais de sade baseados em
distritos sanitrios (Mendes, 1993) tambm foram propostas, mais assemelhadas lgica
programtica.
Atualmente a expanso/construo da APS/ESF e a intensificao do mtuo
atravessamento desses saberes/tecnologias indicam a necessidade dos dois enfoques. Paim
(2008) e Coelho (2008) ao sintetizarem os modelos assistenciais para o SUS e a APS
concordam que essas propostas so mais complementares do que antagnicas e que as
prticas assistenciais deveriam inclu-las. Portanto, encontrar um equilbrio entre preveno
de agravos, promoo da sade e tratamento do adoecer transforma-se em desafio dirio para
profissionais e servios da APS/ESF (Grvas e col., 2008).
Se por um lado a discusso sobre preveno/promoo e cuidado na organizao dos
servios no novidade, contendo farta literatura, o mesmo no se pode afirmar sobre sua
operacionalizao, especificamente quanto ao equilbrio mencionado e sua configurao nas
rotinas assistenciais dos servios da APS/ESF. Sob esta ltima perspectiva, a operacional,
uma busca assistemtica realizada nas bases de dados bibliogrficas foi frustrante, o que
sugere inexistir acmulo consensual caracterizador de um estado da arte relativo ao tema em
questo, com escassez de diretrizes operacionais claras para a organizao do trabalho das
equipes da ESF (Tesser e Norman, 2013).
O objetivo deste artigo apresentar e fundamentar algumas diretrizes para a
organizao do trabalho dos profissionais da ESF, mais especificamente mdicos e
enfermeiros, enfocando o tema do acesso e a necessidade de equilbrio entre aes de
preveno/promoo e de cuidado aos doentes. Primeiramente, expem-se algumas ideias
sobre a importncia do acesso para a qualidade dos servios. Segue-se uma crtica sinttica fundamentada em Geoffrey Rose (2010, 1985) - estratgia preventiva de alto-risco, que tem
tido alto impacto nas rotinas assistenciais (Gusso, 2009). Adiante se aborda a promoo da
sade relacionada ao cuidado na APS/ESF. 2 Finalmente, apoiando-se na discusso
precedente, discorre-se sobre diretrizes operacionais para os servios de APS/ESF que
persistem pouco presentes ou pouco discutidas pelas equipes da ESF, gestores e pela Sade
Coletiva.

2 Uma discusso mais ampla relacionando acesso e promoo da sade nas rotinas dos servios de APS,
complementar ao aqui apresentado, encontra-se em Tesser e Norman (2013).
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Acesso: pilar da qualidade dos servios em sade

Avedis Donabedian foi pioneiro ao estruturar um sistema avaliativo referente

qualidade dos servios em sade em trs dimenses: estrutura, processos e resultados (Raffle
e Gray, 2007). Como afirmado por Donabedian (1966, p. 692), os critrios de qualidade no
so nada mais do que juzos de valor, o que pressupe que a definio de 'qualidade' um
reflexo de valores e objetivos do sistema de assistncia sade e da sociedade como um
todo, da qual o sistema de sade faz parte. Assim, os servios de sade, devido riqueza e
complexidade dos seus cenrios, podem receber uma definio mais abrangente de qualidade,
como uma construo puramente social, at uma definio mais objetiva envolvendo
basicamente dois aspectos: acesso e efetividade (Kordowicz e Ashworth, 2013).
Independentemente da perspectiva adotada, a definio de qualidade dos servios em
sade deveria abranger tanto a dimenso individual do cuidado como a dimenso
populacional. Nesse sentido, Campbell e Roland (2000) ao adotarem uma perspectiva
objetiva da qualidade dos sistemas de sade formais, tanto em sua dimenso individual
como populacional, situam o acesso como condio sine qua non para a qualidade dos
servios de sade (Quadro 1).
Quadro 1 Dimenso individual e populacional da qualidade dos servios de sade
Componentes bsicos
Dimenso individual

Acesso e efetividade

Dimenso populacional

Equidade, eficincia e
custos

Definio de qualidade
Est na dependncia de duas
condies: os indivduos terem
acesso s estruturas e processos de
cuidado para os quais necessitam
e; se o cuidado recebido foi
efetivo (p. 1614).
A capacidade de acesso ao
cuidado efetivo de modo eficiente,
com base na equidade, a fim de
serem otimizados os benefcios e o
bem-estar em sade para toda a
populao (p. 1617).

Fonte: Elaborado a partir de Campbell e Roland, 2000.

Conforme se observa na Tabela 1 a qualidade do sistema de sade, na dimenso do

cuidado individual, est balizada pelo acesso e pela efetividade do cuidado prestado, enquanto
que a dimenso populacional, em funo da otimizao dos recursos, est ancorada no
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trinmio equidade, eficincia e custo. Comum s duas dimenses est o acesso - visto que a
equidade apenas um subcomponente do acesso - relevante tanto para as estruturas como
para os processos de trabalho nos servios de sade. Equidade refere-se justia social do
acesso, na medida em que os recursos so mobilizados para refletir a necessidade de uma
determinada populao (Chapman e col., 2004). Em outras palavras, a equidade no plano
horizontal implica que os cuidados efetivos estejam acessveis a todos os usurios, mas que
no plano vertical este acesso seja maior para os que mais necessitem (Starfield, 2011;
Gulliford e col., 2002).
O tema do acesso to fundamental para a qualidade dos sistemas de sade que o
governo britnico determinou que a partir de abril de 2004 a populao passaria a ter seu
acesso garantido a um profissional mdico da APS em no mximo 48 horas e que o acesso a
qualquer outro profissional da APS, geralmente uma enfermeira da equipe, deveria ocorrer em
24 horas (Meade e Brown, 2006). Esta preocupao em facilitar o acesso objetivou auxiliar as
pessoas a terem maior controle sobre os recursos em sade a fim de preservar ou melhorar a
sua sade (Gulliford e col., 2002). Embora definir acesso seja uma tarefa difcil,
principalmente o que seja um alto grau de acessibilidade aos servios, do ponto de vista dos
indivduos, um bom acesso quando o paciente consegue obter o servio de sade correto,
no tempo e lugar correto (Rogers e col., 1999); em essncia: o usurio consegue o cuidado
quando dele necessita.
Neste sentido, Starfield e colaboradores (2008) propem dois questionamentos: 1)
justificvel que consultas de check up constituam quase metade de todas as visitas aos
servios de sade nos Estados Unidos, onde muitas pessoas carecem de cuidados mdicos?;
2) Ainda til o conceito de preveno com crescente foco em uma ou vrias doenas ou
fatores de risco em particular? Esse alerta reflete a importncia de se traarem prioridades na
organizao do cuidado, visando reduo das iniquidades em sade das populaes, pois a
nfase preventivista pode desviar o acesso para os assintomticos, resultando na lei de
cuidados inversos: em que a disponibilidade por uma boa assistncia mdica tende a variar
inversamente com a necessidade da populao atendida (Hart, 1971). Esta nfase
preventivista pode resultar em uma escalada de cuidados preventivos medicalizantes e pouco
efetivos, que fortalecem o mercado de procedimentos e a lgica consumista a ele atrelada
(Montori e col., 2007).
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Geoffrey Rose: crticas estratgia preventiva de alto-risco

A ideia de preveno parte de uma noo de tempo linear - em que se pretende

impedir um episdio indesejvel no futuro - na qual se faz uma distino entre aes
preventivas que visam impedir a ocorrncia das doenas (preveno primria) e aquelas que
detm ou retardam sua progresso ou sequelas (preveno secundria) (Leavell e Clark,
1976). Existem aes preventivas simples e seguras de serem executadas e avaliadas,
enquanto outras, mais complexas, podem ser diferentemente avaliadas pelas pessoas, podem
causar danos e seus benefcios no so diretamente transferveis aos indivduos (Grvas,
2008).
Geoffrey Rose (2010) discutiu as bases da medicina preventiva em relao reduo
dos fatores de risco de doenas cardiovasculares, classificando as aes preventivas em
medidas de amplitude populacional e medidas de alto-risco. O presente artigo focar nas
medidas de alto-risco por se tratarem de atividades cada vez mais valorizadas na APS/ESF.
A abordagem de alto-risco refere-se estratgia de classificar pessoas selecionando o
grupo de alto-risco para a aplicao de uma medida preventiva: separar uma minoria
problema do restante da sociedade considerada normal (Rose, 2010). Essa abordagem,
apesar de racionalmente intuitiva para pacientes e profissionais, apresenta pequeno impacto
para a sade pblica, visto que um grande nmero de pessoas submetidas a um pequeno risco
produzir mais casos de doena do que um pequeno grupo com alto-risco (Rose, 1985).
Exemplificando: gestantes abaixo de 30 anos, apesar de apresentarem baixo-risco, como so
numerosas, geram metade das crianas nascidas com Sndrome de Down; enquanto gestantes
de alto-risco ( 40 anos) geram somente 13% das mesmas (Rose, 1985). Isso acontece nas
vrias situaes em que o risco distribudo universalmente na populao, como na
hipertenso arterial (Chor e Faerstein, 2000) (Quadro 2). A imagem mais ilustrativa a do
iceberg: a ponta visvel (grupo de alto-risco) apenas indica a existncia de uma massa muito
maior que a sustenta e a produz.

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Quadro 2 Vantagens e desvantagens da abordagem de alto-risco

Abordagem de alto-risco
Vantagens
A interveno apropriada ao indivduo
Evita intervir nas pessoas que no tem alto-risco
Oferece um uso custo-efetivo dos recursos
Acomoda-se rapidamente dentro das
organizaes dos servios
Sua seletividade melhora a razo risco-benefcio

Desvantagens
A preveno se torna medicalizao
O sucesso paliativo e temporrio
comportamentalmente inadequada
limitada pela pouca capacidade de predizer o
futuro dos indivduos
Apresenta problema e custos para sua realizao
Contribuio para o controle global da doena
frustrante

Fonte: elaborado a partir de Rose (2010).

Apesar de seu pequeno impacto para a sade pblica, a estratgia de alto-risco vem se
expandindo por meio do rebaixamento dos pontos de corte, classificando pores
populacionais progressivamente maiores como de alto-risco ou doentes, multiplicando os
inconvenientes dessa estratgia e gerando mais demandas para a APS/ESF (Starfield e col.,
2008).
Aes na abordagem de alto-risco associam-se preveno secundria, que rastreia e
trata riscos, condies e doenas tais como, hipertenso arterial, obesidade, dislipidemia,
cnceres, etc. Os rastreamentos de doenas mimetizam a engrenagem do alto-risco com
intervenes individuais repetidas, mantidas por vrias geraes, utilizando tecnologias
comumente duras e caras, produzindo pr-doenas, pseudodoenas, sobrediagnsticos e
sobretratamentos, bem como ocasionando danos significativos e medicalizao social (Welch,
2011). Rastrear e tratar no reduz suscetibilidade, no aborda causas e tm pouco impacto na
morbimortalidade coletiva. Por exemplo, a reduo da mortalidade por cncer de mama
atravs de rastreamento foi questionada (Jrgensen e col., 2010), e estimada em apenas 15%
em outros estudos (Silva, 2012). Gtzsche e Jrgensen (2013) alertam para os danos
significativos atribudos ao sobrediagnstico e sobretratamento (Bleyer e Welch, 2012;
Welch, 2011). A relao entre danos e benefcios desse rastreamento comea a ficar
inconclusiva ou desfavorvel, questionando a indicao generalizada de rastreamento com
mamografia, pois a radioterapia em grupo de baixo-risco (mulheres com achados patolgicos
resultantes do rastreamento) pode trazer consequncias importantes, tais como excesso de
mortalidade atribuda insuficincia cardaca (27%) e cncer de pulmo (78%) (Gtzsche e
Jrgensen, 2013). Portanto, propostas de programas organizados de rastreamento (Brasil,
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2010) necessitam serem revistas luz das novas evidncias, para que as informaes, dentro
dos programas organizados, sejam decodificadas em linguagem de fcil entendimento, que
retrate tambm os danos potenciais (Spiegelhalter, 2011), empoderando usurios (no caso
acima, as mulheres) na tomada de deciso sobre sua sade e seus corpos e auxiliando
profissionais a exercerem a preveno quaternria, to necessria a uma APS de qualidade
(Norman e Tesser, 2009).
Os requisitos ticos para estabelecimento de intervenes preventivas so muito mais
rigorosos do que nas situaes clnicas de cuidado ao adoecimento, pois quando os
profissionais de sade transmitem a noo de risco a seus pacientes podem estar derramando
uma gota de tinta na gua cristalina de suas identidades, que poder no mais ser clareada
(Sweeney, 2005, p. 222). Assim, algumas potenciais consequncias de medidas preventivas
incluem abalos das capacidades culturais e individuais para lidar com a doena, a dor e a
morte, [...] e aumento de medos previamente inexistentes (Grvas e col., 2008, p.1997). O
rigor avaliativo das intervenes preventivas deve ser determinante para o estabelecimento de
oferta desses cuidados, que somente devem ser realizados quando houver segurana de que
traro mais benefcios do que danos; segurana esta obtida por evidncias cientficas de boa
qualidade e avalizadas por instituies amplas e idneas (Raffle e Gray, 2007).
Isso importante porque a medicalizao de estados pr-doena e de fatores de risco
vem se tornando regra, com metas cada vez mais rgidas e de difcil alcance - necessitando
uso de medicao - para hipertenso, colesterol, osteopenia e obesidade. A perspectiva de se
comercializar medicaes j existentes para pessoas saudveis contribui enormemente para a
expanso do mercado dessas drogas, aumenta os custos para a sociedade e os servios de
sade, podendo reduzir a qualidade de vida ao converter pessoas saudveis em pacientes
(Montori e col., 2007). Esse iderio preventivista pode estar prejudicando o acesso aos
servios de sade, o que do ponto de vista da equidade eticamente questionvel (Heath,
2007), ao privilegiar pessoas sadias portadoras de algum marcador biomdico de risco
(grande parte delas aladas a condio de doentes pela medicalizao dos riscos) em
detrimento das pessoas sensivelmente doentes.
Portanto, os maiores desafios ao se propor polticas de sade preventivas esto em
estabelecer prioridades na melhoria da sade em geral, tais como: reduzir taxas de
mortalidade global por faixa etria especfica, melhorar a expectativa de vida, bem como
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reduzir a incapacidade e a percepo de m sade, em vez de doena por doena (Starfield e

col., 2008). Para Rose (2010) as instituies (ministrios, secretarias de sade, associaes
profissionais, lideranas polticas, representantes civis, mdia) teriam um papel relevante ao
colocar em debate polticas preventivas e promocionais de amplitude populacional e questes
sociais, econmicas, culturais e de infraestrutura (alimentao, trabalho, distribuio da
riqueza, lazer, mobilidade segura e sustentvel, entre outros), pilares fundamentais da
promoo da sade (WHO, 2009). Essa tem sido a tnica das convergncias a respeito dos
determinantes sociais da sade, considerados de alto impacto sobre a qualidade de vida e a
morbimortalidade coletiva, dentre os quais se destaca a distribuio da riqueza, visto que a
pobreza e a iniquidade socioeconmica prejudicam a sade das sociedades como um todo
(Wilkinson e Pickett, 2010).

Promoo da sade e alvio do sofrimento

A mudana no perfil da mortalidade percebida nas ltimas dcadas nos pases
desenvolvidos no obteve o mesmo efeito com relao ao sofrimento. Barsky (1988)
denominou esse fenmeno como paradoxo da sade: embora objetivamente a sade tenha
melhorado subjetivamente as pessoas sentem-se mais doentes. O autor destaca quatro razes
para essa discrepncia: 1) A reduo da mortalidade por doenas infecciosas resultou,
comparativamente, no aumento da prevalncia de doenas crnicas no transmissveis; 2)
Houve um despertar da conscincia com relao sade, conduzindo a um maior autoescrutinamento, amplificando a conscincia corporal para sintomas e sentimentos de
enfermidade; 3) A disseminada comercializao da sade e um crescente foco sobre questes
de sade na mdia criaram uma atmosfera de apreenso, alarme e insegurana sobre doenas e
fatores de risco; 4) A progressiva medicalizao da vida diria trouxe expectativas irreais de
cura/preveno, fazendo com que enfermidades intratveis, riscos e mal-estares paream
ainda piores. Essas razes, presentes tambm no Brasil, intensificadas pelas precrias
condies sociais, geram evidente aumento de demanda para a APS.
A questo do sofrimento e sua relao com adoecimentos orgnicos tm sido pouco
abordada na literatura e na prtica assistencial mdica (Sweeney, 2005). Com base na
observao clnica faz-se uma distino entre sofrimento e distresse fsico: o sofrimento
vivenciado pelas pessoas, no meramente pelos seus corpos, e tem sua fonte nas ameaas
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integridade da pessoa como um complexo social e entidade psicolgica, podendo incluir dor
fsica, mas no se limitando a ela (Cassel, 1982; Helman, 2007).
O alvio do sofrimento e a cura/tratamento das doenas devem ser vistos como uma
obrigao indissocivel dos profissionais de sade (Heath, 2007), porm caso no entendam a
natureza do sofrimento das pessoas, esses profissionais podem produzir intervenes que no
aliviam o sofrimento ou mesmo que sejam fonte de sofrimento. Desse modo, o alvio do
sofrimento deveria ser considerado como uma das finalidades fundamentais do cuidado em
sade (Cassel, 1982).
Se por um lado sade no implica necessariamente em ausncia de doena, por outro a
promoo da sade implica em alvio de sofrimentos, visto que tanto o conceito de sade
como o de sofrimento extrapolam as fronteiras da biomedicina. Portanto, para o alvio do
sofrimento, a promoo da sade e uma melhor compreenso da pessoa, no se pode reduzi-la
em suas partes, sistemas ou riscos. O mtodo cientfico analtico/reducionista, relativamente
bem sucedido na biologia humana, pouco auxilia a compreender a pessoa como um todo e
qualquer proposta de simplificao mecnico-bioqumica-estatstica deveria desaparecer da
definio de sofrimento (Cassel, 1982), implicando uma viso desmedicalizante do cuidado
na APS (Tesser, 2010), especialmente em sade mental (Tesser e Teixeira, 2011).
Assim, a promoo da sade (em sua dimenso micro) e a assistncia ao indivduo
podem ser sinrgicas quanto ao alvio do sofrimento, pois todos os aspectos da pessoa - sua
vida passada e familiar, cultura e sociedade, papis, associaes e relacionamentos, o corpo, o
inconsciente, o ser poltico, a vida secreta, a percepo do futuro e dimenses transcendentes esto sujeitos a perdas e danos (Cassel, 1982). Com isso ressalta-se o carter indissocivel da
promoo da sade e do cuidado, que convergem numa clnica centrada na pessoa, na famlia
e na comunidade (McWhinney, 2010; 1996).
A integrao entre promoo/preveno e acesso ao cuidado valor primordial na
APS/ESF e pode ser amplificado por medidas de abordagem populacional, por exemplo:
aconselhar indivduos/comunidades sob seus cuidados a pararem de fumar ou fazerem
atividade fsica e produzir aes de abordagem populacional (polticas pblicas e legislaes
criando reas de lazer e mobilidade sustentvel, etc.) so medidas que podem ser exploradas,
resultando sinrgicas quando associadas, sendo a segunda mais impactante. Deve-se
considerar, todavia, que a efetividade de orientaes individuais e comunitrias torna-se
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restrita em condies sociais, culturais e existenciais adversas ou impeditivas, situaes muito

comuns no Brasil. Assim, os profissionais no devem culpabilizar os usurios (Castiel e col.,
2010) quando constatam que suas recomendaes so pouco efetivas na promoo de estilos
de vida saudvel.
Se a promoo da sade (macro aes) e a abordagem preventiva populacional
dependem principalmente de medidas que esto alm da esfera dos servios de sade da
APS/ESF (embora possa envolv-la), o atendimento individual ou por meio de micro aes
coletivas atividade de promoo da sade possvel e desejvel, se em seu cerne houver o
comprometimento de responder ao sofrimento dos indivduos. A atuao local sobre
determinantes coletivos e sociais deve ser almejada, porm no deve prejudicar a funo de
cuidado longitudinal das pessoas, vocao social intrnseca dos profissionais de sade da
APS/ESF (Heath, 2007; Sweeney, 2005). Assim, a promoo obtm legitimidade pelo
compromisso dirio no exerccio do cuidado (Tesser e Norman, 2013) que, levado
profundidade, volta-se para abordagens ampliadas e empoderadoras. Aes promocionais e
preventivas descoladas das necessidades sentidas pela populao podem e devem ocorrer, mas
sem ocupar considervel tempo de mdicos e enfermagem, sendo, portanto fundamental
integrar aes criteriosas de promoo/preveno com acesso rpido ao cuidado longitudinal
na APS/ESF.
A partir dos tpicos precedentes, torna-se crucial para a operacionalidade dos servios
de APS/ESF prover fcil acesso para os usurios demandantes de modo compatibilizado e
sinrgico com aes preventivas e promocionais criteriosas, evitando-se deixar aes
preventivas de alto-risco ou mesmo promocionais (para indivduos saudveis) competirem
com o cuidado ao adoecimento sentido nas agendas dos servios, minimizando a
medicalizao da preveno. Coerentemente a isso, algumas estratgias de organizao das
agendas de mdicos e enfermeiros so adiante formuladas, por meio de um exemplo concreto.
Agenda equilibrada: o exemplo do Centro de Sade Tapera

Em maro de 2007 iniciou-se no Centro de Sade (CS) Tapera o Programa Integrado

de Residncia em Sade da Famlia (PRISF) vinculado a Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC) em parceria com a Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis. A
introduo do PRISF no CS Tapera produziu grandes transformaes no servio, pois houve
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substituio de quase a totalidade dos profissionais de nvel superior pelos tutores e residentes
vinculados ao PRISF.
Tapera um bairro perifrico de difcil acesso, com populao de aproximadamente
12 mil habitantes, sendo uma das comunidades socioeconomicamente mais desfavorecidas do
municpio de Florianpolis. No processo de ocupao do bairro utilizaram-se aterros que
avanaram sobre mangues, com valas de esgoto a cu aberto, sem o tratamento devido. H
poucos equipamentos sociais (escolas, creches, postos policiais, nenhuma rea de lazer formal
e precria pavimentao das ruas) sendo seus moradores, na maioria, ocupados em servios
braais. Atualmente o CS Tapera possui quatro equipes de ESF (em 2007 eram apenas trs)
cada uma com aproximadamente trs mil usurios adscritos e dispondo de dois consultrios
por equipe, alm dos demais recursos bsicos (auditrio para atividades coletivas, sala de
curativos, vacinas, etc). Portanto, trata-se de bairro relativamente semelhante a muitas
realidades das equipes de ESF que atuam no pas.
A renovao de profissionais culminou na necessidade de mudana do processo de
trabalho para organiz-lo na lgica da ESF. O cenrio anterior entrada do PRISF era de uma
relao enrijecida e burocratizada com a populao. Havia um cardpio de servios
organizados em forma de agenda, centrado em consultas mdicas (e, quando haviam, de
enfermagem) e outros servios, como vacinaes, curativos, etc. O nmero de vagas na
agenda era limitado, com um dia da semana para o agendamento: quando acabava a oferta
terminava o acesso ao cuidado, o que Tesser e colaboradores (2010) definiram como uma
mistura de lgica de consultrio privado em sinergia com uma repartio pblica.
A estratgia para operacionalizar mudanas foi dialogar com a populao organizada
(Conselho Comunitrio - j existente e atravs do frum local de sade, espao criado pelos
residentes com intuito de fomentar o Conselho Local de Sade (CLS), at ento inexistente)
para compatibilizar necessidades do servio com reivindicaes da comunidade, cuja
prioridade era acesso ao cuidado clnico. Nesses encontros foi proposto que cada equipe da
ESF se responsabilizaria pela demanda de sua rea de abrangncia (visto que anteriormente
no se trabalhava por adscrio de clientela) e que todos os componentes da equipe
participariam de alguma forma desse atendimento. As agendas mdicas e de enfermagem
foram reorganizadas para seis agendamentos de 20 minutos por perodo de quatro horas,
sendo que em qualquer perodo da semana as duas primeiras horas da manh e da tarde foram
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destinadas s demandas do dia; o restante dos perodos foi reservado para atendimentos
agendados, Visitas Domiciliares (VD), reunies de equipe e atividades coletivas (Quadro 3).
Quadro 3 Semana padro da equipe 260 do Centro de Sade Tapera

Os centros de sade que buscam implantar a diretriz do acolhimento utilizam

basicamente dois modos de organizao do processo de trabalho: um que valoriza o territrio
e a longitudinalidade na assistncia da demanda espontnea e outro que no valoriza. No
primeiro, a demanda atendida pela equipe da rea de abrangncia e no segundo
independentemente dessa relao. Neste ltimo, organiza-se algo como uma equipe de
planto, com profissionais para essa funo, atendendo a demanda espontnea no dia ou em
um dos perodos de funcionamento da unidade. Para estes, comumente, esse tipo de atividade
funciona como a cota de sofrimento da semana. Neste caso, a demanda um fardo, no algo
que a equipe entende como sua tarefa e responsabilidade. Por vezes coloca-se uma equipe
alheia ESF somente para atendimento de urgncias no CS. Essa situao hbrida no
adequada na lgica da APS/ESF, pois tende ao mesmo vis dos pronto-atendimentos, com
pouca responsabilizao das equipes por sua clientela e quebra da longitudinalidade da
assistncia, facilitando a medicalizao do cuidado (Tesser e col., 2010).
O esquema de agenda do CS Tapera fundamenta-se no primeiro modo mencionado:
atendimento da demanda espontnea valorizando a longitudinalidade e a responsabilizao
dos profissionais pelas pessoas adscritas, que aos poucos foi se consolidando e
gradativamente vem sendo adotado em outros CS do municpio, alm de j ter sido proposto
em um manual brasileiro de referncia para os mdicos de famlia e comunidade como um
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modelo de gesto da agenda dos mdicos da APS (Gusso e Poli Neto, 2012). Apesar de o
PRISF ter sido retirado da comunidade no final de 2007, os tutores que ali permaneceram,
juntamente com os profissionais das equipes, mantiveram o esquema e mesmo com a sada
dos dois ltimos ex-tutores em 2010, os profissionais do CS Tapera no s deram
continuidade como aprimoraram ainda mais a ideia inicial, conforme se pode observar no link
(http://cs-tapera.blogspot.co.uk/p/equipe-260.html).
Nessa configurao de agenda a comunidade sente-se tranquila, sabe que no momento
que necessitar haver um profissional para atend-la e escut-la em suas necessidades, pelo
qual ela desenvolveu vnculo e respeito. Isso particularmente crucial no cuidado em sade
mental (Tesser e Teixeira, 2011). Este exemplo de agendamento pode servir de orientao
para a organizao de processos de trabalho que busquem equidade e ampliao do acesso
ESF, sem descuidar das outras atividades (promoo, preveno, vigilncia) de
responsabilidade da equipe.
Do ponto de vista dos profissionais de sade, tal esquema permite modulaes a fim
de reduzir o estresse sobre os mesmos. Assim, a demanda em certos perodos pode ser
modulada por um nmero X de atendimentos por turno, sendo as pessoas acolhidas pelo
mdico e enfermeiro. Havendo excesso de usurios, estes so acolhidos pelo tcnico de
enfermagem, que oferece orientao adequada e oferta do perodo/dia seguinte para
atendimento, ou se necessrio, este negocia com seus pares o cuidado imediato. O volume dos
atendimentos fica atrelado capacidade resolutiva da equipe e s necessidades da
comunidade, transformando-se com o tempo (NHS, 2009). Comumente maior no incio da
implantao, quando h demanda reprimida, necessitando por vezes ser ilimitado at que a
demanda atenue-se com a segurana da existncia do acesso rpido e do mtuo conhecimento
entre usurios e profissionais.
O Quadro 3 ilustra outras atividades que no o atendimento individual: reunio
semanal da equipe e VD, podendo-se tambm criar outros espaos para atividades coletivas,
(teraputicas, promocionais, educativas) educao permanente e matriciamentos, de acordo
com as necessidades do servio. Estas atividades devem ser dispersas na semana, sem tomar
um perodo inteiro, tampouco as primeiras horas dos turnos de trabalho, preservando o acesso
e evitando a sada simultnea de todos os profissionais da equipe da atividade de cuidado
demanda. Somente na reunio semanal todos os integrantes da equipe renem-se para gesto
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participativa, refletindo, avaliando e decidindo a organizao dos servios, projetos e aes de

vrias naturezas (clnicas, programticas, territoriais, VD, vigilncia, grupos). Assim, as aes
territoriais (facilitadas e realizadas na sua grande maioria pelos agentes comunitrios de sade
- ACS) so discutidas, organizadas e avaliadas nas reunies da equipe interdisciplinarmente e
nas VD momentos tambm privilegiados para educao permanente, sobretudo dos ACS.
Os principais momentos potenciais para a ao interdisciplinar, nessa configurao da agenda
e em geral nos servios de APS, so: o acolhimento da demanda espontnea, as VD, as
atividades coletivas, a reunio semanal e os encontros informais cotidianos nos corredores,
copas, umbrais das portas e consultrios, em que os profissionais trabalham juntos e
constrem o clima organizacional do cuidado qualificado, como tambm encontrado por
Madeira (2009). Com isso, evita-se ao mximo obstruir o fluxo do atendimento demanda,
preservando e otimizando espao e tempo para as atividades territoriais (intersetoriais) de
vigilncia, promoo e educativas.
O exemplo acima flexvel, possibilitando ofertar maior ou menor nmero de
atendimentos demanda espontnea,

conforme

as

necessidades

da comunidade

(surtos/epidemias, necessidades loco-regionais e especificidades - como comunidades

isoladas e desprovidas de recursos) e as limitaes do servio. Isso pode tambm significar
reduo na oferta de atendimentos, em caso de frias de funcionrios (sem substituio), altos
ndices de absentesmo, sada para congressos/capacitaes ou quando no h poltica de
manuteno e fixao dos profissionais.
Alm disso, esse esquema reduz progressivamente as filas acabando com um dia
especfico para marcao de consulta - que muitos CS praticam - visto que todos os dias h
disponibilidade significativa de atendimentos para o mesmo dia. Tambm reduz as ausncias
nos atendimentos agendados, pois eles so marcados pela prpria equipe, para poucos dias ou
num retorno bem combinado com o usurio. Portanto, importante operacionalmente evitar
agendamentos cegos, realizados por solicitao dos usurios sem meno dos motivos,
devendo-se minimiz-los para evitar atendimentos agendados desnecessariamente por
motivos burocrticos (extravios/segunda via e renovao de receitas/encaminhamentos) ou
quadros agudos que merecem cuidado imediato, respeitando-se a privacidade do usurio
atravs do fcil acesso aos profissionais. Este contato tambm pode ser feito atravs de outras
formas de comunicao que no prejudiquem o acesso preferencial dirio ao cuidado
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longitudinal das equipes da ESF, conforme a Figura 1. Por esse motivo, a agilidade na
comunicao dos usurios com a equipe e desta entre si fundamental (via e-mail, telefone e
agentes comunitrios de sade). Com isso a presso sobre a agenda diminui, pois muitas
orientaes, dilogos e decises podem ser realizados ou agilizados por telefone (Hansen e
Hunskaar, 2011) e internet via e-mail (Atherton, 2013), meios de comunicao
rarssimamente utilizados na APS brasileira.

Figura 1 - Canais alternativos de comunicao ou acesso s equipes da ESF

Outras formas de primeiro contato, mantendo esse carter dirio de acesso facilitado,
foram elaboradas no Brasil: h experincias envolvendo toda a equipe de SF na primeira hora
do turno, agilizando a escuta e diminuindo o estresse (Cavalcante e col., 2009); agendas que
intercalam pacientes agendados com espaos para cuidado demanda do dia (1:1);
acolhimentos grupais que discutem as demandas coletivamente (ressalvadas necessidades de
escuta privada) e/ou que fazem agendamento de consultas entremeadas com problematizao,
educao em sade e democratizao de informaes. Internacionalmente tambm se
discutem formas de agilizao do acesso na APS (denominado same-day access). Ou seja,
propostas e experincias so encontradas na literatura e na prtica dos servios de APS e
apontam para a mesma direo aqui discutida (Murray e Berwick, 2003).

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Mas o que acontece com as aes programticas?

As aes programticas enquanto atividades planejadas, realizadas e avaliadas na APS
significativas epidemiolgica e/ou coletivamente (Schraiber, 1990), independentemente de
serem preventivas, teraputicas ou promocionais - ficam distribudas na ateno demanda
espontnea e nos encontros agendados, vinculadas ao mximo a um acompanhamento
personalizado e longitudinal da coorte adscrita, tendo o mesmo nvel de relevncia que a
demanda espontnea.
A unidade de recorte para organizao do trabalho passa a ser a coorte delimitada de
usurios em todas as idades, incluindo tanto o cuidado clnico quanto o sanitrio. A eventual
ou permanente priorizao de alguma interveno (gestao e crianas pequenas, aes
especficas) no afeta a flexibilidade organizacional e o acesso ao cuidado. Isso facilita a
integrao sanitria: assumir a dupla responsabilidade do cuidado individual e de sade
pblica. Se aes programticas (ou problemas detectados pelo servio) so tomadas como
principal critrio para organizao do trabalho tende a haver priorizao de aes especficas,
que comumente dificultam o acesso e induzem tentativas de enquadramento da demanda
espontnea, subliminarmente desvalorizando-a enquanto responsabilidade da APS.
Os critrios e a frequncia com que aes programticas so realizadas dependem
tambm do planejamento participativo e do dilogo com a comunidade (Pinto e Coelho,
2008). Por exemplo: recomenda-se que gestantes tenham no mnimo seis consultas durante
seu pr-natal. Existe flexibilidade na organizao, pois geralmente, as gestantes tm
acompanhamento mensal e ao final da gestao, quinzenal ou semanal. Analogamente,
crianas de baixo-risco podem ter sua faixa etria priorizada at os seis meses, com consultas
associadas ao calendrio vacinal, alm de utilizarem-se outras estratgias, tais como
puericultura em atividades coletivas. Quanto aos hipertensos e diabticos de alto-risco, esses
tm prioridade sobre aqueles de risco moderado e leve e representam pequena fatia dentro
desse grupo de maior risco, tambm passvel de aes coletivas (Amaral e col., 2013).
Faixas etrias, doenas, aes especficas (pr-natal, puericultura) podem ser utilizadas
como critrios para avaliao das aes das equipes de SF, mas no para organizar a rotina
dos servios. Durante a reunio semanal a equipe avalia e decide quais aes programticas
sero ofertadas populao e de que modo, sendo necessria a construo de uma cultura
participativo-democrtica para organizao do trabalho, fazendo co-gesto entre as demandas
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da populao, dos profissionais e diretrizes institucionais (Campos, 2000) e negociando com o

Conselho Local de Sade.
Parte significativa das aes preventivas pode e deve ser realizada em paralelo ao
cuidado clnico. o caso dos programas de rastreamento, um servio de sade pblica
oferecido populao assintomtica em protocolos que no precisam envolver assistncia
clnica em sua fase inicial (Brasil, 2010). Exemplificando: mulheres podem ser convidadas
para Papanicolaou pelos profissionais (especialmente agentes comunitrios de sade) por
correspondncia, telefone, e-mail; realizar os exames e receber os resultados sem atendimento
clnico, que ocorrer se necessrio, economizando tempo de mdicos e enfermeiros. Portanto,
para um maior equilbrio entre acesso ao cuidado e aes de promoo/preveno os
profissionais da ESF devem dividir tarefas/responsabilidades nas aes individuais e coletivas
tanto nos cuidados preventivos, que requerem ou no atendimento clnico, como na ateno
demanda e atendimentos agendados.

Consideraes finais
Se a APS/ESF pretende ser a principal porta de entrada do SUS e seu eixo estruturante
ela precisa promover incluso e facilitar o acesso, integrando cuidado e preveno/promoo
e viabilizando um trabalho usurio-centrado (Merhy, 2002). Os quatro princpios que
caracterizam a APS: 1) Ser o primeiro contato (porta de entrada do sistema de sade); 2) Ser
coordenadora do cuidado; 3) Oferecer cuidados longitudinais e; 4) Oferecer cuidados
abrangentes (que atendam a todas as necessidade comuns da populao) so subcomponentes
estruturais da disponibilidade, ou seja, do acesso (Campbell e Roland, 2000).
As diretrizes operacionais apresentadas enfatizam e operacionalizam o acesso ao
cuidado sem descuidar da preveno/promoo, invertendo certas nfases preventivistas e
promocionistas na organizao dos servios de APS (Tesser e Norman, 2013). A viabilizao
do acesso e o centramento nos usurios adscritos (no em patologias e/ou parmetros
fisiopatolgicos) permite uma melhor compreenso do sofrimento das populaes,
principalmente as mais vulnerveis, e uma adequada resposta s necessidades em sade das
pessoas (Starfield, 2011). A organizao do processo de trabalho na APS/ESF deveria ter
como meta primeira a ateno aos adoecidos, por meio de um acesso facilitado ao cuidado
qualificado, longitudinal e ampliado, incorporando complementarmente medidas de promoo
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e preveno (estas muito criteriosas). Portanto, o tema do acesso nos servios de APS/ESF,
enquanto direito de cidadania, necessita melhor normatizao e regulao no SUS, a exemplo
de outros pases, e requer mais discusses sobre as estruturas e os processos de trabalho
necessrios para a qualificao da APS/ESF como principal porta de entrada do sistema de
sade.

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