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106 - TRASTORNOS GSTRICOS

La mayora de los trastornos gstricos que afectan a los ancianos tambin se observan en individuos ms
jvenes; sin embargo, la presentacin, las complicaciones y el tratamiento de estos procesos pueden ser
diferentes en los primeros. La hernia hiatal y la hemorragia gstrica se comentan en el captulo 112. Los
tumores de estmago se estudian en el captulo 113.
GASTRITIS

Inflamacin de la mucosa gstrica.

La gastritis puede clasificarse en funcin de la gravedad de la mucosa gstrica, del lugar de la afectacin o del
tipo de clulas inflamatorias. Ningn esquema clasificatorio se adapta con exactitud a la fisiopatologa y existe
un elevado grado de superposicin.
Gastritis erosiva (hemorrgica): Este tipo puede estar producido por antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), alcohol, sustancias corrosivas, traumatismo, radioterapia, isquemia, cidos biliares (por reflujo desde el
duodeno), gastropata congestiva o gastritis idioptica espordica. La biopsia no suele ser necesaria, excepto
para eliminar la posibilidad de infeccin en pacientes inmunocomprometidos o descartar una gastritis
especfica, si se sospecha.
Gastritis no erosiva (crnica): sta puede adoptar cuatro patrones principales. Se trata de un diagnstico
histolgico, que no se puede predecir por el aspecto endoscpico.
La gastritis de las glndulas antrales (tipo B) constituye el patrn ms habitual; se asocia con la presencia
de Helicobacter pylori y lceras duodenales. En ocasiones, la gastritis superficial crnica de las glndulas
antrales asociada con H. pylori progresa a gastritis atrfica multifocal. Sin embargo, no est claro el mecanismo
por el cual se produce la atrofia gstrica, que probablemente tenga un origen multifactorial. En la medida en
que la atrofia progresa, disminuye la presencia de H. pylori , debido posiblemente a que la hipoclorhidria crea
un medio ambiente desfavorable para la bacteria.
La gastritis de las glndulas fndicas ( oxnticas ) (tipo A) puede asociarse con atrofia intensa de la
mucosa y anemia perniciosa. La gastritis atrfica difusa e intensa de las glndulas fndicas afecta sobre todo a
los ancianos, que desarrollan aclorhidria, aunque conservan capacidad residual para absorber la vitamina B .
Por lo general, los pacientes con anemia perniciosa tienen anticuerpos contra las clulas parietales (90%) y el
factor intrnseco (60%). Los anticuerpos contra las clulas parietales tambin se observan en el 50% de los
pacientes con atrofia gstrica sin anemia perniciosa (pero en estos casos no existen anticuerpos contra el
factor intrnseco) y en el 10-15% de las personas normales.
En la pangastritis (gastritis simultnea de las glndulas antrales y fndicas), la inflamacin de las glndulas
fndicas es menos intensa que la de las antrales. La pangastritis puede dar lugar a una extensa metaplasia de
las glndulas mucosas (seudopilricas) y a un grado variable de metaplasia intestinal. Suelen persistir nidos de
clulas parietales, incluso cuando existe aclorhidria.
La gastritis atrfica multifocal , que parece iniciarse cerca de la incisura y se extiende en sentidos proximal y
distal, se asocia con frecuencia con metaplasia intestinal.
Gastritis especficas (distintivas): Estas gastritis pueden deberse a infeccin, enfermedad de Crohn,
eosinofilia, procesos sistmicos (p. ej., sarcoidosis) o agentes fsicos (inmunosupresores, algunos frmacos
quimioteraputicos [p. ej., 5-fluorouracilo], radioterapia). Las caractersticas histolgicas, y a veces las
endoscpicas, que son distintivas permiten establecer el diagnstico o estrechan en gran medida las
posibilidades del diagnstico diferencial. Tratamiento El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente. Si es
posible, hay que eliminar los factores contribuyentes. La neutralizacin y la supresin de la secrecin de cido
(alcalinos, sucralfato, bloqueantes H 2 , inhibidores de la bomba de protones) pueden ser tiles.
ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA

Excoriacin de la mucosa gastrointestinal, tpicamente en el estmago (lcera gstrica) o en los primeros

centmetros del duodeno (lcera duodenal), que penetra a travs de la capa muscular de la mucosa.
En EE.UU., padecen enfermedad ulcerosa pptica alrededor del 10% de los adultos. Aunque existe poca
informacin sobre la incidencia en los ancianos, los porcentajes de hospitalizacin y morbimortalidad son ms
elevados en ellos que en la poblacin general.
Las lceras gstricas de los ancianos pueden localizarse en regiones ms proximales que las de los pacientes
ms jvenes. El progresivo aumento de la incidencia de gastritis crnica con la edad, la migracin proximal de

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la unin entre el fundus y el ploro y el consumo de AINE contribuyen a la produccin de lcera pptica. Las
lceras gstricas altas tienden a ser grandes, cicatrizan con lentitud y recidivan. Tambin se asocian con una
elevada frecuencia de complicaciones y muerte.
Las lceras duodenales son ms frecuentes que las gstricas y pueden tener mayor tamao en los ancianos
que en los pacientes ms jvenes; en los primeros, cada vez se observan ms lceras mayores de 2 cm. La
hemorragia por lcera duodenal es ms frecuente entre los ancianos que en los individuos jvenes. Etiologa
H. pylori es un factor importante en el desarrollo de lceras. La prevalencia de infeccin por H. pylori aumenta
con la edad. En EE.UU., alrededor del 50% de los adultos son seropositivos cuando llegan a los 60 aos. El
70-90% de los pacientes con lceras gstricas, y el 90-100% de los que presentan lceras duodenales, estn
infectados por H. pylori . A pesar de la asociacin aparente entre infeccin por H. pylori y enfermedad ulcerosa
pptica, no se han aclarado definitivamente la transmisin ni los mecanismos patognicos. Aunque casi todos
los pacientes infectados por H. pylori desarrollan gastritis, slo alrededor del 15% presentan enfermedad
ulcerosa pptica. Sin embargo, la erradicacin de H. pylori se asocia con una cicatrizacin ms rpida de la
lcera y menor frecuencia de recidivas.
El consumo de AINE aumenta la incidencia de enfermedad ulcerosa pptica, sobre todo durante los tres
primeros meses de tratamiento. Entre los factores que parecen influir sobre las lceras inducidas por AINE en
los ancianos, se incluyen los antecedentes de enfermedad ulcerosa y administracin de dosis elevadas de
estos primeros. La tendencia a la hemorragia ulcerosa es mayor en los ancianos, debido a la menor
apreciacin del dolor visceral y al diagnstico ms tardo de la enfermedad. El consumo simultneo de
anticoagulantes incrementa significativamente la incidencia de hemorragia gastrointestinal alta. En los
ancianos, los AINE pueden predisponer a la formacin de grandes lceras duodenales; estos pacientes pueden
presentarse sin antecedentes de dolor o con una historia de hemorragia y dolor transitorio.
El sndrome de Zollinger-Ellison, un trastorno caracterizado por hipergastrinemia e hipersecrecin gstrica
debida a un tumor secretor de gastrina, puede dar lugar a enfermedad ulcerosa pptica, muchas veces
persistente, progresiva y con escasa respuesta al tratamiento. Patogenia La patogenia presumida presupone
un desequilibrio entre los factores agresivos y los defensivos. Entre los primeros se incluyen la lesin de la
mucosa inducida por cido y por pepsina, y la infeccin por H. pylori . Los factores defensivos comprenden la
produccin de una barrera de moco y bicarbonato, que se opone a la difusin de los hidrogeniones y la
pepsina, y protege contra el dao de la mucosa, y tal vez las defensas inmunolgicas y de barrera frente a H.
pylori . La integridad de la barrera de moco y bicarbonato depende de la prostaglandina. Los ancianos
presentan concentraciones disminuidas de prostaglandina en el estmago y el duodeno. Sin embargo, esas
concentraciones no parecen verse afectadas por H. pylori . No est claro el efecto que la vejez ejerce sobre los
factores inmunolgicos que protegen contra H. pylori . Sntomas y signos La presentacin de la enfermedad
ulcerosa pptica en los ancianos suele ser atpica. Los sntomas clsicos de lcera son raros; el dolor
abdominal caracterstico slo aparece en alrededor del 35% de estos pacientes, y las molestias abdominales
faltan en alrededor del 50% de los ancianos tratados con AINE. Cuando existe dolor, suele ser vago y mal
localizado. La presentacin puede estar dominada por sntomas sistmicos, relacionados con la prdida
intensa de sangre y la anemia.
La dispepsia (dolor o molestias abdominales, con meteorismo, saciedad precoz, distensin o nuseas) es el
sntoma ms frecuente. Sin embargo, incluso los sntomas disppticos son menos frecuentes en los ancianos.
Cuando existe dispepsia, se localiza con frecuencia en el rea epigstrica, aparece 2-3 horas despus de la
cena y mejora con los alimentos o los alcalinos. El dolor nocturno que despierta al paciente puede ser un
sntoma de enfermedad ulcerosa pptica. Complicaciones Desarrollan complicaciones alrededor del 50% de los
pacientes mayores de 70 aos. La elevada mortalidad (de hasta el 30%) puede guardar relacin con la
presencia de enfermedades simultneas.
La hemorragia , la complicacin ms habitual, se observa en el 10-15% de los pacientes de cualquier edad
con lcera, y es ms frecuente en los ancianos. Guarda relacin con el mayor consumo de AINE y puede ser
ms frecuente en las mujeres de edad avanzada. Los ancianos con lcera sufren hemorragias ms frecuentes
y ms graves que los jvenes, requieren ms transfusiones y es ms probable que necesiten ciruga. El 1020% de los pacientes con lcera sangrante no experimentan sntomas previos. La mortalidad de los ancianos
con lcera sangrante se ha estimado entre el 29 y el 60%.
La perforacin se observa en el 5-10% de los pacientes con lcera. Es ms frecuente en la lcera duodenal
que en la gstrica. El consumo de AINE aumenta el riesgo de lcera pptica perforada entre los mayores de 65
aos. Es posible que el anciano tarde ms tiempo en solicitar ayuda mdica debido a la falta de sntomas, y el
diagnstico tal vez se retrase por la ausencia de signos fsicos. Aunque la mayora de los ancianos con lcera
perforada comunican molestias abdominales, el dolor es mnimo en alrededor del 16% de los casos. Las
radiografas de abdomen no muestran aire libre hasta en el 40% de los mayores de 60 aos con lcera
perforada. La mayora de las perforaciones requieren ciruga rpida, que muchas veces consiste en sutura
simple.
La obstruccin de la desembocadura gstrica se observa en el 2-5% de los pacientes con lcera, y puede
estar causada por inflamacin aguda y edema, o por fibrosis cerca de la unin gastroduodenal. La obstruccin
debida a inflamacin y edema suele resolverse con tratamiento farmacolgico. La obstruccin causada por
tejido cicatricial puede requerir dilatacin endoscpica o ciruga. En los casos tpicos, la obstruccin de la

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desembocadura gstrica causa menor mortalidad que otras complicaciones ulcerosas.

La penetracin , menos frecuente que las dems complicaciones, es similar a la perforacin, excepto en que
el crter ulceroso penetra a travs de la pared gstrica o intestinal hasta una vscera adyacente. Las lceras
gstricas pueden penetrar en el pncreas, el lbulo izquierdo del hgado o el colon (originando una fstula
gastroclica). Las lceras duodenales pueden penetrar en el pncreas y causar pancreatitis. Diagnstico La
administracin emprica de un frmaco antiulceroso como prueba diagnstica puede ser apropiada en jvenes
con sntomas epigstricos leves o intermitentes, sin molestias ni complicaciones sistmicas. Sin embargo, a los
mayores de 50 aos se les debe someter a pruebas complementarias, dado que los sntomas y las
complicaciones pueden ser atpicos, y existe el riesgo de lesin gstrica maligna. La eleccin entre el estudio
radiolgico y la endoscopia suele depender de la pericia disponible en un determinado centro mdico. La
endoscopia es la prueba ms sensible y especfica para evaluar las anomalas de la mucosa en el tracto
gastrointestinal alto y, en caso necesario, se pueden realizar biopsias e intervenciones teraputicas durante el
procedimiento.
En ocasiones, puede resultar difcil diferenciar la lcera gstrica benigna del cncer de estmago. Por tanto, las
lceras gstricas deben biopsiarse para descartar la presencia de malignidad, repitiendo el estudio diagnstico
despus de 6-8 semanas de tratamiento para evaluar la cicatrizacin. Pronstico La morbimortalidad de la
enfermedad ulcerosa pptica ha disminuido en la poblacin general. Sin embargo, la mortalidad ha aumentado
de forma significativa entre los mayores de 75 aos; la frecuencia de hospitalizacin por hemorragia y
perforacin tambin ha aumentado significativamente en este grupo de edad.
El aumento de la morbimortalidad se ha atribuido al mayor consumo de AINE por los ancianos. Sin embargo, la
introduccin de inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2) (p. ej., celecoxib, rofecoxib) puede reducir la
incidencia de enfermedad ulcerosa y de sus complicaciones. La administracin de frmacos antiulcerosos,
junto con los AINE tradicionales, puede ser poco eficaz. Tratamiento Los pacientes deben suspender el
consumo de AINE, alcohol, tabaco y cafena. El alcohol puede estimular la secrecin de cido; se ha
comunicado que el tabaco y la cafena retrasan la cicatrizacin. El consumo de frmacos antiulcerosos sin
investigacin diagnstica previa slo puede estar justificado en pacientes jvenes con sntomas epigstricos
leves o intermitentes, y sin molestias ni complicaciones sistmicas.
Los frmacos ms eficaces para tratar la lcera son los que neutralizan el cido, inhiben la secrecin de cido
por el estmago, favorecen la cicatrizacin mediante la estimulacin de los mecanismos de defensa de la
mucosa y erradican H. pylori . Sin embargo, la dispepsia no siempre mejora tras erradicar el germen.
Alcalinos: Los alcalinos neutralizan el cido gstrico, con lo que aumenta el pH gastroduodenal. Existen
varios preparados, algunos con un elevado contenido de sodio. Los alcalinos con carbonato clcico se unen al
fsforo de la dieta, lo que puede dar lugar a hipofosfatemia. Los alcalinos con magnesio ejercen un efecto
laxante y pueden causar diarrea; su administracin debe ser corta en pacientes con disfuncin renal, dado el
riesgo de hipermagnesemia, con la consiguiente toxicidad. Los alcalinos a base de aluminio pueden provocar
estreimiento, osteomalacia, hipofosfatemia y toxicidad relacionada.
Bloqueantes H 2 : Los bloqueantes H 2 (p. ej., cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina) bloquean de forma
reversible la secrecin de cido inducida por la histamina en las clulas parietales gstricas. Son inhibidores
potentes de la secrecin cida gstrica, con lo que eliminan los sntomas y previenen las complicaciones de la
enfermedad ulcerosa pptica.
Los bloqueantes H 2 suelen tolerarse bien; la incidencia global de efectos adversos es <3%. Los factores de
riesgo para la aparicin de efectos adversos comprenden los trastornos mdicos asociados, la enfermedad
heptica o renal y la edad avanzada. La cimetidina es el bloqueante H 2 con mayor efecto antiandrognico (p.
ej., ginecomastia, disfuncin de la ereccin) y sobre el sistema nervioso central (p. ej., confusin, agitacin,
ansiedad, depresin). Son posibles las interacciones clnicamente significativas entre los bloqueantes H 2 y
otros frmacos, debido a interferencia en la absorcin, el metabolismo o la excrecin. El aumento del pH
gstrico puede reducir la absorcin de algunos frmacos. La cimetidina inhibe el sistema oxidasa del citocromo
P-450. La ranitidina se une dbilmente al citocromo y parece conllevar un menor riesgo de interacciones
farmacolgicas adversas significativas. La famotidina y la nizatidina no afectan al sistema oxidasa del citocromo
P-450.
Inhibidores de la bomba de protones: El omeprazol, el lansoprazol y el rabeprazol suprimen la secrecin
cida gstrica mediante inhibicin especfica del sistema enzimtico H+ , K+ -ATPasa de las clulas parietales
gstricas. El efecto guarda relacin con la dosis e inhibe la secrecin cida basal y estimulada, con
independencia del estmulo empleado. En el anciano la eliminacin del omeprazol y el lansoprazol est
disminuida, y su biodisponibilidad aumentada. Sin embargo, no parece ser necesario modificar las dosis. Estos
frmacos son bien tolerados, y tanto la cicatrizacin de las lceras gstricas o duodenales como los efectos
adversos no difieren significativamente entre los ancianos y los pacientes ms jvenes. El uso a largo plazo (>5
aos) del omeprazol no conlleva riesgos significativos.
Sucralfato: El sucralfato acta localmente por formacin de un complejo adherente que tapiza la zona de la
lcera y la protege frente al cido, la pepsina y las sales biliares. Tambin crea una barrera contra la difusin
de hidrogeniones e inhibe la accin de la pepsina y la absorcin de sales biliares. El frmaco se absorbe en

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una cuanta mnima. Las reacciones adversas, la ms frecuente de las cuales es el estreimiento, son leves y
rara vez obligan a suspender el tratamiento. Sin embargo, el sucralfato se debe administrar con precaucin en
pacientes con insuficiencia renal crnica, dada la posibilidad de absorcin del aluminio, con la consiguiente
toxicidad. El sucralfato puede unirse a varios frmacos y reduce la absorcin de los antibiticos quinolonas, la
fenitona y la warfarina.
Misoprostol: El misoprostol, un anlogo sinttico de la prostaglandina E 1 , tiene propiedades antisecretoras
y protectoras de la mucosa. Slo est indicado en el tratamiento profilctico de los pacientes que toman AINE.
Ayuda a prevenir el dao de la mucosa gstrica inducido por estos frmacos, pero no se ha demostrado que
evite las lceras duodenales en los pacientes que los toman. Se suele administrar la misma dosis a los
ancianos que a los ms jvenes. El misoprostol causa diarrea en el 13-40% de los pacientes tratados, y dolor
abdominal en el 7-20%.
Tratamiento contra H. pylori: En pacientes con infeccin documentada por H. pylori , la administracin de
frmacos antisecretores, combinados con antibiticos eficaces contra H. pylori , permite una cicatrizacin ms
rpida de la lcera duodenal. No existe un tratamiento estndar para erradicar H. pylori ; as pues, hay que
considerar la eficacia, la tolerabilidad, el cumplimiento y el costo al seleccionar una determinada pauta. Los
regmenes con tres o cuatro frmacos (dos o tres antibiticos ms un inhibidor de la bomba de protones) son
ms eficaces para erradicar H. pylori , por ejemplo la administracin oral de lansoprazol, 30 mg 2/d,
claritromicina, 500 mg 2/d, y amoxicilina, 1.000 mg 2/d durante 2 semanas; o de lansoprazol, 30 mg 2/d,
subsalicilato de bismuto, 525 mg 4/d, amoxicilina, 500 mg 4/d, y metronidazol, 250 mg 4/d durante 2 semanas.
Tambin pueden ser eficaces el citrato de bismuto de ranitidina, 400 mg v.o. 2/d durante 4 semanas, y la
claritromicina, 500 mg v.o. 3/d durante 2 semanas. No se recomienda la monoterapia, dada su limitada eficacia
y la posibilidad de estimular la resistencia del germen a los antimicrobianos. Se ha utilizado la doble terapia con
un inhibidor de la bomba de protones y un antimicrobiano.
Ciruga: La ciruga se reserva para pacientes con lcera refractaria al tratamiento farmacolgico o con
complicaciones.
ENFERMEDAD DE MNTRIER

Trastorno caracterizado por la presencia de pliegues gstricos agrandados en una zona del estmago o en
todo l.
Esta rara enfermedad idioptica es difcil de definir. Es ms frecuente en pacientes >50 aos. Produce una
amplia variedad de sntomas, por ejemplo dolor epigstrico, prdida de hasta 25 kg de peso, nuseas, vmitos,
hemorragia gastrointestinal y diarrea. Los signos tpicos incluyen pliegues gstricos agrandados (sobre todo en
el fundus y el cuerpo), datos histolgicos de hiperplasia foveoalveolar y atrofia glandular, y aumento global del
grosor de la mucosa gstrica. Se observa hipoalbuminemia en el 20-100% de los pacientes (dependiendo de la
fase durante la que se establezca el diagnstico). La secrecin cida gstrica basal y la estimulada son bajas o
normales. Los aumentos pequeos o moderados de los niveles sricos de gastrina pueden asociarse con
hipersecrecin de cido.
No se conoce bien la historia natural de la enfermedad de Mntrier. Los sntomas pueden persistir durante
dcadas. Aunque se describi inicialmente una relacin con el cncer de estmago, se ha afirmado que la
incidencia de malignidad slo es del 2-15%. Diagnstico El diagnstico se sospecha cuando el estudio con
bario muestra pliegues nodulares agrandados. La endoscopia alta y la ecografa endoscpica pueden confirmar
los hallazgos radiolgicos. El diagnstico definitivo requiere biopsia, que revela prdida marcada de las
glndulas oxnticas y cambios qusticos. Sin embargo, la biopsia puede no ser necesaria, sobre todo en
pacientes con manifestaciones clnicas tpicas durante varios aos. Tratamiento La informacin sobre el
pronstico es limitada. Ningn tratamiento farmacolgico ha proporcionado consistentemente resultados
beneficiosos. Algunos pacientes con lceras o erosiones asociadas pueden mejorar con tratamiento
antiulceroso. Si se demuestra la presencia de H. pylori , debe erradicarse. La ciruga, por lo general la
gastrectoma subtotal, se aconseja en pacientes con sntomas refractarios o cuando no es posible excluir la
malignidad.
SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Sndrome caracterizado por hipergastrinemia marcada, hipersecrecin gstrica y lceras ppticas, causado por
un tumor productor de gastrina (gastrinoma) localizado en el pncreas o la pared duodenal.
La produccin elevada de gastrina por un gastrinoma estimula continuamente la secrecin de cido por las
clulas parietales. Se desconoce la incidencia de gastrinomas, pero se cree que estos tumores son
responsables del 0,1-1% de las lceras duodenales. Las manifestaciones del sndrome de Zollinger-Ellison
suelen comenzar entre los 30 y los 50 aos; alrededor de la tercera parte de los pacientes con este sndrome
tienen ms de 60 aos. Sntomas y signos El 90-95% de los pacientes desarrollan enfermedad ulcerosa
pptica y sus sntomas pueden ser persistentes, progresivos y con escasa respuesta al tratamiento
farmacolgico o a la ciruga. Desarrolla diarrea >30% de los pacientes, que a veces precede a los sntomas
ulcerosos. La esteatorrea se puede deber a inactivacin de la lipasa pancretica, con fracaso de la
hidrolizacin de los triglicridos intraluminales y pH bajo en la luz del intestino delgado, lo que puede llevar a la

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presencia de cidos biliares insolubles y a la menor formacin de micelas. En los casos tpicos, la produccin
de cido es >15 mEq/hora. Diagnstico El sndrome de Zollinger-Ellison se sospecha por sus manifestaciones
clnicas caractersticas. La radiografa con bario puede demostrar pliegues gstricos prominentes, y los
pliegues duodenales (y a veces los yeyunales) pueden aparecer gruesos y dilatados. La hipersecrecin de
cido gstrico existe en >90% de los pacientes. Sin embargo, la prueba diagnstica ms sensible y especfica
es la demostracin de hipergastrinemia.
En los casos tpicos, los pacientes con gastrinoma tienen niveles de gastrina >150 pg/ml (>71,6 pmol/l), y los
niveles medios oscilan alrededor de 1.000 pg/ml (>477 pmol/l). Para las pruebas de provocacin se administran
secretina (que proporciona resultados ms fiables) y calcio. Para la prueba con secretina se administran 2 U/kg
de la sustancia durante 30 segundos; los niveles sricos de gastrina se miden 5 minutos antes,
inmediatamente antes y 2 y 5 minutos despus de la administracin, y ms adelante a intervalos de 5 minutos
hasta un total de 30 minutos. Los niveles sricos de gastrina aumentan 200 pg/ml (95,4 pmol/l), muchas
veces antes de 2 minutos y casi siempre antes de 10. Para la prueba con calcio se administra una infusin de
gluconato clcico a 5 mg/kg/h durante 3 horas; los niveles sricos de gastrina se miden 30 minutos antes e
inmediatamente antes de la infusin, y despus a intervalos de 30 minutos durante 4 horas. En los casos
tpicos, los niveles sricos de gastrina aumentan >400 pg/ml (>190,8 pmol/l), y los niveles mximos suelen
aparecer durante la hora final de la infusin de calcio. Tratamiento Algunos clnicos e investigadores sugieren
que la eliminacin quirrgica es preferible al tratamiento de los sntomas; los porcentajes de curacin con la
ciruga se aproximan al 40%. La evaluacin preoperatoria debe incluir ecografa abdominal, TC y arteriografa
selectiva para localizar los gastrinomas y excluir la presencia de metstasis. La ciruga est contraindicada en
los pacientes con enfermedad metastsica irresecable.
El omeprazol es el frmaco de eleccin para el tratamiento no quirrgico. La dosis inicial suele ser de 60
mg/da v.o., que despus se ajusta segn necesidades. Durante el tratamiento, se controla la produccin
gstrica de cido; el objetivo consiste en reducir la produccin basal de cido a <10 mEq/hora en los no
candidatos a la ciruga, a <5 mEq/hora en los sometidos a reseccin gstrica previa y a <1 mEq/hora en los
que presentan enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) grave.
El octretido, un anlogo sinttico de la somatostatina, disminuye los niveles sricos de gastrina y la
produccin gstrica de cido, pero slo puede administrarse por va parenteral y no proporciona ms beneficios
que el omeprazol. La quimioterapia con estreptozocina y 5-fluorouracilo disminuye los niveles sricos de
gastrina en pacientes con enfermedad metastsica, pero suele reservarse para el tratamiento paliativo de los
enfermos con metstasis hepticas.
VLVULO GSTRICO

Trastorno en el que el estmago se retuerce sobre s mismo.

Este trastorno relativamente raro es ms frecuente entre los ancianos, en los que los ligamentos que soportan
el estmago estn ms relajados que en los individuos ms jvenes. El tipo ms frecuente de vlvulo gstrico,
el organoaxial, conlleva la rotacin del estmago sobre su eje longitudinal (desde el cardias hasta el ploro). El
tipo menos habitual, el vlvulo mesenteroaxial, se caracteriza por la rotacin del estmago sobre su eje vertical,
que pasa a travs del centro de las curvas menor y mayor. Un giro completo del estmago puede dar lugar a
estrangulacin del suministro de sangre, con el consiguiente riesgo de gangrena. Sntomas y signos El vlvulo
agudo causa dolor sbito e intenso, localizado en el abdomen superior o en el trax. La distensin es ms
marcada en el abdomen superior, mientras que el inferior permanece sin distender y blando. Son frecuentes las
arcadas persistentes, con vmito escaso o nulo. Si el vlvulo es completo, no es posible introducir una sonda
nasogstrica. La combinacin de dolor y distensin del abdomen superior, incapacidad para vomitar y dificultad
para insertar una sonda nasogstrica se conoce como trada de Borchardt. El dolor torcico puede irradiarse a
los brazos y al cuello, y muchas veces se acompaa de disnea.
El vlvulo gstrico intermitente crnico causa sntomas leves e inespecficos, como molestias epigstricas,
ardor, plenitud abdominal o meteorismo y borborigmos, sobre todo despus de las comidas. Dado que este
trastorno es inusual, los sntomas inespecficos pueden hacer que se omita el diagnstico. Diagnstico y
tratamiento El vlvulo suele diagnosticarse mediante radiografa simple o con contraste del abdomen. En el
vlvulo organoaxial, la radiografa muestra con frecuencia un estmago cabeza abajo y dos niveles airelquido (en el fundus y en el antro).
La mortalidad es del 15-20%, llegando al 40% entre los pacientes que requieren ciruga urgente y al 60% si se
produce estrangulacin. El tratamiento siempre es quirrgico. La ciruga debe ser urgente en caso de
estrangulacin con isquemia o gangrena, o cuando no es posible la descompresin mediante sonda. En
ocasiones se puede utilizar la reduccin endoscpica, pero se trata de una medida temporal y est
contraindicada cuando se sospecha compromiso vascular.
BEZOARES

Concreciones de material extrao ingerido (animal o vegetal) que permanecen en el tracto gastrointestinal.
La formacin de bezoares suele guardar relacin con alteraciones de la fisiologa gstrica y trastorno del

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vaciamiento del estmago por vagotoma, reseccin antral, gastroparesia u obstruccin de la desembocadura
gstrica. La mala masticacin, con insuficiente fragmentacin de los alimentos, y el consumo de grandes
cantidades de slidos no digeribles tambin pueden precipitar la formacin de bezoares.
Los bezoares son ms frecuentes en los ancianos, sobre todo en los diabticos, cuyo vaciamiento gstrico
puede ser muy anormal. El paciente edntulo experimenta riesgo de formacin de bezoares debido a la
deficiente masticacin. Sntomas, signos y diagnstico Hay una variedad de sntomas y signos posibles, entre
ellos saciedad precoz, nuseas, vmitos y dolor epigstrico. Se han descrito complicaciones, como ulceracin
localizada y hemorragia. Los signos fsicos comprenden presencia de una masa, sucusin o evidencia de
hemorragia gastrointestinal por ulceracin secundaria. La radiografa de abdomen puede identificar la
presencia de un cuerpo extrao. La endoscopia o el estudio radiolgico con papilla de bario suelen confirmar el
diagnstico. Tratamiento El tratamiento de los bezoares depende de su composicin. Los frmacos
procinticos (p. ej., metoclopramida, cisaprida), la fragmentacin manual y el lavado con una sonda orogstrica
de gran calibre facilitan el paso del cuerpo extrao. Sin embargo, la metoclopramida puede causar reacciones
adversas en los ancianos (p. ej., anomalas neurolgicas o del sistema nervioso central) y la cisaprida provoca
a veces graves reacciones cardiovasculares (p. ej., torsades de pointes y otras arritmias ventriculares) cuando
se toma conjuntamente con ciertos frmacos.
La fragmentacin del bezoar se puede realizar mediante endoscopia. La insercin de instrumentos en el
estmago a travs del endoscopio permite romper el bezoar en trozos ms pequeos, que pueden pasar de
forma espontnea al intestino delgado. Algunos deben ser eliminados mediante ciruga. La disolucin con
enzimas (p. ej., papana, ablandador de carnes, celulasa, acetilcistena) ha proporcionado resultados variables.
La recidiva se previene eliminando las obstrucciones, modificando la dieta o administrando un frmaco
procintico.
ANGIODISPLASIA

(Ectasias vasculares)
Sndrome de ectasias vasculares de la mucosa gastrointestinal, no asociado con lesiones cutneas,
enfermedad vascular sistmica ni sndromes hereditarios.
Se aprecia angiodisplasia hasta en el 1-2% de los pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta. En los
ancianos, la angiodisplasia se puede localizar en el tracto gastrointestinal proximal y en el distal. Aunque en
ocasiones se han descrito lesiones gstricas y duodenales en pacientes de 20-30 aos, la edad media de los
individuos con lesiones del tracto alto supera los 60 aos.
La etiologa es incierta. Las ectasias pueden representar un proceso degenerativo de la vejez y deberse a una
obstruccin ligera crnica de las venas submucosas o a isquemia crnica de la mucosa. Es posible la
hemorragia gastrointestinal, franca u oculta. La angiodisplasia sangrante es ms habitual en pacientes con
enfermedad valvular artica, insuficiencia renal crnica que requiere dilisis o enfermedad de von Willebrand.
Se desconoce la evolucin clnica de las lesiones no tratadas, aunque revisiones retrospectivas han sugerido
que el curso es indolente en la mayora de los casos.
La angiodisplasia se diagnostica con mayor facilidad mediante endoscopia. En los casos tpicos, las lesiones
son discretas, planas o ligeramente elevadas, de color rojo brillante y muchas veces con forma estrellada. Las
inyecciones de contraste en la arteria celaca y en la mesentrica superior pueden no demostrar las lesiones.
Tratamiento Las lesiones angiodisplsicas gstricas y duodenales suelen tratarse con obliteracin endoscpica
(p. ej., electrocauterio, sonda trmica o coagulacin multipolar). Los lseres de argn y de neodimio:itrioaluminio-granate (Nd:YAG) tambin se han utilizado para la obliteracin endoscpica. La escleroterapia (sulfato
sdico de tetradecilo al 1,5%, 0,5-1 ml) permite obliterar las lesiones del tracto superior, pero la hemorragia
recidiva en el 50% de los casos.
En los pacientes no candidatos a ciruga, se han obtenido xitos con la embolizacin transcatter, despus de
la canulacin selectiva de las ramas de la arteria mesentrica. La infusin selectiva de vasopresina es menos
eficaz que la embolizacin.
La reseccin quirrgica se ha utilizado para tratar angiodisplasias sangrantes claramente identificadas. Sin
embargo, a veces la ciruga slo proporciona beneficio a corto plazo; la hemorragia recidiva hasta en el 50% de
los pacientes.
Aunque la relacin causal entre la estenosis artica y la angiodisplasia se ha puesto en duda, se han publicado
varios casos en los que la hemorragia de una lesin angiodisplsica cedi tras la sustitucin de la vlvula
artica. La combinacin de estrgeno-progesterona (etinil estradiol, 0,05 mg/da, y noretindrona, 1 mg/da;
noretinodrel, 5 a 10 mg, con mestranol, 0,075 a 0,15 mg/da v.o.) o los estrgenos conjugados (0,625 mg/da
v.o.) han proporcionado resultados variables en pacientes con hemorragia crnica.

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11/9/16