UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL

ESTADO DE HIDALGO
Campus Huejutla

LICENCIATURA MDICO CIRUJANO

Materia:

PROPEDUTICA MEDICA I
Catedrtico:
Dra. Violeta Garca Lpez

Alumna:
Mara de los ngeles Ruiz Hernndez
Historia clnica
Tercer semestre

Grupo: 1
Fecha

27 de julio del 2016

HISTORIA CLNICA
Fecha de ingreso:
25/07/2016
Nombre y Apellido:
Luis Fernando Castillo Morales
Edad y sexo:
66 aos masculino
Fecha de nacimiento: 03/06/1950
Escolaridad:
Secundaria terminada
Estado Civil:
Casado
Religin:
Catlica
Ocupacin:
Albail
Domicilio:
San Felipe
Va de ingreso: urgencias (voluntario)
2. Perfil del paciente
Modo de vida actual:
Paciente vive en casa de material propia, cuenta con dos dormitorios,
una sala-comedor, una cocina y un bao. Cuenta con los servicios
bsicos de agua, luz y drenaje.
El paciente es el que aporta el ingreso econmico quien trabaja como albail,
teniendo como ingreso mensual aproximado $2,000.00 con lo cual cubre
las necesidades bsicas del hogar.
Hbitos alimentarios:
Desayuno: infusiones de caf, atole de avena o atole de masa (250ml aprox.) y
pan (1 pieza) .
Comida: Enchliladas con frijoles y en ocasiones carne de cerdo o res
Cena: una taza de caf con una pieza de pan.
Higiene:
Apropiada
Caf:
Todos los das.
Alcohol:
Bebe desde los 20, actualmente refiere beber cerveza 01 vez/semana
sin llegar a embriagarse.

Medicamentos:
No refi ere
Actividad fsica diaria:
Trabajo agotador bajo el sol.
Descripcin de un da Rutinario:
Paciente realiza actividades diariamente levantndose a las 6:00 am la
hora de entrada en su trabajo es a las 7:00. La hora de su almuerzo
es a las 12.30, trabajando bajo el sol hasta las 6:00 pm. Despus
del
trabajo
se
dirige
a
su
casa,
cena
y p o s t e r i o rm e n t e s e a c u e s t a a d o rm i r a l a s 1 0 p m aproximada
mente.
Antecedentes patolgicos personales: El paciente sufre de hipertensin,
niega diabetes o alguna otra patologa.
Antecedentes heredofamiliares:
Padre : sufre de miocarditis.
Madre: diabetes e hipertensin
Molestia principal:
Dificultad respiratoria y tos
Padecimiento actual:
E l p a c i e n t e re fi e re q u e l u e g o d e h a b e r i n g e r i d o
bebidas
alcohlicas y en estado de ebriedad, presenta episodios de vmitos de
contenido alimentario, presentando luego tos seca poco exigente que
evoluciona en frecuencia e intensidad. Aproximadamente 6 horas
antes de la consulta el paciente refi ere presentar tos productiva
con fl ema blanquecina, tornndose posteriormente amarillenta.
Dificultad respiratoria y dolor torcico tipo opresivo asociado a tos exigente
persistente hasta la hora del ingreso.
Persistiendo la sintomatologa descrita tornndose progresiva la
dificultad respiratoria.
Motivo de consulta: Dificultad respiratoria
T/A: 145-90
Frecuencia cardiaca: 90
Frecuencia
respiratoria: 22 Temperatura: 36.5 grados centgrados
72 kg
Talla: 1.65 m.

Peso: