Gua de Valoracin Segn Patrones Funcionales

De Salud para el Usuario Peditrico

Datos biogrficos e institucionales:
Fecha: ______________________
Fecha de Ingreso: ______________

Nombre_________________________________Genero________________________
Fecha de Nacimiento______________Hora de Nacimiento_______________________
Numero de afiliacin______________Servicio______________Cama______________
Nombre del padre / tutor _____________________________Edad_______________
Escolaridad____________________________Ocupacion_______________________
Religin______________________Domicilio________________________________
Telfono______________________
Nombre de la madre / tutor_______________________________Edad________
Escolaridad______________________________Ocupacin__________________
Religin__________________Domicilio__________________________________
Telfono_______________________
Ingreso econmico familiar mensual________________________________________
Motivo de la visita o principal problema_____________________________________
Diagnostico medico______________________________________________________
Tratamiento medico actual_________________________________________________
Antecedentes:
Enfermedades anteriores___________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia familiar de enfermedad_____________________________________________
______________________________________________________________________
Historia dla enfermedad actual_____________________________________________
______________________________________________________________________

Patrn Percepcin / Mantenimiento De La salud

Servicios con los que cuenta la casa / habitacin especificar: ______________________

______________________________________________________________________
Caractersticas higinicas de la vivienda, especificar____________________________
______________________________________________________________________
Cuidados higinicos o hbitos higinicos en el nio, especificar___________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar_________
______________________________________________________________________
Contacto con animales domsticos ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?______
______________________________________________________________________
Existencia de hacinamiento en el hogar ( )
Existencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad para el nio ( ) en caso
afirmativo, especificar cules?_____________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de alteraciones fsicas o mentales en el nio que puedan desencadenar un
accidente ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?___________________________
______________________________________________________________________
Inters de los padres / tutores por el cuidado de la salud del nio ( ) en caso negativo
especificar Por qu? _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Inters del nio por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar Por qu?
______________________________________________________________________
Asistencia del nio en forma peridica a control medico ( ) en caso negativo, especificar
Por qu?_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamiento medico en el hogar, especificar Cul?_____________________________
______________________________________________________________________Seg
uimiento del tratamiento medico ( ) en caso negativo, especificar Por qu?______
______________________________________________________________________
Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud del nio ( ) en caso negativo,
especificar Por qu?_____________________________________________
Existencia de algn tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar Cul y a que?
______________________________________________________________________
Existencia de toxicomanas en el nio ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?_____
______________________________________________________________________
Inmunizaciones recibidas, especificar:________________________________________

II Patrn Nutricional / Metablico

Estado fsico Actual
Peso__________________________Talla_____________Permetro Ceflico________
Permetro torxico____________________Permetro Abdominal__________________
Segmento Superior_______________________Segmento Inferior_________________
Glucemia______________________________Temperatura corporal_______________

Caractersticas de:
Piel___________________________________________________________________
Cabello________________________________________________________________
Uas__________________________________________________________________
Mucosa Oral____________________________________________________________
Encias_________________________________________________________________
Lengua________________________________________________________________
Labios_________________________________________________________________
Faringe________________________________________________________________
Dentadura______________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia
Nausea
Vmitos
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Incapacidad para succionar
Disfagia
Edema
Dolor gastrointestinal
Crecimiento ganglionar
Heridas
Infusin
Drenajes
Otros

Especificar________________________________

Especificar_________________________________
Especificar_________________________________
Especificar_________________________________
Especificar_________________________________
Especificar_________________________________
Especificar_________________________________
Especificar_________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha.)__________________

______________________________________________________________________Exis
tencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar________
______________________________________________________________________
Alimentacin acostumbrada en el hogar, especificar:_____________________________
______________________________________________________________________
Alimentos que le agradan, especificar________________________________________
Comidas realizadas en el hogar durante el da, especificar______________________
Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad_______________________________
Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo,
especificar Por qu?_____________________________________________________
Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar cantidad?_____
______________________________________________________________________
Lactancia materna en caso de ser lactante menor ( )en caso negativo, especificar Por
qu?.__________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentaras ( )en caso afirmativo, especificar Por
qu?______________________________________________________________

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar
Cules?______________________________________________________

III

Patrn de Eliminacin.
Estado fsico Actual

Caractersticas:
-Orina----------------------------------------------------------------------------------------------Heces----------------------------------------------------------------------------------------------Sudor----------------------------------------------------------------------------------------------Peristaltismo intestinal-------------------------------------------------------------------------Presencia de:
-Halitosis
-Flatulencia
-Masa rectal palpable
-Esfuerzo al defecar
-Constipacin
-Dolor al evacuar
-Urgencia para defecar
-Distensin abdominal
-Fisuras
-Incontinencia fecal

*Ostomias
*Otros

-Goteo y salida de orina

-Disuria
-Oliguria
-Poliuria
-Hematuria
-Coluria
-Proteinuria
-Glucosuria
-Polaquiuria
-Nicturia
-Incontinencia urinaria
-Enuresis
-Drenaje urinario
especificar------------------------------------------------especificar-------------------------------------------------

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha )__________________

______________________________________________________________________
Eliminacin intestinal habitual, especificar caractersticas y frecuencia______________
______________________________________________________________________
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar__________________
Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas y frecuencia_______________
Micciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar_____________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?_____________________________________________________
______________________________________________________________________

IV Patrn Actividad / Ejercicio

Estado Fsico actual
Frecuencia cardiaca----------------------------presin venosa central--------------------------Frecuencia del pulso------------------------------presin arterial media------------------------Tensin arterial-------------------------------presin de arteria pulmonar----------------------Frecuencia respiratoria-------------------------------------Caractersticas de:
- Pulso------------------------------------------------------------------------------------------------Llenado capilar-------------------------------------------------------------------------------------Ritmo cardiaco-------------------------------------------------------------------------------------Respiracin------------------------------------------------------------------------------------------Secreciones bronco pulmonares--------------------------------------------------------------------Fuerza
muscular------------------------------------------------------------------------------------Postura----------------------------------------------------------------------------------------------Presencia de:
-Soplos
-Distensin
-venosa yugula
-Piel marmrea
-Sudoracin fra
-Palpitaciones
-Lipotimias
-Vrtigos
-Acufenos
-Fosfenos
-Falta de energa
-Malestar y
debilidad con el
ejercicio

- inflamacin de
Articulaciones
- Contracturas
musculares
-Limitaciones para
el movimiento

-Disnea
-Aleteo nasal
-Cianosis
-Estertores
-Tos
-Disfona
.-Tiros intercostales
-Retraccin xifoidea
-Disociacin
- toracoabdominal
-Quejido respiratorio
-Estridor laringeo
-Epistaxis
-Apoyo ventilatorio
especificar___________
---------------------------Fio2-------------------------------- Tubos respiratorios
especificar___________
Fio2------------------------------especificar___________________
especificar___________________
especificar___________________

Otros
especificar---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)__________________

______________________________________________________________________
Actividades que puede realizar para el auto cuidado (alimentacin, higiene, funciones de
alimentacin y vestido)
especificar_______________________________________________________________
Actividades de recreacin habituales, especificar Cules?_________________________
________________________________________________________________________
Actividades recreativas durante la hospitalizacin, especificar Cules? Y frecuencia?__
________________________________________________________________________
Realizacin de prcticas deportivas, especificar Cules?__________________________
________________________________________________________________________
Capacidad de los padres / tutores de crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo
Del nio ( ) en caso negativo, especificar razones?________________________________
_________________________________________________________________________
Participacin de los padres / tutores en las actividades ldicas y deportivas del nio ( )
En caso negativo especificar razones?__________________________________________
__________________________________________________________________________

V Patrn Reposo / Sueo

Presencia actual de:
- Cansancio
- Postura de cansancio
- Temblor de manos
- Ojeras
- Parpados inflamados
- Enrojecimiento de conjuntivas
- Bostezos
- Expresin vaca
- Indiferencia
- Confusin
- Falta de concentracin
- Habla pausada
- Habla dificultosa
- Irritabilidad
- Otros
especificar--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Horas de sueo habituales en 24 horas, especificar_____________________________________
______________________________________________________________________________
Periodos de descanso al DIA habituales, especificar____________________________________

_____________________________________________________________________________
Hbitos del nio para conciliar el sueo, especificar___________________________________
_____________________________________________________________________________
Horas de sueo en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar____________________
Calidad del sueo, especificar____________________________________________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria ( ) en caso
Afirmativo, especificar Por qu?__________________________________________________
______________________________________________________________________________

VI Patrn Cognitivo / Perceptual

__________________________________________________________________________
Estado fsico y mental actual
Nivel de conciencia----------------------------------------------------------------------------------Orientacin (persona, tiempo y espacio) especificar-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Escala
Escala de Glasgow_---------------Presencia de :
-Crisis convulsivas
-Midriasis
-Miosis
-aniso Coria
-Irritabilidad
-Ataxia

La memoria
La concentracin
El razonamiento

- Dolor
especificar-------------Afasia
especificar--------------Hiperestesia
especificar---------------Hipoestesia
especificar--------------Parestesia
especificar--------------Parlisis
especificar--------------Signos
menngeos
especificar-------------- Otros
especificar-------------------------------------------------------------------------Problemas con:
especificar---------------------------------------------------especificar---------------------------------------------------especificar----------------------------------------------------Alteraciones:

Vista
Olfato
Audicin
Gusto
Equilibrio

especificar---------------------------------------------------especificar---------------------------------------------------especificar--------------------------------------------------especificar--------------------------------------------------especificar-----------------------------------------------------

Presencia de reflejos, especificar cules?__________________________________________

_____________________________________________________________________________
Caractersticas de:
Tono muscular, especificar: _______________________________________________________
Fontanela anterior y posterior, especificar: ___________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) _________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Caractersticas de la informacin que tienen los padres / tutores o en su caso el nio sobre su
enfermedad y cuidados, especificar_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones ( ) en caso negativo
Especificar Por qu?____________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VII Patrn De Auto Imagen / Auto concepto

Presencia actual de:

-Nerviosismo
-Suspiros
-Temblores
-Sentimientos de culpa
-Mal contacto ocular
- Apata

-Conducta violenta
-Dificultad para relajarse
-Otros
especificar---------------------------------------------

Percepcin que tiene el nio sobre si mismo, especificar_______________________________

_____________________________________________________________________________
Aceptacin de su imagen corporal ( ) en caso negativo. Especificar por qu?_______________
_____________________________________________________________________________
Satisfaccin en el cumplimiento de su cometido como hijo , hermano, compaero, familiar,
estudiante etc..( ) en caso negativo, especificar Por qu?_______________________________
______________________________________________________________________________
Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?__________________
______________________________________________________________________________
Existencia de algn temor ( ) en caso afirmativo, especificar A que?_____________________
______________________________________________________________________________
Estado de animo del nio, especificar________________________________________________
Estado de animo de los padres / tutores, especificar_____________________________________
Existencia de cooperacin en los cuidados por parte de padres / tutores y del propio nio ( ) en
caso negativo, especificar Por qu?________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera / o puede brindarles, especificar_______________________________
______________________________________________________________________________

VIII

Patrn Rol / Relaciones

-Dificultad para concentrarse

y expresar sentimientos
-Cambios en el estado de animo
-Tristeza
-Llanto
-Incapacidad para llorar
-Clera
-Dificultad en la
participacin
-Aislamiento

Presencia actual de :
-Introversin
-Extroversion
-Rechazo de padres /tutores
-dificultades en la comunicacin
-especificar__________________________
_________________________________
-Otros
especificar_____________
_________________________________

Lugar que ocupa en la familia____________________________________________________

Numero de hermanos___________________________________________________________
Personas con las que convive diariamente, especificar Cules?__________________________
____________________________________________________________________________
Existencia de sentimiento de perdida en el nio ( ) en caso afirmativo, especificar, Por qu?__
______________________________________________________________________________
Estado civil dlos padres, especificar________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?_________
______________________________________________________________________________
Dificultades en los padres / tutores para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo ,
especificar Cules?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Existencia de abandono en el nio ( ) en caso afirmativo, especificar de que tipo?__________
______________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera / o puede brindarle, especificar_________________________________
______________________________________________________________________________

IX Patrn Sexualidad / Reproduccin

Estado fsico actual
-Presencia de alteraciones en genitales (
) en caso de afirmativo, especificar Cules?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------*Presencia de alteraciones en glndulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar
Cules?----------------------------------------------------------------------------------------------Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)_________________________
______________________________________________________________________________
Mujer
Menarquia__________________________________Das por ciclo________________________
Edad
Pubarquia-_____________________________Telarquia________________________________
Edad
Fecha de la ultima menstruacin ___________________
Presencia de dismenorrea (
)

Hombre
Pubarquia__________________________Cambio en el timbre de la voz___________________
Edad
edad
Desarrollo de genitales externos (

Educacin sexual por parte de padres/ tutores (

) en caso negativo, especificar razones?
______________________________________________________________________________
Practicas sexuales, especificar: _____________________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?____
______________________________________________________________________________

X Patrn afrontamiento / estrs.

Presencia actual de:
-Inquietud
-Tensin muscular
-Postura rigida
-Manos humedas
-Boca seca
-Negacin del
problema
-Hipersensibilidad
a la critica
-Conducta manipuladora
-Autocompasin

-Conducta autodestructiva
especificar-----------------------------------Cambios en el estilo de vida
especificar------------------------------------Otros
especificar------------------------------------

Respuesta habitual del nio ante una situacin de estrs, especificar__________________

__________________________________________________________________________
Opciones elegidas por el nio para canalizar el estrs, especificar______________________
__________________________________________________________________________
Respuesta del nio ante la hospitalizacin, especificar_______________________________
__________________________________________________________________________
Respuesta familiar habitual ante una situacin de estrs, especificar____________________
__________________________________________________________________________
Respuesta de los padres / tutores ante la hospitalizacin del nio, especificar_____________
__________________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del nio ( ) en caso
Afirmativo, especificar Cules?________________________________________________
__________________________________________________________________________
Existencia de violencia intrafamiliar ( ) en caso afirmativo, especificar persona?________
_________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar a los padres / tutores, especificar_________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

XI Patrn valores / creencias

Actitud religiosa del nio, especificar____________________________________________
__________________________________________________________________________
Actitud religiosa de los padres / tutores, especificar_________________________________
__________________________________________________________________________
Demanda de servicios religiosos para el nio ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado de la salud, especificar
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar_____________________________
____________________________________________________________________________