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ANESTESIA DE PLEXO BRAQUIAL

La anestesia de plexo braquial consiste en la administracin de solucin


anestsica en el plexo braquial, estructura formada por la races C5,C6,C7,C8
y T1 y que da origen a prcticamente todos los nervios que proveen
inervacin sensitiva y motora de la extremidad superior. Existen mltiples
alternativas para abordar el plexo braquial
Tcnica interescalnica
Tcnica perivascular subclavia
Tcnica supraclavicular
Tcnica infraclavicular
Tcnica axilar
Slo algunas de estas tcnica pueden hacerse con catter, destacando la
interescalnica, infraclavicular y axilar. En la actualidad existe la tendencia a
realizarlas con neuroestimulador porque se evitan las parestesias y
probablemente disminiye el riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas
de la tcnica (ej. neuropata de plexo).
Cada tcnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalnica es
apropiada para ciruga soble el hombro y la infraclavicular/axilar para ciruga
de mano. En general, se utilizan volmenes elevados de solucin anestsica
cuando se realiza la tcnica simple, recomendndose sobre 30-40 ml.
La tcnica de plexo tiene una latencia prolongada (20-30 min) y puede
requerir bloqueo de otros nervios, por ejemplo, para soportar el manguito de
isquemia.

Introduccin
Esta tcnica aprovecha la presencia de la fascia, que envuelve al plexo
braquial, junto a la arteria subclavia formando un espacio perineurovascular.
El principio de aplicacin se basa en que cualquier mtodo que se utilice para
identificar y determinar que la punta de la aguja est ubicada dentro de la
fascia (click, sensacin de caer) o por la identificacin de los nervios
(parestesias, neurolocalizacin) permitir depositar el AL lo suficientemente
cerca de los nervios a bloquear.

Historia
En 1919, en un esfuerzo por evitar el neumotrax como complicacin de la
tcnica supraclavicular clsica de Kulenkampff, Mulley hace la primera
descripcin de un abordaje lateral del espacio interescalnico. Aunque obtuvo

un 95.5% de efectividad en 50 casos, los lmites anatmicos que describi


fueron muy vagos. Luego es Etienne quien hace la descripcin ms precisa
para este abordaje, definiendo el lugar de puncin al centro del tringulo
formado por el trapecio, la clavcula y el esternoclei-domas-toideo, por lo que
la bautiz como tcnica omotra-pezoidea.
La tcnica perivascular interescalnica que se utiliza con ms frecuencia fue
descrita por Alon P. Winnie en el ao 19702, y desde entonces se le han
hecho muy pocas modificaciones.
Indicaciones
El bloqueo interescalnico es la tcnica de anestesia regional ms utilizada
en todo el mundo para la ciruga y el tratamiento del dolor postoperatorio en
toda patologa que involucre el hombro y el brazo hasta el codo, tanto para
los pacientes internados como para los ambulatorios; es usada como tcnica
nica, o asociada a distintos grados de sedacin o a la anestesia general3-14.
Ciruga de hombro, brazo
Artroscopa de hombro
Inestabilidad de hombro
Reemplazo total de hombro
Tratamiento del dolor postoperatorio en ciruga del hombro
Movilizacin postoperatoria inmediata en hombro congelado
Luxaciones de hombro
Fracturas de hombro
Fracturas de hmero
Bloqueo simptico para la distrofia simptica refleja (DSR), causalgia
Ciruga vascular. Sndrome de Raynaud.
Anatoma
(detalles: ver anatoma del plexo braquial)
Bloqueo realizado a nivel de las races de C5-C6.
La articulacin del hombro est inervada por C7.
La piel del hombro est inervada por C4.

Slo en un 40 a 60% de los casos se bloquea el tronco inferior, C8-T1 (cubital,


braquial cutneo interno y accesorio del braquial cutneo interno). El nervio
intercostobraquial es ramo de T2. No es bloqueado por esta tcnica.
Reparos anatmicos a identificar:
Cartlago cricoides (C6)
Borde posterior del esternocleidomastoideo
Escaleno anterior
Surco interescalnico
Escaleno medio
Vena yugular externa
Maniobras para hacer ms notorio el espacio interescalnico
La correcta identificacin del espacio interescalnico puede ser difcil aun
para un anestesilogo experimentado con la tcnica.
El grosor del cuello no es causa de dificultad en la identificacin; un cuello
delgado no asegura que el surco sea palpable.
Sharrock y Bruce15 describen que la palpacin del mismo mejora gracias a la
contraccin del msculo esternocleido-mastoideo junto a una inspiracin
lenta y profunda que contrae los msculos escalenos, accesorios de la
respiracin.
Brown16 mide 3 cm desde el borde externo del msculo
esternocleidomastoideo a la altura del cartlago cricoides, maniobra de
utilidad cuando los reparos anatmicos son poco claros.

Fig. 1. Anatoma de superficie; borde lateral del esternoclei-domastoideo,


cartlago cricoides, yugular externa.
Bahar17 solicita a los pacientes que lateralicen la cabeza hacia el lado
contralateral, notando que los msculos escalenos se contraen con esta
maniobra.
Bollini18 identifica por palpacin el pulso de la arteria subclavia en el hueco
supraclavicular para luego ascender con los dedos ndice y medio apoyados
en el escaleno medio hasta la altura de C6, correspondiente a la ubicacin
del cartlago cricoides. Esta maniobra es la inversa de la que utiliza Winnie19
para la ejecucin del bloqueo perivascular subclavio.

Equipo
2 jeringas de 20 ml, 1 jeringa de 10 ml o 2 jeringas de 10 ml
Aguja 23 G, 1" (2,5cm), o butterfly 23G
Aguja 25 G para infiltracin de la piel (ENP)
Prolongador (aguja inmvil)10
Neuroestimulador, electrodo, marcador dermogrfico, guantes estriles
Aguja aislada de neuroestimulacin, 24G, de 1"
Adrenalina
Bicarbonato de sodio 1 molar
Anestsico local (lidocana o mepivacana 1%, 1.5%, 2%; bupivacana 0.25%
o 0,5%)
Pote estril. Volumen 40-50ml
Jeringa de tuberculina para el agregado de adrenalina.

Tcnica
Las dos tcnicas de localizacin que se utilizan ms frecuentemente son las
parestsicas2 y la neurolocalizacin20. Tambin se puede realizar una tcnica
que slo repare en la sensacin que se obtiene al atravesar la fascia obtenindose un click +. Con este abordaje se puede colocar un catter de
infusin continua
Es necesario contar con la ayuda de personal extra para la inyeccin.

En la entrevista previa se debe explicar paso a paso lo que va a suceder. En


el caso de las parestesias es importante que el paciente colabore y avise
diciendo s o pare sin moverse ni sealar cuando eso suceda.
Paciente sin almohada en decbito dorsal.
Monitoreo estndar ASA, va IV permeable en el brazo contralateral.
Sedacin muy leve, si la tcnica es parestsica. Con ENP se permite una
sedacin ms importante. La puncin no es dolorosa.
El operador se coloca preferentemente del lado a bloquear, sentado al
costado de la cabeza del paciente.
Identificar cartlago cricoides (C6, cartlago inmediatamente caudal al ms
prominente o tiroides, nuez de Adn).
Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto (30
mximo).
Que realice el gesto de tratar de tocar la rodilla con la mano y luego relaje el
brazo y el hombro (aumenta el espacio supraclavicular al descender el
hombro).
Que levante ligeramente la cabeza del plano de la mesa. As se identifican los
dos haces (clavicular y esternal) del m. esternocleidomastoideo (Fig. 2).

Fig. 2. El paciente levanta la cabeza del plano de la mesa.


Se pueden marcar los reparos anatmicos con marcador (opcional).
Se apoyan los pulpejos de los dedos, ndice o anular y mayor por debajo del
haz clavicular a la altura de C6. Se solicita al paciente que relaje la cabeza a
la posicin inicial; a continuacin se hacen rodar ligeramente los dedos,
desde el msculo escaleno anterior hacia el msculo escaleno medio (Fig. 3).

No se debe realizar una presin exagerada en ese punto, ya que puede ser
molesto y/o doloroso. Se palpa una depresin correspondiente al surco
interes-calnico variable de paciente a paciente. Ver maniobras para hacer
ms notorio este espacio.
La vena yugular externa, si es visible, cruza el espacio interescalnico a la
altura de C6 en casi el 100% de los casos. Ir por detrs de la vena (ms cerca
de la mesa de operaciones).
Esterilizar la piel con alcohol yodado.
Realizar un habn drmico con aguja 25 G slo si se utiliza la tcnica de ENP;
no infiltrar planos profundos, ni administrar un gran volumen.
Tcnica parestsica
Aguja 23 G. 1" (2.5 cm), conectada a un prolongador, con llave de tres vas,
unido por el extremo libre a la aguja y a dos jeringas de 20 ml llenadas
previamente con la solucin anestsica. Tambin se puede utilizar una aguja
tipo mariposa 23 G.
El uso de agujas cortas, no ms largas de 2,5 cm, es sumamente importante
para evitar complicaciones. La distancia promedio de la piel al momento de
aparicin de la parestesia fue de 1,68 cm7.
Orientar el bisel y no la punta de la aguja mirando hacia el plano de la fascia
(ms probable el click o pop).
Direccin perpendicular a la piel en todos sus planos (ligeramente hacia
caudal). Esto es medial, pero algo dorsal y caudal (Fig. 4).
Entre ambos dedos, que ejercen ligera presin en el surco.
Avanzar muy lentamente, milmetro a milmetro.
Parestesia hacia el hombro y/o el codo y/o los dedos de la mano: Tiene una
importancia fundamental su interpretacin. La parestesia es referida por los
pacientes como corta, leve, suave y dirigida hacia el hombro en un 50%,22 y
tambin descrita como una onda o como que algo pasa, siendo poco
comn que tenga caractersticas elctricas. El paciente debe ser bien
instruido previamente acerca de las caractersticas de la misma.
Si la parestesia es referida hacia posterior (escpula, estmulo del n.
supraescapular), redirigir hacia delante.
Si es anterior (trax, n. frnico) redirigir hacia atrs.

Fig. 3. Palpacin el surco interescalnico.

Fig. 4. Direccin de la aguja, perpendicular a la piel y ligeramente a caudal,


ms cerca del escaleno medio que del escaleno anterior.

Fig. 5. Tumor supraclavicular luego de la inyeccin de 40 ml de AL.

Inyeccin del AL en dosis fraccionadas y aspirando entre dosis, con la


colaboracin de un ayudante. El operador debe mantener inmvil la posicin
de la aguja, ya que si sta es dejada libre, se inyectar un gran volumen de
AL que provocar el retroceso y retiro de la punta de la fascia, y por ende de
la proximidad del nervio23.
Parestesia por presin al inyectar los primeros ml de AL; diferenciarla de la
inyeccin intraneural.
Tumor supraclavicular al finalizar la inyeccin del volumen total de AL (Fig. 5).
El comienzo del bloqueo motor es muy rpido (3 min) pero se debe esperar
unos 20 minutos hasta que el bloqueo sensitivo sea completo.
Imposible levantar el brazo desde el hombro; durante la inyeccin es comn
que los pacientes froten los pulpejos de los dedos al percibir las parestesias.
Tcnica con estimulador nervioso perifrico

Aguja aislada, 24G, 1" (2.5 cm).


La direccin de la aguja, el bisel, la posicin de los dedos y la forma de
avanzar son iguales a la descrita en la tcnica parestsica.
Conectar el ENP a una intensidad de 1 mA, frecuencia de 2 Hz y duracin de
0.1 mseg. Avanzar y disminuir la intensidad segn la tcnica descrita en el
artculo de neuroestimulacin. El punto final ideal para finalizar la
busqueda y realizar la inyeccin del AL es la contraccin muscular mixta
derivada de la estimulacin de la raz de C6; se observar un movimiento de
flexin del antebrazo sobre el brazo por contraccin del bceps, y/o la
contraccin del deltoides y/o la flexo-extensin de la mueca.
La fuerza o intensidad objetivable de la RM debe ser de grado II (brusca) con
0.5 mA, 0.1 mseg y 1-2 Hz (Fig. 6).
Orientar la aguja hacia el punto de mxima intensidad de contraccin.
Otras respuestas motoras

Vlidas (De Ms Vlida A Menos Vlida)


Combinaciones: circunfleja y MC y/o radial. La mejor respuesta.

Respuesta musculocutnea pura: contraccin aislada del m. bceps. Buena.


Respuesta circunfleja pura: contraccin aislada del m. deltoides. Buena,
bloqueo de instalacin ms lenta24.
Respuesta radial: contraccin del trceps, supinadores y extensores de la
mueca, buena.
No Vlidas
Contraccin del diafragma: la aguja se encuentra sobre el escaleno anterior;
retirar la aguja y entrar ms cerca del escaleno medio.
Ascenso y descenso del hombro en block; redirigir hacia delante; se debe a la
estimulacin del nervio supraes-capular o a la estimulacin directa del
msculo trapecio.
Si en un primer intento se consigue la contraccin del deltoides en forma
pura (sin otra contraccin asociada), preferimos desestimarla
momentneamente y buscar una respuesta del nervio musculocutneo
(contraccin del bceps, flexin del antebrazo sobre el brazo), lo que
generalmente se consigue modificando ligeramente la direccin de la aguja
hacia medial. Si luego de un par de intentos solo se obtiene una RM del
deltoides desistimos de la bsqueda de la RM del musculocutneo y nos
conformamos con la deltoidea, inyectando el total del AL en el punto en que
la contraccin del deltoides es mxima con 0.5 mA y 0.1 mseg.
Aspirar antes de inyectar en los cuatro cuadrantes; dosis de prueba 3 ml
(observar signos de toxicidad).

Fig. 6. Direccin de la aguja y profundidad inyectando con 0.5 mA.

Parestesia y respuesta motora a nivel interescalnico

La parestesia que se debera conseguir, segn describe originalmente


Winnie2, es descrita como una sensacin elctrica que tendra que superar el
nivel del hombro y dirigirse hacia el brazo o mano. Sin embargo,
habitualmente se consigue una parestesia muy suave, casi imperceptible,
que se dirige en un porcentaje del casi 62% al hombro y brazo22. Algunos
pacientes la describen ms como una onda que como un hormigueo. Roch
toma como vlida esta parestesia que se dirige al hombro y demuestra que
es efectiva para la localizacin del plexo braquial.

En interesantes estudios, primero Urmey25, a nivel interescalnico, y luego


Choyce26, a nivel axilar, obtuvieron 100% de parestesias utilizando una
aguja aislada conectada a un neurolocalizador apagado, despus de lo cual
se encendi el neurolocalizador y se aument la intensidad entre 0.1 y 1 mA.
Pese a obtener un 100% de xitos con el bloqueo interescalnico, slo fue
posible obtener respuesta motora entre 0.1 y 1 mA en el 25% de los
pacientes. Al obtener 100% de xitos con esta metodologa, los autores
concluyeron que la punta de la aguja estuvo lo suficientemente cerca del
nervio como para que el AL actuara eficientemente, y que en los casos en los
que no se obtuvo RM, la punta de la aguja estuvo lo suficientemente alejada
del componente motor no descartando una ubicacin intraneural.

En un trabajo que realizamos27, con una metodologia inversa a la de Urmey,


identificamos el plexo braquial con neurolocalizador a 0.5 mA en primer
lugar, para luego apagarlo y avanzar hasta producir una parestesia. Al volver
a encenderlo y aumentar la intensidad, obtuvimos un 62% de respuesta
muscular entre 0 y 0.5 mA, y un 38% al retirar la aguja en la misma direccin,
inyectamos el AL con 0.5 mA y obtuvimos 100% de xitos. Los resultados
fueron estadisticamente significativos (p < 0.0001) con respecto a los de
Urmey. Concluimos que a nivel interescalnico una parestesia sin respuesta
muscular puede ser explicada por distintas hiptesis: puede ser falsa, por
compresin de los tejidos circundantes, puede estar dentro del nervio o
puede estar estimulando fibras sensitivas del propio nervio o ramos del plexo
cervical, como los nervios supraclavicular y supraacromiales sensitivos puros
que se dirigen al hombro.

Al producirse siempre primero la RM antes que la parestesia, inferimos que el

neurolocalizador es seguro28; sin embargo, esto no da crdito an para llevar


a cabo bloqueos en pacientes anestesiados.

Concluimos que en la prctica clnica pueden presentarse muchas situaciones


productoras de sensaciones anormales o parestesias referidas o no a los
nervios, siendo importante saber reconocer cundo esa sensacin anormal es
consecuencia de la interaccin entre la punta de la aguja y el nervio. Tambin
debemos ser capaces de diferenciarlas para cada nervio, para cada bloqueo
en particular y para cada paciente.

Anestsicos locales

La mepivacana es el anestsico local indicado y el ms usado en EE.UU.29 y


en lugares donde se cuenta con ella. Como esta droga no est an disponible
en Argentina, se utiliza la lidocana al 1,5% con adrenalina y bicarbonato2629 para los procedimientos de corta y mediana duracin, y la bupivacana al
0.375% y al 0.5% en procedimientos prolongados. Tambin se pueden
realizar mezclas de anes-tsicos locales (20 ml de lidocana 2% con
epinefrina 1:200.000 + bupivacana 0.5% sin epinefrina).

Para analgesia postoperatoria utilizamos una dosis nica de 20 ml de


bupivacana al 0.25% sin epinefrina, con muy buenos resultados.

Una primera dosis de 3 ml sirve como dosis de prueba; luego de esperar 2


minutos se inyecta el remanente del anestsico local en dosis sucesivas de 5
ml, aspirando entre dosis hasta completar el volumen total de 40-50 ml.
Estas maniobras son realizadas por un ayudante, mientras el operador est
inmovil sosteniendo la aguja en el lugar de puncin.

Para procedimientos artroscpicos30, el cirujano deber realizar la infiltracin


del portal posterior en la piel y tejido celular subcutneo con lidocana 1%
con epinefrina 1:200.000 utilizando un volumen de 5 a 10 ml.

Para analgesia postoperatoria con catter utilizamos bupivacana 0.125%


0,25%, ropivacana 0,2%, dosis de carga:10-30 ml y dosis de mantenimiento:
4-8 ml/h (infusin continua).

Drogas coadjuvantes

Clonidina 1 mcg/kg31, 0,10 mg de epinefina cada 20 ml de AL (1:200.000).


Bicarbonato de sodio 1 M: 1 meq cada 10 ml de lidocana, no alcalinizamos la
bupivacana.

Signos que determinarn un bloqueo efectivo


Correcta tcnica (click, parestesia o RM grado II del n. MC con menos de 0.5
mA)
Direccin correcta de la aguja
Parestesia bien interpretada y surco interescalnico bien identificado
Aumento de la parestesia al inyectar el AL, casi siempre con tcnica
parestsica y casi nunca con la de neuroloca-lizacin
Tumor supraclavicular, la mayora de las veces
Sensaciones de hormigueo o calor antes de los 3 minutos
Imposible levantar el brazo desde el hombro (fijarse que en el preoperatorio
lo puedan hacer)
Signo de contar plata (parestesias en la punta de los dedos pulgar e ndice)
Test del pinchazo C5-C6.

Ventajas
El bloqueo interescalnico del plexo braquial tiene muchas ventajas sobre la
anestesia general8,10,12,14. Por un lado, se eliminan los requisitos para la
intubacin orotraqueal, muy difcil en la poblacin portadora de artritis
reumatoidea. Cuando se utiliza medicacin analgsica por va parenteral, la

analgesia postoperatoria es ms prolongada y la transicin hasta la aparicin


del dolor ms gradual.
Por otra parte, el anlisis de costos de medicamentos, material descartable e
internacin hacen que esta tcnica sea ideal para pacientes ambulatorios.
No presenta los sntomas clsicos del postoperatorio de la anestesia general
como: dolor de garganta, vmitos, mareos, dolor agudo, etc.
Segn Teltzaff33, disminuye la presin arterial en la zona operatoria, lo que
es una ventaja para el cirujano, ya que el campo quirrgico mejora
notablemente. Esto es discutible.
La posicin sentada del paciente en silla de playa34, usada para estos
procedimientos, es ms fcil de mantener con anestesia regional que con
anestesia general. Al estar relajado, el paciente se puede deslizar para los
costados o hacia la posicin distal de la mesa de operaciones, corriendo el
riesgo de elongar el plexo braquial o que suceda la extubacin.
Efectos secundarios y complicaciones35-54
Efectos secundarios no deseados: ronquera, sndrome de Horner, bloqueo del
nervio frnico: parlisis hemidia-fragmtica en el 100% de los pacientes,
sndrome hipo-tensivo supino (reflejo de Bezhold-Jarrid).
Complicaciones generales: toxicidad sistmica, dao nervioso, hematoma,
etc.
Complicaciones especficas: son muy poco frecuentes pero pueden ser
severas; peridural alta, espinal, subdural, inyeccin intraarterial (a vertebral),
bloqueos bilaterales. dolor en el sitio de puncin, parestesias postoperatorias.

Conclusiones
El conocimiento de la anatoma, la identificacin correcta del espacio
interescalnico, la interpretacin de la parestesia o de la RM y el volumen de
AL son esenciales para el xito del bloqueo interescalnico.

Fig. 7. rea de anestesia y analgesia.


Si bien es un bloqueo sencillo de realizar, cuando se realiza un exagerado
nmero de punciones en el cuello en un paciente no premedicado, sin
obtener las parestesias descritas en la entrevista preoperatoria, hacen que el
mismo se canse y pierda la confianza en el mtodo y el operador. Por eso es
preferible perder unos minutos antes de realizar la puncin, hasta estar
seguros de cul ser el punto exacto de entrada de la aguja en el espacio
interescalnico.